勞工保險爭議

臺北高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第137號 113年11月26日辯論終結 原 告 李姝嫻 被 告 勞動部勞工保險局 代 表 人 白麗真 訴訟代理人 陳芊蓁 兼 蘇醒文 送達代收人 張閔翔 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國112年4月 17日勞動法訴一字第1110025424號訴願決定，向臺灣臺北地方法 院行政訴訟庭提起行政訴訟（原案號：112年度簡字第110號）， 嗣因行政訴訟法於民國112年8月15日修正施行，移撥本院接續審 理，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、程序事項： 　㈠原告因勞工保險爭議事件提起行政訴訟，經核屬於行政訴訟 法第229條第2項第3款所定其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣(下同)500,000元以下而涉訟之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第2編第2章規定之簡易訴訟程序。 　㈡按提起撤銷訴訟，應於訴願決定書送達後2個月之不變期間內 為之，為行政訴訟法第106條第1項所明定。查本件勞動部之訴願決定書係於民國112年4月20日對原告為寄存送達，此有送達證書可佐(見訴願卷所附送達證書)。依訴願法第47條第3項準用行政訴訟法第73條第3項規定，該訴願決定書自寄存之日起經10日即112年4月30日發生送達效力。則原告向本院提起行政訴訟之2個月不變期間，應自訴願決定書發生送達效力之翌日，即112年5月1日起算；而因原告住所位於基隆市中山區，依行政法院訴訟當事人在途期間標準，需扣除在途期間2日，依此計算至112年7月2日始屆滿。原告於112年6月21日向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提出起訴狀，有該院收文戳蓋於起訴狀可考，其起訴並未逾法定不變期間，先此敘明。 二、事實概要： 　　原告為基隆市家事服務業職業工會之勞工保險被保險人，原 告於110年8月12日下班途中發生事故（下稱系爭事故），致左腳第二蹠骨骨折，已依勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條第1項規定領取110年8月16日至110年12月2日期間共109日職業傷害傷病給付。原告後續以同一傷病未癒，繼續申請110年12月3日至111年3月22日職業傷害傷病給付。經被告審查後，以111年5月20日保職簡字第111021034433號函(下稱原處分)核定自110年12月3日起給付原告至110年12月13日止共11日，餘所請期間不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以111年10月26日勞動法爭字第1110014537號審定書審定駁回後，原告復提起訴願，經勞動部以112年4月17日勞動法訴一字第1110025424號訴願決定書駁回訴願，遂提起本件行政訴訟。 三、本件原告主張： 　　原告於110年8月12日下班途中發生系爭事故，原告的骨頭還 沒長好，左腳蹠骨仍疼痛不已，不宜久站及從事粗重工作。被告以原處分草率認定，不願意給付原告110年12月14日至111年3月22日間不能工作之勞工保險給付55,211元，實不合理等語。爰聲明：㈠原處分關於駁回原告申請之部分、勞動部爭議審定及訴願決定均撤銷。㈡上開駁回部分，被告應再作成准予核付原告自110年12月14起至111年3月22日止勞工保險職業傷害傷病給付55,211元之行政處分。 四、被告則以： 　　本件既經被告及勞動部特約專科醫師就原告申請書件、診斷 證明書及相關醫療紀錄等資料為全部事實基礎詳予審查，並敘明醫理判斷、認定理由，是原告因110年8月12日系爭事故所患傷病，休養給付至110年12月13日已為合理，後續申請則與要件不符，不應再核付。故被告依法定職權及審查程序所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，爰答辯聲明：原告之訴駁回。 五、本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩 造所不爭執，並有傷病給付申請書及給付收據、原處分、爭議審定及訴願決定書等附卷可稽(見可閱原處分卷第13、83、89、95頁)，應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告因系爭事故所致傷病，繼續申請自110年12月14日起至111年3月22日止之職業傷害傷病給付，有無理由？ 六、本院之判斷： 　㈠應適用之法令：　 ⒈勞保條例 　⑴第34條第1項：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能 工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……」 　⑵第36條：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人 平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」 　⑶第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為 審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」 　⒉勞工職業災害保險及保護法(按此法規於110年4月30月制定公 布並於111年5月1日施行)第103條第1項：「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災害傷病、失能或死亡保險事故，其本人或受益人已依勞工保險條例規定申請保險給付者，同一保險事故之保險給付仍適用勞工保險條例規定；……。」⒊勞工保險條例施行細則第6條第2項：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」 　⒋勞工職業災害保險職業傷病審查準則第4條：「被保險人上、 下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」㈡原告繼續申請110年12月14日至111年3月22日期間職業傷害傷病給付，有無理由：⒈勞保條例第34條第1項所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病，無法從事工作之客觀狀態而言。勞工是否因職業傷害以致「不能工作」乙節，涉及職業傷病之種類、程度、治療及復健等因素，須依診療病歷及醫學專業而為專業判斷，並非保險人或設勞工保險監理會之行政人員所能逕予認定；是否「不能工作」亦非任憑被保險人（勞工）之主觀意願決定，蓋因個別勞工之主觀感受不一，就傷痛忍受與工作意願，個別差異懸殊，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭逢職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之條件，始符勞工社會安全之目的。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須徵詢專科醫師意見，若經醫學見解審定已有工作能力，雖未返回工作崗位，即非「不能工作」，自難認與勞保條例第34條第1項之請求補償要件相符。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度。是關於保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告之一般承辦人員所能逕予認定，為增加職權認定之準確性，勞保條例第28條授權保險人（即被告）為審核保險給付，得向相關就診醫院調閱病歷等；亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為判斷之基礎，此即被告法定之審核及認定職權，又因涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，參照最高行政法院96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決、107年度裁字第895號等裁判意旨採相同且一貫之意旨即明。⒉經查，原告申請110年12月3日至111年3月22日職業傷害傷病給付後，為查明原告所申請之事實，被告將原告於汐止國泰綜合醫院及上久中醫診所之病歷資料(含影像光碟)併全案送請該局特約專科醫師審查並簽示意見略以：「…查110年8月12日傷，於110年8月13日至110年8月18日住院手術固定，後續門診(110年12月2日、111年1月27日、111年2月24日、111年3月30日)及Ｘ光檢查顯示，骨癒穩定、無併症、亦無再侵入手術，故後續合理療養期間110年12月3日至110年12月13日(術後4個月)，餘不給付。」等語，此有該特約專科醫師(代號B28醫師)審查意見表影本附卷可參(即乙證5、見可閱原處分卷第81頁)。原告不服，申請審議後，勞動部為究明原告疑義是否屬實，乃再將全案相關資料送請特約專科醫師審查並簽示意見略以：「…其已接受手術治療，復健中，骨板在位，應可復工，不宜再予以給付。」等情，此亦有該特約專科醫師(代號032醫師)審查意見表影本附卷可參(即乙證7、見可閱原處分卷第86頁)。被告復於本院審理中，就原告於113年5月2日具狀檢附到院之汐止國泰綜合醫院、衛生福利部基隆醫院、國立臺灣大學醫學院附設醫院等最新診斷證明書、病歷資料(見本院卷第93至257頁)，再送特約醫師(代號033醫師)提供醫理意見略以：「‥所患左腳第二蹠骨骨折，前所休養期間109日已為適當。依111年4月11日國泰醫院來函，其於該院術後、無併發症或後遺症，術後約4個月，應可恢復一般工作能力。另111年12月30日之拔釘手術，與本次再申請110年12月3日至111年3月22日並無相關性。」等語，有審查意見表影本在卷可憑(即乙證12、見本院卷第273頁)。經審酌被告已依法定程序將原告傷病資料全案囑託特約之專科醫師審查，於查無傷病診斷錯誤之情況下，被告採納代號B28、代號032醫師、代號033醫師等3位專科醫師彼此相符之醫理見解，認為原告於110年8月12日之系爭事故雖造成左腳第二蹠骨骨折，但休養4個月即至110年12月13日堪屬適當，可恢復工作能力，被告據此醫理判斷所為之原處分，其裁量權之行使尚無瑕疵，基於對被告判斷餘地之尊重，堪認原告因系爭事故受傷後，自110年12月14日起，已有工作能力，原告請求被告給付110年12月14日至111年3月22日期間之保險給付，並無理由。 　⒊至原告雖主張因系爭事故經過1年多病情一直沒好，並非被告 所述休養4個月即可恢復工作等語。經觀其提出之112年1月13日國立臺灣大學醫學院附設醫院診斷證明書，記載原告111年12月30日住院接受拔釘手術之情形(見北院卷第23頁)。而衛生利部基隆醫院110年12月20日、111年10月5日、111年11月19日、112年9月13日診斷證明書，則記載原告持續至復健科門診及接受治療，且均載明原告左足疼痛，不宜久站行走及從事粗重工作、宜休養並持續接受復健治療，暫定持續治療3個月之意旨(見北院卷第25、29頁；本院卷第93、95、337、339頁)。另汐止國泰綜合醫院110年12月2日、111年2月24日診斷證明書，則記載原告持續門診治療併復健追縱治療等語(見北院卷第27頁、可閱原處分卷第17頁)。依上開診斷證明書，可徵原告因系爭事故骨頭癒合，始能施行拔釘手術，且至多僅能證明原告持續就診及門診復健治療中，不宜久站行走及從事粗重工作，並非謂原告無法從事較輕鬆工作，足見原告尚非完全無法勞動，其仍可能從事其他一般工作而取得薪資至明。是以，原告提供之該等診斷證明書，無從推翻前揭醫理判斷，尚難採認為有利之認定。從而，原告以其於110年12月14日至111年3月22日期間無法工作為由，申請職業傷害傷病給付，揆諸前揭說明，即難認與前引勞保條例第34條第1項之請求要件相符，要不可採。 七、綜上所述，被告對於原告依勞保條例第34條第1項、第36條 提出勞工保險職業傷害傷病給付之申請，原處分僅同意給付至110年12月13日止，自110年12月14日起至111年3月22日期間之申請，則予以駁回，其判斷並無不當，訴願決定予以維持，核無不合。原告猶執前詞，請求判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。 八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。 九、結論：原告之訴為無理由。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日 法 官　林禎瑩 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理 由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。 三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　　 書記官　盧姿妤