全民健康保險

臺北高等行政法院判決 地方行政訴訟庭第二庭 112年度簡字第344號 原 告 游黃貝 被 告 衛生福利部中央健康保險署 代 表 人 石崇良 訴訟代理人 張庭維律師 程光儀律師 上 一 人 複 代理人 林泓均律師 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服被告民國111年12月2 1日健保桃字第1118310049號函，提起行政訴訟，本院於113年9 月30日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。 事實及理由 一、程序事項： ㈠、按行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，其他關於公法上財 產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣（下同）50萬元以下者，應適用簡易訴訟程序。查本件原告起訴時訴訟標的金額為1,502元，核其屬前揭規定，適用簡易程序，合先敘明。 ㈡、次按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經 被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項至第3項定有明文。經查，本件原告起訴時其訴之聲明原為「１、被告111年12月21日健保桃字第1118310049號函（下稱原處分）撤銷。２、被告應依法核退非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％自行負擔費用1,502元予原告，並溯自民國105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，迭經原告多次變更，再於本院113年2月26日言詞辯論時，追加變更為原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷，前開聲明二之部分應以行政處分退還（見本院卷第235頁），嗣於本院113年9月30日言詞辯論期日變更訴之聲明為「１、原處分撤銷。（原告於更正訴之聲明狀中改稱為原再行政處分，經核與上揭原處分相同）２、被告應依法返還其違法侵占非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％病人自行負擔費用1,502元予原告，並溯自105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，業據被告表示無異議而為本件言詞辯論（見本院卷第347至348頁），其訴之變更與追加應予准許，又其訴之聲明雖有變更，但並未將爭議審定與訴願決定撤銷之聲明撤回，故仍在原告聲明範圍，仍屬本院應審理之部分，合先敘明。 ㈢、原告訴之聲明第2項部分： １、該項即請求被告返還上揭費用之部分，其主張之依據為損害 賠償。 ２、按行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定 外，得依本法提起行政訴訟。」又依照法院組織法第7條之3第1項規定：「法院認其無審判權者，應依職權以裁定將訴訟移送至有審判權之管轄法院。但其他法律另有規定者，不在此限。」此項規定依行政法院組織法第47條規定，於行政訴訟事件準用之。另國家賠償法第5條規定：「國家損害賠償，除依本法規定外，適用民法規定。」同法第12條明定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」是行政法院審判權對象雖為公法上之爭議，但個案爭議如屬國家賠償所生公法上爭議，應循民事訴訟程序向普通法院救濟，行政法院無審判該訴訟之權限，倘誤向行政法院起訴，行政法院應依職權以裁定將訴訟移至有審判權之管轄法院。另行政訴訟法第7條規定「提起行政訴訟，得於同一程序中，『合併請求』損害賠償或其他財產上給付。」並未明定「合併提起訴訟」，故其文義上並不僅限於客觀訴之合併之情形，又斟酌該條之立法過程，乃在使當事人於提起行政訴訟時得「附帶」提起不同審判系統之訴訟，以連結行政訴訟與國家賠償訴訟審判權，而達訴訟經濟目的之意旨，並參照該條立法理由第三點明文闡述：「向行政法院『附帶』提起損害賠償之訴，自應適用行政訴訟程序，而其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據……。」是行政訴訟法第7條規定所謂「合併請求」損害賠償或其他財產上給付，其訴訟法上之意義，依行政訴訟法與國家賠償法之規範體系而言，不宜限制解釋為客觀訴之合併，而應包含當事人於提起行政訴訟時，就同一原因事實請求之國家賠償事件，得適用行政訴訟程序「附帶」提起損害賠償或其他財產上給付訴訟，行政法院並於此情形取得國家賠償訴訟審判權之意，以符合立法意旨及立法理由，復可與國家賠償法第11條但書規定：「但已依行政訴訟法規定，『附帶』請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」配合適用。是當事人主張因行政機關之違法行政行為受有損害，循序向行政法院提起行政訴訟，並依行政訴訟法第7條規定於同一程序中，合併依國家賠償法規定請求損害賠償者，因行政法院就國家賠償部分，自當事人依法「附帶」提起國家賠償時起取得審判權，而案件經行政法院審理後，如認行政訴訟部分因有行政訴訟法第107條第1項第2款至第10款情形而不合法者，此時行政訴訟既經裁定駁回，其依國家賠償法附帶提起國家賠償之訴部分，屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，自得一併裁定駁回（最高行政法院98年6月份第1次庭長法官聯席會議㈡決議參照）。準此，當事人主張行政機關之行政行為違法而提起行政訴訟，另就因該行政行為受有損害部分「附帶」請求國家賠償，其行政訴訟之請求與國家賠償之請求係基於同一原因事實（同一違法行政行為），國家賠償始有「附帶」可言。此時行政訴訟經以起訴不合法裁定駁回，其附帶提起國家賠償之訴部分，既屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，應一併駁回，而無庸依職權移送至民事法院。至若兩者所主張之原因事實（違法行政行為）並非同一，而為各別之行為，則當事人提起國家賠償訴訟，因非附帶請求之性質，而係獨立之國家賠償事件，應適用民事訴訟程序，由民事法院審理，行政法院並無審判權，依上述規定，應依職權移送至有審判權之民事法院（最高行政法院110年度上字第615號判決參照）。 ３、原告訴之聲明第1項之原因事實為對原處分不服，第2項之原 因事實為對於被告108年1月9日健保桃字第1083008164號書函（下稱108年書函）已核定之點數，該點數為15023點其中屬於原告自負費用之1,502元被告應返還與原告，然被告並未返還，屬於侵占，法院應判命返還該侵占款項。本件原告所提起之訴訟為對於原處分、爭議審定與訴願決定不服之訴，該原處分之原因事實為被告不予核退原告請求之原因（原處分說明二㈠），並附帶敘明原告請求範圍有關天晟醫院之醫療費用業經核扣以及不得依據全民健康保險法第54條規定之原因（原處分說明二㈡）。本件原處分說明二㈠為對原告否准請求，而原處分說明二㈡為解釋法條適用以及說明原告與天晟醫院間之權利義務關係，是以，本件原處分有行政處分效力之內容為主旨欄與說明二㈠（原處分說明二㈡部分屬於單純之法規與第三人權益說明），可認本件原告聲明欲撤銷之範圍為關於被告不准予核退處分之部分。至其所稱之損害賠償涉及108年書函之點數並由此擴及於侵占等情，與原告訴之聲明第一項關於對原處分核退處分聲明不服部分，兩者係屬不同之原因事實，應視為另行提起損害賠償，又其主張係屬國家公權力對其所為之侵害造成其損害，當屬國家賠償訴訟，應屬地方法院民事庭管轄，是本院另以裁定將該部分移送臺灣臺北地方法院民事庭，併予敘明。 二、事實概要： ㈠、緣原告105年8至9月間於天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天 晟醫院）住院手術，該院於105年9月向被告申報柯特曼人工腦膜及台微醫喜瑞骨人工骨替代物（下稱系爭醫療器材）費用合計15,023點。原告105年9月5日於該院辦理出院手續時，支付系爭醫療器材部分負擔費用共計1,502元（下稱系爭費用）。嗣原告於107年11月14日以民眾檢舉函向被告檢舉天晟醫院虛報手術使用系爭醫療器材，經被告送請專業醫師審查，嗣以108年書函函復系爭醫療器材之使用不符合全民健康保險給付適應症及範圍，爰核扣天晟醫院醫療費用1萬5,023點。 ㈡、復原告於111年11月29日函詢被告應如何申請退還系爭費用， 經被告以原處分函復略以「按全民健康保險法（下稱健保法）第47條規定，保險對象住院費用應自行負擔百分之十（急性病房30日內）；查原告係105年8月至9月期間於天晟醫院住院手術，該院收取當次住院費用（含特材費）部分負擔符合規定；又原告未具重大傷病、低收入戶身分等情形，尚未符合免除部分負擔，爰無法辦理核退。另天晟醫院申報系爭醫療器材費用，經被告醫藥專家審查認不符合全民健康保險適應症及範圍，業已核扣相關醫療費用一節，按健保法第54條規定，保險醫事機構對保險對象之醫療服務，經保險人審查認定不符合規定者，其費用不得向保險對象收取，旨在保護保險對象不因醫療費用遭核刪而受追索，亦即保險對象仍應依規定繳納部分負擔。」 ㈢、原告不服原處分，於112年1月30日向行政院提起訴願，經行 政院移衛生福利部（下稱衛服部）辦理，嗣經衛福部以112年5月26日衛部爭字第1120003896號審定書（下稱爭議審定）駁回。原告仍不服，再於112年6月15日向行政院提起訴願，經行政院移衛福部辦理。嗣原告於112年7月4日提起本件行政訴訟。衛服部並於112年11月6日以衛部法字第1123161031號訴願決定（下稱訴願決定）駁回訴願。 三、本件原告主張： ㈠、依照釋字第423號解釋，行政機關行使公權力，就特定具體之 公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。故原處分屬行政處分。 ㈡、系爭費用非屬醫療所必須，按訴外人莊活力醫師執行醫療業 務具重大瑕疵，其於手術前診斷原告罹患腰椎第5節薦椎第1節間椎間盤突出症時，僅稱需植入醫療器材PEEK CAGE，並記載於相關病歷，然其未告知需植入系爭醫療器材，亦未徵得原告及家屬之同意，且術前之X光檢查影像並無骨骼缺損，無須植入人工骨骼，況被告所屬北區業務組亦未核准使用系爭醫療器材，自不得向原告收取上開非必須之費用。 ㈢、倘訴外人於手術時造成原告脊椎骨缺損，其逕行植入系爭醫 療器材，已違醫師法第12之1條、醫療法第64條第1項、第81條、病人自主決定法第4條第1項等規定，侵害原告身體健康及自主決定權，應負侵權責任，賠償系爭費用予原告。 ㈣、觀系爭醫療器材仿單核准適應症及範圍，及事後專家審查， 系爭醫療器材非必要且不適用於本件手術，即不符全民健康保險藥物給付項目及支付標準（下稱支付標準）第48條第1、2款，按健保法第54條自不得向原告收取費用。被告僅核扣天晟醫院90%醫療費，已具行政程序法第111條第1項第7款明顯重大瑕疵。108年書函及原處分均違憲法第15條財產權保障、第23條法律保留及比例原則，原處分之理由與本件事實不符，被告有圖利天晟醫院之意圖、並涉犯侵占及公文書登載不實之罪等語。 ㈤、並聲請傳喚天晟醫院院長、民事案件承審法官、相關機關承 辦員、初審鑑定醫師等人到庭。以及聲請鑑定手術前後之X光檢查影像、命被告及天晟醫院提出系爭醫療器材仿單及相關文件。同時請求告發相關人等。 ㈥、並聲明: １、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。 ２、訴訟費用由被告負擔。 四、被告答辯則以： ㈠、按行政訴訟法第4條第1項，最高行政法院104年度判字第209 號判決意旨，提起撤銷訴訟，須客觀上有違法行政處分存在，且尚未消滅為前提，行政機關所為之單純事實敘述或理由說明，僅為觀念通知。查如事實概要欄所載之原處分內容，僅係被告單純向原告解釋健保法第47條及第54條等規定之意旨，並未對原告發生任何法律上規制效力，應屬觀念通知，非屬行政處分，故原告提起撤銷訴訟自不合法。 ㈡、系爭費用既不符合全民健康保險給付適應症及範圍，且原告 不符健保法第48條之免除情形，依健保法第55條原告無法向被告申請核退，應自行負擔之。又查健保法第54條之立法意旨，在保護保險對象不因保險醫事服務機構向保險人申報之醫療費用，因事後遭保險人核刪而受保險醫事服務機構追索，是原告不得援引此條作為請求權基礎。 ㈢、再者，天晟醫院收取系爭費用，亦符合健保法規定，而系爭 費用既非由被告所收，倘原告認有溢收之情，本應以天晟醫院為被告請求返還之。更甚者，原告對天晟醫院所提之民事損害賠償訴訟，業經臺灣桃園地方法院108年度訴字第277號、臺灣高等法院110年度上易字第550號民事判決確定在案，認該院植入系爭醫療器材之行為符合醫療常規，並未侵害原告財產權，亦不構成損害。基此，原告請求被告核退系爭費用，顯無理由。 ㈣、原告稱被告所涉之刑事案件，其構成要件不該當，原告所聲 請調查之證據亦不具有必要性。 ㈤、並聲明: １、原告之訴駁回。 ２、訴訟費用由原告負擔。 五、本院之判斷： ㈠、本件所涉相關規定: １、健保法第47條第1項第1款:保險對象應自行負擔之住院費用如 下：一、急性病房：30日以內，百分之十；逾30日至第60日，百分之二十；逾60日起，百分之三十。 ２、健保法第48條第1項:保險對象有下列情形之一者，免依第43 條及前條規定自行負擔費用：一、重大傷病。二、分娩。三、山地離島地區之就醫。 ３、健保法第50條第1項:保險對象依第43條及第47條規定應自行 負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。 ４、健保法第54條:保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經 保險人審查認定不符合本法規定者，其費用不得向保險對象收取。 ５、健保法第55條：保險對象有下列情形之一者，得向保險人申 請核退自墊醫療費用：一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。 ６、健保法第56條第1項第1款:保險對象依前條規定申請核退自墊 醫療費用，應於下列期限內為之：一、依第1款、第2款或第4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6個月內。 ７、健保法第41條第2項:藥物給付項目及支付標準，由保險人與 相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。 ８、支付標準第1條:全民健康保險藥物給付項目及支付標準係依 據健保法第41條第2項訂定。原則上，每年檢討一次。 ９、支付標準第3條第1項:本標準所列特殊材料項目係指於相關診 療項目收費外，可向保險人另行申報之項目。 、支付標準第48條:全民健康保險不予支付之特殊材料如下：一 、經保險人認定非屬醫療所必須，或缺乏經濟效益者。二、不符醫療器材許可證及本標準所訂適應症者。三、未納入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之診療項目所使用之醫療器材。四、本法第51條所訂之材料：義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。 ㈡、上揭事實概要欄所載事實，已經兩造分別陳述在卷，並有原 告107年11月14日民眾檢舉函、被告108年書函、原告111年11月29日函、原處分、原告訴願書、爭議審定、原告聲請再訴願函、訴願決定（見本院卷第103、105至107、109至112、135至139、142至148頁）等在卷可稽，並經本院調閱相關民事、刑事案件卷宗核閱屬實，洵堪認定。 ㈢、原處分屬於行政處分： １、按本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為 之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。行政程序法第92條第1項定有明文。 ２、本件原處分之內容如前所述，其係針對原告是否可以核退系 爭醫療器材之部分負擔費用（下稱系爭核退費用），於說明二（一）說明無法辦理核退之理由乙節，駁回原告之申請，該書函為被告以行政機關之身分所發，並對於原告所主張之系爭核退費用有准否之效力，有原處分在卷可查（見本院卷第109頁），實屬於行政處分無虞。被告主張原處分屬於觀念通知，並無法律效力而非行政處分等情，當非可採。 ㈣、原處分之內容如事實概要欄所載，其係針對原告之系爭核退 做成行政處分，是以，本件應審查者，在於原告是否符合健保法所規範之核退資格，若原告符合核退資格而原處分未予核退者，實屬違法之行政處分，倘若原告不符合核退資格者，則原處分即為合法。至原告用以主張原處分是否違法之內容，均係屬於對於如何認定其申請核退費用所涉及之手術之醫療行為是否妥適，以及天晟醫院是否可據以申請相關健保給付之問題，以及質疑與該申請系爭核退費用之相關刑事案件及民事事件是否妥適合法之問題，並非原處分否准原告核退範圍之內容，原告自不能以前開理由來主張原處分因之違法。 ㈤、原告主張本件應退還之部分為108年書函核扣天晟醫院15023 點，並以前開核扣認為其柯特曼人工腦膜1061元及台微醫喜瑞骨人工骨替代物441元之部分負擔因天晟醫院遭被告核扣點數而應退還。應指出者，108年書函所指為系爭醫療器材不符合全民健康保險給付適應症及範圍進而核扣天晟醫院之點數，而全民健康保險中之醫療費用總額，係包含部分負擔(A)與醫事機構向被告申請健保給付(B)之部分，部分負擔之計算是扣除自費項目後，以前開醫療費用總額依據健保法第47條核算。健保給付之部分亦以相同之方式核算，醫事機構並以相關項目向被告申請，而經被告審查後，如認為符合規定，發給健保給付，若不符合規定，則被告即不予發給或僅發給符合規定部分之健保給付，且以點數核算之方式為之，若不符合規定而不得領取，則醫事服務機構依據健保法第54條之規定，不得再向被保險人收取該部分不符合規定遭扣除之金額。簡單的說，在醫事機構申請經被告認定不符合健保給付之金額，該部分須由醫事機構自行吸收。是以，由是可知，被告核扣醫事機構費用點數部分，並未變更醫療費用總額，而是將原本醫事機構要向被告申請並預期取得之部分健保負擔，不予核發與醫事機構。而部分負擔是以醫療費用總額作為計算，在未變更總額之情形之下，被保險人之部分負擔並未因此而增減。故此，108年書函本身，是天晟醫院依據醫療總額計算出其得以向被告申請之部分而遭被告不同意而駁回，並未變更醫療費用總額，原告之部分負擔亦未因此而有所增減。 ㈥、又本件之內容為被告否准原告申請核退之內容，則應討論的 是原告是否符合核退之要件： １、原處分是以健保法第47條及第48條為由，認為原告不合健保 法第48條之免除部分負擔之規定而不予以核退。應指出者，健保法第47條及第48條討論的是部分負擔是否得以免除之問題，並未涉及到是否核退之問題。也就是說，原告是否可以核退，仍應看原告是不是符合核退要件，即健保法第55條之要件，換言之，如果符合第48條之要件而應免予收取部分負擔而收取，在符合第55條之情形下，可以申請核退。但撇除第55條第1款（即第48條）之情形，第55條尚有其他不是因為免予負擔健保費而得以申請核退之情，是以，原處分、爭議審議以及訴願決定以原告不符合第48條得免予部分負擔之情而予以駁回原告之請求，已有速斷。 ２、而就第55條各款，原告不符合第1至3款及第5款之要件甚明。 其主張較有可能符合第4款之要件，然原處分所駁回原告主張為其部分負擔而核退之部分，也就是本件原告申請核退部分，係屬天晟醫院向被告申請而被認為有疑義之點數百分之10之部分，該部分非屬原告得免除之部分負擔，已如上述，原告本不能請求核退，再者，原告亦不符合健保法第55條各款得以請求核退之情形。是原處分並無違誤，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦屬可採。 ㈦、依據健保法第56條第1項第1款之規定，原告應於申請系爭核 退費用之門診、急診治療當日或出院之日起6個月內申請核退，本件原告該次手術之時間為105年9月1日，出院時間為同年9月5日。則原告至遲應於前開出院後6個月內，即106年3月5日前申請核退，又本件原告申請核退的時間為111年11月29日，有原告函文1份在卷可查（見本院卷第107頁），業已逾越前開申請核退之時間而不得申請。 六、綜上所述，原告主張各節，均無可採。原處分不准予原告核 退，應屬適法，而爭議審定及訴願決定均予以維持，亦無違誤。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據 ，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。 八、本件第一審之訴訟費用為2,000元，由敗訴之原告負擔，爰 確定如主文第2項所示。 九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條 、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　　　法　官 唐一强　 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理 由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。 三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者， 逕以裁定駁回。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　 30 　日 書記官 陳達泓