給付保險費

臺灣臺東地方法院民事判決 112年度保險簡上字第1號 上 訴 人 林易儒 被 上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 吳嘉恩 顏哲奕 上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於民國112年6月16 日本院臺東簡易庭111年度東保險簡字第2號第一審判決提起上訴 ，本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 壹、程序部分 　 按簡易訴訟之第二審裁判，其訴之變更或追加，非經他造同 意，不得為之，但請求之基礎事實同一、減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項準用第446條第1項、第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。經查，上訴人於原審請求如附表一所示之內容，嗣不服原審判決提起上訴，原上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）22萬0,346元，及自民國110年2月17日起至給付日止，按年息10％計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人1萬2,253元，及自108年6月18日起至給付日止，按年息12％計算之利息（見本審卷第12頁）。嗣迭經變更、補正，其最後聲明如附表二所載（見本審卷第307頁），屬減縮應受判決事項之聲明，依上開說明，自為適法，合先敘明。 貳、實體部分 一、上訴人起訴主張： 　㈠伊以自己為要保人兼被保險人，於108年6月18日與被上訴人 簽訂「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險」主契約，附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊於保險期間因「阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）」於109年2月4日至同年月10日，至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）接受懸壅垂顎咽整形術、舌根減積手術，復因「懸壅垂顎整形術術後出血」，於同年2月14日至同年月17日前往台東馬偕紀念醫院（下稱台東馬偕）接受出血治療，依系爭附約約定，伊得請求被上訴人給付伊如附表三、四所示項目保險金（合計共22萬0,346元，下合稱系爭保險金）。爰依系爭附約之法律關係，提起本件訴訟等語（已減縮部分不另贅述）。 　㈡並於原審聲明：如附表一「原訴之聲明」欄所示。 二、被上訴人則抗辯以： 　㈠上訴人於104年12月間即因大聲打呼多年、顎後塌陷舌根處、 嗜睡伴隨睡眠呼吸終止等症狀，於同年月19日就醫，經診斷罹患睡眠呼吸中止症候群，可知上訴人早於108年投保系爭附約前即有阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）相關症狀；又懸壅垂顎咽整形術後常伴隨出血症狀，需照顧護理，故上訴人於接受該整形術後4日，復因出血而接受治療，仍屬系爭疾病整體治療之一環。依保險法第127條規定、系爭附約第4條約定，可知於系爭附約生效日前即已發生之疾病，不在該附約之承保範圍內。上訴人於投保系爭附約前即有系爭疾病，屬帶病投保，伊自得拒絕給付系爭保險金。 　㈡再上訴人就附表三所示保險金，已罹2年消滅時效。 三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服提起一部上訴，並為 上訴聲明：如附表二所示。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。 四、兩造經協議後將下列事實列為不爭執事項（見本審卷第303 頁至第312頁，並由本院依相關卷證為部分文字修正），爰採為本判決之基礎事實： 　㈠109年2月4日，上訴人因系爭疾病至北榮醫院住院並接受懸壅 垂顎咽整形術、舌根減積手術，於同年月10日出院，該次醫療費用共計14萬9,173元。 　㈡109年2月14日，上訴人因「懸壅垂顎整形術術後出血」至台 東馬偕住院並接受治療，於同年月17日出院，該次醫療費用共計3萬8,473元。 　㈢台東馬偕醫院於112年3月8日函復本院表示，「病人（指上訴 人）自104年12月19日起至今於本院耳鼻喉頭頸外科門診就診5次，住院1次。㈠5次門診分別為104年12月19日、108年10月1日、109年2月14日、109年2月26日以及111年10月25日。㈡住院時間為109年2月14日至109年2月17日。㈢104年12月19日則是因鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群至本院門診就醫。㈣該君自當日就醫後，未曾積極於本院接受相關性治療，且無定期返診，故無法提供相關資料。」。 　㈣台東馬偕醫院於112年3月28日函復本院表示，「依據104年12 月19日門診紀錄記載，該君病情若要改善，宜接受追蹤治療。」。 　㈤原審於112年5月30日函詢北榮醫院，函詢問題為「…病患即原 告（即上訴人）林易儒於貴院就診所診斷出之雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚、懸壅垂及軟顎組織過剩症狀，有無可能於民國108年6月18日原告投保後始存在？」等語，北榮醫院於112年6月6日函復本院表示，「病人林○○（指上訴人）乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在。」。 　㈥系爭附約之保單條款第2條（名詞定義）記載：「本附約之名 詞定義如下：…四、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿30日後或復效日（含）起所發生之疾病，但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制。…十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。…」。 　㈦系爭附約之保單條款第4條（保險範圍）記載：「被保險人於 本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」。 五、得心證之理由 　㈠按判決書內應記載之事實，得引用第一審判決。又判決書內 應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之，民事訴訟法第454條第1項前段、第2項前段分別定有明文。此一規定，依同法第436條之1第3項，於簡易程序之第二審亦有準用。經查，兩造在本院審理時之攻擊或防禦方法均與在原審提出者相同，依上開法條規定，自得引用第一審判決關於事實之記載。而本院對此部分攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見，亦與第一審判決理由相同，爰亦引用第一審判決關於理由之記載。以下僅就兩造在第二審提出之新攻擊或防禦方法加以判斷。 　㈡上訴人於上訴後固以鼻腔及口咽兩處都為上呼吸道的一部份 ，但為不同部位，並且不互相涵蓋。扁桃肥大、懸壅垂過長或鼻中膈彎曲之間無因果關係；鼻腔及口咽呼吸道是否狹窄，常規上大多數由臨床醫師診視判斷告知病患之後，病患方能知悉為由，主張本件並無保險法第127條規定之適用，並提出北榮醫院112年7月11日北總耳字第1120003076號函為證。惟： 　1.按「本附約之名詞定義如下……『疾病』：係指被保險人自本附 約生效日起持續有效滿三十日或復效日（含）起所發生之疾病」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定所生之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」，系爭附約第2條、第4條著有明文（見原審卷第13頁），此與保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，以及上開法文之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」之精神相符。又為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參考）。而所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要（最高法院95年度台上字第359號判決發回意旨參照）。準此，被保險人如係在保險契約前已發生疾病，保險人自不負給付保險金之責。 　2.因上訴人於本院審理時已自陳其104年12月19日因鼻塞、流 鼻水、鼻竇炎等症狀前往台東馬偕耳鼻喉科門診就醫，醫生當時以鼻內視鏡檢查後，告知伊鼻中膈彎曲，可能有呼吸阻塞問題，並建議如不適可再去做睡眠障礙檢查等語（見本審卷第313頁）；併參酌台東馬偕112年3月28日馬院東醫乙字第1120003568號函復本院稱：依據上訴人104年12月19日至該院耳鼻喉頭頸外科門診紀錄之記載，上訴人病情（指鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群）若要改善，宜接受追縱治療等節（見原審卷第126頁、第130頁），可知上訴人於104年12月19日起經醫師檢查後告知而知悉其因鼻中膈彎曲所導致呼吸阻塞問題，會造成其睡眠障礙，亦知悉其鼻中膈彎曲及其衍生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題，均必須再進行檢查、治療後始能痊癒，無法不藥而癒。再者，由北榮醫院先後於112年6月6日、7月11日分別函復本院、上訴人時，均明確表示「上訴人雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚等症狀乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在」、「臨床上鼻中膈彎曲、懸壅垂過長或舌根肥大的結構性狀況通常於之前便已存在」等語（見原審卷第195頁、第197頁；本審卷第113頁），亦得證上訴人所罹系爭疾病屬先前104年12月19日至台東馬偕耳鼻喉頭頸外科門診就醫時同一病症之延續，應屬系爭附約108年投保前所發生之疾病。 　3.上訴人雖主張其於104年12月19日就診時並未跟醫生表示其 有睡眠呼吸中止症的問題，也不知病歷上有記載其當時即罹患睡眠呼吸中止症，且當下並未進行睡眠檢查云云（見本審卷第313頁至第314頁）。惟依前揭說明，保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言，並不以確切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。否則，被保險人雖已早有明顯可知之病徵，卻得以健康保險契約生效後始接受檢查、手術治療為由，主張保險事故成立，並請求理賠，難認符合該條之立法意旨。而本件上訴人既於104年12月19日經醫師告知其罹患鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，將造成其睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其主觀上對於其於該鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題於接受檢查、治療前無法根治一事當然知悉，實難以其阻塞性睡眠呼吸終止症之原因係因扁桃肥大、懸壅垂過長所導致，與鼻中膈彎曲無關為由，遽認定係在系爭附約生效日起持續有效滿30日之後才罹患此病。 　4.況保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由 眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。而保險法第127條規定之意旨，已如前述，以上訴人既經醫師告知而知悉其因鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，可能導致其出現睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其自不得諉言系爭疾病於系爭附約生效後進行檢查始確認其患有系爭疾病，遑論倘解釋為上訴人接受進一步檢查確認系爭疾病成因為鼻中膈彎曲始有該條規定之適用，反將難以避免道德危險發生，更有違保險契約為誠信契約之本旨，自不可採。 　5.從而，上訴人所罹患之系爭疾病，係在系爭附約108年投保 前即已發生，依保險法第127條規定及系爭附約第2條第4款、第4條約定，被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病不負給付系爭保險金之責。 　㈢被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病既不負給付系爭保險金 之責，則被上訴人另抗辯上訴人就附表三所示保險金有無罹於時效，即無庸審酌，併予敘明。 六、綜上所述，上訴人依系爭附約之法律關係，請求被上訴人給 付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 本院斟酌，亦與判決結果不生影響，爰不再一一論述，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　審判長法　官　楊憶忠 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張鼎正 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳俐臻 以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　 本判決不得上訴。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭筑安 附表一 原　訴　之　聲　明 原審判決准否 ㈠被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）1萬2,253元，及自108年6月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈡被上訴人應給付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈢被上訴人應給付上訴人6萬0,200元，及自110年6月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X 附表二 變　更　後　上　訴　聲　明 ㈠原判決就下列不利於上訴人部分廢棄。 ㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 附表三 編號 臺北榮總請求項目 金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 8,400元 2 住院醫療輔助保險金 3,500元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 14萬9,173元 合計 16萬8,073元 附表四 編號 台東馬偕請求項目 金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 4,800元 2 住院醫療輔助保險金 2,000元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 3萬8,473元 合計 5萬2,273元