給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第12號 原 告 楊祥睿 被 告 富邦產物保險股份有限公司 法定代理人 許金泉 訴訟代理人 廖世昌律師 複 代理人 林靖愉律師 郭姿君律師 上列當事人間請求給付保險金事件，於民國114年1月15日言詞辯 論終結，本院判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序方面： 　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 縮減應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告起訴時聲明為：（一）被告應給付原告新台幣（下同）744,900元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。嗣於民國113年12月31日陳報狀變更聲明：（一）被告應給付原告496,600元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。核屬減縮應受判決事項之聲明，依上開規定，自應准許。 貳、實體方面： 一、原告起訴主張：原告於民國113年4月13日以自己為要保人及 被保險人，向被告投保旅行綜合保險，保險金額為1000萬元，保險期間為113年4月13日14時45分起至113年4月15日14時45分止（下稱系爭保險契約）。原告於113年4月14日3時40分，騎乘機車在桃園市八德區和平路528巷202之11電桿附近發生事故，當下有報警並送至聖保祿醫院急診，隔日原告前往診所就醫支出點滴針劑費用91,600元；震波治療405,000元共計496,600元。被告雖然依據機車保險有給付原告前往聖保祿就醫之相關費用計63,745元，但拒絕給付原告前往診所看診之關費用496,600元，爰依系爭保險契約之約定，訴請被告給付保險金等語。並聲明：被告應給付原告496,600元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：原告迄今尚未提出任何證據足以證明系爭事故為 意外事故，被告無給付保險金之責任；原告前往診所換藥、施打止痛藥、震波治療等難認為與系爭事故所致傷勢具有因果關係，所以被告拒絕理賠。依據診所之回函均證實原告係主動要求施作針劑、點滴及震波治療等自費項目，而一般人於受與相同之傷勢時，並非均需施作前開自費項目，原告該等自費項目之支出顯欠缺必要性，被告自不負給付保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行聲請均駁回。（二）如受不利之判決，願提供擔保請准宣告免為假執行。 三、本院得心證之理由： （一）原告主張於113年4月14日前往虎頭山旅遊回程時，於凌晨 3時40分許在桃園市○○區○○路000巷000○00號電桿附近，因為閃避道路上之小狗，不慎摔落到路旁之農田，經救護車送往聖保祿醫院就醫。然依原告所提出之桃園市政府警察局道路交通事故初步分析研判表記載「本案跡證不足，經分析後無法釐清肇事因素」（詳見本院卷第21頁）。可見，原告主張之事故是如何發生，所受之傷害到底是如何產生，均未見原告提出相關證明足以證明。故被告辯稱原告主張之事故，無法證明是意外事故，應屬可採。既然原告無法提出任何證據足以系爭事故是意外事故，則非被告所承保之系爭保單之理賠範圍內。 （二）就原告前往診所就醫之情事，經本院詢問：「請具體說明 針劑、點滴及震波治療等自費項目之療程內容及功能」，答：「針劑點滴可促進肌肉蛋白質合成、減輕疼痛並提高修復速度，震波治療也可用於治療肌肉疼痛，尤其是肌腱及韌帶發炎」；問：「基於醫療專業，ㄧ般人與楊祥睿受同樣傷勢時，是否均會建議施作針劑、點滴及震波治療等自費項目？」，答：「不一定均會，但只要符合症狀且病患同意，可使用自費針劑、點滴及震波治療加數復原」；問：「楊祥睿於就診時是否主動表達施作針劑、點滴及震波等自費項目之意願？針對其所受傷勢，診所是否有建議施作針劑、點滴及震波治療等自費項目？」，答：「楊祥睿先生本人有主動表達治療意願，因病患傷勢有符合治療適應症，診所也有建議使用」，此有合杏骨科診所之回函在卷可稽（詳見本院卷第439頁）。顯見原告所施作之自費治療之項目費用，並非治療原告受傷所必要之治療項目，因此被告抗辯原告之醫療自費項目並無必要性，應屬可採。再者，原告受傷是送至聖保祿醫院治療，如果有再度診治之必要，應該會首先考慮再度回聖保祿醫院看診，其為何不回醫院就診，而是前往診所看診，顯與常情有違。 （三）從而，原告既無法提出相關證據足以證明系爭意外事故及 所受之傷害需要自費之相關醫療治療之必要性，故其依據系爭保險契約請求被告給付相關費用，委無可採，應予駁回。 四、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險 金496,600元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴業經駁回，其假執行之聲請即失所根據，應一併駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據， 於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　17　　日 　　　　　　　　　民事第三庭法　官　張益銘 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　18　　日 　　　　　　　　　　　　　　書記官　李毓茹