給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決 113年度保險小上字第1號 上 訴 人 粘家檥 被 上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 顏哲奕律師 吳孟益 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1 0月30日本院虎尾簡易庭113年度虎保險小字第1號之第一審判決 提起上訴，本院不經言詞辯論，判決如下： 　　主　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。 　　理　由 一、上訴意旨略以：原審就本件「3D微創複雜手術」有無醫療必 要性函詢中山醫學大學附設醫院(下稱中山附醫)，並囑請臺中榮民總醫院(下稱臺中榮總)為鑑定，可見原審應係以客觀說作為判斷基準，惟客觀說會一般性賦予被上訴人得重新審查本件3D微創複雜手術技術的權限，形同推定上訴人具有惡意，更有違保險法第54條第2項所定之契約疑義應有利被保險人解釋原則之嫌。而本件中山附醫函覆謂：「施作舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血及生命危險，舌動脈位於舌部中線兩側1至3公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，須使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血」，是本件系爭保險事故中實際診治上訴人之中山附醫認為於診治上訴人之過程中，有使用「3D微創複雜手術」之必要性甚明。原審就此固另囑請臺中榮總鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見雖表示：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，惟該鑑定意見是否與全國其他具有相同專業之醫師，於相同情形下，就醫療必要性之判斷相同，值得商榷，是原判決採取「客觀說」作為其判斷基準，是否妥當，尚非無疑。況前揭鑑定意見係稱「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，並未說明舌根減積手術中使用3D微創複雜手術技術是否違反醫療常規，亦即使用3D微創複雜手術技術對上訴人之病情是否毫無助益，原判決未見於此，自有違誤。又本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創手術技術」加以說明，惟原判決卻仍作出不利判決，已與「保險法第54條第2項」規定有違，而有判決違背法令之情，另中山附醫已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創手術技術」，臺中榮總並未於臨床上實際診治上訴人，且未親眼見聞上訴人之病灶，僅憑紙本病歷資料作出判斷，原審卻以臺中榮總之意見作為判決基礎，非以中山附醫之意見做為判決基礎，亦有違背經驗法則及論理法則，屬判決違背法令。再原審並未送交補充鑑定，亦未於判決理由中說明有何無送補充鑑定之必要，亦有判決不備理由之違背法令之情，另原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢，訴訟程序難謂並無瑕疵等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)5萬元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被上訴人則以：小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認 定事實錯誤、證據取捨不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。上訴人指摘原判決有違背法令之處，無非均在指摘原判決採取上訴人所謂之客觀說見解，未以上訴人原就診醫院所提出之相關卷證資料作為判斷基礎，係以與本件無關之客觀、公正第三方鑑定機關臺中榮總所提出之鑑定意見作為判決基礎，因而有違保險法第54條第2項之規定及論理法則經驗法則云云。惟原判決就本件被上訴人所接受之3D微創複雜手術有無醫療必要性之待證事實，依其自由心證採用鑑定機關即臺中榮總所提出之鑑定意見作為判斷基礎，並業於判決中說明理由，此乃認定事實及證據取捨問題，上訴意旨係就「證據之取捨」有無不當而為指摘，然就原審認定事實錯誤或證據取捨不當之違背法令情形，於小額事件程序中並不包含，上訴意旨根本並未提出符合民事訴訟法規定之違背法令事由，亦即縱使原判決有上訴人所稱之證據取捨不當或認定事實有誤，亦不構成判決違背法令之情形，實難認原審有何違反保險法第54條第2項規定或經驗法則、論理法則之情形。而臺中榮總之鑑定意見，已明確表示「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，且是在看過上訴人就診醫院之意見後，仍然作成此判斷，是被上訴人已確實舉證3D微創複雜手術技術有違反醫療常規之處，倘原審仍堅持採用立場較為偏頗之原就診醫院見解，反倒才是違反經驗法則及論理法則。上訴人雖復稱不同醫院醫師本會有不同醫療判斷云云，然本件之待證事實在於確認「3D微創複雜手術技術」是否合理，不同醫師之醫療處理雖然可能有所差異，但都必須符合醫療常規，倘若無須探討醫療行為是否必要或符合常規，保險人完全不能爭執，無寧將任由醫院推銷被保險人非必要之高額醫療產品，保險人僅能不斷調漲保費或嚴格審核理賠因應，造成道德風險，實非保險制度之本旨，此亦彰顯主觀說之不合理等語置辯。並聲明：上訴駁回。 三、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理 由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。而所謂「判決違背法令」，係指原判決有不適用法規或適用不當之情形，若僅係取捨證據、認定事實等屬於原法院職權行使之事項，除有認定違法之情形外，應不生違背法令之問題（最高法院28年渝上字第1515號判決意旨參照）。再依民事訴訟法第436條之32第2項規定，第469條第6款之判決不備理由或理由矛盾之當然違背法令於小額事件之上訴程序並不準用，是於小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認定事實錯誤、取捨證據不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。另按小額訴訟程序之第二審判決，依上訴意旨足認為上訴無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦有明文。 四、程序部分： 　　上訴人主張本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接 受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創複雜手術技術」加以說明，惟原審仍作出不利判決，與保險法第54條第2項之規定有違，有判決違背法令之情；另中山附醫業已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創複雜手術技術」，原判決卻謂本件使用「3D微創複雜手術技術」違反醫療常規，亦有違經驗法則及論理法則，屬判決違背法令；再原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，有違闡明義務等語。核其前揭上訴理由既已指摘原判決有違背法令之情事，依形式上審核，是本件上訴應已符合民事訴訟法第436條之24第2項之規定，具備合法要件，先予敘明。 五、經查： 　㈠上訴人主張原審並未適用保險法第54條第2項規定部分： 　⒈按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約 當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。於解釋保險約款時，應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之。而所謂「危險共同體」之概念及保險之真諦，係指保險人在形式上雖與要保人立於對立之地位，但實質上保險人同時有危險共同體管理人之角色，某一不利於保險人之解釋，亦可能損及其他要保人之利益，故應顧及全體要保人之利益，如果仍然無法確認該條款之意義，再作不利於保險人之解釋。而一旦採取某一有利於被保險人之解釋，則應力求對於其他被保險人亦為同一解釋，否則將違反「被保險人平等處遇原則」。因此，解釋保險契約，應顧及保險作為危險共同體及保險真諦，所謂以作有利被保險人解釋之原則，仍應以「誠信原則」為度，非謂一律為有利被保險人之解釋。此節參諸臺灣高等法院臺南分院106年度保險上易字第5號判決意旨謂：「保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。」即可知悉。⒉查本件兩造所訂立之「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(原審卷第50頁至第54頁)，其中第11條關於「手術費用保險金之給付」約定為：被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。上述附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」一語，於解釋時應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之，並不得拘泥於所使用之文字，自解釋上不應僅以實際治療之醫師主觀認定即屬符合該附約條款之約定，而應認以具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。職是，本件原審引用臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決：「基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。」之見解，就上開附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，認基於保險為最大善意契約及最大誠信契約之本旨，不應僅以實際治療之醫師認定所採取之醫療手段有必要性即認符合條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷採此醫療手段之必要性者始屬之，此係探求契約之真意，審酌保險契約為最大善意契約，依該契約之目的，本於誠信原則而為解釋，揆諸前揭說明，尚難認有未依據保險法第54條第2項規定而為裁判的情形存在。且查，保險法第54條第2項規定是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，非於事實不明及證據取捨時，亦應作有利於被保險人之認定，二者不應混為一談，自不能以未單純採用特定證據即謂有悖於該規定。是上訴人主張原判決未適用保險法第54條第2項規定，應無理由。 　㈡上訴人主張原判決有違經驗法則及論理法則部分： 　　按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條定有明文。而民事訴訟採「辯論主義」，法院判決之範圍及為判決基礎之訴訟資料均應以當事人所聲明及所主張者為限。又本件附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，應以「具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要性」而為解釋，亦已如前述。查本件經原審函詢中山附醫關於手術自費項目之必要性，該院函覆意旨略以：施做舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血危及生命危險。舌動脈位於舌部中線兩側1至2公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，需使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血，基於上述理由，建議使用3D內視鏡，手術前已與病患溝通使用自費材料，自費同意書也完整簽名等語，有該院113年6月27日中山醫大附醫法務字第1130007255號函附卷可憑（原審卷第159頁至第160頁），固已就使用3D內視鏡進行手術之緣由提出說明，不能認與手術之目的無關，惟前揭函覆意見既謂「建議」，則該「3D微創複雜手術技術」是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而合於前揭「必要性」之要求，應令全體被保險人即危險共同體對此一費用共同支出負擔，認定上不可不慎，仍須探求其他佐證支持。而經原審將上訴人於中山附醫之相關病歷資料及中山附醫上開回函，囑請臺中榮總就上訴人施行之舌根減積手術於醫療常規上是否有使用3D微創複雜手術技術之必要性進行鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見略以：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，此有臺中榮總113年8月21日中榮醫企字第1130005326號函在卷可查(原審卷第213頁)。參以財團法人金融消費評議中心(下稱金融消費評議中心)之評議意見略以：3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規等語，此有金融消費評議中心112年評字第3885號評議書在卷可考（原審卷第153頁至第157頁）。是綜合上情，上訴人於中山附醫所使用之「3D微創複雜手術技術」固難謂與手術之目的無關，然是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而具有必要性，依卷內證據資料，尚有可疑。就此，上訴人並未再提出其他舉證證明其接受該3D微創複雜手術技術，除實際為該手術之醫師外，有其他具有相關專業醫師於相同情形通常會要求同一醫療方式，而有使用之必要性。上訴人於原審雖曾聲請再次函詢臺中榮總就3D微創複雜手術技術之使用必要性提出相關說明(原審卷第223頁至第225頁)，然於原審審理時已明確向原審表示捨棄再向臺中榮總為函詢(原審卷第260頁)。審諸實際治療上訴人疾病之醫師之意見固需尊重，此節絕對不容否認，應予強調，然醫療行為往往牽涉件健保、醫材使用及保險給付之利益，保險給付支出亦牽涉全體被保險人即危險共同體之利益，認定醫療行為必要性時自需慎重，不能單純僅採取就診醫院之意見，仍需探求其他佐證支持。是原審於「辯論主義」下，綜合參酌卷內各機構提供之專業意見，認尚無充足證據足以證明有實施3D微創複雜手術技術此一醫療方式之必要性，未單純採納上訴人原就醫醫院之意見，係衡量證據強度所為之評判，尚難謂有違經驗法則及論理法則。 　㈢上訴人主張原審未送交補充鑑定，有「判決不備理由」之違 背法令，以及原審未就3D微創手術技術費是否具備醫療必要性公開心證，訴訟程序難謂並無瑕疵部分： 　⒈查上訴人主張原審未送交臺中榮總補充鑑定部分，係因上訴 人已於原審表示：「捨棄再函詢臺中榮總部分」之故(原審卷第260頁)，業經說明如前。且按民事訴訟法第469條雖規定：「有下列各款情形之一者，其判決當然為違背法令：一、判決法院之組織不合法者。二、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判者。三、法院於審判權之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定者。四、當事人於訴訟未經合法代理者。五、違背言詞辯論公開之規定者。六、判決不備理由或理由矛盾者。」，亦即判決如有民事訴訟法第469條所列各款情形之一，即屬同法第468條所指之違背法令。但於小額事件，為提昇法院迅速辦理小額事件之效率，充分發揮小額事件之簡速功能，是小額訴訟程序之判決書得僅記載主文，至於事實及理由，原則上得不予記載，僅就當事人有爭執事項，得於必要之範圍內加記理由要領（民事訴訟法第436條之18第1項規定參照）。是小額事件之判決既不以記載事實及理由為必要，則小額事件之上訴程序，自無從以「判決不備理由或理由矛盾」為由，指摘原判決為違背法令，此由民事訴訟法第436條之32第2項規定，僅準用同法第468條及第469條第1款至第5款之事由，至第469條第6款「判決不備理由或理由矛盾」不在準用之列，亦可知悉。是上訴人以「判決不備理由」為由提起上訴，即非有據。 　⒉上訴人雖又謂原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使上訴 人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢等語。然綜觀原審審理及書狀交換之內容，可知兩造就「3D微創手術技術費之必要性」此一爭執事項已充分為攻防之陳述，並無不明瞭之處，上訴人並曾主動具狀聲請向臺中榮總送交補充鑑定，上情有原審言詞辯論筆錄及雙方歷次書狀在卷可查(原審卷第194頁至第195頁、第221頁至第225頁、第259頁至第260頁)，依前開說明，原審自無令當事人敍明或補充之必要。況兩造於原審113年10月18日言詞辯論期日均陳述：「無其他主張或舉證，就調查證據結果為辯論」等語（原審卷第261頁），堪認原審已諭令兩造就訴訟關係之事實及法律適用為適當完全之辯論。而民事訴訟法第199條規定審判長之闡明義務或闡明權之行使，應限於辯論主義範疇，以當事人之聲明或陳述有不明瞭或不完足者為限，並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務，故當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務(最高法院112年度台上字第137號、111年度台簡上字第14號、 111年度台上字第599號、110年度台上字第1067號判決意旨參照)，是當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務，若責令原審須就證據之取捨結果公開心證，闡明令上訴人不應捨棄而應戮力主張再送補充鑑定，非但嚴重違反民事訴訟程序所恪遵之辯論主義，亦難謂平衡兼顧雙方之程序利益及實體利益，更與小額訴訟程序追求達成迅速而經濟之裁判之程序目的大相逕庭，是上訴人以原審違反闡明義務為由，指摘原審違背法令，尚屬無據。 六、綜上所述，上訴意旨雖指摘原判決有前揭違背法令之情事， 求予廢棄改判，然揆諸卷內證據資料，尚難認原判決有上訴人上訴意旨所指違背法令之情事，是其上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。並依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第1項規定，確定第二審訴訟費用1,500元由上訴人負擔。 七、依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、 第436條之29第2款、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　21　　日 　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　陳秋如 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳福森 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李承桓 以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　 本件不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖千慧