給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決 113年度保險字第2號 原 告 廖崇順 訴訟代理人 葉銘進律師 被 告 南山人壽保險股份有限公司 法定代理人 尹崇堯 訴訟代理人 田佳禾 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月23日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告起訴主張：訴外人廖慶隆係原告之父親，於民國81年6 月13日向被告公司投保「增值分紅養老壽險」人壽保險契約（保單號碼為Z000000000），並附加「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭附約甲）、「南山人壽傷害保險附約」（下稱系爭附約乙）、「南山人壽意外骨折及特定手術傷害保險附約」（下稱系爭附約丙，與系爭附約甲、系爭附約乙下合稱系爭保險附約），要保人及被保險人均為廖慶隆，而身故保險金受益人於108年間變更為原告。又廖慶隆於111年4月10日因飲食時發生異物哽塞，進而有窒息情況，遂由第三人長青護理之家緊急請救護車將廖慶隆送往雲林基督暨醫院急診，惟廖慶隆於同日到院前即身故。原告依系爭保險附約於111年5月4日向被告公司提出申請理賠之相關文件，被告公司卻拒絕理賠，爰依系爭保險契約第20條及系爭附約第7條之約定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）2,482,857元，及自111年5月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以： ㈠、本件依照被保險人之死亡證明書、於雲林基督教醫院急診救 護紀錄及該院病歷、國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院(下稱臺大雲林分院)病歷記載，被保險人本身為高血壓、糖尿病、癌症等多重慢性病患者，且於口腔癌術後導致咀嚼及吞嚥機能障礙，身故前兩日出現癲癇、意識不清等狀況，且前述病例中並無意外導致身故之事證，而廖慶隆死亡原因係肇因於疾病（口腔癌及相關慢性疾病），並非外傷所引起。則本件在原告僅泛稱被保險人飲食噎塞導致死亡結果，卻未就被保險人係因非疾病、外來、突發(原因）導致之死亡結果負舉證之責下，被告公司自無給付保險金之義務。 ㈡、又被保險人之死亡原因事涉醫療專業，實非長青護理之家之 照護人員所能判斷，且本件被保險人廖慶隆之死因，業經財團法人金融消費者評議中心將其病歷資料、長青護理之家照護紀錄、雲林縣消防局救護紀錄表送交專業醫療顧問鑑定，而最終鑑定結果仍認定廖慶隆實係因口腔癌、高血壓、糖尿病、酒精症候群、痛風及癲癇發作等疾病致死亡之結果，並非意外所致，故依主力近因原則，廖慶隆死亡原因為疾病，而非意外，本件應無傳喚長青護理之家之照護人員張雅筑到庭作證之必要等語置辯。 ㈢、並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保免為假執 行。 三、兩造不爭執事項： ㈠、廖慶隆以自己為要保人及被保險人，於81年6月13日向被告公 司投保「增值分紅養老壽險」人壽保險契約（保單號碼為Z000000000），並附加系爭保險附約，而身故保險金受益人於108年間變更指定為原告。 ㈡、被保險人廖慶隆於111年4月10日死亡。 ㈢、原告於111年5月4日向被告申請身故保險理賠，針對意外險部 分因被告認為被保險人身故原因為疾病而非意外，故予以拒賠。 ㈣、原告於被告拒賠後，向財團法人金融消費者評議中心提出申 訴並申請評議，經該評議中心作出「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人認定」之評議決定。 ㈤、假如被保險人廖慶隆為意外死亡，被告公司依系爭附約甲的 部分，應賠償72萬元，系爭附約乙應賠償122萬元，系爭附約丙應賠償542,857元。 四、本院之判斷： 　　本件兩造爭執之處，應在於：本件被保險人廖慶隆是否因外 來突發之意外事故而死亡？抑或因疾病死亡？其死亡是否符合系爭附約之保險事故發生要件？茲論述如下： ㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度臺上字第1036號判決意旨參照）。 ㈡、系爭附約甲第三條第二項保險範圍約定，前項所稱意外傷害 事故，指非由疾病引起之外來突發事故、系爭附約乙第二條第二項名詞定義約定，本附約所稱「意外傷害事故」，是指非由疾病引起之外來突發事故、系爭附約丙第三條第二項保險範圍約定，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，有系爭保險附約在卷可參，堪認系爭保險附約均屬意外傷害保險。 ㈢、原告固主張被保險人廖慶隆係因異物哽塞，導致窒息死亡， 屬意外死亡云云，惟查： 　⒈依梅林診所111年4月10日出具之死亡證明書死亡證明書記載 ，廖慶隆死亡原因為口腔癌，死亡方式係勾選為「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）」，此有該死亡證明書附卷可稽，顯見廖慶隆之死亡係因「疾病」所致，並非系爭保險附約所指之意外傷害事故。 　⒉佐以財團法人金融消費者評議中心將廖慶隆之病歷資料徵詢 該評議中心二位專業醫療顧問後，專家意見認為：「…⒉依據檢附之相關資料顯示，廖君罹患有多處之口腔癌（舌、頰、牙牙齦）術後，併有高血壓、糖尿病、酒精性肝病、思覺失調及憂鬱症等慢性疾病。111年3月25日及111年4月8日之門診病歷記載廖君之狀況有：右頰緊縮、牙關緊閉、右下唇紅腫、涕血及痰血，最近癲癇發作，斷斷續續出現昏厥、意識不清之情況，吃軟質飲食時會有輕為哽噎(choking)之情況。⒊口腔癌的患者因為腫瘤細胞之侵犯、手術或電療之影響，很容易有吞嚥困難之情形，無法將食物或流質由喉嚨順利吞入，吞嚥過程中或後容易嗆咳，以致哽噎，甚至窒息。另外，廖君所罹患之糖尿病及精神疾病，亦是窒息死亡（choking death)的相關風險因子。⒋綜上所述，廖君於111年4月10日因飲食時異物哽噎所致之窒息死亡，應該是由於口腔癌所致之吞嚥困難造成的，廖君之死亡原因為其本身之固有疾病所致，死亡方式為疾病死。」另一專家意見略以：「…⒉111年4月10日，根據長青護理之家記載，17時10分，吃飯時有噎住，急救時有一口飯菜，17時11分通知119（當時血氧46%，血壓52/45mmHg），17時40分送急診時呈現昏迷，而17時48分宣布死亡。⒊廖君未經司法解剖，無法判定準確死亡原因，但根據119的記錄，廖君似乎已有休克且無其他支持呼吸道阻塞情形，急救時僅一小口飯菜，由現有資料無法診斷為噎死，所以廖君之死因「並非意外」，確切死因則不明。」，此有財團法人金融消費者評議中心評議書附卷可證，復有該評議案件卷宗乙份置於本院卷二卷宗內可稽。是財團法人金融消費者評議中心已將被保險人之病理狀態，二次送請專家鑑定，均經認為被保險人之死因並非意外。 　⒊綜合上開事證，無法證明廖慶隆係因意外傷害事故而造成死 亡，原告復未舉證證明廖慶隆死亡乃屬系爭保險附約約定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告公司應依系爭保險附約給付保險金，即難認有據。 五、綜上所述，原告依系爭保險附約之約定，請求被告公司給付 原告2,482,857元，及自111年5月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。 六、至原告固聲請傳喚廖慶隆在長青護理之家所屬照護人員張雅 筑到庭證明廖慶隆是否係因吃飯哽塞窒息或缺氧而導致死亡結果，惟廖慶隆死亡之原因為何，實非單執其於吃飯哽塞後，經急救後OACA乙節，所能當然推斷，仍應由醫療專業人士綜合廖慶隆之就醫紀錄等資料進行研判，且張雅筑並非醫療專業人士，故本院認無傳喚其到庭作證之必要，併予說明。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與 判決結果不生影響，爰不另予一一論述，併此敘明。 八、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　吳福森 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　沈菀玲