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過失傷害

臺灣彰化地方法院刑事判決　 112年度易字第954號公訴人臺灣彰化地方檢察署檢察官被告張諾琳選任辯護人陳逸律師被告賈琇筑選任辯護人張慶宗律師何孟育律師上列被告因過失傷害案件，經檢察官提起公訴（111年度偵字第6 926號），本院判決如下：主文張諾琳、賈琇筑均無罪。理由一、公訴意旨略以：被告賈琇筑係財團法人洋明紀念護理之家（下稱洋明護理之家，址設彰化縣○○鄉○○村○○路0段000號）之護理站主任，負責督導護理人員相關工作。被告張諾琳係洋明護理之家之護理長。被害人賴黃樹蘭（民國00年00月00日生）係洋明護理之家之住民。被告張諾琳、賈琇筑2人身為洋明護理之家之護理師、護理站主任，均明知住進洋明護理之家接受安養照顧之住民，均屬年紀較大，甚至為行動不便之老年人，安養照護中心之護理人員本應該負起照護這些老年人住民之行動，且依洋明護理之家定型化契約第12條之約定，應適時使用約束物品，以避免其跌倒，若遇到有住民跌倒情形，則須細心檢查跌倒之老年人有無受傷，及是否應即時送往醫院治療等善良管理人之注意義務。緣賴黃樹蘭於11 0年12月12日20時20分許，在洋明護理之家，身體出現嘔吐、盜汗情形。被告張諾琳、賈琇筑2人竟疏未注意賴黃樹蘭身體狀況，亦未給予其約束，於隔日（110年12月13日）1時 30分許，賴黃樹蘭因不明原因跌倒而撞到頭部，致身體右側額頭有紅腫瘀青，且發生嘔吐情形。被告張諾琳便與賴黃樹蘭之女兒賴秀蓉聯繫，經賴秀蓉同意後將賴黃樹蘭送往彰化縣00市員榮醫療社團法人員榮醫院（下稱員榮醫院）救治後返回洋明護理之家。然被告張諾琳、賈琇筑2人竟疏未注意賴黃樹蘭身體狀況，致賴黃樹蘭又於110年12月14日13時20 分許，又不明原因跌倒，經多次送醫後，於110年12月18日經電腦斷層及X光照射後，始發現賴黃樹蘭身體受有頭部損傷、腦震盪、右側髖骨挫傷、右側膝部挫傷、右股骨骨折及右側股骨轉子骨折等傷害，因認被告2人均涉犯法第284條前段之過失傷害罪等語。二、按刑事訴訟法第237條第1項規定：告訴乃論之罪，其告訴應自得為告訴之人知悉犯人時起，於6個月內為之；所稱「得為告訴之人」，係指有權告訴之人並得為告訴之時而言；然此類犯罪，如無得為告訴或得為告訴之人不能行使告訴權者，為保護被害人之合法權益，併維護司法權之行使，同法第 236條第1項明定「該管檢察官得依利害關係人之聲請，或依職權指定代行告訴人」。此時該代行告訴之人之告訴期間，揆諸前開立法理由，自應自其獲檢察官指定之時，認其為「知悉犯人及得為告訴之始日」，亦即告訴期間應自此時起算（最高法院82年度台上字第3666號、90年度台上字第1113號判決意旨參照）。查本件被害人賴黃樹蘭於110年4月17日自護康護理之家轉入住洋明護理之家時，已有輕度失智之情形，有洋明護理之家110年4月17日護理紀錄附卷可參（見本院卷二第269頁），於110年12月13日、同年月14日跌倒受傷後，依惠來醫療社團法人宏仁醫院（下稱宏仁醫院）李佳龍醫師於偵查中作證稱：賴黃樹蘭110年12月14日至宏仁醫院急診時意識是清楚的，行動能力受限，但行為能力應該沒有受限，惟111年6月12日之前有無辦法委由子女提出刑事告訴，無法確定，因為沒有進行實際測試，賴黃樹蘭並沒有達到無行為能力的程度，只是認知功能有受限等語（見111年度偵字第6926號卷【下稱偵卷】第433至434、507頁）。又賴黃樹蘭於111年4月4日起至宏仁醫院就失智症門診，因失智症，意識清醒，造成記憶功能障礙，生活自理，需24小時專人照顧乙節，有該院診斷證明書存卷可參（見同卷第295頁），可認賴黃樹蘭雖意識清醒，未完全喪失行為能力，但因其失智，其認知及記憶功能受限，於111年6月12日告訴期間屆滿前，應難以完全理解告訴之意思而無法完整行使告訴權或委任他人提出告訴。又賴黃樹蘭無其他刑事訴訟法第233條規定得為告訴之人，經該管檢察官於111年9月21日、112年6 月28日依職權指定賴黃樹蘭之女兒賴秀蓉、賴秀俞為代行告訴人（見偵卷第247、507頁），縱距離案發時已逾6月，然依上開說明，代行告訴人之告訴期間應自其獲檢察官指定之時起算，是其本件之告訴，應屬合法，合先敘明。三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項前段分別定有明文。而犯罪事實之認定，應憑證據，如無相當之證據，或證據不足以證明，自不得以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決（最高法院40年度台上字第86號、76年度台上字第4986號判決意旨參照）。又檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項定有明文。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。四、公訴意旨認被告2人涉犯上開罪嫌，無非係以被告2人於警詢、偵查中之供述，告訴人賴秀蓉、賴秀俞於警詢及偵查中之指述，賴黃樹蘭宏仁醫院診斷證明書、員榮醫院診斷證明書等為主要論據。五、訊據被告賈琇筑固坦承其為護理之家負責人，惟否認有何過失傷害之犯行，辯稱：我是洋明護理之家之護理業務負責人兼護理站主任，我只是負責行政業務，並沒有實際照顧住民，護理人員已有加強現場的防護措施等語；辯護人則為其辯護稱：洋明護理之家對於預防賴黃樹蘭跌倒已盡必要之注意，賴黃樹蘭於110年12月13日、14日跌倒時，護理人員及照服員與住民人數比例，均高於護理機構分類設置標準之比例，又賴黃樹蘭因常有自行遊走之習慣，有對賴黃樹蘭進行腹部約束，對賴黃樹蘭已採取必要之防跌措施，被告賈琇筑係負責洋明護理之家之行政業務，未負責護理之家內住民之實際照護行為，且經被告張諾琳向被告賈琇筑反應賴黃樹蘭有自行解除束腹跌倒之情形時，即要求護理人員將每2小時之巡視改為每小時巡視一次，已盡其所應負之注意義務等語。被告張諾琳亦坦承其為洋明護理之家之護理長，惟否認有過失傷害之犯行，辯稱：我是洋明護理之家的護理長，賴黃樹蘭第一次跌倒後，護理之家有對賴黃樹蘭進行腹部約束，但賴黃樹蘭有失智的情形，會自行解開，本來是2個小時巡視一次，後來有加強為1個小時巡視1次，但不可能整天都約束，護理之家的照護比都有依規定，照護人員均依時間對賴黃樹蘭上約束及解約束等語；辯護人則為其辯護稱：賴黃樹蘭於110年12月13日、14日跌倒後，護理之家都有立即通知家屬賴秀蓉，並取得其同意後送往醫院，又賴黃樹蘭於110年1 2月間均有使用腹部約束，足見洋明護理之家已對賴黃樹蘭採取必要之防跌措施，且依規定機構不得使用可上鎖之約束物品，賴黃樹蘭自行解除腹部約束後自行行動所致跌倒結果，並非可歸責於洋明護理之家，被告張諾琳就此自無過失，又被告張諾琳僅為洋明護理之家之護理張，與其他護理人員均依排班執行其職務，被告張諾琳、其他護理人員及照服員並非單一照顧賴黃樹蘭，則賴黃樹蘭自行解除約束而因不明原因跌倒，顯非被告張諾琳可以避免之結果等語。六、經查：（一）賴黃樹蘭受傷經過，及公訴意旨所載之傷勢確為110年12 月13日、14日賴黃樹蘭跌倒所致：　　1.賴黃樹蘭因有失智之情形，無法自我照顧，於110年4月17 日起入住洋明護理之家。於110年12月12日20時20分許，賴黃樹蘭出現嘔吐、盜汗情形，嗣於110年12月13日1時30 分許，賴黃樹蘭被發現坐在510房間地板門口，右額頭有紅腫瘀青的情形，且床旁有嘔吐物，賴黃樹蘭表示自己有跌倒且撞到頭部，洋明護理之家人員即與賴秀蓉聯繫，經賴秀蓉同意後將賴黃樹蘭送往員榮醫院就診，確認為右前額皮下血腫，無顱內出血後返回洋明護理之家。　　2.嗣賴黃樹蘭又於110年12月14日13時20分許，被發現自解床上腹部約束跌坐在床旁地板，經送至宏仁醫院急診，檢查肋骨、髖部、骨盆均無骨折、無顱內出血，進行頭部損傷、腦震盪（未伴有意識喪失）、右側髖部、右側膝部之初期照護後，出院返回洋明護理之家。　　3.復於110年12月15日宏仁醫院梁鴻昌醫師至洋明護理之家巡診，表示賴黃樹蘭大腿外側有一點腫，判斷賴黃樹蘭12 月14日的X光顯示右腿大轉子外側有一點裂開，其餘無異常，指示讓賴黃樹蘭臥床一週不要讓其下床活動。　　4.於110年12月18日15時許，護理人員即被告張諾琳觸診發現賴黃樹蘭下腹部很硬，電聯賴秀蓉未接，先叫宏仁醫院救護車送賴黃樹蘭至宏仁醫院急診，經檢查賴黃樹蘭右邊額頭瘀青、膀胱脹尿液滯留、髖部X光檢查後發現右側股骨近端骨折，嗣於同日轉院至員榮醫院確診為右側股骨轉子下骨折，並於員生院區進行開刀治療，於12月27日出院返回洋明護理之家。　　5.以上等節有代行告訴人兼證人賴秀蓉於警詢、本院審理中之證述在卷可稽（見偵卷第25至28、29至32頁、本院卷二第65至102頁），復有宏仁醫院111年1月4日、110年12月3 1日診斷證明書、110年12月14日及12月18日之急診護理評估表，員榮醫院112年12月27日員榮字第1120574號函暨所附公文回覆單、110年12月13日、12月18日急診病歷紀錄單及護理評估紀錄、111年1月12日診斷證明書，洋明護理之家110年12月12日至同年月27日之護理紀錄在卷可考（見偵卷第69至71、73頁，本院卷一第197、289至293、337 至339、341至346、541至555頁）。　　6.賴黃樹蘭確實係於110年12月13日1時許、12月14日13時許在洋明護理之家因不明原因跌倒，而受有頭部損傷（即右前額皮下血腫）、腦震盪、右側髖骨挫傷、右側膝部挫傷，並於12月18日再次送醫確認受有右股骨骨折（右側股骨轉子骨折）等傷害。另賴黃樹蘭於12月14日至宏仁醫院急診後返回洋明護理之家，至12月18日再次送往宏仁醫院急診間，其未有再次跌倒之紀錄，此外，12月15日巡診之宏仁醫院梁鴻昌醫師判讀12月14日所拍攝的X光時，即已發現賴黃樹蘭右腿大轉子外側有一點裂開，是賴黃樹蘭受有右股骨骨折（右側股骨轉子骨折）傷勢部分，應亦為12月 14日跌倒時所致，此部分事實，首堪認定。（二）按刑法上之過失者，係指行為人按其情節應注意、能注意卻不注意，或指行為人針對構成要件事實雖預見其發生但確信其不發生，刑法第14條定有明文。刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現犯罪構成要件之行為。又對於犯罪構成要件該當結果之發生負有防止義務之人，不為其應為之防止行為，致發生與以作為之行為方式實現法定構成要件情況相當之不作為犯，亦屬過失犯（最高法院113年度台上字第1500號判決意旨參照）。是行為人須有防止傷害結果發生之注意義務，客觀上要無不能注意之情事，其於過程中疏未注意、違反注意義務，使得傷害之結果發生，方能令其就該具備預見可能性之傷害結果負擔過失傷害之罪責。（三）洋明護理之家是否有給予賴黃樹蘭適當約束之認定： 1.憲法第8條第1項規定：「人民身體之自由應予保障」，是以任何限制人身自由之行為，均應具有適當、必要、合乎比例原則之原因，且應踐行一定之合法程序方得為之。而上開保障人身自由之憲法條文，除揭櫫國家或任何形式之公權力在欠缺法令授權依據之情形下，不得恣意干預人民之自由權利外，因憲法之規範對象亦及於全體國民，則就私人間之人身自由維護，應同為上開憲法條文之規範效力所及，並藉由民、刑事責任之主張與追究，落實憲法對於人身自由之具體保障。本案，賴黃樹蘭雖因欠缺生活自理能力，而進入洋明護理之家接受照顧服務，惟就其是否應施予約束人身自由之措施，或配置足以限制其任意活動之設備，均須有法令或契約之明確依據，並符合限制約束之必要性，始可為之，否則即有涉犯妨害自由罪嫌而受刑事追訴，或擔負損害賠償民事責任之虞，合先敘明。 2.依長期照顧服務法第42條規定：長照機構於提供長照服務時，應與長照服務使用者、家屬或支付費用者簽訂書面契約。前項契約書之格式、內容，中央主管機關應訂定定型化契約範本與其應記載及不得記載之事項。是以衛生福利部訂有安養、養護（長期照護）定型化契約範本暨其應記載及不得記載事項。查依洋明護理之家與證人賴秀蓉於11 0年4月17日所簽定之「財團法人洋明紀念護理之家定型化契約（委託型）」，依該契約書第12條(約束準則)約定：「丙方（即賴黃樹蘭）有下列行為之一，甲方（即洋明護理之家）經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方（即賴秀蓉）或丙方或丙方家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作3年以上護理人員得參酌醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，使用適當約束物品：一、丙方有傷害自己或他人之行為。二、丙方常有跌倒或其他情事，而有安全顧慮之虞。」（見偵卷第54頁），是以依洋明護理之家與證人賴秀蓉所簽定之上開契約書之約定，洋明護理之家須符合上揭情形，方得對賴黃樹蘭施以約束。 3.復對照養護（長期照護）定型化契約應記載及不得記載事項第12點規定「約束要件：受照顧者有下列行為之一，機構經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，機構徵得受照顧者或其委託者同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依約束準則及同意書（如后附件），得使用適當約束物品：（一）受照顧者有傷害自己或他人之行為。（二）受照顧者常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。」（見本院卷一第70頁），上開契約書第12條之規定與前揭養護（長期照護）定型化契約應記載及不得記載事項幾乎相同，是以堪認洋明護理之家與證人賴秀蓉所簽定之上開契約，符合長期照顧服務法之相關規定，且主管機關亦認僅有於符合養護（長期照護）定型化契約應記載及不得記載事項第12點規定時，長期照護機構方得對受照護人施以約束。 4.洋明護理之家於110年12月12日至14日是否有約束賴黃樹蘭部分：（1）110年12月13日1時30分許發現賴黃樹蘭跌坐在地上前： ①依洋明護理之家賴黃樹蘭之護理紀錄記載：110年12月12日 20時許賴黃樹蘭有嘔吐情形，護理人員致電告知賴秀蓉上述狀況，賴秀蓉表示再觀察，如果再吐的話，就協助送醫。同日20時35分許賴黃樹蘭嘔吐未消化液體，全身盜汗，解一次糊便量中，護理人員致電告知賴秀蓉，並建議就醫，賴秀蓉表示了解並同意送往宏仁醫院急診，護理之家去電宏仁醫院急診交班並請求派車。同日21時45許賴秀蓉來電表示在醫院急診等待太久，故表示要取消就診，說賴黃樹蘭現在也沒有再吐了，請護理之家再多觀察留意，如果有狀況的話，明天再看要怎麼處理，護理之家人員爰致電至宏仁醫院取消車趟，已交班照服員每小時加強巡視留意賴黃樹蘭狀況。同日22時40許護理人員與照服員巡視賴黃樹蘭，目前臥床休息中，床欄使用，無嘔吐情形。同日23 時40分護理人員與照服員巡視賴黃樹蘭，目前臥床休息中，床欄使用，無嘔吐情形。13日0時30分護理人員與照服員巡視住民，目前臥床休息中，床欄使用，無嘔吐情形（見本院卷一第541頁）。是護理人員於112年12月12日晚間已觀察到賴黃樹蘭有嘔吐之情形，並通知家屬是否將賴黃樹蘭送醫就診，惟後來因至宏仁醫院急診的救護車等太久，由家屬賴秀蓉同意先取消就診，復洋明護理之家的護理人員及照服員亦有每小時巡房一次，注意賴黃樹蘭之身體狀況，並使用床欄。 ②惟於12月13日1時30分再次巡房時，護理人員發現賴黃樹蘭坐在510房間地板的門口，且其床邊有量中的未消化嘔吐物，並發現賴黃樹蘭右額頭有紅腫瘀青的情形，給予協助臥床休息並予以冰敷右額頭，賴黃樹蘭向護理人員表示其有跌倒且有撞到頭部，護理之家電聯賴秀蓉告知賴黃樹蘭狀況需要立即就醫，遂將賴黃樹蘭送往員榮醫院急診（見本院卷一第541頁）。 ③另被告張諾琳於本院審理中稱：因賴黃樹蘭於110年5月7日曾跌倒，洋明護理之家曾建議對賴黃樹蘭為全日約束，但因賴黃樹蘭的家屬不同意，後與家屬討論，採早上、下午各約束1小時之方式等語（見本院卷三第25頁），並有110 年5月7日護理紀錄、同年5月8日約束評估表及由賴黃樹蘭之子賴錫恩簽署之約束同意書在卷可參（見本院卷一第95 頁、本院卷二第273頁）。另依日常生活照護紀錄單，110 年12月1日起，每日確實都有對賴黃樹蘭進行腹部約束，上午及下午會各進行腹部約束1小時後，並解除約束，20 時至翌日8時則無約束；是於12月12日20時後賴黃樹蘭確實並未受腹部約束，有該日常生活照護紀錄單在卷可參（見本院卷一第99頁），亦為被告張諾琳於本院審理時供承（見本院卷三第20頁）。 ④賴黃樹蘭於12月12日晚上雖有嘔吐之情形，然是否即需要進行約束，仍視病患之狀況而定，即回歸前揭契約書第12 條(約束準則)，於有約束必要時，方可對賴黃樹蘭進行約束。賴黃樹蘭雖有嘔吐之狀況，但並無傷害自己或傷害他人之行為，亦難認其因嘔吐而屬有跌倒或其他情事，以致有安全顧慮之虞之情形，是洋明護理之家先對賴黃樹蘭使用床欄之方式，避免其自行下床，而未對賴黃樹蘭進行約束，尚難認有被告2人何違反注意義務之情事。（2）110年12月14日13時20分許發現賴黃樹蘭跌坐在地上前：　 ①依護理紀錄之記載，賴黃樹蘭於12月13日2時28分許急診送醫，同日3時30分許返回洋明護理之家後，護理之家即訂定護理計畫（措施），確實依跌倒危險因子評估表評估之，將病人常用物品置於易拿取處，環境中的用物予固定位置擺設，地面保持乾燥，將病床高度降至最低，必要時予拉上床欄，教導病人需協助時使用叫人鈴，並將叫人鈴置於病人易拿取的位置，提供病人適當輔助用具，如輪椅、助行器等（見本院卷第543頁）。 ②於12月13日14時10分，護理人員有發現賴黃樹蘭蕁麻疹部位擴散至頸部、前胸及後背，雙下肢發紅未改善，致電賴秀蓉告知賴黃樹蘭狀況，且發紅情形未有改善，過敏反應可能引起頭暈、暈眩等不適症狀，如賴黃樹蘭自行行走可能會提高跌倒風險，現暫予床上及輪椅腹部約束（見本院卷第543頁）。 ③於12月14日13時許，賴黃樹蘭住民表示身上不會癢，頭有時仍會有點暈，現右腳比較沒有力，站立、走路會搖晃，而以輪椅代步活動。嗣於同日13時20分巡房時發現賴黃樹蘭自解床上腹部約束帶跌坐在床旁地板，查看下賴黃樹蘭表示右膝蓋及右髖骨微痛，原本右膝蓋就有瘀青，可抬腳但是無法平抬，無紅腫及新增瘀青，瘀青可能過段時間會浮現，左腳無不適情形。電聯賴秀蓉告知賴黃樹蘭此情形，家屬表示拒絕就醫要求再觀察，告知因有撞到疼痛存，不去急診建議可看門診，賴秀蓉表示待會馬上過來查看住民情形，再決定是否就診（見本院卷第545頁）。 ④12月14日13時42分許復發現賴黃樹蘭跌坐在床旁地板，再次確認賴黃樹蘭傷勢，無紅腫及新增瘀青，有加強衛教要賴黃樹蘭勿自行下床，需使用叫人鈴請工作人員協助，因賴黃樹蘭有失智情形，答應後又忘記。嗣於同日14時許賴秀蓉前來訪視，同意將賴黃樹蘭送至宏仁醫院急診，同日 16時許宏仁醫院急診主護來電回報賴黃樹蘭X光檢查肋骨、髖部、骨盆無骨折，無顱內出血（見本第545至547頁） ⑤又賴黃樹蘭自12月13日3時許自員榮醫院返回洋明護理之家後起，至12月14日14時許再次送宏仁醫院急診前，洋明護理之家均有對賴黃樹蘭進行腹部約束，每2個小時解除約束5至15分鐘後，再約束回去等情，為被告張諾琳於審理時陳述在案，亦有日常生活照護紀錄單在卷可稽，及約束用具照片存卷可參（見本院卷一第98至99頁、本院卷二第 297至303頁，本院卷三第20至21頁）。是110年12月13日1 時許發現賴黃樹蘭跌坐在房門旁後，即認賴黃樹蘭有跌倒而有安全顧慮之虞，開始對賴黃樹蘭進行全日腹部約束。 5.另於110年12月13日、14日護理之家發現賴黃樹蘭跌倒後，護理人員均有立即檢查賴黃樹蘭之傷勢，並通知家屬是否就醫，堪認洋明護理之家一發現賴黃樹蘭有跌倒情形，已細心檢查其有無受傷，及與家屬聯絡評估是否應即時送往醫院治療，此部分亦難認被告2人有何違反善良管人之注意義務。 6.檢察官雖以12月12日賴黃樹蘭已經嘔吐，很大可能是頭部有撞擊到導致暈眩，增加跌倒風險，護理之家應加以防範，但護理之家卻沒有適當使用約束，防範賴黃樹蘭跌倒；護理之家也沒有盡到照顧義務，若因為人力無法一對一照顧，應該通知家屬，告知家屬有風險，要全日看護，或移轉到其他地方，而非讓住民一直跌倒，而護理之家無法解釋原因，讓住民一直受傷，就護理之家而言，進行約束就可以避免跌倒，故被告2人有督導不週，未適當使用束帶導致賴黃樹蘭受傷的情形等語（見本院卷三27至28頁），而認被告2人有過失。惟查：（1）證人梁鴻昌醫師到庭證稱：縱使用約束措施，仍難避免跌倒的風險，80歲女性有失智這種是沒辦法改變的，能改變的是避免其肌力減少，可以以復健的方式進行，或改善營養不良，以減少跌倒的發生率，但不能完全避免，也沒有藥物能讓其不會跌倒，就算一般民眾不去機構，我門診也有遇過請外籍護一對一照護而仍跌倒的狀況，有時一對一的看護轉身去廁所一下，人就跌倒在地上；也不可能24小時都把住民或病患綁在床上，綁起來也是個傷害，使用束帶只能減少跌倒的風險，不能避免跌倒，依我的經驗，有遇過把住民約束，但住民自己把約束物品掙脫或解開的情況，約束帶沒有綁得很緊，太緊會沒有辦法呼吸，會需要可以讓病人翻身，在床上腹部約束帶綁在床下，病患也是有可能解開；就本件賴黃樹蘭之情形，除對賴黃樹蘭進行腹部約束、輪椅約束外，如以其失智的情形，比較不容易，還是盡量溝通，有時可以請跟賴黃樹蘭比較熟的住民向她開導，但實際上要如何避免，因為人力的關係，不可能一對一照護，要盡量找出跌倒的原因，像有的病患是因頻尿就一直走來走去；賴黃樹蘭有部分可能是因為她失智沒辦法控制，也有可能是因為她頻尿會想要去洗手間，導致她一直想要走路等語（見本院卷二第328至329、336、342 、346至348頁）。可知對護理之家的住民進行約束，雖可以減少跌倒的發生率，但無法完全避免，且縱使上約束，仍可能發生住民自行解開的情形，老年人跌倒的原因眾多，須找出真正的原因對症下藥處理，才能盡量避免其跌倒。（2）洋明護理之家於110年12月13日跌倒前，即在110年5月間曾與賴黃樹蘭家屬討論因賴黃樹蘭有愛行走而跌倒之情形，惟因家屬拒絕對賴黃樹蘭進行全日約束，而採以上午、下午各約束1小時讓賴黃樹蘭休息不要一直走路的方式，對賴黃樹蘭進行腹部約束，已如前述。是12月12日晚間賴黃樹蘭雖有發生嘔吐之情形，經護理人員評估尚未達須對其進行約束之程度，而仍維持夜間不約束的狀態，難認有被告2人有何疏未注意或違反注意義務的情況。（3）復於12月13日1時許跌倒後至12月14日13時許跌倒前，洋明護理之家即已對賴黃樹蘭執行全日約束，惟賴黃樹蘭仍會自行解開約束下床。然依養護（長期照護）定型化契約應記載及不得記載事項附件第12點約束準則與同意書，已規定不可以使用上鎖的約束物品，並應留意約束用品使用方式、種類、約束部分，亦避免受照顧者意外受傷，使用約束物品的時間應儘量減少（見本院卷一第71頁）。是在照護理之家的住民時，為維護其人身安全及健康時，在必要時雖可以適當的約束用具對其限制活動範圍，但不得以上鎖之方式完全剝奪其人身自由，故洋明護理之家不可能為完全避免賴黃樹蘭跌倒，在全日進行約束時，而使用賴黃樹蘭自行完全不能解開的約束用品。 7.綜上所述，洋明護理之家均已依與賴秀蓉簽定之契約第12 條約束準則，評估決定有無必要對賴黃樹蘭施以約束，公訴意旨認被告2人應給予告訴人適當約束，而疏未注意等語，非無可議，尚難憑採。　　　（四）洋明護理之家已依規定設置護理人員及照顧服務員，並依契約提供相關的照護：　　1.證人賴秀蓉於本院審理時曾證稱：賴黃樹蘭之前是由我們兄弟姊妹輪流照顧，因為賴黃樹蘭有輕微失智，有時會忘記自己已經吃飽，或自己來不及去上廁所，另賴黃樹蘭很愛走路，會一直走路忘記休息，我們怕她跌倒，但我們又不可能24小時顧著她，賴黃樹蘭有時半夜也會起來，可能是想要去洗手間會怕她跌倒，後來就決定將賴黃樹蘭送護理之家照護等語（見本院卷二第86至90頁）。由證人賴秀蓉之證述可知，賴黃樹蘭在送至洋明護理之家之前，即有失智、一直走路的情形，因家屬無法24小時顧著賴黃樹蘭，才決定將賴黃樹蘭送至護理之家照顧。　　2.查，依護理機構分類設置標準第三條附表二護理之家設置基準規定，每15床應有1名護理人員，24小時均應有護理人員上班；每5床應有1人照顧服務員（見本院卷一第101 至102頁），而本案護理之家係收容一般對象之長期安養照顧機構，於110年12月13日至14日間，其護理人員比及照顧服務員比均符合上揭標準，有洋明護理之家110年12 月護理班表、照服員班表及該2日住民民冊各1份存卷可參（見本院卷一第103頁、本院卷二第189至267頁）。被告賈琇筑係洋明護理之家之負責人，並非第一線照護人員，且洋明護理之家領有護理機構開業執照（原名財團法人大庄慈雲寺護理之家），亦經衛生福利部公告為評鑑合格之護理之家，有護理機構開業執照、衛生福利部109年1月1 日衛部照字第1091560293號一般護理之家評鑑合格證明書等在卷足憑（見本院卷一第197、199），是被告賈琇筑為本案護理之家負責人，已依主管機關對於護理機構所要求之善良管理人注意義務，即依護理機構標準表所定要求，設置護理人員及照顧服務員，被告賈琇筑已盡本案所應負之注意義務。　　3.賴黃樹蘭為入住該護理之家之住民，護理之家對於賴黃樹蘭依契約第11條及該契約附件一所示，固有提供生活服務、休閒服務、專業服務（如護理、醫療等）（見偵卷第53 、58頁），惟係採取一對多的照護，而非一對一的照護，無法有專人24小時守著賴黃樹蘭，又上開人員資格及比例之要求，並不能據此認洋明護理之家隨時有工作人員巡視賴黃樹蘭所處房間內之義務，否則洋明護理之家所負義務與全日看護幾無區別，顯非合理。賴黃樹蘭入住洋明護理之家時並非長期臥床，尚有自主行為能力，而可自行行走。其於護理之家內不慎跌倒，即便是家屬自行照顧，亦有可能在家屬一時無法陪侍在側時而發生跌倒之情形，難以賴黃樹蘭在家洋明護理之家發生跌倒的狀況，即遽認被告 2人涉有過失。七、綜上所述，被告賈琇筑雖係擔任洋明護理之家負責人，被告張諾琳為洋明護理之家之護理長，惟依檢察官所舉之證據，無法證明被告2人依主管機關制定之定型化契約範本及洋明護理之家與賴秀蓉簽訂之契約，有何違反注意義務之過失，從而尚無法說服本院形成被告2人有罪之心證，檢察官所指之犯行即屬不能證明，基於無罪推定之原則，自應為被告2 人無罪之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。本案經檢察官施教文提起公訴，檢察官張嘉宏、廖梅君到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　7 　　日刑事第三庭法官李欣恩　　以上正本證明與原本無異。　　　　　　　　　如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本），切勿逕送上級法院。告訴人或被害人對於判決如有不服具備理由請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　7 　　日書記官吳育嫻

2024-10-07

CHDM-112-易-954-20241007-1

上訴

臺灣高等法院臺中分院

過失致死

臺灣高等法院臺中分院刑事判決　 113年度上訴字第724號上訴人臺灣彰化地方檢察署檢察官被告黄祺韻選任辯護人陳亮逢律師（法律扶助）訴訟參與人劉客養上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣彰化地方法院112年度訴字第535號，中華民國113年5月17日第一審判決（起訴案號：臺灣彰化地方檢察署112年度偵字第502號），提起上訴，本院判決如下：主文上訴駁回。理由一、本案經本院審理結果，認第一審判決被告黄祺韻無罪並無不當，應予維持，並引用第一審判決書記載之理由（如附件）。二、檢察官上訴意旨略以：被告為照顧服務員，理應熟知鼻胃管灌食之專業知識，但由被告於警詢時供承之事實，可知被告於灌食後並未讓被害人劉吳有維持原姿勢休息30-60分鐘，復在進行肢體運動中發現被害人有嘔吐反應時，亦未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓，以避免嘔吐物吸入氣管內。故縱認被害人之嘔吐係因自身狀況不佳所致，並非被告照顧疏失所造成，但被告未遵守餵食後維持原姿勢休息30-60 分鐘、不得翻身、嘔吐時未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓等照顧規則，對照被害人其後明顯有異物進入氣管後所導致之咳嗽症狀，在停止進食狀況下，仍約16小時後發生吸入性肺炎，應足認被告未遵守鼻胃管灌食原則，即灌食後維持原姿勢休息時間不足、進行肢體運動中發現被害人出現嘔吐現象，未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓，以避免嘔吐物吸入氣管內等，與被害人所發生之吸入性肺炎，應具相當因果關係。又並無事證足認被害人在送醫前16小時中另有嗆咳症狀，而可推知有呼吸道吸入異物之情，應足認被告為被害人進行肢體運動當時所發生嗆咳，即為被害人送醫前所發生之最後一次嗆咳，與被告上揭未遵守鼻胃管灌食原則之照顧疏失，應具相當因果關係。另被害人固非吸入性肺炎直接導致死亡之結果，但其民國111年10月1日凌晨送醫時所發生之休克，及因此所致缺血性腦病變，明顯均為吸入性肺炎所直接導致，住院治療期間所發生急性腎衰竭併尿毒症，顯係因不可逆之缺血性腦病變所陸續引起之器官衰竭，同應認與被害人之吸入性肺炎有相當因果關係存在。原審為被告無罪之判決，尚有再行斟酌之處，認事用法尚嫌未洽，爰提起上訴，請將原判決撤銷，更為適當合法之判決。三、上訴駁回之理由：　㈠被告於原審及本院審理時均否認有過失犯行等語。經原審以被告雖於111年9月30日7時30分許，以鼻胃管餵食被害人前，未先做反抽鼻胃管之方式，觀察消化狀態就直接餵食，但並不必然會因此造成嗆咳或嘔吐之結果。且依彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）鑑定結果認被告對被害人以鼻胃管灌餵食前有沒有先做反抽鼻胃管之動作，及被告於餵食後對被害人進行肢體動作，與被害人是否會發生嗆咳、嘔吐，及其後所患之吸入性肺炎間，均難認有相當因果關係，難令被告就被害人於111年11月3日發生之死亡結果，負過失致死罪責等旨，已經原審勾稽卷內各項證據逐一剖析、參互審酌，依據卷內資料詳予說明其證據取捨及判斷之理由，說明如何認定無從證明被告有罪心證之理由。經核俱與卷內資料相符，其論斷並無違反經驗法則、論理法則之違誤或不當。檢察官上訴意旨指摘原審判決不當，並未再提出不利被告之證據，無非是就原判決所為明白論斷之結論，對原判決證據之取捨，持相異評價，就已為原判決說明之事項，再事爭執，並非可採。　㈡刑法第276條過失致人於死罪，必須行為人有應注意、能注意，而疏未注意之義務違反，且被害人死亡結果之發生，與行為人之欠缺注意，具有相當因果關係、客觀歸責，始能成立。因果關係，乃指行為與結果間所存在之客觀相當因果關係而言，即依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果間乃有因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一之條件存在，而依客觀之觀察，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間自無因果關係可言。換言之，行為人行為與結果之發生有無相當因果關係，應就行為當時所存在之一切事實為客觀之事後審查，此即所謂「相當因果關係理論」。又所謂「客觀歸責理論」係指：唯有行為人之行為對於行為客體製造或昇高法所不容許的風險，並且該風險在具體事件歷程中實現，導致構成要件結果之發生者，該結果始可歸責於行為人。就風險實現言，結果之發生必須是行為人所製造之不容許風險所引起外，該結果與危險行為間，必須具有「常態關聯性」，行為人之行為始具客觀可歸責性，換言之，雖然結果與行為人之行為間具備（條件）因果關係，惟該結果如係基於反常的因果歷程而發生，亦即基於一般生活經驗所無法預料的方式而發生，則可判斷結果之發生，非先前行為人所製造之風險所實現，此種「反常因果歷程」（不尋常的結果現象）即阻斷客觀歸責，行為人不必對於該結果負責（最高法院112年度台上字第2205號判決意旨參照）。　㈢檢察官上訴意旨雖以被告於灌食後並未讓被害人維持原姿勢休息30-60分鐘，復在進行肢體運動中發現被害人有嘔吐反應時，亦未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓，以避免嘔吐物吸入氣管內等，認被告所為與被害人其後發生之吸入性肺炎，具相當因果關係等。而查被告雖於原審審理時供述其是先做餵食再做肢體動作，但中間會間隔10至l5分鐘，之前沒有發生嗆咳、嘔吐，只有這次有等語（見原審卷第558 頁）。惟本案經原審送彰化基督教醫院鑑定結果，認嗆咳、嘔吐等現象主要是跟病人本身有神經功能方面的損傷，導致病人的吞嚥功能或是肌肉收縮蠕動不良有關，被告對被害人所進行之肢體運動，因為都是侷限在下肢肌肉關節，並不至於導致被害人發生嗆咳和嘔吐的現象，有該院112年12月01 日一一二彰基院慶字第1121100013號函檢送之鑑定報告書在卷可稽（見原審卷第117至123頁）；本院審酌彰化基督教醫院係經評鑑為彰化地區唯一之醫學中心，而醫學中心總體評鑑任務在評鑑醫學中心是否以教學 (醫學及相關醫事人員) 、研究 (新科技醫療儀器之試用、新藥之人體試驗) 、重症醫療服務 (tertiary medical care) 為目的，以提升民眾醫療保健、服務之水準與品質，醫學中心醫院評鑑標準第2 條第1項第1款定有明文。可認彰化基督教醫院具教學、研究、重症醫療服務等專業，始經評鑑為醫學中心，對於本案爭點應具備鑑定之能力。而上開鑑定報告書係由具醫學專業之鑑定機關指派鑑定人實施鑑定，藉由原審檢送之被害人病歷卷、本案卷宗資料等，本於專業知識與臨床經驗，綜合研判受囑託鑑定事項，而完成鑑定報告書，形式及實質上並無瑕疵可指，應為可採。檢察官上訴意旨仍以被告於對被害人灌食後並未讓被害人維持原姿勢休息30-60分鐘，即對被害人進行肢體運動，因而造成被害人嘔吐反應等，並不可採。至於檢察官上訴意旨另以被告於發現被害人嘔吐時未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓，以避免嘔吐物吸入氣管內之事實，並未提出證據證明；且被告於警詢時供述：「我看到被害人手摀住嘴巴作勢要嘔吐狀，我當時有跟她說要吐就吐出來會比較舒服，但被害人還是摀住嘴巴，然後奶就從她的鼻子溢出來，之後被害人隨後就腹瀉，當時我就按了緊急鈴通知她的兒子即告訴人劉客養，之後他兒子來用抽痰機幫她抽痰。」等語（見偵卷第11頁）。而證人劉客養於原審審理時具結證述：被告負責的照顧範圍是早班做90分鐘的照顧，是7點半至9點；當天7點30分時我在睡覺，當時被告已經在執行了，8時9分時她有按警鈴，我看到我母親的鼻孔周圍都是白色奶粉，我不敢動，我就馬上請被告打電話給蔡宜紋督導，我馬上聯絡個管師，個管師大約5分鐘後就到現場了。9月30日被告拉警鈴通知我來之後，當時我打開鼻胃管拿一個杯子，瞬間流出270C.C.的奶粉，從鼻胃管的頭，是白色液狀的奶粉等情（見原審卷第196、202頁）。可認被告於警詢時供述發現被害人從鼻子溢出牛奶，即按警鈴通知告訴人等情，非不可採。而被告既已於發現異狀後即以警鈴通知告訴人到場協助處理，告訴人並已將鼻胃管打開，及聯繫個管師張峻華到場，當無上訴意旨所稱未協助被害人將頭側一邊及將鼻胃管減壓等情，其此部分上訴意旨所指，亦非可採。　㈣又本案之個管師即證人張峻華於警詢時述：「我當時到達現場後，現場除了照顧劉吳有的照服員在場外，還有劉吳有的兒子劉客養。……當下劉客養也有表示自己母親有上吐下瀉的狀況，我當時看到劉吳有是鼻胃管有白色液體溢出來，並沒有看到有排便情形，劉客養表示他以前也有遇過這種狀況，他並表示他判斷他母親上吐下瀉的狀況要三、四個小時左右才會好轉，他並沒有立即將他母親劉吳有送醫，後續劉吳有鼻胃管液體溢出的狀況一直持續沒有改善，劉客養則一直幫他母親擦拭及抽痰，我看他沒有打算要送醫，我於當日10時左右離開個案劉吳有的家中。」等語（見偵卷第22頁）。而證人劉客養於原審審理時具結證述：當時我打開鼻胃管拿一個杯子，瞬間流出270C.C.的奶粉，從鼻胃管的頭，是白色液狀的奶粉。我打開後流出270C.C.，被告就拿去倒掉，我就再拿杯子，那個狀況是4秒鐘從鼻胃管的頭噴3C.C.出來、再噴3C.C.，我一直以為是胃痙攣，噴到下午3點就不噴了。我無法判斷是否是因為咳嗽而造成的。沒有看到劉吳有有想咳嗽或嘔吐的動作。鼻胃管從鼻子出來一直噴，4秒鐘噴一下，一直到下午3點就不噴了等語（見原審卷第202至203頁）。而查被告當日照顧服務之時間為上午7時30分至9時，且證人劉客養於上午9時25分即請被告離開（見原審卷第196頁），是於被告離開後，被害人仍持續有自鼻胃管噴出或溢出液體的情況，直至同日下午3時許始止，期間近6小時；亦不能排除被害人送醫時經診斷出吸入性肺炎是在此期間發生嘔吐或嗆咳所致。參以彰化基督教醫院鑑定結果亦認：「依起訴書記載，7時30分餵食後發生嗆咳和嘔吐的時間約於111年 9月30日9時許，離就醫時間間隔有超過16小時。一般如果因為嗆咳或嘔吐造成呼吸窘迫或影響呼吸道，病人可能在當場或是數小時內就會發生呼吸困難甚至無法呼吸之情形，本案病人診斷吸入性肺炎的時間已經間隔超過16小時，只能說這 16個小時內若有發生嗆咳或嘔吐的現象都有可能造成就醫時被診斷為吸入性肺炎，無法說明一定是111年9月30日9時許這次的嗆咳和嘔吐所造成的吸入性肺炎。」亦有該院鑑定報告書在卷可稽（見原審卷第121頁）。是檢察官上訴意旨稱因無事證足認被害人在送醫前16小時中另有嗆咳症狀，認被告為被害人進行肢體運動當時所發生嗆咳，即為被害人送醫前所發生之最後一次嗆咳，且係造成被害人吸入性肺炎之唯一原因，即難認可採。是被告固未於使用鼻胃管灌食被害人前先做反抽鼻胃管，觀察被害人胃部消化狀態，及灌食後未讓被害人維持原姿勢休息30-60分鐘，即進行肢體運動等事實；惟被害人係高齡且患有多重嚴重疾病者，不能排除被害人於111年9月30日發生之嗆咳、嘔吐現象及其後所患之吸入性肺炎，係因被害人自身身體健康狀況不佳所引起之結果，已經原審審認明確，並無違誤。而被告是否於灌食前先做反抽鼻胃管之動作，及其後對被害人所為之肢體動作，依客觀之觀察，並非皆必然發生被害人嗆咳或嘔吐之情形；且發生嗆咳或嘔吐之情形，亦不必然會造成吸入性肺炎之結果，則被告所為之條件與結果並不相當，其行為與結果間，自難認有因果關係可言。㈤綜上所述，本件檢察官起訴所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，尚無從說服法院形成被告有罪之心證。被告辯稱並無過失等情，非不可採。原審因認被告犯罪不能證明，為被告無罪之諭知，並無不當，本院並補充說明理由如上。檢察官上訴意旨仍認被告有過失致死之行為，係就原判決已說明事項及屬原審採證認事職權之適法行使，持憑己見，就相同證據資料而為不同之評價，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。四、訴訟參與人劉客養請求調取其與彰化縣政府衛生局人員間於 111年9月30日以該局電話號碼：00-0000000號之電話錄音，以證明衛生局照專及證人蔡宜紋之證言與通話內容不符。惟經函詢彰化縣政府衛生局結果，該局函覆其電話號碼：00-0 000000號之電話無錄音功能，有該局函在卷可稽，應認已不能調查，附此敘明。五、據上論斷，應依刑事訴訟法第373條、第368條，判決如主文。本案經檢察官施教文提起公訴，檢察官何昇昀提起上訴，檢察官王清杰到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日刑事第五庭審判長法官張智雄法官游秀雯法官林源森以上正本證明與原本無異。檢察官如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，惟須受刑事妥速審判法第9條第1項限制，其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。書記官江玉萍中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日附錄：刑事妥速審判法第9條除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：一、判決所適用之法令牴觸憲法。二、判決違背司法院解釋。三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。附件：臺灣彰化地方法院刑事判決 112年度訴字第535號公　訴　人　臺灣彰化地方檢察署檢察官被　　　告　黄祺韻　女　民國00年0月00日生　　　　　　　　　　身分證統一編號：Z000000000號　　　　　　　　　　住彰化縣○○鄉○○村○○路00號選任辯護人陳亮逢律師（法扶律師）上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（112年度偵字第5 02號），本院判決如下：主文黄祺韻無罪。理由一、公訴意旨略以：被告黃祺韻受僱於宥安心居家長照機構，並經指派擔任劉吳有之早班居服員，其照顧範圍包括基本身體清潔、日常照顧、協助進食或管灌餵食、肢體關節活動。被告明知對患者管灌餵食前之正確程序應為先做反抽鼻胃管，觀察消化狀態，假如胃部反抽發現患者的消化沒有完全，就不適合灌食的量太多，且灌食後也不適合進行高強度之肢體運動，竟於民國111年9月30日7時30分許，在彰化縣○○鄉○○ 村○○巷00弄0號劉吳有住處，以鼻胃管餵食劉吳有前，竟未先做反抽鼻胃管，觀察劉吳有胃部消化狀態，而直接餵食劉吳有牛奶，並於餵食後進行肢體動作，致使劉吳有發生胃食道逆流而嗆咳、嘔吐等現象，而造成吸入性肺炎，經送彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）急救後，仍於111年11月3日8時42分不治死亡。因認被告涉犯刑法第276條之過失致死罪嫌。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項亦有明定。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判決意旨參照）。又法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第308前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決意旨參照）。三、公訴意旨認被告涉有上揭過失致死罪嫌，主要係以被告之供述、告訴人劉客養之證述、彰化基督教醫院死亡證明書、證人即老人養護中心長照個管師張峻華之證言、證人即彰化基督教醫院醫師高偉倫之證言作為其所憑之論據。訊據被告坦承其受僱於宥安心居家長照機構，經指派擔任劉吳有之早班居服員，有於111年9月30日7時30分許，前往劉吳有位於彰化縣○○鄉○○村○○巷00弄0號之住處照顧劉吳有，於當日以鼻胃管餵食劉吳有後，劉吳有出現嗆咳、嘔吐等現象，惟堅決否認有何幫助過失致死之犯行，辯稱：早班去的時候，劉吳有都是空腹的狀況，而且間隔大約10小時，我當天早上去的時候，有先看劉吳有腹部的狀況，我有稍微按壓看看，按壓之後知道應該還是空腹，我就沒有做反抽鼻胃管的動作，被害人當天是空腹，沒有消化不完全的狀況，我每天對被害人鼻胃管灌食的量是一樣的，而且我在灌食的時候有休息間隔 15至20分鐘才對劉吳有做肢體動作，肢體動作不會很激烈，也不是高強度的肢體動作等語。辯護人則為被告辯護稱：劉吳有已達83歲高齡，並患有腦血管意外（中風）、暫時性腦部缺血（小中風）、消化系統疾病、帕金森氏症、白内障等疾病，需使用插入鼻胃管、管灌餵食、抽痰等進階照顧，而在吞嚥能力部分，申請時即記載「吃東西或喝水的時後出現咳嗽或嗆咳」之吞嚥困難症狀，依本案之異常事件通報單亦記載告訴人稱「依照過去經驗，不需讓被害人送醫」、「之前吐奶的狀況比現在還要多，也曾在住院期間發生過，依照之前經驗大概4到6小時就會停下」等語，是劉吳有絕非第一次於進食後出現嗆咳、吐奶之情形，此前早有多次紀錄且為告訴人所知悉，而依劉吳有之高齡及中風等病徵，本即有相當高之可能性於進食後出現嗆咳之情形，並非必然是因被告灌食之過程有操作失當所致。檢察官雖認為被告未先於灌食前進行反抽，惟此係因告訴人堅持不需反抽，且劉吳有距離上一次灌食巳間隔達12小時以上，被告係於7時30分進行灌食，衡情胃内已不可能再有殘留食物，況依卷内資料，僅能認為被告確實未於灌食前進行反抽，並無任何證據資料得以證明劉吳有當時有消化未完全之情事或劉吳有嗆咳係因胃内仍有殘留食物所致，是檢察官逕以被告未進行反抽而認與劉吳有之死亡間有因果關係，顯有謬誤。又本案被告於事發當下，第一時間告訴人即前來接手處理，被告並立刻聯繫督導、個管，直至翌日凌晨告訴人將劉吳有送醫前，個管、督導、長照科專員均有多次建議送醫之紀錄，均遭告訴人拒絕，是本案如於第一時間即時送醫治療，應不致生劉吳有死亡之結果。且告訴人將劉吳有送醫之時間距離被告離開已將近1 日，過程中告訴人如何處置或是否有其他居服員介入，已有疑義，劉吳有死亡之時間點距離案發時間點又長達33日，更無法證明係肇因於被告之行為所致。彰化基督教醫院112年1 1月10日鑑定報告書之鑑定結果，亦認為無法認定劉吳有之死亡與被告之行為有因果關係存在。綜上所陳，被告並無違反注意義務之情形，劉吳有本即有於灌食後發生嗆咳之可能性，而被告已於發生後第一時間聯繫督導、個管及告訴人處理，已盡防免危險發生之義務；又告訴人事後拒絕送醫，導致延誤治療，且劉吳有死亡之時間點距離案發時間已逾1月以上，則其死亡之結果與被告之行為間，是否有相當因果關係存在，或因告訴人延誤送醫之行為而生因果關係因而中斷，均非無可疑，是本案無法證明被告有過失致死犯行等語。四、經查：　㈠被告受僱於宥安心居家長照機構，經指派擔任劉吳有之早班居服員，其照顧範圍包括基本身體清潔、日常照顧、協助進食或管灌餵食、肢體關節活動。被告於111年9月30日7時30 分許，在彰化縣○○鄉○○村○○巷00弄0號劉吳有之住處，以鼻胃管餵食劉吳有前，未先做反抽鼻胃管之動作，直接餵食劉吳有牛奶，並於餵食後對劉吳有進行肢體動作，後劉吳有發生嗆咳、嘔吐等現象，經送彰化基督教醫院急救後，於111 年11月3日8時42分死亡等事實，業據被告供承在卷，且經告訴人於警詢、偵查中及本院審理時證述明確，並有證人張峻華於警詢及偵查中之證言、劉吳有之彰化基督教醫院診斷書、彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院（下稱員林基督教醫院）及彰化基督教醫院病歷資料、死亡證明書、彰化縣長期照顧居家服務個案服務契約書、彰化縣長期照顧個案服務異常事件通報單在卷可稽（偵卷第21至23頁、第321至322 -1頁、第25至273頁、第275頁、第277至281頁、第370-1至3 76頁、本院卷第289至310頁），此部分事實固堪以認定。　㈡惟按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度台上字第192號判決意旨參照）。我國刑法實務上關於因果關係理論，向採「相當的因果關係說」，其目的係為防止「條件說」不當擴大刑事責任。因相當的因果關係可以將「偶然的事實」或「偶然發生的結果」從刑法評價上予以摒除，即原則上得將不尋常或異常因果連結關係視為偶然發生的條件，以不具相當性而加以排除。換言之，「相當性」理論是以條件因果關係為前提，認為並非所有造成結果的條件均係犯罪構成要件相當的條件，而是對於結果的發生具有一定程度或然率的條件，始被認為結果發生的相當條件。至何謂「相當性」，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在的一切事實，為客觀地事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為的同一條件，均可發生同一的結果者，則該條件與結果的發生即具相當性，行為與結果即有相當的因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀地審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然的事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。是關於「相當性」的判斷，雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度，惟至少具備「通常皆如此」或「高度可能」的或然率（最高法院108年度台上字第127號判決意旨參照）。　㈢起訴意旨雖認被告明知對患者管灌餵食前之正確程序應為先做反抽鼻胃管，觀察消化狀態，假如胃部反抽發現患者的消化沒有完全，就不適合灌食的量太多，且灌食後也不適合進行高強度之肢體運動，竟於111年9月30日7時30分許，以鼻胃管餵食劉吳有前，未先做反抽鼻胃管，觀察劉吳有胃部消化狀態，而直接餵食劉吳有牛奶，並於餵食後進行肢體動作，致使劉吳有發生胃食道逆流而嗆咳、嘔吐等現象，而造成吸入性肺炎，最後導致劉吳有死亡結果之發生。惟被告供稱：我幫劉吳有進行灌食，動作是告訴人告訴我的。…我在幫劉吳有進行灌食之前沒有反抽胃部，但是我會觀察消化狀態，我灌食當下會觀察患者腹部有沒有膨脹、有無嘔吐情形來判斷消化狀態等語（偵卷第399、409頁）；告訴人證稱：被告已經作很多次灌食，應該是熟練狀態，我沒有跟被告要求灌食前先抽胃液判斷消化狀態，因為劉吳有的消化狀態良好，我也曾幫劉吳有灌食，灌食前也沒有先抽胃液判斷消化狀態，因為我在灌食前會先跟劉吳有互動聊天，會看劉吳有的肚子有沒有鼓起來，問劉吳有會不會餓，之後我再做灌食。 …晚上11時的夜班是我，所以我是第4班，我自己照顧，我最後一次餵食是前一天晚上的10時至11時，被告是7時30分上班，每天晚上夜班都是我親自照顧，我固定晚上10時到11時之間餵食及清潔劉吳有，照顧劉吳有1個小時，照顧完之後我就休息了，直到早班都不會再餵食劉吳有任何食物。…被告不熟練時，我就示範給她看，案發時被告已經熟練了。… 早餐我並無要求居服員在灌食之前反抽鼻胃管觀察消化狀態，因為前一天晚上我做的第4班，距離被告的7點半已超過8 個小時了，我們的認知是胃已經清空了，已經消化完了等語（偵卷第399至400頁、本院卷第38、195、199頁）；證人廖妙綺證稱：告訴人有堅持在灌食之前，不需要進行反抽鼻胃管觀察消化狀態，告訴人有說早餐跟晚餐之間間隔時間超過 8小時，所以不需要做反抽等語（偵卷第408頁）。經本院就劉吳有於案發前最後一次進食後（指111年9月29日22時至23 時許），於111年9月30日7時30分許，被告前往對劉吳有居家照顧時，劉吳有是否已經是「空腹」之狀況，或是否仍會有消化不完全的狀況一事函詢彰化基督教醫院，彰化基督教醫院112年12月1日一一二彰基院慶字第1121100013號函附之鑑定報告書認：一般醫療上抽血或進行檢查手術時所建議的「空腹」時間為8小時。病人最後一次進食時間為111年9月2 9日22時至23時許之間，到下次餵食牛奶時間為同月30日7時 30分，中間間隔已經超過8小時，故劉吳有在同月30日當天餵食牛奶前，已達到醫療上所謂之「空腹」狀態。然是否仍有消化不完全的狀況則因人而異，但正常來說空腹超過8小時後，胃內食物應已排空。醫療上有些檢查例如胃鏡，需要病人胃内食物排空才能執行，也是建議病人禁食8小時，之後就可以進行檢查（見本院卷第119頁鑑定結果㈠之記載）。因此被告於111年9月30日7時30分許，以鼻胃管餵食劉吳有前，雖未先做反抽鼻胃管之動作，但因為劉吳有中間已經超過8小時沒有進食，實際上已經是空腹的狀態，且被告於111 年9月30日案發之前及告訴人自己以鼻胃管灌食劉吳有時，也都是僅有觀察劉吳有的消化狀況，沒有先做反抽鼻胃管的動作，而劉吳有於111年9月30日之前，也並沒有因為早餐時段沒有做反抽鼻胃管的動作，造成劉吳有發生嗆咳、嘔吐等現象（見本院卷第207頁告訴人之證述、第558頁被告之供述），顯見在一般情形下，以鼻胃管餵食前未先以反抽鼻胃管之方式觀察消化狀態就直接餵食，並不必然會因此造成嗆咳或嘔吐之結果。　㈣彰化基督教醫院前揭鑑定報告書並認：臨床上會產生嗆咳、嘔吐食物的現象，多半是病人有神經功能方面的損傷，導致病人的吞嚥功能或是肌肉收縮蠕動不良，才會造成嗆咳或嘔吐食物。依病歷記載，病人本身曾有雙側腦血管阻塞（俗稱的中風）和巴金森氏症，都是會造成神經損傷的疾病，應該才是會造成嗆咳或嘔吐食物的主因。…如前所述，嗆咳、嘔吐等現象主要是跟病人本身有神經功能方面的損傷，導致病人的吞嚥功能或是肌肉收縮蠕動不良有關。即使當時有對病人先做反抽鼻胃管、觀察消化狀態，甚至已經確定灌食前胃部已經排空，在灌食的當下病人都還是有可能發生嗆咳或嘔吐的現象（見本院卷第119至121頁鑑定結果㈡、㈣之記載），因此被告於111年9月30日早班時段在對劉吳有管灌餵食前有沒有先做反抽鼻胃管之動作，與劉吳有是否會發生嗆咳、嘔吐之間，難認有相當因果關係存在。　㈤起訴意旨又認被告於灌食後不適合對劉吳有進行高強度之肢體運動，卻於餵食後對劉吳有進行肢體動作，致使劉吳有發生胃食道逆流而嗆咳、嘔吐等現象，造成吸入性肺炎。告訴人亦指稱：被告應該先對告訴人進行肢體運動，再為鼻胃管灌食等語。而被告於111年9月30日7時30分許，照顧劉吳有之順序，雖係先以鼻胃管餵食劉吳有，之後再對劉吳有進行肢體動作，且劉吳有於當日有發生嗆咳、嘔吐之現象，後於 111年10月1日自員林基督教醫院轉診至彰化基督教醫院，檢查後發現劉吳有患有肺炎（見偵卷第25頁診斷書之記載）。然被告供稱：告訴人將劉吳有交給我照顧時，他稱先做肢體動作後餵奶或先餵奶再做肢體動作都可以等語（偵卷第11頁）；我向來都是先做餵食再做肢體動作，但中間會間隔10至 15分鐘，之前沒有發生嗆咳、嘔吐，只有這次有等語（本院卷第558頁）。本件經送彰化基督教醫院鑑定，鑑定結果認：被告稱所進行的肢體動作為左腳往胸前抬起伸展（向上抬起約15度）和扭動腳踝，這是針對大腿髖關節、膝關節與腳踝關節所做的關節肌肉復健動作，可以避免臥床病人常見的關節肌肉攣縮。我們的胃部和吞嚥功能器官，分別在我們人體的上腹部和喉矓部位，與這些下肢關節相隔甚遠，應不至於導致病人發生嗆咳和嘔吐的現象。告訴人所描述的肢體動作，第一個是右手抓右腳底，左手抓膝蓋，向上推之後與大腿垂直，再往胸部的方向推讓膝蓋靠近胸口再拉回放平，這也是針對大腿髖關節肌肉的復健動作。第二個動作是將小腿抬高畫圈，這是針對膝蓋關節的復健動作。如上所述，我們的胃部和吞嚥功能器官在上腹部和喉嚨，與下肢髖和膝蓋關節相隔甚遠，應不至於導致病人發生嗆咳和嘔吐的現象。… 灌食後對病人所進行的肢體動作，因為都是侷限在下肢肌肉關節，應該跟病人嗆咳和嘔吐無關。…被告未先做反抽鼻胃管和餵食後進行肢體動作，與病人所患之吸入性肺炎之間，及與病人死亡的結果，均難謂有因果關係（以上見本院卷第 119至123頁鑑定結果㈢、㈣、㈦、㈧之記載）；以鼻胃管餵食病人，若有發生嗆咳或嘔吐的情形，表示可能有異物（牛奶或口水、藥物等）跑到呼吸道而刺激人體的氣管，造成咳嗽的症狀。其實此乃人體的自然反射，目的就是要藉由咳嗽的動作來排除呼吸道内的異物。故若藉由咳嗽能把呼吸道内的異物排除乾淨，自然就不會發生吸入性肺炎，而若異物進入呼吸道但是又無法被排除，甚至更進一步跑到肺部去，就會產生吸入性肺炎。故嗆咳其實是呼吸道有異物的人體自然反射，不必然皆會發生吸入性肺炎（見本院卷第535頁鑑定結果㈡之記載）。　㈥本件被害人劉吳有係00年00月0日出生（見偵卷第25頁診斷書、第275頁死亡證明書上出生日期之記載），且患有出血性腦中風、巴金森氏症、胃食道逆流，有彰化基督教醫院113 年4月3日一一三彰基病資字第1130400003號函附之鑑定報告書在卷可證（本院卷第535頁）；另卷附劉吳有之照顧管理評估量表與照顧計畫，就劉吳有是否有任何關於吞嚥困難的情形或症狀，係勾選「吃東西或喝水的時候出現咳嗽或嗆咳」（見偵卷第344頁）；告訴人於審理時亦曾證稱：劉吳有因為中風後導致吞嚥能力困難，我母親已經超過80歲了，吞嚥能力不佳等語（本院卷第201頁），則劉吳有於000年0月間已為81歲高齡之人，身體健康情況不佳，且有巴金森氏症、中風、胃食道逆流病史，吞嚥功能不佳，而巴金森氏症、中風、吞嚥困難或老年人，都是吸入性肺炎的高風險族群（見本院卷第151至163頁吸入性肺炎相關網路文章），復參酌劉吳有於111年7月29日轉至員林郭醫院大村分院住院後，也是持續使用鼻胃管（見本院卷第207頁告訴人之證述及第403 頁起之護理紀錄），而劉吳有於111年7月31日13時許，在醫院也有出現咳嗽不止且有嘔吐情形，有員林郭醫院大村分院 113年2月27日函送之護理紀錄附卷可佐（本院卷第404頁），故實不能排除劉吳有於111年9月30日發生之嗆咳、嘔吐現象及其後所患之吸入性肺炎，係因劉吳有自身狀況不佳所引起之結果。是認縱然被告於111年9月30日當日先對劉吳有進行肢體動作，再以鼻胃管餵食劉吳有，亦不能確保劉吳有必定不會發生嗆咳或嘔吐之情形，反之在一般情形下，先以鼻胃管餵食劉吳有再進行肢體動作，也非必然導致劉吳有嗆咳或嘔吐之結果；且一般而言，發生嗆咳或嘔吐之情形，並不必然會造成吸入性肺炎，彰化基督教醫院上開鑑定結果應可採信。　㈦綜上所述，被告於111年9月30日從事對劉吳有之照顧服務時，於以鼻胃管餵食劉吳有前，雖未先做反抽鼻胃管之動作，及於餵食後對劉吳有進行肢體動作，然被告所為與劉吳有當日發生之嗆咳、嘔吐，及與劉吳有之後所患之吸入性肺炎間，均難認有相當因果關係，自難令被告就劉吳有於111年11 月3日發生之死亡結果負過失致死罪責。五、綜上所述，本件公訴人所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，無從說服本院以形成被告有罪之心證，依前揭條文及判例意旨，應為被告無罪判決之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。本案經檢察官施教文提起公訴，檢察官何昇昀到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　113 　年　　5 　　月　　17　　日刑事第八庭審判長法官王素珍法官陳彥志法官陳怡潔以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。　　本案僅檢察官得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　5 　　月　　17　　日書記官王心怡

2024-10-04

TCHM-113-上訴-724-20241004-2