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搜尋結果：全民健康保險

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全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第三庭 113年度訴字第1070號原告江德蘭上列原告因與被告中華民國間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院裁定如下：　　主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　理由一、按「當事人書狀，除別有規定外，應記載下列各款事項：… 　　…四、應為之聲明。」「起訴，應以訴狀表明下列各款事項　　，提出於行政法院為之：……二、起訴之聲明。三、訴訟標的及其原因事實。」「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。　　」行政訴訟法第57條第1項第4款、第105條第1項第2、3款及第107條第1項第10款分別定有明文。二、經查，原告起訴，其訴狀未記載應為之聲明，亦未表明起訴之聲明及訴訟標的，經本院於民國113年10月9日以裁定命原告於收受送達之日起7日內補正，該裁定已於113年10月16日送達原告收受，有送達證書在卷可稽（本院卷第23頁）。惟核原告迄未補正，且由原告訴狀內容（本院卷第9、25頁）整體觀察，亦無法達到對訴之聲明及訴訟標的之辨識，則其起訴程式於法不合，應予駁回。三、依行政訴訟法第107條第1項第10款、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　審判長法官蘇嫊娟法官鄧德倩法官魏式瑜一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林俞文

2024-12-31

TPBA-113-訴-1070-20241231-1

店小

新店簡易庭

返還全民健康保險紓困基金貸款

臺灣臺北地方法院民事小額判決 113年度店小字第1354號原告衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良訴訟代理人莊馥榛被告楊峯彰上列當事人間請求返還全民健康保險紓困基金貸款事件，本院於民國113年12月16日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、被告應給付原告新臺幣69,305元，及自民國113年10月19日起至清償日止，按週年利率1.725%計算之利息，加計之利息總金額最高以新臺幣3,465元為限。二、訴訟費用新臺幣1,000元及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，由被告負擔。三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣69,305元為原告預供擔保，得免為假執行。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院新店簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　許容慈（得上訴）　　　　　　　　　以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項： (一)原判決所違背之法令及其具體內容。 (二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　周怡伶　　　附錄：民事訴訟法第436條之18第1項：（小額訴訟程序）判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必要時得加記理由要領。

2024-12-27

STEV-113-店小-1354-20241227-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第571號 113年11月28日辯論終結原告陳建華即合佳藥局訴訟代理人周紫涵律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良(署長) 訴訟代理人洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 112年5月1日衛部法字第1120001247號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、爭訟概要：原告獨資經營合佳藥局，為址設新北市○○區○○街00號由訴外人吳冠正經營之合宜診所的門前藥局，並為負責藥師，與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約藥局適用)」(下稱系爭特約)，辦理全民健康保險醫療服務業務，為醫事服務機構負責人。被告於民國110年1月22日至同年11 月12日間派員訪查，發現原告有配合合宜診所於開立之慢性病連續處方箋領藥同日，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄、同日併報2筆相同慢性病連續處方箋、慢性病檢查當次未領藥、慢性病檢查回診看報告當次未領藥、保險對象未因特定疾病看診，卻以該項診斷自創就醫紀錄、保險對象未領過該項藥品等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點暨申報調劑日期與處方箋所載不符、以其他藥事人員名義挪報醫療費用等情事，爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特約及管理辦法)第39條第 4款、第47條第1項，及系爭特約第20條規定，以111年5月30 日健保北字第1118985793A號函核定原告自111年8月1日至31 日停止特約1個月(下稱原處分)，負責藥師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付，並追扣醫療費用計42,973點。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以111年6月30日健保北字第1111094205號函維持原核定( 下稱複核決定)。原告仍不服，申請爭議審議，經衛生福利部以111年12月5日衛部爭字第1110023583號爭議審定駁回( 下稱爭議審定)。原告復提起訴願，經訴願決定就追扣醫療費用部分不受理，其餘部分駁回，原告仍就原處分關於停止特約1個月部分不服，於是提起本件行政訴訟。二、原告主張及聲明：㈠主張要旨： ⒈原告受僱於吳冠正醫師開立之合宜診所，擔任合佳藥局之藥師，並依吳冠正開立之處方箋親自從事藥劑調配，僅係將藥局大小章及屬於原告之銀行存摺交予吳冠正保管，由合宜診所內之電腦上網申報藥費及藥事服務費，被告核撥之藥費及藥事服務費均作為合宜診所之收入。本件所涉處方箋係由合宜診所申報，如有虛偽情形，非原告所為，原告亦無從知悉，應無須就處方箋申報醫療費用所涉違法情形負責，被告停止與原告間之系爭特約違法。吳冠正於臺灣新北地方檢察署 (下稱新北地檢)檢察官112年度偵字第74415號(下稱刑事另案)偵查中陳稱：處方箋係為配合被告查訪，由合宜診所提供，自電腦上列印，再蓋上診所、藥局、醫師及藥師章，可見處方箋上之合佳藥局及藥師章係由吳冠正事後用印，原告沒有紙本根本不可能知悉此事，而刑事另案檢察官已對原告為不起訴處分，認定原告非吳冠正之共犯。另原告否認本件保險對象業務訪查訪問紀錄之真正，應不具證據能力及證明力，被告既未提出全部保險對象之業務訪查訪問紀錄、申報醫療費用、藥費及藥事服務費等事證，無法證明本件違規事實。本件事發原因是原告舉發吳冠正有未看診開立安眠藥處方箋等情，如果原告知情且同意，原告不會去舉發。 ⒉被告依特約及管理辦法第39條第4款規定核定原告停止特約1 個月，然特約醫事服務機構所負誠實申報醫療費用之公法上義務，與其對於被保險人是否提供完善之醫療保健服務無涉，乃被告立於行政機關之高權主體地位，限制或剝奪原告依系爭特約申請醫事服務費或其他給付權利之資格，自屬行政罰法第2條第1款、第2款之裁罰性不利處分，為行政罰，且非得以行政契約排除行政罰法之適用，必須特約醫事服務機構因故意或過失而申報醫療費用始得處罰。然本件並非由原告申報醫療費用，被告亦未舉證原告主觀上有何故意或詐欺之不法意圖，應無從適用行政罰法第7條第2項規定，推定原告主觀上具有任何故意或過失，自不得處罰原告。 ⒊原告親自虛報醫療費用與由合宜診所虛報之情形，處罰所據規定不同，被告不應一律以系爭特約之約定處罰原告。被告未審酌原告違規情節及可歸責事由之輕重，有違比例原則、平等原則及裁量濫用之違法。㈡聲明：確認原處分關於「處以停止特約1個月」處分違法。三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨： ⒈原告以獨資名義與被告簽訂系爭特約，應對被告負契約責任。依系爭特約第1條第1項規定，原告有依特約及管理辦法及系爭特約辦理全民健康保險醫療業務之義務存在；藥師法第 8條、第20條及藥事法第19條第1項規定，原告有親自主持合佳藥局業務之法定義務，並應親自督導該藥局，包括醫療費用之申報。從而，原告為其藥局之負責藥師，以不實之處方箋向被告申報醫療費用10,686點，原處分依特約及管理辦法第39條第4款規定，核定合佳藥局停約1個月，已選擇最輕微之不利效果，亦合於同條文違約處分裁量基準，自為適法。原告與第三人之關係，與原告履行契約義務無涉。 ⒉觀保險對象黃進王訪查訪問紀錄，其未經合宜診所醫師開立慢性病連續處方箋，自無從領取該處方箋並據以領藥，合佳藥局竟申報黃進王108年12月3日經開立之慢性病連續處方箋，及同日之藥費及藥事服務費，又於109年1月21日以前揭慢性病連續處方箋，申報藥費及藥事服務費，共計1,828點，顯為虛報。刑事另案起訴書及不起訴處分書亦認定，黃進王 1,828點部分係屬虛報，為可確定之事實。全民健康保險之保險事故係由被保險人自行認定，由於實際給付者係保險醫事服務機構，且不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，是保險給付之過程中，保險人對被保險人處於無法掌控之狀態，故就有無保險事故發生為爭執時，應由醫事服務機關負嚴格之舉證責任。 ⒊原處分屬於具有保全性質之單純不利行政處分，並非具有處罰性質之行政罰，不以原告有故意或過失為必要。且原告自行將其藥局之大小章交予他人，致發生虛報醫療費用之情形，難謂無故意或過失。原告主張其受僱於吳冠正之合宜診所，雙方約定由吳冠正申報合佳藥局之藥費及藥事服務費，且由吳冠正取得上開費用，是原告不否認原處分所列之違規事實，僅主張係吳冠正所為。然合佳藥局係由原告向衛生主管機關申請核准登記設立，並擔任負責藥師，且係由原告與被告簽訂系爭特約，被告給付之醫療費用亦匯入原告所有之銀行帳戶，依藥師法第20條規定，原告有督導合佳藥局業務及藥事人員執行業務之責，並有依系爭特約誠實申報醫療費用之義務。原告亦稱其發現吳冠正常有未看診，僅交代助理用電腦開立處方箋，即向被告請領看診費用等詐領診療費之情形，及常規勸吳冠正不應繼續為違法行為，可見原告仍具故意或過失。 ⒋合宜診所虛報醫療費用之事實，被告亦曾以111年5月30日健保北字第1118985793號函(下稱111年5月30日函)核定自111 年8月1日至同年9月3日停止特約2個月，負責醫師吳冠正於停止特約期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付，吳冠正並未提起行政爭訟而確定。原告與合宜診所因同一事實而各自受有處分，然合宜診所所受處分已確定，應有構成要件效力之適用。從而，合宜診所之處分為既成事實，被告自得以之作為認定本件原告違失行為及不利處置決定之基礎，不容原告否認。㈡聲明：駁回原告之訴。四、本件如爭訟概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原處分(原處分卷一第43頁至49頁)、複核決定(原處分卷一第77、78頁)、爭議審定(本院卷第57頁至65頁)、訴願決定(本院卷第37頁至55頁)、系爭特約(原處分卷一第157頁至 176頁)在卷可稽，堪信為真實。五、本件爭點為：原告有無以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用，點數在25,000點以下之情事？被告以原告違反特約及管理辦法第39條第4款，以原處分核定原告自111年8月1日至同年月31日停止全民健康保險特約1個月，負責藥師於前開期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付之部分，是否適法有據？六、本院之判斷：㈠全民健康保險法第1條第1項規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險……，以提供醫療服務，特制定本法。」第 66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之，故為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，有效管理保險醫事服務機構，全民健康保險法第66條第1 項爰授權主管機關即行政院衛生署(於102年改制為衛生福利部)訂定特約及管理辦法以為規範。特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。……其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」經核上開規定，屬保險人即被告對特約保險醫事服務機構之管理所必要，並未逾越全民健康保險法第66條第1項授權意旨而加諸法律所無之限制，亦與全民健康保險法之立法目的相合，而與行政程序法第150條規定對於法規命令之要求無違，自得適用。㈡上述特約及管理辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間；此項公法上應為不利處置之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，具有剝奪保險醫事服務機構請求醫療保健服務給付(醫療費用)之法律效果，固屬對醫事服務機構不利之行政處分。惟此項公法上應為不利處置之強制規定，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保全民健康保險制度之永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的，為達成增進國民健康之行政目的所為之必要管理措施，屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，因不具裁罰性質，原則上，無須是違法有責之行為，亦無行政罰法相關規定之適用(最高行政法院109年度上字第6號判決意旨參照)。　　㈢經查，原告為址設新北市○○區○○街00號由吳冠正經營之合宜診所的門前藥局，並為負責藥師，與被告簽訂系爭特約，有合佳藥局之全民健康保險特約藥局基本資料表(爭議審定卷第72頁)、原告105年4月27日全民健康保險特約藥局申請書(原處分卷一第156頁)、系爭特約(原處分卷一第157頁至176頁)、特約醫事機構續約委託書(爭議審定卷第91頁)可參，原告以獨資擔任合佳藥局負責藥師，辦理全民健康保險醫療服務業務，自屬特約及管理辦法第4條所指之負責醫事人員。又被告於110年1月22日至同年11月12日間派員訪查，發現原告有配合合宜診所於開立之慢性病連續處方箋領藥同日，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄、同日併報2筆相同慢性病連續處方箋、慢性病檢查當次未領藥、慢性病檢查回診看報告當次未領藥、保險對象未因特定疾病看診，卻以該項診斷自創就醫紀錄、保險對象未領過該項藥品等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點等情事，有黃進王等保險對象16位業務訪查訪問紀錄、保險對象門診就醫明細表可參(原處分卷二乙證8)，可見原告確有特約及管理辦法第39條第4款所稱保險醫事服務機構即原告，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點無誤，則被告依該條款規定，以原處分核定原告停約1個月，並無違誤。　㈣原告主張被告對保險對象之業務訪查訪問紀錄不具證據能力及證明力云云。惟被告製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，自應推定其為真正；而上開業務訪查訪問紀錄係被告之訪查員實地訪查黃進王等16名保險對象，由其等在自由意識，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下陳述就醫經過，經訪查員記載後，再經受訪保險對象確認無訛後簽名、蓋章，是上開紀錄應具有高度證明力，可為採信，原告既不爭執上開紀錄係由被告所屬公務員製作，則此公文書形式上即為真正，原告指摘其不具證據能力，否認其形式上之真正，自無可採。更況，保險對象黃進王、李詩涵、廖滿足、趙啓桓、蕭金保、王忠慶、張津平、黃崇智、趙啓晏、莊三彬分別於刑事另案警詢或偵查中供稱本件確有被告所指虛報醫療費用情事，有前開刑事另案起訴書及不起訴書附表一可參(本院卷第336頁至338頁、第350、351頁)，原告主張被告對保險對象之業務訪查訪問紀錄內容不具證明力云云，洵無足採。　㈤原告復主張合佳藥局係由合宜診所負責人吳冠正保管並使用大小章及處理全民健康保險申報等事項，原告並非以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點情事之行為人，亦非負責申報全民健康保險作業之行為人，不應受停約處分云云。惟：　⒈按司法院釋字第753號解釋理由肯認立法機關為避免侵害全民健康保險資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時，可授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約之情形，保險人得為違約處理等管理措施之理由說明時，亦曾指明基於保險醫事服務機構依特約，負有向保險對象提供醫療服務之義務，並享有得依支出成本向保險人申報及領取醫療費用之權利；且應據實申報醫療費用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之，可見負有向被告誠實申報醫療費用之行政法上義務者，應專屬於與被告間有簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(特約藥局適用)之醫事服務機構，適用全民健康保險法第81條第1項規定而對被告負有誠實申報義務之主體，則僅為與被告簽約而具特約藥局資格之藥局登記負責人(最高行政法院107年度判字第549號判決意旨參照)。另藥師法第20條規定：「藥師應親自主持其所經營之藥局業務，受理醫師處方或依中華藥典、國民處方選輯之處方調劑。」藥事法第19條第1項規定：「本法所稱藥局，係指藥師或藥劑生親自主持，依法執行藥品調劑、供應業務之處所。」原告身為合佳藥局負責藥師，對其所負責之藥局業務，即負有督導責任。再者，依前引全民健康保險法第66條第1項規定亦可知，得向被告申報醫療費用，被告並因此對所申報醫療費用負給付義務者，僅限於與被告間有依前開規定申請為特約醫事服務機構者，方足當之，本件原告既為與被告簽訂系爭特約之醫事服務機構，若有因不正當行為虛偽申報醫療費用之違約情事，適用特約及管理辦法第39條之主體，應為訂約之原告。　⒉且觀諸原告於刑事另案偵查中陳稱：合佳藥局向被告辦理申報業務之人為吳冠正；吳冠正亦陳稱：其負責合宜診所向被告申報業務，並保管合佳藥局銀行帳戶、大小章，原告係由其支付薪資。提供予被告之病歷、處方箋等紀錄，係事後列印、蓋用醫事及藥師印章後提供給被告人員，有刑事另案原告不起訴處分書及吳冠正起訴書可參(本院卷第331頁至354 頁)，而前開原告不起訴處分書雖認定虛偽申報醫療費用之行為人應為吳冠正，原告所涉詐欺、偽造文書罪嫌不足(本院卷第348、349頁)，然原告係以負責藥師身分與被告簽訂系爭特約，申報醫療費用時，無論是以電腦上網申報或是以紙本蓋用合佳藥局印信及原告印章，均應認係以原告名義為之，且被告亦匯入以原告名義開立之銀行帳戶，有合佳藥局全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥帳號申請表、合作金庫銀行存款存摺可參(本院卷第159、160頁)，合佳藥局既有前述虛報醫療費用之情事，原告作為藥局負責人自應負責，至於原告授權經手其藥局業務之人員，無非其手足，為其意志之延伸，縱嗣後係由合宜診所人員於被告訪查時，始於所提示之申請文件蓋用合佳藥局印信及原告印章，要無引為卸責之理。且原告身為藥師，為專門職業及技術人員，具高度智識能力，應瞭解負責藥師對其機構醫療業務所應負有之督導責任，其既同意吳冠正使用其名義，成為合宜診所門前藥局即合佳藥局之負責藥師，在並非遭冒名或其他不知情之狀況，自難以其與第三人間之約定，免除前開藥事法及藥師法對於藥局負責藥師之規範責任。況特約及管理辦法關於保險人應予停止特約一定期間之規定，乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療費用之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之再次發生及擴大，為具有保全性質之措施，不限於行為人違法有責，故不以故意過失為要件，已如前述，是縱使原告主張對本件違章情形不知情屬實，亦難對其為有利之認定。　⒊另被告認原告與吳冠正等人利用不知情病患(保險對象)前往就診之機會，虛報醫療費用，並製作業務上所作成之病歷、特約藥局醫療服務點數等文書，復利用電腦製作不實之就醫、調劑等電磁紀錄，再透過電腦連線方式，將該不實之電磁紀錄傳輸至被告處申領醫療費用而行使之，以此方式詐領保險給付，涉犯詐欺、偽造文書，而提起告訴，嗣經檢察官認前揭違法行為係吳冠正所為，而將吳冠正提起公訴，對原告為不起訴處分，已如前述，上開刑事犯罪與違反行政法上義務之客觀構成要件，以及是否意圖為自己不法所有等主觀要件，二者互殊，原告雖經新北地檢於刑事另案為不起訴處分，然合佳藥局虛報醫療費用之違規事證明確，原告身為該藥局負責人，自難解免應負之行政責任。　㈥原告雖再主張由其親自虛報醫療費用與由合宜診所虛報之情形，處罰所據規定不同，被告不應一律以系爭特約之約定處罰原告。原處分未審酌原告違規情節及可歸責事由之輕重，有違比例原則、平等原則及裁量濫用之違法云云。然違反特約及管理辦法第39條第4款規定之保險醫事服務機構之法律效力為予以停約1個月至3個月；再參特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第1款規定，違約申報醫療費用之點數在25,000點以下者，處停約1個月，本件原告虛報點數為1 0,686點，則原處分作成停約1個月，已為法定最輕微停約期間，縱扣除刑事另案檢察官未認定虛報醫療費用部分，亦不會影響原處分合性法。另原告與合宜診所(負責醫師吳冠正) 因同一事實受處分，合宜診所所受處分已確定，雖無何被告所指構成要件效力之適用，然合宜診所因此經被告處以停約 2個月處分，有被告111年5月30日函可參(本院卷第169頁至1 71頁)，已對違規情節較嚴重之合宜診所處以更重處分，兩相比較，難認原處分有違反比例原則、平等原則及裁量濫用之違法。是原告上開主張，亦不足取。七、綜上所述，原告指摘原處分違法之各項主張，均不可採，原處分關於處原告停約1個月部分，合法有據，原告仍執前詞訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。九、結論：本件原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日審判長法官　侯志融法官　傅伊君法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2024-12-26

TPBA-112-訴-571-20241226-1

審裁

憲法法庭

聲請人為全民健康保險法事件，聲請裁判憲法審查。

憲法法庭裁定 113 年審裁字第 962 號聲請人劉勁初即安泰診所訴訟代理人李慶榮律師林宜儒律師上列聲請人為全民健康保險法事件，聲請裁判憲法審查。本庭裁定如下：主文本件不受理。理由一、本件聲請意旨略以：最高行政法院 111 年度上字第 408 號（下稱系爭判決一）及高雄高等行政法院 110 年度訴更一字第 23 號判決（下稱系爭判決二），認聲請人所設置之血液透析床數超過規定之 45 床，違反全民健康保險特約醫事服務機構合約第 17 條第 1 項第 4 款規定，得由衛生福利部中央健康保險署予以事後追扣已為給付之醫事服務報酬，未將超床設置行為與洗腎醫事服務行為嚴予區分，所持見解有侵害人民財產權之違憲疑義，聲請裁判憲法審查。二、按人民於其憲法上所保障之權利遭受不法侵害，經依法定程序用盡審級救濟程序，對於所受不利確定終局裁判，認有牴觸憲法者，得自用盡審級救濟之最終裁判送達後翌日起之 6 個月不變期間內，聲請憲法法庭為宣告違憲之判決；聲請不合程式或不備其他要件，且情形不得補正者，審查庭得以一致決裁定不受理，憲法訴訟法（下稱憲訴法）第 59 條及第 15 條第 2 項第 7 款定有明文。又，憲訴法第 59 條第 1 項所定裁判憲法審查制度，係賦予人民就其依法定程序用盡審級救濟之案件，認確定終局裁判解釋及適用法律，有誤認或忽略基本權利重要意義，或違反通常情況下所理解之憲法價值等牴觸憲法之情形時（憲訴法第 59 條第 1 項規定立法理由參照），得聲請憲法法庭為宣告違憲之判決。是人民聲請裁判憲法審查，如非針對確定終局裁判就法律之解釋、適用悖離憲法基本權利與憲法價值，而僅爭執法院認事用法所持見解者，即難謂合於聲請裁判憲法審查之法定要件。三、查聲請人就系爭判決二提起上訴，經系爭判決一以上訴無理由駁回，是本件聲請應以系爭判決一為確定終局判決。核聲請意旨所陳，僅屬以一己之見解，爭執系爭判決一認事用法所持見解，尚難謂客觀上已具體敘明其憲法上權利究遭受如何不法之侵害，及系爭判決一究有如何牴觸憲法之處。本件聲請核與上開規定要件不合，爰依上開規定，以一致決裁定不受理。中華民國 113 年 12 月 20 日憲法法庭第二審查庭審判長大法官呂太郎大法官蔡宗珍大法官朱富美以上正本證明與原本無異。書記官陳淑婷中華民國 113 年 12 月 20 日

2024-12-20

JCCC-113-審裁-962-20241220

上

最高行政法院

全民健康保險

最高行政法院裁定 112年度上字第831號上訴人林洋德即承安醫院訴訟代理人單鴻均律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人蔡順雄律師鄭凱威律師鄭淳晉律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國112年10 月19日臺北高等行政法院111年度訴字第348號判決，提起上訴，本院裁定如下：　　主文一、上訴駁回。二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。　　理由一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第 1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第24 3條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院大法官解釋或憲法法庭裁判，則為揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。二、上訴人與被上訴人間簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（合約有效期間自民國108年7月19日起至111年7月 18日止，下稱系爭合約），由上訴人提供全民健康保險之保險對象適當之醫療服務。110年3月間，上訴人向被上訴人申報詹孫○英（流水編號第7號）、謝○榮（第16號）、游○月（第19號）、程○蓮（第31號）、許蔡○綢（第35號）、陳○英（第39號）共計6名全民健康保險之保險對象住院診療費用，經被上訴人審查後均以「屬DRG住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報」為由，認有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」（下稱「醫療給付及支付標準」）第七部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則二（下稱「支付通則二」）所規定之情形，故整筆醫療費用（包含門診及住院）不予支付；基此，被上訴人分別核減保險對象詹孫○英126,483健保點值、謝○榮126,352健保點值、游 ○月124,319健保點值、程○蓮124,319健保點值、許蔡○綢124 ,319健保點值、陳○英124,319健保點值。上訴人不服，經申復仍維持原議不給付，上訴人再向全民健康保險爭議審議委員會提起爭議審議，經該會以111年1月21日衛部爭字第1103 403594號爭議審定書駁回，上訴人遂提起本件行政訴訟，聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）750,111元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。經臺北高等行政法院（下稱原審）以111年度訴字第348號判決（下稱原判決）駁回上訴人之訴，上訴人提起本件上訴，並聲明：⒈原判決廢棄，⒉被上訴人應給付上訴人 711,488元及自111年3月30日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息；或發回原審。三、上訴意旨略以：㈠上訴人對於本件6名全民健康保險對象住院之Tw-DRGs點數與門診點數均予於服務完成後如實申報，客觀上並無任何將住院範圍之相關費用「移轉」至門診或急診申報之行為，原判決完全沒有認定上訴人究竟何種具體行為構成「移轉」，竟僅略以Tw-DRGs旨在論病計酬，不應拘泥於「移轉」文義云云，即為不利於上訴人之判斷，誠有判決理由不備及違反法律保留原則等違誤。㈡原判決認為被上訴人提出其他醫療服務機構就Tw-DRGs案件事後申請撤除原門診申報之實例為可採，否定上訴人以門診費用、住院費用申報之時序爭執之主張，誠有判決不依法令、判決理由不備等違誤。㈢「支付通則二」規定「整筆醫療費用不予支付」之法律效果，核其性質應屬「被上訴人主張上訴人醫院對於行政契約債務不履行所生之違約責任」，而非管制性不利處分或任何種類之行政處分，自應以可歸責於上訴人為前提，且應有法律保留原則之適用，原判決對於上訴人主張「本件申報縱有違反Tw-DRGs精神，亦難認可歸責於上訴人」之重要攻擊防禦方法，竟不附判決理由，誠有違誤。㈣原判決不採納上訴人主張依行政程序法第149條準用民法第252條之規定，對於本件違約金予以酌減之主張，顯然未將憲法第23條之比例原則及第7條之平等原則，透過法規範體系解釋之方式，藉由不確定法律概念，妥適地形諸於本件所涉行政契約關係中，使得上訴人之財產權無法於行政訴訟中獲得適切之保障，顯然有判決理由不備之違誤等語。　　四、經查，原判決已敘明：㈠依全民健康保險法（下稱健保法）第41條第1項、第42條第1項、「支付通則二」規定及系爭合約第5條約定，「醫療給付及支付標準」係由保險人與保險醫事服務提供者、相關機關、專家學者、被保險人、雇主等代表，依健保法第41條第1項規定共同擬訂，保險人與保險醫事服務提供者自應受拘束，且給付項目及支付標準已作為特約約款，故醫事服務機構與被上訴人簽訂特約，同意全民健康保險給付事宜，由被上訴人依據中央衛生主管機關核定之醫療給付及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理全民健康保險，即無不合。而依健保法第41條第1項訂定之「醫療給付及支付標準」，其第七部全民健康保險住院診斷關聯群第一章Tw-DRGs支付通則之規定，主要係被上訴人為提升醫療照護的品質與療效，改善過去論量計酬所發生的醫療浪費，而採用之支付方式，即對於同一類、同病況的患者給予相同的定額支付，避免醫療行為做得越多、給付越多的錯誤期待，並期待醫院能因此加強臨床管理，使病患的醫療效率與品質得以提高，醫療資源也能有更合理的分配。㈡上訴人申報詹孫○英、謝○榮、游○月、程○蓮、許蔡○綢、陳○ 英之醫療服務費用，經被上訴人北區審查小組2位審查特約醫師審查，認其所申報門診點數部分，「屬住診DRG相關費用，不應轉移門急診申報」，被上訴人以上訴人違反「支付通則二」規定，故整筆醫療費用不予支付，核與前開規定尚無不合。㈢對照上訴人所提出之詹孫○英等人病歷資料，其等分別於門診時，有「X-ray:Lt femoral neck Fx（左股骨頸骨折）」（詹孫○英），「X:lt oa hip（左髖關節骨關節炎）」、「suggest lt THA（建議左側全髖關節置換術）」（謝○榮），「x:bil oa knees」、「suggest lt TKA（建議左側全膝關節置換術）」（游○月），「x:bil oa knees」、「suggest lt TKA」（程○蓮），「x:bil oa knees」、「suggest rt TKA（建議右側全膝關節置換術）」（許蔡○ 綢），「x:bil oa knees」、「suggest rt TKA」（陳○英）等記載，嗣又分別住院進行全髖關節置換術或全膝關節置換術。參酌證人陳○英於原審所證述：「（問：去上訴人醫院幾次？）兩次，一次門診，一次開刀。」、「（問：是為了要開刀才去上訴人醫院的？）是的。」等語，亦可佐證上訴人之看診與住院流程。而上訴人使詹孫○英等人住院進行全髖/全膝關節置換術，既均以門診時X光檢查所得診斷為據，則其等於門診所生診療費用，即屬當次住院範圍之相關費用，依「支付通則二」應以各該病例為一次支付。㈣是否屬住院範圍之相關費用，應從「論病計酬」的觀點，將列入Tw -DRGs支付制度之病例所必要之醫療行為包裹支付，故上訴人以詹孫○英等人門診時並未立即決定手術，而係事後再行聯繫排刀等情，爭執門診費用非當次手術相關費用，當為觀念上之誤解。上訴人又爭執門診後即申報門診費用，嗣後再住院進行手術並申報住院與手術費用，論理上並無將事後發生之住院費用移轉至門診申報可能云云。惟是否有將屬同一病例之醫療行為分數次申報，不應拘泥於「移轉」文義，況被上訴人已提出其他醫療服務機構就Tw-DRGs案件事後申請撤除原門診申報之實例，上訴人以門診費用、住院費用申報之時序爭執無「移轉」可能，並不可採。㈤全民健康保險住院診斷關聯群即Tw-DRGs為「醫療給付及支付標準」之第七部，其係依健保法第41條第1項授權所共同擬訂，自難謂與法律保留原則牴觸。又依健保法第42條規定，可知立法者業已就醫療給付及支付標準之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針，其授權主管機關共同擬訂醫療服務及支付標準之目的、內容及範圍既稱明確，復認與法律授權明確性原則無違。上訴人爭執「支付通則二」逾越母法而牴觸法律保留原則，應有誤會而非足採。㈥特約醫療院所違反「支付通則二」者，法律效果為「整筆醫療費用不予支付」，而非以倍數扣減。上訴人針對詹孫○英等病患，既該當將屬住院範圍之相關費用於門診申報之事實，被上訴人審核整筆醫療費用不予給付，即屬有據；再審諸Tw-DRGs係為一宏觀調控的手段，透過如論病例計酬之支付基準的微觀改革，給予醫療院所更大誘因，提高醫療服務效率，並讓總額下之醫療資源分配更公平合理，原審權衡Tw-DRGs制度所欲追求之重要公共利益，認為「支付通則二」所定「整筆醫療費用不予支付」法律效果，乃落實Tw-DRGs的必要方式，上訴人以門診點數與住院點數間比例懸殊，主張被上訴人核減有違比例原則，並應依行政程序法第149條準用民法第252條酌減，亦不可採等語甚詳。上訴意旨雖以原判決違背法令為由，惟核其上訴理由，無非重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係執其主觀之法律見解，就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決不備理由或違背法令，而非具體表明原判決究竟有如何合於不適用法規或適用不當，或有行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，尚難認為已對原判決之如何違背法令有具體之指摘。依首開規定及說明，其上訴為不合法，應予駁回。五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日最高行政法院第四庭審判長法官王碧芳法官　王　俊　雄法官　鍾　啟　煒法官　林秀圓法官　陳文燦以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日書記官　章舒涵

2024-12-19

TPAA-112-上-831-20241219-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第一庭 111年度訴字第1210號 113年12月5日辯論終結原告許主培即大豐診所訴訟代理人黃秀忠律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人吳志倩黃怡聞律師鄭凱威律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 111年8月2日衛部法字第1113160966號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：本件原告起訴後，被告代表人由李伯璋變更為石崇良，茲據現任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷一第213頁），核無不合，應予准許。二、事實概要：㈠原告許主培擔任負責醫師之大豐診所（醫療機構代碼：35430 14592，下稱以原告診所）於民國107年2月23日與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）」（合約有效期間自107年2月6日起至110年2月5日止，下稱系爭特約），成為被告之特約醫事機構。㈡原告診所於108年6月至109年9月間，藉由廣告傳單、網路社群媒體及知情者相互引介方式，招徠全民健康保險之保險對象進行「預防醫學磁振掃描」自費檢查，其進行方式為保險對象先自行填載「來院身體症狀評估表」，並由醫師初驗製作「身體評估表」，次由診所人員對保險對象進行「磁振掃描」，必要時並驗血、驗尿或其他檢驗後，再由醫師許主培或游○良問診、給予醫囑與相應之注射或開藥等醫療行為。㈢被告於110年1月4日至3月29日派員對原告診所進行稽查，發現該診所醫師許主培及游○良涉有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報曾接受「磁振掃描檢查」之張○貞等如附表所示28名保險對象因疾病就診之醫療費用計5萬9,1 62點(其中以游○良名義申報計3萬4,968點)。且因負責醫師許主培前於擔任新安醫院負責醫師期間，曾因虛報醫療費用，經被告以104年5月間處以停約3個月處分，並已於105年2 月1日至4月30日執行完畢在案。本次原告許主培於前開停約處分執行完畢後5年內再有虛報醫療費用之違規情事，被告遂依全民健康保險法（下稱全民健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第39條第4款、第40條第1項第1款、第2項及第47條第 1項等規定及約定，以110年5月31日健保查字第1100045297 號函（下稱原處分）核定原告診所自110年9月1日起終止特約，負責醫師原告許主培於終止特約之日起1年內、負有行為責任醫師游○良於終止特約之日起2個月期間內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告及游○良均不服，先後提起複核、爭議審議、訴願爭執，經被告以110年7月20 日健保查字第1100045359號函（下稱複核決定）維持原核定，衛生福利部以111年1月20日衛部爭字第1103403225號審定書（下稱爭議審定）審定駁回，及衛生福利部111年8月2日衛部法字第1113160966號訴願決定駁回（下稱訴願決定）。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。三、本件原告主張：㈠為達到「健康促進」與「疾病預防」目的，發展出預防醫學之「三段五級」預防理論，其中疾病篩檢是屬於預防醫學（ Preventive Medicine)三段五級預防的第二段預防，針對疾病早期發展而設，藉由早期診斷和適當治療以防患或阻滯臨床前期和臨床初期的變化，使得疾病在最早期階段就被發現和治療、以避免併發症、後遺症及殘障的產生，其主要目的是透過適當篩檢工具早期發現疾病進而接受早期治療以減少疾病發生或疾病死亡，這樣預防措施對於某些不易透過初段預防（Primary Prevention)防治疾病相當重要。是被保險對象到醫療診所尋求預防醫學檢查，並經診斷為「無明顯自覺症狀之疾病」，為預防發展為「有自覺症狀之疾病」所給予之處方治療，即屬「預防醫學」之次段三級預防，其目的在「早期發現、及時治療」，以便控制疾病，並防止其傳播給其他人，以及「殘疾限制」，用來防止將來因疾病而可能出現的併發症或殘疾。諸等此類之預防醫學檢查發現「無明顯自覺症狀之疾病」所為之治療行為，不能將之視之為「非因疾病就醫」之「不當醫療行為」範籌，否則有違全民健保法照顧全民、便利就醫之立法目的。㈡被告提出之乙證27、乙證28，均為原告診所放在網上之衛教品供民眾下載，藉以宣導預防醫學「次段三級」之疾病篩檢，提醒國民到原告診所檢查，以期能「早期診斷、早期治療」，降低醫療成本，減輕國家經濟負擔，並可增進個人及社會健康，提升生活及工作品質，且乙證27、乙證28之衛教宣導內容並無不法等情事。而原告為保險對象實施磁振掃描並非免費，惟若施行其他檢查，依檢查項目而定，自新臺幣（下同）3,600元至36,000元不等，並無不合理之處，亦無被告所指「免費招攬」之情事。㈢原告依SOAP所為診療行為，是符合醫療規範的醫療作為，並無被告所指摘「偽以○○」等疾病名稱向被告「虛報醫療費用」之情事：　　⒈原告所使用之「磁振掃描」醫療器材，擁有衛生福利部第一等級醫療器材「衛部醫器輸壹字第019513號」許可證。依醫療器材分類分級管理辦法第3條第1款規定，屬於「低風險性」之醫療器材，大都配置於一般診所檢查使用之醫療器材。是原告使用衛福部許可之醫療器材，施行檢查所得之資訊判讀，再綜合問診所為之診斷、治療計劃，完全符合醫療行為規範。　　⒉被告訪查訪問之28位受訪者均經「病人主訴、客觀檢查、診斷、治療」等就診程序，自自屬合法、適當之醫療行為：上開28位受訪者，至診所就醫時，均填具「來院身體症狀評估表」，由受訪者親自勾選「頭頸部」、「胸腹部」、「骨盆泌尿部」、「四肢」、「靜脈曲張」所列病徵或在「其他」欄填上列所無之病徵，並親自簽名。於上開受訪者填上其「主訴」後，為確認所填病徵，在徵得上開受訪者之同意，施行自費「磁振掃描」後，經原告依掃描所顯示之數據，專業判斷可能發生之病徵，並給予用藥處方箋，及為進一步確認疾病，徵得受訪者同意後，始進行抽血、驗尿。上開施行「磁振掃描」需30分鐘、「解釋病情」需10分鐘、「診斷疾病」需20分鐘、最後「治療開處方箋」需5分鐘。則受訪者到原告診所就醫時，原告診所在每位受訪者身上需要花費一個小時以上。再者，「磁振掃描檢查報告」、「超音波檢查報告」均係透過機器運作所得出之數據，尚非人力所得支配，並無「不可信之特別情況」。原告據之作為判斷受訪者之病徵、記載病歷，並開立處方箋，並無不當；惟被告訪查訪問紀錄屢屢記載「備用藥」、「預防用藥」等語云云，混淆疾病預防之重要性，應非出自受訪者之詞，係受誘導而由被告之訪查者依其主觀意識所載，況受訪者經「磁振掃描」、「超音波」檢查後所顯示之病徵，大都屬一般人所無法察覺的潛在疾病（即無明顯自覺症狀之疾病），經原告所開立之處方箋，係為「避免潛在疾病惡化」之治療用藥，例如經診斷有動脈硬化而給予降血脂藥、糖尿病前期給予代謝用藥等預防病症惡化及併發症等，即屬預防醫學範籌，然卻在被告之訪查人員刻意誤導下，將之記載為無病徵之「備用藥」或「預防用藥」而謂「虛偽記載病歷」，委無足採。　　⒊從而，原告對於被告所提乙證2至乙證24所為之醫療行為，依照病歷記載即看診的順序S(主訴）O(檢查及結果)A(診斷和病名）P(治療，處置，用藥）。其中的O(即objectiv e data)是醫師的客觀發現包括身體檢查及檢驗檢查的結果，醫師問診之後就病患的主觀訴說安排需要的檢查如磁振掃描，超音波影像，抽血生化檢查，X光攝影等。不同檢查各有侷限也各有不同含義，不同級別的醫療院所也有設備的限制，醫師除了親自審視及觸診外，運用可用的儀器來檢查找出相關的病源，解決病人的健康問題而非只是表淺的症狀治療。醫師依照SOAP看診就符合診查的要件。被告所指保險對象28名均係依檢查結果所為後續之診療，自得申請健保相關醫療服務費，並非單純就檢查結果說明申請健保醫療服務費。　　⒋退步言之，自費檢查並說明檢查結果時，發現有病徵而進一步所為之診療，依被告99年4月14日健保醫字第0000000 000號函，自得依規定申請健保相關醫療服務費用。據潘○ 瑄於111年4月27日檢察官訊問時，明確指出檢查結果之後續診療才會申請健保相關醫療服務費用。再據游○良於111 年4月27日檢察官訊問時明確指出他不會判讀掃描結果，有經過其看診才會申請健保相關醫療服務費用。基上，原告於依據保險對象主訴實施檢查後，除說明檢查結果外，確有進行後續之綜合問診行為，且所申請之健保醫療服務費，係後續問診、診斷、治療部分，並未單就檢查結果之說明，申請健保醫療給付。被告一再辯稱原告係就檢查結果說明申報健保醫療服務費，恐有誤會。再者，被告復一再以保險對象之自我病識感及事隔已久之就醫記憶所為之陳述，否認原告確有醫療之行為，且就原告所提出之身體狀況評估表記載及原告經後續之綜合診療，並依據醫師法第12條第1項規定，所製作具有證據能力之病歷表記載，恁置不論，猶任意指控原告偽造病歷虛偽申報，委無足採。　㈣衛生福利部重新審核、爭議審定、訴願決定理由無非以「保險對象係係自費預防醫學檢査，非因疾病就診，原告不當刷取健保卡，申報保險對象108年6月至109年期間因『膀胱神經肌肉功能障礙』、『慢性缺血性心臟病』、『攝護腺增大伴有下泌尿道症狀』等疾病屬不實申報醫療費用」為由，為不利於原告之處分，固非無見，惟：　　⒈被告將因疾病就醫限縮解釋為「因自己發現疾病就醫」，有違法律明確性原則：依全民健保法第40條第1項、第2項前段授權訂立就醫程序之全民健康保險醫療辦法，復規定「保險對象就醫」時，保險醫事服務機構應為提供醫療服務之程序，亦均無明文規定為「保險對象因自己發現疾病就醫」之醫療服務程序。則上揭法文規定所謂之「保險對象發生疾病」、「保險對象就醫」等之就醫程序，除「因自己發現疾病就醫」之情形外，應包含因健康檢查等預防醫療行為時，發現疾病而就醫之情形（即有部分無明顯臨床症狀之疾病，病患無從察覺），均屬「因發生疾病就醫」之範疇，此乃文義、論理上之當然解釋。否則全民健保法規定之「保險對象發生疾病」之就醫程序，及授權製訂之全民健康保險醫療辦法規定之「保險對象就醫」之就醫程序，應明確規定為保險對象「因自己發現疾病就醫」之就醫程序，以符法規明確性原則。　　⒉原告就被告訪查訪問之28位受訪者均經「病人主訴、客觀檢查、診斷、治療」等就診程序，自自屬合法、適當之醫療行為；及原告依醫師法第12條第1項規定，所製作之病歷資料均有證據能力。退步言之，保險對象至原告診所接受檢查後，經綜合問診診斷為保險對象「無病識感」之「無明顯臨床症狀」疾病，給予適當治療，亦符合被告99年 4月14日健保醫字第0000000000號函釋規定，難謂為不當之醫療行為。　　⒊一般在作身體檢查時，常發現保險對象「無病識感」之「無明顯臨床症狀」潛在疾病。準此，無法排除保險對象至原告診所接受檢查，發現無明顯臨床病徵之疾病，經綜合問診後所為之專業診斷，係屬保險對象所不知之「無病識感」疾病；是原告依檢查、綜合問診後所為專業診斷、治療並記載於病歷，並無虛偽記載情事。則被告單憑以受訪者片面之辭，稱並無原告檢查且經綜合問診診斷所為之疾病，即謂原告「偽以『膀胱神經肌肉機功能障礙』等某某疾病」名稱虛報醫療費用，將受訪者接受檢查並經綜合問診之診斷結果，恁置不論，未免速斷。從而，保險對象接受檢查所顯示之潛在疾病，經原告綜合問診後，專業診斷為保險對象患有「無明顯臨床症狀」，即保險對象「無病識感」之疾病，並開立處方籤或給予治療行為，並無被告所稱「偽以某某」等疾病名稱虛報醫療費用之情形。　　⒋次段三級預防醫學，係透過各種篩檢方法，以期早期發現、早期治療。比如癌症初期多無臨床症狀出現，患者根本無從察覺，然透過進一步醫療儀器檢查出疑似病徵時，即進行後續之追踪、診斷、治療；又比如腎臟功能是否異常，須透過「腎絲球過濾率」是否少於60而判斷是否須進一步追蹤、診斷、治療等等，均籍預防醫學「次段三級」的篩檢方法找出，以期早期治療之預防目標。上開檢查，無一不是藉由醫療儀器或尿液分析，惟在檢查出來有疑似病徵時，身為醫師之職責，當然建議患者作進一步檢查、追踪、診斷等後續治療行為，均在體現預防醫學「次段三級」之「早期發現、早期治療」，藉由早期診斷和適當治療以防患或阻滞臨床前期和臨床初期的變化，使得疾病在最早期階段就被發現和治療、以避免併發症、後遺症及殘障的產生，其主要目的是透過適當篩檢工具早期發現疾病進而接受早期治療以減少疾病發生或疾病死亡。然被告僅憑受訪者稱「我至該診所做預防醫學檢查時，…，醫師只有說我有血管較脆弱需要預防」、「我並沒有上述疾病、也不是因為上述疾病就醫，我是要作磁振掃描」、「我們去該診所是因為要做預防醫學檢查」、「預防性吃藥」、「備用藥」等等，污名化「次段三級」預防醫學之篩檢方法，以「早期發現、早期治療」之疾病預防功能，概稱「非疾病就醫，卻以疾病就醫名義，不當刷取健保卡，虛報醫療費用」，即屬無據。　　⒌被告所提出之「訪查訪問紀錄」，其問答設計有「虛偽誘導」、「錯覺誘導」之虞：⑴被告訪查訪問紀錄第7問「您曾至該診所接受免費預防醫學磁振造影？」等語云云，顯係預設立場事先打好的問題，而非依受訪者已有「免費預防醫學磁振造影」之陳述而為接續的詢問，顯有「虛偽誘導」、「錯覺誘導」之虞（實則原告診所之磁振造影為自費而非免費）。如為喚起記憶的誘導，應為「您曾至該診所接受預防醫學磁振造影嗎？是自費或免費？」。⑵被告訪查訪問紀錄第8問：「承上，當次需刷取健保卡？」等肯定句，而非問「承上，當次有無刷取健保卡？」之疑問句，亦屬不當誘導詢問，洵屬明確。⑶被告訪查訪問紀錄第9問：「承上，您當次免費預防醫學檢查，另有因疾病由醫師看診領取藥品或領取處方箋至特約藥局領藥？」等語云云，亦以7問為基礎，再預設立場為「免費預防醫學檢查」，將之錯誤誘導至檢查後，由醫師看診並至藥房領取「備用」藥或「預防用藥」，而非喚起記憶的誘導，誠屬不合法的誘導詢問。⑷再查，被告訪查訪問紀錄，受訪者回答之用語頗為專業，然均能回答「全身性的預防醫學檢查」、「做磁振掃描」、「接受預防醫學」、「磁振造影檢查」、「預防醫學磁振造影檢查」等用詞，顯見上開訪查訪談紀錄之專業用語，應出自被告所屬之訪問者，而非出自受訪者之口。⑸末查，本件無論是被告提出之乙證之訪談紀錄，或原告提出之甲證之醫療儀器檢查資料來看，所有的保險對象均有作磁振掃描檢查、其中部分有作超音波檢查，原告依上開醫療儀器檢查結果所顯示的症狀，經過專業診斷後給予治療並記載於病歷，這是專業的醫療行為。何況依「次段三級」之預防醫學，受訪者可能罹患「無病識感」之「次臨床期」疾病（即受訪者全然不知之潛在疾病），需借助進一步的篩檢方法始能早期發現。因此，不能僅憑受訪者已久之記憶、片面說詞之訪談紀錄，全盤否定原告經儀器篩檢而發現之潛在疾病所為追踪的醫療行為，而謂依醫療儀器的篩檢方法所記載之病歷係虛偽，實過於速斷。　　⒍針對乙證2、乙證3、乙證5之訪查紀錄中，稱是去診所做健檢，不是疾病就醫一事，說明如下：⑴乙證2部分：訪談病人宣稱不是因為有疾病而就醫，是來做檢查，然而，他們自知的疾病，也是由症狀經過診查過程而確定疾病的，初期的症狀也許不清楚，然而後續到院後，經過掛號護理人員的疾病分類，醫師的問診及檢查護理人員的問診，皆發現有意義的症狀，遂安排檢查，檢查的結果除了原本的問題以外也找出他的血管硬化問題而加以治療，而他先生也找出了攝護腺肥大的問題而開健保藥物治療，這符合了SO AP看診的流程，病患一一訴說整個診察的事實。⑵乙證3部分：病患來檢查的原因可分為已知的疾病或未知的疾病而就診，需要專業的護理，醫師來發掘隱藏的症狀並確定疾病的診斷，這個過程就是診查的過程，這個病患詳細記載了有兩位醫師皆有看診的情形另有抽血等，最後還有拿藥表示有發現到新的疾病需要治療，病人接受治療是病人的的權利也是醫療院所的義務。⑶乙證5部分：病患有高血壓及糖尿病並在第三方診所拿慢性處方簽，這樣的病患更需檢查疾病的併發症及長期用藥的副作用，而經問診及檢查的結果病患有前列腺及心臟的問題，雖然病人沒有病識感，但長期的高血壓及糖尿病對心臟及腎臟會有危害，這是常見的併發症，藉由客觀的儀器檢查的結果，有心臟及攝護腺的問題，這會造成腎臟的危害，而在原本第三方的診所並沒有針對這方面做治療，所以要提醒他加上攝護腺的治療，而心臟屬內科專科，所以轉給游醫師接續看診評估心、腎臟等的損傷。⑷基上，病患在訪談所述，不論是否為被告之訪談所誤導，惟退步言之，其等到原告診所做疾病篩檢，檢查結果發現其無自覺病識之疾病，給予後續追踪治療，以預防疾病惡化、或避免疾病的蔓延、或避免併發和續發症等，正符合預防醫學次段三級之早期診斷、早期治療，以防患或阻斷臨床前期和初期變化，避免併發症、後遺症之目的。　㈤衛生福利部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響醫療機構事業產業補償紓困辦法第8條第4款規定「申報中華民國110年1月至9 月之健保醫療費用，扣除藥費及特殊材料費後之收入，低於 108年同期同計算基礙之百分之80。」者，得依同法第9條第 1項第4款規定「前條第四款：補貼申報中華民國110年1月至 9月之健保醫療費用，扣除藥費及特殊材料費後之收入，低於108年同期百分之80之差額。」。即衛福部為保障全國診所因新冠肺炎疫情期間所損失之收入，特別規定全國各診所於110年的收入至少達上一年收入之8成，如未達到上一年之收入8成，其差額由衛福部補貼。原告因被告之違法處分，無法對保險對象看診，致原告診所在停約處分期間，均無健保收入，更遑論對診所名譽、及被詢問之病患造成的負面影響。而原告診所自108年9月1日至109年8月31日止的健保醫療費用收入為8,670,108元。是依上開規定，原告診所因停約而致之補償紓困損失為上開期間營業額8成，即為6,936,0 86元(計算式：8,670,108元*0.8=6,936,086元）等語，並聲明求為判決：①確認原處分關於原告部分為違法。②被告應給付原告6,936,086元。③訴訟費用由被告負擔。四、被告則以：　㈠被告於110年1月4日至同年3月29日間，訪查張○貞等28位保險對象，其等均表示於108年6月至109年9月間至原告診所接受預防醫學磁振掃描檢查，並非因疾病而至原告診所就醫治療，且原告診所負責櫃台掛號之護理人員姚○君於被告訪查時亦稱：「…預防醫學磁振掃描都是病人到本診所時就要求要做的，也是病人來就診的主要目的，身體評估表是給要做磁振掃描的病人填寫的，一般看診的病人並不需要填寫這張評估表。」。由上足證，張○貞等28位保險對象既非因疾病前往原告診所就診，而係自費接受預防醫學磁振掃描檢查。則原告解說磁振掃描結果，本應包含在自費預防醫學檢查中，不應再申請健保費用，然原告卻另行刷取張○貞等28位保險對象之健保卡，開立抽血、驗尿、超音波等檢查及開立藥品（處方箋），申報看診醫療費用，顯有利用保險對象自費施行預防醫學磁振掃描，而非因病就醫，卻以疾病就醫名義，不當刷取健保卡，虛報醫療費用59,162點之情事。且原告於 104年間曾經被告以104年5月18日健保查字第0000000000號函處以停約3個月，並於105年4月30日執行完畢，復於108年 6月至109年9月間虛報張○貞等28位保險對象之醫療費用，尚未逾特約及管理辦法第40條第1項第1款所定之5年期間，故被告依特約及管理辦法第40條第1項第1款之規定，處以原告終止特約之處分；並依特約及管理辦法第47條第1項之規定，於終止特約之日起1年內，不予支付醫事服務費用，均屬合法有據。　㈡全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。張○貞等28位保險對象既非因疾病前往原告診所就診，而係自費接受預防醫學磁振掃描檢查，依上開實務見解意旨，原告顯非針對張○ 貞等28位保險對象提供必要之診療服務，而與全民健康保險之目的不符，當不得申報醫療費用。故原告主張：「被告將『發生疾病就醫』限縮解釋為『因自己發現疾病就醫』，進而將『非因自己發現疾病就醫』擴張解釋為『不正當醫療行為』，有違健保法之立法旨趣。」，顯屬無據。　㈢被告訪查人員及受訪保險對象與原告均無利害關係，要無誘導訊問或誣陷原告之必要及動機，且訪查紀錄均係依保險對象陳述而記載，並經受訪保險對象確認無誤後簽名，並無不可信之情形。原告空言稱訪查紀錄為被告人員誘導訊問，顯屬臨訟辯詞，要非可採。　㈣原告確實有以傳單、粉絲專頁等方式廣告宣傳磁振掃描健康檢查，且據保險對象等人均證稱原告為免費檢查，或僅酌收 150-300元之報名掛號費，並未如原告所述自費收取3600-36 000元，足徵原告以免費或僅收報名費100-300元之名義招攬民眾做單純之健康檢查，而原告卻於施作民眾應自費之健康檢查後，再偽向健保署申報醫療費用，至為明確。　　㈤原處分既屬合法，則原告請求損害賠償即非有據。退步言之，原告雖受停約處分，然停約期間僅不得申報健保給付，並非不得向病患收取費用看診，難謂原告因受停約處分不得申報健保給付即受有損害。遑論原告就於110年之收入若干並未舉證，逕主張以108年9月1日至109年8月31日之健保費用收入之8成計算所受損害，亦屬無由等語，資為抗辯。並聲明求為判決：①駁回原告之訴。②訴訟費用由原告負擔。五、本件原告診所經被告稽查發現張○貞等如附表所示28位保險對象接受預防醫學磁振檢查，涉有非因疾病至該診所就醫治療，原告許主培及游○良2位醫師虛報張○貞等因疾病就診之醫療費用計5萬9,162點，被告以原處分核定原告診所自110 年9月1日起終止特約，負責醫師原告許主培、負有行為責任醫師游○良分別於終止特約之日起1年、2個月期間內不予支付醫事服務費用。原告經複核、爭議審議、訴願程序後猶未甘服，遂提起本件行政訴訟等情，有系爭特約（本院卷一第 117頁至第129頁）、保險對象業務訪查訪問記錄（本院卷一第261頁至第397頁）、被告104年5月18日健保查字第104004 4215號函（原處分卷二第1293頁至第1297頁）、原處分（本院卷一第25頁至第37頁）、複核決定（本院卷一第39頁至第 46頁）、爭議審定（本院卷一第47頁至第54頁）、訴願決定（本院卷一第55頁至第69頁）等附卷可稽，兩造就此部分事實且無爭執，應可採為裁判基礎。原告否認有何虛報醫療費用行為，主張張○貞等保險對象均係基於預防醫學檢查，經磁振掃描檢查後發現病症，原告及游○良醫師據以提供醫療服務，自屬合法適當之醫療行為，被告以原處分終止原告診所系爭特約，乃屬違法，並應賠償原告因停約所致損失等情，訴請確認原處分關於原告部分為違法，並應給付原告6,93 6,086元。被告則否認原告主張，並以原告確有虛報醫療費用行為，原處分並無違誤等情置辯。故本件應審究者，當為被告認定原告有以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述，虛報醫療費用，並以原處分終止原告系爭特約，並自終止特約之日起1年不予給付原告醫療服務費用，有無違誤？原告訴請被告賠償給付6,936,086元，是否有理由？六、本院之判斷：　㈠按為增進全體國民健康，辦理全民健保，以提供醫療服務，訂有全民健保法，該法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」次按特約及管理辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法第66條第1 項及第67條第1項規定訂定之。」第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1個月至3個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第40條第1項第1款、第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：一、保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後5年內再有前條規定之一。……（第2項）以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」　㈡原告有以不正當行為虛報如附表所示張○貞等28位保險對象醫療費用之事實：　　⒈按依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅。國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，由衛生福利部設中央健康保險署即被上訴人為保險人，以辦理全民健保業務，並由被上訴人與保險醫事服務機構締結全民健保合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為被上訴人之保險給付。因全民健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，與一般商業保險係於保險事故發生時，先由保險人認定後再予給付之情有別，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則。考量全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（全民健保法第60條以下參照），若以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述等方式申報醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民健保保費負擔，危及全民健保制度之健全發展。　　⒉原告確係以廣告傳單、社群媒體、知情者相互引介等方式招徠民眾：　　　⑴附表所示保險對象接受被告訪談時，就其等前往原告診所就診之原因或動機，分別陳明係因親友介紹、或因受廣告或傳單吸引，簡要整理如下（遮隱版訪談紀錄見本院卷一第261頁至第397頁）：　　　　①附表序號1張○貞稱：「我和我先生（序號2）鄭○輝因為我表弟陳○欽在該診所當志工，推薦我們去該診所可以做全身性的預防醫學的檢查，我們就去做過1次檢查就沒有再去了。我們不是因為有疾病而到該診所就醫，因為該診所就是說可以先檢查來預防未來可能發生的疾病。」（原處分卷二第152頁）　　　　②附表序號3穆○．○○○斯稱：「我因為要做全身健檢到該診所就診，並不是因為任何疾病到該診所就醫……。」（原處分卷二第175頁）　　　　③附表序號4劉○雲稱：「我是因為廣告而到該診所做檢查及注射幫助循環的藥物（循血寧）。我及我太太（序號5邱○英）都是因為廣告及朋友介紹而到該診所做預防醫學的檢查及自費打針及克菌錠。」（原處分卷二第188頁）　　　　④附表序號6王○稱：「我是因為朋友介紹到診所自費做磁振掃描，並不是因為任何疾病看診……。」（原處分卷二第232頁）　　　　⑤附表序號7姜○稱：「我是有朋友介紹可以到該診所做檢查，我本身有頭暈的問題，所以有去該診所做檢查，並再下一次去看報告。第一次去該診所有抽血、驗尿檢查，以及做一台大螢幕的檢查，頭及手腳會接機器檢查，第一次就單純去做檢查，第二次隔一個禮拜是去看報告。」（原處分卷二第244頁）　　　　⑥附表序號8洪○文稱：「我是聽其他人說該診所有一台可以免費做全身每個器官的磁振造影檢查，我也是好奇所以去該診所做檢查，當時就幾個好朋友約好一起過去，但我只去一次就沒有再去該診所就醫了。」（原處分卷二第258頁）　　　　⑦附表序號9江○海稱：「我是因為朋友介紹說可以去該診所做預防醫學磁振造影的檢查，因為我常會有頭部不舒服情形，所以就和朋友一起去做檢查，我那次有 4位朋友一起去，有洪○文，王○吉，邱○正一同前往。」（原處分卷二第270頁）　　　　⑧附表序號10徐○英稱：「我因為朋友介紹可以在該診所做免費預防醫學磁振造影的檢查，所以我就純粹到該診所做這檢查。」（原處分卷二第283頁）　　　　⑨附表序號11丘○宗稱：「當時該診所剛開幕不久有發傳單，有同事拿傳單介紹我去，我就和我老婆（序號12 ）陳○絲一起去做全身的預防醫學磁振造影的檢查。當天我也沒有什麼不舒服，只是單純去做這檢查，因為也說是免費的檢查，我們是為了做預防醫學檢查而過去的。」（原處分卷二第295頁）　　　　⑩附表序號12陳○絲稱：「我是因為之前在學校服務，有同事介紹說可以在該診所做預防醫學的磁振造影檢查，所以我就和我先生（序號11）丘○宗一同去做這檢查，因為也說這檢查不用錢，我們是為了做檢查而去該診所。」（原處分卷二第310頁）　　　　⑪附表序號13郭○滿稱：「我是經由朋友介紹，專程去該診所做預防醫學磁振造影檢查。」（原處分卷二第32 3頁）　　　　⑫附表序號14葉○秀稱：「是我媽媽介紹我可以去該診所做免費的預防醫學的磁振造影的全身檢查。我只是為了做身體檢查而去該診所，後來我也有帶我老公去檢查，但我老公說這根本是在詐騙……。」（原處分卷二第336）　　　　⑬附表序號15陳○美稱：「我主要去該診所做磁振造影的檢查，只有去過1次。」（原處分卷二第349頁）　　　　⑭附表序號16李○琴稱：「我主要是去該診所做預防醫學磁振造影檢查。」（原處分卷二第363頁）　　　　⑮附表序號17洪○俊稱：「我是由妹妹介紹到該診所，主要是要去體驗預防醫學磁振造影檢查。我們是要配合百氧公司去該診所做胃幽門螺旋桿菌之檢查。」（原處分卷二第376頁）　　　　⑯附表序號18洪○霞稱：「我有去過該診所，我到該診所是去做預防醫學磁振造影，是單純到該診所體驗磁振造影之檢查，不用收取任何費用。」（原處分卷二第 390頁）　　　　⑰附表序號19張○春稱：「我是因親戚介紹我及我先生施 ○存可以去該診所做預防醫學的磁振造影檢查，所以我和我先生就有去該診所做檢查試看看……。」（原處分卷二第405頁）　　　　⑱附表序號20陳○鳳稱：「有的，我及我母親（序號21施 ○好）都有去該診所，是為了做預防醫學磁振造影而一起去該診所做檢查。當日我僅單純到該診所做檢查，我母親也是相同情形。」（原處分卷二第423頁）　　　　⑲附表序號22陳○葳稱：「我是因為我媽媽（序號21施○ 好）介紹，我及我家人哥哥（序號23）陳○君一起去該診所做預防保健的檢查。我本身沒有什麼不舒服，是單純去做那台機器的檢查……。」（原處分卷二第44 3頁）　　　　⑳附表序號23陳○君稱：「我是因為我母親（序號21施○ 好）介紹到該診所自費做預防醫學的磁振掃描，並不是因為任何疾病到該診所就醫。」（原處分卷二第45 8頁）　　　　㉑序號24洪○亮稱：「我有到該診所，是我朋友介紹的。我是去該診所做預防醫學磁振造影之檢查，我不是因為疾病到該診所就醫。」、「（序號25）陳○霖是我兒子，（序號26）陳○穎是我女兒，他們去該診所門診的情形我瞭解，是由我帶他們去的。（原處分卷二第472頁）　　　　㉒序號27陳○彥稱：「我是到該診所自費健康檢查。」（原處分卷二第495頁）　　　　㉓序號28林○彣稱：「我因為朋友介紹到診所接受預防醫學檢查，並不是因為任何疾病到診所就醫。」（原處分卷二第507頁）　　　⑵基於前述保險對象陳述，並參酌其等除序號4劉○雲、序號5邱○英外，在原告診所均僅有1次（或加上1次回診看報告）就診紀錄，以及諸多係2人以上偕同前往（如序號1張○貞與序號2鄭○輝、序號4劉○雲與序號5邱○英、序號8洪○文與序號9江○海、序號11丘○宗與序號12陳○絲、序號14葉○秀（與先生）、序號19張○春（與先生）、序號20陳○鳳與序號21施○好、序號22陳○葳與序號23陳○君、序號24洪○亮與序號25陳○霖及序號26陳○穎）等情，附表所示保險對象就原告所進行之磁振掃描檢查是否收費，雖有不同說詞，然其等係因為廣告傳單、社群媒體宣傳，或親友人際網絡相互引介，出於做（一次性）磁振掃描健康檢查之動機而前往原告診所，堪為認定。　　⒊健保保險對象至原告診所進行磁振掃描檢查之流程：　　　⑴原告許主培接受被告訪查訪問時稱：「本院就醫流程於掛號台即寫就醫評估表，勾選就醫原因後看診後檢查（磁振檢查），由潘○瑄護理師操作儀器後，儀器報告交由醫師問診，再依問診情形抽血、超音波實證後給治療。若有內科疾病，轉至內科游○良醫師診治。……」（原處分卷二第190頁）；另於檢察官訊問時稱：「初診到檢查會看3次診，第1次初診問病史做檢查計畫，第2次就初步診斷給予健保藥物或建議他購買有用的健康食品或改變生活形態，有內科問題去給內科看第3次診，所以有些病人會看1個小時半到2小時就是因為有這樣的流程……。」（參本院依職權調閱之臺灣屏東地方檢察署11 1年度偵字第5276號案卷，下稱屏東地檢署偵卷）　　　⑵醫師游○良接受被告訪查訪問時稱：「本診所的掛號流程式會先由院長（許主培）評估並執行磁振掃描，之後有內科問題會再到我的診間給我看診，而我會依照民眾來診所掛號時先填寫的『身體評估表』內所勾選的症狀評表內容與民眾詢問是否有症狀評估表上所勾選的症狀後，開立對症的藥物及安排需要的檢查。……。」（原處分卷二第817頁）　　　⑶原告診所擔任櫃臺掛號工作之護理人員姚佩君接受被告訪查訪問時稱：「病人到本診所會先到櫃臺掛號，我會請他填寫身體評估表正面的基本資料及背面的身體症狀評估（評估最近3個月內有無表述不適症狀並勾選，如果無選項可自行填寫症狀），然後等許醫師叫號進診間，許醫師會跟病人說明今天檢查流程即檢查項目，然後病人出來診間外等候磁振掃描檢查，做完磁振掃描後，再進診間給許醫師看磁振掃描的報告、說明及解釋，可能順便做超音波（腹部），依病人症狀許醫師會再安排病人給隔壁的由醫師看診乙次……。」（原處分卷二第82 4頁）　　　⑷原告診所護理部主任潘○瑄於屏東縣調查站詢問時稱：「病患會先行掛號就醫，並由病患先行填寫就醫評估表，後由原告診所醫師許主培或游○良看診，若醫師評估需要進一步檢查，再由醫師進行磁振掃描等檢查，並由我從旁協助，看診結束後再由醫師開立出方箋讓病患去領藥。」（參屏東地檢署偵卷）　　　⑸綜合前述原告診所醫師、護理師之說詞，並對照附表所示保險對象陳述，可認保險對象在原告診所接受磁振掃描檢查之共同流程係為：掛號、填寫身體症狀評估表、進行磁振掃描、許主培與游○良兩位醫師先後看診。　　⒋「磁振掃描」並非「磁振造影」或「核磁共振」：　　　⑴原告自陳其診所內使用之磁振掃描醫療器材，擁有衛生福利部第一等級醫療器材衛部醫器輸壹字第091513號許可證，依醫療器材分類分級管理辦法第3條第1款規定，屬於「低風險性」之醫療器材，大都配置於一般診所檢查使用之醫療器材等情（參原告行政訴訟準備狀㈣，本院卷二第63頁），核有卷內該器材許可證影本可稽（原處分卷二第631頁）。　　　⑵查依據前揭許可證所載，該器材名稱為「"小分子"醫學影像傳輸裝置（未滅菌）」("MMW" MEDICAL IMAGE COMMUNICATION DEVICE,Non-Sterile)，類別為第P類，放射學科用裝置，係由俄羅斯Institute of Parctical Psychophysics製造廠製造，並由設在屏東縣屏東市大豐路之小分子水醫學科技有限公司（登記負責人為潘○ 瑄）代理進口，效能則記載「限醫療器材管理辦法『醫學影像傳輸裝置（P2020）」第一等級鑑別範圍」。對照醫療器材管理辦法第3條之附件一「醫療器材之分類分級品項」，該器材為代碼P2020之醫學影像傳輸裝置，以「醫學影像傳輸器材是將醫學影像資料用電子傳輸於醫療器材之間的器材，可能包括實體的通訊媒介、數據機、介面與通信方式等」鑑別。　　　⑶依原告提出之系爭磁振掃描儀器使用手冊（Technical P assport，本院卷二第191頁至第197頁）所載使用目的，該儀器可作為評估病患整體心理/生理狀態，及診斷許多疾病與病程之用(Hardware-software bio- re sonance (NLS) diagnostics system <Metatron> may be used for evaluation of psycho-physiolo- gic al condition in whole and diagnosing of many dis eases and progressing states)，與原告廣告傳單（參本院卷二第323頁）所載磁振掃描有「磁場掃描，無放射線危害」、「深入腸道，無謂鏡、大腸鏡風險」、「預防醫學，評估風險、治療危險因子」等特點，及其粉絲專頁所載磁振掃描「無放射線全身檢查」、「較生化檢查（抽血）更早診斷出疾病」、「組織分析及早發現癌變」、「磁波修護加速康復過程」，並能「提供非侵入性、無放射線、全身磁振掃描、危險因子檢查、病因診斷、有效治療」，並可進行「胰島素組抗檢查」、「免疫系統檢查」、「循環系統檢查」、「乳癌、卵巢癌、子宮頸癌篩檢」、「新陳代謝檢查」、「動脈硬化檢查」、「胰臟癌篩檢」、「消化系統檢查」、「幽門桿菌檢查」、「腸道菌檢測」、「子宮內膜癌篩檢」、「賀爾蒙代謝檢查」、「癌症基因檢測」、「心腦血管疾病檢查」、「神經退化性疾病檢查」、「腦中風、心梗檢查」、「肝癌篩檢」、「海馬迴檢查」、「腦血管檢查」等（參本院卷二第325頁至第347頁）。　　　⑷然上述醫療器材許可證，對應醫療器材管理辦法及其附件一，僅提供系爭磁振掃描儀器分類、等級等訊息，前開廣告傳單、粉絲專頁內容又多為功效宣傳。此外，原告未曾說明該儀器之運作原理，僅稱該儀器「並非如醫學中心醫院所為MRI(magnetic resonance imaging，核磁共振顯像，一般稱為核磁共振斷層掃描，或稱磁振造影）尚須經過放射科醫師做數據整理後，再供臨床醫師專業判斷、評估、治療等程序」（參原告前揭準備狀㈣，本院卷二第64頁）；被告更主張原告所使用之磁振掃描儀器屬另類醫學(Alternative Medicine)，而非正統醫學，原開發公司為一間俄羅斯的廠商，正式的商品名為：Metatron Hospital，副標題為Bio-resonance Di agnosis and Therapy，是生物共振(Bio-resonance)的一種另類醫學的術語，其所做小分子醫學影像傳輸裝置，並非醫院使用的磁振掃描或核磁造影，與正統醫學的 MRI核磁共振或磁振造影毫無關連等語（參被告行政訴訟綜合言詞辯論意旨狀，本院卷三第179頁）。是本院所能認定者，僅為「磁振掃描」，與「核磁共振」、「磁振造影」均屬有異。　　⒌原告對附表所示保險對象，均進行至少一項檢查：　　　附表所示保險對象均係出於做磁振掃描檢查之動機而前往原告診所，業如前述，惟其等做完磁振掃描後，均經原告安排再進行驗血、驗尿、超音波等檢驗，有附表所示保險對象在原處分卷二內門診就醫紀錄明細表可參，原告亦提出其等病歷表為相同主張（參本院卷一第439頁至第566頁）。　　⒍綜合上述，附表所示保險對象均係因為廣告傳單、社群媒體宣傳，或親友人際網絡相互引介，出於做（一次性）磁振掃描健康檢查之動機而前往原告診所；實際上，除磁振掃描之外，其等均另接受如驗血、驗尿、超音波等檢驗，且均有在一次到訪期間，經許主培、游○良兩位醫師診察情況。參酌被告對原告108年7月至109年2月間刷保險對象健保卡以申報醫療費用紀錄之整理歸納（參原處分卷二第 142頁、第143頁），原告每月均有二、三百件同一病患同日由許主培、游○良兩位醫師診察之二刷紀錄；關於病患疾病名稱，且集中為「膀胱神經肌肉機功能障礙」、「攝護腺增大伴有下泌尿道症狀」、「慢性缺血性心臟病」、「後天性腎囊腫」、「慢性攝護腺炎」、「動脈粥樣硬化」、「純高膽固醇血症」、「本態性（原發性）高血壓」、「頻尿」、「末稍血管疾病」等，可認原告診所確有以磁振掃描健康檢查對外宣傳招徠，待保險對象前來接受檢查，再對保險對象另外進行驗血、驗尿、超音波等常規性檢驗，並由原告診所兩位醫師先後為「相應」診療行為以申報醫療費用之模式。而此等對外主動吸引保險對象前來，再由原告診所內全部兩位醫師診察，以「最大限度」申報健保醫療給付之作為，除有牴觸「醫師不得以誇大不實之廣告或不正當之方法招攬病人」之醫師倫理規範（第25 條參照）疑慮外，原告對附表所示保險對象之診療作為是否必要或合目的性，亦可懷疑，被告認定原告有以不正當行為虛報醫療費用之情事，遂可支持。　㈢原告雖爭執附表所示保險對象之訪談紀錄，並主張係本諸預防醫學，對無病識感或無明顯臨床症狀之疾病給予適當治療，就診程序且均合法適當云云。然查：　　⒈被告製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，自應推定其為真正；而上開訪查紀錄係被告之訪查員實地訪查張○貞等28名保險對象，由其等在自由意識，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下陳述就醫經過，經訪查人員記載後，再經受訪保險對象確認無訛後簽名、蓋章，是上開訪查報告應認具有高度證明力。且前述保險對象中，除劉○雲、邱○英夫妻就診次數較多外，其餘均至多兩次，已如前述，其等顯非因原告申報醫療費用名目如「膀胱神經肌機功能障礙」、「攝護腺增大」、「慢性缺血性心臟病」等等慢性疾患而就醫；況附表所示保險對象中更有許多係結伴共同前往、共同接受檢查與事後之診療，與一般陪病多僅一人就診亦有不同，附表所示保險對象陳稱係為作磁振掃描檢查而非看病而前往原告診所，更合於經驗法則而可認為真實。原告爭執保險對象之陳述不可採云云，遂無可取。　　⒉原告又執預防醫學論述，主張保險對象無病識感或臨床症狀不明顯，不能以其等陳稱非前往原告診所看病就認為原告虛偽申報醫療費用云云。按即使在自認身體狀況良好之情況下，仍應定期健康檢查以進行疾病篩檢、尋找疾病的危險因子、與醫師討論健康及採取平衡生活方式的技巧等，固為預防疾病之良善方法，並為應普遍推廣之保健觀念。然「醫不叩門」，原告具有醫療服務提供者與醫療支出受益者之雙重角色，其假預防醫學之名，主動吸引招徠「無病識感」、「臨床症狀不明顯」之人，恃醫病間知識落差，對就診者告以有診療必要並實際施以治療，藉此獲取健保醫療費用給付，已有利益衝突；況附表所示保險對象於被告訪談時所陳醫囑，經核與原告向被告申報以請領醫療費用之疾病名稱復有出入，被告質疑原告虛偽申報病症，亦非無據，原告此項爭執乃不採取。　㈣按特約及管理辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間有其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人予以停約1個月至3個月。又依同辦法第40條第1項第1款規定，只要保險醫事服務機構或其負責醫事人員有「依前條規定受停約，經執行完畢後5年內再有前條規定之一」之行為，即「保險人予以終止特約」，同辦法第47條第1項另規定「其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」查原告診所負責醫師許主培前擔任新安醫院負責醫師，曾因虛報醫療費用，經被告以104年5月18日健保查字第0000000000號函處以停約3個月，並於105年2月1日至同年4月30日執行完畢，有醫事機構違規作業查詢結果卷內可稽（原處分卷二第149頁），本件原告再於前次停約執行完畢後5年內之108年7月開始，有特約及管理辦法第39條第4款以不正當行為申報醫療費用之情，被告以原處分終止原告診所特約，負責醫事人員許主培自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，自無不合。　七、綜上所述，原告主張各節，均無可採。被告所為原處分，於法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，原告聲請被告提出訪談錄音檔、傳喚保險對象劉清雲，均係為否認被告訪談紀錄之證明力，就此本院已為證據取捨及事實認定並論述如上，原告上述證據調查之聲請，乃認為無調查必要；又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，亦不逐一論述，均併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日　　審判長法官　蕭忠仁　　　法官　許麗華　　　法官　吳坤芳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日書記官何閣梅

2024-12-19

TPBA-111-訴-1210-20241219-2

訴更一

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 110年度訴更一字第73號 113年11月7日辯論終結原告張仲明即善源診所訴訟代理人陳建宏律師複代理人蔡宜耘律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人楊世同（兼送達代收人）陳懿娟上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，前經本院以107年度訴字第1601號判決後，最高行政法院以108年度上字第 1142號判決廢棄，發回本院更為審理，本院判決如下：主文原告之訴駁回。第一審及發回前上訴審訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：㈠本件被告代表人原為李伯璋，訴訟進行中變更為石崇良，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第335-336頁），核無不合，應予准許。㈡按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……。」行政訴訟法第 111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時之聲明原為：「被告應給付原告新臺幣（下同）747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。」（本院卷第29頁）；嗣於112年12月28日言詞辯論期日追加訴之聲明第2項（本院卷第463頁），復經變更，原告最終以113年10月24日變更聲明（二）狀變更為：「⒈被告應給付原告747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。⒉被告應給付原告644,612元，及自1 12年12月28日起，按年利率百分之5計算之法定利息。」上開變更，經被告表示無意見（本院卷第464、576頁），本院衡諸其請求之基礎相同，無礙於訴訟終結，認為適當，爰予准許，先此敘明。二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），為被告之特約醫事服務機構，系爭合約有效期間自民國105年1月14日起至108年1月13日止。原告前依規定申報106年1至3月份門診醫療服務費用，經被告逐月審查，先後於106年4月17日、5月4日、6月7日核定醫療點數為負 225,651點、負526,751點及負18,979點，並發函通知原告，原告認核定有誤，就上開核定結果提出申復，經被告複審後於106年7月4日、18日、8月8日函復。嗣被告於106年10月2 日以健保北字第1061621582A號函通知原告，有關106年第1 季西醫基層總額支付制度點值結算已完成，經結算原告該季已核付案件之點數後，該季費用計應向原告追扣新臺幣747, 287元，且逕由原告之醫療費用帳上核減追扣在案（下稱原核定）。原告不服，提起申復，經被告以107年3月30日健保北字第1071055406號函維持原核定（下稱申復決定），原告仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，遂提起行政訴訟，前經本院107年度訴字第1601號判決（下稱原判決），原告提起上訴，經最高行政法院108年度上字第1142號判決（下稱最高行廢棄判決）廢棄本院前審原判決，發回本院更為審理。三、本件原告主張：　㈠原告申報106年1至3月之精神科門診診察費點數及醫療費用，經被告確認符合契約本旨，被告就此部分醫療費用有給付義務，原告依系爭合約第1條第1項、第10條第1項與全民健康保險法（下稱健保法）第62條、第63條等規定，得向被告請求給付之747,287元之醫療費用：　⒈原告前依健保法第62條第1、2項及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第4條等規定，向被告申報所屬原告之醫師所提供之醫療服務之點數及藥物費用後，被告應依健保法第62條第3項、第63條、費用申報審查辦法第10條等規定，審查並核定原告申報之醫療費用點數，並依核定點數計算醫療費用，於受理申請文件之日起60日內給付予原告。本件原告請求被告給付之精神科門診診察費經被告審查確認無訛，被告並於本案中將該費用作為健保法第64條之「自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用」而對之追扣給付，可證原告就該費用部分確實已依系爭契約履行符合契約本旨之醫療行為，是被告應給付如申報費用之金額予原告。　⒉被告主張依健保法第64條規定刪減原告申請之106年1至3月醫療費用點數，然細繹健保法第64條規定，係賦予被告於符合特定情形時，得自「該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之」，所得核減之客體為「醫療費用」，而非「醫療費用點數」，則被告不得依健保法第64條規定追扣原告申請之 106年1至3月醫療費用點數。從而，被告前依健保法第64條規定追扣原告申請之106年1至3月醫療費用點數，並拒絕給付106年1至3月之醫療費用，於法無據，已違反行政程序法第4條之規定。　㈡醫療點數核定為醫療費用核算之準備程序，原告於計算具體金額之醫療費用核定時，得一併爭執點數核定：　⒈被告就醫事機構有關醫療費用之核定，係基於行政契約就醫療費用所為之核算，則點數核定僅係醫療費用核算之準備程序，與醫療費用核定均非行政處分（最高行廢棄判決參照）。被告就原告有關106年1至3月醫療費用點數之核定，係基於行政契約就醫療費用所為之核算，點數核算過程中，不論原告是否有於前階段點數核定時提出申覆、審議，被告所為之106年1至3月點數核定均非行政處分，並不生行政處分因確定而發生之拘束效力。　⒉原告得於最終具體金額醫療費用核定時，一併爭執先前階段核定之點數或點值：　　⑴健保法第6條規定修正之前，依司法院釋字第533號解釋意旨，醫事機構對醫療費用核定如有不服時，本得逕行提起給付訴訟予以救濟，提起申復僅係賦予醫事機構得向被告請求再次審查之權利；至於現行健保法第6條，修正規定醫療費用核定案件應先申請審議，如醫事機構業對爭議審定不服，自得就該類案件提起給付訴訟。繼以，全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱爭審辦法）第2條第2項亦僅規定醫事機構對被告「『醫療費用』核定案件」有爭議時，得依該辦法相關規定申請審議。雖依目前健保相關法規之設計，於最後醫療費用具體金額核定前，固然經過被告數次核定，惟實質上應係同一醫事機構申領醫療費用之先後階段，醫事機構若對最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審定及給付訴訟時，自得一併爭執先前階段點數或點值核定。又點數之核定，為履約內容之一部分，醫事機構如不服該核定，無論於點數核定時為爭執，或於計算出具體金額之醫療費用核定始行爭執，均無不可，有最高行廢棄判決可參。　　⑵106年1至3月之點數核定僅係醫療費用核算之準備程序，於 106年1至3月醫療費用具體金額核定前，實質上係原告申領醫療費用之先後階段，均非被告依法作成之行政處分，而不生行政處分確定後之拘束力。再者，原告就106年1、 2、3月最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審定及給付訴訟時，關係先前階段點數或點值核定時，因點數之核定為履約內容之一部分，原告不服該核定，仍得於計算出具體金額之醫療費用核定就此一併爭執。　㈢被告僅得就原告所申請之醫療費用點數進行抽樣審查及比例回推計算醫療費用：　⒈依健保法第63條規定可知，保險醫事服務機構與被告成立系爭合約後，醫事服務機構是否依系爭合約提供醫療服務，被告得依健保法第63條及審查辦法進行隨機抽樣審查保險醫事服務機構是否有依醫事服務合約提供醫事服務，並以比例回推計算醫事服務機構申報之醫療費用，然而此僅限於醫事服務機構「辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質」後，向被告提出醫療費用之申請，被告據以核付費用時始有適用。再依審查辦法第19條本文及第22條第1、2項規定可知，保險人對保險醫事服務機構所提供之醫療服務得委託專業機構或團體辦理，而就醫事服務機構申報之醫療費用，得採抽樣方式進行審查，並得以等比例回推，如有審查辦法第19條規定，則不予支付不當部分之費用。顯然就醫事服務機構未申報之醫療費用，並無得採用隨機抽樣並以等比例回推之規定。　⒉原告未配置職能治療師，故不得進行職能治療，而未申請職能治療費用，職能治療費用係由進行職能治療之保險醫事服務機構申報，原告並無提供職能治療之醫療服務，自無從向被告以「職能治療」之醫療項目申報健保點數，遑論領取醫療費用；再者，被告於111年7月20日準備程序中表示，「原告善源診所申報的費用是精神科的『診察費』，可是醫生的處方箋含有交付處方職能治療（45031C）施作6次，因為是職能治療的釋出處方的費用，診所不會向被告申報這筆費用， ……」、「……，原則上善源診所只申報診察費，這6次職能治療費用由職能治療所申報，他們是分開申報。」可知原告僅向被告申報精神科診察費，並未向被告申報職能治療費用。　⒊又原告依系爭合約約定，原告僅對病患進行診察，原告申請醫療費用(即診察費)時，被告依健保法第63條及審查辦法規定，無庸審查原告申請之每一筆診察費是否皆符合系爭合約之本旨，而得進行隨機抽樣審查原告提供之醫療服務，並以比例回推計算醫療費用，如審查後核定金額低於暫付金額時，被告依審查辦法第6條第1項第4款規定，追償被告已暫付之醫療費用，原告並無異議。　⒋原告開出職能治療之處方申報點數為0，不論如何比例回推計算，金額皆為0元；況自衛生福利部（下稱衛福部）112年6 月16日衛部保字第1120123748號函亦可知，處方交付案件係以「不計價方式申報交付處方項目」，則既然「不計價」即無數額可供比例回推，顯然健保法第64條中之「該費用」並不能自所屬原告醫師開出之處方籤依照審查辦法第18條或第 22條進行抽樣方式審查、再等比例回推而來。詎被告竟恣意僅以所屬原告醫師開立之處方計算「可能」進行職能治療之數量做為計算基礎，擅自以抽樣審查並比例回推之方式自行計算「費用」，核減原告747,287元，並無法律依據。　⒌況原告醫師所開出之處方中雖有記載應進行職能治療之次數，然病患取得醫師處方後，得自由選擇任一職能治療所進行職能治療，亦得選擇是否進行職能治療，更可僅進行部份職能治療，因此所屬原告醫師縱於處方上記載應施作6次職能治療，亦非立即產生6次職能治療之費用；縱病患確實前往職能治療所進行職能治療，職能治療所是否確實依醫師處方進行治療、是否依規定申報醫療費用點數等，仍待被告進行審查。被告既未提出經審查、而不予核定給付關職能治療所申請之醫療費用等證據，則顯然並無需以健保法第64條核減原告申報之醫療費用之費用。　　㈣被告就其他醫事服務機構申請之醫療費用進行抽樣審查及比例回推計算後，如核定不予給付，且可歸責於所屬原告醫師開立之處方時，始得核減原告申報之診療費：　⒈細繹健保法第64條規定可知，保險醫事服務機構向被保險人提供調劑、檢驗、檢查或處置後，向保險人申報醫療費用，如「該費用」經保險人審查後核定不予給付，且核定不予給付之理由可歸責於開立處方之醫師時，因保險醫事服務機構係依照醫師處方向被保險人提供調劑、檢驗、檢查或處置，此時依健保法第64條規定，例外賦予被告得自醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減「該費用」，而非追扣申報費用之保險醫事服務機構。　⒉況原告所屬醫師開立之處方並無任何強制力，亦無強制力可命職能治療所必須依照處方進行職能治療或必須依照規定申報職能治療費用之強制力；病患取得醫師處方後，得自由選擇任一職能治療所進行職能治療、是否進行職能治療，因此醫師縱於處方上記載應施作6次職能治療，亦非立即產生6次職能治療之費用，仍須待被告依健保法第63條及審查辦法對職能治療所所申報之醫療費用進行審查後，始可得知健保法第64條中之「該費用」金額為多少，再核減原告申報之醫療費用。　⒊被告主張無庸就職能治療所所申報之職能治療項目進行審查，即得依所屬原告醫師開立總價為0職能治療之處方之申報資料，逕行抽樣審查並比例回推，核減原告747,287元之診察費云云。惟倘被告無庸核定不予給付職能治療費用予職能治療所，被告本得因核定不予給付原告，而可扣減原告所申請之診察費，則根本無庸健保法第64條另行規定「……『該費用』應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」，顯然被告主張造成健保法第64條形同具文；另被告主張其須依健保法第64條始得追扣原告之診察費，顯然自相矛盾，而不足採。　　㈤被告不得據違法之行政慣例主張追扣：　被告主張向來處理醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，且認醫師所開立之處方並不符合與事服務機構間醫事服務合約之本旨時，皆係以醫師開立處方之內容逕行抽樣審查並比例回推，追扣醫師所屬醫療機構申報之醫療費用，本案亦為相同處理，而為合法云云。惟被告空言有行政慣例，卻未提出相關證據證明有行政慣例存在；再者，健保法第63條亦未授權被告得以抽樣審查及比例回推之方式計算原告未申請之醫療費用，並據以核減已屬原告依系爭合約而可取得之診療費，已如前述，則縱使被告歷來皆以此計算金額，並據以核減醫事服務機構所申請之醫療費用，亦不使保險人未依法律之行為取得合法性，而自始為違法行為。　　　㈥所屬原告之醫師開立職能治療「處方箋」為履行雙方合約所必要、有效且非過度之醫療服務，被告不得依健保法第64條核減原告申報費用：　⒈依健保法第64條規定，須被告核定不予給付且係可歸責於原告所屬醫師時，被告始取得核減權。而此不予給付之費用，為被告支付予職能治療所之職能治療費用，並非被告因同一原因而給付予原告之費用，所核減對象係原告因對病患進行精神科門診診察費等醫療費用，是核減權於性質上類似民法第334條抵銷權，該權利有利於被告，依高雄高等行政法院8 9年度訴字第442號判決見解，被告就核減權確實存在之權利發生事實應負舉證責任。　⒉被告掌理全民健康保險醫療服務審查業務，就全民健康保險醫療服務審查具有高度專業，是就原告是否確有審查辦法第 19條各款事由、是否可歸責於所屬原告之醫師二權利發生要件，被告皆有能力舉證證明。然而，就是否確「被告核定不予給付」及「可歸責於所屬原告之醫師」等權利發生事實，被告僅提出空泛記載0102A、0113A、0114A、0703A、0220A 等代碼之內部資料，然此並不能作為證明確實有權利發生事實存在，且就其他權利發生事實之證據付之闕如，則被告並未盡其舉證責任。　⒊縱認被告無庸就權利發生事實負舉證責任，原告所屬醫師開立之「職能治療」處方箋亦符合債之本旨，而無健保法第64 條之適用：　　⑴本件被告以具有專業知識之醫師審查原告之醫療服務是否合於上述「必要、且非無效或過度治療」之要件，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認原告之醫療服務在現有資源下，是否為必要，且非無效或過度治療。而原告申報醫療點數、醫療費用之案件中，苟其病歷記載完整而得支持其診斷與治療內容者，即合於醫事服務合約本旨之附隨義務，被告經客觀審查後，若無明確理由判定在現有醫療資源下，該醫療行為係非必要、無效或過度治療者，即應認原告已依約踐履醫事服務合約之主義務，被告即應依約給付醫療費用，而不得藉故推拖。　　⑵原告之醫師開具「職能治療處方箋」，係根據就診病患實際病況，經專業醫療知識判斷病症之治療方式後所作成，且該處方之治療方式對於病患均屬必要，並非無效或過度治療，且與醫療服務之本旨相符。被告之審查醫師係依據原告送審之病歷進行審查並作成核扣結果，樣本數量明顯過低，無從證明其他病患接受職能治療之效果為何，完全忽視已接受職能治療且有顯著效果之病患，且審查醫師並未實際接觸病患，僅以病歷進行書面審查結果，恐無法正確判斷病患實際情況，且其認定結果究屬片面意見，若無另行徵詢第三方客觀之專業意見前，實不得逕採為向原告核減之依據，從而被告所為系爭核減函，容有認定事實不當之違誤。　⒋退萬步言，縱認所屬原告醫師開具「職能治療處方箋」未符合兩造間契約，所得拒絕給付者應為原告申請之醫療費用即診查費，而非職能治療之費用，則顯然被告核減原告申請之醫療費用747,287元並無理由。　㈦原告訴之聲明第1項金額之由來，係原告依兩造系爭合約及規定，向被告申報106年第1季醫療費用點數669,304點（1月21 8,944點、2月209,844點、3月240,516點）；被告按月核定點數，總計審查核減點數1,440,685點（1月444,595點、2月 736,595點、3月259,495點），送核費用審查後核定點數為- 711,381點（1月-225,651點、2月-526,751點、3月-18,979 點），-711,381點依照106年第1季西醫基層總額結算後核定金額為-726,247元（1月-211,993元、2月-503,881元、3月- 10,373元），再加上部分負擔21,040元（1月6,560元、2月6 ,240元、3月8,240元），總計追扣747,287元（1月218,553 元、2月510,121元、3月18,613元）。然而此金額並不包含原告申報之106年第1季醫療費用點數669,304點部分，從而，被告尚有原告申報之106年第1季醫療費用點數669,304點尚未給付。且106年第1季點值已確定為0.96310727，故被告應依照106年第1季西醫基層總額結算後核定醫療費用644,61 2元（669,304×0.96310727=644,612）予原告。　㈧聲明：　　　　 ⒈被告應給付原告747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。 ⒉被告應給付原告644,612元，及自112年12月28日起，按年利率百分之5計算之法定利息。四、被告答辯及聲明：　㈠有關原告106年1至3月醫療費用審查及核定，被告係依健保法第63條第1項、第2項及審查辦法第19條等規定辦理，採取抽樣方式進行審查，並以抽樣審查個案之核減點數等比例回推計算出整體核減點數，再核算出整月最終核定點數。原告診所抽樣審查個案核減内容，尚包含由原告診所醫師開立處方箋交由其他保險醫事服務機構處置之職能治療項目，依健保法第64條規定，該交付處方經審查核減之費用，應自醫師所屬之原告診所申報之醫療費用核減之。健保法第64條係規定，「醫師開立之處方」交由其他保險醫療機構處置，如該處方內容經被告核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減，而不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減，原告主張顯係誤解健保法第64條規定。　㈡系爭合約（特約職能治療所適用）第8條規定，特約職能治療所依特約診所開立之處方，向被告申報費用，經被告審核有不符合規定且可歸責於特約職能治療所之事由，應於特約職能治療所申請之費用中扣除；若屬被告特約醫療院所責任者，應向特約醫院、診所扣除。準此，特約職能治療所必須完全依照特約診所開立之處方，提供完整醫事服務，則不發生不符規定核扣費用之情事；至診所交付處方內容是否符合醫學常規、病情需要，則須由開立交付處方之醫師所屬醫療機構申報之醫療費用案件為審查。被告辦理診所交付職能治療處方之審查，及經審查核定不予給付費用，由開立處方醫師所屬之醫療機構，申報之醫療費用核減之，皆依照健保法第 63條及第64條相關規定辦理。有關原告主張其開立總價為0 元之處方，被告辦理抽樣審查及回推追扣為違法且違約一節，不符前開健保相關法令規定意旨，並不足採。　㈢原告雖主張被告並未舉證證明其所屬醫師開立職能治療處方箋有何可歸責事由云云，惟原告106年1至3月醫療費用經被告審核，依代碼表顯示，原告醫師開立之處方箋或有病歷資料缺乏具體内容或過於簡略，或有非積極性或必要性之附件治療/精神治療/社區復健/居家訪視等情事，被告業以106年 7月4日健保北字第1062322933號函、106年7月18日健保北字第1062326570號函、106年8月8日健保北字第10623289832號函等，通知原告審查結果在案，原告並未為後續申復、爭議審議核定點數即已確定，尚無由原告再行爭執。　㈣聲明：原告之訴駁回。五、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭合約（原判決卷第25-42頁）、被告106年10月2日健保北字第1061621582A號函（原判決卷第43頁）、申復決定（原判決卷第45-47頁）、107年10月5 日衛部爭字第1073402881號爭議審定書（原判決卷第51-58 頁）、原判決（原判決卷第227-243頁）、最高行廢棄判決（本院卷第13-22頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：被告依健保法第64條規定，認定原告醫師開立交由頡齡治療所處置之處方箋應不予核付，而有可歸責於原告醫師之事由，自原告診所醫療費用中扣減74萬7千2 87元，是否適法？原告得否請求被告給付原告申報106年第1 季醫療費用64萬4千612元（計算方式為：點數669304X0.963 10727＝644,612）？以下敘明之。六、本院之判斷：㈠本件原告提起一般給付訴訟，並無錯誤：　按司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。保險人與醫事機構間既為行政契約，依健保法第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之。本件原核定所涉原告申報醫療費用之追扣，依據前開說明，係屬行政契約履約爭議，原告提起一般給付訴訟，即有所據，本院遂應判斷被告應否負有給付（1）106年度1至3月遭被告追扣之系爭醫療費用74萬7千287元及（2）106年第一季西醫基層總額結算後核定之醫療費用64萬4千612元予原告之義務。　　　㈡全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依全民健康保險法規定給與保險給付，為健保法第1條第2項所明定。又按健保法第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」同條第3項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。……」；又前揭健保法第63 條第3項授權訂定之審查辦法第12條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。（第2項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」第 19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與申報項目或其規定不符。……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第22條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第61條第4項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」上開審查辦法內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。此外，依健保法第66條第1項之授權，制定前揭特約及管理辦法，俾供被告與醫事服務機構作為辦理全民健康保險醫療業務之準據，及訂立特約的內容，為醫事服務機構於締結特約時所得預見，合先敘明。　　　　㈢又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。保險醫事服務機構依據與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱健保合約)，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係由全民稅收支應，故為資源之合理配置，非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造系爭合約特別於第1條明定須依照健保法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。因此，被告就申報費用之審查，乃在於決定保險醫事服務機構醫療服務是否符合特約而應得對待給付，其標準並非在於評價診療結果是否完美或醫術優劣高下，而在確認其醫療服務於現有資源下是否為充分且必要。　㈣本件爭議審議決定雖以原告僅對被告追扣醫療費之認定存有錯誤加以爭執，惟原告未於規定期限內申請爭議審議而確定在案，其再對已確定之醫療費用點數有所爭執，顯無理由而予以駁回。惟查，依目前健保相關法規之設計，醫療費用之核付，保險人即被告先後需確認至少3項數據，其流程係經醫事機構申報醫療點數，先由被告審查而為點數核定，次由被告為各點點值之核定，最後再由點數、點值進而醫事機構所得申領之醫療費用具體金額之核定，於最後醫療費用具體金額核定前，固然經過數次核定，惟實質上應係同一醫事機構申領醫療費用之先後階段，醫事機構若對最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審議及給付訴訟時，若關係先前階段點數或點值核定時，自得就此一併爭執。又點數之核定為履約內容之一部分，醫事機構如不服該核定，無論於點數核定時為爭執，或於計算出具體金額之醫療費用核定始行爭執，均無不可（最高行廢棄判決意旨參照），亦先予敘明。　　　㈤經查，被告就原告申請106年1月、2月、3月門診醫療費用，採抽樣方式進行審查，發現原告開立「職能治療」處方箋交由頡齡職能治療所進行職能治療，因有審查辦法第19條第1 、4、7、17款之事由，遂依健保法第64條規定追扣原告之醫療點數及醫療費用，及計算方式略以：原告分別於106年1、 2、3月「申請醫療費用點數」為：225,504、216,084、248, 756（見附表一（B）欄）；「審查核減點數」分別為：444, 595、736,595、259,495，共計1,440,685點（見附表一第三欄）；「送核費用審查後核定點數」分別為：-225,651、-5 26,751、-18,979，其結算後之核定總額為-771,381點。扣除送核費用審查後核定金額（0元）及部分負擔（21,040元）後，106年度第1季西醫基層總額點值結算後核定總金額為 726,247元（見附表一（D）欄）。再加上部分負擔21,040元，其追扣金額即為747287元（見附表一追扣/補付金額（F）欄）等情，為兩造所不爭執，亦有被告相關函文及原告106 年1至3月門診醫療費用核定點數計算明細表等在卷可稽，堪以採認。而原告對追扣之點數及醫療費用並未爭執，或具體指明被告主張其治療非屬必要乙節有何不實之處，僅一再主張其就「職能治療」項目未向被告申報或領取醫療費用，其既未保有可供被告追扣之醫療費用利益存在，被告猶向其追扣點數及醫療費用747,287元，顯屬違法云云。惟查： 1.按健保法第64條規定：「醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」，蓋醫師開立之處方倘係交由其他保險醫事服務機構依處方調劑、檢驗、檢查或處置，如該處方內容經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之，不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減。而原告卻對該法條自行解釋為：「其他保險醫事服務機構依醫師開立處方進行調劑、檢驗、檢查或處置而申報費用，所申報費用經保險人核定不予給付。」，查前開條文並未涉及其他保險醫事服務機構申報費用事項，原告之主張顯與健保法第64條規範意旨不合。　　　2.再查，本院依職權函詢衛福部有關審查辦法第18條及第22條所謂「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件」所應審查該類案件之項目，究竟有無包含保險醫事服務機構醫師所開立處方箋所指交付職能治療或物理治療之項目及費用在內？衛福部函覆以：「……二、有關保險醫事服務機構所開立交付處方之職能治療或物理治療項目及費用是否適用審查辦法規定一節：（一）依據全民健康保險法第63條規定略以：『……』爰保險人於『各約醫事服務機構門診醫療費用點數申報格式及填表說明』規定，診所對於處方交付案件以不計價方式申報交付處方項目，以利保險人審查其開立處方內容之適當性（含數量）及品質。故該類案件自涵括於審查辦法第18條及第 22條規定之『保險醫事服務機構申報之醫療費用案件』。（二）另健保法第64條亦明定：『醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。』。（三）綜上，職能（物理）治療所係依據醫師所開立交付之處方提供醫療服務，該類醫療服務之適當性（含數量）應歸屬處方開立醫師責任，爰適用審查辦法第18條及第22條所定之案件。」（衛福部112年6月 16日衛部保字第1120123748號函，本院卷第371-373頁）。足見健保法第64條係規定，「醫師開立之處方」交由其他保險醫療機構處置，如該處方內容經被告核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減，而不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減，原告主張健保法第64條並無審查辦法第18條或第22 條之適用云云，自無理由。　3.況查：依據第三人頡齡診所與被告簽署之全民健康保險特約醫事服務機構合約第八條，亦明文規定：「乙方（即頡齡診所）依甲方特約醫院、診所開立之處方、轉檢單或提檢驗服務，向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責於乙方之事由，甲方應於乙方申請之費用中扣除；若屬甲方特約醫療院所責任者，甲方應向甲方特約醫院、診所扣除。」（本院卷第275頁）。足見特約職能治療所依特約診所開立之處方，向被告申報費用，經被告審核有不符合規定且可歸責於特約職能治療所之事由，應於特約職能治療所申請之費用中扣除；若屬被告特約醫療院所責任者，應向特約醫院、診所扣除。準此，特約職能治療所必須完全依照特約診所開立之處方，提供完整醫事服務，則不發生不符規定核扣費用之情事；至診所交付處方內容是否符合醫學常規、病情需要，則須由開立交付處方之醫師所屬醫療機構申報之醫療費用案件為審查。本件被告辦理診所交付職能治療處方之審查，及經審查核定不予給付費用，由開立處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之，皆依健保法第63條及第64條相關規定辦理，原告主張：被告僅得就原告所申請之醫療費用點數進行抽樣審查比例回推計算醫療費用、健保法第64條之「該費用」並不能自所屬醫師開立之處方箋依照審查辦法第18 條或22條進行抽樣審查比例回推云云，顯然與法條規定意旨不符，其主張自不足採。　　㈥原告復主張：原告之醫師開具「職能治療」處方箋，係根據就診病患實際病況，經專業醫療知識判斷病症之治療方式後所作成，治療方式對於病患均屬必要，並非無效或過度治療，且與醫療服務之本旨相符；被告之審查醫師係依據原告送審之病歷進行審查並作成核扣結果，樣本數量明顯過低，無從證明其他病患接受職能治療之效果為何，完全忽視已接受職能治療且有顯著效果之病患，且審查醫師並未實際接觸病患，僅以病歷進行書面審查結果，恐無法正確判斷病患實際情況，且其認定結果究屬片面意見，若無另行徵詢第三方客觀之專業意見前，實不得逕採為向原告追扣之依據，從而被告所為系爭追扣函，容有認定事實不當之違誤云云。經查：　1.本件原告與被告簽訂系爭合約，向被告申報106年1至3月門診醫療服務費用，業被告提出之門診醫療費用核定點數計算明細表及門診醫療費用核定總表、抽樣暨核檢經單等報表補充資料（本院卷第101至第133頁）為證。依前揭審查辦法第 22條第1、2項規定可知，除醫事機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣方式得採隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。查原告善源診所106年1月、2月、3月(費用年月)醫療費用之審查，被告係依其申報之醫療費用案件以抽樣方式進行審查，106年1 月抽審案件為案件分類04(西醫慢性病）、流水號30等20筆案件，106年2月抽審案件為案件分類08(慢性病連續處方調劑）、流水號5等20筆案件，106年3月抽審案件為案件分類0 4、流水號96等20筆案件。被告對每一筆抽審案件依其申報項目內容（含有診察費、交付職能治療費用、檢查費、藥費等項目）進行專業審查，並以抽樣審查個案之核減點數等比例回推計算出整體核減點數，再核算出整月最終核定點數於法並無不合，原告對此亦不爭執（原告補充理由㈣狀第四點，本院卷第180頁）。被告對於原告申報點數106年1月份核定為-225,651點，106年2月份核定為-526,751點，106年3月份核定為-18,979點（計算式如前所述爭議審定書理由（七），被告答辯狀證據卷第67頁）即無不合。被告並分別於10 6年4月17日以健保北字第1062310672號函（被告答辯狀證據卷第32-33頁）、106年5月4日以健保北字第1062316440號函（被告答辯狀證據卷第34-35頁）、106年6月7日以健保北字第1062321267號函（被告答辯狀證據卷第36-37頁），檢送門診醫療費用核定總表等相關資料（被告答辯狀證據卷第38 -40頁），將費用核定結果通知原告在案。原告對前揭核定提出申復，被告審查結果仍維持原核定，不同意補付；並分別於106年7月4日以健保北字第1062322993號函、106年7月1 8日以健保北字第1062326570號函、106年8月8日以健保北字第1062328983號函將複核結果送達通知原告在案（被告答辯狀證據卷第41-49頁）。　　　2.原告另主張被告未舉證證明所屬原告之醫師親自看診並依醫療專業作成處方箋有何不予給付、並可歸責於原告醫師之事由及證據云云，然查依據兩造系爭合約第九條規定：「本保險特約藥局、物理治療所、職能治療所、醫事檢驗所及醫事放射所一乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並可歸責於乙方之事由，甲方應於乙方申請之費用中扣還；……」（被告答辯狀證據卷第5頁），被告既已提出原告106年1至3月抽審案件未提申復27件個案之醫療費用明細、抽審個案釋出處方與頡齡職能治療所申報個案之費用明細暨西醫專業審查不予支付理由代編碼說明等資料在卷可稽（本院卷第163-173頁）。依代碼表顯示，原告醫師開立之處方箋或有病歷資料缺乏具體内容或過於簡略（0102A），或有非積極性或必要性之附件治療/精神治療/社區復健/居家訪視（0703A）、非必要之連續就診（0005A）、不同病患但所附資料均雷同（0113A）、所附病歷資料每次記載內容均同一（0114A）、本患者在該院所之看診次數頻繁，依據病況及病歷記錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫療常理；屬非必要之連續就診，另應加強對病患之說明/衛生教育（0220A）等情事，亦有原告所提申復清單上被告審查醫師所為之審核意見可稽（見原判決第123-187頁）。原告對於「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，即應負舉證責任，原告既未舉證前揭資料有何項證據不符之事項，僅空言被告審查認定結果屬片面意見云云，即無所據，不足採信。七、綜上所述，被告依健保法第64條規定，認定原告醫師開立交由頡齡治療所處置之處方箋應不予核付，而有可歸責於原告醫師之事由，自原告診所醫療費用中扣減74萬7千287元，於法有據。又因106年1-3月被告審查核減點數共計1,440,685 點，扣除原核定所扣減的點數771,381點之後，尚有669,304 點，原告主張原告另請求被告應給付106年第1季西醫基層總額結算後核定醫療費用644,612元（669,304×0.96310727=64 4,612）元及自112年12月28日起至清償日止按年利率百分之 5計算之利息，亦無所據，原告訴請給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。　　九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　12　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　12　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2024-12-12

TPBA-110-訴更一-73-20241212-1

地訴

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第一庭 113年度地訴字第216號原告巫由霜即新莊英仁醫院被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人吳榮昌律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部衛部爭字第1123406169、0000000000、0000000000、0000000000號爭議審定，提起行政訴訟，本院裁定如下：主文本件移送於本院高等行政訴訟庭。理由一、按訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，行政訴訟法第18條準用民事訴訟法第28條第1項定有明文。又行政訴訟法第3條之1：「本法所稱高等行政法院，指高等行政法院高等行政訴訟庭；所稱地方行政法院，指高等行政法院地方行政訴訟庭。」第13條第1項：「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」第104條之1第1項：「適用通常訴訟程序之事件，以高等行政法院為第一審管轄法院。但下列事件，以地方行政法院為第一審管轄法院：一、關於稅捐課徵事件涉訟，所核課之稅額在新臺幣150萬元以下者。二、因不服行政機關所為新臺幣150萬元以下之罰鍰或其附帶之其他裁罰性、管制性不利處分而涉訟者。三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣150萬元以下者。四、其他依法律規定或經司法院指定由地方行政法院管轄之事件。」第229條第2項：「下列各款行政訴訟事件，除本法別有規定外，適用本章所定之簡易程序：一、關於稅捐課徵事件涉訟，所核課之稅額在新臺幣50萬元以下者。二、因不服行政機關所為新臺幣50萬元以下罰鍰處分而涉訟者。三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣50萬元以下者。四、因不服行政機關所為告誡、警告、記點、記次、講習、輔導教育或其他相類之輕微處分而涉訟者。五、關於內政部移民署（以下簡稱移民署）之行政收容事件涉訟，或合併請求損害賠償或其他財產上給付者。六、依法律之規定應適用簡易訴訟程序者。」準此，非屬行政訴訟法第104條之1第1項但書及第229條第2項所定行政訴訟事件，應適用通常訴訟程序，並以被告所在地之高等行政法院高等行政訴訟庭為第一審管轄法院。二、經查，原告因全民健康保險事件，對被告衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)提起行政訴訟在案。原告起訴請求補付醫療費用點數總額共計0000000點，經被告依原告所請求補付醫療費用各期間之最近一季結算點值概算醫療費用金額為新臺幣(下同)177萬6,011元（本院卷第177-178頁），是本件之訴訟標的金額已逾150萬元，非屬行政訴訟法第104條之1第1項但書及第229條第2項所定行政訴訟事件，應適用通常訴訟程序，並以高等行政法院為第一審管轄法院。又原告乃以公法人機關即健保署為被告，而被告機關所在地在臺北市，依行政訴訟法第13條第1項後段規定，通常訴訟程序事件之管轄法院為臺北高等行政法院。原告向無管轄權之本院地方行政訴訟庭起訴，自有違誤，爰依首揭規定，依職權將本件移送於本院高等行政訴訟庭管轄，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　4 　　日　　　　　　　　審判長法　官陳雪玉　　　　　　　　　　法官林常智　　　　　　　　　法官黃子溎上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　許婉茹

2024-12-04

TPTA-113-地訴-216-20241204-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第三庭 113年度簡字第195號抗告人即原告矽盟國際科技股份有限公司代表人劉文傑相對人即被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良上列當事人間全民健康保險事件，抗告人對於本院民國113年10 月9日113年度簡字第195號裁定（下稱原裁定）提起抗告，本院裁定如下：主文原裁定撤銷。理由本院前以抗告人逾越起訴期間提起本件行政訴訟，以原裁定駁回其訴。惟嗣查訴願決定書並未送達訴願代理人之住所地，是原裁定駁回抗告人之起訴，尚有未合。爰依行政訴訟法第272條第3項準用民事訴訟法第490條第1項規定，依職權自行撤銷原裁定。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　2 　　日　　　　　　　　法　官　邱士賓上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　2 　　日　　　　　　　書記官林苑珍

2024-12-02

TPTA-113-簡-195-20241202-4

店小

新店簡易庭

返還全民健康保險紓困基金貸款

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度店小字第1128號原告衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良訴訟代理人廖美琇被告蔡真榮上列當事人間返還全民健康保險紓困基金貸款事件，於民國113 年11月4日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　文被告應給付原告新臺幣5萬992元，及自民國113年10月11日起至清償日止，按週年利率百分之1.725計算之利息，利息總額最高以新臺幣2549元為限。訴訟費用新臺幣1000元及自本判決確定翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔。本判決得假執行；但被告如以新臺幣5萬992元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　理由要領一、被告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明、陳述，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。二、本件無爭執事項，依民事訴訟法第436條之18第1項規定，僅記載主文，理由要領依前開規定省略。三、本件係適用小額程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行，並依民事訴訟法第436條之23準用第436條第2項，適用同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並確定訴訟費用額如主文第2項所示。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　27　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院新店簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李陸華以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項： (一)原判決所違背之法令及其具體內容。 (二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張肇嘉

2024-11-27

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