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給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決 113年度保險字第20號原告江得訴訟代理人賴協成律師張晁綱律師被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人許舒博訴訟代理人蔡耀瑩彭國瑋洪佩雲上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；第170條規定，於有訴訟代理人時不適用之；第170條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第173條前段、第17 5條第1項分別定有明文。本件被告臺灣人壽保險股份有限公司之法定代理人原為鄭泰克，嗣於訴訟繫屬中變更為許舒博，並具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟暨答辯狀（見本院卷第137至145頁）為憑，核與前揭規定相符，應予准許。　　二、原告起訴主張：　㈠原告於民國108年3月22日以自己為要保人及被保險人，與被告簽立「台灣人壽好心200失能照護終身健康保險」契約附加「台灣人壽卡安心一年定期重大傷病健康保險附約」（下稱系爭附約）。系爭附約約定原告應繳納保險費每年新臺幣（下同）7400元，保險金額為200萬元。　㈡原告前於109年4月7日至同年4月28日、109年7月29日至同年8 月17日、109年12月11日至同年12月22日、110年6月3日至同年6月23日分別於臺中國軍醫院、中國醫藥大學附設醫院(下稱中國附醫)精神科入院接受治療，於110年6月23日經中國附醫診斷罹有思覺失調症。原告於109年11月25日以罹患思覺失調症為由，向被告申請理賠給付，惟被告以原告提出之就診紀錄、診斷證明書不足為被告病情之認定，而於110 年 10月6日以不符合保單條款約定之重大傷病為由而拒絕理賠。　㈢原告向訴外人元大公司另行投保，因遭拒絕給付，另案於110 年間對元大公司起訴請求給付保險金事件（案號：110年度保險字第34號，下稱元大另案訴訟），該案件經本院囑託臺中榮民總醫院為精神鑑定，原告於112年2月17日接受鑑定，於112年3月6日鑑定結果，認定原告目前罹患思覺失調症，應以前開精神鑑定報告書作成之日為初次診斷確定日。嗣元大公司與原告成立調解，同意給付382萬6027元。原告向訴外人富邦公司另行投保之保險契約，亦已於113年4月24日給付重大傷病保險金200萬元。　㈣原告於113年3月7日向被告申請理賠給付，遭被告於113年5 月28日以逾2年時效為由再次拒絕給付。依保險法第125條第 1項、系爭附約第5條第1項，請求被告給付重大傷病保險金2 00萬元，依保險法第34條及系爭附約第11條，請求自113年3 月23日起至清償日止，加計按年息百分之10計算之遲延利息。　㈤原告請求並未罹於時效：　⒈保險法第65條第1項前段、系爭附約第24條、第2條第3款本文、第5條第1項，被保險人應於經醫院醫師初次「診斷確定」罹患重大傷病範圍項目疾病之日起，始得向保險人請求給付保險金。原告於109年間即已罹患思覺失調症，迄至112年2 月17日鑑定時仍持續罹患思覺失調症，已符合系爭附約所約定之重大傷病。　⒉原告另行向訴外人國泰人壽公司投保之重大傷病定期健康保險、重大傷病終身保險部分，因遭拒絕理賠，向財團法人金融消費評議中心(下稱金融評議中心)申請評議，於該案評議過程中，國泰人壽公司主張：經諮詢其顧問醫師之醫療上專業意見，認定原告情形尚與一般醫療常規及臨床實務有異，依其醫學專業無法認定原告罹有思覺失調症。金融評議中心表示：「依上開專業醫療顧問之意見及卷附現有病歷資料，申請人之體況尚無法確認係罹患思覺失調症」。於109年至1 10年間，醫院醫師對於原告是否罹患思覺失調症仍有歧異，尚未確定。　⒊112年2月17日僅係原告至臺中榮民總醫院接受神經及身體檢查、晤談之日期。系爭附約於111年8月22日起至112年3月3 日止屬停效狀態，於112年3月3日即已復效，原告自109年間起迄至該鑑定時均罹患思覺失調症，於112年3月6日始初次經「診斷確定」罹患重大傷病範圍項目疾病，並於該日起始得向被告請求給付保險金。原告於113年3月7日向被告申請給付保險金，於113年7月22日以民事起訴狀起訴，未罹於保險法第65條第1項前段所定2年之消滅時效。　㈥聲明：⒈被告應給付原告200萬元，並自113年3月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。三、被告答辯：　㈠原告以其取得衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)所核發自109年11月10日起生效之重大傷病免自行部分負擔證明卡（下稱系爭重大傷病卡），發生系爭附約所約定之保險事故（下稱系爭保險事故）為由，於109年11月25日檢具國軍臺中總醫院診斷證明書及系爭重大傷病卡申請理賠，惟被告審核後認為尚無法證明原告已罹患符合系爭附約條款所約定之「重大傷病」因而拒絕理賠，於110年10月6日寄發通知書予原告。　㈡原告就國泰人壽公司拒絕理賠後，於110年5月20日向金融評議中心申請評議，惟評議結果（110年評字第1116號評議決定）認「依上開專業醫療顧問之意見及卷附現有病歷資料，申請人之體況尚無法確認係罹患思覺失調症。是本件相對人（即國泰人壽）陳稱申請人之治療過程及診斷，依一般醫療常規與臨床實務不合一般醫學常理，難認申請人符合系爭保單條款約定之要件，而未予給付系爭保險金，應無違誤」。　㈢原告於113年3月7日檢具中國附醫診斷證明書及系爭重大傷病卡再次申請理賠，經被告以其保險金請求權已罹於時效而消滅為由拒絕理賠，於113年5月28日寄發通知書予原告。　㈣本件保險金請求權業已因罹於時效而消滅：　⒈保險金給付請求權應自保險事故發生之時即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。臺中榮民總醫院112年3月6日精神鑑定報告書記載：「江得確實於109年間罹患重大傷病範圍思覺調症」，且原告取得自109年11月10日起生效之系爭重大傷病卡，是保險金請求權自109年11月10日起即得行使。雖原告曾於109年11月 25日請求被告給付重大傷病保險金，惟並未於請求後6月內起訴，系爭請求權於111年11月10日消滅。　⒉被告拒賠理由與評議中心決定一致，倘原告認為無理由，自得提起訴訟以中斷時效之進行，如同對元大公司之另訴。依系爭附約第21條，被告自得拒絕給付。　㈤縱以鑑定日期112年2月17日認定原告經醫院醫師初次診斷確定，然是時系爭附約既處於契約效力停止（即停效）狀態：因原告並未按時繳納系爭附約保險費，故於111年8月22日至 112年3月3日間係屬於停效狀態（參系爭附約第6條及第7 條），依系爭附約第2條第3款前段、第5條第1項約定，不在系爭附約之保險承保範圍內。　㈥聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決願供擔保請求免為假執行。　　四、不爭執之事項：　㈠原告於108年3月22日以自己為要保人及被保險人，與被告簽立「台灣人壽好心200失能照護終身健康保險」契約附加「台灣人壽卡安心一年定期重大傷病健康保險附約」（下稱系爭附約）。　㈡原告前於109年4月7日至同年4月28日、109年7月29日至同年8 月17日至國軍臺中總醫院精神科住院治療，於109年11月10 日經診斷思覺失調症；於109年12月11日至同年12月22日、1 10年6月3日至同年6月23日至中國附醫精神科住院治療，於1 10年6月23日經診斷思覺失調症。　㈢原告於109年11月10日經健保署依國軍臺中總醫院診斷證明書核發重大傷病免自行部分負擔證明卡(下稱系爭重大傷病卡，有效日期自109年11月10日起至永久有效) 。　㈣原告於109年11月25日檢具國軍臺中總醫院109年11月10日診斷證明書及系爭重大傷病卡申請理賠，被告以110年10月6日審核結果通知書: 以不符合系爭附約條款約定之「重大傷病」而拒絕理賠。原告並未於請求後6月內起訴。　㈤原告於110年1月向國泰人壽公司以國軍臺中總醫院診斷證明書及系爭重大傷病卡申請理賠，國泰公司於110年4月1日以其住院期間並未進行積極與顯著之治療，由一般醫療常規及臨床實務觀之，不合一般醫學常理為由拒絕理賠，原告於11 0年5月20日向金融評議中心申請評議，110年9月10日評議結果(110年評字第1116號評議決定) 認「依上開專業醫療顧問之意見及卷附現有病歷資料，申請人之體況尚無法確認係罹患思覺失調症。是本件相對人(即國泰人壽公司) 陳稱申請人之治療過程及診斷，依一般醫療常規與臨床實務不合一般醫學常理，難認申請人符合系爭保單條款約定之要件，而未予給付系爭保險金，應無違誤」。　㈥原告因另案遭訴外人元大公司拒絕給付，於110年間對元大公司起訴請求給付保險金（本院110年度保險字第34號），元大另案訴訟中，經本院囑託臺中榮民總醫院為精神鑑定，原告於112年2月17日至臺中榮民總醫院接受檢查，於112年3月 6日鑑定鑑定書，認定: 原告確實於109年間罹患重大傷病範圍思覺失調症。嗣112年10月11日元大公司與原告成立調解，同意給付382萬6027元。　㈦原告另行向訴外人富邦公司投保部分，就109年11月10日保險事故，於113年4月24日給付重大傷病保險金200萬元。　㈧因原告未按時繳納保險費，系爭附約於111年8月22日起至11 2年3月3日止屬停效狀態，於112年3月4日恢復效力。　㈨原告於113年3月7日檢具中國附醫110年6月23日診斷證明書及系爭重大傷病卡申請理賠，經被告以113年5月28日審核結果通知書：以罹於時效為由拒絕理賠，原告於113年7月22日提起本件民事訴訟。　㈩原告於109年間罹患重大傷病範圍思覺失調症。　如本件有理賠義務，被告應給付重大傷病保險金200萬元，自 113年3月23日起至清償日止，加計按年息百分之10計算之遲延利息。　　五、兩造爭執之事項：本件保險金請求權是否因罹於時效而消滅，原告經醫院醫師初次診斷確定罹患思覺失調症為何時？為被告主張109年11月10日重大傷病卡生效日或原告主張112年 3月6日鑑定報告日? 六、得心證之理由：　㈠按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」，保險法第65條第1至3款定有明文。又按系爭附約第5 條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內經醫院醫師初次診斷確定罹患第二條約定之重大傷病時，本公司依本附約給付保險金」，據此，被保險人於經醫院醫師初次診斷確定罹患重大傷病範圍項目疾病之日起，得向保險人請求給付保險金。次按時效，自請求權可行使時起算；時效期間，不得以法律行為加長或減短之，並不得預先拋棄時效之利益，民法第128條、第147條分別定有明文。所謂請求權可行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。　㈡查原告於109年4月間起至國軍臺中總醫院精神科住院治療，於109年11月10日經國軍臺中總醫院診斷為思覺失調症，可認此時為原告經醫院醫師初次診斷確定罹患重大傷病範圍項目疾病之思覺失調症，是原告得向被告請求給付保險金，其請求權於斯時即屬得行使之時點，故本件保險金請求權之時效應於109年11月10日起算。此由健保署依國軍臺中總醫院診斷證明書核發系爭重大傷病卡，有效日期自109年11月10 日起，亦徵原告於109年11月10日經醫院醫師初次診斷確定罹患思覺失調症。原告雖主張其保險契約保險金請求權之時效應自元大另案訴訟中，臺中榮民總醫院112年3月6日鑑定報告書作成之日為初次診斷確定日云云。然查，依臺中榮民總醫院精神鑑定報告書，其鑑定結果及建議：「⒉心理衡鑑結果、儀器檢測結果及卷附蕭芸嶙身心診所、台中國軍總醫院、中國醫藥大學附設醫院全部病歷、護理紀錄、診斷書等全部資料，鑑定江得是否於109年間罹患重大傷病範圍思覺失調症，如有，其罹患上開疾病是否係因K他命等藥物所引發？答：依據精神科診斷準則，其精神症狀持續且超過半年，可鑑定江得確實於109年間罹患重大傷病範圍思覺調症。醫院相關檢查報告也未有毒品檢測陽性之相關報告，江得也否認過去有使用K他命等藥物，法院也無法提供相關資料，因此無法判定上開疾病是否係因K他命等藥物所引發。⒊江得是否因罹患思覺失調症，『必須』於民國109年7月29日至同年 8月17日、109年12月11日至同年12月22日、110年6月3日至6 月23日3次入院治療？答：於民國109年7月29日至同年8月17 日、109年12月11日至同年12月22日、110年6月3日至6月23 日，江得確實因精神症狀加劇，合併有暴力行為之風險，因此符合精神科住院嚴重程度，得住院治療」（見本院卷第10 9至121頁），顯見前開精神鑑定報告書亦認原告確實於109 年間即已罹患重大傷病範圍之思覺失調症；且臺中榮民總醫院係於元大另案訴訟受託，依據卷內資料為精神鑑定，並非對原告進行診斷治療，亦無從認該鑑定報告書係「醫院醫師」對原告為「診斷」而確定其罹患重大傷病範圍項目疾病，是原告主張其保險契約保險金請求權之時效應自112年3月6 日起算云云，尚不足採。　㈢次按「消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求。…左列事項與起訴有同一效力：…二、聲請調解或提付仲裁」、「時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷」、「時效因聲請調解或提付仲裁而中斷者，若調解之聲請經撤回、被駁回、調解不成立或仲裁之請求經撤回、仲裁不能達成判斷時，視為不中斷」，民法第129條第1項、第2項第2 款、第130條、第133條亦定有明文。由民法第130條規定而觀，時效因請求而中斷者，請求人苟欲保持中斷之效力，非於請求後6個月內起訴不可。如僅繼續不斷的為請求，而未於請求後6個月內起訴，其中斷之效力，即無由保持（最高法院71年度台上字第3435號裁判意旨）。原告於系爭保險事故發生而獲發系爭重大傷病卡後，並未於109年11月25 日申請理賠遭被告拒絕給付後之六個月內，對被告提起給付保險金之訴訟，依上開規定，應仍於111年11月9日屆滿2年消滅時效甚明。　㈣依前揭說明，被告以原告起訴行使本件保險金請求權已逾保險法第65條前段規定之時效期間為由，拒絕給付系爭保險金，尚無不合。從而，毋論被告應否支付系爭保險金，本件原告向被告請求支付保險金，被告得以消滅時效為由，拒絕給付。七、綜上所述，原告固主張罹患思覺失調症，並取得臺中市政府核發之重大傷病卡，依系爭保險契約，原告雖得向被告請求給付保險金及遲延利息，惟原告自109年11月10日起即可主張權利，其保險金請求權於111年11月9日屆滿2年消滅時效，則被告抗辯罹於2年時效拒絕給付一節，於法有據。從而，原告依據保險契約之法律關係，請求被告應給付原告200 萬元，及自113年3月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即屬無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。八、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　3 　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　陳僑舫正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　3 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃俞婷

2025-01-03

TCDV-113-保險-20-20250103-1

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臺灣高等法院

損害賠償

臺灣高等法院民事判決 113年度金上字第16號上訴人徐承壽被上訴人元大期貨股份有限公司法定代理人林添富訴訟代理人林怡蒼上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國112年11 月30日臺灣臺北地方法院112年度金字第87號第一審判決提起上訴，本院於113年12月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：伊向被上訴人申請之帳號0000000號期貨帳戶（下稱系爭帳戶），於民國110年1月26日上午9時43分許至9 時51分許，遭委賣CME交易所202104黃金期貨（下稱系爭期貨）12口，詳如原判決附表所示，其中編號1至9之下單交易成功（下稱系爭交易）；伊為進行平倉，故於同日中午委買系爭期貨9口，而支出手續費美元108元，且因該9口系爭期貨平倉而淨損美元1550元，計受有美元1658元之損害；而系爭交易之下單，係被上訴人員工冒用系爭帳戶所為，故被上訴人有違反期貨交易法第108條規定之情事，應賠償伊於109 、110年度海外期貨交易損失合計新臺幣（下同）206萬5639 元。爰依侵權行為之法律關係，求為命被上訴人如數賠償之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。並於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人206萬5639元。二、被上訴人則以：上訴人申請系爭帳戶，並申請電子交易數位憑證，經伊發給電子交易密碼，上訴人即變更密碼；而上訴人於110年1月26日上午9時43分許至9時51分許，以其申請之數位憑證所綁定門號0000000000號行動電話，以元大期貨精靈電子交易平台（下稱系爭平台）APP輸入其電子交易帳號密碼，透過中華電信股份有限公司（下稱中華電信公司）提供智慧型行動裝置使用之行動IP位址114.136.180.42（下稱系爭IP位址）下單委託系爭交易，其上開行動電話嗣並收到系爭平台成交回報訊息；況上訴人於系爭期貨交易前後，均有以其申請之數位憑證及電子交易帳號密碼下單交易之紀錄，上訴人亦自承無人知悉其電子交易帳號密碼；足見系爭交易均係其自行下單，非他人冒用系爭帳戶所為，伊亦無違反期貨交易法第108條規定之情事等語，資為抗辯。並於本院答辯聲明：如主文所示。三、查，㈠上訴人於109年7月6日簽署原審北簡字卷第137至158頁所示期貨開戶文件，在被上訴人處開設系爭帳戶以進行期貨交易；㈡上訴人係藉持用之門號0000000000號行動電話下載系爭平台APP，以電子交易帳號密碼登入該平台進行期貨交易；㈢系爭帳戶於110年1月26日上午9時43分54秒至9時51分9 秒許，因有系爭交易，故上訴人於當日中午12時51分許以系爭帳戶委買系爭期貨9口以進行平倉；㈣上訴人就系爭交易，申告被上訴人法定代理人林添富等人涉犯妨害電腦使用、違反期貨交易法等罪嫌，先後經臺灣臺北地方檢察署（下稱北檢）檢察官以110年度偵字第18312號為不起訴處分、臺灣高等檢察署（下稱高檢署）檢察長以111年度上聲議字第79號駁回再議，及北檢檢察官以111年度偵字第32393號簽結等情，為兩造所不爭執（見本院卷三第8至9、15至16頁、卷一第 127頁），堪信為真。四、本件應審究者為上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人賠償206萬5639元，有無理由？茲分別論述如下：　　㈠、按從事期貨交易，不得有對作、虛偽、詐欺、隱匿或其他足生期貨交易人或第三人誤信之行為；前項所稱對作，指場外沖銷、交叉交易、擅為交易相對人、配合交易之行為。因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，固為期貨交易法第108條、民法第184條所分別明定。惟當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條則定有明文。故侵權行為損害賠償之債，以有損害發生及有責任原因之事實，並二者間有相當因果關係為成立要件；而主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為成立要件則應負舉證責任（最高法院110年度台上字第2968號民事裁判意旨參照）。是以，若原告未能舉證，則其依侵權行為之法律關係所為損害賠償之請求，即無從准許。㈡、經查：　⒈上訴人因在被上訴人處開設系爭帳戶，於109年7月6日簽署期貨開戶文件，並申請電子交易數位憑證，而藉所持用門號00 00000000號行動電話下載系爭平台APP，以電子交易帳號密碼登入該平台進行期貨交易；而系爭帳戶於110年1月26日上午9時43分許至9時51分許因委賣系爭期貨9口而成交系爭交易，故上訴人於當日中午12時51分許委買系爭期貨9口以進行平倉等情，有期貨開戶文件、電子交易密碼簽收單、系爭平台成交回報訊息、被上訴人買賣報告書在卷可稽（見原審簡字卷第137至158、17至23、31至35頁），且為兩造所不爭（上開不爭執事項㈠㈡㈢）。而於系爭交易時間，上訴人上開行動電話係使用系爭IP位址，與系爭交易電子下單之IP位址相符，亦有中華電信公司通聯調閱查詢單、系爭帳戶交易紀錄在卷可憑（見原審卷第227至229、55頁），則系爭交易應係由上訴人持用之上開行動電話進行下單。　⒉參以上訴人自承伊於開設系爭帳戶而領取電子交易帳號密碼後，即將電子交易密碼變更，故無人知悉伊之電子交易密碼；伊則以上開行動電話下載系爭平台APP，再輸入伊之電子交易帳號密碼而登入該平台以進行期貨交易（見本院卷三第 16頁、原審卷第371頁）。且就系爭交易下單之電子交易數位憑證（憑證序號7BFF4E80，下稱系爭數位憑證），於系爭交易前、後，均有經該憑證進行下單或刪單之紀錄，此參卷附買賣報告書足知（見本院卷三第59至67頁），其中於系爭交易前約8分鐘之同日上午9時35分許之系爭期貨1口下單與刪單，及系爭交易後之同日中午12時51分許之系爭期貨9口下單，上訴人亦自承均係其所為（見本院卷三第16、65至67 頁、上開不爭執事項㈢）。可見系爭交易確係上訴人以伊所持用之上開行動電話，輸入伊電子交易帳號密碼登入系爭平台經驗證後所為下單，而成交之期貨交易。　　　⒊上訴人雖主張伊所持用之行動電話，於系爭交易期間並非使用系爭IP位址，且就系爭交易下單驗證之系爭數位憑證，亦非伊所申請使用，係被上訴人內部有人冒用伊之名義申請並使用系爭帳戶下單云云。但除前述通聯調閱查詢單，顯示上訴人所持用之上開門號行動電話於系爭交易期間係使用系爭 IP位址，且無證據顯示中華電信公司提供不實資料外；上訴人之電子交易帳號密碼並無他人知悉，既為其所自承，故除上訴人外，並無任何人可以上訴人之電子交易帳號密碼登入系爭平台而以系爭帳戶進行期貨交易；即遑論上訴人主張非伊申請使用之系爭數位憑證，於系爭交易前、後，均有上訴人自行下單或刪單之紀錄，業如前述，倘若系爭數位憑證並非上訴人所申請使用，則上訴人又如何經該憑證而為前述電子下單或刪單？足見上訴人前揭主張，並非實情。系爭交易確係由上訴人以電子交易方式所為下單甚明。　⒋況上訴人就系爭交易，前向財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）對被上訴人申請評議、向北檢申告被上訴人法定代理人林添富涉嫌刑法第358條所定入侵他人電腦相關設備罪，先後經金評中心決定難為有利上訴人之認定，及北檢檢察官對林添富為不起訴處分、高檢署檢察長駁回上訴人之再議確定，有金評中心110年評字第1046號評議書、北檢110 年度偵字第18312號檢察官不起訴處分書、高檢署111年度上聲議字第79號檢察長處分書在卷可參（見北檢111年度偵字第32393號卷第20至25頁、本院卷一第239至247頁），且為兩造所不爭執（上開不爭執事項㈣），均與本院採相同見解；益徵系爭交易均係上訴人自行下單，非被上訴人內部人員冒用其名義或冒用系爭帳戶所為，上訴人復未舉證被上訴人尚有何違反期貨交易法第108條所定之情事。則上訴人主張被上訴人對其有侵權行為云云，自非有據。　⒌依上所述，上訴人主張被上訴人內部人員冒用其名義及系爭帳戶下單致成交系爭交易，被上訴人違反期貨交易法第108 條規定云云，而依侵權行為之法律關係，請求被上訴人賠償損害，於法即屬無據。五、從而，上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人給付20 6萬5639元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤。上訴意旨仍執前詞指謫原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。　六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。　　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　　　　　　　　民事第九庭　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　楊絮雲　　　　　　　　　　　　　　　法　官　盧軍傑　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳賢德正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張佳樺

2024-12-31

TPHV-113-金上-16-20241231-1

保險

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 112年度保險字第4號原告蕭玉芬被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人葉庭嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣117萬元。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決於原告以新臺幣39萬元為被告供擔保後，得為假執行；但被告如以新臺幣117萬元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告主張：原告於民國104年9月22日以自己為要保人及被保險人，向被告投保遠雄人壽雄安心終身保險（保單號碼：10 2126597 號）之主契約，並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（103）（下稱系爭附約）所示之醫療險，且於投保前，原告已誠實告知自身相關精神病病史，被告與原告簽訂系爭附約時，已藉由原告自行填載之一般疾病問卷內容知悉原告曾於103年1月22日、103年2月5日曾至國軍桃園總醫院（下稱桃園總醫院）門診就診，因原告曾有精神疾病就診史，被告乃變更承保條件為醫療保險限額日額2,000元後承保。原告前因「精神官能症」於110年1月16日起至110年2月9日止，於國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院接受藥物及心理治療，此段住院期間之理賠申請，已獲被告全額理賠在案。嗣原告出院後，復因精神疾病復發，經診斷患有「精神官能症」、「重鬱症」（下併稱系爭疾病），而分別於附表編號2至8所示期間，至附表附表編號2至8所示醫院，經醫師診斷認定有住院之必要性而辦理住院，接受相關治療和輔導。惟原告以附表編號2至8所示住院期間，依系爭附約向被告申請理賠，卻經被告以原告係因不願再回到軍中，故選擇短期內多次入出院，且逕自認定原告於附表編號2至8所示住院期間，多為療養、護理，並未以診治為目的，被告並以經詢問外部醫師後，認為原告於附表編號2至8所示之住院治療無住院必要性，未提出具體理由即全額拒絕理賠。然住院必要性本屬主治醫師臨床裁量之範圍，尚非他人得事後回推有無必要性，附表編號2至8所示住院期間，均係經醫生依專業評估原告狀態後，認定原告有住院治療之必要而辦理住院，並非任憑原告一己之要求即得決定，被告拒賠之違誤，至為明確。原告如附表編號2至8所示住院期間，依系爭附約計算，被告應理賠之金額各如附表編號2至8「依系爭附約計算之理賠金額」欄所示，共新臺幣（下同）117萬元，原告自得請求被告給付如附表編號2至8所示共117萬元之保險金，爰依系爭附約第9條、第13條規定，依法提起本件訴訟等語。並聲明：（一）被告應給付原告117萬元。（二）願供擔保，請准宣告假執行。　二、被告則以：（一）對於原告主張依系爭附約計算，附表編號2至8所示住院期間未給付之保險金額各如附表編號2至8「依系爭附約計算之理賠金額」欄所示，本件爭議之保險金額為117萬元一事，不爭執。惟系爭附約第4條第11項關於「住院」之定義，被保險人需同時符合「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「『必須』『入住』醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始認符合系爭附約所稱「住院」之定義。依上開保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形；且所謂住院、出院、再次住院，性質上必須非被保險人或醫師可得控制之因素，始符合契約本旨。然觀諸原告於附表編號2至8所示住院期間之病歷摘要、護理紀錄或醫師診斷紀錄，原告於110年4月7日自國防醫學院三軍總醫院北投分院（下稱三總北投分院）出院後，於翌日即110年4 月8日旋再度因部隊適應不良症狀而返回國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院，然原告於附表編號2所示住院期間甫出院，尚未回到工作崗位，何來部隊適應不良之問題；且附表編號2至8所示住院期間護理紀錄記載，原告自稱「回部隊怕被找麻煩說閒話，…，所以就住院休養…」、「計畫明年初要報職訓班，但無法在部隊等到明年初…」等語，足見原告持續待在醫院，僅因不願回到軍中，非以住院治療為目的。另參原告於附表編號6所示於桃園總醫院之護理紀錄記載，原告自稱「我有跟李醫師說，這裡期滿安排我去818（即三總北投分院），等明年2月我要去上職訓局的課程」、「反正我不要再回去了，等我職訓結束後就退伍」等語，核與原告於110年12月8日自桃園總醫院出院後（附表編號6），於翌日110年12月9日即自行至三總北投分院住院（附表編號7），足見原告對於其是否繼續住院，具有相當之主導性及決定權，實則原告乃係為避免回到軍中繼續服役，而持續以住院方式等待退伍，故原告於附表編號2至8所示住院期間之應無住院必要性。（二）關於附表所示住院期間之住院必要性，經被告詢問顧問醫生認為，編號1部分，依據原告病歷記載，原告有情緒障礙且合併有吞藥自傷行為，因此安排住院治療為合理之處置，住院天數合理，被告隨即依約給付保險金予原告；然編號2至8所示住院期間，顧問醫生依原告病歷紀錄記載認為「原告住院後情緒多平穩且可自控，無自殺及自傷意念、每次出院後，或於隔日即再度入院，或於間隔1至2次門診後入院，未見急性發作需立即住院之需求、藥物無明顯之調整」等情，而判定應可安排密集門診追蹤與心理治療即可，認無住院之必要性。由此可見，原告於110年2月9 日即已經醫師認為並無住院必要而出院，以門診追蹤即可，僅係因原告個人動機而要求住院，入出院僅憑個人意願，顯無醫療常規認知上住院之必要。況經被告詢問外部專業醫療顧問意見，亦認為原告未見急性病房住院之必要性，依病歷記載藥物無明顯之調整，可在門診追蹤即可，而認定無住院之必要性，故被告未予理賠，均屬有據。準此，附表編號2至8所示住院期間均不符系爭附約關於「住院」之規定，被告不負給付住院保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事實：（見本院卷二第210-212頁）（一）原告於104年9月22日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保遠雄人壽雄安心終身保險（保單號碼：000000000 號）之主契約，並附加遠雄人壽真安心醫療保險附約（10 3）（即系爭附約）所示之醫療險；被告與原告簽訂系爭附約時，已藉由原告自行填載之一般疾病問卷內容知悉原告曾於103年1月22日、103年2月5日曾至國軍桃園總醫院門診就診，因原告曾有精神疾病就診史，被告乃變更承保條件為醫療保險限額日額2,000元後承保。（二）原告分別於附表所示日期至附表所示醫院住院，並經附表所示醫院分別開立診斷名稱為「精神官能症」、「重鬱症」（即系爭疾病）之診斷證明書（詳如附表所示）。針對原告因系爭疾病於110年1月16日起至110年2月9日止期間至三軍總醫院接受住院治療部分（附表編號1），被告已依系爭附約第9條規定，給付保險金予原告。（三）原告曾就附表編號2至8所示期間，因系爭疾病於附表編號 2至8所示醫院住院部分，向被告聲請保險給付，經被告以 111年9月22日遠壽字第1110005007號書函、111年12月2 日遠壽字第1110011311號書函、112年2月1日遠壽字第112 0000599號函文，以無住院必要性為由，拒絕依系爭附約給付保險金。（四）依系爭附約第13條約定之計算方式，原告於附表編號2至8 所示期間，若經認定有住院治療之必要，依系爭附約得向被告請求之保險給付如附表編號2至8金額欄所示，總金額為117萬元。（五）原告曾於105年7月4日至105年8月7日、105年8月8日至105 年8月31日、105年9月1日至105年10月6日、105年10月7 日至105年11月5日、105年12月5日至106年1月20日等期間，分別於三軍總醫院、三總北投分院國軍高雄總醫院精神科住院。嗣原告檢附相關資料向被告聲請保險理賠，經被告拒絕依系爭附約給付保險金，原告乃向財團法人金融消費評議中心申請評議，後兩造於106年8月7日經評議中心成立調處，並簽立106年評字第957號調處書，調處內容為：被告願給付原告76萬8,000元、兩造合意就系爭附約自1 06年8月8日起由計劃二降至計劃一。四、本件兩造爭執之點，應在於：（一）原告於附表編號2至8 所示之期間，於附表編號2至8所示醫院住院，是否具有住院必要性？（二）原告於附表編號2至8所示之期間，於附表編號2至8所示醫院住院，依系爭附約第9條、第13條約定，向被告申請理賠保險金117萬元，有無理由？茲分述如下：　（一）原告因系爭疾病於附表編號2至8所示住院期間於附表編號 2至8所示醫院住院，具有住院必要性：　 1、按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第73 1號判決意旨參照）。準此，系爭附約第4條第11項所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。　　 2、被告抗辯原告於附表編號2至8所示期間，藥物無明顯調整，未見急性病房住院之必要性，僅係因原告個人動機而要求住院，並有多次於出院翌日旋即再住院之情形，實欠缺住院必要性云云。然查：　　⑴附表編號2所示住院期間，依三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函所示（見本院卷二第183-185 頁），原告之主治醫師為馬靖超醫師依其實際診斷原告後所作出之判斷，認定原告於110年2月19日有情緒焦慮、低落、負面思考、想哭、不想與人互動、睡眠易中斷等情緒，故於門診診斷後安排住院治療；於110年4月7日認定原告經住院治療後情緒上可控，突發暴力行為未出現，病況穩定故於評估後同意原告出院，並由原告部隊士官長彭敏華於當日上午8時53分到院辦理出院，但鑑於原告對於異性肢體碰觸仍較敏感反應，建議原告可回門診追蹤治療（詳如附表編號2證據清單欄所示）。　　⑵附表編號3所示住院期間，依三軍總醫院113年6月3日院三醫勤字第1130034160號函所示（見本院卷二第167頁），原告入院呈現之症狀為情緒易怒、社交退縮、怕吵、人際衝突及部隊適應不良近2至3個月，心情莫名起伏，出現沒能力完成基本的需要，於110年4月8日住院接受藥物及心理治療；於110年5月7日經曾念生醫師診斷允許原告出院，原告由長官陪同下辦理出院等情（見本院卷一第106頁、第146頁）。　　⑶附表編號4所示住院期間，因原告於110年5月18日於部隊休息室內有摔東西、踢門行為，而被帶至桃園總醫院急診，經李俊明醫師診斷為重鬱症，經評估後建議住院治療，並於當日於精神科住院治療（見本院卷一第149-151頁）；於110年7月17日於住院治療約2個月，憂鬱症狀逐漸緩解，因此出院並安排門診追蹤治療，此有桃園總醫院113年6 月18日醫桃企管字第1130005530號函可佐（見本院卷二第 171頁）。　　⑷附表編號5所示住院期間，110年7月28日原告與配偶至三總北投分院急診，經曾裕庭醫師急診會談認定原告略顯不安、有情緒焦慮低落、負面思考多、無助無望感仍存，且原告否認有幻聽、否認有被害妄想、否認目前有自傷或自殺意念，因上述原因安排原告住院（見本院卷一第183-184 頁）；於110年9月30日經主治醫師曾裕庭醫師評估原告病情穩定後開立出院醫囑及藥物，由原告部隊長官林雅琪輔導長於當日上午9時45分辦理出院手續後，由原告與部隊長官一同離院等情（見本院卷一第202頁）。　　⑸附表編號6所示住院期間，原告於110年10月13日入院時有情緒低落、煩躁、夜眠差等症狀，住院期間接受心理、身理評估與常規檢查，並接受精神狀態評估、支持性會談治療、精神藥物治療、職能治療、活動復健、心理治療、支持性團體治療，因症狀已有改善經吳裕凱醫師評估准許於 110年12月8日出院（見本院卷一第205-229頁），且依桃園總醫院113年6月18日醫桃企管字第1130005530號函所示，認原告因性騷擾案在部隊傳得沸沸揚揚，導致原告回部隊時屢遭長官刁難與同袍異樣眼光，因此對於回歸部隊服役心生恐懼，致原告於110年12月8日於桃園總醫院出院後仍無法承受部隊帶來的壓力，因此短時間內又再次於三總北投分院住院治療等情（見本院卷二第169-171頁）。　　⑹附表編號7所示住院期間，三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函所示，原告於110年12月8日自桃園總醫院出院後返家，因性評事件恐懼返回部隊，翌日因在部隊有不好觀感自行至三總北投分院就診，急診醫師孔繁旋醫師經評估後，將原告收入院治療（見本院卷一第23 3-239頁）；於110年12月15日原告因胃部疼痛不適外診，經桃園總醫院急診醫師建議住院，故無法繼續於三總北投分院住院等情。　　⑺附表編號8所示住院期間，111年2月6日原告因情緒低落、焦慮、失眠及負面思考等症狀，經主治醫師鄭凱仁評估後認原告患有系爭疾病予以住院治療；於111年4月6日經主治醫師鄭凱仁評估原告病情後，認原告睡眠狀況及身體不適改善，許可原告出院，並由部隊蘇芳儀少校陪同原告辦理出院等情（見本院卷一第247-251頁、卷二第185頁）。　　⑻準此，足認原告於附表編號2至8所示住院期間之入、出院，確係分別經如附表編號2至8所示醫院之主治醫師診斷後，認定原告當下之情況符合住院之必要性，而辦理住院手續，入住醫院接受診療，並非完全繫於原告之主觀意願、不須經醫師評估即可辦理住院手續，堪信原告確實係經每次住院時負責診療之醫師判斷有住院必要而住院治療，故原告於附表編號2至8所示之各次住院期間，應已符合系爭附約所稱「住院」之約定。　 3、至被告固檢附原告病歷及護理紀錄，詢問被告顧問醫師洪文弘醫師，原告於附表編號2至8所示住院期間是否有住院必要性，經洪文弘醫師表示：「原告於附表編號2至8所示，於出院後再次入院間之門診僅1、或2次，且藥物無明顯之調整；原告住院後情緒多平穩且可自控，無自殺及自傷意念、每次出院後，或於隔日即再度入院，或於間隔1至2 次門診後入院，未見急性發作需立即住院之需求，應可安排密集門診追蹤與心理治療即可，認無住院之必要性」等語，此有被告提出之洪文弘醫師簽名之精神疾病諮詢問卷 1紙為證（見本院卷一第427-428頁）。然因不同醫師或醫療機構對於是否有住院必要性，容有不同之判斷之結果，該等判斷差異風險，不應由原告承擔，尤其被告提出之顧問醫師洪文弘醫師僅係依原告之病歷及護理紀錄判斷，而未實際直接診斷原告病情，且洪文弘醫師或被告亦未具體說明附表編號2至8所示醫院之原告主治醫師診斷結果有何違反醫療常規或顯然不必要之處，自難認洪文弘醫師之意見較為可採。況衡諸一般醫療實務及社會經驗，縱係原告要求住院，若非經醫師評估其精神狀況已達需住院之程度，現實上原告當無法隨心所欲，尚難認原告可自行決定住院與否，亦不能僅因原告多次入住院，即謂其係逃避回到軍中繼續服役，而持續以住院方式等待退伍。況精神疾病一般為多重病因之疾病，病情之變化受生物因素、心理因素、社會因素、環境因素等影響甚多，病患入院時主訴症狀與住院期間接受治療時護理人員觀察並無絕對必然之關係，而被告執片斷護理紀錄內容，忽略上載原告之精神疾病病徵（詳如附表編號2至8證據資料欄所示），逕謂原告無住院必要，自無足採，亦不容執此推翻上開診治醫師所為之專業醫療判斷。（二）原告得請求被告給付117萬元保險金：　　　原告於附表編號2至8所示期間，分別於附表編號2至8所示醫院住院治療，依系爭附約第9條計算得請求之保險金如附表編號2至8所示，合計為117萬元，被告對於此部分計算之金額並不爭執（見不爭執事項第4項），僅爭執原告於附表編號2至8所示住院期間，並無住院之必要性，不符合系爭附約中所稱「住院」之情形等語。然本件原告於附表編號2至8所示住院期間確有住院之必要性，原告之請求符合系爭附約所定義之「住院」等節，詳如前述，從而，原告依系爭附約第9條約定，請求被告給付117萬元，為有理由，應予准許。五、綜上所述，原告依系爭附約第9條約定，請求被告應給付117 萬元，為有理由，應予准許。六、兩造均陳明願供擔保聲請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　陳俐文正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　藍予伶　　　　　　　　　附表：編號期間（民國）醫院住院天數依系爭附約計算之理賠金額（新臺幣）證據資料 1 110年1月16日至110 年2月9日三軍總醫院 25天被告已給付三軍總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第17-75頁）。 2 110年2月19日至110 年4月7日三總北投分院 48天 10萬4,000元 1、三總北投分院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第79-96頁、第369-374頁）。 2、三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函（見本院卷二第183-185頁）。 3 110年4月8日至110 年5月7日三軍總醫院 30天 10萬3,000元 1、三軍總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第97-148頁）。 2、三軍總醫院113年6月3日院三醫勤字第1130034160號函（見本院卷二第167頁）。 4 110年5月18日至110 年7月17日桃園總醫院 61天 24萬4,000元 1、桃園總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第149-180、第397-400頁）。 2、桃園總醫院113年6月18日醫桃企管字第1130005530號函（見本院卷二第169-171頁）。 5 110年7月28日至110 年9月30日三總北投分院 65天 30萬9,000元 1、三總北投分院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第181-202頁）。 2、三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函（見本院卷二第183-185頁）。 6 110年10月13日至110 年12月8日桃園總醫院 57天 28萬5,000元 1、桃園總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第203-230頁）。 2、桃園總醫院113年6月18日醫桃企管字第1130005530號函（見本院卷二第169-171頁）。 7 110年12月9日至110 年12月15日三總北投分院 7天 3萬5,000元 1、三總北投分院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第231-246頁、第375-378頁）。 2、三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函（見本院卷二第183-185頁）。 8 111年2月6日至111 年4月6日三總北投分院 60天 9萬元 1、三總北投分院附設民眾診療服務處診斷證明書及出院病歷摘要單（見本院卷一第247-267頁、第379-382頁）。 2、三總北投分院113年7月12日三投行政字第1130047920號函（見本院卷二第183-185頁）。

2024-12-31

TYDV-112-保險-4-20241231-1

保險

臺灣基隆地方法院

返還保險金

臺灣基隆地方法院民事判決 112年度保險字第5號原告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人李佩如郭瀞憶被告張慶陽訴訟代理人張品鳯上列當事人間返還保險金事件，本院於民國113年10月28日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣陸佰陸拾貳萬捌仟玖佰肆拾玖元及自民國一百一十二年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔。　　　　事實及理由壹、程序部分一、原告之法定代理人原為劉上旗，於訴訟繫屬中變更為熊明河，其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。二、按債務人對於支付命令之全部或一部，得於送達後20日之不變期間內，不附理由向發命令之法院提出異議。債務人對於支付命令於法定期間合法提出異議者，支付命令於異議範圍內失其效力，以債權人支付命令之聲請，視為起訴或聲請調解，民事訴訟法第516條第1項、第519條第1項定有明文。經查，本件原告聲請本院對於被告發支付命令，被告於法定期間內提出異議，依前開規定，原告支付命令之聲請視為起訴，合先敘明。貳、實體部分一、原告起訴主張：　　被告於民國99年1月12日以自己為要保人及被保險人，向原告投保國泰人壽守護一生長期看護終身保險〈保單號碼00000 00000，保額新臺幣（下同）9萬元，下稱系爭保險契約〉，嗣被告於105年7月12日以其經衛生福利部臺南醫院（下稱部立臺南醫院）診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日常生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭保險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期看護復健保險金108萬元（保額9萬元×12倍）及豁免保險費1 48,505元，並自106年5月起每屆半年給付1次長期看護保險金54萬元（保額9萬元×6倍），迄至110年7月止，原告已給付被告保險金合計6,628,949元。嗣被告再向原告申請給付1 10年7月以後之長照看護保險金，經原告重啟理賠申請調查後發現，被告早自20多歲時即出現思覺失調症症狀，且於90 年6月29日經鑑定為極重度精神障礙並領有身心障礙手冊，另依其部立臺南醫院歷次診斷證明書，被告經診斷為日常生活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為其投保前罹患之思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範圍，故原告認無給付長期照護保險金之責而拒絕被告理賠之申請，就原告前誤為給付之長期看護保險金合計6,628,949元，被告係無法律上原因受領，經原告請求被告還款遭拒，爰依民法第179 條規定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告6,628,949 元，及自111年1月26日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。二、被告抗辯略以：　　被告於投保系爭保險契約前，並無任何因精神或內臟器官方面之就醫紀錄，且被告係接受原告指定之國泰醫院為嚴格身體檢查，並同意原告調取被告資料，原告方予承保。惟被告於繳納5年保險費後，因經濟因素而未再繼續繳納，系爭保險契約遂於103年3月24日停效，嗣於105年被告再補繳3期保險費共777,937元及再經身體健康檢查後，始辦理系爭保險契約之復效並自105年3月24日起生保險效力，被告業已繳納 7年的保險費。而被告因消化器官漸弱、胃潰瘍及十二指腸潰瘍等，導致飲食穿衣無法自行處理需要他人協助，起居沐浴如廁也需他人幫忙，故被告需要保險金長期看護等語。三、本院之判斷：　　原告主張被告於99年1月12日以自己為要保人及被保險人，向原告投保系爭保險契約，嗣被告於105年7月12日以其經部立臺南醫院診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日常生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭保險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期看護復健保險金108萬元，並自106年5月起每屆半年給付1次長期看護保險金54萬元，迄110年7月止，原告已給付被告長期看護保險金合計6,628,949元等情，業據原告提出國泰人壽保險股份有限公司不分紅保單專屬要保書、理賠申請書、部立臺南醫院診斷證明書、理賠給付明細等件為證（本院卷㈠第123至153頁），且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告日常生活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為其投保前罹患之思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範圍，原告無給付長期照護保險金之義務等情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審酌者為：被告所罹患之思覺失調症，是否為被告投保系爭保險前即已存在之疾病？原告主張被告之思覺失調症並非系爭保險契約所承保之疾病範圍，是否可採？原告依民法不當得利之規定請求返還已經給付之保險金，有無理由？茲分述如下：　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。次按系爭保險契約第4條第1款、第7款、第11條、第12條約定：「本契約名詞定義如下：一、『疾病』：指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」七、『長期看護狀態』：指被保險人因疾病、意外傷害事故、體質虛弱或認知障礙，經專科醫師診斷後，依診斷書判斷符合下列二項情形之一者：㈠符合下列六款狀態中之三款（含）以上者：1、飲食-無他人協助，無法自行飲食。2、穿衣-無他人協助，無法自行穿脫衣物。3、行動-無他人協助，無法自行走動。4、起居-無他人協助，無法自行就寢起床。5、沐浴-無他人協助，無法自行沐浴。6、如廁-無他人協助，排便尿始末無法自行為之。㈡被診斷確定為『器質性痴呆』，在意識清醒的情形下有『分辨上之障礙』，須他人為看護照顧者。」。「被保險人於本契約有效期間內，經醫院專科醫師診斷確定符合第四條約定之『長期看護狀態』…按保險單上所記載之保險金額的十二倍，給付『長期看護復健保險金』…。」、「被保險人於領取『長期看護復健保險金』後，每屆滿半年仍生存且持續符合『長期看護狀態』者，本公司按保險單上所記載之保險金額的六倍，給付『長期看護保險金』… 」。　㈡依下列事證，堪認被告於二十餘歲時（被告41年生），即已出現思覺失調症之症狀，於90年間即因「精神分裂病」經核發慢性精神病障礙極重度之身心障礙手冊。被告於50歲至64 歲（即91年至105年間）住在精神療養機構「龍發堂」，且於投保系爭保險契約之99年間，其所罹患思覺失調症已達需他人全日照顧之程度：　⒈依臺北市立聯合醫院忠孝院區之病歷及診斷證明書，顯示被告於99年12月7日至該院區精神科就診，診斷為「schizophr enic disorders」，該院區99年12月7日診斷證明書記載病名為「精神分裂異常」，醫師囑言為：「精神狀態極度退化，甚至自我照顧功能也顯著退化，需他人全日照顧及監護。（精神狀態屬心神喪失，飲食尚可自食，但需他人準備，穿衣、…行動、起居等均需他人全時全日照顧）宜長期治療…」等語，有臺北市立聯合醫院113年7月17日北市醫忠字第1133 044925號函檢附精神科門診處方明細、診斷證明書在卷可稽（本院卷㈡第439至443頁）。　　⒉被告107年4月20日至107年6月26日於衛生福利部八里療養院住院，依該院之出院病歷摘要，被告於50歲至64歲（即91年至105年間）住龍發堂（本院卷㈡第357頁），此有該院113年 5月20日八療病歷字第1130003104號函檢送出院病歷摘要及病歷相關資料（本院卷㈡第357至395頁）。而龍發堂為精神療養機構，此為公眾週知之事實。　⒊被告於108年4月2日至108年6月28日於燕巢靜和醫療社團法人燕巢靜和醫院（下稱燕巢靜和醫院）精神科住院，診斷為「妄想型思覺失調症」，其出院病歷摘要「病史」欄記載：「思覺失調症患者…約於20多歲發病，據家屬表示：病人國小時就話量多，常收集垃圾，有服兵役完，退伍後，與父母同住，沒工作，常在外遊蕩，收集垃圾，…話量多，言談多為政治化，誇大妄想，自我照顧能力下降…因父母相繼過世，故案弟將病人送至龍發堂住約15年，因有胃潰瘍，案妹將病人帶至北部。在北部時，因常常在外遊蕩，收集垃圾，…，有將病人陸續在市療及八里療養院住院安置。後因案妹工作關係，無法再照顧病人，故將病人帶至高雄，並於高雄靜和醫院治療。…」，有燕巢靜和醫院113年5月7日燕靜醫（舜）字第11305053號函檢附出院病歷摘要可稽（本院卷㈡第37、3 9頁）。　⒋依新北市政府社會局以113年3月22日新北社障字第113053917 8號函檢送被告身心障礙鑑定資料（本院卷㈠第397至505頁），被告自89年4月15日經身心障礙鑑定後，因「精神分裂症」核發慢性精神病障礙中度之身心障礙手冊。復於90年6月2 9日因「精神分裂病」核發慢性精神病障礙極重度之身心障礙手冊。　㈢綜上事證，堪認被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在，且已達於需他人全時全日照顧之狀態。　㈣被告據以申請保險給付之部立臺南醫院105年10月12日診斷證明書記載診斷為：「⑴十二指腸潰瘍併出血，⑵思覺失調症。」，醫師囑言記載：「患者因上述病症，近期住院日自民國 105年08月22日至民國105年08月31日計10天。患者日常生活無法自理，飲食、行動、沐浴及如廁，需專人照護。因病況需要，需24小時專人照護。」等語。106年4月11日病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及健康功能狀況」欄記載：「①思覺失調症②消化性潰瘍」，「請詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上病症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。 107年8月1日及109年4月10日之病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及健康功能狀況」欄記載：「①思覺失調症。②聽力障礙。③消化性潰瘍」，「請詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上病症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。11 1年1月21日診斷證明書記載診斷為「⑴思覺失調症。⑵聽力障礙。⑶消化性潰瘍。」、「醫師囑言」欄記載：「患者因上述病症，日常生活無法自理，無法自行沐浴更衣、行走、大小便無法控制，需二十四小時專人照顧。」等語（本院卷㈠第161至171頁）。被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在等情，業經認定如前，上述診斷雖包括思覺失調症、聽力障礙、消化性潰瘍等項，經本院函詢部立臺南醫院，上開105年10月12日、106年4月11日、107年8月1日、109年4月10日、111年1月21日診斷證明書，醫師囑言關於日常生活無法自理，需24小時專人照護之部分，是否因「思覺失調症」所引起，而非「十二指腸潰瘍併出血」、「消化性潰瘍」、「聽力障礙」所致，該院函覆以：「病人…本身有思覺失調症，於105年8月22日至105年8月31日，因十二指腸潰瘍出血住院治療。因十二指腸潰瘍出血加上其本身思覺失調症之因素，病人無法自理，需24小時專人照護。」等語。有該院112年11月8日南醫歷字第1120002683號函在卷可稽（本院卷㈠第209頁）。惟衡之消化性潰瘍是否會導致「長期看護狀態」，實有疑義。參以本件被告請求原告按月給付保險費，遭原告拒絕，被告依金融消費者保護法第13條第2項提出申訴，嗣申請財團法人金融消費評議中心評議，財團法人金融消費評議中心於111年10月28日作成111年評字第1709 號評議書，其主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。」，其事實及理由記載：「…六、判斷理由：… ㈣就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1 、依卷內資料，申請人之診斷包括：思覺失調症、聽力障礙、消化性潰瘍，而關於『由醫師說明經專業判斷評估認定為罹患其他嚴重病況且健康功能狀況不良者，六個月內病情無法改善,均有全日照護需要』，則包括『思覺失調症、聽力障礙』兩個診斷。依巴氏量表之紀錄，已顯示申請人之體况已經符合『長期看護狀態』。然而聽力障礙本身不會導致巴氏量表所呈現之功能障礙問題，而醫療紀錄亦未描述消化性潰瘍如何影響功能，因此申請人因思覺失調症引發功能障礙之可能性最高。2、根據卷附病歷摘要，申請人自20多歲開始出現思覺失調症症狀，斷續接受治療，病情無明顯改善，並有資料顯示其自90年開始領有極重度之身心障礙手冊，功能退化嚴重，申請人於105年時仍有明顯思覺失調症之情況，且其症狀明顯，應可觀察到其精神病之症狀。㈤本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：1、依卷內資料申請人曾於110年7月12日至110年7月23日因十二指腸潰瘍出血住院，接受内科藥物治療，無需手術。依醫理十二指腸潰瘍及低血鈉並非申請人符合「長期看護狀態」之疾病。2 、申請人於90年6月29日因思覺失調經身心障礙鑑定已屬「極重度」，申請人20多歲發病後自我照顧能力下降，曾入住多所慢性精神病照顧機構（如龍發堂、市立療養院、八里療養院），是以，申請人需他人長期看護之原因係因投保前已罹患之思覺失調症，且投保前已有明顯徵象。㈥依現有卷證資料與前揭顧問專業意見，堪認申請人雖經診斷符合「長期看護狀態」，惟可歸因於投保系爭保單前申請人已罹患之思覺失調症，且申請人於投保時就該疾患，應該已有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知之情況…。」等語。有財團法人金融消費評議中心評議書在卷可稽（本院卷㈠第173至17 7頁）。可知聽力障礙及消化性潰瘍應非足以導致被告符合「長期看護狀態」之疾病。綜上各情，堪認被告之「長期看護狀態」，應非消化性潰瘍或聽力障礙所致，而係思覺失調症所導致。　㈤綜上所述，原告主張被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約投保前即已存在，並導致被告之「長期看護狀態」，不符合系爭保險契約關於「疾病」及「長期看護狀態」之定義，原告並無依系爭保險契約第11條、第12條給付保險金之義務，可以採認。　㈥按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民法第 179條定有明文。本件原告既無給付保險金之義務，則被告受領保險金6,628,949元，即屬不當得利，是原告依民法不當得利規定請求被告返還6,628,949元，為有理由。　㈦按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。民法第229條第1項、第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。是原告請求被告給付自支付命令送達之翌日即112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5 計算之，按法定利率年息百分之5計算之利息，亦有理由。至於原告請求自111年1月26日起算遲延利息，並未敘明其契約或法律依據，是原告逾上開應准許範圍之利息請求，為無理由。四、綜上，原告依民法不當得利之規定，請求被告給付6,628,94 9元及自112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。於此範圍之請求，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之證據，核與判決結論無影響，爰不一一論述。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官高偉文以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王靜敏

2024-12-30

KLDV-112-保險-5-20241230-1

岡保險小

岡山簡易庭

給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決 113年度岡保險小字第3號原告陳銘澤被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告前於民國80年2月13日向被告投保保險單號Z 000000000號保險契約，附加南山人壽傷害保險附約2單位、南山人壽傷害醫療保險金附加條款(下稱系爭保險)。嗣原告於112年4月13日因跌倒導致右手肘擦傷，入住國軍高雄總醫院岡山分院附設民眾診療服務處(下稱國軍醫院岡山分院)接受治療，並於同年月17日出院，住院期間原告有接受右手傷口換藥及藥物治療，遂依系爭保險，向原告申請賠付意外喪失工作能力保險金新臺幣(下同)10,000元，竟遭被告拒絕理賠。為此提起本件訴訟，聲明：被告應給付原告10,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。二、被告則以：意外傷害保險給付保險金之前提為非由疾病引起、外來突發事故，被保險人應先證明此二事實，使法院心證得到降低後之證明度，獲得該待證事實真實之確信，始盡證明責任。而原告住院期間並無因意外傷害住院或因意外傷害接受治療之紀錄，故非系爭保險之保險範圍，被告自無給付意外事故喪失工作能力保險金之責。況如原告申訴書所載，其於112年4月因跌倒受傷就醫門診治療，過兩天因血糖過低住院兩天醫療，可見原告主張之住院期間並非為治療其意外傷害。再本件經金融消費評議中心判定結果，原告住院目的乃治療其糖尿病，而非擦挫傷。且縱原告確有右手肘擦傷、右手傷口換藥及藥物治療之事實，應僅需門診治療即可，而無住院之必要等語，資為抗辯。聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）原告前向被告投保系爭保險契約，嗣於112年4月13日因第二型糖尿病控制不佳、右手肘擦傷、高血壓、高血脂、良性前列腺肥大症、痔瘡等由門診轉入院治療，於同年月17 日出院，原告向被告申請保險理賠遭拒，原告乃向財團法人金融消費評議中心申訴，作成113年度評字第657號評議書等事實，業據原告提出國軍醫院岡山分院診斷證明書、被告112年8月16日南壽申字第1120010769號函為證(見本院卷第15頁至第23頁)，且有被告提出之系爭保險契約要保書、保險契約條款、保險金申請書、財團法人金融消費評議中心評議書在卷可稽(見本院卷第173頁至第187頁、第219頁至第221頁、第245頁至第252頁)。且經本院依被告聲請調取財團法人金融消費評議案件卷宗可證(見限閱卷)，此部分之事實首堪認定。（二）按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為；傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第1條第1項、第131條定有明文。又本附約所稱之意外傷害事故，是指非由疾病引起之外來突發事故；本附約所稱之喪失工作能力，是指不能繼續從事原來之任何工作、不能繼續從事原來之一部分工作、永久不能從事任何工作；被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成第2條第 3項第1至3款之喪失工作能力者，本公司按約定給付意外喪失工作能力保險金，系爭保險第2條第2、3項、第8條第 1項約定甚明。是被告依系爭保險應負給付意外喪失工作能力保險金之要件，為被保險人因意外傷害事故致喪失全部或一部工作能力，或永久喪失工作能力，應無疑義。（三）經查，原告主張其因意外跌倒住院，請求被告給付喪失工作能力保險金，固提出前揭診斷證明書為佐。然經向國軍高雄總醫院岡山分院調取原告112年4月13日至17日就醫病歷(見本院卷第71頁至第145頁)，原告於112年4月13日門診診斷結果、病情摘要，均未見手肘擦傷情事(見本院卷第73頁至第74頁)，於112年4月14日始見其自述「住院前幾天滑倒後，右手肘擦挫傷並感肘關節處疼痛不適多日」 (見本院卷第85頁)。原告住院經過更係記載：「主訴近期高血糖、胸口陣痛、頻尿、腹脹，故至門診求治」(見本院卷第110頁)。可認原告112年4月13日就診、住院之原因，實非因意外跌倒致右手肘擦挫傷所致。再者，原告於保險金申請書中記載該次保險為新事故，發生日期為112年4 月12日，因小腿支架沒有鎖緊造成受傷(見本院卷第219頁 )，惟於言詞辯論中自承：我112年4月12日印象中沒有再跌倒，我只記得去擦藥(見本院卷第270頁至第271頁)，實難認有原告所指保險事故發生，其請求被告給付喪失工作能力保險金，已難認為有據。此外，原告於112年4月10日曾因左手挫傷前往國軍高雄總醫院岡山分院門診處置，有被告提出之診斷證明書可證(見本院卷第221頁)，堪信原告縱若受有手肘擦挫傷勢，亦應無住院之必要，更遑論有喪失全部或部分工作能力無訛。此觀原告112年4月13日住院後，迭於112年4月13日、14日、15日請假出院(見本院卷第112頁至第116頁)可明。（四）從而，原告112年4月13日住院既非因意外傷害事故所致，其依系爭保險約定請求被告給付意外喪失工作能力保險金，即與系爭保險約定未合，被告據以拒絕給付，要屬有據。　　　四、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，請求被告給付如其聲明所載，為無理由，應予駁回。　　　　　五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　岡山簡易庭法　官薛博仁以上正本係照原本作成。民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾小玲

2024-12-26

GSEV-113-岡保險小-3-20241226-1

北保險小

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度北保險小字第9號原告馬婕紜訴訟代理人廖穎愷律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師上列當事人間給付保險金事件，於中華民國113年12月12日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款定有明文。又依同法第436條第2項、第436條之23規定，前揭規定於小額訴訟程序亦適用之。二、原告於民國113年1月24日起訴時其聲明為「㈠被告應給付原告新臺幣5萬1000元及自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈡原告願供擔保，請准予假執行。」，嗣於113年5月1日其聲明變更為「㈠被告應給付原告新臺幣 6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈡原告願供擔保，請准予假執行。」(本院卷第247頁)，核其變更之聲明合於前揭規定，應予准許。貳、實體方面：　　一、原告主張：　㈠原告於103年4月21日投保遠雄人壽雄安心終身保險二十年期（保單號碼：0000000000），保險金額新臺幣10萬元，該保單附加遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（原證1，下稱系爭附約1），保險金額1500元，及遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（原證2，下稱系爭附約2）計畫一。　　㈡原告因「子宮內膜息肉」於112年2月24日至禾馨民權婦幼診所住院，並於當日接受「子宮鏡手術切除子宮內膜息肉」，術中使用高濃度血小板血漿，以減少術後出血及沾黏形成，於112年2月25日出院，宜多休養並定期回診追蹤，有診斷證明書（見原證3）可稽。又依禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」（見原證4）、「病歷表」（見原證5）、「出院病歷摘要」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、「產房護理記錄單」（見原證8）、「手術費用明細表」（見原證9），原告因曾患有「過去病史 4.Operatio n history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p （2002）」，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形，於手術後，依照醫囑被轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續，在住院期間施以口服藥物，於出院時被告知衛教及出院帶藥，可知原告確經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，因而花費手術費用指定手術費800元、手術醫材費79800元、高濃度血小板血漿費用2萬元。又，依系爭附約1所載，該附約之「住院醫療保險金日額」為1500元，原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目附約1「手術項目倍數表」中「1079子宮鏡移除異物或息肉」（給付倍數為8倍）（原證1第HJ2-17頁）。故原告得依系爭附約1第9條第1項第1款、第11條第1項、第15條第1項約定，向被告請求「住院醫療保險金」3000元（1500元x2日=3000 元）、「住院醫療補助保險金」1500元（1500元x50％x2日=1 500元），及「手術費用保險金」1萬2000元（1500元x8倍=1 萬2000元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」 1萬2000元，至於「住院醫療保險金」3000元、「住院醫療補助保險金」1500元則未給付，詳後述】。再者，依系爭附約2計劃一所載，該附約2計劃一之「每日病房費用保險金限額」為每日1000元、「住院醫療費用保險金限額」為每次6 萬元、「手術費用保險金限額」為每次5萬元（原證2第RSK- 7頁），而原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目為附約2「手術項目及費用表」中「十四、女性生殖系統，10.治療性子宮頸刮除術」（給付比例為35％），則原告得依系爭附約2第8條第1項第1、3、4、5 款約定，向被告請求「每日病房費用保險金」2000元（1000 元x2日=2000元）、「住院醫療費用保險金」6萬元（每次限額6萬元）、「手術費用保險金」1萬7500元（限額5萬x35％= 1萬7500元）、「出院在家療養保險金」1200元（1000元x2 日x60％=1200元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」1萬7500元，至於「每日病房費用保險金」2000元、「住院醫療費用保險金」6萬元、「出院在家療養保險金」1 200元則未給付，詳後述】。嗣原告依系爭附約1、2，於112 年3月29日向被告申請理賠（見原證10），主張被告應依系爭附約1給付「住院醫療保險金」1500/天×2=3000元、「住院醫療補助保險金」750/天×2=1500元及系爭附約2給付「每日病房費用保險金」1000/天×2=2000元、「住院醫療費用保險金」上限6萬元（扣除已給付的1萬7500元，尚有差額4萬2 500元）、「出院在家療養保險金」1000×60％/天×2=1200元、「手術費用保險金」800元，合計共5萬1000元。被告於11 2年4月14日以理賠給付通知（結案號碼: 0112B0000000，見原證11）給付門診手術費用保險金2萬9500元（即依系爭附約1給付「手術費用保險金」1萬2000元、依系爭附約2給付「手術費用保險金」1萬7500元），並於通知事項4說明「經審核，本案先行針對門診手術部分予以給付，依醫學常規，子宮鏡息肉切除手術應可門診治療即可，若有疑義，請另檢附住院病歷、護理紀錄及重新填寫保險金申請書後再行審核，不便之處，尚祈見諒」。之後，原告另依被告上開附件一通知事項4說明之指示，補正出院病歷摘要「過去病史 4.Op eration history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p（2002）」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證 7）、產房護理記錄單（見原證8），記錄「術後依醫囑轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續」供被告審核，詎被告於112年7月13日仍以遠壽理賠字第112065560號書函（見原證12），認「此次住院主要係接受子宮鏡子宮內膜息肉切除治療，並非需要住院才能完成」予以拒賠。　㈢原告無奈，乃向財團法人金融消費評議中心申請消費評議（見原證13），經被告提出書函答辯（見原證14），經財團法人金融消費評議中心以112年評字第2827號評議書認定「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（見原證15 ），其理由係以「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。　㈣然按「按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。系爭附約有約定『住院』者，僅以「經醫師診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』，且正式辦理住院手續並確實在『醫院』接受診療者」、「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」為要件，未載明住院治療是否需具何特定必要性，故原告有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。」臺灣臺中地方法院111年度保險字第31號民事判決意旨參照。因此，財團法人金融消費評議中心申請消費評議認「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之」等語，顯未考量「病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況（例如本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形之事實）為判斷處置」之情事而有不當。　㈤原告當天中午一點左右即前往禾馨診所報到，約莫晚上七點多，禾馨診所有病房後，護理師始通知原告前往病房入住並放置個人物品，嗣後才進行手術，因此，「冷刀式息肉切除費用明細總額79800元」、「高濃度血小板血漿20000元」均屬住院後之手術費用，且為住院期間實際支出的費用。　㈥又，原告住院期間尚支付病房費用3480元（原證16）、掛號費300元、基本部分負擔50元、檢查費100元、藥費1654元、檢查費6800元、手術費用800元、證明書費650元、血液血漿費20000元、特殊材料費79000元、藥費123元（原證17）。前述費用核屬系爭附約2第8條第1項第3款所定「住院醫療費用保險金：（一）醫師診察費。（二）醫師指定用藥。（三）血液（非緊急傷病必要之輸血）。（四）掛號費及證明文件。（九）麻醉劑、氧氣及其應用。（十）靜脈輸注費及其藥液。（十三）超過全民健康保險給付之住院醫療費用但不包括特別護士之護理費」，於住院醫療費用保險金最高限額 60000元範圍內（原告已擴張聲明），被告自應予以給付。　㈦再者，本件原告於112年2月24日有無住院之必要，並非單以「血壓」、「心跳」作為判斷之依據，尚包括本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147 ）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形等事實。另外，有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。如果還要找到其他具有相同專業的醫師，來判斷住院必要性，會導致病人需自行承擔不同醫師間判斷差異的風險，與醫療保險的目的和經濟價值相違背，是以，被告主張「原告手術前後血壓大致相同，心跳亦屬正常範圍，且原告並無提出任何醫院根據證明有住院之必要，故被告並無給付保險金之義務」云云，尚與事實不符。　㈧並聲明：　⒈被告應給付原告6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。　⒉原告願供擔保，請准予假執行。二、被告則以：　㈠原告之病歷摘要、被告顧問醫師之意見以及評議中心之評議結果，均認原告所為系爭住院並無住院必要性，故原告因系爭住院而向被告請求「住院醫療保險金」、「住院醫療補助保險金」、「每日病床費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「出院在家療養保險金」，亦顯屬無據。　㈡被告依系爭附約二第8條第1項第3款約定，所為「住院醫療保險金」之給付，僅就被保險人於「住院期間」所生之住院醫療費用為保險金給付。是本件原告逕依上開規定，請求被告應一併就「非住院期間」所為之手術費用為保險金之給付，自屬無據。　　　　　　　　㈢原告提出之原證17之醫療費用，既屬因於住院期間以前，因實施門診手術所生之費用（項目如：手術耗材費、指定手術費），而非於「住院期間」所生之住院醫療費用，自非屬系爭附約二第8條第1項第3款之給付範疇，是原告逕依上開規定，向被告請求住院醫療保險金給付6萬元部分，自屬無據。　㈣並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86 年度台上字第891 號判決意旨參照）。主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所具備之要件事實，負舉證責任，此觀民事訴訟法第277條之規定自明。且同法第244條第 1項第2款及第195條並規定，原告起訴時，應於起訴狀表明訴訟標的及其原因事實，當事人就其提出之事實，應為真實及完全之陳述。故主張法律關係存在之原告，對於與為訴訟標的之法律關係有關聯之原因事實，自負有表明及完全陳述之義務（最高法院97年台上字第1458號判決意旨參照）。　㈡本院已對原告闡明如附件1所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第223頁第30、32行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，本院認為兩造交叉行使責問權之結果，可解為兩造成立證據契約即113年4月9日及之後提出之證據或證據方法，本院均不斟酌；退萬步言，被告已行使責問權（本院卷第223頁第30行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197 條），則原告於113年4月9日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）：　　　　　　⒈按「當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。」、「當事人未依第267條、第268條及前條第3項之規定提出書狀或聲明證據者，法院得依聲請或依職權命該當事人以書狀說明其理由。當事人未依前項規定說明者，法院得準用第276條之規定，或於判決時依全辯論意旨斟酌之。」、「未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：一、法院應依職權調查之事項。二、該事項不甚延滯訴訟者。三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。四、依其他情形顯失公平者。前項第3款事由應釋明之。」、「當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。」民事訴訟法第 196條第2項、第268條之2、第276條、第345條分別定有明文。　⒉第按「民事訴訟法於89年修正時增訂第196條，就當事人攻擊防禦方法之提出採行適時提出主義，以改善舊法所定自由順序主義之流弊，課當事人應負訴訟促進義務，並責以失權效果。惟該條第2項明訂『當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之』，是對於違反適時提出義務之當事人，須其具有：㈠逾時始行提出攻擊或防禦方法；㈡當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失；㈢有礙訴訟終結之情形，法院始得駁回其攻擊或防禦方法之提出。關於適時性之判斷，應斟酌訴訟事件類型、訴訟進行狀況及事證蒐集、提出之期待可能性等諸因素。而判斷當事人就逾時提出是否具可歸責性，亦應考慮當事人本人或其訴訟代理人之法律知識、能力、期待可能性、攻擊防禦方法之性質及法官是否已盡闡明義務。」、「詎上訴人於準備程序終結後、111年8月23日言詞辯論期日前之111 年8月15日，方具狀請求本院囑託臺大醫院就上情為補充鑑定…，顯乃逾時提出，非不可歸責於上訴人，且妨礙本件訴訟之終結，揆諸前開說明，自無調查之必要。」、「系爭房屋應有越界占用系爭74地號土地，而得據此提出上開民法第 796條之1規定之抗辯，乃被告及至111年7月29日始具狀提出上開民法第796條之1規定之防禦方法，顯有重大過失，倘本院依被告上開防禦方法續為調查、審理，勢必延滯本件訴訟之進行而有礙訴訟之終結，是被告乃重大過失逾時提出上揭防禦方法，有礙訴訟終結，且無不能期待被告及時提出上揭防禦方法而顯失公平之情事，依法不應准許其提出，故本院就前述逾時提出之防禦方法應不予審酌」，最高法院108年度台上字第1080號民事判決意旨、臺灣高等法院110年度上字第318號民事判決意旨、臺灣基隆地方法院基隆簡易庭111 年度基簡字第36號民事判決意旨可資參酌。　⒊一般認為，當事人之促進訴訟義務，基本上，可分為2種，亦即一般促進訴訟義務與特別促進訴訟義務。前者，係指當事人有適時提出攻擊防禦方法（當事人之「主動義務」)，以促進訴訟之義務。後者，則係當事人有於法定或法院指定之一定期間內，提出攻擊防禦方法之義務（當事人之「被動義務」，需待法院告知或要求後，始需負擔之義務）。前揭民事判決意旨多針對一般促進訴訟義務而出發，對於逾時提出之攻擊防禦方法，如當事人有重大過失時，以民事訴訟法第 196條第2項之規定予以駁回。然現行解釋論上區分當事人主觀上故意過失程度之不同來做不同處理，易言之，在違反一般訴訟促進義務時，須依當事人「個人」之要素觀察，只有在其有「重大過失」時，始令其發生失權之不利益；反之，若係「特別訴訟促進義務」之違反者，則必須課以當事人較重之責任，僅需其有輕過失時（違反善良管理人之注意義務），即需負責，蓋「特別訴訟促進義務」本質上係被動義務（法院一個口令一個動作，已經具體指示當事人在幾天內需要完成什麼樣的動作），若當事人仍不理會法院之指示要求的話，則使其發生失權之效果亦不為過，此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示(詳見邱聯恭教授，司法院民事訴訟法研究修正委員會第615次及第616次會議之發言同此意旨）。　⒋又「簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。」、「第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第4 34條之1及第436條之規定，於小額程序準用之。」，民事訴訟法第433條之1、第436條之23分別定有明文，簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，如原告對本院命補正事項(包括：原因事實及證據、證據方法… )，如當事人未依法院之指示於期限內提出證據或證據方法者，則可認為此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示，從而，對於逾時提出之攻擊防禦方法，為可歸責於當事人之情形，依民事訴訟法第276條之規定應予駁回；退步言之，當事人並無正當理由，亦未向法院聲請延緩該期間，明知法院有此指示而不遵守，本院認在此情形為「重大過失」，亦符合民事訴訟法196條第2項之重大過失構成要件要素。簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，逾時提出當然會被認為有礙訴訟之終結，此點為當事人有所預見，依據前民事判決意旨及民事訴訟法第196 條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第433條之1、第436條之23之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，應予敘明。　⒌本院曾於113年3月14日以北院英民壬113年北保險小字第9號對原告闡明如附件1所示，前揭函本院要求原告補正者，除前述原因事實外，亦需補正其認定原因事實存在之證據或證據方法，但原告於113年3月18日收受該補正函(本院卷第145 頁)，然迄113年12月12日言詞辯論終結時止，原告對於本院向其闡明之事實，除已遵期提出之證據或證據方法外(部分證據或證據調查之聲請，因被告不同意，已駁回如附件2所示，其餘遵期提出之證據或證據方法之證據評價容后述之) ，餘者皆未提出證據或證據方法供本院審酌及對造準備：　⑴責問權之行使係當事人對於訴訟程序規定之違背，提出異議之一種手段(民事訴訟法第197條本文)，該條雖然並未明白揭示其法律效果，但在法院已闡明當事人應於一定之日期提出證據或證據方法，如不提出或逾期提出時，不審酌其後所提出之證據或證據方法，此時，一造仍不提出或逾期提出，另造自得行使責問權責問法院為何不依照闡明之法律效果為之，此即為當事人程序處分權之一環，當事人一旦行使，法院即應尊重當事人之責問權，也為了維護司法之公信力。　　⑵如果為了發現真實而拖延訴訟，完全忽略了另一造行使責問權之法律效果(即未尊重一造之程序處分權)，當一造行使責問權時，自應尊重當事人在證據或證據方法的選擇，法院即應賦予其行使責問權之法律效果，據前民事判決意旨及民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第 433條之1之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。倘若此時法院完全忽略當事人已行使責問權，猶要進行證據或證據方法之調查，致另造需花費勞力、時間、費用為應訴之準備及需不斷到庭應訴，本院認為有侵害另造憲法所保障之訴訟權、自由權、財產權、生存權之嫌。　⑶詳言之，當事人自可透過行使責問權之方式，阻斷另造未遵期提出之證據或證據方法，此即為當事人程序處分權之一環，法院自應予以尊重，才能達到當事人信賴之真實。當事人並有要求法院適時終結訴訟程序的權利，另造如果未遵期提出攻擊防禦之方法，另造當事人自不得以發現真實為名，不尊重已行使責問權之一方之程序處分權，也不尊重法院闡明 (司法之公信力)之法律效果，無故稽延訴訟程序，此即為該造當事人有要求法院適時審判之權利（適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第34卷第5期)。　⑷原告為思慮成熟之人，對於本院前開函之記載「…逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法 …」、「…前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限 …」應無誤認之可能，從而，原告逾時提出前揭事項，除違反特別促進訴訟義務外，基於司法之公信力及對他造訴訟權之尊重，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　⑸原告於113年5月31日提出之原證18至27(本院卷第277至327頁)之證據或證據方法，已屬逾時提出，依前之說明，本院應不審酌，其餘之理由詳如附件3、4所示。　㈢原告請求被告應給付原告6萬7700元為無理由：　⒈按系爭附約二第8條第1項第3款，乃約定：「…住院醫療費用保險金：本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用，依本附約約定的住院醫療費用保險金為最高限額：㈠醫師診療費。㈡醫師指定用藥。㈢血液（非緊急傷病必要之輸血）。㈣掛號費及證明文件…㈨麻醉劑、氧氣及其應用。㈩靜脈輸注費及其藥液。…超過全民健康保險給付之住院醫療費用但不包括特別護士之護理費。…」，從而，觀諸系爭附約二所約定之「住院醫療保險金」給付，乃係針對被保險人在「住院期間」所生之住院醫療費用而為保險金之給付，應甚明確。　⒉觀諸原告係於112年2月24日晚上8時54分進行門診手術，既曰「門診手術」，自無住院之必要，雖原告於當晚10時30分入住禾馨民權婦幼診所病房，於翌日上午11時30分出院，參禾馨民權婦幼診所113年5月29日函文，禾馨診所說明：「…原告於112年2月24日門診下午1時許，經醫師看診後安排手術，手術評估有住院需求後入住病房；實際上入往病房時間為 112年2月24日晚上10時30分…」；「…因係手術後評估有住院需求後入住病房，並無特別安排特定日來辦理住院之報到時間。…」是自禾馨醫院之上開說明，可知原告係在接受完手術後，始經安排入往住院病房。縱原告依系爭附約二第8條第1項第3款而為住院醫療保險金之請求，被告亦僅就原告住院期間實際所生之醫療費用，負住院保險金給付之給付義務。　⒊原告固主張：原告112年2月24日中午一點左右即前往禾馨診所報到，約莫晚上七點多，禾馨診所有病房後，護理師始通知原告前往病房入住並放置個人物品，嗣後才進行手術云云　　(本院卷第208頁)，但與前開禾馨診所說明之實際診療情形以及原告之病歷資料未合，自與事實不符，洵無可採。　⒋再者，長庚醫療財團法人林口長庚醫院鑑定意見亦認：「…原告113.7.17民事陳報狀頁2之『2023/02/07…護理師交予我…住院同意書、住院自費同意書』與禾馨醫院之回函內容，有所矛盾。…」(本院卷第455、457頁)，參諸前開禾馨診所回函及林口長庚醫院說明，足以證明原告實際上係在完成手術後，始經安排入往病房，並非原告所稱先入院後，嗣後方為手術，甚為明確。　　⒌系爭附約條款關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，雖禾馨醫院醫師認原告門診手術後有住院之必要，然依前述鑑定意旨亦僅認「…亦不當然因有該病史即需住院治療或觀察…診治醫師醫囑病人住院，處置應未偏離醫療常規…」(本院卷第453至456頁)，該醫師於手術後要求原告住院僅未偏離醫療常規，不代表具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性，是故原告之請求自無理由。　四、從而，原告提出之原證17之醫療費用，既屬因於住院期間以前，因實施門診手術所生之費用（項目如：手術耗材費、指定手術費…，其中證明書費及診斷證明書費係原告伸張權利所支出之費用，應先予扣除，不在損害之範圍），而非於「住院期間」所生之住院醫療費用，自非屬系爭附約二第8條第1項第3款之給付範疇，是原告逕依上開規定，向被告請求住院醫療保險金，自屬無據。是被告應依系爭附約A給付1萬 2000元(計算式：1500元×8倍＝1萬2000元)，並依系爭附約B 給付1萬7500元(計算式：手術費用保險金限額5萬元×35％＝1 萬7500元)，則被告已給付2萬9500元，此為兩造所不爭執，故原告提起本訴再請求被告給付6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，殊屬無據，應予駁回。原告之訴經駁回部分，該部分假執行之聲請亦失所附麗，應併駁回之。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　趙子榮以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡安計　算　書：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　　 1000元合　　　　計　　　　　　 1000元附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為　　理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。　　　　　附件1（本院卷第133至144頁）：主旨：為促進訴訟，避免審判之延滯，兼顧兩造之攻擊防禦權，並參酌審理集中化、適時審判權之原理，兩造應於下列指定期日前，向本院陳報該項資料（原告一㈡、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡；被告一㈠、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡，未指明期限者，無陳報期限之限制，例如：對事實爭執與否及表示法律意見，當事人可隨時提出，不受下列期限之限制，但提出證據及證據方法則受限制，逾期未補正或逾期提出者，本院將可能依逾時提出之法理駁回該期限後之證據及證據方法）。如一造提出之證據或證據方法，距離下列命補正之日期過近，致他方於收受該繕本少於7日能表示意見者，下列命補正日期將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算 7日（需提出寄送或收受繕本之資料以利計算，如雙掛號）。為避免訴訟程序稽延，並達到當事人適時審判之要求，對造是否對事實爭執或是否提出意見不能成為不提出或逾期提出之理由，請查照。　　　　(並請寄送相同內容書狀(並含所附證據資料)之繕本予對造，並於書狀上註明已送達繕本予對造。) 說明：　一、原告於起訴狀主張：　原告於103年4月21日投保遠雄人壽雄安心終身保險二十年期（保單號碼：0000000000），保險金額新台幣（下同）10萬元，該保單附加遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（見原證1，下稱系爭附約1），保險金額1500元，及遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（見原證2，下稱系爭附約2）計畫一。　　原告因「子宮內膜息肉」於112年2月24日至禾馨民權婦幼診所住院，並於當日接受「子宮鏡手術切除子宮內膜息肉」，術中使用高濃度血小板血漿，以減少術後出血及沾黏形成，於112年2月25日出院，宜多休養並定期回診追蹤，有診斷證明書（見原證3）可稽。又依禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」（見原證4）、「病歷表」（見原證5）、「出院病歷摘要」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、「產房護理記錄單」（見原證8）、「手術費用明細表」（見原證9），原告因曾患有「過去病史 4.Operatio n history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p （2002）」，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形，於手術後，依照醫囑被轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續，在住院期間施以口服藥物，於出院時被告知衛教及出院帶藥，可知原告確經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，因而花費手術費用指定手術費800元、手術醫材費79800元、高濃度血小板血漿費用20000元。又，依系爭附約1所載，該附約之「住院醫療保險金日額」為1500元，原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目附約1「手術項目倍數表」中「1079子宮鏡移除異物或息肉」（給付倍數為8倍）（原證1第HJ2-17頁）。故原告得依系爭附約1第9條第1項第1款、第11條第1項、第15條第1項約定，向被告請求「住院醫療保險金」3000元（1500元x2日=300 0元）、「住院醫療補助保險金」1500元（1500元x50％x2日= 1500元），及「手術費用保險金」12000元（1500元x8倍=12 000元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」120 00元，至於「住院醫療保險金」3000元、「住院醫療補助保險金」1500元則未給付，詳後述】。再者，依系爭附約2計劃一所載，該附約2計劃一之「每日病房費用保險金限額」為每日1000元、「住院醫療費用保險金限額」為每次60000 元、「手術費用保險金限額」為每次50000元（原證2第RSK- 7頁），而原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目為附約2「手術項目及費用表」中「十四、女性生殖系統，10.治療性子宮頸刮除術」（給付比例為35％），則原告得依系爭附約2第8條第1項第1、3、4、5 款約定，向被告請求「每日病房費用保險金」2000元（1000 元x2日=2000元）、「住院醫療費用保險金」6萬元（每次限額60000元）、「手術費用保險金」17500元（限額5萬x35％= 17500元）、「出院在家療養保險金」1200元（1000元x2日x 60％=1200元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」17500元，至於「每日病房費用保險金」2000元、「住院醫療費用保險金」6萬元、「出院在家療養保險金」1200元則未給付，詳後述】。嗣原告依系爭附約1、2，於112年3月 29日向被告申請理賠（見原證10），主張被告應依系爭附約 1給付「住院醫療保險金」1500/天×2=3000元、「住院醫療補助保險金」750/天×2=1500元及系爭附約2給付「每日病房費用保險金」1000/天×2=2000元、「住院醫療費用保險金」上限60000（扣除已給付的17500元，尚有差額42500元）、「出院在家療養保險金」1000×60％/天×2=1200元、「手術費用保險金」800元，合計共$51000元。被告於112年4月14日以理賠給付通知（結案號碼: 0112B0000000，見原證11）給付門診手術費用保險金29500元（即依系爭附約1給付「手術費用保險金」12000元、依系爭附約2給付「手術費用保險金」17500元），並於通知事項4說明「經審核，本案先行針對門診手術部分予以給付，依醫學常規，子宮鏡息肉切除手術應可門診治療即可，若有疑義，請另檢附住院病歷、護理紀錄及重新填寫保險金申請書後再行審核，不便之處，尚祈見諒」。之後，原告另依被告上開附件一通知事項4說明之指示，補正出院病歷摘要「過去病史 4.Operation history:C /S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p（2002）」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、產房護理記錄單（見原證8），記錄「術後依醫囑轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續」供被告審核，詎被告於112 年7月13日仍以遠壽理賠字第112065560號書函（見原證12），認「此次住院主要係接受子宮鏡子宮內膜息肉切除治療，並非需要住院才能完成」予以拒賠。　原告無奈，乃向財團法人金融消費評議中心申請消費評議（見原證13），經被告提出書函答辯（見原證14），經財團法人金融消費評議中心以112年評字第2827號評議書認定「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（見原證15 ），其理由係以「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。　然按「按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。系爭附約有約定『住院』者，僅以「經醫師診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』，且正式辦理住院手續並確實在『醫院』接受診療者」、「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」為要件，未載明住院治療是否需具何特定必要性，故原告有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。」臺灣臺中地方法院111年度保險字第31號民事判決意旨參照。因此，財團法人金融消費評議中心申請消費評議認「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之」等語，顯未考量「病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況（例如本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形之事實）為判斷處置」之情事而有不當。　　為此，請求被告應給付原告5萬1000元及自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，並提出遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約、遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約、禾馨民權婦幼診所「診斷證明書」、禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」、禾馨民權婦幼診所「病歷表」、禾馨民權婦幼診所「出院病歷摘要」、禾馨民權婦幼診所「產後護理紀錄」、禾馨民權婦幼診所「產房護理記錄單」、禾馨民權婦幼診所「醫療費用明細表」、遠雄人壽保險金申請書、遠雄人壽112年4月14日理賠給付通知、遠雄人壽112年7月13日書函、財團法人金融消費評議中心申請書、遠雄人壽112年8月8日書函、財團法人金融消費評議中心112年評字第2827號評議書等為證。請問：　㈠被告對前開事實是否爭執？若被告爭執該項事實，請提出被告之意見（意見之提供與事實之爭執與否均無陳報期限之限制）。並請被告於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開事實群所涉之證據或證據方法到院（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人甲，請依照傳訊證人規則聲請之(應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間）…；②提出與原告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之 …；③如被告主張業已賠償原告之損失，則該事實屬於對被告有利之事實，應由被告舉證，請提出該事實群所涉之證據或證據方法…；④提出系爭契約（兼含本次理賠事件）之所有相關文件，並具狀陳述不予理賠之事由及證據或證據方法（如：已調閱之醫療資料或病歷或貴公司醫療團隊之意見…）或提出前開事實群所涉證據或證據方法證明之…；⑤被告如否認原告主張之事實而有任何抗辯，自應提出該事實之證據或證據方法…；…以上僅舉例…），逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。　㈡原告是否有其他之證據或證據方法證明之（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人乙，請依照傳訊證人規則聲請之(應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間）…；②提出與被告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之…；③主張有利於己事實之人，依舉證責任分配之原則，原告自應對之負舉證責任。原告所主張之事實，如有其他之證據或證據方法亦應提出之…；以上僅舉例…），請原告於113 年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開事實群所涉之證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。四、如兩造認有需傳訊證人者，關於傳訊證人方面需遵守之事項與規則：　　　　㈠按民事訴訟法第298條第1項之規定「聲明人證應表明證人及訊問之事項」，請該造表明其姓名、年籍（需身份證字號以利送達）、住址、待證事實(表明證人之待證事項，傳訊之必要性)與訊問事項(即詳列要詢問證人的問題，傳訊之妥當性)，請該造於113年4月8日(以法院收文章為準) 之前提出前開事項至本院，如該造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造捨棄傳訊該證人。　㈡他造亦可具狀陳明有無必要傳訊該證人之意見至本院。如他造欲詢問該證人，亦應於113年4月8日(以法院收文章為準) 表明訊問事項至本院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。如㈠之聲請傳訊日期，距離前開命補正之日期過近，致他方少於7日能表示意見者，前述㈡之命補正日期不適用之，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日。如他造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。　㈢若該造聲請調查事項，事涉某項專業判斷（如：系爭車禍之責任歸屬、系爭瑕疵是否存在、系爭漏水之原因、系爭契約有無成立、生效或修復的價格…），對於本案重要爭點將構成影響，故傳訊該證人到庭，自具有鑑定人性質，自得類推民事訴訟法第326條第2項規定「法院於選任鑑定人前，得命當事人陳述意見；其經當事人合意指定鑑定人者，應從其合意選任之。但法院認其人選顯不適當時，不在此限。」、第 327條之規定「有調查證據權限之受命法官或受託法官依鑑定調查證據者，準用前條之規定。但經受訴法院選任鑑定人者，不在此限。」，故該造應先具狀說明該證人之學、經歷、昔日之鑑定實績及如何能擔任本件之證人資格，並且應得對方之同意，始得傳訊。惟若該證人僅限於證明其親自見聞之事實，且不涉某項專業判斷，仍得傳訊，不需對造同意。　㈣又按民事訴訟法第320條第3項規定「…前二項之發問，與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形，審判長得依聲請或依職權限制或禁止之。…」，包括但不限於，如：⒈對卷宗內沒有出現證人之證據發問，由於該造並未建立該證人參與或知悉該證據之前提問題(建立前提問題亦不得誘導詢問)，故認為屬於該條所謂之「不當發問」；⒉若詢問之問題並未提前陳報，而於當庭詢問之者、或當庭始提出某一證據詢問，則顯有對他方造成突襲之嫌，除非對造拋棄責問權，否則本院認為屬於該條所謂之「不當發問」…，惟若他造於收受一造問題之7日內，未曾向本院陳述一造所提之問題並不適當（或與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形者），本院則認為不得於庭期行使責問權，亦即，縱然有民事訴訟法第320條第3 項之情形，因他造已有7日之時間行使責問權，已對提出問題之該造形成信賴，為求審理之流暢，並參酌兩造訴訟權之保護，故該造可以依其提出之問題逐一向證人詢問，但是他造收受該問題距離庭期不滿7日者，或本院依其詢問事項，如認為顯然需要調整，不在此限。其餘發問規則同民事訴訟法第320條第3項規定，請兩造準備訊問事項時一併注意之。　㈤若兩造當庭始提出訊問事項或原訊問事項之延長、變形者，足認該訊問事項未給予對方7日以上之準備時間，對造又行使責問權，基於對造訴訟權之保護，避免程序之突襲，本院認為將請證人於下次庭期再到庭，由該造再對證人發問，並由該次當庭始提出訊問事項之一造負擔下次證人到庭之旅費。若係對證人之證言不詳細部分（如：證人證述簽約時有3 人，追問該3人係何人…）或矛盾之部分（如：證人2證述前後矛盾，予以引用後詢問…）或質疑其憑信性（如：引用證人之證言「…2月28日我在現場…」，提出已讓對方審閱滿7日之出入境資料，證明證人該日已出境，質疑證人在場…）等等，予以釐清、追問、釋疑等等，本院將視其情形，並考量對他造訴訟權之保護、訴訟進行之流暢度等情形，准許一造發問。　　　五、如兩造提出錄音、影或光碟等資料之規則：　㈠民事訴訟法第341條規定：「聲明書證應提出文書為之」，然一造若僅提供光碟或錄影、音檔，並未提供光碟或錄影、音檔內容翻拍照片、摘要或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，自與前開規定不合。為避免每個人對錄音、影或光碟等資料解讀不同，且片段紀錄解讀恐有失真之虞，茲命該造於113年4月8日(以法院收文章為準)提出系爭光碟之重要內容翻拍照片、或提出其內容摘要、或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，或關於該光碟或錄影、音檔所涉之事實群之證據或證據方法，並陳述其所欲證明之事實 (如：①原證16之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為 …；②被證17之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為…) 。若為前開音檔為對話，則需即逐字譯文（包括但不限於，音檔內說話之人姓名、詳載其等之對話內容，包括其語助詞【如：嗯、喔、啊…等等、連續對話中一造打斷另一造之陳述…】…皆應完整記載），若故意提供不完整之譯文者，則本院審酌該提供譯文中缺漏、曲解、有意省略不利己之對話… 等情形，本院得認為他造抗辯關於該錄音檔之事實為真實。該造如不提出或未提出者，則本院認為該光碟、影、音紀錄之所涉內容均不採為證據。　㈡他造若對前揭光碟或錄影、音內之資料，有認為錄音、影資料非屬全文，自應指出有何證據或證據方法得認為系爭錄音資料係屬片段等等事由（如：①對被告出具系爭光碟非屬全程錄影，自應提出全程之錄影資料，如提出監視錄影資料… ；②又如光碟內之LINE對話紀錄右下方有「↓」符號，顯非對話紀錄之全文…等等，依此類推）及與系爭光碟有關之事實群之證據或證據方法（如：①傳訊證人到庭以證明何事實…，並請依傳訊證人之規則提出相關資料，請參酌傳訊證人規則 …），請該造於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。六、如一造欲聲請鑑定之規則與應注意事項：　㈠兩造如欲進行鑑定，均應檢具1名至3名鑑定人(如：臺北市汽車同業公會、新北市汽車同業公會作修復與否、維修費用或維修天數之鑑定…等等)，本院將自其中選任本案鑑定人。兩造應於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開鑑定人選到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造放棄鑑定。　㈡兩造如確定選任如上之鑑定人，並應於113年4月8日前(以法院收文章為準) 向本院陳報欲鑑定之問題。如逾期不報或未陳報，則認為該造放棄詢問鑑定人。　㈢基於費用相當原理，兩造並得事先向本院聲請詢問鑑定人鑑定之費用。兩造亦得對他造選任之鑑定人選及送鑑定之資料於前開期限內表示意見，如：①他造選任之鑑定人有不適格；或有其他不適合之情形，應予剃除者；…②本件送鑑定之卷內資料中形式證據能力有重大爭執；或其他一造認為該資料送鑑定顯不適合者，…等等(如該造提出鑑定人選之日期，致他造不及7日能表示意見者，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日），請該造亦應於前述期限內，向本院陳報之，本院會於送交鑑定前對之為准否之裁定。本院將依兩造提問之問號數比例預付鑑定費用，如未預繳鑑定費用，本院則認定放棄詢問鑑定人任何問題。　㈣若兩造對鑑定人適格無意見，且兩造之鑑定人選又不同，本院將於確定兩造鑑定人選後，於言詞辯論庭公開抽籤決定何者擔任本件鑑定人。鑑定後，兩造並得函詢鑑定人請其就鑑定結果為釋疑、說明或為補充鑑定，亦得聲請傳訊鑑定輔助人為鑑定報告之說明或證明。除鑑定報告違反專業智識或經驗法則外，鑑定結果將為本院心證之重要參考，兩造應慎重進行以上之程序。　㈤如2造認為現況如不需要鑑定人鑑定，則說明㈡至說明㈤之程序得不進行。則兩造得聲請相關事實群曾經親自見聞之人到庭作證，傳訊證人規則請見該項所述。七、前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限，請當事人慎重進行該程序，若逾越該期限，本院會依照逾時提出之法理駁回該造之證據或證據方法調查之聲請或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　註：逾時提出之條文參考　　㈠民事訴訟法第196條第2項　（攻擊或防禦方法之提出時期）　　當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。　　㈡民事訴訟法第276條第1項　（準備程序之效果）　　未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：　　一、法院應依職權調查之事項。　　二、該事項不甚延滯訴訟者。　　三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。　　四、依其他情形顯失公平者。　　㈢民事訴訟法第345條第1項　　（當事人違背提出文書命令之效果）　　當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　　　㈣民事訴訟法第433條之1 　（簡易訴訟案件之言詞辯論次數）　　簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。　　㈤民事訴訟法第436條之23 　（小額程序之準用）　　第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第434條之1 　及第436條之規定，於小額程序準用之。　　附件2(本院卷第215至216頁)：主旨：函覆原告113年4月3日民事準備㈠暨調查證據聲請狀如下列說明，請查照。說明：　一、覆原告113年4月3日民事準備㈠暨調查證據聲請狀。　二、原告前揭狀聲請向禾馨民權婦幼診所函詢貳一㈠⒈部分，係函詢該診所所見聞之客觀事實，故該函詢應予准許；惟關於貳一㈠⒉詢問其有無住院之必要性及判斷依據為何？查，該診所並非本件之鑑定證人，基於對被告程序處分權之尊重、適時審判之權利，以達成當事人信賴之真實，故如被告願意禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人，則原告該聲請予以准許；否則，原告之該聲請應予以駁回。為求審判之妥速避免訴訟程序稽延，被告應於113年4月30日前（以法院收文章為準），向本院為願意禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人與否之表示，逾期未表示或不表示，則本院認為被告同意原告關於次項證據調查及由禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人，請被告特別注意。　三、被告前揭狀關於貳一㈡原告聲請鑑定部分，似漏未記載鑑定人之姓名，但可補正，請兩造於113年5月3日（以法院收文章為準）前（以法院收文章為準），向本院為鑑定人選之意思表示，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造不需要送交鑑定。　　　　附件3(本院卷第341至343頁)：主旨：覆被告113年6月5日民事答辯㈢狀如下列說明，請查照。說明：一、覆被告113年6月5日民事答辯㈢狀。二、原告於113年5月31日提出之原證18至27(本院卷第277至327 頁)，在原告具狀說明其逾時提出之理由前，本院及鑑定不得審酌該證據，理由如下：　㈠本院已對原告闡明如前函(113年3月14日函)所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第223頁第30、32行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，因兩造交叉行使責問權之結果，本院認為兩造成立證據契約即113年4月9日及之後提出之證據或證據方法，本院均不得斟酌；退步言，被告已行使責問權，自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），則原告於113年4月9日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不得審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）。　㈡「特別訴訟促進義務」本質上係被動義務（法院一個口令一個動作，已經具體指示當事人在幾天內需要完成什麼樣的動作），若當事人仍不理會法院之指示要求的話，則使其發生失權之效果亦不為過，此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示(註1）。　㈢如果為了發現真實而拖延訴訟，完全忽略了另一造行使責問權之法律效果(未尊重一造之程序處分權，且法院已賦予其行使責問權之法律效果)，如一造已行使責問權(包括兩造均行使責問權時)，法官更應尊重當事人在證據或證據方法的選擇，此時，他造既未遵期提出證據或證據方法，依前所述認為其已逾時提出，本院應認依據前民事判決意旨及民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第43 3條之1之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，若此時法院完全忽略當事人已行使責問權，猶要進行證據或證據方法之調查，致另造需花費勞力、時間、費用為應訴之準備及需不斷到庭應訴，本院認為有侵害另造憲法所保障之訴訟權、自由權、財產權、生存權之嫌。詳言之，當事人自可透過行使責問權之方式，阻斷另造未遵期提出之證據或證據方法，此即為當事人程序處分權之一環，法院自應予以尊重，才能達到當事人信賴之真實。當事人並有要求法院適時終結訴訟程序的權利，另造如果未遵期提出攻擊防禦之方法，另造當事人自不得以發現真實為名，不尊重已行使責問權之一方之程序處分權，也不尊重法院之闡明(司法之公信力)之法律效果，無故稽延訴訟程序，此即為該造當事人有要求法院適時審判之權利(註2)。　㈣基於以上之理由，被告前揭書狀請本院不審酌原證18至27之證據為有理由。既然本院不得審酌，為避免對鑑定結果有影響，則經本院囑託之鑑定人亦不得審酌，但原告於113年6月 20日前(以法院收文章為準)提出正當事由或正當事由之證據或證據方法，且經被告充份表達其意見後，經本院允准者不在此限，否則本院及鑑定人均不審酌原證18至27之證據，逾期提出或不提出者，本院及鑑定人均不審酌原證18至27之證據。　　　　　註1：　　詳見邱聯恭教授，司法院民事訴訟法研究修正委員會第615 次及第616次會議之發言同此意旨。　　註2：　　適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第 34卷第5期。　　附件4(本院卷第355至357頁)：主旨：覆原告113年6月14日民事準備㈡狀如下列說明，請查照。說明：一、覆原告113年6月14日民事準備㈡狀。二、原告所提之原證18至27號，雖為原證4至8之衍生。然查：　㈠依辯論主義原則，事實主張及證據方法原則上應由當事人提出，且當事人負有具體化之事實提出責任，倘若當事人未具體化其起訴事實與證據聲明之應證事實，即難認為符合具體化義務之要求。經查，原告所提之原證18號至27號，該等證據係於113年5月31日書狀中提出，惟被告已行使責問權(本院卷第223頁第30行)，自應尊重被告之程序處分權，故該等證據既未於113年4月8日前提出，已屬逾時提出，不應原告聲請鑑定而得延緩(鑑定只是將113年4月8日前之證據送交鑑定)，且本院亦無依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第 2項予以延長提出證據或證據方法之期間者予以延緩；加以，原告在起訴之初已可知此證據存在，原告起訴時不為證據調查之聲請或提出該等證據，經本院闡明命原告補正後仍不提出，遲至113年5月31日方逾時提出，該等證據似有不符「辯論主義」、「具體化義務」、「真實且完全義務」，依上之說明，原告之該等證據即不應審酌，鑑定機關既受法院囑託，該等證據亦不應送交鑑定。　㈡加以，被告已行使責問權（本院卷第223頁第30行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），當被告行使該責問權時，法院應尊重被告之程序處分權，以維護其適時審判之權利(註1)，達當事人信賴之真實，相較於原告之逾期提出或真實發現，被告更值得保護，故法院得賦予該行使責問權之法律效果，因此，則原告前揭所提證據(原證18至2 7號)既已逾期提出，並經被告反對在卷(本院卷第331頁)，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不得審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276 條、第345條），鑑定機關既受法院囑託，該等證據亦不應送交鑑定。　　　　註1：　適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第34卷第5期)。

2024-12-26

TPEV-113-北保險小-9-20241226-1

保險簡上

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第7號上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師被上訴人陳凰貞訴訟代理人李哲賢律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年6 月12日臺灣新北地方法院三重簡易庭112年度重保險簡字第4號第一審判決提起上訴，經本院於113年12月4日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人主張：兩造間存有保險契約關係，被上訴人為要保人暨被保險人，上訴人為保險人，保單號碼為000000000-0 ，契約始期為民國105年1月29日，主契約為遠雄人壽新終身壽險（104）-20年期，並簽訂遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱系爭新溫馨附約）、遠雄人壽康富醫療保險附約（下稱系爭康富附約）（下合稱系爭保險契約），系爭保險契約迄今均仍為有效。被上訴人因進行硬脊膜外神經分離及高頻熱凝治療手術，於111年6月10日至同年月20日間，及112年3月31日至同年4月13日間，於雙和醫院住院治療。乃因被上訴人確有罹患疾病及住院治療之事實，符合系爭新溫馨附約第2、4、9及11條所定得請求給付「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」之要件，且符合系爭康富附約第2、4、8、9條所定得請求給付「住院日額保險金」及「住院醫療輔助保險金」之要件。故向上訴人申請給付前開各項保險金時，詎上訴人僅給付門診手術保險金，並以住院無必要性拒絶被上訴人前開給付之申請。惟被上訴人投保英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱友邦人壽）、富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）之雷同系爭新溫馨附約、系爭康富附約前揭條款之保險契約，經被上訴人申請住院保險金理賠，均依約給付。顯見上訴人自行於事後增加原保險契約所無之要件「住院之必要性」，並以之拒絕理賠，自無足取。另被上訴人因罹患憂鬱症，於11 2年2月7日至同年3月20日間住院治療共42天。因被上訴人確有罹患疾病及住院治療之事實，符合系爭新溫馨附約第2、4 、9及11條所定得請求給付「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」之要件，且符合系爭康富附約第2、4、8、9 條所定得請求給付「住院日額保險金」及「住院醫療輔助保險金」之要件。故向上訴人申請給付前開各項保險金，詎上訴人亦僅給付14天之保險金新臺幣（下同）8萬4983元，而以住院無必要性拒絶被上訴人另28天保險給付之申請。惟被上訴人投保友邦人壽及富邦人壽之類同保險契約，就被上訴人申請此次42天住院保險金理賠，亦皆依約如數給付。益見上訴人自行於事後增加原保險契約所無之要件「住院之必要性」，並以之拒絕理賠，實無理由。爰本於系爭保險契約關係請求上訴人給付保險金26萬5708元（計算如下：㈠被上訴人於111年6月10日至同年月20日間住院11日部分，得向上訴人請求保險金5萬6500元。㈡被上訴人於112年3月31日至同年 4月13日間住院14日部分，得向上訴人請求保險金7萬元。㈢被上訴人於112年2月7日至同年3月20日間住院治療共42日部分，上訴人尚應給付被上訴人保險金13萬9208元。合計共26 萬4500元)，及分別自111年8月22日、112年6月7日丶同年5 月24日起至清償日止，按年息10%計算之約定遲延利息（即依系爭新溫馨附約第20條第2項及系爭康富附約第21條第2項約定，上訴人本應於收齊理賠所需文件後15日內給付保險金。但因可歸責於上訴人之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利l分〈即年息10%〉加計利息給付。本件被上訴人分別於111年6月10日至同年月20日間住院11日、於112年3月 31日至同年4月13日間住院14日、於112年2月7日至同年3月2 0日間住院治療共42日，經填具保險金申請書併附相關應備文件向上訴人申請給付，分別經上訴人於111年8月22日、11 2年6月7日、同年5月24日回函拒絶理賠，依前揭約定，上訴人分別自111年8月22日、112年6月7日丶同年5月24日陷於給付遲延。）等語（被上訴人於原審聲明：上訴人應給付被上訴人26萬5708元，及其中5萬6500元自111年8月22日起、其中7萬元自112年6月7日起、其中13萬9208元自112年5月24日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息。原審判決：㈠上訴人應給付被上訴人26萬4500元，及其中5萬6500元自111年 8月22日起、其中7萬元自112年6月7日起、其中13萬8000元自112年5月24日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡被上訴人其餘之訴駁回。上訴人就其敗訴部分，聲明不服，提起上訴。被上訴人就其敗訴部分，則未聲明不服，而告確定。）。併為答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人主張：被上訴人於111年6月10日至111年6月20日、11 2年3月31日至112年4月13日，於雙和醫院所進行之硬脊膜外神經分離術（神經阻斷術）及熱凝療法，依一般醫療常規，通常係在門診進行治療，均無須住院，更遑論有「必須」住院治療之必要，首先，硬脊膜外神經分離手術，依一般醫療常規，其並無住院之必要性，通常在施行完畢後留院觀察一至兩小時後無體況不適即得返家，此可參台大醫院醫師關於介入性疼痛治療之相關文獻可稽：「神經阻斷術是指利用藥物或是加熱燒灼神經等方法阻斷神經的傳導，讓疼痛的感覺無法傳入大腦，來解決疼痛；神經阻斷在門診就可以施行嗎？…一般神經阻斷術病人不需住院，施行完畢觀察不到兩個小時後若無不適即可返家」，或參中國醫藥大學附設醫院之說明：「本院的做法是在門診與與病人約定某一指定日期到開刀房之後，再進行以下步驟：…注射完畢後休息約30~60分鐘，即可返家。」，此有上開相關之醫學說明在卷可憑。故本件被上訴人雖分別於111年6月10日至111年6月20日、112 年3月31日至112年4月13日在雙和醫院入院，但對於因「頸椎痛、下背痛」而在雙和醫院實施之腰椎硬脊膜外神經分離術及高頻熱凝治療手術，既均得以門診方式進行，而非「必須」住院之程度，顯有未合。另被上訴人於112年2月7日至1 12年3月20日，雖於振興醫院精神科病房住院，惟其是否有在醫院進行「住院」之必要，實屬可疑。蓋按「行政院衛服部所訂定之精神病患照顧體系權責劃分建議表，急性病房主要針對嚴重精神病症狀。需急性治療者，例如精神疾病病人出現自傷、自殺或其他危及自身安全、出現暴力或破壞等行為而危及他人安全、明顯精神症狀或嚴重情緒問題引起焦慮或憂鬱或嚴重失眠而經精神科醫師評估等」有臺灣臺中地方法院97年度保險字第56號民事判決可資參照。本件被上訴人於振興醫院所入住者，為精神科急性病房（「全日病房」），依上開判決說明，原則上急性病房乃以收治嚴重精神病症之個案為主，而為急性發作期之病患提供「全日照護服務」，提供病患完整的臨床醫療照顧服務。被上訴人先前被診斷為憂鬱症，其典型症狀為情緒低落、負面思考、夜眠差等。惟據112年2月17日至112年3月20日之護理紀錄記載，其情緒多為平穩，且睡眠均為充足（連續睡眠至少達8小時以上），偶因家庭而有擔憂，但均可適切處理，且未見明顯情緒起伏，似未達「必須」入住急性病房之程度，而得以密集門診取代之，核與保單條款所指住院必要性有所未合。且被上訴人於112年2月7日至振興醫院精神科病房住院，於同年2月10 日開始，即自行要求請假外出4小時（請假紀錄上有2/10、2 /11、2/15、2/18、2/22、2/24、2/27、3/1、3/2、3/6、3/ 9、3/15、3/17）。即被上訴人於該次住院短短40天，自行請假出院之次數竟高達13次，屢經護理人員告知請假規則等。倘被上訴人有「必須」住院而受到全日照護之理由，何以其又得以在其自行要求下，多次請假出院？顯不合理，足認其本次住院，顯無「必須」全日住院之理由等語置辯。併為聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。三、本院得心證之理由：　㈠被上訴人就其於111年6月10日至同年6月20日、112年3月31日至同年4月13日期間住院，得否請求給付保險金？若可，金額為若干？　　⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92 年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。　　⑵依系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭康富附約第2條第 6款前段所約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其文義業已明確並充分明白表示「住院」之定義，自不宜反捨契約文字，可知只要「經診療醫師診斷病患之疾病或傷害必須入住醫院」，且「經病患正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開附約所定「住院」之定義。本件被上訴人既已於上開兩段時間於雙和醫院辦理住院手續，並確實在該院接受診療之事實，且經本院函詢雙和醫院，被上訴人於上開兩段時間住院之原因及是否具有必要性，經該醫院以112年12月19日雙院歷字第1120014676號函函覆：①在特定狀況下，患者因治療後神經受到刺激，有疼痛情形，視狀況會住院觀察及復健治療，並非一定門診或住院手衛；可以門診方式但因人而異。②本案陳君（即被上訴人）接受治療，因其治療後可能有併發症產生或安排復健治療改善症狀，故在特定情況下會安排住院。並非有明確必要性一定得住院或門診手術，視情況而定等語（參原審卷第 179頁）；經原審再函臺北榮民總醫院囑託鑑定被上訴人於上開兩時段所進行之手術，依醫療常規有無須住院之必要，經該醫院以113年4月9日函覆：①因慢性脊椎疼痛、三叉神經痛、其他周邊神經痛等引起之神經痛者，除止痛葯物使用上，可經由「高頻熱凝療法」，將電極針放置要治療的位置再利用細小的電極針將高周波能量傳導至電極針末端經一連串反應而產生熱凝效應，以達到止痛的效果。雖該治療處置可經由門診手衛治療，但是否需要於治療前安排住院評估，及治療後安排後續的復健治療，應經由該診治醫師臨床專業之評估，並無違反醫療常規。②高頻熱凝療法的治療次數按健保局規定，同區域重複治療須間隔 6個月以上。依病例所述之兩次的治療時間，有間隔6個月以上，其是否需要於治療前安排住院評估，及治療後安排後續的復健治療，應經由該診治醫師臨床專業之評估，故該處置於住院中安排，無違反醫療常規等語（詳原審卷第 213至214頁），足認被上訴人上開兩次住院係經醫師診斷與評估，因患者治療後神經受到刺激，可能有疼痛情形需住院觀察及復健之情形，而被上訴人經醫生評估確實治療後可能有併發症產生或安排復健治療改善症狀之必要，所以於該特定情況下始安排住院，且被上訴人確實入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，自應認符合系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭康富附約第2條第6款前段所約定之「住院」情形，上開兩段住院期間自分別得依系爭新溫馨附約第2、4、9及11條、系爭康富附約第2、4、8、9條所定請求上訴人依約給付保險金5萬650 0元、7萬元(此部分數額為兩造所不爭執)。　　⑶至上訴人另舉財團法人金融消費評議中心110年評字第1539 號評議書，主張被上訴人請求給付保險金並無理由云云，然本件為獨立之訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，當不受財團法人金融消費評議中心評議認定之拘束，何況，上訴人所舉之內容係第三人另向保險公司請求「110年3月12日至110 年3月22日」之保險金，該名患者之相關病症、該段期間之臨床症狀或疼痛指數或有無須住院之特定情況，以及是否與本件住院情形完全相同，均無從得知，自難執以比附援引而為有利於上訴人之認定，附此敘明。　㈡被上訴人就其於112年2月7日至同年3月20日期間住院，得否請求給付保險金？若可，金額為若干？　　⑴關於被上訴人於112年2月7日至同年3月20日因罹患憂鬱症，而於該段期間住院治療共42天部分，經原審函詢振興醫院，由該醫院以112年12月25日振行字第1120008049號函函覆：①病人於112年2月7日至112年3月20日於本院精神科病房住院，據病人的入院病歷描述，其主要症狀為持續性心情鬱悶、難過、常常哭泣、有想不開的念頭、失眠、想東想西等，理學檢查也發現病人除上述症狀外，也出現語少、活動力下降、負面思考、死亡與自殺意念（想去跳樓、撞車），另病人也自述有類似聽幻覺（媽媽在外面叫病人的名字），故已符合重度憂鬱症的診斷。②病人平時規律在本院身心治療科門診追蹤治療，病人已經固定服藥控制病情，但仍發生如上述①之事由等重鬱症症狀，故其嚴重程度已達住院之標準，加上病人有自殺及幻聽等較急迫且高風險的症狀，非住院無法控制其病情。③病人住院期間確有請假情事，皆依健保署規定，每次不超過4小時，且假單上皆有載明請假理由，因故請假外出是健保署允許病人的權益，病人請假跟其住院的必要性沒有相關性等語（詳原審卷第181至183頁），由上開函文可明確看出診治醫師就被上訴人病情之評估已達重度憂鬱症之程度，且嚴重程度已達住院之標準，因病人有自殺及幻聽等較急迫且高風險的症狀，非住院無法控制其病情，故被上訴人此期間住院確係經醫師診斷與評估有住院之必要性，且被上訴人確實入住醫院，並正式辦理住院手續並確實在該醫院接受診療，自應認符合系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭康富附約第2條第6款前段所約定之「住院」情形，自分別得依系爭新溫馨附約第2、4、9及11條、系爭康富附約第2、4、8、9條所定請求被告依約給付保險金13萬8000元 (此部分數額為兩造所不爭執)。　　⑵況審諸上訴人自主擬定並對外販售之系爭新溫馨附約、系爭康富附約所明訂之「住院」定義，顯然並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下「通常」、「任何第三人醫師」均會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為，始得認被保險人確實符合「住院之必要性」，且上訴人作為上開系爭附約之設計者，若果真基於保險契約之大數法則及風險精算考量，大可於前揭約款中將自己所需要之條件（例如本件抗辯之實施「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」之醫療行為等要件）清楚載明於保險契約中，使消費者有預先據此決定是否要與上訴人締約之機會，上訴人卻捨此不為，顯見上訴人與被上訴人締約時，兩造合意之「住院」定義確實僅為被上訴人因其疾病或傷害，「經(診療)醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，即合於請領保險金要件，則是否有住院之必要性及合理住院日數，均需由當時臨床醫師判斷，原審既已發函請當時診治醫院函覆說明如前，此部分自無再依上訴人聲請另行囑託成大醫院鑑定之必要。　　㈣按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15 日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第3 4條、系爭新溫馨附約第20條第2項及系爭康富附約第21條第2項約定定有明文。經查，被上訴人分別於111年6月10 日至同年月20日間住院11日、於112年3月31日至同年4月1 3日間住院14日、於112年2月7日至同年3月20日間住院治療共42日，經其填具保險金申請書併附相關應備文件向上訴人申請給付，分別經上訴人於111年8月22日、112年6月 7日、同年5月24日回函拒絶理賠等情，為兩造所不爭執，可信屬實。則依前揭約定，上訴人本應於收齊前開文件後 15日內給付保險金，上訴人無理拒賠，可認本件係因可歸責於上訴人之事由致給付遲延，被上訴人請求上訴人分別自111年8月22日、112年6月7日、112年5月24日起按年息1 0%計付之遲延利息，即屬有據。四、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約關係，請求上訴人依約給付住院保險金26萬4500元，及其中5萬6500元自111年8月2 2日起、其中7萬元自112年6月7日起、其中13萬8000元自112 年5月24日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。　　前開被上訴人勝訴部分，係依簡易程序而為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。是則原審就前開應准許部分，判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。五、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列。　　據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　民事第六庭　　審判長法　官　許瑞東　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　許映鈞　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃信滿以上正本證明與原本無異不得上訴中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳佳玲

2024-12-25

PCDV-113-保險簡上-7-20241225-2

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臺灣橋頭地方法院

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臺灣橋頭地方法院民事判決 112年度保險字第12號原告梁育慈訴訟代理人劉硯田律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人葉張基律師林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣柒拾玖萬肆仟柒佰貳拾玖元及如附表所示之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔百分之六十二，餘由原告負擔。本判決於原告以新臺幣貳拾陸萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣柒拾玖萬肆仟柒佰貳拾玖元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、原告主張：原告以要保人及被保險人身分於民國87年5月7日向遠雄人壽投保保單號碼為000000000-0號之遠雄終身壽險保險契約、並於92年6月7日再向被告投保「溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱甲契約）。101年6月24日又向遠雄人壽投保保單號碼為000000000-0號之「守護久久醫療終身保險契約」（下稱乙契約）、108年9月30日更向被告投保保單號碼為000000000-0號之「真安心醫療日額保險附約」（下稱丙契約）。直至109年2月3日另向被告投保保單號碼為00000 0000-0號之遠雄人壽新終身壽險保險契約、並附加「康富醫療健康保險附約」（下稱丁契約）。原告後因○○○○○○疾患，自110年10月14日起前赴義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）○○科定期接受門診與藥物治療。嗣為有利其對原告之完整評估與治療，或因○○病情發作與治療所需，經義大醫院醫師安排原告於如附表所示請求內容依據欄所示之日期住院診療四次，並檢送診斷書等相關證明文件，依甲、乙、丙、丁契約（下合稱系爭契約）向被告申請各項保險金，被告本應分別於附表利息起算日前一日理賠如附表原告請求金額欄所示之金額，詎料被告均拒絕理賠。又原告於被告111 年9月19日函知拒絕賠付第一次住院申請理賠之保險金後，即於同年10月25日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）就被告拒絕賠付保險金之相關爭議申請評議，評議結果認被告應就原告請求之新臺幣（下同）519,891元中給付3 25,919元，及自111年6月4日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，惟被告仍拒絕給付。爰依系爭契約之約定提起本訴並聲明：㈠被告應給付原告1,309,951元，及如附表所示各請求金額之「利息起算日」起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：保險契約所約定「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。而所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之。被保險人苟無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。原告四次住院均不具備住院必要性，不符合兩造保險契約住院定義，原告當無權請求給付保險金。縱認被告須給付保險金，原告第二次、第三次及第四次住院之合理住院天數分別為17日、17日及14日，應給付保險金額為166,065元、164,369元、 138,376元等語置辯，並聲明：㈠原告之訴暨假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。三、不爭執事項：　㈠原告於87年5月7日向被告投保遠雄終身壽險保險契約，並於9 2年6月7日再向被告投保遠雄溫馨終身醫療日額保險附約，另於101年6月24日向被告投保乙契約，於108年9月30日向被告投保丙契約，109年2月3日又向被告投保丁契約，並均獲被告同意承保。　㈡原告於111年2月21日至4月6日發生本件第一次保險事故，111 年6月12日至7月11日發生本件第二次保險事故，111年8 月1 2日至9月8日發生本件第三次保險事故，112年3月3日至3 月 30日發生本件第四次保險事故。　㈢針對第一次保險事故，被告依系爭契約應給付原告325,919 元，及自111年6月4日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。　㈣針對第二、三次保險事故，被告依系爭契約應給付原告330,4 34元，及自112年3月18日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。　㈤針對第四次保險事故，被告依系爭契約應給付原告138,376 元，及自112年5月5日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。四、得心證之理由：　㈠原告主張兩造間有系爭契約存在，且於上開時地發生保險事故等情，為兩造所不爭執，並有系爭契約、診斷證明書及醫療收據在卷可考（見本院審保險卷第51至292頁、第359頁、第365至370頁、第385至401頁），應堪認為真實。　㈡原告固主張被告應給付如附表請求金額欄所示之保險金，然查：　⒈依甲契約第2條第6項約定：「附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」；乙契約第4條第5 項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；丙契約第4條第10項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」；丁契約第2條第6項約定：「六、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」由上開契約約定可知，系爭契約所約定「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之。被保險人苟無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領住院保險給付之要件。　⒉原告針對第一次住院（111年2月21日至111年4月6日），已送請財團法人金融消費評議中心評議，經依據資料以及諮詢專業醫療顧問意見，認定被告對原告該次住院以給付30日之住院醫療保險金為合理，故該中心112年2月10日第51次會議決定：相對人（即被告）應給付申請人（即原告）325,919元，及自111年6月4日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息等情，有該評議中心111年評字第2691號評議書可參（見本院審保險卷第372至378頁），其餘第二次至第四次住院，則經本院送請財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定，鑑定結果略以：針對原告於義大醫院第二次住院（111年6月12日至111年7月11日）、第三次住院（111年8月12日至111年9月8日）、第四次住院（112年3 月3日至112年3月30日），鑑定人依照入院病歷主訴與現在病史紀錄，原告第二次、第三次、第四次住院有其必要性。住院期間之治療狀況，因為過長的適應治療，且○○○藥物種類維持不變，部分住院期間的治療可以以非全日住院方式進行，因此第二次、第三次、第四次實際住院日數29日、27日、27日中，合理住院天數分別為17日、17日、14日等語，有高醫113年9月6日高醫附法字第1130107907號函及檢附之鑑定報告可考（見本院卷第103至107頁）。佐以原告針對第一次住院保險金不爭執上開評議書主文之內容，針對第二、三、四次住院之必要住院日數，亦同意以高醫鑑定結果為準，且不爭執以此基準計算之保險金（見本院卷第129頁），被告亦同意上開評議書之內容及高醫鑑定結果（見本院卷第64 頁、第118頁），而本院審核上開評議書及高醫鑑定報告，並參酌原告之病歷資料，可認評議書之認定及高醫鑑定報告結果，並無矛盾或不合理之處，是本院認定原告於第一至四次合理之住院期間應分別為30日、17日、17日、14日。至原告逾上開範圍之住院行為，縱原告實際上有住院之行為，然因無住院之必要，仍非系爭契約中所約定之住院，自不得依系爭契約之約定，請求被告給付保險金。　⒊而關於依系爭契約以上開合理住院期間為計算基礎，被告對於應給付原告如附表本院判准金額欄所示之金額及利息起算日欄所示之日期及利率均表示同意（見本院卷第135頁），是原告請求被告給付如附表本院判准金額欄所示之金額及分別自利息起算日欄之日期起至清償日止，按週年利率百分之 10計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無據。五、綜上所述，原告依系爭契約之約定，請求被告給付794,729 元及如附表所示之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。又兩造各自陳明願供擔保，請准宣告准、免假執行，經核於法並無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊方法及所提證據，經本院審酌後，認均於本判決之結果不生影響，爰不逐一論敘。七、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　吳保任以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊惟文附表：編號請求內容依據請求金額本院判准金額利息起算日利息 1 111年2月21日至同年4月6日發生第一次保險事故。 518,141元 325,919元 111年6月4日自左列之日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。 2 ①111年6月12日至同年7月11日發生第二次保險事故 ②111年8月12日至同年9月8日發生第三次保險事故。 534,434元 330,434元 112年3月18日自左列之日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。 3 112年3月3日至同年3月30日發生第四次保險事故。 257,376元 138,376元 112年5月5日自左列之日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。本院判准金額合計：794,729元

2024-12-24

CTDV-112-保險-12-20241224-1

保險上

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第27號上訴人張祐霖章順琪共同訴訟代理人黃昱傑律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生訴訟代理人張瑛婷黃愛真上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4 月30日臺灣士林地方法院112年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於113年12月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：訴外人張瑞文於民國105年12月30日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新光人壽長扶雙享B 型殘廢照護終身健康保險契約」（保單號碼：0000000000，嗣將殘廢用語修正為「失能」，下稱系爭保險契約），伊等為被保險人身故時之受益人。張瑞文於108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，於108年10月3日起接受免疫藥物治療，於109年9月起改以標靶藥物治療，109 年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療；於1 09年12月1日再次入院治療；復於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤第四期，疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療，無工作能力，生活無法自理，需專人24小時照護；於109年12月29日因罹患該疾病逝世。可見張瑞文於109年12月9日已符合系爭保險契約附表項次第6-1-1項之日後無回復可能之體況（1級殘廢；給付比例10 0％，下稱第6-1-1項）。張瑞文於109年12月9日依系爭保險契約第10條、第12條約定，向被上訴人請求給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，然被上訴人認僅符合項次第6-1-4 項（7級殘廢；給付比例40％，下稱第6-1-4項），於109年12 月30日給付7級殘廢保險金新臺幣（下同）8萬元，拒絕給付其餘保險金等情。爰依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，求為命被上訴人應給付174萬3937元，及自109年12月30起至清償日止，按年息10％計算利息之判決。並願供擔保請准宣告假執行。二、被上訴人則以：系爭保險契約為殘廢照護之健康保險，旨在避免被保險人因偶發疾病或傷害於治療完成後致身體機能永久遺留固定障害狀態，影響日後收入及增加支出，造成經濟困難，非在承保被保險人因疾病或傷害治療狀況未穩定，持續惡化至身故階段短暫出現第6-1-1項殘廢程度之情形，否則與系爭保險契約目的及附表註15-1約定「所謂機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（下稱註15-1約定）不符。張瑞文自109年11月8日至109年12月1日罹病住院治療期間具完全生活自理能力，尚無因病致身體機能遺存障害，其雖於同年12月8日起，診斷黑色素瘤多處轉移後有依賴、臥床情形，惟屬其於109年12月29日身故前病況反覆，未能獲得控制、迅速惡化之動態變化，非治療後經一定時間觀察仍無法恢復機能之「症狀固定」狀態，不符第6-1-1項約定之殘廢保險金或殘廢生活扶助保險金給付要件，上訴人之請求為無理由等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人聲明全部不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人17 4萬3937元及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、上訴人主張其被繼承人張瑞文於109年12月9日已符合第6-1- 1項之障害狀況，依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付1級殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金共174萬3937元本息等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。　㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。　㈡上訴人主張張瑞文於105年12月30日向被上訴人投保系爭保險契約，嗣其於108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，109年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療，再於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤（期別：四icdl0:c43.9），疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療。張瑞文於109年12月9 日向被上訴人申請殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，被上訴人審核認其符合第6-1-4項障害程度，以7級殘廢程度計算殘廢保險金8萬元，於109年12月30日付訖。張瑞文於109年1 2月29日因病情持續惡化而逝世，上訴人章順琪、張祐霖分別為其配偶及子女，依系爭保險契約第29條約定為保險受益人等情，為被上訴人所不爭（本院卷第159頁），復有要保書、系爭保險契約（原審卷第22至34、118至121頁）、臺北榮民總醫院109年12月9日、110年1月6日診斷證明書、該院1 12年12月27日函、張瑞文之病歷資料（原審卷第36至46、19 4至196頁、原審病歷卷）、張瑞文申請保險理賠資料及被上訴人於110年3月26日免付通知（原審卷第48頁、本院卷第22 1至223頁）、張瑞文之繼承系統表及戶籍資料（本院卷第17 3至175頁）可稽，自堪信為真實。　㈢上訴人主張張瑞文於109年12月9日經診斷出肺部黑色素瘤多處移轉，斯時已無工作能力，生活無法自理，符合第6-1-1 項1級殘廢障害；被上訴人則依註15-1約定以張瑞文之障害狀態未固定，為病況惡化至身故階段之短暫過程，與第6-1- 1項障害狀況不符等語置辯。經查，依系爭保險契約第10條第1項約定，殘廢保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付殘廢保險金；第12條第1項約定殘廢生活扶助保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的1倍給付殘廢生活扶助保險金，並於保險給付期間內均按月給付殘廢生活扶助保險金（本院卷第142、1 43頁），可見系爭保險契約目的係以被保險人於殘廢期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保險契約之目的及功能，系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。則被上訴人抗辯註15-1約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」解釋第6-1-1項之「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」障害，係指治療後症狀固定，永久影響被保險人日常生活之殘廢狀態，自屬可取。　㈣雖上訴人執兩造聲請原法院送臺北榮民總醫院鑑定張瑞文體況及治療歷程，經該院112年12月27日函（下稱系爭函文）覆：「張瑞文之黑色素癌，一發病即影響多處胸腹內臟，包括肺、腎臟、腎上線、小腸。隨著其病情逐漸惡化，到了109年12月9日之體況，符合檢附保險單殘廢程度與保險金給付表之6-1-1項次所述終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」（原審卷第195頁），主張張瑞文於109年12月9日已符合第6-1-1項障害程度云云。惟系爭函文亦以：「病人張瑞文於108年9月17日經切片診斷右肺黑色素癌（melanoma)，診斷時108年9月23日之全身正子掃描顯示有多處淋巴結、右側腎臟、右側腎上腺、後腹腔軟組織、小腸、多處骨頭（包含胸椎第七節、第八節、右側近端肱骨、雙側髂骨）及左側梨狀肌之遠端轉移。病人自108年10月3日起，接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，於108年12月23日進行療效評估，發現雖右側腎臟及腎上腺、後腹腔淋巴結及小腸腫瘤略有改善，但有新的左側第四肋骨轉移、右側氣管旁淋巴結轉移，且梨狀肌及髂骨轉移惡化。病人於109年1月4日起至8月9日接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，期間於109年4月15日至4月30日接受緩和性放射治療右手臂、左側梨狀肌及軟組織處之轉移腫瘤。於109年6月24日全身正子掃描檢查發現新的心包膜（pericardium）、腹壁、轉骶骨轉移，因此109年9月3日起改以標靶藥物Dabrafenib和Trametinib治療；109年11月11日起改以Palbociclib治療。然病人於109年12月1日因頭暈、噁心嘔吐加上跌倒至本院急診求治，同日腦部電腦斷層發現至少有四顆腫瘤腦轉移及腦脊髓膜轉移，且有腫瘤出血徵象。病人於109年12月07日接受首次腦部放射治療。根據護理紀錄，109年12月08日上午9時整之格拉斯哥昏迷指數（Glasgow）曾低到9分，後雖在藥物使用下略有好轉，但無法維持滿分15分，吞嚥困難且無法言語、行走。後因疾病惡化，於109年12月26日下午12時45分死亡」、「張瑞文於109年12月1日腦部轉移發生後，即快速惡化達到前述神經障害的體況。」、「張瑞文自初診斷時有多處轉移，其後經多種方式治療，雖部分腫瘤曾略有改善，但之後病情持續快速進展，產生新的器官轉移，病況並未因治療達到固定狀態」、「109年12月9日之診斷證明書所為診斷内容，即為張瑞文當時病情極度惡化的體況。該次住院僅能以降腦壓藥物及放射治療，對腦轉移進行姑息性治療。已無法給予全身性療法。張瑞文最終因黑色素癌持續惡化而死亡」（原審卷第194至196頁），可見張瑞文於109年12月9日之病況係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬末期癌症進展之動態變化過程，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定。是上訴人執系爭函文部分內容，主張張瑞文之障害程度於109年12月9日已屬症狀固定，符合第6-1-1項云云，自不可取。　㈤上訴人再以縱張瑞文於109年12月9日之體況不符註15-1約定「經六個月治療後症狀固定」之情形，但應屬註15-1約定但書「立即可判定者」，仍符合第6-1-1項之障害程度云云。惟上開但書係在避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失個案，拘泥於6個月治療期間而影響保戶權益。惟依前所述，上訴人主張張瑞文病況顯非屬明顯可立即判定之機能永久喪失之情形，參上訴人前以本件爭議向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心以112年評字第601號評議書略以：張瑞文直到109年12月3日仍無意識障礙，於12月23日意識始不清並隨即於12月26日身故，此為病況惡化，並非症狀穩定，故不符殘廢定義，張瑞文109年12月9日當時體況，並不合於第6-1-1項等級狀態等情（原審卷第86至90頁），益徵張瑞文於罹病至死亡期間病況變化屬癌症末期之動態病程，無症狀固定可言，縱其身體狀況於病程進展中短暫出現胸腹部臟器機能遺存極度障害之情形，亦僅屬嚴重疾病病況反覆至趨向死亡之浮動過程，非可立即判定之體況，則上訴人主張張瑞文之體況符合第6-1-1項，請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金云云，自不可取。五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金174萬3937元，及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由。原審駁回上訴人之訴及假執行之聲請，核無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　 24 　日　　　　　　　　　　民事第四庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官　傅中樂　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃欣怡　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳彥君正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳冠璇

2024-12-24

TPHV-113-保險上-27-20241224-1

自

臺灣南投地方法院

偽造文書等

臺灣南投地方法院刑事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度自字第6號自訴人簡麗英輔佐人劉登富自訴代理人陳樹村律師陶厚宇律師送達代收人鍾瑞彬被告李孟玲選任辯護人李明海律師梁鈺府律師陳俊愷律師上開自訴人以被告偽造文書等案件，提起自訴，本院裁定如下：　　主　文自訴駁回。　　理　由一、自訴意旨詳如刑事自訴狀及刑事陳報狀所載(詳如附件一、二)。二、按法院或受命法官，得於第一次審判期日前，訊問自訴人、被告及調查證據；第1項訊問及調查結果，如認為案件有第2 52條、第253條、第254條之情形者，得以裁定駁回自訴，刑事訴訟法第326條第1項前段、第3項分別定有明文。蓋自訴案件因未經偵查程序，是以賦予法官於第一次審判期日前審查之權，於自訴有第252條所列各款應不起訴之原因、第253 條認為以不起訴為適當之得不起訴原因及第254條於應執行刑無重大關係得為不起訴之原因者，得以裁定駁回自訴，俾免程序上勞費，乃明定法院或受命法官於第一次審判期日前，得審查提起之自訴，有無檢察官偵查結果之應為不起訴、得不起訴之情形。再自訴程序除自訴章（刑事訴訟法第319 條至第343條）有特別規定外，準用公訴章第2節、第3節關於公訴之規定，刑事訴訟法第343條定有明文。又為貫徹無罪推定原則，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，刑事訴訟法第161條第1項亦有明文；而刑事訴訟法第161條、第163條關於舉證責任與法院調查義務之規定，係編列在刑事訴訟法第一編總則第12章「證據」中，原則上於自訴程序亦同適用，除其中第161條第2項之起訴審查機制、同條第3項、第4項以裁定駁回起訴之效力，自訴程序已分別有第326條第3項、第4項及第334條之特別規定足資優先適用外，關於第161條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之自訴人同有適用；惟在自訴程序，法院如認案件有同法第252條至第254條情形，自得逕依同法第32 6條第3項規定，以裁定駁回自訴，無須先裁定定期通知自訴人補正。此乃因遭提起公訴或自訴之對象，無論事實上或法律上，於精神、時間、經濟、家庭社會層面均承受極大負擔，故必有確實、高度之犯罪嫌疑，始允提起公訴或自訴；是提起公訴或自訴應以「有罪判決之高度可能」為要件，此與開始偵查之單純嫌疑（刑事訴訟法第228條第1項）及有罪判決之毫無合理懷疑之確信（刑事訴訟法第299條第1項）均不相同。且提起公訴或自訴既以「得為有罪判決之高度可能性」為其前提要件，則倘公訴或自訴之提起無明顯成立犯罪可能時，猶令被告應訴而負擔刑事訴訟程序之苦，顯與正當法律程序之要求有違；是若公訴或自訴之提起，尚不足以認定被告有犯罪成立之可能者，程序上應將之遏阻於「實體審理」之前，拒絕其進入實體審理。基此，倘自訴程序中自訴人之自訴意旨已明，但依提出之證據資料，尚不足以認定被告確有成立該指涉罪嫌之可能，即存有犯罪嫌疑不足之情形，自不得任令被告徒增應訊之勞力、時間及費用，命被告本人須到場應訴之必要，而應逕依刑事訴訟法第326條第3規定，裁定駁回自訴人之自訴。三、自訴意旨認被告李孟玲涉犯業務登載不實罪嫌，無非係以附件一所載自證1至6所示證據、財團法人金融消費評議中心民國113年度9月18日書函作為依據。四、經查：　㈠被告於108年9月1日某時，在業務員招攬報告書暨生調表(保單號碼0000000000)填載要保人即自訴人(下稱自訴人)簡麗英最高學歷為高中職、收入來源為租金收入、個人年收入約新臺幣(下同)120萬元、家庭年收入約250萬元，資產約1500 萬元；於104年4月11日某時，在業務員招攬報告書暨生調表 (保單號碼0000000000)填載自訴人學歷為國中及以下、收入來源為租金收入、個人年收入約60萬元、個人資產約860萬、家庭年收入合計約200萬元，家庭總資產約1200萬元，收入來源為薪資；於105年4月28日某時，在業務員招攬報告書暨生調表(保單號碼0000000000)填載自訴人學歷為國中及以下、收入來源為租金收入、個人年收入約0萬元、個人資產約20萬元、家庭年收入合計約200萬元，家庭總資產約1200 萬元，收入來源為租金收入等情，有上開業務員招攬報告書暨生調表3紙在卷可證。是被告確於上開時間填載上開自訴人個人資訊。又自訴人於103年9月2日自勞保退保，領取勞保退休金1萬2195元；於63年8月12日之軍人婚姻報告表上所載教育程度為小學等情，有自訴人提出勞保/職保被保險人投保資料表、軍人婚姻報告表及郵政存簿儲金簿各1份存卷可考。則被告108年9月1日某時，所填載之自訴人最高學歷部分確與63年軍人婚姻報告表所載不符。惟自訴人雖於103 年9月2日退保領取勞保退休金，然並無證據足認自訴人未從事其他工作以領取薪資，自難以上開證據，足認被告所填寫自訴人個人年收入、總資產及家庭總資產等資訊有所不實。至於被告於不詳時間就係於業務員招攬報告書暨生調表(保單號碼0000000000)就填寫自訴人何個人資訊並未提出相關證據。　㈡按刑法第215條之業務登載不實罪，以從事業務之人所登載不實之事項出於明知為前提要件，所謂明知，係指直接故意而言，若為間接（不確定）故意或過失，既無從以該罪相繩（最高法院110年度台上字第5654號判決意旨參照）。觀之上開報告書暨生調表均載明「本要保書暨被保險人職業及告知書等各詢問事項，均在親晤及依身分證明文件確認要、被保險人身分之後作成的報告均屬事實」，是上開報告書暨生調表關於自訴人職業及告知書等個人資訊均係由被告詢問自訴人後書寫甚明。況自訴人並未提出證據證明被告係明知自訴人所述上開個人資訊為不實，並於附件二所載時間、地點故意填載於上開業務員招攬報告書暨生調表，自難認被告有何業務登載不實犯行甚明。至於自訴人雖提出財團法人金融消費評議中心民國113年度9月18日書函為證，然被告是否以確誘、唆使自訴人投保與其資力顯不相當之外幣保單，與其是否涉有業務登載不實顯屬二事，亦難為被告不利之認定。五、從而，依自訴人所提出之前揭證據資料，無從認為被告涉有自訴人所指之業務登載不實犯嫌，被告之犯罪嫌疑顯有未足，核屬刑事訴訟法第252條第10款所定犯罪嫌疑不足之情形，依上開說明，自訴人提起本件自訴程序於法未合，並無進行實質審理之必要，爰依刑事訴訟法第326條第1項、第3項規定裁定駁回本件自訴。　　據上論斷，應依刑事訴訟法第326條第3項、第252條第10款，裁定如主文。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　刑事第四庭　　審判長法　官何玉鳳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官顏代容　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官任育民以上正本證明與原本無異。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀。　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官廖健雄中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日

2024-12-23

NTDM-113-自-6-20241223-1