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請求給付保險金

臺灣臺中地方法院簡易民事判決　　　　　 113年度沙保險簡字第2號原告張宏楠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人兼送達代收人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月29日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告於民國109年6月30日以自己為被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號「宏泰人壽扶佑一生失能照護終身保險(乙型)」，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)。嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至年月14日，至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院接受顯微喉鏡手術(下稱系爭手術)治療，經醫師專業評估，於術中使用A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Kit RegenLab(中文名稱為利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組，下稱血球細胞分離組 )幫助傷口癒合及消炎，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠。惟被告審核及調閱病歷資料後，僅理賠部分保險金新臺幣（下同）60,217 元，對於材料費-血球細胞分離組113,400元及微創複雜手術技術費(ENT)135,000元，皆未依約理賠。依系爭保險附約條款第10條約定，材料費-血球細胞分離組符合條款中第五款及第九款，以全民健康保險之保險對象身分住院診療並在住院期間內所發生之費用，故應給付住院醫療費用保險金113,400元；依系爭保險附約條款第11條約定，手術費140,000元符合條款中，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為，所發生手術費及手術相關醫療費用，由於已經先行部分給付5,000元，故應再給付手術費用保險金135,000元。為此，爰依系爭保險附約之法律關係請求被告給付。並請求法院判決：1、被告應給付原告248 ,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10％計算之利息。2、訴訟費用由被告負擔。3、願供擔保，請准宣告假執行。（二）對被告抗辯之陳述：　 1、被告宏泰人壽明知應依約理賠，卻辯稱：血球細胞分離組之使用不符醫療常規。然治療方式乃經由專業醫師依當時病情評估判斷建議使用，一般病患在進行治療時，為求治療效果通常會聽取醫師專業建議，鮮有可能對醫師之專業判斷提出質疑，另查此醫療技術已廣泛運用於消炎及傷口癒合，並有顯著效果，在Regenlab官網亦有相關臨床證據可供參考，被告所辯實已違反保險契約最大誠信原則。　 2、手術費140,000元乃醫師評估此次複雜性手術之技術單位所需之費用，非指手術次數，有診斷證明書可證，被告卻辯稱原告不可能在住院期間內施行28次手術，還聲稱已從寬給付一單位5,000元技術費，不但對於醫療專業不尊重，更對於契約責任不重視。　　　 3、依112年1月12日之手術紀錄單清楚載明，施行手術為手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)，手術碼659990 為手術方式，659991為醫師施行手術之技術費用，皆係按宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第11條【手術費用保險金之給付】所約定之手術費及手術相關醫療費用，依約請求『手術費用保險金』，條款相當詳細清楚，請被告勿再故意混淆。被告惡意拒賠，屢次刁難要求提供更詳細之證明資料，原告處於弱勢只能多次奔波請求醫師協助，在陳述事實的前提之下開立更詳細之診斷內容，現反而以此質疑診斷書之可信性，實在可笑，試問一家區域教學醫院，有可能如被告所影射開出不可信之診斷書嗎?如被告執意詭辯，應由被告負舉證之責或對醫療院所提起訴訟，而非胡亂質疑。　 4、本案為單純依契約請求保險金，原告已證明保險事故發生，並提供診斷證明書、醫療收據、自費明細等相關資料，依宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第24條【保險金的申領】「受益人申領本附約各頉保險金時，應檢具下列文件。一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)四、醫療費用收據及明細表。五、受益人的身分證明。受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」原告申請理賠時所有文件早已齊備，被告應依約理賠，勿再詭辯企圖混淆事實，落實保險契約最大誠信原則。　二、被告抗辯：（一）「血球細胞分離組」並非顯微喉鏡手術之常規治療操作，應無使用之必要：原告接受之手術係以顯微喉鏡方式，治療舌扁桃體肥大，一般採用顯微手術，主要是希望精準切除患部，並縮小手術切手大小，以利傷口快速癒合。而採用顯微喉鏡方式進行手術，其傷口應僅為數公厘大小，如此小的傷口，不會花費超過十萬元使用三組血球細胞分離組來治療。血球細胞分離組為醫材之一種，非屬醫師指示用藥，自不在系爭保險附約承保範圍之內。又上開血球細胞分離組，其品名即已載明為「關節注射液」，預期用途為「用於製備關節內注射液，用於治療膝關節疼痛」，並非使用於顯微喉鏡手術之過程，自無使用之必要。　　（二）就現有資料無法確認「微創手術複雜技術費（ENT）」內容為何：經查，童綜合醫院所開立之自費費用明細表，其中記載微創複雜手術技術費（ENT）單價為5,000元，數量為28，合計金額為140,000元，因未提供手術紀錄單等相關資料，依現有資料難以確認「微創複雜手術技術費」之手術內容為何，更無法證實與系爭手術有相關，亦無法確認是否屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。退萬步言，縱認原告確有接受上開「微創複雜手術」，依一般醫療常規，亦難認住院期間有接受28次手術治療之可能，被告本於關懷保戶之意，前已從寬給付1次「微創複雜手術技術費（ENT）」5,000元，實已善盡保險人之貴，原告主張給付28次「微創複雜手術技術費」，實為無據。又原告提出之診斷證明醫師囑言部分，雖有「其微創複雜技術費為病患與醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數」之記載，然既為「病患與醫師」共同認定，是否屬手術相關之必要費用，即有疑義。（三）依系爭保險契約附約條款第2條第11款約定：「本附約名詞定義如下：十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」惟查，依童綜合醫院112年1月12 日之手術紀錄單所載，微創複雜手術技術費(ENT)手術碼為659991 ，與手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)為二個獨立的手術代碼與手術名稱，顯見微創複雜手術技術費(ENT)為獨立於咽扁桃切除術以外之術式，自非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術，而不在本附約承保範圍內。（四）就本案爭議，原告前亦經向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心經詢其專業醫療顧問（皆為教學醫院等級以上之專科醫師）亦認「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matrix A- CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，故原告請求給付「血球細胞分離組」及「微創複雜手術技術費」並無依據，難為有利於原告之認定。（五）就微創複雜手術技術費(ENT)原告已多次提出診斷證明，其中於112年1月14日(即出院時)開立之診斷證明，就此項費用並無說明，而於原告申請評議並做成評議決定後，原告復於112年9月18日診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為為手術複雜性之技術單位，並非次數。」之後被告提出相關質疑後，原告又於113年8月15日開立診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數。」故上開歷次開立之診斷證明所載，每次均有不同，且於被告提出質疑後，原告即可提出相關診斷證明，然前後矛盾，故該費用究竟為「病患與醫師共同決定」抑或是「醫師認定」，及歷次診斷證明是否可信已有可疑。再按醫療法第22條第2 項規定:「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」然綜觀童綜合醫院之自費項目價目表並無「微創複雜手術技術費(ENT)」之項目，故此應非屬超過全民健康保險給付之住院醫療費用。（六）並聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。3 、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：（一）原告主張兩造間訂有系爭保險附約，嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至同年月14日，至童綜合醫院住院接受系爭手術治療，於術中使用血球細胞分離組及微創複雜手術技術，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠，然遭被告拒絕等情，業據提出要保書、童綜合醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、自費費用明細表、住院收據、被告公司函等為證，上述部分為被告所不爭執，應認為可採。（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102 年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，原告所接受之血球細胞分離組及微創複雜手術技術，是否符合系爭保險契約約定之給付範圍，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有治療之必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。　（三）依被告提出之系爭保險附約保單條款第十條〈住院醫療費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。...第五、醫師指示用藥。...第九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」；第十一條〈手術費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間內，因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各手術費用保險金應分別計算各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」；第二條第十一「手術」：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。（四）原告雖提出網路資料主張其所接受之血球細胞分離組與系爭手術治療有關，然該網路資料內容用語係「助傷口復原」、「術後疼痛和出血的明顯減少有關」、「改善癒合和出血風險」、「達到增加癒合，減少疤痕生成的效果」，亦即屬於術後回復之改善，並非與系爭手術治療有直接關連。（五）再者，原告起訴前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心以112年評字第1081號評議書認為：「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matri x A-CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，本院並調閱財團法人金融消費評議中心112評字第1081號案件卷宗核閱屬實。因此，被告抗辯原告所受血球細胞分離組及微創複雜手術技術，均非系爭保險附約約定條款之給付範圍，應屬可採。（六）從而，原告依據系爭保險附約之法律關係，請求被告給付 248,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請失所附麗，亦應併予駁回。四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　劉國賓以上為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官

2024-11-07

SDEV-113-沙保險簡-2-20241107-1

保險小上

臺灣士林地方法院

給付保險金

臺灣士林地方法院民事裁定 113年度保險小上字第3號上訴人邱亭毓被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月29日本院內湖簡易庭第一審判決（112年度湖保險小字第4號），提起上訴，本院裁定如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。　　理　由一、按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新臺幣（下同）10萬元以下者，適用小額程序；次按對於小額訴訟之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；民事訴訟法第436條之8第1項、第436 條之24第2項分別定有明文。又按小額訴訟程序之上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：一、原判決所違背之法令及其具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。民事訴訟法第436條之25規定甚明。亦即其上訴狀應就第一審判決如何違背法令為具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，且應揭示如何當然違背法令之事實，上訴狀如未依此項方法表明者，即難認為已對第一審判決之違背法令有具體之指摘（最高法院71年度台上字第314號裁判意旨參照）。二、本件訴訟標的金額為10萬元以下，原審依小額訴訟程序審理後，判決駁回上訴人在原審之訴，上訴人提起上訴，其上訴意旨略以：保險法第127條係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，其立法意旨乃在防止被保險人帶病投保之道德危險，且該條規定係採「主觀說」，即以被保險人主觀上是否知悉其已罹病或客觀上不能諉為不知，是以本件被上訴人主張上訴人帶病投保，並援引保險法第127條主張免負給付保險金之責，並無理由等語，並聲明：原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人9萬1,909元及自民國112年1月31日起至清償日止按年息5%計算之利息。三、經核上訴人前開所述，均係就原審所為事實認定、證據取捨之範疇加以爭執，其上訴狀內並未具體指摘原判決究竟有如何不適用法規或適用不當之處，亦未揭示該法規之條項、成文法以外之法則，僅空泛指摘原判決違背論理法則，依前揭說明，尚非已表明原判決有何違背法令之具體事實；揆諸首揭法條規定及說明，本件上訴為不合法，應予裁定駁回。四、末按小額訴訟之上訴程序，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之32 第1項分別定有明文。本件第二審裁判費用1,500元，應由敗訴之上訴人負擔，爰依前揭法條併予確定之。五、據上論結，本件上訴為不合法，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　 1　　日　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　王沛雷　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃瀞儀　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳菊珍以上正本係照原本作成。本件裁定不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　 1　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鍾堯任

2024-11-01

SLDV-113-保險小上-3-20241101-1

虎保險小

虎尾簡易庭

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事小額判決 113年度虎保險小字第1號原告粘家檥被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人顏哲奕律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月18日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。事實及理由一、訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文，該規定依同法第436條第2項、第436 條之23規定，於小額訴訟程序亦有準用。本件原告起訴聲明第1項原求為判決：被告應給付原告新臺幣（下同）92,600 元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本案卷第9頁）。嗣於113年9月11日以民事訴之變更暨證據調查聲請狀，變更上開聲明為：被告應給付原告 50,000元，及自113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本案卷第221頁）。原告上開所為乃減縮應受判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。二、原告起訴主張：原告於109年6月29日起向被告投保保單號碼 0000000000號之「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險」(下稱系爭保險契約），並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約），於同年12月23日變更系爭保險附約之1計畫為2計畫。嗣原告因鼻中隔彎曲右側下鼻甲肥大、舌根肥厚等症狀，於113年3月1日至中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）住院，於翌日接受鼻中隔成形術併右側下鼻甲微創成形術、舌根減積手術，於同年月0日出院，共住院3日，因而支出醫療費用共計182,285元，依系爭保險附約原告應得請求被告給付共189,065元之保險金。經原告於113年3月6日向被告請求支付保險金，經被告受理在案，惟被告於113年3月21日通知原告僅給付保險金96,465 元，拒絕給付其餘部分之保險金，其後被告另於113年9月4 日依約給付「笙創血液成分分離器（PRP）」費用39,000元，及「自體血小板血漿注射治療（笙創）」費用3,600元，合計共42,600元部分之保險金及遲延利息。但仍拒絕給付「 3D微創複雜手術技術費」50,000元，爰依系爭保險附約條款及保險法第34條第2項之規定，提起本件訴訟，請求被告給付保險金50,000元及自113年3月21日起按年息10％計算之利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告50,000元，及自113年3 月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息；㈡原告願供擔保，請准予宣告假執行。三、被告答辯則以：依系爭保險附約第11條約定，被保險人接受之治療，必須符合「醫院及其醫師所要求之醫療行為」要件，即所謂醫療必要性要件，而就該必要性要件之認定，應以相同專業醫師於相同情形均認為該醫療行為為必要時，始足當之，不應以實際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即屬符合系爭保險附約條款之約定，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。如依一般醫療常規，該醫療手段非以治療為目的或無使用之必要性，縱有施行之事實，被告亦不負給付該項醫療手段或藥物之醫療保險金責任，以確保保險金之給付不會過於浮濫，並避免因少數錯誤診斷或迎合病患要求之醫師，對保險危險共同體之利益造成侵害。本件原告雖稱其經主治醫師診斷於手術中有使用3D微創複雜手術技術之必要，被告即應就此部分之費用給付保險金云云。惟參考財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）11 2年評字第3885號評議書之醫療顧問意見，其稱：「3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規」，由此可知，依照客觀公正之專業醫療人員，3D微創複雜手術費顯然並非醫療常規上所必須使用之醫療行為，不具備醫療必要，應非必要之醫療費用，核與系爭保險附約第11條之要件不符，是被告應不負給付此部分保險金之義務，原告之請求並無理由，應予駁回等語。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、本院之判斷：　㈠原告主張其於109年6月29日起向被告投保系爭保險契約，並附加系爭保險附約，於同年12月23日變更系爭保險附約之1 計畫為2計畫，嗣因鼻中隔彎曲右側下鼻甲肥大、舌根肥厚等症狀，於113年3月1日至中山醫醫院住院，於翌日接受鼻中隔成形術併右側下鼻甲微創成形術、舌根減積手術，於同年月0日出院，共住院3日，因而支出醫療費用182,285元，其於同年月6日向被告請求支付保險金，惟被告於同年3月21 日通知僅願給付保險金96,465元，另於113年9月4日依約給付「笙創血液成分分離器（PRP）」費用39,000元及「自體血小板血漿注射治療（笙創）」費用3,600元，合計共42,60 0元部分之保險金及遲延利息，但仍拒絕給付「3D微創複雜手術技術費」費用50,000元等事實，已據其提出與所述相符之系爭保險契約保險單、保險單契約內容變更批註書、中山醫院之診斷證明書及住院醫療費用收據暨患者批價自費項目明細、被告保險金理賠通知書-保戶等為憑（見本案卷第25 至91頁），並有中山醫院檢送原告之病歷資料在卷可佐，復為被告所不爭執，堪信為真實。　㈡按系爭保險附約之保單條款第11條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。…」。又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決意旨參照）。是依上開說明，系爭保險附約第11 條關於「醫師所要求之醫療行為」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具採此醫療手段之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。　㈢原告固主張其係依主治醫師之診斷使用3D微創複雜手術技術，自具有必要性云云，且經本院函詢中山醫院關於上開手術之目的及必要性，該院亦函覆稱：「施做舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血危及生命危險。舌動脈位於舌部中線兩側1至2公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，需使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血」，有該院113年6月27日中山醫大附醫法務字第1130007255號函在卷可參（見本案卷第 159至160頁）。惟經本院將原告在中山醫院之相關病歷資料及中山醫院上開回函，送請臺中榮民總醫院就原告施行之舌根減積手術於醫療常規上是否有使用3D微創複雜手術技術之必要性進行鑑定，該院於113年8月21日以中榮醫企字第1130 005326號函覆鑑定意見表示：「舌根減積手術常規無須使用 3D微創複雜手術技術」，有該函文在卷可佐 (見本案卷第21 3頁)，又參以金融評議中心112年評字第3885號評議書之醫療顧問意見，亦表示3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規等語（見本案卷第156頁），足見原告於舌根減積手術使用3D微創複雜手術技術，依目前醫療常規，尚難認屬於必要之處置，即在客觀上欠缺醫療手段之必要性，並非系爭保險附約之保險範圍。是以，原告依系爭保險附約之法律關係請求被告給付3D微創複雜手術費5萬元之保險金，自無理由。五、從而，原告依系爭保險附約條款及保險法第34條第2項之規定，請求被告給付原告50,000元，及自113年3月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲明則失所附麗，亦應併予駁回。六、依民事訴訟法第436條之19第1項、第78條之規定，確定本件訴訟費用為1,000元（即原告所繳納之第一審裁判費），並命由原告負擔。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日虎尾簡易庭法官廖國勝　以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院虎尾簡易庭提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日書記官廖千慧

2024-10-30

HUEV-113-虎保險小-1-20241030-1

中保險小

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決 113年度中保險小字第9號原告劉嘉好住○○市○○區○○路0段000號6樓訴訟代理人盧聖偉被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳孟益上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月17日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣參萬玖仟肆佰壹拾肆元，及自本判決確定之日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元，其中新臺幣伍佰捌拾玖元由被告負擔，餘由原告負擔。被告應給付原告新臺幣伍佰捌拾玖元及自本裁判確定之翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣參萬玖仟肆佰壹拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。理由要領一、原告主張：原告於民國108年12月23日以自己為被保險人，向被告投保「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險」，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)。嗣後，原告於112年10月30日，因甲狀腺癌接受自費甲促素注射及放射性同位素碘131等原因入住臺中榮民總醫院接受治療，於000年00月0日出院，共住院5日。而被告依系爭保險附約，應理賠原告住院日額保險金新臺幣（下同）6,000元（住院日額保險金每日1,200元×5日＝6,000元)、住院醫療輔助保險金2,500元（住院醫療輔助日額500元×5日＝2,500元)、住院慰問保險金7,000元、以及每次住院醫療費用保險金給付限額為350,000元，則原告所檢附之醫療費用收據扣除全民健康保險給付後自行負擔51,449元，未超逾系爭保險附約給付上限，被告應依約全額給付之。詎原告向被告聲請理賠竟遭拒，爰依系爭保險附約約定提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告66,949元，及自判決確定日起加計遲延利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以： (一)原告於108年12月23日，以自己為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號保險契約，並附加系爭保險附約。原告因罹患甲狀腺癌，自112年10月30日起至同年11月3 日止，在臺中榮民總醫院住院治療，並於112年10月30日接受甲促素注射，及112年11月1日接受放射性同位素碘-131治療，復於112年11月6日向被告申請疾病醫療保險理賠金，嗣被告審核相關資料，就原告接受放射性同位素碘-131治療，自112年11月1日起至同年月3日止住院部分，被告已於112年 12月18日，依系爭保險附約給付12,661元予原告，至於原告接受甲促素注射，自112年10月30日起至同年11月1日止住院部分，被告認原告接受甲促素注射並無住院必要性，拒絕理賠。 (二)縱認原告本件請求為有理由，被告僅拒絕理賠原告接受甲促素注射，自112年10月30日起至同年月31日止住院部分，亦即住院日額保險金2,400元(每日1,200元×2日＝2,400元)、住院醫療輔助保險金1,000元(每日500元×2日＝1,000元)、以及觀諸臺中榮民總醫院112年11月 1日住院醫療費用收據之「身分」欄記載「民眾」，可知原告並非以全民健康保險之保險對象身分住院，依系爭保險附約第13條約定，被告僅須給付住院醫療費用之70%即36,014元(51,449元×70%＝36,014元，元以下4捨5入)，則原告得請求之金額應為39,414元(住院日額保險金2,400元＋住院醫療輔助保險金1,000元＋住院醫療費用36,014元＝39,414元)。 (三)並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。三、本院之判斷： (一)原告主張兩造訂有系爭保險附約，原告於112年10月30日，因甲狀腺癌接受自費甲促素注射及放射性同位素碘131等原因入住臺中榮民總醫院接受治療，於000年00月0日出院，共住院5日等事實，業據其提出臺中榮民總醫院住院醫療費用收據及自費費用明細、臺中榮民總醫院診斷證明書、臺中榮民總醫院護理紀錄、臺中榮民總醫院出院病歷摘要、保險單、要保書、附約保單條款等影本為證，且為被告所不爭執，堪信原告此部分之主張為真。 (二)原告另主張住院日額保險金6,000元、住院醫療輔助保險金2 ,500元、住院慰問保險金7,000元、住院醫療費用保險金51, 449元，符合系爭保險附約所約定應予理賠之要件，被告應給付原告66,949元等語，則為被告所否認，並以前揭情詞　　置辯。經查： 1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。　2.依兩造所不爭執之系爭保險附約第2條第9款所約定:「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」，是原告若有因「疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合上開約款所指之「住院」。 3.經查，原告因甲狀腺癌術後，經臺中榮民總醫院主治醫師石溱鈺醫師診斷後，於112年10月30日門診住院接受甲促素注射，於112年11月1日接受放射性同位素碘-131治療，於000 年00月0日出院，此有原告所提診斷證明書在卷可稽，可知原告經主治醫師評估有住院必要而正式辦理住院手續，並在醫院接受相關醫療處置，已符合上開因「疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約所指之「住院」無誤，本院認原告既經臨床主治醫師對於原告注射上開針劑後，應住院觀察之專業判斷，且因原告罹患之病症須注射多種針劑治療，而非單一僅接受甲促素注射治療，多種針劑互為作用之情形下，當然應住院觀察以避免任何不適。而被告以其特約之非臨床醫師單就注射甲促素為判斷，其判斷意見自較臨床醫師判斷有一定之落差。是本院採信臨床醫師判斷，自不待言。 (三)就被告應給付保險金之多寡，經被告表示意見整理如附表所示，細觀其差異在於：①部分項目（即如附表編號1、2所示項目部分，原告列為住院費用，被告則列為無住院必要性）兩造就應列為住院費用之保險金，意見不同、②如附表編號3 所示項目部分，被告主張其於112年12月18日給付原告接受放射性同位素碘-131治療，自112年11月1日起至同年月3日止住院部分保險金，其中已包含住院慰問保險金7,000元，被告自得依系爭保險附約第9條第2項約定，拒絕給付原告於同一次住院期間之住院慰問保險金、③如附表編號4所示項目部分，兩造均同意以住院醫療費用之70%即36,014元(51,449 元×70%＝36,014元，元以下4捨5入)計算，本院不予贅為認定。就①部分，原告主張依系爭保險附約第7、8條請求，查系爭保險附約第7、8條約定乃有關住院日額保險金及住院醫療輔助保險金之規定，因原告確有罹患疾病及住院治療之事實，符合系爭保險附約第7、8條所定得請求給付「住院日額保險金」及「住院醫療輔助保險金」之要件，經扣除被告已支付之住院日額保險金3,600元、住院醫療輔助保險金1,500元後，被告尚應給付原告住院日額保險金2,400元、住院醫療輔助保險金1,000元；②之部分，查系爭保險附約第9條第2項約定：被保險人於同一次住院期間，本公司僅給付一次『住院慰問保險金』，被告於原告本次住院期間既曾給付原告住院慰問保險金7,000元，被告抗辯此不應給付，並非無據。是原告請求之保險金應為39,414元（計算式：住院日額保險金2,400元＋住院醫療輔助保險金1,000元＋住院醫療費用36,0 14元＝39,414元），逾此範圍之請求則為無理由，應予駁回。 (四)給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第2 29條第2項、第233條第1項、第203條分別定有明文。本件原告得請求被告給付之金額，給付並無確定期限，而原告起訴僅請求判決確定時起起至清償日止，按週年利率5%計算之遲延利息，參考上開規定，應屬有據。四、綜上所述，原告依系爭保險附約約定，請求被告給付39,414 元，及自判決確定起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則非有據，應予駁回。本件訴訟費用1,000元，其中589元由敗訴之被告負擔，餘由原告負擔。五、本判決就原告勝訴部分，係依小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應由本院依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。又原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所依附，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述。　七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本件訴訟費用額（第一審裁判費1,000元），依民事訴訟法第436條之19第1 項確定如主文第3項所示金額，並依同法第91條第3項加給利息。中華民國 113 年 10 月 25 日臺中簡易庭法官丁兆嘉【附表】：編號項目原告請求保險金被告主張保險金 1 住院日額險金 6,000元 2,400元 2 住院醫療輔助保險金 2,500元 1,000元 3 住院慰問保險金 7,000元 0元 4 住院醫療費用保險金 51,449元 36,014元合計 66,949元 39,414元以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20 日內向本院提出上訴理由書。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 113 年 10 月 25 日書記官　許靜茹

2024-10-25

TCEV-113-中保險小-9-20241025-1

補

臺灣新北地方法院

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臺灣新北地方法院民事裁定 113年度補字第2000號原告張家瑜訴訟代理人王耀緯律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）618,492元，應徵第一審裁判費6,720元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書規定，限原告於收受本裁定後5日內如數向本院繳納，逾期不補，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 113 年 10 月 21 日民事第六庭法官陳宏璋以上正本證明與原本無異。本裁定不得抗告。中華民國 113 年 10 月 21 日書記官張韶安

2024-10-21

PCDV-113-補-2000-20241021-1

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臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第6號原告連晉德訴訟代理人廖穎愷律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人高巧玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年8月14日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣378萬4624元，及自民國111年10月8 日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第一項於原告以新臺幣126萬1600元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣378萬4624元為原告預供擔保，得免為假執行。　　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一，擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2、3款分別定有明文。本件原告起訴時依附加宏泰人壽豁免保險費附約-乙型（下稱系爭附約）第5條第2項第2款約定、保險法第34條及第131條規定，聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）378萬4624 元，及自民國111年10月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息（見本院卷第11頁）。嗣於113年7月3日言詞辯論期日當庭變更遲延利息起算日為「自111年10月8日起」（見本院卷第212頁）；復於113年7月26日具狀將依保險法第131條請求變更為依保險法第125條規定請求（見本院卷第233頁），核屬基於同一基礎事實，所為訴之變更及減縮應受判決事項之聲明，與法相符，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：　㈠原告於105年3月29日以自己為要保人暨被保險人，向被告公司投保保單號碼第0000000000號宏泰人壽樂活一生殘廢照護終身保險契約（下稱系爭主契約），保險金額為500萬元，並附加宏泰人壽豁免保險費附約－乙型(下稱系爭附約，與系爭主契約合稱為系爭保單），系爭主契約之保險費為每年31 萬5315元，系爭附約之保險費為每年5萬7892元，合計年保費為37萬3207元。　㈡原告於110年11月25日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者」，認為已符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度（即系爭主契約附表項次1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者），而於110年11月26日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於110年12月9日要求補件，後於111年2月9 日函覆「台端所請不符合條款約定之失能定義」拒絕理賠。　㈢原告認病況應係符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度，乃於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」，再於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年3月23日要求補件，並於111年4 月6日從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3207元，後於11 1年5月24日通知理賠「七級失能保險金」（被告似認為原告病況僅符合系爭主契約附表項次8-3-9及9-4-9）。　㈣然而，原告仍認所患疾病並非七級殘廢，而係已符合系爭主契約附表所列第3級殘廢程度，乃於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」，欲向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，但被告表示需經6個月治療期間始能再提出申請。原告遂於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」，再於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日退還未到期之保險費，及通知理賠「三級失能保險金」。　㈤嗣原告認為被告既已通知理賠「三級失能保險金」，乃依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及用加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者；重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」、「主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）如另有豁免保險費之約定時，本公司將按下列情況辨理：二、若本附約已發生第一項所述之保險事故，當主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故時，本公司將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率百分之一點二五貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人。」於111 年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請豁免保費「貼現給付」(下稱貼現給付)，然被告僅於111年12 月15日將111年度保險費用37萬3207元退還（此筆保險費即為被告於111年4月6日從原告存摺扣繳之保險費用）。原告認為被告仍未貼現給付，遂於111年12月27日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，嗣被告於11 2年2月4日透過永達保險經紀人公司業務人員回覆以「WRB( 即系爭附約)條款約定：一、若本附約尚未發生第一項所述之保險事故，而主契約部分已發生符合豁免保險費之事故時，本公司將按發生豁免保險費前後之應繳保險費（不含本附約）比例調降本附約之保險費，嗣後若另發生本附約豁免保險費之事故時，本公司豁免原符合豁免保險費條件之主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之原未符合豁免保險費條件主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）保險費」、「本件七級失能認定日為 111年2月17日，主約豁免保費，依WRB(即系爭附約)條款約定，附約效力終止」為由，拒絕理賠。　㈥原告接獲通知後，乃於112年7月18日向財團法人金融消費評議中心申請評議，經被告回函主張：「依DCA(即系爭主契約 )保單條款第22條：（豁免保險費）被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一者，要保人應檢具被保險人之殘廢診斷書向本公司申請免繳本契約未到期之各期保險費，本契約繼續有效，但當期已繳之未到期保險費將不予退還。另依WRB(即系爭附約)保單條款第9條：（附約的終止）本附約未發生保險事故前，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人；四、主契約及附加於主契約之其他契約（不含本附約）之合計應繳保險費為『零』時，故WRB(即系爭主契約)效力於111年2月17日已終止」拒絕原告申請貼現給付。　㈦嗣經財團法人金融消費評議中心評議書(下稱系爭評議書)，評議結果認：「依申請人的病歷，看起來上下肢的末端肢體較差，111年2月仍可用單拐走路，111年9月也可以，但就力量程度而言，9月比2月更差，不過由於申請人是多發性神經病變，屬於周邊神經，並不屬於中樞神經，嚴格說起來申請人的體況並不符合系爭保單附表第一項所列中樞神經障礙之任一項目，此項目是中樞神經障害，申請人得的是周邊神經障害，但若不考慮病因，單純就體況之失能情形認定，申請人於111年2月之體況符合第七等級，而111年9月更嚴重一點，此時之體況符合第三等級」、「本件申請人係於110年11 月向相對人申請第三等級失能相關保險金、系爭保單之豁免保費及系爭附約之貼現給付，探其主觀意思，申請人於保險金理賠申請書上所勾選之豁免保費，應係指若其體況符合第 3級失能時，亦一併請求系爭保單第3級失能之保險費豁免及系爭附約之貼現給付，其所主張者為一關聯之事實，並非個別獨立之請求。本件相對人認定申請人之體況僅符合第七等級失能，不符合第三等級失能，等同否定申請人之請求（含系爭保單豁免保費之請求）。基於保險給付請求權為被保險人或受益人之權利，權利之行使與否自應尊重權利人之意思而為之，權利人的選擇行使其權利，亦得於個案狀況下，選擇不行使該等權利之原則，在申請人未就系爭保單之豁免保費再次提出申請之情形下，相對人不得逕自決定豁免系爭保單保費後，再告知申請人系爭附約已於111年2月17日終止。再者，申請人業已繳交系爭保單之保費，亦足見申請人無欲申請系爭保單之保費豁免。爰此，相對人所為系爭附約於11 1年2月17日終止之主張，並不足採」、「本件申請人之體況符合前開系爭附約條款第五條約定符合第一項保險事故（即重大疾病、第二級至第六級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，相對人自應給付申請人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日之金額」而認被告應給付378萬4624元。然被告仍拒不絕接受，原告僅能提起本件訴訟。　㈧綜上，原告之體況於111年9月22日已符合系爭主契約第3級失能，被告自應依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2 款規定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含主契約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付378萬4624 元予要保人即原告，理由如下：　⒈依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定，若被保險人之體況符合系爭附約第5條約定符合第1項保險事故（即重大疾病、第2級至第6級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，被告自應給付被保險人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日之金額。　⒉原告於111年9月22日以符合系爭主契約所列第3級失能為由，向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於同日收齊文件，並於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金」，可知原告之體況於111年9月22日已符合系爭主契約第3級失能，被告自應依系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2 款規定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含主契約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付378萬4624 元予要保人即原告。　⒊被告於111年4月6日尚從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3 207元（保險期間為111年3月29日至112年3月29日），於111 年12月15日始行退還，是以，原告於111年9月22日發生第3 級失能保險事故時，就系爭保單已繳納之保險費為37萬3,20 7元，並非為「零」，則系爭附約之效力並未於111年2月17 日終止，原告於111年9月22日發生第3級失能保險事故時，系爭附約仍然繼續有效，被告自應履行貼現給付之義務。　⒋參酌財團法人金融消費評議中心前揭㈥評議內容、最高法院10 4年度台上字第1440號民事判決意旨，被告於111年4月6日尚從原告存摺扣繳111年度保險費用37萬3,207元，經原告於11 1年12月1日請求貼現給付，被告才於同年12月15日退還37萬 3,207元，製造原告就系爭保單應繳納之保險費為「零」之假象，再於112年2月4日再辯以「本件七級失能認定日為111 年2月17日，主約豁免保費，應繳納之保險費為『零』，附約效力終止」故原告不得再行主張貼現給付，核其行為，顯係逃避應負之契約責任，喪失保險應有之功能，而有違反保險誠信原則。　⒌是原告依被告於財團法人金融消費評議中心評議時所提計算之貼現給付金額378萬4624元，請求被告給付。另被告係於1 11年9月22日收齊原告所交付文件，依系爭主契約第19條約定，請求自111年10月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。　㈨聲明：　⒈被告應給付原告378萬4624元，及自111年10月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。　⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯：　㈠原告於111年2月17日符合第7級殘廢程度，被告依系爭主契約第5條第2項給付「殘廢保險金」，並依系爭主契約第5條第5 項豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就主契約應繳保險費為零，再依系爭附約第9條第4款之約定，因系爭主契約及其他附約之應繳保險費為零，系爭附約於111年2月 17日即行終止，嗣於111年9月22日原告之殘廢程度加重至第 3級時，被告已無從依據終止之系爭附約再為貼現給付，理由如下：　　　1.原告於105年3月29日以自己為被保險人，向被告投保系爭主契約並附加系爭附約，別無其他附約，繳費方式為年繳，續期保險費繳納方式係金融機構轉帳，保單號碼為第00000000 00號。　2.嗣原告於111年2月17日經臺大醫院診斷病名為「多發性神經病變」，醫師囑言：「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」，原告並於111年2月18日向被告提出理賠申請書申請失能相關保險金。　3.被告於111年3月23日以書面通知原告補充資料，並於111年4 月18日收到原告提供之相關門診病歷紀錄，經被告審核後，於111年5月25日依系爭主契約附表〔殘廢程度與保險金給付表〕之8-3-9項次，給付殘廢等級第7級保險金200萬元及延滯利息1萬1,507元，並經原告受領。故被告依系爭主契約第5 條第2項及第5項約定給付「殘廢保險金」並豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就系爭主契約應繳保險費已為「零」，且因原告之系爭主契約，除系爭附約外，別無其他附約存在，此時依系爭附約第9條約定，原告未發生系爭附約第5條之保險事故，然因系爭主契約及附加於系爭主契約之其他附約（不含系爭附約）之合計應繳保險費為零時，系爭附約效力即行終止。　⒋本件業經財團法人金融消費評議中心認定：「申請人之體況於111年2月時符合第七等級失能，至111年9月時符合第三等級失能」（系爭評議書第6頁），且原告亦於起訴狀中同意並採用前開評議書之認定；至於被告已於111年5月25日給付第7級失能保險金200萬元予原告（第7級失能認定日為111年 2月17日），並於111年11月14日核付系爭保單第3級失能保險金及第7級失能保險金之差額200萬元及失能復健補償保險金60萬元予原告（第3級失能認定日為111年9月22日），實亦符合評議中心所認定之失能狀態。　㈡被告本得依民法第315條規定隨時依約豁免系爭主契約之保險費，進而依系爭附約第9條約定終止系爭附約，原告如怠於申請以行使豁免保險費之權利，反係延遲受領系爭主契約之保險給付，並非謂被告不得履行豁免保險費之債務。且原告於111年2月18日之理賠申請，依理賠申請書聲明事項第2點，實係包含請求被告認定原告之失能等級並予以依約理賠，況原告於收受被告針對第7級失能所為給付後，亦未曾主張被告非基於第3級失能之理賠而欲退還被告之給付，故原告主張、前揭評議中心之認定已逸脫事實，並有違反最高法院 102年度台上字第417號裁定、23年上字第917號判例、76年度台上字第603號判決意旨。茲分述如下：　⒈本件原告符合系爭主契約第5條第5項之第1級至第11級殘廢程度之一時，被告即得隨時依約主動豁免保險費，縱未經原告向被告請求給付，所影響者亦係被告不負擔給付遲延之責任而已，既不影響保險人之保險金給付及豁免保險費義務，亦不影響依系爭附約第9條而終止；而附約雖因此終止，有不利於原告之情，但不得因此主張被告有何不當行使權利之情事，亦不得向被告主張附約尚未終止，甚至進而要求被告應依系爭附約請求貼現給付。　⒉原告起訴重點應在於原告111年2月18日及111年9月22日之理賠申請，並主張111年9月22日時系爭附約並未終止，本件爭議重點絕非110年11月25日之理賠申請，況原告這3次之理賠申請書均有在理賠申請書上勾選「豁免保費」。又原告雖援引前揭財團法人金融消費評議中心評議內容，惟觀諸「自11 0年11月理賠申請書」等詞，無從看出原告僅有就第三等級失能申請相關保險金、系爭保單之豁免保費…等，評議中心實已逸脫理賠申請書之文義，以及原告以該申請書所欲表露之意思表示，且該部分論述與本件無關。　⒊甚且，自原告111年2月申請書亦無從看出原告僅有就第3級失能申請，況被告係於111年5月審核認定為第7級失能之同時，核定豁免原告系爭主契約之保險費，雖有於審查階段先扣繳原告之保費，然而於111年12月15日並已核定退還保費且經原告收訖無誤。申言之，縱認原告於111年2月僅有就第三等級失能進行申請，然系爭主契約第5條第5項之豁免約定，並未以被保險人即原告之申請為要件，原告之申請僅係促請被告注意豁免條件之成就，縱使未經申請，被告本即得依約主動豁免，不受原告申請項目之約束。且依理賠申請書聲明事項第2點內容亦可知，原告實際上已依系爭主契約、系爭附約將所得申請之項目均申請，而被告則係依系爭主契約、系爭附約認定理賠範圍；況依最高法院見解，縱使有約定原告應通知並申請，至多僅生原告未申請而有遲延受領問題，對於被告因契約所生之權利義務並無影響，系爭附約確已因該附約第9條約定而終止。　⒋故原告雖援引前揭系爭評議書內容，主張被告應尊重原告是否有意行使權利云云，惟縱未經原告申請豁免保險費，只要原告符合系爭主契約第5條第5項之第1級至第11級殘廢程度之一，被告即得依約主動豁免保險費，原告如未向被告請求給付，影響者亦係被告不負擔給付遲延之責任而已，不影響被告之保險金給付及豁免保險費義務，從而系爭附約依第9條約定終止。　㈢因系爭附約已約定系爭主契約及附加於系爭主契約之其他附約（不含系爭附約）之合計應繳保險費為零時，系爭附約即行終止，已表明兩造間真意，無須別事探求，此時即無保險法第54條第2項約定之適用：　⒈本件系爭附約第9條約定：「本附約未發生保險事故前，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人：四、主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零時。」依最高法院102年度台上字第417號裁定、臺灣高等法院101年度保險上字第6號判決意旨，僅有在契約約定有不明確之情形下，始須捨契約文字探求兩造立約時之真意，本件系爭附約第9條約定明確，更表明應繳保險費之計算「不含本附約」（即系爭附約），系爭附約第9條本身設計即針對除系爭附約外之契約均經豁免或終止之情形，使系爭附約亦終止，契約文字業已表示兩造之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。　⒉故原告主張應為其有利之解釋，反而扭曲契約約定之內容，強行要求被告依已終止之系爭附約貼現給付，更是擴張契約之理賠範圍，使無形之其他被保險人蒙受不利益，原告之主張顯無理由。　㈣另觀諸原告於112年4月6日向被告提出「殘廢安養扶助保險金」申請，而依系爭主契約第18條約定，自原告符合系爭主契約第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一者，自第3級殘廢確定日（即111年9月22日）起每屆保單週年日仍生存時，被告應給付「殘廢安養扶助保險金」，被告隨即於112年4月7日收訖申請書後，速於112年4月1 3日給付殘廢安養扶助保險金100萬元，顯見被告並未推諉應負之保險責任等語。　㈤聲明：　⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。　⒉如受不利判決，願供擔保請，請准宣告免為假執行。三、下列事項為兩造所不爭執，應可信為真實：　㈠原告於105年3月29日以自己為要保人暨被保險人，向被告公司投保系爭主契約，保險金額為500萬元，並附加系爭附約。系爭主契約之保險費為每年31萬5315元，系爭附約之保險費為每年5萬7892元，合計年保費為37萬3207元(見本院卷第 243-245頁言詞辯論筆錄、第27-66頁系爭主契約及系爭附約、第197-200頁人身保險要保書等影本、第219-220頁被告民事爭點整理狀)。　㈡原告於110年11月25日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動可治理者」原告於110年11月26日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告以110年12月9日理賠照會通知單要求原告補件，嗣於111年2月9日函覆原告「台端所請不符合條款約定之失能定義」(見本院卷第67-73頁臺大醫院110年11月25日診斷證明書、原告110年11月26日理賠申請書、被告110年12月9日理賠照會通知單、被告111年2月9日函文等影本)。　㈢原告於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」原告於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，嗣被告以111年3月23日理賠照會通知單要求補件，後於111年5月24日通知原告理賠「七級失能保險金」總計201萬1507元(見本院卷第75-83頁臺大醫院111年2月1 7日診斷證明書、原告111年2月18日理賠申請書、被告111年 3月23日理賠照會通知單、被告111年5月24日保險金理賠通知書等影本)。　㈣被告於111年4月6日自原告合作金庫銀行帳戶扣繳111年度保險費用37萬3,207元(見本院卷第81頁原告存摺影本) 　㈤原告於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」；又於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」。原告嗣於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」總計260萬7836元(見本院卷第85 -91頁臺大醫院111年6月2日及同年9月22日診斷證明書、原告111年9月22日理賠申請書、被告111年11月14日保險金理賠通知書等影本)。　㈥原告於111年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告於111年12月15日將111年度保險費用37萬3,207元退還原告(見本院卷第97、99頁永達保險經紀人公司111年12月1日業務聯繫表、被告111年12月15日保險金理賠通知書等影本)。　㈦原告於111年12月27日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告於112年2月4日透過永達保險經紀人公司業務人員回覆以：「WRB(即系爭附約)條款約定：一，若本附約尚未發生第一項所述之保險事故，而主契約部分已發生符合豁免保險費之事故時，本公司將按發生豁免保險費前後之應繳保險費（不含本附約）比例調降本附約之保險費，嗣後若另發生本附約豁免保險費之事故時，本公司豁免原符合豁免保險費條件之主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之原未符合豁免保險費條件主契約及附加於主契約之其他附約（含本附約）保險費」、「本件七級失能認定日為111年2月17日，主約豁免保費，依WRB(即系爭附約)條款約定，附約效力終止」(見本院卷第101-105頁永達保險經紀人公司111年12月27日業務聯繫表、112年2月4日通知單等影本)。　㈧原告於112年7月18日向財團法人金融消費評議中心申請評議，財團法人金融消費評議中心於113年1月12日作成系爭評議書，認定「依申請人的病歷，看起來上下肢的末端肢體較差，111年2月仍可用單拐走路，111年9月也可以，但就力量程度而言，9月比2月更差，不過由於申請人是多發性神經病變，屬於周邊神經，並不屬於中樞神經，嚴格說起來申請人的體況並不符合系爭保單附表第一項所列中樞神經障礙之任一項目，此項目是中樞神經障害，申請人得的是周邊神經障害，但若不考慮病因，單純就體況之失能情形認定，申請人於 111年2月之體況符合第七等級，而111年9月更嚴重一點，此時之體況符合第三等級」、「本件申請人係於110年11月向相對人申請第三等級失能相關保險金、系爭保單之豁免保費及系爭附約之貼現給付，探其主觀意思，申請人於保險金理賠申請書上所勾選之豁免保費，應係指若其體況符合第3級失能時，亦一併請求系爭保單第3級失能之保險費豁免及系爭附約之貼現給付，其所主張者為一關聯之事實，並非個別獨立之請求。本件相對人認定申請人之體況僅符合第七等級失能，不符合第三等級失能，等同否定申請人之請求（含系爭保單豁免保費之請求）。基於保險給付請求權為被保險人或受益人之權利，權利之行使與否自應尊重權利人之意思而為之，權利人的選擇行使其權利，亦得於個案狀況下，選擇不行使該等權利之原則，在申請人未就系爭保單之豁免保費再次提出申請之情形下，相對人不得逕自決定豁免系爭保單保費後，再告知申請人系爭附約已於111年2月17日終止。再者，申請人業已繳交系爭保單之保費，亦足見申請人無欲申請系爭保單之保費豁免。爰此，相對人所為系爭附約於111 年2月17日終止之主張，並不足採」、「本件申請人之體況符合前開系爭附約條款第五條約定符合第一項保險事故（即重大疾病、第二級至第六級失能程度之一）之情形，且主契約亦發生符合豁免保險費之事故，相對人自應給付申請人自符合豁免保險費之事故時起至系爭保單繳費期滿之續期應繳保險費以年利率1.25％貼現計算至豁免保險費核定日之金額」，而認被告應給付378萬4,624元（計算式：原告符合第3 級殘廢程度之日為111年9月22日，而被告於111年9月23日收訖原告之理賠申請書等文件，亦即如WRB即系爭附約未經終止豁免系爭附約保險費之核定日則係111年9月23日。WRB即系爭附約對應豁免之DCA即系爭契約，每期應繳保險費為31 萬5,315元。DCA即系爭契約為20年期，自105年3月29日起至 111年9月23日止已經過7期，故有13期續期應繳保險費應豁免。自111年9月23日起至112年3月28日止不滿一年之畸零日期為187天。因此計算如附表）（見本院卷第107-111、119- 126頁財團法人金融消費評議中心評議申請書、系爭評議書影本）。　㈨如原告之主張有理由，則被告應給付之豁免保險費貼現金額為378萬4624元(計算式如附表所示，見本院卷第219-220頁被告民事爭點整理狀)。四、本件爭點：　㈠被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月2 2日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付，有無理由? 　㈡原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第12 5條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元及遲延利息，有無理由？五、本院之判斷：　　原告主張其於111年12月1日經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，然被告僅於111年12月15日將1 11年度保險費37萬3,207元退還原告，而未貼現給付，原告復於111年12月27日再請永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「貼現給付」，惟被告以原告7級失能認定日為111年 2月17日，系爭主約豁免保費為零，依系爭附約約定，系爭附約效力終止為由拒絕貼現給付，爰依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第125條規定，請求被告為貼現給付378萬4624元及遲延利息等情。被告則抗辯原告於111年 2月17日符合第7級殘廢程度，被告於111年5月25日依系爭主契約第5條第2項給付原告殘廢等級第7級保險金200萬元及延滯利息1萬1507元，故被告依系爭主契約第5條第5項豁免系爭主契約未到期之各期保險費，因此原告就主契約應繳保險費為「零」，再依系爭附約第9條第4款約定，因系爭主契約及其他附約之應繳保險費為「零」，系爭附約於111年2月17 日即行終止，嗣於111年9月22日原告之殘廢程度加重至第3 級時，被告已無從依據終止之系爭附約再為貼現給付云云。經查：　㈠被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月2 2日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付，為無理由：　⒈按系爭主契約第5條第2項約定：「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之ㄧ者，本公司(即被告，下同)依本契約約定給付『殘廢保險金』」、第5項約定：「被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之ㄧ者，本公司依本契約約定豁免本契約未到期之各期保險費。」有系爭主契約影本1件在卷可憑(見本院卷第29頁)。　⒉查原告於111年2月17日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩上肢肩，肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動障礙，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障礙」原告於111年2月18日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，嗣被告以111年3月23日理賠照會通知單要求補件，後於111年5月24日通知原告理賠「七級失能保險金」總計201萬1507元；又被告於111年4月6日自原告合作金庫銀行帳戶扣繳111年度保險費用37萬3,207元等情，為兩造所不爭執，並有臺大醫院111年2月17日診斷證明書、原告11 1年2月18日理賠申請書、被告111年3月23日理賠照會通知單、被告111年5月24日保險金理賠通知書及原告存摺等影本附卷可稽(見本院卷第75-83頁)。觀諸被告111年5月24日保險金理賠通知書之內容，被告理賠之給付項目，包括延滯利息 11507元及七級失能保險金200萬元，合計201萬1507元(見本院卷第83頁)，並未豁免並退還原告已繳之111年度保險費，其後原告亦未就豁免保費申請未經被告理賠而提出異議，故該次原告申請理賠之程序即已終結。　⒊又原告於111年6月2日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」；又於111年9月22日經臺大醫院開立診斷證明書，診斷病名記載「多發性神經病變」，醫師囑言記載「病人因上述疾病，兩下肢髖，膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能」。原告嗣於111年9月22日向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月14日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」總計260萬7836元等情，有臺大醫院111年6月2日及同年9月22日診斷證明書、原告111年9 月22日理賠申請書、被告111年11月14日保險金理賠通知書等影本存卷可參(見本院卷第85-89、93頁)。而參諸被告111 年11月14日保險金理賠通知書之內容，被告理賠之給付項目，包括理賠延滯利息7836元、三級失能保險金200萬元及失能復健補償保險金60萬元，合計260萬7836元(見本院卷第93 頁)，並未豁免並退還原告已繳之111年度保險費。原告乃於 111年12月1日再經由永達保險經紀人公司業務人員向被告申請「豁免貼現」，被告始於111年12月15日將111年度保險費 37萬3,207元退還原告，為兩造所不爭執，復有永達保險經紀人公司111年12月1日業務聯繫表、被告111年12月15日保險金理賠通知書等影本存卷足佐(見本院卷第97、99頁)，足徵原告於111年9月22日向被告申請豁免保費，被告迄111年1 2月15日始豁免原告之系爭主契約及系爭附約之保險費。　⒋按系爭附約第9條約定：「本附約『未發生保險事故前』，有下列情形之一者，其效力即行終止，本公司應按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約保險費退還予要保人：四、主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零時。」；又關於系爭附約之保險事故，依系爭附約第5條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及附加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者：重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」有系爭附約影本1件附卷可稽(見本院卷第54、56頁)。查原告於111年9月22日以111年9月22日臺大醫院診斷證明書向被告申請理賠給付保險金、豁免保費，經被告於111年11月1 4日通知理賠「三級失能保險金、失能復健補償保險金」，足見依被告之審核，原告係於111年9月22日發生系爭主契約及附約之保險事故(三級失能)，惟被告於111年12月15日始豁免原告之系爭主契約及系爭附約之保險費，則原告於111 年9月22日申請理賠給付保險金、豁免保費事件，係於111年 9月22日發生系爭保單之保險事故(三級失能)致主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零之情形，並無系爭附約第9條所約定「本附約『未發生保險事故前』，主契約及附加於主契約之其他附約（不含本附約）之合計應繳保險費為零」而效力終止之情形，則被告抗辯系爭附約已於111年2月17日終止，原告於111年9月22日符合第3級殘廢程度時，被告已無從依據終止之系爭附約為豁免保險費貼現給付云云，為無理由。　㈡原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第12 5條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元及遲延利息，為有理由：　⒈按系爭附約第5條第1項第2款、第5條第2項第2款約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導致下列保險事故，本公司豁免本附約、主契約及用加於主契約之其他附約之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契約之其他附約保險費：二、附加乙型者：重大疾病、第二級至第六級殘廢程度之一。」、「主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）如另有豁免保險費之約定時，本公司將按下列情況辨理：二、若本附約已發生第一項所述之保險事故，當主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故時，本公司將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率百分之一點二五貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人。」又按保險法第125條規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。」。　⒉查依被告之審核，原告係於111年9月22日發生系爭附約第5條第1項第2款之保險事故(三級失能)，斯時主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）亦發生符合豁免保險費之事故(嗣經被告於111年12月15日豁免原告之系爭主契約保險費 )，有如前述，是以被告自應依系爭附約第5條第2項第2款之約定，將所對應豁免之主契約或附加於主契約之其他附約（不含本附約）至主契約繳費期滿之續期應繳保險費以年利率 1.25%貼現計算至豁免保險費核定日，一次給付予要保人即原告。又如原告之主張有理由，則被告應給付之豁免保險費貼現金額為378萬4624元，為兩造所不爭執，業如前述。從而，原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第125條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元，為有理由。　⒊次按保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第125條規定，請求被告為豁免保險費貼現給付378萬4624元，既為有理由，而原告於111年9月22日向被告申請豁免保險費貼現給付，惟被告拒未給付，是原告依保險法第34條規定，請求被告自111年10月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，亦為有理由。六、綜上所述，原告依系爭附約第5條第2項第2款約定及保險法第34條、第125條規定，請求被告給付378萬4,624元，及自1 11年10月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。七、假執行之宣告：本件原告陳明願供擔保，請准宣告假執行，經核與法相符，應予准許，爰酌定相當擔保金額宣告之，並依聲請宣告被告得預供擔保免為假執行。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。九、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　民事第四庭　法　官　張筱琪以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗附表：豁免保費貼現後金額期數計算式貼現後金額(新臺幣) 1 315,315÷（1＋1.25％）187／365 313,314.58元 2 315,315÷（1＋1.25％）1＋187／365 309,446.50元 3 315,315÷（1＋1.25％）2＋187／365 305,626.17元 4 315,315÷（1＋1.25％）3＋187／365 301,853.01元 5 315,315÷（1＋1.25％）4＋187／365 298,126.43元 6 315,315÷（1＋1.25％）5＋187／365 294,445.85元 7 315,315÷（1＋1.25％）6＋187／365 290,810.72元 8 315,315÷（1＋1.25％）7＋187／365 287,220.46元 9 315,315÷（1＋1.25％）8＋187／365 283,674.53元 10 315,315÷（1＋1.25％）9＋187／365 280,172.38元 11 315,315÷（1＋1.25％）10＋187／365 276,713.46元 12 315,315÷（1＋1.25％）11＋187／365 273,297.24元 13 315,315÷（1＋1.25％）12＋187／365 269,923.20元合計 3,784,624元（元以下捨去）

2024-10-18

PCDV-113-保險-6-20241018-1

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北斗簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院北斗簡易庭民事判決 113年度斗保險簡字第1號原告高褕軒被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月12日言詞辯論終結，判決如下：主文一、被告應給付原告新臺幣20萬8755元，及自民國112年9月20日起，至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣20萬8755元為原告預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、原告主張：原告於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與被告訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣原告罹患左側乳房腫瘤，經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、11 2年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療。詎被告竟以原告所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付保險金，爰依系爭附約之約定，請求被告給付，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）20萬8755元，112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。二、被告則以：原告於上開住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keytruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在原告之要求下安排其住院，原告上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，原告無從依系爭附約請求等語。並聲明：⒈ 原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷第397至399頁，依卷內證據更正或調整部分文字用語）：　　㈠原告於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與被告訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡原告於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7 月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類）」（下稱系爭疾病）在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、1 12年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、1 12年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤原告備妥理賠申請文件，被告於112年9月4日收件受理（見本院卷第340頁），即倘原告請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(見系爭附約第22條、保險法第34條) 。㈥若本件認原告請求有理由，原告所得請領之保險金數額為20 萬8755元。㈦本件保險爭議事件，經財團法人金融消費評議中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈原告罹患左乳癌期別為T 2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年12月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda ），準備施打17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（見本院卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧經本院函詢臺中榮總，該院則回覆：⒈病人（即原告）於112 年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月1 9至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即原告）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（見本院卷第389、390頁）。四、本院之判斷：　　　原告於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、 112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院接受診療，是否符合系爭附約第2條第9款所約定「指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」，而得依系爭附約第4條之約定，請求被告給付保險金？　㈠經查，本院函詢臺中榮總，該院參酌原告B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，而認定原告住院接受治療為更適切之處置方式（見不爭執事項㈧），且進行上開判斷之醫師為原告之主治醫師，係親自、當面對原告進行診療，對於原告之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合原告之實際情狀。是原告於上開期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，原告亦確實有在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療（見不爭執事項㈢），故而符合系爭附約第2條第 9款約定之要件，原告之主張，應屬有據，而可採認。㈡按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。被告固以財團法人金融消費評議中心委請之諮詢顧問所提供專業意見（見不爭執事項㈦）抗辯係因原告要求故安排原告住院，然該委員會諮詢顧問出具上開意見，認「依病歷上沒有看到有什麼副作用，且已施打12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打...」等語，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，未實際、當面檢視原告病況，實際進行診斷，倘閱覽病歷資料即已足，醫師法當無上開規定之必要。況財團法人金融消費評議中心所委請之「諮詢顧問」組成為何？為1名醫師閱覽病歷進行判斷？或由委員會成員經閱覽，進而投票一同決定？該醫師或委員會之醫療背景為何？為腫瘤科專科醫師或婦科專科醫師？均無從知悉，是本院認應係以臺中榮總上開函文之意見較為可採。㈢被告固聲請本院另函詢國立成功大學醫學院附設醫院，然倘僅係檢送原告在臺中榮總之病歷紀錄進行函詢，而非以鑑定方式為之，則國立成功大學醫學院附設醫院之醫師未實際接觸過原告，僅能就書面資料進行論斷，無從對原告進行身體檢查、問診等，以瞭解原告之病況、病史，縱依被告聲請另函詢其他醫院，函詢結果仍不若臺中榮總之醫師經親自診治所為之判斷可採，是本院認無再向其他醫院函詢之必要。㈣本件若認原告請求有理由，原告所得請領之保險金數額為20 萬8755元、利息起算日應為112年9月20日等節，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈤、㈥），而原告於上開期日在臺中榮總住院接受診療，符合系爭附約第2條第9款所約定「指被保險人經醫師診斷其疾病必須入住醫院」，而得請求被告給付保險金，已如前述，則原告依系爭附約第4條、第22條之約定、保險法第34條之規定，請求被告給付20萬8755元，自112 年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。五、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，由本院依職權宣告假執行；被告陳明願供擔保免為假執行，於法核無不合，爰依同法第392條第2項規定，酌定相當擔保金額准許之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　17 　日北斗簡易庭法官吳怡嫺以上正本係照原本作成。如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須按對造人數附繕本)。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　17 日書記官陳昌哲

2024-10-17

PDEV-113-斗保險簡-1-20241017-1

保險

臺灣南投地方法院

確認保險契約存在

臺灣南投地方法院民事裁定 112年度保險字第3號上訴人許昆仁被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求確認保險契約存在事件，上訴人對於民國113 年8月28日本院第一審判決提起第二審上訴，本院裁定如下：主文本件上訴人之上訴利益即訴訟標的價額核定為新臺幣269萬7,760 元。上訴人應於本裁定送達翌日起7日，繳納第二審裁判費新臺幣4萬 1,595元，逾期即駁回上訴人之上訴。理由一、按計算上訴利益，應就上訴聲明範圍內之訴訟標的，依起訴時之交易價額核定，此觀民事訴訟法第466條第4項準用第77 條之1第2項規定自明。又確認之訴無論積極確認之訴或消極確認之訴，訴訟標的價額均應以原告起訴所主張之法律關係之價額為準，計徵裁判費，是如請求確認保險契約關係存在之事件，應以原告就該保險契約所可取得之最大利益核定訴訟標的價額。二、本件上訴人聲明請求確認與被上訴人間「宏泰人壽意外傷害保險附約」、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」及「宏泰人壽滿天星豁免保險費附約(乙型)」之保險契約關係存在，依上訴人所陳報，上訴人就各該保險契約所可取得之最大利益合計為新臺幣（下同）269萬7,760元，經本院判決上訴人全部敗訴，上訴人不服，全部提起上訴，故本件第二審之上訴利益即訴訟標的價額核定為269萬7,760元，應徵第二審裁判費4萬1,595元，未據上訴人繳納。茲依民事訴訟法第44 2條第2項前段規定，命上訴人於本裁定送達翌日起7日內向本院如數補繳，逾期未補正，即駁回上訴。三、爰裁定如主文。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　14　　日民事第二庭審判長法官徐奇川法官曾瓊瑤法官魏睿宏以上正本係照原本作成。　　　　　　　核定訴訟標的價額（上訴利益）部分，如不服本裁定應於送達後 10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元（若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判）。其餘部分不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　14　　日書記官洪裕展

2024-10-14

NTDV-112-保險-3-20241014-2

台上

最高法院

請求返還買賣價金

最高法院民事判決 113年度台上字第170號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳姵君律師被上訴人林小月訴訟代理人劉坤典律師上列當事人間請求返還買賣價金事件，上訴人對於中華民國112 年10月31日臺灣高等法院第二審更審判決（111年度消上更一字第5號），提起上訴，本院判決如下：主文原判決關於命上訴人給付，及駁回上訴人之上訴，暨各該訴訟費用部分廢棄，發回臺灣高等法院。理由一、被上訴人主張：兩造於民國102年11月13日簽訂房屋土地預定買賣契約書（下稱系爭契約），約定由伊以新臺幣（下同）733萬元向上訴人買受「海洋都心2」建案編號00棟00樓預售屋（下稱系爭房屋）、停車位及基地應有部分，伊已給付價金160萬元。詎上訴人未依系爭契約所定工程圖樣及建材設備表施作，擅將預定連通廚房與陽台間之三合一採光通風門（下稱採光門）變更為RC牆（下稱系爭變更設計），伊已依系爭契約第10條第1項、第4項、第26條之約定，以起訴狀繕本送達為解除契約之意思表示，得請求上訴人返還價金16 0萬元，及如原判決附表所列已付價金之利息34萬4079元，暨違約金62萬8000元。倘認伊不得依上開約定解除契約，系爭變更設計亦影響房屋主建物及附屬建物，經伊依系爭契約第11條第5項約定解除契約，得請求上訴人返還價金160萬元，及利息8萬1935元等情。爰先位依系爭契約第26條之約定、民法第259條、第179條規定，擇一求為命上訴人給付257 萬2079元，及其中222萬8000元（即價金及違約金）自108年 7月12日起加計法定遲延利息；就返還價金及其利息部分，備位依系爭契約第11條第5項之約定、民法第259條、第179 條規定，擇一求為命被上訴人給付168萬1935元，及其中160 萬元自108年7月12日起至清償日止，按臺灣銀行2年期定期儲蓄存款機動利率計算利息之判決。嗣於原審主張：兩造另合意由上訴人為伊增加施作室內之臥室輕隔間等項工程（下稱客變工程），伊已支付客變工程款7929元予上訴人，得依前開法律關係，一併請求返還等情。爰於先位之訴，追加求為命上訴人給付7929元，及自109年8月26日起加計法定遲延利息；於備位之訴追加，求為命上訴人給付7929元，及自10 9年8月26日起至清償日止，按臺灣銀行2年期定期儲蓄存款機動利率計算利息之判決（未繫屬本院部分，不予贅述）。二、上訴人則以：系爭房屋尚未交付予被上訴人，無所謂瑕疵或違反系爭契約第10條第1項約定可言。縱系爭變更設計構成瑕疵，依兩造簽訂之「買賣本約之個別磋商條款」(下稱系爭條款）第7條第1項，瑕疵須屬重大已達無法居住目的，被上訴人始得解除契約。伊基於防火安全之要求，徵得被上訴人之同意而為系爭變更設計，所為變更，並未導致系爭房屋無法居住，瑕疵自非重大或不能補正，且被上訴人亦未催告伊補正，不得解除系爭契約。又被上訴人遲未繳納價金尾款，系爭契約業經伊解除，被上訴人不得再行解除契約等語，資為抗辯。三、原審就上開先位之訴部分維持第一審所為命上訴人返還價金 160萬元本息，及給付利息34萬4079元、違約金31萬4000元之判決，駁回上訴人之上訴；廢棄第一審所為駁回被上訴人請求以違約金31萬4000元計付之法定遲延利息，及另給付違約金31萬4000元本息部分之判決，改判命上訴人如數再給付；就追加之訴，判命上訴人給付7929元本息（就備位之訴未予審酌），理由如下：㈠兩造於102年11月13日簽訂系爭契約及系爭條款，約定由被上訴人以733萬元向上訴人買受系爭房屋、停車位及基地應有部分，被上訴人已給付價金160萬元，又依系爭契約附件四建材設備及附圖一房屋平面圖，系爭房屋連通廚房、陽台間應施作採光門等情，為兩造所不爭。㈡系爭契約第10條第1項約定：「施工標準悉依核准之工程圖樣與說明書及本契約【附件四】之建材設備表施工，除經甲方（被上訴人）同意，不得以同級品之名義變更建材設備……」第4項約定：「乙方（上訴人）如有違反前三款之情形，雙方同意依本契約第二十六條違約條款辦理」；第26條第1項約定：「除經雙方個別磋商同意之約定外，乙方違反『主要建材及其廠牌、規格』……『瑕疵擔保責任』之規定者，甲方得解除本契約……」，可知兩造約明上訴人未依約定之建材設備施工，被上訴人即得解除契約。㈢兩造簽訂系爭條款，第7條第1項約定：「第二十六條：『違約處罰』之第一項，經雙方個別磋商同意修改本條條款如下：㈠乙方違反本契約第十條『建築主要建材及廠牌、規格』之第二、三項……屬重大瑕疵已達無法居住目的者，甲方得解除本契約……」，所指乃系爭契約第10條第2項、第3項關於上訴人保證建材不含有損建築結構安全或有害人體安全健康之輻射鋼筋、石棉、未經處理之海砂等約定，與被上訴人依系爭契約第26條第1項、第10條第1項之約定解除契約無關，被上訴人依此解除契約，不以重大瑕疵無法居住及房屋已交付為限。系爭房屋縱有防火需求，採光門變更為RC牆，亦非唯一之方式，上訴人未經被上訴人之同意變更為RC牆，係變更建材設備，違反系爭契約第10條第1項約定，其非不可歸責，被上訴人得依上開約定解除契約。㈣被上訴人於107年9月15日驗屋時，向上訴人反應未依約施作採光門，嗣於同年10月30日寄發存證信函重申此旨，再於同年11月21日表明將因此暫停履約，已數次請求上訴人提供採光門，至108年7月10日歷相當期限，仍遭上訴人拒絕。被上訴人嗣於108年7月11日合法解除系爭契約，其依系爭契約第 26條第1項約定、民法第259條規定，請求上訴人返還已付價金160萬元，賠償違約金62萬8000元，及均自起訴狀繕本送達翌日起計付法定遲延利息，給付原判決附表所列利息34萬 4079元，並追加請求返還客變工程款7929元及自109年8月26 日起計付法定遲延利息，均為有理由。四、本院之判斷：㈠查兩造於102年11月13日簽訂系爭契約，第1條記載：「本契約於中華民國102年11月7日經甲方（被上訴人）攜回審閱5 日」，簽訂契約同日復以手寫字體另簽訂系爭條款，第7條載明：「第二十六條：『違約處罰』之第一項，經雙方個別磋商同意修改本條條款如下：㈠乙方（上訴人）違反本契約第十條『建築主要建材及廠牌、規格』之第二、三項……屬重大瑕疵已達無法居住目的者，甲方得解除本契約……」（見臺灣士林地方法院108年度訴字第277號卷〈下稱士林地院卷〉第110 至112頁），既謂修改，似見系爭條款第7條已取代系爭契約第26條第1項之約定，為同條項所指「經雙方個別磋商同意之約定」。則上訴人於事實審辯稱：系爭條款第7條已取代系爭契約第26條第1項，依系爭條款第7條第1項之約定，伊違反第10條第1項約定屬重大瑕疵已達無法居住目的者，被上訴人始得解除系爭契約等語（見原審卷第323、321頁），是否全然不足採取，非無再行研求之餘地。原審未詳查審認，遽謂被上訴人得依系爭契約第26條第1項之約定解除契約，與系爭條款第7條第1項約定無關，爰為上訴人不利之論斷，已有可議。㈡又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。系爭契約第10條第1 項（建築主要建材及廠牌、規格）、第26條第1項（違約處罰）依序記載：「施工標準悉依核准之工程圖樣與說明書及本契約【附件四】之建材設備表施工」、「除經雙方個別磋商同意之約定外，乙方違反『主要建材及其廠牌、規格』……之規定者，甲方得解除本契約……」（見士林地院卷第48、62至 63頁），其文字似已表明須上訴人施工之「主要建材及廠牌、規格」違反系爭契約第10條第1項之約定，被上訴人始得依第26條第1項約定解除系爭契約之文義。原審未遑究明採光門是否為主要建材，遽以上訴人所為系爭變更設計屬系爭契約第10條第1項所定之「變更建材設備」，謂被上訴人得解除契約，亦有未合。㈢再者，系爭契約第10條約定：施工標準悉依核准之工程圖樣與說明書及本契約【附件四】之建材設備表施工，除經被上訴人同意，不得以同級品之名義變更建材設備或以附件所列舉品牌以外之產品替代（第1項）；上訴人保證該社區建築物之材料不含有損建築物結構安全或有害人體安全健康之輻射鋼筋、石棉、未經處理之海砂等材料或其他類似物(第2項）；石棉之使用，不得違反主管機關所定之標準及許可之目的用途（第3項）；上訴人如有違反前3項之情形，雙方同意依該契約第26條違約條款處理（第4項）。並於該條文開端表明乃有關「建築主要建材及廠牌、規格」之約定；其中附件四關於「工作陽台門」部分，則記載為「採錦鋐或中華或三協大同或昭和或國賓或YKK之三合一採光通風門」（見士林地院卷第48至49、76頁），且系爭契約第三章之「工程專章」，除前揭第10條之約定外，尚有第11條至第14條依序就工程修改保留權、開工及完工最後期限、建築設計變更之處理原則、工程其他為約定（同上卷48至52頁），綜此以觀，似見系爭契約第10條係就系爭房屋所使用之建材設備、材料、廠牌、規格為約定，不及於該房屋原約定施作工項變更設計。果真如此，被上訴人得否因上訴人為系爭變更設計，即依系爭契約第26條第1項、第10條第1項之約定解除契約，亦滋疑義。原審未予詳查審認，遽謂上訴人未經被上訴人同意為系爭變更設計，被上訴人得依系爭契約第26條第1項之約定解除契約，進而為上訴人敗訴之判決，亦難謂合。㈣上訴論旨，指摘原判決於其不利部分違背法令，求予廢棄，非無理由。末查，原告先位之訴全部無理由或一部無理由，法院對於未相排斥之備位之訴，仍應併予調查裁判。本件被上訴人先位請求既經廢棄，原審尚未就備位請求為審判，亦未告確定，案經發回，應注意及之。又本件事實尚待原審調查審認，即無就法律上爭議先行言詞辯論之必要。附此說明。五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日最高法院民事第三庭　　　　審判長法官魏大喨法官李瑜娟法官林玉珮法官胡宏文法官周群翔本件正本證明與原本無異書　記　官　謝榕芝中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　15　　日

2024-10-09

TPSV-113-台上-170-20241009-1