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確認保險契約存在

臺灣基隆地方法院民事判決 113年度保險字第1號原告呂振鵬訴訟代理人呂秋𧽚律師複代理人蕭維冠律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人陳玟卉律師上列當事人間確認保險契約存在事件，本院於民國113年9月26日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、原告起訴主張略以：㈠原告於110年10月24日向被告投保南山人壽日溢幸福住院日額健康保險（保單號碼Z000000000，下稱系爭保險契約），附加實踐幸福住院醫療健康保險附約-C型、超實踐幸福自負額住院醫療健康保險附約-E型、手握幸福手術醫療健康保險附約、新傷害保險附約（與前開保險主約合稱系爭保險契約及附約）。詎被告於112年9月4日寄發臺北松江路郵局第1594 號存證信函，以原告於投保前2個月、過去5年內因「高血壓」至門診治療、診療或用藥，而於投保時對要保書中告知事項之書面詢問未據實說明，已影響被告對危險之評估，依保險法第64條規定及保單條款之約定，解除系爭保險契約。㈡原告雖於投保前5年內罹患高血壓就診，然原告簽立系爭保險契約時，係以被告保險業務員沈昀蓁攜帶之平板電腦所為，沈昀蓁未將要保書「被保險人告知事項㈠」提供給原告審閱，僅以概括粗略方式口頭詢問身體狀況，無法使原告具體了解告知義務範圍，原告無從知曉應告知罹患高血壓症之病史，不符保險法第64條第1項規定「書面詢問」要件，且實際上「人身保險要保書(A)版」、「保戶權益確認書」之原告簽名，均是由沈昀蓁以電子平板放大簽名欄位，使電子平板螢幕只顯示簽名欄位，藉此刻意阻擋、妨礙原告瀏覽「被保險人告知事項㈠」或其相關內容，即代原告勾選與事實不符之身體狀況，而沈昀蓁為被告之使用人或代理人，其過失應與被告自己之過失負同一責任，自難苛責原告有違據實說明義務。況「高血壓症」致多僅影響被告投保再保險之費率，未達拒絕承保之程度，對保險人所生損害甚微，被告解約亦違反公平正義與誠信原則，是被告自不得據以解除系爭保險契約等語。並聲明：確認兩造間系爭保險契約及附約關係存在。二、被告答辯：　㈠原告於本件起訴時謊稱本件要保文件為被告業務員沈昀蓁代簽，迄本院113年5月7日言詞辯論時方坦承係自行簽名。系爭保險契約及附約係原告於110年10月24日經沈昀蓁協助使用平板電腦填載，就人身保險要保書(A版)中被保險人告知事項：「最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥；過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？⑴高血壓症(指收縮壓140mmHg舒張壓90m mHg以上)」均勾選「否」，而沈昀蓁雖未逐項讀出詢問，然有詢問原告是否有罹患持續治療或用藥之疾病，經原告表示無相關疾病後方勾選否，經原告於各項資訊後簽名，並親簽紙本「e化投保同意書」後投保，被告於核保完成後即透過沈昀蓁遞送保險單，經原告於110年11月5日親筆簽收。　㈡被告於投保時、本件起訴時均先稱其未罹患高血壓，未曾服用抗高血壓藥物，於被告提出其就診醫療院所之報告書表後仍嚴詞否認，經函詢原告就診紀錄，確認原告早於「105年1 月26日」起即因罹患高血壓而長期就醫、服用抗高血壓藥物，且原告曾向林承興醫師表示其自109年12月後改至其他醫療院所治療高血壓、於112年8月9日三軍總醫院基隆分院「麻醉前評估表」表明有罹患高血壓、有服用抗高血壓藥物，原告明知投保前已罹患高血壓且持續服藥逾5年，投保時並未向被告據實說明，更於本院113年5月7日言詞辯論時偽稱不知有罹患高血壓，顯有隱匿其真實體況，隱瞞罹患高血壓並服用抗高血壓藥物之事實，足證原告確有違反保險法第64 條據實說明義務之情事。況原告投保及簽收時均可自人身保險要保書(A版)、保戶權益確認書、e化投保同意書、保險單簽收單上文字內容明確知悉其負有據實說明義務及違反之效果，且沈昀蓁確有向原告表示須誠實告知，縱被告未告知據實說明義務及違反效果，本於誠信原則，原告亦應據實說明，此乃當然之理。　㈢被告於112年5月9日受理原告保險金申請書後，調閱原告健保門診就醫紀錄，發現有多次就醫的情況，於112年8月9日至林承興診所、懷仁診所訪查時方知悉原告投保前有罹患高血壓，經被告將原告投保時所提供之資料、懷仁診所提供之原告血壓數值輸入通用再保險公司(GenRe)心血管風險評估計算機，試算結果截圖畫面下方「Health」欄位即載明「Cont ributing risk factore(In order of Importance)：1.Blo od pressure」【風險增加因素(按重要程度排序)：1.血壓】，足見原告未據實說明其患有高血壓，將影響被告核保時對危險之估計，亦將影響被告投保再保險之費率，爰於112 年9月5日以臺北松江路郵局第1594號存證信函送達原告，依系爭保險契約第17條、保險法第64條第2項規定解除兩造間之保險契約，並未逾保險法第64條第3項除斥期間等語。並聲明：如主文所示。三、兩造不爭執事項：　㈠原告於110年10月24日經被告業務員沈昀蓁協助，使用平板電腦於南山人壽人身保險要保書(A版)「要保人簽名」欄、「被保險人同意暨簽名」欄、保戶權益確認書「要保人簽名」欄、「被保險人簽名」欄親自簽名，向被告投保系爭保險契約及附約，於000年00月00日生效；嗣於111年10月11日加保南山人壽日臻幸福住院日額健康保險附約，於同年月00日生效。　㈡原告曾於投保前5年內罹患高血壓就診。　㈢被告於112年9月4日寄發臺北松江路郵局第1594號存證信函，以原告於投保前2個月、過去5年內因「高血壓」接受醫師治療、診療或用藥而未據實說明，解除兩造間之保險契約；原告於112年9月5日收受該函（詳本院卷第77-83頁）。四、本件爭點：被告可否因原告未據實說明其於投保前5年因高血壓就診而解除與原告間之保險契約? 五、本院判斷：　㈠首按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」，保險法第64條第1、2 項定有明文。要保人之告知義務，主要是由於保險事業之經營，保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約，分別測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。故對最能知悉其事實之要保人，課以重要事實之告知義務。若要保人不為正確之告知時，保險人得解除契約，以排除危險（最高法院86年度台上字第2161號民事判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可（最高法院92年度台上字第1761號民事判決要旨參照）。　㈡經查，系爭保險契約人身保險要保書(A版)第7條「被保險人告知事項㈠」：投保健康險者，最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？⑴高血壓症(指收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg以上)…；投保南山人壽新傷害保險附約(NAI)者，過去2年內是否曾患有⑴高血壓症(指收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg以上)…而接受醫師治療、診療或用藥？均經勾選「否」，其下方要保人簽名、被保險人同意暨簽名欄亦有原告之簽名（詳本院卷第47-57頁），為兩造所不爭執。據天主教靈醫會醫療財團法人羅東聖母醫院於113年6月6日函覆本院稱「病人（即原告）於105年3月22日至本院矯正機關門診就診家醫科，當時診斷為高血壓，並開立高血壓藥物予病人服用，之後持續於家醫科回診治療。106年6月病人轉至本院矯正機關門診之心臟內科就診，持續追蹤高血壓，並開立治療高血壓藥物之慢性處方箋。107年3月經心臟內科看診後，醫師開立3個月之慢性處方箋。其於107年4月領取第2個月慢性處方箋後，就未再有回診就醫之紀錄」（詳本院卷第253頁）；林承興診所於113年5月27日函覆本院稱「病患呂振鵬自107年5月1日至本所就診，於107年5月29日即因高血壓開慢性連續處方簽給予治療。有告知持續服藥的重要性：避免中風，並讓心臟維持良好的狀態；…初始至109年12月都有在本所規則治療，後來據病人陳述在別處治療高血壓。從此本所就針對該病人的其他主訴，給予適當的治療…」（詳本院卷第223頁）；懷仁診所於113年5月28日覆本院稱「110年7月5日除感冒外疑似有高血壓症狀，測量血壓高151/98mmHg，給予NOVAC脈優（高血壓〈按：應為Norvasc，成分Amlodipine〉）1個月份，衛教，低鹽飲食、多運動、測量血壓」、「110年8月3日回診及服用NOVAC脈優（高血壓藥）開立1個月」、「110年9月11日回診拿血壓藥，BP：145/89mmHg，症狀有改善，開立3個月慢性處方箋」、「110年10月7日回診拿血壓藥」（詳本院卷第231-237頁），可見原告於110年10月24日填寫要保書投保前2個月內及過去2年、5年內，確實曾因高血壓而接受醫師治療及用藥。　㈢原告複代理人先於本院113年5月7日言詞辯論期日仍主張原告並未罹患高血壓，嗣主張被告業務員沈昀蓁以概括粗略方式詢問身體狀況，致其無法知曉告知義務範圍云云，經證人沈昀蓁於本院113年8月22日言詞辯論期日到庭結證稱：「（問：呂振鵬當天是否有跟妳提到他在這兩個月有去醫院看診，看診內容是身體酸痛或感冒？）我沒有印象，我記得沒有」、「我有問最近有沒有因生病治療持續用藥，但我沒有特別向呂振鵬說明要告知有哪些疾病」、「我當時有問呂振鵬有沒有類似持續治療的生病狀況，呂振鵬說沒有」等語（詳本院卷第333-335頁），觀諸原告自105年3月至109年12月、11 0年7至10月均持續就醫治療高血壓，且於110年7月起即經懷仁診所醫師診斷為「高血壓性心臟病」於投保前17日回診取得1個月血壓藥（詳本院卷第233-237頁），足見原告對其患有高血壓須持續治療、規律服藥一節，理當知之甚稔，依一般社會通念，倘原告身體並無不適，應不需長期服用相關藥物治療，縱沈昀蓁未鉅細靡遺將各類疾病一一詢問，原告仍得誠實告知其有持續就醫服藥之情形，再由沈昀蓁加以判斷進一步問詢了解原告之疾病暨體況，惟原告卻未主動告知或於沈昀蓁詢問時將其因高血壓持續就診用藥之事據實告知，是原告確有違反保險法第64條第1項據實說明義務，洵堪認定。　㈣原告辯稱業務員沈昀蓁刻意放大平板電腦螢幕只顯示簽名欄，阻礙原告瀏覽要保書「被保險人告知事項㈠」，並代其勾選不符事實之體況云云。查原告於110年10月24日簽立「e化投保同意書」同意透過平板電腦向被告投保保險契約（詳本院卷第75頁），並據證人沈昀蓁於本院113年8月22日言詞辯論期日到庭結證稱：「（問：簽約時，有無請要保人從平板上審閱要保書上證人自己勾選的內容？）有，呂振鵬是每1 頁都要簽名，所以每1頁都會從平板上看到內容。（後改稱）是滑平板滑到有要簽名的地方，給呂振鵬簽名，並沒有每滑1頁就請呂振鵬審閱」（詳本院卷第335-336頁），酌以原告當時年約57歲，擔任建築工程業之工程人員，為具有相當智識經驗之成年人，而現今社會生活使用平板電腦者比比皆是，原告既自認人身保險要保書(A版)末簽名欄為其親簽，如欲審閱於簽名時當可自行滑動頁面閱覽文件所載內容，尚無從認沈昀蓁有故意妨礙原告閱覽要保書之情事，是原告就此未能舉證以實其說，自難採信。復觀諸該要保書末原告簽名上方載有「針對以上填寫內容，本人（被保險人、要保人及法定代理人）已充分了解並確認內容正確後親自簽名」，同頁並以粗框記載「要保人與被保險人注意事項：『被保險人、要保人告知事項』應由要保人及被保險人親自填寫並誠實告知，如有違反告知義務之情事，足以影響本公司對危險之估計者，本公司得依保險法第64條之規定解除契約」（詳本院卷第132頁），而保險契約為最大善意契約，原告本應自己負據實說明義務，保險業務員之職務為招攬保險，並無代為填寫告知事項之義務，然囿於要保書內容繁瑣，業務員多有應要保人要求，依其所述內容填載要保書之事實行為，此際業務員即為傳達意思之機關，為要保人手足之延伸，而沈昀蓁勾選內容既係本於原告之告知所為，原告亦已於該要保書上親自簽名確認，即不能藉詞要保書未經審閱、口頭詢問不符書面要件，或就違反據實說明義務之效果諉為不知，並主張免除要保人依保險法所應負之據實說明義務。　㈤次按保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估計危險，若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少保險人對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，保險人仍得解除契約。又保險人所臚列要保人及被保險人應告知之事項，為保險人檢視被保險人身體狀況、判斷其有無進一步接受體檢之必要，進而決定是否拒絕承保、延期或附條件承保、正常承保，及如予承保其保費金額高低之重要考量因素，故判斷要保人或被保險人違反告知義務是否足以變更或減少保險人對於危險之估計，尚非僅以被保險人所發生特定危險與該應告知事項間之因果關係為斷，尚應斟酌對價平衡、最大善意及誠信原則是否遭到破壞而定。再者，保險法第64條第2項但書所規定之關聯性，在解釋上須考量要保人或被保險人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保、附條件承保之危險，得以較低之保費、無加註除外之條件獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平（最高法院113年度台上字第1030號民事判決參照）。被告主張原告投保時未說明其罹患高血壓之事實，已影響被告對危險之估計，並提出通用再保險公司心血管風險評估計算機試算結果網頁資料，其「Health」欄載有「 Contributing risk factore(In order of Importance)：1 .Blood pressure」【風險增加因素(按重要程度排序)：1. 血壓；詳本院卷第169頁】，可徵原告未據實告知其於最近2 個月內就醫治療高血壓且經醫師開立慢性處方用藥，確實足以變更或減少被告對於危險之估計，且原告於解約前多次申請理賠（非特定的雙相情緒障礙症、有混合焦慮及憂鬱情緒的適應障礙、左側小腿皮下良性腫瘤併蜂窩性組織炎、左側臀部類黏液性脂肪肉瘤），業經被告依約給付共48萬0,058 元保險金，上開病症雖與原告所罹患之高血壓無關，然已影響被告對於保險契約將來風險之評估、保費之核算及對價衡平，是其主張影響未達拒保程度不得解約云云，自屬無據。　㈥從而，被告以其於112年8月9日訪查時知悉原告投保前罹患高血壓求診，有被告公司調查報告書、懷仁診所醫師張鈺112 年8月9日手寫診療紀錄為據（詳本院卷第159-161頁），並於同年9月5日送達原告臺北松江路郵局第1594號存證信函解除兩造間之保險契約，未逾保險法第64條第3項規定之1個月除斥期間，堪認系爭保險契約及附約業於112年9月5日經被告合法解除，則原告請求確認系爭保險契約及附約關係存在，即無理由。五、綜上所述，被告以原告違反保險法第64條據實說明義務為由解除兩造間之保險契約，核無不合，原告起訴請求確認兩造間系爭保險契約及附約存在，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　24　　日民事第二庭法　官　林淑鳳　　　　　以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　24　　日書記官　白豐瑋

2024-10-24

KLDV-113-保險-1-20241024-1

司執消債更

臺灣高雄地方法院

執行更生事件

臺灣高雄地方法院民事裁定 113年度司執消債更字第213號聲請人即債謝宇喧務人 0000000000000000 0000000000000000 第三人三商美邦人壽保險股份有限公司 0000000000000000 法定代理人翁肇喜第三人南山人壽保險股份有限公司 0000000000000000 法定代理人尹崇堯債務人執行更生事件，認有保全處分之必要，本院裁定如下：主文本裁定公告之日起，債務人就其南山人壽保險股份有限公司、三商美邦人壽保險股份有限公司之保單，不得為變更要保人與受益人、領取理賠紅利或到期領款、辦理保單借款或領取解約金之行為。理由一、按法院就更生或清算之聲請為裁定前，得因利害關係人之聲請或依職權，以裁定為下列保全處分：一、債務人財產之保全處分；二、債務人履行債務及債權人對於債務人行使債權之限制；三、對於債務人財產強制執行程序之停止；四、受益人或轉得人財產之保全處分；五、其他必要之保全處分，消費者債務清理條例第19條第1項定有明文。另按法院裁定開始更生或清算程序後，至更生或清算程序終止或終結前，如有為一定保全處分或變更保全處分之必要，仍得為之，辦理消費者債務清理事件應行注意事項第十一點亦有明文。二、本件債務人業經本院裁定於民國113年10月23日開始更生程序，依據消費者債務清理條例第23條規定，債務人聲請更生或清算後，其無償行為不生效力，有償行為逾越通常管理行為或通常營業範圍，相對人於行為時明知其事實者，對於債權人不生效力，合先敘明。三、次查，債務人財產前經本院調查結果，於南山人壽保險股份有限公司、三商美邦人壽保險股份有限公司，以其為要保人之保單，保單解約金合計遠逾新台幣（下同）25萬元，此均屬於有清算價值之財產。惟查，債務人前向本院陳報之收入與支出情形如屬實，則其更生方案還款總額將遠遠低於上開資產價值，因此未來之更生方案恐有不符盡力清償標準，須移轉清算程序之問題。為避免未來之更生方案有因不符盡力清償標準，須移轉清算程序時，債務人之財產有不當減少之問題，為保全債務人之財產，以保障債權人之公平受償，爰依職權裁定如主文。四、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向本院司法事務官提出異議，並繳納裁判費新台幣1,000元。中　　華　　民　　國　 113　　年　　10　　月　 24　　日　　民事執行處　　司法事務官郭乃綾

2024-10-24

KSDV-113-司執消債更-213-20241024-1

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臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險小字第6號原告羅素貞訴訟代理人邱耀賢吳瑾怡被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，經本院臺南簡易庭於民國11 3年10月16日言詞辯論終結，判決如下：　　主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：原告以本人為要保人、被保險人，分別於民國94年8月9日、105年3月24日向被告投保保單號碼Z0000000 00保險契約，並附加「南山住院醫療保險附約」（下稱系爭 HS-1附約）及「南山人壽新手術醫療保險附約」（下稱系爭 NSIR附約）、保單號碼Z000000000保險契約，並附加「南山人壽住院醫療保險附約」（下稱系爭HS-2附約，與系爭HS-1 附約、系爭NSIR附約合稱系爭附約）。原告因全口牙周病於 112年4月27日在訴外人翰盈牙醫診所自費接受「水雷射合併牙齦下刮除術」（下稱系爭治療），費用新臺幣（下同）3 萬元。原告因嚴重之牙周病而接受系爭治療，若使用傳統治療會有高度風險，也需較長時間，是以醫師建議原告以新式水雷射方式治療，原告是聽從專業醫師之建議下施以治療。原告雖無住院行為，但上開手術目前無須住院係為醫療技術之進步所致，金融監督管理委員會（下稱金管會）金管保壽第00000000000號、第0000000000號函文亦已表示因醫療技術進步無住院治療行為應從寬認定方式處理，該函文具備一定之法律效果。再按保險法第54條規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。爰依保險契約之法律關係請求被告給付保險金3萬元。並聲明：被告應給付原告3萬元，及自起訴狀繕本送達起，按年利率百分之十計算之利息。二、被告則以：依系爭HS-1附約第2條、第13條、系爭HS-2附約第2條、第13條、第23條之規定，必須因「疾病或傷害住院診療時」，始屬該給付之保險範圍；系爭NSIR附約第14條則規定須所接受的門診手術符合該附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目始屬門診手術醫療保險金之保險範圍。原告施以系爭治療實際上並未住院，亦非系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」中之任一手術項目，故原告所接受的治療顯然不符合系爭附約之保險範圍，故被告公司並無給付相關保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執之事實：（一）原告以本人為要保人、被保險人，分別於94年8月9日、10 5年3月24日向被告投保保單號碼Z000000000保險契約，並附加系爭HS-1附約及系爭NSIR附約、保單號碼Z000000000 保險契約，並附加系爭HS-2附約。（二）原告於112年2月15日至112年4月27日期間因全口牙周病於訴外人翰盈牙醫診所門診治療，於112年4月27日自費接受「水雷射合併牙齦下刮除術」（即系爭治療），無住院，費用3萬元。（三）系爭HS-1附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第 13條「「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間因第 2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」。（四）系爭HS-2附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」、第13條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第23條第2項「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。 …三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。」。（五）系爭NSIR附約第14條第3項「被保險人所接受之門診手術，若不在附表『手術類別及手術保險金額倍數表』所載項目內、或『手術類別及手術保險金額倍數表』明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。」。　　　　　　四、得心證之理由：（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號民事判決意旨參照）。是如透過文義及論理詳為推求，保險契約內容已臻明確而無疑義，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之解釋，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。（二）系爭HS-1附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第 13條「「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間因第 2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」。系爭HS-2附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」、第13條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第23條第2項「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。」，均業如前述，上開附約條款已明確約定，被保險人須有住院之事實，且經醫院醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，被告方有依約給付系爭HS-1附約及系爭HS-2附約住院相關保險金之義務。原告既自承其接受系爭治療並未住院，其自不得依系爭HS-1附約及系爭HS -2附約請求被告給付住院相關保險金。又原告因上開保險給付糾紛曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心諮詢該中心專業醫療顧問，醫療顧問意見略以：系爭治療為門診手術，且不論是傳統手術或雷射，於原告投保系爭HS-1附約及系爭HS-2附約時均無住院之必要，有該中心113年度評字第554號評議書在卷可稽，原告主張系爭治療係因醫療技術進步而無住院治療行為應從寬認定方式處理云云，自不足採。（三）系爭NSIR附約第14條第3項「被保險人所接受之門診手術，若不在附表『手術類別及手術保險金額倍數表』所載項目內、或『手術類別及手術保險金額倍數表』明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外貴任事由時，本公司不負給付保險金之責。」，業如前述，上開附約條款已明確約定，被保險人縱接受門診手術，亦須符合系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目，始屬系爭NSIR附約手術醫療保險金之給付範圍。經比對系爭NSIR 附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載手術類別，並無「水雷射合併牙齦下刮除術」，且經財團法人金融消費評議中心諮詢該中心專業醫療顧問，醫療顧問意見略以：系爭治療並不符合系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」之任一手術項目，有該中心113年度評字第5 54號評議書在卷可稽，原告依系爭NSIR附約請求被告給付手術醫療保險金，自屬無據。五、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付系爭治療費用3萬元及自起訴狀繕本送達起，按年利率百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後認與本件判決結果均不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。　　七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　23　　日臺灣臺南地方法院臺南簡易庭法官　蘇正賢以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　23　　日書記官林容淑

2024-10-23

TNEV-113-南保險小-6-20241023-1

審裁

憲法法庭

聲請人因勞工退休金條例事件，聲請裁判憲法審查暨聲請補充解釋。

憲法法庭裁定 113 年審裁字第 832 號聲請人南山人壽保險股份有限公司代表人尹崇堯訴訟代理人張淵森律師聲請人因勞工退休金條例事件，聲請裁判憲法審查暨聲請補充解釋。本庭裁定如下：主文本件不受理。理由一、聲請人主張略以：聲請人因勞工退休金條例事件，認臺北高等行政法院 103 年度簡上字第 115 號、最高行政法院 100 年度判字第 2117 號、第 2226 號及第 2230 號判決（下併稱確定終局判決），誤解司法院釋字第 740 號解釋之法理，有行政訴訟法第 273 條第 1 項第 1 款之「適用法規顯有錯誤」，聲請裁判憲法審查，並就司法院釋字第 177 號、第 188 號、第 209 號、第 740 號及第 800 號等解釋聲請補充解釋。二、按人民所受之確定終局裁判於中華民國 111 年 1 月 4 日憲法訴訟法修正施行（下同）前已送達者，得於憲法訴訟法修正施行日後 6 個月內，即同年 7 月 4 日前，聲請法規範憲法審查；其聲請法規範憲法審查案件得否受理，依修正施行前之規定；聲請不備要件者，審查庭得以一致決裁定不受理。憲法訴訟法（下稱憲訴法）第 92 條第 2 項、第 90 條第 1 項但書及第 15 條第 2 項第 7 款分別定有明文。又人民聲請解釋憲法，須於其憲法上所保障之權利，遭受不法侵害，經依法定程序提起訴訟，對於確定終局裁判所適用之法律或命令，發生有牴觸憲法之疑義者，始得為之，司法院大法官審理案件法（下稱大審法）第 5 條第 1 項第 2 款亦有明文。末按人民對於司法院就其聲請解釋案件所為之解釋，聲請補充解釋，經核確有正當理由應予受理者，得依大審法第 5 條第 1 項第 2 款規定，予以解釋，司法院大法官第 607 次、第 948 次會議決議可資參照。三、另聲請人所受之確定終局裁判於憲訴法修正施行前已送達者，不得持以聲請裁判憲法審查；憲訴法明定不得聲請之事項，審查庭就該聲請得以一致決裁定不受理，為憲訴法第 92 條第 1 項及第 15 條第 2 項第 5 款所明定。四、核其所陳，聲請人係就確定終局判決認有裁判違憲之情形。惟查，本件確定終局判決係於憲訴法修正施行前送達，不得據以聲請裁判憲法審查，揆諸上開規定，本件聲請裁判憲法審查部分應不受理。五、另就聲請補充司法院釋字第 177 號、第 188 號、第 209 號及第 800 號等解釋部分，查確定終局判決並未適用上開解釋，自不得以之為聲請解釋之客體。至聲請補充司法院釋字第 740 號解釋部分，確定終局判決中之臺北高等行政法院 103 年度簡上字第 115 號判決為司法院釋字第 740 號解釋之原因案件，聲請人固得就該解釋聲請補充解釋，惟該解釋之解釋意旨及內容闡釋甚為明確，並無文字晦澀或論證不周之情形，聲請人難謂有聲請補充解釋之正當理由。是核其聲請與上開要件不合，應不受理。中華民國 113 年 10 月 23 日憲法法庭第二審查庭審判長大法官蔡烱燉大法官詹森林大法官黃昭元以上正本證明與原本無異。書記官林廷佳中華民國 113 年 10 月 23 日

2024-10-23

JCCC-113-審裁-832-20241023

保險

臺灣臺北地方法院

損害賠償等

臺灣臺北地方法院民事裁定 112年度保險字第62號原告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人陳玟卉律師被告劉龍驤訴訟代理人周威良律師吳青峰律師複代理人蔡政憲律師被告游春美（即江榮志之繼承人）上列當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國113年10月18日所為之判決，其原本及正本應更正如下：　　主　文原判決原本及正本如附表「原記載」欄所示之記載，應更正為如「更正後記載」欄所示之記載。　　理　由一、按判決如有誤寫、誤算或其他類此之顯然錯誤者，法院得依聲請或依職權以裁定更正；其正本與原本不符者，亦同，民事訴訟法第232條第1項定有明文。二、查本院前開判決原本及正本雖記載原告對被告劉龍驤不當得利請求權之起息日為「113年7月10日」、對被告游春美不當得利請求權之起息日為「113年8月15日」等語，惟查，原告所請求之起息日應係自起訴狀繕本送達翌日起算（見本院卷第515頁）；又原告之起訴狀之繕本應係於112年7月9日、11 2年6月28日合法送達被告，此有本院送達證書在卷可證（見本院卷第203頁、第211頁），是以，原判決原本及正本如附表「原記載」欄所示之記載，顯有誤寫誤算之情形，揆諸前開民事訴訟法條文規定，自應更正為如「更正後記載」欄所示之記載。三、依首開規定裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　陳雅瑩以上正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳薇晴附表、編號出處原記載更正後記載 1 主文欄第一項 113年7月10日 112年7月10日 2 主文欄第二項 113年8月15日 112年6月29日 3 事實及理由欄第五項 113年7月10日、113年8月15日 112年7月10日、112年6月29日

2024-10-22

TPDV-112-保險-62-20241022-3

保險小上

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 113年度保險小上字第1號上訴人尹玉琳被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人江明道上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院嘉義簡易庭於民國113年5月13日所為之113年度嘉保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院合議庭判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用新台幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。事實及理由甲、程序部分一、按民事訴訟法第436條之29規定：「小額程序之第二審判決，有下列情形之一者，得不經言詞辯論為之︰一、經兩造同意者。二、依上訴意旨足認上訴為無理由者」。二、本件兩造於本院準備程序中，均表示同意本件得不經言詞辯論，由本院合議庭逕行判決（詳本院卷第79頁）。因此，本件小額程序之第二審判決，得不經言詞辯論為之。乙、實體部分　　壹、上訴意旨略以：一、本件訴訟標的訴訟程序為小額訴訟，對於小額程序之第一審裁判，得上訴管轄之地方法院；又對於小額訴訟第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第 436條之24、第436條之25分別定有明文。上訴人認原審判決有下列違背法令之具體情形，依同法第436條之32第2項準用第468條規定提起本件上訴。 (一)判決不適用法規：１、未依據民法第98條規定為適法裁判：　　具體情形：原審判決理由捨本件保險契約文義及當事人真意而另為解釋據為裁判，於法不合。本件上訴人依據系爭保險契約所定條款請求，依民法第98條規定及最高法院17年上字第1118號判例意旨，倘契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而為曲解（最高法院99年度台上字第1255號民事判決）。保險契約既為最大善意及最大誠信契約（原審判決第3頁首段末行），契約雙方即應依原契約文義履行；給付條件成就為契約最核心内容，不應容由保險人於保險事故後解釋主張。本件契約文義並無有「不僅以實際治療醫師認定」記載，判決即不應曲解文義另為解釋。且其有利於被上訴人之解釋，違反一般保險契約訂約當事人訂約真意及廣大商業保險消費者認知，如原審對此契約文義認尚不夠明確，應就一般保險契約被保險人與代表保險人業務人員訂約雙方訂約時就契約文義之真意探求，而非以所謂有違保險制度之本旨云云等逕自解釋契約文義（原審判決三、理由要領㈠）。２、未依據保險法第54條第2項規定為適法裁判：　　具體情形：本件判決理由要領㈠（第11行以下）所謂「面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考…」，此裁判理由違反保險法第54條第2項後段，保險契約如有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則之規定。被保險人訂定保險契約乃基於身體無法預知之不確定疾病可能發生時，避免需因經濟考量而無法得到妥善醫療之風險，始與保險人訂約、繳納多年保險費，此方為保險制度基本精神，如依原審裁判理由，保險契約無法信任，風險反由被保險人承擔，保險人得以規避應負契約義務，保險制度如何健全發展？ (二)判決適用法規不當：　　不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定：　　具體情形：原審判決理由要領㈡3.4.(第4頁第6行以下）載明：「原告並未再提出其他舉證證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要」等語，適用法規不當，令上訴人負擔無法提出之舉證責任，而得出不利於上訴人之裁判結論。上訴人所提實際治療醫師之診斷證明即已符合本件契約舉證責任（尚另已附具其他就診醫師住院治療診斷），即已符合本件契約舉證責任。契約文義並未有給付保險金條件為「非僅由實際治療之醫師」或「需由幾位醫師所提診斷證明」約定。實務上病患亦無可能於醫療後或訴訟中，尋求非主治醫師之診斷證明，原審判決卻據為論斷上訴人主張系爭治療具有住院之必要性等情為不可採，增加上訴人不應負擔且不合常理之舉證責任。另原審裁判採信被上訴人及評議中心所謂專業醫療顧問意見，尤違反醫療常規。如依原審裁判理由，病患治療非尊重主治醫師就個別病患身體實際狀況診斷意見，反依憑未實際診療之顧問意見，此違反社會一般經驗之邏輯，令人匪夷所思。二、上訴人長年受蕁麻疹疾病所苦，遍尋得信任之醫師治療。蕁麻疹為自體免疫疾病，治療有一定風險（詳如原審起訴理由書狀所附資料），上訴人依醫囑住院治療，且其他醫師治療方式前例亦為住院治療，治療均為實支實付，原審判決理由所謂請求給付肇致道德風險，令上訴人難以承受。一般社會大眾，除全民健保，如經濟狀況允許，以購買商業保險方式，為日後不可預測之身體疾病尋求更完善治療，此為一般被保險人簽訂保險契約真意，原審不應以所謂共同團體利益觀點（實為保險人利益）誤解保險契約而為有利被上訴人之判決。以上請鈞院詳察，為上訴人聲明之判決。三、並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)66,714元，及自民國112年7月14日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈢訴訟費用由被上訴人負擔。貳、被上訴人略以：　　　一、不爭執事項： (一)本件上訴人尹玉琳於84年7月17日，以自己為要保人暨被保險人，向被上訴人投保主契約「新二十年限期繳費特別增值分紅終身壽險」（20IPLP），保險金額為30萬元，並附加「南山住院醫療補償保險附約」（於88年7月17日變更為「南山住院醫療保險附約」（HS））及附加「南山住院費用給付保險附約」（HIR），保單號碼為Z000000000之事實。（人身保險要保書，詳原審被證一。「南山住院醫療保險附約」更換通知書，詳原審被證二）。 (二)依臺中榮民總醫院診斷證明書之記載，上訴人曾於112年2月 25日，因蕁麻疹入住該院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於 000年0月00日出院之事實。 (三)依臺中榮民總醫院診斷證明書之記載，上訴人曾於112年4月 29日，因蕁麻疹入住該院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於 000年0月00日出院之事實。 (四)本件上訴人提起本件訴訟前，曾就系爭相同事故向「財團法人金融消費評議中心」（下稱評議中心）申請評議，經評議中心評議後，於112年12月15日做出112年評字第2884號評議決定，認定申請人（即上訴人）之請求為無理由。（詳原審被證三）二、爭執事項：有關上訴人主張系爭二段住院期間，請求被上訴人給付系爭住院醫療保險金及利息，是否有理由？ (一)按對於小額程序第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之。上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第486條之24第2項、第486條之25 分別定有明文。判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；有判決法院之組織不合法、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判、法院於權限之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定、當事人於訴訟未經合法代理、違背言詞辦論公開之規定、判決不備理由或理由矛盾之情形者，其判決當然為違背法令，民事訴訟法第468條、第469條第1款至第6款亦分別有明定。前揭規定依民事訴訟法36條之32第1項規定，於小額事件之上訴程序均準用之。又當事人提起上訴，如依民事訴訟法第468條規定，而以判決有不適用法規或適用不當為上訴理由者，其上訴狀或理由狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或內容，或係成文法以外之法則（習慣或法理），則應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容；如依民事訴訟法第469條所列第1款至第5款事由提起上訴者，其上訴狀或理由狀應揭示合於該條款之事實，是上訴狀或理由狀如未依此項方法表明者，或其所表明者，顯與上開法條規定不相合者，即難認為已對原判決之違背法令有具體之揭示，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例要旨参照）。次按，上訴不合法者，第二審法院應以裁定駁回之，同法第436條第2 項準用第444條第1項前段亦有明文。 (二)上訴人於上訴理由狀指摘本件原審判決有判決不適用法規及判決適用法規不當，無非係以原審判決未依民法第98條及保險法第54條第2 項規定為適法裁判以及不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定等語，惟查：１、按依系爭條款之約定分別如下： ⑴「南山住院醫療保險附約」（HS）（詳原審被證四）第2條「名詞定義」有關「住院」定義：「係指被保險家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。第13條「保險範圍」約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金」。　⑵「南山住院費用給付保險附約」（HIR）（詳原審被證五）第 13條「保險範圍」約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金」。２、次按，「保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險」，最高法院85年台上字第1685號民事判決可資參照。再者，「保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。」（臺灣高等法院10 4年保險上易字第15號判決参照）。「又按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判决意旨參照）；準此，前揭系爭保險附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。故容許保險人將顯然非以治療為目的之住院予以排除，或舉證證明診治醫師之住院處置不符一般醫療常規，而認該住院不具必要性者。」（臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第3號判決參照）。「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」（臺灣臺北地方法院99年保險字第6號判決參照）３、故依上開相關實務見解可知，針對系爭保單條款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。４、上訴人雖提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書資料，證明其「有住院必要性」，惟如前所述，有關「有住院必要性」，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭附約係款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。５、承上，針對上訴人系爭二次住院情形，依上訴人所提之診斷證明書有關「處置意見」欄位分別戴明「病人於112年2月25 日入院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於000年0月00日出院，宜門診追蹤治療。」、「病人於112年4月29日入院，自費施打喜瑞樂（Xolair），於000年0月00日出院，宜門診追蹤治療。」，依上關「處置意見」內容可知，上訴人系爭二次住院原因皆是自費施打喜瑞樂（Xolair），而醫理上，喜瑞樂（Xolair）為皮下注射藥物，一般臨床採門診注射即可，且依上訴人二次住院病歷觀之，其施打並無過敏或不適之記載，故實無住院必要性。６、再按，「而該評議中心所諮詢之醫療顧問，均為具有專科背景並擔任國內外醫療院所執業主治醫師達5年以上人士，亦有該中心106年10月31日金評議字第10607065110號函可憑（原審卷㈡第15頁），足認該中心所為評議係本於專業技能而為，自可參酌。」臺灣高等法院高雄分院107年保險上易宇第4號判決意旨參照。７、本件上訴人提起本件訴訟前，即曾就系爭相同事故向評議中心申請評議，經評議中心評議後於112年12月15日做出112年評字第2884號評議決定書，亦認定上訴人請求系爭住院醫療保險金為無理由，依該評議書第六點判斷理由所載「…㈢　　經查，申請人請求相對人依據系爭附約1與系爭附約2約定給付住院醫療保險金，遭相對人以申請人施打後並無過敏或不適而無住院必要性，其應可於門診方式進行而拒絕理賠。是以本件爭點應為：依現有卷證資料，申請人系爭住院是否有住院必要性？㈣就前揭爭點，經檢附卷內相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：申請人於109年2月24日至 111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂（Xolair）皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂（Xolaair），應可以門診進行治療，無住院觀察之必要性。㈤準此，申請人於系爭住院期間雖有住院之實，但在此之前14次住院注射喜瑞樂（Xolair）皆無不良反應，依一般醫療常規實難認系爭住院具必要性。從而，申請人請求相對人給付系爭住院之相關醫療保險金及遲延利息，洵屬無據。」（詳原審被證三），故依上開評議決定內容可知，該中心經諮詢專業醫療顧問意見後，亦認定系爭二次住院，依一般醫療常規應無住院必要性。而參上開實務見解可知，評議中心所諮詢之醫療顧問，均為具有專科背景並擔任國內外醫療院所執業主治醫師達 5年以上人士，足認該中心所為評議係本於專業技能而為，自可參酌。８、綜上所述，本件雖上訴人有提出相關診斷證明書，惟依前述，其住院期間雖有住院之實，但在此之前14次住院注射喜瑞樂（Xolaair）皆無不良反應，依一般醫療常規實難認系爭住院具必要性。而依前開實務見解，認是否有「住院之必要性」，應以具有相同專業醫師於相同情形下，通常會診斷具有住院之必要性始屬之。此外，上訴人並未再提出其他舉證證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相關專業醫師於相同情形通常會診斷其具有住院治療之必要。從而上訴人主張其接受系爭治療具有住院之必要性等情，實屬無據。 (三)承上，針對上訴人之上訴理由均僅係針對原審認定事實之基礎所為之爭執，並未具體指明原判決有何不適用法規或適用法規不當，或有民事訴訟法第469條第1款至第6款所稱當然違背法令之情事及符合該條款要件之具體事實，故上訴人之上訴亦非合法，應予駁回。 (四)綜上所述，本件在上訴人無法證明其確實有住院之必要性且上訴亦非合法情形下，被上訴人即無給付保險金之責。參、本院得心證之理由：　　一、按民事訴訟法第468條規定：「判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。」此於小額事件之上訴程序，依民事訴訟法第436條之32規定固亦準用之。惟按取捨證據、認定事實本係事實審法院之職權，原判決苟依卷證資料，斟酌全辯論意旨，按論理及經驗法則而為證據之取捨並為說明，其認定於形式上並未違背法令，即不許上訴人指摘原判決認定不當而以之為上訴理由。二、經查，上訴人在原審主張伊在84年7月17日投保被上訴人「新二十年限期繳費特別增值分紅終身壽險」附加「住院醫療補償保險附約」，嗣後變更為「住院醫療保險附約」（下稱附約一）及「住院費用給付保險附約」（下稱附約二）之保險。上訴人因罹患蕁麻疹疾病，而分別於112年2月25日、11 2年4月29日至臺中榮民總醫院嘉義分院治療，經醫師診斷有住院必要且有住院治療之事實，並支付住院費用（含雜膳）合計64,714元（2次之住院費用各32,745元、31,969元），被上訴人應依附約一之約定為給付。被上訴人依附約二之約定，另應給付住院日額每日500元。上訴人分別於112年3月3 日、112年6月29日向被上訴人請求給付保險金，遭被上訴人拒絕，依保險法第34條規定，被上訴人應自112年6月29日起算15日即112年7月14日起按年息百分之10計付遲延利息，並聲明：被上訴人應給付上訴人66,714元，及自112年7月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。被上訴人在原審則辯稱：附約一第2條約定「經醫師診斷，必須入院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」及附約二第13條約定「經醫師診斷必須入院治療，且已住院治療時」，其所稱「經醫師診斷必須入院治療」者，不應僅以實際治療之醫師認定有住院治療即符合前開附約之約定，而應以具相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。上訴人起訴前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫療顧問意見，經函覆略以上訴人於109年2月24日至111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂，皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂，應可門診進行治療，無住院觀察之必要等語，應認依一般醫療常規難認為有住院之必要性。上訴人既不能證明系爭治療有住院之必要，上訴人請求給付保險金，即無理由，並聲明：上訴人之訴駁回。三、次查，民法第98條規定：「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」；另保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。而查，本件兩造所訂立之「南山住院醫療保險附約」【原審卷第69-78頁，被證4】，其中第2條名詞定義有關「住院」定義，係指被保險家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；另外，兩造所訂立之「住院費用給付保險附約」【原審卷第79-84頁，被證5】，第13條保險範圍約定被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入院治療，且已住院治療時，被上訴人公司依本附約之約定給付保險金。上述附約，其中所稱「經醫師診斷，必須入院診療」或「經醫師診斷必須入院治療」一語，在於解釋時，應該探求契約當事人之真意，不得僅拘泥於所用之文字。又查，依實務見解，針對保單條款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，在解釋上，多數認為不應僅以實際治療之醫師主觀認定「有住院必要性」即屬符合該附約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之。此觀臺灣高等法院104 年保險上易字第15號、臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第3號及臺灣臺北地方法院99年保險字第6號民事判決，亦同採此見解。因此，本件原審採取上述見解，也是依民法第98條規定及保險法第54條第2項規定之探求契約之真意，不得拘泥於所用之文字，於經解釋後而為判決，並無未依據民法第98條及保險法第54條第2項之規定為適法裁判的情形存在。四、另外，民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」。經查，本件上訴人於起訴前曾經向評議中心申請評議，評議中心檢附相關事證詢問該中心的專業醫療顧問意見，經函覆略以認為上訴人於109年2月 24日至111年9月20日期間住院14次施打喜瑞樂皆無不良反應，之後系爭住院僅為施打皮下喜瑞樂，應可於門診進行治療，無住院觀察之必要。上情有評議中心評議書附卷可按（原審卷第63至67頁）。該中心於評議做成前既已諮詢專科醫師之專業意見，該評議決定應具有參考價值。至於上訴人雖然提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書資料，證明其「有住院必要性」云云；惟如前所述，關於「有住院必要性」，不應僅以實際治療之醫師主觀認定「有住院必要性」即可，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常也會診斷具有住院之必要性者始屬之。本件上訴人之住院治療過程，既業經評議中心專業顧問審酌其住院僅是為施打皮下喜瑞樂，應可門診進行治療，無住院觀察之必要。故上訴人雖然提出「臺中榮民總醫院」之診斷證明書，仍不足做為有利於上訴人之認定。上訴人如仍然主張「有住院必要性」者，應就有利於己之事實，負舉證之責任。原審認為上訴人並未再提出其他證明其接受系爭治療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要的證據資料，因而認為上訴人主張具有住院之必要性云云，為不可採。故原審認為上訴人應該另舉證證明並非僅實際治療之醫師一人主觀上認為有住院之必要性，而是在客觀上，確實是有住院之必要性存在，符合舉證責任分配之原則，原審並無不當適用民事訴訟法第277條舉證責任規定之情形。五、綜據上述，本件上訴人投保附加保險之附約一的「住院醫療保險附約」及附約二的「住院費用給付保險附約」，其中附約一第2條所定「經醫師診斷，必須入院治療」及附約二第1 3條所定「經醫師診斷必須入院治療」，所記載關於經醫師診斷有住院治療之必要性，在解釋上，並非僅以實際治療之醫師一人主觀上認為有住院治療之必要性即符合條款之約定，而應認為是在於客觀情形下，以具有相同專業醫師在相同情形通常也會診斷具有住院治療之必要性者，才可以認為是確實具有住院治療之必要性，而能夠符合條款之約定。原審認為上訴人主張其有住院之必要性云云，為不可採，故上訴人依保險契約之法律關係請求被上訴人給付住院醫療費用及住院日額合計66,714元及其遲延利息，為無理由，因而判決駁回上訴人之請求，認事用法，並無違誤，亦無判決不適用法規或是適用不當之違背法令情形存在。是上訴意旨指摘原判決不當，請求予以廢棄改判，核屬無理由，應駁回其上訴。六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出未經援用之資料，核與判決之結果均不生影響，爰不一一論述，附此敘明。丙、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29 　　第1款、第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第 449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日民事第一庭審判長法　官　黃佩韻法　官　陳婉玉法　官　呂仲玉以上正本係照原本作成。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　22　　日書記官　洪毅麟

2024-10-22

CYDV-113-保險小上-1-20241022-1

勞訴

臺灣橋頭地方法院

請求提繳勞工退休金

臺灣橋頭地方法院民事判決 112年度勞訴字第61號原告王秀惠黃文瑞黃國誠共同輔佐人蔡坤穎莊敬祥共同訴訟代理人葛百鈴律師李瑞敏律師陳金泉律師上一人複代理人吳宗奇律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人劉志鵬律師劉素吟律師廖福正律師上列當事人間請求提繳勞工退休金事件，本院於民國113年9月23 日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序部分　　按被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第2項定有明文。原告訴之聲明原為：被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠一次提繳新臺幣（下同）1,122,552元、414,288元、37 0,944元至原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠分別設於勞動部勞工保險局之勞工退休金個人專戶，嗣減縮聲明為：被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠依附表所示之金額一次提繳至原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠分別設於勞動部勞工保險局之勞工退休金個人專戶（見本院卷五第435頁），原告減縮應受判決事項之聲明，被告對此無異議，並為言詞辯論（見本院卷五第436頁），是原告所為訴之變更，合於前揭規定，應予准許。貳、實體部分一、原告主張：原告均為被告所屬保險業務員，在民國94年7月1 日施行勞工退休金條例（下稱勞退條例）後，原告均已依據勞退條例第9條規定選擇適用勞退新制，依法被告應依勞退條例第9條規定向勞動部勞工保險局辦理申報以及提繳勞工退休金。惟被告遲遲未依法替原告依據勞退條例規定辦理申報與提繳足額勞工退休金，業經勞動部勞工保險局多次裁罰在案，並經行政法院確定判決，依據行政處分構成要件效力，民事法院應予以尊重，被告自有依原行政處分認定為原告申報並提繳勞工退休金之法律上義務，原告則有權請求被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠依附表所示之金額一次提繳至原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠之勞工保險局勞工退休金個人專戶。就兩造間契約關係認定，非僅以得否自由決定勞務給付之方式及是否自行負擔業務風險判斷。被告對業務員每日參與晨會及參與週、月會等例會活動，且被告要求檢核正式晉陞之被推薦者須專職提供勞務、被推薦者於獲推薦前之業績是否完全由其本人招攬，已與民法規定受僱人非經僱用人同意，不得使第三人代服勞務之要求相近，亦即勞務提供者，須親自提供勞務，具人格上從屬性。另被告要求原告專職以及業績必須親自招攬，原告是為被告經濟利益而活動，兩造間具有經濟從屬性。被告亦要求檢核被推薦者是否主動且積極參與通訊處之各項活動，顯見係將業務員納入被告公司生產組織體系，而具組織從屬性，均可證明兩造間具有從屬性，被告已在實質契約關係中落實對業務員之管理與監督，即難謂毫無指監督或從屬性，兩造間確屬勞動契約關係甚明。為此，爰依勞退條例第14條第1項、第31條第1項之規定提起本訴等語，並聲明：（一）被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠依附表所示之金額一次提繳至原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠分別設於勞動部勞工保險局之勞工退休金個人專戶。（二）願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：契約定性屬於民事法院執掌之核心職權，並無構成要件效力理論之適用，民事法院認事用法之職權，不受行政機關意見之影響。依原告簽署之業務代表合約書，被告就原告招攬保險之時間、地點、方式均未有指揮監督，且原告得自由兼職，原告無底薪更非領取固定薪資，報酬完全繫諸於所招攬保險之實收保費計算，縱使原告招攬保險，保戶是否投保、是否繳納保費，原告均自行負擔業務風險，於保險契約無效、被撤銷或解除時，尚須返還所受領之報酬，是原告係依其招攬保險之成果計算報酬，並非依其勞務本身領取固定底薪。被告也從未供給原告任何工作或提供任何客戶，原告之客戶需為其自行開發，被告充其量只提供可銷售之保險商品，與按件計酬勞工顯然不同。至於保險商品保險費之釐訂受主管機關層層管制，應符合費用適足性要求，故無法任由業務員自行與客戶商議，本質亦屬於法令遵循之行為，不能以無法議價逕認兩造間有從屬性。被告也未強制業務員出席晨會、月會或各例行性活動。而實施教育訓練亦屬基於保險業務員管理規則所為之法令遵循措施。至於被告提供之通訊處及設備供業務員使用，並非工作場所，僅是便利業務員招攬保險業務。另業務員如滿足特定合約層級之要件，即可與被告簽署不同層級之委任契約，據以領取較為優渥之報酬，但達成合約層級，是否提出晉陞之申請由業務員自行決定。被告依勞工保險局每月繳款單所載之總金額繳納勞工退休金，僅未免持續遭主管機關裁罰，不得不被動繳納勞工退休金，並非被告認為對業務員有提繳勞工退休金之法律上義務。綜上所述，兩造間自不具並無從屬性，兩造間確屬承攬關係，原告請求被告提繳勞工退休金顯無理由等語置辯，並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事項如下：（一）原告王秀惠於81年11月5日、83年7月1日、83年10月1日、 88年4月1日、90年7月1日起擔任業務代表、業務專員、業務主任、業務襄理、區經理，與被告簽立被證2業務代表聘約書、被證22-1至22-4業務專員聘約書、業務主任聘約書、業務襄理合約書及區經理合約書；原告黃文瑞於91年 1月2日、91年7月1日、93年3月1日起擔任業務代表、業務主任、業務襄理，與被告簽立被證2業務代表聘約書、被證22-5至22-6業務主任聘約書、業務襄理合約書；原告黃國誠於87年4月3日、97年6月1日、96年4月1日起擔任業務代表、業務主任、業務襄理，與被告簽立被證2業務代表聘約書、被證22-7至22-8業務主任聘約書、業務襄理合約書。（二）原告王秀惠原為被告之業務代表、業務主任、業務襄理，自90年7月1日起為業務經理（即區經理）；原告黃文瑞原為被告之業務代表、業務專員、業務主任、業務襄理，自 107年7月1日起為業務代表；原告黃國誠原為被告之業務代表、業務主任、業務襄理，自106年7月1日起為業務代表。原告均已聲明改選勞工退休金制。（三）如原告請求有理由，被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠提繳勞工退休金1,089,000元、413,502元、366,33 0元。　　　　四、本件爭點為：（一）原告主張依行政處分構成要件效力，被告應提繳勞退金，有無理由？（二）兩造間契約是否為勞動契約？原告主張列入勞退金提繳之報酬是否屬工資？五、本院得心證之理由：（一）原告主張依行政處分構成要件效力，被告應提繳勞退金，有無理由？　　1.按行政處分有所謂之構成要件效力，即無論行政處分之內容為下命、形成或確認，均有產生一種行政法上法律關係之可能，不僅應受其他國家機關之尊重，抑且在其他行政機關，甚至法院裁判時，倘若涉及先前由行政處分所確認或據以成立之事實（通常表現為先決問題），即應予以承認及接受，而此乃國家任務分工、權限劃分之結果，又在權力分立原則下，若行政機關對於特定事務之決定權具有排他性、專屬性時，該事務決定權為行政機關所壟斷，就其所轄事務之決定，始得拘束其他國家機關，若行政機關之職權並無排他性、專屬性，則行政機關就同一事實之認定，並不能拘束其他國家機關或法院。行政機關對於私權爭議，並無排他專屬性之職權，普通法院對於私權爭議，相較於行政權，反而具有較高之優越性，是縱行政機關對於私權爭議有所認定，亦不生行政處分構成要件效力，進而認定法院應受其拘束。　　2.原告主張被告未替原告提繳勞退金，業經勞動部勞工保險局認定兩造為勞基法之勞動關係而裁罰罰緩，基於行政處分構成要件效力，法院應受拘束等語，被告則辯稱契約定性屬於民事法院執掌之核心職權，並無構成要件效力理論之適用等語。經查，被告經勞動部勞工保險局以被告未依規定申報顏名標等3698名提繳勞工退休金，依勞工退休金條例第49條裁處罰鍰，被告提起訴願、行政訴訟，經最高行政法院100年判字第2117、2226、2230號判決維持原處分，原告為上開判決個案裁罰名單之一員等情，業據原告提出上開行政法院判決為證（見勞專調卷第39至65頁），被告對於上開事實亦不爭執（見本院卷四第344頁），足見被告因未依法替原告提繳勞退金而遭裁罰，勞動部勞工保險局固然認定兩造間為勞基法之勞動關係，而認被告應提繳勞退金，然勞動契約關係是否存在係屬私權爭議，此為民事法院之審判權限，勞動部勞工保險局並無排他專屬之權限，依前揭說明，本件不生行政處分構成要件效力，本院就兩造間契約關係應當自為審查，並不受其拘束，故原告主張依行政處分構成要件效力，兩造間為勞動契約關係，尚非可採。　　　（二）兩造間契約是否為勞動契約？原告主張列入勞退金提繳之報酬是否屬工資？　　1.按勞基法規定之勞動契約，指當事人之一方，在從屬於他方之關係下，提供職業上之勞動力，而由他方給付報酬之契約。此觀該法第2條第3款、第6款規定即明。勞動契約當事人之勞工，通常具有：⑴人格上從屬性，即受僱人在僱用人企業組織內，服從僱用人權威，並有接受懲戒或制裁之義務。⑵親自履行，不得使用代理人。⑶經濟上從屬性，即受僱人並不是為自己之營業勞動而是從屬於他人，為該他人之目的而勞動。⑷組織上從屬性，即納入僱用人方生產組織體系，並與同僚間居於分工合作狀態等項特徵（最高法院111年度台上字第1054號判決意旨參照）。次按勞基法第2條第6款：「勞動契約：謂約定勞雇關係之契約。」並未規定勞動契約及勞雇關係之界定標準。勞動契約之主要給付，在於勞務提供與報酬給付。惟民法上以有償方式提供勞務之契約，未必皆屬勞動契約。是應就勞務給付之性質，按個案事實客觀探求各該勞務契約之類型特徵，諸如與人的從屬性（或稱人格從屬性）有關勞務給付時間、地點或專業之指揮監督關係，及是否負擔業務風險，以判斷是否為所稱勞動契約。關於保險業務員為其所屬保險公司從事保險招攬業務而訂立之勞務契約，基於私法自治原則，其類型可能為僱傭、委任、承攬或居間，其選擇之契約類型是否為勞動契約，仍應就個案事實及整體契約內容，按勞務契約之類型特徵，依勞務債務人與勞務債權人間之從屬性程度之高低判斷之，即應視保險業務員得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）以為斷。如保險業務員就其實質上從事招攬保險之勞務活動及工作時間得以自由決定，其報酬給付方式並無底薪及一定業績之要求，係自行負擔業務之風險，則足見其從屬性程度不高，尚難認屬勞動契約（司法院大法官釋字第740號解釋理由書參照）。　　2.原告主張兩造間為勞動契約關係，為被告否認，並以前詞置辯。而保險業務員雖自87年4月1日起適用勞基法，惟基於私法自治原則，保險業務員與其公司所訂立之契約形式及內容仍有選擇之自由，已如前述，則就兩造間是否為勞動契約，分述如下：　　⑴人格上從屬性：　　①原告主張不得自由決定勞務給付方式，需依被告訂定之業務人員優質服務手冊、優質服務專案、保服義工作業事項規範提供勞務，及遵守被告頒布各項辦法，被告另定有業務人員履約作業評量標準，對業務員為管理與懲處，且單方制訂並修訂各項公告、辦法等書面文件規範原告。被告對業務員有每日參與晨會之要求，以及需參與週、月會等例行性活動，晨會次數及出席率會影響通訊處向被告申請費用的額度，也會影響業務員升遷。原告需親自提供勞務，且對外係以被告名義為客戶提供保險服務。被告透過升遷管控，以調整職級或終止合約之手段而實質對原告等業務員為考核、訓練、制裁等各方面之指揮監督，足見原告與被告間具有人格上從屬性等語。被告則辯稱從未強制業務員必須出席晨會或其他活動，業務主管亦不會因晨會出席率低而遭到懲處，原告黃文瑞、黃國誠於110年1月至11 3年3月間出席晨會次數為0，原告王秀惠於110年1月至113 年3月間每年度出席晨會之次數亦不到3次，可見晨會並不具強制性。晨會、月會或例行性活動，對於原告得自由決定招攬保險之時間地點方式，並無影響。保險公司實施教育訓練係基於保險業務員管理規則所為之法令遵循措施，不得作為從屬性認定依據。原告所提出之規章辦法或公告內容，或係以保險法令為基礎，或僅屬對主給付義務並無影響之行政事項，不足以認定具有人格上之從屬性。優質服務專案為有利業務員建立保戶聯繫、增加新保單之建議方案，並無強制性，與僱傭關係下未配合雇主指示將受懲處或考核不利亦情形迥異，反足證兩造間無從屬性。業務員可自行申請保服義工，如不申請不會受任何不利益，申請後亦可決定取消，是擔任保服義工非兩造約定必須履行之勞務，不具強制性，反證原告對其勞務有高度自主性等語。　　②依兩造所簽訂之業務代表聘約書、業務專員聘約書、業務主任聘約書、業務襄理合約書及區經理聘約書（見勞專調卷第345至363頁、本院卷三第629至679頁），並無約定固定上下班時間，亦無固定之工作地點，原告可自行決定招攬保險之對象、時間、地點及方式，對於引薦或招募業務人員、輔導及指導其直接轄屬之業務主管時，亦可自行決定工作時間地點及方式，被告亦未對於原告之出缺勤有考核之情形，原告亦未提出因出缺勤而受有被告記過或懲處之證據，難認被告對原告有指揮監督或考核懲處，足見原告對於勞務之提供具有相當自主性，欠缺人格上從屬性。　　③原告雖主張出席率影響費用額度等語，惟此項業務發展費係給予該通訊處，並非給予業務員個人，與勞動契約不履行之法律效果全然不同，足見被告並未強制保險業務員參加晨會，亦非原告之契約義務。又按保險法第177條規定：「代理人、經紀人、公證人及保險業務員之資格取得、登錄、撤銷登錄、教育訓練、懲處及其他應遵行事項之管理規則，由主管機關定之」，嗣由財政部於81年依保險法第177條之授權訂立保險業務員管理規則，觀其內容，實乃基於行政管理之目的，以維護不特定保戶透過保險業務員之招攬訂立保險契約之權益，並維持金融秩序之正當運作，足見各保險從業人員因上述金融秩序、保戶權益等公益性要求，本即應受保險業務員管理規則之規範。依保險業務員管理規則第12條第1項規定：「業務員應自登錄後每年參加所屬公司辦理之教育訓練」，第13條規定：「業務員不參加教育訓練者，所屬公司應撤銷其業務員登錄。參加教育訓練成績不合格，於一年內再行補訓成績仍不合格者，亦同」。參以被告所訂業務人員履約作業評量標準及相關作業辦法（見本院卷一第115至132頁），乃依主管機關為維持金融秩序、保障保戶權益所為之保險業務員管理政策而來，其效果係終止合約或撤銷登錄，遂就保險業務員撤銷登錄、停止招攬之行為態樣予以具體化，並不涉及原告應以何種方式提供勞務，或提供何種內容之勞務，始能依兩造簽訂之契約約定獲取報酬，更不影響兩造之契約所約定之一定業績成果始能獲取報酬之前提，自難以此認有人格上從屬性。　　④再者，依保險業務員管理規則第3條第2項規定：「業務員與所屬公司簽定之勞務契約，依民法及相關法令規定辦理」，是保險業務員與公司間之契約關係仍應依其實質內容認定其契約型態，而被告固有訂有優質服務手冊、優質服務專案及頒布各項辦法等書面文件（即原證10至57，見本院卷一第159至452頁），然此均係依據保險業務員管理規則所為，係為符合主管機關行政管理之要求，亦與契約之定性無關，不能因此即認兩造間具有人格上之從屬性。　　⑤原告又主張業績未達評量標準會遭降級等語，惟依兩造所簽訂之業務代表聘約書、業務專員聘約書、業務主任聘約書、業務襄理合約書及區經理聘約書（見勞專調卷第345 至363頁、本院卷三第629至679頁），可知業務代表僅領取首年度業務津貼及續年度服務津貼，而層級越高則領取越多項目之獎金，如年終業績獎金、增員獎金、業績獎金、特別獎金、升級獎金，考核條件係以直轄單位FYC（即「第一保單年度業務津貼」）總數額不同而區分，更可見係依照其提供勞務所達成之「結果」而定，未達一定之業績成果，則可能遭到降級且給付報酬之數額、比例亦隨之調整，益見被告所提供之報酬，乃係原告提供勞務「成果」之對價，亦難認原告係勞基法所稱之勞工，況且於契約中約定如未達評量標準，即自動調整層級或終止契約，並非勞動契約所獨有，評量標準為業務主管處理受任事務之成果，與雇主依勞動契約對勞工之人事考核係針對勞工之出勤狀況、工作態度、專業能力等，截然不同，原告縱未達到評量標準，僅是津貼及獎金計算之調整，仍可繼續從事保險招攬，可見評量標準並非一般雇主之人事考核，難認原告係受被告之指揮監督。　　⑥而保服義工作業事項固有規定取得資格、派件原則、服務原則，及資格終止/喪失等內容（見本院卷六第45至51頁），惟保服義工係由業務員自行申請，申請後亦可放棄，有保服義工申請書、放棄保服義工資格申請書附卷可參（見本院卷六第247至249頁），並不具強制性，且對原告原可領取之獎金、津貼並無影響，亦難據此認定具有人格上從屬性。　　⑦原告另主張需親自履行，不得使用代理人等語，惟按業務員從事前項所稱保險招攬之行為，應取得要保人及被保險人親簽之投保相關文件；業務員招攬涉及人身保險之商品者，應親晤要保人及被保險人；業務員應於所招攬之要保書上親自簽名並記載其登錄字號，保險業務員管理規則第15條第4、5項定有明文，參照同規則第3條、第5條規定，保險招攬事務之處理，著重於事務處理之專屬性，以免保險業務員將本應由其處理之事務委由其他不具資格之人代為處理而違反法令，是原告須親自履行，乃係基於法令規範，而非被告要求，自難以此認定兩造間具有人格上從屬性。是以，原告主張與被告間具有人格上從屬性，尚非可採。　　⑵經濟上從屬性：　　①原告主張被告以人身保險業為主要營業活動，被告會為原告提供專業訓練，並提供固定通訊處所，及由被告負擔營業成本，商品是由被告定價，原告只需依被告指示招攬保險係為被告經濟利益而活動。被告所發放之津貼係以薪資所得申報，原告之收入雖視其招攬件數而定，惟如同勞基法第2條第3款之按件計酬之勞務對價，被告要求原告應專職以及業績必須親自招攬，被要求必須使用被告提供或指定之設備提供勞務，被告片面修訂各級業務主管合約委任等辦法、佣金比例、給付方式，原告皆無商議權，根本無法自己決定經營風險。原告亦領有年終業務獎金，實與一般企業勞工身分相同，被告給付業務員的第一年業績獎金與續年度服務報酬，性質上均具備勞務對價性與經常性，屬工資性質，原告與被告間具有經濟上從屬性等語。被告則以契約定性應以主給付義務為斷，原告得自由決定勞務給付方式，並自行承擔業務風險，兩造間顯非勞動契約。被告提供通訊處及設備供業務員使用，僅係便利業務員招攬。保費計算必須具有適當性、合理性，亦即保險費率額度需高至足以抵補一切可能發生的保險給付及有關行政費用（包含給予業務員之報酬），方得確保保險人之償付能力，故保險商品之定價，無法由業務員與保戶商議，本質上亦屬法令遵循之行為，不能以原告對保險商品無法議價，即認有從屬性。所得稅法薪資所得之定義較與勞基法之工資更廣，尚不得遽認原告之報酬即屬工資。所謂按件計酬之約定，仍係由雇主提供工作，報酬係基於工作、勞務本身之對價，且因提供勞務所獲付之報酬得以工作時間加以換算者，與原告之情形有別。不論是首期佣金或續期報酬，均以保戶持續繳交保費為給付要件，足見並非勞務本身對價，並非工資等語。　　②依兩造簽訂之業務代表合約書記載「公司同意按照本聘約書所附之業務代表津貼及獎金表及業務津貼表規定給付業務代表業務津貼及獎金」、「業務代表依下列約定及條件完成承攬工作時，南山人壽即依約給付報酬」等語（見勞專調卷第345、349頁），業務津貼及獎金表記載「業務代表得依業務津貼及獎金表享有個人招攬保件之業務津貼、服務津貼及獎金。業務津貼為第一保單年度業務津貼及續年度服務津貼（按實收保險費百分比），年終業績獎金：倘業務代表於每一曆年度從基本人招攬保險之業績所賺得之第一保單年度業績津貼總額達新臺幣20,000元以上時，南山人壽依照下列約定給付予業務代表年終業績獎金」等語（見勞專調卷第353至356頁），則原告須成功招攬保險契約並客戶繳交保險費後，始得請請報酬，原告須自行負擔招攬失敗所付出之成本及風險，且客戶未繳納保險費，亦未能取得報酬，倘客戶撤銷契約或保險契約無效，被告會辦理追佣等情，亦為原告所不爭執（見本院卷五第445 頁），足見原告係自行承擔業務風險，則兩造約定係以一定工作完成或結果而領取報酬，與所謂工資係基於勞務提供之給付對價之性質不符。又層級越高則領取越多項目之獎金，如年終業績獎金、增員獎金、業績獎金、特別獎金、升級獎金，業如前述，則原告另又與被告簽訂業務主任、業務襄理或區經理聘約書，本質上業務主管契約簽署並不具強制性，縱不簽署也不會受任何不利益待遇，亦難認有何經濟上從屬性。　　③再按採計件工資之勞工所得基本工資，以每日工作八小時之生產額或工作量換算之，勞動基準法施行細則第12條定有明文，則即使為按件計酬之工作，其本質上仍係以工作時間具有相當之關連性，並以其工作之時間作為最低保障之基礎，然原告報酬給付係以成功招攬保險之成果計算，而該成果與工作時間並無關聯，亦無法以工作時間作為轉換，是此即與按件計酬之方式計算工資之本質不相符合，故原告主張係按件計酬之工資，尚非可採。　　④又所得稅法第14條第1項第3類所稱之薪資所得係指凡公、教、軍、警、公私事業職工薪資及提供勞務者之所得，包含公、教、軍、警及其他公部門或公營事業人員之所得；私人事業勞動契約勞工之所得；私人事業其他種類勞務契約工作者之所得。是所得稅法所謂之薪資所得與勞基法所謂之工資，兩者範圍本不相同，自難僅以納稅義務人依據所得稅法第14條規定申報薪資所得申報，即遽謂其係以勞動契約之勞工身分受領勞基法之工資，則原告雖其受領之報酬列為薪資所得，惟原告受領報酬之性質，仍應依兩造間契約約定及權利義務予以判斷，原告據以主張兩造間係勞動契約，尚非可採。　　⑤另依保險業務員管理規則第12條第1項、第13條之規定，被告本得係依據法令對業務員進行訓練，尚難以被告對原告進行教育訓練，即認被告係就勞務提供之方法及內容為具體之指揮。而保險屬高度管制之行業，所有保險產品包括保險契約條款、保險費之收取，於推出之前，均須經過縝密之精算，本不得由被告或原告擅自更動保單契約或增減保險費。再者，被告雖提供通訊處辦公室及相關設備，方便業務員使用，但被告並未指定原告或業務員應在通訊處辦公，被告僅是在通訊處依業務員之需求提供配備，以供完成保單招攬後，得在該處所方便處理工作結果而已，與其工作之執行無涉，自無從以此推論兩造間具有從屬性。至於原告雖主張領有年終業務獎金，惟原告請領之報酬性質既非工資，縱兩造有約定年終業務獎金，亦與認定經濟上從屬性無涉。是以，原告主張與被告間具有經濟上從屬性，亦非可採。　　⑶組織上從屬性：　　①原告主張被告之業務員分為業務代表、業務主任、業務襄理、區經理、通訊處經理等不同之組織層級，所有業務員均納入被告組織體系，均接受被告教育訓練及規範，得依被告之考核標準升遷，如業績未達標，則會遭到降級。被告之面談紀錄表所要求之事項，以非單純對應自律公約及保險業務員管理規則，而係將面談表紀錄表作為考核升遷制度之一環。被告設處通訊處，原告均有固定辦公座位及個人分機號碼，辦公室設備、房租、水電費等接由被告提供，統一使用制式名片，均足證原告已納入被告組織體等語。被告則辯稱倘業務員如滿足合約層級要件，即與被告簽署不同層級之委任契約，以領取較優渥之報酬，是否提出晉陞之申請，係由業務員自行決定，本於契約自由原則，尚難認有從屬性。依業務主任晉陞推薦表「晉陞規定項目」欄並未以參加活動或出席晨會作為晉陞條件，再對照面談紀錄表，並無類似「未達以上標準者，請勿推薦」之字眼，足見面談紀錄表並非晉陞條件或標準等語。　　②承前所述，被告並未限制原告提供勞務或服務地點，縱為了原告作業便利，提供通訊處供原告使用，惟原告並不因此有按時上下班、打卡之義務，被告亦未強制要求原告應於通訊處內辦公，更無限制原告提供勞務的地點，亦未規定原告應於特定時間在辦公處所與同僚分工完成工作，亦未規定原告必需以其他方式與同僚任務分工，原告若自行決定停止保險招攬業務，亦不會造成被告或其他保險業務員在工作體系的停頓，是原告並非與其他同僚基於分工而提供勞務給付，難認兩造間具有勞動契約之組織上從屬性。　　③原告又主張須依被告之考核標準升遷，且被告將面談表紀錄表作為考核升遷制度之一環等語，惟業務代表是否另要晉陞業務主管，或晉陞上一層級，係由原告自行提出申請，未具強制性，縱因而簽訂另一層級之契約，約定另一更高之標準，亦係契約自主權行使，尚非勞動關係上下隸屬之指揮監督或考核獎懲，面談紀錄表縱有記載相關評鑑項目（見本院卷三第481頁），亦僅係是否簽訂業務主管契約之參考文件，並非契約的權利義務項目，兩造間之契約定性，仍應依契約內容的權利義務事項予以認定，尚不得以面談紀錄表為認定。是以，原告主張與被告具有組織上從屬性，亦非可採。　　　⑷從而，原告任職於被告，從事招攬保險及服務，依兩造間之權利義務事項，尚難認兩造間已具人格上、經濟上及組織上之從屬性。兩造間既欠缺勞動契約之從屬性特徵，原告即非勞基法及勞退條例所稱之勞工，自不得依勞退條例第14條、第31條第1項之規定，向被告請求提繳勞退金。至於原告提出其他法院判決或行政機關函文，僅係法院或行政機關就個案所表示之見解，對本院並無拘束力，亦無足採為對原告有利之認定，併此敘明。六、綜上所述，原告依勞退條例第14條第1項、第31條第1項規定，請求被告應分別為原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠依附表所示之金額一次提繳至原告王秀惠、黃文瑞、黃國誠分別設於勞動部勞工保險局之勞工退休金個人專戶，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依據，應併予駁回。本件訴訟費用，依民事訴訟法第78條，由敗訴之原告負擔。七、本件事證已臻明確，兩造所為其他主張、陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不一一詳予論述，附此敘明。八、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　21　　日　　　　　　　　　　勞動法庭　法　官　王碩禧以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　 113　　年　　10 　月　　21　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳韋伶附表：編號原告應提繳勞工退休金金額（新臺幣） 1 王秀惠 1,089,000元 2 黃文瑞 413,502元 3 黃國誠 366,330元

2024-10-21

CTDV-112-勞訴-61-20241021-1

保險

臺灣臺北地方法院

損害賠償等

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第62號原告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人陳玟卉律師被告劉龍驤訴訟代理人周威良律師吳青峰律師複代理人蔡政憲律師被告游春美（即江榮志之繼承人）上列當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國113年9月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告劉龍驤應給付原告新臺幣1,575,252元，及自民國113年7月1 0日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。被告游春美應於繼承被繼承人江榮志遺產範圍內，給付原告新臺幣1,281,744元，及自民國113年8月15日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。本判決第1項於原告以新臺幣525,084元為被告劉龍驤供擔保後，得假執行；但被告劉龍驤如以新臺幣1,575,252元為原告預供擔保，得免為假執行。本判決第2項於原告以新臺幣427,248元為被告游春美供擔保後，得假執行；但被告游春美如以新臺幣1,281,744元為原告預供擔保，得免為假執行。訴訟費用由被告劉龍驤負擔五分之三，其餘部分由被告游春美於繼承被繼承人江榮志遺產範圍內負擔。　　事實及理由壹、程序事項一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查原告起訴時，原係以劉龍驤、張麗霜、張睿廉、詹德煌、江榮志為被告，並聲明：「先位聲明：㈠被告劉龍驤、張麗霜、張睿廉、詹德煌應連帶給付原告新臺幣（下同）2,23 6,071元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡被告江榮志、張麗霜、張睿廉應連帶給付原告2,236,071元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。備位聲明：㈠被告劉龍驤應給付原告2,236,0 71元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡被告江榮志應給付原告1,831,063元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。」等語（見本院卷第9頁）；嗣於民國112年11月16日，以民事變更訴之聲明狀，撤回對被告張麗霜、張睿廉、詹德煌之起訴，並變更其聲明為：「㈠被告劉龍驤應給付原告1,575,252元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡被告江榮志應給付原告1,281,744元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。」等語（見本院卷第4 13頁）；嗣於113年8月29日，以民事言詞辯論意旨狀，變更其訴之聲明第2項為：「被告游春美應給付原告1,281,744元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」等語（見本院卷第515頁），核原告所為訴之聲明之變更，與前開民事訴訟法條文規定並無不合，自應予准許。二、次按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止；承受訴訟人於得為承受時，應即為承受之聲明。他造當事人，亦得聲明承受訴訟；當事人不聲明承受訴訟時，法院亦得依職權，以裁定命其續行訴訟。民事訴訟法第168條、第175條、第 178條分別定有明文。查被繼承人江榮志於本件訴訟繫屬中之113年3月11日死亡，本院並於113年5月24日，依民事訴訟法第178條之規定裁定由被告游春美承受其訴訟，揆諸前開說明，本件自應由被告游春美為江榮志之承受訴訟人續行訴訟。三、被告游春美經合法通知，惟未於最終言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、實體事項一、原告主張略以：　㈠被告劉龍驤部分：　⒈被告劉龍驤前於89年8月15日，向原告投保南山康福二十年期繳費終身壽險（保單號碼：Z000000000），並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約。　⒉被告劉龍驤於103年3月26日，因車禍導致右腳踝受有損傷，被告劉龍驤並於104年1月19日，持臺北市○○○○○○○○區000○00 ○00○○○○00000000號診斷證明書，向原告請求給付失能保險金，原告因而於104年3月11日給付保險金合計2,236,017元予被告劉龍驤。　⒊惟被告劉龍驤之右腳踝傷勢嗣後經鑑定應未達失能之程度，堪認被告劉龍驤於103年12月11日至北市立聯合醫院陽明院區就診時，應有佯裝與實際病情不符之病症以向原告詐領保險金之情事，從而，原告爰依侵權行為或不當得利之法律關係，請求被告給付原告1,575,252元。　㈡被告游春美部分：　⒈被繼承人江榮志前於92年6月12日，向原告投保南山新康祥終身壽險－Ａ型（保單號碼：Z000000000），並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約。　⒉江榮志於103年5月3日，因車禍導致右腳受有損傷，江榮志並於104年3月11日，持臺北市○○○○○○○○區000○0○00○○○○000000 00號診斷證明書，向原告請求給付失能保險金，原告因而於 104年5月14日給付保險金合計1,831,063元予江榮志。　⒊惟江榮志之傷勢亦經鑑定未達失能之程度，是江榮志應有佯裝與實際病情不符之病症以向原告詐領保險金之情事；又江榮志應已於113年3月11日死亡，被告游春美為其繼承人，是以，原告爰依侵權行為或不當得利及繼承之法律關係，請求被告游春美給付原告1,281,744元。　　㈢並聲明：　⒈被告劉龍驤應給付原告1,575,252元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　⒉被告游春美應給付原告新臺幣1,281,744元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　⒊願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯則以：　㈠被告劉龍驤答辯略以：　⒈被告劉龍驤於103年12月11日、104年3月26日至臺北市立聯合醫院陽明院區就診時，應確有因罹患慢性骨髓炎而有疼痛　　、關節炎及關節活動受限等病症之情形，是被告劉龍驤應未有於就診時佯裝與實際病情不符之病症以向原告詐領保險金之情事；又臺北市○○○○○○○○區000○00○00○○○○00000000號診斷證明書之開立，應係訴外人陳弘毅醫師於實施診療後基於其專業判斷為之，是被告劉龍驤持前開診斷證明書向原告請領失能保險金，應係法律上之原因，從而，原告請求被告劉龍驤返還已受領之保險金，並無理由。　⒉又臺灣臺北地方檢察署檢察官於106年8月間，即就被告劉龍驤請領保險金之行為提起公訴，是原告遲於112年5月方提起本訴，應已罹於民法第197條所定之2年消滅時效等語，資為抗辯。　⒊並聲明：　⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。　⑵如受不利判決，被告劉龍驤願供擔保，請准宣告免為假執行。　㈡被告游春美未於言詞辯論期日到場進行辯論，亦未提出書狀就本案為聲明或陳述。三、本件不爭執事項如下：　㈠被告劉龍驤於89年8月15日向原告投保南山康福二十年期繳費終身壽險（保單號碼：Z000000000），並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約。被告劉龍驤於104年1月19日持臺北市 ○○○○○○○○區000○00○00○○○○00000000號診斷證明書向原告申請保險金，原告於104年3月11日給付保險金2,236,017元予被告劉龍驤。　㈡江榮志於92年6月12日向原告投保南山新康祥終身壽險－Ａ型（保單號碼：Z000000000），並附加南山人壽新人身意外傷害保險附約。江榮志於104年3月11日持臺北市○○○○○○○○區000○ 0○00○○○○00000000號診斷證明書向原告申請保險金，原告於 104年5月14日給付保險金1,831,063元予江榮志。　㈢財團法人保險犯罪防制中心105年7月26日鑑定意見認為：被告劉龍驤右踝恢復可不需他人協助自行上下樓梯及平地走動　　，應不符合傷害保險之殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害任一項的殘廢程度；被告江榮志能用左右腳牽引機車、雙腳置於機車腳踏板騎車及行走自然，右膝左踝，明顯與診斷書記載出入且不符合傷害保險之殘廢程度與保險金給付表下肢機能障害任一項的殘廢程度。　㈣臺北榮民總醫院109年3月17日北總骨字第1091700019號函鑑定意見書認為：被告劉龍驤X光影像、跟拍影像與診斷書記載之機能障害明顯不符；被告江榮志X光影像、跟拍影片與診斷書記載之機能障害明顯不符。　㈤臺灣臺北地方檢察署105年度偵字第4981號、106年度偵字第1 694號起訴書認被告劉龍驤與訴外人張麗霜、張睿廉、詹德煌共犯詐欺罪；江榮志與張麗霜、張睿廉共犯詐欺罪；本院 106年度易字第880號刑事判決認定被告劉龍驤與張麗霜、張睿廉、詹德煌共犯三人以上共同詐欺取財罪；江榮志與張麗霜、張睿廉共犯三人以上共同詐欺取財罪。　㈥張麗霜、張睿廉、詹德煌已於112年10月19日與原告調解成立。四、得心證之理由：　㈠被告劉龍驤部分：　⒈按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民法第 179條定有明文。又不當得利制度旨在矯正及調整因財貨之損益變動而造成財貨不當移動之現象，使之歸於公平合理之狀態，以維護財貨應有之歸屬狀態，俾法秩序所預定之財貨分配法則不致遭到破壞，故民法第179條規定之不當得利僅需當事人間有財產之損益變動，一方受利益，致他方受損害　　，並欠缺法律上原因，即可成立，至受益人對於受損人主觀上有無故意或過失、是否構成侵權行為，均可不問。　⒉查原告於104年3月11日，應確有因被告劉龍驤之車禍傷勢經醫師診斷已達「失能程度與保險金給付表」第9-4-6項所定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能」之程度，依被告劉龍驤向原告所投保之南山康福二十年期繳費終身壽險（保單號碼：Z000000000）附加意外傷害保險附約之約定，給付失能保險金合計2,236,017元予被告劉龍驤之情事，此有原告所提出之診斷證明書、保險金申請書、保險理賠通知書等件在卷可證（見本院卷第43頁至第49頁），應無疑義。惟查，依據財團法人保險犯罪防制中心就被告劉龍驤之傷勢進行醫療鑑定之結果（見本院卷第51頁至第60頁），被告劉龍驤之右腳踝至遲於104年5月14日止，即恢復至不需他人協助而可自行上下樓梯及平地走動之程度，而與「失能程度與保險金給付表」第9項所定之標準有所不符；又臺北榮民總醫院於109年3月17日出具鑑定意見書，亦認定被告劉龍驤右腳踝關節應未存在無法復原之病變之情事(見本院卷第第90頁)。因被告劉龍驤之右腳踝傷勢，客觀而言應未達「失能程度與保險金給付表」第9項所稱永久喪失機能或永久遺存運動障害之程度，是被告劉龍驤就前開2,236,01 7元失能保險金之受領，自應認定係無法律上之原因，從而，原告依民法第179條之規定，請求被告給付1,575,252元予原告，為有理由，應予准許。　⒊次查，被告劉龍驤雖抗辯其於113年12月11日就診時，確有因罹患慢性骨髓炎而有疼痛、關節炎及關節活動受限等病症　　，是伊應未有於就診時佯裝與實際病情不符之病症以向原告詐領保險金之情事等語，惟揆諸前開說明，不當得利制度旨在矯正及調整因財貨之損益變動而造成財貨不當移動之現象　　，使之歸於公平合理之狀態，是以，被告劉龍驤有關伊並無佯裝與實際病情不符之病症以向原告詐領保險金之主張，縱為真實，仍不影響其右腳踝之傷勢客觀而言未達永久喪失機能或永久遺存運動障害程度之事實，是被告劉龍驤有關2,23 6,017元失能保險金之受領，仍應認定係無法律上之原因而受有利益，從而，原告依不當得利之法律關係請求被告劉龍驤返還已受領之保險金，於法自屬有據；被告雖又主張原告之請求權應已罹於消滅時效等語，惟不當得利請求權之消滅時效，依民法第125條之規定應為15年，是原告於112年5月2 6日提起本訴請求被告劉龍驤返還受領之保險金，應難認有罹於消滅時效之情事，從而，被告之前開抗辯，應不足採。　㈡被告游春美部分：　⒈按當事人對於他造主張之事實，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。當事人對於他造主張之事實，已於相當時期受合法之通知，而於言詞辯論期日不到場，亦未提出準備書狀爭執者，準用第1項之規定。民事訴訟法第208條第1項前段、第3 項分別定有明文。　⒉查被告游春美應已於相當時期受合法之通知，惟未於言詞辯論期日到場進行辯論，亦未提出書狀以為爭執，是以，依據民事訴訟法第280條第3項前段準用第1項前段之規定，原告有關江榮志就保險金之受領應係無法律上之原因之主張，自應認定係真實，從而，原告以其給付江榮志之保險金係無法律上之原因為由，依不當得利及繼承之法律關係，請求被告游春美給付1,281,744元，為有理由，應予准許。惟繼承人就被繼承人之債務，應僅於繼承遺產之範圍內負清償責任，此觀民法第1148條第2項之規定自明，是以，原告就被告游春美之前開請求，應僅於告游春美繼承江榮志之遺產範圍內負有其效力，附此指明。　㈢另原告依不當得利法律關係所為之請求，既經本院認定為有理由，則原告其餘依侵權行為法律關係所為之同一請求，即毋庸再為審酌，附此敘明。五、綜上所述，原告依不當得利之法律關係，請求被告劉龍驤應給付原告1,575,252元，及自113年7月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；依不當得利及繼承之法律關係，請求被告游春美應於繼承江榮志之遺產範圍內，給付原告1,281,744元，及自民國113年8月15日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。為有理由，應予准許。另原告陳明願供擔保請准宣告假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之，並依職權宣告被告預供擔保得免為假執行。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　陳雅瑩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳薇晴

2024-10-18

TPDV-112-保險-62-20241018-2

保險上

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 112年度保險上字第8號上訴人范蕙蕙兼法定代理人陳霈琳（原名陳淑芬）上訴人范芷綾上訴人范元禎上四人共同訴訟代理人劉正穆律師戴一帆律師被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人郭瀞憶被上訴人第一金人壽保險股份有限公司法定代理人楊棋材訴訟代理人黃仕仰被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人李世宇律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年1 1月30日臺灣臺北地方法院110年度保險字第7號第一審判決提起上訴，並減縮上訴聲明，本院於113年9月11日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審（除減縮部分外）訴訟費用，由上訴人陳霈琳負擔千分之六五二，由上訴人范蕙蕙、范芷綾、范元禎分別負擔千分之一一六。事實及理由壹、程序方面一、被上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）之法定代理人已於本院審理中變更為熊明河，新任法定代理人已具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第229至236頁）；被上訴人第一金人壽保險股份有限公司（下稱第一金人壽公司）之法定代理人已於本院審理中變更為楊棋材，新任法定代理人已具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第403至409頁），核與民事訴訟法第170條、第175條規定相符，均應予准許。二、本件上訴人陳霈琳、范蕙蕙、范芷綾、范元禎（分稱姓名，合稱上訴人）起訴請求被上訴人國泰人壽公司、第一金人壽公司、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽公司，3 公司合稱被上訴人）給付保險金，於原審聲明請求：㈠國泰人壽公司應給付陳霈琳新臺幣（下同）963萬元、給付范蕙蕙125萬元、給付范芷綾125萬元、給付范元禎325萬元，及均自民國107年12月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。㈡第一金人壽公司應給付陳霈琳1500萬元，及自107年 12月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。㈢南山人壽公司應給付陳霈琳、范蕙蕙、范芷綾、范元禎各250萬元，及均自107年12月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。原審駁回全部請求，上訴人就原判決不於己部分均不服提起上訴，嗣後修正上訴聲明為：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二、三、四項之訴部分，暨訴訟費用之裁判均廢棄。㈡國泰人壽公司應給付陳霈琳365萬元、給付范蕙蕙125萬元、給付范芷綾125萬元、給付范元禎125萬元，及均自108 年1月19日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。㈢第一金人壽公司應給付陳霈琳1500萬元，及自108年1月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。㈣南山人壽公司應給付陳霈琳、范蕙蕙、范芷綾、范元禎各250萬元，及均自108年 1月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息（見本院卷二第301至302、475頁），核屬減縮上訴聲明，應予准許（上訴人已減縮部分及同案原告范楊金霞起訴請求敗訴部分，均非本院審理範圍，不予贅述）。貳、實體方面一、上訴人主張：陳霈琳為范如佑(原名范志剛)之妻，范蕙蕙、范芷綾、范元禎為2人之子女。范如佑以自身為被保險人，向被上訴人分別投保如附表所示人壽保險契約(保險名稱、保單號碼、保險給付項目及金額、受益人等契約內容均詳如附表所示)。范如佑於107年11月25日晚間，在桃園市○○區○○ 街000巷0號（下稱系爭房屋）住處門口騎駛機車時意外滑倒，頸部遭住家鐵捲門壓住，經路人發現，送往衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）急救，仍於107年12月8日不治死亡。被保險人范如佑因前述意外死亡，伊4人為受益人，依上開保險契約約定請求給付保險金時，卻遭被上訴人質疑范如佑死因不符合意外之要件而拒絕給付。依附表所示保險契約約定及保險法第34條規定，國泰人壽公司應給付陳霈琳365 萬元、范蕙蕙125萬元、范芷綾125萬元、范元禎125萬元，第一金人壽公司應給付陳霈琳1500萬元，南山人壽公司應給付陳霈琳、范元禎、范芷綾、范蕙蕙各250萬元；另均應給付按年利1分即週年利率10%計算之遲延利息（原審駁回上訴人全部請求，上訴人不服提起上訴，上訴人於原審所為逾前述記載範圍之請求均不在本院審理範圍）。於本院上訴聲明：如「壹、程序方面」第二點修正上訴聲明所載。二、被上訴人則均以：事發地點為普通水泥路面、當日無降雨，現場亦無可致滑倒之物品，被保險人實無可能滑倒；現場之機車係右側著地，充其量被保險人僅右腳可能遭機車壓住，除非刻意為之，否則實難達成雙腳都遭機車壓住之狀態。且被保險人正值壯年，體能應非孱弱，鐵捲門之升降速度亦屬緩慢，被保險人應有扭曲掙扎之自然反應，無可能遭到緩速升降之鐵捲門壓制身亡，且被保險人經檢驗並無肢體外傷，顯然不符常理。參諸被保險人死亡時，對外積欠高額債務，第一順序之法定繼承人即上訴人陳霈琳、范元禎、范芷綾即於法定期限内聲明拋棄繼承，足見被保險人經濟狀況不佳，其在短期間内向數家保險公司投保鉅額保險、詢問意外身故之死亡保險金數額後，短期内發生事故，其投保動機是否基於善意並非無疑。保險事故之發生，應屬被保險人故意安排所致，並非係意外身故，上訴人不得請求給付保險金等語，資為抗辯。並均於本院答辯聲明：上訴駁回。　　三、兩造不爭執事項（見本院卷二第430至433頁、第476頁言詞辯論筆錄，並依判決格式增刪修改文句）：　㈠范如佑（原名范志剛）以自己為要保人及被保險人，於107年 7月19日透過第一金證券中壢分公司向第一金人壽公司投保「第一金人壽一年期特定意外多倍型傷害保險」，約定保險金額1000萬元（假日意外傷害身故保險金為1500萬元），另附加「第一金人壽一年期傷害醫療住院日額保險附約」，約定住院日額3000元（保單號碼02011825，下稱系爭契約A），受益人為陳霈琳（原名陳淑芬）。系爭契約A於107年7月1 9日生效，保險期間至108年7月19日止。㈡范如佑以自己為要保人及被保險人，於107年9月10日向南山人壽公司投保「南山人壽不分紅定期壽險」（保單號碼A000 003829，下稱系爭契約B），約定身故保險金為1000萬元，受益人為法定繼承人(即配偶陳霈琳、子女范元禎、范芷綾、范蕙蕙)。系爭契約B於107年9月27日生效，保險期間至11 7年9月27日止。㈢范如佑以自己為要保人及被保險人，陸續向國泰人壽公司投保如下： ⒈於77年8月17日投保「國泰人壽123增值年金(FC)終身壽險」（保單號碼3594224980，下稱系爭契約C），約定「主契約- 身故保險金」12萬元、「附加傷害保險給付特約-意外身故保險金」10萬元，保險期間20年，已於97年8月17日屆滿而失效。 ⒉於78年5月11日投保「保本111終身壽險」（保單號碼3696800 820，下稱系爭契約D），約定「主契約-意外身故保險金」3 3萬元、「附加傷害保險給付特約-意外身故保險金」35萬元，受益人於92年7月8日起變更為陳霈琳。 ⒊於82年5月28日投保「國泰萬代福101終身壽險」（保單號碼3 762429909，下稱系爭契約E），約定「主契約-意外身故保險金」100萬元、「附加傷害保險給付特約-意外身故保險金」117萬元，受益人於92年7月8日起變更為陳霈琳。 ⒋於89年12月31日投保「國泰鍾愛一生313終身壽險」（保單號碼7229283930，下稱系爭契約F），約定「主契約-身故保險金」300萬元、「平安保險附約-傷害死殘保險金」121萬元，受益人為陳霈琳。系爭契約F於89年12月31日生效，為終身期。 ⒌於96年12月17日投保「國泰人壽守護保本定期保險」（保單號碼9007990739，下稱系爭契約G），約定「主契約-身故保險金」1萬元、「全方位傷害保險附約-意外身故保險金」12 3萬元，受益人為陳霈琳。系爭契約G於96年12月17日生效，契約終期至127年12月16日止。 ⒍於107年9月4日投保「國泰人壽鑫福終身壽險(定期給付型)」（保單號碼9168125400，下稱系爭契約H），約定意外身故保險金300萬元，受益人為陳霈琳及范楊金霞，受益比例分別為80%、20%。系爭契約H於107年9月4日生效，為終身期。 ⒎於107年9月25日投保「國泰人壽鑫福終身壽險(定期給付型) 」（保單號碼9168769960，下稱系爭契約I），約定意外身故保險金300萬元，受益人為法定繼承人(即陳霈琳、范元禎、范芷綾、范蕙蕙)。系爭契約I於107年9月25日生效，為終身期。 ⒏於107年10月26日投保「國泰人壽鑫福終身壽險(定期給付型) 」（保單號碼9170523811，下稱系爭契約J），約定意外身故保險金200萬元，受益人為法定繼承人(即陳霈琳、范元禎、范芷綾、范蕙蕙) 。系爭契約J於107年10月26日生效，為終身期。㈣范如佑於107年11月25日(週日) 晚上約10時許，遭鄰居發現其仰躺倒臥在自家住處即門牌桃園市○○區○○街000巷0號（系爭房屋）之1樓門口、頭朝屋內、頸部遭1樓鐵捲門壓住窒息，經送至桃園醫院急救後，入加護病房住院，並於107年12 月8日辦理自動出院後當天身故。㈤第一金人壽公司於108年1月8日收到上訴人所提理賠申請文件，於108年1月21日收到上訴人補全醫療保險金之其他繼承人申請文件。㈥臺灣桃園地方檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官於107年12月 9日開立范如佑之相驗屍體證明書。㈦陳霈琳、范元禎、范芷綾原與范蕙蕙均為范如佑遺產之第一順位法定繼承人，陳霈琳、范元禎、范芷綾於108年3月8日向臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）就范如佑之遺產聲明拋棄繼承，桃園地院家事庭於108年3月26日以108年度司繼字第510號函准予備查。㈧系爭房屋（桃園市○○區○○段0000建號）於103年3月13日起登記在范如佑名下，曾於107年4月30日設定擔保債權額320萬元之抵押權予李紀影，後於108年3月18日以清償為由辦理抵押權塗銷登記（本院卷一第341至353、335至336頁）。范蕙蕙於108年4月12日就系爭房屋辦理繼承登記，復於109年4月 17日將其中權利範圍3分之1贈與移轉登記予范元禎。㈨范如佑向國泰人壽公司投保之系爭契約D、E、F、G，均有申辦保單借款，且於范如佑過世時均尚未清償完畢，上訴人4 人於108年3月14日共同簽署聲明書(未成年者由陳霈琳以法定代理人身分代理) ，聲明同意國泰人壽公司將系爭契約D 、E、F、G之主約及附約之身故保險金扣除保單借款本息後，自108年1月17日起計延滯利息，合計共給付265萬1693元至陳霈琳指定之帳戶，上訴人4人並同意嗣後不再就系爭契約D、E、F、G(均含主約、附約) 向國泰人壽公司為任何主張。系爭契約D、E、F、G之相關權利義務已全數消滅。　四、得心證之理由：　　上訴人主張被保險人范如佑已因意外而身故，請求被上訴人給付保險金等情，被上訴人則抗辯因不符合意外身故要件而不予理賠等情。是以，兩造爭點應為：㈠范如佑是否符合因意外事故而死亡之情形？㈡上訴人以范如佑意外身故為由，請求被上訴人給付保險金，有無理由？被上訴人應給付金額及利息各應為若干？茲析述如下：　㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。傷害保險之受益人請求保險給付時，應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證責任。又因傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，得依民事訴訟法第27 7條但書規定減輕其舉證責任。受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。但倘依一般經驗法則，尚不足認為該事故通常係外來、偶然而不可預見者，受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權之發生要件善盡舉證責任（最高法院109 年度台上字第802號判決要旨參照）。　㈡依卷附證據，不足以認定被保險人范如佑符合因意外而身故之要件：　 ⒈查107年11月25日晚間10時許，鄰居潘智賢路過，發現范如佑倒地仰躺在系爭房屋門口且遭住家鐵捲門壓住頸部，報警處理，范如佑經送往桃園醫院救治，於107年12月8日不治死亡等情，有桃園地檢署107年度相字第1947號相驗卷（下稱相字卷，業經提示全案卷證予兩造）所附潘智賢警詢筆錄、現場照片、范如佑診斷證明書足參。細觀員警據報到場攝得之現場照片，范如佑未戴安全帽，仰面平躺在系爭房屋門口，雙手自然平放於身體兩側(手肘打直)，頭朝屋內、雙腳打直，頭部在住家鐵捲門內，頸部在鐵捲門正下方，一臺機車壓在范如佑大腿以下部位(車身向右傾倒壓在雙腳上)，但機車左側柱(腳架)呈放下(立起)並未收合之狀態（見相字卷第15至17頁、本院卷二第206至207 頁），照片中有分別顯示鐵捲門僅略微升起(屋內家人蹲在門口)、全部升起(有人正查看范如佑狀況)與送醫後機車亦移離之情況，可知員警係就原始狀態及移動後狀態均予拍照存證。衡諸常情，機車之側柱係支撐車身用(使機車定點停放時穩立)，側柱放下(立起)無從行駛移動，倘確實係於進出家門緩速行駛中打滑向右側傾倒致人車倒地，則右腳雖可能遭往右傾倒之車身壓住，但實難想像於人車倒地時會呈現身體仰躺姿勢如此平整、機車壓住雙腳且左側柱放下之狀態。是以，上訴人主張范如佑應係騎車時滑倒致頸部遭鐵捲門壓住一節，自難採信。　　⒉查范如佑送至桃園醫院時已心跳停止，經急救後復甦當日入住加護病房，於107年12月8日辦理自動出院；到院時僅有明顯前胸壓迫傷、頭部明顯充血、窒息狀，無其他明顯外傷，經診斷為缺氧性腦病變等情，有桃園醫院107年12 月7日開立診斷證明書、同院108年12月2日桃醫醫行字第1 081915608號函暨所附病歷資料可稽（見相字卷第14頁、桃園地檢署108年度他字第8312號卷〈下稱他字卷〉第21至8 3頁），出院病歷摘要載有「continue CPCR and sent to our ED」，體檢發現欄記載「traumatic wound(-)」(見他字卷第29頁正反面)，可知送院途中係持續施以心肺復甦術，對照前述函文所載，堪認前胸壓迫傷應係與心肺復甦術相關，到院時並無其他明顯外傷。上訴人雖主張范如佑應係騎機車時滑倒致頸部遭鐵捲門壓住窒息等情，陳霈琳於檢察官偵訊時陳稱：107年11月25日晚上伊返家後還看到范如佑在廚房，伊後來上樓陪小孩和晾衣服，之後下樓，發現客廳燈還亮著，門開著20公分左右的縫，伊走近一看，才發現范如佑已被鐵捲門壓住且無反應，伊趕緊叫救護車，警察說已有人報案等語（見相字卷第22頁），於本院行當事人訊問時供稱：警察與救護車來，伊就跟救護車去醫院，隔天早上6點多回來。在醫院等待期間，小女兒有拿1個遙控器給伊，說她在要來之前在范如佑跌倒位置撿到遙控器，且還有一坨黑黑爛爛的東西很像是香蕉皮；早上回家下車時，伊有看一下，真的有一坨黑黑黃黃的，伊沒有仔細看伊不知道，伊不知道范如佑是不是踩到那個滑下來，伊沒有(對那個東西)拍照，但有個滑倒痕跡伊有請警察去拍等語（見本院卷二第175至176頁），然陳霈琳於108年2月27日向桃園地檢署遞狀時係稱「事後勘驗現場，往生者之女兒在現場發現遙控器皆為散落，並看到經磨爛之香蕉皮亦請警方拍照記錄」(見相字卷第83頁)，略有出入。惟陳霈琳於107年12月8日警詢時及翌日(9日)檢察官偵訊時均未曾提及有發現遙控器及疑似香蕉皮之物，僅提及門口疑有滑倒痕跡（見相字卷第11至12頁、第21至 22頁），員警於107年12月8日至系爭房屋門口拍照，陳霈琳手指水泥地面處雖有黑色痕跡，但位在出入使用最頻繁之門口正中央，拍攝日期距事發日已相隔2週，照片中屋前地面有類似痕跡者不僅只前述手指一處（見相字卷第18 頁、本院卷二第208頁），實難憑此認定係因范如佑騎車滑倒所生痕跡。另觀員警於107年11月25日晚上據報到場所攝現場照片，在范如佑平躺位置附近四周，光線所及之地面上均未見有任何物品（見相字卷第16至17頁）。檢察官曾就陳霈琳108年2月27日書狀所載函詢中壢分局，文化派出所警員程亮亦製作職務報告說明：警方於107年11月2 5日接獲報案稱○○區○○街000巷0號有人遭鐵捲門夾到，立即派遣巡邏員警文化所警員程亮、游淙旭至現場處理，警方到場時發現死者身上壓著一臺普重機而頸部遭自家鐵捲門夾到，遂立即通報119協助救護，死者周遭並無香蕉皮或障礙物導致死者躺臥在地之痕跡（見他字卷第119頁、本院卷二第209頁），更徵上訴人主張在案發現場門口地上有磨爛香蕉皮等足可導致滑倒之物云云，無從採信為真。　 ⒊上開刑事案件偵查中經檢察官勘驗鐵捲門作動錄影畫面，勘驗結果為：該鐵門並非新式快速開啟之鐵門。檔案時間 6秒，聽到鐵門上升之聲音；檔案時間17秒，鐵門上升至一半；檔案時間25秒，無鐵門上升聲音，畫面中看到鐵門已開啟完畢，有勘驗筆錄可佐(見他字卷第228頁、原審卷二第143頁)，可知系爭房屋之鐵捲門升降速度甚屬緩慢，並非瞬間即降落至地面。范如佑被發現時頭部未戴安全帽，送至桃園醫院，經檢查頭部並無外傷，已如前述，且腦部電腦斷層掃瞄結果亦無異常，此觀出院病歷摘要「Brai n CT was performed and normal finding」等語即明（見他字卷第29頁），難認有因頭部遭外力撞擊(例如：倒地）致失去意識之情形。況依現場范如佑係雙腳遭機車壓住之狀態，范如佑縱於騎駛中因不慎滑倒致雙腳遭機車壓住，上半身並無受壓制，亦無頭部遭撞擊受傷失去意識之情，依鐵捲門升降如此緩慢之速度，理當有充裕時間得掙扎起身、或以肢體抵擋鐵捲門下降等反應動作，以避免頭頸部之脆弱部位遭鐵捲門夾壓。惟員警所攝現場照片及桃園醫院函文，顯示范如佑係仰面平躺，雙手平放於身體兩側，肢體亦無明顯外傷，上開客觀情狀，與一般人面對危險應有之肢體反應顯屬有違，尤難認為係不慎滑倒而因外來、偶發意外導致死亡。　 ⒋原審曾依上訴人聲請發函囑託國立臺灣大學醫學院（下稱臺大醫院）鑑定「范如佑死亡原因是否出於意外」，並檢送全案卷證(含桃園地檢署相字卷及他字卷)予臺大醫院。經臺大醫院函復鑑定意見為：依現有資料，死者身上之外傷相關記載僅有桃醫急診病歷107年11月25日死者入桃醫急診時記載見頸部前方有線狀皮下出血，此外在108年12 月2日桃醫醫行字第1081915608號函說明死者送至桃醫時有明顯前胸壓迫傷、頭部明顯充血、窒息狀，無其他明顯外傷。於107年12月9日桃園地檢署檢驗報告書中，未提及死者頭、頸、四肢有明顯外傷或壓痕。由這些外傷記載較不支持死者係因騎車摔落，僅可能符合是由鐵捲門或機車壓迫，前述記載之線狀皮下出血及前胸壓迫傷於死者身上是否可證明直接導致窒息仍值得商榷，惟本案無進行司法解剖，也無發生時之藥毒物化學檢驗報告，無法鑑定是否可能為鐵捲門或機車壓迫之外力導致死亡，加上鉅額保險投保時間過於接近，因此本案僅依現有資料無法確認死亡原因，更無法評估死亡方式是否為意外等語（見原審卷三第193至195頁）。是以，范如佑遭發現時，頸部遭鐵捲門壓住，依上述卷證資料雖顯示因頸部遭鐵捲門壓住窒息致缺氧性腦病變而死亡，惟經原審檢附前述含病歷在內卷證資料送請臺大醫院鑑定結果，亦無從認定係因騎車摔落所導致。上訴人主張范如佑係因騎機車不慎滑倒摔落在地，頸部遭鐵捲門壓住窒息死亡，屬外來、偶發意外導致死亡等情，自難以採信。　　　　⒌另觀察范如佑生前之投保狀況，范如佑曾於77、78、82、8 9、96年間向國泰人壽公司投保系爭契約C、D、E、F、G（詳如不爭執事項㈢⒈至⒌），有行保單借款之情（詳後述⒍），於107年7月19日向第一金人壽公司投保系爭契約A，於1 07年9月4日向國泰人壽公司投保系爭契約H，於107年9月1 0日向南山人壽公司投保系爭契約B，復於107年9月25日向國泰人壽公司同時投保系爭契約I及系爭契約J（均如附表所示），5張保單締約時間集中在107年7至9月間。范如佑曾於107年9月13日撥打電話，向國泰人壽公司客服中心詢問以往投保之保單(系爭契約F)，並詢問「我請問你保單如果說我意外身故，那有沒有錢可以領」、「我名下所有的保單，比如說我突然身故或怎麼樣或者意外來講，我可以領多少錢」，客服人員就各筆保單逐一解釋，范如佑復稱「不用那麼麻煩，你告訴我總共的保額，突然身故總保額是多少？意外是多少？」「我如果發生意外，我的總保額有多少？」等語，於107年9月27日由保險業務員陪同撥打電話入國泰人壽公司客服中心，詢問將滿期之4張保單（系爭契約D、E、F、G）死亡身故、意外身故之保險金，范如佑並指示業務員詢問「這4張保單加起來的疾病與意外保障」等問題，有電話錄音對話逐字譯文可稽（見原審卷一第495至502頁），足堪顯示范如佑於107年9月向國泰人壽公司密集投保系爭契約H、I、J期間，曾向保險業務員詢問保單事項，亦曾詢問客服中心關於「發生意外身故」之保險金數額。參酌業務員詹盈萱於偵查中證稱：與范如佑商談期間約在107年7月至9月，有帶他去做體檢，也有問為何要買保險，他說在越南做生意，現在想撤資，怕被人謀害等語；業務員曾意茹證稱：范如佑曾向伊詢問高額保險，伊去他家訪問，范如佑有拿出保險建議書，他說要去越南一趟、怕過程有意外，後續陸續聯絡，某日范如佑收到國泰人壽寄來試算表之保額與伊報的金額不一樣，才會請伊過去打電話與客服確認，打完電話後，范如佑提到還想買一份500萬元意外險等語（見他字卷第251頁正反面、原審卷二第151頁正反面），顯示范如佑係積極向業務員及客服中心詢問關於意外險之保障額度，進而密集投保。　　⒍查范如佑向國泰人壽公司投保保單，曾於90年間借款24萬3 000元，於92年一次清償完畢，復於93年間借款41萬2000 元後，於97年一次清償完畢。然自100年起至107年間，范如佑陸續借款累積共計198萬4000元(最末筆係於107年3月 12日借款)，均未清償分毫，有保單借還款紀錄可稽（見本院卷二第233至237頁、第230頁），上訴人並不爭執（見本院卷二第220頁）。直至范如佑過世，上訴人於108年 3月14日共同簽署聲明書，聲明同意就系爭契約D、E、F、 G之主約及附約之身故保險金扣除保單借款本息後，自108 年1月17日起計延滯利息，合計給付265萬1693元至陳霈琳指定帳戶（見不爭執事項㈨、原審卷一第447頁），而以此方式將前述保單借貸本息清償完畢。上述事證顯示范如佑早期係有借有還，自100年起之7年來則只借不還。又范如佑名下系爭房屋，係范如佑與上訴人全家共同棲身住所，於107年4月30日設定擔保債權額320萬元之抵押權予李紀影，後於108年3月18日以清償為由辦理抵押權塗銷登記（見不爭執事項㈧）。上訴人陳稱係因范如佑向友人借款而以系爭房屋設定抵押提供擔保，李紀影為交付借款於107 年4月匯款共250萬元至范如佑帳戶，嗣後已於108年3月18 日交付面額250萬元支票清償完畢而塗銷登記等情，並提出匯款申請書、支票影本及李紀影簽收文件為證(見本院卷一第371、417頁)。依抵押權人李紀影於偵查中所述，范如佑係向李明輝(即李紀影之配偶)借款，李明輝則證稱范如佑向伊借款200萬元，范如佑往生後，其太太(陳霈琳 )給伊現金200萬元，當天在中壢地政事務所塗銷登記(見本院卷一第355至357頁，他字卷第225頁正反面)，與上訴人陳報之借款數額及清償方式互有出入，是否另藏有隱情實屬可疑。惟對照登記申請書記載擔保債權確定日為107 年7月26日、違約金「每百元每日1角5分」（見本院卷一第347頁），顯示該借款係約定鉅額違約金(每百元每日1 角5分即每萬元每日15元，200萬元則每日3000元)，上開書證實已顯示范如佑因需款孔急致尚須提供系爭房屋設定抵押借款之客觀事實，且前述借款屆期無力償還，直至范如佑過世，上訴人向國泰人壽公司領得系爭契約D、E、F 、G之上述保險理賠金後，方由上訴人清償而使抵押權人同意塗銷登記。　　⒎又范如佑除前述債務外，另有於107年3月28日向國泰世華銀行申辦借款70萬元，國泰世華銀行曾聲請發支付命令（桃園地院109年度司促字第159號支付命令，見本院卷一第 457頁），上訴人嗣於109年8月20日清償完畢等情，有國泰世華銀行中區授信作業中心113年1月8日回函暨所附貸款契約書、還款明細可憑(見本院卷一第577至583頁)。范如佑尚曾於107年9月18日以個人信用貸款申請書向中國信託銀行借款33萬元，有中國信託銀行112年12月25日回函暨所附申請書(約定書)、交易明細可佐（見本院卷一第49 3至495頁）。再者，范如佑於106年12月19日在第一金證券股份有限公司中壢分公司(下稱第一金證券公司)開立證券交易帳戶，開始以融資、融券及當沖等方式玩股票，自開戶後有密集進出交易紀錄，截至107年10月26日止共虧損324萬2897元(含手續費124萬5060元)，交割款項已於每次交易後2日內由約定往來帳戶給付結清等情，有第一金證券公司113年1月5日回函暨所附交易明細報表足憑（見本院卷一第531至573頁），經本院函請第一銀行西壢分行提供前述證券交易約定往來帳戶資料，顯示陳霈琳(斯時舊名陳淑芬)於106年12月18日曾匯入97萬元、107年1月23 日曾匯入30萬元至系爭帳戶供炒股進出（見本院卷二第61 、63、74頁），堪認陳霈琳對於范如佑玩股票一事確屬知悉。對照范如佑於100年起7年來以保單借款均未曾償還，於107年3月28日向國泰世華銀行借款70萬元，107年4月底進行民間借貸並設定抵押，107年9月18日向中國信託銀行借款33萬元，107年間密集以當沖方式炒股短線進出累積虧損達324萬2897元，前述借款直至范如佑過世後，方由上訴人以系爭契約D、E、F、G之保險金陸續償還完畢，在在顯示范如佑生前之財務狀況負債累累，卻持續從事短線進出高風險炒股，除已動用保單借款，尚以系爭房屋進行民間抵押借款，資金需求甚為明顯，更徵范如佑於107年7 月至9月間密集投保附表所示5件保單，投保動機十分可疑。　　　　　⒏依遺產稅免稅證明書所載，范如佑之遺產僅有系爭房屋、6 間銀行零星存款（金額均僅數百元或數十元）及宏碁100 股（見本院卷一第369頁）。范如佑生前，於106年度所得資料僅財產交易12萬9772元，於107年度所得資料僅股利2 萬2500元，有稅務電子閘門財產所得調件明細表可稽（見個資卷），且於101年1月1日至107年11月25日間毫無任何入出境紀錄，有內政部移民署113年7月22日回函所附入出國日期紀錄可參（見本院卷二第455至457頁）。范如佑於 107年12月8日死亡後，陳霈琳曾以自己及子女范元禎、范芷綾為聲明人於108年3月8日向桃園地院就范如佑之遺產聲明拋棄繼承，桃園地院家事庭於108年3月26日以108年度司繼字第510號函准予備查（見不爭執事項㈦），系爭房屋由未成年之范蕙蕙(95年次)單獨繼承。本院對陳霈琳進行當事人訊問，陳霈琳對於為何辦理拋棄繼承一事交代不清，推稱係大嫂想爭系爭房屋，大嫂之子(姪子)來要求辦理全部拋棄繼承，伊不懂，純依姪子指示而簽名，但伊認為全部拋棄就沒了，故叫小女兒簽名繼承云云（見本院卷二第169至170、172頁），所述自難採信為真。陳霈琳復稱：范如佑從事機械買賣仲介，在惠玲貿易公司工作，掛名經理，傭金都是以整袋現金支付，沒有匯入銀行的任何資料，范如佑均是整袋現金給伊隨便用，一袋有時3、4百萬元，范如佑過世實還有留下現金8百餘萬元云云（見本院卷二第166、167、174頁），惟其就范如佑任職公司名稱、地址、工作狀況、收入來源均含糊其辭(先稱不是只有在一家上班，又稱惠玲貿易公司在越南，復稱係機械在越南)，歷審從未提出任何客觀可信之薪資給付資料，所稱「均以現金方式交付數百萬元、無匯款紀錄」云云，顯然匪夷所思，且范如佑倘於生前均係在越南境內之公司上班，豈會多年來均無入出境紀錄、亦無任何關於薪資之轉帳或匯款紀錄？在在顯示陳霈琳所述不合理。況且，范如佑既有龐大資金需求，豈有可能捨家中持續存放之現金數百萬元不使用，寧願動用保單借款，支付利息(及違約金) 向銀行及民間借貸，甚至將系爭房屋設定抵押(使住居處所蒙受遭拍賣之風險)，更徵陳霈琳供稱現金充足，此僅係范如佑之理財方式云云，顯屬牽強不實，要無可採。此外，范如佑之胞弟范志仁於警詢時陳稱：臺灣惠玲貿易有限公司(下稱惠玲公司)是伊在數年前獨資設立之公司，係為沾越南惠玲生產貿易有限公司(下稱越南公司)之光而仿其名，兩家公司僅有生意往來而各自獨立，伊印象中，范如佑與越南公司有生意往來，可能是該公司採購人員（見本院卷一第105至106頁），惟惠玲公司早已於97年間辦理解散登記，有公司登記資料可參（見本院卷二第470-1至4 70-4頁），足見范志仁所述僅係多年前之狀況，實無認定范如佑於過世前仍在越南公司任職，更無從據以認定范如佑於過世前仍有何工作收入。上述卷證資料未能顯示范如佑有穩定之收入，卻足以顯示范如佑係債臺高築，以投機方式短線炒股虧損甚鉅，堪認被上訴人質疑范如佑於107 年7月至9月間密集投保動機可疑等情，係屬有據。　　⒐末查，上訴人另以財團法人金融消費評議中心108年評字第 680號評議書記載「以上資料較支持為外力意外事件」（見原審卷一第415至417頁），及桃園地檢署偵辦疑似有保險詐欺犯罪行為，最終以簽呈結案等情，執以為有利於己之詞。然而，本件民事事件已調取更多資料事證，尚有臺大醫院之鑑定意見可參，本院就前述認定顯然不受任何拘束，亦無從憑上開情事而為有利於上訴人之認定。　㈢基上各節，綜觀卷附事證，以范如佑於107年11月26日晚間被發現時之客觀情狀，依一般經驗法則，不足以認為范如佑係因騎機車滑倒致頸部遭鐵捲門壓住，亦不足認定死因通常係外來、偶然而不可預見之因素。上訴人所提出之證據，不足以證明被保險人范如佑之死亡係屬「通常係外來、偶然而不可預見」之意外突發狀況，亦無從認為上訴人已就保險金給付請求權之要件善盡舉證責任。從而，上訴人依附表所示各保險契約約定，主張被保險人因意外身故符合請領要件，請求被上訴人給付如附表所示之保險金，自無理由。　　五、綜上所述，上訴人主張被保險人范如佑因意外事故而死亡，舉證尚有不足，無從採信為真，則上訴人依附表所示各保險契約之約定，請求被上訴人給付如附表所示保險金，要求： ⑴國泰人壽公司應給付陳霈琳365萬元、給付范蕙蕙125萬元、給付范芷綾125萬元、給付范元禎125萬元，及均自108年1 月19日起至清償日止按週年利率10%計算之利息；⑵第一金人壽公司應給付陳霈琳1500萬元，及自108年1月24日起至清償日止按週年利率10%計算之利息；⑶南山人壽公司應給付陳霈琳、范蕙蕙、范芷綾、范元禎各250萬元，及均自108年1月2 4日起至清償日止按週年利率10%計算之利息；均屬無理由，無從准許。原審為上訴人全部敗訴之判決，核無不合。上訴人提起上訴後，減縮上訴聲明，指摘原判決該部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。　　六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不予逐一論列，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項後段，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日民事第十九庭審判長法官魏麗娟法官吳靜怡法官張婷妮正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日　　　　　　　　　　　　　書記官張英彥

2024-10-16

TPHV-112-保險上-8-20241016-2

北保險簡

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度北保險簡字第69號原告蔡永祥被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人何思奕律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：主文本件移送臺灣新北地方法院。　　　　　　　　　　　　理由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送其管轄法院，民事訴訟法第24條第1項、第28條第1項分別定有明文。次按民事訴訟法關於合意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用（最高法院99年度台抗字第110號裁定參照）。第按民事訴訟法第1條第1項所謂住所，乃以久住之意思住於一定地域之謂。另依一定之事實，足認以久住之意思，住於一定之地域者，即為設定其住所於該地，此亦為民法第20 條第1 項所明定，是我國民法關於住所之設定，兼採主觀主義及客觀主義之精神，必須主觀上有久住一定地域之意思，客觀上有住於一定地域之事實，該一定之地域始為住所，而戶籍法為戶籍登記之行政管理規定，戶籍地址乃係依戶籍法所為登記之事項，並非為認定住所唯一標準（最高法院93年度台抗字第393 號裁定意旨參照）。是當事人主觀上有久住一定地域之意思，客觀上有住於一定地域之事實，該一定之地域始為住所；不得僅憑戶籍登記而推論戶籍地址為其住所（最高法院97年度台抗字第118 號裁定要旨參照）。二、查，依兩造簽訂之「新終身醫療保險」附加「南山住院費用給付保險附約」第24條、「南山住院醫療保險附約」第29條均約定：「本附約涉訟，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，...」，有被告提出之上開契約在卷足憑（見本院卷第88、96頁），本件原告既係因兩造間保險契約之法律關係，請求被告給付住院醫療費用新臺幣（下同）276,09 1元及遲延利息，是依前開法條，應由上述約定之法院管轄。次查，本件被告雖設籍於臺北市中山區，惟被告實際住所地在新北市永和區，有準備程序筆錄及民事起訴狀在卷可稽，可見該戶籍地並非被告之實際住居所地，依上開法條規定應由臺灣新北地方法院管轄，爰依職權將本件移送於該管轄法院即臺灣新北地方法院。三、依民事訴訟法第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日臺北簡易庭法官　陳仁傑以上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本院（臺北市○○區○ ○路000號）提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　16　　日書記官　黃進傑

2024-10-16

TPEV-113-北保險簡-69-20241016-1