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違反稅捐稽徵法等

臺灣高雄地方法院刑事判決 113年度訴字第355號公訴人臺灣高雄地方檢察署檢察官被告戴雯琴選任辯護人戴雯琪律師上列被告因違反稅捐稽徵法等案件，經檢察官提起公訴（111年度偵字第31180號），本院判決如下：　　主　文戴雯琴無罪。　　理　由一、公訴意旨略以：被告戴雯琴於民國105年10月起任職址設高雄市○○區○○路00號「許耕豪復健科診所」(下稱本案診所)擔任主治醫師，吳瑜慧係負責人兼醫師許耕豪之妻，亦為本案診所之員工。詎被告為減少其個人綜合所得稅之支出，竟基於以詐術逃漏稅捐之犯意，與吳瑜慧共同基於行使業務上登載不實文書之犯意聯絡，吳瑜慧則另基於幫助逃漏稅之犯意（吳瑜慧所涉違反稅捐稽徵法部分，業經臺灣高雄地方檢察署檢察官為緩起訴處分），雙方均明知被告每月薪資約新臺幣(下同)25萬元，竟約定由吳瑜慧虛偽填載被告於105年10 月起至109年12月止之月薪分別為4萬5,800元(105年10月至1 08年5月)、4萬8,200元(108年6月至109年12月)，並以轉帳上開金額至被告合作金庫商業銀行帳號0000000000000號帳戶（下稱本案帳戶），再由吳瑜慧在其業務上所製作之各類所得扣繳暨免扣繳憑單文件上，虛偽登載如附表「戴雯琴申報所得」欄所示之薪資所得，製造被告實領薪資僅有上開金額之假象，其餘薪資則以現金方式轉交被告，或轉帳至被告指定之父親戴全明合作金庫商業銀行帳號0000000000000號帳戶、及母親呂君芳合作金庫商業銀行帳號0000000000000 號帳戶（下合稱本案父母帳戶），以規避其實際應繳納之稅捐，再由被告於各該申報年度翌年5月間，持上開不實各類所得扣繳暨免扣繳憑單向財政部高雄國稅局申報該年度之個人綜合所得稅，以此詐術方法逃漏105年度至109年度之個人綜合所得稅共計89萬2,517元，足生損害於財政部高雄國稅局對於管理稅務資料之正確性。因認被告涉犯修正前稅捐稽徵法第41條之納稅義務人以不正當方法逃漏稅捐罪、及刑法第216條、第215條之行使業務上登載不實文書罪嫌等語。二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訟訴法第 154條第2項、第301條第1項前段分別定有明文。次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定犯罪事實所憑之證據，無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須達於通常一般之人均不致有懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎（最高法院40年度台上字第86號、76年度台上字第4986號判決意旨參照）。另按稅捐稽徵法第41條係以詐術或其他不正當方法逃漏稅捐為其構成要件，所謂詐術必須積極行為始能完成，至以其他不正當方法，亦必具有同一之形態，方與立法之本質相符，例如造作假單據或設置偽帳以逃漏稅捐之類是，蓋以此等行為含有惡性，性質上屬於可罰性之行為，故在稅法上科以刑事責任。對於其他違反稅法行為，例如不開立統一發票或不依規定申報稅課等等行為，各稅法另訂有罰鍰罰則，並責令補繳稅款為已足，如另無逃漏稅捐之積極行為，不可納歸刑罰之範疇，此種單純不作為在法律上之評價，不能認與該法第41條詐術漏稅之違法特性同視。依該罪構成要件，必須作為方足以表現其違法之惡性，消極的不作為，縱有侵害稅捐稽徵之法益，亦難謂與作為之情形等價，故不能以該罪相繩（最高法院85年度台上字第3528號判決意旨參照）。三、公訴意旨認被告涉犯前揭罪嫌，無非係以被告於調詢及偵查中之供述、證人吳瑜慧於調詢及偵查中之證述、合作金庫商業銀行帳號0000000000000號帳戶（戶名：戴全明）、帳號0 000000000000號帳戶（戶名：呂君芳）、帳號000000000000 0號帳戶（戶名：戴雯琴）、帳號0000000000000號帳戶（戶名：吳瑜慧）、帳號0000000000000號帳戶（戶名：吳瑜慧）之交易明細、105年至109年度綜合所得稅結算申報書、綜合所得稅BAN給付清單、105年至109年度綜合所得稅核定通知書、被告薪資獎金領款明細、105年至110年度之各類所得扣繳暨免扣繳憑單影本等為主要論據。四、訊據被告固坦承有於本案診所任職，且漏未申報105年度至1 09年度之個人綜合所得稅共計89萬2,517元之事實，惟否認有何修正前稅捐稽徵法第41條以詐術或不正方法逃漏稅捐罪、刑法第216條、第215條行使業務上登載不實文書罪等犯行，辯稱：是診所為了減少薪資與健保之成本，我未積極施用詐術等語。辯護人則以：拿取現金之受薪方式只是配合診所營運所為，短報收入僅為消極之不作為，且診所報稅薪資較低屬於業界常態，並非被告與雇主獨有之約定，被告並無以詐術逃漏稅捐、行使業務上登載不實之主觀犯意等語為被告辯護。五、經查：　㈠被告於105年10月起任職本案診所擔任主治醫師，吳瑜慧係負責人兼醫師許耕豪之妻，亦為許耕豪診所之員工；又本案診所與被告約定每月薪資為25萬元，惟吳瑜慧填載被告於105 年10月起至109年12月止之月薪分別為4萬5,800元(105年10 月至108年5月)、4萬8,200元(108年6月至109年12月)，並轉帳上開金額至本案帳戶，再由吳瑜慧在其業務上所製作之各類所得扣繳暨免扣繳憑單文件上，登載如附表「戴雯琴申報所得」欄所示之薪資所得，其餘薪資則以現金方式轉交被告，或轉帳至本案父母帳戶。被告再於各該申報年度翌年5月間，向財政部高雄國稅局申報該年度之個人綜合所得稅，因此短報105年度至109年度之個人綜合所得稅共計89萬2,517 元之事實，為被告所不爭執（見本院卷第28至29頁），核與證人吳瑜慧於警詢、偵查及本院審理中之證述相符（見調查卷第81至87頁、偵卷第79至81頁、第213至215頁、第305至3 07頁、本院卷第144至147頁），並有合作金庫商業銀行帳號 0000000000000號帳戶（戶名：戴全明）、帳號00000000000 00號帳戶（戶名：呂君芳）、帳號0000000000000號帳戶（戶名：戴雯琴）、帳號0000000000000號帳戶（戶名：吳瑜慧）、帳號0000000000000號帳戶（戶名：吳瑜慧）之交易明細（見調查卷第71至76頁、第182至186頁、第198至217頁、第221至240頁）、醫生聘僱合約書（見調查卷第169至170 頁）、105年至109年度綜合所得稅結算申報書及綜合所得稅 BAN給付清單（見調查卷第299至325頁），105年至109年度綜合所得稅核定通知書（見調查卷第329至333頁）、戴琴雯 105年至110年度之各類所得扣繳暨免扣繳憑單影本（見偵卷第181至203頁）等足稽，是此部分事實，首堪認定。　㈡證人吳瑜慧於調詢中證稱：由於我們對稅務申報不是很專業，所以在聘僱被告時，有先詢問同業的薪資申報方法，所以才會以勞保最高級距4萬5,800元進行申報；我是參考同業標準幫被告申報，真的沒有刻意或幫她逃稅等語（見調查卷第 83頁、第85頁）。復於偵查中證稱：當時勞保最高級距是4 萬5,800元，所以我就投保這個級距，我以為剩下的部分是工作獎金，才只有報投保薪資作為被告薪資；被告薪資包含獎金、加班費等共25萬元，一開始是許耕豪醫師跟被告約定的，包含基本薪資4萬5,800元，其他部分是績效獎金及加班費；其中4萬5,800元至6萬元部分，是轉帳到被告名下帳戶，其他部分是以現金或是被告指定之帳戶等語（見偵卷第80 頁、第306頁）。後於本院審理中證稱：因為我們不是學稅務這類的工作，所以我們就去請教其他診所，他們會以勞健保申報作為基本薪資報稅等語（見本院卷第149頁），可知證人吳瑜慧係詢問其他診所後，參酌同業報稅之基準而以勞保最高級距作為填載各類所得扣繳暨免扣繳憑單之基礎，並據以申報被告薪資，是被告並未主動向證人吳瑜慧要求以低於其實際薪資之數額填載於上揭扣繳憑單並據以申報薪資。　㈢復核證人即本案診所任職員工張瑜君於偵查中證稱：我的薪水是一半現金發放、一半匯入戶頭，吳瑜慧一開始跟我說她只會付1萬9,000元到我戶頭；我的所得及勞健保、勞保退休金的基準都是用吳瑜慧申報之最低薪資1萬9,000元，並不是以我實際薪水3萬9,000元去算；吳瑜慧一開始就這樣跟我說，她說這是他們那裡的規則，其他員工像物理治療師和護理師都是這樣等語（見偵卷第23至24頁），證人即本案診所任職員工陳瓊珊於偵查中證稱：吳瑜慧發給我薪水，有些用現金，實際上匯到我薪轉帳戶是勞健保底薪約2萬元，剩下差額用現金放入薪資袋；我的所得及勞健保、勞保退休金的基準都是用吳瑜慧申報之最低薪資2萬元，並不是以我實際薪水3萬7,000元至4萬元去算等語（見偵卷第25至26頁）。自上揭證人之證述，益見除了被告以外，其他於本案診所任職之員工亦有以勞健保最低薪資申報之情形，且均是由證人吳瑜慧單方面決定薪資申報之金額，足認被告就本案診所申報其薪資所得之金額，確實無置喙之餘地。　㈣是以，被告於報稅期間即105年10月起至109年12月止，雖有短報個人綜合所得稅之情形，惟此係因證人吳瑜慧自行決定以勞保最高級距作為申報被告薪資所得之依據，非經被告所要求，佐以被告於本院審理中供稱：診所為了減少雇主負擔包括薪資與健保的成本，以減少申報的金額以吸引員工任職，我並未積極施用詐術等語（見本院卷第27頁），可知被告僅是配合診所申報員工薪資之方式，始有漏報所得之情事，惟被告此舉僅係單純之不作為，別無逃漏稅捐之積極行為，尚不能與詐術漏稅之違法特性同視，故被告前揭不作為尚不該當稅捐稽徵法第41條所謂之不正當方法。至被告雖於107 年間要求證人吳瑜慧將部分薪資匯入本案父母帳戶，為被告及證人吳瑜慧於本院審理中所證稱（見本院卷第28頁、第14 5頁），惟此係因被告要清償向父母借貸之款項，始於107年間向證人吳瑜慧要求將部分薪資匯入本案父母帳戶，為被告所自承（見本院卷第28頁），並有借據2張足憑（見偵卷第2 49至251頁），亦無足認定被告有以詐術或不正當方法而逃漏稅捐之主觀犯意，況此僅涉及本案診所發放薪資之方式，與被告薪資所得之申報無直接關聯性，尚難僅憑部分薪資匯至本案父母帳戶，遽認被告有何以詐術或不正當方法逃漏稅捐之犯行。　㈤又證人吳瑜慧於各類所得扣繳暨免扣繳憑單文件上，登載如附表「戴雯琴申報所得」欄所示之薪資所得，惟上揭填載之數額係由證人吳瑜慧自行決定並填載，被告並無積極說服、討論或干涉之舉，已如前述，難以認定被告與證人吳瑜慧有行使業務上登載不實文書之犯意聯絡；再觀諸財政部高雄國稅局監察室111年3月8日財高國稅監字第000000000號回函（見調查卷第297頁），其上記載：統一編號00000000執行業務者於105年至109年度執行業務期間，未記置帳證，致無相關收支報告表、損益計算表、申報薪資調查表等資料可提供，協調貴處承辦王調查官，提供105年至109年度薪資受薪人及金額等資料（取代各類所得扣繳暨免扣繳憑單）乙節，復核上揭函文所檢附被告105年至109年度綜合所得稅結算申報書（見調查卷第299至317頁），並無檢附證人吳瑜慧上揭所填載之各類所得扣繳暨免扣繳憑單文件，則被告是否於申報 105年至109年度之個人綜合所得稅之際，持證人吳瑜慧上揭所填載各類所得扣繳暨免扣繳憑單而為申報，尚非無疑。又被告於本院審理中供稱：105年至109年間，都是由我的分居配偶李威龍進行報稅，他好像都從電腦上直接報，就是一拉帳，我的就會跑出來，我沒有把本案診所製作的扣繳憑單或相關報稅資料給李威龍作為報稅之依據等語（見本院卷第17 1頁），可知被告並未自行申報個人綜合所得稅，而係由配偶李威龍進行報稅，被告亦未提供各類所得扣繳暨免扣繳憑單予李威龍作為申報依據，且卷內亦無證據可資證明被告就證人吳瑜慧行使業務上登載不實文書之犯行，客觀上有何行為分擔，要無從令被告就此部分犯罪負共同正犯之罪責。六、綜上所述，本案依檢察官所舉各項證據方法，尚不足使所指被告有前開納稅義務人以詐術或不正當方法逃漏稅捐、行使業務上登載不實文書之事實達於通常一般人不致有所懷疑，而得確信為真實之程度，無法使本院形成被告確有此犯行之有罪心證。此外，復無其他證據足資證明被告有何納稅義務人以詐術或不正當方法逃漏稅捐、行使業務上登載不實文書犯行，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官楊景婷提起公訴，檢察官姜麗儒到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　刑事第十四庭　審判長法　官　陳永盛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　劉珊秀　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李茲芸檢察官得上訴（20日）以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳良美　　　　　　　　　附表：年度戴雯琴於許耕豪診所實際薪資戴雯琴申報所得漏報所得額逃漏稅捐 105 　　81萬6,104元 26萬7,400元　54萬8,704元　6萬4,917元 106 　 287萬6,364元 54萬9,600元 232萬6,764元 21萬7,039元 107 　 290萬6,444元 54萬9,600元 235萬6,844元 20萬8,903元 108 　 290萬1,956元 56萬6,400元 233萬5,556元 19萬1,797元 109 　 290萬7,314元 57萬8,400元 232萬8,914元 20萬9,861元總計 89萬2,517元

2025-02-27

KSDM-113-訴-355-20250227-1

勞訴

臺灣臺南地方法院

給付資遣費等

臺灣臺南地方法院民事判決 112年度勞訴字第120號原告王櫻琇蘇毓琇共同訴訟代理人蘇明道律師蘇敬宇律師王廉鈞律師被告凃尚言即凃尚言皮膚科診所訴訟代理人黃紹文律師上列當事人間請求給付資遣費等事件，本院於民國114年1月8日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告應給付原告王櫻琇新臺幣柒拾陸萬捌仟伍佰肆拾壹元，及其中新臺幣陸拾柒萬陸仟陸佰伍拾肆元部分，自民國一一二年七月六日起、其中新臺幣玖萬壹仟捌佰捌拾柒元部分，自民國一一三年一月十八日起，均至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。被告應給付原告蘇毓琇新臺幣壹佰零肆萬肆仟貳佰捌拾肆元，及其中新臺幣壹佰萬陸仟柒佰陸拾玖元部分，自民國一一二年七月六日起、其中新臺幣參萬柒仟伍佰壹拾伍元部分，自民國一一三年一月十八日起，均至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。被告應提繳新臺幣參拾壹萬壹仟陸佰玖拾陸元至原告王櫻琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶。被告應提繳新臺幣壹拾伍萬零陸佰參拾玖元至原告蘇毓琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶。被告應開立非自願離職證明書予原告。訴訟費用由被告負擔。本判決第一項至第四項得假執行。但被告以新臺幣貳佰貳拾柒萬伍仟壹佰陸拾元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查原告起訴時聲明為：㈠被告應給付原告王櫻琇新臺幣（下同）676 ,654元、給付原告蘇毓琇1,006,769元，及均自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡被告應提繳314,718元至原告王櫻琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶；㈢被告應提繳178,962元至原告蘇毓琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶；㈣願供擔保，請准宣告假執行（見勞專調卷第13頁）。嗣於本院審理時變更其聲明為：㈠被告應給付原告王櫻琇768,541元，及其中676,65 4元部分，自起訴狀繕本送達被告翌日起、其中91,887元部分，自民國113年1月18日起，均至清償日止，按週年利率5% 計算之利息；㈡被告應給付原告蘇毓琇1,044,284元，及其中 1,006,769元部分，自起訴狀繕本送達被告翌日起、其中37, 515元部分，自113年1月18日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈢被告應提繳311,696元至原告王櫻琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶；㈣被告應提繳150,639 元至原告蘇毓琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶；㈤被告應開立非自願離職證明書予原告；㈥就聲明第1項至第4 項部分，願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷三第35頁至第36頁），核原告上開所為訴之變更，乃係依據同一勞動關係所生請求，且屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，其訴之變更自應准許。貳、實體方面：一、原告主張：　㈠原告王櫻琇、蘇毓琇分別自93年2月16日、14日起，受僱被告擔任護理人員，被告卻自原告薪資中扣除應由被告負擔提繳之勞工退休金、高薪低報原告之月投保薪資，致原告之勞工退休金提繳不足、未給付特別休假未休假工資，原告依勞動基準法第14條第1項第6款規定，以原證1存證信函送達被告，於112年4月5日終止兩造間之勞動關係，被告尚積欠原告如附表所示㈠資遣費、㈡特別休假未休假工資、㈢例休假日、國定假日加班費、㈣自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金，被告另應補提繳各311,696元、150,369元至原告王櫻琇、蘇毓琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶，並開立非自願離職證明書予原告。　㈡為此，爰依勞動基準法第14條第1項第6款、第4項、第17條、第24條、第38條第4項、第39條、勞動基準法施行細則第24 條之1、勞工退休金條例第12條、第31條第1項、民法第179 條、第184條第2項規定，提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1項至第5項所示；就第1項至第4項部分，願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告係片面離職，被告無給付資遣費之事由，縱有，原告月平均薪資不應加計自費商品抽成獎金；特別休假未休假工資、例休假日、國定假日加班費部分，被告於年度終了結算均已給付；至被告自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金部分，係因原告王櫻琇有在漁會投保，要求被告不要投保勞保，且每位護理人員都有扣除，屬兩造約定之薪資計算方式等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷二第311頁至第313頁，卷三第57 頁，卷四第74頁至第75頁）：　㈠原告王櫻琇、蘇毓琇分別自93年2月16日、14日起，均至112 年4月5日止，受僱被告擔任護理人員；上開任職期間，原告王櫻琇適用勞退舊制期間為1年5月、勞退新制期間為17年9 月又5日，原告蘇毓琇適用勞退舊制期間為1年5月、勞退新制期間為17年9月又5日。　㈡被告於104年7月14日為原告王櫻琇加保勞保，投保薪資為20, 008元、106年1月1日調薪，投保薪資為21,009元、107年1 月1日調薪，投保薪資為22,000元、108年1月1日調薪，投保薪資為23,100元、109年1月1日調薪，投保薪資為23,800元、110年1月1日調薪，投保薪資為24,000元、111年1月1 日調薪，投保薪資為25,250元、112年1月1日調薪，投保薪資為26,400元、112年4月6日退保；被告於93年8月1日為原告蘇毓琇加保勞保，投保薪資為15,840元、96年7月1日調薪，投保薪資為17,280元、100年1月1日調薪，投保薪資為17,88 0元、101年1月1日調薪，投保薪資為18,780元、102 年4月1 日調薪，投保薪資為19,200元、103年7月1日調薪，投保薪資為1 9,273元、104年7月1日調薪，投保薪資為20,008元、 106年1月1日調薪，投保薪資為21,009元、107年1月1 日調薪，投保薪資為22,000元、108年1月1日調薪，投保薪資為2 3,100元、109年1月1日調薪，投保薪資為23,800元、110年1 月1日調薪，投保薪資為24,000元、111年1月1日調薪，投保薪資為25,250元、112年1月1日調薪，投保薪資為26,400元、112年4月6日退保。　㈢原告王櫻琇之勞工退休金個人專戶，自94年9月起至112年1 月止，雇主提繳之金額累計為122,896元；原告蘇毓琇之勞工退休金個人專戶，自94年7月起至112年2月止，雇主提繳之金額累計為252,255元。　㈣111年原告平均每月薪資為28,000元（底薪加全勤獎金）。　㈤被告於勞退舊制期間，係以基本工資投保、勞退新制期間，係依勞工退休金條例第14條第1項規定後以基本工資6%提繳勞工退休金。　㈥原告薪資係於次月10日前發放。　㈦勞動部勞工保險局113年10月8日保退三字第11313292330號函記載：「……說明：查尚言皮膚科診所申報王櫻琇君94年9月 23日當日及自104年7月14日起至112年4月6日提繳勞工退休金，王君112年2月至4月各月之提繳金額分別為1,584 元、1 ,584元、317元；另申報蘇毓琇君自94年7月1日起至112年4 月6日提繳勞工退休金，蘇君112年3、4月各月之提繳金額分別為1,584元、317元……。」　㈧原告之資遣費請求權、特別休假未休假工資請求權、例休假日及國定假日加班費請求權均適用5年消滅時效。　㈨若本院認定被告有⒈自原告薪資中扣除本應由被告負擔之勞工退休金6%金額，並有高薪低報原告之月投保薪資，致原告勞工退休金提繳不足；⒉未給付特別休假未休假工資之情事，則原告以被告違反勞基法第14條第1項第6款規定於112年4月 5日終止兩造間勞動關係為合法，被告應給付原告資遣費、開立非自願離職證明書、補提繳勞工退休金至原告之勞工退休金個人專戶、給付如附表㈡特別休假未休假工資、㈢例休假日、國定假日加班費。　㈩就資遣費部分，若法院認應加計自費商品抽成獎金，則以原告計算之月平均薪資：原告王櫻琇43,020元，共計319,065 元、原告蘇毓琇43,950元，共計325,963元據以認定；若法院認不應加計自費商品抽成獎金，則以被告計算之月平均薪資：原告王櫻琇33,750元，共計250,312元、原告蘇毓琇33, 120元，共計245,640元據以認定。　就勞工退休金6%提撥差額部分，若法院認定應加計自費商品抽成獎金計算每月薪資，則以原告計算之數額認定；若法院認定不應計算自費商品抽成獎金，則由法院自行依法認定。四、兩造爭執事項（見本院卷二第312頁至第313頁，卷三第57頁）：　　　㈠原告主張被告自原告薪資中扣除超出應由原告負擔勞健保金額且被告高薪低報原告之月投保薪資，致原告之勞工退休金提繳不足，並有未給付特別休假未休假工資之情事，以被告違反勞動基準法第14條第1項第6款「雇主違反勞動契約或勞工法令，致有損害勞工權益之虞者」之規定，於112年4月5 日終止兩造間勞動關係，有無理由？　㈡承上，如有：　⒈就原告請求資遣費部分，是否以36,000元作為實際受領之平均月薪資？　⒉原告請求被告開立非自願離職證明書，有無理由？　㈢原告王櫻琇、蘇毓琇依勞動基準法第14條第1項第6款、第14 條第4項、第17條及勞工退休金條例第12條規定，請求被告各給付資遣費319,065 元、325,963元，有無理由？　㈣原告依勞工退休金條例第31條第1項規定，請求被告給付自94 年7月1日起至112年3月31日止，高薪低報原告王櫻琇、蘇毓琇之勞工退休金提撥差額各311,696元、150,639元，有無理由？　㈤原告依勞動基準法第38條第4項、勞動基準法施行細則第24條之1規定，請求被告給付原告王櫻琇自108年2月1日起至112 年2月28日止，特別休假未休假之工資90,711元、給付原告蘇毓琇自108年2月1日起至112年2月28日止，特別休假未休假之工資107,645元，有無理由？　㈥原告王櫻琇、蘇毓琇依勞動基準法第24條、第39條規定，請求被告給付自107年5月1日起至112年2月28日止之例休假日、國定假日加班費各269,035元、265,976元，有無理由？　㈦原告依民法第179條、第184條第2項（主張違反勞動基準法第 22條第2項、第26條規定）規定，擇一請求被告給付原告王櫻琇自104年7月1日起至111年12月31日止剋扣薪資89,730元、給付原告蘇毓琇自97年7月1日起至112年12月31日止剋扣薪資344,700元，有無理由？　　五、本院得心證之理由：　㈠關於原告工資之認定：　⒈按本法用詞，定義如下：工資：指勞工因工作而獲得之報酬；包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之，勞動基準法第2條第3款定有明文。所謂「因工作而獲得之報酬」者，係指符合「勞務對價性」而言，所謂「經常性之給與」者，係指在一般情形下經常可以領得之給付。判斷某項給付是否具「勞務對價性」及「給與經常性」，應依一般社會之通常觀念為之，其給付名稱為何，尚非所問。是以雇主依勞動契約、工作規則或團體協約之約定，對勞工提供之勞務反覆應為之給與，乃雇主在訂立勞動契約或制定工作規則或簽立團體協約前已經評量之勞動成本，無論其名義為何，如在制度上通常屬勞工提供勞務，並在時間上可經常性取得之對價（報酬），即具工資之性質而應納入平均工資之計算基礎，此與勞動基準法第29條規定之獎金或紅利，係事業單位於營業年度終了結算有盈餘，於繳納稅捐、彌補虧損及提列股息、公積金後，對勞工所為之給與，該項給與既非必然發放，且無確定標準，僅具恩惠性、勉勵性給與，非雇主經常性支出之勞動成本，而非工資之情形未盡相同，至於勞動基準法施行細則第10條所指「本法第2條第3款所稱之其他任何名義之經常性給與係指左列各款以外之給與」之規定，僅係提供比較可能非經勞動契約、工作規則或「其他明確依據」明確規範，而較可能非屬工資之項目，供作判斷之參考，雇主之給付是否工資，仍應依上揭說明以為判斷。　⒉原告主張自費商品抽成獎金應列入工資，據此計算原告王櫻琇、蘇毓琇之月平均薪資各為43,020元、43,950元，被告則辯稱自費商品抽成獎金屬被告在薪資外給與之額外支付，非執行醫療助手業務行為之對價，非經常性薪資等語。經查，細繹原告提出之94年1月至111年12月間薪資明細、薪資單及工資清冊（見本院卷二第73頁至第207頁），可知原告每月薪資中均有「自費」或「紅利」項目，且每月領取金額有所浮動，兩造復於本院審理時陳稱：自費、紅利都是販賣自費商品的部分等語（見本院卷三第72頁），再參以證人陳麗婷於本院審理時證稱：我於93年至94年6月、95年5月至105年5 月、105年10月至112年8月17日，均受僱被告擔任護士，與原告任職期間重疊，薪資分成兩部分，最低薪資即勞保投保的基本工資匯入帳戶，其餘現金給付，現金部分包含自費抽成及加班費，本院卷一第511頁工資清冊上載「獎金」是指保養品及客人自費打品項的抽成，客人購買保養品或自費商品，都需要經過證人推銷，抽成比例為5%等語（見本院卷二第253頁至第266頁），顯見原告之工作內容，亦包含推銷自費商品，則由自費商品抽成獎金符合因工作而得於一般情形下均可領取，僅因銷售數量不同而有金額之差異，故屬工資之一部，就抽成獎金發放之方式、金額與目的觀之，均屬勞工因工作而獲得之經常性給與，並無勉勵、恩惠之不確定給付性質，自具工資之性質。準此，原告主張自費商品抽成獎金應列入工資，據此計算原告王櫻琇、蘇毓琇之月平均薪資各為43,020元、43,950元，當可採信。　㈡關於特別休假未休假工資部分：　⒈按勞工在同一雇主或事業單位，繼續工作滿一定期間者，應依下列規定給予特別休假：6個月以上1年未滿者，3日。1 年以上2年未滿者，7日。2年以上3年未滿者，10日。3年以上5年未滿者，每年14日。5年以上10年未滿者，每年15 日。10年以上者，每1年加給1日，加至30日為止；勞工之特別休假，因年度終結或契約終止而未休之日數，雇主應發給工資。但年度終結未休之日數，經勞雇雙方協商遞延至次一年度實施者，於次一年度終結或契約終止仍未休之日數，雇主應發給工資；勞工依本條主張權利時，雇主如認為其權利不存在，應負舉證責任，勞動基準法第38條第1項、第4項、第6項分別定有明文。　⒉經查，被告於本院審理時自承：對於原告王櫻琇自108年2月起至112年2月28日止，有特別休假未休假日數97日，換算工資共計90,711元、原告蘇毓琇自108年2月起至112年2月28日止，有特別休假未休假日數115日，換算工資共計107,645元等節並不爭執，被告於年度終了結算均已給付，但沒有相關資料可提出等語（見本院卷二第365頁，卷三第58頁、第71 頁），依上開規定，被告既未就年度終結時已給付原告特別休假未休假工資部分，提出任何證據以實其說，自不可採；是原告請求被告給付附表㈡所示金額，即屬有據。　㈢關於例休假日、國定假日加班費部分：　⒈按雇主延長勞工工作時間者，其延長工作時間之工資，依下列標準加給：延長工作時間在二小時以內者，按平日每小時工資額加給三分之一以上。再延長工作時間在二小時以內者，按平日每小時工資額加給三分之二以上。依第三十二條第四項規定，延長工作時間者，按平日每小時工資額加倍發給。雇主使勞工於第36條所定休息日工作，工作時間在 2小時以內者，其工資按平日每小時工資額另再加給一又三分之一以上；工作2小時後再繼續工作者，按平日每小時工資額另再加給一又三分之二以上，勞動基準法第24條定有明文。　⒉經查，被告於本院審理時自承：對於原告王櫻琇、蘇毓琇自1 07年5月1日起至112年2月28日止，有例休假日、國定假日加班費各269,035元、265,976元等節並不爭執，但被告於年度終了結算均已給付等語（見本院卷二第369頁至第375頁，卷三第71頁），然被告未提出任何證據足以證明「被告於年度終結時已給付原告例休假日、國定假日加班費」此一有利於己之事實，難認已盡舉證之責，被告執此抗辯，自難憑採。從而，原告請求被告給付附表㈢所示金額，當屬有據。　㈣關於被告自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金部分：　⒈按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益，民法第179條定有明文。又「非給付型之不當得利」中之「權益侵害之不當得利」，凡因侵害取得本應歸屬於他人權益內容而受利益，致他人受損害，欠缺正當性，亦即以侵害行為取得應歸屬他人權益內容之利益，而從法秩序權益歸屬之價值判斷上不具保有利益之正當性者，即應構成「無法律上之原因」而成立不當得利（最高法院100年度台上字第8 99號判決意旨參照）。次按雇主應為適用勞工退休金條例之勞工，按月提繳退休金，儲存於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶；雇主應為第7條第1項規定之勞工負擔提繳之退休金，不得低於勞工每月工資6%，勞工退休金條例第6條第1 項、第14條第1項分別定有明文。又上開規定要求雇主須於勞雇雙方原議定發給之工資以外，另行為勞工提繳不低於每月工資6%之個人專戶退休金，應屬強制規定，不容許勞資合意免除雇主之提撥義務責任。準此，退休金既係雇主所應負擔及應負責提繳，且不得透過私法約定變更為由身為勞工之原告負擔，被告即無權自原告應得工資中扣除，是被告辯稱　　自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金部分，屬兩造約定之薪資計算方式云云，於法不合。　⒉經查，本院前已認定原告之工資包含自費商品抽成獎金，則依不爭執事項所示，被告即應返還附表㈣所示自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金。　　　　　㈤關於被告高薪低報原告之月投保薪資，致原告之勞工退休金提繳不足部分：　⒈按雇主未依本條例之規定按月提繳或足額提繳勞工退休金，致勞工受有損害者，勞工得向雇主請求損害賠償，勞工退休金條例第31條第1項定有明文。　⒉原告主張被告自94年7月1日起至112年3月31日止，高薪低報原告之月投保薪資，致原告之勞工退休金提繳不足，被告應補提繳各311,696元、150,369元至原告王櫻琇、蘇毓琇於勞工保險局設立之勞工退休金個人專戶。經查，依不爭執事項 所示，本院既已認定原告之工資包含自費商品抽成獎金，被告即應依上揭原告計算之金額補提繳勞工退休金。　㈥原告係合法終止兩造間勞動關係，被告應給付資遣費、開立非自願離職證明書予原告：　　經查，本院前已認定被告有自原告薪資中扣除本應由被告負擔之勞工退休金6%金額，並有高薪低報原告之月投保薪資，致原告勞工退休金提繳不足，及未給付特別休假未休假工資之情事，且原告之工資包含自費商品抽成獎金，則依不爭執事項㈨、㈩所示，原告以被告違反勞基法第14條第1項第6款規定，於112年4月5日終止兩造間勞動關係為合法，被告即應給付附表㈠所示資遣費、開立非自願離職證明書予原告，是原告此部分請求，尚屬有據。　　㈦按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第20 3條分別定有明文。本件原告對被告之債權，核屬無確定期限之給付，既經原告提起本件訴訟，其起訴狀繕本於112年7 月5日送達被告（見勞專調卷第109頁），追加部分則於113 年1月17日當庭送達被告（見本院卷一第25頁），被告迄未給付，當應負遲延責任。是原告就訴之聲明第1項即附表關於原告王櫻琇部分所示金額，就676,654元部分，併請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日即112年7月6日起、就91,887 元部分，併請求被告給付自113年1月17日言詞辯論翌日即11 3年1月18日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之法定遲延利息；就訴之聲明第2項即附表關於原告蘇毓琇部分所示金額，就1,006,769元部分，併請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日即112年7月6日起、就37,515元部分，併請求被告給付自113年1月17日言詞辯論翌日即113年1月18日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之法定遲延利息，核無不合，均應予准許。六、綜上所述，原告請求判決如其聲明所示，為有理由，應予准許。七、本判決主文第1項至第4項係法院就勞工之給付請求，為雇主敗訴之判決，依勞動事件法第44條第1項規定，應依職權宣告假執行，並依同條第2項規定，酌定相當擔保金額同時宣告被告預供擔保後得免為假執行。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，爰不予逐一論列，附此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　月　　20　　日　　　　　　　　　勞動法庭　　法　　官　王鍾湄【附表】　　　　　　　　　請求項目原告王櫻琇原告蘇毓琇㈠資遣費 319,065元 325,963元㈡特別休假未休假工資 90,711元 107,645元㈢例休假日、國定假日加班費 269,035元 265,976元㈣自原告薪資中扣除雇主應負擔之勞工退休金 89,730元 344,700元總計 768,541元 1,044,284元以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃怡惠

2025-02-20

TNDV-112-勞訴-120-20250220-1

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臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 113年度再字第14號再審原告鄭國揚即長榮耳鼻喉科診所訴訟代理人陳華明律師再審被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良(署長) 訴訟代理人洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，再審原告對於中華民國108年9 月12日本院106年度訴字第957號判決，本於行政訴訟法第273條第1項第13款事由，提起再審之訴，本院判決如下：　　主文一、再審之訴駁回。二、再審訴訟費用由再審原告負擔。　　理由一、按對於高等行政法院之判決提起上訴，經最高行政法院以實體上之理由維持或廢棄改判者，當事人固得依行政訴訟法第 273條第1項規定之事由，對最高行政法院確定判決提起再審之訴，惟當事人如捨最高行政法院確定判決而僅對高等行政法院判決提起再審之訴，因其僅對高等行政法院判決提起再審之訴，並不能使最高行政法院確定判決失其效力，自難達再審之目的，即欠缺權利保護必要(最高行政法院109年度判字第216號判決、111年度上字第35號裁定意旨參照)。二、緣再審原告經營之「長榮耳鼻喉科診所」(下稱系爭診所)於全民健康保險(下稱健保)特約期間，經再審被告進行檔案分析發現費用申報異常，於民國104年5月14日至10月7日間派員訪查保險對象，發現再審原告有同日多刷保險對象健保卡，並以錯開日期方式虛報醫療費用，及保險對象實際領取藥品與診所申報藥品天數或內容不符等全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特管辦法)第39條前段第3款及第4 款所定未診治保險對象，自創就醫紀錄及以不正當行為申報醫療費用之情事。而前於99年至101年間，因再審原告任負責醫師之系爭診所、其任實際負責人之大成中醫診所不實刷取保險對象健保卡或以異常代碼自創保險對象就醫資料，虛報醫療費用，經再審被告審認違反行為時全民健康保險法( 下稱健保法)第72條、行為時特管辦法第37條第8款規定，以 101年5月31日健保中字第1014081779A號函處以停止特約2個月(期間自101年8月1日起至9月30日止)並執行完畢在案。是於系爭診所停止特約執行完畢後5年內，再有特管辦法第39 條前段第3款、第4款規定之情事，再審被告爰依特管辦法第 40條第1項前段第1款、第2項、第47條第1項及雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條約定，於104年11 月11日以健保查字第1040044464號函(下稱原處分)核定系爭診所自105年2月1日起終止特約，自終止特約之日起1年內，不得再申請特約；再審原告(系爭診所負責醫師)於終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。再審原告不服，向本院提起行政訴訟，聲明：訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。經本院106年度訴字第957號判決(下稱系爭判決)駁回其訴，再審原告不服，提起上訴，經最高行政法院108年度上字第1119號判決(下稱最高行政法院確定判決)駁回其上訴確定。再審原告以原確定判決(指系爭判決)有行政訴訟法第273條第1項第13款所定再審事由，提起本件再審之訴。三、再審原告起訴意旨略以：系爭判決僅依再審被告所屬人員作成之「訪查訪問紀錄」而未傳喚所涉病患，並予查明是否有看診之事實，即逕為再審原告敗訴之判決，其證據調查當未完備。再審原告嗣後取得所涉病患曾麗華、賴玉春、林峻瑋、尹歆儀親手筆撰加蓋章之證明書而得證明確實有至再審原告所經營之診所就診，並經原告親自診察，足證系爭判決所認之事實有誤。茲提出上述病患所出具之證明書為證據，依行政訴訟法第273條第1項第13款規定提起本件再審之訴等語。並聲明：原確定判決(指系爭判決)廢棄。原處分及訴願決定均撤銷。四、經查，再審原告前就系爭判決提起上訴，經最高行政法院確定判決認其上訴為無理由而予以駁回，有前開判決可參(本院卷第93頁至105頁)。再審原告向本院提起本件再審之訴，於案由欄記載「再審原告對於108年9月12日本院106年度訴字字第957號確定判決，聲明不服，依法提起再審之訴事」，並為上開聲明，具體敘明其不服本院106年度訴字第957號判決即系爭判決(本院卷第29頁至76頁)，再審原告捨最高行政法院確定判決，僅對系爭判決提起再審之訴，揆諸前開說明，因其僅對系爭判決提起再審之訴，並不能使最高行政法院確定判決失其效力，難達再審之目的，即欠缺權利保護必要，其再審之訴顯無再審理由，爰不經言詞辯論，逕以判決駁回之。五、結論：本件再審之訴顯無再審理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日審判長法官　侯志融法官　傅伊君法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2025-02-05

TPBA-113-再-14-20250205-1

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臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第571號 113年11月28日辯論終結原告陳建華即合佳藥局訴訟代理人周紫涵律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良(署長) 訴訟代理人洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 112年5月1日衛部法字第1120001247號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、爭訟概要：原告獨資經營合佳藥局，為址設新北市○○區○○街00號由訴外人吳冠正經營之合宜診所的門前藥局，並為負責藥師，與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約(特約藥局適用)」(下稱系爭特約)，辦理全民健康保險醫療服務業務，為醫事服務機構負責人。被告於民國110年1月22日至同年11 月12日間派員訪查，發現原告有配合合宜診所於開立之慢性病連續處方箋領藥同日，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄、同日併報2筆相同慢性病連續處方箋、慢性病檢查當次未領藥、慢性病檢查回診看報告當次未領藥、保險對象未因特定疾病看診，卻以該項診斷自創就醫紀錄、保險對象未領過該項藥品等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點暨申報調劑日期與處方箋所載不符、以其他藥事人員名義挪報醫療費用等情事，爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特約及管理辦法)第39條第 4款、第47條第1項，及系爭特約第20條規定，以111年5月30 日健保北字第1118985793A號函核定原告自111年8月1日至31 日停止特約1個月(下稱原處分)，負責藥師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付，並追扣醫療費用計42,973點。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以111年6月30日健保北字第1111094205號函維持原核定( 下稱複核決定)。原告仍不服，申請爭議審議，經衛生福利部以111年12月5日衛部爭字第1110023583號爭議審定駁回( 下稱爭議審定)。原告復提起訴願，經訴願決定就追扣醫療費用部分不受理，其餘部分駁回，原告仍就原處分關於停止特約1個月部分不服，於是提起本件行政訴訟。二、原告主張及聲明：㈠主張要旨： ⒈原告受僱於吳冠正醫師開立之合宜診所，擔任合佳藥局之藥師，並依吳冠正開立之處方箋親自從事藥劑調配，僅係將藥局大小章及屬於原告之銀行存摺交予吳冠正保管，由合宜診所內之電腦上網申報藥費及藥事服務費，被告核撥之藥費及藥事服務費均作為合宜診所之收入。本件所涉處方箋係由合宜診所申報，如有虛偽情形，非原告所為，原告亦無從知悉，應無須就處方箋申報醫療費用所涉違法情形負責，被告停止與原告間之系爭特約違法。吳冠正於臺灣新北地方檢察署 (下稱新北地檢)檢察官112年度偵字第74415號(下稱刑事另案)偵查中陳稱：處方箋係為配合被告查訪，由合宜診所提供，自電腦上列印，再蓋上診所、藥局、醫師及藥師章，可見處方箋上之合佳藥局及藥師章係由吳冠正事後用印，原告沒有紙本根本不可能知悉此事，而刑事另案檢察官已對原告為不起訴處分，認定原告非吳冠正之共犯。另原告否認本件保險對象業務訪查訪問紀錄之真正，應不具證據能力及證明力，被告既未提出全部保險對象之業務訪查訪問紀錄、申報醫療費用、藥費及藥事服務費等事證，無法證明本件違規事實。本件事發原因是原告舉發吳冠正有未看診開立安眠藥處方箋等情，如果原告知情且同意，原告不會去舉發。 ⒉被告依特約及管理辦法第39條第4款規定核定原告停止特約1 個月，然特約醫事服務機構所負誠實申報醫療費用之公法上義務，與其對於被保險人是否提供完善之醫療保健服務無涉，乃被告立於行政機關之高權主體地位，限制或剝奪原告依系爭特約申請醫事服務費或其他給付權利之資格，自屬行政罰法第2條第1款、第2款之裁罰性不利處分，為行政罰，且非得以行政契約排除行政罰法之適用，必須特約醫事服務機構因故意或過失而申報醫療費用始得處罰。然本件並非由原告申報醫療費用，被告亦未舉證原告主觀上有何故意或詐欺之不法意圖，應無從適用行政罰法第7條第2項規定，推定原告主觀上具有任何故意或過失，自不得處罰原告。 ⒊原告親自虛報醫療費用與由合宜診所虛報之情形，處罰所據規定不同，被告不應一律以系爭特約之約定處罰原告。被告未審酌原告違規情節及可歸責事由之輕重，有違比例原則、平等原則及裁量濫用之違法。㈡聲明：確認原處分關於「處以停止特約1個月」處分違法。三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨： ⒈原告以獨資名義與被告簽訂系爭特約，應對被告負契約責任。依系爭特約第1條第1項規定，原告有依特約及管理辦法及系爭特約辦理全民健康保險醫療業務之義務存在；藥師法第 8條、第20條及藥事法第19條第1項規定，原告有親自主持合佳藥局業務之法定義務，並應親自督導該藥局，包括醫療費用之申報。從而，原告為其藥局之負責藥師，以不實之處方箋向被告申報醫療費用10,686點，原處分依特約及管理辦法第39條第4款規定，核定合佳藥局停約1個月，已選擇最輕微之不利效果，亦合於同條文違約處分裁量基準，自為適法。原告與第三人之關係，與原告履行契約義務無涉。 ⒉觀保險對象黃進王訪查訪問紀錄，其未經合宜診所醫師開立慢性病連續處方箋，自無從領取該處方箋並據以領藥，合佳藥局竟申報黃進王108年12月3日經開立之慢性病連續處方箋，及同日之藥費及藥事服務費，又於109年1月21日以前揭慢性病連續處方箋，申報藥費及藥事服務費，共計1,828點，顯為虛報。刑事另案起訴書及不起訴處分書亦認定，黃進王 1,828點部分係屬虛報，為可確定之事實。全民健康保險之保險事故係由被保險人自行認定，由於實際給付者係保險醫事服務機構，且不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，是保險給付之過程中，保險人對被保險人處於無法掌控之狀態，故就有無保險事故發生為爭執時，應由醫事服務機關負嚴格之舉證責任。 ⒊原處分屬於具有保全性質之單純不利行政處分，並非具有處罰性質之行政罰，不以原告有故意或過失為必要。且原告自行將其藥局之大小章交予他人，致發生虛報醫療費用之情形，難謂無故意或過失。原告主張其受僱於吳冠正之合宜診所，雙方約定由吳冠正申報合佳藥局之藥費及藥事服務費，且由吳冠正取得上開費用，是原告不否認原處分所列之違規事實，僅主張係吳冠正所為。然合佳藥局係由原告向衛生主管機關申請核准登記設立，並擔任負責藥師，且係由原告與被告簽訂系爭特約，被告給付之醫療費用亦匯入原告所有之銀行帳戶，依藥師法第20條規定，原告有督導合佳藥局業務及藥事人員執行業務之責，並有依系爭特約誠實申報醫療費用之義務。原告亦稱其發現吳冠正常有未看診，僅交代助理用電腦開立處方箋，即向被告請領看診費用等詐領診療費之情形，及常規勸吳冠正不應繼續為違法行為，可見原告仍具故意或過失。 ⒋合宜診所虛報醫療費用之事實，被告亦曾以111年5月30日健保北字第1118985793號函(下稱111年5月30日函)核定自111 年8月1日至同年9月3日停止特約2個月，負責醫師吳冠正於停止特約期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付，吳冠正並未提起行政爭訟而確定。原告與合宜診所因同一事實而各自受有處分，然合宜診所所受處分已確定，應有構成要件效力之適用。從而，合宜診所之處分為既成事實，被告自得以之作為認定本件原告違失行為及不利處置決定之基礎，不容原告否認。㈡聲明：駁回原告之訴。四、本件如爭訟概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原處分(原處分卷一第43頁至49頁)、複核決定(原處分卷一第77、78頁)、爭議審定(本院卷第57頁至65頁)、訴願決定(本院卷第37頁至55頁)、系爭特約(原處分卷一第157頁至 176頁)在卷可稽，堪信為真實。五、本件爭點為：原告有無以不正當行為或以虛偽之證明申報醫療費用，點數在25,000點以下之情事？被告以原告違反特約及管理辦法第39條第4款，以原處分核定原告自111年8月1日至同年月31日停止全民健康保險特約1個月，負責藥師於前開期間，對保險對象提供之醫療費用，不予支付之部分，是否適法有據？六、本院之判斷：㈠全民健康保險法第1條第1項規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險……，以提供醫療服務，特制定本法。」第 66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之，故為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，有效管理保險醫事服務機構，全民健康保險法第66條第1 項爰授權主管機關即行政院衛生署(於102年改制為衛生福利部)訂定特約及管理辦法以為規範。特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。……其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」經核上開規定，屬保險人即被告對特約保險醫事服務機構之管理所必要，並未逾越全民健康保險法第66條第1項授權意旨而加諸法律所無之限制，亦與全民健康保險法之立法目的相合，而與行政程序法第150條規定對於法規命令之要求無違，自得適用。㈡上述特約及管理辦法第39條第4款規定，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間；此項公法上應為不利處置之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，具有剝奪保險醫事服務機構請求醫療保健服務給付(醫療費用)之法律效果，固屬對醫事服務機構不利之行政處分。惟此項公法上應為不利處置之強制規定，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保全民健康保險制度之永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的，為達成增進國民健康之行政目的所為之必要管理措施，屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，因不具裁罰性質，原則上，無須是違法有責之行為，亦無行政罰法相關規定之適用(最高行政法院109年度上字第6號判決意旨參照)。　　㈢經查，原告為址設新北市○○區○○街00號由吳冠正經營之合宜診所的門前藥局，並為負責藥師，與被告簽訂系爭特約，有合佳藥局之全民健康保險特約藥局基本資料表(爭議審定卷第72頁)、原告105年4月27日全民健康保險特約藥局申請書(原處分卷一第156頁)、系爭特約(原處分卷一第157頁至176頁)、特約醫事機構續約委託書(爭議審定卷第91頁)可參，原告以獨資擔任合佳藥局負責藥師，辦理全民健康保險醫療服務業務，自屬特約及管理辦法第4條所指之負責醫事人員。又被告於110年1月22日至同年11月12日間派員訪查，發現原告有配合合宜診所於開立之慢性病連續處方箋領藥同日，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄、同日併報2筆相同慢性病連續處方箋、慢性病檢查當次未領藥、慢性病檢查回診看報告當次未領藥、保險對象未因特定疾病看診，卻以該項診斷自創就醫紀錄、保險對象未領過該項藥品等以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點等情事，有黃進王等保險對象16位業務訪查訪問紀錄、保險對象門診就醫明細表可參(原處分卷二乙證8)，可見原告確有特約及管理辦法第39條第4款所稱保險醫事服務機構即原告，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點無誤，則被告依該條款規定，以原處分核定原告停約1個月，並無違誤。　㈣原告主張被告對保險對象之業務訪查訪問紀錄不具證據能力及證明力云云。惟被告製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，自應推定其為真正；而上開業務訪查訪問紀錄係被告之訪查員實地訪查黃進王等16名保險對象，由其等在自由意識，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下陳述就醫經過，經訪查員記載後，再經受訪保險對象確認無訛後簽名、蓋章，是上開紀錄應具有高度證明力，可為採信，原告既不爭執上開紀錄係由被告所屬公務員製作，則此公文書形式上即為真正，原告指摘其不具證據能力，否認其形式上之真正，自無可採。更況，保險對象黃進王、李詩涵、廖滿足、趙啓桓、蕭金保、王忠慶、張津平、黃崇智、趙啓晏、莊三彬分別於刑事另案警詢或偵查中供稱本件確有被告所指虛報醫療費用情事，有前開刑事另案起訴書及不起訴書附表一可參(本院卷第336頁至338頁、第350、351頁)，原告主張被告對保險對象之業務訪查訪問紀錄內容不具證明力云云，洵無足採。　㈤原告復主張合佳藥局係由合宜診所負責人吳冠正保管並使用大小章及處理全民健康保險申報等事項，原告並非以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，虛報黃進王等16位保險對象醫療費用計10,686點情事之行為人，亦非負責申報全民健康保險作業之行為人，不應受停約處分云云。惟：　⒈按司法院釋字第753號解釋理由肯認立法機關為避免侵害全民健康保險資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時，可授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約之情形，保險人得為違約處理等管理措施之理由說明時，亦曾指明基於保險醫事服務機構依特約，負有向保險對象提供醫療服務之義務，並享有得依支出成本向保險人申報及領取醫療費用之權利；且應據實申報醫療費用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之，可見負有向被告誠實申報醫療費用之行政法上義務者，應專屬於與被告間有簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(特約藥局適用)之醫事服務機構，適用全民健康保險法第81條第1項規定而對被告負有誠實申報義務之主體，則僅為與被告簽約而具特約藥局資格之藥局登記負責人(最高行政法院107年度判字第549號判決意旨參照)。另藥師法第20條規定：「藥師應親自主持其所經營之藥局業務，受理醫師處方或依中華藥典、國民處方選輯之處方調劑。」藥事法第19條第1項規定：「本法所稱藥局，係指藥師或藥劑生親自主持，依法執行藥品調劑、供應業務之處所。」原告身為合佳藥局負責藥師，對其所負責之藥局業務，即負有督導責任。再者，依前引全民健康保險法第66條第1項規定亦可知，得向被告申報醫療費用，被告並因此對所申報醫療費用負給付義務者，僅限於與被告間有依前開規定申請為特約醫事服務機構者，方足當之，本件原告既為與被告簽訂系爭特約之醫事服務機構，若有因不正當行為虛偽申報醫療費用之違約情事，適用特約及管理辦法第39條之主體，應為訂約之原告。　⒉且觀諸原告於刑事另案偵查中陳稱：合佳藥局向被告辦理申報業務之人為吳冠正；吳冠正亦陳稱：其負責合宜診所向被告申報業務，並保管合佳藥局銀行帳戶、大小章，原告係由其支付薪資。提供予被告之病歷、處方箋等紀錄，係事後列印、蓋用醫事及藥師印章後提供給被告人員，有刑事另案原告不起訴處分書及吳冠正起訴書可參(本院卷第331頁至354 頁)，而前開原告不起訴處分書雖認定虛偽申報醫療費用之行為人應為吳冠正，原告所涉詐欺、偽造文書罪嫌不足(本院卷第348、349頁)，然原告係以負責藥師身分與被告簽訂系爭特約，申報醫療費用時，無論是以電腦上網申報或是以紙本蓋用合佳藥局印信及原告印章，均應認係以原告名義為之，且被告亦匯入以原告名義開立之銀行帳戶，有合佳藥局全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥帳號申請表、合作金庫銀行存款存摺可參(本院卷第159、160頁)，合佳藥局既有前述虛報醫療費用之情事，原告作為藥局負責人自應負責，至於原告授權經手其藥局業務之人員，無非其手足，為其意志之延伸，縱嗣後係由合宜診所人員於被告訪查時，始於所提示之申請文件蓋用合佳藥局印信及原告印章，要無引為卸責之理。且原告身為藥師，為專門職業及技術人員，具高度智識能力，應瞭解負責藥師對其機構醫療業務所應負有之督導責任，其既同意吳冠正使用其名義，成為合宜診所門前藥局即合佳藥局之負責藥師，在並非遭冒名或其他不知情之狀況，自難以其與第三人間之約定，免除前開藥事法及藥師法對於藥局負責藥師之規範責任。況特約及管理辦法關於保險人應予停止特約一定期間之規定，乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療費用之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之再次發生及擴大，為具有保全性質之措施，不限於行為人違法有責，故不以故意過失為要件，已如前述，是縱使原告主張對本件違章情形不知情屬實，亦難對其為有利之認定。　⒊另被告認原告與吳冠正等人利用不知情病患(保險對象)前往就診之機會，虛報醫療費用，並製作業務上所作成之病歷、特約藥局醫療服務點數等文書，復利用電腦製作不實之就醫、調劑等電磁紀錄，再透過電腦連線方式，將該不實之電磁紀錄傳輸至被告處申領醫療費用而行使之，以此方式詐領保險給付，涉犯詐欺、偽造文書，而提起告訴，嗣經檢察官認前揭違法行為係吳冠正所為，而將吳冠正提起公訴，對原告為不起訴處分，已如前述，上開刑事犯罪與違反行政法上義務之客觀構成要件，以及是否意圖為自己不法所有等主觀要件，二者互殊，原告雖經新北地檢於刑事另案為不起訴處分，然合佳藥局虛報醫療費用之違規事證明確，原告身為該藥局負責人，自難解免應負之行政責任。　㈥原告雖再主張由其親自虛報醫療費用與由合宜診所虛報之情形，處罰所據規定不同，被告不應一律以系爭特約之約定處罰原告。原處分未審酌原告違規情節及可歸責事由之輕重，有違比例原則、平等原則及裁量濫用之違法云云。然違反特約及管理辦法第39條第4款規定之保險醫事服務機構之法律效力為予以停約1個月至3個月；再參特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第1款規定，違約申報醫療費用之點數在25,000點以下者，處停約1個月，本件原告虛報點數為1 0,686點，則原處分作成停約1個月，已為法定最輕微停約期間，縱扣除刑事另案檢察官未認定虛報醫療費用部分，亦不會影響原處分合性法。另原告與合宜診所(負責醫師吳冠正) 因同一事實受處分，合宜診所所受處分已確定，雖無何被告所指構成要件效力之適用，然合宜診所因此經被告處以停約 2個月處分，有被告111年5月30日函可參(本院卷第169頁至1 71頁)，已對違規情節較嚴重之合宜診所處以更重處分，兩相比較，難認原處分有違反比例原則、平等原則及裁量濫用之違法。是原告上開主張，亦不足取。七、綜上所述，原告指摘原處分違法之各項主張，均不可採，原處分關於處原告停約1個月部分，合法有據，原告仍執前詞訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。九、結論：本件原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日審判長法官　侯志融法官　傅伊君法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2024-12-26

TPBA-112-訴-571-20241226-1

訴更一

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 110年度訴更一字第73號 113年11月7日辯論終結原告張仲明即善源診所訴訟代理人陳建宏律師複代理人蔡宜耘律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人楊世同（兼送達代收人）陳懿娟上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，前經本院以107年度訴字第1601號判決後，最高行政法院以108年度上字第 1142號判決廢棄，發回本院更為審理，本院判決如下：主文原告之訴駁回。第一審及發回前上訴審訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：㈠本件被告代表人原為李伯璋，訴訟進行中變更為石崇良，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第335-336頁），核無不合，應予准許。㈡按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……。」行政訴訟法第 111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時之聲明原為：「被告應給付原告新臺幣（下同）747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。」（本院卷第29頁）；嗣於112年12月28日言詞辯論期日追加訴之聲明第2項（本院卷第463頁），復經變更，原告最終以113年10月24日變更聲明（二）狀變更為：「⒈被告應給付原告747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。⒉被告應給付原告644,612元，及自1 12年12月28日起，按年利率百分之5計算之法定利息。」上開變更，經被告表示無意見（本院卷第464、576頁），本院衡諸其請求之基礎相同，無礙於訴訟終結，認為適當，爰予准許，先此敘明。二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），為被告之特約醫事服務機構，系爭合約有效期間自民國105年1月14日起至108年1月13日止。原告前依規定申報106年1至3月份門診醫療服務費用，經被告逐月審查，先後於106年4月17日、5月4日、6月7日核定醫療點數為負 225,651點、負526,751點及負18,979點，並發函通知原告，原告認核定有誤，就上開核定結果提出申復，經被告複審後於106年7月4日、18日、8月8日函復。嗣被告於106年10月2 日以健保北字第1061621582A號函通知原告，有關106年第1 季西醫基層總額支付制度點值結算已完成，經結算原告該季已核付案件之點數後，該季費用計應向原告追扣新臺幣747, 287元，且逕由原告之醫療費用帳上核減追扣在案（下稱原核定）。原告不服，提起申復，經被告以107年3月30日健保北字第1071055406號函維持原核定（下稱申復決定），原告仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，遂提起行政訴訟，前經本院107年度訴字第1601號判決（下稱原判決），原告提起上訴，經最高行政法院108年度上字第1142號判決（下稱最高行廢棄判決）廢棄本院前審原判決，發回本院更為審理。三、本件原告主張：　㈠原告申報106年1至3月之精神科門診診察費點數及醫療費用，經被告確認符合契約本旨，被告就此部分醫療費用有給付義務，原告依系爭合約第1條第1項、第10條第1項與全民健康保險法（下稱健保法）第62條、第63條等規定，得向被告請求給付之747,287元之醫療費用：　⒈原告前依健保法第62條第1、2項及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第4條等規定，向被告申報所屬原告之醫師所提供之醫療服務之點數及藥物費用後，被告應依健保法第62條第3項、第63條、費用申報審查辦法第10條等規定，審查並核定原告申報之醫療費用點數，並依核定點數計算醫療費用，於受理申請文件之日起60日內給付予原告。本件原告請求被告給付之精神科門診診察費經被告審查確認無訛，被告並於本案中將該費用作為健保法第64條之「自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用」而對之追扣給付，可證原告就該費用部分確實已依系爭契約履行符合契約本旨之醫療行為，是被告應給付如申報費用之金額予原告。　⒉被告主張依健保法第64條規定刪減原告申請之106年1至3月醫療費用點數，然細繹健保法第64條規定，係賦予被告於符合特定情形時，得自「該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之」，所得核減之客體為「醫療費用」，而非「醫療費用點數」，則被告不得依健保法第64條規定追扣原告申請之 106年1至3月醫療費用點數。從而，被告前依健保法第64條規定追扣原告申請之106年1至3月醫療費用點數，並拒絕給付106年1至3月之醫療費用，於法無據，已違反行政程序法第4條之規定。　㈡醫療點數核定為醫療費用核算之準備程序，原告於計算具體金額之醫療費用核定時，得一併爭執點數核定：　⒈被告就醫事機構有關醫療費用之核定，係基於行政契約就醫療費用所為之核算，則點數核定僅係醫療費用核算之準備程序，與醫療費用核定均非行政處分（最高行廢棄判決參照）。被告就原告有關106年1至3月醫療費用點數之核定，係基於行政契約就醫療費用所為之核算，點數核算過程中，不論原告是否有於前階段點數核定時提出申覆、審議，被告所為之106年1至3月點數核定均非行政處分，並不生行政處分因確定而發生之拘束效力。　⒉原告得於最終具體金額醫療費用核定時，一併爭執先前階段核定之點數或點值：　　⑴健保法第6條規定修正之前，依司法院釋字第533號解釋意旨，醫事機構對醫療費用核定如有不服時，本得逕行提起給付訴訟予以救濟，提起申復僅係賦予醫事機構得向被告請求再次審查之權利；至於現行健保法第6條，修正規定醫療費用核定案件應先申請審議，如醫事機構業對爭議審定不服，自得就該類案件提起給付訴訟。繼以，全民健康保險爭議事項審議辦法（下稱爭審辦法）第2條第2項亦僅規定醫事機構對被告「『醫療費用』核定案件」有爭議時，得依該辦法相關規定申請審議。雖依目前健保相關法規之設計，於最後醫療費用具體金額核定前，固然經過被告數次核定，惟實質上應係同一醫事機構申領醫療費用之先後階段，醫事機構若對最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審定及給付訴訟時，自得一併爭執先前階段點數或點值核定。又點數之核定，為履約內容之一部分，醫事機構如不服該核定，無論於點數核定時為爭執，或於計算出具體金額之醫療費用核定始行爭執，均無不可，有最高行廢棄判決可參。　　⑵106年1至3月之點數核定僅係醫療費用核算之準備程序，於 106年1至3月醫療費用具體金額核定前，實質上係原告申領醫療費用之先後階段，均非被告依法作成之行政處分，而不生行政處分確定後之拘束力。再者，原告就106年1、 2、3月最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審定及給付訴訟時，關係先前階段點數或點值核定時，因點數之核定為履約內容之一部分，原告不服該核定，仍得於計算出具體金額之醫療費用核定就此一併爭執。　㈢被告僅得就原告所申請之醫療費用點數進行抽樣審查及比例回推計算醫療費用：　⒈依健保法第63條規定可知，保險醫事服務機構與被告成立系爭合約後，醫事服務機構是否依系爭合約提供醫療服務，被告得依健保法第63條及審查辦法進行隨機抽樣審查保險醫事服務機構是否有依醫事服務合約提供醫事服務，並以比例回推計算醫事服務機構申報之醫療費用，然而此僅限於醫事服務機構「辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質」後，向被告提出醫療費用之申請，被告據以核付費用時始有適用。再依審查辦法第19條本文及第22條第1、2項規定可知，保險人對保險醫事服務機構所提供之醫療服務得委託專業機構或團體辦理，而就醫事服務機構申報之醫療費用，得採抽樣方式進行審查，並得以等比例回推，如有審查辦法第19條規定，則不予支付不當部分之費用。顯然就醫事服務機構未申報之醫療費用，並無得採用隨機抽樣並以等比例回推之規定。　⒉原告未配置職能治療師，故不得進行職能治療，而未申請職能治療費用，職能治療費用係由進行職能治療之保險醫事服務機構申報，原告並無提供職能治療之醫療服務，自無從向被告以「職能治療」之醫療項目申報健保點數，遑論領取醫療費用；再者，被告於111年7月20日準備程序中表示，「原告善源診所申報的費用是精神科的『診察費』，可是醫生的處方箋含有交付處方職能治療（45031C）施作6次，因為是職能治療的釋出處方的費用，診所不會向被告申報這筆費用， ……」、「……，原則上善源診所只申報診察費，這6次職能治療費用由職能治療所申報，他們是分開申報。」可知原告僅向被告申報精神科診察費，並未向被告申報職能治療費用。　⒊又原告依系爭合約約定，原告僅對病患進行診察，原告申請醫療費用(即診察費)時，被告依健保法第63條及審查辦法規定，無庸審查原告申請之每一筆診察費是否皆符合系爭合約之本旨，而得進行隨機抽樣審查原告提供之醫療服務，並以比例回推計算醫療費用，如審查後核定金額低於暫付金額時，被告依審查辦法第6條第1項第4款規定，追償被告已暫付之醫療費用，原告並無異議。　⒋原告開出職能治療之處方申報點數為0，不論如何比例回推計算，金額皆為0元；況自衛生福利部（下稱衛福部）112年6 月16日衛部保字第1120123748號函亦可知，處方交付案件係以「不計價方式申報交付處方項目」，則既然「不計價」即無數額可供比例回推，顯然健保法第64條中之「該費用」並不能自所屬原告醫師開出之處方籤依照審查辦法第18條或第 22條進行抽樣方式審查、再等比例回推而來。詎被告竟恣意僅以所屬原告醫師開立之處方計算「可能」進行職能治療之數量做為計算基礎，擅自以抽樣審查並比例回推之方式自行計算「費用」，核減原告747,287元，並無法律依據。　⒌況原告醫師所開出之處方中雖有記載應進行職能治療之次數，然病患取得醫師處方後，得自由選擇任一職能治療所進行職能治療，亦得選擇是否進行職能治療，更可僅進行部份職能治療，因此所屬原告醫師縱於處方上記載應施作6次職能治療，亦非立即產生6次職能治療之費用；縱病患確實前往職能治療所進行職能治療，職能治療所是否確實依醫師處方進行治療、是否依規定申報醫療費用點數等，仍待被告進行審查。被告既未提出經審查、而不予核定給付關職能治療所申請之醫療費用等證據，則顯然並無需以健保法第64條核減原告申報之醫療費用之費用。　　㈣被告就其他醫事服務機構申請之醫療費用進行抽樣審查及比例回推計算後，如核定不予給付，且可歸責於所屬原告醫師開立之處方時，始得核減原告申報之診療費：　⒈細繹健保法第64條規定可知，保險醫事服務機構向被保險人提供調劑、檢驗、檢查或處置後，向保險人申報醫療費用，如「該費用」經保險人審查後核定不予給付，且核定不予給付之理由可歸責於開立處方之醫師時，因保險醫事服務機構係依照醫師處方向被保險人提供調劑、檢驗、檢查或處置，此時依健保法第64條規定，例外賦予被告得自醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減「該費用」，而非追扣申報費用之保險醫事服務機構。　⒉況原告所屬醫師開立之處方並無任何強制力，亦無強制力可命職能治療所必須依照處方進行職能治療或必須依照規定申報職能治療費用之強制力；病患取得醫師處方後，得自由選擇任一職能治療所進行職能治療、是否進行職能治療，因此醫師縱於處方上記載應施作6次職能治療，亦非立即產生6次職能治療之費用，仍須待被告依健保法第63條及審查辦法對職能治療所所申報之醫療費用進行審查後，始可得知健保法第64條中之「該費用」金額為多少，再核減原告申報之醫療費用。　⒊被告主張無庸就職能治療所所申報之職能治療項目進行審查，即得依所屬原告醫師開立總價為0職能治療之處方之申報資料，逕行抽樣審查並比例回推，核減原告747,287元之診察費云云。惟倘被告無庸核定不予給付職能治療費用予職能治療所，被告本得因核定不予給付原告，而可扣減原告所申請之診察費，則根本無庸健保法第64條另行規定「……『該費用』應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」，顯然被告主張造成健保法第64條形同具文；另被告主張其須依健保法第64條始得追扣原告之診察費，顯然自相矛盾，而不足採。　　㈤被告不得據違法之行政慣例主張追扣：　被告主張向來處理醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，且認醫師所開立之處方並不符合與事服務機構間醫事服務合約之本旨時，皆係以醫師開立處方之內容逕行抽樣審查並比例回推，追扣醫師所屬醫療機構申報之醫療費用，本案亦為相同處理，而為合法云云。惟被告空言有行政慣例，卻未提出相關證據證明有行政慣例存在；再者，健保法第63條亦未授權被告得以抽樣審查及比例回推之方式計算原告未申請之醫療費用，並據以核減已屬原告依系爭合約而可取得之診療費，已如前述，則縱使被告歷來皆以此計算金額，並據以核減醫事服務機構所申請之醫療費用，亦不使保險人未依法律之行為取得合法性，而自始為違法行為。　　　㈥所屬原告之醫師開立職能治療「處方箋」為履行雙方合約所必要、有效且非過度之醫療服務，被告不得依健保法第64條核減原告申報費用：　⒈依健保法第64條規定，須被告核定不予給付且係可歸責於原告所屬醫師時，被告始取得核減權。而此不予給付之費用，為被告支付予職能治療所之職能治療費用，並非被告因同一原因而給付予原告之費用，所核減對象係原告因對病患進行精神科門診診察費等醫療費用，是核減權於性質上類似民法第334條抵銷權，該權利有利於被告，依高雄高等行政法院8 9年度訴字第442號判決見解，被告就核減權確實存在之權利發生事實應負舉證責任。　⒉被告掌理全民健康保險醫療服務審查業務，就全民健康保險醫療服務審查具有高度專業，是就原告是否確有審查辦法第 19條各款事由、是否可歸責於所屬原告之醫師二權利發生要件，被告皆有能力舉證證明。然而，就是否確「被告核定不予給付」及「可歸責於所屬原告之醫師」等權利發生事實，被告僅提出空泛記載0102A、0113A、0114A、0703A、0220A 等代碼之內部資料，然此並不能作為證明確實有權利發生事實存在，且就其他權利發生事實之證據付之闕如，則被告並未盡其舉證責任。　⒊縱認被告無庸就權利發生事實負舉證責任，原告所屬醫師開立之「職能治療」處方箋亦符合債之本旨，而無健保法第64 條之適用：　　⑴本件被告以具有專業知識之醫師審查原告之醫療服務是否合於上述「必要、且非無效或過度治療」之要件，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認原告之醫療服務在現有資源下，是否為必要，且非無效或過度治療。而原告申報醫療點數、醫療費用之案件中，苟其病歷記載完整而得支持其診斷與治療內容者，即合於醫事服務合約本旨之附隨義務，被告經客觀審查後，若無明確理由判定在現有醫療資源下，該醫療行為係非必要、無效或過度治療者，即應認原告已依約踐履醫事服務合約之主義務，被告即應依約給付醫療費用，而不得藉故推拖。　　⑵原告之醫師開具「職能治療處方箋」，係根據就診病患實際病況，經專業醫療知識判斷病症之治療方式後所作成，且該處方之治療方式對於病患均屬必要，並非無效或過度治療，且與醫療服務之本旨相符。被告之審查醫師係依據原告送審之病歷進行審查並作成核扣結果，樣本數量明顯過低，無從證明其他病患接受職能治療之效果為何，完全忽視已接受職能治療且有顯著效果之病患，且審查醫師並未實際接觸病患，僅以病歷進行書面審查結果，恐無法正確判斷病患實際情況，且其認定結果究屬片面意見，若無另行徵詢第三方客觀之專業意見前，實不得逕採為向原告核減之依據，從而被告所為系爭核減函，容有認定事實不當之違誤。　⒋退萬步言，縱認所屬原告醫師開具「職能治療處方箋」未符合兩造間契約，所得拒絕給付者應為原告申請之醫療費用即診查費，而非職能治療之費用，則顯然被告核減原告申請之醫療費用747,287元並無理由。　㈦原告訴之聲明第1項金額之由來，係原告依兩造系爭合約及規定，向被告申報106年第1季醫療費用點數669,304點（1月21 8,944點、2月209,844點、3月240,516點）；被告按月核定點數，總計審查核減點數1,440,685點（1月444,595點、2月 736,595點、3月259,495點），送核費用審查後核定點數為- 711,381點（1月-225,651點、2月-526,751點、3月-18,979 點），-711,381點依照106年第1季西醫基層總額結算後核定金額為-726,247元（1月-211,993元、2月-503,881元、3月- 10,373元），再加上部分負擔21,040元（1月6,560元、2月6 ,240元、3月8,240元），總計追扣747,287元（1月218,553 元、2月510,121元、3月18,613元）。然而此金額並不包含原告申報之106年第1季醫療費用點數669,304點部分，從而，被告尚有原告申報之106年第1季醫療費用點數669,304點尚未給付。且106年第1季點值已確定為0.96310727，故被告應依照106年第1季西醫基層總額結算後核定醫療費用644,61 2元（669,304×0.96310727=644,612）予原告。　㈧聲明：　　　　 ⒈被告應給付原告747,287元及自起訴狀繕本送達翌日起，按年利率百分之5計算之法定利息。 ⒉被告應給付原告644,612元，及自112年12月28日起，按年利率百分之5計算之法定利息。四、被告答辯及聲明：　㈠有關原告106年1至3月醫療費用審查及核定，被告係依健保法第63條第1項、第2項及審查辦法第19條等規定辦理，採取抽樣方式進行審查，並以抽樣審查個案之核減點數等比例回推計算出整體核減點數，再核算出整月最終核定點數。原告診所抽樣審查個案核減内容，尚包含由原告診所醫師開立處方箋交由其他保險醫事服務機構處置之職能治療項目，依健保法第64條規定，該交付處方經審查核減之費用，應自醫師所屬之原告診所申報之醫療費用核減之。健保法第64條係規定，「醫師開立之處方」交由其他保險醫療機構處置，如該處方內容經被告核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減，而不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減，原告主張顯係誤解健保法第64條規定。　㈡系爭合約（特約職能治療所適用）第8條規定，特約職能治療所依特約診所開立之處方，向被告申報費用，經被告審核有不符合規定且可歸責於特約職能治療所之事由，應於特約職能治療所申請之費用中扣除；若屬被告特約醫療院所責任者，應向特約醫院、診所扣除。準此，特約職能治療所必須完全依照特約診所開立之處方，提供完整醫事服務，則不發生不符規定核扣費用之情事；至診所交付處方內容是否符合醫學常規、病情需要，則須由開立交付處方之醫師所屬醫療機構申報之醫療費用案件為審查。被告辦理診所交付職能治療處方之審查，及經審查核定不予給付費用，由開立處方醫師所屬之醫療機構，申報之醫療費用核減之，皆依照健保法第 63條及第64條相關規定辦理。有關原告主張其開立總價為0 元之處方，被告辦理抽樣審查及回推追扣為違法且違約一節，不符前開健保相關法令規定意旨，並不足採。　㈢原告雖主張被告並未舉證證明其所屬醫師開立職能治療處方箋有何可歸責事由云云，惟原告106年1至3月醫療費用經被告審核，依代碼表顯示，原告醫師開立之處方箋或有病歷資料缺乏具體内容或過於簡略，或有非積極性或必要性之附件治療/精神治療/社區復健/居家訪視等情事，被告業以106年 7月4日健保北字第1062322933號函、106年7月18日健保北字第1062326570號函、106年8月8日健保北字第10623289832號函等，通知原告審查結果在案，原告並未為後續申復、爭議審議核定點數即已確定，尚無由原告再行爭執。　㈣聲明：原告之訴駁回。五、上開事實概要欄所述之事實經過，除下列爭執事項外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭合約（原判決卷第25-42頁）、被告106年10月2日健保北字第1061621582A號函（原判決卷第43頁）、申復決定（原判決卷第45-47頁）、107年10月5 日衛部爭字第1073402881號爭議審定書（原判決卷第51-58 頁）、原判決（原判決卷第227-243頁）、最高行廢棄判決（本院卷第13-22頁）等影本在卷可稽，自堪認為真正。是本件爭執事項厥為：被告依健保法第64條規定，認定原告醫師開立交由頡齡治療所處置之處方箋應不予核付，而有可歸責於原告醫師之事由，自原告診所醫療費用中扣減74萬7千2 87元，是否適法？原告得否請求被告給付原告申報106年第1 季醫療費用64萬4千612元（計算方式為：點數669304X0.963 10727＝644,612）？以下敘明之。六、本院之判斷：㈠本件原告提起一般給付訴訟，並無錯誤：　按司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。保險人與醫事機構間既為行政契約，依健保法第6條第1項之規定，被告就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之。本件原核定所涉原告申報醫療費用之追扣，依據前開說明，係屬行政契約履約爭議，原告提起一般給付訴訟，即有所據，本院遂應判斷被告應否負有給付（1）106年度1至3月遭被告追扣之系爭醫療費用74萬7千287元及（2）106年第一季西醫基層總額結算後核定之醫療費用64萬4千612元予原告之義務。　　　㈡全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依全民健康保險法規定給與保險給付，為健保法第1條第2項所明定。又按健保法第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」同條第3項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。……」；又前揭健保法第63 條第3項授權訂定之審查辦法第12條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。（第2項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」第 19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與申報項目或其規定不符。……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第22條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第61條第4項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」上開審查辦法內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。此外，依健保法第66條第1項之授權，制定前揭特約及管理辦法，俾供被告與醫事服務機構作為辦理全民健康保險醫療業務之準據，及訂立特約的內容，為醫事服務機構於締結特約時所得預見，合先敘明。　　　　㈢又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。保險醫事服務機構依據與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱健保合約)，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係由全民稅收支應，故為資源之合理配置，非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造系爭合約特別於第1條明定須依照健保法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。因此，被告就申報費用之審查，乃在於決定保險醫事服務機構醫療服務是否符合特約而應得對待給付，其標準並非在於評價診療結果是否完美或醫術優劣高下，而在確認其醫療服務於現有資源下是否為充分且必要。　㈣本件爭議審議決定雖以原告僅對被告追扣醫療費之認定存有錯誤加以爭執，惟原告未於規定期限內申請爭議審議而確定在案，其再對已確定之醫療費用點數有所爭執，顯無理由而予以駁回。惟查，依目前健保相關法規之設計，醫療費用之核付，保險人即被告先後需確認至少3項數據，其流程係經醫事機構申報醫療點數，先由被告審查而為點數核定，次由被告為各點點值之核定，最後再由點數、點值進而醫事機構所得申領之醫療費用具體金額之核定，於最後醫療費用具體金額核定前，固然經過數次核定，惟實質上應係同一醫事機構申領醫療費用之先後階段，醫事機構若對最終具體金額醫療費用之核定已依相關規定及約定提出申復、爭議審議及給付訴訟時，若關係先前階段點數或點值核定時，自得就此一併爭執。又點數之核定為履約內容之一部分，醫事機構如不服該核定，無論於點數核定時為爭執，或於計算出具體金額之醫療費用核定始行爭執，均無不可（最高行廢棄判決意旨參照），亦先予敘明。　　　㈤經查，被告就原告申請106年1月、2月、3月門診醫療費用，採抽樣方式進行審查，發現原告開立「職能治療」處方箋交由頡齡職能治療所進行職能治療，因有審查辦法第19條第1 、4、7、17款之事由，遂依健保法第64條規定追扣原告之醫療點數及醫療費用，及計算方式略以：原告分別於106年1、 2、3月「申請醫療費用點數」為：225,504、216,084、248, 756（見附表一（B）欄）；「審查核減點數」分別為：444, 595、736,595、259,495，共計1,440,685點（見附表一第三欄）；「送核費用審查後核定點數」分別為：-225,651、-5 26,751、-18,979，其結算後之核定總額為-771,381點。扣除送核費用審查後核定金額（0元）及部分負擔（21,040元）後，106年度第1季西醫基層總額點值結算後核定總金額為 726,247元（見附表一（D）欄）。再加上部分負擔21,040元，其追扣金額即為747287元（見附表一追扣/補付金額（F）欄）等情，為兩造所不爭執，亦有被告相關函文及原告106 年1至3月門診醫療費用核定點數計算明細表等在卷可稽，堪以採認。而原告對追扣之點數及醫療費用並未爭執，或具體指明被告主張其治療非屬必要乙節有何不實之處，僅一再主張其就「職能治療」項目未向被告申報或領取醫療費用，其既未保有可供被告追扣之醫療費用利益存在，被告猶向其追扣點數及醫療費用747,287元，顯屬違法云云。惟查： 1.按健保法第64條規定：「醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」，蓋醫師開立之處方倘係交由其他保險醫事服務機構依處方調劑、檢驗、檢查或處置，如該處方內容經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之，不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減。而原告卻對該法條自行解釋為：「其他保險醫事服務機構依醫師開立處方進行調劑、檢驗、檢查或處置而申報費用，所申報費用經保險人核定不予給付。」，查前開條文並未涉及其他保險醫事服務機構申報費用事項，原告之主張顯與健保法第64條規範意旨不合。　　　2.再查，本院依職權函詢衛福部有關審查辦法第18條及第22條所謂「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件」所應審查該類案件之項目，究竟有無包含保險醫事服務機構醫師所開立處方箋所指交付職能治療或物理治療之項目及費用在內？衛福部函覆以：「……二、有關保險醫事服務機構所開立交付處方之職能治療或物理治療項目及費用是否適用審查辦法規定一節：（一）依據全民健康保險法第63條規定略以：『……』爰保險人於『各約醫事服務機構門診醫療費用點數申報格式及填表說明』規定，診所對於處方交付案件以不計價方式申報交付處方項目，以利保險人審查其開立處方內容之適當性（含數量）及品質。故該類案件自涵括於審查辦法第18條及第 22條規定之『保險醫事服務機構申報之醫療費用案件』。（二）另健保法第64條亦明定：『醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。』。（三）綜上，職能（物理）治療所係依據醫師所開立交付之處方提供醫療服務，該類醫療服務之適當性（含數量）應歸屬處方開立醫師責任，爰適用審查辦法第18條及第22條所定之案件。」（衛福部112年6月 16日衛部保字第1120123748號函，本院卷第371-373頁）。足見健保法第64條係規定，「醫師開立之處方」交由其他保險醫療機構處置，如該處方內容經被告核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減，而不應由接受處方之交付機構申報之醫療費用核減，原告主張健保法第64條並無審查辦法第18條或第22 條之適用云云，自無理由。　3.況查：依據第三人頡齡診所與被告簽署之全民健康保險特約醫事服務機構合約第八條，亦明文規定：「乙方（即頡齡診所）依甲方特約醫院、診所開立之處方、轉檢單或提檢驗服務，向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責於乙方之事由，甲方應於乙方申請之費用中扣除；若屬甲方特約醫療院所責任者，甲方應向甲方特約醫院、診所扣除。」（本院卷第275頁）。足見特約職能治療所依特約診所開立之處方，向被告申報費用，經被告審核有不符合規定且可歸責於特約職能治療所之事由，應於特約職能治療所申請之費用中扣除；若屬被告特約醫療院所責任者，應向特約醫院、診所扣除。準此，特約職能治療所必須完全依照特約診所開立之處方，提供完整醫事服務，則不發生不符規定核扣費用之情事；至診所交付處方內容是否符合醫學常規、病情需要，則須由開立交付處方之醫師所屬醫療機構申報之醫療費用案件為審查。本件被告辦理診所交付職能治療處方之審查，及經審查核定不予給付費用，由開立處方醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之，皆依健保法第63條及第64條相關規定辦理，原告主張：被告僅得就原告所申請之醫療費用點數進行抽樣審查比例回推計算醫療費用、健保法第64條之「該費用」並不能自所屬醫師開立之處方箋依照審查辦法第18 條或22條進行抽樣審查比例回推云云，顯然與法條規定意旨不符，其主張自不足採。　　㈥原告復主張：原告之醫師開具「職能治療」處方箋，係根據就診病患實際病況，經專業醫療知識判斷病症之治療方式後所作成，治療方式對於病患均屬必要，並非無效或過度治療，且與醫療服務之本旨相符；被告之審查醫師係依據原告送審之病歷進行審查並作成核扣結果，樣本數量明顯過低，無從證明其他病患接受職能治療之效果為何，完全忽視已接受職能治療且有顯著效果之病患，且審查醫師並未實際接觸病患，僅以病歷進行書面審查結果，恐無法正確判斷病患實際情況，且其認定結果究屬片面意見，若無另行徵詢第三方客觀之專業意見前，實不得逕採為向原告追扣之依據，從而被告所為系爭追扣函，容有認定事實不當之違誤云云。經查：　1.本件原告與被告簽訂系爭合約，向被告申報106年1至3月門診醫療服務費用，業被告提出之門診醫療費用核定點數計算明細表及門診醫療費用核定總表、抽樣暨核檢經單等報表補充資料（本院卷第101至第133頁）為證。依前揭審查辦法第 22條第1、2項規定可知，除醫事機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣方式得採隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。查原告善源診所106年1月、2月、3月(費用年月)醫療費用之審查，被告係依其申報之醫療費用案件以抽樣方式進行審查，106年1 月抽審案件為案件分類04(西醫慢性病）、流水號30等20筆案件，106年2月抽審案件為案件分類08(慢性病連續處方調劑）、流水號5等20筆案件，106年3月抽審案件為案件分類0 4、流水號96等20筆案件。被告對每一筆抽審案件依其申報項目內容（含有診察費、交付職能治療費用、檢查費、藥費等項目）進行專業審查，並以抽樣審查個案之核減點數等比例回推計算出整體核減點數，再核算出整月最終核定點數於法並無不合，原告對此亦不爭執（原告補充理由㈣狀第四點，本院卷第180頁）。被告對於原告申報點數106年1月份核定為-225,651點，106年2月份核定為-526,751點，106年3月份核定為-18,979點（計算式如前所述爭議審定書理由（七），被告答辯狀證據卷第67頁）即無不合。被告並分別於10 6年4月17日以健保北字第1062310672號函（被告答辯狀證據卷第32-33頁）、106年5月4日以健保北字第1062316440號函（被告答辯狀證據卷第34-35頁）、106年6月7日以健保北字第1062321267號函（被告答辯狀證據卷第36-37頁），檢送門診醫療費用核定總表等相關資料（被告答辯狀證據卷第38 -40頁），將費用核定結果通知原告在案。原告對前揭核定提出申復，被告審查結果仍維持原核定，不同意補付；並分別於106年7月4日以健保北字第1062322993號函、106年7月1 8日以健保北字第1062326570號函、106年8月8日以健保北字第1062328983號函將複核結果送達通知原告在案（被告答辯狀證據卷第41-49頁）。　　　2.原告另主張被告未舉證證明所屬原告之醫師親自看診並依醫療專業作成處方箋有何不予給付、並可歸責於原告醫師之事由及證據云云，然查依據兩造系爭合約第九條規定：「本保險特約藥局、物理治療所、職能治療所、醫事檢驗所及醫事放射所一乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符規定並可歸責於乙方之事由，甲方應於乙方申請之費用中扣還；……」（被告答辯狀證據卷第5頁），被告既已提出原告106年1至3月抽審案件未提申復27件個案之醫療費用明細、抽審個案釋出處方與頡齡職能治療所申報個案之費用明細暨西醫專業審查不予支付理由代編碼說明等資料在卷可稽（本院卷第163-173頁）。依代碼表顯示，原告醫師開立之處方箋或有病歷資料缺乏具體内容或過於簡略（0102A），或有非積極性或必要性之附件治療/精神治療/社區復健/居家訪視（0703A）、非必要之連續就診（0005A）、不同病患但所附資料均雷同（0113A）、所附病歷資料每次記載內容均同一（0114A）、本患者在該院所之看診次數頻繁，依據病況及病歷記錄判斷並無需如此頻繁就醫，且亦不符醫療常理；屬非必要之連續就診，另應加強對病患之說明/衛生教育（0220A）等情事，亦有原告所提申復清單上被告審查醫師所為之審核意見可稽（見原判決第123-187頁）。原告對於「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，即應負舉證責任，原告既未舉證前揭資料有何項證據不符之事項，僅空言被告審查認定結果屬片面意見云云，即無所據，不足採信。七、綜上所述，被告依健保法第64條規定，認定原告醫師開立交由頡齡治療所處置之處方箋應不予核付，而有可歸責於原告醫師之事由，自原告診所醫療費用中扣減74萬7千287元，於法有據。又因106年1-3月被告審查核減點數共計1,440,685 點，扣除原核定所扣減的點數771,381點之後，尚有669,304 點，原告主張原告另請求被告應給付106年第1季西醫基層總額結算後核定醫療費用644,612元（669,304×0.96310727=64 4,612）元及自112年12月28日起至清償日止按年利率百分之 5計算之利息，亦無所據，原告訴請給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。　　九、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　12　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　12　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2024-12-12

TPBA-110-訴更一-73-20241212-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第六庭 112年度訴字第917號 113年9月12日辯論終結原告徐永峯即樹義診所訴訟代理人黃清濱律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人喻崇文卓均彥上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：主文被告應給付原告新臺幣621萬9,759元。訴訟費用由被告負擔。　　事實及理由一、程序事項：　　按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……。」行政訴訟法第 111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查原告於向臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）起訴時之聲明原為：被告應給付原告新臺幣(下同）300萬元整及自起訴狀送達之次日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（臺北地院卷第11頁）。嗣於本院民國112年12月26日準備程序期日更正為：被告應給付原告300萬元整（本院卷第115頁）；復於113年5月15 日準備程序期日將請求金額變更為621萬9759元，上開變更，雖經被告表示不同意（本院卷第130、171、227-228頁），惟本院認上開訴之變更，衡諸其請求之基礎相同，無礙於訴訟終結，本院認為適當，爰予准許，先此敘明。二、事實概要：原告為獨資經營之臺中市南區樹義診所（下稱樹義診所，代號：0000000000，業經被告以109年1月8日健保查字第10800 44599號函〈下稱109年1月8日函〉自109年4月1日予以終止特約，但經原告請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日)之負責醫師，其主張依其與被告間簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭合約)，被告有給付原告申請醫療費用義務，然被告中區業務組擅將已核定應給付原告之110年2 月至3月之健保醫療費用、109年收入之「109年第1、2季點值結算差額」應補給付原告之171萬6,774元，合計約300萬元，於無法律依據下，扣留上開款項，卻仍開立扣繳憑單給原告繳納上開款項之稅款，被告之行為已構成債務不履行事由，向臺北地院提起本件訴訟，經該地院以112年7月7日112 年度訴字第2216號裁定移送本院審理。嗣原告於本院審理時請求被告返還其扣留款項之金額變更為621萬9,759元(110年 3月4日至111年1月5日)。三、本件原告主張：㈠原告雖遭臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）起訴，但仍在臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）一審審理中（案號：111年度易字第920號），該案是否涉及刑事犯罪，仍屬有疑，且該案依據臺中地院刑事庭最近一次之開庭筆錄之記載，該刑案審理之範圍，僅為檢察官起訴之31萬5,937元，而該金額業經返還予被告，被告不可混淆與本案積欠應給付原告醫療費用之部分。被告也自承本件系爭扣留金額621萬9,7 59元與刑事案件起訴之金額31萬5,937元不同且無關，遑論對於扣留金額621萬9,759元抑或其所主張之2,199萬5,679元，被告均未進行訪查，自無經保險人訪查事證明確之情事，檢調單位也未對此進行偵查。因此，縱然原告雖有上開刑事案件審理中，然本案系爭扣留金額621萬9,759元，並沒有全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)第16條、第17條規定之情形，即原告目前並無應扣減及應核扣金額，自無必須停止醫療費用之暫付及核付之情形。　㈡本件系爭扣留金額621萬9,759元(110年3月4日至111年1月5日 )，依系爭合約、全民健康保險法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法相關規定，屬原告依法申請，被告應支付予原告之醫療服務費用，因被告扣留未予支付，乃依系爭合約之約定，請求被告返還。　㈢末以，倘被告主張之2,000多萬金額有理，則被告尚可依法行政，透過正當之行政程序或司法程序，於取得執行名義後，對原告進行強制執行，並不會有任何債權受損之情況等語。並聲明：被告應給付原告621萬9759元。四、被告則以：　㈠原告係樹義診所負責醫師，該診所因涉及「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報健保醫療費用」經被告10 9年1月8日函予以終止特約（自109年4月1日起，惟經該診所向被告申請暫緩執行，是以處分實際執行日係110年4月1日），其負責醫師即原告於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，該診所循序提起行政爭訟，經最高行政法院111年度上字第542號判決駁回其訴確定。㈡原告上開之犯行，亦經被告依全民健康保險法第81條第1項之規定移送臺中地檢署偵辦其刑法上詐欺、偽造文書罪嫌，經該署以111年調偵字第19號起訴書予以起訴，目前於臺中地院審理中，被告為保障自身債權得以行使，乃依審查辦法第 16條、第17條規定，依職權斟酌原告所涉嫌虛、浮報之額度，並核定暫付及核付成數與其執行期間。　㈢從而，本件原告不法總所得乃2,199萬5,679元，因被告擷取樹義診所於103年3月至108年4月期間申報之「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術62001C、62002C、62003C」、「臉部以外皮膚及皮下腫瘤切除術62010C、62011C、62012C」、「內痣結紮 74417C」、「第三級外科病理處置25003C」、「第四級外科病理處置25004C」費用計3,142萬2,399元，再依查獲之違規比例百分之70(以「25003C、25004C、62001C、62002C、620 03C」5個醫令代碼作為查核標的，最終查獲樹義診所38位保險對象之虛報費用32萬9,366點中，有22萬4,704點屬於上開醫令範圍，占全體比例之7成），認列該診所全數之虛報費用應為2,199萬5,679元。被告囿於查核人力、物力有限，無法逐一就該診所虛報健保醫療費用之保險對象進行訪查，經被告抽訪樹義診所申報上開醫令處置費用之38位保險對象，發現該診所針對渠等38位申報之健保醫療費用均有虛報情事，訪查違規比例達百分之百，本案被告以上開方式認列該診所之全數虛報費用為3,142萬2,399元之7成，即2,199萬5,67 9元，已屬寬認。　㈣再者，被告自110年3月2日管控先前原告擔任負責醫師之樹義診所申報之健保醫療費用計621萬9,759元，仍遠遠不足上開原告應返還之款項額度。　㈤被告於系爭刑事庭開庭時已向臺中地檢署聲請沒收樹義診所未自清之2,199萬5,679元，經該檢察官拒絕後，再以112年7 月24日健保中字第1128407621號函向臺中地院提起刑事附帶民事訴訟。又由於樹義診所已與被告終止特約，後續不會再向被告進行費用申報，被告為保障自身債權得以行使，乃依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第16 條、第17條規定，於原告自行清查、足額返還全數不法所得前，對樹義診所申報費用進行暫時性之管控，以防原告脫產導致被告債權損失，並無原告所稱債務不履行情事等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。　　五、上開事實概要欄所述之事實經過(目前被告全部扣留、管控金額乃621萬9,759元，另被告自109年4月1日予以終止特約，但經原告請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日)，除下述爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭合約（本院卷第93-111頁）、臺中地檢署111年度調偵字第19號起訴書（臺北地院卷第87-95頁、本院卷第259-287頁）、被告109年1 月8日處分書、本院110年度訴字第303號判決（臺北地院卷第97-99、121-137頁）、最高行政法院111年度上字第542號判決(本院卷第146-157頁)、管控證明（原處分卷第75頁〈亦可參本院卷第141頁〉，已供原告閱覽、影印，見本院卷第13 0頁）、點值換算結果及費用申報明細表（本院卷第159-167 頁）、被告109年3月5日健保查字第1090044206號函複核決定（本院110訴字第303號卷第266頁至267頁）、刑事附帶民事起訴狀(原處分卷第23-27頁)附卷可稽，洵堪認定。經核兩造之陳述，本件爭點厥為：被告得否以審查辦法第16條、第17條扣留健保醫療費用？六、本院得判斷之心證　㈠被告為依職權辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結系爭合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，此項合約具有行政契約之性質，已經司法院釋字第533號解釋闡述甚明。被告與醫事服務機構間關於所訂定之系爭合約所生之爭議，除被告所為行政作為，具有最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議所指「基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分」外，其與醫事服務機構間之權利義務，應依契約之合意內容，及行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」以定之。又行政契約為公法上債之關係之發生原因，所謂債者，為契約一方得向他方請求給付之法律關係；其得請求給付之一方，為債權人享有債權，相對之他方則為負有給付義務之債務人。由是民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」(最高行政法院111年度上字第408號判決意旨參照) 　㈡系爭合約第10條約定：「（第1項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」相關規定辦理。（第2項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之申復，以一次為限，逾期以自願放棄論。（第3 項）甲方對乙方第1項醫療費用補報申請案件，應不予暫付。（第4項）乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於甲方之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任。（第5項）乙方依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40 條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。但因不可歸責於甲方之事由者，不在此限。」　　　　　㈢原告依系爭合約關係，向被告請求給付申報之醫療費用，被告就原告已對就診之保險對象完成醫療服務，依系爭合約約定核定而尚未支付之醫療費用為621萬9,759元等情，並不爭執。惟被告主張原告於103年3月至108年4月，虛報醫療費用高達2,199萬5,679元，為保障被告應追扣之債權，自得依審查辦法第16條第1款、第2款、第17條暫時性管控並拒絕給付上開醫療費用之核付等語。經查，被告之主張無非以系爭合約、臺中地檢署111年度調偵字第19號起訴書、本院110年度訴字第303號判決、管控證明、點值換算結果及費用申報明細表，以及附帶民事訴訟狀等為證據，然而：　⒈全民健康保險法第63條第3項規定：「醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第63條第3項規定訂定之。」第16條規定：「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付：一、停止特約或終止特約者。二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴者。三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格之人員為保險對象診療、處方；特約藥局，涉有容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑藥品；特約醫事檢驗或放射所，涉有容留未具醫事檢驗或醫事放射人員資格之人員為保險對象檢驗或施行放射業務；特約物理或職能治療所，涉有容留未具物理或職能治療人員資格之人員為保險對象提供物理或職能服務。經保險人訪查事證明確或移檢調單位偵辦中者。」第17條規定：「保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。」全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法係依照全民健康保險法第63條第3項所訂定。保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人始得依第17 條規定斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間(即保險人可暫時性扣款不予給付與保險醫事服務機構)。並須保險人對醫事服務機構有「應扣減及應核扣金額」，始得於該範圍內，依第16條規定停止醫療費用之暫付及核付。　⒉被告提及的本院110年度訴字第303號判決(最高行政法院111 年度上字第542號判決確定)，其相關事實略以：原告虛報保險對象鄭○義等38人之醫療費用，被告爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以10 9年1月8日函核定原告虛報醫療費用共32萬9,366點，自109 年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且原告於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付（經審議剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點後仍高達31萬5,343點）等語。另被告提及之起訴書之起訴內容同為：原告虛設不實疾病之診斷結果，開立處方、申請醫療費用，將之登載於業務上所掌之病歷紀錄以及就醫紀錄，再持向被告虛報相關診察醫療點數而行使之，使被告所屬不知情之承辦人員因此陷於錯誤，而如數核付診察醫療點數費用共31萬5,343點(31萬5, 343元，已返還被告)，足生損害於被告審核診察醫療給付之管理正確性等語。依照上開判決、起訴書可得知原告有涉及虛報、浮報醫療費用，且經被告終止特約，其金額為31萬5, 343元。　⒊被告援引上開審查辦法，主要因其認定原告不法所得總金額甚高(2,199萬5,679元)，乃為維護自身債權，先管控原告請求之金額等情，但觀諸上開判決以及起訴書所涉及虛報之醫療點數僅為31萬5,343點數，固可認為原告有涉及虛報、浮報醫療費用，本案被告固然與原告終止特約，但依照其主張所拒絕給付之款項高達621萬9,759點數(元)，此既非上開判決審查範圍，更非檢察官提起公訴、偵查之範圍，而上開31 萬5,343點數既然已經追扣，上開刑事案件更無擴張起訴範圍至裁判上一罪情事，亦經被告自承在卷(本院卷第117頁、第295頁)，自難以上開證據作為認定後續被告得以之作為其他暫時性管控而拒絕給付系爭醫療費用621萬9,759元之依憑，從而，無論是依照審查辦法第16條第1款或者第2款，被告之釋明、舉證均顯有不足(另被告固於言詞辯論時將審查辦法第16條限定為第1款之情事，然其之前書狀均有提及第2款情事，本院仍一併審查之，一併敘明)。　⒋至於被告固然陳稱其可依照審查辦法第17條保險人訪查範圍，斟酌上開原告浮報總金額一事，被告更提及其以「25003C 、25004C、62001C、62002C、62003C」5個醫令代碼作為查核標的，最終查獲樹義診所38位保險對象之虛報費用32萬9, 366點中，有22萬4,704點屬於上開醫令範圍，占全體比例之 7成，又被告因查核人力、物力有限，無法逐一進行訪查，但經被告抽訪樹義診所申報上開醫令處置費用之38位保險對象均有虛報健保醫療費用情事，訪查違規比例達百分之百，本案被告以認列該診所之全數虛報費用為3,142萬2,399元之 7成，即2,199萬5,679元，已屬寬認等語，並提出113年5月9 日健保中字第1138494693號之附件2(本院卷第159頁)為佐證。然而，依照被告提供之附件2至多只能了解，被告本應給付原告之總點數為何，並未能以之說明除本已查獲原告之違章事由外，被告有何其他具體查證行為；再者，依照被告所述，其7成的算法，係以附件2所示「25003C、25004C、6200 1C、62002C、62003C」5個醫令代碼作為查核標的，其抽樣方式難認係隨機抽樣，況被告除上開抽查得知原告違章事由外，關於其他違章情節即2,199萬5,679元部分，既無其他證據可證明，被告更自承並未續行其他調查作為本案被告拒絕原告請求之依據或釋明，被告僅以抽樣違規比例達到7成，推論原告103年至108年申報醫療費用7成係虛報，金額高達2 ,199萬5,679元，而認應扣減或核扣之醫療費用金額達到2,1 99萬5,679元，自不足採。　⒌至於本案被告提及其斟酌之另一項證據乃112年7月24日健保中字第1128407621號函向臺中地院提起刑事附帶民事訴訟等語。但同前述，觀諸上開書狀，被告同未交代其依憑之證據為何，且未經法院判決其請求有理由，尚難遽認應扣減或核扣之醫療費用金額達2,199萬5,679元。㈣綜上所述，本件被告主張依審查辦法第16條、第17條停止核付系爭醫療費用，經核尚非可採。從而，原告依系爭合約關係請求給付醫療費用621萬9,759元，為有理由。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日審判長法官洪慕芳法官孫萍萍法官周泰德一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日書記官　徐偉倫

2024-10-04

TPBA-112-訴-917-20241004-1