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搜尋結果：保險法第127條

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給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第4號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明被上訴人花郁芳訴訟代理人簡誌緯上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年12月2 6日本院新店簡易庭112年度店保險簡字第4號第一審簡易判決提起上訴，本院於民國113年11月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、上訴駁回。二、第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　　事實及理由一、被上訴人主張：被上訴人於民國110年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向上訴人投保「好健康防癌醫療終身健康保險」、「薰衣草醫療健康保險附約」、「一年期手術醫療健康保險附約」、「住院醫療保險附約」乙型、「真健康一年期癌症健康保險附約」（下稱系爭保險契約），經上訴人核保而締結契約，契約始期為110年2月8日。嗣被上訴人於110 年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤進行剖腹生產，並支出醫療費用，依系爭保險契約得請求如附表所示保險金合計新臺幣（下同）19萬8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語（原審駁回被上訴人其餘請求部分，未據上訴，非本院審理範圍，茲不贅述）。二、上訴人辯以：上訴人依保險法第127條就投保前已在妊娠中者之分娩不負給付保險金責任，且該規定本無「被保險人不可推諉為不知」之要件，況被上訴人於投保時已懷孕7週，復體檢時就懷孕週數為不實陳述，足見被上訴人於投保時確已知悉妊娠之發生或不得諉為不知，上訴人應得免責而毋庸給付保險金等語。三、原審就被上訴人前開請求，判命上訴人應給付被上訴人19萬 8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息，並分別為准、免假執行之諭知。上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。四、不爭執事項（見本院卷第206頁）：　　　㈠被上訴人於110年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向上訴人洽訂系爭保險契約，上訴人完成核保後，於110年8月12日將系爭保險契約書面寄達被上訴人，契約始期為110年2月8 日。　㈡被上訴人於110年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤，於婦產科進行剖腹生產。　㈢被上訴人於110年2月8日投保時已懷孕7週。　㈣被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷孕18 週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10 週。　　五、本院判斷：　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又所謂「被保險人已在疾病中者」，係指該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定、95年度台上字第359號判決意旨參照）；而為保護善意被保險人之合理期待，貫徹最大誠信契約之契約本旨，及兼衡保險契約本身仍屬於保障將來發生風險之特性，「已在妊娠情況中者」亦應為相同之解釋，即限縮為該妊娠已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。　㈡上訴人辯稱：被上訴人於投保時距離上次月經來潮已7週，可證明確已知悉妊娠之發生，本件有保險法第127條之免責事由云云。惟查一般女性約每28日（即4週）月經來潮，以常人標準而言，被上訴人於投保時月經可能僅遲來約3週，尚難單憑此節遽認被上訴人已知悉妊娠中。又被上訴人曾於10 9年6月10日因月經不規則病症至婦產科就診，至110年3月25 日至婦產科初次產檢前，中間未至任何婦產科就診乙節，為兩造所不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人主張其因有月經週期不規律之情形，於110年3月25日就醫檢查始發現妊娠中等情，已非全然無據。佐以分娩之保險給付除子宮外孕、前置胎盤、胎盤早期剝離等狀況外，通常屬保險不給付項目，且該等事由亦非產婦於懷孕初期可預見，殊難想像被上訴人於懷孕之初，即預測將來之保險給付糾紛，而甘冒延誤檢查之風險，蓄意將首次產檢延後，綜合上開各節，上訴人主張被上訴人於投保時已知悉妊娠云云，實難足採。　㈢又查被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷孕18週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10週（見不爭執事項㈣）。上訴人據此辯稱：被上訴人故意謊報週數，足見其於投保時已知悉妊娠云云；被上訴人則稱：體檢時已明確告知懷孕3個月，係醫生誤載，不知道為何醫生要寫10週云云。查體檢醫師就核保與否無何利害關係，應無故為不實記載之必要，且上開被保險人對體檢醫師告知事項書上註明懷孕之期間係以「週」或「月」為勾選單位，本件經特意勾選「週」單位再填寫數字「10」，以表明懷孕10週之意，復經被上訴人於「本人僅此聲明上述親自向體檢醫師告知之各項回答完全屬實」之聲明下親簽姓名確認（見店保險簡卷第97頁），透過前開勾選、填寫及親字簽名等程序，應足以排除誤載之可能性，堪認被上訴人確實為此陳述，惟上開情節亦僅能認其心態可議，無從論斷投保時已知悉妊娠發生。至上訴人另稱：體檢之時刻仍屬投保之時，而有保險法第127條之適用云云，已於該條文所定「保險契約訂立時」文意有悖，亦無足採。　㈣本件並無保險法第127條之適用，而上訴人對保險金計算結果為19萬8,220元，及應自110年10月24日起依週年利率10％計算遲延利息等節，亦不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人依系爭保險契約請求上訴人如數給付，即有理由。六、結論：　　被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付19萬8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所用證據，經斟酌後認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條之1第3項、第463 條、第449條第1項、第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　民事第五庭　審判長　法　官匡　偉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡牧容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官梁夢迪　　　　　　　　　　　　以上正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　程省翰附表：（新臺幣／元）編號項目請求保險金 1-1 住院日額險金 3,000 1-2 住院醫療輔助保險金 2,500 1-3 住院慰問保險金 3,500 1-4 住院醫療費用保險金 6萬4,220 1-5 手術費用保險金 2萬5,000 2 手術醫療保險金 9萬 3 住院醫療保險金 1萬合計 19萬8,220

2024-12-20

TPDV-113-保險簡上-4-20241220-1

保險簡上

臺灣臺東地方法院

給付保險費

臺灣臺東地方法院民事判決 112年度保險簡上字第1號上訴人林易儒被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳嘉恩顏哲奕上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於民國112年6月16 日本院臺東簡易庭111年度東保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序部分　按簡易訴訟之第二審裁判，其訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一、減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項準用第4 46條第1項、第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。經查，上訴人於原審請求如附表一所示之內容，嗣不服原審判決提起上訴，原上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）22萬0,346元，及自民國110年2月1 7日起至給付日止，按年息10％計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人1萬2,253元，及自108年6月18日起至給付日止，按年息12％計算之利息（見本審卷第12頁）。嗣迭經變更、補正，其最後聲明如附表二所載（見本審卷第307頁），屬減縮應受判決事項之聲明，依上開說明，自為適法，合先敘明。　貳、實體部分一、上訴人起訴主張：　㈠伊以自己為要保人兼被保險人，於108年6月18日與被上訴人簽訂「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險」主契約，附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊於保險期間因「阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）」於109年2月4日至同年月10日，至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）接受懸壅垂顎咽整形術、舌根減積手術，復因「懸壅垂顎整形術術後出血」，於同年2月14日至同年月1 7日前往台東馬偕紀念醫院（下稱台東馬偕）接受出血治療，依系爭附約約定，伊得請求被上訴人給付伊如附表三、四所示項目保險金（合計共22萬0,346元，下合稱系爭保險金）。爰依系爭附約之法律關係，提起本件訴訟等語（已減縮部分不另贅述）。　㈡並於原審聲明：如附表一「原訴之聲明」欄所示。二、被上訴人則抗辯以：　㈠上訴人於104年12月間即因大聲打呼多年、顎後塌陷舌根處、嗜睡伴隨睡眠呼吸終止等症狀，於同年月19日就醫，經診斷罹患睡眠呼吸中止症候群，可知上訴人早於108年投保系爭附約前即有阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）相關症狀；又懸壅垂顎咽整形術後常伴隨出血症狀，需照顧護理，故上訴人於接受該整形術後4日，復因出血而接受治療，仍屬系爭疾病整體治療之一環。依保險法第127條規定、系爭附約第4條約定，可知於系爭附約生效日前即已發生之疾病，不在該附約之承保範圍內。上訴人於投保系爭附約前即有系爭疾病，屬帶病投保，伊自得拒絕給付系爭保險金。　㈡再上訴人就附表三所示保險金，已罹2年消滅時效。三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服提起一部上訴，並為上訴聲明：如附表二所示。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。四、兩造經協議後將下列事實列為不爭執事項（見本審卷第303 頁至第312頁，並由本院依相關卷證為部分文字修正），爰採為本判決之基礎事實：　㈠109年2月4日，上訴人因系爭疾病至北榮醫院住院並接受懸壅垂顎咽整形術、舌根減積手術，於同年月10日出院，該次醫療費用共計14萬9,173元。　㈡109年2月14日，上訴人因「懸壅垂顎整形術術後出血」至台東馬偕住院並接受治療，於同年月17日出院，該次醫療費用共計3萬8,473元。　㈢台東馬偕醫院於112年3月8日函復本院表示，「病人（指上訴人）自104年12月19日起至今於本院耳鼻喉頭頸外科門診就診5次，住院1次。㈠5次門診分別為104年12月19日、108年10 月1日、109年2月14日、109年2月26日以及111年10月25日。㈡住院時間為109年2月14日至109年2月17日。㈢104年12月19 日則是因鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群至本院門診就醫。㈣該君自當日就醫後，未曾積極於本院接受相關性治療，且無定期返診，故無法提供相關資料。」。　㈣台東馬偕醫院於112年3月28日函復本院表示，「依據104年12 月19日門診紀錄記載，該君病情若要改善，宜接受追蹤治療。」。　㈤原審於112年5月30日函詢北榮醫院，函詢問題為「…病患即原告（即上訴人）林易儒於貴院就診所診斷出之雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚、懸壅垂及軟顎組織過剩症狀，有無可能於民國108年6月18日原告投保後始存在？」等語，北榮醫院於112年6月6日函復本院表示，「病人林○○（指上訴人）乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在。」。　㈥系爭附約之保單條款第2條（名詞定義）記載：「本附約之名詞定義如下：…四、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿30日後或復效日（含）起所發生之疾病，但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制。…十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。… 」。　㈦系爭附約之保單條款第4條（保險範圍）記載：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」。五、得心證之理由　㈠按判決書內應記載之事實，得引用第一審判決。又判決書內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之，民事訴訟法第45 4條第1項前段、第2項前段分別定有明文。此一規定，依同法第436條之1第3項，於簡易程序之第二審亦有準用。經查，兩造在本院審理時之攻擊或防禦方法均與在原審提出者相同，依上開法條規定，自得引用第一審判決關於事實之記載。而本院對此部分攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見，亦與第一審判決理由相同，爰亦引用第一審判決關於理由之記載。以下僅就兩造在第二審提出之新攻擊或防禦方法加以判斷。　㈡上訴人於上訴後固以鼻腔及口咽兩處都為上呼吸道的一部份，但為不同部位，並且不互相涵蓋。扁桃肥大、懸壅垂過長或鼻中膈彎曲之間無因果關係；鼻腔及口咽呼吸道是否狹窄，常規上大多數由臨床醫師診視判斷告知病患之後，病患方能知悉為由，主張本件並無保險法第127條規定之適用，並提出北榮醫院112年7月11日北總耳字第1120003076號函為證。惟：　1.按「本附約之名詞定義如下……『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日或復效日（含）起所發生之疾病」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定所生之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」，系爭附約第2條、第4條著有明文（見原審卷第13頁），此與保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，以及上開法文之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」之精神相符。又為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89 號裁定意旨參考）。而所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要（最高法院95年度台上字第359號判決發回意旨參照）。準此，被保險人如係在保險契約前已發生疾病，保險人自不負給付保險金之責。　2.因上訴人於本院審理時已自陳其104年12月19日因鼻塞、流鼻水、鼻竇炎等症狀前往台東馬偕耳鼻喉科門診就醫，醫生當時以鼻內視鏡檢查後，告知伊鼻中膈彎曲，可能有呼吸阻塞問題，並建議如不適可再去做睡眠障礙檢查等語（見本審卷第313頁）；併參酌台東馬偕112年3月28日馬院東醫乙字第1120003568號函復本院稱：依據上訴人104年12月19日至該院耳鼻喉頭頸外科門診紀錄之記載，上訴人病情（指鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群）若要改善，宜接受追縱治療等節（見原審卷第126頁、第130頁），可知上訴人於104年12月19日起經醫師檢查後告知而知悉其因鼻中膈彎曲所導致呼吸阻塞問題，會造成其睡眠障礙，亦知悉其鼻中膈彎曲及其衍生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題，均必須再進行檢查、治療後始能痊癒，無法不藥而癒。再者，由北榮醫院先後於112年6月6日、7月11日分別函復本院、上訴人時，均明確表示「上訴人雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚等症狀乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在」、「臨床上鼻中膈彎曲、懸壅垂過長或舌根肥大的結構性狀況通常於之前便已存在」等語（見原審卷第195頁、第197頁；本審卷第113頁），亦得證上訴人所罹系爭疾病屬先前104年 12月19日至台東馬偕耳鼻喉頭頸外科門診就醫時同一病症之延續，應屬系爭附約108年投保前所發生之疾病。　3.上訴人雖主張其於104年12月19日就診時並未跟醫生表示其有睡眠呼吸中止症的問題，也不知病歷上有記載其當時即罹患睡眠呼吸中止症，且當下並未進行睡眠檢查云云（見本審卷第313頁至第314頁）。惟依前揭說明，保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言，並不以確切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。否則，被保險人雖已早有明顯可知之病徵，卻得以健康保險契約生效後始接受檢查、手術治療為由，主張保險事故成立，並請求理賠，難認符合該條之立法意旨。而本件上訴人既於104 年12月19日經醫師告知其罹患鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，將造成其睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其主觀上對於其於該鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題於接受檢查、治療前無法根治一事當然知悉，實難以其阻塞性睡眠呼吸終止症之原因係因扁桃肥大、懸壅垂過長所導致，與鼻中膈彎曲無關為由，遽認定係在系爭附約生效日起持續有效滿30日之後才罹患此病。　4.況保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。而保險法第127條規定之意旨，已如前述，以上訴人既經醫師告知而知悉其因鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，可能導致其出現睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其自不得諉言系爭疾病於系爭附約生效後進行檢查始確認其患有系爭疾病，遑論倘解釋為上訴人接受進一步檢查確認系爭疾病成因為鼻中膈彎曲始有該條規定之適用，反將難以避免道德危險發生，更有違保險契約為誠信契約之本旨，自不可採。　5.從而，上訴人所罹患之系爭疾病，係在系爭附約108年投保前即已發生，依保險法第127條規定及系爭附約第2條第4款、第4條約定，被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病不負給付系爭保險金之責。　㈢被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病既不負給付系爭保險金之責，則被上訴人另抗辯上訴人就附表三所示保險金有無罹於時效，即無庸審酌，併予敘明。六、綜上所述，上訴人依系爭附約之法律關係，請求被上訴人給付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌，亦與判決結果不生影響，爰不再一一論述，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第一庭　審判長法　官　楊憶忠　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張鼎正　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳俐臻以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭筑安附表一原　訴　之　聲　明原審判決准否㈠被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）1萬2,253元，及自108年6月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈡被上訴人應給付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈢被上訴人應給付上訴人6萬0,200元，及自110年6月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X 附表二變　更　後　上　訴　聲　明㈠原判決就下列不利於上訴人部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。附表三編號臺北榮總請求項目金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 8,400元 2 住院醫療輔助保險金 3,500元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 14萬9,173元合計 16萬8,073元附表四編號台東馬偕請求項目金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 4,800元 2 住院醫療輔助保險金 2,000元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 3萬8,473元合計 5萬2,273元

2024-12-20

TTDV-112-保險簡上-1-20241220-7

保險上易

臺灣高等法院臺南分院

給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度保險上易字第5號上訴人黃俊達居臺南市○區○○街000巷0弄0號（指定送達地址）被上訴人台灣人壽保險股份有限公司法定代理人許舒博訴訟代理人蔡耀瑩彭國瑋洪佩雲上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4 月30日臺灣臺南地方法院第一審判決（112年度保險字第15號）提起上訴，本院於113年11月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人之法定代理人原為鄭泰克，於訴訟中變更為許舒博，許舒博並於民國113年10月29日具狀陳報法定代理人有所變更，並聲明承受訴訟，有被上訴人提出之民事聲明承受訴訟暨陳述意見狀、公開資訊觀測站列印資料在卷可稽，應予准許。二、上訴人主張：上訴人於109年12月12日以自己為要保人暨被保險人，向被上訴人投保新珍好心180照護終身健康保險（下稱系爭主約），於110年6月30日加保「卡安心一年定期重大傷病健康保險附約」（下稱系爭附約）、保險金額為新臺幣（下同）100萬元，並於系爭附約之「要、被保險人暨家庭成員健康告知書」（下稱系爭告知書）載明上訴人曾於11 0年5月10日至13日，於國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）接受左側腹股溝疝氣修補手術（下稱系爭手術）。嗣上訴人於110年10月18日確診罹患攝護腺惡性腫瘤（下稱攝護腺癌），乃於同年11月2日依系爭附約提出理賠申請，然遭被上訴人拒絕理賠。爰依系爭附約第12條及保險法第 34條規定，請求被上訴人給付保險金100萬元（下稱系爭保險金），及自被上訴人收受保險金申請書之日後第16日（即 110年11月18日）起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語。三、被上訴人則以：上訴人於110年5月3日至成大醫院檢查當日，於超音波檢查過程中，已被告知有攝護腺肥大情形，同月 24日回診聽取血液檢驗報告時，經醫師告知其PSA數值異常升高，需持續追蹤，嗣同年6月17日再次抽血、同月21日回診時，檢驗報告之PSA數值仍高於正常值，由醫生安排3個月後再次抽血檢驗，並開立治療攝護腺肥大所伴隨排尿障礙之用藥。上訴人在110年6月30日投保系爭附約前，已兩度抽血驗出PSA數值異常、及超音波檢測有攝護腺肥大情形，並經醫師說明PSA數值偏高代表之意義，然上訴人於110年6月30 日填寫系爭告知書時，違反據實告知義務，未說明罹患攝護腺相關疾病，以及上開經醫師檢查、治療、用藥，並與醫師約定再次抽血追蹤之事實，而僅告知被上訴人曾於110年5月間進行系爭手術，致被上訴人誤以為上訴人僅曾接受系爭手術，對其健康影響不大，因而錯為承保系爭附約。嗣上訴人投保後，即確診罹患攝護腺癌，並以此為由向被上訴人申請保險理賠，足見因上訴人未履行據實告知義務，致被上訴人減少對危險之估計，進而影響被上訴人決定是否拒絕承保或加費承保。被上訴人已於110年12月16日以簡訊通知上訴人解除系爭附約，復於同年月21日以存證信函向上訴人為解除系爭附約之意思表示，均經上訴人收受。系爭附約既經被上訴人依保險法第64條第2項規定、系爭附約第9條第1項約定解除，被上訴人自無庸給付系爭保險金。又縱認系爭附約未經被上訴人合法解除，然上訴人於投保系爭附約前，即已罹患攝護腺癌，依保險法第127條規定，被上訴人仍不負給付保險金之責等語，資為抗辯。四、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元，及自110年11月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。　　被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。五、兩造不爭執事項：　㈠上訴人於109年12月12日，以自己為要保人暨被保險人，向被上訴人投保保單號碼第0000000000號之系爭主約（原審卷第 41至48頁），並於110年6月30日向被上訴人加保系爭附約，保險金額為100萬元（原審卷第49至78頁）。系爭附約為連結「全民健康保險重大傷病範圍」之重大傷病健康保險契約，依照系爭附約第12條約定，被保險人於系爭附約有效期間內，經醫院醫師初次診斷確定罹患系爭附約第2條「重大傷病」（指被保險人自系爭附約生效日起持續有效30日（不含）以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確定而屬「重大傷病範圍」項目之一者），且已依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，被上訴人按重大傷病診斷確定日之保險金額，給付重大傷病保險金（原審卷第57至56頁）。　㈡上訴人於系爭告知書第1至16項之詢問勾選「是」，並於其上載明，上訴人於110年5月10日至110年5月13日於成大醫院接受系爭手術（原審卷第53頁）。　㈢上訴人於110年5月10日起至110年5月13日止，在成大醫院接受系爭手術，於110年10月1日經成大醫院確診攝護腺癌，並於110年10月18日取得攝護腺癌之重大傷病證明（原審卷第1 75頁）。　㈣上訴人於110年11月2日，以其罹患攝護腺癌為由，依系爭附約向被上訴人提出理賠申請（原審卷第79頁）。被上訴人向上訴人就醫之成大醫院查詢診療資料摘要，成大醫院於110 年11月25日回覆如原審卷第81頁所示之診療資料摘要。　㈤被上訴人於110年12月16日以簡訊向上訴人為解除系爭附約之意思表示；並於110年12月21日寄發台北南港郵局第828號存證信函（下稱系爭存證信函）與上訴人，記載略以：上訴人於投保時對此健康狀況之書面詢問未據實告知，致使被上訴人未能正確評估危險而予承保，爰依保險法第64條及保單條款約定解除系爭附約，另因「攝護腺惡性腫瘤」經查證為投保前疾病，且與解除原因具因果關係，故未能給付重大傷病保險金等語（原審卷第83至85頁），經上訴人收受。六、兩造爭執事項：　㈠被上訴人辯稱上訴人於系爭告知書，未盡據實說明義務，被上訴人已依保險法第64條第2項規定、系爭附約第9條第1項約定解除契約，毋庸給付保險金，有無理由？　㈡被上訴人辯稱縱然系爭附約未經其合法解除，然上訴人於投保系爭附約前，即已罹患攝護腺肥大，依保險法第127條規定，被上訴人仍不負給付保險金之責，有無理由？　㈢上訴人依系爭附約第12條及保險法第34條規定，請求被上訴人給付保險金100萬元，及自被上訴人收受保險金申請書之日後第16日（即110年11月18日）起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，有無理由？　七、得心證之理由：　㈠關於爭執事項㈠部分：　　⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第 1項、第2項定有明文。次按保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應證明其未告知或不實說明之事項與保險事故之間無關聯、無必然性；倘未說明之事項與保險事故之發生有關聯、牽連、影響或可能性時，即無保險法第64條第2項但書規定之適用，保險人非不得解除保險契約（最高法院78年度台上字第579號、98年度台上字第1745號民事判決意旨參照）。又按保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估計危險，若要保人或被保險人未告知或不實說明之事項與保險事故發生有相關連而足以變更或減少保險人對於危險之估計時，縱使保險事故已發生，保險人仍得解除契約。又保險人所臚列要保人及被保險人應告知之事項，為保險人檢視被保險人身體狀況、判斷其有無進一步接受體檢之必要，進而決定是否拒絕承保、延期或附條件承保、正常承保，及如予承保其保費金額高低之重要考量因素，故判斷要保人或被保險人違反告知義務是否足以變更或減少保險人對於危險之估計，尚非僅以被保險人所發生特定危險與該應告知事項間之因果關係為斷，尚應斟酌對價平衡、最大善意及誠信原則是否遭到破壞而定。再者，保險法第64條第 2項但書所規定之關聯性，在解釋上須考量要保人或被保險人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保、附條件承保之危險，得以較低之保費、無加註除外之條件獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平。從而，應認該關連性存在對象係在於「說明或未說明之事實」與「保險人決定是否承保」之間，亦即當要保人或被保險人說明或未說明之事實已足以影響保險人決定是否承保時，縱使保險事故已發生，保險人仍得主張解除契約（最高法院104年度台上字第844號、113年度台上字第1030號民事判決意旨參照）。另系爭附約第9條第1項約定：「要保人或被保險人在訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。」，有系爭附約可佐（本院卷第57頁）。　　⒉上訴人雖主張：其接受系爭手術後，出院前告知醫師仍有排尿不順狀況，於110年6月17日前往成大醫院接受之檢查，上訴人之理解為疝氣手術之術後追蹤，當時檢查人員並未告知上訴人攝護腺有肥大症狀，於110年6月21日回診時，醫師僅檢查系爭手術傷口之復原情況，雖有告知抽血數值，但上訴人不知道代表之意義，當日所開藥物，醫師僅稱要上訴人吃看看排尿不順有沒有改善，上訴人當時不知道有攝護腺肥大狀況，直到110年9月間要做切片時，上訴人經醫師告知，才得知攝護腺有肥大情形，上訴人投保系爭附約時，並無違反據實告知義務等語。然查：　　　⑴經本院函詢成大醫院，上訴人於110年6月30日以前，該院安排上訴人進行攝護腺檢查及取得檢驗結果之時間，以及是否有將檢驗結果及相關診斷告知上訴人等節，經成大醫院函覆以：上訴人曾於110年5月3日至成大醫院泌尿科門診，安排左側腹股溝疝氣手術（即系爭手術），當日即接受抽血、驗尿、尿路動力學檢查以及攝護腺超音波檢查，重要檢查結果為⑴PSA數值4.51ng/mL（110 年5月4日發報告）、⑵攝護腺超音波（110年5月3日發報告），攝護腺大小為49.1㎝³、攝護腺內並無明顯低迴音病灶、肛門指診並無摸到攝護腺硬塊，看診當天病患（即上訴人，下同）只知道超音波報告（攝護腺肥大），門診當時還不曉得PSA數值報告，隔日才發報告；接著病患於110年5月10日住院，110年5月11日接受系爭手術，於110年5月13日出院；手術後於110年5月24日回診，主要是觀察手術傷口，並於同日告知之前抽血PSA有升高需要追蹤，故安排110年6月21日再度回診，於回診前 110年6月17日抽血追蹤PSA數值；回診當日有告知這一次抽血PSA數值4.49ng/mL，並與病患解釋PSA高代表的意義，約定於3個月後110年9月9日再抽血（數值4.45ng /mL）；又PSA數值超過標準值（院內標準值為4ng/mL）的可能原因包括攝護腺肥大、攝護腺發炎、攝護腺癌、近期接受過導尿、近期有性行為射精、長時間的腳踏車騎乘等等，而病患當時攝護腺超音波已顯示有攝護腺肥大（49.1㎝³），只有PSA數值並無法精確判斷是否有攝護腺癌，必須搭配攝護腺超音波及肛門指診一起做評估，僅有檢查只能評估罹癌風險的高低，而要診斷是否有攝護腺癌症，必須要做切片才能確認；到110年9月9日再次抽血PSA數值為4.45，仍高於正常值，因此於110年 9月20日安排切片，110年10月1日病理報告確診攝護腺癌等語，有成大醫院113年10月9日成附醫泌字第113990 0545號函（本院卷第127至128頁，下稱系爭函文）、11 3年1月22日成附醫秘字第1130001666號函（原審卷第13 1頁）附卷可參。足見上訴人於110年5月3日至成大醫院泌尿科門診，並於當日接受攝護腺超音波檢查時，即知悉其超音波報告顯示有攝護腺肥大之情形，且在接受系爭手術後，於110年5月24日回診時，經醫師告知先前抽血PSA數值有升高需追蹤，於110年6月17日再次抽血追蹤PSA數值，並於110年6月21日回診時，再經醫師告知其抽血PSA數值，以及PSA數值高所代表之意義、可能之原因包含攝護腺肥大、攝護腺發炎、攝護腺癌等，以及該數值係可評估罹癌風險之高低等情。　　　⑵又上訴人於110年6月21日前往成大醫院泌尿科就診時，亦經醫師開立慢性處分箋用藥「Tamsulosin」，其適應症為治療前列腺肥大症所伴隨之排尿障礙，有上訴人於成大醫院之病歷資料可稽（原審限閱卷第55頁)。經本院函詢成大醫院為何會開立該藥物乙節，經成大醫院以系爭函文回覆以：病患於110年5月24日回診時，告知11 0年5月3日所做的檢查結果，病患有攝護腺肥大的狀況（正常約為20㎝³，而病患為49.1㎝³），PSA超過標準值一點點（院內標準值為4ng/mL，而病患為4.51ng/mL），肛門指診無異常，超音波也無明顯看到病灶，病患當時的年紀為47歲，也並非攝護腺癌的高發生族群，每位醫師的想法不一樣，這樣的檢查結果對我（按：即當時之主治醫師）來說罹患攝護腺癌的風險並不是非常高，因此與病人約定之後再追蹤檢查，並開立攝護腺肥大的用藥Tamsulosin，看是否能讓病患的排尿功能改善，Ta msulosin這個藥物效果，是讓攝護腺出口放鬆，使排尿順暢，是攝護腺肥大的用藥，無法治療攝護腺癌，也不會影響後續PSA的數值變化；因此從110年5月24日至110 年9月16日間，因攝護腺肥大的問題，給予病人使用Tam sulosin藥物治療，而PSA數值超過標準值是否有可能是攝護腺癌症的問題，則是使用持續追蹤抽血的方式等語（本院卷第128至129頁）。依上開函覆可知，上訴人於 110年5月24日回診時，醫師有告知上訴人，依110年5月 3日所做之檢查結果，上訴人有攝護腺肥大的狀況（正常約為20㎝³，上訴人為49.1㎝³），抽血之PSA數值亦稍微超過標準值（院內標準值為4ng/mL，而病患為4.51ng /mL），當時雖尚無法確認上訴人是否罹患攝護腺癌，而與上訴人約定再繼續抽血追蹤檢查，然醫師嗣於110 年6月21日門診時，即因上訴人有攝護腺肥大問題，為使上訴人排尿功能改善，而以給予攝護腺肥大用藥Tams ulosin進行治療。益證上訴人至遲於110年5月24日回診時，即經醫師之告知，而得知自身有攝護腺肥大之狀況，且於110年6月21日門診時，復經醫師開立攝護腺肥大用藥Tamsulosin，以治療上訴人之排尿功能。上訴人主張其於110年6月21日回診時，醫師僅檢查系爭手術傷口之復原情況，雖有告知其抽血數值，但其不知道代表之意義，當日所開藥物，醫師僅稱要上訴人吃看看排尿不順有沒有改善，上訴人當時不知道有攝護腺肥大狀況，直到110年9月間要做切片時，其經醫師告知，始知悉有攝護腺肥大情形云云，難認可採。　　　⑶查上訴人所投保之系爭附約為「卡安心一年定期重大傷病健康保險附約」，足見系爭附約之性質為重大傷病健康保險。又依系爭告知書關於「重大傷病險部分」欄位記載：「投保連結『全民健康保險重大傷病範圍』健康險時，除壽險部分及健康險部分告知事項需勾選外，請另外回答以下告知事項：…」，「壽險部分」欄位記載「⒉ 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」，「健康險部分」欄位記載「投保健康險主、附約（重大疾病險、特定傷病險、防癌險、醫療險及豁免保險費保險附約）時，除壽險部分告知事項需勾選外，請另外回答以下告知事項：「⒑過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？…前列腺肥大或發炎…」等語，有系爭告知書在卷可參（原審卷第53頁）。依上所述，上訴人既至遲於110年5月24日回診時，業經醫師告知依檢查結果，上訴人有攝護腺肥大情形，且於110年6月21日回診時，再經醫師給予攝護腺肥大用藥Tamsulosin進行治療，可徵其在投保系爭附約前，主觀上已認知其患有攝護腺肥大病症，且業經醫師診療及用藥，則其於系爭告知書中前述「⒉最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、「⒑過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？…前列腺肥大或發炎…」之事項，即應據實告知其曾於上開時間因攝護腺肥大病症，經醫師診療及用藥之事實。惟觀諸系爭告知書可知，上訴人於投保系爭附約時，就系爭告知書之上開事項回答欄位雖勾選「是」，然於系爭告知書最末欄「以上詢問各項如答覆『是』，請在本欄詳細註明傷病名稱、就診大約日期、醫院名稱與所在地、治療情形及現在狀況」欄位，僅填載：「於110年5月10日至5月13日於成大醫院接受左側腹股溝疝氣修補手術」等語，而未告知或說明前述上訴人有因攝護腺肥大病症，經醫師診療及用藥之事實（原審卷第53頁），足見上訴人確有違反據實說明義務之情。　　　⑷上訴人雖主張，其並不知道系爭告知書上所載「⒑過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？…『前列腺肥大』或發炎…」即為「攝護腺肥大」，即便其知情已患有攝護腺肥大病況，也無從得知系爭告知書上所列「前列腺肥大」即為上訴人所患疾病等語。然查，依前揭法條規定及說明，要保人對於保險人之書面詢問，除故意隱匿或為不實之說明外，如因過失遺漏說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人仍得解除契約，故縱使上訴人因不知悉系爭告知書上所載「前列腺肥大」即為「攝護腺肥大」，其未據實告知有因攝護腺肥大而經醫師診療及用藥之事實，仍難謂無過失遺漏而違反據實說明義務之情。況系爭告知書中仍有關於「⒉最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」之詢問事項，上訴人於該事項之詢問中，仍未據實說明上開有因攝護腺肥大病症而受醫師診療、用藥之事實，足認上訴人確有違反據實說明義務。至上訴人雖另主張：當時上訴人之保險經紀人魏文煥以保單即將停賣為由，向上訴人推薦5張保單，如上訴人有帶病投保意圖，應該多保幾家，怎會了解後只投保系爭附約，且均是魏文煥積極聯絡，上訴人僅被動回應等語，並提出上訴人與魏文煥間之對話紀錄為證（本院卷第45至47頁）。然查，系爭附約是否由魏文煥以即將停賣為由向上訴人積極銷售、上訴人是否被動回應並僅投保系爭附約，與上訴人投保系爭附約是否有違反據實告知義務之情形，尚無必然關聯，是上訴人上開所述，亦難為有利於上訴人之認定。　　⒊上訴人雖再主張：攝護腺肥大及攝護腺癌係不同疾病，患有攝護腺肥大不等同之後會導致攝護腺癌，上訴人應得請求被上訴人給付系爭保險金等語，並提出數張網路列印資料為證（本院卷第39至43頁）。惟查，經本院依上訴人之聲請函詢成大醫院，「攝護腺肥大」與「攝護腺癌」是否為相同疾病、症狀分別為何等節，該院以系爭函文回覆：攝護腺肥大是良性的攝護腺細胞增生，攝護腺癌為攝護腺細胞癌化增生，兩者成因固然不同，然均會造成攝護腺體積變大、PSA上升以及排尿狀況（流速慢、尿滯留、頻尿、解尿困難），因此兩者很難只用症狀區分，臨床上會依 PSA的高低、攝護腺體積大小、肛門指診結果以及超音波或核磁共振做綜合評估，來建議病人是否接受切片診斷等語（本院卷第128頁）。足認攝護腺肥大及攝護腺癌雖成因不同，然兩者所造成之上開症狀相同，很難僅以症狀區分，尚需進一步綜合評估及切片診斷。攝護腺肥大與攝護腺癌既均有上開相同症狀，則倘上訴人於簽立系爭附約時，告知被上訴人其患有攝護腺肥大症，並經醫師開立藥物治療，且已定期抽血追蹤PSA數值，被上訴人當得據此要求上訴人提出攝護腺健康狀態無虞，符合承保規定之相關證明，以決定是否承保，此觀系爭告知書「⒑過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？」欄位中，亦臚列「前列腺（按：即攝護腺）肥大」為應告知事項，亦可知上訴人是否患有攝護腺肥大病症，為被上訴人決定核保與否及其核保條件之重要因素。則上訴人未據實說明其有「因攝護腺肥大而經醫師診療、用藥」之事實，應已足以影響被上訴人決定是否承保及承保條件。被上訴人辯稱：攝護腺是否肥大，為要保人是否患有攝護腺重大疾病之參考指標，並為被上訴人據以評估承保與否之要素等語（本院卷第85頁），堪以採信。而上訴人因超音波檢測有攝護腺肥大情形，且於110年5月3日、110年6月1 7日、110年9月9日三次抽血，其PSA數值分別為4.51、4.4 9、4.45ng/mL，均超過標準值，醫師因而建議上訴人於11 0年9月20日做攝護腺切片，上訴人並於110年10月1日確診攝護腺癌等情，亦為系爭函文所明載（本院卷第128至129 頁）。因上訴人於投保系爭附約時，未據實告知其有因攝護腺肥大接受醫師診療及用藥，亦未告知其在成大醫院之上開就診情形，及約定於3個月後即110年9月9日再次抽血檢驗PSA數值之事實，被上訴人因此未發現上訴人已有攝護腺體積變大、PSA數值上升及排尿困難狀況，致未能進一步調取上訴人關於攝護腺診療、用藥之病歷，或要求上訴人就攝護腺進行進一步檢查，以供查證確認攝護腺之近期健康狀態，並為承保與否之正確判斷。堪認上訴人未據實告知其因攝護腺肥大而經醫師診療及用藥之事實，確已變更或減少保險人對於危險之估計，進而為系爭附約之承保。從而，被上訴人抗辯上訴人違反據實告知義務，縱使保險事故已發生，被上訴人仍得主張解除系爭附約等語，核屬有據。上訴人主張其於投保系爭附約時，不知已有攝護腺肥大病症，其並未違反據實告知義務，且攝護腺肥大與攝護腺癌非相同疾病，被上訴人不得解除系爭附約云云，不足為採。至上訴人係於110年10月1日始確診攝護腺癌（不爭執事項㈢），故其於110年6月30日投保系爭附約時，未告知罹患攝護腺癌乙節，尚難認屬據實告知義務之違反，惟此部分不影響被上訴人得因上訴人違反告知「有因攝護腺肥大而經醫師診療、用藥之事實」之義務，而就系爭附約取得之解除權，併予敘明。　　⒋又上訴人於110年11月2日，以其罹患攝護腺癌為由，依系爭附約向被上訴人提出理賠申請，被上訴人向上訴人就醫之成大醫院查詢診療資料摘要，成大醫院於110年11月25 日回覆如原審卷第81頁所示之診療資料摘要，嗣被上訴人於110年12月16日以簡訊向上訴人為解除系爭附約之意思表示，並於110年12月21日寄發系爭存證信函與上訴人，表示上訴人於投保時對健康狀況之書面詢問未據實告知，致被上訴人未能正確評估危險而予承保，依保險法第64條及保單條款約定，解除系爭附約等語，均經上訴人收受等情，為兩造所不爭執（不爭執事項㈣、㈤）。則被上訴人辯稱上訴人未盡據實說明義務，被上訴人已依保險法第64條第2項規定、系爭附約第9條第1項約定解除契約，毋庸給付保險金等語，核屬有據。　㈡上訴人因於系爭告知書未盡據實說明義務，經被上訴人依保險法第64條第2項規定、系爭附約第9條第1項約定解除契約，被上訴人不負給付保險金之責等情，業經本院認定如前，則關於兩造爭執事項㈡部分，即無再予論述之必要，附此敘明。　㈢關於爭執事項㈢部分：　　依上所述，系爭附約既經被上訴人合法解除，則上訴人依系爭附約第12條及保險法第34條規定，請求被上訴人給付保險金100萬元，及自被上訴人收受保險金申請書之日後第16日（即110年11月18日）起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，自非有據。八、綜上所述，上訴人因於系爭告知書未盡據實說明義務，業經被上訴人依保險法第64條第2項規定、系爭附約第9條第1項約定解除系爭附約，系爭附約既經被上訴人合法解除，上訴人依系爭附約第12條、保險法第34條規定，請求被上訴人給付系爭保險金本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。九、本件事證已臻明確，被上訴人雖聲請通知辦理系爭附約投保事宜之業務人員魏文煥到庭作證，以證明上訴人為被動投保，並無帶病投保之意圖等情，然系爭附約是否由魏文煥以即將停賣為由向上訴人積極銷售，上訴人是否被動回應並僅投保系爭附約，與上訴人投保系爭附約時，是否有違反據實告知義務等情，尚無必然關聯，已如前述，是上訴人上開調查證據之聲請，核無必要。至兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　 11　　月　　26 　日　　　　　　　　　民事第二庭　　審判長法　官　吳上康　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林育幟　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　余玟慧上為正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　方毓涵

2024-11-26

TNHV-113-保險上易-5-20241126-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第91號原告林○絢（真實姓名年籍詳卷）法定代理人林○秀（真實姓名年籍詳卷）兼上一人訴訟代理人林○紹（真實姓名年籍詳卷）被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳孟益吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月23日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除為否認子女之訴、收養事件、親權行使、負擔事件或監護權之選定、酌定、改定事件之當事人或關係人，或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊，兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。本件原告林○絢（民國100年生）未滿18歲，依前揭法條規定，本院不得揭露其真實姓名住所及法定代理人等足以識別其身分之資訊，爰於本判決書內遮蔽其真實姓名與住所，合先敘明。二、被告於本院審理中變更法定代理人為「甲○○」，有保險業公開資訊觀測站網頁列印資料在卷可稽（見本院卷第139頁），並經其具狀承受訴訟（見本院卷第137頁），核無不合，應予准許。　　貳、實體方面：一、原告起訴主張：伊法定代理人林○紹以其為要保人、伊為被保險人於108年10月8日向被告投保，保單號碼0000000000號，險種項目包含宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約等（下合稱系爭保險契約）。伊曾於110年3月10日至同年4月6日因病住院治療，並經被告理賠在案，足見系爭保險契約成立有效，嗣伊另於110年7月28日至同年8月21日因病住院治療（下稱系爭保險事故），被告曾寄送同意減額理賠合意聲明書，足見其亦認定須理賠，後續卻因故不給付，顯然惡性重大，爰依系爭保險契約、消費者保護法第51條規定，提起本件訴訟，請求被告給付住院日額、慰問金、住院醫療費用保險金共計新臺幣（下同）23萬5,093元，暨前開金額五倍懲罰性賠償117萬5,465元，合計141萬558元等語，並聲明：㈠被告應給付原告141萬558元，及自111年7月28日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：依照衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）108 年6月間、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）同年11月間病歷記載，原告於投保系爭保險契約之前，已罹患妥瑞氏症並出現相關症狀，而非系爭保險契約生效滿30日後所發生，自不屬於該契約第2條約定之「疾病」，依照保險法第127條規定，伊不負給付保險金額之責任，財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）112年評字第1848號評議書亦同此結論；又原告既於投保前已患有妥瑞氏症並出現相關症狀，在客觀上不能諉為不知，亦不以確切知悉醫學上病症名稱或經醫師診斷確定為必要；另原告並非依消費者保護法之規定請求給付，且伊就保險事故有依約審核之權利，並非故意拒絕理賠，自無消費者保護法第51條規定之賠償責任等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷第366頁）：　　　㈠原告法定代理人林○紹以其為要保人、原告為被保險人於108 年10月8日向被告投保系爭保險契約（本院卷第9頁至第11頁）。　㈡原告曾於108年6月16日至同月24日曾在桃園醫院住院治療（本院卷第89頁至第96頁）。　㈢原告曾於108年11月8日至同年月22日在臺大醫院住院治療，向被告申請保險金未果（本院卷第97頁至第103頁）。　㈣原告曾於110年3月10日至同年4月6日在桃園醫院住院治療，業經被告給付保險金（本院卷第13頁）。　㈤原告另於110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故）（本院卷第17頁）。四、得心證之理由：　　　㈠原告不得請求被告給付保險金23萬5,093元　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。又依系爭保險契約保單條款第2條第4款前段約定，「疾病」：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿30日後或復效日（含）起所發生之疾病，但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制（見本院卷第75頁）。是以，被保險人如係在保險契約前已發生疾病，保險人自不負給付保險金之責。　⒉原告固然於110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故），並據該院開立診斷證明書（見本院卷第17頁），載明「1.口腔潰瘍合併脫水。2.妥瑞症候群。3. 強迫症」，並以此申請保險金理賠，而遭被告拒絕。　⒊被告抗辯原告之疾病係在系爭保險契約108年10月8日簽立前所生，經查：　①原告不否認曾於108年6月16日至同月24日曾在桃園醫院住院治療，依據該院病歷資料所示（見本院卷第89頁至第96頁），家屬表示已2週出現怪異行為，無法控制，要求給予鎮靜藥物使用（護理記錄），入院時診斷為「Behaviour change R/O encephalitis（行為改變，疑似腦炎）, R/O pasycho genic disorder（疑似心因性障礙）」，出院診斷則為「Be haviour change R/O pasychogenic disorder（行為改變，疑似心因性障礙）」。　②嗣後原告於108年11月8日至同年月22日在臺大醫院住院治療，而依照該院病歷摘要、診斷證明書內容（見本院卷第97頁至第103頁），原告主訴：「Involuntary movement（不自主磨牙，hit his head and face by himself, crying, it ching sensation（癢感）） was noted for 6 months」，病史欄位亦記載桃園醫院108年6月間就醫記錄，包含「tris mus（牙關緊咬）, hit his head and face by himself, c rying and itching sensation were also noted」、「On 2019/10,trismus, hit his head and face by himself, c rying and itching sensation progressed（加重）」、「 The patient was brought to Dr. 翁's OPD for help and tic disorder was suspected（被懷疑為抽動症）」，診斷證明書則記載「1.不自主運動，疑似強迫症。2.慢性鼻竇炎。3.左下唇潰瘍」。　③綜合前開資料，原告於系爭保險契約投保之前，亦即108年6 月間就醫時，已2週出現怪異行為（如不自主磨牙、哭泣、自打頭臉、癢感）而無法控制，遭疑為「心因性障礙」，於同年11月間在臺大醫院住院期間，前開症狀明顯加劇，且期間已長達約6個月（始於系爭保險契約前），病史中亦載明曾遭疑似「抽動症」，並診斷為疑似「強迫症」。依據前開症狀之持續性，原告嗣後110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故）之際，經診斷所罹之「妥瑞症候群」、「強迫症」，顯然與先前108年6月間就醫時為同一疾病，應屬108年10月8日向被告投保前所發生之疾病。評議中心111年評字第826號、112年評字第1848號評議書中所載專業醫療顧問之意見，亦同此節（見本院卷第108頁至第109頁、第113頁至第114頁）。　　　⒋原告雖主張系爭保險事故之病名未曾出現在投保前，疾病名稱應以醫師診斷後正式中英文名稱為準，不得以「疑似」等非正式用語云云（本院卷第177頁），惟保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言，並不以確切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。否則，被保險人雖已早有明顯可知之病徵，卻得以健康保險契約生效後始確診為由，主張保險事故成立，並請求理賠，難認符合該條之立法意旨。而本件原告所罹症狀明顯難以忽視，甚至每次就醫更趨加重，接連經診斷為疑似「心因性障礙」、「抽動症」、「強迫症」，實難以投保時尚未確診為由，進而認定係在系爭保險契約之後才罹患疾病。　⒌原告又主張依照系爭保險契約保單條款第1條第3項約定，應依有利於被保險人之解釋為原則云云（本院卷第177頁），然而，保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。而保險法第127條規定之意旨，已如前述，倘解釋為經確診始符合該條規定，反將難以避免道德危險發生，更有違保險契約為誠信契約之本旨，自不可採。　⒍原告另稱其未同意評議書結論，評議已失效力云云（本院卷第179頁），依照金融消費者保護法第29條第1項規定，當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立。查，本件原告就系爭保險事故向評議中心提出評議申請，經評議中心作成評議決定，此有112年評字第1848號評議書在卷可佐（見本院卷第111頁至第114頁），原告自可依法表明是否接受前開評議之決定，惟本件判決乃本於全部證據資料及兩造辯論結果而為認定，不受前開評議決定之影響，併予敘明。　⒎原告復以業經被告理賠在案，足見契約成立有效云云，惟被告並不否認系爭保險契約有效成立（見本院卷第368頁），而原告於110年3月10日至同年4月6日因病在桃園醫院住院治療，經被告給付保險金一節，雖為兩造所不爭執（見本院卷第366頁），惟該次住院病名為「1.泡疹病毒性齦口炎及咽扁桃體炎。2.急性鼻竇炎」，有診斷證明書附卷可憑（見本院卷第13頁），顯與系爭保險事故並不相同，自不能據此要求被告給付本件保險金。　⒏原告再稱被告曾寄送同意減額理賠合意聲明書，足見亦認定須理賠云云，並提出合意聲明書佐證（見本院卷第21頁），然被告倘認為原告請求有理由，應依約逕行理賠即可，何須要求原告另行簽立合意聲明書。況該聲明書載明兩造就系爭保險契約是否理賠產生疑義，並要求原告就該事故不得再行爭執或請求理賠，顯然異於一般理賠過程，故被告辯稱本得拒賠，係釋出善意而給付慰問金，並非承認理賠有理由一事（見本院卷第62頁、第364頁），應屬可信。　⒐至原告主張診斷證明書記載「口腔潰瘍合併脫水、妥瑞症候群、強迫症」，口腔潰瘍合併脫水才是系爭保險事故住院原因云云（見本院卷第367頁），原告所罹「妥瑞症候群」、「強迫症」，顯係向被告投保前所發生之疾病，已如前述，至於原告雖主張其他病名才是住院原因，卻未舉證以實其說，況細繹原告該次住院病歷（見本院卷第84頁至第87頁），主訴為「眼睛、舌頭、腳趾癢2星期」，仍與先前歷次住院主訴及病況極為雷同，自不能認原告主張可採。　　　⒑綜上，原告雖主張系爭保險事故發生，請求被告給付保險金一節，然被告抗辯原告之疾病為系爭保險契約前所生，因此不負給付保險金之責，應為有理由。　　㈡原告不得請求被告給付五倍懲罰性賠償即117萬5,465元　⒈按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額五倍以下之懲罰性賠償金；但因重大過失所致之損害，得請求三倍以下之懲罰性賠償金，因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金。消費者保護法第51條定有明文。　⒉經查，本件並非依消費者保護法提起之訴訟，原告據此請求懲罰性賠償，已於法不合，況且，被告不負給付保險金之責任，已如前述，原告亦未舉證被告有何故意或導致何損害，其依照消費者保護法第51條規定請求懲罰性賠償金，難認有據。五、綜上所述，原告依系爭保險契約、消費者保護法第51條規定，請求被告給付保險金141萬558元及遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回之。六、本件事證已臻明確，原告復當庭表明不主張系爭保險契約成立生效及締約瑕疵之問題（見本院卷第367頁），兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果亦無影響，爰不逐一論述，附此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　15　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　劉育琳以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　15　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林霈恩

2024-11-15

TPDV-112-保險-91-20241115-2

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臺灣士林地方法院

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臺灣士林地方法院民事裁定 113年度保險小上字第3號上訴人邱亭毓被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月29日本院內湖簡易庭第一審判決（112年度湖保險小字第4號），提起上訴，本院裁定如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。　　理　由一、按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新臺幣（下同）10萬元以下者，適用小額程序；次按對於小額訴訟之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；民事訴訟法第436條之8第1項、第436 條之24第2項分別定有明文。又按小額訴訟程序之上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：一、原判決所違背之法令及其具體內容。二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。民事訴訟法第436條之25規定甚明。亦即其上訴狀應就第一審判決如何違背法令為具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，且應揭示如何當然違背法令之事實，上訴狀如未依此項方法表明者，即難認為已對第一審判決之違背法令有具體之指摘（最高法院71年度台上字第314號裁判意旨參照）。二、本件訴訟標的金額為10萬元以下，原審依小額訴訟程序審理後，判決駁回上訴人在原審之訴，上訴人提起上訴，其上訴意旨略以：保險法第127條係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況，其立法意旨乃在防止被保險人帶病投保之道德危險，且該條規定係採「主觀說」，即以被保險人主觀上是否知悉其已罹病或客觀上不能諉為不知，是以本件被上訴人主張上訴人帶病投保，並援引保險法第127條主張免負給付保險金之責，並無理由等語，並聲明：原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人9萬1,909元及自民國112年1月31日起至清償日止按年息5%計算之利息。三、經核上訴人前開所述，均係就原審所為事實認定、證據取捨之範疇加以爭執，其上訴狀內並未具體指摘原判決究竟有如何不適用法規或適用不當之處，亦未揭示該法規之條項、成文法以外之法則，僅空泛指摘原判決違背論理法則，依前揭說明，尚非已表明原判決有何違背法令之具體事實；揆諸首揭法條規定及說明，本件上訴為不合法，應予裁定駁回。四、末按小額訴訟之上訴程序，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項、第436條之32 第1項分別定有明文。本件第二審裁判費用1,500元，應由敗訴之上訴人負擔，爰依前揭法條併予確定之。五、據上論結，本件上訴為不合法，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　 1　　日　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　王沛雷　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃瀞儀　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳菊珍以上正本係照原本作成。本件裁定不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　 1　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鍾堯任

2024-11-01

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臺灣高等法院高雄分院

給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度保險上易字第4號上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人林韋甫律師葉張基律師被上訴人陳楚日訴訟代理人林清堯律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年4月24 日臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號第一審判決，提起上訴，本院於113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、被上訴人主張：伊於民國96年8月31日以自己為要保人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000- 0），並附加「遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月18日、110年8月25日至111年7月1日至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付，但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金203,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3 日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118 元），其餘日數則以無住院必要為由拒絕理賠。惟被上訴人上開期間之日間住院，均經高醫醫師認有住院必要，復經原審囑請高雄榮民總醫院（下稱高榮）鑑定結果（下稱系爭鑑定書）亦認有住院診療之必要。扣除已給付部分，上訴人尚應依系爭附約給付住院醫療保險金及出院療養保險金1,321, 500元，爰依兩造間之保險契約法律關係，提起訴訟等情。並於原審聲明求為命上訴人應給付1,321,500元，及其中842 ,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；暨願供擔保請准宣告假執行之判決。二、上訴人則以：上訴人顧問醫師認定被上訴人上開期間無日間住院之必要，且被上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心諮詢專業醫療顧問認定結果，亦與上訴人顧問醫師之意見相同，駁回被上訴人之申請，可見被上訴人上開住院非屬系爭附約第2條第6項「必須住醫院診療」之住院。且依系爭鑑定書所載，被上訴人於96 年8月31日系爭附約簽訂前即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，非屬系爭附約第2條第2項之「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。四、兩造間之不爭執事項：　㈠被上訴人於96年8月31日以自己為要保人暨被保險人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000-0 ），並附加系爭附約（審保險卷頁19至23）。　㈡被上訴人因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月1 8日、110年8月25日至111年7月1日至高醫附醫日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付。但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金2 03,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118元），其餘日數則以非必要性住院為由拒絕理賠。　㈢被上訴人於110年7月12日就「109年5月21日至110年5月18日」期間之住院未獲上訴人理賠，向評議中心申請評議，經評議中心認定「……依現有卷證資料及本中心諮詢專業醫療顧問意見可知，申請人所接受之系爭治療，於109年2月21日至10 9年5月20日期間58天之日間病房部分，應有復健治療之必要，惟因申請人並無持續或殘存症狀與認知功能退化情形，其餘109年5月21日至110年5月18日期間之251日部分，則難認具有住院之必要性。據此，堪認相對人就系爭治療業賠付10 9年2月21日至5月20日（計58天）之相關保險金部分，應屬合理。從而，申請人請求相對人應再給付保險金1,161,500 元，難謂有據」等語（審保險卷頁93至98）。　㈣被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情。　㈤兩造均同意被上訴人自109年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111年7月1日止之日間住院，如屬系爭附約第2條第2、6項所稱「疾病」並「必須住醫院診療」，扣除上訴人已給付部分後，上訴人尚應依系爭附約給付被上訴人住院醫療保險金及出院療養保險金之本息為：1,321,50 0元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。但如「非」屬「疾病」或「必須住醫院診療」，上訴人無庸再給付被上訴人任何保險金。　五、爭點：㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？六、本院判斷：　㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？　　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。足徵系爭附約第 2條第2項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（審保險卷頁19 ），亦應為相同之解釋。　　⒉上訴人辯稱：上訴人於96年8月31日投保前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為被上訴人所否認。經查：　　　⑴據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）所有病歷資料以觀，被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，有成大醫院112年8月10日書函暨附件病歷、112年11月21日書函暨附件病歷等為證（保險卷二頁195至232、237至331、437至443），僅於110年7 月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診，有門診紀錄、精神部初診病歷及110年6 月8日、7月15日住院陪病者SARS-CoV-2 PCR檢驗單在卷可稽（保險卷二頁233至235、333），是依前開被上訴人就醫歷程，尚無從認定其於96年8月31日投保系爭附約前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病至明。　　　⑵被上訴人於87年8月24日入伍，旋於同年11月10日因病停役，其罹患免疫之病症，核與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，有高雄市兵役處112 年12月7日函暨附件、嘉義後備指揮部112年12月15日函暨附件等在卷可稽（保險卷二頁463至471、483至487 ）；參以，被上訴人在高榮接受精神狀況鑑定時自述：當兩月兵就被送到三軍總醫院住院判定免疫等情（保險卷二頁114之系爭鑑定書），被上訴人於同年0月間曾在國防醫學院三軍總醫院入院就醫，之後均無再次就醫紀錄（保險卷二頁175），應屬同一病症。再觀諸被上訴人在惠德醫院之門診病歷資料，被上訴人於93年10月5 日門診主訴胸部不適數月，胃酸逆流（acid regurgit- ation）、打嗝（hiccup）、咳嗽（cough）、失眠（ insomnia）等，經施以理學檢查、胸腔檢查、心電圖、放射線檢查、上腹壓痛（epigastric tenderness），投藥治療（Acemetacin、Chlorzoxazone之鎮痛消炎錠劑、Simagal之緩解胃不適錠劑）等情，有惠德醫院112 年11月21日函暨附件病歷資料附卷足憑（保險卷二頁44 7至455），亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無涉。　　　⑶被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，為兩造所不爭執，已如前述。經函詢高雄長庚覆稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」等情，有其113年1月25日函附卷足憑（保險卷二頁489）。此外，被上訴人於96 年8月31日前在高雄長庚並無身心科或精神科之就診紀錄，有高雄長庚112年9月1日函送就醫病歷光碟為證（保險卷二頁339至341、證物存置袋）。　　　⑷被上訴人雖曾赴國軍高雄總醫院精神科門診，惟僅100年 8月25日乙次，有該院112年8月8日函送病歷紀錄單在卷可稽（保險卷二頁181至183），乃被上訴人於96年8月3 1日投保系爭附約後之事。　　　⑸此外，據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在高雄市立民生醫院、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、瑞祥醫院之病歷資料，均函覆稱：被上訴人之病歷資料逾醫療法第70條規定7年之保存期間，已銷毀等情（保險卷二頁405、407、411）；宏亞醫院則於99 年間停業，病歷資料沒有留存等情，有電話紀錄為證（保險卷二頁491、493）。足徵無從推論被上訴人於96年 8月31日前曾至身心科或精神科就診，洵難遽認被上訴人於96年8月31日投保系爭附約前有何已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病之情事。　　⒊上訴人雖抗辯：依系爭鑑定報告所載，被上訴人自述10歲左右，曾至成大、長庚身心科就診，原因不詳，未持續就醫；20歲左右因兵役就醫三總、802醫院，直到婚後結束碼頭工作，因情緒起伏、失眠，甚至疑似妄想幻聽症狀、暴力攻擊行為，另依嘉義後備指揮部回函，被上訴人於87 年間停役，可知被上訴人投保前9年受到精神疾病之困擾已久，其於投保前已知悉自身罹患精神疾病云云，為被上訴人所否認。且被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，僅於110年7月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診等情，已如前述，其於接受鑑定時所陳，核與事實不符。另被上訴人曾於92 年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，據高雄長庚稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」；又被上訴人於96年8月31日前並未在高雄長庚身心科或精神科就診等各情，詳如前述，益徵其於接受鑑定時所陳，顯與事實相違。又被上訴人罹患免疫病症，亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，悉如前述。是故上訴人此部分抗辯，臆測被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為不可信，殊無憑採。㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？　　⒈關於此爭點，兩造雖仍互有攻防，然經核各該攻防與其等各於原審所為大致相同，而原判決已詳為論述：原審囑託高榮鑑定，經醫師在診間與被上訴人及其配偶會談，瞭解被上訴人個人生活史與過去病史，檢視被上訴人在高醫病歷資料，檢查精神狀態，進行心理衡鑑，認為在「精神醫療必要性」方面，若降低環境刺激並給予專業結構式引導時可有效提升其穩定性，評估依其病況應有持續精神復健之必要性；在「社會安全必要性」方面，被上訴人腦功能受限，思考相當固著封閉，自我調節、學習能力受限，社會化能力差，且因低自尊而多疑防衛，常過度病態連結反芻主觀受傷害經驗，多不顧後果之衝動暴怒或輕率行為，且其配偶長期相處壓力大，較無法扮演有效監督者，需於其熟悉且願意接受之醫療環境專業介入維持其穩定性，同時相對降低對他人身心安全性之負面影響與社會資源之耗損，提升社會安定性，再參考社工評估被上訴人之基本資料、家系圖、家庭關係、家人看法、學校及職業史、人際娛樂功能、社會資源與經濟狀況、重要疾病史，認為被上訴人日間住院可獲得較充分疾病治療於情緒行為支持並客觀有經濟來源（保險日額給付），壓力均可因此緩解，避免環境嚴重刺激產生暴力危險，提升家屬照顧意願與支持性，並連結精神醫療社區復健機構與資源，可降低再發病之嚴重與危險性等情，因認被上訴人需要醫療以及一定的結構性環境穩定症狀（被上訴人有多重診斷，例如輕度智能障礙合併雙極性情感性疾患、酒精濫用，未明性型情緒疾患，本身衝動控制差合併多次暴力行為，症狀不穩常伴隨精神病症狀，例如被害及關係妄想，甚至妄想會波及到同住家人），此類個案特質易造成社會安全網的破洞，且被上訴人病識感不足（拒絕長效針劑使用，固著性思考常外歸因化己身不穩定症狀等），除在精神科急性病房及日間病房外，配偶並無法在家中提供足夠的支持，因此被上訴人於109年5月21日起至110年5月18日止有住院診療之必要性（保險卷二頁111至122之系爭鑑定書），及自110年8 月25日起至111年7月1日止有住院診療之必要性（保險卷二頁135之高榮112年6月29日函），合於系爭附約第2條第 6項約定住院之要件（審保險卷頁19），故被上訴人自109 年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111 年7月1日止之日間住院，應屬系爭附約第2條第6項所定之「必須住醫院診療」。而上訴人援用其顧問醫師意見、評議中心醫療顧問意見所為之抗辯，僅檢視被上訴人日間住院之病歷及護理紀錄，非全面完整之判斷，其顧問醫師非中立第三人，完全未考慮被上訴人之家庭因素及社會安全必要性，為不可採。是以，本院就兩造關於此爭點所為攻擊或防禦方法之意見及法律上意見，與原判決相同，依民事訴訟法第454條第2項前段規定，茲引用之，不再贅述。　　⒉上訴人辯稱：系爭鑑定書係依據112年4月19日鑑定醫師會診取得資料，而囑託鑑定為過去（109年2月21日至110年5 月18日、110年8月25日至111年7月1日）發生之住院事實是否具備住院必要性，系爭鑑定書未提及被上訴人住院時之病歷資料，不足推翻其顧問醫師意見及評議中心醫療顧問之判斷云云，為被上訴人所否認。然查系爭鑑定書之首頁，即記載原審囑託鑑定時所檢送被上訴人在高醫之病歷資料、卷宗，為系爭鑑定書「資料來源」之一（保險卷二頁45至48、103之原審囑託鑑定函稿、同卷頁113之系爭鑑定書）；系爭鑑定書有關心理衡鑑方面之「三、結論及建議」第1點「智能水準低落」部分，敘及「結果與高醫提供病歷資料相符」等情（保險卷二頁117）；系爭鑑定書有關社工評估方面之「八、重要疾病史」亦論及被上訴人在高醫就醫接受身心科門診或住院治療，診斷有躁鬱症、其他特定憂鬱症，中度智力障礙、睡面障礙等，但被上訴僅具有部分病識感，有時遵囑性不佳等情（保險卷二頁12 0）；高榮112年6月29日函補充鑑定結果復提及被上訴人屬於困難治療個案（詳見系爭鑑定書），病程會呈現起伏不定狀欬，如同系爭鑑定書之鑑定結論，鑑定團對仍尊重高醫治療團隊的決策判斷等情（保險卷二頁135）。顯見上訴人此部分所辯，核與事實不符，要無可採。㈢綜上，被上訴人非帶病投保，且於109年5月21日起至110年5 月18日及110年8月25日起至111年7月1日止，確實有「疾病」並「必須住醫院診療」之情，故依前揭兩造不爭執事項㈤所示，足見被上訴人請求上訴人給付本件保險金為有理由。七、綜上所述，被上訴人依兩造間保險契約法律關係，請求上訴人給付1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬正當，應予准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯等攻防方法及卷附其他證據，經本院斟酌後，咸認與判決結果不生影響，均毋庸再予一一論述，附此敘明。據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日民事第一庭審判長法官蘇姿月法官劉傑民法官劉定安以上正本證明與原本無異。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日書記官王佳穎

2024-10-09

KSHV-113-保險上易-4-20241009-1