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給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度保險上字第7號上訴人邱建登訴訟代理人邱佩芳律師被上訴人中國信託產物保險股份有限公司法定代理人許東敏訴訟代理人吳信忠上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年8 月20日臺灣橋頭地方法院113年度保險字第10號第一審判決提起上訴，本院於113年12月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人法定代理人原為林欽淼，於本院審理中變更為許東敏，有該公司變更登記表為憑（見本院卷第50頁），許東敏具狀聲明承受訴訟（見本院卷第83頁），應予准許。二、上訴人主張：上訴人前向被上訴人投保車牌號碼000-0000號小客車（下稱被保險汽車）之任意汽車第三人責任險傷害責任險、第三人責任險附加超額險乙式新台幣（下同）1,000 萬元保險、第三責任保險刑事訴訟律師費用補償附加條款20 萬元等第三責任險(保單號碼000000000000-0000號，下稱系爭保險契約），保險期間自民國110年10月1日起至111年10 月1日止。上訴人於111年5月9日上午8時56分許，駕駛被保險汽車，沿高雄市前鎮區大華一路由南向北方向行駛，行經近高雄加工出口區前側停止線前之際，因服用助眠藥物，一時恍神，未注意車前狀況，自後方衝撞在右前方慢車道停等之訴外人陳玉梅騎乘之車牌號碼000-000號普通重型機車，致其倒地受有重傷，經送醫急救仍於同日10時34分許，因多發性外傷、創傷性休克不幸死亡（下稱系爭事故）。上訴人因系爭事故經檢察官提起公訴，先後經臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）111年度交訴字第59號刑事案件、本院112年度交上訴字第66號刑事案件（以下合稱系爭刑案）審理，上訴人因系爭刑案委任律師擔任辯護人支付律師費逾20萬元，另與陳玉梅家屬就其等因系爭事故所受損害（含陳玉梅之配偶王信雄支出之喪葬費50萬元、扶養費損失1,153,263元、精神慰撫金200萬元，陳玉梅之子王裕評、王泰傑精神慰撫金各150萬元）成立調解，約定賠償王信雄、王裕評、王泰傑共600萬元，並已全數匯款支付完畢。被上訴人應依系爭保險契約，賠償上訴人因系爭事故賠償陳玉梅家屬之600萬元，及因系爭刑案支付之律師費20萬元，惟被上訴人卻拒絕給付，爰依保險法第29條及系爭保險契約約定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被上訴人應給付上訴人620萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；㈡願供擔保，請准為假執行之宣告。三、被上訴人則以：上訴人已預見服用安眠藥物後，會產生嗜睡、無力等副作用，使其注意力、反應力及駕駛操控能力受藥物作用影響而降低，導致不能安全駕駛，仍基於縱因服用上開藥物致不能安全駕駛亦不違背其本意之不能安全駕駛動力交通工具之不確定故意，在其住處服用上開安眠藥物後，隨即駕駛被保車輛前往上班，途中因安眠藥物藥效發作，造成其精神不佳，注意力、反應力及駕駛操控能力均嚴重減損而不能安全駕駛後，雖能預見在此狀態下繼續駕駛將發生交通事故，並造成他人死亡之結果，本應立即停止駕駛，然竟罔顧禁制規定仍繼續貿然駕駛前行致生系爭事故，上訴人所為應屬故意犯罪行為，依系爭保險契約共同條款第9條第1項第 7款約定，上訴人駕駛被保險汽車從事犯罪所致之賠償責任，被上訴人不負賠償之責。另上訴人經本院112年度交上訴字第66號刑事判決認犯112年12月27日修正前刑法第185條之 3第3項前段之不能安全駕駛動力交通工具因而致人於死罪確定，依中國信託產物汽車第三人責任保險刑事訴訟律師費用補償附加條款（下稱律師費用補償條款）第2條不保事項第1 項之約定，被上訴人就上訴人因系爭刑案支付之律師費用亦不負賠償責任等語置辯。四、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人620萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；㈢願供擔保，請准為假執行之宣告。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。五、兩造不爭執事項：　㈠上訴人向被上訴人投保任意汽車第三人責任險傷害責任險、第三人責任險附加超額險乙式1,000萬元保險、第三責任保險刑事訴訟律師費用補償附加條款等汽車第三責任險，保險期間自110年10月1日起至111年10月1日止，保單號碼為0000 00000000-0000號。　㈡上訴人於保險契約期間內之111年5月9日服用「可立錠（KOLL ININ）」、「福爾眠（Fallep）」、「美舒鬱（Mesyrel)」等助眠治療藥物（以下合稱系爭藥物）後，駕駛車牌號碼00 0-0000號被保險汽車前往上班。途中，上訴人因系爭藥物之藥效發作，造成其精神不佳，注意力、反應力及駕駛操控能力均嚴重減損，直接自後方衝撞陳玉梅騎乘之機車，致陳玉梅倒地捲入上開被保險汽車車底，陳玉梅因而受有重傷，於同日10時34分許因多發性外傷、創傷性休克不治死亡（即系爭事故）。　㈢上訴人於系爭事故發生前曾犯刑法第185條之3第1項第1款駕駛動力交通工具而吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克以上之罪，經臺灣橋頭地方檢察署檢察官以108年度速偵字第318 4號為緩起訴處分，並於108年11月26日確定。上訴人因駕車前服用保肝藥及系爭藥物致生系爭事故，經臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）檢察官以111年度偵字第14446、18 642號提起公訴，高雄地院111年度交訴字第59號刑事第一審判決認犯112年12月27日修正前刑法第185條之3第3項前段之不能安全駕駛動力交通工具因而致人於死罪，上訴人上訴後，經本院112年度交上訴字第66號第二審刑事判決認上訴人仍犯同罪，但斟酌上訴人上訴後坦承犯行且與被害人家屬達成調解賠償完畢等情，改處有期徒刑2年，緩刑5年確定。　㈣上訴人於系爭刑案訴訟期間，與被害人家屬協商和解事宜，除已由訴外人新安東京海上保險公司先行支付強制險保險理賠200萬元外，復於法院調解程序成立調解，約定除強制險外再賠償陳玉梅家屬共600萬元，已由上訴人全數匯款支付完畢。　㈤上訴人於系爭刑案訴訟程序支出律師費達27萬元。　㈥被上訴人以112年12月25日中國信託產險字第1122391511號函拒絕理賠，拒絕理由為保險契約之保險單條款第9條不保事項第1項第7款約定：「有下列事項所致之損害賠償責任或被保險汽車毀損滅失者，本公司不負賠償之責：七、駕駛被保險汽車從事犯罪行為所致」。六、本件爭點：　㈠系爭事故是否符合系爭保險契約共同條款第9條第1項第7款之賠償責任除外事由？上訴人請求被上訴人給付賠償金600萬元，有無理由？　㈡系爭事故是否符合律師費用補償條款第2條不保事項第1項之約定？上訴人請求被上訴人賠償於系爭刑案程序支出之律師費20萬元，有無理由？七、得心證之理由：　㈠系爭事故是否符合系爭保險契約共同條款第9條第1項第7款之賠償責任除外事由？上訴人請求被上訴人給付賠償金600萬元，有無理由？　1.按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限。保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限，為保險法第 29條第1、2項所明定。又保險之目的係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。是保險人與要保人約定就被保險人之特定高危險行為（可能是出於故意或重大過失之行為）排除於承保範圍外，不僅能促使少數被保險人事前審慎評估其恣意行為之後果，減少危險事故之發生，且能避免不當轉嫁風險與多數要保人，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出。因之，為達風險合理分擔，充分發揮保險功能之目的，倘被保險人之高危險行為為保險契約所明文限制，且該行為與保險事故之發生有相當因果關係，應認該行為符合保險契約約定條款所定與保險事故之發生有直接關係，而得為保險人除外責任之原因。而查，系爭保險契約共同條款第9條第1項第7款約定：「駕駛被保險汽車從事犯罪所致之賠償責任，本公司不負賠償之責」（見原審審保險字卷第14頁），參諸前引保險法第29條規定及前述保險人除外責任條款之訂定目的，所謂「從事犯罪」自應指故意從事犯罪而言。　2.次按112年12月27日修正前之刑法第185條之3第1、2、3項分別規定：「駕駛動力交通工具而有下列情形之一者，處3年以下有期徒刑，得併科30萬元以下罰金：一、吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05％以上。二、有前款以外之其他情事足認服用酒類或其他相類之物，致不能安全駕駛。三、服用毒品、麻醉藥品或其他相類之物，致不能安全駕駛。」、「因而致人於死者，處3年以上10年以下有期徒刑，得併科200萬元以下罰金；致重傷者，處1年以上7年以下有期徒刑，得併科100萬元以下罰金。」、「曾犯本條或陸海空軍刑法第54條之罪，經有罪判決確定或經緩起訴處分確定，於10年內再犯第1項之罪因而致人於死者，處無期徒刑或5年以上有期徒刑，得併科300萬元以下罰金；致重傷者，處3年以上10年以下有期徒刑，得併科200萬元以下罰金。」經查，上訴人於111年5月9日服用系爭藥物後，駕駛被保險汽車前往上班，途中，因系爭藥物之藥效發作，造成其精神不佳，注意力、反應力及駕駛操控能力均嚴重減損，直接自後方衝撞陳玉梅騎乘之機車致生系爭事故，上訴人因駕車前服用系爭藥物致生系爭事故，經檢察官提起公訴，經高雄地院111年度交訴字第59號刑事第一審判決認犯112 年12月27日修正前刑法第185條之3第3項前段之不能安全駕駛動力交通工具因而致人於死罪，上訴人上訴後坦承犯行，本院112年度交上訴字第66號第二審刑事判決認其仍犯同罪等節，為兩造所不爭執，並有上開刑事判決附卷可參（見原審審保險字卷第29-47頁）。而上訴人所犯不能安全駕駛動力交通工具致人於死罪係加重結果犯，以行為人對於基本行為（不能安全駕駛動力交通工具）有故意，對於加重結果部分（致人於死）有過失，始令負該加重結果之責，並於實體法上給予實質上一罪之評價。是以，上訴人所犯不能安全駕駛動力交通工具致人於死罪，本質上乃屬故意犯罪，被上訴人主張上訴人係駕駛被保險汽車故意從事犯罪致生賠償責任，應屬有據。　3.上訴人固辯稱：上訴人為治療戒酒過程中造成之睡眠障礙，因而就醫治療，聽從醫囑服用保肝藥及系爭藥物以改善病症，於案發前已服用3個月均無異狀，上訴人服用由醫師所開立之藥物主觀上無服用藥品致不能安全駕駛之認知與決意，是為確保能爭取緩刑，始於刑事二審對於一審所認定之犯罪事實及所犯法條為認罪之答辯，上訴人開車時疏未注意藥物副作用一時頓失注意力發生致被害人死亡之事實，應為一般過失致死犯行，與故意犯罪行為應尚有間云云。惟按刑法上之故意分直接故意（確定故意）與間接故意（不確定故意、未必故意），行為人對於構成犯罪之事實，明知並有意使其發生者為直接故意；行為人對於構成犯罪之事實，預見其發生而其發生並不違背其本意者為間接故意。但不論其為明知或預見，皆為故意犯主觀上之認識，只是認識之程度強弱有別，行為人有此認識進而有「使其發生」或「任其發生」之意則形成犯意，同屬故意之範疇。查，依楠梓心寬診所門診身心科病歷，可知上訴人自111年2月11日即至該診所就診並按時回診，而於111年4月28日醫師調整藥物，開立系爭藥物等節（見系爭刑案一審卷第137-143頁），參酌上訴人提出之楠梓心寬診所開立「福爾眠」藥物明細，其上記載「警語：請勿喝酒，或駕駛車輛、機械」、「副作用：嗜睡、無力」等語（見系爭刑案警卷第11頁），已明確記載及提醒服用該藥物後，請勿駕駛車輛，且上訴人於系爭刑案警詢及偵查中均自陳：我知道早上8點服用安眠藥物後，會讓精神不好，甚至睡覺，但我已經服用一段時間了，我覺得應該是上下班時間都可以服用等語（見系爭刑案警卷第16-17頁；相驗卷第99-102頁），可知上訴人已服用楠梓心寬診所所開立具鎮靜安眠效果藥物達一定時間，知悉服用該等藥物會產生嗜睡、無力等副作用，已預見服用系爭藥物後，會致其精神狀況不佳、嗜睡或昏迷等症狀，而影響其駕駛車輛之注意力、反應力及操控能力，仍於系爭事故案發當日駕駛車輛前服用系爭藥物，堪認上訴人對其服用安眠藥物後，縱使導致不能安全駕駛，亦在所不惜，主觀上自有服用安眠藥物不能安全駕駛動力交通工具之不確定故意甚明。況且，上訴人於系爭刑案業就刑事一審判決認定之犯罪事實即「上訴人已預見服用安眠藥物後，會產生嗜睡、無力等副作用，使其注意力、反應力及駕駛操控能力受藥物作用影響而降低，導致不能安全駕駛，仍基於縱因服用上開藥物致不能安全駕駛亦不違背其本意之不能安全駕駛動力交通工具之不確定故意，服用系爭藥物後隨即駕駛被保險汽車前往上班」一情，坦承不諱，益徵上訴人就其服用系爭藥物後有不能安全駕駛之可能具不確定故意，上訴人辯稱其服用系爭藥物後駕駛被保險汽車之行為僅屬過失行為，要無可信。　4.上訴人另辯稱：保險法第29條之故意行為需行為及結果均有故意時，始為保險法所稱之故意，上訴人縱犯不能安全駕駛動力交通工具致人於死罪，對於死亡結果之發生非故意為之，並非保險法所稱之故意行為云云。惟系爭保險契約共同條款第9條第1項第7款係約定：「駕駛被保險汽車從事犯罪所致之賠償責任，本公司不負賠償之責」，上訴人服用系爭藥物後已不能安全駕駛，卻仍駕駛汽車上路之行為，已犯刑法第185條之3第1項之不能安全駕駛動力交通工具罪，此罪乃屬故意犯罪，業如前述，僅因上訴人駕車過程復致生被害人死亡之加重結果，為加重處罰，而另以不能安全駕駛動力交通工具因而致人於死罪論斷，是以，上訴人服用系爭藥物後不能安全駕駛，卻仍駕駛被保險汽車上路致生事故所生賠償責任，即符合上開除外條款之要件，而解免被上訴人之賠償責任，豈可能因上開死亡加重結果之發生，反而使被上訴人仍須承擔因上訴人之高危險行為所生風險，上訴人此部分所辯，要無可取。　5.上訴人復辯稱：依據系爭保險契約不保條款之設計，第9條第1項第7款所載「駕駛被保險汽車從事犯罪行為」列為絕對不保事項，第10條第1項第3款則就酒駕影響駕駛列為可經保險人書面同意加保之例外情況，顯示第9條第1項第7款所謂犯罪行為之情節應較酒駕之犯罪行為重，系爭保險契約不保條款之設計既與刑法第185條之3規範内容並非相同，實難逕以違反刑法第185條之3第3項規定者，均得認定符合系爭保險條款所謂之犯罪行為，上訴人服用安眠藥後因藥效發作致生系爭事故，與刑法第185條之3主要規範之使用毒品或酒後駕車行為之惡性有別，情節較輕，不應在上開條款所謂「犯罪行為」規範之列云云。查，系爭保險契約第10條第1項第3 款及第2項雖約定「被保險人駕駛人因受酒精影響駕駛被保險汽車所致之賠償責任，非經本公司書面同意加保者，本公司不負賠償之責」、「前項第三款所稱受酒精影響係指飲用酒類或其他類似物後駕駛汽車，其吐氣或血液中所含酒精濃度超過道路交通管理法規規定之標準」（見原審審保險字卷第14頁），惟依道路交通安全規則第114條第2款規定「汽車駕駛人飲用酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克或血液中酒精濃度達0.03％以上者，不得駕車」，可知系爭保險契約第10條第1項第3款約定得另經被上訴人以書面同意加保之「因受酒精影響駕駛被保險汽車所致之賠償責任」，所稱「酒精濃度」是指「吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克或血液中酒精濃度達0.03％以上」者，而犯112 年12月27日修正前之刑法第185條之3第1項第1款所定之罪者，則須「吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05％以上」，二者規範之酒精濃度標準不同，是以，系爭保險契約第10條第1項第3款約定得例外經被上訴人書面同意加保之「「因受酒精影響駕駛被保險汽車所致之賠償責任」，未必構成系爭保險契約第9條第1項第7款之犯罪行為，就此種對公眾安全危害程度較輕微之情況，若被上訴人同意承擔額外之風險而願意承保，自無不可；但上訴人服用系爭藥物後駕車之行為已犯刑法第185條之3第3項之不能安全駕駛動力交通工具致人於死罪，從本件被害人之傷亡程度可知服用安眠藥物後駕車上路對公眾安全致生之危害程度，顯然不亞於「吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05％以上」仍駕駛動力交通工具者，是以，上訴人主張其服用系爭藥物後駕車上路之行為惡性低於酒駕肇事者，不屬系爭保險契約第9條第1項第7款規範之犯罪行為，自非有理。　6.基此，依系爭保險契約共同條款第9條第1項第7款約定，被上訴人就系爭事故不負賠償責任，應堪認定。從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人賠償其因系爭事故賠償陳玉梅家屬之600萬元，為無理由。　㈡系爭事故是否符合律師費用補償條款第2條不保事項第1項之約定？上訴人請求被上訴人賠償於系爭刑案程序支出之律師費20萬元，有無理由？　1.系爭保險契約之律師費用補償條款第1項約定「經雙方同意，要保人於投保主保險契約後，加繳保險費，投保律師費用補償條款，於條款有效期間內，被保險人因使用被保險汽車發生意外事故，致涉及（業務）過失傷害、（業務）過失重傷害或（業務）過失致人於死之刑事責任因而發生之律師費用，本公司依本條款約定之保險金額為限，對被保險人負賠償之責」，另同條款第2條不保事項第1項約定「本公司對於被保險人發生本附加條款承保事故，除（業務）過失傷害、（業務）過失重傷害或（業務）過失致人於死之刑事責任外，同時涉及肇事逃逸或遺棄罪或其他刑事責任者，不負賠償責任」（見原審審保險字卷第25頁）。　2.而查，上訴人所犯112年12月27日修正前刑法第185條之3第3 項前段之不能安全駕駛動力交通工具因而致人於死罪，核屬上開不保事項所稱之其他刑事責任，是以，上訴人因系爭刑案支出之律師費，依律師費用補償條款第2條不保事項第1項約定，被上訴人不負賠償責任，應堪認定。基此，上訴人依系爭保險契約之律師費用補償條款，請求被上訴人賠償律師費用20萬元，亦無理由。七、綜上所述，上訴人依保險法第29條規定及系爭保險契約約定，請求被上訴人給付620萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。從而，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。九、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1　　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　民事第六庭　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　郭宜芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃悅璇　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　徐彩芳以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 1 　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王紀芸附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

2025-01-08

KSHV-113-保險上-7-20250108-1

北補

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度北補字第3386號原告黃誼怡訴訟代理人洪志文上列原告與被告富邦產物保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的價額核定為新臺幣39,257元，應繳第一審裁判費新臺幣1,000元。依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5日內向本院補繳上開裁判費，逾期不補正，即駁回其訴。中華民國 114 年 1 月 8 日臺北簡易庭法官林振芳以上為正本係照原本作成。如不服訴訟標的價額之核定，得於本裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告裁判費；至於命補繳裁判費之裁定，依民事訴訟法第77條之1第4項後段規定，並受抗告法院之裁判。中華民國 114 年 1 月 8 日書記官蔡凱如

2025-01-08

TPEV-113-北補-3386-20250108-1

保險簡上

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決 112年度保險簡上字第1號上訴人元大人壽保險股份有限公司法定代理人江朝國訴訟代理人潘孟芝被上訴人林振華訴訟代理人黃泰翔律師蕭意霖律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年4 月10日本院高雄簡易庭111年度雄保險簡字第10號第一審判決提起上訴，本院於民國113年12月2日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原判決廢棄。被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人主張：被上訴人前於民國110年11月30日以配偶陳一萁為被保險人，向上訴人投保「元大人壽真心保護保本防癌終身保險」附加「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約），嗣被上訴人於110年12月13日向上訴人申請就系爭附約（保單號碼LYTB070977號）附加自己為被保險人，於翌日生效。嗣被上訴人於111年2月17日因右踝挫傷併韌帶損傷、右肘挫傷併韌帶損傷（下稱系爭傷害），前往高雄市立民生醫院（下稱民生醫院）就診，經醫師診斷認有住院之必要性，並安排被上訴人於同日入住醫院，需至開刀房進行引導麻醉及X光導引，進行PRP注射治療，而於111 年2月18日出院，共住院2日（下稱系爭住院），被上訴人乃住院進行診療，上訴人應依系爭附約第4條給付保險金。按系爭附約第5條、第6條、第8條（起訴狀誤載為第7條）約定，上訴人應給付住院2日之日額保險金新臺幣（下同）2,000 元、被上訴人自費支出醫療費用12萬0,240元，及住院前後門診費用805元，然上訴人竟以無住院之必要性拒絕理賠，惟保險條款並未約定需考量住院必要性，且被上訴人乃經醫師憑其專業知識就被上訴人當時之病情為判斷，不得事後予以否認；況被上訴人所進行之PRP注射治療應屬手術之一種，縱無住院之必要性，其亦會於門診進行手術，被上訴人仍得依系爭附約第6條第1項第8款，請求超過全民健保之醫療費用12萬0,240元等語。為此，爰依系爭附約提起本件訴訟，並聲明：㈠、上訴人應給付被上訴人12萬3,045元，及自11 1年6月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。㈡、願供擔保請准宣告假執行。二、上訴人則以：系爭附約所指之住院，應係指由具有相同專業之醫師，就相同情形客觀判斷在通常情形有無住院必要，如符合上開情形而住院，上訴人方需理賠每日住院日額保險金、住院醫療費用與住院前後門診費用。然被上訴人乃因為注射PRP而住院治療，醫療實務及常規PRP注射治療僅需門診為之，且依民生醫院111年2月18日病歷記載被上訴人生命徵象穩定意識清楚，身體功能與體格徵象經檢查後皆屬正常，實無住院之必要，故並不符合系爭附約中住院診療之要件。且 PRP注射治療並非屬外科手術，縱認屬之，被上訴人並無於門診進行，亦不符合系爭約第5條約定門診手術所得理賠之範圍等語置辯。並於原審聲明：㈠、被上訴人第一審之訴駁回。㈡、如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、原審判決被上訴人全部勝訴，並依職權為假執行及附條件免假執行之宣告。上訴人不服提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。四、不爭執事項㈠、被上訴人於110 年11月30日以其配偶陳一萁為被保險人，向上訴人投保「元大人壽真心保護保本防癌終身保險」，附加系爭附約，嗣於110 年12月13日向上訴人申請就系爭附約附加自己為被保險人（保單號碼LYTB070977號），上訴人同意申請，於000年00月00日生效。㈡、被上訴人於111 年6 月2 日以「110年2月10日背小孩下樓時不慎踩空摔落，因為護小孩導致受傷」之意外傷害事故，請求理賠該意外傷害事故導致系爭傷害之住院醫療費用。㈢、被上訴人曾因右踝挫傷併韌帶損傷，左肘挫傷併韌帶損至民生醫院就診，於111年2月14日、111年2月17日、111年2月19 日各支出門診醫療費用325元、130元、350元，於111年2月1 7日因以PRP注射治療而為系爭住院2日，支出醫療費用120,2 40元。㈣、若被上訴人有住院治療之必要，所得請求之保險金額為123,0 45元，利息從111年6月29日起算。　　　　㈤、關於PRP注射治療方式，乃採取病人自己的血液透過離心機將抽取的血液分離，再將分離出的高濃度血小板血漿注射至發炎部位，讓組織再生或修復。五、得心證之理由　　㈠、兩造所簽訂之系爭附約第4條、第2條第8項約定『被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受外科手術治療時，本公司按其投保計畫內容，依照本附約約定給付保險金；所謂「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者』，此有系爭附約在卷可佐（原審卷第31、33 頁）。本件被上訴人於111年2月17日以因PRP注射治療住院2 日，因而申請保險給付；上訴人則以該治療並無住院之必要性為由拒絕給付。是應就系爭附約認定所謂醫師診斷入住醫院，是否具有「必要性」為要件。經查：１、保險契約為最大誠信契約，保險本質源於風險分擔，將保險事故發生所產生之損害，分擔於多數要保人繳納保費，將事故被保險人一次性的損害程度及範圍，予以有效降低。惟此乃基於任何一個保險為共同團體存在為先決條件，在面對保險契約之解釋，亦應將此納入考量，不得過於寬認保險事故之發生，致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。而系爭契約第2條第4款特以「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」，其目的乃為排除實際上並無住院治療必要之情形，故解釋上自不應僅以治療醫師診斷須入住醫院，即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，應以其情況是否具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要者方屬之。基此，被上訴人主張如經醫師診斷而入住醫院，即符合系爭附約約定要件，上訴人應即給付保險理賠金云云，自難遽採。２、經查，被上訴人因系爭傷害至民生醫院就診，並於111年2月1 7日因以PRP注射治療，住院2日，此為兩造所不爭執。惟PRP 治療屬注射治療之一種，有無住院之必要性已非無疑，又經本院函詢並將被上訴人病歷資料送請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）鑑定結果「依現今醫療技術及臨床經驗而言，如為精準於關節進行PRP注射，得於門診使用超音波或X光導引注射，亦得安排門診手術於手術室進行，常規上並無住院接受PRP注射之必要，健保亦不支付前述住院之費用」、「據民生醫院病歷資料所示，病人無特殊病史，其111年2月10日發生外傷事故後，右腳踝及右手肘疼痛，並於診所接受保守治療，但效果不彰，2月17日至民生醫院骨科門診就診，該院醫師評估後建議PRP注射及安排住院，並於2月18日實施後於當日出院；依病人前述病況評估，並無住院接受PRP注射之必要」，此有高雄長庚113年5月1 7日長庚院高字第1130550405號函所附之鑑定意見書在卷可佐（本院卷第203至206頁），本院審酌高雄長庚教學醫院，兼有醫學理論與臨床實務經驗，且立於醫療專業之中立第三者，其指出PRP注射治療之方式及醫療常規，以門診治療為主，暨參以被上訴人身體狀況作為憑據以資認定，其鑑定結果應得作被上訴人有無住院診療必要性之判斷。再者，被上訴人於111年2月10日受傷後乃多次至門診就診後返家休養，可見其病況並非危急或有住院觀察之必要；矧依民生醫院病歷資料影本（本院卷第209至217頁）所示，被上訴人於111 年2月17日入院當日僅有害怕、擔憂之情緒，體徵一切正常，日常生活亦可自理，無需他人陪伴，住院期間僅有脈搏、體溫、呼吸之體況檢查，於翌日9時進行局部麻醉進行PRP注射治療後，於同日10時25分即返回病房，並於11時前出院，可見其體況良好，甚至無須抽血、驗尿檢驗，又實際治療時間僅2小時，確實於門診治療即可完成，而欠缺住院之必要性。勾稽上情，本件被上訴人為PRP注射治療，並無住院之必要，應堪認定。３、從而，被上訴人系爭住院並無必要性，不符合系爭附約「住院」之定義，故被上訴人主張其住院診療，得依系爭附約第 5條第6條、第8條，請求住院日額保險金2,000元、住院診療超過全民健保給付之住院醫療費用12萬0,240元、住院前後門診費用805元，為無理由，不應准許。㈡、被上訴人雖另主張PRR治療為手術，縱無須住院，亦屬於門診進行之門診手術，故上訴人仍應依系爭附約第6條賠付超過全民健康保險給付之住院醫療費用12萬0,240元。惟查「手術」之含意，有廣、狹二義，狹義手術指外科手術，即使用刀、剪作診斷及治療之行為，而廣義之手術可包含一切醫療上侵入之診療行為。依系爭附約第6條所約定賠償之門診手術，已明確限制為狹義之「外科手術」，而PRP僅係注射治療，依前開說明，並非屬以刀、剪切割或縫合之外科手術，自非屬該條款所應賠付之項目，是被上訴人此部分主張，亦屬無據。六、綜上所述，被上訴人依保險契約法律關係，請求上訴人給付保險金12萬3,045元，及自111年6月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並為准、免假執行之宣告，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄改判如主文第2項所示。七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據方法，經本院斟酌後認均不足以影響判決結果，自無逐一詳予論駁之必要。八、據上論結，本件上訴為有理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　何悅芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　邱逸先　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鄭　瑋以上正本係照原本作成。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　14　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊姿敏

2025-01-08

KSDV-112-保險簡上-1-20250108-1

台聲

最高法院

請求給付保險金聲請再審

最高法院民事裁定 114年度台聲字第45號聲請人李彥緯李輝煌上列聲請人因與相對人新光人壽保險股份有限公司等間請求給付保險金事件，對於中華民國113年3月13日本院裁定（113年度台聲字第312號），聲請再審，本院裁定如下：主文聲請駁回。聲請訴訟費用由聲請人負擔。理由按聲請再審，應依民事訴訟法第507條準用第501條第1項第4款規定表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁定有如何合於法定再審事由之具體情事，始為相當；倘僅泛言有何條款之再審事由，而無具體情事者，尚難謂已合法表明再審理由。如未表明再審理由，法院無庸命其補正。本件聲請人對於本院113年度台聲字第312號確定裁定聲請再審，經核其聲請狀內並未敘明上開確定裁定有何民事訴訟法第496條第1項所列各款法定再審事由，暨如何合於該款法定再審事由之具體情事，其聲請自難認為合法。次按裁定已經確定而有民事訴訟法第 497條所定之情形者，同法第507條固規定得為聲請再審之原因，然此限於第二審法院所為，並依同法第484條不得抗告之裁定，始有其適用。對於第三審法院所為之裁定，殊無適用之餘地。聲請人另以上開確定裁定有該條規定之情形為由，聲請再審，亦非合法。據上論結，本件聲請為不合法。依民事訴訟法第507條、第502條第1項、第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日最高法院民事第四庭　　　　審判長法官盧彥如法官吳美蒼法官蔡和憲法官藍雅清法官陳容正本件正本證明與原本無異書　記　官　賴立旻中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　15　　日

2025-01-08

TPSV-114-台聲-45-20250108-1

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事裁定 114年度保險字第1號原告彭迺雄上列原告與被告南山人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　　訴訟費用由原告負擔。　　　　　　　理　由一、按當事人書狀，應記載當事人姓名及住所或居所，當事人為法人、其他團體或機關者，應記載其名稱及公務所、事務所或營業所、法定代理人之姓名、住所或居所，且應記載應為之聲明及供證明或釋明用之證據；另起訴狀應表明當事人及法定代理人、訴訟標的及其原因事實、應受判決事項之聲明。民事訴訟法第116條第1項、第244條第1項分別定有明文，此為法定必須具備之程式。次按提起民事訴訟應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，此為必須具備之程式。又起訴不合程式或不備其他要件者，其情形可以補正，法院定期間命其補正，逾期仍未補正，應以裁定駁回之，同法第249 條第1項第6款亦有明文。二、查原告提起給付保險金事件，起訴狀上未載明被告南山人壽保險股份有限公司之法定代理人姓名及住居所、訴之聲明未記載請求被告給付之金額，亦未據繳納裁判費，但其情形可以補正，經本院於民國113年11月29日裁定命原告於裁定送達後10日內提出被告南山人壽保險股份有限公司之公司登記資料及其法定代理人之戶籍謄本，具狀補正本件被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人姓名、住居所及訴之聲明應記載請求被告給付之金額之起訴狀，並提出繕本到院，另補繳裁判費新臺幣29,710元，該項裁定已於113年12月9日寄存送達原告，有本院送達證書在卷可憑。原告逾期迄未補正，其訴顯難認為合法，應予駁回。三、依民事訴訟法第249條第1項第6款、第95條、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　陳婉玉以上正本係照原本作成。如對本裁定抗告，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　方瀅晴

2025-01-07

CYDV-114-保險-1-20250107-1

保險上易

臺灣高等法院臺中分院

給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決 113年度保險上易字第6號上訴人蔡靜怡訴訟代理人劉復被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人徐來弟上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國113年6月27日臺灣臺中地方法院113年度保險字第10號第一審判決提起上訴，本院於民國113年12月17日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　上訴人原上訴聲明第2項請求：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）76萬4,900元，及自民國109年6月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（本院卷第7頁）。嗣將該部分上訴聲明減縮為：被上訴人應給付上訴人74萬1,900元，及自109年6月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（本院卷第160頁），其減縮上訴聲明部分，業已確定，非本院審理範圍。貳、實體方面：　　一、上訴人主張：伊向被上訴人投保如附表所示保險契約（下合稱系爭保險契約），嗣因罹患重度○○症，自000年0月00日起至同年0月00日止，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會○○○ ○總醫院（下稱○○○○）○○科日間住院治療共計83日，被上訴人應給付伊住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金合計新臺幣（下同）74萬1,900元（下稱系爭保險金），伊已於109年6月1日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同月5日函覆拒絕。爰依系爭保險契約之法律關係、保險法第34條第2項之規定，求為命被上訴人給付74萬1,900元本息之判決（原審就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。未繫屬於本院部分，不予贅述）。並上訴聲明：⒈原判決（除減縮部分外）廢棄。⒉上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人74萬1,900元，及自109年6月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。二、被上訴人辯以：　㈠上訴人在○○○○○○科日間病房接受治療，非系爭保險契約所稱之住院治療，不在系爭保險契約承保範圍，且上訴人當時病況穩定，亦無接受日間留院治療之必要，上訴人請求伊給付系爭保險金，為無理由。　㈡上訴人出院後，自109年5月21日起即得請求系爭保險金，上訴人遲至112年7月21日始提起本件訴訟，已罹於保險法第65 條規定之2年消滅時效，伊拒絕給付。　㈢兩造間之另案即臺灣高等法院111年度保險上易字第12號確定判決（下稱另案確定判決）於本件無爭點效之適用。　㈣答辯聲明：上訴駁回。三、本院之判斷：　㈠上訴人主張：其自000年0月00日起至同年0月00日止，在○○○○ ○○科接受日間住院治療共計83日，於109年6月1日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同月5日函覆拒絕等語，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠核定結果通知書（北院司促卷第 15至51頁）、理賠簡易受理檢核表（本院卷第129頁）為證，且為被上訴人所不爭執，堪認為真正。　㈡上訴人主張：依系爭保險契約之約定，被上訴人應給付系爭保險金合計74萬1,900元云云，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：　　　⒈另案確定判決關於日間留院治療屬於系爭保險契約所稱之住院治療之判斷，於本件有爭點效之適用：　⑴按學說上所謂之爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果而為判斷者，除有顯然違背法令、當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷、原確定判決之判斷顯失公平或前訴訟與本訴訟所得受之利益（例如標的金額或價額）差異甚大等情形外，應解為在同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，法院及當事人對該重要爭點之法律關係，皆不得任作相反之判斷或主張，以符民事訴訟上之誠信原則（最高法院109 年度台上字第3287號判決意旨參照）。　⑵上訴人另以其自108年6月3日起同年12月18日止，在○○○○○○科接受日間住院治療共計139日，依系爭保險契約約定，被上訴人應給付住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金合計119萬9,850元，被上訴人僅給付50萬2,250元，尚欠69萬7,600元，依系爭保險契約及保險法第34條第2項規定，訴請被上訴人給付積欠之保險金；經另案確定判決為被上訴人敗訴之判決確定，有另案確定判決書（本院卷第51至60頁）為證，且為兩造所不爭執（本院卷第161頁）。　⑶被上訴人於另案既辯稱：上訴人在○○○○○○科日間病房接受治療，並非系爭保險契約所稱住院治療云云，有另案確定判決書（本院卷第51、52頁）為證；可見關於日間留院治療是否為系爭保險契約所稱之住院治療，雖非另案訴訟之訴訟標的，惟屬另案訴訟重要爭點，且經兩造就此重要爭點為舉證及辯論。　⑷另案確定判決第2至6頁之「四、兩造爭執要點」第㈠至㈣點已分別詳載：遍查系爭保險契約全文，均無約定被保險人必須 24小時居住於醫院、在醫院過夜且獲分配實體病床，亦無約定所謂「住院」須以中央主管機關函示意旨為認定標準，復無約定所謂「住院」僅指全日住院，而排除日間住院、夜間住院或半日住院；上訴人若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭保險契約所謂之「住院」，被上訴人依約即應給付保險金；依當時有效之保單示範條款第2條第5項規定，並無排除○○衛生法第25條所稱之日間住院，綜合兩造於締約時之客觀情狀觀察，應認為上開規定與示範條款既無明文規範所謂「住院」者排除「日間住院」，則系爭契約所稱之「住院」即應包括「日間住院」，而修正後○○衛生法第35條第1項與保單示範條款第2條第5項規定固然明確區分全日住院與日間留院，惟就兩造於修正前所訂立系爭保險契約之解釋即無適用餘地；且行政院衛生福利部中央健康保險署相關函文意旨，不在於解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院，行政院衛生福利部相關函文函意則針對屬於強制性社會保險之全民健康保險相關保險給付所為說明，與屬於任意性商業保險之系爭保險契約本質不同，均不足以為有利於被上訴人之認定等語（本院卷第52至57頁）。堪認另案確定判決本於當事人充分舉證及辯論之結果，對於日間留院治療屬於系爭保險契約所稱之住院治療之重要爭點，已依據前揭理由而為判斷。　⑸本件兩造均為另案之當事人，且另案確定判決就上開重要爭點，已依雙方舉證及辯論結果為前揭判斷，該判斷復無顯然違背法令或顯失公平之處，被上訴人亦未提出新訴訟資料足以推翻原判斷，依照前揭說明，本件應受另案爭點效之拘束，兩造不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷。被上訴人就上開事實猶為相反之主張，自無可採。　⒉系爭保險金之請求權時效已完成，被上訴人得拒絕給付：　　⑴按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。所謂「得為請求」，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院96 年度台上字第2523號判決意旨參照）。上訴人自000年0月00日起至同年0月00日止，在○○○○○○科接受日間住院治療共計83日，而依系爭保險契約之約定（北院司促卷第15至45頁），住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金，均係依照上訴人實際住院日數，按保險契約約定條件計算，是上訴人於000年0月00日出院後，已處於得行使系爭保險金請求權之狀態，此由上訴人於109年6月1日即向被上訴人申請系爭保險金即明（本院卷第129頁），依照前揭說明，系爭保險金之請求權時效，應自109年5月21日起算。　⑵上訴人雖主張：兩造於111年7月前，曾多次洽談系爭保險金理賠事宜，且被上訴人於110年7月13日曾以臺灣臺北地方法院110年度保險字第31號（下稱另案一審）民事答辯㈠狀，以及於111年7月1日臺灣高等法院111年度保險上移調字第4號（下稱另案調解事件）進行調解時，承認系爭保險金債務，復依另案確定判決結果，給付自108年6月3日起至同年12月1 8日止日間住院治療之保險金，以及111年至113年間日間住院治療之保險金，系爭保險金請求權有中斷時效之事由云云。惟按消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求；二、承認；三、起訴。時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。民法第129條第1項、第130條分別定有明文。又民法第129條第1項第2款所謂承認，乃義務人向權利人表示認識其權利存在之觀念通知。故必須義務人向權利人表示認識其權利存在，始得謂為「承認」（最高法院106 年度台上字第2628號判決意旨參照）。經查：　①被上訴人於另案一審之110年7月13日民事答辯㈠狀固載有：「另因原告（即上訴人）於後尚有陸續向被告公司（即被上訴人）申請理賠，為達紛爭解決一次性及節省訴訟資料，被告公司現正與原告協商中，倘有合意處理之結果將立即向鈞院陳報」等語（本院卷第29頁）。惟其內容僅係向法院陳明兩造就包含系爭保險金在內之保險金理賠事宜正在進行協商，難認被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務之意思，此由被上訴人於同一書狀仍辯稱：上訴人在○○○○日間病房接受治療，與系爭保險契約所約定之住院要件不符；且欠缺住院必要性等語（本院卷第29至47頁）即明。上訴人主張：被上訴人以前揭書狀承認系爭保險金債務云云，並不可採。　②又兩造於111年7月1日就包含系爭保險金在內之保險金理賠事宜，以另案調解事件進行調解，固為兩造所不爭執（本院卷第154、160頁）。惟按調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎，民事訴訟法第422條定有明文。是縱使被上訴人於111年7月1日調解時，有上訴人所稱，要求上訴人同意修正保險契約條款，即願意理賠系爭保險金之陳述，亦僅屬當事人於調解程序中所為之陳述及讓步，依照前揭說明，被上訴人不受該陳述及讓步之拘束，不能認為被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務之情事。上訴人主張：被上訴人於111年7月1日調解時，承認系爭保險金債務云云，亦不可採。　③上訴人主張：被上訴人已依另案確定判決結果，給付自108年 6月3日起至同年12月18日止日間住院治療之保險金等語，固為被上訴人所不爭執（本院卷第161頁）；上訴人另主張：被上訴人復已給付111年至113年間日間住院治療之保險金等語，亦經上訴人提出理賠給付明細（本院卷第167至187頁）為據。惟該等保險金係因上訴人於108年6月3日至同年12月1 8日，以及111年至113年間之日間住院治療而發生，與系爭保險金係不同時間發生之個別債務，各該請求權消滅時效之起算、中斷、完成，應分別計算及認定，尚難僅以被上訴人已給付他筆保險金，逕認被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務或為拋棄時效利益之意思表示。　④上訴人雖主張兩造於111年7月前曾多次洽談系爭保險金理賠事宜等語，然亦自認兩造於111年7月1日調解結束後，至112 年7月21日聲請核發支付命令前，未再進行協商，復無其他中斷時效事由等語（本院卷第113、114頁）。上訴人於111 年7月1日就系爭保險金理賠事宜與被上訴人進行調解，而向被上訴人為最後1次請求後，既未於6個月內起訴，依照前揭規定，因請求而中斷之時效，即視為不中斷，系爭保險金請求權之消滅時效仍應自109年5月21日起算，並於111年0月00 日時效完成。　⒊按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條定有明文。系爭保險金請求權之消滅時效既於111年0月00日完成，上訴人遲至112年7月21日始聲請核發支付命令，有民事支付命令聲請狀上之臺灣臺北地方法院收文戳（北院司促卷第7頁）可參，已罹於保險法第65條前段規定之2年時效，則被上訴人依民法第144條第1項規定，以系爭保險金請求權已罹於時效，而拒絕給付，於法有據。因此，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付系爭保險金，即屬無據。　四、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係、保險法第34 條第2項之規定，請求被上訴人給付74萬1,900元本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述。六、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　審判長法　官張瑞蘭　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官林孟和　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官鄭舜元正本係照原本作成。不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官賴淵瀛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日附表：編號保險名稱保單號碼投保日期 1 「美滿人生312終身」溫心住院日額保險附約」 0000000000 86年2月19日 2 住院醫療終身健康保險 0000000000 88年4月9日 3 「富富年年終生」溫心住院日額保險附約 0000000000 89年4月29日 4 住院醫療終身健康保險 0000000000 89年4月5日 5 鍾愛一生313終身「溫情住院醫療保險附約」 0000000000 89年4月11日

2025-01-07

TCHV-113-保險上易-6-20250107-1

保險

臺灣基隆地方法院

給付保險金

臺灣基隆地方法院民事判決 113年度保險字第2號原告張學聖被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人李祥豪上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月9日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：原告前以原告為要保人、訴外人張進財（即原告之父，下稱張進財）為被保險人，向被告投保「兩全其美專案享安心版計畫A個人傷害保險」（下稱系爭保險契約，原告亦為身故受益人），保險期間自民國110年9月9日至1 11年9月9日止。嗣張進財於前開保險期間之111年4月15日16 時50分許，因天雨路滑不慎由斜坡滑倒撞擊頭部，致頭部左側腫大（左側大腦有3處出血點）、引發腦出血之意外事故，至長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）就醫。當下張進財之頭部、四肢均有明顯擦挫傷，且由監視器影像可知，張進財跌倒後尚可行走並未昏迷，然被告竟因基隆長庚醫院未將張進財之外傷記載於病歷摘要之錯誤，誤認張進財係因疾病導致腦出血、非屬外傷性腦出血，而拒絕理賠。惟張進財既係因滑倒撞擊頭部之意外事故，致受有頭部外傷、引發腦出血之傷害，嗣於112年12月1日死亡，被告自應依系爭保險契約規定，給付死亡保險金新臺幣（下同）100萬元予身故受益人即原告；並應理賠傷害失能生活補助金及住院手術給付等保險金共113萬3,500元予受益人張進財之法定繼承人（依遺產分割協議，張進財之保險給付應由法定繼承人原告、訴外人張儀萍、張歐傑各繼承3分之1）。爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告213萬3,500元。二、被告則以：本件經被告顧問醫師審酌基隆長庚醫院診斷證明書、出院病歷摘要，認定張進財係「基底核出血並破入腦室造成水腦症，基底核出血屬非外傷性腦出血」，而與系爭保險契約第3條第1項「意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故」、第17條「被保險人於本保險契約保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本保險契約的約定，給付保險金」要件不符，尚不得單憑張進財跌倒之事實，即推認已發生意外傷害之保險事故，原告應就其主張負舉證責任等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執事項　　原告主張其以原告為要保人、張進財為被保險人，向被告投保系爭保險契約，此後張進財於系爭保險契約期間之111年4 月15日16時50分許，由斜坡滑倒撞擊頭部，致頭皮、四肢、軀幹等多處受有擦傷，而於111年4月15日19時5分許至基隆長庚醫院急診就醫，經電腦斷層影像判斷存有腦出血，復於住院期間陸續接受腦室外引流合併腦壓監測管置放手術、腦內視鏡顱內血腫移除手術、腦室腹腔導水管置放手術，嗣於 111年6月13日出院，惟仍需臥床且24小時專人照護，嗣於11 2年12月1日死亡等事實，業據原告提出系爭保險契約、基隆長庚醫院病歷及112年8月10日診斷證明書、死亡證明書等件在卷可稽（見本院卷第31-43、45-60、93-114、121、123頁），且為被告所不爭執，堪信原告此部分主張為真實。四、得心證之理由：　　原告主張張進財係因意外傷害事故導致失能、死亡之結果，而依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付213萬3,500元之意外傷害保險金等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究之爭點厥為：張進財於上開時間發生腦出血，嗣經治療後失能、死亡，是否符合系爭保險契約所定「意外傷害事故」之給付保險金要件？析述如下：㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段有明文規定。從而，本件原告主張張進財係因不慎滑倒撞擊頭部之意外傷害事故，致其受有腦出血之傷害，嗣經治療後失能、死亡，揆諸前開說明，自應由原告對於張進財上開失能、死亡結果屬「意外傷害事故」之要件負舉證責任。㈡、經查：　⒈依基隆長庚醫院112年8月10日診斷證明書所載，張進財經診斷係：⑴大片急性顱內出血及腦室內血腫⑵交通性水腦⑶肺炎⑷ 心律不整⑸泌尿道感染⑹頭皮及四肢及肢體多處瘀青及擦傷⑺ 疑頭部外傷，經急診入院後，陸續接受腦室外引流合併腦壓監測管置放手術、腦內視鏡顱內血腫移除手術、腦室腹腔導水管置放手術，期間因肺炎呼吸衰竭再次插管轉加護病房，拔管後病況穩定，而於111年6月13日出院，惟仍需臥床且24 小時專人照護（見本院卷第121頁）。復經本院函詢基隆長庚醫院上揭112年8月10日診斷證明書所載之「疑頭部外傷」所指為何？其所載「大片急性顱內出血及腦室內血腫」，是否為跌倒頭部受創所致之「外傷性」腦出血？據基隆長庚醫院於113年4月3日以長庚院基字第1130350057號函回以：「依病歷記載，張進財…依照電腦斷層影像判斷為『自發性』腦出血，但張進財頭皮及軀幹四肢等有多處明顯的大片擦挫傷，故判斷有頭部外傷…憑影像及生理檢查，只能確認張進財確實有大片『自發性』腦出血以及外傷情況，無法確診是因先自發性腦出血故喪失意識而跌倒撞到頭，還是先因頭部外傷造成瞬間高血壓而引發腦出血」（見本院卷第167頁）。是以，上揭112年8月10日診斷證明書所載之「大片急性顱內出血及腦室內血腫」係「自發性」腦出血，而經基隆長庚醫院表示無從判斷是否係因外傷所致。　⒉再觀諸國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）113年 7月23日校附醫秘字第1130903299號函附受理院外機關鑑定/ 查詢案件回復意見表所述：「病人（下稱張進財）於111年4 月15日送至基隆長庚醫院急診，主訴在斜坡跌倒，到院時昏迷指數E1M4V1，理學檢查發現四肢與頭皮有多處擦傷，電腦斷層顯示右側大量『基底核出血』，『腦室內出血』，中線位移 1公分。經多次開顱手術，張進財於111年6月13日出院，出院時植物人狀態，日常生活全須他人照顧…張進財於111年4 月15日入院，診斷為『基底核出血』、『腦內室出血』，術後呈現昏迷臥床，與112年12月1日（誤植為112年2月1日）之死亡難謂無因果關係…從上述病程，病人神經學損傷主要因『右側基底核出血』引起，並非『外傷』所致」（見本院卷第295至 297頁）。準此，臺大醫院之鑑定意見既已認定，張進財之失能、死亡係因「（右側）基底核出血」，且該原因並非「外傷」所致，自難認原告已舉證證明張進財之失能、死亡結果，與張進財於111年4月15日因意外跌倒事故間存在因果關係。　⒊原告固提出111年4月15日17時4分許至18時52分許之監視器影像，以證明張進財當日跌倒後沒有立刻昏迷，並非先昏迷才摔倒等語。惟上開監視器影像畫面僅顯示：張進財曾於該日 17時38分許進入民宅，經民宅內男子撥打電話後，由其他民眾於17時43分許攙扶張進財至椅子上，再由救護人員於18時 47分許攙扶張進財上擔架送醫等情（見本院卷第409-433頁監視器影像擇要勘驗及截圖），無從判斷張進財於影像畫面中有無腦出血之情形，更難遽認張進財須由他人攙扶之原因是否係意外跌倒所致。況張進財發生腦出血進而失能、死亡之起因為何，實非單執其於跌倒後有無立即昏迷乙節，所能當然推斷，仍應由醫療專業人士綜合張進財之就醫紀錄、醫學檢查影像等資料進行研判。是故，原告所舉上揭事證，均不足以證明張進財上開失能、死亡之結果，符合「意外傷害事故」之要件，故其主張被告應依系爭保險契約給付保險金，即難認有據。五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付 213萬3,500元，為無理由，不應准許。六、本件事證已臻明確，至原告固聲請傳喚張進財之主治醫師到庭說明為何電腦斷層已顯示頭顱破裂情形，診斷證明書及住院病歷摘要卻均未記載一事等語（見本院卷第453頁），惟承前所述，基隆長庚醫院之回函及臺大醫院之鑑定意見均已敘及上開電腦斷層影像，臺大醫院並基於該等資料作成前揭「並非外傷所致」之判斷，堪認原告上揭調查證據之聲請核無必要。又兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　陳湘琳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林淑鳳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　姜晴文以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林煜庭

2025-01-07

KLDV-113-保險-2-20250107-1

南保險簡

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第4號原告葉峻毅葉品涵葉宸祐兼上列一人法定代理人石鈴鳳上四人共同訴訟代理人傅敏臻律師被告中國信託產物保險股份有限公司法定代理人許東敏訴訟代理人周品言吳信忠被告信安保險經紀人有限公司法定代理人陳佳信被告林家瑩指定送達：高雄市○鎮區○○○路00號上二人共同訴訟代理人廖國廷上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年12月24 日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩應連帶給付原告葉峻毅、葉宸祐、石鈴鳳各新臺幣4萬元；連帶給付原告葉品涵新臺幣3萬元，及均自民國113年3月12日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息。原告其餘之訴均駁回。訴訟費用由被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩連帶負擔2分之1，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行。但被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩若分別以新臺幣4萬元為原告葉峻毅、葉宸祐、石鈴鳳；新臺幣3萬元為原告葉品涵預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、被告信安保險經紀人有限公司（下稱信安公司）、被告林家瑩（下逕稱其名）經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告聲請，由其一造辯論而為判決。二、原告主張：　㈠原告石鈴鳳為原告葉峻毅、葉品涵、葉宸祐之母親（下均逕稱其名，下合稱原告4人），原告4人於民國111年4月13日以石鈴鳳為要保人、原告4人為被保險人，委託信安公司之業務員林家瑩，向被告中國信託產物保險股份有限公司（下稱中信產險公司）投保「法定傳染病醫療及費用補償保險」共 4張（下稱系爭防疫險保險契約），石鈴鳳並於同日匯款每張保單保險費各新臺幣（下同）606元予中信產險公司。然因中信產險公司核保緩慢，石鈴鳳遲未收到核保通知，石鈴鳳曾透過中信產險公司官方網站查詢，核保狀態僅顯示案件繁多，請耐心等候。嗣葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」，而石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐則收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐後於同年月13日亦確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」，是原告4人因確診新冠肺炎符合承保範圍「法定傳染病關懷保險金」各得請求理賠6萬元，又石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與確診者接觸而須接受隔離，符合承保範圍「法定傳染病隔離費用補償保險金」各得再請求理賠2萬元。　㈡原告4人於111年8月間向中信產險公司申請保險理賠，期間多次透過官網查詢，官網仍一再顯示「案件繁多，請耐心等候」。詎中信產險公司於112年4月12日以中國信託產險字第11 22210995號函通知石鈴鳳略以：申請人填寫錯誤要保書版本，未於約定截止時間前將正確防疫險要保文件送達本公司，故歉難受理申請人要保申請，保險契約自始並不存在等語。原告4人始知中信產險公司主張系爭防疫險保險契約不存在，然與石鈴鳳同時間向中信產險公司購買防疫險之同事及朋友至少21名，其中有11人已經核保並理賠完畢，更有2人係在接獲中信產險公司於112年4月間通知補繳保費211元後理賠完畢，另有9人，中信產險公司並未通知補繳保費，亦逕理賠完成。中信產險公司以原告4人填錯要保書為由拒絕承保，然卻理賠予填寫相同保單之其他人，又給予其他要保人補繳保費之機會，卻未通知石鈴鳳，足徵中信產險公司未平等對待消費者，違反公平誠信原則。原告4人已填寫要保書並匯款完成，應認系爭防疫險保險契約已成立，中信產險公司應依系爭防疫險保險契約給付原告4人理賠金。　㈢退步言，倘認系爭防疫險保險契約不成立，則林家瑩本其保險業務員專業，在送交「要保書」及「匯款單」予中信產險公司，或填寫「書面分析報告書」建議事項時，若發現繳款金額與保單內容不符，即應告知原告4人，卻疏未注意，致中信產險公司拒絕核保，原告4人因此受有損害，林家瑩應就原告4人未能獲理賠之損失負責，又信安公司係林家瑩之僱用人，依據民法第184、188、224條之規定，應與林家瑩負連帶賠償責任。　㈣並聲明（見調字卷第10至11頁、簡字卷第64頁）：　⒈先位聲明：中信產險公司應給付石鈴鳳、葉宸祐、葉峻毅各8 萬元；應給付葉品涵6萬元，及均自中信產險公司收受理賠申請書後15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算利息。　⒉備位聲明：信安公司、林家瑩應連帶給付石鈴鳳、葉宸祐、葉峻毅各8萬元，及均自最後一名被告收受起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；信安公司、林家瑩應連帶給付葉品涵6萬元，及自被告收受起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。三、被告方面：　㈠中信產險公司則以：　⒈保戶提出要保書為「要約」，須待保險公司「同意承保」即「承諾」，保險契約才成立。中信產險公司之防疫險有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，該2種專案各有計畫一、二、三等3種保險方案，各方案之保險費均不相同，應填具之要保書亦不相同。原告4人所填寫之要保書係「安疫守護」專案要保書，該專案計畫一、二、三之年繳保險費分別為817 元、792元、1,106元，原告4人既勾選計畫一，並簽名確認，則各應繳納之保險費應爲817元，然其等僅各繳606元，是中信產險公司以原告4人所繳保險費與要保書上所記載應繳保費不符，雙方意思表示並不一致而拒絕承保，自非無據。況防疫險為一般商業保險而非強制性保險，基於契約當事人意思自主原則，保險公司本有權決定是否承保，並非一經要保人交付要保書及保險費，保險公司即應承保，是系爭防疫險保險契約並未成立，原告4人請求中信產險公司給付保險金，自屬無據。　⒉本件業經原告4人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心以112年評字第102181、102186 、102187、102189號認定原告4人之申請無理由。至原告4人所稱與其等同時購買相同保險者有獲得理賠等語，惟每件個案情況並不相同，無法比附援引，更遑論中信產險公司針對個案本有承保與否之權利。　⒊林家瑩雖提供其與中信產險公司離職員工沈珊宇（下逕稱其名）之LINE對話截圖，惟該等截圖並無前後完整記錄，無法認定真實意思表示，不得作為中信產險公司已承保之依據。況依保險法第44條第1項、第43條及保險法施行細則第4條第 1項、第3項規定，並非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人承諾承保，保險契約方成立，而沈珊宇係中信產險公司業務員，並非核保人員，並無允諾核保之權限。　⒋中信產險公司就「安疫守護」及「幸福安疫」2種專案，有不同之要保書及商品文宣（DM），內容明顯有區隔，中信產險公司亦於110年6月29日以中國信託產險字第1102160019號函通知信安公司該2種防疫險銷售相關事宜，絕無致信安公司及要保人有任何誤認之虞。原告4人係向任職於南山保險股份有限公司之訴外人陳啟榕表示要買防疫險，陳啟榕自行提供中信產險公司要保書給原告4人填寫，然後再透過信安公司向中信產險公司送件，可知本件係因陳啟榕未提供原告4 人完整之保險商品資訊，並提供錯誤版本之要保書供原告4 人填寫及收費，始造成本件紛爭，與中信產險公司無涉。　⒌原告4人係以郵局劃撥方式繳費，中信產險公司無法查得原告 4人之匯款帳號，故無法逕行辦理退費，且原告4人從未提出理賠申請書予中信產險公司，是中信產險公司實無法得知原告4人之匯款帳號。另石鈴鳳前曾擔任訴外人石智宏、石致銘之訴訟代理人，以相同事實理由起訴請求中信產險公司給付保險金，由本院以113年度南保險簡字第3號事件（下稱另案）受理，依沈珊宇於另案結證之證詞可知，沈珊宇曾通知信安公司退費事宜，中信產險公司業務專員林怡吟亦曾於11 2年4月12日及112年10月16日通知信安公司業務人員黃琝媜，聯絡原告4人辦理退費，並提供退費申請書予黃琝媜，惟原告4人於112年10月22日透過黃琝媜向林怡吟表示其等不同意退費，致中信產險公司無從辦理退費予原告4人，中信產險公司嗣於113年8月寄發支票予原告4人完成退費。　⒍並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行（見調字卷第199頁）。　㈡信安公司、林家瑩則以：　　林家瑩為信安公司之業務員，為原告4人投保中信產險公司防疫險，並將投保之相關文件送至中信產險公司審核，依通常核保程序，如有繳款金額或要保文件錯誤等情事，保險公司會以書面通知原告4人，然中信產險公司並未有任何通知，且當時中信產險公司負責與信安公司所屬業務員接洽之員工沈珊宇，亦以LINE告知林家瑩「有承保」，足見信安公司、林家瑩已盡相當之注意而仍不免發生損害，自不應負連帶賠償責任等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行（見簡字卷第69頁）。四、本院得心證之理由：　㈠中信產險公司於111年4月間之防疫險專案有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，該2種專案各自有計畫一、計畫二及計畫三等3種保險方案，並約定不同之保險費率，「安疫守護」專案之計畫一、計畫二、計畫三之年繳保險費分別為817元、792元、1,106元，另「幸福安疫」專案之計畫一、計畫二、計畫三之年繳保險費則分別為606元、581元、895元；依據「幸福安疫」計畫一專案，倘被保險人確診新冠肺炎，可得理賠6萬元，若因新冠肺炎而遭隔離，可得理賠2萬元；原告4人透過陳啟榕取得中信產險公司「安疫守護」防疫險要保書，並於111年4月13日填寫要保書，且於要保書上勾選計畫一（下稱系爭要保書）後，將系爭要保書交予陳啟榕轉交信安公司保險業務員林家瑩向中信產險公司投保防疫險；原告4人於111年4月12日以郵政劃撥方式各繳納606元予中信產險公司；葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與葉品涵接觸，收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」，後於同年月13日確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；中信產險公司以要保書錯誤及所繳保費不足為由拒絕理賠；中信產險公司業務人員分別於112年4月12日及112年10月16日通知信安公司之業務人員告知原告4人退費事宜，原告4人不同意退費；原告4人前向評議中心提出評議申請，評議中心於112年10月13日分別以1 12年評字第102181、102186、102187、102189號評議書決定原告4人之請求無理由；中信產險公司於113年8月寄發支票予原告4人完成退費作業等情，有原告4人嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知及嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書、中信產險公司112 年4月12日函文、評議中心112年10月17日函文暨112年評字第102181、102186、102187、102189號評議書、中信產險公司110年6月29日函暨防疫險DM、系爭要保書、保費繳納暨刷卡授權書及收據、中信產險公司職員林怡吟與信安公司職員黃琝媜之LINE對話截圖、防疫險保費退還明細、支票等件（見調字卷第43至153、155、203至224頁，簡字卷第91至96、 119至139、143至149、151、153至157頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真。　㈡原告4人先位聲明部分：　⒈按保險契約為諾成契約且屬不要物契約，非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人同意要保人聲請（承諾承保），經當事人就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立。該交付之保險費祇係保險人之保險責任依契約約定溯及自要保人要保並繳付保險費之時點開始發生效力而已，初不因要保人預先支付保險費，保險契約即提前生效，是保險業務員之招攬行為僅屬要約引誘，要保人出具要保書向保險人投保之要約行為，必俟保險人核保承諾承保後，保險契約始得謂為成立（最高法院97年度台上字第1950號裁判要旨參照）。　⒉經查：依系爭要保書形式觀之，系爭要保書上記載防疫險專案分計畫一、計畫二、計畫三方案，各方案年繳保險費分別為817元、792元、1,106元，原告4人均僅繳納606元予中信產險公司，顯然均未依據其等提出之系爭要保書繳納足額之保險費，則中信產險公司抗辯其與原告4人間並未成立保險契約乙節，已非無據。又信安公司雖提出林家瑩、沈珊宇LI NE對話截圖，惟該對話截圖係片段內容，對話上所記載「有承保」，無法認定是系爭防疫險保險契約，況沈珊宇於另案到庭結證稱：當時我受僱於中信產險公司，林家瑩受僱於信安公司，我的工作就是與林家瑩接洽，將林家瑩收來的保險業務繳回中信產險公司，中信產險公司會核保，核保如果成功，中信產險公司會以簡訊通知，如果核保不成，就由我通知信安公司。核保並不是我的權利，中信產險公司另有核保人員，信安公司知道我只是業務人員，而非核保人員，當時信安公司的業務員送了10幾、20件，我不知道LINE對話紀錄「有承保」說的是哪個案件等語（見另案卷第274至278頁）。是原告4人未能舉證證明其與中信產險公司間之系爭防疫險保險契約已成立，其等請求中信產險公司給付保險金，自屬無據。　㈢原告4人備位聲明部分：　⒈按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，為民法第184條第1項前段、第2項前段所規定。次按本法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人；保險經紀人應以善良管理人之注意義務，為被保險人洽訂保險契約或提供相關服務，並負忠實義務；保險經紀人為被保險人洽訂保險契約前，於主管機關指定之適用範圍內，應主動提供書面之分析報告，向要保人或被保險人收取報酬者，應明確告知其報酬收取標準，保險法第9條、第163條第6項、第7項所規定。又按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188條第1項定有明文。所謂受僱人因執行職務不法侵害他人之權利，不僅指受僱人因執行其所受命令，或委託之職務自體，或執行該職務所必要之行為，而不法侵害他人之權利者而言，即受僱人之行為，在客觀上足認為與其執行職務有關，而不法侵害他人之權利者，就令其為自己利益所為亦應包括在內（最高法院42年度台上字第1224號判決意旨參照）。　⒉經查：　⑴原告4人於111年4月13日填寫系爭要保書，由信安公司保險經紀人林家瑩向中信產險公司申辦投保防疫險乙節，已如前述，依上揭規定，林家瑩身為保險經紀人自應以善良管理人之注意義務，為原告4人洽訂防疫險保險契約或提供相關服務，並負忠實義務，而中信產險公司當時承保防疫險專案有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，其保險內容、範圍、保險費金額均有所不同，林家瑩以其保險經紀人之專業，自應瞭解不同保險之權利義務，並有主動檢視原告4人所提系爭要保書是否正確之注意義務，然其向中信產險公司申辦原告4 人防疫險之時，卻未發現原告4人所填交之系爭要保書與繳納保險費不符，致原告4人於新冠肺炎確診或隔離後，未能獲得中信產險公司之理賠，林家瑩對於原告4人未能獲得理賠之損害，自有違背保護他人法令之疏失，是原告4人請求林家瑩賠償其損失，自屬有憑。　⑵又依系爭要保書所載，倘被保險人確診法定傳染病，可得理賠關懷保險金6萬元；若因法定傳染病遭隔離，可得理賠隔離補償保險金2萬元，而葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與葉品涵同住，收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」，後於同年月13日確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」等節，業如前述，是石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐等原可各獲8萬元理賠，葉品涵則可獲6萬元理賠。　⒊按損害之發生或擴大，被害人或其代理人或使用人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之，為民法第217條第1項及第3項所明定，其立法目的在於平衡被害人與加害人之賠償責任，即於被害人本身，或其代理人或使用人對於損害之發生或擴大與有過失時，由法院斟酌情形，減輕或免除加害人之賠償金額，以免失諸過苛。所謂損害之發生或擴大，被害人與有過失云者，必須其行為與加害人之行為，為損害之共同原因，並為有助成損害之發生或擴大者。被害人苟能盡善良管理人之注意，即得避免其損害之發生或擴大，乃竟不注意，致有損害發生或擴大之情形而言，是與固有意義之過失，以違反法律上注意義務為要件者，屬尚有間。因之不論加害人之行為係故意或過失，僅須被害人或其代理人或使用人就損害之發生或擴大，有應負責之事由，不問其係出於故意或過失，基於衡平原則及誠實信用原則，即有該法條所定過失相抵原則之適用（最高法院85年度台上字第1756、70年度台上字第375號、72年度台上字第3895號、78年度台上字第703號、93年度台上字第1899號裁判要旨參照）。損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院對於酌減賠償金額至何程度抑或完全免除，雖有裁量之自由，但應斟酌雙方原因力之強弱與過失之輕重以定之（最高法院74年度台上字第26 24號、88年度台上字第2867號、92年度台上字第1480號裁判要旨參照），此於因侵權行為而生之損害賠償之債，亦有適用（最高法院88年度台上字第1386號裁判要旨參照）。　⒋經查：原告4人並非經由信安公司、林家瑩取得系爭要保書，而係透過其友人陳啟榕取得中信產險公司之「安疫守護」防疫險要保書填寫後，由信安公司林家瑩向中信產險公司投保，業如前述，另參酌石鈴鳳於另案言詞辯論期日亦自陳：當時因新聞媒體報導許多保險公司陸續要停售防疫險，所以才找陳啟榕找到中信產險公司之防疫險，連同我們跟公司的其他朋友一起向中信產險公司投保等語（見另案卷第348頁），是原告4人顯然係因倉促決定投保本件防疫險，以致取得要保書時未為相當確認而誤填要保書，是其就本件損害之發生，自亦有疏失甚明。本院審酌林家瑩與原告4人上開過失情形，認應由林家瑩、原告4人各均負擔百分之50之過失責任，則林家瑩就原告4人所受損害應賠償之金額，揆諸前開規定，亦應依此比例酌減。從而，應認林家瑩對石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐等須負擔之賠償金額為4萬元【計算式：8萬元 ×50﹪】；對葉品涵須負擔之賠償金額為3萬元【計算式：6萬元×50﹪】，逾此部分，則均屬無憑。　⒌另林家瑩係受僱於信安公司，林家瑩上揭疏顯係執行職務上之過失，信安公司又未能舉證證明其選任、監督已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害，其就此即應負僱用人責任，揆諸上揭規定及說明，原告4人請求信安公司應與林家瑩負連帶賠償責任，亦屬有理。五、綜上所述，原告4人依據侵權行為損害賠償之法律關係，請求信安公司、林家瑩應連帶給付石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐各 4萬元；連帶給付葉品涵3萬元，及均自起訴狀繕本送達最後被告之翌日即113年3月12日（見調字卷第181頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後核於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。七、本判決所命給付金額在50萬元以下，併依民事訴訟法第389 條第1項第5款之規定，依職權宣告假執行，並依同法第392 條第2項規定，依聲請宣告信安公司、林家瑩得預供擔保，免為假執行。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第2 項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王淑惠以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪凌婷

2025-01-07

TNEV-113-南保險簡-4-20250107-1

南保險簡

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第7號原告葉冠麟訴訟代理人陳韋誠律師黃大中律師郭乃瑜律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人葉張基律師林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣31萬5573元，及自民國113年1月18日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之80，餘由原告負擔。四、本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣31萬5573 元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以自己為要保人及被保險人，於民國107年12月31日向被告投保遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險（下稱系爭主約），並附加遠雄人壽康富醫療健康保險附約（下稱系爭附約）。原告於112年3月間因左膝挫傷，而於同年月22至 24日在林新醫療社團法人烏日林新醫院（下稱林新醫院）接受關節內視鏡髕骨軟骨重整手術、後十字韌帶重整手術（下稱第一次手術），並聽從醫囑，於手術中使用羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（下稱系爭注射治療），共花費新臺幣（下同）22萬7217元，其中19萬5000元為系爭注射治療之自付費用。嗣原告於同年4月間因右膝挫傷，而於同年月1 8至20日在林新醫院接受關節內視鏡半月板修補手術（下稱第二次手術），並聽從醫囑，於手術中使用系爭注射治療及半月板修補針，共支出26萬8890元，其中19萬5000元為系爭注射治療之自付費用。為此依系爭附約第12條約定，請求被告給付保險金39萬元暨利息。【原告不爭執系爭RJ1附約係投保計畫二之保險額度（調解卷21、63頁），故手術費用保險金之理賠限額為每次20萬元，則扣除該上開2次手術被告已給付之手術費用保險金後，原告尚得請求31萬5573元，惟訴之聲明未變更（簡卷63、89頁）】　㈡並聲明：被告應給付39萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被告則以：　㈠原告於第一、二次手術有無使用系爭注射治療之必要性，應以「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為判斷基準。被告因原告於第一次手術接受系爭注射治療，不符合醫學常規治療，而將該部分醫療費用刪減後，理賠其餘部分之手術保險金。嗣原告又於第二次手術接受系爭注射治療，被告為求慎重而詢問其顧問醫師，該醫師認為不符合醫學常規治療，被告遂拒絕給付系爭注射治療費用之保險金。原告不接受上開處理結果，其向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心亦認為系爭注射治療並無醫療必要性，故被告無須給付系爭注射治療費用之保險金。若法院認為被告應給付保險金，因系爭附約約定手術費用限額為20萬元，被告就第一、二次手術已分別給付手術費用保險金2萬1377元、6萬3050元，原告僅得請求31 萬5573元【計算式：（第一次手術限額20萬元－2萬1377元）＋（第二次手術限額20萬元－6萬3050元）＝31萬5573元】。　㈡並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。　　三、得心證之理由：　㈠原告於107年12月31日向被告投保系爭主約，附加系爭附約，保單號碼000000000-0號，該契約於同日生效；嗣原告因於1 12年3月12日打籃球時跌倒，而雙腳膝蓋著地受傷，於同年月14日前往林新醫院門診接受藥物治療，同年月22日在林新醫院就其左膝接受第一次手術，並使用系爭注射治療，同年月24日出院，系爭注射治療部分支出費用19萬5000元（即調解卷139頁打✔處自費材料費用2筆總計）；原告於同年月24 日向被告申請保險金，被告於同年月25日受理後，因其顧問醫師認為「原告接受之系爭注射治療不符合醫學常規治療」，而於同年5月17日理賠手術費用及傷害醫療保險金共4萬47 74元，拒絕理賠系爭注射治療費用；嗣原告又因上開打球跌倒之傷勢，而於同年4月11日前往林新醫院門診接受藥物治療，同年月18日在林新醫院就其右膝接受第二次手術，並使用半月板修補針、系爭注射治療，同年月20日出院，系爭注射治療部分，支出費用19萬5000元（即調解卷145頁打✔處自費材料費用3筆總計）；原告於同年月20日向被告申請保險金，被告於同年月21日受理後，因其顧問醫師認為「半月板撕裂醫療常規為半月板修補，是否接受系爭注射治療對傷口復原並無影響，原告已於112年3月做過軟骨修補，無須於一個月後又做一次關節鏡手術，不符合醫療常規」，而於同年 5月17日理賠手術費用及傷害醫療保險金共9萬3239元，拒絕理賠系爭注射治療費用；原告不接受上開理賠結果，遂於同年5月18日向被告提出申訴，被告仍拒絕給付系爭注射治療費用保險金；原告不接受該處理結果，遂向評議中心申請評議，經評議中心於112年10月27日認定原告接受系爭注射治療並無醫療必要性，而未為有利於原告之認定等情，有①遠雄人壽人身保險要保書、人身保險單、保險金申請書、理賠給付通知、②林新醫院護理記錄、診斷證明書、醫療費用明細收據、住院患者醫令清單、③言詞辯論筆錄、④被告之民事答辯㈠暨調查證據聲請狀、112年6月13日遠壽字第112000364 4號書函、⑤評議中心112年評字第1834號評議書等件在卷可稽（調解卷235至239、21、255、135至139、263、196、141 至145、269、197、275、279、282、291、295頁、簡卷47頁、病歷卷45頁），應堪信為真實。　㈡原告主張：其於第一、二次手術接受系爭注射治療，被告依系爭附約第12條約定，應給付保險金，為被告所否認，並以前詞置辯。茲析述如下：　⒈系爭注射治療費用屬系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用：　　⑴兩造對於本件保險事故之保險契約為系爭附約（調解卷58 至63頁），保險金之計算方式係依調解卷63頁附表之「計劃二」，手術費用限額為20萬元乙節，並不爭執（簡卷47 頁）。　　⑵觀諸系爭附約第4條【保險範圍】內容「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金。」、第12條第1項【手術費用保險金之給付】內容:「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。」（調解卷58、60頁），可知兩造約定原告於系爭附約有效期間內因疾病或意外而受有傷害，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療時，被告依系爭附約第12條第1項之約定，就原告於住院或門診期間所生之「應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍」手術費及手術相關醫療費用應給付「不超過20萬元」之保險金。　　⑶查原告之左膝於112年3月22日在林新醫院接受第一次手術，並使用系爭注射治療，同年月24日出院；嗣原告之右膝於同年月18日在林新醫院接受第二次手術，並使用半月板修補針、系爭注射治療乙節，有林新醫院之診斷證明書在卷可憑（調解卷135、141頁）。又關於原告接受系爭注射治療之原因、目的及成效部分，業經林新醫院於113年8月 8日以林新法人烏日字第1130000256號函稱：「二、病人（即原告）關節軟骨、韌帶、半月板等構造之受傷後癒合在經驗上需時較久，且有不確定性（有失效風險），而系爭注射治療為近年來提升癒合效果之新興治療方式，相較於動輒數十甚至上百萬元的幹細胞治療，自費價格相對低廉也有效果。根據經驗，有使用系爭注射治療之患者復原速度較快，癒合不良導致失敗需再次手術之風險較低。」（簡卷71頁），由上開函文可知，原告受傷及手術之部分為關節軟骨、韌帶、半月板，在醫學經驗上，其癒合時間較久，且復原狀況有不確定性，系爭注射治療為近年來可以提升癒合效果之新興治療方式，可使原告復原速度較快，降低因癒合不良而致其需要再次接受手術之風險。本院審酌，被告對於原告係於系爭附約有效期間內因意外而受有傷害，其係以全民健康保險之保險對象身分在林新醫院接受系爭注射治療，且依全民健康保險法之規定，系爭注射治療之費用應由原告自行負擔乙節，並不爭執。被告雖對於系爭注射治療費用是否屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用，有所爭執；惟系爭注射治療既經原告之主治醫師林佳緯記載於診斷證明書，且其可使原告復原速度較快，降低因癒合不良而致需要再次手術之風險，業經原告就診之林新醫院函覆如前，除非被告得以舉證證明該主治醫師之處置不符一般醫療常規，否則，難謂系爭注射治療費用非屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用。　　⑷被告固辯稱，應以「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」，作為判斷原告有無必要使用系爭注射治療之基準云云（簡卷48頁）。惟查：　　　①保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，系爭附約第1 條第3項亦有相同之約定。　　　②觀諸系爭附約第12條關於手術費用保險金給付之約定，並未以被告所謂之「應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為理賠之條件，且系爭附約就「判斷應否進行手術或手術相關醫療」之醫師條件，僅於第2條第5款約定：「醫師係指領有醫師證書而合法執業者，且非要保人或被保險人本人。」（調解卷 58頁）並無其他積極或消極之限制。準此，依上開條文及契約文字內涵，本件判斷原告應否於第一、二次手術中接受系爭注射治療，應指實際為原告進行診治之領有醫師證書及合法執業之主治醫師之判斷意見而言，除非該主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符合經驗法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。況者，各病患之症狀不盡相同，不同醫師間本容有專業判斷餘地，一般病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業，醫師如給予服藥、住院或手術之醫療處置意見，病患多係聽從其意見。如有複數醫師給予不同之醫療處置意見，病患已難以判斷何者對於自己之身體健康較為有利，遑論判斷何醫師之醫療處置較符合一般醫理。　　　③若被告為達風險控管之目的，而認為「應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為理賠手術費及手術相關醫療費用之條件，實可於契約增訂上開條件明文，並由被告之業務員向要保人說明，使相對較無保險專業之要保人，得以理解其所投保之保險契約可能有手術後遭拒賠之可能性。被告卻捨此不為，於系爭附約第12條既未將其所謂「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」明訂為理賠條件，即先與原告締結系爭附約，待本件保險事故發生後，再增加契約所未約定之理賠條件，以不利於被保險人即原告之方式解釋系爭附約，藉以規避其給付保險金之責任，尚難採納。　　⑸被告又辯稱：其顧問醫師認為原告接受系爭注射治療，不符合醫療常規，評議中心亦為相同認定，故原告接受系爭注射治療，不具有醫療之必要性云云（調解卷196、197、 201頁、簡卷62頁）。惟查：　　　①觀諸被告提出之理賠案件照會單，關於「住院期間使用P RP、羊膜生長因子（即系爭注射治療）是否符合醫學常規治療？」，勾選「否」，且手寫說明：「半月板撕裂醫學常規為半月板修補，有沒有注射PRP或AmnioFix（即系爭注射治療）對傷口復原沒有影響，112年3月已做軟骨修補，無須再過一個月又做一次關節鏡手術，不符合醫學常規。」（調解卷266、267、277頁）。及評議中心112年10月27日112年評字第1834號評議書內容：「羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（即系爭注射治療）無明確醫療必要性，且兩者目前尚非醫療常規之標準治療方式。…，申請人（即原告）…，於系爭第一次住院及系爭第二次住院所接受之羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（即系爭注射治療）亦無醫療必要性。」（調解卷295頁)。雖可知被告之顧問醫師及評議中心之醫療顧問認為系爭注射治療目前非屬醫療常規之治療方式，原告於第一、二次手術中接受系爭注射治療，並無醫療必要性。　　　②然因上開醫師、醫療顧問之意見，與原告就診之林新醫院意見有所歧異，而就此爭執，經本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）專業鑑定，其結果為「依目前醫學論文，羊膜生長因子或高濃度血小板注射（即系爭注射治療）對於半月板修復或軟骨修復為學理上可行，惟目前實證醫學上未獲證實。」有成大醫院 113年11月5日成附醫秘字第1130100145號函檢附之病情鑑定報告書在卷可稽（簡卷103頁），則原告接受系爭注射治療，是否有助於其膝蓋半月板、軟骨之修復，在實證醫學上雖尚未經證實，然在學理上可行。是認系爭注射治療對於原告膝蓋半月板、軟骨之修復，即難謂毫無療效而無醫療必要性。　　　③參以原告曾於110年1月21日至25日在長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院住院及手術，支出11萬6570元，其中 1萬4000元為高濃度自體血小板注射費用，被告依系爭附約給付之保險金為11萬5045元；原告又於同年3月11 日至15日在上開醫院住院及手術，支出16萬8920元，其中6萬1000元為羊膜異體移植物-羊膜基質粉之注射費用，1萬4000元為高濃度自體血小板注射費用，被告依系爭附約給付之保險金為17萬4472元；原告復於111年9月 25日至28日在衛生福利部豐原醫院住院及手術，支出21 萬2168元，其中6萬7900元為羊膜絨毛膜異體移植物（注射型）費用，7萬0200元為細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液費用，被告依系爭附約給付之保險金為21萬4279元等情，有住院病患出院收費明細表、住院患者醫令清單、理賠給付通知在卷可參（調解卷153- 165、249-251頁）。可知，原告於上開住院及手術期間均有採用與系爭注射治療相類似之治療方式，其中111 年9月25日至28日期間注射之藥名「細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液」，與系爭注射治療中之「利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液」幾乎相符（調解卷157、139、145頁），而由被告依系爭附約給付予原告之保險金住院及手術費用，足認被告當時有依系爭附約給付保險金。被告為專業之保險業者，熟知系爭附約約定之理賠條件，保險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟原告之前接受「與系爭注射治療相類似之治療方式」，不符合系爭附約約定之要件，被告自不可能同意理賠，益徵被告當時對於原告接受「上開與系爭注射治療相類似之治療方式」，具有醫療必要性乙節，並無爭執，其方會依系爭附約給付保險金。　　　④再由被告提出之系爭附約（調解卷241-247頁），系爭附約之修正日期為107年9月14日，而上開保險事故係發生於110年1月至111年9月間，與本件保險事故發生於112 年3、4月間，均係適用相同條款，被告對於上開保險事故，其同意依系爭附約給付「與系爭注射治療相類似之治療方式」費用之保險金，對於本件保險事故之系爭注射治療，卻以無醫療必要性為由，拒絕給付保險金，顯係以不利於被保險人即原告之方式解釋系爭附約，而違反保險法第54條第2項之規定及系爭附約第1條第3項之約定。　　⑹被告辯稱，依林新醫院之112年3月24日診斷證明書，原告經診斷為「M22.40左側性膝部髕骨軟骨軟化。S80.00XA左側性膝部挫傷併後十字韌帶部分斷裂之初期照護。」其未經診斷右膝有病症，原告於同年月22日卻接受右膝之治療，缺乏治療必要性；又依手術記錄單：「…Amnipatch 30m g of 2pcs,HA-PRP was injected into left（被告誤載為right，病歷卷39頁）knee joint.…Residual HA-PRP w as injected into right knee joint.」、手術室護理記錄：「術中使用HAPRP……30mg×2於Lt knee＋HAPRP於Rt kne e」，顯見原告於同年月22日同時接受左、右膝之系爭注射治療，非如原告所述其僅接受左膝手術云云（調解卷13 5頁、簡卷62頁及病歷卷39、41頁）。惟查：　　　①上開診斷證明書固未記載原告之右膝有症狀，然由林新醫院112年3月22日原告於第一次手術前之護理記錄：「 …，表示於3/12晚上打籃球時跌倒，導致雙膝著地……，嚴重程度約3分，呈刺痛，活動時較明顯，臥床時可緩解，時間持續，因症狀持續且未改善，故至本院門診求治。」（病歷卷45頁），可知原告於第一次手術前，已告知護理人員，其因同一事故而致其左膝及右膝均有刺痛之症狀。　　　②而由原告提出之林新醫院112年3月24日診斷證明書（調解卷135頁），可知其於同年月22日係因左膝症狀而接受第一次手術及系爭注射治療。關於原告之右膝是否於該日亦有接受系爭注射治療部分，業經林新醫院於113 年9月23日以林新法人烏日字第1130000304號函覆：「1 12年3月22日為左膝手術，系爭注射治療以左膝為主，剩餘少量高濃度血小板有注射右膝。」（簡卷99頁）。互核上開函文及診斷證明書，可知原告於112年3月22日係因其左膝之症狀，而接受左膝手術即第一次手術，及接受系爭注射治療，然因系爭注射治療之藥劑尚有餘量，主治醫師遂將該餘量藥劑注射至原告之右膝。系爭注射治療費用高達19萬5000元，而原告於手術前曾告知護理人員，其右膝亦有症狀，則主治醫師以原告左膝治療後剩餘之藥劑，對其右膝施以治療，實屬合理，被告以此主張，原告之右膝並無醫療必要性，並不足採。　　⑺綜上，系爭注射治療既經原告就診之林新醫院認為可使原告之膝蓋復原速度較快，降低因癒合不良而致需要再次手術之風險，參酌成大醫院鑑定結果亦認此治療方式對於其膝蓋半月板或軟骨之修復，學理上可行，自難認原告主治醫師之處置有不符醫療常規而無醫療必要性。是以，系爭注射治療費用屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用，應堪認定，則原告依該條款，自得請求被告給付不超過20萬元之保險金。　⒉原告得請求被告給付保險金31萬5573元：　　⑴原告雖主張其得請求之保險金為39萬元，然如上述，原告依系爭附約第12條第1項約定，其得請求之手術費及手術相關醫療費用，限額為20萬元，而被告就第一、二次手術已分別支付手術費用保險金2萬1377元、6萬3050元（調解卷263、275頁），則原告就本件保險事故，僅得請求31萬 5573元【計算式：（第一次手術限額20萬元－2萬1377元）＋（第二次手術限額20萬元－6萬3050元）＝31萬5573元】，此金額為原告所不爭（簡卷89、122、123頁），是原告依系爭附約第12條第1項約定請求被告給付保險金為31萬557 3元，核屬可採。逾上開範圍之請求，難認有據。　　⑵又系爭附約第21條第1項、第2項本文約定「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。」（調解卷62、245頁）。本件被告係於112年3月25日、同年4月21日收受原告之保險金申請書及相關文件（調解卷255至262、269至273頁），依上開約定，被告本應於收齊文件後15日內給付之。原告於本件就「被告應給付而未給付之系爭注射治療費用保險金」，以起訴狀繕本送達（調解卷181頁）翌日即113年1月18日為請求遲延利息起算日，未違上開約定，該部分遲延利息之請求，即屬有據。四、綜上所述，原告依系爭附約第12條第1項約定，請求被告給付系爭注射治療費用之保險金31萬5573元，及自113年1月18 日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。五、本件係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟程序所為被告部分敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，就被告敗訴部分，依職權宣告假執行。併依同法第392 條第2項規定，依被告之聲請，宣告其就主文第一項，得預供擔保，而免為假執行。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，不予逐一論列，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　臺南簡易庭　法　官　蔡雅惠以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳尚鈺

2025-01-06

TNEV-113-南保險簡-7-20250106-1

保險

臺灣臺中地方法院

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事裁定 114年度保險字第1號原告林許清堯被告富邦產險保險股份有限公司台中分公司法定代理人陳文榮上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　理　　由一、按提起民事訴訟應依民事訴訟法規定繳納裁判費，此為必須具備之程式。起訴不合程式者，法院應以裁定駁回之，同法第249條第1項第6款定有明文。二、本件原告起訴未據繳納裁判費，經本院於民國113年10月30 日以113年度補字第2476號裁定命原告於5日內補正，該裁定已於113年11月7日送達原告，有送達證書附卷可憑。三、原告逾期迄未補正，其訴顯難認為合法，其假執行之聲請亦缺乏宣告之依據，均應予駁回。四、依民事訴訟法第249條第1項第6款、第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　民事第三庭　　法　官蔡嘉裕正本係照原本作成如不服本裁定，得於送達後10日內向本院提出抗告狀，並應繳納抗告費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　童秉三

2025-01-06

TCDV-114-保險-1-20250106-1