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履行契約

臺灣橋頭地方法院民事判決 113年度保險字第15號原告郭炫吟被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人陳世岳訴訟代理人李昌明律師上列當事人間請求履行契約事件，本院於民國114年1月9日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告於民國91年以自身為要保人暨被保險人，向美商美國安泰人壽（嗣經被告於98年6月11日合併）投保重大疾病終身保險，並附加醫療險及其他附約。原告於106年2 月6日向被告申請加保享安心住院醫療定額健康保險附約（保單號碼：Z000000000-00，下稱系爭保單），惟原告先前於104年11月21日因服藥過量致甲抗症狀，經醫師建議逐步停藥，停藥後無不適症狀，又醫界普遍將甲狀腺結節視為正常現象，被告卻詐欺原告甲狀腺有病，致原告陷於錯誤而簽署批註書，將甲狀腺方面疾病及其合併症之檢查與治療排除於承保範圍。而被告曾於106年1月26日以保全照會單通知「本件甲狀腺疾經完全痊癒且無治療、無復發、無不適及症狀滿5年，需提供已痊癒無任何狀況滿5年之專科醫師診斷證明及追蹤檢查一切正常之相關檢查報告，將可提出取消申請，屆時將可重新評估，特此通知。」等語，原告於111年2月16 日向被告申請取消系爭保單批註，竟遭被告拒絕，然原告之結節數量由104年的3個、111年的2個，至今僅剩1個結節，是臨床少見消失現象，原告既然沒有病，當然不會復發、沒有後遺症，被告自依保全照會單之約定，取消對甲狀腺的除外條款。爰依民法第92條、第227條、系爭保險契約及保全照會單之規定，提起本訴等語，並聲明：被告應履行給原告的富邦人壽保全照會單之約定，自111年1月26日起取消對甲狀腺的除外條款。二、被告則以：保全照會單已明確約定申請取消系爭保單批註必須原告甲狀腺疾病已經完全痊癒且無治療、無復發、無不適及症狀滿5年，惟依原告於111年2月16日向被告申請取消系爭保單批註所檢附之111年2月10日晶品診所出具之甲狀腺超音波檢查報告既載：「Right multiple nodule goiters(右側多發性結節甲狀腺腫）」，顯示原告依該檢查報告結果，仍呈現甲狀腺異常之狀態，並未符合保全照會單所定「本件甲狀腺疾病已經完全疾癒」，且財團法人金融消費評議中心亦持相同之論點，並於該評議書理由欄載：「就卷附晶品診所111年2月10日之甲狀腺超音波檢查報告顯示，與104年11 月21日相較，仍存在右側多發性結節甲狀腺腫（Right mult iple nodule goiters) 並未消除，實為現症」。復依原告所提出105年2月15日晶品診所診斷證明書，其醫囑欄載：「此病患目前不需服用藥物，應按時回診及長期門診追蹤」。換言之，原告有右側多發性結節甲狀腺腫，即便原告已停藥7年，但原告仍需按時回診及長期門診追蹤，且原告並未提出按時回診及長期門診追蹤之證明文件，又晶品診所於11 1年2月10日所出具原告接受甲狀腺超音波檢查之報告，既然仍呈現右側多發性結節甲狀腺腫，且為現症，自難謂已符合取消系爭保單批註之要件等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。三、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事　　項如下：（一）原告於91年7月31日以自身為要保人暨被保險人，向美商美國安泰人壽（經被告於98年6月11日合併）投保重大疾病終身保險（保單號碼Z00000000000號），並於106年2月 6日向被告申請加保享安心住院醫療定額健康保險附約，原告於106年2月6日簽署批註書，並附於保險契約中。（二）被告曾傳送保全照會單予原告，請原告於106年1月26日前協助辦妥。（三）原告於93年曾接受甲狀腺結節手術。四、本件爭點為：原告請求被告取消106年2月6日批註書「甲狀腺方面疾病及其合併症之檢查與治療，不在本保單享安心住院定額健康保險附約承保範圍之內」，有無理由？五、本院得心證之理由：（一）按被詐欺而為意思表示者，依民法第92條第1項之規定，表意人固得撤銷其意思表示，惟主張被詐欺而為表示之當事人，應就此項事實負舉證之責任。又民法上所謂詐欺，係欲相對人陷於錯誤，故意示以不實之事，令其因錯誤而為意思表示（最高法院44年度台上字第75號、56年台上字第3380號判決先例參照）。（二）原告主張係受被告詐欺而簽署批註書等語，惟批註書記載「被保險人於加保前即有甲狀腺結節史，事故凡甲狀腺方面疾病及其合併症之檢查與治療，不在本保單享安心住院定額健康保險附約（85＠HKR）承保範圍之內」等語，而原告於加保前確實曾接受甲狀腺結節手術，原告亦坦承投保時有誠實告知被告此情，則被告為保險公司，基於保險契約之性質，而以批註書將甲狀腺疾病及檢查排除於承保範圍，原告亦同意於簽名，並非被告有故意以不實之事，致原告陷於錯誤而簽署批註書。原告雖主張甲狀腺結節為正常現象並非病灶，並提出網路列印文章為證（見補卷第11 至15頁），惟該文章亦提及「甲狀腺結節最需擔心是否為惡性腫瘤。部分結節日後會轉變為惡性…甲狀腺結節4公分以上，才需要考慮手術切除。…如果超音波加上細針穿刺檢查，都顯示甲狀腺結節為良性，持續觀察都沒有變化，可以考慮定期追蹤即可，不必進一步處理。…」，亦即甲狀腺結節之存在須定期追蹤，亦有轉變為惡性之可能，足見原告所主張甲狀腺結節為正常現象並非病灶等語，尚非可採。而原告既有甲狀腺結節史，且於投保時仍存有甲狀腺結節，被告並未有故意告知原告不實之情事，原告亦同意簽署批註書，依系爭保單第33條之約定，兩造即已合意將甲狀腺疾病及其合併症之檢查與治療排除於系爭保單承保範圍，故原告主張受被告詐欺而依民法第92條撤銷其意思表示，即屬無據。　　　（三）原告主張其已符合保全照會單之內容，被告應取消批註書之內容等語，為被告否認，並以前詞置辯。經查，保全照會單記載「3.本件甲狀腺疾經完全痊癒且無治療、無復發、無不適及症狀滿5年，需提供已痊癒無任何狀況滿5年之專科醫師診斷證明書及追蹤檢查一切正常之相關檢查報告，將可提出取消申請，屆時將可重新評估，特此通知。」（見補卷第31頁），則原告主張被告應取消批註書之內容，自應合於保全照會單之內容。原告於111年2月6日向被告申請取消批註書，而111年2月10日晶品診所之甲狀腺超音波檢查報告記載：「Right multiple nodule goiters( 右側多發性結節甲狀腺腫）」（見補卷第27頁），又經本院函詢晶品診所關於原告之甲狀腺腫是否存在及能否認定已經完全痊癒等情，該診所於113年11月21日函復略以：「原告於93年曾接受過甲狀腺結節手術，開刀是拿掉部分的甲狀腺，但仍存有多發性結節甲狀腺腫，且有按時回診及長期門診追蹤，111年2月10日超音波檢查為多發性結節甲狀腺腫，目前仍存在多發性結節甲狀腺腫，需持續門診追蹤。」等語（見本院卷第35頁），另於113年12月30日函復略以：「原告自104年至113年的甲狀腺結節數量有逐年減少，由3顆減少為1顆的結節，原告之甲狀腺無須藥物治療、無復發、無不適之狀態，需持續門診追蹤。」等語（見本院卷第53頁），另該診所114年1月2日診斷證明書記載：「原告於104年11月21日來院因服藥過量至甲亢症狀，建議逐步停藥，停藥後無不適及症狀，同日超音波檢查有3個小於1公分結節（多發性結節），105年2月15日開立診斷證明書建議不需要服用藥物，應按時回診追蹤，11 2年2月10日（按應係111年之誤載）超音波檢查有2個結節（多發性結節），113年6月13日超音波檢查有1個結節（單發性結節），一般很少消失的結節，有逐年減少，無復發現象，就診時間內無不適症狀，不需藥物治療。」等語（見本院卷第65頁），則原告之甲狀腺結節數量雖有減少，但仍有1個結節存在，雖不用藥物治療，但仍須持續門診追蹤，可見原告之甲狀腺仍有1個結節存在，而結節雖多為良性，然仍存有變化風險，故原告並未合於保全照會單中「本件甲狀腺疾經完全痊癒」之要件，原告提出之診斷證明書亦未能證明原告之甲狀腺疾經完全痊癒，僅提及就診期間無不適症狀、不需藥物治療等情，故原告請求被告應取消批註書之內容，即屬無據。兩造既已約定批註書之內容，被告依批註書及保全照會單之內容，拒絕原告之申請，為有理由，要難認被告拒絕原告取消申請，係違反民法第227條之規定。原告又主張批註書約定排除系爭保單之承保範圍，是被告想永久規避責任，依消費者保護法之規定，此部分約定應屬無效等語，惟批註書係兩造針對系爭保單之承保範圍特別約定，屬個別磋商條款，並非定型化契約條款，自無消費者保護法第12條之適用，故原告此部分主張，亦非可採。至於原告目前雖不符合批註書及保全照會單之內容，仍得於日後提出診斷證明，再向被告申請取消批註書，附此敘明。六、綜上所述，原告依民法第92條、第227條、系爭保險契約及保全照會單之規定，請求被告應履行給原告的富邦人壽保全照會單之約定，自111年1月26日起取消對甲狀腺的除外條款，為無理由，應予駁回。本件訴訟費用，依民事訴訟法第78 條，由敗訴之原告負擔。七、本件事證已臻明確，兩造所為其他主張、陳述並所提之證據　　，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不一一詳予論述，附此敘明。八、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　民事第三庭　法　官　王碩禧以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭力瑜

2025-01-22

CTDV-113-保險-15-20250122-1

保險

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第17號原告呂德盛訴訟代理人呂采涵被告新光產物保險股份有限公司法定代理人吳昕紘訴訟代理人陳建昌律師上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月19日辯論終結，本院判決如下：　　主　　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張　㈠緣訴外人吳思慧就其所有之車牌號碼000-0000號客用兩貨車( 下稱系爭車輛)，於民國109年10月30日向被告公司投保汽車強制險，保險期間為109年12年18日至110年12月18日(下稱系爭保險契約)，先予敘明。　㈡又訴外人林庭毅於110年12月10日晚間10時33分許，駕駛系爭車輛行經桃園市中壢區南園二路與南園二路296巷口處，欲左轉南園二路時，與對向步行於行人穿越道上之原告發生碰撞事故(下稱系爭保險事故)，致原告受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，經診斷符合「強制汽車責任保險失能給付標準表」(下稱強制險失能給付)項次12-48所述「一足第一趾及第二趾以外之任何足趾中，有一趾或二趾喪失機能者」之情形，為失能等級第15級，被告公司因而向原告理賠新臺幣（下同）50,000元保險金。惟原告後於如附表一「日期」欄編號5所示之時間，經衛生福利部桃園醫院( 下稱桃園醫院)診斷，患有如附表一「醫療診斷結果」欄編號5所示之症狀，遂於同日住院接受治療，並分別於如附表一「日期」欄編號6至8所示之時間，接受如附表一「手術治療項目」欄所示之手術，符合強制險失能給付項次12-10所述「一足五趾均殘缺者」之情形，為失能等級第9級。原告復於如附表一「日期」欄編號9所示之時間，經桃園醫院診斷有如附表一「醫療診斷結果」欄編號9所示之症狀，符合強制險失能給付項次12-29所述「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」，為失能等級第11級。　㈢據前所述，被告公司應就原告所具失能等級第9級情形，負理賠470,000元保險金之義務，另應就原告所具失能等級第11 級情形負理賠270,000元保險金之義務，二者合併升等為失能等級第8級，被告公司因而負理賠600,000元保險金予原告之義務，扣除先前被告公司已就原告所具失能等級第15級情形理賠之50,000元保險金，被告公司尚應理賠550,000元【計算式：600,000元－50,000元＝550,000元】保險金予原告。　㈣為此，原告爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告550,000元，及自本件起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。二、被告則以：　㈠原告於如附表一「日期」欄編號1所示之時間，因系爭保險事故接受天成醫療財團法人天晟醫院(下稱天晟醫院)治療，並經診斷具如附表一「醫療診斷結果」編號1所示之傷勢。又原告於111年3月18日起至111年12月6日間，分別於如附表一「日期」欄編號2至8所示之時間，至如附表一「醫院」欄編號2至8所示之醫院接受治療，經診斷有如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、5所示之結果，並接受如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術。原告遂於112年2月間就前開診斷結果及手術治療向伊申請汽車強制險理賠，而伊亦已於112年4月12日確有向原告理賠50,000元之保險金，然伊卻為原告於112年7月31日向財團法人金融消費評議中心申訴，內容為：「保險公司拒賠強制險失能，發生事故時腳受傷因傷口癒合不良導致截肢腳指頭，保險公司有理賠100, 000元失能給付。後續因反覆感染截肢至半個腳掌，如今保險公司拒賠認為與車禍無關」等語，惟伊認為原告所遇「因反覆感染導致半個腳掌截肢」之情形，與系爭保險事故間並無因果關係，故拒絕向原告負理賠義務。　㈡就上開感染截肢等，被告認為原告遭截肢一事與系爭保險事故無因果關係部分，詳述如下：　⒈就強制汽車責任保險第3條承保範圍所訂「致乘客或車外第三人傷害或死亡者」部分之認定，應從內在原因及意外事故兩方面檢視，內在原因係指因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；意外事故則指內在原因以外之一切事故，且意外事故之發生為外來性、偶然性而不可預見。是就「致傷害或死亡」情形之界定，於有多數原因均為造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，即以是否為被害人因前開所述內在原因以外之其他外來性、突發性、不可預知性等因素所致作個案客觀之認定，並考量該等意外事故因素是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因而定。　⒉原告於系爭保險事故發生時已屆齡81歲，且本身患有第二型糖尿病、周邊動脈阻塞疾病等慢性疾病，並於111年9月28日接受周邊動脈血管擴張手術，主要係為治療「因脂肪、膽固醇等物質於動脈內壁堆積，形成斑塊使血管逐漸變窄或阻塞，於四肢血流極度不足時可能導致組織無法獲得足夠氧氣與營養而壞死之情形」此一病症，顯見原告本即因倘糖尿病未受良好控制導致組織再生能力、免疫功能減弱，以及周邊動脈阻塞疾病造成組織壞死併發感染等因素，而須面臨截肢可能性增加之風險，故本件原告受截肢手術一事與系爭保險事故間是否確有因果關係，已非無疑。　⒊又壞死性筋膜炎本身係一種罕見但極為危險之細菌感染情形，一旦感染將遭皮膚、皮下組織和筋膜遭破壞之風險，且壞死性筋膜炎發展相當迅速，自感染到出現嚴重症狀經常僅需數小時至幾天，故壞死性筋膜炎對人體之傷害係迅速且致命，須及早診斷並接受施打抗生素、手術清創等緊急治療，否則將致嚴重併發症甚或死亡之危險。惟系爭保險事故係發生於000年00月00日，原告亦於同日接受天晟醫院急診部診斷，見有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢之結果，於111年3月18日方經天晟醫院門診部診斷見有壞死性筋膜炎情形，卻遲至111年7月13日才接受清創及右足第三趾截肢手術。由上可知，原告除經診斷有壞死性筋膜炎之時間點，與系爭保險事故發生之時間點已隔3個月之久外，更遲至4 個月後才接受清創與右足第三趾截肢手術，此與前開所述「壞死性筋膜炎經常發展非常迅速，自感染到出現嚴重症狀經常僅需數小時至幾天」，以及「壞死性筋膜炎對人體之傷害係迅速且致命，須及早診斷並接受施打抗生素、手術清創等緊急治療」等情皆不符，顯見原告因細菌感染而患有壞死性筋膜炎一事，與系爭保險事故之間，自無任何因果關係存在。　㈢再者，原告復於112年11月8日提出之民事起訴狀載明「綜上( 失能等級)第15級50,000元、第9級470,000元、第11級270,0 00元，『合併升等』為第8級600,000元，扣除已給付第15級50 ,000元，剩餘550,000元」等語，然原告並未就上開失能等級何以合併升等一事為相關說明，亦未提出任何事實及醫學相關資料予以佐證，故原告所提失能等級合併升等，以及由升等後失能等級計算保險金等主張，均不可採等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、兩造不爭執事項：　㈠原告於110年12月10日晚間10時33分許，與林庭毅駕駛之吳思慧所有系爭車輛，於桃園市中壢區南園二路與南園二路296 巷口處發生碰撞，即系爭保險事故(見本院卷第31頁)。　㈡原告因系爭保險事故發生而被送至天晟醫院急診部接受治療，並經診斷具有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢(見本院卷第31頁)。　㈢原告本身患有第二型糖尿病、周邊動脈阻塞疾病等病症(見本院卷第31頁)。　㈣被告公司已就系爭保險事故向原告給付保險理賠金50,000元( 見本院卷第31、49至51頁)。四、本院之判斷：　㈠原告稱於110年12月10日晚間10時33分許，因系爭保險事故而受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，且系爭保險事故之當事人林庭毅，所駕駛車輛為吳思慧向被告公司投保汽車強制險之系爭車輛，保險期間為109年12年18日至110年12月18日止，故系爭保險事故發生時仍為系爭保險契約有效期間，被告公司因而負向原告理賠保險金之義務，原告遂於112年2月16日向被告公司申請理賠，被告公司亦已於112年4月12日時給付50,000元保險金予原告等情，有系爭保險契約及保單、汽車險賠案理算書(強制險)、被告公司匯款明細查詢、天成醫療財團法人天晟醫院113年10月11日天晟法字第113101101號函、天晟醫院急診病歷、天晟醫院急診護理評估表、天晟醫院急診護理紀錄、天晟醫院診斷證明書(乙種)診字第000000000號、桃園市政府警察局交通警察大隊113年10月11日桃警交大安字第1130027218號函、桃園市政府警察局中壢分局中壢交通中隊道路交通事故調查卷宗等在卷(見本院卷第37至51、83、91至115、117至133頁；見本院113年度壢保險簡字第9號卷第5頁)可稽，堪信為真實。又原告復稱於如附表一「日期」欄編號2至3、4、9所示之時間，經如附表一「醫院」欄編號2至3、4、9所示之醫院，經診斷具有如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、4、9所示等病症，並於如附表一「日期」欄編號4、6至8所示之時間，經如附表一「醫院」欄編號4、6至8所示之醫院，接受如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術治療等節，雖有天晟醫院急診護理紀錄、天晟醫院診斷證明書(乙種)診字第000000000、000000000號、桃園醫院113年9月18 日桃醫醫字第1131911804號函、桃園醫院診斷證明書(見本院卷第85至87、57至61頁；見本院113年度壢保險簡字第9號卷第6頁)等附卷為憑，亦可認定為真實，然原告據以如附表一「醫療診斷結果」欄編號2至3、4、9所示等病症，以及如附表一「手術治療項目」欄編號4、6至8所示之手術治療等事，向被告公司稱符合失能等級第9級、第11級，合併升等為失能等級第8級，被告公司因而負向原告理賠600,000元保險金之義務，扣除前開被告公司已理賠之50,000元保險金，被告公司尚應給付550,000元保險金予原告等語，則為被告公司所否認，並以上開原告所指如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間並無因果關係等詞抗辯。是本件爭點厥為：⒈如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係？⒉原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000 元保險金，有無理由？本院茲分述如下：　⒈如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係？　⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。再按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求( 最高法院74年度台上字第913號民事裁判意旨參照)。次按侵權行為之債，以有侵權之行為及損害之發生，並二者間　　有相當因果關係為其成立要件。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時存在之一切事實，為客觀之事後審　　查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，　　均可發生同一結果者，則該條件為發生結果之相當條件，而　　認有相當因果關係；必以無此行為，雖必定不生此結果，但　　有此行為，按一般情形亦不生此結果，始為無相當因果關係　　。是相當因果關係由「條件關係」及「相當性」構成，必先　　肯定條件關係後，再判斷該條件之相當性。準此，於車禍受傷後因而截足（中段），應視其是否因車禍所引起：如因傷致病，因病致截足，則侵權之行為與截足之結果有相當因果關係；如受傷後因他病而截足，自無因果關係可言。　⑵依系爭保險契約第2條第4項「本保險契約所稱受害人，指因汽車交通事故而遭致傷害或死亡之人」、第2條第5項第1款「本保險契約所稱請求權人，指下列得向本公司請求保險給付之人：一、因汽車交通事故遭致傷害者，為受害者本人」、第2條第8項「本保險契約所稱汽車交通事故，指因使用或管理汽車致乘客或車外第三人傷害或死亡之事故」、第3條「被保險人因使用或管理被保險汽車發生汽車交通事故，致乘客或車外第三人傷害或死亡者，不論被保險人有無過失，本公司應依本保險契約之約定，對請求權人給付保險金」、第20條第1項第1款第2目「被保險汽車發生汽車交通事故，致受害人傷亡或死亡時，本公司依下列規定給付保險金： 給付項目：以下列項目為限：㈡失能給付」(見本院卷第39至 44頁)等約定可知，原告既因系爭保險事故而受有右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷等傷勢，固得依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金，且被告公司亦已於112年4月12日就原告因車禍受傷部分給付50,000元保險金予原告，此有新光產物保險股份有限公司匯款明細查詢可稽（見本院卷第51頁），已如前述，自無疑義。然原告另依系爭保險契約第3條約定，就如附表一編號2（壞死性筋膜炎）至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目向被告公司請求理賠保險金時，則應以系爭保險事故乃「致」如附表一編號2 至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目等情發生之原因為前提，亦即原告應於如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間具有因果關係時，方得依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金。　⑶復依前開民事訴訟法舉證責任相關規定可知，原告既依系爭保險契約第3條約定，就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，向被告公司請求理賠保險金，自應先就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間確有因果關係存在一事，提出相關事證說明之，倘原告無法就其所述盡舉證責任，則應為不利原告之認定。　⑷經查，原告除僅於民事起訴狀載明「後續載111年12月6日接受截足(中段)手術，符合強制險失能給付12-10項次第9級47 0,000萬元，並在112年6月21日開立診斷足踝關節活度約10 度，應符合強制險失能給付12-29巷次第11級270,000元」( 見本院113年度壢保險簡字第9號卷第3頁)，以及於113年12 月19日言詞辯論期日陳稱：「真的是車禍引起的；車子是從原告左前方撞過來，原告被撞以後就跌倒，身體很多擦傷，原告被撞到左邊，但是是右腳截肢，右腳的部分是因為擦傷慢慢形成；醫生說因為原告上了年紀，所以要後續觀察，當日有做腳部X光，沒有做超音波，有些傷口要看原告自己恢復的能力，也有可能更嚴重、也有可能這樣就好」等語(見本院卷第164至165頁)外，並未提出如病歷資料或診斷證明書等具體事證，說明如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間有何因果關係存在，且綜觀卷內資料，亦未見原告就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間有何因果關係存在一事，另提相關資料支持其所述，是認原告未就其所述盡舉證責任，則依上開說明，自應為不利原告之認定。故原告所稱如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間具有因果關係乙節，已非無疑。　⑸再查，據衛生福利部桃園醫院113年12月11日桃醫醫字第1131 914417號函可知(見本院卷第159至160頁)，雖原告自系爭保險事故而受有如附表一「醫療診斷結果」欄編號1所示等傷勢後，倘傷口照顧不佳且癒合情形不良，確有可能伴隨嚴重周邊血管阻塞而導致感染進一步惡化之結果。惟就桃園醫院診斷證明書所載原告病歷而論，仍無法確認原告所遇如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故究竟有何直接因果關係存在。是原告前因系爭車禍所受系爭附表編號1之傷害，依一般情形，必不生截足之結果，原告之所以截足係因原有周邊血管阻塞及糖尿病等疾病，因而於車禍數月後引發壞死性筋膜炎，最終導致截足。原告所舉證據，未能證明其截足結果與林庭毅之過失駕駛行為間有相當因果關係。　⑹是以，原告既無法就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間是否具有因果關係一事，提出相關具體事證說明之，即屬未盡舉證責任情形，且桃園醫院亦已認定如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間無直接因果關係存在，則因認定如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間並無何等因果關係存在，原告就此部分之主張，即屬無據。　⒉原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000元保險金，有無理由？　⑴按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表之規定；第一項各等級失能程度之給付標準如下：八、第8等級：新臺幣600,000元。九、第9等級：新臺幣4 70,000萬元。十一、第11等級：新臺幣270,000元。十五、第15等級：50,000元；受害人因汽車交通事故致身體失能時，本保險之保險人依下列規定審核辦理：三、受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第14等級至第1等級間2 項目以上時，按其最高失能等級再升1等級給與之，強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項第8款、第9款、第1 1款、第15款、第4條第3款等規定自有明文。又自系爭保險契約第20條第1項第2款「被保險汽車發生汽車交通事故，致受害人傷害或死亡時，本公司依下列規定給付保險金：二、給付標準：本公司應依主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準之規定為保險給付」之約定可知，就本件原告請求被告給付保險金數額部分係依照「第9級4 70,000元、第11級270,000元，合併升等為第8級600,000元，扣除已給付第15級50,000元，剩餘550,000元」。　⑵惟原告就如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，向被告公司為給付550,000元保險金之請求，既係以系爭保險契約第3條約定為據，自應以系爭保險事故，與如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目間，有因果關係存在為前提，已如前述。然經上開說明可知，如附表一編號2至9所示之醫療診斷結果及手術治療項目，與系爭保險事故間既不存在何等因果關係，則原告自不得以此情為憑，遽依系爭保險契約第3條約定向被告公司請求理賠保險金。　⑶是以，原告依系爭保險契約請求被告公司給付550,000元保險金之主張，即屬無據，應予駁回。五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告公司給付 550,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　徐培元正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　17　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　石幸子　　附表一：本件原告接受之醫療診斷及手術治療項目。編號日期 (民國) 醫院醫療診斷結果手術治療項目證據出處 1 110年12月10日天晟醫院右腳背鈍傷、左手第三指擦傷、頭部鈍傷 - 本院卷第83、117至133頁；本院113年度壢保險簡字第9號卷第5頁 2 111年3月18日右側足部壓砸傷、壞死性筋膜炎 - 本院卷第85頁 3 111年7月12日壞死性筋膜炎、右側足部壓砸傷之初期照護、第二型糖尿病未伴有併發症 - 本院卷第87頁 4 111年7月13日 - 清創、右足第三趾截肢手術 5 111年11月14日桃園醫院右前足多處缺血性潰瘍併壞死性筋膜炎、周邊動脈阻塞疾病 - 本院113年度壢保險簡字第9號卷第6頁 6 111年11月22日 - 經皮血管成型術 7 111年11月25日 - 第四趾截肢及死骨切除手術 8 111年12月6日 - 截足(中段)手術 9 112年6月21日足踝關節活動度約10度 -

2025-01-17

TYDV-113-保險-17-20250117-1

桃簡

桃園簡易庭

消費爭議事件

臺灣桃園地方法院民事簡易判決 113年度桃簡字第1368號原告謝靜旻訴訟代理人陳孟宏被告玉山商業銀行股份有限公司法定代理人黃男州訴訟代理人李昇銓孫宏譯上列當事人間消費爭議事件，本院於民國113年12月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　　　事實及理由一、原告主張：原告前向被告申請卡號0000-0000-0000-0000號信用卡（下稱系爭信用卡）使用，嗣於民國112年6月29日接獲遠通電收未繳費簡訊通知，不疑有他，乃於該簡訊連結之網址輸入系爭信用卡卡號及安全碼以進行繳款，惟因網頁畫面持續顯示費用處理中，而無輸入OTP驗證碼之欄位，故繳費並未成功，亦未收到繳費成功之通知。繼原告於同年7月1 日突接獲被告簡訊通知以系爭信用卡刷卡消費，原告當下即與被告客服聯繫反應未有該筆消費，經被告告知系爭信用卡於同年6月29日晚上7時59分許，遭綁定Apple Pay（下稱系爭行動支付），並於同年7月1日晚上6時9分許，以系爭行動支付交易泰銖126,567元（約新臺幣112,141元，下稱系爭款項），然原告並未綁定系爭行動支付，亦未出國為該筆境外消費，應係遭詐騙集團截取被告所傳送之驗證碼簡訊，並綁定系爭行動支付，故原告隨即向被告表明掛失系爭信用卡及報警處理，詎被告仍向原告要求支付系爭款項。為此，爰依法提起本件訴訟等語，並聲明：確認被告對原告之信用卡爭議消費款即系爭款項之債權不存在。　　二、被告則以：原告前向被告申請系爭信用卡使用，而與被告間成立信用卡契約（下稱系爭信用卡契約），依約原告得於特約商店記帳消費，並應就使用信用卡所生債務負全部給付責任。嗣系爭信用卡於112年6月29日進行系爭行動支付綁定，被告乃依約於當日晚上8時許，發送信用卡OTP驗證碼及警語至原告留存於被告之行動電話門號0000000000號，並完成系爭信用卡綁定，嗣系爭信用卡即以系爭行動支付消費系爭款項，被告並已先行墊付系爭款項予特約商店。是被告既業以密碼驗證方式辨識持卡人即原告同意之意思表示，則原告因自身未妥善保管綁定系爭行動支付驗證密碼簡訊所衍生之系爭款項，自應負清償之責，就此原告前申請財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）評議，亦經該中心於 113年6月14日以113年評字第1156號評議書駁回原告之請求等語，資為抗辯，並聲明：如主文第一項所示。三、本院之判斷：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院19 年上字第2345號判例意旨參照）。而認定事實所憑之證據，固不以直接證據為限，惟採用間接證據時，必其所成立之證據，在直接關係上，雖僅足以證明他項事實，但由此他項事實，本於推理之作用足以證明待證事實者而後可，不能以臆測為根據，而就待證事實為推定之判斷（最高法院106年度台上字第1672號裁判意旨參照）。　㈡次依系爭信用卡契約約定條款約定（見本院卷第8頁）：　　⒈第9條：依交易習慣或交易特殊性質，其係以郵購、電話訂購、傳真、網際網路、行動裝置、自動販賣設備等其他類似方式訂購商品、取得服務、代付費用而使用信用卡付款，或使用信用卡於自動化設備上預借現金等情形，玉山銀行得以密碼、電話確認、收貨單上之簽名、郵寄憑證或其他得以辨識當事人同一性及確認持卡人意思表示之方式代之，無須簽帳單或當場簽名。　　⒉第6條第3、5項：持卡人使用自動化設備預借現金、進行其他交易或信用卡開卡，就交易密碼、開卡密碼或其他辨識持卡人同一性之方式應予以保密，不得告知第三人；持卡人違反前開約定致生之應付帳款者，亦應對之負清償責任。　㈢經查：　　⒈原告主張其於112年6月29日接獲遠通電收未繳費簡訊通知，不疑有他，乃於簡訊連結之網址輸入系爭信用卡卡號及安全碼以進行繳款，然未繳費成功，嗣原告於同年7月1日突接獲被告簡訊通知以系爭信用卡刷卡消費，原告當下即與被告客服聯繫反應未有該筆消費，經被告告知系爭信用卡於同年6月29日晚上7時59分許，已綁定系爭行動支付，並於同年7月1日晚上6時9分許，以系爭行動支付為系爭款項消費交易，原告隨即掛失系爭信用卡並報警處理等情，業據原告提出詐騙之遠通電收簡訊、消費及掛失簡訊、桃園市政府警察局八德分局四維派出所受理案件證明單、盜刷聲明書、信用卡帳單明細在卷為憑（見本院卷第11、14 至16、20至25頁），固堪認定無訛。　　⒉惟查，被告抗辯系爭信用卡前於112年6月29日曾進行系爭行動支付綁定，被告依約於當日晚上8時許，發送信用卡O TP驗證碼及警語至原告留存於被告之行動電話門號000000 0000號，經輸入驗證碼之方式完成驗證程序後，成功綁定系爭行動支付，嗣系爭信用卡即以系爭行動支付消費系爭款項，被告始先行墊付系爭款項予特約商店，繼原告致電被告客服否認上開交易為原告所為，被告即向店家所屬收單銀行申請扣回款項，惟遭收單銀行回覆拒絕等情，業據被告提出OTP驗證簡訊通知紀錄、收單銀行回覆在卷為證（見本院卷第42至45頁），亦足認定確屬非虛。　　⒊基上，原告於詐騙簡訊所連結之網址輸入系爭信用卡卡號及安全碼，嗣被告即依約發送信用卡OTP驗證碼及警語至原告留存於被告之行動電話門號，經輸入驗證碼完成驗證程序後，成功綁定系爭行動支付，被告依約即得以此辨識當事人同一性及確認持卡人意思表示之方式代之，而無須簽帳單或當場簽名。亦即行動支付之綁定係將實體信用卡轉換為虛擬卡片資訊，存載在行動裝置中提供感應交易使用，即係透過行動裝置使用信用卡付款之特殊交易方式；而因以信用卡綁定行動支付之過程必須與發卡機構進行驗證資訊之步驟，以驗證持卡人身分之同一性，此驗證碼簡訊僅會發送至持卡人留存於發卡銀行之行動電話門號，尚無可能為第三人所知悉，故於持卡人完成相關驗證程序後，使用該綁定之行動裝置透過行動支付刷卡即視同持卡人自行持卡交易，持卡人即原告就綁定系爭行動支付後之交易消費款項，依系爭信用卡契約約定條款上開約定，即應負清償之責。　　⒋雖原告復主張其並無輸入驗證碼以完成驗證程序，應係遭他人側錄驗證碼而綁定系爭行動支付，且被告於綁定時未核對綁卡人之行動電話門號與原告留存在被告之門號是否一致，另系爭行動支付並無支援在泰國地區使用，均足見被告之風險控管有疏失云云。惟原告上開主張已為被告所否認，且原告就此於本院審理中亦未舉證以實其說，參以系爭行動支付究係於何地區得以使用，應係取決於國際數位支付服務供應商提供之服務範圍，此與被告之風險控管要屬無涉，凡此，均無足為有利原告之認定。末原告前就系爭款項消費爭議，亦曾向金融消費評議中心提出評議申請，請求確認被告對原告之系爭款項債權不存在，經該中心以113年度評字第1156號評議書決定原告之請求尚難為有利原告之認定（見本院卷第47至55頁），而同本院前所認定，附此敘明。　　　⒌綜上，原告依系爭信用卡契約約定條款之約定，既應就系爭款項負清償之責，則原告本件起訴請求確認被告對原告之信用卡爭議消費款即系爭款項之債權不存在，為無理由，應予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　16　　日　　　　　　　　　桃園簡易庭　法　官　陳振嘉以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　16　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　潘昱臻

2025-01-16

TYEV-113-桃簡-1368-20250116-1

家上

臺灣高等法院高雄分院

離婚

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度家上字第57號上訴人即反請求原告甲○○ 住屏東縣○○市○○○路○段000巷00 弄0號0樓之0 訴訟代理人陳水聰律師李錦臺律師王舜信律師被上訴人即反請求被告乙○○ 上列當事人間請求離婚等事件，上訴人對於中華民國113年7月17 日臺灣高雄少年及家事法院113年度婚字第66號第一審判決提起上訴，並為反請求，本院於113年12月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、上訴駁回。二、反請求被告應給付反請求原告新台幣伍拾萬元，及自民國一一三年十月二十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。三、反請求原告其餘之訴駁回。四、第二審訴訟費用關於上訴部分由上訴人負擔，反請求訴訟費用由反請求被告負擔三分之一，餘由反請求原告負擔。五、本判決第二項得假執行。但反請求被告以新臺幣伍拾萬元預供擔保，得免為假執行。六、反請求原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、按家事非訟事件之合併、變更、追加或反聲請，準用第41條、第42條第1項及第43條之規定。數家事訴訟事件，或家事訴訟事件及家事非訟事件請求之基礎事實相牽連者，得向就其中一家事訴訟事件有管轄權之少年及家事法院合併請求，不受民事訴訟法第53條及第248條規定之限制。前項情形，得於第一審或第二審言詞辯論終結前為請求之變更、追加或為反請求，家事事件法第79條、第41條第1、2項分別定有明文。本件被上訴人即反請求被告乙○○（下稱乙○○）於原審請求准其與上訴人即反請求原告甲○○（下稱甲○○）離婚，經原審判准乙○○之請求。甲○○不服提起上訴，並於本院審理中先位主張倘乙○○離婚之請求無理由，則反請求乙○○與其同居、給付扶養費，暨賠償離因損害新台幣（下同）100萬元；另備位以乙○○離婚之請求有理由，則反請求乙○○給付贍養費，暨賠償離婚與離因損害共150萬元（見本院卷第111-113頁），核其反請求與乙○○請求離婚之基礎事實相牽連，依上規定，應予准許。二、乙○○部分　㈠本訴主張：伊與甲○○於民國83年5月2日結婚，育有二子鍾○○ 、鍾○○（均已成年）。伊於101年間自軍方退伍後，查覺甲○ ○投保保險每年需繳納近50萬元保費，已使家庭收支失衡、生活品質低下，且甲○○以伊為被保險人投保之3張保單（下稱系爭3張保單），均由甲○○自任要保人暨受益人，其嗣因故遲誤繳納保費使保單自111年7月起停效，卻因不具要保人身分無法使保單復效續繳，其中2張醫療保單（下稱系爭2張醫療保單）迄今已停效註銷。在保單註銷前，伊屢要求甲○○ 更改系爭3張保單之要保人，使伊得依要保人身分主張保單權益，均未獲置理（以上合稱系爭保險爭議），兩造因而發生爭執並進而分居。甲○○又於104年間無故懷疑伊與訴外人鄭○○有婚外情，向屏東地方檢察署（下稱屏檢）提出妨害家庭告訴（下稱系爭刑案），經同署檢察官以104年偵字第307 號為不起訴處分（下稱系爭不起訴處分），兩人自此形同陌路，迄今分居已十餘年，爰依民法第1052條第2項規定，請求判准兩造離婚。　㈡反請求答辯：伊因系爭保險爭議，家庭生活氣氛不佳，故不願返家同居。又甲○○認伊與鄭○○有婚外情關係，亦經檢察官為系爭不起訴處分，甲○○仍主張伊與鄭○○有不正當往來而侵害其配偶權，顯屬無據，遑論甲○○之侵權行為損害賠償請求權已罹於時效而消滅。另甲○○名下有不動產外，並持有多張保單及銀行存款，並非無法維持生活等語為辯。三、甲○○部分　㈠本訴答辯：伊當初購買保險均經乙○○同意，且乙○○提供之薪水尚不足支付家用及保費，不足部分均由伊自行承擔；至乙 ○○雖曾要求將系爭3張保單之要保人更改為其本人，但伊認縱欲更改亦應改為兩造之子，倘日後發生保險事故，才能將保險金留給兩造之子，並非完全不願配合更改。又乙○○自10 1年間退伍起，即無故搬離兩造共同居所，伊於103年間突接到鄭○○以乙○○外遇對象之身分傳簡訊示威（如附表所示，下稱系爭訊息），悲憤之餘，始向屏檢提出妨害家庭之刑事告訴，豈有因伊提告之舉，而令伊對兩造婚姻破碎負責之理。況乙○○前已兩度以同事由對伊提起離婚訴訟，均經判決駁回確定，本件訴訟應受前確定判決既判力所及，乙○○起訴違反一事不再理原則，應不合法等語為辯。　㈡反請求主張：乙○○自101年6月退伍後，未搬回家中居住，　　反與鄭○○過從甚密，鄭○○甚至傳送系爭簡訊告稱與乙○○同枕共眠，而有侵害伊配偶權之行為，致伊受有精神上痛苦。再者，乙○○退伍時領有退休金，現有固定收入，而伊名下無財產，復自111年起罹患硬皮症無法工作，乙○○基於配偶之扶養義務，應給付伊每月1萬元之扶養費，爰先位依民法第184 條第1項、第195條、第1001條、第1116-1條、第1117條規定，請求乙○○賠償100萬元精神慰撫金、履行同居義務，並給付每月1萬元之扶養費；又如受離婚判決，則因兩造婚姻破綻係乙○○與鄭○○不正當往來，拒絕返家履行同居義務所致，乙○○前開所為不僅侵害伊配偶權，更致兩造婚姻無以維繫，其乃無過失之一方，應得請求乙○○賠償伊因配偶權受侵害暨致兩造離婚所受精神上痛苦。另伊因罹患硬皮症之重大傷病無法工作，判決離婚後生活將陷入困境，乙○○應給付伊每月 1萬元之贍養費，爰備位依民法第184條第1項、第195條、第 1056條、第1057條規定，請求乙○○賠償150萬元精神慰撫金，暨給付每月1萬元之贍養費等語。並先位聲明：㈠乙○○應與甲○○同居、㈡乙○○應自反請求起訴狀繕本送達翌日起，至兩造婚姻關係消滅之前1日止，按月於每月15日前給付甲○○1萬元；就未到期之給付，如遲誤一期未履行或未完全履行者，其後之期間視為亦已到期、㈢乙○○應給付甲○○100萬元，及自反請求起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息、㈣甲○○願供擔保，請准宣告假執行。併為備位聲明：㈠乙○○應自離婚判決確定之日起，按月於每月15日前給付甲○○ 1萬元。如遲誤一期履行，其後之期間視為亦已到期、㈡乙○○ 應給付甲○○150萬元，及自反請求起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息、㈢甲○○願供擔保，請准宣告假執行。四、原審判准兩造離婚，甲○○不服提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡乙○○在第一審之訴駁回。並於本院為反請求：㈠先位聲明：1.乙○○應與甲○○同居。2.乙○○應自反請求起訴狀繕本送達翌日起至兩造婚姻關係消滅前一日，按月於每月15日前給付甲○○1萬元。就未到期之給付，如遲誤一期未履行，或未完全履行者，其後之期間視為亦已到期。3.甲○○願供擔保，請准宣告假執行。㈡備位聲明：1.乙○○應自離婚判決確定之日起，按月於每月15日前給付甲○○1萬元，如遲誤一期履行，其後之期間視為亦已到期。2.乙○○應給付甲○○150萬元，即自反請求起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5％計算之利息。3.甲○○願供擔保，請准宣告假執行。乙○○答辯聲明：上訴及反請求均駁回。五、協商整理兩造不爭執事項及爭點（見本院卷第96、213頁）　㈠兩造不爭執事項：　1.兩造於83年5月2日結婚，婚後育有兩子鍾○○、鍾○○（均已成年）。　2.乙○○自101年6月退伍後，即未再與甲○○共同生活，迄今已分居12年。　3.甲○○於103年間對乙○○、鄭○○提出妨害家庭之刑事告訴，經屏檢檢察官為系爭不起訴處分。　4.乙○○前兩度對甲○○提起離婚訴訟，經原審法院107年度婚字第27號、109年度婚字第127號判決駁回確定。　㈡本件爭點：　1.本訴部分：乙○○依民法第1052條第2項規定訴請離婚，是否有據？　2.反請求部分：　　⑴甲○○依民法第184條第1項、第195條、第1001條、第1116-1 條、第1117條規定，先位以乙○○離婚之訴無理由，則反請求乙○○履行同居義務、給付扶養費暨侵害配偶權之損害賠償，是否有據？　　⑵甲○○依民法第184條第1項、第195條、第1056條、第1057條規定，備位以乙○○離婚之訴有理由，則反請求乙○○給付贍養費暨侵害配偶權、離婚之損害賠償，是否有據？六、本院之判斷：　㈠乙○○依民法第1052條第2項規定訴請離婚部分：　1.按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力，民事訴訟法第400條第1項定有明文，上開規定，依家事事件法第51條規定，於家事訴訟事件準用之。而判決之既判力，係僅關於為確定判決之事實審言詞辯論終結時之狀態而生，故在確定判決事實審言詞辯論終結後所生之事實，並不受既判力之拘束（最高法院78年度台上字第2202號判決要旨參照）。查乙○○前兩度向原審法院對甲○○提起離婚訴訟，迭經同法院107年度婚字第27號、109年度婚字第127號判決駁回確定乙情，為兩造所不爭執，並有上開各判決附卷可稽（見本院卷第83-92頁）。是在確定判決事實審言詞辯論終結即110年3月17日後所生之事實，並不受既判力之拘束。而乙○○主張本件離婚事由為系爭保險爭議，及甲○○曾對乙○○ 、鄭○○提出妨害家庭之刑事告訴、兩造自101年6月分居迄今等事實，已據其陳述明確（見本院卷第97頁），則兩造間在 110年3月17日後所發生之系爭保險爭議暨分居之事實，即非為前案判決既判力所及，甲○○抗辯本件起訴違反既判力等語，尚非可採，合先敘明。　　2.次按夫妻之一方有民法第1052條第1項各款以外之重大事由，難以維持婚姻者，夫妻之一方得請求離婚；但其事由應由夫妻之一方負責者，僅他方得請求離婚，為同法條第2項所明定。是夫妻雙方就難以維持婚姻之重大事由均為有責時，雙方均得請求離婚，方符合民法第l052條第2項規定之立法意旨。而是否有難以維持婚姻之重大事由，判斷標準為婚姻是否已生破綻而無回復之希望，即客觀上難以維持婚姻之事實，是否已達於倘處於同一境況，任何人均將喪失維持婚姻希望之程度以決之（最高法院113年度台上字第72號裁判意旨可參）。乙○○主張其雖為系爭3張保單之被保險人，亦由其繳納保費，卻由甲○○任系爭3張保單之要保人，其屢要求甲○○更改保單要保人，甲○○均不理會，致系爭2張醫療保單因遲誤繳納保費而停效後，其因不具要保人身分無法辦理復效續繳，保單迄今已停效註銷，其醫療保險權益因此蒙受損害，且兩造因系爭保險爭議家庭失和，迄今仍在分居之狀態，有難以維持婚姻之重大事由等語，為甲○○所否認，辯稱：乙○○101年6月退伍後惡意遺棄致兩造分居，又保險業務員已於110年8月24日寄出要保人更改申請予乙○○，惟保單要保人縱欲變更亦應更改為兩子，未料乙○○不願意，則保單最終失效為乙○○恣意行為所致，甲○○非不配合系爭3張保單變更要保人云云。　3.經查，系爭3張保單分別為：92年9月17日投保醫療帳戶終身保險（保單號碼：第0000000000號）、93年12月31日投保達康101終身保險（保單號碼：第0000000000號）、99年8月23 日投保新安心保住院醫療終身保險（保單號碼：第00000000 00號）；上開保單均由甲○○任要保人，乙○○則為被保險人，此有財團法人金融消費評議中心評議書在卷可憑（見本院卷第315頁）。又系爭3張保單投保時間均為乙○○101年退伍前，係甲○○提出建議並獲乙○○同意後，甲○○自任要保人而簽署保險契約，固堪認定，惟依系爭3張保單均為人身保險，涉及乙○○生命及身體健康等法益，一身專屬性甚高，尤以其中系爭2張醫療保單更與乙○○患病時，能否獲得良好醫療照護息息相關，故乙○○嗣要求甲○○將保單要保人更改為自己，更利其維護與主張保單權益，尚無悖於情理。惟甲○○未思理性回應乙○○之要求，堅持系爭3張保單之要保人僅得變更為兩造之子，乙○○亦未能與甲○○懇談，探求彼此應如何退讓、折衝而形成共識，在未能獲甲○○首肯變更要保人之情形下，自行向保險人即國泰人壽保險股份有限公司申訴，及續向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，最終遭評議中心以乙○○未提出證據證明與甲○○已達成變更要保人之合意為由，認其評議之申請為無理由（見本院卷第319頁），由此足見，兩造歧見甚深、互不妥協，已難以考量對方立場進而相互溝通扶持。再者，系爭3張保單經乙○○長期繳納保費，迄111年7月保單停效時已累積甚高之財產價值，兩造為使保單復效而保障乙○○未來長遠之醫療利益，更應放下堅持，妥適處理要保人變更及保單復效事宜，卻均未為之，終使系爭2張醫療保單無法復效而遭註銷，佐以兩造自110年3 月17日後仍繼續處於分居狀態，可見雙方感情淡薄、已形同陌路，無意為維護對方之權益努力，夫妻間誠摯相愛、互信之基礎崩解，堪認已達於倘處於同一境況，任何人均將喪失維持婚姻希望之程度，是乙○○主張兩造有難以維持婚姻之重大事由，堪可採信。且兩造未能理性溝通、相互扶持，終致婚姻難以維持，均應就此婚姻破綻負責，甲○○並非無過失之一造，是乙○○依民法第1052條第2項規定訴請裁判離婚，即有理由，應予准許　㈡甲○○備位以如乙○○訴請離婚為有理由，則請求給付贍養費暨侵害配偶權、離婚之損害賠償部分：　　　1.本件甲○○反請求係先位以乙○○訴請離婚為無理由，則請求乙 ○○履行同居義務、給付扶養費暨侵害配偶權之損害賠償；倘乙○○訴請離婚為有理由，則備位請求乙○○給付贍養費暨侵害配偶權、離婚之損害賠償，依此，本件既認乙○○離婚之請求為有理由，則續依甲○○之備位反請求為審理，先予敘明。　2.按夫妻之一方，因判決離婚而受有損害者，得向有過失之他方請求賠償。前項情形，雖非財產上之損害，受害人亦得請求賠償相當之金額。但以受害人無過失者為限；又夫妻無過失之一方，因判決離婚而陷於生活困難者，他方縱無過失，亦應給與相當之贍養費，民法第1056條第1、2項及第1057條定有明文。準此，夫妻因裁判離婚，僅無過失之一方得請求他方賠償非財產上損害暨給付贍養費，本件甲○○對兩造婚姻之破綻，非無過失之一方，故其請求乙○○給付贍養費暨賠償離婚損害，與前揭規定未合，不應准許。　3.次按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。前2項規定，於不法侵害他人基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益而情節重大者，準用之。民法第195條第1、3項分別定有明文。再次按婚姻係以共同生活為其目的，配偶應互相協力保持其共同生活之圓滿安全及幸福，而互守誠實，係為確保共同生活之圓滿安全及幸福之必要條件，故應解為配偶因婚姻契約而互負誠實之義務，配偶之一方行為不誠實，破壞共同生活之圓滿安全及幸福者，即為違反因婚姻契約之義務而侵害他方之權利（最高法院55年台上字第2053號判決意旨參照）。甲○○主張乙○○與鄭○○間有不正當往來而侵害其配偶權，應負賠償責任等語，為乙○○所否認，經查：　　　⑴甲○○於103年間手機接獲系爭訊息，故對乙○○、鄭○○提出妨害家庭之刑事告訴，此據本院依職權調閱系爭刑案全卷查閱明確。乙○○於系爭刑案及本件審理中，均陳稱系爭訊息係鄭○○使用其手機傳送甲○○（見本院卷第212頁、第509-5 11頁、第515頁），觀之附表所示訊息傳送時間，鄭○○在1 03年1月10日起至同年3月17日該段期間內，曾於同年1月1 0日、同年月17日、同年月20日、同年月23日、同年2月18 日、同年月19日、同年3月12日、同年月14日、同年月17 日使用乙○○手機傳送訊息予甲○○，衡以鄭○○可自由拿取乙 ○○之個人手機傳送訊息，足見乙○○與鄭○○互動頻繁且關係緊密。參以訊息內容先提及對甲○○向其前婆家告狀、破壞其婚姻關係之不滿，嗣再揭露其與乙○○每日同枕共眠、拍攝婚紗照、準備晚餐、飯後對飲高梁酒等相處情形，其後要求甲○○勿再打擾乙○○等語，訊息內容所指述甲○○破壞其婚姻之事件及與乙○○相處點滴等情節均甚為具體，提及「（乙○○）寧願讓妳守空房」、「把妳當觀音、媽祖供起來，就好好的當妳的木頭神像，念在妳對裘家沒有功勞也有苦勞，沒有苦勞也有辛勞的份上，該給妳的供養費，時間到了自然會給妳，妳根本不關心他，不要老是用"錢"來煩他」等語，亦與兩造自101年6月間起分居，乙○○提供生活費至103年7月之實際狀況相符，顯非憑空虛捏，且乙○○在取回手機後可輕易查知前揭訊息內容，惟均未以傳送訊息或其他方式向甲○○解釋或為反對之表示，亦未阻止鄭○○繼續傳送訊息，可見其主觀上亦不認訊息內容有違反其本意，堪認附表所示訊息提及鄭○○與乙○○相處情節與實際情形相符。則依鄭○○為乙○○準備晚餐、兩人飯後對飲高梁、同枕共眠、拍婚紗照，乙○○過年並陪伴鄭○○回家等舉動，堪認其等互動為同居伴侶關係，而逾越正常男女社交往來之界限，足以破壞乙○○、甲○○婚姻之圓滿安全及幸福，甲○○ 請求乙○○賠償其配偶權受侵害之精神上痛苦，自屬有據。　　⑵次按因侵權行為所生之損害賠償請求權，自請求權人知有損害及賠償義務人時起，2年間不行使而消滅；又按消滅時效，自請求權可行使時起算，民法第197條第1項、第12 8條定有明文。又在配偶權被侵害事件，於配偶與第三人為性行為之情況下，因個別發生性關係之行為態樣，屬獨立而可分，與一次性侵權行為致發生損害狀態之繼續或加深損害結果之情形有異，故就時效之起算，應以配偶知悉個別侵權行為之時點為其始點。然若屬其他逾越社會一般通念所能忍受，且達於破壞他人婚姻生活圓滿安全及幸福程度之侵權行為者，此類型為若有繼續性，則其所生損害應至行為終了時始底定，故其時效應自行為終了時起算。查乙○○、鄭○○間有同居伴侶關係，已如前述，參以乙○○自承本案開庭通知及訴訟資料多由鄭○○代收（見本院卷第21 0頁），並有送達回證在卷可據（見本院卷第57頁、第61 頁、第105頁），甲○○主張其等2人迄今仍在交往中等語，尚非無憑，應可採信，由此，乙○○侵害甲○○配偶權之行為既尚未終了，時效即未起算，則其抗辯甲○○侵權行為賠償請求權已罹於時效云云，自非可採。　　⑶另按慰藉金核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身分資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額（最高法院51年台上字第223號裁判意旨參照）。本院斟酌乙○○與鄭○○為同居伴侶關係，自附表所示訊息傳送時間迄今亦有十餘年，可見交往時間甚長，除使甲 ○○處於難堪之情境外，並嚴重破壞甲○○之婚姻與家庭的圓滿，復參酌乙○○為專科畢業，軍職退休後現從事服務業，名下有不動產；甲○○為高職畢業，現從事打零工之工作，名下亦有不動產，此除據兩造陳明在卷外，並有稅務電子閘門財產所得調件明細表在卷可憑（見本院卷第214-215 頁及卷末彌封袋）等一切情狀，認甲○○請求乙○○賠償精神慰撫金50萬元，應屬適當，逾此部分之請求，則不應准許。七、綜上所述，乙○○依民法第1052條第2項規定，請求判准兩造離婚，尚屬有據，應予准許。甲○○上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，並無理由，應駁回上訴。另甲○○備位反請求乙 ○○給付侵害配偶權之損害賠償50萬元，及自反請求狀繕本送達之翌日即113年10月24日（送達回證見本院卷第161頁）起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。又本判決所命乙○○ 給付之金額未逾50萬元，應依民事訴訟法第389條第1項第5 款規定職權宣告假執行，併依同法第392條第2項之規定，職權宣告乙○○預供擔保得免為假執行，以期衡平。至甲○○之反請求經駁回部分，其假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不　　逐一論列，附此敘明。九、據上論結，本件上訴為無理由，反請求為一部有理由、一部　　無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　15　　日　　　　　　　　　　　　　家事法庭　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　邱泰錄　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　高瑞聰　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王　琁以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　15　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳璧娟附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附表：編號　　時間　　　　　　　訊息內容 1. 103年1月10日 ○榮（按：乙○○原名裘○榮），並不愛妳，十幾年前，我放手了兩次，這次我再也不會放手了，從十幾年前，妳用電話騷擾我的家庭開始，導致我婚姻破碎，幼兒沒有母親照顧開始，傷害了我，毀了我的家庭幸福開始，他就不愛妳了，現在我回來他身邊了，他的心中更沒有妳的地位存在，現在他的人，他的心，都在我身上，他根本不願意提到妳的存在，這些都是妳自己造成的，也是妳欠我的，我只是找回我該有的幸福。　　　　　　 2. 103年1月17日他現在睡在我身邊，每天都和我相擁而眠，也許妳不相信，以為他一個人睡，已經習慣了，其實妳錯了，因為他並不愛妳，寧願讓妳守空房，確是夜夜與我相擁而眠，有時半夜醒來，還會在我耳邊告訴我，他真的很愛我，他不能沒有我，這就是妳，我的差別，因為妳只會跟他要錢，並不關心他，而我，關心他寵他，而他也是百般寵愛我，疼惜我。　 3. 103年1月20日我和○榮剛喝完酒，現在要睡了，今天陪他喝金門高粱酒，他覺得很幸福。 4. 103年1月20日再告訴妳一個秘密，民國88年時我和○榮就拍過婚紗照了。　 5. 103年1月23日 ○榮他過年不回去了，留在我這裡和我過年，陪我回娘家。前兩天他才陪我回祖父、母家打掃，修水電。就是不想回去看見妳。 6. 103年2月18日當年是妳先騷擾我的家庭，告訴我婆婆，我生的小孩不是她們家的，造成婆家對我的不諒解，毀了我的婚姻，讓我的幼子，沒母親照顧，現在反倒惡人先告狀，說我打電話給妳，說我汙蔑妳，這些事，○榮都知道，他也知道，電話並不是我打的，還說我去過妳家，見過妳，心機還真重。當年他在部隊得罪人，當初要不是我護著○榮，犧牲自己，當時他的操行，就有瑕疵，還升的了官嗎？沒有被拔掉，也會被冷凍，哪有妳這十幾年安穩的日子過。　　　 7. 103年2月18日十多年前我離婚，離開高雄，○榮，是不是整整一年多沒有回家，因為他心痛，我永遠的離開他了，他怨妳，毀了我的家庭，要不是看在州州，和玄玄（按即兩造之子）兩兄弟還小的份上，當年妳去部隊找他，他是不是告訴妳，如果妳受不了，可以離婚，妳簽好字，他會簽字離婚。　　 8. 103年2月18日妳用電話騷擾我婆家三、四年，我才用幾通簡訊，妳就受不了，到處告狀。 9. 103年2月19日一個不懂得關心丈夫，體貼丈夫，廚藝又不行，又不會賺錢，分擔老公身上的重擔，只會要錢的女人，算什麼老婆。妳幫他買過一件內褲，一雙襪子嗎？妳好命，不用煮，可是我為了○榮的身體，下了班，我還是會親自下廚準備飯菜，讓○榮回來能吃到一餐熱騰騰的晚餐，有本事，自己去外面工作看看，錢不好賺，什麼都不會，只會伸手要錢，妳把他當老公？還是搖錢樹啊！　　 10. 103年2月19日 ○榮很不喜歡妳打電話來；也不喜歡聽到妳的聲音，他的手機上沒有妳的名字、電話，和照片，妳唯一掛在牆壁上的照片，他早已拿掉了，他說妳的聲音，覺得很煩。 11. 103年3月12日一夜夫妻百日恩，百日夫妻一世仇。 12. 103年3月14日把妳當觀音，媽祖供起來，就好好的當你的木頭神像，念在你對裘家沒有功勞也有苦勞，沒有苦勞也有辛勞的份上，該給妳的供養費，時間到了自然會給妳，妳根本不關心他，不要老是用"錢"來煩他。　　 13. 103年3月14日他身體不好，請妳不要再來煩他，妳讓他多活幾年，可以嗎？ 14. 104年3月17日 ○榮若是和你有緣，時間，空間都不是距離，若是無緣，就算終日相聚，也無法會意。 15. 103年3月某日老公，若不愛妳，妳跟再多的人訴苦，也無用，是老公要跟妳一輩子，還是她們要跟妳相守一輩子，就算他們再懂妳，妳走不進老公的心裡也沒用。　上開訊息內容詳見系爭不起訴處分案卷

2025-01-15

KSHV-113-家上-57-20250115-1

保險

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 112年度保險字第7號原告林廣源訴訟代理人張進豐律師複代理人杜宥康律師訴訟代理人郝宜臻律師被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人蔡鎮球訴訟代理人陳倩玉張語蓁上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月13日辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：㈠原告為被告之保險業務員，本身亦為被告所推出保單之多年忠實保戶。原告於民國105年11月23日投保被告推出之一年期「國泰住家保戶傘綜合保險」（下稱系爭保險），並加購被保險人為訴外人林義淵、廖素貞及原告之「附加家庭成員意外傷害保險」（下稱系爭附加保險），保險期間為105年11月23日至106年11月23日，因原告於要保書上有勾選「自動續保」附加條款，是被告於106年、107年系爭保險到期時皆有通知原告（業務員）續保。依系爭附加保險條款規定，倘被保險人於保險期間內因「其他非由疾病引起之外來突發事故」，致發生系爭附加保險附表（失能程度與保險金給付表）所列之失能情況，被告應給付新臺幣（下同）200萬元乘以該保險條款給付表所列給付比例之失能保險金，並另應給付住院日數乘以每日1,000元、上限90日之住院保險金。㈡林義淵於109年10月29日時因跌倒頭骨骨折而意識不清癱瘓，迭經治療，仍經衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）判定有意識及肢體活動障礙，日後日常生活需全日他人照顧之失能情形，已符合系爭附加保險附表規定之「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護」，給付比例100%之失能等級「1」之情形，倘原告有正常續保108年 1月23日至109年11月23日之系爭保險，被告自應給付失能保險金200萬元及上開住院134天之住院保險金9萬元。然於上開情事發生後，原告經詢問被告始知，被告竟未正常替原告續保，且於上開保險108年11月到期時，亦未以任何方式(包含書面或email)通知原告續保，或給予要保書，顯然違反續保通知之附隨義務，爰依民法第227條之規定，請求被告履行利益即保險金209萬元之損害賠償等語。㈢並聲明：⒈被告應給付原告209萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：被告否認原告於簽署105年系爭保險要保書（現已銷毀）時有勾選同意自動續保附加條款，實則被告係於11 0年2月1日始啟用系爭保險續保約定（自動續保）功能，原告身為被告招攬業務之業務員，知悉該功能於其106、107年續保系爭保險時尚未上線，方於簽署當年度要保書時，未就「自動續保附加條款」或「續保約定附加條款」欄位（下稱系爭欄位）予以勾選，且依公司作法，如勾選同意，必須再加填一張信用卡繳交保費授權書，原告當時未勾選同意或不同意，自應解釋為不同意始符合邏輯。又被告於108年11月1 6日業以電子郵件通知原告系爭保險即將到期，請原告確認續保之需求，原告主張被告未盡續保通知之義務云云，亦難憑採等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。三、兩造不爭執之事項：　㈠原告為被告之保險業務員。原告於105年11月23日向被告投保「國泰住家保戶傘綜合保險」（保單號碼：159505RD100228 號），並加繳保險費，投保「國泰產物住家保戶傘綜合保險附加家庭成員意外傷害保險」，保險期間自105年11月23日中午12時起至106年11月23日中午12時止，林義淵為系爭附加保險之被保險人。　㈡原告於106年續保系爭保險（含系爭附加保險），保險期間自 106年11月23日中午時起至107年11月23日中午12時止（保單號碼：159506RD100229號）；於107年再次簽署「國泰產物住家保戶傘綜合要保書」（下稱系爭107年要保書），續保系爭保險（下稱系爭107年保險契約），保險期間自107年11 月23日中午12時起至108年11月23日中午12時止（保單號碼：109507RD100175號）。　㈢系爭107年要保書有記載：「續保約定附加條款：□同意□不同意」等字樣，原告並未勾選同意或不同意附加。　㈣林義淵於109年10月29日因跌倒頭骨骨折而意識不清癱瘓，醫囑有意識及肢體活動障礙，日後日常生活需全日他人照顧之失能情形。該症狀符合系爭附加保險附表項次「1-1」、失能程度「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護付者」，依系爭保險附約第6條規定，失能保險金為200萬元。　㈤系爭保險附約約定傷害醫療保險給付住院日額為1,000元，最高90日，林義淵因上開事故住院日數合計134天。四、本院之判斷：　㈠被告無主動通知原告續保之義務：　　　　　　　　　　　　⒈按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，　　他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠　　償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約，保險　　法第1條定有明文。又任意保險者，乃基於要保人之自由意願所投保之保險，與強制保險係基於法律之強制規定，有所不同。系爭107年保險契約既係兩造間合意訂定，且傷害保險於保險法並無保險人不得拒絕承保之強行規定，自屬任意保險，應回歸私法自治原則，依當事人意思表示合致之契約內容，決定雙方當事人之權利義務。而所謂「續保」，是在原保險契約所約定之契約期間屆滿後，同一要保人與保險人繼續以同一條件締結新保險契約之行為，並非舊契約之延續，因此除非法有明文，否則續保與否原則上應屬當事人契　　約自由之範疇。　⒉查系爭107年要保書載有「續保約定條款□同意□不同意。加保本續保約定附加條款，於保險期間屆滿前，本公司依本附加條款之約定，在有利於或不影響要保人即被保險人之權益，以書面方式通知後逐年辦理續保」，而原告就此欄位並未加以勾選乙情，為兩造所不爭執，並有系爭107年要保書可佐（見本院卷第43頁），則原告於系爭107年要保書既未同意續保約定附加條款，被告就系爭107年保險契約自無於屆期前主動以書面向原告為續保通知之義務。　⒊原告固稱：其105年首次向被告投保系爭保險時，有於要保書（下稱系爭105年要保書）「自動續保附加條款」欄勾選「同意附加」，被告自有主動通知續保之義務等語。然查，基於系爭105年要保書所成立之保單號碼：159505RD100228號保險契約已於106年11月23日屆滿，原告並先後於106年、10 7年重新簽署要保書，分別與被告成立保單號碼159506RD100 229號、109507RD100175號之「國泰住家保戶傘綜合保險」保險契約，非保單號碼159505RD100228號保險契約之延續，則兩造間關於保險契約之權利義務關係，自應以當年度簽署之要保書及保險契約條款為據，而原告於107年要保書既未勾選「同意」續保約定條款，被告自無依該附加條款以書面通知原告辦理續保之義務。況原告自承無法提出系爭105年要保書（見本院卷第197頁），且由原告提出之159505RD100 228號保險單（見本院111年度保險字第13號卷第17頁）以觀，其上亦無本保險單適用「自動續保附加條款」之記載，本院自無從認定系爭105年要保書確有「自動續保附加條款」之選項、其條款內容（保單號碼159506RD100229號即106年保險契約之要保書雖有「自動續保附加條款□同意□不同意」等文字，然無條款內容之記載），暨原告有於其上選取「同意」等事實存在。至被告雖有於106年、107年通知原告辦理續保，惟此應係被告為增加締約之機會及基於服務客戶之立場所為，尚難以此推論原告曾於系爭105年要保書勾選「同意」自動續保附加條款。再系爭105年保險契約係實體保單，有火險批改系統畫面截圖可佐（見本院卷第161頁），非保險業辦理電子保單簽發及辦理電子化保險契約條款保單作業自律規範第2條第1至3項「保險業簽發電子保單及辦理電子化保險契約條款保單作業，除法令另有規定外，應依據本自律規範辦理。前項所稱電子保單係指保險業與要保人訂立保險契約，並約定以電子文件方式簽發之保險單或暫保單。第一項所稱電子化保險契約條款保單，係指保險業與要保人訂定保險契約，並約定以紙本或電子文件搭配QR Code 或網址方式，提供保險契約條款簽發之保險單或暫保單。」規定之電子保單或電子化保險契約條款保單，自無該規範第5 條前段「已歸檔儲存之電子保單及電子化保險契約條款保單相關交易資料紀錄，其保存期限於保險契約期滿或終止後至少五年」之適用，另保險業招攬及核保理賠辦法第7條第5項規定：「第一項第十款（保存承保件及未承保件要保人、被保險人與受益人個人資料之方式、保存期限及銷毀之作業程序）對於未承保件個人資料之保存程序，應符合下列規定：保存期限不得逾未承保確定之日起五年。但法令另有較長保存期限之規定者，從其規定。前開未承保資料保存期限屆滿，因處理申訴、調解及訴訟等程序，而有繼續處理及利用前開個人資料之需求者，得續予保存至該等爭議處理終結之日起一年。」係在規範保險業對於未承保件個人資料之保存期限不得逾未承保確定之日起5年，僅於因處理申訴、調解及訴訟程序等程序而需保存未承保件消費者個人資料時，「得」續以保存至該等爭議處理終結之日起一年，非謂保險業遇有申訴、調解及訴訟程序時，即應將承保件資料保存至該等爭議處理終結之日一年後，始得銷毀，原告稱被告於111年1 月銷毀系爭105年要保書，有違上開自律規範及理賠辦法，應依民事訴訟法第282條之1第1項規定，認原告主張於系爭1 05年要保書上自動續保條款勾選「同意附加」及兩造就系爭保險契約自105年締約起即有自動續保約定之主張為真實云云，容有誤會。　⒋原告另主張：縱認原告未於要保書上勾選同意自動續保，依保險法第54條規定，亦應以有利於被保險人之解釋，認原告同意附加續保約定條款等語。按保險法第54條第2項固規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，惟該規定所謂「有利被保險人之解釋」，應係針對保險契約內容或文字有疑義時而言。查原告於投保系爭107年保險契約時，究有無同意續保約定附加條款，乃為事實認定問題，非就保險契約之解釋有疑義，此部分當無保險法第54條第2項規定之適用，原告主張縱未勾選同意，亦應依保險法第54條第2項解釋為同意附加續保條款云云，亦非可取。　⒌至原告援引臺灣高等法院臺中分院110年度保險上更一字第15 號判決為據，主張保險人於保險期間屆至前，負有通知要保人續保之附隨義務云云。惟該案係因當事人間成立之保險契約第5條第1項約定「本契約的保險期間為一年。保險期間屆滿時，經本公司同意續保後，要保人得交付保險費，以使本契約繼續有效。」等語，由其文義認定保險人有先出具同意續保之通知書予要保人之義務，俾供要保人繳交次年保費完成續約，而遍觀系爭保險及系爭附加保險條款，均無類似之條文內容（見本院111年度保險字第13號卷第20至49頁），該案見解與系爭保險契約之法律關係自屬有間，非可比附援引，附此敘明。　　　㈡被告已將107年保險契約即將屆期乙事通知原告：　　查原告為被告之業務員，系爭107年保險契約係由原告擔任產險業務員等情，為兩造所不爭執，並有系爭107年要保書可佐，而被告曾於108年11月16日寄送電子郵件至原告之電子信箱「danie10000000haylife.com.tw」，內容略以「林廣源先生小姐您好……提醒您，以下客戶保險即將到期，請聯繫確認展期或續保之需求，以維客戶權益」，而其附表包含「保批單號　159507RD100175、險別火險、客戶名稱（要保人）林廣源到期日0000-00-00」即系爭107年保險契約，有該電子郵件足憑（見本院卷第21頁），參諸原告因本件保險理賠爭議，向財團法人金融消費評議中心申請評議時，亦陳稱「系爭保單快到期時相對人（即被告）沒有拿要保書給申請人（即原告）簽名，也沒有寄信到家中通知趕快續保，僅用E-mail草率告知」等語，有財團法人金融消費評議中心評議書可參（見本院卷第233、235頁），足見被告確實已以電子郵件方式，將系爭107年保險契約即將到期乙事告知原告。查原告本身即為保險業務員，對保險契約所生之權利義務、續保所需相關手續均知之甚詳，其並以產險業務員身分辦理系爭107年保險契約之投保事宜，則其於接獲上開電子郵件後，如確有續保之意思，自得接續辦理相關續保事宜，惟原告並未為之，難認其確有續保之意思，是原告主張因被告未通知續保，致其未及辦理續保手續云云，亦難認可採。五、綜上，原告不能證明兩造有自動續保約定，及被告負有通知續保之義務，且被告於108年11月16日曾寄發電子郵件予身為系爭107年保險契約業務員之原告，告知該保險契約即將到期，應與客戶（即原告）確認續保需求，則原告對於系爭 107年保險契約即將到期乙情亦難諉為不知，故原告主張被告違反主動通知續保義務，致原告未能及時辦理續約，而有債務不履行之情事云云，洵屬無據。從而，原告依民法第22 7條之規定，請求被告給付209萬元本息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，不另論述。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　13　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　劉佩宜以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃忠文

2025-01-13

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給付保險金

臺灣臺北地方法院民事小額判決 113年度店保險小字第2號原告凌元斌訴訟代理人吳穎菲藍家保被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人吳涵晴律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣52,014元，及自民國112年1月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔。三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣52,014元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明：「被告應給付原告新臺幣（下同）66,700元，及自民國112年2月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。」（本院113年度北保險小字第11號卷【下稱北小卷】第10頁），嗣於本院審理中變更聲明為：「被告應給付原告52,014元，及自民國 112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。」（本院卷第163至164頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，參諸前揭規定，應予准許。二、原告主張：　㈠原告於84年5月18日以其為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱甲保險契約）；訴外人即原告配偶吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、原告為被保險人，向被告投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱乙保險契約）。甲保險契約、乙保險契約（下合稱系爭保險契約）之內容包含「南山人壽傷害保險附約」、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款」、「南山人壽新人身意外傷害保險附約」。　㈡原告於111年12月26日傍晚因誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果，並自翌（27）日凌晨開始嚴重腹瀉合併腹痛、腹脹及發燒，因而前往診所就診，復於同年月28日因腹痛及腹脹加劇而前往臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）急診就診，經診斷為「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎（下稱系爭診斷結果）」，原告嗣於同年月29日入院，於同年月31 日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、再於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術（下合稱系爭治療），並於112年1月 4日出院（下稱本件事故）。　㈢本件事故具有外來、突發、偶然且不可預見性，應屬保險法第131條規定之「意外傷害」，符合南山人壽傷害保險附約第2條第2項約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』，是指非由疾病引起之外來突發事故。」故被告應給付保險金合計52 ,014元（含甲保險契約部分46,507元、乙保險契約部分5,50 7元）。原告前於112年1月5日向被告申請保險金，被告則於 112年2月2日以本件事故屬疾病治療為由拒絕給付保險金，被告應於接到通知後15日內給付原告保險金，故被告應另給付自112年1月22日起按週年利率10%計算之遲延利息等語。爰依系爭保險契約法律關係提起本件訴訟。　㈣並聲明：被告應給付原告52,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。三、被告則以：　㈠系爭保險契約約定之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，若事故係來自被保險人因罹患疾病、細菌感染等身體內部因素所致，則非屬意外事故。依原告住院病歷內容之記載，原告於急診經診斷為「腸阻塞」，出院則經診斷為系爭診斷結果，均未見意外事故之記載，故應認屬細菌感染所致。況且，原告亦未證明其係因誤食火龍果始接受系爭治療。此外，臨床上對於「食物中毒」之認定與一般吃壞肚子導致腸胃炎有別，須二人或二人以上攝取相同食品而發生相似症狀，如僅有一人，則須因肉毒桿菌毒素而引起中毒症狀，自人體或可疑食品驗出肉毒桿菌毒素，或因攝食食品造成急性食物中毒，始符食物中毒之定義，系爭診斷結果未見因細菌性毒素或化學物質引起食物中毒之具體事證，故難認系爭診斷結果為意外傷害事故所致。　㈡再者，原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心委請專業醫療顧問分析，均認定系爭治療係針對疾病進行之治療，而非針對食物中毒進行治療，應非意外傷害事故，故原告請求被告給付保險金，應無理由等語，資為抗辯。　㈢並聲明：原告之訴駁回。四、兩造不爭執及爭執事項（本院卷第166至167頁）：　㈠不爭執事項：　⒈原告於84年5月18日以其為要保人及被保險人，向被告投保甲保險契約（本院卷第43至45頁）；吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、原告為被保險人，向被告投保乙保險契約（本院卷第47至49頁）。系爭保險契約之內容包含「南山人壽傷害保險附約（本院卷第51至63頁）」、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款（本院卷第65至67頁）」、「南山人壽新人身意外傷害保險附約（本院卷第69至85頁）」。　⒉原告於111年12月28日因「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎」，於北醫急診，並於同年月29日入院，於同年月31日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術，並於112年1月4日出院（北小卷第57頁）。　⒊原告因本件事故，於112年1月5日向被告申請保險金（北小卷第53頁），被告於同年2月2日以本件事故屬疾病治療而非意外為由拒絕給付保險金（北小卷第51至52頁）。　⒋原告前因本件事故向評議中心申請評議，經評議中心於112年 8月11日以112年評字第1298號評議書（下稱系爭評議書）決定「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」（本院卷第90頁）。　⒌若本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，則被告應給付之保險金分別為：甲保險契約部分 46,507元、乙保險契約部分5,507元，合計52,014元。　⒍原告於住院期間，醫師曾為如北小卷第49頁內容之陳述。　㈡爭執事項：　　本件事故是否符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」？五、得心證之理由　㈠本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」：　⒈按意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法院102年度台上字第1023號判決意旨參照）。次按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第131條規定即明。故被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，其主要有效原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，即因外來突發事故使病情惡化，終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付保險金（最高法院100年度台上字第88號判決意旨參照）。　⒉經查，原告因本件事故經北醫診斷為系爭診斷結果，本院前函詢北醫原告之感染原因為何（是否為細菌感染或其他原因感染），依北醫為系爭治療之專業診斷，是否足以判斷系爭診斷結果之原因、是否足以排除原告所稱誤食之食物所致等節，經北醫函覆（下稱系爭北醫函文）：「㈠細菌培養並無呈現任何特定細菌，故無法正面表列式地直接診斷為細菌感染。然而根據病人所述症狀（發燒、腹瀉、噁心）、治療反應（使用抗生素後症狀及抽血數值皆改善）、內視鏡檢查排除其他造成腹瀉的原因（如缺血性腸炎、發炎性腸道疾病），間接地推論細菌感染的可能性相對較高。㈡根據臨床症狀、抗生素治療反應、內視鏡檢查，間接地推斷感染性腸炎（意即細菌感染）的可能性較高，感染性腸炎絕大多數的途徑是經口食入不潔（含病原體）的水或食物。㈢無法從現有證據釐清或排除為何種飲食物造成的，只能依間接診斷感染性腸炎的最常見原因，指出絕大多數為經口食入不潔的水或食物。但醫學上只能推斷結果（有感染證據），無法認定為哪一餐或哪一個特定飲食為感染源。」有北醫113年9月13日校附醫歷字第1130007094號函可佐（本院卷第205至206頁）。　⒊依據系爭北醫函文之上開說明，原告經北醫以系爭治療檢查並診斷後，罹患感染性腸炎（即細菌感染）之可能性較高，而感染性腸炎之絕大多數原因為口食入不潔（含病原體）的水或食物，換言之，原告雖經醫師診斷為系爭診斷結果，然系爭診斷結果之「主要有效原因」乃誤食不潔的水或食物之可能性極高（系爭北醫函文之說明用字為「絕大多數」），此亦與原告主張其係誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果相合，且與醫師所為「應該是吃了壞掉的東西，東西到那邊引起發炎」之陳述（北小卷第49頁）亦無不符之處，固然北醫無法從病歷資料推斷是哪一餐或哪一特定飲食所造成，然揆諸前開判決意旨，此等情形已足認屬外來突發事故，蓋依系爭北醫函文所述之臨床上之判斷，在一般經驗法則下，已足建立「誤食不潔的水或食物」此一外來、偶然而不可預見之意外與「感染性腸炎」此一診斷結果間之因果關係，被告未就原告之系爭診斷結果係單純因細菌感染所致提出證據以實其說，則被告辯稱系爭診斷結果非屬意外，應屬無據。準此，本件事故應符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，本件保險事故已發生。　⒋系爭評議書雖為不利於申請人即原告之認定，觀其理由係其醫療顧問以系爭診斷結果判斷為感染所致，而逕認此屬疾病而非意外。然而，系爭評議書僅以系爭診斷結果為據，未審酌原告經診斷為系爭診斷結果之主要有效原因為何，亦未探究「誤食不潔的水或食物」與「感染性腸炎」間，在臨床上依一般經驗法則之判斷，是否存有直接關聯，復未酌以前揭判決意旨對於意外事故之舉證責任分配，即逕為不利於原告之認定，已有不當。系爭評議書之認定本不拘束本院之判斷，且當事人亦可表明接受或拒絕評議決定之意思（金融消費者保護法第29條第1項參照），故縱系爭評議書未為有利於原告之認定，仍無礙於本院前揭判斷。　㈡原告請求被告給付保險金52,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，應有理由：　⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。　⒉經查，若本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，則被告應給付之保險金分別為：甲保險契約部分46,507元、乙保險契約部分5,507元，合計52,014元，已為兩造所不爭執，故原告請求被告給付保險金52,014元，應有理由。又原告因本件事故，前於112年1月5日向被告申請保險金，亦經認定如前，被告於接到通知後15日內即應給付保險金，詎被告拒絕給付，則原告請求被告給付自112 年1月22日起按週年利率10%計算之利息，亦有理由。六、綜上所述，原告依系爭保險契約法律關係，請求被告給付如主文第1項所示之金額，為有理由，應予准許。七、本件係適用小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第43 6條之20條規定，應依職權宣告假執行；並依同法第392條第 2項依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核於判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依職權確定本件訴訟費用額為裁判費1,000元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院新店簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林易勳以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃品瑄

2025-01-10

STEV-113-店保險小-2-20250110-1

南保險簡

臺南簡易庭

給付保險金等

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第5號原告楊朝全被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於中華民國113年12 月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴及假執行之聲請駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：伊於民國85年10月30日以要保人及被保險人身分，向被告投保「萬代福202終身壽險」（保單號碼000000000 0），附加「溫心住院日額保險附約」（下稱系爭附約），保額為新臺幣(下同)1,000元。其後，伊於107年4月24日至國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)接受大腸鏡與大腸息肉切除術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合等3次門診手術（下稱系爭3次門診手術）。又系爭附約固約定須住院手術方有理賠，惟依行政院金融監督管理委員會99年10月 25日金管保理字第09902658711號及106年8月25日金管保壽字第10602542670號函(下稱系爭函文)等意旨，為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病無須住院，致衍生理賠爭議，若被保險人罹患之疾病屬給付範圍，且醫療行為具有高度替代性者，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定之方式等語，亦即被告就門診手術應採從寬認定之方式賠付住院手術之保險理賠金。伊於112年7月初得知系爭函文內容後，乃於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，惟遭被告認與系爭附約條款約定未符為由拒絕給付。爰依系爭附約第11條、第12條及保險法第34條規定，請求被告給付伊系爭3次門診手術之保險金45,000元，以及自112年10 月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。再者，被告於80幾年間曾開放保戶將「溫心附約」轉換為「新溫心附約」，兩者之差異在於「溫心附約」須住院手術方有理賠，「新溫心附約」則以門診手術即可理賠，但被告於斯時卻未以書面或言詞告知伊得行使契約轉換權，致伊未能獲得更優惠之保障，爰依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」等語。並聲明：㈠被告應給付原告45,000元，及自112 年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告應開放原告由原投保溫心住院醫療日額保險附約轉換新溫心住院日額健康保險附約。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告係於107、108年間進行系爭3次門診手術，原告依系爭附約得行使之保險金請求權時效，應自當時開始起算2年，惟原告遲至112年10月4日始向伊公司申請系爭3次手術之保險金，並於113年4月13日提起本件訴訟，已罹於時效，依民法第144條第1項規定，伊公司得拒絕給付。又系爭 3次門診手術並不符合系爭附約所定於醫院住院期間手術之定義，伊公司依約並無給付保險金之義務。再者，依系爭轉換辦法之規定，原告並非當然有保險契約轉換權利，蓋伊公司仍得審核保戶轉換之申請、決定是否同意將系爭附約轉換為「新溫心附約」，原告此部分之請求，於法亦屬無據等語為辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保免為假執行。三、不爭執事項(見本院卷第192、193頁)： (一)原告於85年10月30日以要保人及被保險人身分，向被告投保「萬代福202終身壽險」（保單號碼0000000000），附加「溫心住院日額保險附約」（即系爭附約），保額為1,000元。 (二)原告於107年4月24日至成大醫院接受大腸鏡與大腸息肉切除術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於 108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合。嗣於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，被告認與系爭附約條款約定未符，於同年月11日及6日寄發理賠核定結果通知書予原告，告知並無給付手術保險金之義務。 (三)原告曾就本案理賠爭議向財團法人金融消費評議中心申訴，該中心於113年2月23日作出112年評字第3867號評議書，認為尚難為有利於原告之認定。四、本件爭點：㈠原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已罹於時效而消滅？㈡系爭3次門診手術，是否符合系爭附約條款所定得請領保險給付之約定？原告請求被告給付45000元保險給付，有無理由？㈢原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理由？茲分述如下： (一)原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已罹於時效而消滅？　1.按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。次按時效，自請求權可行使時起算；時效期間，不得以法律行為加長或減短之，並不得預先拋棄時效之利益，民法第128條、第147條亦分別定有明文，是得請求給付之時間即係消滅時效起算之時間，時效期間既不得以法律行為加長或減短，自不許當事人合意將消滅時效之起算時間加長或減短。且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度臺上字第2028號判決意旨參照）。至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。　2.經查，原告分別於107年4月24日、107年7月19日、108年6月 15日進行系爭3次門診手術，為兩造所不爭執，則被告抗辯原告自斯時起，即得請求保險金，而得起算本件保險金請求權之時效，原告於112年10月4日方請求被告給付保險金，已逾保險法第65條第1項前段規定之時效期間，消滅時效業已完成等語，應屬可取。　3.原告雖主張被告明知本件保險金時效完成，但被告在其申請保險金理賠時，並未以時效完成而拒絕給付，應認被告已拋棄時效利益，不得再提出時效抗辯云云。惟查，被告固以系爭3次門診手術，不符合系爭附約條款所定須於住院期間接受之手術，而拒絕給付手術保險金，有被告理賠核定結果通知書在卷為憑(見本院卷第73至77頁)，然觀之上開通知書內容，顯無對原告拋棄時效利益之意，自難認原告此部分之主張可採。　4.原告雖再主張其係於112年7月初始得知系爭函文內容後，方知悉手術理賠金應從寬認定，其得就系爭3次門診手術行使保險金請求權，應以112年7月初起算時效期間云云。惟查，原告進行系爭3次門診手術，本件保險事故發生即已發生，原告即得請求保險金；至於本件保險事故發生後，固因系爭函文之內容，使得被告就門診手術應否採從寬認定之方式，賠付住院手術保險理賠金，陷於不明，致原告得否請求本件保險金與被告間生有爭議。但此爭議之釐清，乃屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，而與原告是否知悉系爭函文內容無涉，亦難認原告在知悉系爭函文內容之前，有何保險金請求權不能行使之情形。從而，原告以其於112年7月初始知悉系爭函文內容為由，主張本件保險金請求權時效應自112年7 月初起算，顯屬無據。　5.末按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明文。原告之本件保險金請求權，既均已罹於保險法第65 條所定之2年時效，被告依民法第144條第1項規定，於本件訴訟中行使時效抗辯，以時效完成為由拒絕給付，於法即屬有據。又本件保險金請求權時效既已完成，並經被告合法拒絕給付，業經本院認定如前，則上開爭點事項㈡部分，即無再審認之必要，併予敘明。 (二)原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理由？　　本件原告固主張依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，其得請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」云云。惟查，依兩造訂立之「萬代福202終身壽險」或「溫心附約」條款觀之，並未約定原告有何轉換保險契約之權利，並有契約書2份附卷可稽(見本院卷第25至37頁)，此外，復無任何法律規定賦予原告得任意轉換保險契約之權利。又本件原告雖主張被告曾提供原投保「溫心附約之保戶得申請轉換為「新溫心附約」，縱使原告所述為真，惟此並非兩造所約定或法定之原告權利，且依兩造所成立之保險契約，被告亦無告知前揭優惠措施之義務。再參以系爭轉換辦法之規定(見本院卷第159 至161頁)，保險契約轉換之申請，須由被告審核通過後，始得轉換成「新溫心附約」，並非一經原告申請，被告即負有與之訂約之義務，須俟被告同意轉換契約，兩造間始因轉換之契約存在而發生「新溫心附約」法律關係，可見系爭轉換辦法僅係被告所提供之優惠措施，尚非原告所得主張之權利。從而，原告依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」，於法亦屬無據，應不准許。五、綜上所述，本件原告依系爭附約第11條、第12條及保險法第 34條規定，請求被告給付其45,000元，以及自112年10月21 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，並依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應開放將系爭附約轉換為「新溫心附約」，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後，認與判決結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　俞亦軒以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭伊汝

2025-01-09

TNEV-113-南保險簡-5-20250109-1

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臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第4號原告葉峻毅葉品涵葉宸祐兼上列一人法定代理人石鈴鳳上四人共同訴訟代理人傅敏臻律師被告中國信託產物保險股份有限公司法定代理人許東敏訴訟代理人周品言吳信忠被告信安保險經紀人有限公司法定代理人陳佳信被告林家瑩指定送達：高雄市○鎮區○○○路00號上二人共同訴訟代理人廖國廷上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年12月24 日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩應連帶給付原告葉峻毅、葉宸祐、石鈴鳳各新臺幣4萬元；連帶給付原告葉品涵新臺幣3萬元，及均自民國113年3月12日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息。原告其餘之訴均駁回。訴訟費用由被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩連帶負擔2分之1，餘由原告負擔。本判決原告勝訴部分得假執行。但被告信安保險經紀人有限公司、林家瑩若分別以新臺幣4萬元為原告葉峻毅、葉宸祐、石鈴鳳；新臺幣3萬元為原告葉品涵預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、被告信安保險經紀人有限公司（下稱信安公司）、被告林家瑩（下逕稱其名）經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告聲請，由其一造辯論而為判決。二、原告主張：　㈠原告石鈴鳳為原告葉峻毅、葉品涵、葉宸祐之母親（下均逕稱其名，下合稱原告4人），原告4人於民國111年4月13日以石鈴鳳為要保人、原告4人為被保險人，委託信安公司之業務員林家瑩，向被告中國信託產物保險股份有限公司（下稱中信產險公司）投保「法定傳染病醫療及費用補償保險」共 4張（下稱系爭防疫險保險契約），石鈴鳳並於同日匯款每張保單保險費各新臺幣（下同）606元予中信產險公司。然因中信產險公司核保緩慢，石鈴鳳遲未收到核保通知，石鈴鳳曾透過中信產險公司官方網站查詢，核保狀態僅顯示案件繁多，請耐心等候。嗣葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」，而石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐則收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐後於同年月13日亦確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」，是原告4人因確診新冠肺炎符合承保範圍「法定傳染病關懷保險金」各得請求理賠6萬元，又石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與確診者接觸而須接受隔離，符合承保範圍「法定傳染病隔離費用補償保險金」各得再請求理賠2萬元。　㈡原告4人於111年8月間向中信產險公司申請保險理賠，期間多次透過官網查詢，官網仍一再顯示「案件繁多，請耐心等候」。詎中信產險公司於112年4月12日以中國信託產險字第11 22210995號函通知石鈴鳳略以：申請人填寫錯誤要保書版本，未於約定截止時間前將正確防疫險要保文件送達本公司，故歉難受理申請人要保申請，保險契約自始並不存在等語。原告4人始知中信產險公司主張系爭防疫險保險契約不存在，然與石鈴鳳同時間向中信產險公司購買防疫險之同事及朋友至少21名，其中有11人已經核保並理賠完畢，更有2人係在接獲中信產險公司於112年4月間通知補繳保費211元後理賠完畢，另有9人，中信產險公司並未通知補繳保費，亦逕理賠完成。中信產險公司以原告4人填錯要保書為由拒絕承保，然卻理賠予填寫相同保單之其他人，又給予其他要保人補繳保費之機會，卻未通知石鈴鳳，足徵中信產險公司未平等對待消費者，違反公平誠信原則。原告4人已填寫要保書並匯款完成，應認系爭防疫險保險契約已成立，中信產險公司應依系爭防疫險保險契約給付原告4人理賠金。　㈢退步言，倘認系爭防疫險保險契約不成立，則林家瑩本其保險業務員專業，在送交「要保書」及「匯款單」予中信產險公司，或填寫「書面分析報告書」建議事項時，若發現繳款金額與保單內容不符，即應告知原告4人，卻疏未注意，致中信產險公司拒絕核保，原告4人因此受有損害，林家瑩應就原告4人未能獲理賠之損失負責，又信安公司係林家瑩之僱用人，依據民法第184、188、224條之規定，應與林家瑩負連帶賠償責任。　㈣並聲明（見調字卷第10至11頁、簡字卷第64頁）：　⒈先位聲明：中信產險公司應給付石鈴鳳、葉宸祐、葉峻毅各8 萬元；應給付葉品涵6萬元，及均自中信產險公司收受理賠申請書後15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算利息。　⒉備位聲明：信安公司、林家瑩應連帶給付石鈴鳳、葉宸祐、葉峻毅各8萬元，及均自最後一名被告收受起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；信安公司、林家瑩應連帶給付葉品涵6萬元，及自被告收受起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。三、被告方面：　㈠中信產險公司則以：　⒈保戶提出要保書為「要約」，須待保險公司「同意承保」即「承諾」，保險契約才成立。中信產險公司之防疫險有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，該2種專案各有計畫一、二、三等3種保險方案，各方案之保險費均不相同，應填具之要保書亦不相同。原告4人所填寫之要保書係「安疫守護」專案要保書，該專案計畫一、二、三之年繳保險費分別為817 元、792元、1,106元，原告4人既勾選計畫一，並簽名確認，則各應繳納之保險費應爲817元，然其等僅各繳606元，是中信產險公司以原告4人所繳保險費與要保書上所記載應繳保費不符，雙方意思表示並不一致而拒絕承保，自非無據。況防疫險為一般商業保險而非強制性保險，基於契約當事人意思自主原則，保險公司本有權決定是否承保，並非一經要保人交付要保書及保險費，保險公司即應承保，是系爭防疫險保險契約並未成立，原告4人請求中信產險公司給付保險金，自屬無據。　⒉本件業經原告4人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心以112年評字第102181、102186 、102187、102189號認定原告4人之申請無理由。至原告4人所稱與其等同時購買相同保險者有獲得理賠等語，惟每件個案情況並不相同，無法比附援引，更遑論中信產險公司針對個案本有承保與否之權利。　⒊林家瑩雖提供其與中信產險公司離職員工沈珊宇（下逕稱其名）之LINE對話截圖，惟該等截圖並無前後完整記錄，無法認定真實意思表示，不得作為中信產險公司已承保之依據。況依保險法第44條第1項、第43條及保險法施行細則第4條第 1項、第3項規定，並非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人承諾承保，保險契約方成立，而沈珊宇係中信產險公司業務員，並非核保人員，並無允諾核保之權限。　⒋中信產險公司就「安疫守護」及「幸福安疫」2種專案，有不同之要保書及商品文宣（DM），內容明顯有區隔，中信產險公司亦於110年6月29日以中國信託產險字第1102160019號函通知信安公司該2種防疫險銷售相關事宜，絕無致信安公司及要保人有任何誤認之虞。原告4人係向任職於南山保險股份有限公司之訴外人陳啟榕表示要買防疫險，陳啟榕自行提供中信產險公司要保書給原告4人填寫，然後再透過信安公司向中信產險公司送件，可知本件係因陳啟榕未提供原告4 人完整之保險商品資訊，並提供錯誤版本之要保書供原告4 人填寫及收費，始造成本件紛爭，與中信產險公司無涉。　⒌原告4人係以郵局劃撥方式繳費，中信產險公司無法查得原告 4人之匯款帳號，故無法逕行辦理退費，且原告4人從未提出理賠申請書予中信產險公司，是中信產險公司實無法得知原告4人之匯款帳號。另石鈴鳳前曾擔任訴外人石智宏、石致銘之訴訟代理人，以相同事實理由起訴請求中信產險公司給付保險金，由本院以113年度南保險簡字第3號事件（下稱另案）受理，依沈珊宇於另案結證之證詞可知，沈珊宇曾通知信安公司退費事宜，中信產險公司業務專員林怡吟亦曾於11 2年4月12日及112年10月16日通知信安公司業務人員黃琝媜，聯絡原告4人辦理退費，並提供退費申請書予黃琝媜，惟原告4人於112年10月22日透過黃琝媜向林怡吟表示其等不同意退費，致中信產險公司無從辦理退費予原告4人，中信產險公司嗣於113年8月寄發支票予原告4人完成退費。　⒍並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行（見調字卷第199頁）。　㈡信安公司、林家瑩則以：　　林家瑩為信安公司之業務員，為原告4人投保中信產險公司防疫險，並將投保之相關文件送至中信產險公司審核，依通常核保程序，如有繳款金額或要保文件錯誤等情事，保險公司會以書面通知原告4人，然中信產險公司並未有任何通知，且當時中信產險公司負責與信安公司所屬業務員接洽之員工沈珊宇，亦以LINE告知林家瑩「有承保」，足見信安公司、林家瑩已盡相當之注意而仍不免發生損害，自不應負連帶賠償責任等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行（見簡字卷第69頁）。四、本院得心證之理由：　㈠中信產險公司於111年4月間之防疫險專案有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，該2種專案各自有計畫一、計畫二及計畫三等3種保險方案，並約定不同之保險費率，「安疫守護」專案之計畫一、計畫二、計畫三之年繳保險費分別為817元、792元、1,106元，另「幸福安疫」專案之計畫一、計畫二、計畫三之年繳保險費則分別為606元、581元、895元；依據「幸福安疫」計畫一專案，倘被保險人確診新冠肺炎，可得理賠6萬元，若因新冠肺炎而遭隔離，可得理賠2萬元；原告4人透過陳啟榕取得中信產險公司「安疫守護」防疫險要保書，並於111年4月13日填寫要保書，且於要保書上勾選計畫一（下稱系爭要保書）後，將系爭要保書交予陳啟榕轉交信安公司保險業務員林家瑩向中信產險公司投保防疫險；原告4人於111年4月12日以郵政劃撥方式各繳納606元予中信產險公司；葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與葉品涵接觸，收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」，後於同年月13日確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；中信產險公司以要保書錯誤及所繳保費不足為由拒絕理賠；中信產險公司業務人員分別於112年4月12日及112年10月16日通知信安公司之業務人員告知原告4人退費事宜，原告4人不同意退費；原告4人前向評議中心提出評議申請，評議中心於112年10月13日分別以1 12年評字第102181、102186、102187、102189號評議書決定原告4人之請求無理由；中信產險公司於113年8月寄發支票予原告4人完成退費作業等情，有原告4人嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知及嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書、中信產險公司112 年4月12日函文、評議中心112年10月17日函文暨112年評字第102181、102186、102187、102189號評議書、中信產險公司110年6月29日函暨防疫險DM、系爭要保書、保費繳納暨刷卡授權書及收據、中信產險公司職員林怡吟與信安公司職員黃琝媜之LINE對話截圖、防疫險保費退還明細、支票等件（見調字卷第43至153、155、203至224頁，簡字卷第91至96、 119至139、143至149、151、153至157頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真。　㈡原告4人先位聲明部分：　⒈按保險契約為諾成契約且屬不要物契約，非一經交付保險費，保險契約即為生效，仍應由保險人同意要保人聲請（承諾承保），經當事人就要保及承保之意思互相表示一致，方告成立。該交付之保險費祇係保險人之保險責任依契約約定溯及自要保人要保並繳付保險費之時點開始發生效力而已，初不因要保人預先支付保險費，保險契約即提前生效，是保險業務員之招攬行為僅屬要約引誘，要保人出具要保書向保險人投保之要約行為，必俟保險人核保承諾承保後，保險契約始得謂為成立（最高法院97年度台上字第1950號裁判要旨參照）。　⒉經查：依系爭要保書形式觀之，系爭要保書上記載防疫險專案分計畫一、計畫二、計畫三方案，各方案年繳保險費分別為817元、792元、1,106元，原告4人均僅繳納606元予中信產險公司，顯然均未依據其等提出之系爭要保書繳納足額之保險費，則中信產險公司抗辯其與原告4人間並未成立保險契約乙節，已非無據。又信安公司雖提出林家瑩、沈珊宇LI NE對話截圖，惟該對話截圖係片段內容，對話上所記載「有承保」，無法認定是系爭防疫險保險契約，況沈珊宇於另案到庭結證稱：當時我受僱於中信產險公司，林家瑩受僱於信安公司，我的工作就是與林家瑩接洽，將林家瑩收來的保險業務繳回中信產險公司，中信產險公司會核保，核保如果成功，中信產險公司會以簡訊通知，如果核保不成，就由我通知信安公司。核保並不是我的權利，中信產險公司另有核保人員，信安公司知道我只是業務人員，而非核保人員，當時信安公司的業務員送了10幾、20件，我不知道LINE對話紀錄「有承保」說的是哪個案件等語（見另案卷第274至278頁）。是原告4人未能舉證證明其與中信產險公司間之系爭防疫險保險契約已成立，其等請求中信產險公司給付保險金，自屬無據。　㈢原告4人備位聲明部分：　⒈按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，為民法第184條第1項前段、第2項前段所規定。次按本法所稱保險經紀人，指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人；保險經紀人應以善良管理人之注意義務，為被保險人洽訂保險契約或提供相關服務，並負忠實義務；保險經紀人為被保險人洽訂保險契約前，於主管機關指定之適用範圍內，應主動提供書面之分析報告，向要保人或被保險人收取報酬者，應明確告知其報酬收取標準，保險法第9條、第163條第6項、第7項所規定。又按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第188條第1項定有明文。所謂受僱人因執行職務不法侵害他人之權利，不僅指受僱人因執行其所受命令，或委託之職務自體，或執行該職務所必要之行為，而不法侵害他人之權利者而言，即受僱人之行為，在客觀上足認為與其執行職務有關，而不法侵害他人之權利者，就令其為自己利益所為亦應包括在內（最高法院42年度台上字第1224號判決意旨參照）。　⒉經查：　⑴原告4人於111年4月13日填寫系爭要保書，由信安公司保險經紀人林家瑩向中信產險公司申辦投保防疫險乙節，已如前述，依上揭規定，林家瑩身為保險經紀人自應以善良管理人之注意義務，為原告4人洽訂防疫險保險契約或提供相關服務，並負忠實義務，而中信產險公司當時承保防疫險專案有「安疫守護」及「幸福安疫」2種，其保險內容、範圍、保險費金額均有所不同，林家瑩以其保險經紀人之專業，自應瞭解不同保險之權利義務，並有主動檢視原告4人所提系爭要保書是否正確之注意義務，然其向中信產險公司申辦原告4 人防疫險之時，卻未發現原告4人所填交之系爭要保書與繳納保險費不符，致原告4人於新冠肺炎確診或隔離後，未能獲得中信產險公司之理賠，林家瑩對於原告4人未能獲得理賠之損害，自有違背保護他人法令之疏失，是原告4人請求林家瑩賠償其損失，自屬有憑。　⑵又依系爭要保書所載，倘被保險人確診法定傳染病，可得理賠關懷保險金6萬元；若因法定傳染病遭隔離，可得理賠隔離補償保險金2萬元，而葉品涵於111年8月12日確診新冠肺炎，收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」；石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐因與葉品涵同住，收到「嚴重特殊傳染性肺炎個案接觸者居家（個別）隔離通知書」，後於同年月13日確診新冠肺炎並收到「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知」等節，業如前述，是石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐等原可各獲8萬元理賠，葉品涵則可獲6萬元理賠。　⒊按損害之發生或擴大，被害人或其代理人或使用人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之，為民法第217條第1項及第3項所明定，其立法目的在於平衡被害人與加害人之賠償責任，即於被害人本身，或其代理人或使用人對於損害之發生或擴大與有過失時，由法院斟酌情形，減輕或免除加害人之賠償金額，以免失諸過苛。所謂損害之發生或擴大，被害人與有過失云者，必須其行為與加害人之行為，為損害之共同原因，並為有助成損害之發生或擴大者。被害人苟能盡善良管理人之注意，即得避免其損害之發生或擴大，乃竟不注意，致有損害發生或擴大之情形而言，是與固有意義之過失，以違反法律上注意義務為要件者，屬尚有間。因之不論加害人之行為係故意或過失，僅須被害人或其代理人或使用人就損害之發生或擴大，有應負責之事由，不問其係出於故意或過失，基於衡平原則及誠實信用原則，即有該法條所定過失相抵原則之適用（最高法院85年度台上字第1756、70年度台上字第375號、72年度台上字第3895號、78年度台上字第703號、93年度台上字第1899號裁判要旨參照）。損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院對於酌減賠償金額至何程度抑或完全免除，雖有裁量之自由，但應斟酌雙方原因力之強弱與過失之輕重以定之（最高法院74年度台上字第26 24號、88年度台上字第2867號、92年度台上字第1480號裁判要旨參照），此於因侵權行為而生之損害賠償之債，亦有適用（最高法院88年度台上字第1386號裁判要旨參照）。　⒋經查：原告4人並非經由信安公司、林家瑩取得系爭要保書，而係透過其友人陳啟榕取得中信產險公司之「安疫守護」防疫險要保書填寫後，由信安公司林家瑩向中信產險公司投保，業如前述，另參酌石鈴鳳於另案言詞辯論期日亦自陳：當時因新聞媒體報導許多保險公司陸續要停售防疫險，所以才找陳啟榕找到中信產險公司之防疫險，連同我們跟公司的其他朋友一起向中信產險公司投保等語（見另案卷第348頁），是原告4人顯然係因倉促決定投保本件防疫險，以致取得要保書時未為相當確認而誤填要保書，是其就本件損害之發生，自亦有疏失甚明。本院審酌林家瑩與原告4人上開過失情形，認應由林家瑩、原告4人各均負擔百分之50之過失責任，則林家瑩就原告4人所受損害應賠償之金額，揆諸前開規定，亦應依此比例酌減。從而，應認林家瑩對石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐等須負擔之賠償金額為4萬元【計算式：8萬元 ×50﹪】；對葉品涵須負擔之賠償金額為3萬元【計算式：6萬元×50﹪】，逾此部分，則均屬無憑。　⒌另林家瑩係受僱於信安公司，林家瑩上揭疏顯係執行職務上之過失，信安公司又未能舉證證明其選任、監督已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害，其就此即應負僱用人責任，揆諸上揭規定及說明，原告4人請求信安公司應與林家瑩負連帶賠償責任，亦屬有理。五、綜上所述，原告4人依據侵權行為損害賠償之法律關係，請求信安公司、林家瑩應連帶給付石鈴鳳、葉峻毅、葉宸祐各 4萬元；連帶給付葉品涵3萬元，及均自起訴狀繕本送達最後被告之翌日即113年3月12日（見調字卷第181頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後核於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。七、本判決所命給付金額在50萬元以下，併依民事訴訟法第389 條第1項第5款之規定，依職權宣告假執行，並依同法第392 條第2項規定，依聲請宣告信安公司、林家瑩得預供擔保，免為假執行。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第85條第2 項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王淑惠以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪凌婷

2025-01-07

TNEV-113-南保險簡-4-20250107-1

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給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第7號原告葉冠麟訴訟代理人陳韋誠律師黃大中律師郭乃瑜律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人葉張基律師林韋甫律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣31萬5573元，及自民國113年1月18日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之80，餘由原告負擔。四、本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣31萬5573 元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以自己為要保人及被保險人，於民國107年12月31日向被告投保遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險（下稱系爭主約），並附加遠雄人壽康富醫療健康保險附約（下稱系爭附約）。原告於112年3月間因左膝挫傷，而於同年月22至 24日在林新醫療社團法人烏日林新醫院（下稱林新醫院）接受關節內視鏡髕骨軟骨重整手術、後十字韌帶重整手術（下稱第一次手術），並聽從醫囑，於手術中使用羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（下稱系爭注射治療），共花費新臺幣（下同）22萬7217元，其中19萬5000元為系爭注射治療之自付費用。嗣原告於同年4月間因右膝挫傷，而於同年月1 8至20日在林新醫院接受關節內視鏡半月板修補手術（下稱第二次手術），並聽從醫囑，於手術中使用系爭注射治療及半月板修補針，共支出26萬8890元，其中19萬5000元為系爭注射治療之自付費用。為此依系爭附約第12條約定，請求被告給付保險金39萬元暨利息。【原告不爭執系爭RJ1附約係投保計畫二之保險額度（調解卷21、63頁），故手術費用保險金之理賠限額為每次20萬元，則扣除該上開2次手術被告已給付之手術費用保險金後，原告尚得請求31萬5573元，惟訴之聲明未變更（簡卷63、89頁）】　㈡並聲明：被告應給付39萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被告則以：　㈠原告於第一、二次手術有無使用系爭注射治療之必要性，應以「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為判斷基準。被告因原告於第一次手術接受系爭注射治療，不符合醫學常規治療，而將該部分醫療費用刪減後，理賠其餘部分之手術保險金。嗣原告又於第二次手術接受系爭注射治療，被告為求慎重而詢問其顧問醫師，該醫師認為不符合醫學常規治療，被告遂拒絕給付系爭注射治療費用之保險金。原告不接受上開處理結果，其向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心亦認為系爭注射治療並無醫療必要性，故被告無須給付系爭注射治療費用之保險金。若法院認為被告應給付保險金，因系爭附約約定手術費用限額為20萬元，被告就第一、二次手術已分別給付手術費用保險金2萬1377元、6萬3050元，原告僅得請求31 萬5573元【計算式：（第一次手術限額20萬元－2萬1377元）＋（第二次手術限額20萬元－6萬3050元）＝31萬5573元】。　㈡並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。　　三、得心證之理由：　㈠原告於107年12月31日向被告投保系爭主約，附加系爭附約，保單號碼000000000-0號，該契約於同日生效；嗣原告因於1 12年3月12日打籃球時跌倒，而雙腳膝蓋著地受傷，於同年月14日前往林新醫院門診接受藥物治療，同年月22日在林新醫院就其左膝接受第一次手術，並使用系爭注射治療，同年月24日出院，系爭注射治療部分支出費用19萬5000元（即調解卷139頁打✔處自費材料費用2筆總計）；原告於同年月24 日向被告申請保險金，被告於同年月25日受理後，因其顧問醫師認為「原告接受之系爭注射治療不符合醫學常規治療」，而於同年5月17日理賠手術費用及傷害醫療保險金共4萬47 74元，拒絕理賠系爭注射治療費用；嗣原告又因上開打球跌倒之傷勢，而於同年4月11日前往林新醫院門診接受藥物治療，同年月18日在林新醫院就其右膝接受第二次手術，並使用半月板修補針、系爭注射治療，同年月20日出院，系爭注射治療部分，支出費用19萬5000元（即調解卷145頁打✔處自費材料費用3筆總計）；原告於同年月20日向被告申請保險金，被告於同年月21日受理後，因其顧問醫師認為「半月板撕裂醫療常規為半月板修補，是否接受系爭注射治療對傷口復原並無影響，原告已於112年3月做過軟骨修補，無須於一個月後又做一次關節鏡手術，不符合醫療常規」，而於同年 5月17日理賠手術費用及傷害醫療保險金共9萬3239元，拒絕理賠系爭注射治療費用；原告不接受上開理賠結果，遂於同年5月18日向被告提出申訴，被告仍拒絕給付系爭注射治療費用保險金；原告不接受該處理結果，遂向評議中心申請評議，經評議中心於112年10月27日認定原告接受系爭注射治療並無醫療必要性，而未為有利於原告之認定等情，有①遠雄人壽人身保險要保書、人身保險單、保險金申請書、理賠給付通知、②林新醫院護理記錄、診斷證明書、醫療費用明細收據、住院患者醫令清單、③言詞辯論筆錄、④被告之民事答辯㈠暨調查證據聲請狀、112年6月13日遠壽字第112000364 4號書函、⑤評議中心112年評字第1834號評議書等件在卷可稽（調解卷235至239、21、255、135至139、263、196、141 至145、269、197、275、279、282、291、295頁、簡卷47頁、病歷卷45頁），應堪信為真實。　㈡原告主張：其於第一、二次手術接受系爭注射治療，被告依系爭附約第12條約定，應給付保險金，為被告所否認，並以前詞置辯。茲析述如下：　⒈系爭注射治療費用屬系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用：　　⑴兩造對於本件保險事故之保險契約為系爭附約（調解卷58 至63頁），保險金之計算方式係依調解卷63頁附表之「計劃二」，手術費用限額為20萬元乙節，並不爭執（簡卷47 頁）。　　⑵觀諸系爭附約第4條【保險範圍】內容「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金。」、第12條第1項【手術費用保險金之給付】內容:「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』。」（調解卷58、60頁），可知兩造約定原告於系爭附約有效期間內因疾病或意外而受有傷害，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療時，被告依系爭附約第12條第1項之約定，就原告於住院或門診期間所生之「應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍」手術費及手術相關醫療費用應給付「不超過20萬元」之保險金。　　⑶查原告之左膝於112年3月22日在林新醫院接受第一次手術，並使用系爭注射治療，同年月24日出院；嗣原告之右膝於同年月18日在林新醫院接受第二次手術，並使用半月板修補針、系爭注射治療乙節，有林新醫院之診斷證明書在卷可憑（調解卷135、141頁）。又關於原告接受系爭注射治療之原因、目的及成效部分，業經林新醫院於113年8月 8日以林新法人烏日字第1130000256號函稱：「二、病人（即原告）關節軟骨、韌帶、半月板等構造之受傷後癒合在經驗上需時較久，且有不確定性（有失效風險），而系爭注射治療為近年來提升癒合效果之新興治療方式，相較於動輒數十甚至上百萬元的幹細胞治療，自費價格相對低廉也有效果。根據經驗，有使用系爭注射治療之患者復原速度較快，癒合不良導致失敗需再次手術之風險較低。」（簡卷71頁），由上開函文可知，原告受傷及手術之部分為關節軟骨、韌帶、半月板，在醫學經驗上，其癒合時間較久，且復原狀況有不確定性，系爭注射治療為近年來可以提升癒合效果之新興治療方式，可使原告復原速度較快，降低因癒合不良而致其需要再次接受手術之風險。本院審酌，被告對於原告係於系爭附約有效期間內因意外而受有傷害，其係以全民健康保險之保險對象身分在林新醫院接受系爭注射治療，且依全民健康保險法之規定，系爭注射治療之費用應由原告自行負擔乙節，並不爭執。被告雖對於系爭注射治療費用是否屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用，有所爭執；惟系爭注射治療既經原告之主治醫師林佳緯記載於診斷證明書，且其可使原告復原速度較快，降低因癒合不良而致需要再次手術之風險，業經原告就診之林新醫院函覆如前，除非被告得以舉證證明該主治醫師之處置不符一般醫療常規，否則，難謂系爭注射治療費用非屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用。　　⑷被告固辯稱，應以「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」，作為判斷原告有無必要使用系爭注射治療之基準云云（簡卷48頁）。惟查：　　　①保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，系爭附約第1 條第3項亦有相同之約定。　　　②觀諸系爭附約第12條關於手術費用保險金給付之約定，並未以被告所謂之「應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為理賠之條件，且系爭附約就「判斷應否進行手術或手術相關醫療」之醫師條件，僅於第2條第5款約定：「醫師係指領有醫師證書而合法執業者，且非要保人或被保險人本人。」（調解卷 58頁）並無其他積極或消極之限制。準此，依上開條文及契約文字內涵，本件判斷原告應否於第一、二次手術中接受系爭注射治療，應指實際為原告進行診治之領有醫師證書及合法執業之主治醫師之判斷意見而言，除非該主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符合經驗法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。況者，各病患之症狀不盡相同，不同醫師間本容有專業判斷餘地，一般病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業，醫師如給予服藥、住院或手術之醫療處置意見，病患多係聽從其意見。如有複數醫師給予不同之醫療處置意見，病患已難以判斷何者對於自己之身體健康較為有利，遑論判斷何醫師之醫療處置較符合一般醫理。　　　③若被告為達風險控管之目的，而認為「應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」作為理賠手術費及手術相關醫療費用之條件，實可於契約增訂上開條件明文，並由被告之業務員向要保人說明，使相對較無保險專業之要保人，得以理解其所投保之保險契約可能有手術後遭拒賠之可能性。被告卻捨此不為，於系爭附約第12條既未將其所謂「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有醫療必要性」明訂為理賠條件，即先與原告締結系爭附約，待本件保險事故發生後，再增加契約所未約定之理賠條件，以不利於被保險人即原告之方式解釋系爭附約，藉以規避其給付保險金之責任，尚難採納。　　⑸被告又辯稱：其顧問醫師認為原告接受系爭注射治療，不符合醫療常規，評議中心亦為相同認定，故原告接受系爭注射治療，不具有醫療之必要性云云（調解卷196、197、 201頁、簡卷62頁）。惟查：　　　①觀諸被告提出之理賠案件照會單，關於「住院期間使用P RP、羊膜生長因子（即系爭注射治療）是否符合醫學常規治療？」，勾選「否」，且手寫說明：「半月板撕裂醫學常規為半月板修補，有沒有注射PRP或AmnioFix（即系爭注射治療）對傷口復原沒有影響，112年3月已做軟骨修補，無須再過一個月又做一次關節鏡手術，不符合醫學常規。」（調解卷266、267、277頁）。及評議中心112年10月27日112年評字第1834號評議書內容：「羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（即系爭注射治療）無明確醫療必要性，且兩者目前尚非醫療常規之標準治療方式。…，申請人（即原告）…，於系爭第一次住院及系爭第二次住院所接受之羊膜生長因子及高濃度血小板注射治療（即系爭注射治療）亦無醫療必要性。」（調解卷295頁)。雖可知被告之顧問醫師及評議中心之醫療顧問認為系爭注射治療目前非屬醫療常規之治療方式，原告於第一、二次手術中接受系爭注射治療，並無醫療必要性。　　　②然因上開醫師、醫療顧問之意見，與原告就診之林新醫院意見有所歧異，而就此爭執，經本院囑託國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）專業鑑定，其結果為「依目前醫學論文，羊膜生長因子或高濃度血小板注射（即系爭注射治療）對於半月板修復或軟骨修復為學理上可行，惟目前實證醫學上未獲證實。」有成大醫院 113年11月5日成附醫秘字第1130100145號函檢附之病情鑑定報告書在卷可稽（簡卷103頁），則原告接受系爭注射治療，是否有助於其膝蓋半月板、軟骨之修復，在實證醫學上雖尚未經證實，然在學理上可行。是認系爭注射治療對於原告膝蓋半月板、軟骨之修復，即難謂毫無療效而無醫療必要性。　　　③參以原告曾於110年1月21日至25日在長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院住院及手術，支出11萬6570元，其中 1萬4000元為高濃度自體血小板注射費用，被告依系爭附約給付之保險金為11萬5045元；原告又於同年3月11 日至15日在上開醫院住院及手術，支出16萬8920元，其中6萬1000元為羊膜異體移植物-羊膜基質粉之注射費用，1萬4000元為高濃度自體血小板注射費用，被告依系爭附約給付之保險金為17萬4472元；原告復於111年9月 25日至28日在衛生福利部豐原醫院住院及手術，支出21 萬2168元，其中6萬7900元為羊膜絨毛膜異體移植物（注射型）費用，7萬0200元為細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液費用，被告依系爭附約給付之保險金為21萬4279元等情，有住院病患出院收費明細表、住院患者醫令清單、理賠給付通知在卷可參（調解卷153- 165、249-251頁）。可知，原告於上開住院及手術期間均有採用與系爭注射治療相類似之治療方式，其中111 年9月25日至28日期間注射之藥名「細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液」，與系爭注射治療中之「利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組之關節注射液」幾乎相符（調解卷157、139、145頁），而由被告依系爭附約給付予原告之保險金住院及手術費用，足認被告當時有依系爭附約給付保險金。被告為專業之保險業者，熟知系爭附約約定之理賠條件，保險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟原告之前接受「與系爭注射治療相類似之治療方式」，不符合系爭附約約定之要件，被告自不可能同意理賠，益徵被告當時對於原告接受「上開與系爭注射治療相類似之治療方式」，具有醫療必要性乙節，並無爭執，其方會依系爭附約給付保險金。　　　④再由被告提出之系爭附約（調解卷241-247頁），系爭附約之修正日期為107年9月14日，而上開保險事故係發生於110年1月至111年9月間，與本件保險事故發生於112 年3、4月間，均係適用相同條款，被告對於上開保險事故，其同意依系爭附約給付「與系爭注射治療相類似之治療方式」費用之保險金，對於本件保險事故之系爭注射治療，卻以無醫療必要性為由，拒絕給付保險金，顯係以不利於被保險人即原告之方式解釋系爭附約，而違反保險法第54條第2項之規定及系爭附約第1條第3項之約定。　　⑹被告辯稱，依林新醫院之112年3月24日診斷證明書，原告經診斷為「M22.40左側性膝部髕骨軟骨軟化。S80.00XA左側性膝部挫傷併後十字韌帶部分斷裂之初期照護。」其未經診斷右膝有病症，原告於同年月22日卻接受右膝之治療，缺乏治療必要性；又依手術記錄單：「…Amnipatch 30m g of 2pcs,HA-PRP was injected into left（被告誤載為right，病歷卷39頁）knee joint.…Residual HA-PRP w as injected into right knee joint.」、手術室護理記錄：「術中使用HAPRP……30mg×2於Lt knee＋HAPRP於Rt kne e」，顯見原告於同年月22日同時接受左、右膝之系爭注射治療，非如原告所述其僅接受左膝手術云云（調解卷13 5頁、簡卷62頁及病歷卷39、41頁）。惟查：　　　①上開診斷證明書固未記載原告之右膝有症狀，然由林新醫院112年3月22日原告於第一次手術前之護理記錄：「 …，表示於3/12晚上打籃球時跌倒，導致雙膝著地……，嚴重程度約3分，呈刺痛，活動時較明顯，臥床時可緩解，時間持續，因症狀持續且未改善，故至本院門診求治。」（病歷卷45頁），可知原告於第一次手術前，已告知護理人員，其因同一事故而致其左膝及右膝均有刺痛之症狀。　　　②而由原告提出之林新醫院112年3月24日診斷證明書（調解卷135頁），可知其於同年月22日係因左膝症狀而接受第一次手術及系爭注射治療。關於原告之右膝是否於該日亦有接受系爭注射治療部分，業經林新醫院於113 年9月23日以林新法人烏日字第1130000304號函覆：「1 12年3月22日為左膝手術，系爭注射治療以左膝為主，剩餘少量高濃度血小板有注射右膝。」（簡卷99頁）。互核上開函文及診斷證明書，可知原告於112年3月22日係因其左膝之症狀，而接受左膝手術即第一次手術，及接受系爭注射治療，然因系爭注射治療之藥劑尚有餘量，主治醫師遂將該餘量藥劑注射至原告之右膝。系爭注射治療費用高達19萬5000元，而原告於手術前曾告知護理人員，其右膝亦有症狀，則主治醫師以原告左膝治療後剩餘之藥劑，對其右膝施以治療，實屬合理，被告以此主張，原告之右膝並無醫療必要性，並不足採。　　⑺綜上，系爭注射治療既經原告就診之林新醫院認為可使原告之膝蓋復原速度較快，降低因癒合不良而致需要再次手術之風險，參酌成大醫院鑑定結果亦認此治療方式對於其膝蓋半月板或軟骨之修復，學理上可行，自難認原告主治醫師之處置有不符醫療常規而無醫療必要性。是以，系爭注射治療費用屬於系爭附約第12條第1項約定之手術相關醫療費用，應堪認定，則原告依該條款，自得請求被告給付不超過20萬元之保險金。　⒉原告得請求被告給付保險金31萬5573元：　　⑴原告雖主張其得請求之保險金為39萬元，然如上述，原告依系爭附約第12條第1項約定，其得請求之手術費及手術相關醫療費用，限額為20萬元，而被告就第一、二次手術已分別支付手術費用保險金2萬1377元、6萬3050元（調解卷263、275頁），則原告就本件保險事故，僅得請求31萬 5573元【計算式：（第一次手術限額20萬元－2萬1377元）＋（第二次手術限額20萬元－6萬3050元）＝31萬5573元】，此金額為原告所不爭（簡卷89、122、123頁），是原告依系爭附約第12條第1項約定請求被告給付保險金為31萬557 3元，核屬可採。逾上開範圍之請求，難認有據。　　⑵又系爭附約第21條第1項、第2項本文約定「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。」（調解卷62、245頁）。本件被告係於112年3月25日、同年4月21日收受原告之保險金申請書及相關文件（調解卷255至262、269至273頁），依上開約定，被告本應於收齊文件後15日內給付之。原告於本件就「被告應給付而未給付之系爭注射治療費用保險金」，以起訴狀繕本送達（調解卷181頁）翌日即113年1月18日為請求遲延利息起算日，未違上開約定，該部分遲延利息之請求，即屬有據。四、綜上所述，原告依系爭附約第12條第1項約定，請求被告給付系爭注射治療費用之保險金31萬5573元，及自113年1月18 日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。五、本件係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟程序所為被告部分敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，就被告敗訴部分，依職權宣告假執行。併依同法第392 條第2項規定，依被告之聲請，宣告其就主文第一項，得預供擔保，而免為假執行。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為與本件判決結果不生影響，不予逐一論列，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　臺南簡易庭　法　官　蔡雅惠以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳尚鈺

2025-01-06

TNEV-113-南保險簡-7-20250106-1

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最高法院

請求給付保險金

最高法院民事裁定 114年度台上字第121號上訴人白真樂徐凱文共同訴訟代理人李秉哲律師楊佳璋律師被上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1 0月9日臺灣高等法院臺中分院第二審判決（112年度保險上字第5 號），提起上訴，本院裁定如下：主文上訴駁回。第三審訴訟費用由上訴人負擔。理由 按上訴第三審法院，非以原判決違背法令為理由，不得為之；又判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；且提起上訴，上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，其依民事訴訟法第469條之1規定提起上訴者，並應具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由；另第三審法院應於上訴聲明之範圍內，依上訴理由調查之。同法第467條、第468條、第470條第2項、第475條本文各有明文。是當事人提起上訴，如依同法第469條規定，以原判決有所列各款情形之當然違背法令為理由時，其上訴狀或理由書應表明該判決有合於各該條款規定情形之具體內容，及係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實；如依同法第46 9條之1規定，以原判決有前條以外其他不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應表明該判決所違背之法令條項，或有關大法官解釋或憲法法庭裁判，或成文法以外之習慣或法理、法則等及其具體內容，暨係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實，並具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由。上訴狀或理由書如未依上述方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。　另第三審法院就未經表明於上訴狀或理由書之事項，除有民事訴訟法第475條但書情形外，亦不調查審認。 本件上訴人對於原判決提起上訴，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，所論斷：被繼承人徐坤成（於原審訴訟中死亡，由上訴人承受訴訟）以自己為被保險人，向被上訴人投保保單號碼0000第000000000000號、期間自民國108年7月28日0時至109 年7月28日0時之個人健康險暨傷害險（下稱系爭保險契約）。徐坤成於108年11月9日前往○○縣○○鄉山上整修水源頭後未返家，同年月13日尋獲，經送醫診斷受有右小腿挫傷併開放性傷口等傷勢；嗣於同年月26日診斷患有瀰漫性腦萎縮合併腦室擴大、兩側基底核陳舊性梗塞、大腦動脈粥狀硬化等腦病變（交通性水腦症），符合失能程度與保險金給付表項次1-1-1，失能等級1。惟綜合財團法人金融消費評議中心評議書、臺中榮民總醫院鑑定書、該醫院埔里分院函附就診病人醫理見解與徐坤成之病程紀錄等件，參互以察，徐坤成所患上開腦病變係陳舊性疾患所致，無法證明與其前往整修水源頭遭遇之意外事故間有因果關係。上訴人未能證明徐坤成因意外傷害而致完全失能，其依保險法第131條、第34條規定，及系爭保險契約第14條、第22條約定，請求被上訴人給付保險金新臺幣600萬元本息，為無理由，應予駁回等情，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言理由不備或矛盾，而非表明該判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，並具體敘述為從事法之續造、確保裁判之一致性或其他所涉及之法律見解具有原則上重要性之理由，難認已合法表明上訴理由。依首揭說明，應認其上訴為不合法。末查，法院就調查證據之方法原可衡情取捨，不受當事人聲明所拘束。原審已說明無必要再為補充鑑定及訊問證人李佩娟之理由，而未依上訴人聲請就徐坤成所受傷勢再函請鑑定機關表示意見，並無違背法令，附此敘明。 據上論結，本件上訴為不合法。依民事訴訟法第481條、第444 條第1項、第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　3 　　日最高法院民事第七庭　　　　審判長法官林金吾法官陳靜芬法官蔡孟珊法官藍雅清法官高榮宏本件正本證明與原本無異書　記　官　林沛侯中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日

2025-01-03

TPSV-114-台上-121-20250103-1