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搜尋結果：保險法第127條

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虎保險簡
虎尾簡易庭

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事簡易判決 113年度虎保險簡字第1號 原 告 蔡惠茹 訴訟代理人 吳侃馨 林麗瑜律師 被 告 南山人壽保險股份有限公司 法定代理人 尹崇堯 訴訟代理人 江明道 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月19日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、原告起訴原聲明求為判決：被告應給付原告新臺幣（下同） 236,500元，及自民國112年8月29日起至清償日止，按週年 利率1分計算之利息（見本案卷第7頁）。嗣於113年5月27日 以民事擴張訴之聲明暨辯論意旨狀變更其聲明為：被告應給 付原告264,000元，及其中236,500元自112年8月29日起至清 償日止、其中27,500元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日 起至清償日止，均按週年利率1分計算之利息（見本案卷第2 61頁）。原告上開變更之訴與原訴均是依其向被告投保之相 同保險契約請求，請求之基礎事實同一，且所為上開訴之變 更是擴張應受判決事項之聲明，合於民事訴訟法第436條第2 項、第255條第1項第2款、第3款等規定，應予准許。 二、原告起訴主張：原告（原名蔡芷螓）於94年3月10日以自己 為要保人及被保險人，向被告投保「南山人壽新康祥終生壽 險契約-B型」（DDLB）（保單號碼Z000000000，下稱系爭甲 保險），並附加「南山住院醫療保險附約」（HS）及「南山 住院費用給付保險附約」（HIR），及於99年2月12日向被告 投保「南山人壽新終身醫療保險契約」（NPHI）（保單號碼 Z000000000，下稱系爭乙保險），並於101年10月5日加保「 南山人壽住院醫療保險附約」（HS）（上開各保險契約及附 約合稱系爭保險契約），原告依約繳交首期及續期保險費， 被告同意承保，收受保費並交付保險單。嗣原告於112年4月 6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日至同年6月5日 （共21日），均因罹患精神官能性憂鬱症於國防醫學院三軍 總醫院（下稱三軍總醫院）住院治療，經原告於112年5月12 日及同年8月28日分別依系爭保險契約向被告申請保險金理 賠，惟被告拖延數月無意理賠，經原告向財團法人金融消費 評議中心（下稱金融消評中心）申請評議，被告始於112年9 月27日函覆告知原告之理賠申請與條款約定之「疾病」定義 不符而拒絕理賠。嗣原告又於113年1月15日至同年月19日（ 共5日），因重鬱症在三軍總醫院住院治療。而依原告所投 保系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約」10計劃，依該 附約第19條第1項約定，原告得請求被告給付住院每日病房 費用補償保險金1,000元（每單位住院每日病房費用補償保 險金為100元，10計劃單位每日共1,000元）；及依原告所投 保系爭甲保險附加「南山住院費用給付保險附約」住院費用 給付保險每日2,000元，依該附約第14條第1項第1款約定， 原告得請求被告給付住院每日保險金2,000元；又依原告所 投保系爭乙保險1,000元單位，依該附約第8條第1項第1款、 第11條約定，原告得請求被告給付住院日額保險金1,000元 及出院療養保險金每日500元；另原告所投保系爭乙保險附 加「南山人壽住院醫療保險附約」10計劃，依該附約第20條 第1項約定，原告得請求被告給付住院每日病房費用補償保 險金1,000元（每單位住院每日病房費用補償保險金為100元 ，10計劃單位每日共1,000元），是以原告如因疾病而住院 治療，被告每日應理賠上開保險金共5,500元，依此計算原 告上開因精神官能性憂鬱症住院治療共48日（計算式：22＋2 1＋5＝48），被告應依系爭保險契約上開約定理賠保險金共26 4,000元（計算式：48×5,500＝264,000元）。爰依原告所投 保之系爭保險契約約定，提起本件訴訟，請求被告給付保險 金及其約定遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告264,00 0元，及其中236,500元自112年8月29日起至清償日止、其中 27,500元自民事擴張訴之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止 ，均按週年利率1分計算之利息。 三、被告答辯則以： 　㈠依保險法第127條規定及系爭保險契約就「疾病」之定義內容 可知，需被保險人（即原告）於系爭保險契約生效日起持續 有效第31日開始後所發生之疾病，並因該「疾病」住院治療 時，保險人（即被告）始負給付保險金之責，如系爭保險契 約訂立時，被保險人已在疾病情況中，保險人對於該項疾病 ，不負給付保險金之責，亦即如屬投保前已存在之疾病，即 與系爭保險契約關於「疾病」之約定不符，從而因該「疾病 」而住院治療即不屬「保險範圍」，而依原告授權同意被告 調閱其就診之相關醫院病歷資料觀之，原告自17-18歲結婚 後，即開始因各項因素出現情緒易怒、失眠、負向想法、自 殺意念、身體不適等憂鬱症症狀，至遲自20歲（約78年）即 開始有自傷或自殺等情形，則針對原告投保系爭保險契約時 ，就其已存在「憂鬱症」疾病，即不符系爭保險契約條款有 關「疾病」之定義，從而原告請求因精神官能性憂鬱症而住 院治療之保險金理賠，即屬無據。縱退一步言，依據財團法 人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林分院）病歷資 料之記載，原告至遲於96年5月30日、96年6月6日即曾因「 憂鬱症」疾病至該院身心醫學科就診，故至少針對原告所投 保之系爭乙保險及101年10月5日加保之「南山人壽住院醫療 保險附約」部分，依保險法第127條規定及該等保險契約條 款之約定，就本次原告因投保時即已存在之「憂鬱症」至三 軍總醫院住院治療一事，即不屬保險範圍，原告此部分請求 確屬無據。 　㈡「南山住院醫療保險附約」第2條有關「住院」定義：「係指 被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診 療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、第 13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約 定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保 險金」；「南山住院費用給付保險附約」第13條約定：「被 保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診 斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定 給付保險金」。依相關實務見解可知，針對系爭保險契約條 款關於「經醫師診斷必須入住醫院治療」之意義，解釋上， 自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合 系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相 同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保 險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。本件經將被告之 相關病歷送請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院 ）鑑定結果認為被告上開3段住院均無住院之絕對必要性， 從而原告請求被告給付上開3段住院期間之相關保險金理賠 及其約定遲延利息，應屬無據。 　㈢並聲明：原告之訴駁回。　 四、兩造不爭執之事實： 　㈠原告於94年3月10日以自己為要保人及被保險人，向被告投保 「南山人壽新康祥終身壽險」（DDLB）（保單號碼為Z00000 0000號）並附加「南山住院費用給付保險附約」（HIR每日2 ,000元）及「南山住院醫療保險附約」（HS計劃10）。 　㈡原告又於99年2月12日以自己為要保人及被保險人，向被告投 保「南山人壽新終身醫療保險」（NPHI）（保單號碼為Z000 000000號），並於101年10月5日加保「南山人壽住院醫療保 險附約」（HS計劃10）。 　㈢原告於112年4月6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日 至同年6月5日（共21日）因精神官能性憂鬱症在三軍總醫院 住院；又於113年1月15日至同年月19日（共5日）因重鬱症 在三軍總醫院住院。 　㈣原告於112年8月29日以其罹患精神官能性憂鬱症在三軍總醫 院住院43日為由，依系爭保險契約向被告申請保險理賠，並 於同年10月3日向金融消評中心申請評議（112年評字第3159 號，後經原告撤回申請），被告始於112年10月19日以南壽 申字第1120015088號函回覆原告拒絕理賠。 　㈤如原告之起訴主張全部為有理由，其得請求被告給付依Z0000 00000號保單之南山住院醫療保險附約第14條第1項第1款約 定，因住院48日、每日2,000元共96,000元之住院日額保險 金；及依南山住院醫療保險附約第19條第1項約定，每日病 房費用每日限額100元、計畫10，每日1,000元，48日共48,0 00元。依Z000000000號保單第8條第1項第1款約定，因住院4 8日、1,000單位日額，住院日額保險金共48,000元；及第11 條約定，因住院48日之出院療養保險金24,000元；依南山人 壽住院醫療保險附約第20條第1項約定，每日病房費用每日 限額100元、計畫10，每日1,000元，48日共48,000元。共計 保險理賠金額為264,000元。 　㈥依慈濟大林分院之原告病歷，原告於96年5月30日、96年6月6 日至該院身心醫學科門診，主訴：onset of depression fo r half year等，診斷（ICD:300.4）。 五、兩造之爭點： 　㈠原告向被告投保系爭保險契約時，是否已罹患憂鬱症？是否 有保險法第127條規定之帶病投保情形？ 　㈡原告因精神官能性憂鬱症、重鬱症至三軍總醫院治療是否有 住院之必要性？如有住院必要性，住院48日是否合理？ 六、本院之判斷： 　㈠原告向被告投保系爭保險契約時，是否已罹患憂鬱症？是否 有保險法第127條規定之帶病投保情形？ 　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127條定有明文。而所謂被保險人已在疾病中者，係指疾 病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之 情況而言（最高法院95年度台上字第359號判決意旨參照） 。又原告所投保系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約」 （HS）第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保家庭成員 自本附約生效日或復效日起持續有效三十日以後所發生之疾 病。…」（見本案卷一第85頁）、附加「南山住院費用給付 保險附約」第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保家庭 成員自本附約生效日、復效日或加保日起持續有效三十日以 後所開始發生之疾病，…」（見本案卷一第95頁），另所投 保系爭乙保險第2條關於「疾病」定義約定：「係指被保險 人自本契約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日起所 發生之疾病；…」（見本案卷一第101頁）、附加「南山人壽 住院醫療保險附約」第2條關於「疾病」定義約定：「係指 被保險人自本附約生效日起持續有效第三十一日開始或復效 日、續保日起所發生之疾病」（見本案卷一第113頁），又 依系爭保險契約（含主契約及附約）關於「保險範圍」約定 須被保家庭成員或被保險人於契約有效期間內，因疾病或傷 害，經醫師診斷必須住院治療，被告始依契約之約定給付保 險金（見本案卷一第87頁、第98頁、第104頁、第114頁）， 由此可知投保前之疾病並非系爭保險契約之被告保險範圍， 因投保前疾病所生之住院或治療，被告並無給付相關保險金 之義務。 　⒉被告雖主張依調閱原告就診之相關醫院病歷資料觀之，原告 自17-18歲結婚後，即開始因各項因素出現情緒易怒、失眠 、負向想法、自殺意念、身體不適等憂鬱症症狀，至遲自20 歲（約78年）即開始有自傷或自殺行為等情形，是原告於投 保系爭保險契約時，就已存在「憂鬱症」疾病，不符系爭保 險契約有關「疾病」之定義云云。然此為原告所爭執，且被 告所指原告有上開憂鬱症之症狀是依原告於102年8月間前往 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）、於10 7年4月間前往慈濟大林分院及於112年6月間前往義大醫療財 團法人義大醫院（下稱義大醫院）就診時，自己對診治醫師 所為之陳述，有被告提出上開醫院之病歷資料（見本案卷一 第123至133頁）及本院調取原告於若瑟醫院、義大醫院及慈 濟大林分院等醫院之相關病歷等在卷可參，惟原告17至20歲 時距離其於94年3月投保系爭甲保險時，相隔已10餘年，時 間甚久，期間原告是否已經痊癒，不得而知，被告亦未證明 原告於投保系爭保險契約時，仍有憂鬱症之外表可見徵象， 且一般人會因為一時負面之情緒而產生自傷或自殺之想法， 亦所在多有。參以經本院將原告之相關病歷資料送請成大醫 院鑑定結果，該院認為：「自傷、自殺之想法與行為，非屬 憂鬱症特異之症狀，因此精神科醫師不會僅因有此行為便診 斷憂鬱症」、「雖其他醫院之病歷記載蔡員於20歲左右即開 始出現自傷與自殺行為，但未提及其他憂鬱症相關之症狀， 不足以佐證蔡員於20歲左右即已罹患憂鬱症」等語（見本案 卷一第342至343頁），是以尚難因原告曾向醫師自述年輕時 曾有自傷或自殺之想法或行為，即認其於投保系爭保險契約 時，已經罹患憂鬱症或知其已罹患憂鬱症。 　⒊原告曾於96年5月30日、同年6月6日至慈濟大林分院身心醫學 科就診，主訴因失眠而大量飲酒至少2個月、信用卡之財務 問題、想死、抑鬱約半年等，經醫師診斷其罹患精神官能性 憂鬱症【ICD:300.4】，有該院門診病歷、醫療診斷證明書 、衛生福利部中央健康保險署「2014年版-ICD-9-CM2001年 版與ICD-10-CM/PCS對應檔」網頁公告資料等在卷可參（見 本案病歷卷五第245頁、第320至321頁、本案卷一第439至44 1頁）。雖該院門診醫師回覆稱「精神官能性憂鬱症非精神 病，可以壓力引起暫時性情緖困擾；本院資料顯示96年5月3 0日及6月6日之前無相關精神官能性憂鬱症診斷」等語，有 該院函覆之病情說明書附卷可稽（見本案卷二第11至13頁） 。然精神官能性憂鬱症依上開衛生福利部中央健保署之資料 確屬疾病之一種，且經成大醫院鑑定結果，認為「原告至遲 於96年5月30日即已確定罹患憂鬱症；…綜合比對各家醫院之 就診病歷，能夠佐證蔡員最早之憂鬱症發病時間為96年5月3 0日首次於慈濟大林分院身心醫學科就診之半年前左右」等 語，有該院病情鑑定報告書存卷可佐（見本案卷一第343頁 ），足認原告於95年底至96年5、6月間已有疾病外表可見之 徵象。是被告主張原告於99年2月12日向其投保系爭乙保險 及於101年10月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS ）時，屬於已在精神疾病中，應屬可採。而此部分既有保險 法第127條規定情形，亦不符合系爭保險契約關於「疾病」 之定義，則被告主張其不負給付系爭乙保險及其於101年10 月5日加保「南山人壽住院醫療保險附約」（HS）之住院治 療相關保險金，應屬有據。 　㈡原告因精神官能性憂鬱症、重鬱症至三軍總醫院治療是否有 住院之必要性？　 　⒈按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險 、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消 化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先 決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失 之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契 約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點， 不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發 生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共 同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，系爭保險 契約條款關於「經醫師診斷，必須入住醫院（接受）診療」 或「經醫師診斷必須住院治療」之意義，應排除實際上無住 院治療必要之情形，始符合該等契約之本旨，解釋上自不應 僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合系爭保 險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形 通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。 　⒉三軍總醫院診治醫師對於原告本件3段住院治療之必要性，固 函覆稱「憂鬱症為經常復發之疾病，且與身體疼痛及環境壓 力有所相關。住院治療除了可以在門診療效未有進展時，每 日於病房內調整藥物，亦可於住院期間改善原有壓力之環境 。…蔡員（誤載為朱員）為慢性化及重複發作之憂鬱症患者 ，於他院治療療效不佳，因該員住在雲林，密切門診實屬不 易，且家人為其壓力源，環境調整實屬必要，故專業上考量 住院治療有其必要性」等語，有該院114年1月7日院三醫管 字第1130088670號函在卷可稽（見本案卷二第61至62頁）。 惟該診治醫師以原告家住雲林，密切門診實屬不易為原告必 須住院之事由，乃考量交通不便之問題，已非單純醫療專業 上考量其住院必要性，且雲林縣境內及相鄰縣市如彰化縣或 嘉義縣市，仍有多家大型醫院之精神科或身心科可以就診， 原告卻遠赴臺北市三軍總醫院就診，是此交通問題顯非可做 為原告有住院治療必要性之考量因素。又該診治醫師雖以原 告之家人為其壓力來源，環境調整實屬必要，而認為原告有 住院治療之必要性，然依該院之病歷資料記載：（112年4月 6日入院部分）出院後未規則返診服藥，於雲林居住，個案 表示近幾個月右肩不適，持續心情低落，焦慮，服用安眠藥 物夜眠可達6小時/天，至門診返診經葉啟斌醫師評估後收入 院治療；（112年5月16日入院部分）個案表示上次出院後（ 2023/4/6～4/27）皆有按時服藥，除了睡眠狀況有明顯改善 ，其餘症狀如情緒低落、煩躁、暴飲暴食（1個月胖5公斤） 、胸悶、白天疲倦持續，一個人獨處時明顯心情低落，否認 有殺意念，於5/3-5/12因旋轉肌腱斷裂於骨科病房開刀後， 擔心手部狀況一個人生活無法自理（與女兒經常發生衝突不 想麻煩她們），同時覺得藥物需要調整（無法明確說出想調 整的地方），經門診醫師評估後收入院治療；（113年1月15 日入院部分）個案上次出院後就診及服藥規則，於2023/09 因檢查除疑似高度子宮頸癌風險行手術，個案近1個月仍情 緒煩躁、低落、白天偶有胸悶，持續感到背痛及肩膀痠痛， 常對家人感到不悅，否認自殺意念，經門診評估入院治療等 語，有原告之該院出院病歷摘要單在卷可參（見本案病歷卷 一第131頁、第139頁、第147頁），原告上開3段期間入住三 軍總醫院治療，從病歷資料上尚無法看出有為了隔離家人之 壓力來源以調整原告生活環境之考量情形。故三軍總醫院上 開回函關於原告上開3段期間住院治療之必要性說明，實有 疑義。 　⒊經本院檢送原告前於三軍總醫院、若瑟醫院、義大醫院及慈 濟大林分院之精神科或身心科等相關病歷資料，函請成大醫 院鑑定原告上開於三軍總醫院3段期間住院治療之必要性， 該院鑑定結果認為：⑴第1段住院期間（112年4月6日至同年 月27日共21日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急性病 房出院近3個月，症狀為近1至2個月之持續心情低落、焦慮 、右肩疼痛、無助感、無望感、無價值感、社交退縮，…。 出院病摘內文中無提及蔡員情緒症狀改善之進程、精神藥物 調整經過、生活壓力議題，或其他以判斷必要住院治療之細 節。然而其出院帶藥相較前一段住院（111年11月16日至112 年1月12日）僅有腸胃用藥部分調整，抗憂鬱劑、鎮靜安眠 藥劑量相同；且其用藥並無一般重鬱症治療使用之抗憂鬱劑 ，僅有Cirzodone（Trazodone）屬於低效價抗憂鬱劑，且其 處方劑量為每晚25毫克，此劑量僅有增加深度睡眠之效果， 未達抗憂鬱之藥物效果，其使用之藥物種類與劑量難論為重 鬱症發作；⑵第2段住院期間（112年5月16日至同年6月5日共 20日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急性病房出院近 3週，症狀為近1個月之情緒低落、煩躁、暴食（1個月體重 增加5公斤）、胸悶、疲倦，另同時擔心肩部手術後無法自 理生活（與女兒經常發生衝突不想麻煩她們），自覺藥物需 要調整（無法明確說出想調整處）。出院病摘之治療經過記 載，蔡員對生活挫折容忍度低，過度擔心生理問題；本次住 院之治療計畫為：澄清導致病患長期憂鬱狀態之心理社會議 題及對多職類治療反應不佳之原因、協助右肩術後復健、加 強蔡員對其自身心理特徵之病識感、提供重建自我價值與應 對生活壓力之策略、討論出院後精神復健計畫。經過多職類 之治療介入以及藥物調整後，蔡員之憂鬱情緒改善，並於11 2年6月5日出院。本次住院中藥物調整，除止痛藥物有所增 加之外，其精神藥物為增加XanaxXR0.5毫克、減少Dormicum 15毫克、減少Cirzodone25毫克。依照此段住院之病歷記載 ，其心理社會之介入方式於住院中進行，推論對蔡員症狀有 部分改善，而可減少其精神藥物之使用劑量。然而，此些心 理社會介入方式並非住院進行不可，且其使用之藥物種類與 劑量難論為重鬱症發作；⑶第3段住院期間（113年1月15日至 同年月19日共5日），診斷為重鬱症復發，距上次精神科急 性病房出院7個月餘，出院後規則就診與服藥，入院前1個月 情緒煩躁、低落，暴飲暴食，白天偶有胸悶，持續感到背痛 及肩膀痠痛，常對家人感到不悅，否認自殺意念，經門診評 估後入院治療。其情緒症狀於住院中接受藥物治療、精神醫 療團隊各專業之協同治療，而後有所改善後出院。出院病摘 內文中之精神狀態檢查記載憂鬱相關症狀如下：情感低落、 憂鬱、暴食行為、無助無望感、身體疲憊。出院病摘內文中 之治療經過提及蔡員接受藥物治療後，蔡員之情緒症狀改善 ；醫療團隊與家屬會談以收集病史、情緒支持、疾病衛教等 。本次住院中藥物較其於112年10月3日、同年月26日門診返 診之調整如下：止痛藥物由治療神經痛、纖維肌痛症之Lyri ca更換為Celebrex，調整部分腸胃用藥，其精神藥物增加Ci rzodone25毫克、減少Rivotril 1毫克、減少Xanax0.5毫克 。依照此段住院之病歷記載，其心理社會之介入方式於住院 中進行，推論對蔡員病狀有部分改善，然而，此些心理社會 介入方式並非住院進行不可，且其使用之藥物種類與劑量難 論為重鬱症發作。而一般重鬱症發作時，臨床醫師會根據多 項因子（如家庭支持系統，身體疾病之共病，性格狀態，危 險行為等），與患者討論，是否需全日住院治療、日間住院 治療或門診追蹤治療等。總結以上，依病歷紀錄，上開3段 住院期間，住院治療為治療選項，但無住院之絕對必要性， 可以密集門診追蹤取代住院治療等語，有該院病情鑑定報告 書在卷可憑（見本案卷一第337至340頁、卷二第31至33頁） 。本院審酌成大醫院屬於教學醫院，兼有醫學理論與臨床實 務經驗，且立於醫療專業之中立第三者，其指出原告上開3 段三軍總醫院住院期間所用之心理社會介入治療方式並非必 須住院進行不可，且所使用之藥物種類與劑量難論為重鬱症 發作，病情應非嚴重，無住院治療之絕對必要性等情，自得 作為判斷原告有無住院治療必要性之重要參考。依上開說明 ，被告主張原告上開3段期間於三軍總醫院住院治療並無住 院之必要性一情，應屬有據。 　⒋此外，原告又未舉證證明其有因疾病或傷害，經具有相同專 業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性之情形，則 其主張本件已符合系爭甲保險附加「南山住院醫療保險附約 」第14條第1項第1款、附加「南山住院醫療保險附約」第19 條第1項、系爭乙保險第8條第1項第1款、第11條及附加「南 山人壽住院醫療保險附約」第20條第1項等約定之情形，自 無足取。 　㈢原告於112年4月6日至同年月27日（共22日）、112年5月16日 至同年6月5日（共21日）及113年1月15日至同年月19日（共 5日）期間，既無住院治療之必要性，即不符合系爭保險契 約所約定「住院」之定義或保險範圍，則原告依系爭保險契 約之約定，請求被告給付上開住院期間之相關保險金及約定 遲延利息，即非有理由。 七、從而，原告依兩造所簽立系爭保險契約之法律關係，請求被 告給付住院治療之相關保險金264,000元，及其中236,500元 自112年8月29日起至清償日止、其中27,500元自民事擴張訴 之聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，均按週年利率1分計 算之利息，並無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經 審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此 敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　114　　年　　3　　月　　12　　日 　　　　　　　　　虎尾簡易庭　法　官　廖國勝　 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法 院虎尾簡易庭）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本） 。 中　　華　　民　　國　　114　　年　　3　　月　　12　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林惠鳳

2025-03-12

HUEV-113-虎保險簡-1-20250312-1

保險
臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第107號 原 告 徐蓮嬌 訴訟代理人 林亮宇律師 王雲玉律師 被 告 富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人 陳世岳 訴訟代理人 廖世昌律師 複 代理人 賴俊穎律師 郭姿君律師 上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣新北地方法院移送前 來（112年度保險字第10號），本院於民國114年2月17日言詞辯 論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣壹佰陸拾伍萬元，及自民國一一一年十二 月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 被告應給付原告新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元，及自民國一 一二年六月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息 。 被告應自民國一一二年五月二十二日起，按月於每月二十二日給 付原告新臺幣伍萬元，及自各該日起至清償日止，按年息百分之 五計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決第一項，於原告以新臺幣伍拾伍萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣壹佰陸拾伍萬元為原告預供擔保，得 免為假執行。 本判決第二項，於原告以新臺幣壹拾貳萬元為被告供擔保後，得 假執行。但被告如以新臺幣參拾肆萬伍仟壹佰參拾陸元為原告預 供擔保，得免為假執行。 本判決第三項各到期部分，於原告每期以新臺幣壹萬柒仟元為被 告供擔保後，得假執行。但被告於各到期部分如以新臺幣伍萬元 為原告預供擔保，得免為假執行。 　　事實及理由 一、原告主張： 　㈠訴外人即原告之女耿安琪，於民國108年12年22日以原告為被 保險人，向被告投保「富邦人壽安富久久失能照護終身壽險 」保險契約（下稱系爭壽險契約）暨附加之「富邦人壽雙享 豁免保險費附約」（下稱系爭附約，與系爭壽險契約合稱為 系爭契約）。嗣後原告於110年3月24日經中國醫藥大學新竹 附設醫院（下稱中醫大附醫）檢查判讀輕度失智，再於111 年4月22日經中醫大附醫檢查判讀中度失智，中醫大附醫於 同年10月7日開立診斷原告失智症之診斷證明書。耿安琪於 同年10月間向被告申請理賠並於同年11月15日經被告受理， 被告嗣後以原告於投保前已有失憶情況，原告所罹患之失智 症並非契約生效30日後所生之疾病，依保險法第127條規定 為由拒絕給付保險金。惟原告係因晚輩之關懷方於107年11 月29日在醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 （下稱亞東醫院）健康檢查做心理測驗，檢查結果僅輕微低 於同齡人和相同教育水平之標準，亞東醫院亦函覆表示該檢 查結果只能代表當天臨時的心智結果，沒有臨床判定失智與 否的意義，也無法判斷是否可逆，被告拒絕理賠保險金，並 無理由。 　㈡訴之聲明第一項： 　⒈依系爭壽險契約第15條第1項約定，被告應按保險金額之25倍 乘以系爭壽險契約附表一所列給付比例給付失能保險金。依 系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表，原告失能等 級應為3，給付比例為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元 ，故被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元之失能保險金 。 　⒉依系爭壽險契約第16條第1項約定，被告應於失能診斷確定日 起1年內，按確診時之保險金額每月給付之失能生活扶助保 險金。原告已於111年4月22日經診斷失能確定，被告每月應 給付5萬元之失能生活扶助保險金，計至112年5月22日止， 共計應給付失能生活扶助保險金65萬元。 　⒊就前開165萬元之保險給付，耿安琪業已於111年11月15日向 被告提出理賠之申請，依保險法第34條規定，被告應自111 年12月1日起至清償日為止，給付年利1分即年息10％之遲延 利息。 　㈢訴之聲明第二項： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定，原告經醫師診斷罹患失 智症，原告已達豁免續期保險費之標準。惟原告為使系爭契 約繼續有效，已於111年12月間繳納系爭契約保險費34萬513 6元，此係被告無法律上原因之不當得利，故原告請求被告 返還之。 　㈣訴之聲明第三項： 　　依系爭壽險契約第16條第2項約定，被告應自112年5月22日 起，按月給付原告失能生活扶助保險金5萬元。　　 　㈤爰依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、2項約定、民法 第179條規定提起本件訴訟等語，並聲明： 　⒈被告應給付原告165萬元，及自111年12月1日起至清償日止， 按年息10％計算之利息。 　⒉被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒊被告應自112年5月22日起，按月於每月22日給付原告5萬元， 及自各該日起至清償日止，按年息5％計算之利息。 　⒋願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： 　㈠原告於107年11月29日至亞東醫院檢查CASI即認知功能障礙， 原告認知功能檢查結果為：「CASI 79/80 MMSE：26/30」， 其中CASI分數以82分以上始為正常，原告檢測結果僅有79分 ，顯示其認知功能已有衰退及異常，並經亞東醫院醫師診斷 病症為：「amnesia disorder due to known physiologica l condition（因已知生理狀況導致之失憶症）」，是原告 於107年間早有失智症典型之失憶症狀，且亞東醫院醫師即 已建議原告應持續追蹤半年回診，故原告及要保人不得諉為 不知原告有相關失智徵狀。又依原告110年3月24日中醫大附 醫精神科治療報告記載：「根據個案先生表示，個案大約3 年前開始出現無法命名的狀況，曾至亞東醫院就診，CASI得 分約8X分…」，是原告至少於107年間就有無法命名之症狀， 加以原告於107年11、12月經亞東醫院診斷有失憶情形，均 為失智症之臨床症狀。又被告前請專業醫療顧問評估原告是 否符合系爭壽險契約失能給付條件，嗣經專業醫療顧問回應 ：「…認知功能分數沒有正常，依保前已出現失智症狀（記 憶力下降）就醫是MMSE：26/30、CASI：79/100，落在裁切 值附近，所以已屬邊緣性失智症」，顯示原告於投保前即已 罹患失智症，實際上為原告所明知，保險為最大善意及最大 誠信之射悻性契約，保險契約之當事人應本諸善意及誠信之 原則締結保險契約，避免道德危險，今原告明知自己有失智 症，卻帶病投保，未據實告知，依據系爭壽險契約第2條約 定及保險法第127條規定，被保險人之既存病症不在承保範 圍內，被告自不負給付保險金之責。 　㈡原告承保前罹患之失智症並非系爭壽險契約第2條之承保範圍 ，不符合系爭附約第15條第1項第2款之豁免保費條件，自不 得依不當得利規定請求被告返還保險費等語，資為抗辯，並 聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假 執行。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第59-60、74、203、474頁）： 　㈠原告之女耿安琪於108年12月22日以原告為被保險人，向被告 投保系爭契約，保險期間自108年12月22日起至終身、保險 金額為5萬元。 　㈡原告於110年3月24日經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMSE ：10、CASI：23、CDR：1，判讀：失智（dementia）為輕度 （mild）。 　㈢原告於111年4月22日再經中醫大附醫檢查，檢查結果為：MMS E：3、CASI：15、CDR：2，判讀：失智（dementia）為中度 （moderate）。 　㈣原告於111年12月22日向被告繳納34萬5136元之保險費，再於 112年12月22日繳納34萬5136元之保險費。 　㈤兩造對他造所提證物形式真正不爭執。 四、本院得心證之理由： 　㈠原告於系爭契約簽立前及等待期內，尚未經診斷罹患失智症 ： 　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。次按系爭壽險契約第2條第1款約定：「本契約所稱之疾病，係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病」。本件被告固抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，被告不負理賠之責。惟本件所涉及之疾病「失智症」為一種進行性之退化疾病，從輕度時期的輕微症狀，逐漸進入中度、重度、末期症狀，疾病退化的時間不一定，有個別差異。尤其，正常老化到失智症開始出現徵兆之間尚有輕度知能障礙階段，可能出現和失智症類似的症狀，但此時尚非失智症。因此，人邁入老年階段，出現和失智症類似的症狀，究竟是正常老化、輕度知能障礙階段，或已經進入失智症之輕微症狀，應由專業之精神科或神經科醫師透過問診、神經學檢查、抽血檢查、腦部影像學檢查、認知功能評估、腦波、核子醫學檢查、腦脊髓液及基因檢查等確認是否確診失智症並為診斷，始為保險法第127條所述「已在疾病」之情形。 　⒉被告抗辯原告於投保系爭契約前即已罹患失智症，所持依據 無非係以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告 、原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮 民總醫院CASI網路衛教資料、原告於110年3月24日在中醫大 附醫精神科治療報告、被告理賠內外部醫務諮詢單為據。依 原告於107年11月29日在亞東醫院CASI之檢查報告、臺北榮 民總醫院CASI網路衛教資料所示（見新北卷第97頁、本院卷 第96頁），原告CASI結果為:「CASI：79/80 MMSE：26/30」 ，其中CASI固低於正常之82分。又依原告於107年12月7日在 亞東醫院就診之病歷紀錄所示（見新北院第99頁），固經醫 師記載診斷為：「diagnosis：amnesia disorder due to k nown physiological condition（按：中譯為：「診斷：因 已知生理狀況導致之失憶症」）」。再依原告於110年3月24 日在中醫大附醫精神科治療報告所示（見新北卷第75頁）， 固記載：「根據案先生表示，個案大約三年前開始出現無法 命名的狀況 ，曾至亞東醫院就診，CASI得分約8X 分，無明 顯異常。」復依被告理賠內外部醫務諮詢單所示（見本院卷 第135-137頁），被告之內部顧問醫師評論：「因為就醫明 確，所以可拒賠，保前已在同一疾病中。認知功能分數沒有 正常，依保前已出現失智症狀（記憶力下降）就醫是MMSE： 26/30、CASI：79/100，落在裁切值附近，所以已屬邊緣性 失智症。」。惟： 　⑴關於原告上開於亞東醫院之檢查報告及病歷紀錄是否顯示原 告於107年間已確診失智症，本院前向亞東醫院函詢：「㈠「 原告甲○○於107年11月27日在貴院健檢之結果」顯現出CASI 得分為79/80，MMSE得分為26/30，健檢之總結表示『The CAS I and MMSE score are very mild below the normal limi t in thepatient with the same age and education leve l.』前開英文紀錄之中文翻譯為何？請問依原告之年齡、性 別、教育水平等因素，CASI之cutoff score是否為80分？原 告之CASI及MMSE得分所呈現之意義為何？是否代表原告已確 診失智症？㈡亞東醫院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：『 amnestic disorder due to known physiological conditi on』前開英文紀錄之中文翻譯為何？是否代表原告已確診失 智症？所謂『amnestic disorder due to known physiologi cal condition』在醫學上之意義為何？前開症狀是否具有可 逆性？」之事項，前經亞東醫院神經醫學部主治醫師函覆： 「㈠甲○○只有107年11月29日在本院做過唯一的認知功能障礙 篩檢量表（CASI）心智評估，分數呈現79分，只能代表當天 的臨時心智結果，因無任何後續追蹤及資料，完全沒有臨床 判定失智與否的意義，任何一個人前一天睡眠不足或服用過 多的安眠藥均可出現同樣的結果，故CASI及MMSI的功能性檢 查完，沒有診斷失智症的能力。『The CASI and MISE score are very mild below the normal limit in the patient with the same age and education level. 』 表示這位檢 查者的MMSE及CASI的分數略低於同年齡及同教育程度的人。 ㈡本院107年12月7日診療紀錄診斷欄顯示：「amnestic diso rder due to known physiological condition 」只是代表 可能是心理狀況造成的記憶障礙，有上100種狀況可造成， 失智只是可能的一種。沒有進一步追蹤檢查，完全沒有結果 。也無法判定是否可逆。」，有亞東醫院113年7月29日亞病 歷字第1130729011號函1份在卷可考（見本院卷第463頁）， 故依原告在亞東醫院精神醫學部之主治醫師判斷，原告於10 7年11月29日單一ㄧ次CASI檢查結果，沒有診斷原告是否罹患 失智症的能力，無法臨床判定原告當時業已罹患失智症，是 被告以原告於107年11月29日在亞東醫院之CASI檢查報告、 原告於107年12月7日在亞東醫院就診之病歷紀錄、臺北榮民 總醫院CASI網路衛教資料抗辯原告屬帶病投保，委無可採。 　⑵被告援引之原告於110年3月24日在中醫大附醫精神科治療報 告上開記載，為原告配偶之陳述，甚至非原告本人主述，更 非醫師診斷之性質，自不得援引原告配偶在看診時之陳述即 判定原告於107年間即已罹患失智症。至於被告理賠內外部 醫務諮詢單內部顧問醫師之上開意見，因醫師姓名保密，無 從判斷醫師之專業領域，意見內容以原告單一一次CASI檢查 結果，即認足以判定原告處於邊緣性失智症，亦明顯與亞東 醫院精神醫學部主治醫師上開函覆之意見內容相左，本院經 衡量被告內部顧問醫師之意見與亞東醫院主治醫師之意見， 後者醫師曾親自診察原告，確定為精神醫學專業領域，經具 名出具意見，自當較前者可信，本院認前者之意見無從憑採 。 　⑶綜上，被告援引之拒絕理賠法律、契約上依據即保險法第127 條規定及系爭壽險契約第2條第1款約定，其規範之旨趣在於 避免保險人承保「已發生之危險」，而有違保險對價平衡原 則及保險之最大善意原則。以本案來說，即避免被告承保原 告於投保前或系爭契約等待期內已罹患失智症之情形發生， 但以本件被告所提上開證據而言，均不足以證明原告於投保 前或系爭契約等待期內已罹患失智症，被告自不得援引上開 法律、契約依據拒絕給付保險金。 　⑷茲有附言，本件因原告確曾於107年11月27日、107年12月7日 至亞東醫院精神醫學部就診，並於107年11月29日進行CASI 測驗，獲CASI結果:「CASI：79/80 MMSE：26/30」，本院雖 認本件現有卷證不足以認定原告於投保前或系爭契約等待期 內已確診罹患失智症，但由上開情事堪認原告自身確於107 年間有日後恐確診罹患失智症之疑慮。就保險制度而論，保 險人為防免要保人將被保險人罹病疑慮之風險轉嫁由保險人 承擔，可利用據實說明義務、被保險人進行體檢之制度，對 被保險人進行危險篩選，進而將不欲承保之被保險人排除， 保險人若經過危險估計後加以承保，即應負擔保險金給付義 務，如未能準確估計危險而於締約時所未能預見之危險，本 應由保險人自行承擔。以本件而言，被告自認系爭壽險契約 之健康告知詢問事項中，雖未將失智症具體列名其上，但已 涵蓋在「過去兩年內是否曾因接受健康檢查而有異常情形而 被建議接受其他檢查或治療」之概括性問題中，原告於107 年12月7日即經亞東醫院神經內科醫師囑言應半年追蹤回診 ，卻在健康告知詢問事項上勾選否，有違反據實說明義務情 事等語（見本院卷第341-348頁），但被告本件於起訴前及 本件訴訟中拒絕理賠均係以保險法第127條規定及系爭壽險 契約第2條第1款約定為其依據，非依循保險法第64條規定行 使權利，此為被告身為保險人之權利選擇之結果，本應由被 告自行承擔。本件因被告自始未依保險法第64條規定行使權 利，本件之爭點本不涉原告有無違反據實說明義務，被告得 否依保險法第64條規定行使權利，特併此敘明。此外，依被 告提出之原告體檢報告所示（見本院卷第335頁），原告曾 於系爭契約簽訂後之108年12月26日至敏盛綜合醫院體檢， 經醫師為外貌（病弱、貧血、浮腫、黃疸、智能障礙、精神 障礙、步態異常、癱瘓等）、理學檢查，檢查結果除發現原 告有30年前手術疤痕外，別無異常，可見被告曾利用體檢制 度，對原告進行體況篩選，當時並無判斷原告於投保前或等 待期內確診罹患失智症，縱若有未能準確估計締約時所未能 預見之危險，此為被告體檢制度設計良窳問題，本屬應由保 險人自行承擔之危險，亦併此敘明。 　㈡原告得請求被告給付失能給付保險金100萬元，及按月給付失 能生活扶助保險金5萬元： 　⒈系爭壽險契約第15條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷 確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至 第十一級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本 契約效力繼續有效，本公司按保險金額的二十五倍乘以附表 一所列給付比例計算所得之金額給付『失能保險金』。」、系 爭壽險契約第16條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷 確定致成附表一（失能程度與保險金給付表）所列第一級至 第六級失能程度之一，且於失能診斷確定日仍生存者，本公 司於失能診斷確定日起一年內之每一週月日（不論被保險人 生存與否），按確診時之保險金額給付『失能生活扶助保險 金』」、系爭壽險契約第16條第2項約定：「第一項給付期間 屆滿後，被保險人於本契約有效期間內失能診斷確定日之各 週年日仍生存者，本公司於該週年日起一年內之每一週月日 （不論被保險人生存與否），按該週年日當時之保險金額給 付『失能生活扶助保險金』。」 　⒉原告主張依系爭壽險契約附表一失能程度與保險金給付表， 原告111年4月22日確診失智症，失能等級應為3，給付比例 為80％。而系爭契約之保險金額為5萬元，故被告應給付原告 100萬元之失能保險金。又原告已於111年4月22日經診斷失 能確定，被告自111年4月22日起每月應給付原告5萬元之失 能生活扶助保險金，計至本件起訴前之112年5月22日止，共 計應給付失能生活扶助保險金65萬元，自112年5月22日起亦 應每月給付原告5萬元之失能生活扶助保險金等情，因被告 本件主要係抗辯得依保險法第127條規定及系爭壽險契約第2 條第1款約定拒絕理賠，對原告起訴狀所提出之保險金計算 方式，並無爭執（見本院卷第474頁），因被告上開拒絕理 賠依據委無可採，原告之將來給付之訴部分，因被告確定拒 絕理賠，亦有預為請求之必要，原告第一項聲明、第三項聲 明，自屬有據。 　㈢原告得請求返還111年12月保險費34萬5136元： 　　依系爭附約第15條第1項第2款約定：「被保險人於本附約有 效期間內符合下列情形之一者，本公司豁免自被保險人身故 或確定診斷日後續期應繳之各期保險費（包括主契約及其所 附加附約之保險費。但不包含其他豁免保險費之附約）至本 附約保險期間屆滿十為止。但各期保險費之豁免金額，以保 險事故發生當年度之每期應繳保險費為限：二、被保險人因 第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫院醫師診斷確定致 成附表三所列一至六級失能程度之一。」因原告於111年4月 22日經診斷失智症確定，失能等級3，已如前述，符合上開 約定之豁免保險費要件，原告於111年12月間仍繳納保險費3 4萬5136元，核屬被告所受不當得利無誤，原告第二項聲明 之請求，係屬有據。 五、綜上所述，原告依系爭壽險契約第15條第1項、第16條第1、 2項約定、民法第179條規定請求：㈠被告應給付原告165萬元 ，及自111年12月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息 。㈡被告應給付原告34萬5136元，及自起訴狀繕本送達翌日 即112年6月29日（見新北卷第121頁）起至清償日止，按年 息5％計算之利息。㈢被告應自112年5月22日起，按月於每月2 2日給付原告5萬元，及自各該日起至清償日止，按年息5％計 算之利息，為有理由，應予准許。兩造均陳明願供擔保聲請 宣告准免假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准 許之。 六、本件事證已臻明確，被告仍聲請檢附原告在亞東醫院、中醫 大附醫之病歷資料，請國立臺灣大學醫學院附設醫院為鑑定 ，釐清原告於108年12月22日是否已罹患失智症，但本件現 有卷證不足以確認原告於系爭契約投保時確已罹患失智症， 並無再事鑑定之必要，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據， 經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一 論列，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　　李子寧 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應 附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　陳美玟

2025-02-27

TPDV-112-保險-107-20250227-2

保險
臺灣南投地方法院

給付保險金

臺灣南投地方法院民事判決 113年度保險字第3號 原 告 田佳蓉 宇珮菁 宇靚瑄 共 同 訴訟代理人 蔡明宏律師 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啟賢 訴訟代理人 顏哲奕律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。 二、訴訟費用由原告負擔。 　　理　由 一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟 人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170 條、第175條第1項分別定有明文。查原告起訴時之法定代理 人為魯奐毅，嗣於民國113年3月6日法定代理人變更登記為 李啓賢，並經原告田佳蓉聲明承受訴訟，有113年3月21日民 事聲明承受訴訟狀、經濟部商工登記公示資料（見臺北地方 法院113年度保險字第13號卷【下稱北院卷】第109至111頁 ）可考，核與民事訴訟法第175條第1項規定並無不合，應予 准許。 二、原告主張： 　㈠訴外人宇詹加於108年12月12日以自己為被保險人向被告投保 「多多鑫利率變動型終身壽險」（保單編號：0000000000號 ，下稱系爭保險主約），附約內容並有「宏泰人壽祝扶100 失能健康保險附約」（下稱系爭保險附約一）、「宏泰人壽 祝扶180失能照護健康保險附約」（下稱系爭保險附約二） 等附約（下就主約、附約合稱系爭保險契約）。其後宇詹加 因下咽部腫脹就診後，發現罹患下咽部惡性腫瘤，於109年9 月4日接受氣切及腸造廔管手術（下稱系爭手術），無法經 口進食，遂於110年9月4日向被告提出「疾病失能」之理賠 申請，竟遭被告拒絕理賠。又勞動部勞工保險局(下稱勞保 局)於發文日期為110年12月20日保職失字第110603559150號 函文中(下稱系爭勞保局函文)，認宇詹加能程度符合勞工保 險失能給付標準附表6-2項第4等級「喪失咀嚼、吞嚥或言語 之機能者」，發給失能給付新臺幣(下同)1,129,758元，應 認於110年12月20日系爭保險契約約定之保險事故已發生。 　㈡嗣宇詹加於110年11月9日死亡，上開保險契約之保險金為宇 詹加之遺產，又原告為宇詹加之繼承人，爰依系爭保險主約 、系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項，及系爭保 險附約二第11條第1項、附表一第4-1-2項等約定，請求被告 給付保險金等語，並聲明：⒈被告應給付原告7,221,775元暨 起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息；⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。 三、被告則以： 　㈠本件保險事故並未發生；縱系爭保險事故有發生，因宇詹加 於108年12月12日投保前已罹病，係帶病投保，應認於112年 11月8日向法院起訴時，已罹於保險法第65條及系爭附約之2 年時效，故被告得拒絕給付保險金。 　㈡又宇詹加於投保系爭保險契約前，已患有下咽腫瘤之疾病， 故被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2 條第4款約定及保險法第127條規定，不負給付保險金之責任 。復宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第 1項之告知義務，且於保險事故發生後未及時通知被告，又 原告田佳蓉作為系爭保險契約之仲介，惡意推拖延至系爭保 險契約投保後2年始向被告起訴請求給付保險金，妨礙被告 依保險法第64條第2項解除契約之權，應屬權利濫用，被告 得拒絕給付保險金等語資為抗辯，並聲明：如主文第1項所 示。 四、兩造不爭執事項 　㈠宇詹加於108年12月7日至雲通耳鼻喉科診所就診，病歷摘要 表記載略以：初診日期：108.12.07；門診：108年12月7日 至108年12月7日共1次；主要檢驗及結果：鼻咽內視鏡檢查① 後方下咽部腫脹，建議轉診大型醫院；②聲帶發炎。既往就 診紀錄：門診：聲音沙啞1年（主訴）；①聲帶之其他疾病； ②鼻竇炎；③支氣管炎；④咽喉炎【②至④為急性】等語。 　㈡宇詹加於108年12月12日以其本人為要保人及被保險人，向被 告投保系爭保險契約，附約內容並有系爭保險附約一、二等 附約。 　㈢宇詹加於108年12月25日至中國醫藥大學附設醫院門診，經診 斷為下咽良性腫瘤（見本院卷第53頁）。於109年1月1日至6 日至中國醫藥大學附設醫院住院檢查後，出院病歷摘要記載 略以：住院診斷欄：Hypopharyngeal tumor，supsectedmal ignany(意即：喉下咽腫瘤，疑似惡性)；出院診斷欄記載經 診斷為：Squamous cell carcinoma，hypopharynx，poster ior pharyngeal wall（意即：下咽後壁部位患有鱗狀細胞 癌，見本院卷第55頁） 　㈣宇詹加於109年9月4日至至中國醫藥大學附設醫院接受系爭手 術。 　㈤中國醫藥大學附設醫院110年12月8日診斷證明書（下稱系爭 診斷證明書）記載略以：「病患（即宇詹加）於109年9月4 日接受氣切及腸造廔管手術，以後皆以流質食物灌食」等語 （見北院卷第17頁）。 　㈥宇詹加於110年11月9日死亡，原告等3人均為其繼承人；原告 田佳蓉於110年12月16日曾請求被告給付保險金，惟經被告 拒絕給付。 　㈦本件原告起訴時為112年11月8日。 　㈧如本件被告應給付保險金，則依系爭保險附約一第11條第1、 4項、附表1第5-1-3項；系爭保險附約二第11條第1、4項、 附表1第4-1-2項等約定，其數額為7,221,775元。 五、兩造爭執事項： 　㈠本件系爭保險契約所約定之保險事故是否發生？亦即於系爭 手術後宇詹加是否喪失吞嚥功能，僅得以流質食物方式作為 進食之唯一方式？ 　㈡本件保險事故若發生，則係於何時發生？是否為原告主張： 系爭勞保局函文之發文日即110年12月20日? 　㈢若系爭保險契約所約定之保險事故發生，則原告依系爭保險 主約、系爭保險契約附約一第11條第1、4項、附表1第5-1-3 項；系爭保險附約二第11條第1、4項、附表1第4-1-2項等約 定，請求被告給付7,221,775元及自起訴狀繕本送達之翌日 起，按年息百分之10計算之利息，有無理由？亦即被告下列 抗辯是否可採： 　⒈本件保險事故原告於108年12月12日投保前即已發生，縱原告 改主張保險事故於110年12月20日發生，原告遲至於112年11 月8日始向法院起訴，均應認已罹於保險法第65條及系爭保 險附約之2年時效，故被告得拒絕給付保險金。 　⒉宇詹加於投保系爭保險契約前，已患有下咽腫瘤之疾病，故 被告依系爭保險附約一第2條第4款、系爭保險附約二第2條 第4款約定及保險法第127條規定，不負給付保險金之責任。 　⒊宇詹加於投保系爭保險契約時惡意違反保險法第64條第1項之 告知義務，且於保險事故發生後未及時通知被告，又原告田 佳蓉作為系爭保險契約之仲介，惡意推拖延至系爭保險契約 投保後2年始向被告起訴請求給付保險金，妨礙被告依保險 法第64條第2項解除契約之權，應屬權利濫用，被告得拒絕 給付保險金。 六、本院之判斷： 　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文；次按民事訴訟如係由原 告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證 ，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令 不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。 又被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2 條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級失能程度 之一者，本公司於每個「保險給付週月日」按被保險人失能 確定日當時之保險金額給付「失能保險金」，又咀嚼、吞嚥 或言語構音之機能永久遺存顯著障害者，屬於附表所列之失 能，系爭保險附約一第11條第1項、附表第5-1-3項定有明文 ；被保險人於本附約有效期間內經醫師診斷確定符合因第2 條約定之疾病或傷害致成附表一所列第1級至第6級失能程度 之一者，本公司於每「保險給付週月日」按被保險人失能確 定日當時之保險金額給付「失能安養扶助保險金」，保證給 付次數為180次，又咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著 障害，屬於附表一所列之失能，系爭保險附約二第11條第1 項、附表一第4-1-2項亦有明文。準此，本件原告依上開契 約約定請求被告給付保險金，然為被告所否認，是原告自應 舉證證明系爭保險契約約定之保險事故已發生，亦即舉證證 明宇詹加確有吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情。 　㈡經查： 　⒈原告固提出系爭診斷證明書記載略以「病患（即宇詹加）於1 09年9月4日接受氣切及腸造廔管手術，以後皆以流質食物灌 食」等語，主張宇詹加喪失吞嚥能力，僅能以流質食物進食 云云。然本院就系爭手術是否將影響吞嚥能力乙情函詢中國 醫藥大學附設醫院，該醫院於發文日期113年12月30日院醫 事字第1130018785號函復略以：「經查病人宇○加（病歷號 碼00000000號）因下咽惡性腫瘤影響到吞嚥功能，造成吞嚥 困難以及容易反覆嗆咳，於109年9月4日接受氣切和腸造廔 手術。施予腸造廔手術，使病人可以經由腸造廔管灌流質食 物」、「氣切和腸造廔手術不會造成病人喪失吞嚥功能」等 語（見本院卷第125頁），足徵宇詹加雖因罹患下咽惡性腫 瘤而有吞嚥困難以及容易反覆嗆咳等症狀，惟尚未喪失吞嚥 能力，系爭手術僅是使宇詹加得以透過腸造廔管灌流質食物 ，增加其攝取食物之方法，輔助其進食，並不會使其因此喪 失吞嚥能力，故無從以系爭診斷證明書所載內容，逕認宇詹 加有何吞嚥能力喪失或存留顯著障害之情，堪認原告並未舉 證證明本件保險事故已發生，故原告請求被告給付保險金7, 221,775元，並無可採。 　⒉至原告執系爭勞保局函文作為主張本件保險事故已發生之依 據，惟本院既審酌證據認定如前，自不影響上開結論。況系 爭勞保局函文並未審酌上開中國醫藥大學附設醫院於113年1 2月30日函復內容，恐有偏差，抑或認定標準有異，均有可 能，是系爭勞保局函文自無拘束本院認定之效力。退言之， 縱本件保險事故發生，依系爭勞保局函文說明欄第一點所示 ，宇詹加是於110年10月1日(本局收文日期)申請本件失能給 付(見本院卷第137頁)，顯見至早於110年10月1日前系爭保 險事故已發生，並非如原告主張係以勞保局以系爭勞保局函 文於110年12月20日發文核定失能給付日做為保險事故發生 日，是於112年10月1日時效已屆至，然原告於112年11月8日 方向法院起訴請求，被告又為時效抗辯，原告此節主張仍無 所據。 七、綜上所述，原告係依系爭保險主約、系爭保險附約一第11條 第1項、附表第5-1-3項；系爭保險附約二第11條第1項、附 表一第4-1-2項規定請求被告給付保險金7,221,775元及自起 訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之 利息，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 審酌均與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法78條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　葛耀陽 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　 書記官

2025-02-24

NTDV-113-保險-3-20250224-1

保險
臺灣桃園地方法院

確認保險契約關係存在等

臺灣桃園地方法院民事判決 112年度保險字第19號 原 告 黃裔媜 訴訟代理人 劉家豪律師（法律扶助律師） 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉煌基律師 複 代理人 林心瀅律師 被 告 凱基人壽保險股份有限公司 法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 黃姝嫚律師 上列當事人間請求確認保險契約關係存在等事件，於民國114年2 月5日言詞辯論終結，本院判決如下： 　　主　　　文 一、確認原告與被告遠雄人壽保險事業股份有限公司於民國110 年6月15日所簽立保險單號碼0000000000附加之遠雄人壽金 貼心豁免保險費附約存在。 二、確認原告與被告凱基人壽保險股份有限公司於民國110年11 月19日所簽立保險單號碼N0000000之鑫鑫向榮變額壽險契約 、民國110年12月24日所簽立保險單號碼N0000000之鑫鑫向 榮變額壽險契約存在。 三、被告遠雄人壽保險事業股份有限公司應給付原告新臺幣29萬 2,354元，及自民國113年4月19日起至清償日止，按週年利 率百分之10計算之利息。 四、被告凱基人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣5萬3,320 　　元，及自民國113年4月19日起至清償日止，按週年利率百分 　　之10計算之利息。 五、原告其餘之訴駁回。 六、訴訟費用由被告遠雄人壽保險事業股份有限公司負擔百分之 23，被告凱基人壽股份有限公司負擔百分之4，其餘由原告 負擔。 七、本判決第三項得假執行。但被告遠雄人壽保險事業股份有限 公司如以新臺幣29萬2,354元為原告預供擔保，得免為假執 行。 八、本判決第四項得假執行。但被告凱基人壽股份有限公司如以 新臺幣5萬3,320元為原告預供擔保，得免為假執行。 九、原告其餘假執行之聲請駁回。　　　　 　　事實及理由 壹、程序事項： 一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止；第168條至第172條及前條所定之承受訴訟 人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170 條、第175條第1項分別定有明文。經查，被告凱基人壽保險 股份有限公司（原名：中國人壽保險股份有限公司，下稱凱 基人壽）之法定代理人原為黃思國，於訴訟繫屬後變更為王 銘陽，並據其具狀聲明承受訴訟（本院卷一第226頁），核 與前揭規定相符，自應准許。 二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之 基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在 此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款分別定有 明文。又所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與 原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就 原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以 利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟。 次按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述 者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條亦有明文。 經查，本件原告起訴時原聲明請求：㈠確認原告與被告遠雄 人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽）間就民國110 年6月15日所簽立保險單號碼0000000000號附加之遠雄人壽 真安心醫療保險附約（下稱真安心醫療附約）、遠雄人壽康 富醫療健康保險附約（下稱康富醫療附約）及遠雄人壽金貼 心豁免保險費附約（下稱金貼心附約）存在。㈡確認原告與 被告凱基人壽間就110年6月30日所簽立保險單號碼N0000000 之醫卡新重大傷病終身健康保險契約（下稱醫卡保險契約） 、醫卡活力五年定期重大傷病健康保險附約（下稱醫卡保險 附約）及金康泰住院醫療限額給付健康保險附約（下稱金康 泰保險附約）、110年11月19日所簽立保險單號碼N0000000 之鑫鑫向榮變額壽險契約、110年12月24日所簽立保險單號 碼N0000000之鑫鑫向榮變額壽險契約存在。㈢被告遠雄人壽 應給付原告新臺幣（下同）109萬2,549元及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈣ 被告凱基人壽應給付原告15萬5,975元及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈤前2 項聲明，原告願供擔保請准宣告假執行（本院卷一第7、8頁 ）。後於113年10月14日言詞辯論期日撤回前開第1項、第2 項聲明（本院卷二第15頁）。再於114年2月5日言詞辯論期 日，以言詞追加原起訴時訴之聲明第1項中關於確認遠雄人 壽金貼心附約，以及原聲明第2項中關於保險單號碼N000000 0、N0000000之鑫鑫向榮變額壽險契約（下稱鑫鑫向榮壽險 契約）存在部分（本院卷三第55頁）。而原告所為上開訴之 追加與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性 ，就原請求所主張之事實及證據資料亦得於追加後加以利用 ，揆諸前揭規定，原告所為訴之追加，應予准許。 三、按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益 者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項定有明文。又所 謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確 ，原告主觀上認其私法上之地位有不安之狀態存在，且此種 不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言（最高法院52年 台上字第1237號判例參照）。原告主張其向被告遠雄人壽投 保之金貼心附約，及向被告凱基人壽投保之鑫鑫向榮壽險契 約，均仍有效存在，然被告等抗辯前開保險契約均因原告違 反據實說明義務而遭解除，故兩造對於其等間是否仍存有上 揭保險契約之債權債務關係，尚非明確，致原告在私法上地 位有受侵害之危險，該不確定狀態得以本確認判決加以除去 ，依上說明，原告自有提起本件訴訟之確認利益。 貳、實體事項： 一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人於110年6月15日 向被告遠雄人壽投保並成立人壽保險並附加真安心醫療附約 、康富醫療附約及金貼心附約，復於110年6月30日向被告凱 基人壽投保並成立醫卡保險契約並附加醫卡保險附約、金康 泰保險附約，於同年11月19日、12月24日投保並成立鑫鑫向 榮壽險契約2份。嗣原告於111年7月19日經國泰綜合醫院（ 下稱國泰醫院）診斷後發現患有左側乳癌向被告申請醫療保 險金。詎被告遠雄人壽、凱基人壽以原告曾罹患精神疾病赴 醫治療，於投保前揭保險契約時對要保書告知事項之書面詢 問未據實告知，分別於112年1月18日、111年11月14日解除 前開保險契約。惟原告經診斷罹患之疾病為身心性失眠症， 原告又非醫學之專業人士，是原告未將其罹患身心性失眠症 之情形告知被告而於要保書上精神病欄勾選「否」，尚難認 原告係刻意隱瞞，而有違反據實告知義務之情形。縱認原告 違反上開告知義務，亦與保險事故間無因果關係，並未對被 告就危險之評估造成影響，保險契約之對價衡平未遭破壞， 被告解除前開保險契約不合法。況被告遠雄人壽於111年11 月21日即知悉有解除之原因，卻遲至112年1月18日方解除契 約，顯已逾1個月之除斥期間，解除權應已消滅，不生解除 契約之效力。爰依真安心醫療附約、康富醫療附約、醫卡保 險契約、醫卡保險附約、金康泰保險附約（下合稱系爭保險 契約）之約定提起本件訴訟等語。並聲明：⒈確認原告與被 告遠雄人壽間所簽立之金貼心附約存在。⒉確認原告與被告 凱基人壽間所簽立之鑫鑫向榮壽險契約存在。⒊被告遠雄人 壽應給付原告109萬2,549元及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒋被告凱基人壽 應給付原告15萬5,975元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒌前2項聲明，原告 願供擔保請准宣告假執行。 二、被告方面： 　㈠被告遠雄人壽辯以：原告於投保前之106年間即持續於衛生福 利部桃園療養院（下稱桃園療養院）就診，於106年間即經 診斷罹患鬱症，除長期服用憂鬱症相關藥物外，並持續回診 追蹤治療，直至投保前2週之110年6月1日仍有就診記錄，並 主訴仍有焦慮之情況，卻於要保書上「被保險人告知事項」 欄「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或 用藥？」、「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫 師治療、診療或用藥？…⒉…精神病」之詢問事項勾選「否」 ，致使被告於核保時對於原告之體況陷於錯誤而以一般費率 核保。原告雖主張其所罹患之症狀不屬於精神官能症，並非 精神病云云，然依衛生福利部所公布之「無工作能力身心障 礙類別及等級表部分規定」，原告經桃園療養院醫師診斷之 病名，無論係F39（非特定的情緒障礙）、F32.8（其他憂鬱 症發作）或F33.9（非特定的鬱症，復發），均屬上開等級 表障礙類別之「慢性精神病患者」，是原告於投保前確實罹 患精神疾病。依RGA美國再保險公司提供之保險審核系統及 評估結果，倘原告於投保時據實告知其體況，依審核系統評 估結果，原告投保之真安心醫療附約及康富醫療附約均應予 拒保，而金貼心附約則應予以延期承保，故原告違反據實告 知說明義務已影響被告對風險之評估，違反保險法第64條規 定，故被告解除保險契約，原告自無權請求被告給付保險金 。又原告於投保前之110年3月間即知悉其乳房有腫塊或腫瘤 之存在，依保險法第127條規定，原告所罹患之乳癌應屬投 保前即已存在之保前疾病，被告亦無給付保險金之義務。另 原告於111年8月10日向被告申請給付保險金，檢視原告提供 之病歷資料後，察覺原告於投保前已有長期因精神病就診之 記錄，被告於111年11月21日發函通知原告，就其所投保人 壽保險之附約即真安心醫療附約、康富醫療附約均「婉拒受 理」，亦即以該通知書向原告表示所投保之真安心醫療附約 、康富醫療附約「不予繼續承保」之解除契約之意思，嗣並 於112年1月18日再以存證信函重申解除契約之意思，並未逾 越解除契約之期限。縱認原告主張有理由，則因原告申請理 賠時部分醫療費用收據未檢具正本，則附表3編號1-1至4部 分因原告有提供醫療費用收據及明細正本，依真安心醫療附 約第12條、康富醫療附約第8～12條約定計算保險理賠金，編 號5至6-2部分因原告未提供醫療費用收據及明細，依真安心 醫療附約第13條、康富醫療附約第8、9、10條約定分別給付 「住院日額保險金」、「住院醫療補助保險金」及「住院慰 問保險金」，是被告應給付之保險金額應為85萬3,330元等 語。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利益 判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 　㈡被告凱基人壽則以：原告前向被告投保鑫鑫向榮壽險契約、 醫卡保險契約並附加醫卡保險附約、金康泰保險附約，嗣因 罹患左側乳癌向被告申請理賠，被告已依約給付保險金共計 93萬6,086元予原告。然原告早於投保前即罹患嚴重精神疾 病，且有頻繁就診記錄，卻於要保書應告知事項第2項「最 近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 」、第3項「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫 師治療、診療或用藥？…精神病」及第9項「過去一年內是否 曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？…精神疾 病」，全數勾選「否」，違反據實說明義務，此舉已嚴重影 響被告對於危險之評估，且依美國RGA再保手冊之評估，倘 原告投保前有據實告知其過往精神病史，被告就原告所投保 之金康泰保險附約仍將為拒保之決定，故被告依前開保險契 約約款及保險法第64條規定於111年11月14日寄發存證信函 向原告解除保險契約。原告雖主張被告應給付保險金15萬5, 975元，惟原告該部分所請求者乃111年12月6日至112年1月4 日支出之醫療費用，被告既已於111年11月14日解除保險契 約，於解約後自無再依保險契約對原告負給付保險金之責。 原告雖主張其罹患之身心性失眠症非精神病，惟原告並非單 純罹患身心性失眠症，其自106年8月16日至109年10月20日 係重複受診斷為「非特定的情緒障礙症」、「其他憂鬱症發 作」、「排除非特定的雙向情緒障礙症」、「失自我感-失 現實感症候群」、「非特定的鬱症，復發」，直至109年12 月15日始受診斷為「身心性失眠症」，於此期間原告均係在 一般精神科就診，並長期服用精神藥物，多年來維持每個月 至少一次之看診頻率，實無對於自身所存在之精神病史諉為 不知之理等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利益判 決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、得心證之理由： 　㈠原告是否帶病投保而有保險法第127條規定之適用？ 　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 　　險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 　　第127條定有明文。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病 　　已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情 　　況（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號 　　判決意旨參照）。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前 　　已發生者，就此一事實應負舉證責任。 　⒉經查，被告遠雄人壽雖抗辯原告於投保前之110年3月間即知 悉伊乳房有腫塊或腫瘤之存在，於投保前即已知其有疾病云 云，然依一般生活經驗法則，人體雖會自行增生組織或硬塊 ，但若未經專業醫師加以確診，該等增生組織或硬塊究為惡 性或良性之腫瘤，一般人無從得知，自不可因一得知或發見 身體長有硬塊或增生組織，即必然可以主觀意識到自己已經 罹患癌症。準此以言，縱令原告於投保前確實業已發見自己 之左側乳房長有硬塊，然如無證據證明原告在投保前已經專 業醫師確診已罹患癌症，終仍無從依此認定原告在投保時必 已意識到自己正罹患癌症而刻意帶病投保。且觀諸敏盛綜合 醫院（下稱敏盛醫院）及國泰醫院之診斷證明書所載，原告 於111年3月28日至敏盛醫院之乳房外科門診初診，同年4月1 3日進行乳房粗針穿刺切片化驗，同年月25日判定為良性腫 瘤；嗣於111年7月12日至國泰醫院之一般外科入院治療，翌 日施行部分乳房切除手術，同年月14日出院，於同年月26日 入院施行乳房保留併腋下前哨淋巴切片手術，同年月31日出 院等情（本院卷一第265頁、卷二第65頁），顯見原告於投 保本件保險契約前乳房雖已有腫塊或腫瘤存在，然經切片檢 查判定為良性腫瘤。被告並未舉證證明原告於投保時，其乳 房囊腫已經轉化為惡性腫瘤（即乳癌），亦未證明原告於投 保時，已經明知乳房囊腫已轉化為惡性腫瘤仍為投保，則其 援引保險法第127條規定拒絕理賠，並非可採。　 　㈡原告有無違反保險契約之據實告知義務?被告解除保險契約有 無理由? 　⒈按保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過 失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險 之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即 應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯 ，對價平衡並未遭破壞予以證明。另保險法第64條規定要保 人之告知義務，其立法目的既在保護保險人，則保險人即應 就要保人有違反據實告知義務之事實即要保人有「故為隱匿 或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人 對於危險之估計」負舉證責任，保險人始得主張解除保險契 約。倘保險人或要保人（或受益人）無法舉證以實其說，則 依民事訴訟法第277條前段規定舉證責任分配原則，法院即 無從為有利於保險人或要保人（或受益人）之認定。 　⒉經查，原告自106年8月7日起至110年8月31日期間因憂鬱、自 殘行為、情緒不好等原因至桃園療養院一般精神科就診，經 醫師陸續診斷為「非特定的情緒障礙症」、「排除非特定的 雙相情緒障礙症」、「失自我感-失現實感症候群」、「其 他憂鬱症發作」、「非特定的鬱症，復發」、「身心性失眠 症」，有原告之桃園療養院病歷基本資料可佐(本院卷一第3 67至420頁)。且觀之原告衛生福利部中央健康保險署門診申 報紀錄表（本院卷一第421至424頁），原告於106年8月至11 0年8月間曾有頻繁至桃園療養院就醫之情況，足見原告於11 0年6月間向被告投保本件保險契約前5年內，確有精神疾病 病史並接受藥物治療，但原告對於上揭病歷事實，於106年6 月間投保真安心醫療附約、康富醫療附約、金貼心附約保險 契約之要保書第3項「過去二個月是否曾因受傷或生病接受 醫師治療、診療或用藥？」、第4項「過去五年內是否曾因 患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…精神病…」 ，均勾選為「否」；就投保之醫卡保險契約及附加之醫卡保 險附約、金康泰保險附約之要保書第2項「過去二個月是否 曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第3項「 過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療 或用藥？…精神病…」、第9項「過去一年內是否曾因患有下 列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？…精神疾病…」，均 勾選為「否」，以及就投保之鑫鑫向榮壽險契約之要保書同 上開第2項、第3項之詢問事項，亦勾選為「否」，並簽名於 其後，有要保書在卷可佐（本院卷一第245至264頁、卷二第 273至277頁）。是原告與被告簽訂前揭保險契約時，對於前 開要保書詢問之事項，並未依據個人就診紀錄如實勾選，顯 未盡據實告知義務。 　⒊按罹患癌症之成因甚多且複雜，依現今之醫療技術尚難完全 明瞭，倘要求原告就精神疾病與癌症危險發生間之因果關係 ，證明至完全無或然性之程度，實屬過苛。本件雖認原告於 投保前有精神疾病而未據實告知，然本件發生之保險事故為 「左側乳癌」之病症，與精神疾病間並無關聯，此為兩造所 不爭執（本院卷二第16頁），被告自不得依保險法第64條第 2項規定解除本件之保險契約。至被告雖辯稱罹患精神疾病 對於人體其他疾病罹患之風險有所影響，並提出依原告就醫 之記錄如經RGA美國再保手冊評估標準為拒保。惟被告凱基 人壽亦自承：原告如有誠實告知，公司會進行後續體況評估 等語（本院卷三第58頁），可見被告非以上開再保手冊之評 估結果為唯一評估是否締結契約之標準；再參諸金融監督管 理委員會保險局之裁罰案件網站所載，身心障礙者之核保標 準不得僅依再保險公司之評估即予以拒保，應洽詢顧問醫師 評估身心障礙者體況，未就投保險種與保戶體況關聯進行妥 適評估者，核有礙健全經營之虞（本院卷二第338、339頁） ，已明確表示國內保險業者辦理核保評估，不得僅依再保險 公司之評估即予以拒保，仍應佐以其他體況評估。則本件被 告卻僅提出依再保手冊之評估結果，並未提出其他原告體況 關聯經醫師進行評估之結果為何之舉證，應認尚未充足證明 如依原告當時之體況條件，是否影響被告對於風險評估致拒 保乙節，是被告以原告未據實告知嚴重影響其風險評估為由 解除保險契約，並拒絕給付本件保險金，即屬無據。綜上， 系爭保險契約既未經被告合法解除，則原告訴請確認其與被 告間之金貼心附約、鑫鑫向榮壽險契約有效存在，以及依真 安心醫療附約、康富醫療附約、金康泰保險附約請求被告給 付保險理賠金，自屬有據。　　 　㈢原告得請求被告給付之保險金數額若干？ 　⒈複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險 金額通知各保險人；要保人故意不為前條之通知，或意圖不 當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第36條及第37條 定有明文。保險法第36條及第37條關於複保險之規定，係基 於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財 產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制。人 壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類 如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不 受保險法關於複保險相關規定之限制。又人身保險，包括人 壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第13條第 3項定有明文。其中人壽保險契約，依上說明，固不受保險 法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害保險中之 醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害支出 醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷害受 醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用（ 最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照）。 　⒉實支實付型之醫療保險，因其保險金之給付目的在於填補被 保險人醫療事故發生時支付醫療費用之具體金錢損失，屬填 補具體損害之保險，自有保險法複保險相關規定之適用。若 被保險人意圖不當得利，重複投保以圖取得實際醫療費用以 外之保險金者，為法所不許。惟此類保險縱有複保險情事， 因保險事故發生者，可能產生之醫療費用數額，並非要保人 與被保險人所得事先預估，自應先推定其為善意複保險，且 原告向被告凱基人壽投保實支實付型傷害醫療保險（保險金 額為5萬元）前，即已向其他保險公司（即被告遠雄人壽） 投保相同類型之保險（保險金額為5萬元）之事實，業據原 告於凱基人壽保險要保書上，被保險人投保記錄欄內，告知 被告凱基人壽，有要保書在卷可憑（本院卷一第248、250頁 、卷二第274頁），足見原告確有複保險之情事無訛。然原 告向被告凱基人壽所投保之醫卡保險契約及附加醫卡保險附 約、金康泰保險附約並無保險法第37條所指惡意複保險之情 形乙節，則該保險契約自非無效，故原告起訴請求被告給付 保險金，即非無據，然因本件原告既有重複投保之情形，為 免被保險人因複保險而獲超過其所支出醫療費用之不當得利 ，致有違損失填補原則，本件自應適用保險法第38條有關善 意複保險之規定，由各保險人對於保險標的之全部價值，僅 就其所保金額負比例分擔之責。 　⒊本件原告因乳癌而於系爭保險契約有效期間住院，自已發生 系爭保險契約所承保之事故，且有住院治療之必要，其自得 依該等約定請求被告給付保險金，則原告得請求之保險金數 額，分述如下： 　⑴按真安心醫療附約第12條約定：「被保險人因第十一條約定 且具有醫療費用收據正本及明細表時，本公司依其住院期間 實際支付的醫療費用，按下列各項約定給付保險金：一、每 日病房費用保險金：本公司按日支付實際發生之病房費、膳 食費及特別護士以外之護理費。但每日最高限額不得超過以 本附約約定的『每日病房費用保險金』。…三、住院醫療費用 保險金：本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費 用，以本附約約定的『住院醫療費用保險金』為最高限額。㈠ 醫師診察費。㈡醫師指定用藥。…㈣掛號費及證明文件。…㈩靜 脈輸注費及其藥液。X光檢查及放射性治療。…。四、手術 費用保險金：本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全 民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險 給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載『每次手術 費用保險金限額』乘以附表（手術項目及費用表）中所載各 項目百分率所得之數額為限。…五、出院在家療養保險金： 本公司按本條第一項第一款所支付『病房費用保險金』的百分 之六十給付『出院在家療養保險金』。…」；康富醫療附約第8 條、第9條、第10條、第11條、第12條、第14條約定：「被 保險人因第四條之約定而住院治療時，本公司按其實際住院 日數（含入院及出院當日）乘以依投保計畫別對應附表所列 之『住院日額』，給付『住院日額保險金』。…」、「被保險人 因第四條之約定而住院治療時，本公司按其實際住院日數（ 含入院及出院當日）乘以新臺幣500元，給付『住院醫療輔助 保險金』。…」、「被保險人因第四條之約定而住院治療時， 本公司除給付『住院日額保險金』外，另按投保計畫別對應附 表所列之『住院日額』7倍，給付『住院慰問保險金』。…」、「 被保險人因第四條之約定而以全民健康保險對象身分住院診 療時，或急診就醫有實際暫留情形且醫院已收取暫留床費時 ，本公司按被保險人住院或急診期間內所發生，且依全民健 康保險規定其保險對象自行負擔及不屬於全民健康保險給付 範圍之下列各項費用核付『住院醫療費用保險金』…一、醫師 診察費。二、醫師指定用藥。…四、掛號費及證明文件。…十 一、X光檢查，及放射性治療…」、「被保險人因第四條之約 定而以全民健康保險對象身分住院或門診診療時，本公司按 被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規 定其保險對象自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之手 術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但不超過 依投保計畫別對應附表所列之『手術費用限額』。…」、「被 保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起 的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金之給 付，視為一次住院辦理。…」（本院卷一第21、22、32、33 頁），如原告因同一疾病住院，於出院14日後再次住院時， 則非視為同一次住院。 　⑵就111年7月5日至同年11月11日期間之費用： 　①原告罹患左側乳癌於111年7月5日、7月19日、8月2日、9月6 日、10月4日至國泰醫院一般外科門診，於111年7月12日至1 4日（3日）、同年7月26日至31日（6日）、同年8月31日至9 月3日（4日）、同年9月23日至28日（6日）、同年10月8日 至13日（6日）、同年10月21日至23日（3日）、同年11月11 日至15日（5日）於國泰醫院住院治療，共計支出醫療費用3 1萬403元等情，有國泰醫院醫療費用收據及診斷證明書可佐 （本院卷一第66至84頁），原告前開支出之治療費用關於住 院醫療及病房費用部分共計30萬6,258元（詳如附表一）， 業經被告凱基人壽全額理賠而獲得填補（本院卷一第233頁 ），5次門診治療費用3,985元，已獲被告凱基人壽理賠750 元（計算式：150元×5），111年7月19日及10月13日收據所 列之診斷證明書費則未獲理賠，而被告遠雄人壽每次門診保 險金及證明書費之理賠上限為200元、150元，為兩造所不爭 執，是原告依真安心醫療附約第12條、康富醫療附約第11條 之約定，就每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手 術費用保險金、證明書費、門診治療保險金，僅得再向被告 遠雄人壽請求理賠1,020元（詳如附表一）。 　②依真安心醫療附約第12條第1項第5款、康富醫療附約第8條至 第10條約定之給付內容，均係以被保險人因疾病或傷害住院 之保險事故發生時，被告即應給付保險金，且保險金之金額 係採定額或日額方式，並未審查被保險人實際支出醫療費用 、或相關必要費用之多寡，僅檢附足以證明住院之診斷證明 書，無須檢具任何費用單據以資證明實際支出，即得請領保 險金，足見上開附約就保險金之給付約定，並不審查被保險 人是否因該事故受有財產上損害、損害多寡，而係於事故發 生時即給予定額之保險金，被告設計之上開保險契約就保險 金之給付，目的應非在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療 費用所生之財產上損害，其具體給付內容均屬定額給付型， 並非實支實付型，因之，其等應均係在填補被保險人於醫療 期間因身體或健康所受之精神上之痛苦所為之定額給付，堪 認出院在家療養保險金、住院日額保險金、住院醫療輔助保 險金及住院慰問保險金等項目，均屬人壽保險之範疇，自無 保險法第36、37條複保險規定之適用。 　③原告罹患左側乳癌於國泰醫院住院治療共計33日，則依照真 安心醫療附約第12條第1項第5款、康富醫療附約第8條至第1 0條之約定，原告得向被告遠雄人壽請求給付以 「病房費用 保險金」60％計算共計2萬694元之「出院在家療養保險金」 （如附表二編號1至6），以每日1,000元計算共計3萬3,000 元（計算式：1,000元×33日）之「住院日額保險金」，以每 日500元計算共計1萬6,500元（計算式：500元×33日）之「 住院醫療輔助保險金」，及以住院日額7倍即7,000元共計2 萬8,000元（如附表二編號1、3、4、7）之「住院慰問保險 金」（原告於附表二編號1及2、編號4及5、6之住院區間未 逾14日，視為同一次住院期間）。　 　④小計：原告得請求被告遠雄人壽給付9萬9,214元【計算式：1 ,020元（每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術 費用保險金、證明書費、門診治療保險金）＋2萬694元（出 院在家療養保險金）＋3萬3,000元（住院日額保險金）＋1萬6 ,500元（住院醫療輔助保險金）＋2萬8,000元（住院慰問保 險金）＝9萬9,214元】。 　⑶就111年12月6日至112年4月1日期間之費用： 　①原告罹患左側乳癌於111年12月6日、12月12日、12月27日、4 月1日至國泰醫院一般外科門診，於111年12月8日至10日（3 日）、同年12月15日至17日（3日）、同年12月22日至23日 （2日）、同年12月29日至31日（3日）、112年1月5日至7日 （3日）、同年1月13日至15日（3日）、同年1月26日至28日 （3日）、同年2月2日至4日（3日）、同年2月16日至18日（ 3日）、同年2月24日至26日（3日）、同年3月2日至4日（3 日）、同年3月7日至9日（3日）、同年3月16日至18日（3日 ）、同年3月23日至25日（3日）於國泰醫院住院治療，共計 支出醫療費用16萬324元等情，有國泰醫院醫療費用收據及 診斷證明書可佐（本院卷一第86至107頁），且被告對前開 文件之形式真正不爭執。 　②上開所支出之病房費、住院醫療費用（不含證明書費），由 被告遠雄人壽與凱基人壽就其等所承保之真安心醫療附約、 康富醫療附約及金康泰保險附約負比例分擔之責，即被告遠 雄人壽、凱基人壽各以3分2、3分之1之比例負擔。又被告遠 雄人壽、凱基人壽每次門診保險金之理賠上限各為200元、1 50元，被告遠雄人壽每次證明書費之理賠上限為150元，被 告凱基人壽就證明書費不予理賠等情，為兩造所不爭執，則 門診治療費部分由被告遠雄人壽、凱基人壽各以7分4、7分 之3之比例負擔，證明書費則由被告遠雄人壽負擔，是原告 就病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金 、門診治療保險金、證明書費得分別請求被告遠雄人壽、凱 基人壽給付10萬6,832元、5萬3,320元（詳如附表三）。 　③原告罹患左側乳癌於國泰醫院住院治療共計41日，則依照真 安心醫療附約第12條第1項第5款、康富醫療附約第8條至第1 0條之約定，原告得向被告遠雄人壽請求給付以 「病房費用 保險金」60％計算共計1萬7,808元之「出院在家療養保險金 」（如附表二編號9、10、12-15、17），以每日1,000元計 算共計4萬1,000元（計算式：1,000元×41日）之「住院日額 保險金」，以每日500元計算共計2萬500元（計算式：500元 ×41日）之「住院醫療輔助保險金」，及7,000元（如附表二 編號8）之「住院慰問保險金」（原告於附表二編號8及編號 9以後之住院區間均未逾14日，視為同一次住院期間）。 　④小計：原告得請求被告遠雄人壽給付19萬3,140元【計算式： 10萬6,832元（病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手 術費用保險金、門診治療保險金、證明書費）＋1萬7,808元 （出院在家療養保險金）＋4萬1,000元（住院日額保險金）＋ 2萬500元（住院醫療輔助保險金）＋7,000元（住院慰問保險 金）＝19萬3,140元】，請求被告凱基人壽給付5萬3,320元（ 即病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金 、門診治療保險金）。　 　⑷綜上，原告得分別向被告遠雄人壽、凱基人壽給付29萬2,354 元（計算式：9萬9,214元＋19萬3,140元＝29萬2,354元）、5 萬3,320元。 　㈣按保險人應於要保人、被保險人或受益人交齊證明文件後15 日內給付之；逾期保險人應按年利一分加計利息給付，保險 法第34條定有明文。查原告已於111年間向被告申請理賠， 被告因抗辯解約及拒絕理賠，且迄言詞辯論終結時止仍拒絕 給付，依保險法前述規定，即屬可歸責於被告之事由，被告 至遲應於接獲上開理賠申請後15日給付保險金，卻未依約給 付，故原告請求自起訴狀繕本送達被告之翌日即113年4月19 日（本院卷一第163、165頁）起至清償日止，請求被告給付 按週年利率10％計算之利息，亦屬有據。 四、綜上所述，原告請求確認與被告遠雄人壽間就金貼心附約以 及與被告凱基人壽間就鑫鑫向榮壽險契約之保險契約法律關 係均存在，並依真安心醫療附約、康富醫療附約及金康泰保 險附約之保險契約法律關係，請求被告遠雄人壽及凱基人壽 各給付29萬2,354元、5萬3,320元，及自113年4月19日起至 清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准 許；逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。又本件判決命 被告給付之金額未逾50萬元，就原告勝訴部分，依民事訴訟 法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行，此部分 原告雖陳明願供擔保請求宣告假執行，惟僅係促請本院為上 開宣告假執行職權之發動，毋庸另為准駁之諭知。並依民事 訴訟法第392條第2項規定，宣告被告預供擔保後得免為假執 行。至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併予 駁回。 　 五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及所提證據，經審酌後認 　　與判決結果不生影響，爰不予逐一論列。 六、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第79條。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　李麗珍 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　　　 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　23　　日 　　　　　　　　　　　　　　　 書記官　張凱銘 附表一： 編號 收據日期 （民國） 項目 病房費用 （含膳食費） 住院醫療費用、手術費用 門診治療費 凱基人壽已給付之保險費 不足額 原告得請求遠雄人壽給付金額 1 111年7月5日 門診 570元 150元 420元 200元 2 111年7月14日 住院 5540元 2135元 7675元 0元 0元 3 111年7月19日 門診 掛號費150元＋門診基本費170元＋證明書費160元＝480元 150元 330元 170元（門診掛號費） 150元（證明書費） 4 111年7月31日 住院 65211元 65211元 0元 0元 5 111年8月2日 門診 2455元 150元 2305元 200元 6 111年9月3日 住院 8040元 38794元 46834元 0元 0元 7 111年9月6日 門診 150元 150元 0元 0元 8 111年9月28日 住院 720元 51995元 52715元 0元 0元 9 111年10月4日 門診 掛號費150元＋證明書費180元＝330元 150元 180元 150元（證明書費） 10 111年10月13日 急診 250元 17374元 160元 150元（證明書費） 住院 15030元 2254元（含證明書費160元） 11 111年10月31日 住院 5200元 48037元 53237元 0元 0元 12 111年11月15日 住院 63212元 63212元 0元 0元 小計 34530元 271888元 307008元 1020元 附表二： 編號 日期 病房費用保險金（每日上限2,000元） 距離前一次出院日數 出院在家療養保險金 住院慰問保險金 1 111年7月12日至14日（3日） 病房費5,000元、膳食費540元 5,540元×60％＝3,324元 7,000元 2 111年7月26日至7月31日（6日）（累計住院9日） --------- 12日 ---------- ------ 3 111年8月31日至9月3日（4日） 病房費7,800元、膳食費240元 31日 給付限額8,000元×60％＝4,800元 7,000元 4 111年9月23日至9月28日（6日） 膳食費720元 20日 720元×60％＝432元 7,000元 5 111年10月8日至10月13日（6日）（累計住院12日） 病房費13,590元、膳食費1,440元 10日 15,030元×60％＝9,018元 --------- 6 111年10月21日至10月23日（3日）（累計住院15日） 病房費5,200元 8日 5,200元×60％＝3,120元 ------ 7 111年11月11日至11月15日（5日） --------- 19日 ---------- 7,000元 8 111年12月8日至12月10日（3日） --------- 23日 ---------- 7,000元 9 111年12月15日至12月17日（3日）（累計住院6日） 膳食費80元 5日 80元×60％＝48元 ------ 10 111年12月22日至12月23日（2日）（累計住院8日） 病房費2,600元 5日 2,600元×60％＝1,560元 ------ 11 111年12月29日至12月31日（3日）（累計住院11日） --------- 6日 ---------- ------ 12 112年1月5日至1月7日（3日）（累計住院14日） 病房費5,200元 5日 5,200元×60％＝3,120元 ------ 13 112年1月13日至1月15日（3日）（累計住院17日） 病房費5,200元 6日 5,200元×60％＝3,120元 ------ 14 112年1月26日至1月28日（3日）（累計住院20日） 病房費5,000元 11日 5,000元×60％＝3,000元 ------ 15 112年2月2日至2月4日（3日）（累計住院23日） 病房費5,800元 5日 5,800元×60％＝3,480元 ------ 16 112年2月16日至2月18日（3日）（累計住院26日） -------- 12日 ---------- ------ 17 112年2月24日至2月26日（3日）（累計住院29日） 病房費5,800元 6日 5,800元×60％＝3,480元 ------ 18 112年3月2日至3月4日（3日）（累計住院32日） --------- 4日 ---------- ------ 19 112年3月7日至3月9日（3日）（累計住院35日） -------- 3日 ---------- ------ 20 112年3月16日至3月18日（3日）（累計住院38日） --------- 7日 ---------- ------ 21 112年3月23日至3月25日（3日）（累計住院41日） --------- 5日 ---------- ------ 附表三：　 編號 收據日期 （民國） 項目 病房費用 （含膳食費） 住院醫療費用、手術費用 門診治療費 凱基人壽應給付之保險費 遠雄人壽應給付之保險費 1 111年12月6日 門診 170元（含掛號費150元、證明書費20元） 64元 106元(含 掛號費86元、證明書費 20元) 2 111年12月10日 住院 9455元 3152元 6303元 3 111年12月12日 門診 305元（含掛號費150元、證明書費155元） 64元 236元(含掛號費86元、證明書費 150元) 4 111年12月17日 住院 80元 9580元 3220元 6440元 5 111年12月23日 住院 2600元 399元 1000元 1999元 6 111年12月27日 門診 150元 64元 86元 7 111年12月31日 住院 9666元 3222元 6444元 8 112年1月7日 住院 5200元 9567元 4922元 9845元 9 112年1月15日 住院 5200元 9045元 4748元 9497元 10 112年1月28日 住院 5000元 9724元 4908元 9816元 11 112年2月4日 住院 5800元 13863元 6554元 13109元 12 112年2月26日 住院 5800元 9364元 5055元 10109元 13 112年2月19日 住院 9583元 3194元 6389元 14 112年3月4日 住院 19439元 6480元 12959元 15 112年3月7日 急診 502元 150元 200元 16 112年3月9日 住院 160元（證明書費） 150元 17 112年3月18日 住院 9890元（含醫療費用9735元、證明書費155元） 3245元 6640元（含住院醫療費用6490元、證明書費150元） 18 112年3月25日 住院 9602元 3201元 6401元 19 112年4月1日 門診 180元 77元 103元 小計 53320元 106832元

2025-02-19

TYDV-112-保險-19-20250219-1

保險上易
臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第14號 上 訴 人 劉足 訴訟代理人 鄧翊鴻律師 被 上訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉煌基律師 複 代理 人 林心瀅律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月24日臺灣臺北地方法院第一審判決（112年度保險字第74號） 提起上訴，本院於114年2月5日言詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 　　事實及理由 一、上訴人主張：訴外人劉冠麟於民國85年6月13日以伊為被保 險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年3月18日 加保遠雄安心醫療保險附約（下稱系爭附約），約定伊於附 約有效期間內因疾病或傷害，或因而引起之併發症，經醫師 或醫院診斷確定必須住院治療時，自住院之日起至出院之日 止，被上訴人應按日給付住院醫療保險金新臺幣（下同）1, 200元，住院天數181日以上者，就超過180日部分，日額保 險金增為5倍。伊於92年間經鑑定罹患○○○○○，至110年間病 情持續惡化，持續有○○、○○及○○等病狀，經醫師及醫療團隊 診斷，安排伊自110年12月15日至111年12月14日止在宏慈療 養院住院治療。劉冠麟於111年12月14日向被上訴人申請住 院醫療日額保險金給付，惟被上訴人以上開住院期間其中11 1年9月15日起至同年12月14日共91日（下稱系爭期間）屬靜 養而無住院必要，拒絕理賠。依系爭附約第11條約定、保險 法第34條第2項規定，求為命被上訴人給付109萬2,000元本 息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上 訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人10 9萬2,000元，及自111年12月30日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。 二、被上訴人則以：上訴人於69年間即患有○○○○○，劉冠麟於87 年間為上訴人投保系爭附約，係帶病投保，依保險法第127 條規定，伊無給付保險金之責任。伊將上訴人病歷資料交由 2位以上具○○科專業之醫師檢視，均認上訴人無長時間住院 之必要，其住院期間病情無變化，藥物亦未變更，並無積極 治療之目的及效果，僅係其個人或家屬難以自行照護而長期 以住院名義居住於療養院，實為療養或靜養，不符合系爭附 約第11條給付保險金之要件，依系爭附約第13條第7款除外 責任之約定，伊無給付系爭期間住院保險金之義務等語，資 以抗辯。答辯聲明：上訴駁回。 三、本院之判斷： 　㈠查，上訴人之子劉冠麟於85年6月13日以自己為要保人、上訴 人為被保險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年 3月18日加保系爭附約。嗣上訴人因非特定○○○○，自110年12 月15日起至111年12月14日止在宏慈療養院住院，共計364日 。劉冠麟依系爭附約於111年12月14日向被上訴人申請共計3 64日之住院醫療日額保險金之給付，被上訴人僅給付前273 日（即110年12月15日至111年9月14日）之住院醫療日額保 險金241萬4,393元（含遲延利息），拒絕給付系爭期間共91 日之住院醫療日額保險金109萬2,000元等情，有系爭附約、 遠雄人壽人身保險單、保險契約、宏慈療養院診斷證明書、 被上訴人書函在卷可稽（原審卷一第29至59、63至71、99、 101頁），且為兩造所不爭（本院卷第114、115頁），首堪 認定。 　㈡按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病 或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險 金額之責任。參酌其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投 保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期 間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病 ，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生 效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏 、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發 生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金 支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭規定 之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109 年度台上字第760號判決意旨參照）。所謂被保險人已在疾 病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號、 95年度台上字第359號裁判意旨參照）。 　⒈查，系爭附約第4條第5項前段約定：「本契約所稱『疾病』， 係指被保險人於本附約生效日或自復效日起持續30日以後所 開始發生的疾病。」（原審卷一第29頁），可知在該附約生 效30日即87年4月16日前所發生之疾病，非該約承保範圍。 　⒉次查，上訴人於92年11月11日將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北 市政府警察局萬華分局桂林派出所，經檢察官以公共危險縱 火罪起訴，經臺灣臺北地方法院囑託亞東醫院出具93年3月2 2日○○鑑定報告，認其罹患「○○○○○○○○」，諭知不罰，宣告 令入相當處所施以○○○○，檢察官不服提起上訴，本院於93年 6月24日判決上訴駁回確定等情，有本院93年度上訴字第132 7號刑事判決可憑（原審卷第75至97頁），兩造對此亦無爭 執（本院卷第114、115頁）。亞東醫院於上開刑事案件出具 之鑑定報告內容提及：「…與劉嘉祥先生（李員大兒子）聯 絡，劉先生表示其母（李員）20多年前就曾突然剃光頭說要 出家，行為就很怪異，也因此離婚了」等語（原審卷一第81 頁）。宏慈療養院病歷及社會工作個案紀錄中記載上訴人約 於69年間離婚，其在92年11月11日至警察局放火前，即曾因 對房東不滿而放火，不慎燙傷自己雙腳，由房東通知上訴人 長子帶其至醫院住院進行植皮手術（原審卷一第291、399、 401頁）。再參諸國軍北投醫院於94年4月19日、95年8月28 日出具之診斷證明書，診斷上訴人所罹病名為「○○○○○」， 醫師囑言「長期治療」、「宜長期規則門診」（原審卷一第 109、111頁）。宏慈療養院111年12月14日出院病歷摘要及 宏濟醫院○○科診斷性會談摘要所載上訴人病史略以：「72歲 女性，有○○○○症病史。與案夫離婚後約三十歲左右發病，症 狀包括把自己頭髮理光、○○○○、○○、自言自語、把衣服剪破 等怪異行為，之後將子女分送出去，成為遊民6至7年，發病 十幾年之時（57歲，民國96年）才第一次接受治療，當時因 為到警察局放火而被法院判決到為恭醫院、亞東醫院及市立 聯合醫院松德院區強制住院治療兩年。出院後曾住過康家、 並到北投醫院及仁濟醫院門診接受治療。之後持續於松山醫 院門診追蹤兩年。病況不穩時多次入住北投醫院、病情惡化 時會因為○○○○而減少飲食、並認為是康家人員不讓自己吃東 西。於民國106年間曾至八里療養院住院，期間以Olanzapin e 20mg治療，之後因顧慮跌倒風險而減至10mg。之後陸續由 八里療養院轉至桃園療養院及宏濟醫院。於民國107年12月0 4日轉至本院繼續接受治療，入院後，曾把許多衣服丟棄， 自訴是丟不喜歡的衣服，一直想到華江橋下流浪，在家睡不 著覺，無病識感，頭髮油膩，人身清潔須督促。目前偶有殘 餘症狀，無干擾行為，108.12.5由家屬陪同辦理出院。出院 後轉至其他慢性病房居住，因負向症狀持續，無病識感，故 於110.12.15再次至本院住院治療」等語（見原審卷一第187 、259頁、卷二第17頁）。綜觀上開病歷記載，佐以上訴人 為00年0月00日生，約於30幾歲時發病，在96年首次接受治 療前已發病10餘年等節，堪認其至遲於70年至80年之間，已 因罹患○○○○症（S○○○○○○，原譯名為「○○○○○」）而有多種怪 異行為，影響生活，家人可察知其異狀，亞東醫院鑑定報告 復載明上訴人之子劉嘉祥（即劉冠麟）亦知上訴人於70年至 80年之間即有怪異行為，足認上訴人於70年至80年之間已具 ○○○○症外表可見之徵象，劉冠麟於87年間投保系爭附約時已 可知上訴人具有該方面疾病，依上說明，此不以確切知悉醫 學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。 　⒊再查，上訴人於92年11月11日丟置汽油桶，亞東醫院於93年3 月22日鑑定認其罹患○○○○○○○○，國軍北投醫院於94年4月19 日、95年8月28日診斷認其罹患○○○○○等節，已如前述，嗣上 訴人因○○疾病就醫治療或安置之情形如附表所示，有宏慈療 養院社會工作個案紀錄可證（原審卷一第401至405頁），可 認其自96年間起持續因○○○○症就醫、住院或復健診療，核與 上訴人自承其自92年間至110年間其○○○○症病況持續惡化， 長期有○○及○○○○等症狀，陸續進出醫院治療及住院等節（見 原審卷第13、16至17頁）相符。綜合上情交互以觀，上訴人 於70年至80年之間所罹患之○○○○症，病症確實持續至在宏慈 療養院住院之系爭期間，亦堪認定。 　⒋從而，上訴人所罹○○○○症係其於系爭附約訂立及生效前已發 生，且訂約時仍在該項疾病中，有外表可見之徵象，則依系 爭保險契約第4條第5項前段約定及保險法第127條規定，該 疾病不在承保範圍，被上訴人不負給付保險金之責。從而， 上訴人請求被上訴人給付保險金109萬2,000元本息，應屬無 據。 四、綜上所述，上訴人依系爭附約第11條約定、保險法第34條第 2項規定，請求被上訴人給付109萬2,000元本息，為無理由 ，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。 上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁 回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所用之證據， 經本院斟酌後，認均不足影響本判決結果，爰不逐一論列， 附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　民事第二十三庭 　　　　　　　　　　　審判長法　官　張松鈞 　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳孟竹 　　　　　　　　　　　　　　法　官　楊舒嵐 正本係照原本作成。 不得上訴。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　19　　日 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　書記官　常淑慧 附表： 時間 地點 診療內容或安置情形 96年至98年 為恭醫院、亞東醫院、市立聯合醫院松德院區 ○○治療、○○科治療 98年起 康復之家 安置 98年 北投818醫院、仁濟醫院 門診追蹤治療 98年起 松山醫院 門診追蹤2年 102年12月6日至103年1月7日 北投818醫院 住院治療 103年6月7日至103年7月14日 北投818醫院 住院治療 104年4月1日至104年5月19日 北投818醫院 住院治療 104年7月15日至104年8月31日 北投818醫院 住院治療 105年3月9日至105年5月10日 北投818醫院 住院治療 105年間 良居康家社區、佑生康家 復健治療 北投818醫院 門診追蹤 106年7月20日 八里療養院 門診 106年7月21日至106年10月5日 八里療養院急性病房 住院治療 106年10月5日至106年11月29日 桃園療養院 住院治療 106年11月29日至107年12月4日 宏濟醫院 住院治療 107年12月4日至108年12月5日 宏慈療養院 住院治療 108年12月5日至109年12月10日 海天醫院 住院治療 109年12月10日至110年8月23日 宏濟醫院 住院治療 110年8月23日至110年8月31日 耕莘醫院安康院區 住院治療 110年8月31日至110年12月15日 宏濟醫院 住院治療 110年12月15日後 宏慈療養院 住院治療

2025-02-19

TPHV-113-保險上易-14-20250219-1

保險
臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第46號 原 告 盧潔儀 訴訟代理人 陳鼎正律師 複代理人 蔡和宏律師 被 告 富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人 陳世岳 訴訟代理人 王俊翔律師 複代理人 邱云莉律師 葉庭嘉律師 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月18日言詞 辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 被告應給付原告新台幣775,671元，及自民國113年4月12日起至 清償日止，按年息5%計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告負擔90%，餘由原告負擔。 本判決第一項於原告以新台幣260,000元供擔保後，得假執行。 原告其餘假執行聲請駁回。 　　事實及理由 甲、程序部分： 一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此 限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。查原 告起訴狀所載應受判決事項之聲明原為「被告應給付原告新 台幣(下同)827,069元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息5%計算之利息」(卷1第9頁)，嗣於民國113年1 0月30日以民事擴張聲明暨綜合辯論意旨㈠狀變更為「㈠被告 應給付原告895,617元，及其中825,817元部分，自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；及其中69 ,800元部分，自民事擴張聲明暨綜合辯論意旨㈠狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡並願供擔保， 請准宣告假執行」(卷2第49頁)，經核其聲明之變更，請求 之基礎事實並未改變，仍係基於富邦人壽金來寶小額終身壽 險(下稱系爭保險契約)之保險金給付所為之請求，且追加假 執行之聲請及請求金額之變更，亦與擴張應受判決事項之聲 明情形相符，揆諸前開條文所示，並無不合，應予准許。 乙、實體部分： 一、原告起訴主張： 　㈠原告於111年10月5日與被告富邦人壽保險股份有限公司業務 員蕭淑真購買醫療險、癌症險保單，於簽約前已明確告知蕭 淑真，原告於111年9月前往健檢，健檢報告指數皆正常僅有 一糞便潛血狀況，蕭淑真表示清楚，且不影響此次購買保單 ，原告為此透過蕭淑真招攬而投保「富邦人壽金來寶小額終 身壽險」(保單號碼0000000000號，並附加其他相關附約， 下稱系爭保險契約)。 　㈡嗣原告於112年1月19日，進行大腸鏡檢查，經切片後診斷為 大腸癌三期，當日即告知蕭淑真，經告知需保留醫療相關單 據資料，以進行後續理賠作業。原告於112年2月開始進行治 療，期間將就診診斷書及收據陸續交與蕭淑真，112年6月， 蕭淑真電話通知理賠已過審，將於隔週發放理賠金額，但隔 日改口表示公司查到健檢潛血狀況，表示理賠可能有異動。 隔一周後，蕭淑真通知理賠未成功，旋即收到解約之存證信 函。原告於112年11月17日前往富邦人壽桃壢區部申訴，由 資深專業副理劉美娟接待，其表示目前保單仍生效，但112 年11月29日總公司周先生來電，告知申訴駁回，並告知該保 單早已停效，前後矛盾說詞讓人難以信服，原告乃向保險申 訴評議中心申訴，被告書面表示拒絕理賠，惟因事涉事實認 定問題，保險申訴評議中心無法進一步處理，原告不得已使 提起本訴。 　㈢原告於蕭淑真進行系爭保險招攬時，確已向蕭淑真告知前開 至陳治平診所就診之經過，並由其代填要保申請書，且原告 事後向蕭淑真尋求協助處理理賠事宜時，蕭淑真亦向原告確 認當初填具要保申請書之過程原告確有告知曾有糞便潛血問 題，伊是為原告好才沒告知公司等語，況事實上原告於112 年5月間至陳治平診所就診時，醫師雖有安排進行糞便潛血 檢查，然檢查結果係由醫師診療時向原告說明，當時並未強 調有何罹患疾病之可能，亦未安排進一步檢查或門診，原告 向蕭淑真說明後，蕭淑真才代填相關說明事項，原告並未故 意為不實說明。 　㈣原告固然於111年09月14日在陳治平診所之診療檢驗糞便潛血 檢查結果，檢查數值為>999(+)，高於參考範圍值<100(-)， 雖呈現陽性之結果。惟此尚非系爭保險契約上被保險人健康 告知㈠事項第5項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受 醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血 、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」，以及第8項「D.除壽險部分所 列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽 結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等語所對應之事 項，且上開告知事項中係以原告過去一年是否還有下列「疾 病」，而接受「醫師治療、診療或用藥」作為詢問之問項， 但是，本件原告係經檢驗有糞便潛血之情事，當時並無患有 便血或血便之疾病，更無因此接受便血或血便之治療、診療 或用藥。據此原告就上開問項勾選「否」之選項，自無任何 隱匿或遺漏而不為說明或不實說明之情形，更非屬惡意或可 能影響對價平衡。 　㈤且蕭淑真為被告公司之保險業務員，由其負責向原告招攬本 件保險契約，此為兩造所不爭執。則參酌證人即被告公司保 險業務員蕭淑珍於113年9月10日證稱以「(本件保險契約訂 定時，填寫要保書過程？)111.10.5就簽了要保書，是原證1 這份。當天我帶平板去他家，還有帶建議書紙本。原證1保 險內容是平板內容，建議書是我規劃的保額的文件。當天在 現場我有給他建議書，講給他聽保險內容，聽完後他就同意 投保，用平板給他簽，沒有列印直接上傳雲端。當天就用平 板給原告簽署，簽完之後有交給原告確認，簽名都是原告親 簽的…(填寫要保書時有無向原告詢問是否曾糞便潛血？對話 經過？)我當天一個一個問原告，問完原告之後由我填寫在 平板上，當時我是照著該文件一個一個詢問。這表單上面沒 有糞便潛血，所以當天我並沒有詢問原告糞便潛血的事情。 …(填寫要保書時，如何詢問勾選？)時間太久了，當時是將 平板給原告勾選還是我詢問後我在平板上勾選，經過情形我 已經忘記了」等語，可知就填寫要保書過程，關於證人證詞 前後對照顯有矛盾之虞，可見證人所述當係遁避之詞。證人 倘不知原告於填寫要保書前即經檢查有糞便潛血陽性反應( 假設語氣，原告否認)，豈有可能於填寫要保書時刻意以健 康詢問事項內未有糞便潛血問項而沒有詢問原告。 　㈥況蕭淑真係從事保險業務人員，熟稔何種情況可投保，何種 狀況不能投保，若如蕭淑真所述伊確實不知原告於填寫要保 書時有檢查出糞便潛血陽性反應(假設語氣，原告否認)，則 以其專業與確信，何以在遭受被告公司記點懲處時，全然未 積極爭執？更遑論被告公司對其所為懲處，業已使證人蕭淑 真快要失業，顯見證人蕭淑真所為悖於保險專業人員通常所 應為之作為。益徵證人蕭淑真所述原告未告知檢查有糞便潛 血陽性反應一事，並不可採。 　㈦再參酌富邦人壽審議小組議決書，記載「被評議人招攬保戶 保單過程，未輔導保戶詳實填寫應告知項，致生爭議，確有 疏失…」，以及富邦人壽營業品質部查處建議，㈠案況簡述如 下所載「1、…蕭員否認並表示保戶僅告知之前拉肚子至診所 就醫，醫師表示應是腸胃不適、腸躁症所引起…」、「㈡綜上 ：2、然蕭員於保單招攬時已知保戶投保前曾有就醫紀錄， 卻未輔導保護詳實填寫辦理告知……蕭員招攬行為確有違失」 等情，然此顯然與證人蕭淑真所證稱：「(卷P39第2點『最近 兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 』是否詢問原告，如何回答？）我有問原告，原告當時說沒 有這樣的情形」、「(本件保險契約爭議，有無因未回報公 司原告體況而遭懲處？)我有被記點，公司有告訴我原因， 公司說客戶一直說要去告公司，因此就把我記點，公司記點 有給我一張文件，我沒仔細看，記點會影響我的績效。公司 記我點是給我電子郵件，在公司電腦裡，時間很久了，當時 是想說被記點就算了」等語，有自相矛盾情事甚明。何來有 無端臆測，不實指摘業務員之情形？被告所屬業務員明知原 告體況，卻仍惡意為求績效，未確實回報原告體況予被告， 顯然可歸責於被告，被告主張原告有違反據實告知義務，進 而解除契約，純屬無稽，實非可採。 　㈧證人蕭淑真已知悉原告填寫本件保險契約要保書前，曾有就 醫紀錄、檢查出有糞便潛血陽性反應，證人蕭淑真乃保險法 第8條之1所稱保險業務員，招攬保險業務性質核屬被告公司 之使用人，依民法第224條規定，其故意過失視為被告公司 之故意過失，證人蕭淑真不顧原告所為之告知，於本件保險 契約要保書健康告知事項㈠第1項勾選「否」，此情無論是否 因為追求業績等因素而為，自不可歸責於原告，而指原告未 告知疾病等情。被告公司自不得主張原告有違反據實告知義 務，進而解除契約。 　㈨被告雖抗辯原告於111年9月間經陳治平診所檢查有糞便潛血 陽性之問題，後續進一步確認知患有「大腸癌第三期」，足 見原告所為癌症請求，乃是原告於投保前即已存在之病症等 語。然糞便潛血原因包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室及良、惡 性腫瘤，無法僅以糞便潛血陽性反映即明確推知原告己身已 罹患大腸、直腸癌或惡性腫瘤；又引起糞便潛血之原因眾多 ，舉凡消化系統及消化系統外之各種疾病，均有可能導致糞 便潛血檢查有陽性反應，單以症狀論實難以做出精確診斷， 否則豈有可能須進一步為大腸鏡檢查之必要？顯見原告即便 於投保系爭保險契約前，經檢查有糞便潛血之情形，然造成 之原因多端，實無法僅以糞便潛血檢查陽性之結果確知原告 罹患直腸惡性腫瘤，被告並未對原告於111年10月5日投保前 明知患有直腸惡性腫瘤一節，舉證以實其說，本件自無保險 法第127條規定適用甚明。且原告於112年1月19日進行大腸 鏡檢查，始知確診大腸癌第三期，並非系爭保險契約附約條 款內所載等待期間(觀察期間)內所生之疾病，自無上開附約 條款等待期間(觀察期間)條款之適用。 　㈩又關於糞便潛血呈現陽性反應與大腸癌病症有無因果關係、 當時經檢查罹患大腸癌病程處於何一期數、發展時間為何， 此涉及法院對於本件爭點認事用法之判斷，並不受函詢單位 陳治平診所意見拘束，且該函詢單位陳治平診所亦非鑑定人 之地位，自不適宜回覆上開問題，顯無調查可能與必要。 　原告請求之保險金額895,617元，理由分述如下： 　⑴罹癌保險金150,000元部分：依原證2診斷證明書，以及原證8 入院護理評估、出院護理評估等文件記載，原告於112年1月 19日有裡急後重、解血便、黏液便等症狀，至診所做大腸鏡 ，發現罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)。原告於系爭保險契約有 效期間內罹患大腸癌，自得依系爭A保險契約附約第8條第1 項約定，以附表一「罹患癌症保險金」項目之計算方式，請 求被告公司給付罹患癌症保險金150,000元(5,000×3單位=15 0,000元)。 　⑵癌症住院醫療保險金180,000元部分：依原證2診斷證明書記 載，原告自112年2月5日起迄112年10月25日止該段期間，分 別入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為 50日【112年02月05日-112年02月20日(16日)、112年03月10 日-112年03月12日(3日)、112年03月30日-112年04月01日(3 日)、112年04月14日-112年04月16日(3日)、112年05月13日 -112年05月15日(3日)、112年05月29日-112年05月31日(3日 )、112年06月26日-112年06月28日(3日)、112年07月17日-1 12年07月19日(3日)、112年08月14日-112年08月16日(3日) 、112年10月16日-112年10月25日(10日)】，則原告於系爭 保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得 依系爭A保險契約附約第9條約定，以附表一「癌症住院醫療 保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症住院醫療 保險金180,000元（1,200×3單位×50日＝180,000元）。 　⑶癌症出院療養保險金90,000元部分：原告於系爭保險契約有 效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療日數合計為50日， 自得依系爭A保險契約附約第10條約定，以附表一「癌症出 院療養保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症住 院醫療保險金90,000元（600×3單位×50日＝90,000元）。 　⑷癌症外科手術醫療保險金45,000元部分：依原證2診斷證明書 ，原告於112年10月16日因直腸惡性腫瘤住院，並於112年10 月17日接受部分結腸直腸切除併吻合手術，則原告於系爭保 險契約有效期間內，進行切除直腸惡性腫瘤之外科手術，自 得依系爭A保險契約附約第11條約定，以附表一「癌症外科 手術醫療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症 外科手術醫療保險金45,000元(計算式：15,000×3單位=45,0 00元)。 　⑸癌症門診醫療保險金15,000元部分：依原證2診斷證明書，原 告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受門診治療 日數共計為10日【112年01月30日、112年02月20日、112年0 3月03日、112年09月01日、112年06月20日、112年08月07日 、112年11月01日、112年11月08日、112年11月15日、112年 12月13日】，則原告於系爭保險契約有效期間內，因罹患直 腸惡性腫瘤(大腸癌)接受門診治療日數共計10日，自得依系 爭A保險契約附約第12條約定，以附表一「癌症門診醫療保 險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症門診醫療保 險金15,000元(500×3單位×10日＝15,000元)。 　⑹癌症放射線治療保險金7,500元部分：依原證2診斷證明書， 原告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受放射線 治療日數共計為5日【112年02月14日、112年02月15日、112 年02月16日、112年02月17日、112年02月20日】。則原告於 系爭保險契約有效期間內，因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)接 受放射線治療日數共計5日，自得依系爭A保險契約附約第13 條約定，以附表一「癌症放射線治療保險金」項目之計算方 式，請求被告公司給付癌症放射線治療保險金15,000元(500 ×3單位×5日＝7,500元)。 　⑺癌症化學治療保險金57,600元部分：依1.原證2診斷證明書， 原告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受化學治 療日數共計為24日【112年03月10日-112年03月12日(3日)、 112年03月30日-112年04月01日(3日)、112年04月14日-112 年04月16日(3日)、112年05月13日-112年05月15日(3日)、1 12年05月29日-112年05月31日(3日)、112年06月26日-112年 06月28日(3日)、112年07月17日-112年07月18日(3日)、112 年08月14日-112年08月16日(3日)】。則原告於系爭保險契 約有效期間內，因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)接受化學治療 日數共計24日，自得依系爭A保險契約附約第14條約定，以 附表一「癌症化學治療保險金」項目之計算方式，請求被告 公司給付癌症化學治療保險金57,600元(800×3單位×24日＝57 ,600元)。 　⑻住院醫療費用保險金280,717元(實支實付)部分：依原證6醫 療單據(按月份整理如原證9所示)，合計280,717元(計算式 ：44,350元+16,607元+8,475元+14,607元+11,750元+7,650 元+7,650元+7,650元+7,650元+154,328元=280,717元)，則1 .原告於系爭保險契約有效期間內，接受住院診療所花費之 上開住院醫療費用，自得請求被告公司給付住院醫療費用保 險金280,717元。 　⑼住院醫療保險金25,000元部分：依原證2診斷證明書，原告自 112年2月5日起迄112年10月25日止該段期間，分別入住長庚 財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日【112 年02月05日-112年02月20日(16日)、112年03月10日-112年0 3月12日(3日)、112年03月30日-112年04月01日(3日)、112 年04月14日-112年04月16日(3日)、112年05月13日-112年05 月15日(3日)、112年05月29日-112年05月31日(3日)、112年 06月26日-112年06月28日(3日)、112年07月17日-112年07月 19日(3日)、112年08月14日-112年08月16日(3日)、112年10 月16日-112年10月25日(10日)】，原告於系爭保險契約有效 期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得依系爭Ｃ保險 契約附約第8條第1項第1款約定，以「住院醫療保險金」之 計算方式，乘以原告實際入院日數共計50日，請求被告公司 給付住院醫療保險金25,000元(500×50日＝25,000元)。 　⑽住院看護保險金12,500元部分：依原證2診斷證明書，原告入 住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日 ，在此不贅。是原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌 ，入住醫院接受治療，自得依系爭C保險契約附約第9條約定 ，以「住院醫療保險金」百分之50之計算方式，乘以原告實 際入院日數共計50日，請求被告公司給付住院醫療保險金12 ,500元(250×50日＝12,500元)。 　⑾出院後療養保險金12,500元部分：依原證2診斷證明書，原告 入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50 日，在此不贅。是原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸 癌，入住醫院接受治療，自得依系爭C保險契約附約第10條 約定，以「住院醫療保險金」百分之50之計算方式，乘以原 告實際入院日數共計50日，請求被告公司給付出院後療養保 險金12,500元(250×50日＝12,500元)。 　⑿住院手術醫療保險金14,850元部分：依原證2診斷證明書，原 告於112年10月16日因直腸惡性腫瘤住院，並於112年10月17 日接受部分結腸直腸切除併吻合手術，屬附表一編號650所 指手術項目：結腸部分切除術加吻合術，則原告於原告於系 爭保險契約有效期間內，進行結腸直腸切除併吻合外科手術 ，自得依系爭C保險契約附約第13條約定，以「住院醫療保 險金」日額的30倍，乘以附表一「編號650手術項目：結腸 部分切除術加吻合術」99%之計算方式，請求被告公司給付 住院手術醫療保險金14,850元(15,000×99%＝14,850元)。 　⒀住院手術看護保險金4,950元部分：原告於112年10月17日接 受部分結腸直腸切除併吻合手術，乃附表一編號650所指手 術項目：結腸部分切除術加吻合術，則原告於系爭保險契約 有效期間內，進行結腸直腸切除併吻合外科手術，自得依系 爭C保險契約附約第14條約定，以「住院醫療保險金」日額 的10倍，乘以附表一「編號650手術項目：結腸部分切除術 加吻合術」99%之計算方式，請求被告公司給付住院手術看 護保險金4,950元(5,000×99%＝4,950元)。 　⒁以上保險金合計為895,617元(計算式：150,000元＋180,000元 ＋90,000元＋45,000元＋15,000元＋7,500元＋57,600元＋280,717 元＋25,000元＋12,500元＋12,500元＋14,850元＋4,950元=895,6 17元)。 　並聲明：被告應給付原告895,617元，及其中825,817元部分 ，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利 息；及其中69,800元部分，自民事擴張聲明暨綜合辯論意旨 ㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；並 願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告答辯意旨略以： 　㈠原告就要保書所詢第1、2、5B、8D等健康告知事項，未盡據 實告知義務，已影響被告就保險契約危險之評估，被告並合 法解除系爭保險契約，原告自不得依系爭保險契約再行請求 保險金給付： 　⑴原告雖稱：原告就系爭保險契約被保險人健康告知事項第1項 、第2項、第5項B，業已於投保前告知被告公司保險業務員 即證人蕭淑真等語。惟倘原告有如實告知上開事項體況，何 以本件要保書就健康告知事項均勾選「否」。且證人即保險 業務員蕭淑真證稱稱：「當時我並不知道有糞便潛血的事情 」，則不論從上開要保書所載及證人證詞，均顯見原告實並 未就健康告知事項第1項第2項、第5項B向被告為據實告知。 　⑵且原告徒以證人蕭淑真因時間久遠對於投保細節不復記憶， 而無法鉅細靡遺之敘述投保經過，而一概遽稱「顯然證人蕭 淑真證詞與被證5內容自相矛盾甚明，足見被告公司所屬業 務員蕭淑真確實明知原告體況，卻仍惡意為求績效，未確實 回報原告體況⋯蕭淑真不顧原告所為之告知⋯更未確實辦理告 知被告公司關於原告之就醫紀錄」云云，顯係對於證人無端 指摘。誠然，對於保險業務員而言，與保戶簽訂保單乃係其 業務經常性工作，保險業務員對於投保時枝微末節(諸如由 保戶自行勾選或是業務員逐一詢問保戶後協助勾選)，倘對 該細節有不復記憶亦屬人之常情，原告以此指摘證人「惡意 為求績效未確實回報原告體況」，且未能提出相關證據證明 之，實為無端指摘臆測之詞，要屬無據。是本件仍應聚焦於 「原告是否有盡據實告知義務」此一爭點，倘原告稱伊已盡 據實告知義務，當應就其提出證據以實其說，否則僅屬徒託 空言。 　⑶原告就於111年9月20日經診斷「GI Bleeding FUNCTION GI」 之中文為「腸胃道出血」表示沒有意見，腸胃道出血屬本件 要保書之健康告知㈠事項第5B項：「5.過去一年內是否曾因 患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、 十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」(卷第39頁) 範疇。對此腸胃道出血之病情，亦未見原告說明伊於何時、 如何向被告或業務員告知此情，是原告所稱伊就健康告知事 項第5B已向被告進行告知，實屬無據！ 　⑷業務員蕭淑真遭被告懲處，係因原告於要保書填寫完畢並上 傳投保系統後，始向業務員提及「排便不順食用酵素過多而 腹瀉且已痊癒」(被證5第4頁)，業務員因認無庸再為轉達被 告，後續未再向被告公司一併說明，被告公司始基於與業務 員間更高之行政要求，而對業務員進行懲處。此與業務員因 隱匿應告知之健康告知事項（如1、2、5B、8D之告知事項） 而受懲處之原因與程度不同，且縱原告曾向業務員告知「排 便不順食用酵素過多而腹瀉且已痊癒」，亦非代表曾告知伊 有「腸胃道出血」、「健康檢查異常(糞便潛血陽性並由陳 治平診所告知應進一步檢查)」等語，更遑論原告事實上本 未就上開應告知事項而對業務員為陳述，此有蕭淑真之上開 證詞可稽。 　⑸況倘蕭淑真如原告所指為求業績惡意未確實回報(被告否認) ，何以於後續被告懲處程序調查中，甘冒遭懲處風險，仍願 意就原告填寫完要保書後所稱「腹瀉且已痊癒」乙事誠實報 告？蕭淑真無必要以其遭停職風險，換取賺得一件僅數千元 的酬勞。亦可見原告所為臆測之詞，不僅並無證據，且論理 上亦顯與常人動機有違。 　⑹是不論自要保書或證人證詞觀之，皆顯見原告並未踐行據實 告知義務，對於要保書所詢第1項(過去兩年內是否曾因接受 健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查或治療？)、第2項 (最近兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或 用藥)、第5B項(過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫 師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、 潰瘍性大腸炎、胰臟炎)、第8D項(除壽險部分所列疾病外， 現在及過去一年是否仍患有下列疾病？D.⋯便血)等健康告知 事項，均未如實回覆，已影響被告就保險契約危險之評估， 被告並為合法解除系爭保險契約，原告自不得依系爭保險契 約再行請求。 　㈡原告於112年1月19日即確診大腸癌第三期，倘於系爭保險契 約約定「觀察期間」或投保前即已罹病，則依系爭保險契約 及保險法第127條之規定，被告並無給付保險金之義務： 　⑴原告雖稱「原告於112年1月19日進行大腸鏡檢查，始知確診 大腸癌第三期，並非系爭保險契約附約條款內所載等待期間 (觀察期間)內所生疾病，自無上開附約條款等待期間(觀察 期間)條款之適用」，惟本件是否涉及帶病投保之關鍵，應 在於原告大腸癌是否於系爭保險契約觀察期間或投保前所患 ，而非大腸癌第三期確切診斷之時點，蓋倘原告於保險契約 之觀察期間或投保前確診大腸癌第一、二期，自亦屬於帶病 投保之情形。 　⑵按「疾病，係指按被保險人自本附約生效日起持續有效30日 以後或復效日起所發生之疾病…」、「罹病癌症，係指被保 險人自本附約生效日(或加保生效日)起且持續有效90日以後 (下稱觀察期間)始經病理檢驗檢查，且該檢查嗣後診斷確定 該被保險人患有癌症疾病者」；「保險契約訂立時，被保險 人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不 負給付保險金額之責任」系爭富邦人壽享安心住院醫療定額 健康保險附約第2條第6項(卷第71頁)，富邦人壽真心實意住 院醫療健康保險第2條第5項(卷第100頁)，以及富邦人壽防 癌終身健康保險附約第2條第4項(卷第63頁)，保險法第127 條，分別定有明文。 　⑶參相關醫學文獻指出：「大腸直腸癌病程發展速度莫測，從 大腸瘜肉進展成大腸直腸癌，短則1至2年，長則5到10年。 且症狀不典型、難察覺，當病人發現身體有異常主動檢查時 ，大腸直腸癌往往已經發展到二期以上，甚至是以三級為居 多」(被證6)。是原告於112年1月19日即確診大腸癌第三期 ，依大腸癌醫學病理之發展期程，難以想像原告於系爭保險 附約約定癌症之「90日觀察期間」內，並未患有大腸癌第一 、二期，而係直接罹患大腸癌第三期。 　⑷且保險制度係由保險公司收受保險費作為承擔尚未發生不確 定風險之代價，倘要求保險公司就已發生事故給付保險金， 顯已顛覆保險制度承保風險設計。是倘原告於保險契約之觀 察期間或投保前確診大腸癌(不論期數)，皆屬於帶病投保， 依系爭保險契約及保險法第127條規定，被告並無給付保險 金義務。 　㈢原告於簽立系爭保險契約時，就健康告知事項第1、2、5B、8 D項，未盡據實告知義務，已影響被告就系爭保險契約之危 險評估，被告業依保險法第64條合法解除系爭保險契約關係 ，原告再依系爭保險契約而請求本件保險金，自屬無據： 　⑴原告於111年10月5日向被告投保系爭保險契約，而於其要保 書內容之「被保險人健康告知㈠」事項第1項「過去兩年內是 否曾因接受健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查或治療 ？(亦可提供檢查報告代替回答)」、第2項「最近兩個月是 否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第5B項 「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療 或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎 、胰臟炎」、第8D項「除壽險部分所列疾病外，現在及過去 一年是否仍患有下列疾病？D.胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡 、便血、急躁大腸症」，均勾選「否」之選項。 　⑵但原告於111年10月5日投保前之兩個月內，即111年9月12日 即曾至陳治平診所，向醫師主訴其慢性便秘已有數十年，最 近兩週有稀便，即使有用藥，過去未做過糞便潛血檢查，並 安排糞便潛血檢查；而於111年9月12日在陳治平診所進行大 腸癌篩檢（COLON CA SCREEN），篩檢結果為FOBT(+)>999； 嗣於111年9月20日經陳治平診所診斷原告糞便潛血FOBT為異 常結果，診斷有成人血便、腸胃出血問題，也於檢驗報告記 載「為維護您的健康，請盡快接受大腸鏡檢查。」等語，請 原告盡快接受大腸鏡檢查。是原告未據實告知其經檢查出糞 便潛血出現陽性異常檢查，並經建議應盡快為進一步檢查之 事實，甚而於投保系爭保險契約時，而於其要保書之相關事 項中勾選「否」，顯有違保險法第64條所應負之據實說明義 務。 　⑶系爭保險契約要保書第7頁下方(卷第38頁)有醒目紅字：「要 保人／被保險人就下列告知應詳實告知，並應親自填寫，工 作內容含兼業）及健康告知如違反誠實告知影響危險評估， 依保險法第64條及第25條規定，本公司得解除保險契約且無 須退還所交保費，保險事故發生後亦同。」，而用語非艱澀 難懂，且經原告於要保書上簽名確認之，益證原告已審閱要 保書內容。準此，原告事後另稱其業已據實告知被告，顯與 要保書所記載的事實不符，洵屬其事後臨訟之詞，不足採信 。 　⑷原告雖稱「業務員蕭淑真確實明知原告體況，卻仍惡意為求 績效，未確實回報原告體況⋯蕭淑真不顧原告所為之告知⋯更 未確實辦理告知被告公司關於原告之就醫紀錄」云云，又遲 遲未能提出相關證據證明之，實為無端指摘臆測之詞。且此 據蕭淑真證稱「當時我並不知道有糞便潛血的事情」(113年 9月10日筆錄第4頁第20行)，即可知悉原告所稱「已告知業 務員糞便潛血」等語云云，要屬無據。 　⑸原告於111年9月20日由陳治平診所醫師發現並告知伊有「糞 便潛血」檢查異常結果，而檢驗報告亦記載「請盡快接受大 腸鏡檢查。」等語(院卷第181頁)，同日經診斷有「GI Blee ding FUNCTION GI」之腸胃道出血，即足徵原告確於投保前 存有「被保險人健康告知㈠」事項第1項「過去兩年內因接受 健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查」、第2項「最近 兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」 、第5B項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治 療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍 性大腸炎、胰臟炎」、第8D項「除壽險部分所列疾病外，現 在及過去一年是否仍患有下列疾病？D.胃炎、膽結石、膽囊 炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等應據實告知之事項。 　⑹是原告既有上開應據實告知之狀況，自應踐行其據實告知義 務，以利被告公司正確估算承保之風險，惟不論從要保書中 「被保險人健康告知㈠」事項均記載「否」之書證，或證人 保險業務員蕭淑真之證詞，顯示原告未盡其據實告知義務， 而違反保險法第64條規定，並已影響被告就系爭保險契約之 危險評估，被告業已依保險法第64條合法解除系爭保險契約 關係，原告再依系爭保險契約而請求本件保險金，自屬無據 。 　㈣就原告所主張之保險金給付，經被告公司核算說明如下： 　⑴原告所主張第㈠㈡㈢㈣㈥㈨㈩各項保險金，與被告公司核算相符 。 　⑵第㈤項癌症門診醫療保險金，此部分原告主張給付10日，惟依 原證2之資料，醫院僅開立112年3月3日此份診斷書並有記載 112年2月20日及112年3月3日進行癌症門診，其餘診斷書均 未記載癌症門診日期，故被告公司理賠部門僅核算2日之癌 症門診醫療保險金。至於其餘8日癌症門診保險金，未有單 據可供佐證，無法判斷是否為癌症門診，被告公司就此部分 無從進行理賠。 　⑶第㈦項癌症化療醫療保險金，原告主張之112年7月17日至18日 ，僅有進行化療2日，惟原告計算3日，故實際化療總日數為 23日，而非24日。 　⑷第㈧項住院醫療保險金，為真心實意住院醫療健康保險附約內 容，給付項目有「每日病房費用保險金」與「住院醫療費用 保險金(即雜費)」，惟保單內容明確揭示「每日病房費用保 險金」限額為1,000元，每次「住院醫療費用保險金」限額 為66,000元(原證1保單第10頁)，原告忽略給付限額約定， 將所有收據記載費用全部加總所得之金額，與被告應給付之 金額並不相同。 　①就原告主張住院區間112年2月5日至2月20日之保險金額44,35 0元部分： 　與被告公司理賠部門核算金額30,670元相差13,680元，係因 原告未加計112年1月30日住院前一週內之門診費用320元及1 12年2月20日出院當日的門診費用100元，被告公司有予以加 計核算。又此部分病房費用部分原告主張30,000元，惟住院 16天給付上限限額為16,000元，故扣除14,000元。 　此外，因申請實支實付醫療保險金僅需一份診斷證明書，依 被告公司之理賠實務統計，醫療院所「一份」診斷證明書之 費用約在100元至150元間，故設定此200元限額，蓋倘原告 申請多份診斷證明書，並無由被告公司支付超過「一份」診 斷證明書之費用，是以，如有超過200元者，被告公司均以2 00元計算核付，原告提出之診斷書收據為300元，被告公司 核算200元，故扣除100元。 　綜上，原告112年2月5日至2月20日住院期間被告公司所核算 之保險金金額為30,670元。 　②就原告主張住院區間112年3月10日至3月12日之金額16,607元 部分： 　與被告公司理賠部門核算金額11,707元差額4,900元，係因原 告未加計112年3月3日住院前一週內之門診費用250元，被告 公司有予以加計核算。 　此外，病房費用部分原告主張8,000元，惟兩造就「每日病房 費用保險金」，定有限額為1,000元/日之約定，已如前述， 故住院3天之限額為3,000元，自應扣除5,000元。 　又診斷書2份，分別為300元和150元，被告公司通算400元， 故扣除50元。另外，原告所檢附之收據有一筆項目為「其他 費」100元，未顯示與住院醫療有關，故被告公司予以扣除 。 　是以，原告112年3月10日至3月12日住院期間，被告公司所核 算之保險金金額為11,707元。 　③原告主張住院區間112年3月30日至4月1日、112年4月14日至4 月16日之金額，分別為8,457元及14,607元合計23,064元之 部分，與被告公司理賠部門核算之金額22,964元，差距100 元即為二份診斷證明書收據金額皆為250元，被告公司均以2 00元核算，故扣除差額100元。 　④原告主張住院區間112年5月13日至5月15日之金額11,750元之 部分，與被告公司理賠部門核算之金額10,600元相差1,150 元，差額包括扣除病房費1,000元(住院三天病房費限額3,00 0元，原告依收據主張4,000元)，另因診斷證明書之收據金 額為350元，故扣除150元。 　⑤就原告112年5月29日至5月31日住院區間之部分，因原告未提 供此段住院費用收據，因該保險核算係採實支實付制，須檢 附收據被告公司始能核算金額，故目前尚無法核算該段住院 期間之相關保險金。 　⑥就原告主張住院區間112年6月26日至6月28日、112年7月17日 至7月19日、112年8月14日至8月16日、之住院醫療費用保險 金額7,650元部分，與被告公司理賠部門核算之金額7,600元 差距50元，係因原告所提出之診斷證明書收據金額為250元 ，被告公司因「診斷證明書200元之限額」，故均以200元計 算始生此50元差異。 　⑦又原告112年6月26日至6月28日、112年7月17日至7月19日、1 12年8月14日至8月16日、112年10月16日至10月25日等4段住 院期間，所檢附之收據並未有支出病房相關費用（倘住健保 房未升等即無支出病房費差額），因此被告公司未有核算病 房費用，均以「住院醫療費用保險金」進行核算。又112年1 0月16日至10月25日住院期間已超過每次「住院醫療費用保 險金」限額66,000元，故以66,000元核算。 　㈣原告確未盡據實告知義務，被告業依保險法第64條解除系爭 保險契約，原告再執系爭保險契約請求給付保險金，自屬無 據。又倘原告於保險附約觀察期間前即已罹患大腸癌疾病， 則該疾病非本件保險之承保範圍，被告亦無給付保險金之義 務。 　㈤並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由： 　㈠經查，原告主張之事實，業據其提出保單號碼0000000000-00 保險單、診斷證明書、保險理賠申訴書、被告公司存證信函 、被告公司函、醫療費用收據、LINE對話紀錄截圖、長庚醫 院112年2月5日入院護理評估單、112年2月10日出院護理評 估單等文件為證(卷1第17-198頁，卷2第15-19、63-73頁)； 被告則否認原告之主張，而以前詞茲為抗辯，並提出系爭保 險契約要保書、財團法人金融消費評議中心112年評字第398 9號評議書、存證信函、中華郵政掛號郵件收件回執、保險 單簽收回條、本件保險理賠爭議之業務員懲處書及內部簽呈 、大腸癌之醫療資訊等文件為證(卷1第213-236頁，卷2第33 -41頁)；是本件所應審究者為：原告111年9月20日檢查之糞 便潛血呈陽性反應，是否為系爭保險契約被保險人健康告知 ㈠事項第1項、第2項、第5項B、第8項D所載應告知事項之一 ？原告有無違反系爭保險契約之據實告知義務？原告是否帶 病投保，而有保險法第127條規定適用？原告請求被告給付 保險金895,617元，有無理由？以下分別論述之。 　㈡就原告有無違反系爭保險契約之據實告知義務部分： 　⑴按立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。 要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變 更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其 危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或 未說明之事實時，不在此限。保險法第64條第1、2項分別定 有明文。蓋因保險人於接受保險之聲請後，承擔危險之前， 自須正確了解所承擔危險之情況，故法律課予要保人據實說 明之義務，以為保險人估計危險之標準。此項要保人據實說 明之義務，並不因其為主動投保或經招攬投保而異，亦不因 保險人已指定醫師檢查而免除，故對最能知悉其事實之要保 人，課以重要事實之告知義務。若要保人不為正確之告知時 ，保險人得解除契約，以排除危險，其目的在保護保險人。 因此，若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無 關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保 險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔 ，對價平衡並未遭破壞，故此時保險人即不得以此為由，解 除契約，否則即與誠信原則有違，此為當然之解釋，並非法 律故意排除(81年4月20日修正保險法時，為免爭議，於第64 條第2項即增列要保人證明危險之發生未基於其說明或未說 明之事實時，不在此限之但書)(最高法院82年度台上字第27 9號、86年度台上字第2161號)。因此，對於保險人之書面詢 問之問題，要保人應據實說明，但是此書面問題，應以當時 時所詢問之問題為限，而非得事後變更追加或調整問題，應 可確定。 　⑵查本件原告固於111年9月20日因主訴「CHRONIC CONSTIPATIO N FOR DECADES HOWEVER LOOSE STIIL AROUND IN RECENT 2 WEEKS DESPITE」等語，經醫師林書廷檢查後，就糞便潛血 項目呈現陽性反應，有陳治平診所病歷資料卡在卷可按(卷1 第333頁)，並為兩造不予爭執，堪予確定；但是，糞便潛血 原因可能包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室出血，亦有可能是下 消化道有部份出血，或是胃或十二指腸潰瘍、息肉、先天性 腸道病變等因素所引起，所以糞便潛血陽性並不等於有大腸 癌，無法僅以糞便潛血陽性反應即明確推知原告已罹患大腸 、直腸癌或惡性腫瘤，必須藉由大腸鏡做徹底的檢查及確認 糞便潛血陽性的真正原因，是原告雖於112年1月19日經陳治 平診所施行進行大腸鏡檢查，並經聯醫病理中心於112年1月 20日收件後，就原告之大腸組織切片檢查後記載有「MICROS COPIC DESCRIPTION：Section of the rectal mucosa show s a picture of abenocareinoma, moderately differenti ated, composed of neoplastic cells arranged in orreg ular papillotubular and complex glandular structures with stromal invasion.」(卷1第343頁)，並經醫師診斷 為大腸癌三期，惟並無從以原告於111年9月20日經檢查有糞 便潛血異常而呈現陽性反應之情形，即逕予推論原告於該時 有糞便潛血即等同於罹患大腸癌，可以確定。 　⑶再者，被保險人通常並不具備醫療專業智識及經驗，縱使被 保險人懷疑猜測或檢查數值有異常情形，在未經醫師診斷確 診前，亦非得以此逕自推論為與保險事故發生間具有因果關 係，而認定被保險人有違反保險法第64條告知義務之情形， 且保險人既得以依約調閱被保險人之醫療紀錄，並且具有龐 大專業團隊設計關於告知義務之問項，因此，基於武器及資 訊對等之公平原則，醫療保險契約之告知義務自當以保險契 約當事人之實際專業能力以為判斷，自無從由保險人以其保 險及醫療專業能力以為判斷，亦可確定。而本件被保險人即 原告依保險契約記載僅為棉花糖小吃店之服務人員，有要保 書在卷可按(卷第32頁)，其自非具有專業醫療專業智識能力 之人，縱使其在112年9月間經陳治平診所檢查有糞便潛血陽 性之情形，惟僅經醫師註記「PE：THE MEDICATIONS」、「D ENIED ANY OF FEVER, CHILLS, TARRY/BLOODY STOOL, or a llergy Hx s/p C/S」等語(卷1第333頁)，並安排原告進行 大腸鏡為進一步檢查，是故，原告主張：無法僅以糞便潛血 檢查陽性之結果即確知原告業已罹患直腸惡性腫瘤等語，即 非無據，自可確定。 　⑷尤其，系爭保險契約係由被告之醫療團隊設定問題，就其中 健康告知㈠事項第1項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有 異常而被建議接受其他檢查或治療？」、第2項「最近2個月 內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第 5項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、 診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大 腸炎、胰臟炎」，以及第8項「D.除壽險部分所列疾病外， 現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽結石、膽囊 炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等部分要求被保險人即原告 依該問題進行回答，則原告即應就上開部分據實回覆，但是 ，就上述問題變更追加調整後之問題，既然經具有醫療團隊 支援背景之被告所捨棄而未列為應回覆之事項，即非屬原告 應予告知之事項，尤其原告不具醫療專業智識能力，自僅得 就上開部分為填寫，就該問題所列事項以外之部分，若要求 不具醫療專業智識能力之原告，具有超過保險人即被告之能 力，否則，如果認為原告必須就上開問題以外之事項再為告 知，不僅為強人所難，而且如認為被告於保險事故發生後， 於訴訟上再以之為指摘，則依照詢問事項告知將變成未能完 整告知之陷阱，顯非有據；因此，被告既然僅就上開問題要 求被保險人為填寫，則就該問題以外之部分，既未列入作為 告知義務之問項，顯然係經具有專業醫療智識能力之被告判 斷後予以捨棄，而不予詢問，自無從要求非具專業醫療智識 能力之原告必須詳實再為告知，自亦可確定。 　⑸據此，就被告所主張原告未就系爭保險契約健康告知㈠事項詳 實告知之部分，逐項認定如下： 　①健康告知㈠事項第1項部分：該項「過去二年內是否曾因接受 健康檢查有異常而被建議接受其他檢查或治療」等語為詢問 ，故被告乃以「因接受健康檢查有異常」為前提之告知義務 之要求，應可確定；經查，本件原告係於111年9月20日因腹 瀉問題就診時，經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢 查，發現有異常情形，然此仍與該問項記載「因接受健康檢 查有異常」有所差別，自無從以此認為原告未為詳實告知， 可以確定；其次，健康告知㈠事項中係就「健康檢查」與「 醫師檢查」分別於第1、2項為規定，並分別就應該告知情況 而各為不同之規定，此觀諸健康告知㈠事項第1、2項之規定 即明；則若認「檢查」與「健康檢查」無異，在被保險人因 病接受醫師安排檢查之情形，則與健康告知㈠事項第2項因病 接受醫師治療、診療亦無差異，足認第1項所列之「健康檢 查」係與第2項為不同類型之告知事項之規範，而為各別獨 立之告知事項，應可確定，是以，縱使本件原告於111年9月 20日於原告因腹瀉問題就診時，經醫師檢查發現有糞便潛血 檢查陽性反應之情形，然此仍與健康告知㈠事項第1項「因接 受健康檢查有異常」之情形有別，則原告此部分回答勾選「 否」，自無違告知義務，亦可確定。 　②健康告知㈠事項第2項部分：該項為「最近2個月內是否曾因受 傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」作為詢問之問題，是 被告乃以「接受醫師治療、診療或用藥」為要件，而排除未 受醫師治療診療用藥之傷病之告知義務，即可確定；但是， 本件原告雖係於111年9月20日因腹瀉問題就診時，經陳治平 診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查，發現有異常情形，然 「腹瀉」僅為呈現身體異樣之結果現象，且腹瀉之原因有諸 多可能，罹患諾羅病毒、腸胃型流行性感冒、細菌感染、食 用易過敏食物等皆有可能為腹瀉之原因，不能僅以有腹瀉之 結果即謂已罹患大腸癌，仍應由專業醫師為檢查後予以診斷 ，況且，本件原告在主訴有腹瀉之現象時，亦同時主訴有「 CHRONIC CONSTIPATION FOR DECADES」(數十年慢性便秘)之 情形，乃由醫師先為糞便潛血檢查後，發現有數值異常之陽 性反應，然因不能確定原因，始復又於112年1月19日安排大 腸鏡檢查，而在111年9月20日檢查時醫師並未施藥，僅有為 原告安排檢查之醫療行為，足見醫師當時並無有何因病治療 或診療之行為，有陳治平診所病歷資料卡在卷可憑(卷1第33 3頁)，因此與該第2項之問項「因生病接受醫師治療、診療 或用藥」之情形有別，則原告此部分回答勾選「否」，自無 違告知義務，亦可確定。 　③健康告知㈠事項第5項B部分：該項為「過去一年內是否曾因患 有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十 二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」作為詢問之問 題，是被告乃以罹患所指定疾病並因而「接受醫師治療、診 療或用藥」為要件之告知義務，即可確定；而原告雖於111 年9月20日經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查， 發現有異常情形，惟林書廷於該日所為之診斷係為「Dx：GI Bleeding FUNCTION GI」(消化道出血)，惟因不能確定原 因，始復又於112年1月19日安排大腸鏡檢查，而在111年9月 20日糞便潛血檢查後，醫師僅有為原告另安排大腸鏡檢查之 醫療行為，足見其並未有何因「病」而為治療、診療或用藥 等醫療行為，自與健康告知㈠事項第5項B部分之問項不符， 則原告此部分回答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定 。 　④健康告知㈠事項第8項D部分：該項為「D.除壽險部分所列疾病 外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽結石、 膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」作為詢問之問題，是被 告乃以罹患指定疾病之告知義務，即可確定；而原告雖於11 1年9月20日經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查， 發現有異常情形，但是，因糞便潛血可能有諸多原因造成， 無從由糞便潛血檢查確定原因，始復又於112年1月19日安排 大腸鏡檢查，足見在111年9月20日糞便潛血檢查後，醫師僅 有為原告另安排大腸鏡檢查之醫療行為，並不能以此作為原 告此時已有罹患疾病之認定，自可堪予確定；況且，由陳治 平診所之林書廷醫師醫療行為觀察，原告於111年9月20日因 腹瀉問題就診時，連專業醫師亦必須經由安排諸多項目之檢 查，另於112年1月19日經由大腸鏡檢查後，於112年1月26日 經聯醫病理中心出具檢查報告後，為確診大腸癌三期之診斷 ，而始能確定病患患病之原因，則不具醫療專業智識能力之 原告於111年10月5日填寫健康告知事項時，豈有可能超過專 業醫師之能力，主觀上業已知悉其自身身體罹患疾病，而須 將之告知保險人，顯與一般常理不符。因此，原告此部分回 答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定。 　⑤準此，被告既然已經限定告知義務之要件及類型，則原告即 應於符合被告所限定之類型範圍內，為告知義務之履行，至 於告知義務所列事項以外之部分，既經被告審酌後未列入告 知之範圍，即無從事後再為爭執，否則，無異於使該告知事 項之列表，成為無窮事項之列表，並非可採；是原告主張其 雖於112年1月26日經醫師確診罹患大腸癌三期，然非屬於被 告所設計健康告知事項之範圍，並無從將具備醫療專業醫師 才能診斷之事項逕要求原告在填寫健康告知事項時，必須亦 為告知，則原告主張：本件原告告知義務之範圍僅應以系爭 保險契約所載健康告知事項之範圍為準，其並未違反系爭保 險契約及保險法第64條之據實告知義務等語，即非無據，自 堪予確定。 　㈢就原告是否帶病投保，而有保險法第127條規定適用部分： 　⑴按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127條定有明文。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病 投保之道德危險。然保險契約率皆為定型化契約，被保險人 鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本 諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘 有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項 參照)。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可 見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況(最高法 院90年度台上字第89號、 95年度台上字第359號)。保險人 如抗辯該疾病發生於投保前或觀察期間，自應就其抗辯之事 實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，被保 險人倘投保前並未確認疾病已發生，原則上即應認非屬帶病 投保。 　⑵查本件原告固然於111年9月20日於原告因腹瀉問題就診時， 經檢查報告發現有糞便潛血檢查陽性反應，而於112年1月19 日另經由大腸鏡檢查，並於112年1月26日經聯醫病理中心出 具檢查報告後，始由醫師為確診罹患大腸癌三期之診斷，而 經被告據此主張：原告於111年10月5日投保系爭保險契約時 已在疾病中，依保險法第127條規定拒絕給付保險金等語， 但是，原告是否罹患大腸癌，既分別經由醫師施以糞便潛血 檢查、大腸鏡檢查後，始經專業醫師依上開檢查結果為確認 大腸癌之診斷，則在原告於111年10月5日填寫告知義務問項 及投保時，既未經專業醫師予以診斷有罹患大腸癌之情形， 即無從以事後確診之結果，逕予回溯推論原告當時有帶病投 保之情形，亦可確定。 　⑶而被告雖然提出健康醫療網之報導，其上記載「大腸直腸癌 病程發展速度莫測，從大腸瘜肉進展成大腸直腸癌，短則1 至2年，長則5到10年。且症狀不典型、難察覺，當病人發現 身體有異常主動檢查時，大腸直腸癌往往已經發展到二期以 上，甚至是以三級為居多」等語，並進而主張：原告於112 年1月19日即確診大腸癌第三期，依大腸癌醫學病理之發展 期程，難以想像原告於系爭保險附約約定癌症之「90日觀察 期間」內，並未患有大腸癌第一期或第二期，而係直接罹患 大腸癌第三期等語；但是，該醫療報導僅為醫師受訪時就一 般民眾之情形觀察而推估之結論，僅得特定醫療事件之衛教 資訊，而非特定醫學文獻之論據，尤其，該報導中所記載之 資訊，病程發展速度莫測，疾病病程短至1年長達10等情， 自期間差異長9年，就罹癌期間推論乃概略估算，尚無從為 推論之依據，況且，該文獻並非係對於原告身體狀況所為診 斷之結果，無從作為本件之判斷依據，則原告主張：被告以 此逕予推論原告於投保前即已罹病等語，亦非有據，自亦堪 予確定。 　⑷另原告主張：醫療上關於腹瀉、腸胃道出血、糞便潛血之原 因尤多，亦無從以原告有以上情形，即逕予推論業已符合大 腸癌之外部表徵，而被告未提出原告於簽訂系爭保險契約時 ，業有罹患大腸癌外部可見之徵象，得以由被保險人即原告 知悉或懷疑罹患大腸癌，而仍逕予投保系爭保險契約等情形 之證據，自無從為其有利認定等語之主張，亦堪採據。 　⑸又按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險 法第127條定有明文。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶 病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間(或稱觀 察期間)約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患 疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契 約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病 潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實 已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保 險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭 規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院 109年度台上字第760號)。而依本件系爭保險契約記載關於 防癌終身健康保險附約、享安心住院醫療定額健康保險附約 、真心實意住院醫療健康保險附約(計畫A)之保險期間係自1 11年10月5日起，而關於「罹患癌症」之名詞定義則為「被 保險人自本附約生效日(或加保生效日)起且持續有效九十日 以後(該段期間下稱觀察期間)始經病理檢驗檢查，且該檢查 嗣後診斷確定該被保險人患有癌症疾病者」，有系爭保險契 約在卷可按(卷1第21頁)，因此系爭保險契約之觀察期間即 係自111年10月5日起至112年1月3日止，則本件原告於112年 1月19日經由大腸鏡檢查，並於112年1月26日經聯醫病理中 心出具檢查報告後，始由醫師為確診罹患大腸癌三期之診斷 ，即非屬於上開觀察期間確診之情形，因此，被告主張：原 告罹患大腸癌係於觀察期間確診，屬於帶病投保之情形等語 ，自亦非有據，可以確定。 　⑹綜上，被告既未能提出積極證據以證明原告於投保前或觀察 期間即已罹患大腸癌，則原告主張依系爭保險契約之約定， 請求被告給付保險金(金額部分詳如下開理由㈤)，即非無據 ，應可確定。 　㈣至就被告答辯主張：原告違反據實告知義務，並有帶病投保 之情形，進而於112年6月26日以存證信函解除系爭保險契約 等語之部分，惟本件原告告知義務之範圍僅應以系爭保險契 約所載健康告知事項之範圍為準，而其於111年10月5日填寫 健康告知事項時，並未違反系爭保險契約及保險法第64條之 據實告知義務，且被告亦未能提出積極證據以證明原告於投 保前或觀察期間即已罹患大腸癌，亦與保險法第127條所稱 帶病投保之規定不符，則被告於112年6月26日以原告違反據 實告知義務，並有帶病投保之情形等為由解除系爭保險契約 ，自非有據，亦堪予確定。 　㈤茲就原告請求保險金，分別逐項審酌如下： 　⑴就原告主張之項次：①罹癌保險金150,000元、②癌症住院醫療 保險金180,000元、③癌症出院療養保險金90,000元、④癌症 外科手術醫療保險金45,000元、⑥癌症放射線治療保險金7,5 00元、⑨住院醫療保險金25,000元、⑩住院看護保險金12,500 元、⑪出院後療養保險金12,500元、⑫住院手術醫療保險金14 ,850元、⑬住院手術看護保險金4,950元等部分(合計542,300 元)，被告均不予爭執，是原告此部分之請求為有理由，應 予確認。 　⑵就原告主張項次⑤癌症門診醫療保險金15,000元部分： 　被告雖主張依原證2診斷證明書僅有「112年2月20日」、「11 2年3月3日」進行癌症門診2日，其餘診斷證明書均未記載癌 症門診日期，且系爭防癌終身健康保險附約保單條款第29條 約定，申請保險金必須檢附門診醫療診斷證明書，並且應詳 載門診日期，自難憑醫療收據判斷是否符合癌症門診保險金 之給付條件，故僅核算2日，其餘8日癌症門診保險金，未有 單據可供佐證，無法判斷是否為癌症門診等語以為答辯之主 張。 　但是，依本件雙方系爭防癌終身健康保險附約第12條關於癌 症門診醫療保險金的給付之約定，係為「被保險人於觀察期 間屆滿後的本附約有效期間內，始經病理檢驗確定罹患癌症 者，並因而以治療癌症或直接因癌症所引起之併發症為目的 而在醫院接受門診治療者，本公司依附表一所載癌症門診醫 療保險金之每日之『每承保單位數給付金額』乘以該被保險人 當時實際承保有效之單位數為癌症門診醫療日額，以該日額 乘以該被保險人該次實際接受門診治療之日數（不論其每日 門診是數為一次或多次，均以一日計）計算所得之金額給付 『癌症門診醫療保險金』」，有該保單條款在卷可按(卷1第65 頁)，故只要符合「以治療癌症或直接因癌症所引起之併發 症為目的」，且在醫院接受「門診治療」，即屬於該條款之 理賠範圍，保險人即應依約給付保險金，至該保單條款第29 條第4項所載「受益人申領保險金時應檢附門診醫療診斷證 明書-應詳載門診日期」等語之部分，僅不過為被保險人申 領保險金之程序約定，並不能以被保險人提出之診斷證明書 未詳載門診日期，即逕予作為拒絕給付保險金之理由。職是 ，本項次癌症門診醫療保險金之給付條件，僅需要符合「以 治療癌症或直接因癌症所引起之併發症為目的」，且在醫院 接受「門診治療」，保險人即應依約給付保險金，可以確定 。 　因此，依原告提出之醫療單據，其中記載為「門診費用收據 」部分計有「112年1月30日」、「112年2月13日」、「112 年2月20日」、「112年3月3日」、「112年9月1日」、「112 年11月1日」、「112年11月8日」、「112年11月15日」、「 112年12月13日」等(共9紙，卷1第183、184、188、189、19 0、197、198頁，卷2第63、64頁)，則依兩造上揭癌症門診 醫療保險金之約定，至於原告主張於113年6月20日進行門診 部分，固據原告提出住診費用收據為據(卷1第190頁)，但是 該費用單據之內容係記載「處置費」，乃係醫院進行醫療處 之所收取之費用(諸如換藥、化聊注射管路清理等等)，並不 以實際進行門診為必要，是無法僅以作為當日確有進行門診 之認定，此部分即非有據；從而，原告即得請求被告給付癌 症門診醫療保險金13,500元(500*3*9=13,500)，逾此範圍， 為無理由，應予以駁回。 　⑶就原告主張項次⑦癌症化學治療保險金57,600元部分： 　原告起訴係主張癌症化學治療共計24日，惟依照原告提出診 斷證明書記載，其所接受化學治療日數分別為：①112年03月 10日-112年03月12日、②112年03月30日-112年04月01日、③1 12年04月14日-112年04月16日、④112年05月13日-112年05月 15日、⑤112年05月29日-112年05月31日、⑥112年06月26日-1 12年06月28日、⑦112年07月17日-112年07月18日、⑧112年08 月14日-112年08月16日，有上揭診斷證明書在卷可按(卷1第 139-153頁)，是原告癌症化學治療共計24日，應可確定(按 原告起訴主張為24日，惟其於113年12月24日以民事陳述意 見狀就112年07月17日-112年07月18日主張有計算錯誤之情 形，此部分區間更正為2日，卷2第125頁)。 　故而，依系爭防癌終身健康保險附約第14條約定，以附表一 「癌症化學治療保險金」項目之計算方式，原告即得請求被 告給付癌症化學治療保險金55,200元(800*3*23=55,200)， 逾此範圍，為無理由，應予以駁回。 　⑷就原告主張項次⑧每日病房費用保險金及住院醫療費用保險金 280,699元部分(原告原起訴請求280,717元，嗣於113年12月 24日民事陳述意見狀更正為280,699元，故以280,699元作為 審酌之基準，卷2第125頁)： 　原告固主張依系爭保險契約就住院醫療費用保險金約定為「 實支實付」，並據此提出醫療單據以為佐證，但是，本件系 爭真心實意住院醫療定額健康保險附約第8條第1項關於每日 病房費用保險金部分係約定「被保險人於本附約有效期間內 因疾病或傷害，而以全民健康保險之保險對象身分於醫院接 受住院診療者，本公司在附表一所列之『每日病房費用保險 金限額』內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範 圍之第四項各款實際支出之病房費用，按日給付每日病房費 用保險金」，以及第10條第1項關於住院醫療費用保險金部 分係約定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而 以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受住院診療時，同 一次住院期間，本公司在附表一所列之『住院醫療費用保險 金限額』內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範 圍之第四項各款實際支出之住院醫療費用，給付住院醫療費 用保險金」等語，而依附表一關於每日病房費用保險金約定 限額為1,000元，每次住院醫療費用保險金限額為66,000元 ，則原告既未提出兩造間就住院醫療費用保險金業已存在「 實支實付」之約定，其自僅得依上開限額部分請求被告給付 保險金，自可確定。 　茲就原告請求住院期間得請求之每日病房費用保險金及住院 醫療費用保險金合計280,699元，就不准許之部分逐項審酌 如下(至被告不予爭執之部分，自應逕採認之)： 　㊀112年2月5日起至112年2月20日病房費用30,050元部分：此部 分住院期間為16日，故依上開約定記載，原告僅得請求按日 限額1,000元之病房費用保險金，經計算後為16,000元(16*1 ,000)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。 　㊁112年3月10日起至112年3月12日病房費用8,000元部分：此部 分住院期間為3日，故依上開約定記載，原告僅得請求按日 限額1,000元之病房費用保險金，經計算後為3,000元(3*1,0 00)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。 　㊂112年5月13日起至112年5月15日病房費用4,000元部分：此部 分住院期間為3日，故依上開約定，原告僅得請求按日限額1 ,000元之病房費用保險金，經計算後為3,000元(3*1,000)， 逾此範圍，為無理由，應予以駁回。 　㊃112年10月16日起至112年10月25日住院醫療保險金154,328元 部分，此部分住院期間為10日，而依系爭真心實意住院醫療 定額健康保險附約第10條約定每次住院醫療費用保險金限額 為66,000元，則原告就此期間僅得請求66,000元，逾此範圍 金額88,328元(154,328-66,000=88,328)，即不應准許，應 予以剔除。 　㊄被告另抗辯主張：原告請求之112年6月26日起至112年6月28 日、112年7月17日起至112年7月19日、112年8月14日起至11 2年8月16日、112年10月16日起至112年10月25日病房費用保 險金部分，原告提出之醫療收據並未有支出病房相關費用， 故未給付病房費用等語，因此，依兩造間系爭真心實意住院 醫療定額健康保險附約第10條之約定，即無從予以准許。 　㊅就112年5月29日起至112年5月31日住院醫療費用保險金7,650 元部分，被告答辯主張原告未提供此段費用收據，應剔除此 部分費用等語，而原告亦陳述此部分因單據遺失無法提出( 卷2第127頁)，故此部分住院醫療費用7,650元，即應予以剔 除，無從予以准許，可以確定。 　㊆被告主張：因申請實支實付醫療保險金僅需一份診斷證明書 ，依被告公司之理賠實務統計，醫療院所一份診斷證明書之 費用約在100元至150元間，故設定每份診斷證明書200元限 額，因此扣除：112年2月5日至2月20日(100元)、112年3月1 0日至3月12日(50元)、112年3月30日至4月1日(50元)、112 年4月14日至4月16日(50元)、112年5月13日至5月15日(150 元)、112年6月26日至6月28日(50元)、112年7月17日至7月1 9日(50元)、112年8月14日至8月16日(50元)，共合計扣除55 0元。但是，被告並未提出雙方間之系爭保險契約存在「每 份診斷證明書限額200元」之約定，且本件為持續進行醫療 ，每階段療程有各有診療內容並影響出險金額之差異，況各 該療程亦涉及時效計算，並無要求原告只能一次就全療程出 險或只能出險一次，據此即無限定一次診斷書之理，則被告 逕予扣除不為給付，即屬無據，亦可確定。 　㊇據此，原告請求住院醫療費用保險金280,699元部分，不應准 許而應剔除之部分為：每日病房費用保險金14,050元(112年 2月5日起至112年2月20日期間)、5,000元(112年3月10日起 至112年3月12日)、1,000元(112年5月13日起至112年5月15 日)、住院醫療費用保險金7,650元(112年5月29日起至112年 5月31日)、住院醫療費用保險金88,328元(112年10月16日起 至112年10月25日）等合計116,028元，則原告請求被告給付 住院醫療費用保險金於164,671元範圍內為有理由，逾此範 圍，為無理由，即應予以駁回。 　⑸綜上，原告請求之保險金於775,671元(542,300+13,500+55,2 00+164,671=775,671)範圍內為有理由，逾此範圍，即非有 據，應予以駁回。 　㈤末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權 人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他 相類之行為者，與催告有同一之效力。又遲延之債務以支付 金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息， 民法第229條、第233條第1項分別定有明文。查本件起訴狀 繕本係於113年4月11日合法送達予被告，有本院送達證書在 卷可稽(卷1第205頁)，則原告請求自民事起訴狀繕本送達翌 日(即113年4月12日)起至清償日止之法定遲延利息，即屬有 據，應予准許。 四、綜上所述，原告請求被告給付保險金775,671元，及自113年 4月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由， 應予准許，逾此範圍，為無理由，即應予以駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院 斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述， 附此敘明。 六、原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，經核其勝訴部分，核 無不合，爰酌定相當之擔保金額宣告之；至原告敗訴部分， 其假執行之聲請，即失所依據，不予准許。 七、據上論結，原告之訴一部有理由、一部無理由，爰依民事訴 訟法第79條、第390條第2項，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日 　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　蘇嘉豐 以上正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳亭諭

2025-01-22

TPDV-113-保險-46-20250122-1

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臺灣士林地方法院民事簡易判決 113年度士保險簡字第3號 原 告 鄭瑜皓 訴訟代理人 黃淑敦 被 告 宏泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 李啓賢 訴訟代理人 吳孟益 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月26日 言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元應由原告負擔。 　　事實及理由要領 一、本件兩造合意以本院為管轄法院，有宏泰人壽薰衣草醫療健 康保險附約第28條附卷可證，依民事訴訟法第24條規定，本 院自有管轄權。 二、原告主張： (一)原告之母即訴外人黃淑敦以原告為被保險人，於民國110年2 月28日向被告投保宏泰人壽好健康防癌醫療終身健康保險， 並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約計畫3（下稱系爭 保險附約），保單號碼第0000000000號，並指定原告為受益 人，原告於112年3月1日、3月15日、5月17日至台北榮民總 醫院治療，被告知罹患異位性皮膚炎，並經醫師建議住院， 接受自費治療，自112年5月26日入院，於112年5月27日出院 ，原告於112年5月30日向被告依系爭保險附約之附表所示投 保計畫別保險金額給付表之計畫3所示請求住院日額保險金2 日2,400元、住院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保 險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額4萬7,037元， 共5萬7,437元。後原告因上開病症於112年6月17日至台北榮 民總醫院住院，接受自費治療，至112年6月18日出院，並於 112年6月18日再向被告請求住院日額保險金2日2,400元、住 院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保險金7,000元、 每次住院醫療費用保險金限額4萬0,550元，共5萬0,950元， 前後2次總計10萬8,387元，被告亦分別於112年5月31日及同 年6月28日收訖原告之理賠文件，其竟以被保險人即原告於 系爭保險附約簽訂前，即因異位性皮膚炎就診及治療，於投 保時已知悉自身罹患相關症狀，且原告於上開住院期間僅接 受杜避炎注射外，並未有其他積極性治療，且無任何急性惡 化或感染之狀況，不符約定之住院範疇，而拒絕給付保險金 。　　 (二)另原告依約請求被告給付保險金，依系爭保險附約第22條約 定：「要保人、被保險人或受益人應負保險責任之事故後十 日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申 台請給付保險金」、「本公司應於收前項文件後十五日內給 付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為 給付者，應按年利一分加計利息給付」，被告未於112年5月 31日、112年6月28日收齊原告所檢具申請給付保險金所需文 件之15日內給付保險金予原告，至遲自112年7月14日起已陷 於給付遲延，且可歸責於被告，原告得請求被告給付10萬8, 387元及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算 之約定遲延利息，乃依系爭保險附約之約定、民法第229條 第1項、第233條第1項之規定，提起本件訴訟等語，並聲明 求為判決被告應給付原告10萬8,387元，及自112年7月14日 起至清償日止，按週年利率10％計算之約定遲延利息。 三、被告則以：原告罹患之異位性皮膚炎，於兩造簽訂本件保險 契約即110年2月28日前已存在，依系爭保險附約第2條第4款 及保險法第127條之規定，被告就原告因該疾病所支出之醫 療費用，不負給付保險金之責，且原告於接受杜避炎注射， 依一般醫療常規，並無住院之必要，與系爭保險附約第2條 第9款之要件不符，被告自無給付該部分保險金之義務等語 ，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決 ，願供擔保請准宣告免為假執行。 四、本院得心證之理由 (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告 主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉證，以 證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能 舉證，亦應駁回原告之請求（最高法院82年度台上字第1723 號裁判意旨參照）。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾 病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保 險金額之責任。保險法第127條定有明文。系爭保險附約條 款第2條第4款約定：「『疾病』：係指被保險人自本附約生效 日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病」 。 (二)經查，觀諸原告所提出之台北榮民總醫院出院病例摘要，其 上記載：「病史：The patient is a 37-year-old male wh o has a longstanding history of atopic dermatitis an d asthma since childhood.…Approximately 20 years ago ,the patient developed atopic dermatitis characteriz ed by red rashes on the chest and both forearms. 」 等內容（見本院卷第127、128頁），可知原告於病歷診斷20 年前即已經診斷有異位性皮膚炎，且為其明確知悉，始能於 台北榮民總醫院就診時，告知醫師其病史，並為醫師於其病 歷上記載。基此，原告於簽訂系爭保險附約前即已患有異位 性皮膚炎，則依上開法律規定及契約約定，保險人即被告對 是項疾病不負給付保險金額之責任，故原告請求被告給付10 萬8,387元及遲延利息，難認有據。 五、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付10萬8,387元， 及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之利 息，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張等攻擊防禦方法，核與判 決結果不生影響，爰不一一論述。 七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原 告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為1,110元（第一審 裁判費）應由原告負擔。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日 　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　楊峻宇 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須 按他造當事人之人數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐子偉

2025-01-09

SLEV-113-士保險簡-3-20250109-1

保險
臺灣基隆地方法院

返還保險金

臺灣基隆地方法院民事判決 112年度保險字第5號 原 告 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 熊明河 訴訟代理人 李佩如 郭瀞憶 被 告 張慶陽 訴訟代理人 張品鳯 上列當事人間返還保險金事件，本院於民國113年10月28日言詞 辯論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣陸佰陸拾貳萬捌仟玖佰肆拾玖元及自民國 一百一十二年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利 息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告負擔。　　 　　事實及理由 壹、程序部分 一、原告之法定代理人原為劉上旗，於訴訟繫屬中變更為熊明河 ，其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。 二、按債務人對於支付命令之全部或一部，得於送達後20日之不 變期間內，不附理由向發命令之法院提出異議。債務人對於 支付命令於法定期間合法提出異議者，支付命令於異議範圍 內失其效力，以債權人支付命令之聲請，視為起訴或聲請調 解，民事訴訟法第516條第1項、第519條第1項定有明文。經 查，本件原告聲請本院對於被告發支付命令，被告於法定期 間內提出異議，依前開規定，原告支付命令之聲請視為起訴 ，合先敘明。 貳、實體部分 一、原告起訴主張： 　　被告於民國99年1月12日以自己為要保人及被保險人，向原 告投保國泰人壽守護一生長期看護終身保險〈保單號碼00000 00000，保額新臺幣（下同）9萬元，下稱系爭保險契約〉， 嗣被告於105年7月12日以其經衛生福利部臺南醫院（下稱部 立臺南醫院）診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日 常生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭 保險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期 看護復健保險金108萬元（保額9萬元×12倍）及豁免保險費1 48,505元，並自106年5月起每屆半年給付1次長期看護保險 金54萬元（保額9萬元×6倍），迄至110年7月止，原告已給 付被告保險金合計6,628,949元。嗣被告再向原告申請給付1 10年7月以後之長照看護保險金，經原告重啟理賠申請調查 後發現，被告早自20多歲時即出現思覺失調症症狀，且於90 年6月29日經鑑定為極重度精神障礙並領有身心障礙手冊， 另依其部立臺南醫院歷次診斷證明書，被告經診斷為日常生 活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為其投保前罹患之 思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範圍，故原告認無 給付長期照護保險金之責而拒絕被告理賠之申請，就原告前 誤為給付之長期看護保險金合計6,628,949元，被告係無法 律上原因受領，經原告請求被告還款遭拒，爰依民法第179 條規定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告6,628,949 元，及自111年1月26日起至清償日止，按年息百分之5計算 之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。 二、被告抗辯略以： 　　被告於投保系爭保險契約前，並無任何因精神或內臟器官方 面之就醫紀錄，且被告係接受原告指定之國泰醫院為嚴格身 體檢查，並同意原告調取被告資料，原告方予承保。惟被告 於繳納5年保險費後，因經濟因素而未再繼續繳納，系爭保 險契約遂於103年3月24日停效，嗣於105年被告再補繳3期保 險費共777,937元及再經身體健康檢查後，始辦理系爭保險 契約之復效並自105年3月24日起生保險效力，被告業已繳納 7年的保險費。而被告因消化器官漸弱、胃潰瘍及十二指腸 潰瘍等，導致飲食穿衣無法自行處理需要他人協助，起居沐 浴如廁也需他人幫忙，故被告需要保險金長期看護等語。 三、本院之判斷： 　　原告主張被告於99年1月12日以自己為要保人及被保險人， 向原告投保系爭保險契約，嗣被告於105年7月12日以其經部 立臺南醫院診斷為十二指腸潰瘍併出血、思覺失調症而日常 生活無法自理，需24小時專人照顧為由，向原告申請系爭保 險之保險金理賠，經原告於105年10月18日給付被告長期看 護復健保險金108萬元，並自106年5月起每屆半年給付1次長 期看護保險金54萬元，迄110年7月止，原告已給付被告長期 看護保險金合計6,628,949元等情，業據原告提出國泰人壽 保險股份有限公司不分紅保單專屬要保書、理賠申請書、部 立臺南醫院診斷證明書、理賠給付明細等件為證（本院卷㈠ 第123至153頁），且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告 主張被告日常生活無法自理、需24小時專人照顧之狀態實為 其投保前罹患之思覺失調症所致，非系爭保險契約之承保範 圍，原告無給付長期照護保險金之義務等情，則為被告所否 認，並以前揭情詞置辯，是本件應審酌者為：被告所罹患之 思覺失調症，是否為被告投保系爭保險前即已存在之疾病？ 原告主張被告之思覺失調症並非系爭保險契約所承保之疾病 範圍，是否可採？原告依民法不當得利之規定請求返還已經 給付之保險金，有無理由？茲分述如下： 　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法 第127條定有明文。次按系爭保險契約第4條第1款、第7款、 第11條、第12條約定：「本契約名詞定義如下：一、『疾病』 ：指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病 。」七、『長期看護狀態』：指被保險人因疾病、意外傷害事 故、體質虛弱或認知障礙，經專科醫師診斷後，依診斷書判 斷符合下列二項情形之一者：㈠符合下列六款狀態中之三款 （含）以上者：1、飲食-無他人協助，無法自行飲食。2、 穿衣-無他人協助，無法自行穿脫衣物。3、行動-無他人協 助，無法自行走動。4、起居-無他人協助，無法自行就寢起 床。5、沐浴-無他人協助，無法自行沐浴。6、如廁-無他人 協助，排便尿始末無法自行為之。㈡被診斷確定為『器質性痴 呆』，在意識清醒的情形下有『分辨上之障礙』，須他人為看 護照顧者。」。「被保險人於本契約有效期間內，經醫院專 科醫師診斷確定符合第四條約定之『長期看護狀態』…按保險 單上所記載之保險金額的十二倍，給付『長期看護復健保險 金』…。」、「被保險人於領取『長期看護復健保險金』後，每 屆滿半年仍生存且持續符合『長期看護狀態』者，本公司按保 險單上所記載之保險金額的六倍，給付『長期看護保險金』… 」。 　㈡依下列事證，堪認被告於二十餘歲時（被告41年生），即已 出現思覺失調症之症狀，於90年間即因「精神分裂病」經核 發慢性精神病障礙極重度之身心障礙手冊。被告於50歲至64 歲（即91年至105年間）住在精神療養機構「龍發堂」，且 於投保系爭保險契約之99年間，其所罹患思覺失調症已達需 他人全日照顧之程度： 　⒈依臺北市立聯合醫院忠孝院區之病歷及診斷證明書，顯示被 告於99年12月7日至該院區精神科就診，診斷為「schizophr enic disorders」，該院區99年12月7日診斷證明書記載病 名為「精神分裂異常」，醫師囑言為：「精神狀態極度退化 ，甚至自我照顧功能也顯著退化，需他人全日照顧及監護。 （精神狀態屬心神喪失，飲食尚可自食，但需他人準備，穿 衣、…行動、起居等均需他人全時全日照顧）宜長期治療…」 等語，有臺北市立聯合醫院113年7月17日北市醫忠字第1133 044925號函檢附精神科門診處方明細、診斷證明書在卷可稽 （本院卷㈡第439至443頁）。　 　⒉被告107年4月20日至107年6月26日於衛生福利部八里療養院 住院，依該院之出院病歷摘要，被告於50歲至64歲（即91年 至105年間）住龍發堂（本院卷㈡第357頁），此有該院113年 5月20日八療病歷字第1130003104號函檢送出院病歷摘要及 病歷相關資料（本院卷㈡第357至395頁）。而龍發堂為精神 療養機構，此為公眾週知之事實。 　⒊被告於108年4月2日至108年6月28日於燕巢靜和醫療社團法人 燕巢靜和醫院（下稱燕巢靜和醫院）精神科住院，診斷為「 妄想型思覺失調症」，其出院病歷摘要「病史」欄記載：「 思覺失調症患者…約於20多歲發病，據家屬表示：病人國小 時就話量多，常收集垃圾，有服兵役完，退伍後，與父母同 住，沒工作，常在外遊蕩，收集垃圾，…話量多，言談多為 政治化，誇大妄想，自我照顧能力下降…因父母相繼過世， 故案弟將病人送至龍發堂住約15年，因有胃潰瘍，案妹將病 人帶至北部。在北部時，因常常在外遊蕩，收集垃圾，…， 有將病人陸續在市療及八里療養院住院安置。後因案妹工作 關係，無法再照顧病人，故將病人帶至高雄，並於高雄靜和 醫院治療。…」，有燕巢靜和醫院113年5月7日燕靜醫（舜） 字第11305053號函檢附出院病歷摘要可稽（本院卷㈡第37、3 9頁）。 　⒋依新北市政府社會局以113年3月22日新北社障字第113053917 8號函檢送被告身心障礙鑑定資料（本院卷㈠第397至505頁） ，被告自89年4月15日經身心障礙鑑定後，因「精神分裂症 」核發慢性精神病障礙中度之身心障礙手冊。復於90年6月2 9日因「精神分裂病 」核發慢性精神病障礙極重度之身心障 礙手冊。 　㈢綜上事證，堪認被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契約 投保前即已存在，且已達於需他人全時全日照顧之狀態。 　㈣被告據以申請保險給付之部立臺南醫院105年10月12日診斷證 明書記載診斷為：「⑴十二指腸潰瘍併出血，⑵思覺失調症。 」，醫師囑言記載：「患者因上述病症，近期住院日自民國 105年08月22日至民國105年08月31日計10天。患者日常生活 無法自理，飲食、行動、沐浴及如廁，需專人照護。因病況 需要，需24小時專人照護。」等語。106年4月11日病症暨失 能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及 健康功能狀況」欄記載：「①思覺失調症②消化性潰瘍」，「 請詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上 病症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。 107年8月1日及109年4月10日之病症暨失能診斷證明書（雇 主申請聘僱家庭外籍看護工用）「病名及健康功能狀況」欄 記載：「①思覺失調症。②聽力障礙。③消化性潰瘍」，「請 詳述治療經過、預後及醫師囑言」欄記載：「患者因以上病 症，日常生活無法自理，需二十四小時專人照護」等語。11 1年1月21日診斷證明書記載診斷為「⑴思覺失調症。⑵聽力障 礙。⑶消化性潰瘍。」、「醫師囑言」欄記載：「患者因上 述病症，日常生活無法自理，無法自行沐浴更衣、行走、大 小便無法控制，需二十四小時專人照顧。」等語（本院卷㈠ 第161至171頁）。被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險契 約投保前即已存在等情，業經認定如前，上述診斷雖包括思 覺失調症、聽力障礙、消化性潰瘍等項，經本院函詢部立臺 南醫院，上開105年10月12日、106年4月11日、107年8月1日 、109年4月10日、111年1月21日診斷證明書，醫師囑言關於 日常生活無法自理，需24小時專人照護之部分，是否因「思 覺失調症」所引起，而非「十二指腸潰瘍併出血」、「消化 性潰瘍」、「聽力障礙」所致，該院函覆以：「病人…本身 有思覺失調症，於105年8月22日至105年8月31日，因十二指 腸潰瘍出血住院治療。因十二指腸潰瘍出血加上其本身思覺 失調症之因素，病人無法自理，需24小時專人照護。」等語 。有該院112年11月8日南醫歷字第1120002683號函在卷可稽 （本院卷㈠第209頁）。惟衡之消化性潰瘍是否會導致「長期 看護狀態」，實有疑義。參以本件被告請求原告按月給付保 險費，遭原告拒絕，被告依金融消費者保護法第13條第2項 提出申訴，嗣申請財團法人金融消費評議中心評議，財團法 人金融消費評議中心於111年10月28日作成111年評字第1709 號評議書，其主文為「本中心就申請人之請求尚難為有利申 請人之認定。」，其事實及理由記載：「…六、判斷理由：… ㈣就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：1 、依卷內資料，申請人之診斷包括：思覺失調症、聽力障礙 、消化性潰瘍，而關於『由醫師說明經專業判斷評估認定為 罹患其他嚴重病況且健康功能狀況不良者，六個月內病情無 法改善,均有全日照護需要』，則包括『思覺失調症、聽力障 礙』兩個診斷。依巴氏量表之紀錄，已顯示申請人之體况已 經符合『長期看護狀態』。然而聽力障礙本身不會導致巴氏量 表所呈現之功能障礙問題，而醫療紀錄亦未描述消化性潰瘍 如何影響功能，因此申請人因思覺失調症引發功能障礙之可 能性最高。2、根據卷附病歷摘要，申請人自20多歲開始出 現思覺失調症症狀，斷續接受治療，病情無明顯改善，並有 資料顯示其自90年開始領有極重度之身心障礙手冊，功能退 化嚴重，申請人於105年時仍有明顯思覺失調症之情況，且 其症狀明顯，應可觀察到其精神病之症狀。㈤本中心為求慎 重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：1、依卷內資 料申請人曾於110年7月12日至110年7月23日因十二指腸潰瘍 出血住院，接受内科藥物治療，無需手術。依醫理十二指腸 潰瘍及低血鈉並非申請人符合「長期看護狀態」之疾病。2 、申請人於90年6月29日因思覺失調經身心障礙鑑定已屬「 極重度」，申請人20多歲發病後自我照顧能力下降，曾入住 多所慢性精神病照顧機構（如龍發堂、市立療養院、八里療 養院），是以，申請人需他人長期看護之原因係因投保前已 罹患之思覺失調症，且投保前已有明顯徵象。㈥依現有卷證 資料與前揭顧問專業意見，堪認申請人雖經診斷符合「長期 看護狀態」，惟可歸因於投保系爭保單前申請人已罹患之思 覺失調症，且申請人於投保時就該疾患，應該已有外表可見 之徵象，在客觀上不能諉為不知之情況…。」等語。有財團 法人金融消費評議中心評議書在卷可稽（本院卷㈠第173至17 7頁）。可知聽力障礙及消化性潰瘍應非足以導致被告符合 「長期看護狀態」之疾病。綜上各情，堪認被告之「長期看 護狀態」，應非消化性潰瘍或聽力障礙所致，而係思覺失調 症所導致。 　㈤綜上所述，原告主張被告所罹患之思覺失調症，於系爭保險 契約投保前即已存在，並導致被告之「長期看護狀態」，不 符合系爭保險契約關於「疾病」及「長期看護狀態」之定義 ，原告並無依系爭保險契約第11條、第12條給付保險金之義 務，可以採認。 　㈥按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利 益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民法第 179條定有明文。本件原告既無給付保險金之義務，則被告 受領保險金6,628,949元，即屬不當得利，是原告依民法不 當得利規定請求被告返還6,628,949元，為有理由。 　㈦按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責 任 。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其 催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人 起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相 類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金 錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應 付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利 率為百分之5。民法第229條第1項、第2項、第233條第1項前 段、第203條分別定有明文。是原告請求被告給付自支付命 令送達之翌日即112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5 計算之，按法定利率年息百分之5計算之利息，亦有理由。 至於原告請求自111年1月26日起算遲延利息，並未敘明其契 約或法律依據，是原告逾上開應准許範圍之利息請求，為無 理由。 四、綜上，原告依民法不當得利之規定，請求被告給付6,628,94 9元及自112年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之 利息，為有理由，應予准許。於此範圍之請求，為無理由， 應予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之證 據，核與判決結論無影響，爰不一一論述。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日 　　　　　　　　　民事第一庭　法　官 高偉文 以上正本係照原本作成。 對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴 書狀，敘述上訴之理由，上訴於臺灣高等法院，並按他造當事人 之人數附具繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁 判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王靜敏

2024-12-30

KLDV-112-保險-5-20241230-1

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臺灣橋頭地方法院民事判決 　　　　　　　　　　　　　　　　　112年度橋保險簡字第4號 原 告 蔡金雄 訴訟代理人 沈秋蘭 蔡政穎律師 被 告 國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人 熊明河 訴訟代理人 林憲一 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月19日 言詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣貳拾柒萬壹仟伍佰元，及自民國一百一十 二年二月十九日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決得假執行。但被告以新臺幣貳拾柒萬壹仟伍佰元為原告供 擔保後，得免為假執行。 　　事實及理由 一、原告主張： 　　原告於民國96年12月28日以自己為要保人兼被保險人向被告 投保永泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附加溫 馨醫療日額保險附約（下稱系爭附約），而原告於111年10 月7日至112年1月13日因疾病於衛生福利部臺東醫院（下稱 臺東醫院）住院治療，應得向被告請求保險理賠新臺幣（下 同）271,500元，爰依系爭附約之法律關係請求被告給付等 語，並聲明：被告應給付原告271,500元及自112年2月19日 起至清償日止按週年利率10％計算之利息。 二、被告則以： 　　原告於投保系爭附約前，即曾至臺東醫院精神科就診，經診 斷患有精神官能性憂鬱症，並開立抗精神病藥物治療，足徵 原告於投保系爭附約前即已有精神方面之疾病，依保險法第 127條規定，被告應不負給付保險金之責等語資為抗辯，並 聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告 免為假執行。 三、得心證之理由： 　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第 127條定有明文。該條之立法理由謂：「健康保險關係國民 健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或 已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對 於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被 保險人對於保險費之負擔」，其立法意旨乃在防止發生帶病 投保之道德危險，故被保險人罹患疾病或已值妊娠時，雖仍 可訂立健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保 時已存在之該項疾病不負給付保險金之責（最高法院108年 度台上字第2362號、109年度台上字第760號判決意旨可參） 。又所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之 徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法 院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號裁判意旨參 照）。且被保險人僅須知悉有該方面之疾病為已足，並不以 確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。是 被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病中 者，該是項疾病即不在保險契約之承保範圍內，依法保險人 即無負給付保險金額之責任。　　　　　 　㈡查原告主張其於96年12月28日以自己為要保人兼被保險人向 被告投保永泰終身保險（保單號碼：0000000000號），並附 加系爭附約，及原告於111年10月7日至112年1月13日因「鬱 症，復發，重度無精神病特徵；酒精依賴，伴有酒精引發的 情緒障礙症；急性胃炎未伴有出血」等疾病於臺東醫院精神 科急性病房住院治療等情，均為被告所不爭執，堪信屬實。 　㈢被告辯稱：原告於95年9月14日、9月21日、9月28日、同年10 月5日、10月19日及同年11月2日，至臺東醫院精神科就診6 次，經診斷罹患「精神官能性憂鬱症」，並開立抗精神病藥 物給予治療部分，有臺東醫院病歷資料在卷可參（見臺東醫 院病歷卷第53至56頁），固堪信為真。惟「鬱症」與「精神 官能性憂鬱症（現更名為輕鬱症）」均為憂鬱症類型，但症 狀強度不同，兩者非因果關係，但兩者常共病等節，業據臺 東醫院函文說明在案（見本院卷一第399頁），足徵原告本 次住院時罹患之「鬱症」，與其投保系爭附約前罹患之「精 神官能性憂鬱症」，雖均為憂鬱症之類型，但彼此間不具有 因果關係，自難認原告此次罹患之「鬱症」係由「精神官能 性憂鬱症」發展而來，應屬不同疾病，尚難認原告投保系爭 附約時即已罹有「鬱症」，被告自不得依保險法第127條規 定或系爭附約約定不負保險責任。 　㈣被告雖辯稱二者均屬精神疾病，且依其表徵原告難以諉為不 知，應仍有保險法第127條之適用云云，惟保險法第127條之 立法意旨既在避免帶病投保之道德風險，自應以罹患之疾病 屬同一疾病，或係因先前疾病衍生或惡化導致之病症為限， 否則如將毫無關聯之不同疾病均納入排除範圍，不啻使被保 險人承擔過多風險，而使保險契約轉嫁風險之功能完全喪失 ，顯非該條意旨所在。亦即精神疾病之種類繁多，產生之原 因亦多有不同，自不能僅因同屬精神疾病，即將被保險人其 後罹患之精神疾病一律排除保險責任，否則將使健康保險契 約之適用過度受限，而與保險法第127條規定之意旨有所不 符。從而，「鬱症」與「精神官能性憂鬱症」雖均屬精神疾 病，且均為憂鬱症之類型，但二者間並非同一疾病，亦非因 先前疾病衍生或惡化導致之病症已如前述，被告自不能因而 免除保險責任。且此認定係因二者客觀上即非屬同一疾病， 而無帶病投保之問題，與被保險人主觀上是否知悉罹有類似 病症無關，亦不影響本件之論斷。 　㈤綜上，本件原告本次住院時罹患之「鬱症」與投保前罹患之 「精神官能性憂鬱症」並非同一疾病，並無保險法第127條 規定之適用，亦非系爭附約生效日起持續有效30日內所發生 之疾病，被告仍應就該次住院負保險責任。而被告就本件無 保險法第127條適用，或投保時無被告所稱之疾病，則原告 依系爭附約本次住院得請求之保險理賠為271,500元並不爭 執（見本院卷一第275至276頁），堪認原告得請求之保險理 賠即為該數額。又依原告提出之被告回函記載，原告係於11 2年2月3日向被告申請保險理賠（見本院卷一第29至31頁） ，而依系爭附約第16條約定，保險給付應於收齊文件15日內 給付，若因可歸責於被告之事由未於該期限內給付即應給付 按年利一分即週年利率10％計算之利息。是原告請求自申請 日後16日即112年2月19日起至清償日止按週年利率10％計算 之利息，即屬有據。 四、綜上所述，本件原告既有因病住院治療之事實，且非投保系 爭附約時或系爭附約生效日起持續有效30日內所發生之疾病 ，被告自應負保險理賠責任。從而，原告依系爭附約之法律 關係請求被告給付271,500元，及自112年2月19日起至清償 日止按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。又 本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，依職權宣 告假執行，並依同法第392條第2項規定，依被告之聲請酌定 相當之數額為被告如供擔保得免為假執行之宣告。 五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日 　　　　　　　　　橋頭簡易庭　法　官 蕭承信 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　30　　日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　葉玉芬

2024-12-30

CDEV-112-橋保險簡-4-20241230-1

保險
臺灣臺中地方法院

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決 113年度保險字第23號 原 告 張騏昌 訴訟代理人 周進文律師 被 告 台灣人壽保險股份有限公司 法定代理人 許舒博 訴訟代理人 彭國瑋 洪佩雲 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月3日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　　　文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 壹、程序事項： 　　本件被告之法定代理人變更為許舒博，有公開資訊觀測站網 頁列印資料在卷可稽（見本院卷第223頁），並經許舒博具 狀聲明承受訴訟（見本院卷第221頁），核無不合。 貳、實體事項： 一、原告主張：伊於民國108年8月2日向被告投保「福鑫200失能 照護終身保險（下稱福鑫200保險契約）」，保險金額新臺 幣（下同）100萬元、於109年12月26日投保「福氣180照護 終身保險（下稱福氣180保險契約）」，保險金額50萬元， 及「福氣180照護終身健康保險附約（下稱福氣180附約，下 合稱系爭保險契約）」，保險金額25萬元。伊因罹患慢性腎 衰竭，自112年10月28日起需長期接受每周3次之血液透析治 療，雖日常生活尚可自理，但終身不能從事任何工作，此情 形已符合系爭保險契約第3級失能之給付要件。伊乃於113年 3月19日依系爭保險契約之約定向被告提出理賠申請，經被 告於113年5月2日通知補正申請內容後，被告於113年7月11 日通知拒絕理賠。伊雖於108年8月2日投保當時已罹患慢性 腎衰竭，但投保時尚未發生失能之保險事故，是被告應給付 保險金等語。並聲明求為判決：（一）被告應給付原告652 萬1321元及其中158萬3480元自113年5月12日起、其中493萬 7841元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利 率10%計算之利息。（二）願供擔保，請准為假執行之宣告 。 二、被告則以：依中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）108 年5月16日之病歷記載，原告於投保系爭保險契約前，腎絲 球過濾率小於30，經診斷患有第三期慢性腎臟疾病（中度） ，屬於中度腎衰竭。而系爭保險契約所約定之疾病，係指被 保險人自本契約生效日所發生之疾病。是原告之上開疾病並 非屬系爭保險契約所稱之疾病。則原告因慢性腎衰竭所致之 失能亦非系爭保險契約所約定之疾病所致之失能。原告於10 8年8月2日及109年12月26日向伊投保系爭保險契約前，客觀 上即已罹患慢性腎衰竭，且主觀上原告不可諉為不知，則依 保險法第127條規定及系爭保險契約之約定，伊就原告因慢 性腎衰竭所致之失能，自無依系爭保險契約給付保險金之義 務。另伊否認原告主張之失能等級。原告主張之保險理賠金 額計算亦有錯誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決：(一)原 告之訴暨假執行之聲請均駁回。(二)如受不利之判決，願供 擔保請准免為假執行。 三、兩造不爭執事項（見本院卷第218頁、第219頁）： （一）原告於108年8月2日投保被告福鑫200保險契約，契約終期 　　　為164年8月2日，保險金額為100萬元，每月保險費為455 　　　8元。 （二）原告於109年12月26日投保被告福氣180保險契約，契約終 　　　期為164年12月26日，保險金額為50萬元，每月保險費為2 　　　442元。 （三）原告於109年12月26日投保被告福氣180附約，契約終期為 　　　 164年12月26日，保險金額為25萬元，每月保險費為348 　　　元。 （四）原告於108年8月2日前即已罹患慢性腎衰竭。 （五）原告於113年3月19日向被告提出理賠申請，被告於113年7 　　　月11日製發結果審核通知書，拒絕原告的理賠申請。 四、得心證之理由： （一）原告主張：伊以自己為被保險人、要保人，分別向被告投 保如上開不爭執事項（一）、（二）、（三）所示之系爭 保險契約，嗣原告因慢性腎衰竭，自112年10月28日起需 要長期接受血液透析治療每周3次等情，業據原告提出人 壽保險保險單、中國附醫113年7月25日診斷證明書為證（ 見本院卷第49-123頁），復為被告所不爭執，堪信原告此 部分主張為真實。 （二）原告另主張：伊罹患慢性腎衰竭，經醫師於112年10月28 日診斷失能，自112年10月28日起需長期接受每周3次之血 液透析治療，終身不能從事任何工作，符合系爭保險契約 保險理賠之要件等語。則為被告所否認，並以前詞置辯。 經查： 　　1.觀諸系爭保險契約第2條約定：「『疾病』：係指被保險人 自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（見本 院卷第61、95頁），足見系爭保險契約屬健康保險。按保 險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險 人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法 第127條定有明文。又上開條文之立法理由係謂：「健康 保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保 險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保 險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加 重全部被保險人對於保險費之負擔」，足徵保險法第127 條所規範者，係以保險契約訂立後所發生之疾病為限。是 被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病 中者，該是項疾病依約並不在保險契約之承保範圍內，依 法保險人不負給付保險金額之責任。又所謂被保險人已在 疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保 險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號 民事裁定、95年度台上字第359號民事判決意旨參照）。 又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者，就此 一事實應負舉證責任。 　　2.查，本院函詢中國附醫原告是否於108年8月2日以前即已 罹患慢性腎衰竭，經中國附醫函覆以：「...二、經查病 人張O昌108年8月2日以前即已罹患『慢性腎衰竭』。...四 、...依據病歷紀錄，病人因慢性腎衰竭於112年10月28日 起迄今已長達半年以上定期接受血液透析治療，...」等 語，有中國附醫113年10月31日院醫事字第1130015295號 函文附卷可參（見本院卷第189頁）。再依中國附醫函覆 本院之就醫病歷可知，原告於106年12月6日急診就醫，急 診醫囑單記載「第三期慢性腎臟疾病(中度)」，原告住院 後進行腎臟超音波檢查，於106年12月11日出院，照護摘 要記載「營養指導：限水(每日1000cc)、慢性腎臟病飲食 」。嗣原告於106年12月14日、107年1月16日、107年2月3 日、107年3月1日、107年3月29日、107年4月26日、107年 5月24日、107年6月21日、107年7月19日、107年8月16日 、107年9月13日、107年10月11日、107年11月8日、107年 12月6日、107年12月27日、108年1月24日、108年2月21日 、108年3月21日、108年4月18日、108年5月16日、108年6 月13日、108年7月11日至腎臟科門診就診，病歷均記載「 第三期慢性腎臟疾病(中度)」，有中國附醫提供之原告病 歷可憑(外放)。足見原告於108年8月2日以前已罹患慢性 腎衰竭。 　　3.原告再主張伊投保時保險事故（即原告失能，不能從事任 何工作）尚未發生，被告應仍給付保險金等語。經查：系 爭保險契約約定（見系爭保險契約，附於本院卷第49-118 頁），被告僅於原告因系爭保險契約生效日起所發生之疾 病所致之失能，始負給付保險金之義務。本件原告所罹之 疾病非屬系爭保險契約所稱之疾病，則縱原告確有失能之 情形，亦非因系爭保險契約所稱之疾病致失能，是原告之 主張，委無足採。　 　　4.據上，原告因慢性腎衰竭，從112年10月28日起需要長期 接受每周3次血液透析治療，然系爭保險契約分別於108年 8月2日、109年12月26日成立生效，且依中國附醫上開函 覆內容及原告病歷可知，原告自106年間起即因「第三期 慢性腎臟疾病(中度)」陸續就醫，是原告所罹之慢性腎衰 竭，為原告投保系爭保險契約前即已發生之疾病，此為原 告所明知，而此疾病非屬系爭保險契約所約定之疾病，已 如上述，則本件自有保險法第127條之適用。是被告辯稱 依保險法第127條之規定，伊不負給付原告保險金額之責 任，即屬有理由。 五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付652萬1321 　　元及遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回， 　　其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。　 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及調查證據，經 審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此 敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12 　　月　 24　　日 　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　謝慧敏 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　24　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張隆成

2024-12-24

TCDV-113-保險-23-20241224-1

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