Know99判決書

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損害賠償

臺灣橋頭地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 109年度醫字第10號原告陳柔瑜兼法定代理陳志利人葉明幸共同訴訟代理人戴榮聖律師被告長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院法定代理人王植熙被告蔡承恩江心茹共同訴訟代理人李曉萍邱潔婷上列當事人間請求損害賠償等事件，本院民國114年3月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：㈠、原告丁○○於民國109年2月13日因罹有腹痛等症狀，赴址設高雄市○○區○○路000號之甲○○○就診，經醫師診斷評估認原告丁 ○○疑似罹患闌尾炎，於同日將原告丁○○轉診至高雄市立小港醫院診療，小港醫院急診科醫師亦研判原告丁○○之病狀疑似為闌尾炎，惟因疼痛部位尚未非常明確，因此建議原告丁○○ 之法定代理人即原告戊○○先行陪同原告丁○○返家觀察並持續追蹤，倘繼續有疼痛之症狀再赴大型醫院就診。惟隔日原告丁○○仍有發燒、腸胃不舒服、腹痛及腹瀉等症狀，原告戊○○ 即陪同原告丁○○至被告長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱被告高雄長庚紀念醫院）腸胃肝膽科門診就診，並主動告知日前曾至甲○○○及小港醫院就診，因病情皆未獲改善始轉至醫學中心之被告高雄長庚紀念醫院求診。經腸胃科門診醫師即被告己○○診斷後，告以僅係罹患腸胃炎領藥後即可返家服藥休養。被告己○○雖經原告戊○○不斷陳述，前揭醫療院所判斷原告丁○○疑有闌尾炎之病症，希望被告己○○為原告丁○○進一步詳細檢查以免遲誤治療時機，惟均受被告己○○告以並無必要，原告丁○○及戊○○基於對醫療專業判斷之尊重，遂依被告己○○之醫囑返家。㈡、原告丁○○返家後腹腔疼痛等病狀迄至同年2月25日俱未減緩，甚至衍有腹瀉及發燒等加劇症狀，原告丁○○只好於該日再次至被告高雄長庚紀念醫院腸胃肝膽科就診。該時原告丁○○已患有發燒等急性病症，故受轉診至被告高雄長庚紀念醫院急診部診療，經急診醫師以電腦斷層掃描檢查後，告知原告丁 ○○之病症為卵巢化膿約有8公分。原告3人聽聞此診斷結果甚感錯愕而回覆先前甲○○○及小港醫院皆認原告係罹闌尾炎，惟被告高雄長庚紀念醫院之急診醫師仍未納為參考，旋即安排原告丁○○入住被告高雄長庚紀念醫院之兒童醫院大樓婦科病房治療。原告丁○○入住兒童醫院大樓婦科病房後，被告高雄長庚紀念醫院之婦科醫師即被告乙○○，於同年2月25日至3 月4日期間，持續以卵巢化膿之錯誤方向診治。惟於同年2月 27日原告丁○○之感染持續惡化，致發炎指數及白血球指數皆過高，亦出現呼吸急促、肺部積水等症狀，情形已呈現敗血症之症狀，而僅以施打抗生素治療感染病狀，然被告乙○○仍安排於同年3月4日為原告丁○○施行腹腔內視鏡手術。原告丁 ○○之父母即原告丙○○及戊○○心中雖有疑慮，仍基於尊重專業之立場，由被告乙○○為丁○○實施腹腔鏡手術，詎腹腔鏡手術進行時，被告乙○○兩度緊急呼叫原告丙○○及戊○○，第一次告知因發現原告丁○○之腸沾黏過於嚴重，無法實施腹腔鏡手術，需要改以橫切剖腹手術之方式進行；第二次復告以原告丙 ○○及戊○○於手術過程中發現原告丁○○並非患有卵巢病症，而係闌尾炎，且原告戊○○進入手術房時，原告丁○○之闌尾已受切除。翌日原告丙○○及戊○○焦急希冀了解手術過程，被告乙 ○○方告知手術當天係為原告丁○○實施橫切剖腹手術後，得知並非卵巢之病症，緊急與外科及直腸科醫師會診後，才發現病症乃闌尾炎破裂引發腹膜炎，始改為直切剖腹清理，所幸並未影響原告丁○○之直腸功能，否則將須做人工肛門等情。㈢、原告丙○○及戊○○聽聞上情，想到年僅15歲正值青春年華之女兒因延誤治療，而可能造成不可恢復之終身傷害，身體亦因醫師誤診而被切出2個巨大傷口在肚子留下倒T型大疤痕（橫切12公分、縱切15公分）以及2個腹腔鏡孔洞，可能影響將來外表美觀而造成小女生心理自卑、心靈創傷等，突逢此變，精神飽受痛苦。原本以現今醫學技術應甚容易診療之闌尾炎，竟因被告己○○誤診為腸胃炎而延誤黃金治療時間，演變成嚴重腹膜炎、敗血症，後又因被告乙○○之重大過失，致原告丁○○竟無故挨大刀，手術時間逾6小時，不僅造成原告丁○ ○身體功能及外觀之嚴重損害，更使原告3人飽受身心折磨。幸因原告丁○○年輕而身體機能較為良好，嗣能逐漸恢復而無生命危險，然仍無法回復至原本該年紀應有之身體力量及狀態。原告丁○○於同年3月15日出院，一共住院20日，但出院後因身體狀況虛弱仍需在家調養休息，而原告丁○○之父母皆有正職工作，然因需要常常輪流請假照料、處理相關事務，職場表現及收入亦受偌大影響。且原告丁○○直至同年4月26 日仍無法正常上學，在家須由專人照顧，亦因此無法準備升學高中之會考，原本已報名繳費之國三會考總複習補習也無法參加。由上揭事實可知，原告丁○○原本之整體生涯規劃、身體健康狀況及原告丙○○及戊○○之身心狀態、工作表現、家庭圓滿皆因被告等人之疏失而受有損害。㈣、被告己○○及乙○○未善盡理性醫師之醫療必要注意義務，並已違反醫療法第82條等規定，且其2人之過失，為原告丁○○所受損害之共同原因，而具因果關係，依民法第184條第1項及第2項、第185條第1項、第193條第1項、第195條第1項及第3 項規定，被告己○○及乙○○應對原告丁○○負共同侵權行為損害賠償責任；又被告己○○及乙○○為受被告高雄長庚紀念醫院僱用之醫師，依民法第188條第1項規定，被告高雄長庚紀念醫院亦應連帶負損害賠償之責任。㈤、原告丁○○前往被告高雄長庚紀念醫院接受診療之醫療過程，與高雄長庚紀念醫院成立醫療契約，而醫療契約係受有報酬之勞務契約，性質類似有償之委任關係，被告高雄長庚紀念醫院即應負善良管理人之注意義務，應依當時醫療水準對丁 ○○履行診斷或治療之義務。詎被告高雄長庚紀念醫院之履行輔助人即被告己○○及乙○○因過失致生原告丁○○之前揭損害，依民法第224條、第227條及第227條之1規定，被告高雄長庚紀念醫院應負不完全給付之債務不履行責任。是被告等人應連帶賠償原告等人所受之損害。㈥、原告得請求之所受損害之項目及金額如下： 1、醫療費用：109年2月25日至同年3月15日住院治療之醫療費用共計新臺幣（下同）120,124元。 2、交通費用：因住院20日，家屬從住家往返醫院20趟、出院後從住家回診4次，共計24趟，往返1趟計程車資為800元，交通費共計19,200元（計算式：800元×24趟＝19,200元），惟原告該時並未向計程車行索取交通費用收據。 3、住院期間之看護費用：住院20日皆需專人照顧，依一般全日看護行情每日2,200元，看護費用共計44,000元（計算式：2, 200元×20日＝44,000元）。 4、出院後之看護費用：出院後6週在家休養需專人照顧，看護費每日2,200元，共計92,400元（計算式：2,200元×6週×7日=92 ,400元）。 5、醫療用品及營養品費用：術後必要之醫療用品及營養補充品為①透氣術腹帶（2條）1,200元、②酒精、棉棒、生理食鹽水、紗布、膠帶共約300元、③老協珍滴雞精（1500元×6盒）9,0 00元、④統健活力胜肽蛋白（1000元×2盒）2,000元，以上醫療用品及營養品共計12,500元。 6、國三會考總複習補習班費用共計30,000元。 7、除疤費用：因被告之過失造成原告丁○○腹部有27公分之大倒T 型傷疤，預估除疤費用至少需花費100,000元，故請求100,00 0元之除疤費用。 8、原告丁○○之非財產上之損害賠償：因被告之過失造成原告丁○ ○受有身體傷害及精神上之痛苦，並使其國三會考表現及生涯規劃受到影響，故請求300,000元。 9、原告丙○○及戊○○之非財產上損害賠償：原告丙○○及戊○○為丁○ ○之父母，因未成年子女丁○○之身體健康權遭受被告等人侵害，身心飽受煎熬，受精神上之痛苦甚鉅，故原告丙○○及戊○○ 各向被告3人請求連帶給付100,000元之精神慰撫金。㈦、綜上，爰依上開規定，依選擇合併，請求擇一為有利原告之判決等語。並聲明：㈠被告應連帶給付原告丁○○718,224元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡被告應連帶給付原告丙○○、戊○○各100,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠、原告丁○○及其陪同之父母於109年2月14日至被告己○○門診就診時並未告知原告丁○○曾至其他醫療院所就醫概況，亦未持轉診單就診，原告等人雖稱已向被告己○○告知外院診斷疑似闌尾炎云云，惟未舉證以實其說，不可採信。另就醫學而言，急性腹痛是胃腸肝膽科門診臨床相當常見之病人主訴，其成因眾多，初步鑑別診斷可根據腹痛的解剖位置判斷，而肚臍周圍區域的腹痛，常見原因有四類：⒈腸阻塞、⒉缺血性腸炎/腹主動脈剝離、⒊腸胃炎、⒋闌尾炎。又根據病人病史、臨床症狀及理學檢查可再進一步進行鑑別診斷：⒈腸阻塞的表現是腹脹、嘔吐合併便秘；⒉缺血性腸炎和腹主動脈瘤、腹主動脈剝離多發生在長期高血壓或是有心血管疾患之老年人；⒊腸胃炎多以上吐下瀉、腹痛、發燒表現為主，臨床上青少年也常見；⒋闌尾炎典型表現為模糊的肚臍周圍疼痛在1 2到24小時內進展為局部的右下腹痛，腹痛開始4至8小時候會出現厭食併伴隨噁心、嘔吐，如果嘔吐出現在腹痛之前須考慮其他鑑別診斷，又身體檢查時按壓腹部會有右下腹闌尾位置壓痛及反彈痛。另腰大肌徵象（psoas sign）、閉孔肌徵象（obtμrator sign），亦是診斷闌尾炎之重要鑑別方法，若發現病人psoas sign或obtμrator sign為陽性，亦可高度懷疑闌尾炎而為進一步處置，以上所陳有醫療文獻資料可憑。本件依原告丁○○於109年2月14日至被告己○○門診就診時主訴肚臍周圍疼痛1天，嘔吐及腹瀉2天，且近6個月已發生類似症狀3次，發燒，目前進食尚可，就臨床經驗而言，此為胃腸肝膽科腸胃炎病人最常見之症狀，且具時間合理關聯性，是被告己○○初步臆斷為腸胃炎引起之腹痛、腹瀉與醫療常規無違。又被告己○○並未輕忽闌尾炎之可能性，在確認原告丁○○肚臍周圍疼痛有一壓痛點，但腹部柔軟，無肌肉緊繃、亦無右下腹部壓痛或反彈痛等闌尾炎症狀，尤仍悉心實施 Obtμrator sign、Psoas sign等理學檢查進行鑑別診斷，並確認均為陰性，已善盡醫療上必要之注意義務並符合醫療常規處置。是依上述，足徵原告主張被告己○○未安排檢查延誤闌尾炎治療時機，實屬無據，自不可採。㈡、原告丁○○因發燒、腹痛等症狀於109年2月25日至被告高雄長庚紀念醫院急診就醫，經腹部電腦斷層掃描及婦科超音波檢查後判定為卵巢輸卵管膿瘍，並於當日轉住院，由被告乙○○ 主治，入院診斷即為敗血症等疾患，原告3人主張被告乙○○ 延誤診治致原告丁○○疾病惡化，並患有敗血症，不無誤會。且卵巢輸卵管膿瘍使用抗生素治療能讓75％病人病況好轉，若經抗生素治療72小時後病況仍無改善，始可考慮手術介入性處置，以上所陳均有婦科教科書節本可憑；本案原告丁○○ 因發燒至40°C，並主訴肚臍周圍疼痛、上吐下瀉等症狀於10 9年2月25日至被告高雄長庚紀念醫院急診、住院，診斷為敗血症、卵巢輸卵管膿瘍，經抗生素等治療後，同年2月26日丁○○已無發燒，亦主訴噁心、嘔吐等症狀已有緩解，詎於同年2月27日突出現意識改變，當日緊急追蹤血液檢驗之白血球計數由同年2月25日22.l*1000/μL（參考值3.5-ll*1000/μ L）上升至25*1000/μL、C反應蛋白則由141.5mg/L（參考值< 5mg/L）上升至302.6mg/L，被告乙○○即向原告丁○○家屬解釋有可能將緊急為原告丁○○安排開刀，但其在生命徵象不穩定的情形下可能會發生敗血性休克惡化及心肺衰竭等致死之高風險，並建議使用廣效性第三線抗生素（Ertapenem）控制敗血症，待生命徵象穩定後再實施手術，以避免上述風險，經獲得原告丙○○及戊○○同意後立即更換使用廣效性第三線抗生素。同年2月28日追蹤白血球計數（WBC：21.7*1000/μL）、C反應蛋白（CRP：259.5mg/L）均獲得改善，被告乙○○續依治療計畫施打抗生素，以控制敗血症，同時安排術前相關作業。因此，被告乙○○於同年2月27日處方抗生素治療業經原告丁○○家屬同意，且確實有效控制敗血症之危急病症，原告主張丁○○敗血症係被告乙○○延誤處置所致，係屬誤會，自非可信。㈢、原告丁○○同時患有卵巢輸卵管膿瘍、急性闌尾炎二種疾病，蓋109年3月4日被告乙○○實施開腹手術，經卵巢輸卵管膿瘍清除術後，發現右上腹腔嚴重沾黏且有不正常組織液情況，研判可能尚有其他病灶，為求謹慎，遂緊急照會一般外科及大腸直腸外科醫師到場後始得以確認有一破掉闌尾，被告乙 ○○乃請原告丙○○及戊○○進入手術室告知上情，並建議將闌尾一併切除，此均有病歷資料可佐。再者，就目前醫療技術而言，於術前係無法判斷病人骨盆腔沾黏嚴重之程度，是否已達無法進行腹腔鏡手術之情況，且「開腹手術」及「腹腔鏡手術」均為輸卵管卵巢膿瘍之術式選項；本案丁○○經抗生素治療下，臨床表現及檢驗數值均有明顯改善，業如前述，而被告乙○○依治療計畫，並衡量原告丁○○生育功能、傷口美觀等因素，建議婦產科腹腔鏡手術，其診療及處置並無不當，況被告乙○○術前已告知術中如有重大發現不能使用婦產科腹腔鏡清除卵巢輸卵管膿瘰，須更改為傳統開腹手術，此業已獲得原告丙○○同意後始於109年3月4日實施，俟因術中發現原告丁○○骨盆腔嚴重沾黏，無法妥善以婦產科腹腔鏡清除輸卵管卵巢膿瘍，因此依疾病治療需要改為橫式剖腹探查，醫學上確有其憑據，經清除輸卵管卵巢膿瘍，並詳細探查，另發現原告丁○○右上腹大、小腸位置有不正常組織液及大範圍沾黏，難以確認實際病灶，經獲得原告丙○○及戊○○同意後決定擴大施術範圍，實施直式剖腹探查剝離大、小腸沾黏及切除闌尾，此為正確且常見的臨床處理程序，並無違反治療常規，且原告3人起訴狀亦已自承被告乙○○有告知前開事項，益證被告乙○○於本件手術變更原本腹腔鏡手術改為剖腹探查手術乃係因應臨床發現所為之必要處置，且符合當時原告丁 ○○之最大利益，並無疏失可言。㈣、綜上，被告等均無原告所訴之醫療過失，並無原告等人所主張之侵權行為或不完全給付債務不履行害可言，自不負任何賠償責任。退萬步言，縱認被告等人應負損害賠償責任，原告等人主張之各項損害賠償金額，亦無理由： 1、醫療費用120,124元：此部份費用乃用於治療原告丁○○病症所需，與被告等之醫療行為並無關連，其主張並無理由。 2、交通費用19,200元：原告等並未提出搭乘計程車就醫之證明，且非不能以公車代步，故原告請求以計程車往來住家與被告醫院之車資計算交通費用，並無理由。 3、看護費用136,400元：含住院看護44,000元及出院後看護92,4 00元。原告並未舉證證明其確實有他人看護之必要，況原告丁○○自109年2月25日起至同年3月15日止期間就醫，係患有卵巢輸卵管膿瘍等疾患，與被告等之醫療行為並無關聯，是其空言主張看護費用136,400元云云，洵無足採。 4、醫療用品及營養品12,500元：原告等並未提出使用透氣束腹帶等醫療用品及營養品之必要性及收據證明，是此部分請求應予剔除。 5、補習班費用30,000元：原告並未提出補習費之證明，且不能上課係疾病治療所致，與醫療處置無關，不應核准。 6、除疤費用100,000元：除疤手術係針對皮膚外觀美容之目的，客觀上非屬必要手術，原告丁○○並未提出美容必要性證明，且該疤痕是否會因時間經過撫平或必須經美容醫療修復，是原告逕主張以整形方式修復疤痕，並要求被告等負擔此筆費用，即屬乏據。 7、非財產上之損害賠償500,000元：含原告丁○○300,000元及原告丙○○及戊○○各100,000元。原告3人主張精神慰撫金之理由，多為個人主觀上因本事件所受之遺憾，據此所造成精神上痛苦實屬有限，故請求之500,000元慰撫金，實嫌過高等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡被告如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執事實：㈠、原告丁○○於109年2月14日至被告醫院腸胃肝膽科門診就診，經腸胃科門診醫師即被告己○○診斷後，告以丁○○係罹患腸胃炎。㈡、原告丁○○於109年2月25日再次至被告醫院急診部診療，旋即安排原告丁○○入住被告醫院之兒童醫院大樓婦科病房治療，由被告醫院之婦科醫師即被告乙○○主治。㈢、被告乙○○於109年2月25日至同年3月4日期間，持續為原告丁○ ○施打抗生素治療感染病狀，並安排於109年3月4日為原告丁 ○○施行腹腔內視鏡手術。於腹腔鏡手術進行時，因原告丁○○ 骨盆腔嚴重沾黏，經緊急呼叫原告丙○○及戊○○後，改以橫切剖腹手術之方式進行，嗣經緊急照會一般外科及大腸直腸外科到場後，始確認有一破掉闌尾。四、本件爭點：㈠、被告等人對於原告丁○○之醫療行為，是否符合醫療常規？有無過失？被告高雄長庚紀念醫院應否負僱用人之連帶賠償責任？㈡、如有，原告等人得請求之金額為若干？五、本院論斷：㈠、按，醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係。再過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，依民事訴訟法第二百七十七條但書之規定，即生舉證責任轉換（由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果 (最高法院106年度台上字第227號判決意旨參照)」。故於醫療過失案件，原則上仍應由被害人負舉證責任，只有於醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疪，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，始應歸由醫師負擔，故本件除有上開例外情事外，自仍應由原告負舉證之責任。㈡、經查，原告主張被告有上開醫療過失，然為被告所否認，並以上開言詞置辯，而就被告是否有上開醫療過失情形，經送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，及原告不服依原告之聲請再次送鑑定等二次鑑定後，第一次之結果為：「　　（一）　　1.依學理及急性闌尾炎臨床表現，典型症狀表現為由上腹或肚臍週圍痛開始，而後轉為：右下腹疼痛並加劇，可能併有食慾不佳、噁心或嘔吐、發燒、偶有腹瀉便秘等情況，身體診察在右下腹闌尾正上方的點（McBurney point）於按壓時會有明顯壓痛感及腹部肌肉僵硬（muscle guardin g）情形，且有腰大肌病徵（Psoassign：可由右大腿之伸直過度測定，當發炎闌尾位於盲腸後面或位於後方時，會出現此病症）或閉孔肌病徵（Obturator sign：可由右大腿內翻、外展、或微彎曲來測定，當發炎闌尾位於骨盆內時，此測驗可導致疼痛增加）。（參考資料1-3）　　　依109年2月14日之門診病歷紀錄，病人因為肚臍周圍疼痛 1天合併腹瀉、發燒及嘔吐就診，但胃口尚可，且最近半年內有3次類似症狀發生，身體診察無腹部肌肉僵硬（mus cle guarding），無腰大肌病徵（Psoas sign），無閉孔肌病徵（Obturator sign），故無法研判有急性闌尾炎之病症。綜上，蔡醫師在診斷上已盡醫療上之注意，並無疏失。　　2.急性闌尾炎發生在孩童身上，容易有不典型症狀，且急性闌尾炎為腹痛急症，疾病變化進度快速，但依病歷紀錄，病人於109年2月14日門診就診後至2月25日至急診室就診前，期間無其他就診紀錄。2月14日門診就診時身體診察結果，病人無腹部肌肉僵硬（muscle guarding），無腰大肌病徵（Psoas sign），無閉孔肌病徵（Obturator si gn），故無法研判有急性闌尾炎之病症，診斷碼列有K290 0急性胃炎未伴有出血（Acute Gastritis Without Bleed ing）、R197腹瀉（Diarrhea Unspecified）、R1110嘔吐（Vomiting,Unspecified），蔡醫師開立症狀治療藥物，符合醫療常規，並無疏失。（二）　　1.臨床上，女性右側卵巢輸卵管化膿所形成之膿瘍，與闌尾炎破裂所形成之腹內膿瘍，因位置相近，症狀類似，外在檢查不易區分，常常在開腹探查手術之下始能確認真實病灶。依病歷紀錄，當時該院急診醫師除徒手身體診察外，亦有進行血液常規檢查與腹部電腦斷層掃描檢查；腹部電腦斷層掃描（CT）檢查報告呈現右側子宮附屬器複雜性囊腫（right adnexal complex cysticmass）約4.5x5.6x8. 5公分，內含中隔與囊腫壁高顯影，疑似卵巢輸卵管膿瘍或輸卵管積膿破裂，因此急診醫師對病人之診療已盡醫療上之注意，並無疏失。　　2.闌尾炎之臨床非侵入性鑑別診斷，除徒手身體診察外，腹部電腦斷層掃描檢查亦是可用工具，當徒手身體診察懷疑有闌尾炎之虞，可進行腹部電腦斷層掃描檢查。依病歷紀錄，109年9月25日病人於急診室時有接受腹部電腦斷層掃描檢查，並非未就病人是否有罹患闌尾炎之情形安排檢查，故該院之急診醫師並無疏失。（三）　　1.臨床上，女性右側卵巢輸卵管化膿所形成之膿瘍，與闌尾炎破裂所形成之腹內膿瘍，因位置相近，症狀類似，外在檢查不易區分，常常在間腹探查手術之下始能確認真實的病灶。　　　本案病人已在急診室經腹部電腦斷層掃描檢查結果珍斷為有側卵巢輸卵管化膿，故委由婦產科醫師收入院進行後續治療。2月25日江醫師收住院後，針對其疾病給予靜脈滴注（IVD）2種抗生素ceftriaxone（2g，每日1次）與metr onidazole（lg，每8小時1次）治療，隔日metronidazole 改為每12小時1次500mg靜脈滴注。2月27日血液檢查結果顯示白血球數量升至25000/μL，發炎指數CRP升高至302.6 mg/dL，因此更換抗生素，醫師於當日停止ceftriaxone與 metronidazole之使用，改給予靜脈滴注抗生素ertapenem （lg）l劑，又於2月28日01：07給予靜脈滴注抗生素erta penem（lg）l劑，03：08給予靜脈滴注cefepime（500mg ）1劑，09：43開始改用靜脈滴注抗生素meropenein（lg ，每日1次）治療。嗣因抗生素持續治療無效，於3月4日進行手術，術後始診斷為急性卵巢輸卵管炎、急性穿孔性闌尾炎。綜上，江醫師在診斷上已盡注意義務，並無疏失。　　2.109年2月25日病人住院後，醫師隨即給予抗生素ceftriax 　　　one與metronidazole治療，並於2月28日更換至抗生素mer openem。後因抗生素持續治療無效，於3月4日施行右側卵巢膿瘍引流、闌尾切除及骨盆腔黏連剝離手術。術中發現右側卵巢4x3公分合併蓄膿與黏連至小腸與骨盆腔壁，右側輸卵管6x1.5公分合併蓄膿與黏連至小腸與骨盆腔壁，並有一多葉蓄膿團塊（multilobulatedpusformation）在右側卵巢輸卵管、盲腸、闌尾、乙狀結腸，與直腸子宮凹陷間，故施行膿液引流手術及骨盆腔黏連剝離手術。術中會診一般外科及直腸外科，外科劉醫師施行終端迴腸、盲腸與闌尾之黏連剝離，並發現闌尾中段有一穿孔，故施行闌尾切除手術，手術後病人症狀逐漸改善後出院。　　　江醫師對病人之治療符合醫療常規，且病人在住院期間接受江醫師之治療，最後康復出院；難認有延誤闌尾炎之治療，並無疏失。」。第二次之結果為：「（一）　　　依甲○○○轉診單，第一診斷碼為「R109腹痛」，第二診斷碼始為「K5289其他特定非傳染性腸胃炎及結腸炎」，轉診目的為「低體溫（Hypothermia）」，轉診院所為小港醫院。故本會前次鑑定書（編號0000000）所記載診斷為「腹痛合併低體溫」，並非誤載。（二）　　　依109年2月14日之高雄長庚醫院腸胃肝膽科門診病歷紀錄，蔡醫師身體診察結果為「softabdomen（肚子柔軟），p eriumbilicaltenderness＋（有肚臍周圍壓痛），muscleg uarding-（無腹部肌肉僵硬），Obturatorsign-（無閉孔肌病徵），Psoassign-（無腰大肌病徵）」，依上開病歷紀錄，蔡醫師是有執行觸診，始能得知肚子柔軟、肚臍周圍壓痛、無腹部肌肉僵硬等非實際觸摸無法得知之身體徵象。（三）　　　一般疑似子宮輸卵管膿癌之子宮附屬器複雜性囊腫（righ tadnexalcomplexcysticmass）治療處置方式，多先住院以抗生素治療，抗生素治療若有效則出院返家，未必需要手術；若抗生素治療無效，則給予手術清除膿瘍組織，術後再繼續抗生素治療。依病歷紀錄，109年2月25日病人入院後，江醫師針對其疾病給予靜脈滴注2種抗生素ceftria xone（2g，每日1次）及metronidazole（lg，每8小時1次）治療，隔日metronidazole改為每12小時1次500mg靜脈滴注。2月27日病人之血液檢查結果顯示白血球數量升至2 5000/μL，發炎指數CRP升高至302.6mg/dL，顯然初始抗生素ceftriaxone與metronidazole之使用無效，因此更換抗生素，於當日23：18停止ceftriaxone與metronidazole之使用，並於23：34改給予靜脈滴注抗生素ertapenem（lg ）l劑，後又於2月28日01：07給予靜脈滴注抗生素ertape nem（lg）l劑，03：08給予靜脈滴注cefepime（500mg）l 劑，09：43開始改用靜脈滴注抗生素meropenem（lg，每日1次）治療。抗生素持續使用至3月4日，使用期間亦有調整抗生素藥物，然抗生素治療仍無明顯效果，故於109 年3月4日施行腹部手術。病人若經抗生素治療可以控制病情，即無需手術治療，反之，因為抗生素治療無效，始於 3月4日進行手術治療。（四）　　　依109年2月14日高雄長庚醫院腸胃肝膽科門診病歷紀錄，蔡醫師記載身體診察部分為「softabdomen（肚子柔軟），periumbilicaltenderness＋（有肚臍周圍壓痛），musc leguarding-（無腹部肌肉僵硬），Obturatorsign-（無閉孔肌病徵），Psoassign-（無腰大肌病徵）」，此即為「按壓觸診」紀錄部分，且據此無研判有急性闌尾炎之病症。綜上，蔡醫師在診斷上已盡醫療上之注意，符合醫療常規，並無疏失。（五）　　　依109年2月13日之甲○○○轉診單，第一診斷碼為「R109腹痛」，第二診斷碼為「K5289其他特定非傳染性腸胃炎及結腸炎」。又依當日高雄小港醫院急診轉歸紀錄（Emerge ncyDepartmentDischarge），出院診斷碼為「K2900急性胃炎未伴有出血（Acutegastritiswithoutbleeding）」，此診斷碼與2月14日之高雄長庚醫院門診病歷紀錄，蔡醫師記載之第一診斷碼相同，非病人家屬所述告知為急性闌尾炎。另急性闌尾炎診斷碼應為「K35-K38」，並非「K 5289其他特定非傳染性胃腸炎及結腸炎」，亦非「K2900 急性胃炎未伴有出血」。綜上，蔡醫師開立症狀治療藥物，符合醫療常規，並無疏失，醫療過程亦無延誤。（六）　　　本會前次鑑定書（編號0000000）第6頁第十點第（二）項第2小點，第三行日期月份確實打字錯誤，正確日期應為1 09年2月25日。依高雄長庚醫院109年2月14日腸胃肝膽科門診紀錄單顯示，身體診察部分之紀錄為「softabdomen （肚子柔軟），periumbilicaltenderness＋（有肚臍周圍壓痛），muscleguarding-（無腹部肌肉僵硬），Obturat orsign-（無閉孔肌病徵），Psoassign-（無腰大肌病徵）」，此為當日蔡醫師觸診後所記載之門診病歷紀錄，診斷為K2900急性胃炎未伴有出血（AcuteGastritisWithout Bleeding）、R197腹瀉（DiarrheaUnspecified）、R1110 區吐（Vomiting,Unspecified）。故蔡醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。（七）　　　卵巢輸卵管蓄膿量多會鼓脹成較大的膿瘍，影像會呈現有如腫瘤樣，卵巢輸卵管化膿為細菌感染造成。臨床上，卵巢輸卵管化膿與過去有無卵巢疾病之病史無太大關聯，依 109年2月25日之急診病歷紀錄，身體診察顯示肚臍周圍壓痛（periumbi1icaltenderness）、正常活動的腸音（nor moactivebowelsound），無腹部反彈疼痛（reboundingpa in）及腹部肌肉僵硬（muscleguarding）；腹部電腦斷層掃描（CT）檢查報告呈現右側子宮附屬器複雜性囊腫（ri ghtadnexalcomplexcysticmass）約4.5x5.6x8.5公分，內含中隔與囊腫壁高顯影，疑似卵巢輸卵管膿瘍或輸卵管積膿破裂，因此會診婦產科江醫師，婦產科超音波檢查報告亦呈現右側子宮附屬器囊腫8.3x4.7公分，隨後當日病人入住婦產科病房，由江醫師收治。當急診醫師依身體診察及影像檢查臆斷，將病人轉至婦產科病房給予抗生素治療，至抗生素治療無效後執行腹部手術，在手術視野下方得以直接目視得知闌尾穿孔病變，並且會診一般外科完成後續醫療處置。急診室醫師及婦產科醫師，在此部分之醫療處置已盡注意義務，並無疏失。（八）　　　抗生素治療需要數日之作用時間，而非109年2月25日入院開始使用抗生素，即能知道抗生素治療有效或無效。依病歷紀錄，109年2月25日病人入院後，江醫師針對其疾病給予靜脈滴注2種抗生素ceftriaxone（2g，每日1次）及met ronidazole（lg，每8小時1次）治療，隔日metronidazol e改為每12小時1次500mg靜脈滴注。2月27日病人之血液檢查結果顯示白血球數量升至25000/μL，發炎指數CRP升高至302.6mg/dL，因此醫師更換抗生素，於當日23：18停止 ceftriaxone及metronidazole之使用，並於23：34給予靜脈滴注抗生素ertapenem（lg）l劑，後又於2月28日01：0 7給予靜脈滴注抗生素ertapenem（lg）l劑，03：08給予靜脈滴注cefepime（500mg）l劑，09：43開始改用靜脈滴注抗生素meropenem（lg，每日1次）治療，後因抗生素持續治療無效，故於3月4日施行手術。抗生素使用期間有調整抗生素藥物，亦持續觀察抗生素治療之效果，故於109 年3月4日施行腹部手術，符合邏輯及經驗法則。此部分之醫療處置符合醫療常規，並無疏失，醫療過程亦無延誤。十一、本案前次鑑定問題與鑑定意見：　　　本件係第2次鑑定，第1次鑑定經本部111年4月28日以衛部醫字第1111662847號書函檢附醫事審議委員會第0000000 號鑑定書，就臺灣橋頭地方法院聲請鑑定「（一）被告己 ○○部分：1.被告己○○於原告丁○○民國（下同）109年2月14 日就診時未診斷出原告丁○○罹患闌尾炎，是否有過失？2. 依原告丁○○當時之症狀，被告己○○當時為原告丁○○所安排之各項檢查是否有疏漏之情形，而有過失？（二）被善長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院部分：1.原告丁○○於10 9年2月25日至該院急診時，該院之急診醫師只診斷出原告丁○○之病症為卵巢化膿約有8公分，而並未診斷出原告丁○ ○罹患闌尾炎，是否有過失？2.依原告丁○○當時之症狀，該院之急診醫師未就原告丁○○是否有罹患闌尾炎之情形安排檢查，是否有疏漏之情形而有過失？（三）被告乙○○部分：1.被告乙○○於原告丁○○109年2月25日至3月4日就診住院期間未診斷出原告丁○○罹患闌尾炎，是否有過失？2.依原告丁○○當時之症狀，被告乙○○為原告丁○○所安排之各項治療是否有違醫療常規之情形？是否有延誤原告丁○○闌尾炎治療之情形，而有過失？」，提供鑑定意見如下：（一）　　　1.依學理及急性闌尾炎臨床表現，典型症狀表現為由上腹或肚臍週圍痛開始，而後轉為右下腹疼痛並加劇，可能併有食慾不佳、噁心或嘔吐、發燒、偶有腹瀉便秘等情況，身體診察在右下腹闌尾正上方的點（McBurney poi nt）於按壓時會有明顯壓痛感及腹部肌肉僵硬（muscle guarding）情形，且有腰大肌病徵（Psoas sign：可由右大腿之伸直過度測定，當發炎闌尾位於盲腸後面或位於後方時，會出現此病症）或閉孔肌病徵（Obturato r sign：可由右大腿內翻、外展、或微彎曲來測定，當發炎闌尾位於骨盆內時，此測驗可導致疼痛增加）。（參考資料1〜3）　　　　依109年2月14日之門診病歷紀錄，病人因為肚臍周圍疼痛1天合併腹瀉、發燒及嘔吐就診，但胃口尚可，且最近半年內有3次類似症狀發生，身體診察無腹部肌肉僵硬（muscle guarding），無腰大肌病徵（Psoas sign ），無閉孔肌病徵（Obturatorsign），故無法研判有急性闌尾炎之病症。綜上，蔡醫師在診斷上已盡醫療上之注意，並無疏失。　　　2.急性闌尾炎發生在孩童身上，容易有不典型症狀，且急性闌尾炎為腹痛急症，疾病變化進度快速，但依病歷紀錄，病人於109年2月14日門診就診後至2月25日至急診室就診前，期間無其他就診紀錄。2月14日門診就診時身體診察結果，病人無腹部肌肉僵硬（muscle guardin g），無腰大肌病徵（Psoas sign），無閉孔肌病徵（O bturator sign），故無法研判有急性闌尾炎之病症，診斷碼列有K29O0急性胃炎未伴有出血（Acute Gastrit is Without Bleeding）、R197腹瀉（Diarrhea Unspec ified）、R1110嘔吐（Vomiting, Unspecified），蔡醫師開立症狀治療藥物，符合醫療常規，並無疏失。（二）　　　1.臨床上，女性右側卵巢輸卵管化膿所形成之膿瘍，與闌尾炎破裂所形成之腹內膿瘍，因位置相近，症狀類似，外在檢查不易區分，常常在開腹探查手術之下始能確認真實病灶。依病歷紀錄，當時該院急診醫師除徒手身體診察外，亦有進行血液常規，檢查與腹部電腦斷層掃描檢查；腹部電腦斷層掃描（CT）檢查報告呈現右側子宮附屬器複雜性囊腫（right adnexal complex cystic m ass）約4.5x5.6x8.5公分，內含中隔與囊腫壁高顯影，疑似卵巢輸卵管膿瘍或輸卵管積膿破裂，因此急診醫師對病人之診療已盡醫療上之注意，並無疏失。　　　2.闌尾炎之臨床非侵入性鑑別診斷，除徒手身體診察外，腹部電腦斷層掃描檢查亦是可用工具，當徒手身體診察懷疑有闌尾炎之虞，可進行腹部電腦斷層掃描檢查。依病歷紀錄，109年9月25日病人於急診室時有接受腹部電腦斷層掃描檢查，並非未就病人是否有罹患闌尾炎之情形安排檢查，故該院之急診醫師並無疏失。（三）　　　1.臨床上，女性右側卵巢輸卵管化膿所形成之膿瘍，與闌尾炎破裂所形成之腹內膿瘍，因位置相近，症狀類似，外在檢查不易區分，常常在開腹探查手術之下始能確認真實的病灶。　　　　本案病人已在急診室經腹部電腦斷層掃描檢查結果診斷為右側卵巢輸卵管化膿，故委由婦產科醫師收入院進行後續治療。2月25日江醫師收住院後，針對其疾病給予給予靜脈滴注（IVD）2種抗生素ceftriaxone（2g，每日1次）與metronidazole（lg，每8小時1次）治療，隔日metronidazole改為每12小時1次500mg靜脈滴注。2月 27日血液檢查結果顯示白血球數量升至25000/μL，發炎指數CRP升高至302.6mg/dL，因此更換抗生素，醫師於當日停止ceftriaxone與metronidazole之使用，改給予靜脈滴注抗生素ertapenem（lg）l劑，又於2月28日01 ：07給予靜脈滴注抗生素ertapenem（lg）l劑，03：08 給予靜脈滴注cefepime（500mg）1劑，09：43開始改用靜脈滴注抗生素meropenem（lg，每日1次）治療。嗣因抗生素持續治療無效，於3月4日進行手術，術後始診斷為急性卵巢輸卵管炎、急性穿孔性闌尾炎。綜上，江醫師在診斷上已盡注意義務，並無疏失。　　　2.109年2月25日病人住院後，醫師隨即給予抗生素ceftri 　　　　axone與metronidazole治療，並於2月28日更換至抗生　　　素meropenem。後因抗生素持續治療無效，於3月4日施行　　　右側卵巢膿瘍引流、闌尾切除及骨盆腔黏連剝離手術。　　　術中發現右側卵巢4x3公分合併蓄膿與黏連至小腸與骨盆　　　腔壁，右側輸卵管6x1.5公分合併蓄膿與黏連至小腸與骨　　　盆腔壁，並有一多葉蓄膿團塊（multilobulatedpusform 　　　 ation）在右側卵巢輸卵管、盲腸、闌尾、乙狀結腸，與　　　腸子宮凹陷間，故施行膿液引流手術及骨盆腔黏連剝離　　　手術。術中會診一般外科及直腸外科，外科劉醫師施行　　　終端迴腸、盲腸與闌尾之黏連剝離，並發現闌尾中段有　　　一穿孔，故施行闌尾切除手術，手術後病人症狀逐漸改　　　善後出院。　　　江醫師對病人之治療符合醫療常規，且病人在住院期間　　　接受江醫師之治療，最後康復出院；難認有延誤闌尾炎　　　之治療，並無疏失。」。㈢、上開鑑定結果，有衛生福利部醫事審議委員會之二次鑑定書在卷可稽（卷二第85頁以下、卷三第7頁以下）。依衛生福利部醫事審議委員會之2次鑑定結果，均不足以認被告等人有何醫療過失之情形，另原告於本件審理中亦未提出其他足以足以使本院得有確信之足以證明被告等人確有醫療過失情形之證據以實其說，故原告之本件主張，即不足採信。六、綜上所述，本件原告之訴，為無理由，應予駁回。七、原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請，即失所依附，應併予駁回。八、本件事證及法律關係已臻明確，兩造之其餘主張、陳述、抗辯、攻擊防禦方法及所提出之其他證據，及原告聲請再送請其他鑑定機關為鑑定等，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　醫事法庭　　法　官　郭文通以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林香如

2025-03-31

CTDV-109-醫-10-20250331-1

東醫簡

臺東簡易庭

損害賠償

臺灣臺東地方法院民事簡易判決 111年度東醫簡字第2號原告廖家慶訴訟代理人許洋頊律師（法扶律師）被告台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人台東馬偕紀念醫院法定代理人王光德被告古和書共同訴訟代理人楊玉娟上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國114年3月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項聲明，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第255條第1項第2款、第3款定有明文。本件原告起訴時聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）20萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。嗣變更聲明如原告聲明所示，揆諸前揭規定，應予准許。　二、原告主張：伊曾因腰椎椎間盤突出，於民國108年1月24日接受雙側腰椎第4、5節部分椎弓移除手術。嗣於109年8月14日再因背痛不適至被告臺灣基督長老教會馬偕醫療財團法人臺東馬偕紀念醫院（下稱臺東馬偕醫院）住院診治，由神經外科主治醫師即被告古和書於同年月17日對伊進行胸椎第7、8 節間部分椎弓移除手術（下稱系爭手術）。然術後伊脊椎不適並未改善，且因系爭手術導致胸椎第7、8節骨髓炎，再於 110年5月4日入臺東馬偕醫院住院治療，顯見被告古和書執行系爭手術有過失，侵害其身體、健康權，伊因此受有精神上痛苦之非財產上損害20萬元，被告應負連帶賠償責任，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第195條第1項、第188條第1項前段、第227之1條、第224條等規定，提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應連帶給付原告20萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。三、被告答辯：原告於109年4月3日至被告臺東馬偕醫院就醫，由被告古和書為原告安排脊、胸及腰椎核磁共振影像檢查，發覺胸椎第7、8節間有椎間盤突出伴有脊髓腔受壓情形，至於原告腰椎第4、5節部分與過去檢查影像無異。因原告經施以處方治療仍未見舒緩，而於同年8月3日請求進行手術治療，被告古和書評估病情後，於同日交付載明疾病名稱、手術效益及風險之「後位脊椎手術說明暨同意書」予原告審閱後簽署，再於同年月17日為原告進行系爭手術，成功移除椎間盤突出部位，明顯減少神經受壓情形，術後病況穩定，符合醫療常規並無過失。惟原告術後住院期間未遵應絕對臥床之醫囑，且出院返回泰源技訓所傷口照護不易，始罹患骨髓炎，非其進行系爭手術有過失所致等語置辯，並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　四、兩造經協議後，將下列事實列為不爭執事項（見本院卷第83 至84頁），爰採為本案判決之基礎事實：　　　　㈠原告於109年8月14日至被告臺東馬偕醫院住院診治，並於同年月17日由神經外科主治醫師即被告古和書對原告進行胸椎第7 、8 節間部分椎弓移除手術（即系爭手術），於同年月 24日出院。　㈡原告於110年5月4日，因胸椎第7、8 節骨髓炎，入被告臺東馬偕醫院神經外科住院診治，主治醫師係被告古和書；原告於同年6月16日出院，醫囑繼續門診追蹤治療。　㈢本案爭執事實，原告前向臺東地方檢察署提出過失傷害告訴，經111年度醫偵字第4號以逾越6個月告訴期間為不起訴處分。五、得心證之理由：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條規定甚明。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，「減輕其舉證責任」，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，固應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）；惟醫師實施醫療行為，如已符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為（最高法院104年度台上字第700號判決意旨參照）。㈡經查：　　⒈原告前因第五-第六頸椎椎間盤軟骨突出合併神經根病變，於107年1月19日接受顯微椎間盤軟骨切除、骨籠融合內固定手術，又因第四-第五腰椎與第五腰椎-第一薦椎椎管狹窄合併神經根病變，於108年1月24日接受雙側第四腰椎、第五腰椎半椎板切除手術。嗣於109年4月3日至被告臺東馬偕醫就醫，由被告古和書為原告安排脊、胸及腰椎核磁共振影像檢查，於同年4月28日之脊椎「核磁共振儀（現通稱磁振造影）-無造影劑影像」檢查結果顯示第七-第八胸椎、第四-第五腰椎、第五腰椎-第一薦椎椎間盤軟骨突出合併局部硬脊膜囊壓迫。於同年5月11日、6月1日、7月 6日、8月3日病人持續至被告古醫師門診回診，追蹤復健治療及疼痛藥物治療等效果等情，有原告病歷資料及衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可參（見臺灣臺東地方檢察署110年度交查字第535號卷【下稱東檢交查卷】卷一第163至175、216至217、234至246、卷二第10至49頁，本院卷第148頁、本院外放病歷第158至202頁），首堪認定。　　⒉原告因背痛於109年4月3日至被告臺東馬偕醫就醫，由被告古和書為原告安排脊、胸及腰椎核磁共振影像檢查，依同年4月28日之脊椎「核磁共振儀（現通稱磁振造影）-無造影劑影像」，磁振造影檢查結果顯示第七-第八胸椎、第四-第五腰椎、第五腰椎-第一薦椎椎間盤軟骨突出合併局部硬脊膜囊壓迫，足見原告之第七-第八胸椎確有椎間盤突出合併局部硬脊膜囊壓迫之情形，而原告第四-第五腰椎、第五腰椎-第一薦椎檢查結果雖亦有上開情形，然該部位前因病變業經手術治療完畢，經被告古和書依磁振造影檢查結果影像判斷與過去檢查影像無異，因而診斷原告為第七-第八胸椎椎間盤軟骨突出，尚非無憑。　　⒊又被告古和書於同年5月11日、6月1日、7月6日、8月3日為原告施以復健治療及疼痛藥物治療，然原告仍感受背痛，被告古和書依前開磁振造影之影像，診斷原告為第七-第八胸椎椎間盤軟骨突出，並交付載明疾病名稱「胸椎第78 節間椎間盤突出併神經壓迫」、手術效益及風險之「後位脊椎手術說明暨同意書」予原告，經原告審閱後簽署，有系爭手術同意書在卷可參（見東檢交查卷二第172至173頁）。原告再於109年8月14日至被告臺東馬偕醫院住院，於同年月17日由被告古和書對其進行系爭手術，嗣於同年月 24日出院，為兩造所不爭執（不爭執事項㈠），亦堪認定。被告古和書前開醫療行為之過程，經本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見略為：「㈠依系爭手術前一次之胸腰椎磁振照影，胸椎第七、八節間之椎間盤確實有退化之變化且突出，導致局部神經椎管狹窄。依醫療常規，應先進行保守治療（復健治療、藥物疼痛控制及門診追蹤一段時間觀察症狀變化是否自行改善等處置）1~2 個月後，若未改善或甚至症狀疼痛惡化，即須提供積極治療（侵入性治療、手術治療）之建議。古醫師於藥物保守治療約3個月後建議病人入院接受胸椎第7、8節右側部分椎弓移除手術，符合醫療常規。」上開醫事審議委員會依卷附相關病歷等資料所為專業之意見，核屬客觀公正，應堪憑採。鑑定意見亦肯認被告古和書於同年5月11日至8月 3日為原告施以復健治療及疼痛藥物治療後，始建議原告入院接受系爭手術，符合醫療常規，堪認被告古和書前開醫療符合善良管理人之注意義務。　 ⒋再者，原告於109年8月24日出院，依出院當日之病程紀錄，背部手術傷口清潔且乾燥。於同年9月7日、10月5日、1 1月2日至門診回診接受拆線及術後追蹤，期間仍有主訴間歇性背痛。同年11月5日原告接受「核磁共振儀-無造影劑影像」檢查結果顯示第七-第八胸椎、第四-第五腰椎、第五腰椎-第一薦椎椎間盤軟骨突出，及第七-第八胸椎椎體局部骨髓水腫變化牽連脊椎後部組織疑似骨髓炎。原告於同年12月8日進行電腦斷層掃描導引穿刺病理切片，並證實第七-第八胸椎骨髓炎之病理診斷，病人住院期間持續接受骨髓炎之抗生素注射治療，並定期抽血追蹤感染治療狀況，於110年1月18日完成治療出院。原告於同年2月1日、3月1日及5月3日回診，仍持續主訴嚴重背痛，安排於同年5月4日住院接受骨髓炎抗生素治療，於同年6月10日接受全身骨骼掃描-鎝-99+鎵-67檢查結果，確認第八胸椎椎體無活性骨髓炎反應，而於同年6月16日出院，6月23日回診，原告仍主訴背部疼痛等情，有原告病歷資料及衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可參（見東檢交查卷卷一第68至257頁，卷二第50至87、189至257頁，卷三第1至10 9頁，本院卷第149至150頁），堪以認定。關於原告第七- 第八骨髓炎與系爭手術之關連，經本院送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見為：「㈡『手術部位感染』之其中一項必要條件，沒有植入物者感染發生手術30天內或有植入物者感染發生在手術90天內。本案系爭手術屬於無植入物之手術，因此應採用手術30天內之標準。系爭手術與第一次發生胸椎第7、8節骨髓炎之時間（109年8月17日及11月5日），已間隔2個多月，不符合『手術部位感染』之條件。病人經109年12月7日至110年1月18日之住院抗生素治療後，於110年5月4日又因懷疑骨髓炎復發，再度入院檢查及抗生素治療，然而經過專用影像學檢查及電腦斷層掃描導引穿刺接片檢查，結果均未能證實有骨髓炎復發之診斷，病人於6月16日出院。綜上，依事件發生之先後順序，及骨髓炎感染部位與系爭手術部位鄰近，雖感染發生時間超過『手術部位感染』之必要條件術後30天內，但不能排除與手術有關，而此骨髓炎感染，為此類手術難以避免之併發症。」，有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書編號 0000000在卷可參（見本院卷第147至191頁）。是以，依前開「手術部位感染」之必要條件，系爭手術為沒有植入物之手術，109年8月17日進行系爭手術，與原告第一次發生胸椎第7、8節骨髓炎之時間（同年11月5日）已間隔2個多月，應認非系爭手術部位感染，且雖依時間順序及骨髓炎感染部位與系爭手術部位鄰近等因素，不能排除與手術有關，然此骨髓炎感染為此類手術難以避免之併發症，而非被告古和書進行系爭手術有疏失。　　⒌準此，被告古和書進行之檢查、治療等醫療處遇，既符合當時之醫療常規及臨床裁量，亦無怠於醫療情事，即難認被告古和書診治原告之過程有何醫療上疏失之處。　㈢綜上，本件依相關證據資料，並不能證明被告古和書為原告治療之過程有何醫療疏失，其依據侵權行為之規定，請求被告2人連帶賠償所受損害，即屬無據，不應准許。再者，被告古和書為原告所為之檢查、治療等醫療處遇，均符合當時醫療常規，既無怠於醫療情事，業如前述，自難認被告臺東馬偕醫院有何不完全給付情事，原告依不完全給付之法律關係，請求被告臺東馬偕醫院賠償所受損害，亦屬無據，不應准許。六、綜上所述，原告請求依民法第184條第1項前段、第2項、第1 95條第1項、第188條第1項前段、第227之1條、第224條規定，請求被告連帶賠償20萬元，均屬無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不予逐一論列。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　臺東簡易庭　法　官　徐晶純上列正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀（上訴狀應表明上訴理由）並繳納上訴審裁判費，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，亦應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳明學

2025-03-28

TTEV-111-東醫簡-2-20250328-1

士簡

士林簡易庭

返還費用

臺灣士林地方法院民事簡易判決 113年度士簡字第651號原告李卓懋被告陳育瑩即合聖牙醫診所訴訟代理人陳柏廷律師上列當事人間請求返還費用事件，本院於民國114年3月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣貳仟陸佰伍拾元應由原告負擔。　　事實及理由要領一、原告主張：原告於民國108年8月3日至被告診所就診，由被告施作右上方3顆假牙（下稱系爭假牙），總金額新臺幣（下同）25萬元（108年8月3日支付10萬5,000元、同年11月26 日支付3萬元、同年12月3日支付5萬元、同年12月21日支付3 萬元、109年2月6日支付3萬5,000元），然於112年10月29日，系爭假牙忽然無預警掉落，當下原告是食用軟性食物（鮪魚漢堡），並非咬到硬物，原告即於112年10月30日回診，請被告協助裝回，惟被告卻以原告左下方有缺牙應同步施作左下方假牙，其始願協助原告將系爭假牙裝回，若原告堅持僅將系爭假牙裝回，其將另行收費，此舉令原告覺得不合理，因系爭假牙掉落可能係假牙釘子使用材質不佳或因被告施作不當或疏失所致，後被告堅持不協助原告將系爭假牙裝回，並表示願意退費給原告，惟僅願意退回幾萬元而不願全額退回。被告施作系爭假牙有過失，對於原告無法使用系爭假牙之損害應負賠償責任，應賠償原告施做系爭假牙所支出之 25萬元，乃依民法第544條之規定，提起本件訴訟等語，並聲明求為判決被告應給付原告25萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、被告則以：被告否認施作不當、否認假牙及零件之材質不佳。原告起訴狀所述金額25萬元是包括第12號牙位之植牙膺復，而原告起訴僅主張第14號植牙、第15號（未植牙）、第16 號植牙之膺復連體牙冠掉落，是爭執之金額應扣除第12號牙位植牙之7萬5,000元。醫療法第82條第2項對於醫事人員之民事責任有併存之構成要件，迄未見原告就該部構成要件事實陳述及舉證，亦無提出其他之醫療機構診斷證明即難認被告確有疏失而可歸責。原告自認施作之系爭假牙已使用3年又9個月，惟原告無視其左下方缺牙應予平衡膺復之醫囑，造成系爭假牙因不堪承受咬合力量或因原告保養及使用不當而脫落，即不可歸責於被告，原告缺牙嚴重，被告就整個醫療計畫一再提醒及告知原告就其他缺牙區域應加植牙或膺復以避免重咬，依原證2第2頁及第3頁可見到第14號牙位植根斷裂（即牙冠上之金屬），足見原告長年不遵應積極配合其他區域膺復之醫囑，且就系爭區域之植牙超限（重咬及重壓）使用以致植體斷裂，因患者不配合而僅進行到中間之局部階段膺復，將來一樣會舊事重演，故被告無違誤。況損害賠償之請求與解除契約不同，就被告疏失無其他機構證明、就材質不佳（植根尚在原告口中）亦無醫學機構證明，故原告起訴所言實難有信等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由 (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，亦應駁回原告之請求（最高法院82年度台上字第1723 號裁判意旨參照）。 (二)經查，關於原告於108年8月3日至被告診所施作系爭假牙之醫療行為有無施作不當或疏失乙情，經本院委託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，其鑑定意見為：「人工植牙結構與人體的真牙本就不同，能承受的咬合力量亦不同。真牙與齒槽骨間有牙周膜，牙周膜本身有緩衝作用，也能讓牙齒細微移動，分散咬合力及對抗機械力量，以避免咬合力過大傷害牙齒本身。而人工植牙無彈性，與齒槽骨直接接觸，中間無緩衝物存在，故其咬合力直接傳導至齒槽骨。若承受的咬合力過大，會造成人工植牙周圍的骨頭破壞吸收或植牙螺絲斷裂（參考資料）。依卷附病歷紀錄，本案自10 2年4月起，病人右上側門齒（#12）、右上第二大臼齒（#17 ）及左下第一小臼齒（#34）皆因牙齒斷裂而拔除，可得知病人咬合力較大（或因夜間磨牙）造成自然牙容易斷裂。再依卷附病人口內照片及X光片等影像顯示左側下牙後牙區缺牙，導致左側咬合狀態不良，此種情況下，病人習慣僅使用右側進食，讓右側上顎植牙承受較大咬合力，亦可能是植牙失敗斷裂之原因之一；綜上，植牙之假牙掉落等原因，非可歸責於陳醫師之醫療處置。陳醫師對病人施作#14、#15、#1 6人工植牙之診療已盡醫療上之注意，並無不當，難謂有疏失之處。」等內容，此有衛生福利部114年1月7日衛部醫字第1141660144號函文及所附醫審會第0000000號鑑定書在卷可考（見本院卷第171至177頁）。 (二)衡諸醫療行為本身是一種高度專業技術，無法以抽象共通的醫療準則作為唯一的判斷標準。實務上發展出所謂醫療常規的注意標準，係指普通一般醫師所依循的醫療行為模式。採取醫療常規之醫療標準，固有降低醫師應有之注意義務，甚而導致所謂防衛性醫療結果的產生。然可以確信者乃醫療水準之判斷標準，並非固定不變的一致標準，而應相應於個案，探討醫師之診療、檢查是否符合診療當時，可合理期待之醫療方法。在概念上，亦屬斟酌病患之風險與利益的衡量標準，與理性醫師之標準並無不同。醫學界使用之醫療準則，僅為一般共同治療方式之規範，無法針對個別案件予以規定。從而，法院關於醫師之醫療行為與損害結果間，是否具有因果關係、是否具有過失之判斷，依據醫療慣例、鑑定意見、醫療準則之規範，及個別病人之特殊情狀，斟酌系爭案件的病人病情、某項診斷治療行為之風險、對於病人未為診斷治療所生之損害、損害發生之機率、醫師為病人進行某項診斷治療可能花費之成本，及病人本身之經濟負擔等情，予以綜合判斷。本件原告所施作之系爭假牙，於施作完成後與其所欲達成之目的相符，且被告施作之過程並無疏失，亦符合醫療常規，尚難認被告有何過失，是上開鑑定意見與推論並無不妥之處，應可採信，難認被告所為之醫療行為有何過失之情，是本件原告之主張，委難憑採。　　四、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付25萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為2,650元（第一審裁判費）應由原告負擔。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　楊峻宇以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐子偉

2025-03-27

SLEV-113-士簡-651-20250327-1

醫

臺灣臺北地方法院

損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度醫字第28號原告徐玉霞楊爵光楊家伶共同訴訟代理人郭上維律師被告基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院法定代理人黃暉庭被告黃郁純共同訴訟代理人黃瑞真律師複代理人何盈蓁律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年3月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：訴外人楊宏規於民國110年5月20日因腹痛至被告基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院（下稱臺安醫院）急診並住院，由被告黃郁純擔任主治醫師。楊宏規於臺安醫院就診時，因膽囊炎阻塞導致黃疸，詎黃郁純未依醫療常規進行檢查，誤判楊宏規黃疸乃肝外膽管惡性腫瘤即膽管癌所致，故未採取正確之醫療行為排出楊宏規體內黃疸。因楊宏規黃疸指數居高不下，家屬將其轉院至台北醫學大學附設醫院（下稱北醫）接受張聖為醫師治療，張聖為醫師並立即為楊宏規進行「經皮穿肝膽道引流術」引流黃疸，然楊宏規已因黃郁純錯誤診斷及治療，致黃疸長期未能排出造成感染引發敗血症，致受有腎臟受損、洗腎、膽管損傷之後遺症、第二期糖尿病變等重大不治或難治之傷害，最終因上開不可逆之嚴重傷害死於家中。黃郁純不法侵害楊宏規致死，依民法第188條之規定，臺安醫院應負連帶賠償責任，原告徐玉霞得請求新臺幣（下同）6,817,406元（包含醫療費85,37 3元、殯葬費207,630元、增加生活上需要之費用61,200元、扶養費3,463,203元、精神慰撫金300萬元）、原告楊爵光、楊家伶各得請求精神慰撫金300萬元。為此，爰依民法第184 條第2項、第192條、第194條、第188條、第1116條之1、醫療法第82條之規定，一部請求被告連帶給付原告各500,001 元等語。並聲明：被告應連帶給付徐玉霞、楊爵光、楊家伶各500,001元，及均自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：楊宏規於110年5月19日因腹痛至臺安醫院急診經收治住院，經黃郁純檢視腹部電腦斷層影像、MRCP核磁共振膽胰管攝影影像，認需手術後透過病理報告或相關細胞學檢驗才能排除膽管癌，同年月21日，黃郁純會同王政宗醫師進行手術，術中因楊宏規總膽管及膽管非常硬，無法順利將疑似腫瘤處取下病理組織，僅能採附近淋巴結送交病理組織化驗，無法排除腫瘤可能，同月23日因楊宏規T型管引流量變少，與家屬說明後，於同月25日由腸胃內科醫師成功施行ER CP內視鏡逆行性膽胰管攝影術，成功於T型管上方進到左側肝管處放置一支架，T型管下方再放置一支架，當時並無轉診必要。上開ERCP手術後，因楊宏規總膽紅素仍上升，經黃郁純與放射科醫師討論後，放射科醫師建議轉診大型醫學中心施行PTCD，楊宏規於110年5月28日轉院北醫。本件依楊宏規之情況，治療須先引流膽汁，惟因剖腹探查術後引流效果不如預期，考量楊宏規身體狀況先施行侵入性較低ERCP放置支架，併將侵害性較大PTCD作為支援治療選項，黃郁純於楊宏規住院過程中之醫療處置均未違反醫療常規。況且，楊宏規於111年6月1日死亡，此與黃郁純110年5月20日至28日間之醫療處置並無相當因果關係。原告本件主張，並無理由等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願以現金或等值銀行可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。　　三、得心證之理由㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。而民法侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，故侵權行為賠償損害之訴訟，原告須先就上述要件為相當之證明，始能謂其請求權存在。㈡、本件經另案送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，鑑定意見認：「（一）依臺安醫院病歷紀錄，病人於11 0年5月19日至急診室就診，主訴黃疸及上腹疼痛3週，…身體診察發現病人有全身黃疸及右上腹壓痛等症狀。…（四）依臺安醫院病歷紀錄，110年5月19日腹部電腦斷層掃描及5月2 0日胰臟及膽道胰管磁振造影等檢查結果，病人有膽囊結石及肝內膽管擴張，懷疑膽道阻塞及膽囊炎，另肝門附近雙側肝內膽管造影增強及肝總動脈疑似局部動脈包裹，懷疑為肝門型膽管癌，鑑別診斷為慢性膽管炎，因此，病人全身黃疸及右上腹疼痛等症狀，可能係結石或腫瘤造成膽道阻塞合併發炎所致。（五）承前所述，針對出現黃疸症狀之病人，臨床醫師會安排抽血檢驗及超音波檢查，必要時更進一步施行電腦斷層掃描及磁振造影檢查確認。本案病人於臺安醫院急診及住院檢查期間，醫師已安排抽血檢驗，並逕行電腦斷層掃描及磁振造影等高階影像檢查探詢病因，並無應為而未為之檢查。（六）依臺安醫院手術紀錄，110年5月21日病人由王醫師及黃醫師施行剖腹手術治療，術中切除膽囊及切開總膽管移除結石，並於總膽囊管、總肝管及右肝管置放T型管且周遭淋巴組織切片，目的係為解決膽道阻塞，以利膽汁排出，同時可採取周遭淋巴組織切片進行病理組織檢查，確認有無惡性腫瘤存在。（七）阻塞性黃疸治療方式，包括手術治療、內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP)及經皮穿肝膽管引流術（PTCD)等，至選擇何種治療方式，端視病人臨床狀況決定。…。（八）本案病人術前意識清楚，生命徵象穩定，影像學檢查懷疑膽道系統腫瘤、膽結石併膽管炎，王醫師與黃醫師向病人及家屬說明病情及手術方式，並獲同意後，於110年5月21日為病人施行剖腹探查切除膽囊、膽管取石並置放T型管引流膽汁，避免膽結石反覆發生，同時採取檢體進行病理組織檢查，確認有無惡性腫瘤存在。上開處置符合醫療常規。…（十）臨床上，阻塞性黃疸病人經手術切除膽囊及膽管取石併置放T型引流管後，如黃疸症狀經1週時間仍未獲緩解，可考慮加作內視鏡逆行性膽胰管攝影術併支架置放或施行經皮穿肝膽管引流術置放引流管，以協助膽汁排出。本案病人於110年5月21日接受剖腹探查手術切除膽囊、膽管取石，並置放T型引流管引流膽汁後，5月23日發現T型管引流量減少，且黃疸指數持續上升，醫師應懷疑引流管阻塞導致膽汁滯留，儘早施行內視鏡逆行性膽胰管攝影術併支架置放或施行經皮穿肝膽管引流術置放引流管協助引流膽汁…( 十一)依臺安醫院病歷紀錄，病人於110年5月21日接受剖腹探查手術切除膽囊、移除膽管結石並置放T型管引流膽汁後，5月23日黃醫師發現T型管引流量減少，且黃疸指數持續上升，懷疑血塊阻塞導致膽汁無法順利引流，除醫囑使用生理食鹽水沖洗引流管外，並會診胃腸肝膽科及放射科，經專科會診討論後，即安排於5月25日進行內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP)置放支架引流膽汁，其處置符合醫療常規。…（十五）依法務部法醫研究所解剖報告書暨鑑定報告書，病人係因長期膽道感染造成繼發性膽汁性肝硬化，併發右肺黴菌性肉芽腫、支氣管炎與局部肺炎，導致呼吸衰竭而死亡。另依病歷紀錄，110年5月19日至5月28日病人於臺安醫院急診、住院期間，醫療團隊針對其膽道感染等病症，有安排抽血檢驗及影像學檢查，以鑑別診斷，並積極會診相關專科討論治療計畫及施行手術治療，術後亦密切追蹤觀察臨床變化，即時安排膽道引流術(ERCP)協助膽汁排出，後因病人黃疸指數持續升高，須進一步施行經皮穿肝膽道引流術（PTCD)，黃醫師考量病人肝管狹窄，手術困難度極高，故建議轉院治療，以上處置均符合醫療常規；又病人於110年6月30日自臺北醫學大學附設醫院出院，距111年6月1日死亡已近1年時間。綜上，臺安醫院及黃醫師之處置，難謂與病人之死亡有因果關係。」等語（見本院卷第59至64頁）。可知楊宏規110 年5月19日至同年月28日在臺安醫院就診期間，黃郁純及其他醫師對楊宏規黃疸之症狀依序所為之剖腹手術、內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP)及其他醫療處置，均符合醫療常規。據此，則原告主張：黃郁純未依醫療常規進行檢查，誤判楊宏規黃疸乃肝外膽管惡性腫瘤即膽管癌所致，未採取正確之醫療行為排出楊宏規體內黃疸，而有過失云云，即無足採。　　㈢、原告又主張：黃郁純診斷楊宏規有惡性腫瘤，顯屬誤診，佐以死亡報告稱「若病理證明是惡性腫瘤，後續方式治病的方式會有極大差異」、「死者膽道感染治療後將近一年，不再有阻塞性黃疸及敗血症問題，但先前長期膽道感染仍留下繼發性膽汁性肝硬化後遺症…極可能與繼發性膽汁性肝硬化及糖尿病兩者以及膽管炎住院後比較虛弱有關」，足證楊宏規之死與黃郁純誤判下施以錯誤治療有相當因果關係云云。惟查，如前鑑定意見所載，楊宏規於臺安醫院治療期間，黃郁純及其他醫師均是為治療其黃疸症狀，而進行相關檢查，並施行剖腹手術、內視鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP)等醫療處置，此不因楊宏規於此期間內是否經黃郁純誤診罹有惡性腫瘤一事有別，且鑑定意見引用法醫研究所報告說明楊宏規係因長期膽道感染造成繼發性膽汁性肝硬化，併發右肺黴菌性肉芽腫、支氣管炎與局部肺炎，導致呼吸衰竭而死亡，復說明病人於110年6月30日自臺北醫學大學附設醫院出院，距 111年6月1日死亡已近1年時間等情，故認楊宏規之死亡難認與臺安醫院及黃郁純之處置有因果關係。從而，原告主張楊宏規之死與黃郁純誤判下施以錯誤治療有相當因果關係云云，同非可採。㈣、至原告請求函詢醫審會「若楊宏規客觀上並無罹患肝外膽管惡性腫瘤即膽管癌，則被告判斷楊宏規罹有上開症狀之檢查過程，是否符合醫療常規」、「承上，一般情形下，若患者黃疸指數過高，其起因為膽管癌或急性膽囊炎，是否有可能影響醫生所採取之醫療措施?」，惟上開問題均已於鑑定意見詳述，此由鑑定問題為「（一）依據病歷資料，楊宏規於 110年5月19日至臺安醫院尋求診治時，其症狀為何？(二）依醫療常規，應施以如何之檢查？(三）臺安醫院在楊宏規1 10年5月21日施行手術前，實際上施以如何之檢查？又其檢查結果為何？(四）依臺安醫院檢查之結果，楊宏規之症狀，有什麼原因可能造成？(五）如前述（二）、（三）題旨所述，如臺安醫院有應為但未為之檢查，假設施以該檢查，對楊宏規後讀診斷或治療有無影響？(六）依據病歷資料，黃郁純、王政宗醫生在110年5月21日為楊宏規施行手術之內容為何？又各該手術處置之目的為何？(七）又依楊宏規當下之情況，醫療上另有做如何處置之可能？(八）黃郁純、王政宗醫生在110年5月21日對楊宏規採取之處置內容，有無違反醫療常規？(九）依病歷資料，在110年5月21日手術結束後，到楊宏規在110年5月28日出院轉往台北醫學大學附設醫院前，楊宏規之症狀有如何之變化？(十）承前，依醫療常規，依楊宏規呈現之症狀，是否應施以如何之檢查或處置？如有應施以之檢查或處置，其應實行之時間為何？(十一）承前，在此期間，黃郁純醫生有施以如何之檢查或處置？」即明（見本院卷第51至52頁），原告上開調查證據之聲請，並無必要，應予駁回。四、綜上所述，本件黃郁純與臺安醫院醫師就楊宏規110年5月19 日至28日在臺安醫院期間所為之醫療處置，均符合醫療常規，並無違反醫療常規而有過失之情，且楊宏規之死亡與上開醫師之醫療處置間，並無因果關係，揆諸首開說明，原告依民法第184條第2項、第192條、第194條、第188條、第1116 條之1、醫療法第82條之規定，請求被告連帶給付徐玉霞、楊爵光、楊家伶各500,001元，及均自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，即乏所憑，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。五、至原告請求再送補充鑑定，並無必要，已如前三、㈣所述。又本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經本院審酌後，認與本件判斷結果無影響，爰毋庸再予一一審酌，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　蕭涵勻以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林立原

2025-03-27

TPDV-112-醫-28-20250327-1

醫

臺灣桃園地方法院

侵權行為損害賠償

臺灣桃園地方法院民事判決 113年度醫字第3號原告江慧如訴訟代理人趙浩程律師被告長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院法定代理人陳建宗被告黃盈誠共同訴訟代理人蔡學莊楊凱文郭盈君律師住同上上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，於民國114年2月24日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：被告黃盈誠係受僱於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院），擔任腦神經外科醫師。原告於民國102年年底因發生車禍造成長期腰椎疼痛，且壓迫坐骨神經，遂於103年9月18日至林口長庚醫院由被告黃盈誠為原告進行第五腰椎左椎間盤碎裂清空手術，惟手術後僅維持兩個月的門診追蹤，原告仍有腰椎疼痛等情。嗣於10 5年7月20日前往林口誠庚醫院看診時，被告黃盈誠告知原告，因只剩右半部椎間盤，故椎間盤逐漸萎縮造成神經壓迫為由，須再進行第二次開刀將壞損組織清除，原告遂於同年9 月19日由被告黃盈誠進行第二次開刀。原告開刀後腰椎症狀疼痛加劇，無法久坐久站、及提重物，前往看診後，被告黃盈誠診斷為第四節腰椎亦受第五節腰椎所以影響而壓迫椎間盤，判定應在第四、五腰椎放墊片，進行減壓、融合，並同時放置六根鋼釘做支撐，原告遂於109年8月10日前往林口長庚醫院由被告黃盈誠進行腰椎鋼釘固定墊片融合固定手術。惟手術後原告仍覺得疼痛未獲緩解與減輕，反更加劇，被告黃盈誠於原告門診就醫時均未表明原因為何。原告無奈下於 111年3月10日前往三軍總醫院看診及安排檢查，並於111年4 月16日門診時告知原告：「受傷部位乃是第五薦椎，並非第四薦椎，然第三次手術時，被告黃盈誠竟僅將墊片放在第四薦椎，而非車禍造成損傷之第五薦椎」，且開刀後半年內需要做一次MRI檢查，確認手術後的墊片及鋼釘是否有融合，但被告黃盈誠全然未提及檢測一事，再者，原告於109年8月 10日之手術竟然有「三根鋼釘錯位」，顯見被告黃盈誠不僅於施行手術過程中因操作不當造成三根鋼釘錯位而需移除重新更換，更因自身醫療疏失導致原告腰椎融合術後合併疼痛及第四、五腰椎第一薦椎狹窄術後脊椎不穩定，致原告需於 111年11月9日再次手術。原告已經支付住院期間之醫療費用新台幣（下同）239,176、交通費用426,200、看護費用1,29 6,000元、工作損失1,080,000元、精神慰撫金1,500,000元，共計4,541,376元，被告黃盈誠及林口長庚醫院應負民法侵權行為損害賠責任，爰依民法第184、188、193、195條之依侵權行法律關係，提起本訴。並聲明：（一）被告應連帶給付原告4,541,376元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯部分：依照醫審會鑑定內容被告黃盈誠於為原告第三次手術過程中，並無原告所指稱未正確放置墊片或錯放脊椎鋼釘、及三根鋼釘錯位、偏移，使其第四五腰椎、第一薦椎狹窄術後不穩定等情事，原告之主張均不存在。被告黃盈誠已在為原告之第三次手術紀錄單中完整記載該次手術之執行步驟、方式及部位等資訊，且原告第三次手術後，黃盈誠陸續於109年8月13日、9月15日、11月17日、12月15日，110 年9月7日及12月7日安排追蹤X光檢查，術後照顧並無過失，　　被告自不可能須依民法負賠償責任，原告之請求無理由等語。並聲明：（一）駁回原告之訴及假執行之聲請。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：（一）按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。」、「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。」，民法第184條第1項、第2項分別定有明文。惟民法第184 條第1項前段規定侵權行為，以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失，負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例意旨參照）。另按「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」，醫療法第82條亦有明定。再所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷（最高法院19年上字第2746號判例意旨參照）。此所謂善良管理人之注意義務，指一般具有相當知識經驗且勤勉負責之人，在相同之情況下是否能預見並避免或防止損害結果之發生為準，其注意之程度應視行為人之職業性質、社會交易習慣及法令規定等情形而定，以醫師從事醫療行為而言，其注意程度應視該醫療行為是否合乎當時之醫療常規、水準定之。又醫事人員如依循一般公認臨床醫療行為準則，正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意。再者，醫療行為屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數之交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程，而非結果，即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，善盡其注意義務；如醫師實施醫療行為已符合醫療常規，而病患未能舉證醫師實施醫療行為過程中有何疏失行為之存在，即難認醫師有不法侵權行為之賠償責任可言。（二）經查，兩造間之本件醫療糾紛，經本院向衛生福利部醫事審議委員會(下稱醫審會)就本件醫療糾紛進行鑑定，此有衛生福利部衛部醫字第1141660215號函及所附醫審會第00 00000號鑑定書1份在卷可稽(見本院卷第185至192頁)，該鑑定事項及鑑定意見略以：「一、脊椎手術後持續慢性疼痛，又稱脊椎手術後疼痛症候群，常見之原因為硬膜上腔纖維化導致神經壓迫或黏連、殘餘或復發的椎間盤突出、融合不良、脊椎不穩定、融合後鄰近節段病變或局部新生的痛神經導致疼痛感；可考慮之治療方式為藥物疼痛控制、射頻灼燒術（radiofrequency therapy）、硬膜外黏連解離術（adhesiolysis）、或脊髓電刺激（spinal cords timulation）。如影像檢查或臨床症狀懷疑有脊椎不穩定、脊椎管狹窄或纖維化導致神經黏連壓迫，可考慮再次手術以減壓或脊椎融合。目前對於脊椎手術後持續慢性疼痛，尚無標準治療程序。病人於接受第二次椎間盤切除減壓手術後，仍有慢性疼痛，符合脊椎手術後疼痛症候群。10 9年1月14日再次安排追蹤磁振造影檢查，結果顯示退化性腰薦椎狀態、椎間盤突出及中度第四/五腰椎與第五腰椎/ 第一薦椎之脊椎管狹窄。因後續門診藥物治療有限，黃醫師選擇再次安排住院實施第四、五腰椎/第一薦椎手術，屬合理醫療方法。二、第三次手術預計實施第四、五腰椎 /第一薦椎手術，於第四/五腰椎椎間植入「墊片」（椎籠）以融合椎體，為正常步驟。術中醫師發現第五腰椎/第一薦椎間盤鈣化，此時可選擇不破壞鈣化之椎間盤、不植入椎籠而讓椎體自行融合，抑或強行以器械破壞鈣化之椎間盤再植入椎籠，兩者皆為合理之治療方法。三、第三次手術後，111年4月16日三軍總醫院之磁振造影檢查結果及新竹台大分院之手術位置，皆未發現有鋼釘錯位之狀況」。可知，本件依原告之主張及所提證據，及醫審會之鑑定報告，均無法證明被告黃盈誠為原告於109年間第三次手術時，有原告所稱之醫療疏失。從而，就原告此部分之主張，要無足採。（三）因此，本件被告黃盈誠為原告之醫療行為，既無證據證明具有悖於醫療常規之過失，則本件原告主張被告林口長庚醫院應負侵權行為之損害賠償責任，於法即屬無據。四、綜上所述，本件原告本於侵權行為之法律關係，主張被告等應連帶負賠償其所受損害為無理由，不應准許，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回，附此敘明。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。六、據上論結，原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條規定，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第三庭法　官　張益銘以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　李毓茹

2025-03-26

TYDV-113-醫-3-20250326-1

原醫上易

臺灣高等法院

損害賠償

臺灣高等法院民事判決 110年度原醫上易字第1號上訴人臺北醫學大學附設醫院法定代理人施俊明上訴人張景文上一人之訴訟代理人單鴻均律師共同訴訟代理人古清華律師共同複代理人楊雨璇律師被上訴人娃娜敏宏訴訟代理人盧天成律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年11 月30日臺灣臺北地方法院107年度原醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於114年2月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原判決關於命上訴人連帶給付逾新臺幣陸拾萬元本息部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判（除確定部分外）均廢棄。上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。其餘上訴駁回。第一審（除確定部分外）及第二審訴訟費用，由上訴人連帶負擔百分之六十七，餘由被上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面　　上訴人臺北醫學大學附設醫院（下單獨逕稱臺北醫院）之法定代理人變更為施俊明，並於民國112年7月12日聲明承受訴訟（見本院卷二第11頁），應予准許。貳、實體方面一、被上訴人主張：伊於102年8月28日起因左側卵巢囊腫前往臺北醫院就診，期間由醫師即上訴人張景文（下單獨逕稱姓名，與臺北醫院合稱上訴人）看診及治療，張景文於105年11 月間向伊表示藥物治療無效，建議摘除左側卵巢，並稱摘除後尚有右側卵巢，不影響生育能力，伊久因左側卵巢囊腫導致疼痛並影響生活起居，乃依其建議於105年11月3日進行左側輸卵管卵巢切除手術（下稱系爭手術），張景文於術前向伊稱系爭手術係摘除左側卵巢，手術麻醉同意書亦載明手術名稱為「左側卵巢切除手術」，惟張景文為伊進行系爭手術前未盡告知義務，且未經伊同意，即於系爭手術時逕切除伊之右側輸卵管及卵巢，侵害伊身體權、健康權及病人自主決定權。又伊因左側卵巢囊腫病症於系爭手術後仍未改善，致伊僅得於106年4月25日由張景文進行腹腔鏡左側輸卵管卵巢切除手術（下稱第二次手術），伊於術後因兩側卵巢均已摘除而喪失生育能力，且因缺乏女性荷爾蒙，致有終生須服用、塗抹賀爾蒙藥物，並受假性月經所苦，甚因罹患憂鬱症而於107年1月13日、同年月29日自殺未果，精神上感到極大痛苦，張景文就其侵權行為自應負賠償責任。再者，臺北醫院為張景文之僱用人，就張景文執行醫療之侵權行為應連帶負損害賠償責任；且伊與臺北醫院間存有醫療契約關係，其履行輔助人張景文對伊實施系爭手術之醫療行為時，未盡善良管理人之注意義務，依民法第224條規定，臺北醫院就張景文執行業務所為侵權行為負同一之責任，並應負不完全給付之債務不履行損害賠償之責。爰先位依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第195條第1項，備位依同法第227條第1 項準用第226條第1項、第227條之1準用第195條第1項規定，請求臺北醫院、張景文應連帶給付伊精神慰撫金新臺幣（下同）90萬元本息等語（被上訴人逾上開部分之請求，經原審判決被上訴人敗訴，未據其聲明不服，已經確定，非本院審理範圍）。二、臺北醫院、張景文則以：被上訴人於102年8月間，經張景文診斷為左側卵巢有囊腫，於102年8月29日進行腹腔鏡左側卵巢囊腫摘除手術，被上訴人術後於同年10月4日回診，其腹部超音波檢查顯示右側卵巢囊腫，且於同年月19日再經臺北醫院急診室診斷為右側卵巢黃體囊腫，可見被上訴人明知自己除左側卵巢外，右側卵巢亦有囊腫。又張景文於105年11 月2日為系爭手術前已向被上訴人說明預定摘除右側卵巢，被上訴人並於同日親簽手術同意書，足證張景文已向被上訴人說明手術位置，且經被上訴人同意後方進行系爭手術。嗣被上訴人術後於同年12月16日回診，其腹部超音波檢查顯示左側卵巢囊腫，且因持續腹痛，而堅持切除剩餘左側卵巢，張景文已向其說明僅剩左側卵巢，如再以手術切除，會使更年期提早到來，被上訴人表示已瞭解後而於106年4月24日親簽手術同意書，張景文遂於同年月25日實施第二次手術，是張景文並無違反告知義務，亦無過失等語，資為抗辯。三、除確定部分外，原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，於本院上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。四、查張景文受僱於臺北醫院，擔任臺北醫院之婦產科醫師，於 105年11月3日為被上訴人施行系爭手術，於系爭手術中切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管。嗣因被上訴人於同年12月 16日仍經診斷左側卵巢囊腫，於106年4月25日由張景文施行第二次手術，該次手術中切除左側卵巢及左側輸卵管等情，有臺北醫院108年1月3日函暨檢附之被上訴人自102年8月起至106年4月就醫紀錄資料可稽（見原審卷第181至555頁），且為兩造所不爭執，應堪予認定。五、被上訴人主張張景文於105年11月3日為其施行系爭手術，違反告知義務而於該手術切除其右側卵巢及右側輸卵管，自有疏失，應與臺北醫院連帶賠償其非財產上損害90萬元等情，為上訴人否認，並以前詞置辯。茲查：　㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，107年1月24日修正前醫療法第82條第1 項、第2項定有明文。又醫療行為具有相當專業性，醫療人員於執行醫療之際，應就醫療個案，本於診療當時水準之醫學知識，為適當之醫療處置，始得謂已盡善良管理人之注意義務而無過失。又醫療機構及醫師診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。其實施手術者，除情況緊急者外，並應向上述之人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項、第81條規定甚明。上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，作為醫療行為違法性之阻卻違法事由，並為醫院依醫療契約應履行之義務。且醫療機構對於病人應為說明告知之範圍，係依病患醫療目的達成之合理期待而定，得以書面或口頭方式為之，惟應實質充分實施，並非僅由病患簽具手術同意書或麻醉同意書，即當然認為已盡其說明之義務。倘說明義務是否履行有爭執時，亦應由醫療機構負舉證證明之責任（最高法院108年度台上字第2199號民事判決可參）。　㈡查被上訴人於105年10月19日起至臺北醫院就診，並於同年11 月2日辦理住院，同年月3日由張景文為其施行系爭手術，且依被上訴人自105年10月19日起至系爭手術實施日即同年11 月3日之病歷資料所載（見原審卷第325至432頁），被上訴人於105年10月19日婦科超音波檢查結果為右側子宮附屬器囊腫4.5×5公分、左側卵巢囊腫2×2.3公分，張景文於105年1 1月2日簽章之Admission Note之Impression、Problems欄均載「Left overian cyst,size 22×13mm」，被上訴人於105 年11月2日因疾病臆斷為左側卵巢腫瘤需要住院治療，初步診療計畫之主要治療方式為腹腔鏡單側輸卵管卵巢切除手術，而於同日經張景文於住院診療計畫說明書記載並告知，且於手術前評估表之術前診斷為「Left overian tumor（即左側卵巢囊腫）」、施行手術為「Laparoscopic left salpin go-oophorectomy（即腹腔鏡之左側卵巢及輸卵管切除手術）」，系爭手術前之麻醉同意書上亦記載外科醫師實施手術名稱為腹腔鏡左側卵巢切除手術，建議麻醉方式為全身麻醉，護理紀錄表則於105年11月2日16時32分經護理人員記錄「病人因9月份左腹痛至門診就醫，發現左側卵巢囊腫復發，醫師建議入院開刀」等語，可知被上訴人於系爭手術施行前之病歷資料僅有關於左側卵巢囊腫及其大小，及醫師告知之系爭手術為腹腔鏡左側卵巢及輸卵管切除手術等，而未有任何關於右側卵巢及右側輸卵管之病情或相關手術方式，則依被上訴人於施行系爭手術前經醫師診斷後所得知悉之病況，與前揭告知內容，經被上訴人同意切除部位應為其左側卵巢及左側輸卵管，而未及於右側卵巢及右側輸卵管。又本院囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書，該鑑定意見認「張景文依手術過程所見，切除病人右側卵巢腫瘤及輸卵管之病灶，符合婦科治療囊腫、腫瘤等問題之臨床標準，但術前似未向病人說明清楚，或有不足之處」等語（見本院卷一第316頁），亦未否定張景文於系爭手術前有未盡告知義務之情事，是張景文為系爭手術前，僅告知被上訴人其診斷為左側卵巢囊腫而建議以腹腔鏡方式切除左側卵巢及左側輸卵管，而一般女性僅有左、右側各一之卵巢及輸卵管，切除該等身體部位後顯無回復之可能，張景文倘於系爭手術前認有切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管之可能，當屬被上訴人為達成醫療目的得以合理期待醫師說明之內容，即應由張景文將右側卵巢及輸卵管病況、是否切除、及術後狀況等均告知被上訴人，俾被上訴人選擇符合自己最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為。基此，被上訴人主張景文於系爭手術前違反告知義務而切除其右側卵巢及右側輸卵管，應堪採信。　㈢上訴人雖稱被上訴人前已知悉其兩側卵巢均有囊腫問題，被上訴人明知系爭手術目的為切除右側卵巢，始簽手術同意書，且手術後病情說明亦記載此情，是張景文並未違反告知義務云云。然依前揭被上訴人自105年10月19日起至同年11月3 日之病歷資料，其中105年11月2日手術同意書所載「卵巢腫瘤」、「腹腔鏡手術（單側切除）」（見原審卷第417至418 頁），並無法證明張景文有告知被上訴人系爭手術為以腹腔鏡方式切除其右側卵巢及右側輸卵管之事實，且核對上開其餘病歷資料，張景文或相關醫護人員已多次記載被上訴人係因診斷為左側卵巢囊腫之病情，而由張景文為其施行左側卵巢及左側輸卵管之切除手術，業如前述，本院自無從僅憑上開手術同意書之內容而為上訴人有利之認定。又依被上訴人於102年間於臺北醫院之病歷資料（見原審卷第183至323頁），被上訴人於102年8月28日因嚴重經痛至臺北醫院就診，同日晚間因左側腹痛至該院急診入院，經診斷為左側卵巢囊腫，而於同年月29日接受腹腔鏡輔助左側卵巢囊腫之切除手術；而被上訴人於同年10月4日起陸續回診後，經檢查發現有右側卵巢囊腫、雙側卵巢卵泡等情，惟其自102年11月20 日後即再無至該院就診紀錄，是被上訴人前係因左側卵巢囊腫之病況而曾接受手術及相關治療，並未就右側卵巢囊腫施行過任何手術或相關治療行為，可徵被上訴人久因左側腹痛之病況，復經診斷左側卵巢囊腫後，進而就左側卵巢囊腫為前揭手術治療行為，其縱於102年10月間知悉右側卵巢亦有囊腫等情，並未因此得認定被上訴人自此即知右側卵巢及右側輸卵管應於系爭手術中切除，況被上訴人於105年10月19 日就診並經張景文再次診斷為左側卵巢囊腫後，其因前次10 2年間切除左側卵巢囊腫手術後仍再復發，因而同意張景文進行系爭手術切除其左側卵巢及左側輸卵管，應較符合常情；另被上訴人就右側卵巢囊腫之病況既未曾為相關治療行為，張景文自應於系爭手術前告知被上訴人右側卵巢囊腫之狀況、是否切除右側卵巢及右側輸卵管、可能治療方式及相關處置等，則被上訴人於知悉除左側卵巢及左側輸卵管外，右側卵巢及右側輸卵管亦可能遭切除之情形，即非必然同意進行系爭手術；參以醫審會鑑定書之鑑定意見記載「臨床上，治療卵巢囊腫方法為保守治療或手術治療，保守治療得排除疑似惡性腫瘤，依病人病狀給予藥物治療，並觀察其後續病情發展，再評估是否執行手術治療」、「若未解決病人下腹疼痛，手術方式僅是治療選項之一，綜觀本案卷附病歷紀錄，依歷次手術後之病理切片結果，病人均僅有卵巢黃體囊腫，並無腫瘤，多數屬生理性囊腫，亦非屬手術適應症，仍有其他治療方式」等語（見本院卷一第315、318頁），益徵被上訴人雖於102年10月間經診斷有右側卵巢囊腫，仍應先由醫師評估是否惡性腫瘤、是否給予藥物治療、是否得由手術僅切除囊腫部分等治療方式，而非於105年11月3日進行系爭手術即執行切除右側卵巢及右側輸卵管。至張景文並未於系爭手術前、中告知被上訴人及其家屬切除右側卵巢及右側輸卵管之醫療行為，業如前述，縱其於手術後病情解釋文件上告知被上訴人家屬切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管，並經被上訴人家屬簽名（見原審卷第369頁），亦屬系爭手術後所為告知醫療行為內容，無礙本院所為張景文違反告知義務認定，是上訴人此部分所辯，洵無可採。　㈣基上各情，堪認張景文進行系爭手術前未向被上訴人告知其右側卵巢及右側輸卵管之病情、治療方針、可能處置、術後影響等情形，亦未於系爭手術前、中徵得被上訴人或其家屬之同意，而於系爭手術中切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管，自有違反醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項前段規定之情形。因此，被上訴人主張因張景文於實施系爭手術切除其右側卵巢及右側輸卵管，未履行告知說明之義務等情，應屬有據。　㈤又按因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。民法第184條第1 項前段、第195條第1項分別定有明文。而基於「尊重人格」、「尊重自主」及「維護病人健康」、「調和醫病關係」等倫理原則所發展出之病患「自主決定權」，雖非既存法律體系所明認之權利，但為保障病患權益並促進醫病關係和諧，應將之納入上開規定所保護之客體，使之成為病人之一般人格權，以符合追求增進國民健康及提升醫療服務品質之時代潮流。是凡醫療行為，無論是檢驗目的之抽血、採取檢體，常規治療之打針、投與藥物，或是侵入性檢驗、治療，甚至移除腫瘤、摘取器官、為器官移植等，其本質上係侵害病人「身體權」之行為，醫師為醫療行為時，除本於其倫理價值之考量，為維持病患之生命，有絕對實施之必要者外，應得病患同意（包括明示同意、默示同意、推定同意、意思實現等）或有其他阻卻違法事由（如緊急避難或依當時之醫療水準所建立之醫療專業準則所為之業務上正當行為），始得阻卻違法。且為尊重病患對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病患當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明（醫師法第12條之1、醫療法第81條規定參照），共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。病患在就醫過程中，對於自己身體之完整性既具有自主決定之權利，醫師尚不得全然置病患明示或可得推知之意思於不顧，擅專獨斷實施醫療行為，否則即屬侵害對於病患之自主決定權，苟因此造成病患之損害，並與責任原因事實間具有因果關係且具有違法性及歸責性者，應依上開規定負侵權行為損害賠償責任（最高法院105年度台上字第89號民事判決可參）。經查：　⒈查張景文於系爭手術前僅告知被上訴人切除其左側卵巢及左側輸卵管，且於術前、術中均未告知被上訴人或其家屬或使其等得以知悉，系爭手術包含切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管之醫療行為、有無替代方案及各該方案之利弊得失，　　亦未徵得其等同意，而於系爭手術切除被上訴人右側卵巢及右側輸卵管，核屬未得病人或其家屬之意思而為醫療行為，致被上訴人身體、健康之自主決定權受侵害，依前揭說明，　　張景文未盡告知義務，自難謂無疏失，是被上訴人依民法第 184條第1項前段、第195條第1項規定請求張景文給付非財產上之損害，應屬有據。又依前述，臺北醫院係張景文之僱用人，依同法第188條第1項規定應與張景文連帶負侵權行為損害賠償責任。　⒉次按法院於酌定慰撫金數額時，應斟酌加害人與被害人雙方之身分、資力與加害程度，及其他各種情形核定之（最高法院51年台上字第223號判決參照）。被上訴人雖稱其因左側卵巢囊腫病症於系爭手術後仍未改善，致其於106年4月25日進行第二次手術切除左側卵巢及左側輸卵管，因兩側卵巢均已摘除而喪失生育能力、缺乏女性荷爾蒙，致有終生須服用、塗抹賀爾蒙藥物，並受假性月經所苦，甚罹患憂鬱症而自殺未果等情，然觀諸被上訴人所提出107年3月1日之診斷證明書（見原審北司醫調卷第16頁），其上病名記載「憂鬱症」、醫師囑言記載「病人（即被上訴人）因手術開刀問題導致情緒低落、合併負面思想及自殺意念，於107年1月13日及同年月29日因自殺企圖藥物過量送至本院急診就醫。目前仍需持續門診追蹤治療。」等語，僅得證明被上訴人於107年3 月間經精神科醫師診斷憂鬱症，惟該醫囑所載僅係被上訴人單方面之陳述，並未證明被上訴人罹患憂鬱症與系爭手術間之關聯性，又被上訴人復無提出精神科就診相關紀錄，且經其訴訟代理人於本院準備程序期日稱：被上訴人僅有上開診斷證明書為就醫紀錄，其餘就診與本案無關等語（見本院卷二第137頁），則其主張罹患憂鬱症且自殺未果均因系爭手術所致，並請求作為精神慰撫金審酌之依據，即無足取。再者，張景文就系爭手術縱有前述未盡告知義務之情形，而致被上訴人右側卵巢及右側輸卵管經手術切除，然該手術並未導致其喪失生育能力、女性荷爾蒙，被上訴人亦未爭執其同意由張景文施行第二次手術切除左側卵巢及左側輸卵管，張景文有告知會有更年期症狀（見本院卷一第376頁），復經證人蕭玉翠於本院審理時證稱：被上訴人於106年4月7日有來張景文門診就診，主訴她會不舒服、肚子痛，希望張景文能幫她解決，她來都會做超音波，希望能開刀解決肚子痛之問題，張景文醫師跟她提到開刀卵巢拿掉會有停經問題，希望她能考慮，會有更年期症狀等語（見本院卷一第375至376 頁），是被上訴人既因第二次手術之施行而喪失生育能力、女性荷爾蒙，且該次手術係經其要求，並經同意而為，本院自無從認被上訴人喪失生育能力、女性荷爾蒙等情與系爭手術有相當因果關係。併參以被上訴人施行系爭手術時年齡為 38歲之際，其右側卵巢及右側輸卵管經系爭手術切除後已無回復之可能，卵巢及輸卵管屬於女性身體上之重要器官，堪認其精神上受有相當之痛苦，又其為高中畢業，系爭手術迄今均為計程車司機之工作，及兼衡兩造之財產所得狀況（參原審卷第27至65頁稅務電子閘門財產所得調件明細表），本院審酌各情，認被上訴人請求上訴人連帶賠償精神慰撫金於 60萬元範圍內，核屬適當，應予准許，逾此範圍之請求，則不能准許。另本院既已依民法侵權行為之相關規定准許被上訴人之上開求償，就其依民法債務不履行之請求權所為同一聲明之請求，自無庸再為審酌，併予敘明。　㈥末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率（即年息）為5％，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。查被上訴人依侵權行為法律關係請求上訴人連帶給付非財產上賠償即精神慰撫金60萬元，係以支付金錢為標的，且為無確定期限之給付，是被上訴人請求上訴人均應給付自起訴狀繕本送達翌日即107年5月9日（繕本均於107年5月8日送達上訴人，見原審北司醫調卷第2 2、23頁之送達證書）起至清償日止，按年息5％計算之利息，亦屬有據。六、綜上所述，被上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1 項、第195條第1項規定，請求上訴人連帶給付60萬元，及自 107年5月9日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。從而原審就上開應駁回部分，為上訴人之敗訴判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二項所示。至被上訴人請求應予准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，爰判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　陳慧萍　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳若萍　　　　　　　　　　　　　　法　官　潘曉玫正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴竺君

2025-03-25

TPHV-110-原醫上易-1-20250325-1

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臺灣嘉義地方法院

損害賠償

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度醫字第6號原告吳堃寧被告張瑜虹訴訟代理人蓋威宏律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國114年2月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　　伊於民國110年9月27日至天台牙醫診所（下稱天台牙醫）由被告看診，進行根管治療（下稱110年9月27日醫療行為），並於110年10月15日進行牙根尖手術（術前抽血混合骨粉放進手術位置，下稱110年10月15日醫療行為），被告建議植牙，但未告知植牙存在感染、排斥、失敗等嚴重風險。然經轉至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）看診才發現該顆齒質脆弱且過小，不適合戴單顆牙套及植牙，且可能是前次手術因未徹底清創導致感染或其他原因導致未消腫，甚至造成根尖周圍膿傷，持續再進行5、6次根管治療後仍僅消腫一半，並於111年6月14日做第二次牙根尖手術中取出三塊灰白色組織，因被告對原告病情之錯誤判斷治療方向，並於手術過程有疏失，導致原告花費龐大醫療費用並造成對原告牙齒不可逆狀態，且耗費許多精力與時間，使原告身心受到極大痛苦，時常無法自理日常生活而需友人陪伴照料日常生活及心理重建，爰依侵權行為法律關係請求被告賠償如附表所示之醫療費用、照護費用及精神賠償共新台幣（下同）1,211,452元本息。並聲明：㈠、被告應給付原告1, 211,452元及自追加狀繕本送達翌日起之法定遲延利息。㈡、願供擔保請准宣告假執行。二、被告答辯：　　被告於原告求診過程數次為原告進行治療及手術，有意願積極治療原告患牙，然原告109年4月1日至天台牙醫由被告看診時陳述因42齒壓下會感疼痛，卻於隔年110年9月27日才再至天台牙醫看診，主述長了一顆水泡，顯然原告個人對牙齒病況有忽視之責，且原告於嘉基醫院進行五次顯微根管治療及第二次根尖手術仍未明顯收效，可證原告牙齒病況並非單純醫療行為可治癒，原告主張之事實無非為其主觀臆測，並未提出任何醫學證據。被告所為醫療行為除經臺灣嘉義地方檢察署以112年度醫偵字第6號偵查終結認定不起訴，並經衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定認定被告所為之醫療行為符合醫療常規、難認定有疏失，可證被告並無醫療疏失及錯誤診斷之情事，並無任何不法侵權行為，原告所受損害與被告行為無因果關係。此外，原告所提之賠償細項，除部分未有任何單據外，其他關於拔智齒評估及植牙矯正等評估均屬原告個人矯正牙齒之醫療行為，與本件被告所進行係為治療根管內部感染與根尖發炎之醫療處置無關。並為答辯聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、法院之判斷：㈠、按民法第184條第1項前段規定，因故意或過失不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；醫療法第82條第1、2項則明定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，須以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，始負損害賠償責任。該條文第2項規定係於107年1月24日修正公布，將原條項規定執行醫療業務所致侵權行為之主觀責任「以故意或過失為限」再為限縮，立法理由乃考量醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正原條項損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱「過失」，以使醫事人員之醫療疏失責任合理化。是本件原告固依民法侵權行為之法律關係請求損害賠償，惟關於被告是否構成侵權行為，其主觀要件仍應以醫療法第82條第2項規定定之，以符該條立法旨意。又構成侵權行為之過失，係指抽象輕過失即欠缺善良管理人之注意義務而言。而醫療行為具有專業性、錯綜性及不可預測性，是醫師、護理師執行醫療照護行為應盡之善良管理人注意義務，係就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、就診時身體狀況，病程變化，醫療行為之風險，避免損害發生之成本，及醫院層級等因素，為專業裁量，綜合判斷選擇有利病人之醫療方式，為適當之醫療照護，即應認為符合醫療水準，而無過失（最高法院93年度台上字第 851號、110年度台上字第3292號裁判意旨參照）。㈡、被告並無違反醫療常規之行為，亦無違反醫療上必要之注意義務：１、原告於110年9月27日至天台牙醫就診，由被告診治，主訴下顎前齒痛（Pain of LA)，經診察發現右下正中門牙（#41齒位）唇側牙肉有膿竇（sinus tract)，經過插馬來膠針輔助拍攝X光根尖檢查後，診斷為急性牙髓炎/牙髓壞死，並進行根管治療。110年10月15日原告回診，被告診斷#41齒位為根尖周圍膿瘍合併膿竇，並進行根尖切除手術。110年12月31 日原告回診主訴下顎前齒牙齦腫(LA: gum swelling)，診斷為#41急性牙齦炎，進行局部洗牙。111年1月5日原告回診，於右下第一小臼齒（#44)、左下第一大臼齒（#36)進行填補齲齒。有原告至天台牙醫就診之病歷及相關資料可參（本院卷㈡第53至99頁）。原告主張被告病情之錯誤判斷治療方向，並於手術過程有疏失，質疑被告所為違反醫療常規，具醫療過失等情，經被告否認。準此，自應由原告就被告實施醫療行為過程中有何未盡醫療必要注意義務之疏失、有何違反醫療常規之情，先負舉證之責。２、經本院檢附原告相關就診病歷資料，送請醫審會進行鑑定事宜，經衛福部於114年1月7日衛部醫字第1141660180號書函檢送醫審會113年11月21日第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書）函覆在卷。查醫審會成員係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件之審議鑑定，係採合議制而非個人之意見，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬客觀公正而可信，自得為本件判斷之依據。 ⑴、就110年9月27日醫療行為部分： ①、依Hajime Sasaki, Philip Stashenko. Interrelationship 　　of the Pulp and Apical Periodontitis. Seltzer and 　　Bender's dental pulp, 2nd Edition. 2012;12:277-299. 　　，牙髓感染僅發生在沒有活髓之牙齒的根管，此可能是由於　　齲齒或牙齒外傷導致牙髓壞死，抑或先前已根管治療去除牙髓組織。一旦根管内形成感染，細菌可能透過根尖孔和側孔或根穿孔接觸根周圍組織，並誘發慢性或急性發炎反應。慢性反應通常無症狀，導致根尖周圍之骨吸收，此為根尖周圍炎之典型放射學特徵。急性根尖周圍發炎通常會引起徵兆及（或）症狀，包括疼痛及腫脹。急性（有症狀）可能在先前並無慢性發炎之情況下發生，或可能為先前慢性發炎無症狀病變惡化之結果。依文獻報告估計，根尖周圍炎惡化（即無症狀病變變為有症狀）之發生率每年約為5%。臨床上，急性根尖膿瘍病人會出現輕微至重度疼痛及腫脹，根管感染形成之膿性滲出物，經由髓骨擴散，穿透皮質骨，並排出至黏膜下或皮下軟组織。多數情況下，腫脹僅發生在口腔内，急性根尖膿瘍之治療，包括根管治療、切開引流或拔除齲洞牙齒，以去除感染源（本院卷㈡第267至268、269頁）。 ②、醫審會提供前述參考資料，鑑定表示：原告因右下正中門牙（牙齒#41)齲齒及牙齦長有膿包，於110年9月27日至天台牙醫診所就診，被告於診察中發現右下正中門牙（#41齒位）唇側牙肉有膿竇（sinus tract)，經過插馬來膠針輔助拍攝 X光根尖檢查後，診斷為急性牙髓炎/牙髓壞死，並進行根管手術治療，其程序如下：1.局部麻醉；2.髓腔打開，拍攝術中X光根尖檢查，確定根管長度；3.清潔與擴大根管；4.根管治療過程中，使用次氯酸鈉沖洗液及生理食鹽水沖洗；5. 塑形根管内形態；B.根管充填：以馬來膠充填並完成根管治療；7.拍攝術後X光根尖檢查；8.術後開立2天份，1天3次之抗生素Amoxicillin 500mg、止痛藥Scanol 500mg等處方箋。被告進行之根管手術治療，符合醫療常規，有系爭鑑定書可參（本院卷㈡第268頁）。 ⑵、就110年10月15日醫療行為部分：　　 ①、依Bogdan Krastev, Ivan Filipov. PERIAPICAL SURGERY. E PIDEMIOLOGY, INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS. REVI EW. Journal of IMAB.2020;26(2):0000-0000.，根尖周圍　　手術成功之相關因素，包括病人一般健康狀況、根尖病變深度、體積及大小，且術後成功相關因素亦包括軟组織癒合等，其影響因素多元。根尖手術之適應症，包括根管治療後持續性根尖周圍病變（本院卷㈡第269、270頁）。 ②、原告於111年1月6日至嘉基醫院牙科門診就診，主訴「天台牙醫建議#41拔掉，尋求第二意見」，經診斷為慢性牙齦炎、# 41急性牙根尖膿腫，治療計畫為#41顯微根管治療及（或)根尖治療。111年1月28日病人回診，接受顯微根管治療（根管充填馬來膠移除、次氯酸鈉沖洗及氫氧化鈣敷料充填），醫師給予備用抗生素；3月4日、3月12日及3月23日回診繼續顯微根管治療，醫師與原告討論後續治療計畫如下：1.#41電腦斷層掃描+顯微根管治療，或2.拔除Ml及接受矯正治療，抑或馬利蘭牙橋【告知#41空間不足（至少需5.5mm)，不適合植牙】，並接受#42前牙複合樹脂填補等情，有原告111年 1月至6月至嘉基醫院就診病歷可佐（本院卷㈡第141至142、1 67頁）。 ③、醫審會提供前述參考資料，鑑定表示：110年9月27日原告於天台牙醫接受右下正中門齒（#41)根管手術治療，10月15日於天台牙醫診所接受根尖手術治療，嗣111年1月6日至6月20 日間，原告因病情因素至嘉基醫院就右下正中門牙（牙齒#4 1)接受顯微根管手術治療及根尖手術治療，均符合醫療常規，有系爭鑑定書可參（本院卷㈡第269頁）。 ⑶、綜上，堪認被告對於原告施行之醫療行為，確實係可行之治療手段，無違反醫療常規。３、原告雖主張系爭鑑定書完全未解釋為何經被告診斷並治療急性牙髓炎後仍持續惡化成急性根尖膿腫，亦未解釋嘉基醫院病理報告中存在大量發炎肉芽組織等可直接證明被告先前之治療未能有效控制感染，過度強調根尖周圍炎惡化率，將原告病情惡化歸咎於疾病自然進程，卻未提出證據證明原告病況符合此等自然進程之發展，完全未考量110年12月31日之病歷記錄，即認定嘉基醫院與被告之治療無關，明顯偏頗、避重就輕，但原告於嘉基醫院之治療與被告之診斷不但時間上有連續性，且嘉基醫院看診有發現X光有大型根尖透亮區，亦提及疑似是之前手術痕跡，與被告進行手術有疏失有直接且明確之因果關係等語，惟醫審會係依據被告所實施之醫療行為內容判斷是否符合醫療常規所為之鑑定，鑑定書案情摘要包含「110年12月31日原告回診主訴下顎前齒牙齦腫(LA : gum swelling)，診斷為#41急性牙齦炎，進行局部洗牙。」（本院卷㈡第267頁），內容更包含111年1月6日後至嘉基醫院牙科門診就診之相關病歷資料所為之綜合判斷，並無原告所稱完全未考量110年12月31日之病歷記錄之情形。原告以其於嘉基醫院之治療與被告之診斷時間上有連續性，且嘉基醫院看診有發現X光有大型根尖透亮區，亦提及疑似是之前手術痕跡，即認定與被告進行手術有疏失有直接且明確之因果關係，為原告所為之推論，自無可採。四、綜上所述，原告未能舉證證明被告就110年9月27日、110年1 0月15日醫療行為有故意或過失。從而，原告依侵權行為之法律關係，請求被告賠償1,211,452元，為無理由，應予駁回。原告假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述及所提證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認與本件判決結果無影響，爰不一一贅述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第一　庭法　官　陳美利以上正本係照原本作成。如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安　　　　　　　　　　　　　附表：項　目日　　期　金　額備　　　　　　　　註台大醫院口腔外科 109.12.11 　　150元矯正科 112.1.9 　　562元天台牙醫一般牙科 109.4.1 　　150元 110.9.27 　　150元 110.10.15 　8,000元牙根尖手術 110.10.29 　　150元術後拆線 110.12.31 　　150元 111.1.5 　　150元嘉基醫院牙隨病科 111.1.6 　　150元 111.1.28 　　200元 41齒第一次根管治療 111.3.4 　　200元 41齒第二次根管治療 111.3.12 　　200元 41齒第三次根管治療 111.4.8 　　200元 41齒第四次根管治療 111.5.18 　　200元 41齒第五次根管治療 111.5.18 　8,000元顯微開機費、骨泥費 111.6.1 　　200元 111.6.14 　　150元 111.6.14 　8,000元第二次根尖手術自費項目，顯微鏡開機費3,000元、骨泥5,000元 111.6.20 　　350元第二次根尖手術拆線 111.11.25 　　150元台北長庚矯正 112.10.26 　3,330元 112.11.23 　 28萬元　6,300元以牙套需戴30個月加維持器需戴12個月共42個月、每月回診一次、每次掛號費150元計算晴明身心科診所 112.12.15 　　180元第一次看診，提及因41齒問題感到創傷難過 112.12.15 　　180元第二次看診精神慰撫金　 70萬元看護費用 111.3.16至111.6.21 194,000元期間共3個月又7天，以台籍看護薪資日薪2,000元計算。

2025-03-20

CYDV-112-醫-6-20250320-1

醫上

臺灣高等法院

侵權行為損害賠償等

臺灣高等法院民事判決 110年度醫上字第17號上訴人賴春吉林真真共同訴訟代理人陳華明律師被上訴人天主教耕莘醫院財團法人永和耕莘醫院法定代理人趙嘉倫被上訴人鄭有珸姚逸興共同訴訟代理人張仁興律師普若琦律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國110年6月8日臺灣新北地方法院108年度醫字第1號第一審判決提起上訴，本院於114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　被上訴人之法定代理人原為鄒繼群，於訴訟進行中變更為趙嘉倫，並經其具狀聲明承受訴訟（見本院卷一第629、631頁），於法相符，應予准許。貳、實體方面：　　一、上訴人主張：上訴人林真真（下逕稱其名）為上訴人賴春吉（下逕稱其名）之配偶，被上訴人鄭有珸、姚逸興（下逕稱其名）分別為被上訴人天主教耕莘醫院財團法人永和耕莘醫院（下稱永和耕莘醫院）之急診科醫師、外科醫師。賴春吉因發燒、右腿腫脹，於民國107年4月8日至永和耕莘醫院急診就診，詎鄭有珸未對賴春吉進行膿瘍抽吸並施行LRINEC評分檢查，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎。嗣賴春吉於同月9日、11日至永和耕莘醫院姚逸興門診就診，於同月　　12日住院，詎姚逸興未注意賴春吉感染持續擴大，血中白血球及鈉離子及LRINEC評分檢查已呈現壞死性筋膜炎之高風險狀態，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎，且於同月13 日診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎後，未使用高壓氧治療，又於107年4月14日清創手術時，未依電腦斷層檢查所呈現壞死範圍已達右膝部，逕決定清創範圍為右腳踝部20公分，未達右膝部而不足以控制感染，賴春吉因而於同月20日進行右腳膝上截肢手術，受有醫療費用新臺幣（下同）11萬0,292元、增加生活上支出（義肢）305萬元、看護費29萬4,800元、薪資損害21萬2,436元、勞動能力減損233萬2,472元、精神慰撫金100萬元之損害，共計700萬元，林真真則受有精神慰撫金100萬元之損害。鄭有珸、姚逸興顯有醫療過失，並與賴春吉截肢間具相當因果關係，渠等應對伊等負侵權行為賠償責任，永和耕莘醫院為渠等僱用人，應連帶負賠償責任。另賴春吉與永和耕莘醫院成立醫療契約，永和耕莘醫院履行輔助人從事診療時有不完全給付情事，永和耕莘醫院應負債務不履行賠償責任。爰依民法第184條第1項前段、第　　188條第1項本文、第193條第1項、第195條第1項前段、第　　227條、第227條之1規定，求為命：被上訴人應連帶給付賴春吉700萬元、林真真100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息之判決。二、被上訴人則以：賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診就診，鄭有珸於診視後安排右足X光檢查及血液尿酸檢驗，依當時賴春吉所呈現症狀初步診斷為右足皮膚膿瘍合併蜂窩性組織炎，並為給藥治療及安排其翌日至外科門診追蹤，合於醫療常規。賴春吉右足至同月12日並無皮下氣腫或水泡等情，尚無壞死性筋膜炎之症狀發生，於同月13日，因賴春吉傷口出現水泡破皮，有壞死性筋膜炎可能，姚逸興發現後即會診整形外科廖宣凱醫師（下逕稱其名）刺破水泡採取組織液以作細菌培養，安排賴春吉於同月14日接受電腦斷層檢查，確診為壞死性筋膜炎後，即安排手術清創，依姚逸興當日手術紀錄及照片影像顯示，其已移除全部壞死組織，周邊健康組織出現出血，清創範圍應已足夠，並無清創範圍不足情事。高壓氧治療並非壞死性筋膜炎之常規治療方式，且永和耕莘醫院並無高壓氧治療儀器，107年4月18日第二次清創手術後，廖宣凱建議截肢，姚逸興與賴春吉家屬討論是否至醫學中心進行高壓氧治療以避免截肢，因家屬不同意轉院，並同意在永和耕莘醫院進行截肢手術，而未至醫學中心進行高壓氧治療，難認姚逸興有何違反醫療常規。是鄭有珸、姚逸興並無醫療過失，自無侵權行為、債務不履行情事，不應負賠償責任等語，資為抗辯。三、本件經原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服提起上訴，並上訴聲明：⑴原判決廢棄。⑵被上訴人應連帶給付賴春吉　　700萬元、林真真100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⑶願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則答辯聲明：⑴上訴駁回。⑵如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執之事實：　㈠林真真為賴春吉之配偶，鄭有珸、姚逸興分別為永和耕莘醫院之急診科醫師、外科醫師。　　㈡賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診就診，鄭有珸為主治醫師。　　㈢賴春吉於107年4月9日、11日至永和耕莘醫院姚逸興門診就診，於同月12日住院，姚逸興為主治醫師。　㈣姚逸興於107年4月14日對賴春吉進行第一次清創手術。　　㈤廖宣凱於107年4月18日對賴春吉進行第二次清創手術。　　㈥骨科郭國平醫師（下逕稱其名）於107年4月20日對賴春吉進行右腳膝上截肢手術。五、得心證之理由：　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任；因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，民法第184條第1項前段、第188條第1項本文、第227條第1項、第2項分別定有明文。又醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為或債務不履行情事。　㈡上訴人雖主張：賴春吉於107年4月8日至永和耕莘醫院急診時，鄭有珸未對賴春吉進行膿瘍抽吸並施行LRINEC評分檢查，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云。然查：　　⒈依病歷紀錄，就107年4月8日賴春吉於永和耕莘醫院急診時之症狀、身體診察結果及相關處置，記載主訴前日（同月7日）下午右腳底出現膿包且腳踝疼痛，經鄭有珸診察，於急診病歷紀錄單記載賴春吉右足背腫痛，局部發熱，未見有傷口或明顯膿包之紀錄，安排右足X光檢查及血液尿酸檢查。賴春吉右足X光檢查結果為骨頭無特殊異常，初步診斷為右足局部膿瘍合併蜂窩性組織炎，鄭有珸開立肌肉注射消炎止痛藥（ketoprofen/25mg)及口服止痛藥（Volna-K/25mg，　　1顆）治療，另處方續用之前門診已開立之口服抗生素安滅菌（Augmentin)，並安排賴春吉於隔日門診追蹤。依醫療常規，未破之皮膚膿瘍且可見明顯膿包者，可以細針針筒抽吸或切開引流方式處置；若未見明顯膿包，或為已破可流出或可擠出者之皮膚膿瘍，不需另使用細針針筒抽吸。綜上，賴春吉至急診時臨床表現為右足腫痛，局部發熱，因未見有傷口或明顯膿包，此情形鄭有珸不需對賴春吉右足皮膚以細針抽吸，此經本院送衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定綦詳，有醫審會編號：0000000鑑定書可憑（見本院卷一第336、337頁）。是上訴人主張：鄭有珸未對賴春吉進行膿瘍抽吸，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云，洵非可採。　⒉LRINEC評分（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis Score)，為壞死性筋膜炎之鑑別診斷工具之一，如醫師經評估高度懷疑病人為壞死性筋膜炎時，方才施行前開評分，並依評分結果作為診斷參考之一。其評估項目包括C-反應蛋白發炎指數、白血球數、血紅素、血鈉、肌酸酐、血糖。經檢視卷附光碟影像，將107年4月8日急診所施行之賴春吉右腳X光片予以放大檢視，仔細觀察賴春吉足背、足底、足趾等各方面影像，發現明顯組織腫脹水腫之顯像密度，但並未發現軟組織中有確定空氣(air)密度之影像（純黑）存在。是以，107年4月8日賴春吉於急診時之病程表現無壞死性筋膜炎之症狀，右足X光影像結果並未發現軟組織中有確定空氣(air)密度之影像（純黑）存在，則不需施行L RINEC評分，亦不需將壞死性筋膜炎列入鑑別診斷，有醫審會編號：0000000鑑定書可考（見本院卷一第337頁）。則上訴人主張：鄭有珸未對賴春吉施行LRINEC評分檢查，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云，亦非有理。　㈢上訴人另主張：賴春吉於107年4月9日、11日姚逸興門診，同月12日住院時，姚逸興未注意賴春吉血中白血球及鈉離子及 LRINEC評分檢查已呈現壞死性筋膜炎之高風險狀態，未將壞死性筋膜炎列入鑑別診斷，致未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云。惟查：　⒈107年4月9日賴春吉至永和耕莘醫院姚逸興門診回診，主訴右足腫脹，姚逸興診視後臆斷為蜂窩性組織炎，故開立血液檢查白血球及尿酸，血液檢查結果為白血球25.73x10³/μL、尿酸6.5 mg/dL。姚逸興開立肌肉注射抗生素(Gentamycin/80 mg，立即1次）、口服抗生素(Cephalexin/500mg，　　1顆，每6小時1次）及口服止痛藥(Paran/500mg，1顆，每天 4次）治療，並預約賴春吉同月11日回診追縱。臨床上，給予肌肉注射抗生素Gentamycin及口服抗生素Cephalexin治療，可以抑制大部分造成蜂窩性組織炎之革蘭氏陽性及陰性致病菌，姚逸興經評估賴春吉症狀後，進行白血球及尿酸血液檢查，且依檢查結果給予抗生素治療，並預約同月11日門診追蹤治療成效，符合醫療常規，此經原審送醫審會鑑定綦詳，有醫審會編號：0000000鑑定書可稽（見原審卷一第　　289、290頁）。　⒉依107年4月11日賴春吉於永和耕莘醫院門診時之症狀、身體診察結果及相關處置等記載，當日賴春吉至姚逸興門診回診，因右足持續腫脹，姚逸興考量其蜂窩性組織炎狀況未改善，故建議賴春吉住院治療，於病歷紀錄記載診斷為「蜂窩性組織炎」(Cellulitis)，處置換藥。姚逸興評估，經由幾天口服抗生素治療，賴春吉右足蜂窩組織炎狀況無明顯改善，故建議住院進一步治療。壞死性筋膜炎為肌肉上深筋膜層感染，病程進展快速，其症狀為嚴重疼痛，進而因肌肉組織缺血，侵犯表皮神經而造成知覺麻木，皮膚由紅色演變青銅色、紫色、黑色，醫師鑑別診斷，以病人當時病況判定。107 年4月11日賴春吉於姚逸興門診就診時，因無上開壞死性筋膜炎之臨床症狀表現，故姚逸興不需將壞死性筋膜炎列入鑑別診斷，亦不需施行LRINEC評分標準之評估，有醫審會編號：0000000鑑定書可佐（見本院卷一第337、338頁）。是上訴人以姚逸興未對賴春吉施行LRINEC評分檢查，未將壞死性筋膜炎列入鑑別診斷，即謂未早期診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎而有過失云云，實無可採。　㈣上訴人再主張：姚逸興於107年4月13日診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎後，未使用高壓氧治療，致賴春吉於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云。但查：　⒈賴春吉係於107年4月14日9時40分進行右足及腹部電腦斷層掃描檢查，經確診為右足壞死性筋膜炎，有醫審會編號：　　0000000鑑定書可憑（見原審卷一第287、291頁），並非上訴人所主張之賴春吉於107年4月13日經診斷罹患壞死性筋膜炎，先予敘明。　⒉對於診斷為壞死性筋膜炎之病人，首要為儘速執行清創手術，徹底清除壞死之組織筋膜，以控制感染擴散。賴春吉於10 7年4月14日接受右足電腦斷層掃描檢查，診斷為右足壞死性筋膜炎，經姚逸興向賴春吉及家屬解釋病情後，經其同意隨即安排右足清創及減壓手術，以控制感染擴散。又依美國與中華民國高壓氧醫學會關於高壓氧設備治療指引，高壓氧治療之絕對適應症（absolute indication），係潛水夫病與氣性壞疽，其對於軟組織感染導致壞死，僅為外科清創手術、抗生素治療及重症加護以外之輔助治療角色，可視個別病人病情及身體狀況予以施行治療，但未有相當文獻報告支持其全面性療效，故並非常規治療方式。另經檢視賴春吉　　107年4月14日之下肢電腦斷層掃描檢查之影像及報告，提及氣體範圍由右足延伸至右膝高度，依該影像及報告，臨床醫學上無法直接判斷確診為「氣性壞疽」（Gas gangrene），典型「氣性壞疽」（Gas gangrene）係由梭狀桿菌屬（Clos tridium）感染造成，氣體大量且明顯。而賴春吉係感染克雷柏氏肺炎菌，非上述菌種，有醫審會編號：0000000鑑定書可考（見本院卷一第339至341頁）。準此，高壓氧治療對於軟組織感染導致壞死，僅為外科清創手術、抗生素治療及重症加護以外之輔助治療角色，並非常規治療方式，且高壓氧治療之絕對適應症為潛水夫病與氣性壞疽，而經檢視賴春吉107年4月14日之下肢電腦斷層掃描檢查之影像及報告，無法直接判斷確診為氣性壞疽，姚逸興即無對賴春吉實施高壓氧治療之必要。故上訴人主張：姚逸興診斷賴春吉罹患壞死性筋膜炎後，未使用高壓氧治療，致賴春吉於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云，難認有據。　㈤上訴人復主張：姚逸興於107年4月14日清創手術時，未依電腦斷層檢查所呈現壞死範圍已達右膝部，逕決定清創範圍為右腳踝部20公分，未達右膝部而不足以控制感染，致賴春吉於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云。惟查：　　⒈對於確定為壞死性筋膜炎之病人，臨床上評估所應施行之清創手術（debridement）範圍之方式，主要以手術醫師於手術中目視之壞死組織為主，臨床上針對其壞死範圍之評估如下：筋膜及其以上表淺組織（脂肪層、皮膚層），呈現乾酪狀或皮革樣，無微血管反應，且不具血液供應之組織。手術前清創範圍之評估，為手術前所見皮膚之傷口外觀，如顏色、水泡、微血管反應等為清創範圍先行大致評估，影像學發現如電腦斷層掃描檢查亦可提供部分訊息。手術中，切開病人皮膚後方能目視筋膜層，以肉眼直接檢視組織，才能精確決定清創範圍。至於電腦斷層掃描檢查對於診斷為壞死性筋膜炎病人壞死範圍之判定有其輔助價值，可增進清創手術之準確度，但實際組織壞死與否，仍需於依手術中所見判定，有醫審會編號：0000000鑑定書可稽（見本院卷一第　　338、339頁）。證人周筱萍（永和耕莘醫院出具賴春吉107 年4月14日下肢電腦斷層檢查報告之放射科醫師）到庭亦結證稱：伊報告提到的空氣密度不代表組織已經壞死，只是佐證壞死性筋膜炎之診斷，至於清創範圍需要執行之外科醫師肉眼觀察才能決定，有多少的壞死肌肉或組織需要清除。組織有無壞死需要用肉眼判斷，看是否有再生與癒合之機會，而非僅靠影像決定等語明確（見本院卷二第253、256頁）。　⒉臨床上，壞死性筋膜炎之清創手術，應就肉眼所見儘可能大範圍清除膿瘍及壞死組織。依病歷紀錄，107年4月13日賴春吉術前右足背之傷口大小為長6公分、寬4公分，姚逸興於同月14日施行手術清創之傷口為20公分，於足踝與小腿處，將壞死組織切除並為膿液引流。依姚逸興同月14日執行清創手術之手術紀錄及照片影像顯示，其已移除全部的壞死組織，周邊健康組織出現出血，清創範圍可判定為足夠，其手術符合醫療常規，有醫審會編號：0000000、0000000鑑定書可佐（見原審卷一第291頁，本院卷一第340頁）。　⒊綜上，於清創手術，切開病人皮膚後方能目視筋膜層，以肉眼直接檢視組織，才能精確決定清創範圍。至於電腦斷層掃描檢查對於診斷為壞死性筋膜炎病人壞死範圍之判定有其輔助價值，可增進清創手術之準確度，但實際組織壞死與否，仍需於依手術中所見判定。而依姚逸興同月14日執行清創手術之手術紀錄及照片影像顯示，其已移除全部的壞死組織，周邊健康組織出現出血，清創範圍可判定為足夠。是上訴人徒以賴春吉電腦斷層檢查結果，即謂賴春吉壞死範圍已達右膝部，進而認姚逸興清創範圍未達右膝部不足以控制感染，致賴春吉於同月20日進行右腳膝上截肢手術而有過失云云，亦難憑採。　　㈥再者，賴春吉於107年4月8日經鄭有珸診斷為右足皮膚膿瘍合併蜂窩性組織炎，同月9日及同月11日至姚逸興門診回診，建議同月12日住院治療。後因賴春吉病況變化，姚逸興安排相關檢查，並於同月14日確立診斷為右足壞死性筋膜炎，隨即安排右足筋膜切開手術，術後至加護病房持續治療照護。賴春吉於加護病房住院期間，其病況持續變化，並於4月18 日接受第二次右足清創手術。術中發現賴春吉之軟組織與骨骼廣泛性壞死，並向家屬解釋為免感染持續擴散，恐有截肢必要，直至同月19日經賴春吉及家屬同意截肢手術，於同月 20日由郭國平執行賴春吉膝上截肢手術。綜觀賴春吉之病程變化，主因為其右足細菌感染，診斷為壞死性筋膜炎，確診為壞死性筋膜炎第一時間已儘速執行清創手術，清除肉眼所見之壞死組織。但後續賴春吉血糖控制差及對抗生素治療反應欠佳，感染仍持續擴散，為保全賴春吉性命，最終執行膝上截肢手術。賴春吉上開病情變化過程，與鄭有珸、姚逸興所為之處置無因果關係，有醫審會編號：　　0000000鑑定書可憑（見本院卷一第341頁）。則鄭有珸、姚逸興之醫療處置與賴春吉右腳膝上截肢間並不具相當因果關係，洵堪認定。六、綜上所述，上訴人主張鄭有珸、姚逸興有醫療過失，並與賴春吉右腳膝上截肢間具相當因果關係，應負侵權行為賠償責任，永和耕莘醫院應與鄭有珸、姚逸興連帶負賠償責任；永和耕莘醫院履行輔助人從事診療時有不完全給付情事，永和耕莘醫院應負債務不履行賠償責任云云，均無可採。從而，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文、第　　193條第1項、第195條第1項前段、第227條、第227條之1規定，請求被上訴人應連帶給付賴春吉700萬元、林真真100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，核非有據，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。　　八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　邱　琦　　　　　　　　　　　　　　法　官　高明德　　　　　　　　　　　　　　法　官　張文毓正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉文珠

2025-03-18

TPHV-110-醫上-17-20250318-1

醫上

臺灣高等法院高雄分院

損害賠償

臺灣高等法院高雄分院民事判決　 113年度醫上字第7號上訴人劉上吉劉巧姿劉惠雯共同訴訟代理人陳欣怡律師被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院法定代理人王照元被上訴人莊萬龍上二人共同訴訟代理人王伊忱律師吳欣叡律師高維宏律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國113年7月23日臺灣高雄地方法院111年度醫字第15號第一審判決提起上訴，本院於114年2月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：上訴人劉上吉與劉巧姿、劉惠雯分別為訴外人劉陳秀鳳之配偶、子女。劉陳秀鳳前因感染C型肝炎，在被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）肝膽內科接受被上訴人莊萬龍醫師診治，於民國99年5月13日治療完畢，惟為避免劉陳秀鳳之病情轉變為肝癌，故安排3至6個月定期追蹤檢查。劉陳秀鳳嗣因腹痛，於同年4月27日、同年5月4日兩度前往莊萬龍門診就診（下稱系爭二次就診），莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、肝功能指數GOT為69IU/L（正常值31IU/L）均有異常，應進一步安排腹部超音波、電腦斷層、核磁共振或血管攝影檢查（下稱系爭血管攝影等檢查）以確認病因，誤認其腹痛為腸胃問題，而錯失診斷出肝癌之時機。劉陳秀鳳於同年5月6日凌晨因突然失去意識而送急診，經電腦斷層檢查始發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，雖於同年5月19日轉至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）治療，仍無法治癒，於110年11月27日死亡。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診，顯有疏失，未及早發現劉陳秀鳳體內之腫瘤，致其因治癒困難而死亡，應依民法第184 條第1項前段規定對其死亡結果負損害賠償責任。高醫為莊萬龍之僱用人，依民法第188條第1項規定，應與莊萬龍負連帶賠償之責。再者，劉陳秀鳳因至高醫就診而與高醫成立醫療契約，高醫就債務履行使用人莊萬龍之過失，亦應負債務不履行之損害賠償責任，爰依民法第184條第1項前段、第18 8條、第227條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人賠償劉巧姿支出劉陳秀鳳109年5月6日至同年月19日（下稱系爭期間）醫療費用新台幣（下同）9萬3,651元及喪葬費30萬8,60 0元，暨賠償上訴人各55萬元之精神慰撫金，聲明：㈠被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯5 5萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被上訴人則以：莊萬龍在劉陳秀鳳C型肝炎治療完畢後，考量其所患肝硬化為肝癌之危險因子，故安排以抽血檢查、腹部超音波檢查定期追蹤。劉陳秀鳳系爭二次就診前之追蹤結果，其109年1月31日抽血及同年2月17日腹部超音波檢查（下合稱前次定期檢查）為正常。莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診時，已參考其前揭追蹤檢查結果，並依其當時身體狀況穩定（condition stable），及主訴腹痛、腹脹情形，初步臆斷為胃腸問題及肌肉疼痛，開立胃腸及消脹氣藥物緩解症狀，並於劉陳秀鳳同年5月4日回診時，建議至血液內科及胃腸內科治療，所為醫療行為符合醫療常規。又劉陳秀鳳同年 4月27日抽血檢查結果CRP數值固為104.32μg/mL，惟劉陳秀鳳就診當時無明顯發燒感染跡象，血液中白血球數亦在參考值範圍內，復無意識狀態不清、生命徵象不穩定等有急迫性或立即需排除之重大疾病，客觀上無系爭血管攝影等檢查之適應症，自難以莊萬龍未安排系爭血管攝影等檢查，即認其有延誤病情之疏失。況劉陳秀鳳罹患之癌症為少見之快速生長肝臟腫瘤類型，莊萬龍縱於109年4月27日即發現並施予治療，對其後續所採治療方式及存活率仍無影響，故莊萬龍就劉陳秀鳳系爭二次就診之診療行為與其死亡結果間，亦無相當因果關係，是上訴人請求被上訴人負連帶賠償責任，要屬無據等語，資為抗辯。三、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付劉上吉55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。被上訴人於本院聲明：上訴駁回。四、協商整理兩造不爭執事項：　㈠劉上吉為劉陳秀鳳之配偶；劉巧姿、劉惠雯則為劉陳秀鳳之女。　㈡劉陳秀鳳於96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內科就診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診治，嗣於99年5月13 日C型肝炎治療完畢，惟為避免部分肝炎患者日後有轉變為慢性肝炎、肝硬化，最後罹患肝癌之可能，故為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查追蹤，劉陳秀鳳均有配合檢查。　㈢劉陳秀鳳109年1月3日抽血檢查結果，顯示肝功能指數GOT為3 3IU/L（正常值10-42IU/L）、GPT為26IU/L（參考值10-40 I U/L）、肝癌指標甲型胎兒蛋白3.46ng/ml（正常值<9），均為正常，其同年2月17日腹部超音波檢查結果亦未發現肝癌腫瘤（以上檢查，下合稱系爭定期檢查結果）。　㈣劉陳秀鳳109年4月27日至高醫莊萬龍門診求診，主訴腹痛、腹脹、腹瀉及右腰疼痛，莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴，及其整體狀況穩定，併參酌系爭定期檢查結果，初步臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，先給予症狀治療（開立腸胃及消脹氣藥物緩解症狀），並安排抽血檢查及1週後（即同年5月4日）回診。　㈤依劉陳秀鳳109年4月27日抽血報告GOT為69IU/L（正常值10-4 2IU/L）略微升高、GPT為27IU/L（參考值10-40IU/L）正常、CRP104.32μg/mL（參考值﹤5μg/mL），檢查結果顯示有貧血及發炎指數升高之情形。　㈥劉陳秀鳳109年5月4日回診，仍主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛，莊萬龍依劉陳秀鳳之主訴及109年4月27日抽血報告，診斷為腸胃問題或肌肉疼痛、貧血，並建議其至腸胃科及血液科回診追蹤。　㈦劉陳秀鳳系爭二次就診，莊萬龍均未為其安排系爭血管攝影等檢查。　㈧劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，經送高醫急診，以電腦斷層檢查發現肝腫瘤已11.53公分至破裂出血，經進行血管栓塞術止血，並送加護病房治療，後於109年5月 19日轉院至高雄長庚，在該院治療1年多，仍於110年11月27 日因肝癌末期死亡。　㈨劉巧姿已為陳劉秀鳳支出系爭期間醫療費9萬3,651元、喪葬費30萬8,600元。五、本院之判斷　㈠莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置未違反注意義務。　1.按醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切情狀，暨醫師就具體個案之專業裁量、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。　2.兩造對劉陳秀鳳96年12月20日因肝功能異常，至高醫肝膽內科就診，並自97年2月27日起由莊萬龍為其診視，嗣於99年5 月13日C型肝炎治療完畢，後續並為劉陳秀鳳安排每3至6個月定期抽血及腹部超音波檢查，以追蹤肝炎病情有無轉變為肝癌腫瘤等情均不爭執，上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肝硬化關鍵十問」一文提及：「已經有肝硬化者...通常建議每3個月追蹤檢查一次」等語（見原審醫卷二第254頁），主張莊萬龍應安排每3個月進行追蹤檢查云云，惟查：　　⑴依被上訴人提出美國肝臟學會發布之醫學文獻AASLD 　　　Guidelines for the Treatment of Hepatocellular 　　　Carcinoma（美國肝臟學會針對肝癌治療之指引）記載：「The AASLD recommends surveillance of adults with cirrbosis because it improves overall survival... 　　　The AASLD suggests surveillance using ultra-sound （US）,with or without alpha-fetoprotein（AFP）, 　　　every 6 months」（見原審醫卷一第67頁），可知美國肝臟學會建議肝硬化成人每6個月作一次超音波檢查並配合抽血檢查血液甲型胎兒蛋白，可提高整體存活率，核與被上訴人提出歐洲肝病學會發布之醫學文獻EASL Clinical Practice Guidelines：Management of hepatocellular carcinoma（歐洲肝病學會臨床準則：肝癌之治療）亦記載：「Surveillance interval...a six-month interval represent a reasonable choice,since a shorter 　　　interval of three months did not translate into 　　　any clinical benefit and longer interval of 12 　　　months appears cost-effective,but with fewer early -stage HCC diagnoses and shorter survival」（見原審醫卷一第71頁），亦認3個月之檢查間隔並沒有顯示出任何臨床效益，而12個月的檢查間隔固然較節省成本，但可能較少診斷出早期肝癌，故以6個月之檢查間隔為合理選擇等語相符。　　⑵衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見亦謂：「慢性病毒性肝炎及肝硬化病人，依常規，需定期追蹤施以超音波檢查及血液肝臟功能與腫瘤指標檢驗，依文獻及相關各國肝癌治療指引，建議6個月追蹤1次。本案依病歷資料，高醫針對病人之追蹤，符合上述常規檢查」等語（見原審醫卷二第59頁），亦同此認定，堪認被上訴人為劉陳秀鳳安排3至6個月定期以腹部超音波、抽血檢查追蹤其肝炎病情，應符合醫療常規。上訴人主張莊萬龍應為劉陳秀鳳安排每3個月進行追蹤檢查云云，要非可採。　3.上訴人雖另主張劉陳秀鳳為罹患肝細胞癌之高風險族群，其於系爭二次就診主訴腹痛、腹脹、右腰疼痛與肝癌B期表現症狀相同，且依其同年4月27日抽血檢驗結果發炎指數CRP10 4.32μg/mL、肝功能指數GOT為69IU/L均有異常，莊萬龍卻錯認為腸胃問題，未安排系爭血管攝影等檢查以確認病因，有錯誤診斷及延誤治療之疏失云云。惟查：　　⑴劉陳秀鳳系爭定期檢查結果正常乙情，為兩造所不爭執，前開檢查結果於劉陳秀鳳系爭二次就診時，尚未逾3至6個月之合理追蹤間隔，自足作為莊萬龍診斷劉陳秀鳳主訴症狀是否與其肝炎病情有關之依據。是莊萬龍依系爭定期檢查結果，併考量劉陳秀鳳整體狀況穩定，故依其主訴腹痛、腹脹、腹瀉及右腰疼痛，臆斷為腸胃問題及肌肉疼痛，而未認症狀與其肝炎病情有關，難認其醫療處置有注意義務之違反。　　⑵又劉陳秀鳳109年4月27日抽血結果固顯示發炎指數CRP104. 32μg/mL（參考值﹤5μg/mL）、GOT指數69IU/L（參考值10- 40IU/L）均有異常，惟CRP是一種非特異性急性發炎性指標，由肝臟產生，通常在感染、發炎或發炎性疾病（如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡）所造成，但此項檢驗，並無特異性可確認發炎或感染來源，因此需要依臨床表徵及其他數據檢驗，以考慮後續進一步的檢查，此據醫審會鑑定記載明確（見原審醫卷二第60頁）。參以劉陳秀鳳系爭二次就診雖有腹痛、腹脹、右腰疼痛等症狀，但無明顯發燒感染跡象，109年7月27日抽血結果血液中白血球10000/μL仍在參考值範圍內，且肝功能指數GOT為69IU/L略有升高，但GPT為27IU/L而屬正常，是莊萬龍依劉陳秀鳳臨床表徵而臆斷為腸胃問題或肌肉疼痛，仍難認其就具體個案之處置有違反注意義務，醫審會鑑定意見亦認定此醫療處置符合醫療常規（見原審醫卷二第60頁）。又肝硬化患者肝癌預防追蹤之常規檢查為腹部超音波檢查及抽血檢查，業經認定如前，並不包含系爭血管攝影檢查，醫審會鑑定意見亦謂：「病人是否需立即安排電腦斷層掃描或磁振造影檢查，通常會依當時病人症狀表現嚴重度及鑑別診斷是否有急迫性或立即需排除之重大疾病，才會考慮安排此檢查。本案依病歷記錄，病人就診時狀況，並未包括意識狀態不清、生命徵象不穩定等需立即安排檢查之必要性。因此，莊醫師進行之醫療處置，符合醫療常規及高醫之醫療水準」等語（見原審醫卷二第59頁），依此，上訴人主張莊萬龍疏未注意劉陳秀鳳109年4月27日抽血檢查結果顯示有發炎狀況，未進一步為劉陳秀鳳安排系爭血管攝影等檢查，有延誤診斷之疏失云云，亦非可採。　㈡莊萬龍於劉陳秀鳳系爭二次就診之醫療處置，亦與劉陳秀鳳之死亡結果間無相當因果關係。　1.按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號裁判意旨參照）。經查，劉陳秀鳳於109年5月6日凌晨在家突然失去意識，送高醫急診，經電腦斷層檢查發現其肝腫瘤已腫大11.53公分至破裂出血，此為兩造所不爭執，又依醫審會鑑定意見謂：劉陳秀鳳於109年5月6日發現腫瘤大小為11.53公分，此腫瘤為單一大型腫瘤，臨床分期為巴塞隆納臨床肝癌分期B期。至肝細胞癌成長時間，依醫學文獻統合分析，腫瘤體積加倍時間約為4.6個月，但其分析中，各腫瘤成長速度不一，其中有35％屬於快速成長。且臨床上，確實各人腫瘤成長速度不一，因此腫瘤形成時間，無法僅依診斷時腫瘤大小，回推形成時間。陳劉秀鳳於109年5月6日接受斷層掃瞄檢查發現此大型肝癌腫瘤，若於109年4月27日回診時即安排腹部超音波檢查、電腦斷層掃描或磁振造影檢查，有可能提早發現。但此二時間間隔相距很短，並不影響此肝腫瘤之分期或治療方式之改變，因此對病人後續是否治癒與存活率並無影響等語（見原審醫卷二第59頁），是莊萬龍縱於劉陳秀鳳系爭二次就診施以系爭血管攝影等檢查，而發現其當時已罹患肝腫瘤，亦無法改變劉陳秀鳳所患肝腫瘤之分期與治療方式，其醫療處置自與劉陳秀鳳後續肝腫瘤之治療及死亡結果，無相當因果關係。　2.上訴人雖援引刊載於好心肝會刊之「肚子痛...竟是肝癌破裂」一文提及：「肝癌破裂若能及早發現處置可降低死亡率」（見本院卷第26頁），主張莊萬龍未積極施以系爭血管攝影檢查，使劉陳秀鳳肝腫瘤治療困難而提高其死亡率云云，惟上訴人所提出前開文獻，僅係針對一般性肝癌所為之論述，未考量臨床上各人腫瘤成長速度不一，遑論其中有35％屬於快速成長，暨劉陳秀鳳經電腦斷層檢查發現肝癌腫瘤時間 109年5月6日，距其系爭二次就診之最早就診時間109年4月2 7日，相隔未逾兩週等具體情形，自難憑該文獻之記載，逕為有利上訴人之認定。六、綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條、第2 27條、第227之1條規定，擇一請求被上訴人連帶給付劉上吉 55萬元、劉巧姿95萬2,251元、劉惠雯55萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　醫事法庭　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　邱泰錄　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　高瑞聰　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王　琁以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳璧娟附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

2025-03-12

KSHV-113-醫上-7-20250312-1

台上

最高法院

請求侵權行為損害賠償等

最高法院民事判決 113年度台上字第1017號上訴人蔣育純蔣育真蔣馨儀共同訴訟代理人林士勛律師林維信律師被上訴人楊凱程訴訟代理人黃瑞真律師被上訴人李秉成上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國113年1月31日臺灣高等法院第二審更審判決（110年度醫上更一字第1號），提起上訴，本院判決如下：主文原判決廢棄，發回臺灣高等法院。理由一、本件上訴人主張：伊之被繼承人黃麗絹前於民國102年6月12 日至被上訴人李秉成獨資設立之君悅牙醫診所求診，與李秉成成立醫療契約（下稱系爭契約），由受僱牙科醫師即被上訴人楊凱程為黃麗絹之上顎2顆門牙進行「即拔即植」之植牙手術（下稱系爭手術）。惟楊凱程未於術前善盡告知手術相關注意事項及其風險之義務，未於術前評估黃麗絹是否適宜施行系爭手術，未預見黃麗絹可能因手術感染引發海綿竇感染栓塞致死，即逕為系爭手術，致黃麗絹術後於同年月19 日、23日間，陸續出現頭痛及牙齦浮腫等現象，且楊凱程於術後對黃麗絹之檢查亦不符醫療常規。嗣黃麗絹於同年月24 日凌晨前往國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，同年月26日凌晨出現左側無力現象，檢查結果顯示多處腦中風，延至同年7月9日下午9時7分死亡。楊凱程上開違反醫療常規之過失行為，與黃麗絹死亡結果間具有相當因果關係，應負侵權行為責任。蔣育純因上開事故支出醫療費用新臺幣（下同）1萬3034元、塔位費用8萬元及永久管理費2 萬元；蔣育真支出殯葬雜費共計16萬2650元；伊並各受有12 0萬元之非財產上損害。又李秉成為楊凱程之僱用人，應就伊上開損失，與楊凱程負連帶損害賠償責任；另李秉成未依系爭契約本旨履行，亦構成不完全給付等情。爰依民法第18 4條第1項前段、第188條第1項本文、第192條第1項、第194 條、第227條、第227條之1及繼承關係，求為命被上訴人連帶給付蔣育純131萬3034元、蔣育真136萬2650元、蔣馨儀12 0萬元，及各加計法定遲延利息之判決。二、被上訴人則以：蔣育真受僱於李秉成擔任君悅診所行政人員，黃麗絹自98年7月11日起即於該所診治，於102年5、6月間接受牙周病醫療照護治療，惟其就醫時僅填寫糖尿病，並未提及高血壓及癌症等病史。伊術前已詳細向黃麗絹及其家屬解釋手術相關注意事項及風險，且進行完整評估判斷，並在植牙前進行牙周統合照護治療，減少手術感染，已善盡術前檢查評估之注意義務。黃麗絹術後於同年6月19日回診時，伊為其拍攝環口放射線影像，結果顯示並無任何感染或發炎情形，創口仍閉合良好，無膿傷，因其主訴頭痛及流鼻水，伊沖洗創口給予抗生素治療，囑咐其至內科就診，已善盡應有之注意義務。黃麗絹死亡直接原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞，與系爭手術間無直接因果關係等語，資為抗辯。三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，理由如下：㈠上訴人為黃麗絹之女，黃麗絹於102年6月12日至君悅診所就醫，由李秉成僱用之牙科醫師楊凱程看診，並於同日為黃麗絹之上顎2顆門牙進行系爭手術。嗣黃麗絹於同年月24日凌晨至臺大醫院急診，經治療後仍於同年7月9日下午9時7分死亡，死亡原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞等情，為兩造所不爭。㈡楊凱程於系爭手術前雖未向黃麗絹說明系爭手術相關注意事項及風險，但參酌行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會)第1030134號、第1040227號、第1070037號、第1070 312號、第1120043號鑑定意見書（下分稱第1、2、3、4、5 次鑑定意見），黃麗絹於系爭手術前，即為罹患糖尿病、大腸癌第4期之病人，並已接受化學治療，其引發海綿竇感染性栓塞之風險，已較一般病人為高；且黃麗絹於系爭手術前 11日及前3日，因感冒而有上呼吸道感染症狀至診所就醫，雖增加其引發海綿竇感染性栓塞之風險，然依病歷紀錄所示，楊凱程均已按照規範實施系爭手術應有之感染預防及無菌措施，植牙部位亦未出現植體感染情況，是第1、2、3次鑑定意見認系爭手術與黃麗絹死亡結果間欠缺直接關聯性，應屬可採。依黃麗絹於系爭手術前後症狀觀察，黃麗絹極有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎而引發海綿竇感染性栓塞，故第5次鑑定意見應屬可信。本件並無證據足以證明系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間有相當因果關係，上訴人主張楊凱程未盡告知說明義務，致黃麗絹死亡，應負侵權行為責任，李秉成應負不完全給付之債務不履行責任，並就楊凱程之侵權行為責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。㈢依第3次鑑定意見，海綿竇感染性栓塞確屬罕見，楊凱程實難預見黃麗絹因系爭手術引發海綿竇感染性栓塞致腦中風死亡之結果。再楊凱程於系爭手術前對黃麗絹施行X光與電腦斷層掃描攝影及模型評估，並在植牙前進行牙周統合照護治療，相關檢查處置，符合醫療常規。黃麗絹於102年6月19日回診時，主訴頭痛及流鼻水，楊凱程檢查傷口閉合良好，以環口全景X光攝影檢查無異常，囑黃麗絹應轉至內科就診，並開立二線抗生素、止痛藥與腎上腺皮質激素及漱口藥水，術後回診處置符合當時醫療水準。　㈣雖黃麗絹於君悅診所初診時，僅告知其高血糖病史，楊凱程未深入瞭解，黃麗絹及家屬亦未主動告知其病史，於黃麗絹經重大癌症手術及化學治療後，楊凱程未再評估其免疫機能及癒合能力，且黃麗絹於系爭手術前1週上呼吸道感染未癒，術後回診時，楊凱程始知悉黃麗絹有感冒，對黃麗絹病史及系統性疾病之掌握及檢查，尚有不足。且依黃麗絹於100 年10月臺大醫院之病歷摘要所示，其血糖控制並非良好，楊凱程對病人血糖控制之掌握不足，不符合醫療常規。另為黃麗絹進行牙周統合醫療照護之訴外人葉裕全醫師是否已結束牙周統合醫療照護，因欠缺牙周X光片及牙周囊袋深度紀錄可資判定。但系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，上訴人主張楊凱程應負侵權行為責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權行為負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。　㈤綜上，上訴人請求被上訴人連帶給付蔣育純131萬3034元、蔣育真136萬2650元、蔣馨儀120萬元各本息，洵非正當，不應准許。四、本院之判斷：㈠按鑑定為調查證據方法之一，鑑定人或受囑託之機關團體依其特別知識就鑑定事項加以判斷，本應詳盡說明其獲得鑑定結論之理由，鑑定意見僅係供作法院判斷事實之證據資料，其可採與否，法院仍應踐行調查證據之程序而後定其取捨。第5次鑑定意見固認「病人有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎而引發海綿竇感染性栓塞」（見原審卷㈡第90頁），然該次鑑定意見亦認「本案病人（即黃麗絹）於術前僅填寫糖尿病1項，相較於一般病人（無糖尿病），兩者均施以即拔即植之植牙手術後，依文獻報告…，本案病人發生海綿竇感染性栓塞之機率亦會比一般病人高…」（見原審卷㈡第89 頁），似未排除黃麗絹亦可能因糖尿病之故，於實施系爭手術後，可能發生海綿竇感染性栓塞。再同份鑑定意見載明「臨床上，急性海綿竇栓塞之常見原因，為鄰近部位化膿性感染病菌，經血流引流到海綿竇所導致，通常主要感染途徑，如感冒上呼吸道感染併發細菌性鼻竇炎、面部眼瞼發炎、蜂窩性組織炎等，經由面前靜脈、眼靜脈等進入海綿竇」（見原審卷㈡第89、90頁）。上訴人主張黃麗絹於102年6月12日接受系爭手術後，於同年月22日經陳鴻文小兒科診所診斷疑似牙根感染擴及軟組織、王建嘉小兒科診所診斷為蜂窩性組織炎等語（見原審卷㈡第209、211頁），並提出陳鴻文、王建嘉小兒科診所病歷資料（見一審卷㈠第165、22頁）。然細繹5份鑑定意見記載之案情概要，似均未記載陳鴻文小兒科診所「疑似牙根感染擴及軟組織」之診斷內容。則歷次鑑定意見究有無審酌上開診斷內容？倘未審酌上開診斷內容，第 5次鑑定意見認黃麗絹有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎引發海綿竇感染性栓塞之意見是否正確？第5次鑑定意見既未排除黃麗絹亦可能因糖尿病之故，於實施系爭手術後，可能發生海綿竇感染性栓塞，原審未再踐行調查證據之程序以定其取捨，復未說明第5次鑑定意見認黃麗絹有可能因感冒而引發海綿竇感染性栓塞應屬可信之理由，遽為不利上訴人之認定，已有可議。　㈡楊凱程均已按照規範實施系爭手術應有之感染預防及無菌措施，植牙部位亦未出現植體感染情況，系爭手術與黃麗絹死亡無相當因果關係等情，固為原審所認定。然「即使病人傷口閉合良好仍可能發生海綿竇或其他感染」，有第2次鑑定意見可稽（見一審卷㈡第90頁），似見植牙部位縱傷口閉合良好，仍有可能發生海綿竇感染；況依上開陳鴻文小兒科診所病歷記載，黃麗絹植牙部分有無異常，仍有未明。再第2 、3、5次鑑定意見記載「病人若平常血糖控制不佳，且因化學治療結束身體虛弱，宜於實行拔牙後3個月再行植牙，較能避免植體異物放置於免疫力低且拔牙窩有細菌之病人而可能造成二次性感染；嚴重時亦有可能引發海綿竇感染性栓塞，且不無致死之可能性」、「另糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞或蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症等」、「糖尿病病人之全身系統性疾病與植牙失敗，具有相關性；又糖尿病病人亦較容易感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞」、「以本案病人實際在術前的身體狀況（糖尿病、大腸癌、接受化學治療)，相較於一般病人而言，兩者均施以即拔即植之植牙手術後，依文獻報告，有免疫抑制情形的病人，例如未控制的糖尿病、使用類固醇、癌症、接受化學治療等，是為發生海綿竇感染性栓塞或發生其他併發症的危險因子。本案病人發生海綿竇感染性栓塞之機率應該比一般病人高…」等語（見一審卷㈡第89頁背面、醫上字卷第236頁、原審卷㈡第89頁)，似見糖尿病病人之全身系統性疾病與植牙之成敗，至為相關，其接受系爭手術，較易有感染或血管之併發症，發生海綿竇感染性栓塞機率確高於一般病人。遑論黃麗絹在術前除糖尿病外，尚有高血壓及腎臟疾病等系統慢性病病史，且為大腸癌第4期之病人，並已接受化學治療，更於系爭手術前11日及前3日因咳嗽、流鼻水至陳鴻文小兒科診所就診，已經歷次鑑定意見案情概要記載甚明。依黃麗絹術前實際之身體狀況是否適宜接受系爭手術？倘不宜接受系爭手術，於糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症之情況下，黃麗絹因楊凱程術前對其系統疾病掌握不足，施行系爭手術，因而發生海綿竇感染性栓塞，能否謂楊凱程之醫療行為與黃麗絹之死亡無相當因果關係？原審未詳為審究，遽以上開理由，為上訴人不利之認定，亦有可議。　㈢本院前以「楊凱程自承知悉黃麗絹有高血糖病史，且黃麗絹於102年6月19日回診時主訴有頭痛、流鼻水等感冒現象，其基於創口仍閉合良好，僅沖洗創口、給予抗生素治療及囑其至內科就診等處置，而未曾監測、進一步檢查，其所為是否符合當時臨床醫療水準，而得認已盡善良管理人注意義務」等意旨發回，上訴人乃聲請向醫審會詢問「依照醫療常規，楊凱程對患有高血壓、糖尿病及腎臟疾病等系統疾病，且血糖控制不佳之本案病患，於其民國102年6月19日回診時，除檢查傷口、給予碘液、拍攝環口放射線等處置外，是否須為其他監測或進一步檢查」（見原審卷㈠第397頁），攸關黃麗絹於102年6月19日回診時，楊凱程知悉其糖尿病、感冒後，未再進一步監測、檢查，是否已盡善良管理人之注意義務，係屬重要之攻擊方法。乃原審僅以臺灣新北地方檢察署囑託醫審會第1次鑑定相同之問題，函詢醫審會（見一審卷㈠第14 5頁背面、原審卷㈡第85頁），未依上訴人上開聲請為調查，逕為上訴人不利之認定，同有可議。　㈣上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1 項、第478條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　12　　日最高法院民事第六庭　　　　審判長法官李寶堂法官許紋華法官賴惠慈法官林慧貞法官吳青蓉本件正本證明與原本無異書　記　官　陳廷彥中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　 8　　日

2025-03-12

TPSV-113-台上-1017-20250312-1