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第三人異議之訴

臺灣臺北地方法院民事簡易判決 113年度北簡字第11308號原告簡玉華被告板信資產管理股份有限公司法定代理人郭道明訴訟代理人許崇慎上列當事人間第三人異議之訴事件，本院於民國113年12月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：被告向本院聲請對訴外人張文孟強制執行，經本院以113年度司執字第147661號強制執行程序（下稱系爭執行事件）辦理在案，然因張文孟信用瑕疵而無法支付保單費用，是系爭執行事件中執行標的之張文孟於台新人壽保險股份有限公司（下稱台新人壽）的終身壽險保單（下稱系爭保單）之保單費用，均為原告所支付而應屬原告之財產權益，且原告現在接受癌症治療，需要穩定經濟援助，扣押保險將直接影響原告生活，故起訴請求撤銷系爭執行事件中對系爭保單之執行命令等情，爰依法提起第三人異議之訴等語。並聲明：本院113年度司執字第147661號強制執行，就張文孟在台新人壽之終身壽險（保單號碼：0000000000）所為強制執行程序應予撤銷。二、被告則以：系爭保單之當事人確實為張文孟，至於保費是何人繳納的並不影響保險契約之當事人關係，故我們認為執行是合法的等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　㈠按第三人就執行標的物有足以排除強制執行之權利者，得於強制執行程序終結前，向執行法院對債權人提起異議之訴。如債務人亦否認其權利時，並得以債務人為被告，強制執行法第15條定有明文。所謂就執行標的物有足以排除強制執行之權利者，係指對於執行標的物有所有權、典權、留置權、質權存在情形之一者而言（最高法院44年台上字第721號判決先例意旨參照）。是凡第三人在執行標的物上所存在之權利，無忍受強制執行之法律上理由者，均可據以提起第三人異議之訴。再按人壽保險，雖以被保險人之生命作為保險標的，且以保險事故之發生作為保險金給付之要件，惟保險金，為單純之金錢給付，並非被保險人生命之轉化或替代物，壽險契約亦非發生身分關係之契約，其性質與一般財產契約尚無不同。人壽保險，亦非基於公益目的或社會政策之保險制度，其權利客體與權利主體並無不可分之關係，依契約自由原則，要保人之契約上地位，於符合保險法規定之情形下，得為變更，亦得為繼承，凡此，均與一身專屬權具有不得讓與或繼承之特性有間。要保人依保險法第119條第1項規定之終止權，既係依壽險契約所生之權利，即非屬身分權或人格權，亦非以身分關係、人格法益或對保險人之特別信任關係為基礎，得隨同要保人地位之變更而移轉或繼承；其行使之目的復在取回具經濟交易價值之解約金，關涉要保人全體債權人之共同擔保利益，並非僅委諸要保人之意思，再參諸保險法第28條但書規定要保人破產時，破產管理人得終止保險契約；消債條例第24條第1項本文規定法院裁定開始更生或清算程序時，監督人或管理人得終止債務人所訂包含壽險契約在內之雙務契約，足見其非為一身專屬性之權利。強制執行法關於以債務人對於第三人之金錢債權為執行標的，無論該債權是否附條件、期限，於第115條定有扣押、換價、分配之共同執行方法。債務人於其對於第三人之金錢債權經扣押後，即喪失對於該債權之處分權，執行法院於換價清償債權之目的範圍內，得進行將該扣押權利金錢化所必要、適切之處分行為。要保人基於壽險契約請求返還或運用保單價值之權利，為其所有之財產權，即得為強制執行之標的。而終止壽險契約，乃使抽象之保單價值轉化為具體解約金償付請求權所不可欠缺，係達成換價目的所必要之行為，執行法院自得為之。至於壽險契約或因訂有效力依附條款，致其附約亦因壽險契約之終止而同失其效力，惟此係依要保人與保險人間事先約定之契約條款致生之結果，非可執之即謂執行法院不得行使終止權（最高法院108年度台抗大字第897號民事大法庭裁定參照）。是保險契約之實質上權利由要保人享有，其財產價值，應屬要保人所有。　㈡經查，被告向本院聲請對張文孟為強制執行，經本院以系爭執行事件辦理在案，被告並聲請就系爭保單之已得領取之保險給付、已得領取之解約金及現存之保單價值準備金債權等為強制執行等情，經本院調閱系爭執行事件案卷核實。而揆諸上開意旨，系爭保單之要保人既仍為債務人張文孟，則張文孟基於系爭保單契約請求返還或運用保單價值之權利，自屬其所有之財產權，得為被告本件聲請強制執行之標的。又原告既非系爭保單之要保人，縱認其主張屬實，此亦僅為原告與張文孟間內部關係，不影響「該等款項經作為保險費繳納『後』，經保險人依保險法及主管機關規定方式計算後累積形成之保單價值，已轉化為『要保人張文孟得享有之將保單價值轉化為金錢給付之權利』、『為張文孟所有之財產權』」之認定，原告非得逕以其為實際繳納保費之人為由，即主張其為系爭保單之權利人。此外，原告對於系爭保單之解約金、保單價值準備金等亦無其他足以阻止物之交付或讓與之權利，則原告就系爭保單既無足以排除強制執行之權利，其提起第三人異議之訴，聲明請求系爭執行事件中就系爭保單所為強制執行程序應予撤銷，即屬無據。至原告雖於言詞辯論期日另稱不知道債權有無罹於時效等語，然原告既非債權債務關係之當事人，應無對債權有何抗辯之權，附此敘明。四、綜上所述，原告提起第三人異議之訴，依其所訴之事實，已足認與強制執行法第15條之規定不合，而無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　戴于茜以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路 0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐宏華

2024-12-26

TPEV-113-北簡-11308-20241226-1

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臺灣高雄地方法院民事判決 113年度鳳保險小字第4號原告鄧州雅被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳孟益上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。　　事實及理由一、按小額訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條第2項、第436條之23、第255條第1項但書第3款分別定有明文。本件原告起訴時原請求：被告應給付原告新臺幣（下同）92,282元及延滯利息2,672元（本院卷第11頁）。嗣於本院審理時變更訴之聲明為：被告應給付原告92,0 00元（本院卷第130頁），核與前開規定相符，應予准許。二、原告主張：　㈠伊於民國108年9月24日與被告成立主契約為宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險，並於同日簽立「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約，3計畫」（下稱系爭附約）。伊於113年1 月18日因患內外混合痔瘡至高雄雅丰席睿診所就醫，經醫師建議於113年1月29日進行內外痔完全切除手術（下稱系爭手術），因手術需全身麻醉，經醫生建議使用吉恩斯二極體雷射止血。嗣伊於手術後，依系爭附約向被告申請理賠，經被告先自行認定系爭手術為吉恩斯二極體雷射治療，不屬於全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列手術，不符合保險給付要件；後再以系爭手術係於「診所」而非「醫院」進行，不符合系爭附約所約定「經醫院及其醫師所要求之治療行為」中「醫院」要件，故認系爭手術非系爭附約保險範圍內手術，並拒絕伊所提出之保險理賠申請。然吉恩斯二極體雷射僅係手術中止血之方式，不影響系爭手術為全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列手術，系爭附約中「醫院」之解釋，依保險法第54條，應以利於被保險人之解釋為原則，且依保險法第54條之1第1項、第3項，系爭附約之約定減輕被告調查義務，卻不當加重伊之義務，約定應為無效。況伊亦有向遠雄人壽投保相同保險商品附約，已獲得遠雄人壽全額理賠，被告亦應理賠。爰依系爭附約請求被告給付醫療保險理賠即系爭手術費用92,000元等語。　㈡並聲明：被告應給付原告92,000元。三、被告則以：　㈠系爭附約第4條、第11條已明定，原告於系爭附約有效期間內患疾病，以全民健康保險之保險對象之身分接受診療後，經系爭附約第2條所約定醫院及其醫生要求進行系爭附約第2條所約定手術時，將核付自行負擔之手術費用保險金，但以不超過投保計畫每次手術費用保險金額為限。系爭附約之約定明確，並無保險法第54條及系爭附約第1條之適用餘地。原告於本附約有效期間內因患內外混合痔瘡，非以全民健康保險之保險對象之身分，於113年1月29日在高雄雅丰席睿診所進行的係吉恩斯二極體雷射治療，就原告所進行吉恩斯二極體雷射治療，不符合系爭附約第2條第11款所約定全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術，且進行治療之雅丰席睿診所亦非系爭附約第2條第8款所約定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院，不符合系爭附約手術保險金之給付範圍，原告自不得依系爭附約向伊請求給付手術保險金。　㈡退步言，縱認原告主張有據，然依系爭附約第13條之約定，本件原告非以全民健康保險之保險對象之身分進行手術治療，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，伊亦僅需給付原告實際支付費用的百分之70等語置辯。　㈢並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。四、本院得心證之理由：　㈠原告於113年1月29日至高雄雅丰席睿診所進行之內外痔完全切除手術即系爭手術，屬系爭附約第2條第11項所約定之手術：　⒈按被保險人於系爭附約有效期間內，因患系爭附約第2條所約定之疾病，以全民健康保險之保險對象之身分接受診療後，經系爭附約第2條所約定醫院及其醫生要求進行全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術時，被告將核付自行負擔之手術費用保險金，但以不超過投保計畫每次手術費用保險金額為限，系爭附約第2條第11款、第4條、第11條前段分別定有明文。　⒉經查，原告於113年1月18日因患內外混合痔瘡至高雄雅丰席睿診所就醫，並於113年1月29日進行手術名稱為內外痔完全切除之手術，縱於手術中使用吉恩斯二極體雷射進行軟組織的氣化、凝結止血，然亦無礙系爭手術係為切除原告所患內外混合痔瘡而進行，有雅丰席睿診所診斷證明書、手術費用明細、病理組織檢查報告、手術紀錄在卷可稽（本院卷第19 至25頁），而內外痔完全切除手術屬於全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節編號74410C之手術，有前開支付標準附卷可參（本院卷第125頁），是系爭手術確實屬於系爭附約第2條第11項所約定之手術。　⒊至被告辯稱系爭手術應稱為吉恩斯二極體雷射治療不屬於全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所規範手術云云。然查，現今手術自費使用雷射進行軟組織的氣化、凝結止血已非罕見，有被告所提出之康寧醫院、仁慈醫院網路自費項目在卷可稽（本院卷第99至101頁），然不應因手術過程中使用之自費止血項目影響手術名稱，是被告此部分辯詞顯不可採。　　㈡原告進行系爭手術之雅丰席睿診所，非屬系爭附約第11條前段所稱「醫院」：　⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之解釋。　⒉查系爭附約關於手術費用保險金之給付已明確約定：「被保險人於本契約有效期間因第4條之約定，而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受治療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之治療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，…」；「本附約之名詞定義如下…八、醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院」，系爭附約第2 條第8款、第11條前段分別定有明文，依前開約定可知，系爭附約關於手術費保險金理賠範圍，係指被保險人因疾病而經領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院及其醫師進行治療時所自費支出之費用，方可請求給付手術費用保險金，且系爭附約內已就「醫院」定義明確規範載明，並無混淆誤認之可能。　⒊再按，醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構；醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，由中央主管機關定之，醫療法第12條第1項、第3項定有明文。而依中央主管機關即衛生福利部所頒訂之「醫療機構設置標準」第2 條，「醫院」係指設有一科或數科診療科別，每科均有專科醫師之醫院；「診所」則指由醫師從事門診診療業務之處所。是依上開法規，可知醫院、診所各有明確之設定標準，而原告進行系爭手術之雅丰席睿診所為私立西醫診所，有醫事查詢系統機構資料查詢結果附卷可參（本院卷第97頁），非屬系爭附約及上開法規所定義之醫院，從而原告於診所進行系爭手術所支出之費用，即不在系爭附約第11條所約定之理賠範圍，是原告依系爭附約第11條向被告請求給付手術費保險金即無理由，不應准許。　⒋原告固主張應依保險法第54條以利於原告之解釋為原則，且依保險法第54條之1第1項、第3項認定系爭附約中約定應於「醫院」進行手術係減輕被告負擔，加重原告負擔，因而無效云云。然醫療險就要保人而言，係針對全民健康保險所不予給付之自費項目，於醫療費用發生時轉嫁予保險人承擔，然保險人於設計保險商品時，為控管風險之內容，自當於保險契約中針對各類型之保險金給付予以明確規範（如系爭附約第2條之名詞定義），手術費用保險金範圍僅限於醫院，或除醫院外，應包含診所，於風險控管上自不相同，保費亦因而有異，倘原告認系爭附約中之約款不足保障其醫療費用之支出，自應另覓其他符合原告期待之保險契約，或於進行系爭手術前再次確認保單，審慎評估應於診所或醫院進行系爭手術，而非於簽立系爭附約，逕自前往診所進行手術，再令被告承擔非屬系爭附約所含括之風險，或任意擴張解釋系爭附約內容或僅憑己意認定系爭附約約定無效以令被告擔負理賠責任。另各家保險公司就醫療險約定給付範圍、內容均不相同，自不以其他保險公司就系爭手術已完全給付手術費用，逕行推認被告亦應為給付，仍應就系爭手術是否屬於系爭附約約定給付範圍加以辨明，而本件原告於診所進行系爭手術所支出之費用，不在系爭附約第11條所約定之理賠範圍，已如前述，是原告前開所辯均無可採。　㈢綜上，系爭手術固屬系爭附約第2條第11項所約定之手術，然因進行系爭手術之雅丰席睿診所，非屬系爭附約第11條前段所稱「醫院」，從而原告於前開診所進行系爭手術所支出之費用，即不在系爭附約第11條所約定手術費用保險金之理賠範圍，是原告依系爭附約第11條向被告請求給付手術費保險金即無理由，不應准許。　　五、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付92,0 00元，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及提出之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額依職權確定如主文第2項所示之金額。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　鳳山簡易庭　法　　官茆怡文以上正本係照原本作成。民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉企萍

2024-12-26

FSEV-113-鳳保險小-4-20241226-1

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臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度北保險小字第9號原告馬婕紜訴訟代理人廖穎愷律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師上列當事人間給付保險金事件，於中華民國113年12月12日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款、第3款定有明文。又依同法第436條第2項、第436條之23規定，前揭規定於小額訴訟程序亦適用之。二、原告於民國113年1月24日起訴時其聲明為「㈠被告應給付原告新臺幣5萬1000元及自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈡原告願供擔保，請准予假執行。」，嗣於113年5月1日其聲明變更為「㈠被告應給付原告新臺幣 6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈡原告願供擔保，請准予假執行。」(本院卷第247頁)，核其變更之聲明合於前揭規定，應予准許。貳、實體方面：　　一、原告主張：　㈠原告於103年4月21日投保遠雄人壽雄安心終身保險二十年期（保單號碼：0000000000），保險金額新臺幣10萬元，該保單附加遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（原證1，下稱系爭附約1），保險金額1500元，及遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（原證2，下稱系爭附約2）計畫一。　　㈡原告因「子宮內膜息肉」於112年2月24日至禾馨民權婦幼診所住院，並於當日接受「子宮鏡手術切除子宮內膜息肉」，術中使用高濃度血小板血漿，以減少術後出血及沾黏形成，於112年2月25日出院，宜多休養並定期回診追蹤，有診斷證明書（見原證3）可稽。又依禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」（見原證4）、「病歷表」（見原證5）、「出院病歷摘要」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、「產房護理記錄單」（見原證8）、「手術費用明細表」（見原證9），原告因曾患有「過去病史 4.Operatio n history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p （2002）」，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形，於手術後，依照醫囑被轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續，在住院期間施以口服藥物，於出院時被告知衛教及出院帶藥，可知原告確經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，因而花費手術費用指定手術費800元、手術醫材費79800元、高濃度血小板血漿費用2萬元。又，依系爭附約1所載，該附約之「住院醫療保險金日額」為1500元，原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目附約1「手術項目倍數表」中「1079子宮鏡移除異物或息肉」（給付倍數為8倍）（原證1第HJ2-17頁）。故原告得依系爭附約1第9條第1項第1款、第11條第1項、第15條第1項約定，向被告請求「住院醫療保險金」3000元（1500元x2日=3000 元）、「住院醫療補助保險金」1500元（1500元x50％x2日=1 500元），及「手術費用保險金」1萬2000元（1500元x8倍=1 萬2000元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」 1萬2000元，至於「住院醫療保險金」3000元、「住院醫療補助保險金」1500元則未給付，詳後述】。再者，依系爭附約2計劃一所載，該附約2計劃一之「每日病房費用保險金限額」為每日1000元、「住院醫療費用保險金限額」為每次6 萬元、「手術費用保險金限額」為每次5萬元（原證2第RSK- 7頁），而原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目為附約2「手術項目及費用表」中「十四、女性生殖系統，10.治療性子宮頸刮除術」（給付比例為35％），則原告得依系爭附約2第8條第1項第1、3、4、5 款約定，向被告請求「每日病房費用保險金」2000元（1000 元x2日=2000元）、「住院醫療費用保險金」6萬元（每次限額6萬元）、「手術費用保險金」1萬7500元（限額5萬x35％= 1萬7500元）、「出院在家療養保險金」1200元（1000元x2 日x60％=1200元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」1萬7500元，至於「每日病房費用保險金」2000元、「住院醫療費用保險金」6萬元、「出院在家療養保險金」1 200元則未給付，詳後述】。嗣原告依系爭附約1、2，於112 年3月29日向被告申請理賠（見原證10），主張被告應依系爭附約1給付「住院醫療保險金」1500/天×2=3000元、「住院醫療補助保險金」750/天×2=1500元及系爭附約2給付「每日病房費用保險金」1000/天×2=2000元、「住院醫療費用保險金」上限6萬元（扣除已給付的1萬7500元，尚有差額4萬2 500元）、「出院在家療養保險金」1000×60％/天×2=1200元、「手術費用保險金」800元，合計共5萬1000元。被告於11 2年4月14日以理賠給付通知（結案號碼: 0112B0000000，見原證11）給付門診手術費用保險金2萬9500元（即依系爭附約1給付「手術費用保險金」1萬2000元、依系爭附約2給付「手術費用保險金」1萬7500元），並於通知事項4說明「經審核，本案先行針對門診手術部分予以給付，依醫學常規，子宮鏡息肉切除手術應可門診治療即可，若有疑義，請另檢附住院病歷、護理紀錄及重新填寫保險金申請書後再行審核，不便之處，尚祈見諒」。之後，原告另依被告上開附件一通知事項4說明之指示，補正出院病歷摘要「過去病史 4.Op eration history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p（2002）」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證 7）、產房護理記錄單（見原證8），記錄「術後依醫囑轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續」供被告審核，詎被告於112年7月13日仍以遠壽理賠字第112065560號書函（見原證12），認「此次住院主要係接受子宮鏡子宮內膜息肉切除治療，並非需要住院才能完成」予以拒賠。　㈢原告無奈，乃向財團法人金融消費評議中心申請消費評議（見原證13），經被告提出書函答辯（見原證14），經財團法人金融消費評議中心以112年評字第2827號評議書認定「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（見原證15 ），其理由係以「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。　㈣然按「按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。系爭附約有約定『住院』者，僅以「經醫師診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』，且正式辦理住院手續並確實在『醫院』接受診療者」、「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」為要件，未載明住院治療是否需具何特定必要性，故原告有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。」臺灣臺中地方法院111年度保險字第31號民事判決意旨參照。因此，財團法人金融消費評議中心申請消費評議認「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之」等語，顯未考量「病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況（例如本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形之事實）為判斷處置」之情事而有不當。　㈤原告當天中午一點左右即前往禾馨診所報到，約莫晚上七點多，禾馨診所有病房後，護理師始通知原告前往病房入住並放置個人物品，嗣後才進行手術，因此，「冷刀式息肉切除費用明細總額79800元」、「高濃度血小板血漿20000元」均屬住院後之手術費用，且為住院期間實際支出的費用。　㈥又，原告住院期間尚支付病房費用3480元（原證16）、掛號費300元、基本部分負擔50元、檢查費100元、藥費1654元、檢查費6800元、手術費用800元、證明書費650元、血液血漿費20000元、特殊材料費79000元、藥費123元（原證17）。前述費用核屬系爭附約2第8條第1項第3款所定「住院醫療費用保險金：（一）醫師診察費。（二）醫師指定用藥。（三）血液（非緊急傷病必要之輸血）。（四）掛號費及證明文件。（九）麻醉劑、氧氣及其應用。（十）靜脈輸注費及其藥液。（十三）超過全民健康保險給付之住院醫療費用但不包括特別護士之護理費」，於住院醫療費用保險金最高限額 60000元範圍內（原告已擴張聲明），被告自應予以給付。　㈦再者，本件原告於112年2月24日有無住院之必要，並非單以「血壓」、「心跳」作為判斷之依據，尚包括本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147 ）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形等事實。另外，有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。如果還要找到其他具有相同專業的醫師，來判斷住院必要性，會導致病人需自行承擔不同醫師間判斷差異的風險，與醫療保險的目的和經濟價值相違背，是以，被告主張「原告手術前後血壓大致相同，心跳亦屬正常範圍，且原告並無提出任何醫院根據證明有住院之必要，故被告並無給付保險金之義務」云云，尚與事實不符。　㈧並聲明：　⒈被告應給付原告6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。　⒉原告願供擔保，請准予假執行。二、被告則以：　㈠原告之病歷摘要、被告顧問醫師之意見以及評議中心之評議結果，均認原告所為系爭住院並無住院必要性，故原告因系爭住院而向被告請求「住院醫療保險金」、「住院醫療補助保險金」、「每日病床費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「出院在家療養保險金」，亦顯屬無據。　㈡被告依系爭附約二第8條第1項第3款約定，所為「住院醫療保險金」之給付，僅就被保險人於「住院期間」所生之住院醫療費用為保險金給付。是本件原告逕依上開規定，請求被告應一併就「非住院期間」所為之手術費用為保險金之給付，自屬無據。　　　　　　　　㈢原告提出之原證17之醫療費用，既屬因於住院期間以前，因實施門診手術所生之費用（項目如：手術耗材費、指定手術費），而非於「住院期間」所生之住院醫療費用，自非屬系爭附約二第8條第1項第3款之給付範疇，是原告逕依上開規定，向被告請求住院醫療保險金給付6萬元部分，自屬無據。　㈣並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86 年度台上字第891 號判決意旨參照）。主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所具備之要件事實，負舉證責任，此觀民事訴訟法第277條之規定自明。且同法第244條第 1項第2款及第195條並規定，原告起訴時，應於起訴狀表明訴訟標的及其原因事實，當事人就其提出之事實，應為真實及完全之陳述。故主張法律關係存在之原告，對於與為訴訟標的之法律關係有關聯之原因事實，自負有表明及完全陳述之義務（最高法院97年台上字第1458號判決意旨參照）。　㈡本院已對原告闡明如附件1所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第223頁第30、32行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，本院認為兩造交叉行使責問權之結果，可解為兩造成立證據契約即113年4月9日及之後提出之證據或證據方法，本院均不斟酌；退萬步言，被告已行使責問權（本院卷第223頁第30行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197 條），則原告於113年4月9日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）：　　　　　　⒈按「當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。」、「當事人未依第267條、第268條及前條第3項之規定提出書狀或聲明證據者，法院得依聲請或依職權命該當事人以書狀說明其理由。當事人未依前項規定說明者，法院得準用第276條之規定，或於判決時依全辯論意旨斟酌之。」、「未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：一、法院應依職權調查之事項。二、該事項不甚延滯訴訟者。三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。四、依其他情形顯失公平者。前項第3款事由應釋明之。」、「當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。」民事訴訟法第 196條第2項、第268條之2、第276條、第345條分別定有明文。　⒉第按「民事訴訟法於89年修正時增訂第196條，就當事人攻擊防禦方法之提出採行適時提出主義，以改善舊法所定自由順序主義之流弊，課當事人應負訴訟促進義務，並責以失權效果。惟該條第2項明訂『當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之』，是對於違反適時提出義務之當事人，須其具有：㈠逾時始行提出攻擊或防禦方法；㈡當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失；㈢有礙訴訟終結之情形，法院始得駁回其攻擊或防禦方法之提出。關於適時性之判斷，應斟酌訴訟事件類型、訴訟進行狀況及事證蒐集、提出之期待可能性等諸因素。而判斷當事人就逾時提出是否具可歸責性，亦應考慮當事人本人或其訴訟代理人之法律知識、能力、期待可能性、攻擊防禦方法之性質及法官是否已盡闡明義務。」、「詎上訴人於準備程序終結後、111年8月23日言詞辯論期日前之111 年8月15日，方具狀請求本院囑託臺大醫院就上情為補充鑑定…，顯乃逾時提出，非不可歸責於上訴人，且妨礙本件訴訟之終結，揆諸前開說明，自無調查之必要。」、「系爭房屋應有越界占用系爭74地號土地，而得據此提出上開民法第 796條之1規定之抗辯，乃被告及至111年7月29日始具狀提出上開民法第796條之1規定之防禦方法，顯有重大過失，倘本院依被告上開防禦方法續為調查、審理，勢必延滯本件訴訟之進行而有礙訴訟之終結，是被告乃重大過失逾時提出上揭防禦方法，有礙訴訟終結，且無不能期待被告及時提出上揭防禦方法而顯失公平之情事，依法不應准許其提出，故本院就前述逾時提出之防禦方法應不予審酌」，最高法院108年度台上字第1080號民事判決意旨、臺灣高等法院110年度上字第318號民事判決意旨、臺灣基隆地方法院基隆簡易庭111 年度基簡字第36號民事判決意旨可資參酌。　⒊一般認為，當事人之促進訴訟義務，基本上，可分為2種，亦即一般促進訴訟義務與特別促進訴訟義務。前者，係指當事人有適時提出攻擊防禦方法（當事人之「主動義務」)，以促進訴訟之義務。後者，則係當事人有於法定或法院指定之一定期間內，提出攻擊防禦方法之義務（當事人之「被動義務」，需待法院告知或要求後，始需負擔之義務）。前揭民事判決意旨多針對一般促進訴訟義務而出發，對於逾時提出之攻擊防禦方法，如當事人有重大過失時，以民事訴訟法第 196條第2項之規定予以駁回。然現行解釋論上區分當事人主觀上故意過失程度之不同來做不同處理，易言之，在違反一般訴訟促進義務時，須依當事人「個人」之要素觀察，只有在其有「重大過失」時，始令其發生失權之不利益；反之，若係「特別訴訟促進義務」之違反者，則必須課以當事人較重之責任，僅需其有輕過失時（違反善良管理人之注意義務），即需負責，蓋「特別訴訟促進義務」本質上係被動義務（法院一個口令一個動作，已經具體指示當事人在幾天內需要完成什麼樣的動作），若當事人仍不理會法院之指示要求的話，則使其發生失權之效果亦不為過，此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示(詳見邱聯恭教授，司法院民事訴訟法研究修正委員會第615次及第616次會議之發言同此意旨）。　⒋又「簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。」、「第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第4 34條之1及第436條之規定，於小額程序準用之。」，民事訴訟法第433條之1、第436條之23分別定有明文，簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，如原告對本院命補正事項(包括：原因事實及證據、證據方法… )，如當事人未依法院之指示於期限內提出證據或證據方法者，則可認為此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示，從而，對於逾時提出之攻擊防禦方法，為可歸責於當事人之情形，依民事訴訟法第276條之規定應予駁回；退步言之，當事人並無正當理由，亦未向法院聲請延緩該期間，明知法院有此指示而不遵守，本院認在此情形為「重大過失」，亦符合民事訴訟法196條第2項之重大過失構成要件要素。簡易訴訟程序與小額訴訟程序既以一次期日辯論終結為原則，從而，逾時提出當然會被認為有礙訴訟之終結，此點為當事人有所預見，依據前民事判決意旨及民事訴訟法第196 條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第433條之1、第436條之23之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，應予敘明。　⒌本院曾於113年3月14日以北院英民壬113年北保險小字第9號對原告闡明如附件1所示，前揭函本院要求原告補正者，除前述原因事實外，亦需補正其認定原因事實存在之證據或證據方法，但原告於113年3月18日收受該補正函(本院卷第145 頁)，然迄113年12月12日言詞辯論終結時止，原告對於本院向其闡明之事實，除已遵期提出之證據或證據方法外(部分證據或證據調查之聲請，因被告不同意，已駁回如附件2所示，其餘遵期提出之證據或證據方法之證據評價容后述之) ，餘者皆未提出證據或證據方法供本院審酌及對造準備：　⑴責問權之行使係當事人對於訴訟程序規定之違背，提出異議之一種手段(民事訴訟法第197條本文)，該條雖然並未明白揭示其法律效果，但在法院已闡明當事人應於一定之日期提出證據或證據方法，如不提出或逾期提出時，不審酌其後所提出之證據或證據方法，此時，一造仍不提出或逾期提出，另造自得行使責問權責問法院為何不依照闡明之法律效果為之，此即為當事人程序處分權之一環，當事人一旦行使，法院即應尊重當事人之責問權，也為了維護司法之公信力。　　⑵如果為了發現真實而拖延訴訟，完全忽略了另一造行使責問權之法律效果(即未尊重一造之程序處分權)，當一造行使責問權時，自應尊重當事人在證據或證據方法的選擇，法院即應賦予其行使責問權之法律效果，據前民事判決意旨及民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第 433條之1之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。倘若此時法院完全忽略當事人已行使責問權，猶要進行證據或證據方法之調查，致另造需花費勞力、時間、費用為應訴之準備及需不斷到庭應訴，本院認為有侵害另造憲法所保障之訴訟權、自由權、財產權、生存權之嫌。　⑶詳言之，當事人自可透過行使責問權之方式，阻斷另造未遵期提出之證據或證據方法，此即為當事人程序處分權之一環，法院自應予以尊重，才能達到當事人信賴之真實。當事人並有要求法院適時終結訴訟程序的權利，另造如果未遵期提出攻擊防禦之方法，另造當事人自不得以發現真實為名，不尊重已行使責問權之一方之程序處分權，也不尊重法院闡明 (司法之公信力)之法律效果，無故稽延訴訟程序，此即為該造當事人有要求法院適時審判之權利（適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第34卷第5期)。　⑷原告為思慮成熟之人，對於本院前開函之記載「…逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法 …」、「…前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限 …」應無誤認之可能，從而，原告逾時提出前揭事項，除違反特別促進訴訟義務外，基於司法之公信力及對他造訴訟權之尊重，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　⑸原告於113年5月31日提出之原證18至27(本院卷第277至327頁)之證據或證據方法，已屬逾時提出，依前之說明，本院應不審酌，其餘之理由詳如附件3、4所示。　㈢原告請求被告應給付原告6萬7700元為無理由：　⒈按系爭附約二第8條第1項第3款，乃約定：「…住院醫療費用保險金：本公司給付被保險人住院期間所實際支付的下列費用，依本附約約定的住院醫療費用保險金為最高限額：㈠醫師診療費。㈡醫師指定用藥。㈢血液（非緊急傷病必要之輸血）。㈣掛號費及證明文件…㈨麻醉劑、氧氣及其應用。㈩靜脈輸注費及其藥液。…超過全民健康保險給付之住院醫療費用但不包括特別護士之護理費。…」，從而，觀諸系爭附約二所約定之「住院醫療保險金」給付，乃係針對被保險人在「住院期間」所生之住院醫療費用而為保險金之給付，應甚明確。　⒉觀諸原告係於112年2月24日晚上8時54分進行門診手術，既曰「門診手術」，自無住院之必要，雖原告於當晚10時30分入住禾馨民權婦幼診所病房，於翌日上午11時30分出院，參禾馨民權婦幼診所113年5月29日函文，禾馨診所說明：「…原告於112年2月24日門診下午1時許，經醫師看診後安排手術，手術評估有住院需求後入住病房；實際上入往病房時間為 112年2月24日晚上10時30分…」；「…因係手術後評估有住院需求後入住病房，並無特別安排特定日來辦理住院之報到時間。…」是自禾馨醫院之上開說明，可知原告係在接受完手術後，始經安排入往住院病房。縱原告依系爭附約二第8條第1項第3款而為住院醫療保險金之請求，被告亦僅就原告住院期間實際所生之醫療費用，負住院保險金給付之給付義務。　⒊原告固主張：原告112年2月24日中午一點左右即前往禾馨診所報到，約莫晚上七點多，禾馨診所有病房後，護理師始通知原告前往病房入住並放置個人物品，嗣後才進行手術云云　　(本院卷第208頁)，但與前開禾馨診所說明之實際診療情形以及原告之病歷資料未合，自與事實不符，洵無可採。　⒋再者，長庚醫療財團法人林口長庚醫院鑑定意見亦認：「…原告113.7.17民事陳報狀頁2之『2023/02/07…護理師交予我…住院同意書、住院自費同意書』與禾馨醫院之回函內容，有所矛盾。…」(本院卷第455、457頁)，參諸前開禾馨診所回函及林口長庚醫院說明，足以證明原告實際上係在完成手術後，始經安排入往病房，並非原告所稱先入院後，嗣後方為手術，甚為明確。　　⒌系爭附約條款關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，雖禾馨醫院醫師認原告門診手術後有住院之必要，然依前述鑑定意旨亦僅認「…亦不當然因有該病史即需住院治療或觀察…診治醫師醫囑病人住院，處置應未偏離醫療常規…」(本院卷第453至456頁)，該醫師於手術後要求原告住院僅未偏離醫療常規，不代表具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性，是故原告之請求自無理由。　四、從而，原告提出之原證17之醫療費用，既屬因於住院期間以前，因實施門診手術所生之費用（項目如：手術耗材費、指定手術費…，其中證明書費及診斷證明書費係原告伸張權利所支出之費用，應先予扣除，不在損害之範圍），而非於「住院期間」所生之住院醫療費用，自非屬系爭附約二第8條第1項第3款之給付範疇，是原告逕依上開規定，向被告請求住院醫療保險金，自屬無據。是被告應依系爭附約A給付1萬 2000元(計算式：1500元×8倍＝1萬2000元)，並依系爭附約B 給付1萬7500元(計算式：手術費用保險金限額5萬元×35％＝1 萬7500元)，則被告已給付2萬9500元，此為兩造所不爭執，故原告提起本訴再請求被告給付6萬7700元及其中5萬200元應自112年4月23日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，其中1萬7500元應自擴張暨減縮訴之聲明暨準備㈠狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，殊屬無據，應予駁回。原告之訴經駁回部分，該部分假執行之聲請亦失所附麗，應併駁回之。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　趙子榮以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡安計　算　書：項　　　　目　　　　　　金　額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　　 1000元合　　　　計　　　　　　 1000元附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為　　理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。　　　　　附件1（本院卷第133至144頁）：主旨：為促進訴訟，避免審判之延滯，兼顧兩造之攻擊防禦權，並參酌審理集中化、適時審判權之原理，兩造應於下列指定期日前，向本院陳報該項資料（原告一㈡、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡；被告一㈠、二㈠㈡、三㈠㈡、四㈠㈡，未指明期限者，無陳報期限之限制，例如：對事實爭執與否及表示法律意見，當事人可隨時提出，不受下列期限之限制，但提出證據及證據方法則受限制，逾期未補正或逾期提出者，本院將可能依逾時提出之法理駁回該期限後之證據及證據方法）。如一造提出之證據或證據方法，距離下列命補正之日期過近，致他方於收受該繕本少於7日能表示意見者，下列命補正日期將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算 7日（需提出寄送或收受繕本之資料以利計算，如雙掛號）。為避免訴訟程序稽延，並達到當事人適時審判之要求，對造是否對事實爭執或是否提出意見不能成為不提出或逾期提出之理由，請查照。　　　　(並請寄送相同內容書狀(並含所附證據資料)之繕本予對造，並於書狀上註明已送達繕本予對造。) 說明：　一、原告於起訴狀主張：　原告於103年4月21日投保遠雄人壽雄安心終身保險二十年期（保單號碼：0000000000），保險金額新台幣（下同）10萬元，該保單附加遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（見原證1，下稱系爭附約1），保險金額1500元，及遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（見原證2，下稱系爭附約2）計畫一。　　原告因「子宮內膜息肉」於112年2月24日至禾馨民權婦幼診所住院，並於當日接受「子宮鏡手術切除子宮內膜息肉」，術中使用高濃度血小板血漿，以減少術後出血及沾黏形成，於112年2月25日出院，宜多休養並定期回診追蹤，有診斷證明書（見原證3）可稽。又依禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」（見原證4）、「病歷表」（見原證5）、「出院病歷摘要」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、「產房護理記錄單」（見原證8）、「手術費用明細表」（見原證9），原告因曾患有「過去病史 4.Operatio n history:C/S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p （2002）」，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形，於手術後，依照醫囑被轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續，在住院期間施以口服藥物，於出院時被告知衛教及出院帶藥，可知原告確經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，因而花費手術費用指定手術費800元、手術醫材費79800元、高濃度血小板血漿費用20000元。又，依系爭附約1所載，該附約之「住院醫療保險金日額」為1500元，原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目附約1「手術項目倍數表」中「1079子宮鏡移除異物或息肉」（給付倍數為8倍）（原證1第HJ2-17頁）。故原告得依系爭附約1第9條第1項第1款、第11條第1項、第15條第1項約定，向被告請求「住院醫療保險金」3000元（1500元x2日=300 0元）、「住院醫療補助保險金」1500元（1500元x50％x2日= 1500元），及「手術費用保險金」12000元（1500元x8倍=12 000元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」120 00元，至於「住院醫療保險金」3000元、「住院醫療補助保險金」1500元則未給付，詳後述】。再者，依系爭附約2計劃一所載，該附約2計劃一之「每日病房費用保險金限額」為每日1000元、「住院醫療費用保險金限額」為每次60000 元、「手術費用保險金限額」為每次50000元（原證2第RSK- 7頁），而原告實際住院日數（含入院及出院當日）為2日，原告所接受之手術項目為附約2「手術項目及費用表」中「十四、女性生殖系統，10.治療性子宮頸刮除術」（給付比例為35％），則原告得依系爭附約2第8條第1項第1、3、4、5 款約定，向被告請求「每日病房費用保險金」2000元（1000 元x2日=2000元）、「住院醫療費用保險金」6萬元（每次限額60000元）、「手術費用保險金」17500元（限額5萬x35％= 17500元）、「出院在家療養保險金」1200元（1000元x2日x 60％=1200元）。【就此部分，被告僅給付「手術費用保險金」17500元，至於「每日病房費用保險金」2000元、「住院醫療費用保險金」6萬元、「出院在家療養保險金」1200元則未給付，詳後述】。嗣原告依系爭附約1、2，於112年3月 29日向被告申請理賠（見原證10），主張被告應依系爭附約 1給付「住院醫療保險金」1500/天×2=3000元、「住院醫療補助保險金」750/天×2=1500元及系爭附約2給付「每日病房費用保險金」1000/天×2=2000元、「住院醫療費用保險金」上限60000（扣除已給付的17500元，尚有差額42500元）、「出院在家療養保險金」1000×60％/天×2=1200元、「手術費用保險金」800元，合計共$51000元。被告於112年4月14日以理賠給付通知（結案號碼: 0112B0000000，見原證11）給付門診手術費用保險金29500元（即依系爭附約1給付「手術費用保險金」12000元、依系爭附約2給付「手術費用保險金」17500元），並於通知事項4說明「經審核，本案先行針對門診手術部分予以給付，依醫學常規，子宮鏡息肉切除手術應可門診治療即可，若有疑義，請另檢附住院病歷、護理紀錄及重新填寫保險金申請書後再行審核，不便之處，尚祈見諒」。之後，原告另依被告上開附件一通知事項4說明之指示，補正出院病歷摘要「過去病史 4.Operation history:C /S（2002），LSC-C（2017），舌癌二期，s/p（2002）」（見原證6）、「產後護理紀錄」（見原證7）、產房護理記錄單（見原證8），記錄「術後依醫囑轉至產房執行術後觀察及用藥處置，予辦理入院手續」供被告審核，詎被告於112 年7月13日仍以遠壽理賠字第112065560號書函（見原證12），認「此次住院主要係接受子宮鏡子宮內膜息肉切除治療，並非需要住院才能完成」予以拒賠。　原告無奈，乃向財團法人金融消費評議中心申請消費評議（見原證13），經被告提出書函答辯（見原證14），經財團法人金融消費評議中心以112年評字第2827號評議書認定「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（見原證15 ），其理由係以「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。　然按「按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。系爭附約有約定『住院』者，僅以「經醫師診斷其『疾病』或『傷害』必須入住『醫院』，且正式辦理住院手續並確實在『醫院』接受診療者」、「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」為要件，未載明住院治療是否需具何特定必要性，故原告有無住院之必要，應由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷，即住院必要性之判斷，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，故病患一旦經醫師評估認有住院治療之必要，若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷，則原告有無住院治療之必要性，權屬原告求診之醫師依其專業知識就病情之判斷為其依據。」臺灣臺中地方法院111年度保險字第31號民事判決意旨參照。因此，財團法人金融消費評議中心申請消費評議認「系爭附約條款關於『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院之必要性即屬符合上開附約條款之約定，而認應以具有相同專業醫師與相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之」等語，顯未考量「病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況（例如本件原告有舌癌二期病史、於本件手術前有大範圍月經凝血、經醫師評估免疫力低於正常人的體質，且於術前、手術結束時、離開恢復室時，均有血壓飆高（收縮壓數值分別為146、161、147）、頭暈不舒服、於離開恢復室時，心跳速率飆至95次／分、噁心、嘔吐等情形之事實）為判斷處置」之情事而有不當。　　為此，請求被告應給付原告5萬1000元及自112年4月23日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，並提出遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約、遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約、禾馨民權婦幼診所「診斷證明書」、禾馨民權婦幼診所「無麻醉子宮鏡手術護理紀錄」、禾馨民權婦幼診所「病歷表」、禾馨民權婦幼診所「出院病歷摘要」、禾馨民權婦幼診所「產後護理紀錄」、禾馨民權婦幼診所「產房護理記錄單」、禾馨民權婦幼診所「醫療費用明細表」、遠雄人壽保險金申請書、遠雄人壽112年4月14日理賠給付通知、遠雄人壽112年7月13日書函、財團法人金融消費評議中心申請書、遠雄人壽112年8月8日書函、財團法人金融消費評議中心112年評字第2827號評議書等為證。請問：　㈠被告對前開事實是否爭執？若被告爭執該項事實，請提出被告之意見（意見之提供與事實之爭執與否均無陳報期限之限制）。並請被告於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開事實群所涉之證據或證據方法到院（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人甲，請依照傳訊證人規則聲請之(應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間）…；②提出與原告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之 …；③如被告主張業已賠償原告之損失，則該事實屬於對被告有利之事實，應由被告舉證，請提出該事實群所涉之證據或證據方法…；④提出系爭契約（兼含本次理賠事件）之所有相關文件，並具狀陳述不予理賠之事由及證據或證據方法（如：已調閱之醫療資料或病歷或貴公司醫療團隊之意見…）或提出前開事實群所涉證據或證據方法證明之…；⑤被告如否認原告主張之事實而有任何抗辯，自應提出該事實之證據或證據方法…；…以上僅舉例…），逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。　㈡原告是否有其他之證據或證據方法證明之（包括但不限於，如：①聲請傳訊證人乙，請依照傳訊證人規則聲請之(應提出訊問之具體問題，且讓對方至少有7天之準備時間）…；②提出與被告間之對話紀錄全文，請依照錄音、影提出規則提出之…；③主張有利於己事實之人，依舉證責任分配之原則，原告自應對之負舉證責任。原告所主張之事實，如有其他之證據或證據方法亦應提出之…；以上僅舉例…），請原告於113 年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開事實群所涉之證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。四、如兩造認有需傳訊證人者，關於傳訊證人方面需遵守之事項與規則：　　　　㈠按民事訴訟法第298條第1項之規定「聲明人證應表明證人及訊問之事項」，請該造表明其姓名、年籍（需身份證字號以利送達）、住址、待證事實(表明證人之待證事項，傳訊之必要性)與訊問事項(即詳列要詢問證人的問題，傳訊之妥當性)，請該造於113年4月8日(以法院收文章為準) 之前提出前開事項至本院，如該造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造捨棄傳訊該證人。　㈡他造亦可具狀陳明有無必要傳訊該證人之意見至本院。如他造欲詢問該證人，亦應於113年4月8日(以法院收文章為準) 表明訊問事項至本院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。如㈠之聲請傳訊日期，距離前開命補正之日期過近，致他方少於7日能表示意見者，前述㈡之命補正日期不適用之，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日。如他造逾期未補正或逾期提出者，本院則認為他造捨棄對該證人發問。　㈢若該造聲請調查事項，事涉某項專業判斷（如：系爭車禍之責任歸屬、系爭瑕疵是否存在、系爭漏水之原因、系爭契約有無成立、生效或修復的價格…），對於本案重要爭點將構成影響，故傳訊該證人到庭，自具有鑑定人性質，自得類推民事訴訟法第326條第2項規定「法院於選任鑑定人前，得命當事人陳述意見；其經當事人合意指定鑑定人者，應從其合意選任之。但法院認其人選顯不適當時，不在此限。」、第 327條之規定「有調查證據權限之受命法官或受託法官依鑑定調查證據者，準用前條之規定。但經受訴法院選任鑑定人者，不在此限。」，故該造應先具狀說明該證人之學、經歷、昔日之鑑定實績及如何能擔任本件之證人資格，並且應得對方之同意，始得傳訊。惟若該證人僅限於證明其親自見聞之事實，且不涉某項專業判斷，仍得傳訊，不需對造同意。　㈣又按民事訴訟法第320條第3項規定「…前二項之發問，與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形，審判長得依聲請或依職權限制或禁止之。…」，包括但不限於，如：⒈對卷宗內沒有出現證人之證據發問，由於該造並未建立該證人參與或知悉該證據之前提問題(建立前提問題亦不得誘導詢問)，故認為屬於該條所謂之「不當發問」；⒉若詢問之問題並未提前陳報，而於當庭詢問之者、或當庭始提出某一證據詢問，則顯有對他方造成突襲之嫌，除非對造拋棄責問權，否則本院認為屬於該條所謂之「不當發問」…，惟若他造於收受一造問題之7日內，未曾向本院陳述一造所提之問題並不適當（或與應證事實無關、重複發問、誘導發問、侮辱證人或有其他不當情形者），本院則認為不得於庭期行使責問權，亦即，縱然有民事訴訟法第320條第3 項之情形，因他造已有7日之時間行使責問權，已對提出問題之該造形成信賴，為求審理之流暢，並參酌兩造訴訟權之保護，故該造可以依其提出之問題逐一向證人詢問，但是他造收受該問題距離庭期不滿7日者，或本院依其詢問事項，如認為顯然需要調整，不在此限。其餘發問規則同民事訴訟法第320條第3項規定，請兩造準備訊問事項時一併注意之。　㈤若兩造當庭始提出訊問事項或原訊問事項之延長、變形者，足認該訊問事項未給予對方7日以上之準備時間，對造又行使責問權，基於對造訴訟權之保護，避免程序之突襲，本院認為將請證人於下次庭期再到庭，由該造再對證人發問，並由該次當庭始提出訊問事項之一造負擔下次證人到庭之旅費。若係對證人之證言不詳細部分（如：證人證述簽約時有3 人，追問該3人係何人…）或矛盾之部分（如：證人2證述前後矛盾，予以引用後詢問…）或質疑其憑信性（如：引用證人之證言「…2月28日我在現場…」，提出已讓對方審閱滿7日之出入境資料，證明證人該日已出境，質疑證人在場…）等等，予以釐清、追問、釋疑等等，本院將視其情形，並考量對他造訴訟權之保護、訴訟進行之流暢度等情形，准許一造發問。　　　五、如兩造提出錄音、影或光碟等資料之規則：　㈠民事訴訟法第341條規定：「聲明書證應提出文書為之」，然一造若僅提供光碟或錄影、音檔，並未提供光碟或錄影、音檔內容翻拍照片、摘要或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，自與前開規定不合。為避免每個人對錄音、影或光碟等資料解讀不同，且片段紀錄解讀恐有失真之虞，茲命該造於113年4月8日(以法院收文章為準)提出系爭光碟之重要內容翻拍照片、或提出其內容摘要、或光碟或錄影、音檔內出現之人對話完整的譯文，或關於該光碟或錄影、音檔所涉之事實群之證據或證據方法，並陳述其所欲證明之事實 (如：①原證16之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為 …；②被證17之照片或對話紀錄或截圖可證明之待證事實為…) 。若為前開音檔為對話，則需即逐字譯文（包括但不限於，音檔內說話之人姓名、詳載其等之對話內容，包括其語助詞【如：嗯、喔、啊…等等、連續對話中一造打斷另一造之陳述…】…皆應完整記載），若故意提供不完整之譯文者，則本院審酌該提供譯文中缺漏、曲解、有意省略不利己之對話… 等情形，本院得認為他造抗辯關於該錄音檔之事實為真實。該造如不提出或未提出者，則本院認為該光碟、影、音紀錄之所涉內容均不採為證據。　㈡他造若對前揭光碟或錄影、音內之資料，有認為錄音、影資料非屬全文，自應指出有何證據或證據方法得認為系爭錄音資料係屬片段等等事由（如：①對被告出具系爭光碟非屬全程錄影，自應提出全程之錄影資料，如提出監視錄影資料… ；②又如光碟內之LINE對話紀錄右下方有「↓」符號，顯非對話紀錄之全文…等等，依此類推）及與系爭光碟有關之事實群之證據或證據方法（如：①傳訊證人到庭以證明何事實…，並請依傳訊證人之規則提出相關資料，請參酌傳訊證人規則 …），請該造於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開證據或證據方法到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則不審酌其後所提出之證據或證據方法。六、如一造欲聲請鑑定之規則與應注意事項：　㈠兩造如欲進行鑑定，均應檢具1名至3名鑑定人(如：臺北市汽車同業公會、新北市汽車同業公會作修復與否、維修費用或維修天數之鑑定…等等)，本院將自其中選任本案鑑定人。兩造應於113年4月8日前(以法院收文章為準) 提出前開鑑定人選到院，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造放棄鑑定。　㈡兩造如確定選任如上之鑑定人，並應於113年4月8日前(以法院收文章為準) 向本院陳報欲鑑定之問題。如逾期不報或未陳報，則認為該造放棄詢問鑑定人。　㈢基於費用相當原理，兩造並得事先向本院聲請詢問鑑定人鑑定之費用。兩造亦得對他造選任之鑑定人選及送鑑定之資料於前開期限內表示意見，如：①他造選任之鑑定人有不適格；或有其他不適合之情形，應予剃除者；…②本件送鑑定之卷內資料中形式證據能力有重大爭執；或其他一造認為該資料送鑑定顯不適合者，…等等(如該造提出鑑定人選之日期，致他造不及7日能表示意見者，將自動延長補正期限自他造收受繕本時起算7日），請該造亦應於前述期限內，向本院陳報之，本院會於送交鑑定前對之為准否之裁定。本院將依兩造提問之問號數比例預付鑑定費用，如未預繳鑑定費用，本院則認定放棄詢問鑑定人任何問題。　㈣若兩造對鑑定人適格無意見，且兩造之鑑定人選又不同，本院將於確定兩造鑑定人選後，於言詞辯論庭公開抽籤決定何者擔任本件鑑定人。鑑定後，兩造並得函詢鑑定人請其就鑑定結果為釋疑、說明或為補充鑑定，亦得聲請傳訊鑑定輔助人為鑑定報告之說明或證明。除鑑定報告違反專業智識或經驗法則外，鑑定結果將為本院心證之重要參考，兩造應慎重進行以上之程序。　㈤如2造認為現況如不需要鑑定人鑑定，則說明㈡至說明㈤之程序得不進行。則兩造得聲請相關事實群曾經親自見聞之人到庭作證，傳訊證人規則請見該項所述。七、前開期日均為該項證據或證據方法提出之最後期限，請當事人慎重進行該程序，若逾越該期限，本院會依照逾時提出之法理駁回該造之證據或證據方法調查之聲請或得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　註：逾時提出之條文參考　　㈠民事訴訟法第196條第2項　（攻擊或防禦方法之提出時期）　　當事人意圖延滯訴訟，或因重大過失，逾時始行提出攻擊或防禦方法，有礙訴訟之終結者，法院得駁回之。攻擊或防禦方法之意旨不明瞭，經命其敘明而不為必要之敘明者，亦同。　　㈡民事訴訟法第276條第1項　（準備程序之效果）　　未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之：　　一、法院應依職權調查之事項。　　二、該事項不甚延滯訴訟者。　　三、因不可歸責於當事人之事由不能於準備程序提出者。　　四、依其他情形顯失公平者。　　㈢民事訴訟法第345條第1項　　（當事人違背提出文書命令之效果）　　當事人無正當理由不從提出文書之命者，法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。　　　　㈣民事訴訟法第433條之1 　（簡易訴訟案件之言詞辯論次數）　　簡易訴訟程序事件，法院應以一次期日辯論終結為原則。　　㈤民事訴訟法第436條之23 　（小額程序之準用）　　第428條至第431條、第432條第1項、第433條至第434條之1 　及第436條之規定，於小額程序準用之。　　附件2(本院卷第215至216頁)：主旨：函覆原告113年4月3日民事準備㈠暨調查證據聲請狀如下列說明，請查照。說明：　一、覆原告113年4月3日民事準備㈠暨調查證據聲請狀。　二、原告前揭狀聲請向禾馨民權婦幼診所函詢貳一㈠⒈部分，係函詢該診所所見聞之客觀事實，故該函詢應予准許；惟關於貳一㈠⒉詢問其有無住院之必要性及判斷依據為何？查，該診所並非本件之鑑定證人，基於對被告程序處分權之尊重、適時審判之權利，以達成當事人信賴之真實，故如被告願意禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人，則原告該聲請予以准許；否則，原告之該聲請應予以駁回。為求審判之妥速避免訴訟程序稽延，被告應於113年4月30日前（以法院收文章為準），向本院為願意禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人與否之表示，逾期未表示或不表示，則本院認為被告同意原告關於次項證據調查及由禾馨民權婦幼診所擔任本件「原告有無住院之必要性及判斷依據」之鑑定證人，請被告特別注意。　三、被告前揭狀關於貳一㈡原告聲請鑑定部分，似漏未記載鑑定人之姓名，但可補正，請兩造於113年5月3日（以法院收文章為準）前（以法院收文章為準），向本院為鑑定人選之意思表示，逾期未補正或逾期提出者，本院則認為該造不需要送交鑑定。　　　　附件3(本院卷第341至343頁)：主旨：覆被告113年6月5日民事答辯㈢狀如下列說明，請查照。說明：一、覆被告113年6月5日民事答辯㈢狀。二、原告於113年5月31日提出之原證18至27(本院卷第277至327 頁)，在原告具狀說明其逾時提出之理由前，本院及鑑定不得審酌該證據，理由如下：　㈠本院已對原告闡明如前函(113年3月14日函)所示，因兩造皆已行使責問權(本院卷第223頁第30、32行)，自應尊重兩造之程序處分權，以達當事人信賴之真實、並符合當事人適時審判之權利；況且，因兩造交叉行使責問權之結果，本院認為兩造成立證據契約即113年4月9日及之後提出之證據或證據方法，本院均不得斟酌；退步言，被告已行使責問權，自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），則原告於113年4月9日後提出之證據及證據方法，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不得審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條）。　㈡「特別訴訟促進義務」本質上係被動義務（法院一個口令一個動作，已經具體指示當事人在幾天內需要完成什麼樣的動作），若當事人仍不理會法院之指示要求的話，則使其發生失權之效果亦不為過，此種情形下即毋須依個人之因素加以考量，而直接使其失權，如此一來，始能確實督促當事人遵守法院之指示(註1）。　㈢如果為了發現真實而拖延訴訟，完全忽略了另一造行使責問權之法律效果(未尊重一造之程序處分權，且法院已賦予其行使責問權之法律效果)，如一造已行使責問權(包括兩造均行使責問權時)，法官更應尊重當事人在證據或證據方法的選擇，此時，他造既未遵期提出證據或證據方法，依前所述認為其已逾時提出，本院應認依據前民事判決意旨及民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276條、第345條、第43 3條之1之規定意旨，法院自得以其逾時提出駁回其聲請調查之證據或證據方法，或得依民事訴訟法第345條審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實，若此時法院完全忽略當事人已行使責問權，猶要進行證據或證據方法之調查，致另造需花費勞力、時間、費用為應訴之準備及需不斷到庭應訴，本院認為有侵害另造憲法所保障之訴訟權、自由權、財產權、生存權之嫌。詳言之，當事人自可透過行使責問權之方式，阻斷另造未遵期提出之證據或證據方法，此即為當事人程序處分權之一環，法院自應予以尊重，才能達到當事人信賴之真實。當事人並有要求法院適時終結訴訟程序的權利，另造如果未遵期提出攻擊防禦之方法，另造當事人自不得以發現真實為名，不尊重已行使責問權之一方之程序處分權，也不尊重法院之闡明(司法之公信力)之法律效果，無故稽延訴訟程序，此即為該造當事人有要求法院適時審判之權利(註2)。　㈣基於以上之理由，被告前揭書狀請本院不審酌原證18至27之證據為有理由。既然本院不得審酌，為避免對鑑定結果有影響，則經本院囑託之鑑定人亦不得審酌，但原告於113年6月 20日前(以法院收文章為準)提出正當事由或正當事由之證據或證據方法，且經被告充份表達其意見後，經本院允准者不在此限，否則本院及鑑定人均不審酌原證18至27之證據，逾期提出或不提出者，本院及鑑定人均不審酌原證18至27之證據。　　　　　註1：　　詳見邱聯恭教授，司法院民事訴訟法研究修正委員會第615 次及第616次會議之發言同此意旨。　　註2：　　適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第 34卷第5期。　　附件4(本院卷第355至357頁)：主旨：覆原告113年6月14日民事準備㈡狀如下列說明，請查照。說明：一、覆原告113年6月14日民事準備㈡狀。二、原告所提之原證18至27號，雖為原證4至8之衍生。然查：　㈠依辯論主義原則，事實主張及證據方法原則上應由當事人提出，且當事人負有具體化之事實提出責任，倘若當事人未具體化其起訴事實與證據聲明之應證事實，即難認為符合具體化義務之要求。經查，原告所提之原證18號至27號，該等證據係於113年5月31日書狀中提出，惟被告已行使責問權(本院卷第223頁第30行)，自應尊重被告之程序處分權，故該等證據既未於113年4月8日前提出，已屬逾時提出，不應原告聲請鑑定而得延緩(鑑定只是將113年4月8日前之證據送交鑑定)，且本院亦無依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第 2項予以延長提出證據或證據方法之期間者予以延緩；加以，原告在起訴之初已可知此證據存在，原告起訴時不為證據調查之聲請或提出該等證據，經本院闡明命原告補正後仍不提出，遲至113年5月31日方逾時提出，該等證據似有不符「辯論主義」、「具體化義務」、「真實且完全義務」，依上之說明，原告之該等證據即不應審酌，鑑定機關既受法院囑託，該等證據亦不應送交鑑定。　㈡加以，被告已行使責問權（本院卷第223頁第30行），自應尊重被告之程序處分權（民事訴訟法第197條），當被告行使該責問權時，法院應尊重被告之程序處分權，以維護其適時審判之權利(註1)，達當事人信賴之真實，相較於原告之逾期提出或真實發現，被告更值得保護，故法院得賦予該行使責問權之法律效果，因此，則原告前揭所提證據(原證18至2 7號)既已逾期提出，並經被告反對在卷(本院卷第331頁)，除經被告同意或本院依民事訴訟法第160條、第163條第1項、第2項予以延長提出證據或證據方法之期間者外，本院皆不得審酌（民事訴訟法第196條第2項、第268條之2、第276 條、第345條），鑑定機關既受法院囑託，該等證據亦不應送交鑑定。　　　　註1：　適時審判請求權係立基於憲法上國民主權原理其所保障之自由權、財產權、生存權及訴訟權等基本權。當事人基於該程序基本權享有請求法院適時適式審判之權利及機會，藉以平衡追求實體利益及程序利益，避免系爭實體利益或系爭外之財產權、自由權或生存權等因程序上勞費付出所耗損或限制。為落實適時審判請求權之保障，新修正之民事訴訟法除賦予當事人程序選擇權、程序處分權外，並賦予法院相當之程序裁量權，且加重其一定範圍之闡明義務。參見許士宦等，民事訴訟法上之適時審判請求權，國立臺灣大學法學論叢第34卷第5期)。

2024-12-26

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臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第27號上訴人張祐霖章順琪共同訴訟代理人黃昱傑律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生訴訟代理人張瑛婷黃愛真上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4 月30日臺灣士林地方法院112年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於113年12月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：訴外人張瑞文於民國105年12月30日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新光人壽長扶雙享B 型殘廢照護終身健康保險契約」（保單號碼：0000000000，嗣將殘廢用語修正為「失能」，下稱系爭保險契約），伊等為被保險人身故時之受益人。張瑞文於108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，於108年10月3日起接受免疫藥物治療，於109年9月起改以標靶藥物治療，109 年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療；於1 09年12月1日再次入院治療；復於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤第四期，疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療，無工作能力，生活無法自理，需專人24小時照護；於109年12月29日因罹患該疾病逝世。可見張瑞文於109年12月9日已符合系爭保險契約附表項次第6-1-1項之日後無回復可能之體況（1級殘廢；給付比例10 0％，下稱第6-1-1項）。張瑞文於109年12月9日依系爭保險契約第10條、第12條約定，向被上訴人請求給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，然被上訴人認僅符合項次第6-1-4 項（7級殘廢；給付比例40％，下稱第6-1-4項），於109年12 月30日給付7級殘廢保險金新臺幣（下同）8萬元，拒絕給付其餘保險金等情。爰依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，求為命被上訴人應給付174萬3937元，及自109年12月30起至清償日止，按年息10％計算利息之判決。並願供擔保請准宣告假執行。二、被上訴人則以：系爭保險契約為殘廢照護之健康保險，旨在避免被保險人因偶發疾病或傷害於治療完成後致身體機能永久遺留固定障害狀態，影響日後收入及增加支出，造成經濟困難，非在承保被保險人因疾病或傷害治療狀況未穩定，持續惡化至身故階段短暫出現第6-1-1項殘廢程度之情形，否則與系爭保險契約目的及附表註15-1約定「所謂機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（下稱註15-1約定）不符。張瑞文自109年11月8日至109年12月1日罹病住院治療期間具完全生活自理能力，尚無因病致身體機能遺存障害，其雖於同年12月8日起，診斷黑色素瘤多處轉移後有依賴、臥床情形，惟屬其於109年12月29日身故前病況反覆，未能獲得控制、迅速惡化之動態變化，非治療後經一定時間觀察仍無法恢復機能之「症狀固定」狀態，不符第6-1-1項約定之殘廢保險金或殘廢生活扶助保險金給付要件，上訴人之請求為無理由等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人聲明全部不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人17 4萬3937元及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、上訴人主張其被繼承人張瑞文於109年12月9日已符合第6-1- 1項之障害狀況，依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付1級殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金共174萬3937元本息等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。　㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。　㈡上訴人主張張瑞文於105年12月30日向被上訴人投保系爭保險契約，嗣其於108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，109年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療，再於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤（期別：四icdl0:c43.9），疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療。張瑞文於109年12月9 日向被上訴人申請殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，被上訴人審核認其符合第6-1-4項障害程度，以7級殘廢程度計算殘廢保險金8萬元，於109年12月30日付訖。張瑞文於109年1 2月29日因病情持續惡化而逝世，上訴人章順琪、張祐霖分別為其配偶及子女，依系爭保險契約第29條約定為保險受益人等情，為被上訴人所不爭（本院卷第159頁），復有要保書、系爭保險契約（原審卷第22至34、118至121頁）、臺北榮民總醫院109年12月9日、110年1月6日診斷證明書、該院1 12年12月27日函、張瑞文之病歷資料（原審卷第36至46、19 4至196頁、原審病歷卷）、張瑞文申請保險理賠資料及被上訴人於110年3月26日免付通知（原審卷第48頁、本院卷第22 1至223頁）、張瑞文之繼承系統表及戶籍資料（本院卷第17 3至175頁）可稽，自堪信為真實。　㈢上訴人主張張瑞文於109年12月9日經診斷出肺部黑色素瘤多處移轉，斯時已無工作能力，生活無法自理，符合第6-1-1 項1級殘廢障害；被上訴人則依註15-1約定以張瑞文之障害狀態未固定，為病況惡化至身故階段之短暫過程，與第6-1- 1項障害狀況不符等語置辯。經查，依系爭保險契約第10條第1項約定，殘廢保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付殘廢保險金；第12條第1項約定殘廢生活扶助保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的1倍給付殘廢生活扶助保險金，並於保險給付期間內均按月給付殘廢生活扶助保險金（本院卷第142、1 43頁），可見系爭保險契約目的係以被保險人於殘廢期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保險契約之目的及功能，系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。則被上訴人抗辯註15-1約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」解釋第6-1-1項之「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」障害，係指治療後症狀固定，永久影響被保險人日常生活之殘廢狀態，自屬可取。　㈣雖上訴人執兩造聲請原法院送臺北榮民總醫院鑑定張瑞文體況及治療歷程，經該院112年12月27日函（下稱系爭函文）覆：「張瑞文之黑色素癌，一發病即影響多處胸腹內臟，包括肺、腎臟、腎上線、小腸。隨著其病情逐漸惡化，到了109年12月9日之體況，符合檢附保險單殘廢程度與保險金給付表之6-1-1項次所述終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」（原審卷第195頁），主張張瑞文於109年12月9日已符合第6-1-1項障害程度云云。惟系爭函文亦以：「病人張瑞文於108年9月17日經切片診斷右肺黑色素癌（melanoma)，診斷時108年9月23日之全身正子掃描顯示有多處淋巴結、右側腎臟、右側腎上腺、後腹腔軟組織、小腸、多處骨頭（包含胸椎第七節、第八節、右側近端肱骨、雙側髂骨）及左側梨狀肌之遠端轉移。病人自108年10月3日起，接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，於108年12月23日進行療效評估，發現雖右側腎臟及腎上腺、後腹腔淋巴結及小腸腫瘤略有改善，但有新的左側第四肋骨轉移、右側氣管旁淋巴結轉移，且梨狀肌及髂骨轉移惡化。病人於109年1月4日起至8月9日接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，期間於109年4月15日至4月30日接受緩和性放射治療右手臂、左側梨狀肌及軟組織處之轉移腫瘤。於109年6月24日全身正子掃描檢查發現新的心包膜（pericardium）、腹壁、轉骶骨轉移，因此109年9月3日起改以標靶藥物Dabrafenib和Trametinib治療；109年11月11日起改以Palbociclib治療。然病人於109年12月1日因頭暈、噁心嘔吐加上跌倒至本院急診求治，同日腦部電腦斷層發現至少有四顆腫瘤腦轉移及腦脊髓膜轉移，且有腫瘤出血徵象。病人於109年12月07日接受首次腦部放射治療。根據護理紀錄，109年12月08日上午9時整之格拉斯哥昏迷指數（Glasgow）曾低到9分，後雖在藥物使用下略有好轉，但無法維持滿分15分，吞嚥困難且無法言語、行走。後因疾病惡化，於109年12月26日下午12時45分死亡」、「張瑞文於109年12月1日腦部轉移發生後，即快速惡化達到前述神經障害的體況。」、「張瑞文自初診斷時有多處轉移，其後經多種方式治療，雖部分腫瘤曾略有改善，但之後病情持續快速進展，產生新的器官轉移，病況並未因治療達到固定狀態」、「109年12月9日之診斷證明書所為診斷内容，即為張瑞文當時病情極度惡化的體況。該次住院僅能以降腦壓藥物及放射治療，對腦轉移進行姑息性治療。已無法給予全身性療法。張瑞文最終因黑色素癌持續惡化而死亡」（原審卷第194至196頁），可見張瑞文於109年12月9日之病況係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬末期癌症進展之動態變化過程，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定。是上訴人執系爭函文部分內容，主張張瑞文之障害程度於109年12月9日已屬症狀固定，符合第6-1-1項云云，自不可取。　㈤上訴人再以縱張瑞文於109年12月9日之體況不符註15-1約定「經六個月治療後症狀固定」之情形，但應屬註15-1約定但書「立即可判定者」，仍符合第6-1-1項之障害程度云云。惟上開但書係在避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失個案，拘泥於6個月治療期間而影響保戶權益。惟依前所述，上訴人主張張瑞文病況顯非屬明顯可立即判定之機能永久喪失之情形，參上訴人前以本件爭議向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心以112年評字第601號評議書略以：張瑞文直到109年12月3日仍無意識障礙，於12月23日意識始不清並隨即於12月26日身故，此為病況惡化，並非症狀穩定，故不符殘廢定義，張瑞文109年12月9日當時體況，並不合於第6-1-1項等級狀態等情（原審卷第86至90頁），益徵張瑞文於罹病至死亡期間病況變化屬癌症末期之動態病程，無症狀固定可言，縱其身體狀況於病程進展中短暫出現胸腹部臟器機能遺存極度障害之情形，亦僅屬嚴重疾病病況反覆至趨向死亡之浮動過程，非可立即判定之體況，則上訴人主張張瑞文之體況符合第6-1-1項，請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金云云，自不可取。五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金174萬3937元，及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由。原審駁回上訴人之訴及假執行之聲請，核無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　 24 　日　　　　　　　　　　民事第四庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官　傅中樂　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃欣怡　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳彥君正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳冠璇

2024-12-24

TPHV-113-保險上-27-20241224-1

執事聲

臺灣臺北地方法院

聲明異議

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度執事聲字第656號異議人梁瓊文相對人裕富數位資融股份有限公司法定代理人闕源龍上列當事人間清償債務強制執行事件，異議人對於民國113年10 月22日本院民事執行處司法事務官所為113年度司執字第89125號裁定提出異議，本院裁定如下：主　文原裁定廢棄。發回原司法事務官更為適當之處分。異議程序費用由相對人負擔。　　理　由一、按司法事務官處理事件所為之處分，與法院所為者有同一效力；當事人對於司法事務官處理事件所為之終局處分，得於處分送達後10日之不變期間內，以書狀向司法事務官提出異議；司法事務官認前項異議有理由時，應另為適當之處分，認異議為無理由者，應送請法院裁定之；法院認第1項之異議為有理由時，應為適當之裁定，認異議為無理由者，應以裁定駁回之，強制執行法第30條之1準用民事訴訟法第240條之3、第240條之4第1項本文、第2項、第3項規定甚明。經查，本院民事執行處司法事務官於民國113年10月22日作成113 年度司執字第89125號民事裁定（下稱原裁定），異議人於原裁定送達後10日內具狀聲明異議，司法事務官認其異議為無理由，送請本院為裁定，程序方面經核與上開條文規定及意旨相符，先予敘明。二、本件異議意旨略以：異議人所有生活是靠補助支撐的，請看看異議人生活來源是不是都來自政府，這樣強行凍結什麼意思，哪來的工資所得等語。三、按強制執行應依公平合理之原則，兼顧債權人、債務人及其他利害關係人權益，以適當之方法為之，不得逾達成執行目的之必要限度；債務人依法領取之社會保險給付或其對於第三人之債權，係維持債務人及其共同生活之親屬生活所必需者，不得為強制執行，強制執行法第1條第2項、第122條第2 項分別定有明文。再執行法院執行要保人於壽險契約之權利，應衡酌所採取之執行方法須有助於執行目的之達成；如有多種同樣能達成執行目的之執行方法時，應選擇對債務人損害最少之方法為之；採取之執行方法所造成之損害，不得與欲達成之執行目的之利益顯失均衡。　　四、經查：　㈠相對人前執臺灣臺東地方法院111年度司執字第12609號債權憑證為執行名義，向本院聲請強制執行異議人於第三人中華郵政股份有限公司（下稱中華郵政）之保險契約金錢債權，經本院民事執行處以113年度司執字第89125號清償債務強制執行事件（下稱系爭執行事件）受理。本院民事執行處於11 3年5月6日核發扣押執行命令，中華郵政於113年5月15日發函本院陳報有如附表所示保單存在並予以扣押。異議人就扣押強制執行程序聲明異議。本院民事執行處則於113年9月3 日核發移轉執行命令，就異議人對中華郵政之每期保險生存金、保險年金、紅利債權，在相對人聲請強制執行債權金額範圍內移轉於相對人。異議人亦對該移轉執行命令聲明異議，主張異議人是身障沒工作，是靠生存金度日，現在把生存金凍結了無法生活等語。本院民事執行處司法事務官以原裁定表示因附表所示保單預估解約金與異議人3個月必要生活費用相當，而未就附表所示保單解約僅核發繼續性生存金債權及移轉命令，依職權調取異議人之所得紀錄，其於112年間有薪資所得；反觀相對人於111年間即取得支付命令及確定證明書後未獲清償，聲請強制執行換發債權憑證後，亦多次聲請執行，均執行無結果，異議人既未清償債務，卻欲保有附表所示保單及繼續性給付供其使用，對相對人而言尚非公平，且異議人經本院（民事執行處）於113年9月16日通知，未再提出其他終止附表所示保單將無法維持生活之證據，而駁回異議人之聲明異議等情，業經本院調取系爭執行事件卷宗核閱屬實，合先敘明。　㈡但查，異議人異議稱其需要附表所示保單生存金維持生活之情，中華郵政所陳報附表所示保單之資料顯示異議人就附表所示保單有生存金之繼續性給付（司執卷第57頁）；異議人對附表所示保單之繼續性保險給付債權為生存保險金，給付條件為被保險人於每屆滿3年、6年、9年、12年之保單週年日仍生存且契約仍屬有效者，中華郵政依約定並按當時保險金額3%給付「生存保險金」予生存保險金受益人即異議人本人，附表所示保單契約成立日為110年3月18日，基本保額為新臺幣（下同）30萬元，下一期生存金發放日為116年3月18 日，金額為9,000元（司執卷第83頁）。而異議人是否真係需要附表所示保單得領取之生存保險金維持異議人生活所必需？就針對附表所示保單強制執行異議人得領取之繼續性給付生存保險金，異議人所受具體損害為何？是否逾相對人因執行附表所示保單之異議人所得領取生存保險金移轉命令所得之利益？且參以卷附稅務資訊連結作業查詢結果財產暨所得資料顯示，異議人於112年度無財產、全年所得僅1萬元（見限制閱覽卷宗），則異議人於無財產、微薄所得下，其生活費用之來源為何，是否確實包含附表所示保單所得領取之生存保險金？附表所示保單異議人所得領取生存保險金是否因執行移轉給相對人而確實導致異議人無法維持基本生活？等節，均未為敘明，顯有未洽。基前，異議意旨指摘原裁定為不當，為有理由，應予准許。爰廢棄原裁定，發回原司法事務官另為妥適之處理。五、據上論結，本件異議為有理由，依強制執行法第30條之1、民事訴訟法第240條之4第3項前段、第95條第1項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　范智達以上正本係照原本作成如對本裁定抗告須於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭玉佩附表保單名稱保單號碼要保人解約金金額 (新臺幣) 郵政簡易人壽郵幸福保險 00000000 梁瓊文 51,564元

2024-12-23

TPDV-113-執事聲-656-20241223-2

羅簡

羅東簡易庭

侵權行為損害賠償(交通)

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決 113年度羅簡字第179號原告瑞皇興業有限公司法定代理人林鈺晴訴訟代理人曾培雯律師被告林文智送達代收人鄭筑沅上列當事人間請求侵權行為損害賠償（交通）事件，本院於民國 113年11月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、被告應給付原告新臺幣437,134元，及自民國112年6月11日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用新臺幣10,240元，其中新臺幣4,763元由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止加給按週年利率5％計算之利息，餘由原告負擔。四、本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣437,134 元為原告預供擔保後，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由壹、程序事項：　　被告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。貳、實體方面：　　一、原告主張：　㈠被告為受僱於原告之職業大貨車司機，於民國111年11月9日上午9時32分許，駕駛原告所有車牌號碼000-0000號自用大貨車（下稱系爭車輛），行經宜蘭縣蘇澳鎮台九線103公里9 00公尺處即宜蘭縣○○鎮○○路000號附近，於路口迴轉時，因未注意車前狀況，不當駕駛系爭車輛駛出路面邊緣後，直接撞擊外側車道旁之路樹，致系爭車輛車頭嚴重受損（下稱系爭事故）。而系爭車輛之維修費用原計新臺幣（下同）651, 404元（含零件：594,404元、工資：32,000元、烤漆：22,0 00元、自付額3,000元），因原告向臺灣產物保險股份有限公司（下稱臺灣產物公司）投保甲式車體損失險，經臺灣產物公司賠付430,000元，及修車廠去除尾數404元後，由原告自行支付221,000元，而臺灣產物公司固賠付保險金430,000 元，然此係臺灣產物公司與原告間之保險契約所生，依據最高法院68年台上字第42號判決意旨，原告獲得前開保險金給付，係因支出保險費之保險契約所生，與被告侵權行為所生損害賠償請求權並非基於同一原因，且被告既為原告之受僱人，依據保險法第53條第2項本文規定，臺灣產險公司對被告並無代位請求權，被告無重複賠償問題，本件原告之損害額不應扣除前開理賠金額。故原告受有車輛維修費用損害65 1,000元。　㈡又原告承攬訴外人交通部公路總局第四區養護工程處108年度至111年度蘇花改路段事故處理及勞務工作（下稱系爭工程），並簽訂勞務契約、工作說明書，嗣後擴充履約期限至11 3年10月27日，依前開契約約定，原告須於約定之待命地點，提供10噸以上附加緩撞設施之LED標誌車1輛及相關人員24 小時輪班待命，且原告提供之車輛設備，應維持隨時堪用之狀況，如因故無法使用時（如車損、故障、保養或其他原因），應於2小時內啟用備用遞補或立即調派同型替代車輛執行任務，逾時每小時每車罰款500元，不滿1小時以1小時計，得累計。而被告於系爭事故發生時，駕駛之系爭車輛需24 小時待命於東澳隧道南口，原告於系爭車輛維修期間即111 年11月9日至同年12月14日，因無法使用系爭車輛，而於111 年11月17日至同年12月9日租賃同等級之工程車，每日租金8 ,000元，共計支出租車費用184,800元；另於111年11月9日至同年月16日、111年12月10日至同年月14日，共13日，則調派公司內部其他同等級車輛至前述地點待命，同樣受有相當於車輛使用對價之損害，亦以每日租金8,000元計算，此部分之損失為104,000元，故原告共計受有維修期間無法使用系爭車輛之損失288,800元。為此，爰依民法侵權行為之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：⒈被告應給付原告939 ,800元及自112年6月1日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠系爭事故係因原告未妥善維修車輛導致系爭車輛失控所致，且遍觀卷證，均未以科學方法，進行調查、判斷，初判表對於如何得出被告有過失之結論，亦未敘明理由，原告空言被告為肇事原因歸屬，自不足採。　㈡縱認被告確有過失，惟就系爭車輛維修費用部分，被告為原告之受僱人，原告於系爭事故發生時，有投保臺灣產物公司之車體險，而受僱人本為車輛損失保險之附加被保險人，故因受僱人過失所致之損害，仍為原告所投保之車體險承保範圍內，而原告既已獲臺灣產物公司理賠而無任何損害，基於無損害即無賠償之法理，原告請求車輛維修費用，應屬無據。另就維修期間無法使用系爭車輛之損失部分，原告並未證明修車期間及有租車之必要，又縱認被告應負侵權行為損害賠償責任，原告就系爭事故之發生，因未詳實遵期維修系爭車輛而與有過失，本件之賠償金額亦應減輕或免除等語資為抗辯。並聲明：原告之訴及假執行之請求均駁回。三、本院得心證之理由：　㈠按故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段定有明文。查原告主張被告於前揭時、地駕駛系爭車輛，因在設有直行箭頭指向線路口，向左迴車後，未注意車前狀況之過失，致系爭車輛受損之事實，業據提出道路交通事故當事人登記聯單、道路交通事故現場圖、道路交通事故照片黏貼紀錄表、律師函、特約鏈豐汽車服務廠車輛交修單、統一發票等件（本院卷第17-49頁）為證，並有宜蘭縣政府警察局蘇澳分局113年2月7日函文暨所附道路交通事故現場圖、A3類道路交通事故調查紀錄表、道路交通事故當事人登記聯單、道路交通事故照片黏貼紀錄表，及宜蘭縣政府警察局蘇澳分局同年月16日函文暨所附初步分析研判表等件（本院卷第61-83頁）在卷為證，被告雖抗辯就系爭事故並無過失，惟經本院依其聲請囑託交通部公路局臺北區監理所基宜區車輛行車事故鑑定會鑑定系爭事故之肇事責任歸屬，經該所函覆：經多次電洽被告繳納鑑定費用均未繳納，爰不予受理鑑定等語（本院卷第169頁），而被告在設有直行箭頭指向線路口，向左迴車後，因未注意車前狀況，而自撞路樹等情，有道路交通事故現場圖、道路交通事故照片黏貼紀錄表、道路交通事故初步分析研判表（本院卷第65-66頁、第73-79頁、第83頁）在卷可稽，堪認係被告之駕駛行為，造成系爭事故，而有過失，被告空言抗辯系爭事故係因原告未妥善維修車輛導致系爭車輛失控所致等語，並未提出任何事證供本院審酌，自不足採。則被告既因上述過失行為導致系爭事故之發生，被告之過失行為與系爭車輛受損應有相當因果關係，揆諸前開規定，原告自得就其所受損害請求賠償。㈡茲就原告主張之各項損害及其請求賠償之金額是否有據，分述如下：　⒈車輛維修費用部分：　⑴按不法毀損他人之物者，被害人得請求賠償其物因毀損所減少之價額，民法第196條定有明文；而依民法第196條請求賠償物被毀損所減少之價額，得以修復費用為估定之標準，但以必要者為限（例如：修理材料以新品換舊品，應予折舊），此有最高法院77年度第9次民事庭會議決議可資參照。查原告主張系爭車輛修復費用為651,404元（含零件：594,404 元、工資：32,000元、烤漆：22,000元、自付額3,000元），有特約鏈豐汽車服務廠車輛交修單（本院卷第47頁）為憑，其中工資及烤漆費用無折舊問題，而系爭車輛零件部分之修復費用，既以新零件更換被損害之舊零件，則在計算損害賠償額時，自應將零件折舊部分予以扣除，始屬必要修復費用。是本院參酌行政院所頒固定資產耐用年數表及固定資產折舊率之規定，「非運輸業用客車、貨車」之耐用年數為5 年，依定率遞減法每年折舊1,000分之369，且其最後1年之折舊額，加歷年折舊累計額，其總和不得超過該資產成本原額之10分之9。另依營利事業所得稅查核準則第95條第6項規定「固定資產提列折舊採用定率遞減法者，以1年為計算單位，其使用期間未滿1年者，按實際使用之月數相當於全年之比例計算之，不滿1月者，以1月計」。是據此計算，系爭車輛出廠日為107年11月（本院卷第15頁行車執照），迄本件事故發生時即111年11月9日，已使用4年1月，則零件扣除折舊後之金額為91,334元（詳如附表計算式）。是系爭車輛必要回復原狀費用應為148,334元【計算式：91,334元＋32,0 00元＋22,000元＋自付額3,000元＝148,334元】，逾此範圍之請求，則屬無據，不應准許。　⑵次按被保險人因保險人應負保險責任之損失發生，而對於第三人有損失賠償請求權者，保險人得於給付賠償金額後，代位行使被保險人對於第三人之請求權；但其所請求之數額，以不逾賠償金額為限。前項第三人為被保險人之家屬或受僱人時，保險人無代位請求權。但損失係由其故意所致者，不在此限，保險法第53條定有明文。上開代位權制度之設，考其立法目的，一方面固在維護私法上損害賠償制度，使應負損害賠償責任之第三人，不因被保險人獲有保險賠償，而免其責任；另一方面則在避免被保險人獲得不當得利，使損害賠償請求權與保險賠償求權不集中於被保險人。至若被保險人之家屬或受僱人，則因與被保險人有共同生活之關係，利害一致，若保險人對之有代位請求權，實與被保險人自己賠償無異，故禁止之。是除家屬或受僱人有故意之情形者外，立法上對該等人之評價乃視同被保險人本人對待，使被保險人家屬或受僱人終局免其責任，而由保險人承受最後之損失不利益。於上開情形，保險法第53條所應考量之立法目的，僅在不使被保險人獲得不當得利一端，而不包括損害賠償義務人免責之避免。基此，保險法第53條第1項之適用，應認為保險人於給付賠償金額予被保險人後，被保險人對第三人之損害賠償請求權固一概法定移轉於保險人，但第三人如為被保險人家屬或受僱人時，解釋上應認為保險人此一法定受讓之債權，除有被保險人家屬或受僱人故意致損害情形外，其債權應受限制而不得請求。且因被保險人之損害賠償請求權已法定移轉於保險人，是被保險人亦不得對其家屬或受僱人主張，以貫徹保險法上不當得利禁止之原則。惟保險人保險代位權之行使，須以被保險人之損失已獲充足之填補為前提，此稱為「被保險人優先原則」，在被保險人之損害未獲完整填補前，保險代位權之行使應受限制。　⑶經查，本件原告雖投保甲式車體損失險，而由臺灣產物公司賠付車輛維修費用430,000元予特約鏈豐汽車服務廠，然原告仍自行支出維修費用221,000元，此觀該廠出具之車輛交修單，其上記載：「648404扣保險430000，共218404加自付額3000」即明，並有以原告為買受人之統一發票2紙，金額各為3,000元、218,000元為證，足認原告仍受有車輛維修費用損害221,000元，被告抗辯原告已獲臺灣產物公司理賠而無任何損害等語，並不可採。又原告既未獲充足之損失填補，依被保險人優先原則，即難認被保險人即原告對第三人即被告之損害賠償請求權，於原告未受損失填補之221,000元範圍內，已法定移轉於保險人，況保險代位制度旨在避免被保險人因此獲有不當得利，以貫徹損失填補原則，本件亦無原告雙重受償之不當得利問題，而原告另有任意保險而受領保險給付，係因其自行繳付保費之風險管理，與被告無涉，更不能因此使被告獲利而減免其賠償責任，原告自得向被告請求系爭車輛必要回復原狀費用148,334元。　⒉維修期間無法使用系爭車輛之損失部分：　　原告主張於111年11月9日至同年12月14日維修期間，無法使用系爭車輛，而於111年11月17日至同年12月9日租賃同等級之工程車，每日租金8,000元，共計支出租車費用184,800元，且系爭車輛係作為原告履約使用，於系爭事故發生時，被告駕駛之系爭車輛需24小時待命於東澳隧道南口，而其餘之 111年11月9日至同年月16日、111年12月10日至同年月14日，共13日，原告則調派公司內部其他同等級車輛至前述地點待命等情，業據提出鏈豐車業行出具之系爭車輛維修進出場時間、隆太國際有限公司請款單、統一發票、系爭工程111 年11月份簽到表、勤前教育及工具箱會議、勞務契約、工作說明書等件（本院卷第117頁、第51-53頁、第111-113頁、第129-145頁）為憑，足認系爭車輛之維修期間為111年11月 9日至同年12月15日（本院卷第117頁），且依系爭車輛遭撞後之受損狀態（本院卷第73-79頁），確實已無法使用，而系爭車輛為10噸以上附加緩撞設施之LED標誌車，有系爭車輛照片（本院卷第73-79頁）可佐，衡情原告承攬系爭工程，應有使用系爭車輛之必要，在系爭車輛維修期間，原告無車可用而需另覓符合規格之車輛，自受有「無法使用系爭車輛」之損失，故原告主張於111年11月17日至同年12月9日，共計支出184,800元租車費用而受有損害，及於111年11月9 日至同年月16日、111年12月10日至同年月14日，共13日，則以前開租用同級車之每日租金8,000元計算所失之使用利益，共計104,000元【計算式：13日×8,000元＝104,000元】，應屬有據，故原告於維修期間無法使用系爭車輛之損失總計288,800元【計算式：184,800元＋104,000元＝288,800元】，為有理由，應予准許。　⒊綜上，本件原告得請求被告賠償之金額，包含車輛維修費用1 48,334元、維修期間無法使用系爭車輛之損失288,800元，合計為437,134元。　㈢被告固抗辯原告就系爭事故之發生，因未詳實遵期維修系爭車輛而與有過失等語，惟完全未提出任何證據供本院審酌，且依卷內事證，系爭事故之發生，係因被告之駕駛行為所致，無從認定系爭車輛有何故障情事，故被告此部分抗辯，亦無足採。　㈣末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力；前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任；又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5％，民法第229條第2、3項、第233條第1項前段及第203條分別定有明文。被告經原告以律師函催告於函到10日內賠償上開損害而未為給付，而律師函係於112年5月 31日送達被告（本院卷第37-39頁律師函、第45-46頁回執），揆諸前揭規定，原告請求被告給付自112年6月11日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。四、綜上所述，原告依民法侵權行為之法律關係，請求被告給付 437,134元，及自112年6月11日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。五、本件原告勝訴部分係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，爰依職權宣告假執行；又法院應依職權宣告假執行者，本毋庸原告為聲請，若原告仍聲請願供擔保宣告假執行者，該聲請僅具督促法院職權發動之效力，爰不另為供擔保之諭知，併予敘明。另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保聲請宣告免為假執行，經核與規定相符，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請因訴之駁回而失所附麗，併予駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後，於判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第91條第3項。並依職權確定訴訟費用額為10,240元（第一審裁判費），其中4,763元應由被告負擔，餘由原告負擔。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官夏媁萍以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林琬儒附表：折舊時間　　　　　金額（新臺幣，元以下四捨五入）第1年折舊值　　　　594,404元×0.369=219,335元第1年折舊後價值　　594,404元-219,335元=375,069元第2年折舊值　　　　375,069元×0.369=138,400元第2年折舊後價值　　375,069元-138,400元=236,669元第3年折舊值　　　　236,669元×0.369=87,331元第3年折舊後價值　　236,669元-87,331元=149,338元第4年折舊值　　　　149,338元×0.369=55,106元第4年折舊後價值　　149,338元-55,106元=94,232元第5年折舊值　　　　94,232元×0.369×(1/12)=2,898元第5年折舊後價值　　94,232元-2,898元=91,334元

2024-12-23

LTEV-113-羅簡-179-20241223-2

豐簡

豐原簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決 113年度豐簡字第97號原告蔣育君訴訟代理人易佩萱律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠訴訟代理人林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月20日言詞辯論終結，判決如下︰　　主　　　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告於民國107年3月15日以自己為被保險人，而向被告投保「全球人壽安養久久終身健康保險（C型）」（保單號碼：0000000000），並附加「全球人壽醫療費用健康保險附約」（下稱系爭保單）；嗣原告於保險期間內，因背部疼痛先後至童綜合醫療社團法人童綜合醫院(下稱童綜合醫院)及林新醫院檢查，經林新醫院判斷為腰椎脊椎狹窄症，需住院接受第三至四至五椎間孔切開解離手術，但術後背部仍不適，經童綜合醫院診斷為脊柱運動功能永久遺存顯著障害，原告因此向被告申請理賠保險金，詎被告以曾簽署除外責任批著書，有關「腰椎」而接受之相關診療，不在系爭保單之保險範圍內為由，拒絕給付保險金。然腰椎脊椎狹窄症應係原先背部疼痛所衍生，而被告就該次背部疼痛至院所治療部分均有給付保險理賠予原告，再者依除外責任批註書簽立目的係為免除被告有關原告於簽立系爭保單前所造成之腰椎傷害責任，而原告於簽立系爭保單前腰椎椎間盤破裂之病症已治癒；況腰椎脊椎狹窄症亦可能係因糖尿病所引發多發性神經病變，並非腰椎疾病所導致。爰依系爭保單約定請求被告給付保險金新臺幣（下同）387,044元（含醫療費用1 47,044元、殘等給付240,000元）等語，並聲明：㈠被告應給付原告387,044元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠原告於投保系爭保單時，於要保書上告知其曾於104年11月9 日因「第四、第五腰椎椎間盤破裂術後並急性下背痛」接受「第四、第五腰椎椎板切除、椎間盤切除併骨籠架融合及骨釘內固定手術」，被告核保時考量原告接受椎間融合術後，將增加鄰近腰椎早期退化風險，乃經雙方同意簽署內容為「被保險人於投保前已患有腰椎椎間盤破裂，是故因腰椎而接受之相關診療，不在本保單全球人壽醫療費用健康保險附約之保險範圍內，本公司不負給付之責任」之除外責任批註書。　㈡原告曾於106年間向臺灣高等法院臺中分院(下稱臺中高分院) 陳述自己因椎間盤破裂開刀後導致腰椎狹窄變形，且原告自 107年3月間投保後迄今，均不曾檢附任何病例資料證明其已痊癒並申請取消批註，足見原告之腰椎椎間盤破裂疾患從未痊癒，本件原告接受「第三至四至五椎間孔切開解離術」治療，顯與投保前之椎間盤破裂有關。原告所提出之附件一之 1、附件二之1、附件三之理賠申請被告固均已依約給付，惟實際上或因原告同時罹患其他疾病、或因原告拒絕提出資料而被告予以通融、或因原告同時有其他傷情，被告基於善意從寬給付，惟此善意反遭原告用以質疑被告就其他理賠申請均應全部給付，實非事理之平。　㈢退步言，縱認原告得以向被告請求保險金，每日病房費用保險金部分應為66,000元、住院醫療費用部分為62,940元，總計金額應為128,940元，而非147,044元。至殘等給付部分，因原告於投保前已患有椎間盤破裂，屬保前事故，且原告並無連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，亦無失能相關檢測紀錄，尚與系爭保單約定殘廢程度不符，原告自不得請求相關之保險金等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　三、得心證之理由：　㈠按保險法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」惟觀其立法理由可知，此係以參考民法第98條「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句」之意旨及保險契約為附合契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋。而按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院99年度台上字第1421 號裁判要旨參照）。本件原告主張其為被保險人，與被告簽訂系爭保單，及林新醫院判斷其背部疼痛為腰椎脊椎狹窄症，需住院接受第三至四至五椎間孔切開解離手術，及經童綜合醫院診斷為脊柱運動功能永久遺存顯著障害等，據其提出全球人壽保險契約變更完成通知單(批註書)及系爭保單、要保書、除外責任批註書、診斷證明書、出院病歷摘要、一般診斷書及被告說明屬不給付範圍之函文、醫療費用收據、保險金理賠給付通知書、麻醉說明暨同意書、給付滙款明細等為佐（本院卷頁17-139），為被告以前開情詞置辯，故本件應審酌者係原告之腰椎脊椎狹窄症及所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，是否係系爭保單除外責任批註書所載腰椎椎間盤破裂之腰椎相關診療，及是否屬系爭保單附表殘廢程度與保險金給付表7軀幹7-1-1之脊柱永久遺存顯著運動障害。　㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。本件原告主張依本件保險契約請求被告給付保險金，自應就保險事故之發生負舉證之責。查依系爭系爭保單除外責任批註書約定「被保險人(即原告)於投保前已患有腰椎椎間盤破裂，是故因腰椎而接受之相關診療，不在本保單全球人壽醫療費用健保保險附約之保險範圍內，本公司不負給付之責任」之內容，有上開系爭保單之除外責任批註書可按；是原告就其主張腰椎脊椎狹窄症及所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，非屬除外責任批註所記載腰椎椎間盤破裂之腰椎相關診療之情形負舉證責任。本件原告主張因上開腰椎脊椎狹窄症，需住院接受第三至四至五椎間孔切開解離手術，及經診斷為脊柱運動功能永久遺存顯著障害等，向被告申請醫療費用147,044元、殘等給付240,000元之保險金給付，經被告以上開函文說明屬不給付之範圍；而兩造之前述爭執，茲審查如下：　⒈原告之腰椎脊椎狹窄症及所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，是否係系爭保單除外責任批註書所載腰椎椎間盤破裂之腰椎相關診療；查依童綜合醫院於113年4月15日函復稱「二、據病歷記載，病人自104年10月起至本院治療，主治醫師104年11月依其病徵診斷為第四五腰椎椎間盤破裂併神經根壓迫，安排入院接受第四五腰椎融合固定手術，術後後順利出院。持續於本院門診追蹤。三、病人主述因腰部不適而到處診療，又於台中慈濟醫院骨科再施行手術治療，仍未改善她的不適感……四、110年至111年初病人又因腰部不適症狀難耐，故再於本院安排MRI檢查，發現第三、四腰椎又發生椎間盤破裂壓迫神經的狀況；考量病人整體生活狀況，主治醫師建議採保守治療，但仍無法解決其不舒服的情形。為此再至慈濟醫院骨科請醫師開刀，惟因故未執行。故又至本院主治醫師門診請求進行手術，主治醫師囑附需遵循主治醫師的術後保健規定，但情況不如預期，故在術後不久，她又去慈濟和林新醫院進行手術治療」等內容(本院卷頁259-260) ，及林新醫院於113年5月13日函復稱「原告腰椎脊椎狹窄症乃腰椎退化所致」之內容(本院卷283-287)，可知原告所受之腰椎疾病自104年10月起迄至111年初，均有陸續接受手術及治療之情事。　⑴再臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)函覆鑑定案件回復意見認「一、個案接受之『第三至四至五椎間孔切開解離手術』治療，是為投保前『第四、第五腰椎椎板切除、椎間盤切除併骨籠架融合及骨釘內固定手術』之延續治療……」等語 (本院卷頁337-339)，已明確鑑定原告於林新醫院因腰椎脊椎狹窄症所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，係系爭保單投保前於104年年11月9日在童綜合醫院接受「第四、第五腰椎椎板切除、椎間盤切除併骨籠架融合及骨釘內固定手術」之延續治療，自屬因腰椎而接受之相關診療，依上開除外責任批註書之約定，核係被告不負給付責任之保險範圍，是原告請求該部分之保險給付非屬有據。而該函文所稱此延續治療「並非屬」批註除外事項之治療應屬誤載，蓋其於函文三、尚稱原告之腰椎脊椎狹窄症因持續退化或之前第四、第五腰椎固定融合手術(即上開104年年11月9日在童綜合醫院接受之第四、第五腰椎椎板切除、椎間盤切除併骨籠架融合及骨釘內固定手術)而增加退化機會或速度而造成者，益徵原告於林新醫院因腰椎脊椎狹窄症所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，係屬上開除外責任批註書所約定因腰椎而接受之相關診療，併此說明。　⑵而原告於系爭保單投保後，固分別109年8月22日110年12月27 日發生車禍事故(有原告提出相關刑事判決、診斷證明書及出院病歷摘要等可稽，本院卷頁89-130)，但依前開臺大醫院函文稱「三、……㈠第四五腰椎椎間盤破裂併神經根壓迫病史並非必然會造成第三、四腰椎椎間盤破裂壓迫神經再進而造成『腰椎脊椎狹窄症』。持續退化，或者是之前第四五五腰椎所接受之固定融合手術後，皆會使相鄰節段發生退化機會或速度增高」之內容，應認原告所受第三至四至五椎間孔切開解離手術，係因持續退化或之前第四、第五腰椎固定融合手術而增加退化機會或速度而造成腰椎脊椎狹窄症。且被告對於原告以下背痛等病症各於110年9月16日、111年5月5日、112年2月3日依系爭保單向被告申請相關保險給付，被告以該等給付除下背痛外，尚有膝部、骨盆等傷，並非全部均在批註除外事項範圍，故仍從寬給付等語，其中110年10月1 日被告核定保險金理賠給付通知書亦有記載備註經核本件兼治疾病，非契約保障範圍，此次從寬給付如上之文字可參，有原告提出保險金理賠給付通知書及被告提出原告理賠申請書(本院卷頁93、113、123、191、199、203)等件可佐；是原告以被告有理賠車禍事故及上述下背痛之保險給付為由，其拒絕原告本件保險給付請求係無據之詞，並非可採，併予說明。　⒉關於原告主張其術後背部仍不適，經童綜合醫院診斷為脊柱運動功能永久遺存顯著障害部分，及是否屬系爭保單附表殘廢程度與保險金給付表7軀幹7-1-1之脊柱永久遺存顯著運動障害。因依前述童綜合醫院於113年4月15日函復稱「五、因病人接受多次腰椎手術，較易發生椎管狹窄的狀況，含二次椎節的融合術及三個椎骨的固定術，恐造成其腰椎活動受限 ……，屬永久存在之顯著障礙。病人仍可維持日常活動，建議避免再從事粗重工作。建議請第三方醫療機構進行殘障等級判定」等內容(本院卷頁259-260)，固稱原告腰椎活動受限，屬永久存在之顯著障礙之事，惟亦建議第三方醫療機構進行殘障等級判定之情；而林新醫院於113年5月13日函復稱「蔣員(即原告)脊椎手術固定三椎體，嚴格而說未達遺存顯著運動障礙……在林新醫院作術前術後X光檢查，並未行彎曲、後仰檢查，更無從得知運動限制及喪失程度」之內容(本院卷283-287)　係認未達遺存顯著運動障礙，因並未進行彎曲及後仰之檢查，故無從得知運動限制及喪失程度之情；且前揭臺大醫院函覆鑑定案件回復意見認「二、個案目前為第三至第五腰椎融合固定之狀況，僅符合脊柱連續固定三個椎體及二個椎間盤之條件，未達四個椎體及三個椎間盤之條件。 ……因此個案不符合7一l-1或7一l-2之條件。」等情，亦明確認定原告目前第三至第五腰椎融合固定之狀況不符7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害或7-1-2脊柱永久遺存運動障害之情形，故原告請求殘等給付24萬元，並非有據。　㈢綜據上述，原告依系爭保單之約定內容，請求被告給付保險金387,044元（含醫療費用147,044元、殘等給付240,000元），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5% 計算之利息，並非有理由，應予駁回，其假執行之聲請亦併予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法，核與判決之結果不生影響，無庸逐一說明，併此敘明。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113　年　　12 　　月　　20　　日　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院豐原簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　楊嵎琇以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡伸蔚

2024-12-20

FYEV-113-豐簡-97-20241220-1

嘉保險簡

嘉義簡易庭(含朴子)

給付保險金

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭民事簡易判決 113年度嘉保險簡字第2號原告林麗雪被告元大人壽保險股份有限公司法定代理人江朝國訴訟代理人林歷彥上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告應給付原告新臺幣125,841元，及自民國113年6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決第1項得假執行；但被告如以新臺幣125,841元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由 原告聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）125,841元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。陳述：　㈠原告於民國107年4月13日向被告投保「元大人壽祝扶年年殘廢照護終身保險」（下稱系爭本約），再於108年9月23日加保「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。原告因身體不適，疼痛難忍，於112年12月28日至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）神經內科門診，於113年1月2日入院，於113年1月6日出院，共住院 5日，接受靜脈微能雷射（下稱靜脈雷射）治療30次，服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，再於113年1月12日至該院門診追蹤，診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛。原告因止痛藥有傷身疑慮，未接受施打。　㈡原告於112年12月28日、113年1月12日先後支出門診費用245 元、331元，自113年1月2日起至113年1月6日止支出住院費用122,765元，被告應依系爭附約如數給付保險金，又原告住院5日，被告應依系爭附約附表一計畫一按日額500元計算給付保險金2,500元，以上合計應給付125,841元。原告係依醫囑住院接受診療，符合系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，又無系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告拒絕理賠，自非正當。　㈢原告向其他保險公司投保之保險，均獲理賠，被告亦應理賠原告。　㈣為此依保險契約法律關係，請求判決如聲明所示。 被告聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。陳述：　㈠系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，解釋上不應僅以實際治療之醫師認為有住院必要性，即認符合前揭定義，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。如依一般醫療常規，無住院之必要性者，縱有住院之事實，被告亦得拒絕理賠。　㈡原告於住院期間，主要係接受靜脈雷射（又名低能量靜脈雷射治療、低能量生化雷射血管內照射治療、低強度氦氖雷射血管內照射治療）30次，其方式為利用光纖導管針將低能量紅色雷射光從手臂靜脈導入，每次治療1小時，10次為一療程，一般治療1至3個療程，可在門診實施，不需住院。又原告於住院期間，另服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，此部分亦得在門診實施。原告接受之診療，屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告向外部顧問醫師諮詢，亦認上開診療不需住院。依一般醫療常規，原告既無住院之必要性，不得請求給付保險金。㈢原告與其他保險公司訂立之保險契約約定內容，未必與系爭附約相同，被告不受拘束。 原告主張之事實，業據其提出系爭本約、系爭附約、診斷證明書、醫療費收據為證，並經本院向嘉基醫院調取病歷提示辯論，除被告有無給付保險金義務一節外，為被告不爭執，堪信為真。原告主張被告應依系爭附約第5條、第6條、第8條約定給付保險金一節，為被告否認，並以原告接受之診療屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，而無住院之必要性，不符系爭附約第2條第8款前段約定置辯。系爭附約第2條第8款前段、第12條第2項第5款約定如附表所示，則前者所稱住院，應排除後者所稱住院或門診診療。是本件主要爭點在於，原告是否有住院之必要性，且不屬於除外責任所稱住院或門診診療。 經查：依前開診斷證明書之記載，原告因「神經痛很嚴重」，安排住院，依前開病歷所附出院病歷摘要之記載，原告主訴「 Severe left finger shooting pain for 1-2 months」，意即左指嚴重刺痛持續1至2個月。本院提供病歷，囑託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定「1.林麗雪經診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛，依其病情，是否必須入住醫院，或只需門診即可？2.林麗雪接受之診療內容，是否屬於健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的之處置，並非直接診治頸椎神經根壓迫合併神經痛？」經馬偕醫院覆以「說明：頸椎神經根病變有可能導致嚴重疼痛及上肢麻木無力以致失能，其原因可以是退化性關節炎、椎間盤突出、神經腫瘤或是感染如帶狀皰疹或發炎（免疫反應）等等。住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀」、「實因本院神經科不曾執行低能量靜脈雷射治療，對此治療相關適應症並不熟悉，且此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見。建議另尋有執行此治療之醫療院所進行專業鑑定。」此有馬偕醫院113年10月28日函在卷可稽。依該函說明意旨，頸椎神經根病變之原因多樣，且包含神經腫瘤即癌症，門診未必能即時判斷，而住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀，則原告因神經痛、左指嚴重刺痛等症狀，住院治療以釐清病因，以免延誤可能存在之重大疾病治療時機，難認屬於「非以直接診治病人為目的而住院或門診診療」，而其接受靜脈雷射，則為設法減輕失能不適症狀之附隨治療，尚不能因靜脈雷射療程無需日夜由醫護人員照顧，遂謂原告無住院必要性。又依該函說明意旨，馬偕醫院不曾執行靜脈雷射，亦不熟悉其相關適應症，可見嘉基醫院對原告施行靜脈雷射，容屬較新穎先進之醫術，欠缺一般醫療常規可循，因而馬偕醫院宥於尚乏收治實例之前提下，乃認為「此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見」，要難據此否定嘉基醫院係為直接診治原告為目的而安排其住院及門診診療。系爭附約關於「住院」與「除外責任所稱住院或門診診療」之區別，就本件保險事故而言，並無疑義，且原告有住院之必要性，又不屬於除外責任所稱住院或門診診療，則原告此部分主張，亦堪信為真。被告引用之另案民事判決、財團法人金融消費評議中心評議書，其當事人與本件不同，新聞紙為記者撰寫之文章，理賠醫師審查表則為被告於訴訟外自行向其他醫師徵詢所提意見，於本件無拘束力，被告所辯，尚非可採。 系爭附約第5條、第6條、第8條約定如附表所示，則原告支出之門診費用245元、331元及住院費用122,765元，被告應依系爭附約第6條、第8條如數給付保險金，原告住院5日，被告應依系爭附約第5條及其附表一計畫一按日額500元計算給付保險金 2,500元，以上合計125,841元。從而原告依保險契約法律關係，請求被告給付125,841元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年 6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。 本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，就原告勝訴部分，應依職權宣告假執行，並酌定相當擔保金額，准被告預供擔保而免為假執行。 本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，不另論述。 訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭　　　法　官　廖政勝　以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，並按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　書記官　林金福附表條次內容第2條第8款前段（名詞定義）「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。第5條（住院日額保險金之給付）被保險人因第四條之約定而住院診療時，本公司依「住院給付日額」乘以實際住院日數給付「住院日額保險金」。但同一次住院「住院日額保險金」給付日數最高以三百六十五日為限。被保險人因精神疾病住院診療者，同一保單年度同一次住院之「住院日額保險金」最高給付日數以九十日為限。第6條（住院醫療費用保險金之給付）被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術治療時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」，但每次住院給付金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院醫療費用保險金給付限額」。一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師指示用藥。五、血液（非緊急傷病必要之輸血）。六、掛號費及證明文件。七、來往醫院之救護車費。八、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。被保險人同一次住院期間超過六十日時，其「每次住院醫療費用保險金給付限額」提高為原限額之二倍。第8條（住院前後門診費用保險金之給付）被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人入院治療前七日內或出院後三十日內，因住院同一事故以門診治療，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診費核付「住院前後門診費用保險金」，但每次住院入院前七日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計畫別所列之「每次住院入院前門診費用保險金給付限額」，每次住院出院後三十日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院出院後門診費用保險金給付限額」。第12條第2項第5款（除外責任）被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

2024-12-19

CYEV-113-嘉保險簡-2-20241219-1

訴

臺灣苗栗地方法院

履行契約

臺灣苗栗地方法院民事判決 112年度訴字第137號原告豐豋資產管理有限公司法定代理人葉鑑德訴訟代理人李茂禎律師被告張仕衡訴訟代理人張芷寧季佩芃律師上列當事人間請求履行契約事件，本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：緣被告於民國110年8月14日工作致雙手手腕遭玻璃割傷（下稱系爭事故），於同年9月8日與其雇主訴外人麗傑工程行即温孟軒簽立和解書在先。嗣被告因傷勢遲未康復，洽詢從事保險業之友人後，得知自己不符合失能保險金之申請標準，而不知如何主張後續權益，是於111年2月18日與原告簽訂「委任事項備忘」之委任契約（下稱系爭契約），委任原告處理上述職業災害得主張之各項權利等事務，並約定被告應將所受領之給付款50%給付原告。經原告多次安排、陪同被告至各醫院就醫，並代理被告將相關證物、申請理賠求償依據等資料，提供保險公司核算後，可賠償金額自新臺幣(下同)100萬元調整至304萬元。於111年12月1日，原告向公證人確認和解條件及內容後，本欲聯繫被告一同前往簽立和解書，詎料被告斷絕與原告間之聯繫，逕依原告洽商之和解條件，與麗傑工程行即温孟軒達成和解，並於112年2月 20日獲得和解賠償款項304萬元。扣除原告接受委任前，被告業已受領之和解金15萬元、醫療保險給付1萬8725元後，原告請求被告給付143萬5638元之本息。是依委任契約法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告143萬563 8元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 %計算之利息。二、被告則以：系爭事故發生後被告已與麗傑工程行即温孟軒達成共識，約定由麗傑工程行即温孟軒對被告損失進行補償，但因具體數額尚不明確，待被告治療後方能確定數額，是麗傑工程行即温孟軒先行支付部分金額，其他部分另議。茲因被告對其他侵權行為人（如永進米行）無法達成和解，被告方委託他人介紹律師，以期取得合法專業協助，惟原告從未明確澄清自己不具律師資格，屬包攬法律爭議業務之人。系爭契約所寫「就再請求『其他相對人等』賠償之程序規劃、舉證、催告、調解…等主張之權利，委任並授予乙方（按：原告）一切管理處分之權。」乃指除麗傑工程行即温孟軒以外之人，原告所主張其向麗傑工程行即温孟軒求償，本不在系爭契約範圍內，被告自無因此給付委任報酬之義務等語，以資抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷：　㈠被告於110年8月14日受僱於麗傑工程行即温孟軒，於工作時發生系爭事故之職業災害，因此於同年9月8日、112年1月6 日與麗傑工程行即温孟軒簽立和解書，自麗傑工程行即温孟軒受領304萬元。另兩造於111年2月18日簽立系爭契約，明定：「甲方（按：被告）因110年8月14日職災事件，因與資方麗傑工程行於110年9月8日有和解在案(如背面附件)，就再請求其他相對人等賠償之程序規劃、舉證、催告、調解… 等主張之權利，委任並授予乙方（按：原告）一切管理處分之權。」、「當甲方受領相對人給付款時，以受領金額百分之伍拾（50%）支付乙方歸墊必要費用及酬金。」上述等節為兩造所不爭(卷第132至133頁、第176、229頁)，且有和解書、委任事項備忘可參（卷第51至52頁、第233頁），並有晉揚保險公證有限公司出具之公證報告足憑（獨立置於卷外），自堪信為真實。　㈡原告主張其業已履行系爭契約之義務，且被告已受領麗傑工程行即温孟軒之賠償，是被告應給付委任報酬；然被告抗辯系爭契約係委任原告處理對除麗傑工程行即温孟軒以外之人求償事宜，原告主張者均係針對麗傑工程行即温孟軒之求償事宜，是原告未為系爭契約之委任義務，被告自無庸給付委任報酬。職是，本件之爭點應為：系爭契約條款中所述「其他相對人等」所指為何？有無排除麗傑工程行即温孟軒？　㈢按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。解釋意思表示端在探求表意人為意思表示之目的性及法律行為之和諧性，解釋契約尤須斟酌交易上之習慣及經濟目的，依誠信原則而為之。關於法律行為之解釋方法，應以當事人所欲達到之目的、習慣、任意法規及誠信原則為標準，合理解釋之，其中應將目的列為最先，習慣次之，任意法規又次之，誠信原則始終介於其間以修正或補足之（最高法院88年度台上字第1671號判決參照）。又當事人所訂立之契約真意發生疑義時，法院應為闡明性解釋（單純性解釋），即依文義解釋（以契約文義為基準）、體系解釋（通觀契約全文）、歷史解釋（斟酌立約當時情形及其他一切資料）、目的解釋（考量契約之目的及經濟價值），並參酌交易習慣與衡量誠信原則，以檢視其解釋結果，是否符合兩造間權利義務之公平正義（最高法院111年度台上字第2176號判決參照）。　㈣稽諸系爭契約文字：「甲方（按：被告）因110年8月14日職災事件，因與資方麗傑工程行於110年9月8日有和解在案(如背面附件)，就再請求其他相對人等賠償之程序規劃、舉證、催告、調解…等主張之權利，委任並授予乙方（按：原告）一切管理處分之權。」、「當甲方受領相對人給付款時，以受領金額百分之伍拾（50%）支付乙方歸墊必要費用及酬金。」依其脈絡，文字中所述之「相對人」，當係指除資方麗傑工程行即温孟軒以外之人，否則系爭契約中毋庸使用「再請求其他」之字眼，依文義解釋，可推認被告委任之範圍，為原告對除麗傑工程行即温孟軒以外之人求償事宜。　㈤惟仍，依上述文義，亦可推認此處所指之「相對人」，可能係指麗傑工程行即温孟軒所投保之保險公司，即國泰世紀產物保險股份有限公司，有國泰產物雇主意外責任保險單及投保計劃書可參（卷第31至33頁）。且此亦於系爭契約文字敘述：「因與資方麗傑工程行於110年9月8日有和解在案(如背面附件)」。本件委任之經過，與被告向麗傑工程行即温孟軒和解之經過有關乙節並無不合，且被告與麗傑工程行即温孟軒於110年9月8日所訂立之和解書記載：「乙方（按：被告）於治療過程中所發生的費用由甲方（按：麗傑工程行即温孟軒）全部支付」（卷第52頁），茲因此部分之數額尚非明確，是原告因而受被告委任處理向麗傑工程行即温孟軒所投保之保險公司請求保險金之事宜，尚非毫無道理。　㈥但是，根據見聞兩造訂立系爭契約經過之證人謝仕硯，就被告委任求償之對象，其證稱：「（【兩造】簽委託書的當天，被告要請原告處理他損害賠償的請求，當時雙方有無提到跟誰請求，甚至有無說扣除哪些請求？）當天有說到要找老闆派工的工廠請求，沒有要跟老闆請求，沒有說扣除哪些部分。是因為有保險的緣故。（所以當天有確切說要向誰請求嗎？）有，就是米店。（除了米店以外，有無其他請求對象？）那天就講好就針對米店。（雙方在簽契約的時候，內容有無看到？）沒有。我當下只有聽。」（卷第207至208頁）證人謝仕硯明確表示系爭契約委任之範圍，即向米店求償之事宜而不包含麗傑工程行即温孟軒，參以上述被告與麗傑工程行即温孟軒於110年9月8日所訂立之和解書記載：「乙方（按：被告）於治療過程中所發生的費用由甲方（按：麗傑工程行即温孟軒）全部支付」(卷第52頁)，此部分數額雖未寫明，但業已表明麗傑工程行即温孟軒願意給付全部治療過程所生費用之旨。故無論後續有無向承保之保險公司請得保險金，麗傑工程行即温孟軒依和解書內容均有給付之責，證人謝仕硯因此證述「沒有說扣除哪些部分。是因為有保險的緣故。」此部分情節亦與常情相符，是其所述應堪採信，被告委任範圍應係向麗傑工程行即温孟軒以外之人即米行求償之事宜。　㈦復觀諸被告與麗傑工程行即温孟軒於110年9月8日所訂立之和解書內文：「乙方（按：被告）於新竹市○○路○段000號永進米行，進行清除牆面釘頭粉刷底漆工程時，造成以方雙手受傷導致目前無法工作。本事件雖為上班時間，但受傷原因非甲方（按：麗傑工程行即温孟軒）交代之施工項目，而是由永進米行業主要求協助所導致，乙方經新竹馬偕醫院手術治療後，醫生診斷仍需休養3個月。」(卷第22頁)表明被告為協助永進米行而受傷，且此非麗傑工程行即温孟軒之指示而為，結合系爭契約文字「甲方（按：被告）因110年8月14日職災事件，因與資方麗傑工程行於110年9月8日有和解在案( 如背面附件)，就再請求其他相對人等賠償之程序規劃、舉證、催告、調解…等主張之權利，委任並授予乙方（按：原告）一切管理處分之權。」足資證實系爭契約委任之範圍，確實為處理對除麗傑工程行即温孟軒以外之人求償之事宜，且亦應排除對麗傑工程行即温孟軒承保之保險公司求償之事宜。　㈧此外，晉揚保險公證有限公司之公證報告製作人即證人周民亦證述，其曾向原告法定代理人提及，要將訴外人陳國祥也列入和解書之對象，因為陳國祥是麗傑工程行即温孟軒之員工。系爭事故發生時陳國祥與被告2人在現場工作，因陳國祥疏忽導致被告受傷，麗傑工程行即温孟軒是民法第188條規範之對象，故想將陳國祥列入和解書內。但原告法定代理人當時表示求償之對象，僅有雇主麗傑工程行及工程行負責認温孟軒等節（卷第291至292頁），益徵原告處理系爭事故之求償，僅有向麗傑工程行即温孟軒為之，而未向上述之永進米行或陳國祥求償，自難認原告確實依照系爭契約履行委任義務。另外，麗傑工程行即温孟軒所承保保險公司之保險金給付，依被告與麗傑工程行即温孟軒嗣後於112年1月6日所為之和解書內容(卷第233頁)，該保險金之給付本質上係屬麗傑工程行即温孟軒之給付。而原告未舉證被告確實自除麗傑工程行即温孟軒以外之人（如上述之永進米行或陳國祥），即系爭契約所述之「相對人」受領任何款項，自無從依系爭契約條款「當甲方受領相對人給付款時，以受領金額百分之伍拾（50%）支付乙方歸墊必要費用及酬金。」，據以向被告請求任何委任報酬。五、綜上所述，原告依委任契約法律關係，請求被告給付143萬5 638元之本息，為無理由而應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　18　　日　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　宋國鎮　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張淑芬　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李昆儒　　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　金秋伶

2024-12-18

MLDV-112-訴-137-20241218-2

保險簡上

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第4號上訴人廖威崴被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人陳明緯張哲銘上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4 月10日本院板橋簡易庭113年度板保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於113年11月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：　㈠上訴人於民國89年間向國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽公司）投保「新癌症終身健康保險」（下稱系爭保險契約），依系爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」。上訴人保額為3 單位，故依約每次癌症門診醫療保險金給付額為新臺幣（下同）4,500元。然上訴人因肺癌於108年12月12日至111年6月 1日於如附表所示之癌症醫療門診計109次（下稱系爭109次門診），保險金共490,500元（4,500元×109次＝490,500元），被上訴人拒絕理賠。　㈡上訴人於104年7月肺癌確診為肺癌3B轉移淋巴及心包膜積液，初確診時即附與所有病歷，均理賠無誤。心包膜積液為轉移無誤，有病歷佐證，醫師亦告知為不可逆，視滲出狀況進加護抽取，亦高風險之手術，經醫師同意亦於106年6月至新北市立聯合醫院（下稱聯合醫院）中醫主任進行全方位治療，亦於每次CT檢查心包積液逐次遞減，足見中醫治療之療效，被上訴人之前亦理賠無誤。然於109年送件，連腫瘤一科都不予理賠，處處刁難，故進行評議，然財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）未依實際病歷審理裁決，內容子虛烏有「針灸、手術及放射線治療後遺症心包積液」，所有中西醫病歷皆未有任何「心包積後遺症之字樣」，心跳皆為三位數足以「心衰竭致死」，非必要門診？如因此致死，被上訴人勢必順理成章不予理賠。後續送件只要治療心包積液皆予拒賠，嚴重違反契約條款之誠信與義務。　㈢爰依系爭保險契約請求被上訴人給付490,500元。二、被上訴人則抗辯：　㈠上訴人前於89年7月7日，以上訴人為要保人兼被保險人，向國寶人壽公司投保「新癌症終身健康保險」契約(保單號碼第0000000000號；即系爭保險契約)，保額為3單位。嗣國寶人壽公司之資產、負債及營業並概括讓與被上訴人公司，由被上訴人承接後續權利義務。　㈡依系爭保險契約第15條約定：「(第1項)被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。(第2項)前項給付每日以一次為限。」。　㈢上訴人因肺癌於104年間至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診，並接受人工血管置入手術及後續之化學及放射治療。嗣上訴人於108年起迄今，頻繁至聯合醫院中醫科門診、臺大醫院內科門診、國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）心臟內科等門診求診多次，並向被上訴人請求該等門診治療以每次4,500元計算(計算式：每次1,500元×3個投保單位＝4,500元)之「癌症門診醫療保險金」；惟因被上訴人認其門診治療不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之要件，故未予給付保險金。因上訴人不服，曾向評議中心申請評議，經評議中心認上訴人之主張與系爭保險契約條款不符，以109年評字第1694號評議書、111年評字第2112 號評議書做成「本中心難為有利申請人之決定」之評議結果。　㈣上訴人系爭109次門診治療均非以癌症為直接原因，不符系爭保險契約第15條癌症門診醫療保險金之給付要件，上訴人請求為無理由：　1.系爭保險契約第15條條所定「以癌症為直接原因」接受門診治療，係指：㈠為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；㈡實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；㈢以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等情形；反之，倘係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。　2.上訴人系爭109次門診，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之要件，故上訴人不得就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金。茲分述如下：　⑴上訴人108年12月12日起迄109年3月26日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾向評議中心申請評議(該中心109年評字第1694號編號27至42之部分（被證4)。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「…依所附病歷資料顯示，申請人於104年7月間診斷肺癌，並曾接受化學治療與放射線治療。依輔仁醫院胸腔科病歷與聯合醫院中醫科病歷資料，申請人於108年12月12日至109年3月26日(即編號27至 42)未同時接受化學治療、放射線治療或標靶治療，肺癌病情控制穩定。該段治療期間病歷資料多以睡眠問題、筋骨問題、腸胃脹氣為主，僅病史提出曾罹患肺癌，且中藥之使用以疏肝養肝治療眠淺脅痛、潤肺潤腸補脾處理消化道問題為主。藥物中有使用小劑量百合固金湯，此方潤肺止咳可治療咳嗽喘鳴，病歷資料顯示有過敏氣喘疾病並長期使用抗組織胺等藥物治療，且肺癌病情控制穩定，難認此咳嗽與肺癌有關。又即便認為咳嗽喘鳴為放射線治療後遺症(心包積液或肺纖維化)，後遺症亦非系爭保單承保範圍。故難認編號27 至42接受之治療為以癌症為直接原因之治療」〔參被證4之10 9年評議書第3至4頁第六、㈡、3點〕；此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「…依現有卷證資料，申請人接受之資料(按：應為治療)較偏向調養、預防、而非以癌症為直接原因之治療」〔參被證4之109年評議書第4頁第六、㈢、5點〕。由此可認，上訴人108年12月12日起迄109年3 月26日間至聯合醫院中醫科所為門診治療，均非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療甚明。　⑵上訴人就其109年4月9日起迄111年6月1日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾另向評議中心申請評議( 該中心111年評字第2112號系爭治療1、2、3部分；見被證5) 。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「1.系爭治療1病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄申請人之收縮壓維持在98-10 9之間，舒張壓為57-67之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等腸胃與循環用藥為主。系爭治療2主訴則多為『喘、面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11 月12日病歷紀錄之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1 月8日紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間，舒張壓為42-8 5之間，心跳為96-108之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒及調整腸胃用藥為主。系爭治療3之主訴主要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121 之間，舒張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申請人之血壓尚在穩定之範圍內。由病歷紀錄之病史以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無直接相關；此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。2.結論，系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨床治療之必要，但應難以認定為「以癌症為直接原因之治療。」（參被證5之111年評議書第 4至5頁第六、㈢點）。由此可認，上訴人109年4月9日起迄11 1年6月1日間至聯合醫院中醫科所為門診治療，亦不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。　⑶上訴人於108年12月16日起迄110年4月12日間至臺大醫院內科門診就診，其主治醫師劉志銘係該院胃腸肝膽科醫師，已難認係針對其所患「肺癌」為直接原因之治療。又上訴人就前揭門診之保險金給付爭議，亦曾向評議中心申請評議(該中心111年評字2112號中系爭治療4部分)。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「申請人罹患非小細胞肺癌，經化學治療（Gemzar+Cisplatin），於108年12月10日完成，之後的門診追蹤看不到與肺癌或肺癌引起併發症，大部份是肝炎的追蹤及胃藥、內視鏡、腹部超音波的檢查。」（參被證5之111年評議書第6頁第六、㈤點）；此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「依卷附病歷資料，申請人於系爭治療4所接受之門診治療，大抵為治療胃酸、B 型肝炎定期追蹤、腹部疼痛及超音波檢查、大腸鏡檢查等。結論：門診原因均非與癌症直接相關，亦非治療癌症之後遺症」（參被證5之111年評議書第6頁第六、㈥點）。由此可知，原告前揭臺大醫院治療非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。　⑷綜上所述，上訴人系爭109次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之給付要件。爰此，上訴人就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金，實為無理由。　㈤退步言之，縱認上訴人得就系爭109次門診治療請求醫療保險金(假設語氣，非被上訴人自認)，就其於原審起訴前逾2年( 即約110年9月26日前)之門診治療部分，已罹於保險法第65 條所定2年之消滅時效，被上訴人得拒絕給付。三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，並聲明：「㈠原審判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人490,500元。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。」，被上訴人則聲明：「上訴駁回。」。四、本院之判斷：　　㈠本件上訴人於原審所提民事起訴狀，已載明其本件係起訴請求被上訴人理賠其於108年12月12日至111年6月1日之癌症醫療門診保險金計109次共490,500元等語〔見臺灣臺北地方法院112年度北保險簡字第58號卷（下稱北院卷）第11頁〕，故原審判決附表編號1至3之上訴人於臺大醫院、國泰醫院之門診計11次，並非上訴人於原審起訴請求之範圍。又上訴人於原審起訴請求被上訴人給付系爭109次門診保險給付計490,5 00元，係指北院卷第99至101頁所示之109次門診（即本判決附表所示之109次門診），原審判決附表編號1至3之11次門診，僅為上訴人提出作為佐證之用，並非上訴人於原審起訴請求之系爭109次門診保險給付490,500元之範圍，亦經上訴人陳明在卷（見本院簡上字卷第149至150頁、第72至73頁）；被上訴人就上訴人本件於原審起訴請求之系爭109次門診保險給付計490,500元範圍，係指北院卷第99至101頁所示之 109次門診（即本判決附表所示之109次門診），亦表示程序上沒有意見（見本院簡上字卷第150頁）。故原審判決附表編號1至3之上訴人於臺大醫院、國泰醫院之門診計11次，不在本件裁判範圍。又原審判決附表編號4之聯合醫院中醫科1 09年6月23日門診、編號9之臺大醫院內科109年10月19日門診，亦不在北院卷第99至101頁所示之109次門診範圍，故亦不在本件裁判範圍。均先予敘明。　㈡按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。保險法第65條前段定有明文。此所謂得為請求　　之日，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院97年度台上字第1149號、91年度台上字第1258號裁判意旨參照）　　。次按時效因請求而中斷，若於請求後6個月內不起訴，則視為不中斷；時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第130 條、第144條第1項亦分別定有明文。再按，金融消費者保護法第21條第1、2項規定：「金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。」、「有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：申訴或評議之申請經撤回。申訴後未依第十三條第二項規定申請評議。評議之申請經不受理。評議不成立。」。查上訴人係於112年9月26日於原審提起本件訴訟，有其民事起訴狀上臺灣臺北地方法院收狀戳可證（見北院卷第11頁），而上訴人系爭109次門診之日期詳如本判決附表所示，上訴人於其各該次門診之翌日起，即得依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金，是依上開規定，其各該次門診保險金之請求權，應分別於各該次門診之翌日起算。雖上訴人曾就其系爭109次門診之保險金之爭議2次向評議中心申請評議，然均評議不成立（109年評字第1694號、111年評字第2112號），此有上訴人於原審提出之評議中心109年11月5日金評議字第10907109090號函、109年評字第1694號評議書、112年1 月12日金評議字第11207009500號函、111年評字第2112號評議書、112年7月13日金評宣字第11200470420號函等件影本附卷可稽（見北院卷第69至95頁），則依金融消費者保護法第21條第2項第4款規定，其系爭109次門診保險金之請求權時效並不中斷。職是，上訴人於112年9月26日始於原審提起本件訴訟，則其系爭109次門診，其中110年9月26日以前之門診共86次部分之保險金請求權，已罹於保險法第65條前段所規定之2年時效期間，被上訴人據此拒絕給付，自屬有據，故上訴人請求被上訴人給付其中110年9月26日以前之門診共86次之癌症門診醫療保險金計387,000元（4,500元×86＝38 7,000元），即無從准許。　㈢其餘23次門診（即本判決附表編號3之110年10月1日至110年1 2月24日共10次門診、附表編號4之7次門診、附表編號5之6 次門診）之癌症門診醫療保險金計103,500元（4,500元×23＝ 103,500元）部分，則查：　1.系爭保險契約第4條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，本公司依照本契約的約定給付保險金。」、第13條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症或為治療癌症之必要手術，而致身故或致成附表一所列第一級第七項全殘廢程度之一者，每一投保單位本公司按新台幣五十萬元給付『癌症身故或殘廢保險金』，且本契約即行消滅。」、第15條約定：「(第1項)被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。(第2項)前項給付每日以一次為限。」。是系爭保險契約第15條之條文，並未如同系爭保險契約第13條之條文將癌症所引起的併發症列入，可知系爭保險契約所稱「以癌症為直接原因」並未包含癌症所引起的併發症。職是，倘係就癌症所引起的併發症或醫療行為之後遺症所為之門診醫療，即無從認屬於系爭保險契約第15條所約定以癌症為直接原因之醫療，而不能認係該條約定之理賠範圍甚明。　2.查上訴人於聯合醫院就本判決附表編號3之110年10月1日至1 10年12月24日共10次門診、附表編號4之7次門診、附表編號 5之6次門診，合計23次門診（下合稱系爭23次門診），均係在該院中醫科就診，依上訴人所提其系爭23次門診之聯合醫院110年12月24日、111年3月11日、111年6月1日診斷書影本 3紙，其上「診斷」欄雖分別記載為「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤」、「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤」、「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤心搏過速」（見北院卷第113 、115、117頁），然無從單憑上開診斷書之記載，而得證明上訴人各該次之門診醫療是否係以癌症為直接原因，或僅為相關聯之併發症、後遺症、體質調養等之治療。且上訴人前曾就其109年4月9日起至111年6月1日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議向評議中心申請評議，經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「1.系爭治療1（即109年 4月9日至109年7月30日之門診）病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄申請人之收縮壓維持在98-109之間，舒張壓為57-67之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等腸胃與循環用藥為主。系爭治療2（即109年8月6日至11 0年1月28日之門診）主訴則多為『喘、面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11月12日病歷紀錄之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1月8日紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間，舒張壓為42-85之間，心跳為96-108之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒及調整腸胃用藥為主。系爭治療3（即111年1月3日至111年6月1日之門診）之主訴主要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121之間，舒張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申請人之血壓尚在穩定之範圍內。由病歷紀錄之病史以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無直接相關；此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。2.結論，系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨床治療之必要，但應難以認定為以癌症為直接原因之治療。」，此有兩造均提出之評議中心11 1年評字第2112號評書影本附卷可稽（見北院卷第83至94頁、第237至246頁），堪認上訴人於聯合醫院中醫科之系爭23 次門診，均非以其肺癌為直接原因之醫療。上訴人雖以：其肺癌初確診時即轉移淋巴及心包膜積液，有臺大醫院腫瘤病歷及國泰醫院胸腔科病歷為佐證，心包膜積液屬於不可逆，但國泰醫院胸腔科病歷記載，從雲端抓到中醫治療心包膜積液，所以是中醫治療其心包膜積液的成效，但是評議中心認為其心包膜積液是放射線治療的後遺症，與事實不符等語，並提出臺大醫院112年9月18日診斷證明書影本1紙，其「診斷病名」欄記載「肺癌併心包膜積水」及記載門診日期為11 2年5月1日、112年6月26日、112年9月18日（見北院卷第25 頁）；以及提出國泰醫院112年4月14日、112年9月20日診斷證明書影本各1紙，其上「診斷病名」欄分別記載「1.肺惡性腫瘤2.疑似肺栓塞或慢性血栓後肺高壓」、「1.肺癌2.慢性肺栓塞3.心包膜積水」及記載門診日期介於112年4月7日至112年9月20日之間；以及提出其於112年4月9日至112年9 月20日在國泰醫院之門診病歷影本（見北院卷第39至67頁、本院簡上字卷第41頁）等件為據。然上開臺大醫院、國泰醫院之診斷證明書之記載，至多僅能證明上訴人有肺癌併發心包膜積水；上訴人上開於國泰醫院之病歷雖載有「ever rec eive herb drug in 0000 for pericardial effusion 」，至多僅能認上訴人曾因心包膜積水於106年接受中醫藥草治療。均無法證明上訴人系爭23次門診係以其「肺癌」為直接原因之醫療。遑論依上開診斷證明書及門診病歷，其門診日期均在系爭23次門診之後，自無從以之反推上訴人於此之前在聯合醫院中醫科之系爭23次門診係以肺癌為直接原因之治療。再者，上訴人之「心包膜積水」縱非因其肺癌接受治療後之後遺症，而是其肺癌所引起的其他疾病或症狀（併發症），然系爭保險契約第15條理賠之範圍亦不包含癌症所引起之併發症，業如前述，故系爭23次門診縱係治療上訴人肺癌引起之「心包膜積水」併發症，上訴人亦無從依系爭保險契約第15條請求被上訴人理賠。因此，上訴人請求被上訴人給付系爭23次門診之癌症門診醫療保險金計103,500元（4,500 元×23＝103,500元），亦無從准許。四、從而，上訴人依兩造間系爭保險契約關係，請求被上訴人給付其系爭109次門診依系爭保險契約第15條約定之癌症門診醫療保險金計490,500元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經斟酌後，核與判決結果無影響，毋庸一一贅列，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　18　　日　　　　　　　　民事第五庭　　審判長法　官　黃信樺　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鄧雅心　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳怡親以上正本證明與原本無異不得上訴中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗附表：　　　　　　　　　　　　　　編號醫院科別診斷證明書開具日期日期（年/月/日）次數 1 新北市立聯合醫院中醫科 109年7月30日 108/12/12、108/12/19、108/12/23、109/1/2、109/1/9、109/1/16、109/1/20、109/1/30、109/2/6、109/2/13、109/2/20、109/2/27、109/3/5、109/3/12、109/3/19、109/3/26、109/4/9、109/4/16、109/4/23、109/4/30、109/5/7、109/5/14、109/5/21、109/5/28、109/6/4、109/6/11、109/6/18、109/7/2、109/7/9、109/7/16、109/7/23、109/7/30 32 2 110年1月28日 109/8/6、109/8/13、109/8/20、109/8/27、109/9/3、109/9/10、109/9/24、109/10/8、109/10/15、109/10/22、109/10/29、109/11/5、109/11/12、109/11/19、109/11/26、109/12/10、109/12/17、109/12/24、109/12/31、110/1/7、110/1/14、110/1/21、110/1/28 23 3 110年12月24日 110/2/4、110/2/18、110/2/25、110/3/4、110/3/11、110/3/18、110/3/25、110/4/1、110/4/8、110/4/15、110/4/22、110/4/29、110/5/6、110/5/13、110/7/13、110/7/29、110/8/12、110/8/26、110/9/6、110/9/17、110/9/24、110/10/1、110/10/15、110/10/22、110/10/29、110/11/10、110/11/19、110/11/26、110/12/8、110/12/17、110/12/24 31　 4 111年3月11日 111/1/3、111/1/12、111/1/21、111/1/28、111/2/11、111/2/25、111/3/11 7 5 111年6月1日 111/3/25、111/4/11、111/4/25、111/5/11、111/5/20、111/6/1 6 6 臺大醫院內科 110年4月12日 108/12/16、109/1/13、109/3/9、109/3/23、109/4/20、109/6/15、109/9/21、110/1/18、110/3/15、110/4/12 10

2024-12-18

PCDV-113-保險簡上-4-20241218-1