給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決
113年度保險字第12號
原 告 施純偉
被 告 凱基人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 吳靜怡律師
訴訟代理人 蔡瑞琪
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啟賢
訴訟代理人 吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件,經本院於民國114年3月11日
言詞辯論終結,判決如下:
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張:
㈠原告於民國98年間與中國人壽保險股份有限公司(現為被告
凱基人壽保險股份有限公司,下稱凱基人壽)簽訂保險種類
為中國人壽金滿意終身壽險、保單號碼A150A710501之保險
契約(下稱系爭A保險契約),約定被保險人為原告,系爭A
保險契約內容包含主契約壽險、中國人壽航空意外保險金附
加條款、老年住院醫療提前給付批註條款,並有住院健康保
險附約乙型附約(下併稱系爭附約A)。原告另於95年9月15
日向被告宏泰人壽保險股份有限公司(下稱宏泰人壽,與凱
基人壽合稱被告)投保保單號碼0000000000號保險契約(下
稱系爭B保險契約),並附加宏泰人壽終身醫療保險附約己
型(20計畫)(下稱系爭附約B)。嗣原告於112年11月4日
因患有病毒性疣,自112年3月15日起至112年11月4日止,至
江致德皮膚科診所進行共24次之冷凍治療(下稱系爭冷凍治
療),並持診斷證明等資料向被告申請理賠,惟均遭拒絕。
㈡凱基人壽理賠部分:
系爭冷凍治療屬於手術,且系爭附約A第7條之條款未明確載
明手術以醫師診斷需住院為必要性,況第4款保險金之名稱
為外科手術保險金,亦不以住院為前提,是系爭附約A約定
之手術並未限縮於住院之手術範疇,則原告於112年間進行
之系爭冷凍之治療,凱基人壽應給付保險金288,000元(計
算式:手術費用10,000元×24次+2,000元×24次)。
㈢宏泰人壽間理賠部分:
系爭冷凍治療屬於手術,是依系爭附約B第7條第9款所載應
予理賠,且與系爭附約B附表編號498、499、500、505手術
項目程度相當,故其給付倍數應為5倍。是宏泰人壽應就系
爭冷凍治療給付原告保險金36萬元(計算式:2,000元門診
手術費用保險金+1,000元手術看護保險金)×給付倍數5倍×2
4次)。
㈣爰就凱基人壽依系爭附約A第7條第4款,就宏泰人壽依系爭附
約B第7條第9款之規定提起本件訴訟等語,並聲明:㈠凱基人
壽應給付原告288,000元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清
償日止,按週年利率5%計算之利息。㈡宏泰人壽應給付原告3
6萬元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按週年利
率5%計算之利息。㈢願供擔保,請准宣告假執行。
二、凱基人壽則以:
㈠原告以冷凍治療為由向凱基人壽申請理賠,然該治療屬門診
治療,與保單條款住院之定義(係指被保險人經醫師診斷其
疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療者)不符,且依系爭附約A「第七條乙型一、四
、」規定,已明定住院保險金及外科手術保險金,均係以住
院保險金日額作為核算基礎,且計算手術項目時,亦以住院
期間作為判斷標準,堪認住院保險金及外科手術保險金,實
限於住院之手術,而不及於門診之手術;又系爭冷凍治療不
在系爭附約A附表一之外科手術類別及住院保險金日額倍數
表之所載手術類別範圍內,亦非全民健康保險醫療費用支付
標準之第二部西醫:第二特定診療:第七節手術之項目,而
係屬第二部西醫:第二章特定診療:第六節治療處置:第一
項處置費:五、皮膚處置,則原告請求外科手術保險金24萬
元之計算實屬無據,再評議中心晚近見解亦認為冷凍治療屬
於處置,並非手術,是難認本案之冷凍治療屬於外科手術,
亦非屬系爭附約A之保障範圍。
㈡另凱基人壽雖就原告於110年10月8日因右手拇指切傷至亞東
醫院急診進行切割傷縫合術予以理賠,然係基於本公司理賠
尺度放寬所為優於保險契約保障範圍之給付,縱凱基人壽不
予給付該次事故保險金,亦合乎兩造間保險契約之約定,原
告執該次事故之恩惠性保險給付,主張系爭附約A之保險金
給付非以住院為必要,顯已超脫系爭附約A之約定。是系爭
冷凍治療,不符合系爭附約A中對住院及外科手術之定義,
則凱基人壽不負給付保險金之義務等語,資為抗辯,並聲明
:㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決,願供
擔保請准宣告免為假執行。
三、宏泰人壽則以:
系爭冷凍治療非屬系爭附約B保單條款外科手術項目及給付
倍數表之項目,且液態氮冷凍治療於全民健保支付標準之診
療項目代碼為51017C,屬第2部第2章第6節之治療處置,而
非屬第2部第2章第7節之手術,宏泰人壽自無依系爭附約B附
表備註協議比照程度相當之項目給付原告門診手術費用保險
金之必要。縱認冷凍治療為系爭附約B所稱之外科手術,惟
原告於112年3月15日至同年11月4日止,共進行24次之系爭
冷凍治療,依原告進行治療之日期可知,其約以二周一次之
頻率進行治療,然其於八個月時間內進行24次手術,實屬超
高之頻率,且原告提出之診斷書,亦未說明患部及須進行頻
率如此高之治療之原因,難認該冷凍治療有必要。另宏泰人
壽前曾已從寬認定本案而予以給付保險理賠金15,000元予原
告,如認宏泰人壽就本案有給付保險金之義務,亦應扣除上
開已給付之保險理賠金15,000元等語,資為抗辯,並聲明:
㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決,願供擔
保請准宣告免為假執行。
四、原告主張其於98年間向凱基人壽投保系爭A保險契約,並含
有系爭附約A;原告於95年9月15日向宏泰人壽投保系爭B保
險契約,並附加系爭附約B。原告於112年11月4日因患有病
毒性疣,自112年3月15日起至112年11月4日止,至江致德皮
膚科診所進行共24次之系爭冷凍治療,並持診斷證明等資料
向被告申請理賠,均遭拒絕等情,業據其提出系爭A保險契
約、系爭附約A、系爭B保險契約、系爭附約B、中國人壽理
賠申請書、江致德皮膚科診所診斷證明書、亞東紀念醫院診
斷證明書、醫療費用收據、理賠審核給付通知書等件為證(
見本院卷第27至69頁),且為被告所不爭執(見本院卷第17
3頁),堪信上開主張為真實。
五、原告復主張系爭冷凍治療屬手術之一種,又系爭附約A或附
約B均未對手術乙詞有明確定義,自當以有利被保險人之解
釋,系爭附約A之外科手術保險金亦未以需住院之手術為理
賠標準,是凱基人壽依系爭附約A應給付原告保險金288,000
元;宏泰人壽依系爭附約B應給付原告保險金36萬元等情,
為被告所否認,並以前開情詞置辯。故本件爭點厥為:㈠系
爭冷凍治療是否為手術或治療處置?㈡原告主張依系爭附約A
向凱基人壽請求給付保險金288,000元,有無理由?㈡原告主
張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之,有無
理由?若有理由,各金額為何?
㈠系爭冷凍治療是否為手術或治療處置?系爭A附約條款之外科
手術保險金之理賠是否限於住院手術?原告主張依系爭附約
A向凱基人壽請求給付保險金288,000元,有無理由?
⒈系爭冷凍治療為治療處置之認定
⑴查,關於原告於江致德皮膚科診所就診所接受之系爭冷凍治
療,究屬手術或治療處理乙節,經本院函詢江致德皮膚科診
所就系爭冷凍治療是否為手術或治療處置,經該診所函覆上
開冷凍治療是「治療處置」而非「手術」,因為判斷病人是
得了感染性病毒疣,故採用冷凍治療法來消滅移除病灶等情
,有江致德皮膚科診所114年3月5日函可參(見本院卷第589
頁),且為兩造所不爭執(見本院卷第594頁),可見診斷
之醫師已明確認定系爭冷凍治療並非手術,而為治療處置。
且液態氮冷凍治療依全民健康保險醫療費用支付標準,歸類
為「第二部西醫」→「第二章特定診療」→「第六節治療處置
」→「第一項處置費」→「五、皮膚處置」→「編號51017C」
之診療項目等情,為兩造所不爭執之事實,可見原告所接受
之冷凍治療亦非為全民健康保險醫療費用支付標準所稱之手
術治療,本院審酌冷凍治療是使用零下 196度之液態氮來冷
凍病灶細胞,透過冷凍與回溫數個循環,凍傷破壞病變的表
皮細胞,造成病變的皮膚細胞壞死,陸續結痂而後一層層脫
落,來達到治療效果。觀其治療方式及過程,顯然有別於一
般人基於日常經驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用
手術刀、剪等醫療器械切開人體之皮膚、肌肉,侵入體內逕
予切除、修補患部、排除異物,或置入人造醫療輔助器材(
如支架、人工血管等)後,再以手術針、線等醫療器材縫合
患部情形相異,再參以前述專業醫師之見解及健保支付標準
所列,應認系爭冷凍治療為治療處置,而非手術。
⑵原告雖舉美國外科協會文章認定系爭冷凍治療屬於手術等語
,固據提出文章為證(見本院卷第269頁)。然細譯該文所載
:「手術的目的是透過切開或破壞組織來改變人體結構,是
醫學實踐之一部分。手術也是透過任何引起活體人體組織局
部變化或轉位的儀器對病症或疾病過程進行診斷或治療,這
些儀器包含雷射、超音波、電離輻射、手術刀、探針和針,
可以透過閉合復位來切割、燒灼、汽化、冷凍、縫合、探測
或操作組織以治療主要脫位或骨折……」,其中雖有論及冷凍
二字,然觀諸前後文所載,乃指手術係為以相關儀器諸如雷
射、超音波、電離輻射、手術刀等進行切割、冷凍等治療,
該冷凍二字乃為上開儀器進行下之治療效果,非以冷凍為治
療措施,是原告以此認定冷凍治療即屬手術,顯屬有誤。
⒉系爭A附約條款之外科手術保險金限於住院之治療或手術之認
定:
⑴依系爭A附約條款第2條名詞定義:「本附約所用名詞定義如
下:十、住院:係指被保險人因疾病或傷害,經醫師診斷,
必須入住醫院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。」;第7條乙型約定:「被保險人於本附約有效
期間內,因疾病或傷害,或其引起之併發症,經醫師診斷必
須住院之治療或手術時,本公司給付下列各項保險金:……四
、外科手術保險金……」(見本院卷第32頁),由上開契約文字
以觀,系爭A附約就「住院」之定義,要求被保險人須具備
「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」
及「確實在院接受診療」等要件,而第7條約定給付外科手
術保險金之要件,則係以被保險人於契約有效期間內,經醫
師診斷必須住院且確實入住醫院進行治療或手術為限,未住
院之治療則不在賠付之列,而審諸上開契約文字明確,並無
疑義,則被告凱基人壽辯稱該條款之外科手術保險金給付以
「有住院」為限等語,洵屬有據。而原告於112年間進行系
爭冷凍治療並無住院乙情,為兩造所不爭執,是原告主張之
系爭冷凍治療自不在系爭A附約第7條約定之理賠範圍內。此
情前經原告以凱基人壽拒絕理賠為由,向評議中心提出申請
,經評議中心以113年評字第626號認定:系爭附約A第2、6
、7、9條已明確約定需被保險人經醫師診斷必須住院進行治
療或手術,且正式辦理住院手術並確實在醫院接受診療者,
保險公司始有負相關保險金理賠之責……申請人雖因病毒性疣
於112年3月15日至同年11月4日進行治療,但實際上並無正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之事實,不符合前揭
條款住院之定義,申請人(即原告)之請求尚難為有利申請
人之認定乙情,有評議中心113年評字第626號評議書附卷可
參(見本院卷第139至142頁),與本院前開認定相互吻合,是
系爭附約A條款之外科手術保險金之給付限於住院之治療或
手術乙節,可以認定。
⑵原告雖主張曾於110年10月8日因右手拇指切傷,至亞東醫院
急診就醫並進行切割傷縫合術,並經凱基人壽以系爭附約A
之住院保險金、手術費用(醫院門診手術)及住院日額保險
金等項目理賠原告14,000元,是其給付手術費用保險金之條
件並未限縮於以住院為必要等語,固據其提出理賠申請書為
證(見本院卷第59頁)。然被告辯稱此為恩惠性之給付,且依
宏泰人壽之理賠通知亦載明其對本次給付融通性給付乙節(
見本院卷第283頁),可知保險公司實務上存在給付保險金之
融通限度,然此等既屬放寬認定之給付,即為例外之給付,
不得採為各案保險金賠付案例之援引,是原告此部分主張,
自無足採。原告再提出其他保戶因雷射電燒、病毒疣等未住
院之治療均有獲得理賠等語,固據其提出其他保戶之理賠申
請書、理賠給付通知書為證(見本院卷第205至209頁),然為
凱基人壽辯稱此等亦為例外從寬給付之案例,本院審酌上該
等案例與本件原告之情狀不一,無從為比附援引。
⑶原告再主張依系爭附約A附表中並未對手術作定義,亦未限於
住院之手術,即應保險法第54條第2項之規定,解釋系爭保
險契約關於「手術」、「住院」之約定,於有疑義時應探求
當事人真意,並為有利於被保險人之解釋等語。惟按保險契
約雖有其獨特之特徵,但仍屬契約之一種,原則上仍應適用
一般契約解釋原則。而契約解釋之基本目的,在於使當事人
之合意發生效力,因此契約文字明確時,即應適用文義解釋
;但契約文字有疑義時,則應以要約人於訂約時相信承諾人
已理解該約款為其解釋原則。從而保險契約之解釋,應先參
酌契約之文字與目的,本諸保險之本質及機能、保險慣例而
探求契約當事人之真意,並依誠實信用原則解釋之;且僅於
窮盡上述解釋方法後仍有疑義時,始得依保險法第54條第2
項規定作有利於被保險人之解釋。系爭A附約既已明確將承
保範圍限於「經醫師診斷必須住院之治療或手術」,並無文
義不明或兩造真義不明情形,自無保險法第54條第2項規定
有利於被保險人解釋之問題。至手術定義乙節,系爭A附約
固未對手術予以定義,然系爭冷凍治療為處置乙節,業經本
院參酌醫師見解、健保支付標準及該治療之方法等情節解釋
認定如前,並無解釋後仍有疑義之情事,自無作有利於被保
險人解釋認定之空間。是原告此部分所主張,亦屬無據。
㈡原告主張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之,
有無理由?
⒈系爭B附約第7條第9款約定:「被保險人於本附約有效期間內
遭遇第四條約定之保險事故,本公司依下列各款保險金給付
之……九門診手術費用保險金:被保險人於本附約有效期間內
因疾病或傷害門診接受附表所列外科手術時,本公司按住院
醫療保險金日額乘以該手術項目之給付倍數,給付門診手術
費用保險金……」(見本院卷第40頁),是被保險人於保險契約
有效期間內,接受治療合於契約訂明之「手術」,始得請求
保險金。查,系爭冷凍治療非為手術,已如前開認定,且系
爭冷凍治療亦未合於系爭附約B之附表所示手術項目,已難
認合於系爭附約B第7條第9款約定之理賠要件,且原告曾以
被告宏泰人壽以冷凍治療並非手術未予理賠,提出不服,經
評議中心以113年度評字第394號以:「經諮詢本中心專業醫
療顧問,其意見為冷凍治療在台灣現行健保分類是處置不是
手術,因為並無縫合,也不會有開放性傷口,難認合於附約
條款約定門診手術費用保險金及手術看戶保險金之給付要件
,則申請人之請求,難未評採,而為難為有利於申請人之認
定」等語,有評議書在卷可參(見本院卷第319至322頁),與
本院前開認定相符,是相關專科醫師一致認定系爭冷凍治療
非屬手術,是原告以系爭冷凍治療為手術而請求依據系爭附
約B第7條第9款請求給付保險金,自屬無據,應予駁回。
⒉原告再以宏泰人壽有部分理賠等語,固據其提出理賠通知書
為證(見本院卷第283頁)。然細譯理賠通知書通知項下載明
:電燒或液態氮冷凍治療均非手術,本次融通給付一倍,但
同一部位以五次為限等語,可見宏泰人壽所為之部分理賠乃
係融通給付,此由其明確載明冷凍治療並非手術乙節可以得
知,是原告以此主張宏泰人壽未依約理賠,容屬誤會。
五、綜上所述,原告對於凱基人壽依系爭附約A第7條第4款,對
於宏泰人壽依系爭附約B第7條第9款之規定提起本件訴訟,
請求凱基人壽給付288,000元;宏泰人壽給付36萬元,及均
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按週年利率5%計算之
利息,均無理由,應予駁回。其訴既無理由,其假執行之聲
請亦失所附麗,應併予駁回。
六、本件為判決之基礎已臻明確,兩造其餘之攻擊、防禦方法及
證據資料,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果
,自無逐一詳予論駁之必要,附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 3 月 27 日
民事第六庭 法 官 陳幽蘭
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 3 月 28 日
書記官 李奇翰
PCDV-113-保險-12-20250327-1