Know99判決書

搜尋結果：石崇良

共找到 250 筆結果（第 191-200 筆）

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第七庭 113年度高抗字第4號抗告人巫由霜即新莊英仁醫院相對人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）上列當事人間全民健康保險事件，抗告人對於中華民國113年8月 27日本院地方行政訴訟庭113年度地訴字第53號裁定，提起抗告，本院裁定如下：　　主文抗告駁回。抗告訴訟費用由抗告人負擔。　　理由一、依行政訴訟法第272條第3項準用民事訴訟法第449條第1項規定，抗告法院認抗告為無理由者，應為駁回抗告之裁定。二、原裁定意旨略以：抗告人因與相對人間所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，向相對人申報民國111年12月至1 12年3月之住院診療費用，經相對人審查後，分別核減375,2 82健保點值（111年12月份）、494,956健保點值（112年1月份）、257,098健保點值（112年2月份）、541,065健保點值（112年3月份），共計1,668,401健保點值，抗告人不服，循序提起行政訴訟，經相對人以抗告人所請求費用年月之點值估算金額，總計為新臺幣（下同）158萬6,554元，則就此部分關於公法上財產關係之訴訟標的價額已逾150萬元，依行政訴訟法第104條之1第1項規定，核非屬地方行政訴訟法院管轄事件，而應以高等行政法院為第一審管轄法院。又相對人之公務所所在地為臺北市，本件應由本院高等行政訴訟庭管轄等語。三、抗告意旨略以：相對人所爭執者分次均為60萬點以下，111 年12月為36萬1,995元、112年1月為47萬6,531元、112年2月為24萬6,994元、112年3月為51萬6,373元，合計160萬1,893 元，雖超過150萬元，但是是累積數月之結果，不宜移送本院高等行政訴訟庭，以免訟累等語。四、經查：　㈠按訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，行政訴訟法第18條準用民事訴訟法第28條第1項定有明文。次按行政訴訟法第13條第1 項規定：「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」第104條之1第1項規定：「適用通常訴訟程序之事件，以高等行政法院為第一審管轄法院。但下列事件，以地方行政法院為第一審管轄法院：一、關於稅捐課徵事件涉訟，所核課之稅額在新臺幣150萬元以下者。二、因不服行政機關所為新臺幣150萬元以下之罰鍰或其附帶之其他裁罰性、管制性不利處分而涉訟者。三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣150萬元以下者。四、其他依法律規定或經司法院指定由地方行政法院管轄之事件。」　㈡本件抗告人提起行政訴訟，請求相對人補付111年12月至112 年3月之住院診療費用共計166萬8,401點（原審卷第11頁），經相對人以抗告人所請求費用年月之點值估算金額，總計為158萬6,554元（原審卷第273-275頁），抗告人亦自陳其請求相對人給付之金額為160萬1,893元，超過150萬元（本院卷第23頁），而相對人又之公務所所在地為臺北市，揆諸上開規定，應由本院高等行政訴訟庭管轄，原審以原裁定移送本院高等行政訴訟庭審理，並無違誤。抗告人未具體指摘原裁定有何違誤，其抗告難認有理由，應予駁回。五、據上論結，本件抗告為無理由，依行政訴訟法第272條、第1 04條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　21　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳上為正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　21　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2024-11-21

TPBA-113-高抗-4-20241121-1

司促

臺灣臺北地方法院

支付命令

臺灣臺北地方法院支付命令 113年度司促字第16017號聲請人即債權人衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良相對人即債務人李岳展一、債務人應向債權人清償新臺幣參萬捌仟肆佰柒拾壹元，及自本支付命令送達之翌日起至清償日止，按年息百分之一‧七二五計算之利息，加計之利息總金額，最高以新臺幣壹仟玖佰貳拾參元為限，並賠償督促程序費用新臺幣伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。二、債權人請求之原因事實如附件所載。三、如債務人未於第一項期間內提出異議，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。中華民國 113 年 11 月 21 日民事庭司法事務官黃菀茹

2024-11-21

TPDV-113-司促-16017-20241121-1

司促

臺灣臺北地方法院

支付命令

臺灣臺北地方法院支付命令 113年度司促字第16019號聲請人即債權人衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良相對人即債務人許文良一、債務人應向債權人清償新臺幣捌萬伍仟玖佰參拾貳元，及自本支付命令送達之翌日起至清償日止，按年息百分之一點七二五計算之利息，應計付利息總金額最高以新臺幣肆仟貳仟玖拾陸元為限，並賠償督促程序費用新臺幣伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。二、債權人請求之原因事實如附件所載。三、如債務人未於第一項期間內提出異議，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。中華民國 113 年 11 月 21 日民事庭司法事務官陳登意

2024-11-21

TPDV-113-司促-16019-20241121-1

司執消債更

臺灣屏東地方法院

更生事件

臺灣屏東地方法院民事裁定 113年度司執消債更字第55號聲請人即債務人吳千美代理人林文鑫律師保證人柳月如債權人台北富邦商業銀行股份有限公司法定代理人郭倍廷債權人國泰世華商業銀行股份有限公司法定代理人郭明鑑代理人蔡政宏債權人臺灣新光商業銀行股份有限公司法定代理人賴進淵代理人郭偉成債權人板信商業銀行股份有限公司法定代理人謝娟娟代理人李佳珊債權人元大商業銀行股份有限公司法定代理人張財育債權人玉山商業銀行股份有限公司法定代理人黃男州代理人喬湘秦債權人台新國際商業銀行股份有限公司法定代理人林淑真債權人台灣金聯資產管理股份有限公司法定代理人施俊吉債權人台新資產管理股份有限公司法定代理人吳統雄代理人台新國際商業銀行股份有限公司代表人林淑真設臺北市○○區○○○路0段00號0樓及地下0樓債權人交通部公路總局高雄區監理所屏東監理站法定代理人羅振瑞債權人良京實業股份有限公司法定代理人今井貴志債權人億豪管理顧問股份有限公司法定代理人唐念華債權人衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良上列當事人間聲請更生事件，本院裁定如下：　　主　文債務人所提如附表所示之更生方案，應予認可。債務人在未依更生條件全部履行完畢前，其生活程度應為如後之限制：（一）不得為奢靡浪費、賭博、金錢借貸及投資金融商品之行為。（二）不得購買不動產，且不得從事國外遊學、出國旅遊及住宿四星級以上飯店等消費行為。（三）不得搭乘計程車、高鐵及飛機等航空器，但因公務所需或緊急者不在此限。　　理　由一、按關於更生或清算之程序，除本條例別有規定外，準用民事訴訟法之規定，消費者債務清理條例（下稱消債條例）第15 條定有明文。又訴訟代理人應以自然人為限；法人或其他機關為代理人時，得逕列該法人或機關之代表人即自然人為代理人(最高法院63年度第3次、64年度第5次民事庭會議決定參照)。本件債權人台新資產管理股份有限公司委任台新國際商業銀行股份有限公司為代理人，台新國際商業銀行股份有限公司代表人為林淑真，爰依前開說明，逕列台新國際商業銀行股份有限公司之代表人林淑真為台新資產管理股份有限公司之代理人，合先敘明。二、按債務人有薪資、執行業務所得或其他固定收入，依其收入及財產狀況，可認更生方案之條件已盡力清償者，法院應以裁定認可更生方案，消債條例第64條第1項前段定有明文。次按債務人之財產無清算價值者，加計其於更生方案履行期間可處分所得總額，扣除自己及依法應受其扶養者所必要生活費用後之餘額，逾5分之4已用於清償者，視為債務人已盡力清償，為消債條例第64條之1第2款所明定。又法院為認可之裁定時，因更生方案履行之必要，對於債務人在未依更生條件全部履行完畢前之生活程度，得為相當之限制，消債條例第62條第2項亦設有明文。三、本件債務人聲請更生，前經本院以112年度消債更字第145號裁定，自民國113年3月28日中午12時起開始更生程序，其所提如附表所示之更生方案，以每月為1期，分6年共72期，每期清償新台幣（下同）2,748元，總清償金額197,856元，占無擔保及無優先債權總額之2.28%，經本院於113年10月21日以屏院昭民執成字第113司執消債更55號函通知債權人表示意見，惟未獲債權人可決。四、經查: 　㈠債務人陳稱其任職於壽司店，每月薪資約16,160元〔依113年3 至8月薪資平均計算，(7740＋15840＋16920＋18540＋18720＋192 00)÷6＝16160〕，又其女即保證人柳月如每月給付其扶養費4, 350元，業據其提出薪資袋為證，堪信屬實。再者，觀諸卷附稅務資訊連結作業查詢結果及勞保局電子閘門網路資料查詢結果，債務人110至112年所得均為0元，且未投保勞保，足認其除上開在壽司店之收入外，並無其他收入來源，爰以 20,510元(16160＋4350＝20510)作為其每月可支配所得，並以之為核算其清償能力之基礎。　㈡按債務人必要生活費用，以最近一年衛生福利部或直轄市政府所公告當地區每人每月最低生活費1.2倍定之，消債條例第64條之2第1項定有明文。債務人就前項第3款必要支出所表明之數額，與第64條之2第1項、第2項規定之必要生活費用數額相符者，毋庸記載其原因、種類及提出證明文件；未逾該必要生活費用數額，經債務人釋明無須負擔必要支出一部或全部者，亦同，為消債條例第43條第7項所明定。債務人陳報其個人每月生活支出，包括伙食費、交通費、健保費、水電費、通訊費、醫療費及雜支合計17,149元，惟未提出全部單據以供本院審酌，爰僅以衛生福利部所公告113年台灣省每人每月最低生活費14,230元之1.2倍即17,076元列計其生活支出。　㈢債務人名下有車牌號碼000-000號普通輕型機車及車牌號碼00 0-000、231-JSC號普通重型機車(分別於92、96及99年出廠) ，均已遠逾3年使用年限，堪認無清算價值，有稅務資訊連結作業查詢結果、中華民國人壽保險商業同業公會保險業通報作業資訊系統資料查詢結果表及相關保險公司回函附卷可稽。依首揭規定，以債務人於更生方案履行期間可處分所得 1,476,720元(20510×72＝0000000)，扣除個人必要生活費用1 ,229,472元(17076×72＝0000000)，所剩247,248元(0000000－ 0000000＝247248)，僅須其中10分之8即197,798元(247248×8 /10＝197798，不足1元部分四捨五入)，用於清償其債務，即足認定債務人已盡力清償，而債務人提出清償總額197,856 元之更生方案，已高出58元，堪認債務人已盡力清償。　㈣另債務人徵得其女柳月如之同意，擔任保證人，有柳月如提出之保證書及印鑑證明為證。本院審核保證人之資力如下：其現任職於天山食品行，並兼職於19號冰店，每月薪資約40 ,000元，有薪資明細及薪資袋在卷可佐。保證人每月支出除車貸9,198元、學貸1,800元、債務人之扶養費4,350元及個人生活費用外，並無其他支出，則債務人所提更生方案每期清償2,748元，以保證人柳月如之資力，應足以擔保該更生方案之履行。從而，堪認本件更生方案並無消債條例第64條第2項第2款、第63條第1項第8款所定顯無履行可能之事由。五、據上所述，本件債務人有固定之收入，且所提更生方案堪認已盡力清償，又有保證人柳月如擔保更生方案之履行，此外，復查無本件有何消債條例第64條第2項各款之消極事由存在，雖未經債權人會議可決，仍應逕予認可，並另依消債條例第62條第2項規定，就債務人在未依更生條件全部履行完畢前之生活程度，為相當之限制，爰裁定如主文。六、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向司法事務官提出異議，並繳納裁判費1,000元。　　中　　華　　民　　國　 113　　年　　11　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　　司法事務官　郭伊恩　　　　　　　　　附表：更生方案（單位：新台幣/元）壹、更生方案內容 1.每期清償金額：第1至72期，每期（每月）清償2,748元。 2.每1月為1期，每期在15日以前依債權比例給付之。 3.自認可裁定確定之翌月起，分6年，共72期清償。 4.清償比例：2.28%。 5.債務總金額：8,643,552元。 6.清償總金額：197,856元。 7.債務人於履行更生方案前，應自行向債權人查詢還款案號按期履行，並自行負擔匯款費用，或逕以書面向最大債權金融機構請求統一辦理收款及撥付款項之作業。 8.保證人:柳月如。　貳、更生方案內容編號債權人債權金額第1至72期每期清償金額 6年清償總額 1 台北富邦商業銀行股份有限公司 1,296,516 412 29,664 2 國泰世華商業銀行股份有限公司 1,526,296 485 34,920 3 臺灣新光商業銀行股份有限公司 259,700 83 5,976 4 板信商業銀行股份有限公司 199,574 63 4,536 5 元大商業銀行股份有限公司 40,106 13 936 6 玉山商業銀行股份有限公司 275,425 88 6,336 7 台新國際商業銀行股份有限公司 2,526,534 803 57,816 8 台灣金聯資產管理股份有限公司 909,113 289 20,808 9 台新資產管理股份有限公司 458,343 146 10,512 10 交通部公路總局高雄區監理所屏東監理站 8,617 3 216 11 良京實業股份有限公司 1,129,464 359 25,848 12 億豪管理顧問股份有限公司 13,864 4 288 總計 8,643,552 2,748 197,856

2024-11-19

PTDV-113-司執消債更-55-20241119-1

司促

臺灣士林地方法院

支付命令

臺灣士林地方法院支付命令 113年度司促字第13196號聲請人即債權人衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良相對人即債務人吳婉瑜一、債務人應向債權人清償新臺幣13,509元，及自本支付命令送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之1.725計算之利息，其應計付之利息總金額最高以新臺幣675元為限，並賠償督促程序費用新臺幣500元，否則應於本命令送達後20日之不變期間內，向本院提出異議。二、債權人請求之原因事實如附件所載。三、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。中華民國 113 年 11 月 18 日民事庭司法事務官蔡佳吟

2024-11-18

SLDV-113-司促-13196-20241118-1

消債全聲

臺灣臺中地方法院

聲請延長保全處分

臺灣臺中地方法院民事裁定 113年度消債全聲字第74號聲請人(即債務人) 林怡伶代理人賴維安律師(法扶律師) 相對人(即債權人) 合作金庫商業銀行股份有限公司法定代理人林衍茂相對人(即債權人) 台北富邦商業銀行股份有限公司法定代理人蔡明興相對人(即債權人) 兆豐國際商業銀行股份有限公司法定代理人董瑞斌相對人(即債權人) 滙豐(台灣)商業銀行股份有限公司法定代理人紀睿明相對人(即債權人) 臺灣新光商業銀行股份有限公司法定代理人賴進淵相對人(即債權人) 聯邦商業銀行股份有限公司法定代理人林鴻聯相對人(即債權人) 元大商業銀行股份有限公司法定代理人張財育相對人(即債權人) 永豐商業銀行股份有限公司法定代理人曹為實相對人(即債權人) 星展(台灣)商業銀行股份有限公司法定代理人伍維洪相對人(即債權人) 台新國際商業銀行股份有限公司法定代理人吳東亮相對人(即債權人) 中國信託商業銀行股份有限公司法定代理人陳佳文相對人(即債權人) 萬榮行銷股份有限公司法定代理人呂豫文相對人(即債權人) 第一金融資產管理股份有限公司法定代理人王蘭芬相對人(即債權人) 良京實業股份有限公司法定代理人今井貴志相對人(即債權人) 滙誠第二資產管理股份有限公司法定代理人莊仲沼相對人(即債權人) 林瑞甄新光行銷股份有限公司法定代理人楊智能相對人(即債權人) 衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良上列聲請人即債務人因聲請清算事件（113年度消債補字第582號），聲請延長保全處分，本院裁定如下：　　主　　文本院民國113年9月20日所為之保全處分，除法院裁定開始清算程序外，其期間應予延長至民國114年1月15日止。　　理　　由一、按法院就更生或清算之聲請為裁定前，得因利害關係人之聲請或依職權，以裁定為下列保全處分：債務人財產之保全處分；債務人履行債務及債權人對於債務人行使債權之限制；對於債務人財產強制執行程序之停止；受益人或轉得人財產之保全處分；其他必要之保全處分，消費者債務清理條例第19條第1項定有明文。又前項保全處分，除法院裁定開始更生或清算程序外，其期間不得逾60日；必要時，法院得依利害關係人聲請或依職權以裁定延長一次，延長期間不得逾60日，復為同條第2項所明定。二、查本件債務人向本院聲請清算，前經本院於民國113年9月20 日以113年度消債全字第187號裁定保全處分，並於同年月23 日公告在案，債務人於該保全處分期間屆滿前聲請延長，經斟酌實際情狀，認於清算之聲請為裁定前，確有延長保全處分期間之必要，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院民事庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　　陳忠榮如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向本院提出抗告，並繳納抗告費新臺幣1千元以上正本係照原本作成中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官林詩雅

2024-11-18

TCDV-113-消債全聲-74-20241118-1

簡上再

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第二庭 113年度簡上再字第43號聲請人廖枝英相對人衛生福利部中央健保署代表人石崇良上列當事人間全民健康保險事件，對於中華民國113年7月16日本院112年度簡上再字第84號裁定，聲請再審，本院裁定如下：　　主文再審之聲請駁回。再審訴訟費用由聲請人負擔。　　理由一、對於確定裁定聲請再審，應依行政訴訟法第283條準用第277 條第1項第4款規定表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁定有如何合於法定再審事由之具體情事，始為相當。倘僅泛言有何條款之再審事由，而無具體情事，或所指摘情事，形式上即與該再審事由不相當者，難謂已合法表明再審理由，所為再審之聲請，即屬不合法。二、聲請人前因全民健康保險事件，提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院（下稱原審）110年度簡字第210號裁定駁回其訴。聲請人不服，提起抗告，經本院110年度簡抗字第27號裁定廢棄前開裁定並發回原審更為裁判。再經原審111年度簡更一字第3號判決駁回聲請人之訴（下稱原判決）。聲請人仍不服，提起上訴並為訴之追加，經本院112年度簡上字第20 號裁定上訴及追加之訴均駁回。聲請人仍未甘服，就本院11 2年度簡上字第20號裁定提起再審，經本院112年簡上再字第 84號裁定駁回（下稱原確定裁定）。聲請人猶未甘服，復對原確定裁定以有行政訴訟法第273條第1項第1款事由聲請再審。三、聲請意旨略以：聲請人已依法辦理變更，相對人未依全民健康保險法亂扣亂執行，及相對人所屬公務員不按法律程序，還需要限時並以逾期不受理，均不合法。相對人偽造事實，與通知被扣押執行、民國109年7月3日陳情之事實不符。原判決事實概要所述聲請人主張因收到銀行關於執行分署要扣押定存之通知亦無依據，請求相對人賠償滯納金、銀行手續執行費、精神損失費及名譽損失費云云。經核其聲請意旨，無非係重述業經前訴訟程序裁判所不採之主張，然就本院原確定裁定是以其未具體敘明再審事由，認其再審聲請不合法予以駁回之內容，並未指明有何合於行政訴訟法第273條第1 項第1款所定再審事由之具體情事，要難認已合法表明再審理由。依上開規定及說明，其聲請自非合法，應予駁回。四、結論：本件再審之聲請為不合法。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日　　審判長法官　楊得君　　　法官　李明益　　　法官　高維駿上為正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日書記官賴敏慧

2024-11-18

TPBA-113-簡上再-43-20241118-1

司執消債清

臺灣高雄地方法院

執行清算事件

臺灣高雄地方法院民事裁定 113年度司執消債清字第124號申報人即衛生福利部中央健康保險署債權人法定代理人石崇良上列申報人就債務人薛登峯執行清算事件，於民國113年11月11 日以函文申報債權，本院裁定如下：主文申報人申報債權超過新臺幣29,602元部分駁回。理由一、按債權人應於法院所定申報債權之期間內提出債權說明書，申報其債權之種類、數額及順位；其有證明文件者，並應提出之。債權人因非可歸責於己之事由，致未於第1項所定期間申報債權者，得於其事由消滅後10日內補報之。但不得逾法院所定補報債權之期限。債權人申報債權逾申報期限者，由法院以裁定駁回之。債權人清冊已記載之債權人，視為其已於申報債權期間之首日為與清冊記載同一內容債權之申報。法院裁定開始清算程序後，應公告下列事項、第47條第2 項至第5項之規定，於前項情形準用之，消費者債務清理條例（下稱消債條例）第33條第1項、第4項、第5項本文、第4 7條第5項、第86條第1項、第2項本文分別定有明文。二、查本院於民國113年9月11日以113年度消債清字第132號裁定債務人薛登峯自113年9月11日下午4時起開始清算程序，本院已於113年9月13日依法公告並載明「債權人應於113年10 月1日前，向本院申報債權；有補報債權必要者，應於113年 10月21日前，向本院補報債權；其有債權證明文件者，並應提出。逾期不為者，生失權之效果。」，此公告已依法公告於本院公告處、資訊網路、及債務人住所地所在之區公所，並於113年9月18日送達申報人在案，此有本院公告、區公所函及本院送達證書在卷可稽。三、次查申報人已於113年9月18日收受本件開始清算程序之裁定、公告及債權人清冊，惟未於前開法定期間內申報債權，而債務人所提之債權人清冊，記載申報人為債權人，有擔保債權數額新臺幣（下同）29,602元，依消債條例第86條第2項本文準用同法第47條第5項規定，視為申報人已於申報債權期間之首日為與清冊記載同一內容債權之申報，本院於113 年10月30日公告之債權表，爰依債權人清冊所載登載其債權 29,602元。詎申報人遲至113年11月11日（即本院收文日）始具狀陳報債權，超過29,602元部分之債權已逾申報期限，依法應予裁定駁回，爰裁定如主文。四、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向本院司法事務官提出異議，並繳納裁判費1,000元。中　　華　　民　　國　 113　　年　　11　　月　　18　　日　　　　　　　　民事執行處司法事務官余如惠

2024-11-18

KSDV-113-司執消債清-124-20241118-1

中補

臺中簡易庭

返還借款

臺灣臺中地方法院民事裁定 113年度中補字第3856號原告衛生福利部中央健康保險署法定代理人石崇良原告因請求返還借款事件，曾聲請對被告許召楚發支付命令，惟被告已於法定期間內對支付命令提出異議，應以支付命令之聲請視為起訴。茲限原告於收受本裁定後五日內補正下列事項，如逾期未補正，即駁回原告之訴。（一）本件訴訟標的金額核定為新臺幣（下同）23,016元，應繳裁判費1,000元，扣除前繳支付命令裁判費500元外，尚應補繳500元。（二）提出準備書狀一件及繕本一份。中華民國 113 年 11 月 18 日臺灣臺中地方法院臺中簡易庭法官張清洲以上正本證明與原本無異。本裁定不得抗告。中華民國 113 年 11 月 18 日書記官蕭榮峰

2024-11-18

TCEV-113-中補-3856-20241118-1

簡上

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第三庭 112年度簡上字第48號 113年10月17日辯論終結上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人洪瑞璨律師被上訴人謝虢錚即冠亞牙醫診所上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國112年4月 20日臺灣臺北地方法院111年度簡更一字第11號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：主文原判決廢棄。被上訴人在第一審之訴駁回。第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔。理由一、被上訴人與上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），為上訴人之特約醫事服務機構，辦理全民健康保險（下稱健保）醫療業務，其分別於民國108年8月 1日、9月2日向上訴人申請108年7月份、8月份之醫療費用，其中被上訴人於108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108 年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108 年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經上訴人專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符全民健康保險法（下稱健保法）及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(下稱支付標準)規定，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者，改以「單純齒切除術（ 92015C）」項目支付點數，核減點數1,570點；關於病患辜○ 禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,71 　　0點，共計核減11,130點不予支付。被上訴人不服，提起申復，經上訴人維持原核定結果，被上訴人仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，提起行政訴訟。經臺灣臺北地方法院 (下稱原審)以109年度簡字第135號行政訴訟判決（下稱前判決）駁回被上訴人之訴。被上訴人不服前判決，提起上訴，經本院以110年度簡上字第26號判決廢棄前判決，發回原審更為審理。經原審以111年度簡更一字第11號行政訴訟判決( 下稱原判決)命上訴人應給付被上訴人核減點數12,700點所計算之健保給付金額。上訴人不服，遂提起本件上訴。二、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明　　，均引用原判決書所載。三、原判決命上訴人應給付被上訴人核減點數12,700點所計算之健保給付金額，係以：　㈠觀諸臨床治療指引所載可知，單純齒切除術與複雜性齒切除術之適應症仍有區分。再參以臨床治療指引附件Fig.B-1與　　Fig.B-4有關「軟組織埋伏齒」與「橫位埋伏齒，並無牙冠部遭3分之2以上骨包埋者」圖示可知，上開兩種情形雖均屬單純齒切除術，惟此兩種單純齒切除術所呈現牙位之差異性甚大，審查意見認何○瑄之治療牙位#48應屬單純齒切除術之「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2」，此意見有相互齟齬情形，尚難採認。另被上訴人於原審開庭時陳稱：何○瑄之牙齒長斜，經常會發炎，其將牙冠切開後才能將牙齒拔出來，此屬Pell & Gregory Class ⅡA情形，自得依複雜齒切除術(92016C)申報等語。再經細繹何○瑄之X光片所示，何○瑄之牙冠寬度為3.8個單位，第二大臼齒遠心到骨頭的距離為3個單位，何○瑄牙冠的寬度大於第二大臼齒遠心到骨頭的距離，核屬Pell & Gregory Class ⅡA之情形，是被上訴人主張何○瑄治療牙位#48屬「複雜齒切除術(92016C) 」等語，尚屬有據，堪以採認。故上訴人以審查意見認何○ 瑄之治療牙位#48為「並無牙冠部遭3分之2以上骨包埋者」，僅屬「單純齒切除術(92015C)」之申報給付項目，而核減點數1,570點，該審查意見自有「基於錯誤之事實」之違誤情形，原審自得不受該專業認定之拘束，故被上訴人請求上訴人給付核減點數1,570點所計算之健保給付金　　額，為有理由，應予准許。　㈡參酌被上訴人於原審開庭時陳稱：依X光片所示，辜○禎與陳○ 廷之情形相同，渠等之阻生牙完全被包覆在骨頭內，而李○ 哲之牙齒則露在骨頭外面的部分小於3分之1，其對該3位病患手術手法均相同，都是切開牙肉，修掉骨頭，將牙齒切碎取出，再作縫合，即所謂「翻瓣手術」，符合臨床治療指引所規範之手術拔除深部阻生齒(92063C)適應症之第三種情形；符合該第三種情形之條件有二：⒈阻生牙低於第二大臼齒、⒉阻生牙從第二大臼齒後緣到上顎的距離小於阻生牙牙冠的3分之1，表示牙冠露在骨頭外面小於3分之1，即可申報92 063C，上訴人亦認該3位病患包覆骨頭部分超過3分之2 　　，即露出來部分小於3分之1等語。再經原審細繹辜○禎、陳○ 廷及李○哲之X光片所示，核與臨床治療指引「手術拔除深部阻生齒」適應症所列⒊所示情形相符，是被上訴人主張辜○禎、陳○廷及李○哲治療牙位#48、#38、#38屬於「手術拔除深部阻生齒(92063C)」等語，尚屬有據，堪以採認。故上訴人以審查意見認渠等治療牙位均不符合臨床治療指引所表列之四種情形，而核減點數11,130點等情，該審查意見自有「基於錯誤之事實」之違誤情形，原審自得不受該專業認定之拘束，故被上訴人請求上訴人給付核減點數11,130點所計算之健保給付金額，亦有理由，應予准許等詞，為其判斷之基礎。　　四、上訴意旨略以：　　　㈠原判決以「本院細繹」何○瑄、辜○禎、陳○廷與李○哲之X光片所示，認定何○瑄之牙冠寬度為3.8個單位，第二大臼齒遠心到骨頭的距離為3個單位，何○瑄牙冠之寬度大於第二大臼齒遠心到骨頭的距離，核屬Pell & Gregory Class ⅡA之情形；辜○禎、陳○廷與李○哲之阻生齒核與臨床治療指引『手術拔除深部阻生齒』適應症所列3.所示情形相符　　，是被上訴人主張何○瑄治療牙位#48屬『複雜齒切除術（9 　　2016C)』、辜○禎、陳○廷與李○哲治療牙位#48、#38、# 　　38屬於『手術拔除深部阻生齒（92063C）』，均屬有據，堪以採認。上訴人以審查意見認何○瑄之治療牙位#48為『並無牙冠部遭3分之2以上骨包埋者』，僅屬『單純齒切除術（　　92015C）」之申報給付項目，而核減點數1,570點；及審查意見認辜○禎、陳○廷與李○哲等治療牙位均不符合臨床治療指引所表列之4種情形，而核減點數11,130點，該等審查意見均有「基於錯誤之事實』之違誤情形，原審自得不受該專業認定之拘束云云，然此均僅係原審自己之判斷，根本無證據證明專業審查意見屬於「基於錯誤之事實」，何況所謂「基於錯誤之事實」，應指專業審查係基於錯誤之證據資料　　，進而推導出錯誤之結論而言，而本件並無此種情形，故原判決有不備理由之違法甚明。　㈡上訴人再送請審查醫師表示意見如下「1.Pell & Gregory 　　ClassⅡ之定義雖為第二大臼齒遠心到上升枝前緣距離小於第三大臼齒牙冠近遠心距，但因X光片拍攝角度及放大倍率誤差，不易判讀，所以另有一決定要素，即第三大臼齒牙冠遠心部是否有被骨頭覆蓋，就X光片所見，並無此現象，所以此牙位置應屬Pell & Gregory Class IA。」、「2.此類牙根發育未完成之牙齒拔除和臨床治療指引圖示完全不同，僅同於92016之臨床治療指引圖示C-3。」顯見原審認定確有不當。　㈢原判決認為依臨床治療指引附件Fig.B-1與Fig.B-4有關「軟組織埋伏齒」與「橫位埋伏齒，並無牙冠部遭3分之2以上骨包埋者」圖示可知，上開兩種情形雖均屬單純齒切除術，惟此兩種單純齒切除術所呈現牙位之差異性甚大，審查意見認何○瑄之治療牙位#48應屬單純齒切除術之「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2」之情形，此意見有相互齟齬情形，尚難採認等情，但臨床治療指引附件Fig.B-1至　　Fig.B-4，係圖示各種單純齒切除術（92015C）之情形，故仍受支付標準「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3 分之2」之限制。因此，只要「覆蓋牙冠未及3分之2」之阻生齒，即屬「單純齒切除術（92015C）」之申報給付項目；且支付標準為法規命令，臨床治療指引為其細則性規定，原判決豈能以子法推翻母法之規定。顯見原判決除違反「專業認定自應受法院之尊重」之見解外，亦明顯有判決理由矛盾之違誤。　㈣被上訴人在原審開庭時陳稱：依X光片所示，病患辜○禎與病患陳○廷之情形相同，渠等之阻生牙完全被包覆在骨頭內　　，而病患李○哲的牙齒則露在骨頭外面的部分小於3分之1，其對該3位病患手術手法均相同，都是切開牙肉，修掉骨頭　　，將牙齒切碎取出，再作縫合，即所謂『翻瓣手術』，符合臨床治療指引所規範之手術拔除深部阻生齒（92063C）適應症之第三種情形云云。惟此僅係被上訴人一己之主張，且申報「手術拔除深部阻生齒（92063C）」必須符合支付標準所定之四個狀況之一，始得申報，如僅是「牙冠部分超過3分之2 被骨質包埋者」，仍屬「複雜齒切除術（92016C）」。被上訴人表示其申報之病患辜○禎等3位保險對象均符合支付標準所定之第三種狀況，但經初審、復審及爭審會所委任之審查醫師均認為辜○禎、陳○廷與李○哲不符合92063C，且事實上被上訴人所稱之主治過程，僅係一翻瓣手術而已，其所提出之證據無法證明可申請92063C。顯見本件原判決除違反證據法則外，亦明顯有判決理由矛盾之違誤等語。五、本院查：　　　㈠應適用之法令：　⒈行為時健保法：　⑴第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」　⑵第41條規定：「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。（第2 項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。（第3項）前2項標準之擬訂　　，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。（第4 項）第1項及第2項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。」　⑶第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項　　）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」　⒉健保法第41條第1項授權訂定之支付標準第三部牙醫編號920 　　15C、診療項目「單純齒切除術」規定「1.依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片( flap repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含。　　4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者　　。5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等」；編號92016C、診療項目「複雜齒切除術」規定「1.依臨床治療指引相關條文申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flap repair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含」；編號92063C、診療項目「手術拔除深部阻生齒　　」規定「1.符合以下四者狀況之一者，得申報此項。⑴上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⑵上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分者。⑶下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面者。⑷下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內者。2.須檢附Ⅹ光片及手術記錄於病歷上以為審核(Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含)。」　⒊「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」中有關單純齒切除術（92015C）之適應症有：⒈軟組織阻生齒。⒉牙根彎曲須齒切除方能拔除者。⒊翻瓣手術。⒋Pell & Gregory class IA ，IB之阻生齒。有關複雜性齒切除術（92016C）之適應症有：⒈Pell & Gregory class ⅡA，ⅡB，ⅢA，ⅢB。⒉水平阻生齒。⒊骨性埋伏齒。⒋骨覆蓋牙冠2/3或以上。有關手術拔除深部阻生齒（92063C)之適應症有：⒈上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⒉上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分。⒊下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面。 ⒋下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內。　　⒋醫療法第67條規定：「（第1項）醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。（第2項）前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」第68條規定：「（第1項）醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄　　，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。（第2項）前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。（第3項）醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於24小時內完成書面紀錄。」　⒌兩造健保合約第1條第1項約定：「甲（即被上訴人，下同）乙（即上訴人，下同）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」　㈡又全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求上訴人給付相對之醫療服務費用。因此，上訴人委託社團法人中華民國牙醫師公會聯合會所屬牙醫門診醫療服務台北區審查分會（下稱台北區審查分會）審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。惟上訴人專業審查所憑基礎，無非是保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與上訴人簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予上訴人審核之附隨義務。是保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，上訴人應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。復依前開規定可知，支付標準係由保險醫事服務機構代表及保險人，依健保法第41條第1項規定協議產生，協議雙方自應受該協議拘束，且協議結果已作為特約約款，故醫事服務機構與上訴人簽訂特約，同意健保給付事宜，由上訴人依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理健保，即無不合　　。又上訴人就被上訴人醫療服務點數之申報案件，本須實質審查其正確性、合理性與必要性，如經專業審查有治療與病情診斷不符、非必要之連續就診、治療材料之使用與病情不符、治療內容與申報項目或其規定不符、非必要之檢查或檢驗、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容、用藥種類與病情不符或有重複、用藥份量與病情不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付不當部分之服務。　㈢另當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。然健保制度因屬社會保險，其制度設計雖亦從保險觀點出發，但在制度上其保險事故給付，實際上由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，健保制度須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人角色功能。易言之，在人數眾多、需求各異社會保險特質下，健保制度之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而對於直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以首揭規定之標準予以審查是否為不當之費用，並就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」、「醫療品質符專業認定」、「確有足夠病歷資料得以支持」等認定該申請費用是否確符給付要件，苟經專業醫師審查足認該費用不應予以支付，並載明其理由有據，醫事服務機構即應就其主張有利之事實負舉證責任。　㈣經查，被上訴人與上訴人簽有健保合約，為上訴人之特約醫事服務機構，辦理健保醫療業務。被上訴人分別於108年8月 1日、9月2日向上訴人申報108年7月份、8月份之醫療費用，其中被上訴人於108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申報保險對象（流水號452）108 年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申報保險對象（流水號3623、3877、3876）108 年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經上訴人專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，改以「單純齒切除術（92015C）」項目支付點數，而核減點數1,570點；關於病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,710點，共計核減11,130點不予支付　　，上訴人不服原核定，循序提起申復、申請爭議審議，均遭駁回等情，為原審所確認之事實，核與卷內健保合約（原審 111年度簡更一字第11號卷79-91頁）、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（原審109年度簡字第135號卷，下稱原審135號卷，第45、47、57、65、67、69、73、75、7 7頁）、醫療給付門診診療費用申復清單（原審135號卷第55 、71頁）及爭議審定書（原審135號卷第43、61頁）等資料相符，自得採為判決之基礎。　㈤次查，本件上訴人核減點數理由、爭審會審查意見暨行政訴訟專審意見就被上訴人主張之保險病患不予補付之理由，經本院審查結果，認於法並無違誤：　⒈有關108年7月保險病患何○瑄部分：被上訴人就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術（92016C）」申請牙科門診診療費用給付，經上訴人初核審查認為「0103D（即所附X光片或照片與病歷記載內容不符，原審135號卷第79頁），不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者」，而改以「單純齒切除術（92015C）」項目給付，核給2,730點數（原審135號卷第57頁）、複核審查不予補付理由：「同原審意見，不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者」（原審135號卷第55頁）、爭議審定理由認為「系爭『複雜齒切除術（920 16C）』項目，申報治療牙位為#48，健保署初、複核意見為『 0103D，不符支付標準：適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者』，改以『單純齒切除術（92015C）』項目給付，依所附X光影像顯示，同意健保署意見，系爭牙位#48施行系爭手術不符前揭規定，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。　　」（原審135號卷第43頁）。嗣被上訴人提起本件行政訴訟後，上訴人復提出專業審查意見，認為保險病患何○瑄改支單純齒切除術(92015C) ，係因①符合之適應症為適用於支付標準備註4、5之規定：阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者；阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等。②符合「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」之適應症：近心角度埋伏齒，部分牙冠被骨包埋之埋伏齒（Mesi oangular impaction,partial bony embedded 　　impaction，Fig.B-2、Fig.B-3，本院110年度簡上字第26號卷第264頁); Pell & Gregory Class IA IB之阻生齒。另上訴人之輔佐人即牙醫門診醫療服務台北區審查分會審查醫師召集人黃紀勳醫師於本院113年8月30日準備程序到庭陳述，其等審查院所醫師申報之資料，原則上是以病歷為準，X光片是舉證之資料。而X光片會隨著拍攝角度不同，所呈現出來之拍攝內容，導致有不同之判讀結果。有關保險病患何○ 瑄之光片，其下顎骨之前緣究係在何處並不清楚，所以審查醫師如以該X光片下顎骨之前緣是在B點或C點(原審135號卷第27頁)，此時何○瑄之情形即會是CLASS IA之情形，亦即是單純齒切除術。如以X光片下顎骨之前緣是在A點，此時何○ 瑄之情形即會是CLASS ⅡA之情形，亦即是被上訴人所主張之複雜齒切除術。而何○瑄之病歷資料上記載(原審135號　　卷第23頁)，無CC(主述)，並記載Horizontal impaction（　　水平阻生齒，亦即是阻生齒與第二大臼齒心呈90度）（bone coverage，骨覆蓋，亦即是牙冠被骨頭覆蓋，詳原審135號卷第99頁FigD1、D2，FigE2)，然何○瑄之X光片無法確認其智齒是否為水平阻生齒，亦無法確認是否有骨覆蓋。另外，何○瑄病歷上其他手術治療之記載是單純齒切除術，如果病歷上有記載手術時發現下顎骨與第二大臼齒遠心之距離小於智齒牙冠等類似的紀錄，我們就會核定為複雜齒切除術等語（本院112年度簡上字第48號卷，下稱本院48號卷，第89-90 頁）。而被上訴人則陳稱何○瑄病歷資料上記載Horizontal impaction是多餘之字，因為此係一制式病歷，確實會有一些多餘之字，而其未將之刪除。至於病歷上所載之手術內容其實是無法判斷是92015C還是92016C。雖然黃醫師說如病歷上有記載手術時發現下顎骨與第二大臼齒遠心之距離小於智齒牙冠等類似的紀錄，他們就會核定為複雜齒切除術，但因此為一制式病歷，故無法寫上開等類似之紀錄等語（本院48 號卷第90頁）。由是可知，何○瑄治療牙位#48係屬於複雜齒切除術既未見於其病歷記載，而被上訴人所提供之何○瑄之X 光片亦無法判斷究係92015C抑係92016C，被上訴人就病患何 ○瑄之病歷有記載不完整，無法支持其診斷與治療內容之情形，則上訴人以被上訴人關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，改以「單純齒切除術（92015C）」項目支付點數，而核減點數　　1,570點，並無違誤。　⒉有關108年8月保險病患辜○禎、陳○廷及李○哲部分：被上訴人就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報牙科門診診療費用給付，經上訴人初核審查認為上開3位病患均係「0103D X光片所見不符 92063C之申報標準」（原審135號卷第65、 67、69頁），改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,710點，共計核減11,130點不予支付、複核審查不予補付理由：「同原審意見，X光片所見不符 92063C之規定。」（原審135號卷第71頁）、爭議審定理由認為「系爭項目均為『手術拔除深部阻生齒(92063 　　C)』，申報治療牙位為48(辜案)、38(李案、陳案），健保署初、複核意見為『0103D，X光所見不符手術拔除深部阻生齒( 92063C)之申報標準』，改支『複雜齒切除術（92016C) 　　』項目，依病歷紀錄及所附X光影像顯示，同意健保署意見　　，健保署原給付項目及數量，已足敷治療所需，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。　　」（原審135號卷第61-63頁）。嗣被上訴人提起本件行政訴訟後，上訴人復提出專業審查意見，認為①保險病患辜〇禎等 3位申報手術拔除深部阻生齒(92063C)改支複雜齒切除術（9 2016C)Complicated odontectomy各符合之適應症如下：病患李〇哲(流水號3876)：⑴水平阻生齒、骨性埋伏齒、骨覆蓋牙冠2/3或以上。⑵Pell& Gregory Class ⅢB(符合 3B)之阻生齒。⑶橫位埋伏齒。Horizontal impaction（Fig 　　.C-1-C-4)(符合C1)。病患辜〇禎(流水號3623)：⑴骨性埋伏齒，骨覆蓋牙冠2/3或以上。⑵Pell & Gregory Class ⅢA、Ⅲ B(符合3B或3A)之阻生齒。⑶牙冠部份超過2/3被骨　　質包埋者。Crownportion bony embedded more than 2/3（　 Fig.E-1-E-5)(符合E2)。病患陳〇廷(流水號3877)：⑴骨性埋伏齒，骨覆蓋牙冠2/3或以上。⑵Pell & Gregory 　　Class ⅢA、ⅢB(符合3A或3B)之阻生齒。⑶牙冠部份超過2/3被骨質包埋者。Crownportion bony embedded more than 2/3 (Fig.E-1-E-5)(符合E2)。②有關病患辜〇禎、病患陳〇廷、病患李〇哲拔牙難度除需考慮阻生空間位置（角度+深度）外，牙根狀況亦為重要因素（如彎曲角度、牙根是否接近重要生理組織）。上開3位病患依X光片雖為位置骨性阻生（骨内），但牙根明顯發育尚未完成，其中病患辜〇禎、病患陳〇廷連1/3都不到，依臨床處置經驗，此類牙根發育未完成之牙齒拔除和臨床治療指引圖示（牙根皆已發育完全且或有不同狀況之牙根位置）之牙齒拔除，有完全不同程度之處理風險及拔除難度。因此各層級審查專家審酌狀況後，均認定此案上開3位病患牙根連1/3都未達到之發育骨性阻生牙，核付92 016C費用並無不合。另上訴人之輔佐人於本院113年8月30日準備程序到庭亦陳述，健保之主要精神是在於疾病治療及預防。病患辜〇禎、陳〇廷很明顯牙根還沒有發育到3分之2，此可從該2人之X光片看出(原審135號卷第31、35頁)，該2人智齒之牙根根本未發育到3分之2。在醫學上確實有討論到如智齒牙根沒有發育完成就予以拔除，確實會影響到下顎骨之發育。該2人牙根尚未發育完成，且病歷並未記載有任何之病症(如囊腫)，是否有予以拔除之必要，是有疑義的，亦即是否有治療之必要有疑義，如無治療之必要，上訴人係全部核刪。如今，僅降等改支，已經是寬鬆處理。病患李〇哲部分，其牙位38之情形是水平阻生齒之情形，當時審查醫師召集人認為該病患智齒之牙根未達3分之2，召集人認為如牙根發育完整未必是目前牙齒之狀況，所以認定沒有治療之必要，而予以降等改支等語（本院48號卷第91頁）。惟被上訴人僅陳稱其不認為智齒牙根發育未完成就不能拔除，只要它符合完全骨性埋伏，就可以申報92063C云云（本　　院48號卷第92頁），卻對於上開3位病患於智齒牙根未發育完成之情形下，何以有予以拔除之治療必要，未舉證說明。　　而如前所述，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源主要係由全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之診療服務，即不應予保險給付。從而，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保合約本旨之給付行為，始得據以請求上訴人給付相對之醫療服務費用。被上訴人既未能舉證證明其拔除病患辜〇禎、陳〇廷及李〇哲牙根發育未完成之智齒有治療之必要，則上訴人以病患辜〇禎等3人智齒牙根發育未完成，且病歷並未記載有任何之病症(如囊腫)，而認為尚無治療之必要，乃核減被上訴人關於該3位病患均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為不符支付標準，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3, 　　710點，共計核減11,130點，於法亦難謂有誤。　㈥原判決以上訴人之審查意見有「基於錯誤之事實」之違誤情形，原審自得不受該專業認定之拘束，故上訴人應給付上訴人核減點數12,700點所計算之健保給付金額云云，依上開之說明，自有不適用法規之違法。六、綜上所述，原判決既有如上所述之違法，且違法情事復足以影響判決結果，上訴人指摘原判決違背法令，求予廢棄，即有理由。爰依本院行言詞辯論所調查確認之事實為判決基礎，將原判決廢棄，並駁回被上訴人在第一審之訴。七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法施行法第22條第2項，舊法第236條之2第3項、第256條第1項、第259條第1 款、第98條第1項前段，判決如主文。　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11 　月　　14　　日　　審判長法官蘇嫊娟法官鄧德倩法官魏式瑜上為正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11 　月　　14　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林俞文

2024-11-14

TPBA-112-簡上-48-20241114-1