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給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 112年度保險字第7號原告林廣源訴訟代理人張進豐律師複代理人杜宥康律師訴訟代理人郝宜臻律師被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人蔡鎮球訴訟代理人陳倩玉張語蓁上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月13日辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：㈠原告為被告之保險業務員，本身亦為被告所推出保單之多年忠實保戶。原告於民國105年11月23日投保被告推出之一年期「國泰住家保戶傘綜合保險」（下稱系爭保險），並加購被保險人為訴外人林義淵、廖素貞及原告之「附加家庭成員意外傷害保險」（下稱系爭附加保險），保險期間為105年11月23日至106年11月23日，因原告於要保書上有勾選「自動續保」附加條款，是被告於106年、107年系爭保險到期時皆有通知原告（業務員）續保。依系爭附加保險條款規定，倘被保險人於保險期間內因「其他非由疾病引起之外來突發事故」，致發生系爭附加保險附表（失能程度與保險金給付表）所列之失能情況，被告應給付新臺幣（下同）200萬元乘以該保險條款給付表所列給付比例之失能保險金，並另應給付住院日數乘以每日1,000元、上限90日之住院保險金。㈡林義淵於109年10月29日時因跌倒頭骨骨折而意識不清癱瘓，迭經治療，仍經衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）判定有意識及肢體活動障礙，日後日常生活需全日他人照顧之失能情形，已符合系爭附加保險附表規定之「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護」，給付比例100%之失能等級「1」之情形，倘原告有正常續保108年 1月23日至109年11月23日之系爭保險，被告自應給付失能保險金200萬元及上開住院134天之住院保險金9萬元。然於上開情事發生後，原告經詢問被告始知，被告竟未正常替原告續保，且於上開保險108年11月到期時，亦未以任何方式(包含書面或email)通知原告續保，或給予要保書，顯然違反續保通知之附隨義務，爰依民法第227條之規定，請求被告履行利益即保險金209萬元之損害賠償等語。㈢並聲明：⒈被告應給付原告209萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：被告否認原告於簽署105年系爭保險要保書（現已銷毀）時有勾選同意自動續保附加條款，實則被告係於11 0年2月1日始啟用系爭保險續保約定（自動續保）功能，原告身為被告招攬業務之業務員，知悉該功能於其106、107年續保系爭保險時尚未上線，方於簽署當年度要保書時，未就「自動續保附加條款」或「續保約定附加條款」欄位（下稱系爭欄位）予以勾選，且依公司作法，如勾選同意，必須再加填一張信用卡繳交保費授權書，原告當時未勾選同意或不同意，自應解釋為不同意始符合邏輯。又被告於108年11月1 6日業以電子郵件通知原告系爭保險即將到期，請原告確認續保之需求，原告主張被告未盡續保通知之義務云云，亦難憑採等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。三、兩造不爭執之事項：　㈠原告為被告之保險業務員。原告於105年11月23日向被告投保「國泰住家保戶傘綜合保險」（保單號碼：159505RD100228 號），並加繳保險費，投保「國泰產物住家保戶傘綜合保險附加家庭成員意外傷害保險」，保險期間自105年11月23日中午12時起至106年11月23日中午12時止，林義淵為系爭附加保險之被保險人。　㈡原告於106年續保系爭保險（含系爭附加保險），保險期間自 106年11月23日中午時起至107年11月23日中午12時止（保單號碼：159506RD100229號）；於107年再次簽署「國泰產物住家保戶傘綜合要保書」（下稱系爭107年要保書），續保系爭保險（下稱系爭107年保險契約），保險期間自107年11 月23日中午12時起至108年11月23日中午12時止（保單號碼：109507RD100175號）。　㈢系爭107年要保書有記載：「續保約定附加條款：□同意□不同意」等字樣，原告並未勾選同意或不同意附加。　㈣林義淵於109年10月29日因跌倒頭骨骨折而意識不清癱瘓，醫囑有意識及肢體活動障礙，日後日常生活需全日他人照顧之失能情形。該症狀符合系爭附加保險附表項次「1-1」、失能程度「中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護付者」，依系爭保險附約第6條規定，失能保險金為200萬元。　㈤系爭保險附約約定傷害醫療保險給付住院日額為1,000元，最高90日，林義淵因上開事故住院日數合計134天。四、本院之判斷：　㈠被告無主動通知原告續保之義務：　　　　　　　　　　　　⒈按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，　　他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠　　償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約，保險　　法第1條定有明文。又任意保險者，乃基於要保人之自由意願所投保之保險，與強制保險係基於法律之強制規定，有所不同。系爭107年保險契約既係兩造間合意訂定，且傷害保險於保險法並無保險人不得拒絕承保之強行規定，自屬任意保險，應回歸私法自治原則，依當事人意思表示合致之契約內容，決定雙方當事人之權利義務。而所謂「續保」，是在原保險契約所約定之契約期間屆滿後，同一要保人與保險人繼續以同一條件締結新保險契約之行為，並非舊契約之延續，因此除非法有明文，否則續保與否原則上應屬當事人契　　約自由之範疇。　⒉查系爭107年要保書載有「續保約定條款□同意□不同意。加保本續保約定附加條款，於保險期間屆滿前，本公司依本附加條款之約定，在有利於或不影響要保人即被保險人之權益，以書面方式通知後逐年辦理續保」，而原告就此欄位並未加以勾選乙情，為兩造所不爭執，並有系爭107年要保書可佐（見本院卷第43頁），則原告於系爭107年要保書既未同意續保約定附加條款，被告就系爭107年保險契約自無於屆期前主動以書面向原告為續保通知之義務。　⒊原告固稱：其105年首次向被告投保系爭保險時，有於要保書（下稱系爭105年要保書）「自動續保附加條款」欄勾選「同意附加」，被告自有主動通知續保之義務等語。然查，基於系爭105年要保書所成立之保單號碼：159505RD100228號保險契約已於106年11月23日屆滿，原告並先後於106年、10 7年重新簽署要保書，分別與被告成立保單號碼159506RD100 229號、109507RD100175號之「國泰住家保戶傘綜合保險」保險契約，非保單號碼159505RD100228號保險契約之延續，則兩造間關於保險契約之權利義務關係，自應以當年度簽署之要保書及保險契約條款為據，而原告於107年要保書既未勾選「同意」續保約定條款，被告自無依該附加條款以書面通知原告辦理續保之義務。況原告自承無法提出系爭105年要保書（見本院卷第197頁），且由原告提出之159505RD100 228號保險單（見本院111年度保險字第13號卷第17頁）以觀，其上亦無本保險單適用「自動續保附加條款」之記載，本院自無從認定系爭105年要保書確有「自動續保附加條款」之選項、其條款內容（保單號碼159506RD100229號即106年保險契約之要保書雖有「自動續保附加條款□同意□不同意」等文字，然無條款內容之記載），暨原告有於其上選取「同意」等事實存在。至被告雖有於106年、107年通知原告辦理續保，惟此應係被告為增加締約之機會及基於服務客戶之立場所為，尚難以此推論原告曾於系爭105年要保書勾選「同意」自動續保附加條款。再系爭105年保險契約係實體保單，有火險批改系統畫面截圖可佐（見本院卷第161頁），非保險業辦理電子保單簽發及辦理電子化保險契約條款保單作業自律規範第2條第1至3項「保險業簽發電子保單及辦理電子化保險契約條款保單作業，除法令另有規定外，應依據本自律規範辦理。前項所稱電子保單係指保險業與要保人訂立保險契約，並約定以電子文件方式簽發之保險單或暫保單。第一項所稱電子化保險契約條款保單，係指保險業與要保人訂定保險契約，並約定以紙本或電子文件搭配QR Code 或網址方式，提供保險契約條款簽發之保險單或暫保單。」規定之電子保單或電子化保險契約條款保單，自無該規範第5 條前段「已歸檔儲存之電子保單及電子化保險契約條款保單相關交易資料紀錄，其保存期限於保險契約期滿或終止後至少五年」之適用，另保險業招攬及核保理賠辦法第7條第5項規定：「第一項第十款（保存承保件及未承保件要保人、被保險人與受益人個人資料之方式、保存期限及銷毀之作業程序）對於未承保件個人資料之保存程序，應符合下列規定：保存期限不得逾未承保確定之日起五年。但法令另有較長保存期限之規定者，從其規定。前開未承保資料保存期限屆滿，因處理申訴、調解及訴訟等程序，而有繼續處理及利用前開個人資料之需求者，得續予保存至該等爭議處理終結之日起一年。」係在規範保險業對於未承保件個人資料之保存期限不得逾未承保確定之日起5年，僅於因處理申訴、調解及訴訟程序等程序而需保存未承保件消費者個人資料時，「得」續以保存至該等爭議處理終結之日起一年，非謂保險業遇有申訴、調解及訴訟程序時，即應將承保件資料保存至該等爭議處理終結之日一年後，始得銷毀，原告稱被告於111年1 月銷毀系爭105年要保書，有違上開自律規範及理賠辦法，應依民事訴訟法第282條之1第1項規定，認原告主張於系爭1 05年要保書上自動續保條款勾選「同意附加」及兩造就系爭保險契約自105年締約起即有自動續保約定之主張為真實云云，容有誤會。　⒋原告另主張：縱認原告未於要保書上勾選同意自動續保，依保險法第54條規定，亦應以有利於被保險人之解釋，認原告同意附加續保約定條款等語。按保險法第54條第2項固規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，惟該規定所謂「有利被保險人之解釋」，應係針對保險契約內容或文字有疑義時而言。查原告於投保系爭107年保險契約時，究有無同意續保約定附加條款，乃為事實認定問題，非就保險契約之解釋有疑義，此部分當無保險法第54條第2項規定之適用，原告主張縱未勾選同意，亦應依保險法第54條第2項解釋為同意附加續保條款云云，亦非可取。　⒌至原告援引臺灣高等法院臺中分院110年度保險上更一字第15 號判決為據，主張保險人於保險期間屆至前，負有通知要保人續保之附隨義務云云。惟該案係因當事人間成立之保險契約第5條第1項約定「本契約的保險期間為一年。保險期間屆滿時，經本公司同意續保後，要保人得交付保險費，以使本契約繼續有效。」等語，由其文義認定保險人有先出具同意續保之通知書予要保人之義務，俾供要保人繳交次年保費完成續約，而遍觀系爭保險及系爭附加保險條款，均無類似之條文內容（見本院111年度保險字第13號卷第20至49頁），該案見解與系爭保險契約之法律關係自屬有間，非可比附援引，附此敘明。　　　㈡被告已將107年保險契約即將屆期乙事通知原告：　　查原告為被告之業務員，系爭107年保險契約係由原告擔任產險業務員等情，為兩造所不爭執，並有系爭107年要保書可佐，而被告曾於108年11月16日寄送電子郵件至原告之電子信箱「danie10000000haylife.com.tw」，內容略以「林廣源先生小姐您好……提醒您，以下客戶保險即將到期，請聯繫確認展期或續保之需求，以維客戶權益」，而其附表包含「保批單號　159507RD100175、險別火險、客戶名稱（要保人）林廣源到期日0000-00-00」即系爭107年保險契約，有該電子郵件足憑（見本院卷第21頁），參諸原告因本件保險理賠爭議，向財團法人金融消費評議中心申請評議時，亦陳稱「系爭保單快到期時相對人（即被告）沒有拿要保書給申請人（即原告）簽名，也沒有寄信到家中通知趕快續保，僅用E-mail草率告知」等語，有財團法人金融消費評議中心評議書可參（見本院卷第233、235頁），足見被告確實已以電子郵件方式，將系爭107年保險契約即將到期乙事告知原告。查原告本身即為保險業務員，對保險契約所生之權利義務、續保所需相關手續均知之甚詳，其並以產險業務員身分辦理系爭107年保險契約之投保事宜，則其於接獲上開電子郵件後，如確有續保之意思，自得接續辦理相關續保事宜，惟原告並未為之，難認其確有續保之意思，是原告主張因被告未通知續保，致其未及辦理續保手續云云，亦難認可採。五、綜上，原告不能證明兩造有自動續保約定，及被告負有通知續保之義務，且被告於108年11月16日曾寄發電子郵件予身為系爭107年保險契約業務員之原告，告知該保險契約即將到期，應與客戶（即原告）確認續保需求，則原告對於系爭 107年保險契約即將到期乙情亦難諉為不知，故原告主張被告違反主動通知續保義務，致原告未能及時辦理續約，而有債務不履行之情事云云，洵屬無據。從而，原告依民法第22 7條之規定，請求被告給付209萬元本息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，不另論述。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　13　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　劉佩宜以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃忠文

2025-01-13

TYDV-112-保險-7-20250113-1

中補

臺中簡易庭

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臺灣臺中地方法院民事裁定 114年度中補字第75號原告胡耀宇一、上列原告與被告泰安產物保險股份有限公司請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，依民事訴訟法施行法第19 條規定，應適用修正後民事訴訟法第77條之2規定，附帶請求起訴前孳息部分應併算其價額。二、查本件原告起訴請求如附表所示之本金及利息，依首揭規定，原告起訴前之利息，應併算其價額。而本件起訴日之前一日為113年10月28日，有本院收狀戳可憑，是本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）77,590元【計算式如附表所示，元以下四捨五入】，應徵第一審裁判費1,000元，茲依民事訴訟法第436條之23準用第436條第2項、第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定後5日內補繳，如逾期未補正，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 1 月 13 日臺灣臺中地方法院臺中簡易庭法官林俊杰以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額部分，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000 元；其餘關於命補繳裁判費部分，不得抗告。中華民國 114 年 1 月 13 日書記官辜莉雰附表：

2025-01-13

TCEV-114-中補-75-20250113-1

北保險小

臺北簡易庭

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臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　112年度北保險小字第16號上訴人即原告張俐（原名魏妙如）上列上訴人與被上訴人美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年12月11日本院第一審判決，提起第二審上訴，查本件上訴利益為新臺幣（下同）50,000元，應徵上訴審裁判費1,500元（上訴人於113年12 月25日已提起上訴，依修正前規定計算裁判費），未據上訴人繳納，依民事訴訟法第442條第2項前段規定，限該上訴人於收受本裁定送達後5日內向本院如數補繳，逾期不繳，駁回其上訴，特此裁定。中華民國 114 年 1 月 13 日臺北簡易庭法官郭麗萍以上正本係照原本作成。本件裁定不得抗告。中華民國 114 年 1 月 13 日書記官陳怡如

2025-01-13

TPEV-112-北保險小-16-20250113-3

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臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決 113年度板保險小字第11號原告賴祖兒訴訟代理人蔡中維被告華南產物保險股份有限公司法定代理人凃志佶訴訟代理人李國賢上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月17日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文被告應給付原告新臺幣伍萬元，及自民國一百一十三年八月七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用新臺幣壹仟元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，由被告負擔。本判決得假執行；但被告如以新臺幣伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。　　理由要領一、原告主張：伊前與被告以伊之寵物貓「吉吉」（下稱本件寵物貓）為被保險寵物，與被告就寵物醫療費用保險之項目，定立保險契約，保險期間自民國111年3月24日起至112年3月 24日止，保險金額為新臺幣（下同）50,000元，且兩造保險契約約定本件寵物貓如於保險契約期間內因保險契約所約定之疾病或傷害，於契約有效期間內因疾病或傷害，於登記合格之獸醫院內進行診療者，被告應給付原告實際支出之醫療費用。本件寵物貓分別於111年7月23日、30日至原典動物醫院檢查、手術，支出手術費用56,125元，詎經伊向被告請求給付保險費用遭拒，爰依民法第199條請求被告給付保險金5 0,000元等語，並聲明：㈠被告應給付原告50,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起，按週年利率百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：兩造保險契約第21條約定，非因傷害而衍生之牙齒問題，被告不負賠償責任。本件寵物貓經原典動物醫院診斷為因口炎，即免疫性之口腔疾病造成口腔不適，符合上開除外不保事由，故被告不予理賠等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、原告主張兩造為保險契約之當事人，本件寵物貓為被保險寵物，其分別於111年7月23日、30日至原典動物醫院檢查、手術，原告因此支出手術費用56,125元，又本件寵物貓就醫時，醫師診斷與醫療處置項目為：「111年7月23日因口腔不適到院就診。經診斷因口炎造成口腔不適。」等情，業據原告提出華南產物綜合保險單及其後附之契約、原典動物醫院門診費用明細、診斷證明書為證，且為被告所不否認，自堪信為真實。四、得心證之理由：　　按債權人基於債之關係，得向債務人請求給付，民法第199 條第1項定有明文，本件兩造為保險契約之當事人，則原告本得基於保險契約所生債之關係，向被告請求給付，自屬當然。本件原告主張被告應依保險契約給付，為被告所否認，並以前詞置辯，而兩造於本院言詞辯論時，均同意本件爭點為：「口炎是否屬於保險契約第21條第3款內所稱之『牙齒』問題」，茲就此項爭點，說明如下：　㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。兩造保險契約第第21條第3項特別除外責任約定：「除本保險契約共同不保事項外，對於非因傷害而衍生之牙齒問題所致之賠償責任或損失，本公司不負賠償責任」等文字。是以，於保險事故發生時，被告本應依保險契約約定理賠，惟如符合上開除外不保事由，被告自得拒絕依保險契約給付保險金。　㈡本件寵物貓經原典動物醫院診斷後，醫師診斷與醫療處置項目為「口炎造成口腔不適」等情，業經本院說明如上。然就口炎是否屬於前揭除外不保事由之「牙齒」問題，兩造各執一詞。經查，誘發寵物貓罹患口炎之原因有多端，以目前醫學而言，尚未能明瞭致病因子，就治療部分，可分為內科藥物控制，或外科治療：就外科治療而言，多係經由拔除異常之牙齒、移除牙菌斑之方式為之等節，有原告所提出，黃思綺於110年所著之國立臺灣大學獸醫學院臨床動物醫學研究所碩士論文《貓重組干擾素Omega於貓慢性齒齦口炎輔助治療之臨床效果評估》序言部分在卷可稽。由此可見，就現今獸醫學之發展程度而言，寵物貓罹患口炎之原因尚不明瞭，然就治療之方法而言，除內科藥物控制外，以外科治療即拔牙之方式治療，為治療口炎之醫療方法之一。又經本院函詢原典動物醫院本件寵物貓之病灶是否屬於牙齒問題，經該醫院函覆略以：「口炎在獸醫方面判斷為口腔的免疫性問題，拔除牙齒約有7至8成機率可緩解。但是否為『牙齒』問題無法回答，請法院依法處理」等情，此有本院函文、原點動物醫院之回函在卷可佐。稽之原典動物醫院之回函既僅提及拔除牙齒之為緩解口炎之治療症狀，其究未明確表示口炎係本件寵物貓之口炎係因「牙齒問題」所致，可知前開原告所提出之論文，就口炎之原因、治療方式所為之說明，應屬可信。　㈢依上述說明，就寵物貓而言，「口炎」與「牙齒疾病」本身，應屬不同概念，蓋拔除牙齒僅為治療、舒緩口炎症狀之「方式」之一，然造成口炎之因子不僅有多種可能，在臨床上亦有其他諸如內科服藥治療之方式可為治療之方法。又原告所提出之前揭論文，於第二張第一節載明：「口炎......為一免疫媒介性的口腔發炎性疾病。發炎的病灶位置以腭舌皺摺外側的後口黏膜為主，有些可能會延伸至頰部黏膜、牙槽黏膜、甚至至軟顎及舌頭。黏膜有不同程度的發炎，嚴重發炎處黏膜可能有增生、潰瘍及出血。」等文字，有該論文在卷可憑，顯見口炎之患部，主要係在口腔黏膜，並非牙齒，益徵「口炎」並不必然得與「牙齒疾病」等同視之。職此，被告抗辯口炎屬於保險契約第21條第3款內所稱之「牙齒問題」等語，並以此為由拒絕給付保險金，已嫌無據。　㈣縱認兩造保險契約第21條第3款就除外不保事由所為之約定，就所謂「牙齒問題」，在文義上或容解釋為包含「以拔除牙齒作為醫療方式」之情形，故被告得據此拒絕給付原告保險金。惟在文義上，本同時存在將該「牙齒問題」，解釋為「限於寵物牙齒疾病」之空間。準此，兩造所約定之保險契約，在文義上顯然具有多種解釋可能，則揆諸首揭保險法第54 條規定，該契約之文義既有疑義，即應以作有利於被保險人之解釋為原則。申言之，在此情形，因被告拒絕給付之除外不保事由，屬對原告即被保險人不利之事項，自應採取較為限縮之解釋結果，排除「牙齒問題，包含以拔除牙齒作為醫療方式」之解釋曲徑，而認被告得以「牙齒問題」作為拒絕理賠之原因，應限於「因寵物牙齒疾病支出費用」之情形。然本件寵物貓所患口炎，如前所述，非係牙齒疾病所致，當不在兩造所約定之除外不保事由之列。況且，依被告公司最新版本之寵物保險契約所示，就第20條特別除外責任而言，第3項亦已修正為：「口腔相關之事故，不論疾病或傷害所致者」，對照修正前、後類似內容之除外不保事由，該最新版本之保險契約，文義上顯較兩造所訂之保險契約更為明確，而足以全般排除保險契約之當事人，得以被保險寵物罹患口炎為由，向被告申請理賠之可能。相較之下，兩造簽訂之保險契約，文義上既有不明，依前述保險法第54條之規定，應採取對原告有利之解釋方式，即被告不得以之為由，拒絕給付保險金。　㈤基此，本件原告依兩造保險契約所生之債之關係，得向被告請求給付保險金50,000元，被告抗辯本件寵物貓之口炎為牙齒問題等語，符合除外不保事由，除未慮及拔牙僅為治療口炎之方式，並不代表口炎確為牙齒問題外，且縱認除外不保事由解釋上可能有疑，依保險法第54條第2項規定，亦應採有利於原告即被保險人之解釋，限縮該除外不保事由之解釋空間，故被告所辯，尚非可採。五、綜上所述，原告主張依民法第199條規定，請求被告給付如主文第1項所示之本息，為有理由，應予准許。又本件判決係適用小額訴訟程序所為之判決，應依職權宣告假執行。原告聲請供擔保宣告假執行之部分，僅係促使法院職權發動，毋庸另為准駁之表示。末本院另依民事訴訟法第436條之23 、436條第2項、第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳彥吉以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　林宜宣

2025-01-10

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臺灣臺北地方法院民事小額判決 113年度店保險小字第2號原告凌元斌訴訟代理人吳穎菲藍家保被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人吳涵晴律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣52,014元，及自民國112年1月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔。三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣52,014元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明：「被告應給付原告新臺幣（下同）66,700元，及自民國112年2月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。」（本院113年度北保險小字第11號卷【下稱北小卷】第10頁），嗣於本院審理中變更聲明為：「被告應給付原告52,014元，及自民國 112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。」（本院卷第163至164頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，參諸前揭規定，應予准許。二、原告主張：　㈠原告於84年5月18日以其為要保人及被保險人，向被告投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱甲保險契約）；訴外人即原告配偶吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、原告為被保險人，向被告投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱乙保險契約）。甲保險契約、乙保險契約（下合稱系爭保險契約）之內容包含「南山人壽傷害保險附約」、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款」、「南山人壽新人身意外傷害保險附約」。　㈡原告於111年12月26日傍晚因誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果，並自翌（27）日凌晨開始嚴重腹瀉合併腹痛、腹脹及發燒，因而前往診所就診，復於同年月28日因腹痛及腹脹加劇而前往臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）急診就診，經診斷為「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎（下稱系爭診斷結果）」，原告嗣於同年月29日入院，於同年月31 日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、再於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術（下合稱系爭治療），並於112年1月 4日出院（下稱本件事故）。　㈢本件事故具有外來、突發、偶然且不可預見性，應屬保險法第131條規定之「意外傷害」，符合南山人壽傷害保險附約第2條第2項約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』，是指非由疾病引起之外來突發事故。」故被告應給付保險金合計52 ,014元（含甲保險契約部分46,507元、乙保險契約部分5,50 7元）。原告前於112年1月5日向被告申請保險金，被告則於 112年2月2日以本件事故屬疾病治療為由拒絕給付保險金，被告應於接到通知後15日內給付原告保險金，故被告應另給付自112年1月22日起按週年利率10%計算之遲延利息等語。爰依系爭保險契約法律關係提起本件訴訟。　㈣並聲明：被告應給付原告52,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。三、被告則以：　㈠系爭保險契約約定之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，若事故係來自被保險人因罹患疾病、細菌感染等身體內部因素所致，則非屬意外事故。依原告住院病歷內容之記載，原告於急診經診斷為「腸阻塞」，出院則經診斷為系爭診斷結果，均未見意外事故之記載，故應認屬細菌感染所致。況且，原告亦未證明其係因誤食火龍果始接受系爭治療。此外，臨床上對於「食物中毒」之認定與一般吃壞肚子導致腸胃炎有別，須二人或二人以上攝取相同食品而發生相似症狀，如僅有一人，則須因肉毒桿菌毒素而引起中毒症狀，自人體或可疑食品驗出肉毒桿菌毒素，或因攝食食品造成急性食物中毒，始符食物中毒之定義，系爭診斷結果未見因細菌性毒素或化學物質引起食物中毒之具體事證，故難認系爭診斷結果為意外傷害事故所致。　㈡再者，原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心委請專業醫療顧問分析，均認定系爭治療係針對疾病進行之治療，而非針對食物中毒進行治療，應非意外傷害事故，故原告請求被告給付保險金，應無理由等語，資為抗辯。　㈢並聲明：原告之訴駁回。四、兩造不爭執及爭執事項（本院卷第166至167頁）：　㈠不爭執事項：　⒈原告於84年5月18日以其為要保人及被保險人，向被告投保甲保險契約（本院卷第43至45頁）；吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、原告為被保險人，向被告投保乙保險契約（本院卷第47至49頁）。系爭保險契約之內容包含「南山人壽傷害保險附約（本院卷第51至63頁）」、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款（本院卷第65至67頁）」、「南山人壽新人身意外傷害保險附約（本院卷第69至85頁）」。　⒉原告於111年12月28日因「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎」，於北醫急診，並於同年月29日入院，於同年月31日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術，並於112年1月4日出院（北小卷第57頁）。　⒊原告因本件事故，於112年1月5日向被告申請保險金（北小卷第53頁），被告於同年2月2日以本件事故屬疾病治療而非意外為由拒絕給付保險金（北小卷第51至52頁）。　⒋原告前因本件事故向評議中心申請評議，經評議中心於112年 8月11日以112年評字第1298號評議書（下稱系爭評議書）決定「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」（本院卷第90頁）。　⒌若本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，則被告應給付之保險金分別為：甲保險契約部分 46,507元、乙保險契約部分5,507元，合計52,014元。　⒍原告於住院期間，醫師曾為如北小卷第49頁內容之陳述。　㈡爭執事項：　　本件事故是否符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」？五、得心證之理由　㈠本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」：　⒈按意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外（最高法院102年度台上字第1023號判決意旨參照）。次按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第131條規定即明。故被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，其主要有效原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，即因外來突發事故使病情惡化，終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付保險金（最高法院100年度台上字第88號判決意旨參照）。　⒉經查，原告因本件事故經北醫診斷為系爭診斷結果，本院前函詢北醫原告之感染原因為何（是否為細菌感染或其他原因感染），依北醫為系爭治療之專業診斷，是否足以判斷系爭診斷結果之原因、是否足以排除原告所稱誤食之食物所致等節，經北醫函覆（下稱系爭北醫函文）：「㈠細菌培養並無呈現任何特定細菌，故無法正面表列式地直接診斷為細菌感染。然而根據病人所述症狀（發燒、腹瀉、噁心）、治療反應（使用抗生素後症狀及抽血數值皆改善）、內視鏡檢查排除其他造成腹瀉的原因（如缺血性腸炎、發炎性腸道疾病），間接地推論細菌感染的可能性相對較高。㈡根據臨床症狀、抗生素治療反應、內視鏡檢查，間接地推斷感染性腸炎（意即細菌感染）的可能性較高，感染性腸炎絕大多數的途徑是經口食入不潔（含病原體）的水或食物。㈢無法從現有證據釐清或排除為何種飲食物造成的，只能依間接診斷感染性腸炎的最常見原因，指出絕大多數為經口食入不潔的水或食物。但醫學上只能推斷結果（有感染證據），無法認定為哪一餐或哪一個特定飲食為感染源。」有北醫113年9月13日校附醫歷字第1130007094號函可佐（本院卷第205至206頁）。　⒊依據系爭北醫函文之上開說明，原告經北醫以系爭治療檢查並診斷後，罹患感染性腸炎（即細菌感染）之可能性較高，而感染性腸炎之絕大多數原因為口食入不潔（含病原體）的水或食物，換言之，原告雖經醫師診斷為系爭診斷結果，然系爭診斷結果之「主要有效原因」乃誤食不潔的水或食物之可能性極高（系爭北醫函文之說明用字為「絕大多數」），此亦與原告主張其係誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果相合，且與醫師所為「應該是吃了壞掉的東西，東西到那邊引起發炎」之陳述（北小卷第49頁）亦無不符之處，固然北醫無法從病歷資料推斷是哪一餐或哪一特定飲食所造成，然揆諸前開判決意旨，此等情形已足認屬外來突發事故，蓋依系爭北醫函文所述之臨床上之判斷，在一般經驗法則下，已足建立「誤食不潔的水或食物」此一外來、偶然而不可預見之意外與「感染性腸炎」此一診斷結果間之因果關係，被告未就原告之系爭診斷結果係單純因細菌感染所致提出證據以實其說，則被告辯稱系爭診斷結果非屬意外，應屬無據。準此，本件事故應符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，本件保險事故已發生。　⒋系爭評議書雖為不利於申請人即原告之認定，觀其理由係其醫療顧問以系爭診斷結果判斷為感染所致，而逕認此屬疾病而非意外。然而，系爭評議書僅以系爭診斷結果為據，未審酌原告經診斷為系爭診斷結果之主要有效原因為何，亦未探究「誤食不潔的水或食物」與「感染性腸炎」間，在臨床上依一般經驗法則之判斷，是否存有直接關聯，復未酌以前揭判決意旨對於意外事故之舉證責任分配，即逕為不利於原告之認定，已有不當。系爭評議書之認定本不拘束本院之判斷，且當事人亦可表明接受或拒絕評議決定之意思（金融消費者保護法第29條第1項參照），故縱系爭評議書未為有利於原告之認定，仍無礙於本院前揭判斷。　㈡原告請求被告給付保險金52,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，應有理由：　⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。　⒉經查，若本件事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，則被告應給付之保險金分別為：甲保險契約部分46,507元、乙保險契約部分5,507元，合計52,014元，已為兩造所不爭執，故原告請求被告給付保險金52,014元，應有理由。又原告因本件事故，前於112年1月5日向被告申請保險金，亦經認定如前，被告於接到通知後15日內即應給付保險金，詎被告拒絕給付，則原告請求被告給付自112 年1月22日起按週年利率10%計算之利息，亦有理由。六、綜上所述，原告依系爭保險契約法律關係，請求被告給付如主文第1項所示之金額，為有理由，應予准許。七、本件係適用小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第43 6條之20條規定，應依職權宣告假執行；並依同法第392條第 2項依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，核於判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依職權確定本件訴訟費用額為裁判費1,000元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院新店簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林易勳以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　10　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃品瑄

2025-01-10

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臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決 113年度南保險簡字第5號原告楊朝全被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於中華民國113年12 月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴及假執行之聲請駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：伊於民國85年10月30日以要保人及被保險人身分，向被告投保「萬代福202終身壽險」（保單號碼000000000 0），附加「溫心住院日額保險附約」（下稱系爭附約），保額為新臺幣(下同)1,000元。其後，伊於107年4月24日至國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)接受大腸鏡與大腸息肉切除術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合等3次門診手術（下稱系爭3次門診手術）。又系爭附約固約定須住院手術方有理賠，惟依行政院金融監督管理委員會99年10月 25日金管保理字第09902658711號及106年8月25日金管保壽字第10602542670號函(下稱系爭函文)等意旨，為避免因醫療技術進步致部分健康保險承保之疾病無須住院，致衍生理賠爭議，若被保險人罹患之疾病屬給付範圍，且醫療行為具有高度替代性者，建議視個案事實與保戶採協議或從寬認定之方式等語，亦即被告就門診手術應採從寬認定之方式賠付住院手術之保險理賠金。伊於112年7月初得知系爭函文內容後，乃於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，惟遭被告認與系爭附約條款約定未符為由拒絕給付。爰依系爭附約第11條、第12條及保險法第34條規定，請求被告給付伊系爭3次門診手術之保險金45,000元，以及自112年10 月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。再者，被告於80幾年間曾開放保戶將「溫心附約」轉換為「新溫心附約」，兩者之差異在於「溫心附約」須住院手術方有理賠，「新溫心附約」則以門診手術即可理賠，但被告於斯時卻未以書面或言詞告知伊得行使契約轉換權，致伊未能獲得更優惠之保障，爰依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」等語。並聲明：㈠被告應給付原告45,000元，及自112 年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。㈡被告應開放原告由原投保溫心住院醫療日額保險附約轉換新溫心住院日額健康保險附約。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告係於107、108年間進行系爭3次門診手術，原告依系爭附約得行使之保險金請求權時效，應自當時開始起算2年，惟原告遲至112年10月4日始向伊公司申請系爭3次手術之保險金，並於113年4月13日提起本件訴訟，已罹於時效，依民法第144條第1項規定，伊公司得拒絕給付。又系爭 3次門診手術並不符合系爭附約所定於醫院住院期間手術之定義，伊公司依約並無給付保險金之義務。再者，依系爭轉換辦法之規定，原告並非當然有保險契約轉換權利，蓋伊公司仍得審核保戶轉換之申請、決定是否同意將系爭附約轉換為「新溫心附約」，原告此部分之請求，於法亦屬無據等語為辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保免為假執行。三、不爭執事項(見本院卷第192、193頁)： (一)原告於85年10月30日以要保人及被保險人身分，向被告投保「萬代福202終身壽險」（保單號碼0000000000），附加「溫心住院日額保險附約」（即系爭附約），保額為1,000元。 (二)原告於107年4月24日至成大醫院接受大腸鏡與大腸息肉切除術；於107年7月19日至成大醫院接受體外震波碎石手術；於 108年6月15日至麗康牙醫診所接受牙齦切開翻瓣手術、齒槽骨成型術、牙周刮除術合併手術縫合。嗣於112年10月4日向被告申請系爭3次門診手術之保險金，被告認與系爭附約條款約定未符，於同年月11日及6日寄發理賠核定結果通知書予原告，告知並無給付手術保險金之義務。 (三)原告曾就本案理賠爭議向財團法人金融消費評議中心申訴，該中心於113年2月23日作出112年評字第3867號評議書，認為尚難為有利於原告之認定。四、本件爭點：㈠原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已罹於時效而消滅？㈡系爭3次門診手術，是否符合系爭附約條款所定得請領保險給付之約定？原告請求被告給付45000元保險給付，有無理由？㈢原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理由？茲分述如下： (一)原告就系爭3次門診手術之保險金請求權是否已罹於時效而消滅？　1.按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。次按時效，自請求權可行使時起算；時效期間，不得以法律行為加長或減短之，並不得預先拋棄時效之利益，民法第128條、第147條亦分別定有明文，是得請求給付之時間即係消滅時效起算之時間，時效期間既不得以法律行為加長或減短，自不許當事人合意將消滅時效之起算時間加長或減短。且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最高法院75年度臺上字第2028號判決意旨參照）。至於保險人對於權利人之請求或其範圍有所爭執，則屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，尚難認權利人之請求權有不得行使之情形。　2.經查，原告分別於107年4月24日、107年7月19日、108年6月 15日進行系爭3次門診手術，為兩造所不爭執，則被告抗辯原告自斯時起，即得請求保險金，而得起算本件保險金請求權之時效，原告於112年10月4日方請求被告給付保險金，已逾保險法第65條第1項前段規定之時效期間，消滅時效業已完成等語，應屬可取。　3.原告雖主張被告明知本件保險金時效完成，但被告在其申請保險金理賠時，並未以時效完成而拒絕給付，應認被告已拋棄時效利益，不得再提出時效抗辯云云。惟查，被告固以系爭3次門診手術，不符合系爭附約條款所定須於住院期間接受之手術，而拒絕給付手術保險金，有被告理賠核定結果通知書在卷為憑(見本院卷第73至77頁)，然觀之上開通知書內容，顯無對原告拋棄時效利益之意，自難認原告此部分之主張可採。　4.原告雖再主張其係於112年7月初始得知系爭函文內容後，方知悉手術理賠金應從寬認定，其得就系爭3次門診手術行使保險金請求權，應以112年7月初起算時效期間云云。惟查，原告進行系爭3次門診手術，本件保險事故發生即已發生，原告即得請求保險金；至於本件保險事故發生後，固因系爭函文之內容，使得被告就門診手術應否採從寬認定之方式，賠付住院手術保險理賠金，陷於不明，致原告得否請求本件保險金與被告間生有爭議。但此爭議之釐清，乃屬訴訟繫屬法院時，法院判斷之事項，而與原告是否知悉系爭函文內容無涉，亦難認原告在知悉系爭函文內容之前，有何保險金請求權不能行使之情形。從而，原告以其於112年7月初始知悉系爭函文內容為由，主張本件保險金請求權時效應自112年7 月初起算，顯屬無據。　5.末按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項定有明文。原告之本件保險金請求權，既均已罹於保險法第65 條所定之2年時效，被告依民法第144條第1項規定，於本件訴訟中行使時效抗辯，以時效完成為由拒絕給付，於法即屬有據。又本件保險金請求權時效既已完成，並經被告合法拒絕給付，業經本院認定如前，則上開爭點事項㈡部分，即無再審認之必要，併予敘明。 (二)原告請求將系爭附約轉換為新溫心住院日額保險附約有無理由？　　本件原告固主張依系爭附約第8條、第25條及國泰人壽保險公司健康保險契約轉換辦法(下稱系爭轉換辦法)，其得請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」云云。惟查，依兩造訂立之「萬代福202終身壽險」或「溫心附約」條款觀之，並未約定原告有何轉換保險契約之權利，並有契約書2份附卷可稽(見本院卷第25至37頁)，此外，復無任何法律規定賦予原告得任意轉換保險契約之權利。又本件原告雖主張被告曾提供原投保「溫心附約之保戶得申請轉換為「新溫心附約」，縱使原告所述為真，惟此並非兩造所約定或法定之原告權利，且依兩造所成立之保險契約，被告亦無告知前揭優惠措施之義務。再參以系爭轉換辦法之規定(見本院卷第159 至161頁)，保險契約轉換之申請，須由被告審核通過後，始得轉換成「新溫心附約」，並非一經原告申請，被告即負有與之訂約之義務，須俟被告同意轉換契約，兩造間始因轉換之契約存在而發生「新溫心附約」法律關係，可見系爭轉換辦法僅係被告所提供之優惠措施，尚非原告所得主張之權利。從而，原告依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應將系爭附約轉換為「新溫心附約」，於法亦屬無據，應不准許。五、綜上所述，本件原告依系爭附約第11條、第12條及保險法第 34條規定，請求被告給付其45,000元，以及自112年10月21 日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，並依系爭附約第8條、第25條及系爭轉換辦法，請求被告應開放將系爭附約轉換為「新溫心附約」，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後，認與判決結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　俞亦軒以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭伊汝

2025-01-09

TNEV-113-南保險簡-5-20250109-1

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臺灣士林地方法院民事簡易判決 113年度士保險簡字第3號原告鄭瑜皓訴訟代理人黃淑敦被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳孟益上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元應由原告負擔。　　事實及理由要領一、本件兩造合意以本院為管轄法院，有宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約第28條附卷可證，依民事訴訟法第24條規定，本院自有管轄權。二、原告主張： (一)原告之母即訴外人黃淑敦以原告為被保險人，於民國110年2 月28日向被告投保宏泰人壽好健康防癌醫療終身健康保險，並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約計畫3（下稱系爭保險附約），保單號碼第0000000000號，並指定原告為受益人，原告於112年3月1日、3月15日、5月17日至台北榮民總醫院治療，被告知罹患異位性皮膚炎，並經醫師建議住院，接受自費治療，自112年5月26日入院，於112年5月27日出院，原告於112年5月30日向被告依系爭保險附約之附表所示投保計畫別保險金額給付表之計畫3所示請求住院日額保險金2 日2,400元、住院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額4萬7,037元，共5萬7,437元。後原告因上開病症於112年6月17日至台北榮民總醫院住院，接受自費治療，至112年6月18日出院，並於 112年6月18日再向被告請求住院日額保險金2日2,400元、住院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額4萬0,550元，共5萬0,950元，前後2次總計10萬8,387元，被告亦分別於112年5月31日及同年6月28日收訖原告之理賠文件，其竟以被保險人即原告於系爭保險附約簽訂前，即因異位性皮膚炎就診及治療，於投保時已知悉自身罹患相關症狀，且原告於上開住院期間僅接受杜避炎注射外，並未有其他積極性治療，且無任何急性惡化或感染之狀況，不符約定之住院範疇，而拒絕給付保險金。　　 (二)另原告依約請求被告給付保險金，依系爭保險附約第22條約定：「要保人、被保險人或受益人應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申台請給付保險金」、「本公司應於收前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，被告未於112年5月 31日、112年6月28日收齊原告所檢具申請給付保險金所需文件之15日內給付保險金予原告，至遲自112年7月14日起已陷於給付遲延，且可歸責於被告，原告得請求被告給付10萬8, 387元及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之約定遲延利息，乃依系爭保險附約之約定、民法第229條第1項、第233條第1項之規定，提起本件訴訟等語，並聲明求為判決被告應給付原告10萬8,387元，及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之約定遲延利息。三、被告則以：原告罹患之異位性皮膚炎，於兩造簽訂本件保險契約即110年2月28日前已存在，依系爭保險附約第2條第4款及保險法第127條之規定，被告就原告因該疾病所支出之醫療費用，不負給付保險金之責，且原告於接受杜避炎注射，依一般醫療常規，並無住院之必要，與系爭保險附約第2條第9款之要件不符，被告自無給付該部分保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、本院得心證之理由 (一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，亦應駁回原告之請求（最高法院82年度台上字第1723 號裁判意旨參照）。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。系爭保險附約條款第2條第4款約定：「『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病」。 (二)經查，觀諸原告所提出之台北榮民總醫院出院病例摘要，其上記載：「病史：The patient is a 37-year-old male wh o has a longstanding history of atopic dermatitis an d asthma since childhood.…Approximately 20 years ago ,the patient developed atopic dermatitis characteriz ed by red rashes on the chest and both forearms. 」等內容（見本院卷第127、128頁），可知原告於病歷診斷20 年前即已經診斷有異位性皮膚炎，且為其明確知悉，始能於台北榮民總醫院就診時，告知醫師其病史，並為醫師於其病歷上記載。基此，原告於簽訂系爭保險附約前即已患有異位性皮膚炎，則依上開法律規定及契約約定，保險人即被告對是項疾病不負給付保險金額之責任，故原告請求被告給付10 萬8,387元及遲延利息，難認有據。五、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付10萬8,387元，及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張等攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為1,110元（第一審裁判費）應由原告負擔。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　楊峻宇以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐子偉

2025-01-09

SLEV-113-士保險簡-3-20250109-1

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臺灣臺北地方法院

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臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險字第5號原告郭晏豪郭致辰共同訴訟代理人王綱律師被告和泰產物保險股份有限公司法定代理人蔡伯龍訴訟代理人廖世昌律師複代理人賴俊穎律師郭姿君律師林靖愉律師被告吉鑽國際旅行社股份有限公司法定代理人黃雅蘭訴訟代理人鄒純忻律師複代理人范力山律師訴訟代理人郭驊漪律師被告張平和上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告郭晏豪新臺幣2,000, 000元，及自民國112年6月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。被告和泰產物保險股份有限公司應給付原告郭致辰新臺幣2,000, 000元，及自民國112年6月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。本判決第1項於原告郭晏豪以新臺幣666,667元為被告和泰產物保險股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告和泰產物保險股份有限公司如以新臺幣2,000,000元為原告郭晏豪預供擔保，得免為假執行。本判決第2項於原告郭致辰以新臺幣666,667元為被告和泰產物保險股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告和泰產物保險股份有限公司如以新臺幣2,000,000元為原告郭致辰預供擔保，得免為假執行。訴訟費用由被告和泰產物保險股份有限公司負擔。　　事實及理由壹、程序事項　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。查原告起訴時，原係以和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產險公司）為被告，並聲明：「㈠被告和泰產險公司應分別給付原告郭晏豪新臺幣（下同）2,000,000元、原告郭致辰2,000,000元，及均自民國112年6月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。」等語（見本院卷第9頁）；嗣於民國113年3月20日，以民事訴之追加暨準備㈠狀，追加吉鑽國際旅行社股份有限公司、張平和為備位被告，並追加備位聲明：「被告吉鑽國際旅行社股份有限公司（下稱吉鑽公司）、張平和應連帶給付原告郭晏豪2,000,000元、原告郭致辰2,000,000元，及均自民事訴之追加暨準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」等語（見本院卷第101頁），核原告所為訴之聲明之追加，與前開民事訴訟法條文規定並無不合，自應予准許。貳、實體事項一、原告主張略以：　㈠先位聲明部分：　⒈緣被繼承人郭光前、沈彩霞前於111年11月26日至111年11月2 7日間，參加由被告張平和所招攬之登山行程(下稱系爭登山行程)，並由被告吉鑽公司出面向被告和泰產險公司投保旅行業責任保險(下稱系爭保險)。　⒉嗣郭光前、沈彩霞於系爭登山行程期間不幸發生滑落邊坡事故(下稱系爭事故)而身亡。原告為郭光前、沈彩霞之繼承人　　，依發展觀光條例第31條第4項之規定，應得請求被告和泰產險公司給付旅客意外死亡保險金予原告二人，金額各為2, 000,000元。原告雖於112年6月27日，以存證信函催告被告和泰產險公司給付保險金，惟被告和泰產險公司並未置理，是以，原告爰依發展觀光條例第31條第4項、民法第229條第 2項、第233條、第271條等規定，請求被告和泰產險公司分別給付原告郭晏豪、郭致辰各2,000,000元，及均自民國112 年6月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息等語。　㈡備位聲明部分：　　又縱使本院認定系爭事故非屬被告和泰產險公司所應給付保險金之範疇，則被告張平和向郭光前、沈彩霞招攬系爭登山行程，被告吉鑽公司並出面向被告和泰產險公司投保系爭保險之行為，應已違反發展觀光條例第27條第3項、第31條第1 項、旅行業管理規則第35條等保護他人之法令，並致使原告受有無法請領保險金之損害，從而，原告爰備位聲明依民法第184條第2項、第185條等規定，請求被告張平和、吉鑽公司連帶負損害賠償責任等語。　㈢並聲明：　　⒈先位聲明：　⑴被告和泰產險公司應分別給付原告郭晏豪2,000,000元、原告郭致辰2,000,000元，及均自112年6月30日起至清償日止　　，按週年利率百分之5計算之利息。　⑵願供擔保，請准宣告假執行。　⒉備位聲明：　⑴被告吉鑽公司、張平和應連帶給付原告郭晏豪2,000,000元、原告郭致辰2,000,000元，及均自民事訴之追加暨準備㈠狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　⑵願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯則以：　㈠郭光前、沈彩霞所參加之系爭登山行程，應係登山團團員所自行安排及規劃，並自行接洽被告張平和，由被告張平和提供租車接送服務。因系爭登山行程非屬由被告吉鑽公司所辦理之旅遊行程，而非系爭保險承保之範圍，是以，被告和泰產險公司自不負給付保險金予原告之義務，從而，原告先位聲明請求被告和泰產險公司給付保險金，並無理由。　㈡又被告張平和係被動接受登山團團員之委託方提供交通接駁服務，並無償提供代訂膳宿之服務，應未有代為安排旅程之情事，是被告張平和應難認有原告所稱經營旅行業務之情形　　，被告吉鑽公司更無包庇被告張平和之行為，是原告備位聲明請求被告吉鑽公司及張平和應連帶負損害賠償責任，亦無理由等語，資為抗辯。　㈢並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。三、得心證之理由：　㈠被告吉鑽公司與郭光前、沈彩霞間，應有旅遊契約之存在，理由如下：　⒈按所謂旅遊服務，係指安排旅程及提供交通、膳宿、導遊或其他有關之服務。民法第514條之1第2項定有明文。次按中央主管機關交通部依發展觀光條例第66條第3項訂定之旅行業管理規則第4條規定「旅行業應專業經營，以公司組織為限；並應於公司名稱上標明旅行社字樣。」依該規定，乃禁止業務員個人自營旅行業，是目前在國內經營旅行業之公司　　，接受他人（業務員）靠行，而向該靠行人收取費用，以資營運者，所在多有，第三人從外觀上乃認該靠行人係為靠行之旅行社公司服勞務，且稽諸上開規則第51條並明定「旅行業對其僱用之人員執行業務範圍內所為之行為，視為該旅行業之行為」，自應認該靠行人係為該受靠行公司服勞務，而使該公司負僱用人之責任，以維護交易安全，此有最高法院 87年度台上字第86號判決意旨可資參照。　⒉查，依據原告所提出之LINE對話紀錄之記載（見本院卷第116 頁至第117頁），被告張平和就系爭登山行程之招攬，應係以主辦單位自居，並提供接送、安排住宿等服務，同時有代為收取相關費用之情事，此觀前開對話紀錄有關：「已盡量安排足夠好的民宿」、「每人匯款訂金(尾款2000行程再付) ，給主辦本人：張平和，就是小黑，供支付房間、用餐費用」等記載自明；又依據前開對話紀錄有關：「第一次參加小黑行程的夥伴，請私訊：姓名、生日、身分證號，作為保險使用，個資絕不外洩」之記載，應可知被告張平和就相關行程之招攬，應非單純被動接受他人之委託所辦理，而係長期為之，此與民法第514條之1第2項所定之旅遊服務要件並無不符，是以，被告張平和應確有藉由系爭登山行程之招攬，提供郭光前、沈彩霞旅遊服務之情事，堪予認定。　⒊次查，被告張平和就系爭登山行程之招攬，應係以被告吉鑽公司代理人或受僱人之身分為之，此有原告所提出之LINE對話紀錄有關：「您父母行程，由我們旅行社承接。」、「我們旅行社，依政府規定，是投保：旅遊業者責任險。」等記載在卷可證（見本院卷第118頁至第119頁）；又被告吉鑽公司於被告張平和向郭光前、沈彩霞招攬系爭登山行程後，確有出面就系爭登山行程向被告和泰產險公司投保系爭保險之情事，此則有原告所提出之責任保險證明書在卷足稽（見本院卷第25頁），堪信為真實。因被告張平和就系爭登山行程之招攬，係以被告吉鑽公司代理人或受僱人之名義為之；又被告吉鑽公司出面就系爭登山行程投保旅行業責任保險之行為，已足使郭光前、沈彩霞產生系爭登山行程實際上係由被告吉鑽公司所辦理之合理信賴，揆諸上開最高法院判決意旨　　，被告吉鑽公司就被告張平和招攬系爭登山行程之行為，自應負同一責任，從而，被告吉鑽公司與郭光前、沈彩霞間，應確有旅遊契約之存在，洵堪認定。　㈡承上所述，因被告吉鑽公司與郭光前、沈彩霞間確有旅遊契約之存在；又被告吉鑽公司於系爭事故發生前，應有向被告和泰產險公司辦理旅行業責任保險之事實，是以，原告以郭光前、沈彩霞繼承人之身分，依發展觀光條例第31條第4項　　、民法第229條第2項、第233條、第271條等規定，請求被告和泰產險公司給付旅客意外死亡保險金予原告二人，金額各為2,000,000元，為有理由，應予准許。另原告先位聲明對被告和泰產險公司所為之請求既經本院認定為有理由，則原告備位聲明請求之審理條件即難認為已成就，自不在本件所得審理之範疇，附此敘明。四、綜上所述，原告依發展觀光條例第31條第4項、民法第229條第2項、第233條、第271條等規定，請求被告和泰產險公司分別給付原告各2,000,000元，及均自民國112年6月30日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。另原告陳明願供擔保請准宣告假執行，核無不合　　，爰酌定相當之擔保金額准許之，並依職權宣告被告預供擔保得免為假執行。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　陳雅瑩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳薇晴

2025-01-08

TPDV-113-保險-5-20250108-1

保險

臺灣臺中地方法院

給付保險金等

臺灣臺中地方法院民事判決 113年度保險字第24號原告楊雅旬訴訟代理人張楉云被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人徐來弟上列當事人間請求給付保險金等事件，經本院於民國113年11月2 0日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。經查，原告起訴時原聲明請求：被告應給付原告美金188,089 元，及自民國110年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第11頁）。嗣後，原告訴訟代理人於113年11月12日提出「民事訴之變更暨辯論(一)狀」，變更聲明請求：被告應給付原告新臺幣8,083,051元，及自1 13年6月11日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（見本院卷第189頁），並於同年月20日本院言詞辯論期日陳稱前揭變更後訴之聲明，係將請求金額自美金換算為新臺幣，併算至起訴前1日即113年6月10日止之利息等語（見本院卷第198頁），核屬不變更訴訟標的，僅補充事實上之陳述，合於前開規定，應予准許。　　　貳、實體方面一、原告主張：(一)原告於108年1月間以其配偶即訴外人劉恩賜為被保險人，並以其本身為受益人，向被告投保「國泰人壽祿美利利率變動型美元終身壽險(定期給付型）」，保險金額為美金381,000元，保單號碼為0000000000號（下稱系爭乙契約)，及原告於109年1月間以劉恩賜為被保險人，並以其本身為受益人，向被告投保「國泰人壽GO經典101美元終身壽險(定期給付型）」，保險金額為美金180,000元，保單號碼為0000000000號（下稱系爭丙契約)。嗣後，劉恩賜於1 09年10月21日因心臟器質性缺損併發心衰竭而休克死亡，原告於同年11月12日交齊證明文件向被告申請理賠保險金，被告竟拒絕給付系爭乙契約之身故保險金729,23美元及系爭丙契約之身故保險金182,557美元，共計255,480美元。（二）被告於110年2月1日及同年4月7日，趁原告陷於喪偶之痛，心神恍惚之情境，竟以非誠實信用之方法，威脅（以違反告知義務拒賠）、利誘（返還已收受保險費）原告簽署2份「合意解除契約同意書」（下稱系爭同意書），並返還已收受保險費75,702美元（即系爭同意書記載給付金額75,002美元），以免除其應給付保險金之責任，其動機可議，實屬不該。且被告誘導原告簽署系爭同意書，以免除其依保險法應負之義務，並使要保人與受益人即原告拋棄依保險法應享之權利，請法院審酌被告有無違反保險法第54條之1第1款、第2 款規定，締約時顯失公平，應屬無效。（三）依保險法第17 條、第25條、第34條、第64條第2項及第3項前段、第81條、民事訴訟法第277條規定，及依系爭乙契約第14條第1項第3 款前段、第18條第1項第2款、第41條前段約定，以及依系爭丙契約第14條第1項第3款前段、第17條第1項前段及第2項、第41條前段約定，系爭乙、丙契約於109年10月21日因被保險人劉恩賜身故（即保險利或標的消滅）而終止，原告不再具有要保人身分，故系爭同意書因當事人不適格及解除標的已不存在而不成立或自始無效。（四）以系爭同意書之第2 次給付日110年4月15日作為計算遲延利息之基準日，被告應給付系爭乙契約之身故保險金72,923美元及遲延利息2,777 美元，共計75,700美元；及系爭丙契約之身故保險金182,55 7美元及遲延利息6,952美元，共計189,509美元，以上合計2 65,209美元，經扣除被告已給付77,120美元，迄今尚未給付身故保險金之差額計188,089美元。而原告於113年2月6日以群保經字第113020620號函向被告提出申訴，並請求被告應給付原告美金188,089元，及自110年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，被告卻於113年2月27日以國壽字第1130022148號函指稱系爭乙、丙契約業經兩造於 110年2月1日及同年4月7日合意解除而拒給付。（五）被告意圖免除給付系爭乙、丙契約之身故保險金188,089美元，及自110年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算利息之責任，致原告受有損害，為此爰依民法第179條規定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告新臺幣8,083, 051元，及自113年6月11日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告則以：(一)原告於108年1月間以劉恩賜為被保險人，向被告投保系爭乙契約，及於109年1月間以劉恩賜為被保險人向被告投保系爭丙契約，嗣劉恩賜於109年10月21日死亡，原告向被告申請理賠身故保險金。（二）被告檢視劉恩賜之病歷資料發現，劉恩賜於106年間即因罹患「非風濕主動脈瓣閉鎖不全、心房中膈缺損、非風濕性二尖瓣閉鎖不全」而陸續就醫，然於投保時之書面詢問事項「過去5年內是否曾因患有狹心狀、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤等疾病而接受醫師治療、診療或用藥？」卻答稱「否」，顯影響被告之危險評估，已違反保險法第64條規定據實告知義務，被告自得解除系爭乙、丙契約並拒絕給付保險金。(三)兩造於110年2月1日及同年4月7日簽訂系爭同意書，合意解除系爭乙、丙契約，被告並已退還全部保險費75,002美元，及發給慰問金700美元，合計75,702美元，被告自無給付保險金之義務。至原告主張被告以非誠實信用之方法，威脅（以違反告知義務拒賠）、利誘（返還已收受保險費）其簽署系爭同意書等情，被告予以否認。（四）劉恩賜於109年10月21日因心臟器質性缺損併發心衰竭而休克死亡，系爭乙、丙契約之受益人即原告之身故保險請求權之時效應自此起算，然原告遲至113年6月間提起本件訴訟，已罹於保險法第65條規定2年時效期間，被告得拒絕給付等語資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保，請准宣告免假執行。三、本院之判斷：（一）原告主張：原告於108年1月間以其配偶即訴外人劉恩賜為被保險人，並以其本身為受益人，向被告投保「國泰人壽祿美利利率變動型美元終身壽險(定期給付型）」，保險金額為美金381,000元，保單號碼為0000000000號（即系爭乙契約)，及原告於109年1月間以劉恩賜為被保險人，並以其本身為受益人，向被告投保「國泰人壽GO經典101 美元終身壽險(定期給付型）」，保險金額為美金180,000 元，保單號碼為0000000000號（即系爭丙契約)。且劉恩賜於109年10月21日因心臟器質性缺損併發心衰竭而休克死亡等情，並提出系爭乙、丙契約、臺灣臺中地方檢察署 109年度相字第1954號相驗屍體證明書等影本為證（見本院卷第23至45頁），且為被告所不爭執（見本院卷第119 至120頁），亦與卷附被告所提系爭乙、丙契約之要保書影本(見本院卷第95至113頁)，互核一致，是以，本院依調查證據之結果，堪信原告前揭主張為真正。（二）原告主張：兩造陸續於110年2月1日及同年4月7日簽訂「合意解除契約同意書」（即系爭同意書），及被告已向原告返還75,702美元（包含被告已收受保險費）等情，並提出「合意解除契約同意書」影本為證（見本院卷第47至49 頁），且為被告所不爭執（見本院卷第122至123頁），自堪信為真實。（三）原告主張：被告於110年2月1日及同年4月7日，趁原告陷於喪偶之痛，心神恍惚之情境，竟以非誠實信用之方法，威脅（以違反告知義務拒賠）、利誘（返還已收受保險費）原告簽署系爭同意書，以免除其應給付保險金之責任，其動機可議，實屬不該等情，已為被告所否認，經查：　　1.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年度上字第917號民事裁判意旨參照）。　　2.原告主張前情，已為被告所否認，揆諸前揭說明，原告應負舉證責任，然遍查全卷並無任何證據顯示被告曾以何非誠實信用之方法，威脅或利誘原告簽署系爭同意書之情形，則原告主張前情，尚非可採。（四）原告主張：系爭乙、丙契約於109年10月21日因被保險人劉恩賜身故（即保險利或標的消滅）而終止，原告不再具有要保人身分，系爭同意書因當事人不適格及解除標的已不存在而不成立或自始無效。且被告誘導原告簽署系爭同意書，以免除其依保險法應負之義務，並使要保人與受益人即原告拋棄依保險法應享之權利，請法院審酌被告有無違反保險法第54條之1第1款、第2款情形，締約時顯失公平，應屬無效。再者，被告意圖免除給付系爭乙、丙契約之身故保險金188,089美元，及自110年4月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算利息之責任，致原告受有損害，為此爰依民法第179條規定，請求被告應給付原告新臺幣8,083,051元，及自113年6月11日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息等情，復查：　　1.按要保人或被保險人，對於保險標的物無保險利益者，保險契約失其效力；保險標的物非因保險契約所載之保險事故而完全滅失時，保險契約即為終止，保險法第17條、第 81條固然分別定有明文。惟按被保險人死亡或保險標的物所有權移轉時，保險契約除另有訂定外，仍為繼承人或受讓人之利益而存在，保險法第18條亦有明定。及依保險法第54條之1規定：「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」。　　2.復按配偶為遺產繼承人，民法第1138條定有明文。又按契約經解除者，溯及訂約時失其效力，與自始未訂契約同。此與契約之終止，僅使契約嗣後失其效力者迥異（最高法院23年度上字第3968號民事裁意旨參照）。　　　3.另按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條定有明文。又按不當得利之成立要件，必須無法律上之原因而受利益，致他人受損害，且該受利益與受損害之間有因果關係存在（最高法院95年度臺上字第17 22號民事裁判意旨參照）。　　　　4.觀諸系爭乙契約第14條第1項第3款前段記載：本公司按第 18條約定1次保險金，本契約之效力即行終止等語，及第1 8條第1項記載：被保險人於本契約有效且於前5保險單年度內身故者，如要保人指定1次給付身故保險金，本公司按身故日，下列2款計算方式所得金額之較大者，給付身故保險金；如要保人指定分期定期給付身故保險金者，本公司按身故日，下列2款計算方式所得金額之較大者計算身故保險金並依第20條之約定給付予受益人等語，以及第 41條前段記載：因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院等語（見本院卷第26、27、31頁），均未提及保險契約因被保險人死亡而當然終止，且系爭乙契約之被保險劉人恩賜於109年10月21日死亡時，其配偶即原告為其法定繼承人，揆諸前揭說明，系爭乙契約仍為原告之利益而存在。而原告主張：系爭乙契約於109 年10月21日因被保險人劉恩賜身故而終止，原告不再具有要保人身分，系爭同意書因當事人不適格及解除標的已不存在而不成立或自始無效等情，容有誤會，尚非可採。　　5.觀諸系爭丙契約第14條第1項第3款前段記載：本公司按第 17條約定1次給付保險金或退還所繳保險費加計利息，本契約之效力即行終止等語，及第17條第1項、第2項記載：被保險人於本契約有效期間內身故者，如要保人指定1次給付身故保險金，本公司按身故日之保險金額，給付身故保險金；如要保人指定分期定期給付身故保險金者，本公司按身故日之保險金額計算身故保險金並依第19條之約定給付予受益人。被保險人於本契約有效且於繳費期間內身故者，本公司另加計按日數比例當期已繳付之未到期保險費，併入身故保險金內給付等語，以及第41條前段記載：因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院等語（見本院卷第37、38、42頁），均未提及保險契約因被保險人死亡而當然終止，且系爭丙契約之被保險劉人恩賜於109年10月21日死亡時，其配偶即原告為其法定繼承人，揆諸前揭說明，系爭丙契約仍為原告之利益而存在。而原告主張：系爭丙契約於109年10月21日因被保險人劉恩賜身故而終止，原告不再具有要保人身分，系爭同意書因當事人不適格及解除標的已不存在而不成立或自始無效等情，容有誤會，尚非可採。　　　6.觀諸原告於110年2月1日及同年4月7日簽署系爭同意書均記載：國泰人壽給付75,002美元後，雙方合意解除保險契約號碼0000000000號（即系爭乙契約)及0000000000號（即系爭丙契約)之保險契約，日後不得就該保險契約再向國泰人壽為任何請求或主張（包含但不限於延滯息及保險契約之其他保險事故等語（見本院卷第47、49頁），參以，原告自承被告已給付前揭系爭同意書記載金額75,002美元乃包含被告已收受保險費乙節（見本院卷第12、13頁），足認兩造於110年間合意解除系爭乙、丙契約，並約定被告應返還已收受保險費，尚難認有何顯失公平之情形。　　　　　7.綜上以析，因兩造於110年間合意解除系爭乙、丙契約，致系爭乙、丙契約溯及於訂約時失其效力，原告已無從請求被告給付系爭乙、丙契約之身故保險金，且被告既已返還其所收受保險費，尚難認其受有何種利益，自無適用民法第179條規定之餘地。從而，原告主張依民法第179條規定，請求被告應給付原告新臺幣8,083,051元，及自113年 6月11日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，不應准許。（五）綜上所述，原告主張依民法第179條規定，請求被告應給付原告新臺幣8,083,051元，及自113年6月11日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。　　　（六）本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。　　　　　四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　民事第六庭　法　官賴秀雯以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊思賢

2025-01-08

TCDV-113-保險-24-20250108-1

保險上

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上字第11號上訴人和泰產物保險股份有限公司法定代理人蔡伯龍訴訟代理人張炳煌律師朱祐慧律師被上訴人陳麒晉訴訟代理人呂秋𧽚律師複代理人鄭博晉律師蔡沅諭律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年1 1月30日臺灣臺北地方法院112年度保險字第63號第一審判決提起上訴，本院於113年12月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、被上訴人主張：伊於民國104年6月27日購票參加訴外人瑞博國際整合行銷有限公司（下稱瑞博公司）、玩色創意國際有限公司在新北市○里區○○路○段000號八仙海岸水上樂園（下稱八仙樂園）舉辦之「彩色派對八仙水陸戰場」活動（下稱系爭活動），因工作人員操作不慎，發生粉塵爆炸（下稱系爭事故），致伊受有2至3度、55％體表面積燒傷及肺部吸入性灼傷等傷害。瑞博公司前就系爭活動向上訴人（原名蘇黎世產物保險股份有限公司，嗣於106年3月2日更名為上訴人）投保公共意外責任保險（保單號碼00-000-00000000-0000 0-PLL，下稱系爭保險），保險金額為每一個人體傷責任新臺幣（下同）300萬元，而伊就系爭事故對瑞博公司等人提起損害賠償訴訟，經臺灣士林地方法院106年消字第4號、本院110年度消上字第5號民事判決（下稱另案）瑞博公司應賠償伊477萬5020元確定，伊得直接向上訴人請求給付保險金3 00萬元。爰依保險法第90條、第94條第2項、第34條第2項規定，求為命上訴人給付300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算利息之判決。原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人抗辯略以：系爭事故造成15人死亡、484人受傷，多數被害人已委由財團法人中華民國消費者文教基金會（下稱消基會）、法律扶助基金會代表對瑞博公司提起團體訴訟，另有被害人各自委由律師對伊請求給付保險金，因上開訴訟事件訴訟進行程度不一，未全部判決確定，瑞博公司應負擔損失賠償責任總額亦未定，伊尚無從依保險法第94條第2項規定，計算被上訴人按比例分配之賠償金。另系爭活動所在場地之訴外人八仙樂園育樂股份有限公司（下稱八仙公司）有另向訴外人泰安產物保險股份有限公司（下稱泰安產險公司）投保公共意外責任保險，約定每個人身體傷亡理賠上限為500萬元，依系爭保險契約基本條款第15條約定，在八仙公司賠償責任確定前，伊亦無從確定伊與泰安保險公司間保險金直接給付之責任比例。又被上訴人非系爭保險契約之要保人或被保險人，伊未給付保險金予被上訴人，應不可歸責，不適用保險法第34條第2項以年息10％計息之規定等語。上訴聲明：㈠、原判決廢棄。㈡、被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。三、兩造不爭執事項（見本院卷第117頁，並由本院依卷證為部分文字修正）：㈠、瑞博公司於104年6月27日在八仙樂園舉辦系爭活動，以自己為要保人及被保險人向上訴人投保系爭保險，保險單首頁「保險項目及保險金額」欄約定：每一個人體傷責任300萬元、每一意外事故體傷責任3000萬元。㈡、被上訴人因系爭事故致傷，經另案判決瑞博公司應賠償被上訴人477萬5020元及懲罰性賠償金477萬5020元，另案判決於 110年1月4日確定。四、本院之判斷：㈠、責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任，而受賠償之請求時，負賠償之責。被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時，第三人得在保險金額範圍內，依其應得之比例，直接向保險人請求給付賠償金額，保險法第90條、第 94條第2項分別定有明文。揆之保險法第94條第2項立法理由「責任保險制度旨在提供加害人足夠清償能力，並保護受害第三人得以獲得補償。為維護受害第三人之權利，並確保保險人之給付義務，爰增定第2項，在被保險人對第三人應付損失賠償責任確定後，受害第三人得直接向保險人請求賠償」等內容，可知立法者並未特別規範法院於複數第三人存在時，本件涉訟之第三人，仍需待其他第三人另對被保險人之賠償責任確定後，始得依算定比例，將保險金分配與本件涉訟之第三人，且就本件涉訟第三人之觀點，其已積極對被保險人主動行使權利，求償金額已確定在先，倘因其他第三人對被保險人之訴訟尚未確定，致其因此未能及時向責任保險人直接請求以獲得足額保險金理賠，即形同將上開條文適用，繫諸被保險人與其他受害第三人之另案訴訟賠償責任結果，致使能否求償陷於懸而未決狀態，有害當事人間紛爭妥速解決，亦與前開法條賦與第三人對保險人直接請求權而得以儘速獲得補償之立法意旨相悖。至就保險人之觀點而言，第三人對被保險人賠償責任訴訟確定後，第三人是否向保險人行使上揭直接給付請求權，尚屬未定，如認保險人於未受其他訴外之第三人請求前，尚有探詢所有潛在第三人向其直接為保險金請求之意願，或確認其他爭訟案件第三人經確定訴訟判決認定損害數額為何，始得據以決定分配比例，顯課予保險人超出保險法規定查證及計算義務，應與上揭規定直接、從速理賠之立法意旨有間。是以綜以前開法條文義、立法理由，及立法者就責任保險關於被保險人、保險人及第三人等規範意旨，且為確保保險人給付及第三人維護權利之行使，應認被保險人對第三人依法應負賠償責任時，第三人即得在保險金額範圍內，對保險人直接請求給付保險金，無庸再待其他第三人對被保險人或保險人之他案爭訟之認定結果，故本件被上訴人（即第三人）因系爭事故致傷，已經另案判決判命瑞博公司（被保險人）應賠償其477萬5020元及同額之懲罰性賠償金責任確定如前述（兩造不爭執事實㈡），被上訴人即得在約定保險責任金額限額內，向保險人（上訴人）行使直接給付請求權。㈡、上訴人雖辯稱體傷保險責任總額僅3000萬元，基於公平對待原則、誠信原則，於全部有權受償體傷保險金之第三人總額能確定前，無從依比例給付保險金云云，並以目前已向伊起訴請求之被害人爭訟情形列表在卷為憑（見本院卷第139至1 40、157、159、238至239頁）。然揆以前開說明，上訴人已無從以其他複數受害第三人對被保險人求償確定與否，或其他被害人是否已向上訴人請求直接給付之爭訟確定與否等事由，對抗被上訴人依保險法第94條第2項之直接給付請求權，而上訴人自承目前向瑞博公司求償及判決確定者，共計15 件，已執對瑞博公司賠償之確定判決，由對造訴訟代理人代理，依上開保險法第94條第2項直接給付請求權，向伊起訴之第三人共計10件，伊僅給付其中一人即訴外人林祺育300 萬元，餘9人共計2700萬元部分之請求，伊尚未給付，故本件被上訴人之請求數額未令上訴人賠付逾所負體傷保險責任總額3000萬元上限（見本院卷第238頁），更徵上訴人拒絕給付本件保險金，應無理由。㈢、上訴人另抗辯被上訴人依保險法第94條第2項規定應得之比例，應以被保險人對其之確定賠償責任，除以被保險人對全部受害人賠償責任總金額為計算云云（見本院卷第147頁）。然查，雙方不爭執系爭事故存在複數被害人，有數百位受害人分批共同委託消基會對瑞博公司等提起圑體訴訟，亦有個別受害者自行委託律師提出損害賠償訴訟，且有上訴人函文在卷（見本院卷第193至194頁），上訴人就第三人之直接給付請求，均以無法計算理賠金應得比例為由，全部拒付，此對已依法取得直接給付請求權之第三人（即已對被保險人取得確定勝訴之損失賠償判決，並執以向保險人請求直接給付），實在不公，而審以上述㈠說明各節，應認第三人若有複數時，前開規定之「應得之比例」，應係指被保險人對第三人之損失賠償責任已經確定，且該第三人已對保險人為直接給付請求，若同時存在多數人請求，始在保險責任限額內以比例給付，上訴人既自承目前執對瑞博公司之確定裁判向伊請求保險金給付者有9人，而目前此9人可分配比例為1/9，被上訴人本件請求給付之300萬元，既無逾上訴人所負體傷保險責任總額2700萬元上限之1/9（即原本總額3000萬元扣除上訴人已付林祺育300萬元部分），上訴人則無由遽以比例未定而無法計算為就由，率而拒絕本件給付，上訴人前開置辯，自無可採。至嗣後如另有其他第三人為請求而超逾30 00萬元保險責任限額，上訴人依約自得拒絕給付，乃屬當然，附此敘明。㈣、又上訴人辯稱八仙公司另有向泰安產險公司投保公共意外責任保險，約定每人身體傷亡理賠上限為500萬元，依系爭保險契約基本條款第15條約定，伊在八仙公司賠償責任確定前，無從確定與泰安保險公司間保險金之直接給付責任比例，自無從為本件給付云云。然審以系爭保險契約基本條款第15 條「本保險契約承保範圍內之賠償責任，如另有其他保險契約承保時，本公司對於該項賠償責任以本保險契約所定保險金額對於全部保險金額之比例為限。」（見原審卷第236頁），此應屬保險法第35條所規範之複保險情形，即要保人對於同一保險利益，同一保險事故，與數保險人分別訂立數個保險之契約行為，惟本件被上訴人係本於伊對瑞博公司之損失賠償請求確定判決，依保險法第94條第2項對上訴人行使直接給付請求權，瑞博公司係本於系爭活動之承辦人地位，向上訴人投保系爭保險，此與八仙公司本於場地出租人地位，向泰安產物保險公司投保公共意外責任保險，兩者責任保險之要保人、被保險人不同，保險利益互異，八仙公司、瑞博公司就系爭事故所應負責任既然有別，上訴人與泰安保險公司就各自所負責任保險承保範圍並非同一，上訴人自無從主張有系爭保險契約基本條款第15條之適用，上揭辯詞應無可取。㈤、保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條有明文規定。立法者既於保險法第94條第2項賦予受害第三人對責任保險人之直接請求權，受害第三人行使該直接請求權時，地位實與被保險人相當，故保險法第34條雖未明確規範受害第三人得依該條規定請求年利1分之遲延利息，第三人既係依保險法之規定對保險人請求給付保險金，解釋上應可類推適用保險法第34條之規定，請求保險人給付遲延利息，而此亦符合保險法第94條第2項立法理由所示係為使受害第三人「確保保險人之給付義務」之立法意旨。故被上訴人依保險法第94條第2項規定直接向保險人請求給付，亦係居於被保險人地位而縮短給付請求，自得主張給付遲延利息以年利1 分為計算，上訴人遲延本件給付係屬可歸責於己事由，已如前述，被上訴人請求本件遲延利息以年利1分計算，應認有理。五、綜上，被上訴人依保險法第90條、第94條第2項、第34條第2 項規定，請求上訴人給付300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即112年6月10日（見原審卷第113頁送達證書）起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，自屬正當，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　民事第十六庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　朱耀平　　　　　　　　　　　　　　法　官　王唯怡　　　　　　　　　　　　　　法　官　湯千慧正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳奕伃

2025-01-08

TPHV-113-保險上-11-20250108-1