勞工職業災害保險及保護法
臺中高等行政法院判決
地方行政訴訟庭
113年度簡字第90號
114年1月7日辯論終結
原 告 簡嘉治
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真
訴訟代理人 林珊如
上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件,原告不服勞動部
中華民國113年7月26日勞動法訴一字第1130010168號訴願決定書
(下稱訴願決定),提起行政訴訟,本院判決如下:
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要:原告為鈞安營造股份有限公司(以下稱投保單位
)勞工職業災害保險被保險人,以其於民國000年0月間因同
事開車助其移位上車過程致傷,嗣於112年6月30日至同年0
月0日間就醫後,經診斷有「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐
骨處褥瘡、脊髓損傷」等症,乃於112年7月7日申請勞工職
業災害保險自墊醫療費用核退給付新臺幣(下同)3,600元
。案經被告審查,認為所患僅為普通傷病,非上開事故所致
,以112年11月24日保職簡字第112082018464號函(下稱原
處分)否准原告請求。原告不服,申請審議,經勞動部於11
3年3月29日以勞動法爭字第1120024652號保險爭議審定書(
下稱爭議審定)駁回審議後,原告仍有不服,復提起訴願,
勞動部於113年7月26日以訴願決定駁回其訴願。原告不服而
提起本件訴訟。
二、原告主張及聲明:
(一)原告為脊椎損傷患者,112年3月8日等數日前往投保單位工
作之時,因同事協助移位上車過程造成有「右坐骨壓瘡三度
」、「右側坐骨處褥瘡、脊髓損傷」等症狀,而有職業傷病
。嗣原告於112年7月7日申請核退自墊醫療費用時,遭被告
以原處分否准。然原告症狀係就醫時醫師花了約半小時瞭解
其情形所為之判斷,且與原告有相同脊椎損傷之病患並非均
有上開傷病,足認原告請求有理由。
(二)聲明:原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷;被告應依原告
之申請核退原告自墊之醫療費用3,600元;訴訟費用由被告
負擔。
三、被告答辯及聲明:
(一)被告辦理勞工職業災害保險給付,應就原告有無勞工職業災
害保險及保護法(下稱職災保法)所規定之保險事故,及是
否符合保險給付之請領要件做實質審查,至於原告傷病究係
其自身疾病或工傷所致,涉及醫理專業判斷,須由醫師審查
、認定,故被告依勞工職業災害保險及保護法施行細則(下
稱施行細則)第5條第2項規定,洽調原告就診之病理資料併
送請特約專科醫師審查,即本案經調取原告110年7月1日至1
12年6月29日期間之健保就醫紀錄及7家醫院之就診病歷資料
,並先後經被告及勞動部共計3位特約醫師審查,咸認原告
所患之「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐骨處褥瘡、脊髓損傷
」,非112年3月8日或113年3月11日事故所致,不得視為職
業傷害。故被告係以醫師專業醫理見解,作為製作原處分之
憑據,是依行政程序法第36條及第43條規定,本於職權調查
證據,並斟酌全部程序與調查事實及證據,綜合審查後而作
成,原處分與法並無不合。
(二)聲明:原告之訴駁回;訴訟費用由原告負擔。
四、爭點:被告抗辯稱原告所患「右坐骨壓瘡三度」、「右側坐
骨處褥瘡、脊髓損傷」僅為普通傷病,無法證明係職業災害
所致,亦即無法證明因果關係,有無理由?
五、本院之判斷:
(一)本件應適用之法令:
1、職災保法-⑴第27條第1項、第3項:「(第1項)被保險人於
保險效力開始後停止前,遭遇職業傷害或罹患職業病(以下
簡稱職業傷病),而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保
險事故者,被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規
定,請領保險給付。(第3項)第一項職業傷病之職業傷害
類型、職業病種類、審查認定基準、類型化調查審查程序及
其他相關事項之準則,由中央主管機關定之。」⑵第32條第1
項、第2項:「(第1項)保險人為辦理本保險業務或中央主
管機關為審議保險爭議事項所需之必要資料,得洽請被保險
人、受益人、投保單位、醫事服務機構、醫師或其他相關機
關(構)、團體、法人或個人提供之;各該受洽請者不得規
避、妨礙、拒絕或為虛偽之證明、報告及陳述。(第2項)
前項所定資料如下:一、被保險人之出勤工作紀錄、病歷、
處方箋、檢查化驗紀錄、放射線診斷攝影片報告及醫療利用
情形之相關資料。二、被保險人作業情形及健康危害職業暴
露相關資料。三、投保單位辦理本保險事務之相關帳冊、簿
據、名冊及書表。四、其他與本保險業務或保險爭議事項相
關之文件及電子檔案。」⑶第38條第1至3項:「(第1項)醫
療給付分門診及住院診療。(第2項)前項醫療給付,得由
保險人委託全民健康保險保險人辦理。(第3項)被保險人
遭遇職業傷病時,應至全民健康保險特約醫院或診所診療;
其所發生之醫療費用,由保險人支付予全民健康保險保險人
,被保險人不得請領現金。」⑷第41條第2項:「全民健康保
險特約醫院或診所提供被保險人之醫療不屬於本保險給付範
圍時,其醫療費用應由醫院、診所或被保險人自行負責。」
2、施行細則第5條第2項:「保險人為審核保險給付、津貼及補
助,得視業務需要委請醫事服務機構、相關科別之醫師或專
業機構、團體、專家協助之。」
3、勞工職業災害保險職業傷病審查準則(下稱審查準則)-⑴第
4條第1項:「被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、
住處所往返勞動場所,或因從事二份以上工作而往返於勞動
場所間之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」
⑵第23條:「保險人為審核職業傷病認有必要時,得依下列
方式,進行調查:一、實地訪查。二、向醫事服務機構調閱
被保險人病歷。三、洽詢被保險人主治醫師或保險人特約專
科醫師提供之醫理意見。四、洽請本法第七十三條第一項認
可之醫療機構職業醫學科專科醫師提供職業病評估之專業意
見。五、向機關、團體、法人或個人洽調必要之資料。」
4、勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準-⑴第2條:「本
法醫療給付診療範圍及醫療費用,其給付項目及支付標準,
除準用全民健康保險法及其相關規定外,以本標準規定者為
限。」⑵第4條第1項:「被保險人因職業傷病及其引起之疾
病,經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要
,選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第
一項所定自付差額特殊材料品項者,於先行墊付自付差額後
,得向保險人申請核退該差額費用。」
(二)查事實概要欄所述之事實,為兩造所不爭執,復有訴願決定
(見本院卷第21-35頁)、爭議審定、醫師審查意見3份、職
災門診受理審核清單、112年7月7日勞工職業災害保險自墊
醫療費用核退申請書及給付收據(下稱系爭申請書)、衛生
福利部中央健康保險署112年12月18日健保醫字第112006373
5號函暨衛生福利部中央健康保險署保險對象門診申報紀錄
明細表、投保單位112年3月9日至112年3月31日員工月出勤
明細表(見勞動部113年9月6日勞動法訴一字第1130077266
號函檢附之訴願案卷〈下稱訴願卷〉第26-37、46-54頁)、戴
德森醫療財團法人嘉義基督教醫院112年7月7日嘉市衛醫院
字第1063號診斷證明書及門診收據、國立臺灣大學醫學院附
設醫院雲林分院112年7月6日診字第1120774371號診斷證明
書、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院112年7月5日診字
第Z000000000號醫療診斷證明書、戴德森醫療財團法人嘉義
基督教醫院112年11月7日戴德森字第1121100012號函檢附病
歷查詢表及病歷影印本各乙份、國立臺灣大學醫學院附設醫
院雲林分院112年11月3日臺大雲分資字第1120010176號函檢
附病歷相關資料影本乙份、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟
醫院泌尿科、一般外科二科、整型外科電子病歷、門診病歷
單及相關檢查報告、原處分、原告110年7月1日至112年6月2
9日就診紀錄表、行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院1
13年1月15日恩醫事字第1130000258號函檢附病歷影本29頁
、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院113年1月11日長庚院
醫北字第1121282149號函檢附病歷資料、輔仁大學學校財團
法人輔仁大學附設醫院112年12月27日校附醫事字第1120015
763號函暨病歷影本、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院
病情說明書及電子病歷(見被告113年9月30日保職醫字第11
310108830號函檢附之原處分卷〈下稱被告卷〉第3-5、7-8、1
1-47、49、73-75、77、81-109、111-119、123-232、237-2
51頁)等件在卷可稽,首堪信為真實。
(三)原告無法證明所患係職業災害所致:
1、按勞工保險制度係社會保險之一環,旨在保障勞工生活,促
進社會安全,此由勞工保險條例第1條規定之立法目的可明
;另勞工職業災害保險則係為保障遭遇職業災害勞工及其家
屬之生活,加強職業災害預防及職業災害勞工重建,以促進
社會安全,職災保法第1條亦定有明文。故勞工保險條例及
職災保法所須維護之法益,除保障勞工生活外,尚兼有促進
社會安全之目的,保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比
例原則等一般法律原則,以核定保險給付之申請,方符立法
旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者,擅為違法准許
,以圖利被保險人或其受益人,不惟牴觸依法行政原則,且
將陷保險人之財務虧損惡化,導致勞工保險制度無從永續營
運,危及社會安全,明顯悖離前揭法規之立法目的,故對於
保險給付之申請,應憑據事證核實准駁,方符勞工保險之法
理,而與社會保險之本質無違。
2、次按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能
否工作等審定,常涉及醫理專業領域,非被告之一般承辦人
員所能逕予認定,為增加職權認定之準確性,職災保法第32
條第1項授權保險人得洽請醫療機構、團體等提供所需資料
;另於施行細則第5條第2項、審查準則第23條亦規定保險人
於必要時得委請相關科別醫師或專業機構、團體等協助,及
洽詢保險人特約醫師提供醫理意見,以作為判斷之基礎,此
即被告法定之審核及認定職權。而關於被保險人傷病原因之
審查,被告倘已洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師
審查,並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定,涉及專業
性、經驗性之判斷,本件又查無原告傷病原因之審查有逾越
權限或濫用權力之情形,原則上應尊重被告之判斷餘地。
3、經查,原告於112年7月7日提出系爭申請書申請核退自墊醫
療費用後,被告調閱原告110年7月1日起至112年6月29日之
就診紀錄與病歷,檢附病歷、健保就醫紀錄及相關資料供2
位勞保局特約審查醫師審視,結果分別略以:「112年3月11
日門診主訴右臀排異物有數天,並沒有112年3月8日工作事
故之描述,且脊髓損傷病患行動不便,下肢癱瘓,本身即易
造成坐骨壓瘡,故所患不屬職業傷病。」、「壓瘡非此事件
或事故可形成,而是長期、長時間、頻繁多次壓迫,造成組
織缺血,形成組織壞死,才變成壓瘡。故所患非112年3月11
日事故相關。」有審查意見2份附卷可稽(見訴願卷第30-31
頁);另勞動部特約審查醫師審視後,也認為:「申請人10
4年即因機車外傷造成脊髓損傷、雙下肢癱瘓臥床,且106年
即有右髖壓瘡入院史。……依恩主公醫院病歷,112年3月11日
門診主訴右臀分泌物已數天,並無112年3月8日或同年月11
日工傷之描述,且分泌物已數日,依病情病史其壓瘡並非所
講112年3月8日、11日工傷所致。」有審查意見書1份在卷可
考(見訴願卷第32-33頁)。核上開3名審查醫師均為保險人
特約醫師,渠等審視原告完整病歷後提出之意見,有相當之
專業與經驗為基礎,應可採信。而細繹上開審查意見,特約
審查醫師偕認壓瘡係坐骨長期因坐姿壓迫所致,短期或一次
性的事件不會造成壓瘡的結果。又查,原告自陳於112年3月
7日始至投保單位任職(見訴願卷第17頁),而壓瘡係長期
、長時間、頻繁多次壓迫導致,業如前述,則原告於112年3
月10日察覺臀部有小傷口並於翌日前往就醫(見被告卷第10
2頁之門診病歷記錄單),難認係其至投保單位任職後數日
工作期間之事件或事故所致。準此,被告據前揭醫理判斷認
為原告所患無法證明係職業災害之傷病,而否准其申請核退
自墊醫療費用之原處分,難認有何違誤之處。原告雖主張其
係脊髓損傷病患,同事於112年3月8日等數日移位上車時造
成壓瘡,然其未能就此短期性之移位能造成壓瘡之結果有所
證明,其主張尚非可採。
(四)綜上所述,原處分認為原告所患僅為普通傷病,無法證明係
原告工作造成之職業傷病,而否准原告申請核退自墊醫療費
用,並無違法,爭議審定與訴願決定予以維持,皆無不合,
原告對之訴請撤銷,為無理由,應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確,兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料
經本院斟酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述的必要
,併予敘明。
七、結論:本件原告之訴無理由。
中 華 民 國 114 年 1 月 20 日
法 官 張佳燉
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決,應於送達後20日內,以原判決違背法令為理
由,向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由(原
判決所違背之法令及其具體內容,以及依訴訟資料合於該違
背法令之具體事實),其未表明上訴理由者,應於提出上訴
後20日內補提理由書;如於本判決宣示或公告後送達前提起
上訴者,應於判決送達後20日內補提上訴理由書(均須按他
造人數附繕本)。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者,
逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 1 月 20 日
書記官 周俐君