勞工保險爭議
高雄高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第二庭
113年度簡字第28號
113年10月23日辯論終結
原 告 黃文彥
訴訟代理人 黃建雄律師(法律扶助律師)
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真
訴訟代理人 陳冠丞
吳佩樺
上列當事人間勞工保險爭議事件,原告不服勞動部民國112年12
月1日勞動法訴一字第1120010162號訴願決定,提起行政訴訟,
本院判決如下:
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、爭訟概要:
原告為忝勳企業有限公司(下稱忝勳公司)之勞工保險被保險人,以其於民國109年5月27日工作時因維修油壓缸搬重物跌倒受傷,致「下背挫傷、薦骨線性骨折、下背痛」為由(下稱系爭傷勢),向被告申請並領取109年5月30日至110年5月6日斷續期間共130日職業傷害傷病給付;原告之後以同一事故致「下背挫傷、薦骨線性骨折、下背痛、腰椎滑脫」為由,續向被告申請110年5月7日至110年9月6日斷續期間共43日職業傷害傷病給付,經被告重新審查,以111年12月23日保職傷字第11160210510號函(下稱原處分A)核定原告所請職業傷害傷病給付(即109年5月27日至110年9月6日斷續期間之職業傷害傷病給付)改按普通傷病辦理,自住院不能工作之第4日即109年5月30日給付至000年0月0日出院止共4日計新臺幣(下同)1,930元,餘所請門診治療期間不予給付,另原告溢領傷病給付8萬5,887元及核退職災自墊醫療費用1萬2,086元,應予退還。原告不服,申請審議,經勞動部以112年4月21日勞動法爭字第1120002303號審定駁回,原告復提起訴願,經勞動部於112年12月5日以勞動法訴一字第1120010373號訴願決定駁回。原告嗣以同一事故申請110年9月10日至111年5月27日斷續期間職業傷害傷病給付,案經被告審查,以112年1月7日保職簡字第111021F03384號函(下稱原處分B)核定原告所患仍按普通傷病辦理,續請期間並未住院治療,不符合勞工保險條例第33條規定,所請傷病給付不予給付。原告不服,申請審議,經勞動部於112年4月24日以勞動法爭字第1120004070號爭議審定書審定駁回,原告再提起訴願,經勞動部於112年12月1日以勞動法訴一字第1120010162號訴願決定駁回。原告不服,遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明:
㈠主張要旨:
⒈原告於109年5月27日13時15分許,在忝勳公司之仁武工場以
雙手徒手搬運重量20公斤左右之「油壓缸頭(蓋子)」時,
腰背突然受傷,兩腳隨即下蹲並跌坐在地上。原告雖於109
年5月27日至寶建醫療社團法人寶建醫院(下稱寶建醫院)
急診時陳稱:「在家自跌,現尾底痛及右大腿痛」,惟其所
稱「在家自跌」係為避免忝勳公司因原告之職業傷害被勞動
檢查。又忝勳公司人員郭玉雯於111年4月1日在接受勞保局
人員訪談時表示,油壓缸重量極重需賴天車吊運,非人力所
能搬運等語,與原告所稱係因搬運「油壓缸頭」之事實不符
。
⒉忝勳公司負責人鄭士旭於112年2月20日在接受勞保局人員訪
談時表示:原告於000年0月00日下午1時上班後告知其因109
年5月26日受傷,並未提及109年5月27日有受傷等語。惟其
於109年5月27日僅對鄭士旭表示因其在維修油壓缸頭(蓋子)
時受傷,並未表示5月26日有受傷,原告於109年5月26日只
是因在維修鏟車時,因鏟車階梯斷了一截,爬上鏟車時腰背
需要極限彎腰,當天回家後感到腰背極為不適而已,故當天
從未對任何人提到有腰背不適之情形,自不可能在109年5月
27日對鄭士旭表示109年5月26日有受傷,反而未提到109年5
月27日有受傷。又按忝勳公司於111年9月30日勞資爭議調解
時承認原告為職業災害,願給付原告9月份薪資、特休未休
薪資、職業災害補償共計8萬8,000元,有高雄市政府勞工局
勞資爭議會議紀錄可稽。嗣原告與忝勳公司簽立和解書,忝
勳公司願意因原告「工作中搬重物不慎受傷」,給付原告15
萬2,000元,有和解書可稽,忝勳公司並向保險公司申請保
險理賠。若原告不是職業災害,忝勳公司為何會願意與原告
和解,並以此為由向保險公司申請保險理賠等語。
㈡聲明:
⒈訴願決定、爭議審定及原處分A、B均撤銷。
⒉被告應依原告於109年7月10日起斷續申請,作成准予發給自1
09年5月30日起至110年5月6日止共130日之職業傷病給付85,
887元及核退109年5月27日、109年6月3日至110年5月6日之
門診職災自墊醫療費用12,086元之行政處分。
⒊被告應依原告於110年10月7日起斷續申請,作成准予發給自1
10年5月7日起至110年9月6日止共43日之職業傷病給付29,04
7元,及自110年9月10日起至111年5月27日止共71日之職業
傷病給付47,961元,與核退110年5月7日起至110年9月6日之
門診職災自墊醫療費用3,570元之行政處分。
三、被告答辯及聲明:
㈠答辯要旨:
⒈按被告辦理勞工保險給付,除就被保險人有無勞工保險條例
所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外,有
關被保險人之傷病是否為其所稱工作中事故,涉及醫理專業
之判斷,尚須審酌相關病歷資料、檢查報告及特約專科醫師
所提供之專業審查意見等,以為審核之依據,非僅憑原告之
主張得逕為認定。故被告於審核保險給付案件時,除以被保
險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外,如有必要
,亦得派員實地訪查瞭解實情、洽調相關就診病歷或徵詢專
科醫師意見,此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第
6條第2項規定甚明。
⒉被告為釐清原告所患傷病是否係其所稱於109年5月27日維修
油壓缸搬重物跌倒事故所致,派員訪查原告及原告之投保單
位忝勳公司,並經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告之
就診病歷、相關訪查紀錄等資料,就其有利及不利事項詳予
審查並提具專業醫理見解,咸認原告所患非其所稱109年5月
27日維修油壓缸搬重物跌倒事故所致,且審查意見已敘明醫
理專業判斷之認定理由,是被告經參酌前開醫理見解,核定
原告所患按普通傷病辦理之A處分及B處分,洵屬有據等語。
㈡聲明:原告之訴駁回。
四、本院之判斷:
㈠應適用之法令:
⒈勞工保險條例
⑴第33條:「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療,
不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不
能工作之第四日起,發給普通傷害補助費或普通疾病補助
費。」
⑵第34條第1、2項:「(第1項)被保險人因執行職務而致傷害
或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中
者,自不能工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業
病補償費。職業病種類表如附表一。(第2項)前項因執行
職務而致傷病之審查準則,由中央主管機關定之。」
⑶第35條:「普通傷害補助費及普通疾病補助費,均按被保
險人平均月投保薪資半數發給,每半個月給付一次,以六
個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者
,增加給付六個月。」
⑷第36條:「職業傷害補償費及職業病補償費,均按被保險
人平均月投保薪資百分之七十發給,每半個月給付一次;
如經過一年尚未痊癒者,其職業傷害或職業病補償費減為
平均月投保薪資之半數,但以一年為限。」
⒉勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則
第3條第1項:「被保險人因執行職務而致傷害者,為職業傷
害。」
㈡經查:
⒈原告為忝勳公司之勞工保險被保險人,其於109年5月27日20時52分許,因「下背挫傷、薦骨線性骨折」前往寶建醫院急診治療,另經大東醫院診斷「下背痛」等情,有寶建醫院診斷證明書及病歷、大東醫院診斷證明書等在卷可查(見原處分卷第5至6、45至85頁);又原告向被告申請並已領取109年5月30日至110年5月6日斷續期間共130日職業傷害傷病給付乙節,亦有原告傷病給付申請書及給付收據、被告核給職業傷害傷病給付函文在卷可查(見原處分卷第5至39頁),兩造對於上開事實也均不爭執,應可認定屬實。再者,經被告重新審查,以原處分A核定原告所請職業傷害傷病給付改按普通傷病辦理,另原告溢領傷病給付8萬5,887元及核退職災自墊醫療費用1萬2,086元,應予退還;被告另以原處分B核定原告自110年9月10日至111年5月27日期間應按普通傷病辦理,傷病給付不予給付等情,有原處分A、原處分B附卷可稽(見原處分卷第247至250、261至262頁),亦可認定為真。
⒉原告所受系爭傷勢無法認定係因原告「維修油壓缸搬重物跌
倒受傷」所致:
⑴證人張景閎於本院具結證稱:油壓缸頭之重量無法透過人力
獨立搬運,要透過天車,油壓缸蓋與油壓缸頭是可以分離的
等語(見本院卷第193至194頁),核與證人劉璋具結證稱:
單邊舉起油壓缸頭約30公斤,油壓缸蓋之重量約6至10公斤
等語(見本院卷第198頁),大致相符,足認油壓缸頭之重
量無法由人力獨立搬運,且油壓缸蓋與油壓缸頭係可分離之
部件,重量不能同等看待。但查,原告於111年4月1日被告
高雄市第二辦事處業務訪查時陳稱:其於109年5月27日13時
15分許,在忝勳公司以雙手搬運重量「大約3、40公斤左右
的油壓缸頭」時,腰背突然受傷,受傷當時我兩腳隨即下蹲
並跌坐在地上等語,此有業務訪查紀錄在卷可查(見原處分
卷第115頁)。惟原告於起訴時改稱其係以雙手搬運重量「2
0公斤左右之油壓缸頭(蓋子)」(見本院卷第17頁),又
於113年8月7日本院言詞辯論時主張證人張景閎從其手中接
過「油壓缸蓋」(見本院卷第194頁);是原告所搬運之物
品究竟為「油壓缸頭」或「油壓缸頭(蓋子)」,前後顯有
不同,且重量更有「3、40公斤」或「20公斤」之差異,原
告上開陳述前後不一,已難採信。況原告於109年5月27日前
往寶建醫院急診時,入院主訴:今日下午在家自跌現尾底痛
及右大腿痛,有急診護理評估單可查(見原處分卷第47頁)
,更與其申請職業傷害傷病給付時之主張不同,故原告主張
其係因「維修油壓缸搬重物跌倒受傷」等語,實難採信。
⑵原告雖主張其於109年5月27日至寶建醫院急診時陳稱「在家
自跌」係為避免忝勳公司因其職業傷害被勞動檢查等語。然
查,病患就診時為使醫生正確診斷病情,實無謊稱受傷原因
之理;而原告如確實係於工作中受傷,即可請領勞工保險職
業傷害傷病給付,原告謊稱受傷原因係在家自行跌倒,反而
可能導致其無法申請勞保給付,衡情亦無必要。況醫療機構
於111年5月1日勞工職業災害保險及保護法施行前,並無應
為職業災害通報之規定(見本院卷第221至222頁),故原告
縱誠實告知醫生受傷之原因,亦無致忝勳公司被勞動檢查之
可能,原告自無因此謊稱受傷原因之必要。至忝勳公司負責
人雖曾向證人劉璋說如果沒有參加勞健保,於發生工安事故
時,不要對外說明,但此係個別勞工因自身因素不參加勞健
保之故,並非就忝勳公司對其他員工之強制要求乙事,亦據
證人劉璋證述明確(見本院卷第195至197頁),是忝勳公司
未要求員工於工安事故時不得對外說明應可認定。是原告陳
稱為避免忝勳公司因其職業傷害被勞動檢查方稱在家自跌等
語,不僅有害其申請勞保給付,也無益於忝勳公司,原告此
部分主張顯與常理不符,無法採納。
⑶原告另主張忝勳公司於勞資爭議調解時承認原告為職業災害
並已簽立協議書等語。惟查,忝勳公司雖與原告於111年1月
14日簽立協議書載明因原告於109年5月27日於工作過程中跌
倒導致身體受傷事件達成協議等語(見本院卷第139頁),
另於111年9月30日勞資爭議調解後簽訂和解書載明原告因工
作中搬重物不慎受傷等語(見本院卷第19、67頁)。然忝勳
公司勞保經辦人郭玉雯於111年4月1日被告高雄市第二辦事
處業務訪查時陳稱:原告於109年5月27日來上班時,向公司
稱他在前一天(5月26日)沿鏟車階梯爬上鏟車要從事保養
工作時,疑似腰部扭傷,所以當天(000年0月00日下午)可
能要請假,當時公司問他為何受傷當時未告知公司,他回答
因為覺得並無大礙所以沒有告知,但回到家後才感到會痛;
原告所說的「搬運重物」或「跌倒」,公司並沒有任何人目
擊,無人知曉。況且油壓缸重量極重,需賴天車吊運,非以
人力所能搬運,原告自述的事故當時,公司員工無人目擊,
監視器螢幕畫面因事隔已久,已無法顯現,事故發生當時,
原告並沒有立即通報公司主管等語,有業務訪查紀錄在卷可
證(見原處分卷第89至90頁)。而忝勳公司負責人鄭士旭於
112年2月20日仍向被告表示:原告於109年5月27日13時上班
後,向其表示因109年5月26日受傷故需請假回家,並未提及
當時有受傷,且當時有詢問與原告共同工作者4人(包含證
人張景閎),均不知有原告所稱於109年5月26日受傷之情事
等語,此有被告機關公務電話紀錄在卷可查(見原處分卷第
277頁)。從而,依郭玉雯、鄭士旭上開陳述,係否認原告
所受系爭傷勢係在忝勳公司工作所致,則上開原告與忝勳公
司簽訂之協議書或和解書雖載有原告於109年5月27日因工作
受傷等內容,但是否係雙方為達成和解或協議而相互退讓之
結果,並非無疑,自難以上開原告與忝勳公司簽訂之協議書
或和解書認定原告所受系爭傷勢係因工作所致乙事屬實。
⑷寶建醫院113年7月19日函雖記載:「病人黃文彥診斷『下背挫
傷、薦骨線性骨折』有可能係因急性原因所造成,『腰椎滑脫
』則無法判斷。病人之病症亦有可能係因從事『負重』工作所
造成。」(見本院卷第179頁),但無法證明原告系爭傷勢係
因在忝勳公司內工作之原因所造成,是寶建醫院上開函文,
尚無從引為有利原告認定之依據,附此說明。
⒊綜上,原告所受系爭傷勢無法認定係因任職忝勳公司工作時所受職業傷害,故原告請求被告應依原告之申請,作成准予核付職業傷病給付及門診職災自墊醫療費用之行政處分,為無理由,應予駁回。且原處分A、B並無違法,爭議審定、訴願決定遞予維持,核無不合,原告附帶訴請撤銷,亦為無理由,應予駁回。
㈢本件判決基礎已經明確,兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資
料經本院斟酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述之必
要,併予敘明。
五、結論:原告之訴為無理由。
中 華 民 國 113 年 11 月 20 日
法 官 李明鴻
以上正本與原本無異。
如不服本判決,應於判決送達後20日內,向本院提出上訴狀並表
明上訴理由(原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可
認為原判決有違背法令之具體事實),其未載明上訴理由者,應
於提出上訴後20日內向本院補提理由(上訴狀及上訴理由書均須
按他造人數附繕本,如未按期補提上訴理由書,則逕予駁回上訴
),並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 113 年 11 月 21 日
書記官 吳 天