Know99判決書

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返還不當得利

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度保險字第95號上訴人即原告王金城被上訴人即被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求返還不當得利事件，上訴人提起上訴，惟未據繳納第二審裁判費。而查，上訴人之上訴聲明：㈠確認上訴人以自己為要保人及被保險人之保單號碼0000000000號美奐增值終身保險，上訴人向被上訴人申請保險單借款時，借款利率應為借款當時台灣銀行、第一銀行、合作金庫三家行庫當月份第1個營業日牌告之2年期定期儲蓄存款最高平均利率加碼1％為準；㈡被告應給付原告新臺幣（下同）6,771元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。而其中第一項聲明之訴訟標的價額前經本院113年度補字第2007號裁定核定為165萬元，故本件上訴利益為1,656,771元（計算式：165萬元+6,771元=1,656,7 71元），應徵第二審裁判費26,151元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書及第442條第2項規定，限上訴人於收受本裁定送達翌日起5日內如數向本院繳納，逾期未繳即駁回上訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 7 日民事第一庭法官賴秋萍以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 8 日書記官顏莉妹

2025-02-07

TPDV-113-保險-95-20250207-2

南保險小

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭小額民事判決 113年度南保險小字第9號原告蔣明儒被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人陳家富林憲一上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113 年12月31日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣4 萬8165元，及自民國112 年12月3 日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用負擔如附表所載。被告應賠償原告新臺幣905 元，及自判決確定之翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣4 萬8165元為原告預供擔保，得免為假執行。　　理由要領一、原告主張　㈠原告前於民國103年3月19日（日期下以「00.00.00」格式表示）以自己為要保人及被保險人，向被告投保「國泰人壽真安順手術醫療終身保險」（下稱【系爭主約】），並加保附約「國泰人壽真全意住院醫療終身保險」（下稱【系爭附約】）。　㈡嗣於112.11.02，原告因右側中指板機指（屈指肌腱炎）經診斷有接受超音波導引經皮微創右側中指屈指肌腱鬆解手術（下稱【板機指手術】）之需要，向被告保險業務員謝尚庭詢問板機指手術實支實付額度，經謝尚庭於112.11.06答覆「實支實付是10萬」、「手術險可理賠」後，原告於112.11.1 3至大東門讚診所接受板機指手術（下稱【本件診所手術】）支出新臺幣（下同）5萬3165元之醫療費用。　㈢嗣原告於112.11.17 向被告提出理賠申請，被告以依系爭附約第2 條第9 項、第3 條及第6 條第1 項第1 款（下合稱【系爭附約條款】）明定，門診手術治療須於公、私立醫院或財團法人醫院施作者，始符合系爭附約所定之請領「實支實付型-每次門診手術費用保險金」要件而拒絕理賠。　㈣原告前向財團法人金融消費評議中心（下稱【金消中心】）提出申訴請求被告給付保險金，雖該中心認被告保險業務員回復確實有使原告誤會理賠範圍之虞，惟僅認被告應給付原告5000元（113 年評字第832 號評議書，下稱【本件金消評議書】），此金額無法彌平原告支出，故原告仍起訴請求被告給付，爰依上開保險契約之法律關係，請求被告給付保險金，及自接受本件診所手術（即112.11.13）起至清償日止之遲延利息，並聲明：被告應給付原告保險金5萬3165元及自其接受手術日（112.11.13）起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。二、被告答辯：　㈠依系爭附約第2 條第9 項、第3 條及第6 條第1 項第1 款明定，門診手術治療須於公、私立醫院或財團法人醫院施作者，始符合系爭附約所定請領「實支實付型- 每次門診手術費用保險金」之要件。原告係於「診所」接受本件診所手術之治療，不符合上開請領保險金理賠要件，被告不負給付保險金之責。　㈡又保險業務員僅限於經公司授權從事保險招攬之行為始具有代理權，核保或同意變更契約條款事項不在授權之列，業務員自無代理核保或變更契約權限。是理賠事務核屬被告公司理賠人員之職務，被告並未授權保險業務員謝尚庭處理該項事務，謝尚庭並無代理或決定理賠之權限，原告主張被告公司應就該業務員之回復而負理賠之責，洵屬無據。　㈢爰聲明：駁回原告之訴，如受不利益判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。三、本院之判斷　㈠保險人解釋保險商品內容及保單條款之附隨義務　⒈按契約成立生效後，債務人負有：給付義務（包括：主給付義務、從給付義務）、附隨義務。所謂附隨義務，乃為履行給付義務（輔助給付義務功能）或保護債權人人身或財產上利益（保護固有利益功能），於契約發展過程基於誠信原則而生之義務。如債務人未盡此項義務，應負民法第227 條第 1 項之不完全給付債務不履行之責任。又給付乃債務人實現債之內容之行為，因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人固得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利，並就此外所生之損害請求賠償（民法第227 條），惟不同種類債之法律關係，其給付義務及附隨義務有別。是債務人是否依債之本旨履行給付義務及附隨義務，應以當事人合意所生債之關係為斷（最高法院106 年度台上字第1736號民事判決要旨參照）。　⒉就保險契約：①保險人之主給付義務，乃是承擔要保人或被保險人所移轉之風險（即保險事故），並於保險事故發生時以具體損害填補作為（保險金給付）作為履行其承擔危險方法之義務（即保險法第2 條後段之「在承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務」）。②保險人之附隨義務，主要為通知義務，即保險人對於要保人因其行為所產生之法律上不利效果負有告知及通知之義務（如催繳保費及告知欠費停效不利益）。③另基於保險契約之保險人較一般消費者具優勢之經濟地位、保險商品之經濟利益與取得成本（保費支出）之風險財務設計、保單條款之法律專業複雜性等性質，應認保險人對其保險商品內容及保單條款，負有即時回復要保人詢問之說明附隨義務（下稱【解釋保單附隨義務】），以輔助保約主給付義務達成、並防免要保人因對保約誤解致固有利益受損。　㈡保險業務員之執行解釋保險商品內容及保單條款業務　　⒈依現行法令與實務運作，保險人為股份有限公司型態組織並透過保險業務員招攬保險營運。就保險業務人員，保險法除明定其定義（保險法第8 條之1 ）外，並授權主管機關訂定保險業招攬及核保理賠辦法（保險法第148 條之3 第2 項授權）、保險業務員管理規則（保險法第177 條授權）以規範保險業與其保險業務員，以保障要保人權益。　⒉保險業務員依法令定義，係指為保險業從事保險招攬之人，就「保險招攬」之業務內容，係指「一、解釋保險商品內容及保單條款。二、說明填寫要保書注意事項。三、轉送要保文件及保險單。四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。」（保險業務員管理規則第15條第1 、4 項），而其從事招攬業務不得有保險業招攬及核保理賠辦法第6 條第1 項第8 款之行為（共11點，參見附錄法條）。　⒊依上開規定，保險業務員從事之保險招攬業務，雖形式上係保險契約成立前之行為，而不包含審核承保之核保（核保人員）、成立後出險時之理賠（理賠人員）業務，然其業務內容既然包含「解釋保險商品內容及保單條款」（保險業務員管理規則第15條第4 項第1 款。下稱【解釋保單業務】），且從事業務時不得「勸誘客戶解除或終止契約，或以貸款、保險單借款繳交保險費」、「以不當之手段唆使要保人辦理退保、轉保、縮小保額、繳清、展期或貸款等行為」（保險業招攬及核保理賠辦法第6 條第1 項第8 款第4 、6 點），參照保險招攬實務之要保人投保除基於對保險人之商譽與信任外，多基於與保險業務員之信賴關係、保險業務員對保險專業知識及所招攬之保險商品與條款熟悉度高於一般保戶，且於保險成立生效後如有保約與出險疑問，亦多直接詢問招攬投保業務員，是應認保險業務員之解釋保單業務，於保險成立生效後仍繼續存在。　⒋保險人既負有解釋保單附隨義務，而其保險業務員亦係為其招攬保險從事解釋保單業務，參照保險業務員管理規則第15 條第1 項之保險業務員經授權從事保險招攬之行為視為保險人授權範圍之行為與保險人就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任之規定，保險業務員如對解釋保單業務有故意過失之可歸責之行為致使要保人受有損害，保險人自應對要保人負民法第227 條第1 項之不完全給付債務不履行之責任。　㈢本件被告之保險業務員就原告依系爭主約與系爭附約詢問就板機指手術之保險事故能否給付與給付範圍，經業務員向理賠人員詢問後，為錯誤或不完全告知（未告知依系爭附約條款之保險事故與給付金額、本件門診所手術不屬該條款理賠範圍），致使原告獲得該訊息後接受本件門診手術而無法獲得理賠，自屬可歸責保險業務員事由而使原告固有利益受損害，原告自得依不完全給付規定請求被告就其所受損害為賠償，亦即，誤信本件門診手術為系爭附約條款之保險事故與給付金額之損害。　㈣本件金消評議書係以被告保險業務員對原告詢問之回復有使原告誤認本件門診手術為理賠範圍，而認被告保險員與原告同有過失，而依金融消費者保護法第224 條第1 項規定，認被告應補償原告5000元。查以：　⒈就評議書認定被告保險業務員有過失部分，係同本院認定，惟就評議書認定原告有過失部分，基於前述保險人解釋保單附隨義務之說明，考量保險契約之專業與複雜性，參照附表一之系爭主約與系爭附約條款，可認如無法律保險知識或如未仔細研讀均有可能誤解其意，並依同表之原告與被告保險業務員對話內容，是應認原告就本件應無過失之事由。　⒉評議書認定之賠償金額，雖未經評議書載明其認定依據，惟參照系爭主、附約與系爭附約條款，評議書應係以假設本件門診手術符合系爭附約條款時本得請求之保險給付金額（1 萬元）依均分過失所計算之結果。然以，本件被告係違反附隨義務而應依民法第227 條負不完全給付責任，則應認原告應得請求依其信賴保險業務員答覆之就本件門診手術依保約於10萬元額度內可實支實付之保險給付所受之損害。　⒊依上開說明，原告得請求被告給付其因本件門診手術所支付之金額，惟因本件金消評議書已評議被告應給付部分金額，是原告得請求金額為扣除評議書金額後之餘額（如主文）。　　另就原告請求利息損害部分，參照系爭附約第18條約定之保險金給付期限與利率，應認原告得請求之利息，係依該條規定自原告備齊文件申請本件理賠日（112.11.17）起之第15 日之翌日（112.12.03）按約定利率（年利一分，即週年利率10%）至清償日止之遲延利息，為有理由，應予准許。逾此範圍者，為無理由，應予駁回。四、職權宣告假執行與擔保免假執行及訴訟費用額　㈠本件係依小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條之20規定，應依職權宣告假執行。　㈡被告聲請願供擔保免假執行，依同法第392 條第2 項規定，依職權命被告以主文　㈢本件訴訟費用額，依民事訴訟法第436 條之19第1 項規定，依後附計算書（附表二）確定如主文所示金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　臺南簡易庭　法　官　陳世旻附表一原告投保保約【系爭主約】【國泰人壽真安順手術醫療終身保險】（主約）第四條名詞定義．本契約名詞定義如下：　一、「疾病」：係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，就下列疾病不適用前述自契約生效日起需持續有效三十日之限制：（11款從略）　二、「傷害」：係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。　三、「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故。　四、「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院或醫療法人所設立之醫院。　五、「住院」：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。　六、「醫師」：係指領有醫師證書及執業證書合法執業者。　七、「重大疾病」：係指被保險人於本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確定而屬下列情形之一者為限。（7款從略）　八、「特定傷病」：係指被保險人於本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確定而屬下列情形之一者為限。（8款從略）　九、「保險年齡」：按被保險人投保本契約時之足歲計算，但是未滿一歲的零歲之後須每經過一個保險單年度始加計一歲。第十一條手術醫療保險金．被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，於醫院或診所接受手術治療者，本公司將按保險單上所記載之「保險金額」，乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」（如附表二）後計得之金額，給付「手術醫療保險金」。．被保險人同一次手術中或於同一手術位置接受兩項以上手術頊目時，本公司僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。．如被保險人所接受之手術，未載明於附表二所列之手術項目時．本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級，決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負賠償之責任：　一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。　二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。．全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者，前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。　【附表二】（節錄）　　附表二：手術項目給付表　　「手術項目給付表」中，各項手術之手術等級所對應之「手術保險金倍數」如下所列：　　　　手術等　級　　 1　　&ZZZZ;0 　0　&ZZZZ;0　　0　&ZZZZ;0　&ZZZZ;0　&ZZZZ;0　&ZZZZ;0　&ZZZZ;00 　　　　手術保險金倍數　1.25　3　&ZZZZ;0　&ZZZZ;00　&ZZZZ;00　00　00　00　00　00 　　本契約「手術項目給付表」手術項目和各項手術之手術等級如下表所列：　　　編號　　手衛項目　　手術等級　　　142　　板機指手術　　 3 【系爭附約】【國泰人壽真全意住院醫療健康保險附約】（『每日住院經常費用、每次住院醫療費用；每次門診手術費用』實支實付與『住院日額；每次門診手術定額』給付，二者擇一給付）第二條名詞定義（節錄）．本附約所稱「被保險人」，係指附加本附約並記載於保險單之主契約被保險人或其配偶、主契約保險單週年日時保險年齡未達二十六歲之子女或繼子女．「配偶」，係指主契約被保險人戶籍登記之配偶。．「子女」，係指主契約被保險人之婚生子女及養子女，但不包括已出養之婚生子女及終止收養關係之養子女。．「繼子女」，係指主契約被保險人之現配偶與其前夫或前妻所生或所收養之子女，且該繼子女須與主契約被保險人或其現配偶同居者為限。（以戶籍資料記載為準）．本附約所稱「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病；若被保險人於本附約生效日後中途申請附加者，對該被保險人所稱「疾病」係指自附加日起本附約持續有效三十日以後或復效日起所發生的疾病。但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，就下列疾病不適用前述自契約生效日或附加日起需持續有效三十日之限制：　（略）．本附約續保時，若該被保險人於續保日前附加已滿三十日者，則不受前項三十日的限制；但若該被保險人於續保日前附加未滿三十日者，應以三十日扣除續保日前已附加日數，以其剩餘數後所發生的疾病始為對該被保險人所稱之「疾病」。．本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。．本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。．本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院及財團法人醫院。．本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。第三條保險範圍．被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診手術治療時，本公司按該被保險人所投保之計劃別為準，依本附約的約定給付各項保險金。第四條住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理．被保險人於本附約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期問隔未超過十四日者，其各項保險金給付合計額及限額，均視為同一次住院辦理。．前項保險金之給付，倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保險金。第五條住院保險金的給付．被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而住院診療時，被保險人於同一次住院得選擇按下列「實支實付型」或「日額給付型」之一申請保險金。　一、實支實付型　　㈠每日住院經常費用保險金　　　被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保險人住院期問內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「每日住院經常費用保險金」，但每日最高給付金額以其投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」為限。　　　1.超等住院之病房費差額。　　　2.管灌飲食以外之膳食費。　　　3.特別護士以外之護理費。　　　被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。　　㈡每次住院醫療費用保險金　　　被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按該被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「每次住院醫療費用保險金」，但被保險人同一次住院最高給付金額以其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。　　　1.醫師指示用藥。　　　2.血液（非緊急傷病必要之輸血）。　　　3.掛號費及證明文件。　　　4.來往醫院之救護車費。　　　5.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。　　　若該被保險人於住院期問曾住進加護病房治療者，其投保計劃之「每次住院醫療費用保險金限額」於該次住院提高為二倍。　二、日額給付型一住院日額保險金　　　本公司按該被保險人投保計劃所對應之「住院日額」乘以該被保險人實際住院日數，給付住院日額保險金」，但被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。．被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前柱不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司僅依被保險人實際支付之各項費用之65％給付，惟仍以其投保計劃之「每日住院經常費用保險金限額」及「每次住院醫療費用保險金限額」為限。第六條門診手術保險金的給付．被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於醫院接受手術治療，因該手術項目母需住院治療者，被保險人得選擇按下列「實支實付型」或「定額給付型」之一申請保險金，但每一保險單年度最多以給付六次為限。　一、實支實付型一每次門診手術費用保險金　　　被保險人以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受門診手術治療者，本公司按該被保險人因施行手術所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用核付「每次門診手術費用保險金」，但其給付金額最高以附表所列之「每次門診手術費用保險金限額」為限。　二、定額給付型一每次門診手術定額保險金　　　被保險人於醫院接受門診手術治療者，本公司按附表所列之「每次門診手術定額」給付「每次門診手術定額保險金」。．被保險人不以全民健康保險之保險對象身分或前往不具有全民健康保險之醫院接受門診手術治療者，致手術醫療費用未經全民健康保險給付，本公司僅依被保險人實際支付之手術費用之65％給付，惟仍以其投保計劃之「每次門診手術費用保險金限額」為限。　【附表：投保計畫別暨各項保險給付表】　［計畫別：M10、M20、M30］　［項目］　．每日住院經常費用保險金限額：1000 （M10）／2000 （M20）／3000 （M30）　．每次住院醫療費用保險金限額：10萬（M10）／20萬（M20）／30萬（M30）　．住院日額　　　　　　　　　：1300 （M10）／2000 （M20）／3000 （M30）　．每次門診手術費用保險金限額：l 萬（M10、M20、M30）　．每次門診手術定額　　　　：1000 （M10、M20、M30）第七條保險金給付之限制．被保險人如係選擇本附約第五條或第六條之「實支實付型」者，其已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。第十八條保險事故的通知與保險金的申請時問．要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。．本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。【原告與被告保險業務員謝尚庭LINE對話】原：方便打電話給你嗎謝：我忙完打給你謝：（語音通話）原：謝小姐，確認有結果嗎？謝：目前理賠員尚未回覆原：好那等您回復謝謝　　如果回復請幫我確認一下我的實支實付額度是多少　　診所有些藥材要自費謝：你的實支實付是10萬原：OK 謝：你的手術險可以理賠喔原：好的那我盡快安排手術了謝謝　　　　　　　附表二：訴訟費用計算書（新臺幣）項　　　　目金　額負擔比率與金額備註第一審裁判費 1,000元原告負擔比率： 5/53 金額： 95元．民事訴訟法第79條．原告請求5萬3165元／判准4萬8165元被告負擔比率：48/53 金額：905元合　　　　計 1,000元負擔差額：905 元應賠償額：被告應賠償原告905元。．第一審裁判費由原告繳付1,000元。．原告應負擔　 95元、已繳1,000元，溢付　905元　被告應負擔　905元、已繳　　0元，欠付　905元民事訴訟法第 79 條（同民國 92年 02 月 07 日）．各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支出之訴訟費用。第 91 條（民國 112 年 11 月 29 日；節錄第3 項）．依第一項及其他裁判確定之訴訟費用額，應於裁判確定之翌日起，加給按法定利率計算之利息。第 93 條（同民國 57 年 02 月 01 日）．當事人分擔訴訟費用者，法院為確定費用額之裁判時，除前條第二項情形外，應視為各當事人應負擔之費用，已就相等之額抵銷，而確定其一造應賠償他造之差額。以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（依民事訴訟法第436條之24第2項之規定，對於小額程序之第一審判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　8 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林怡芳　　　附錄：保險法第 2 條．本法所稱保險人，指經營保險事業之各種組織，在保險契約成立時，有保險費之請求權；在承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務。第 8-1 條．本法所稱保險業務員，指為保險業、保險經紀人公司、保險代理人公司或兼營保險代理人或保險經紀人業務之銀行，從事保險招攬之人。第 136 條（節錄第1項）．保險業之組織，以股份有限公司或合作社為限。但經主管機關核准者，不在此限。第 148-3 條．保險業應建立內部控制及稽核制度；其辦法，由主管機關定之。．保險業對資產品質之評估、各種準備金之提存、逾期放款、催收款之清理、呆帳之轉銷及保單之招攬核保理賠，應建立內部處理制度及程序；其辦法，由主管機關定之。第 177 條．保險業務員之資格取得、登錄、撤銷或廢止登錄、教育訓練、懲處及其他應遵行事項之管理規則，由主管機關定之。相關法規保險業招攬及核保理賠辦法（修正日期：民國 112 年 07 月 07 日）第 1 條．本辦法依保險法（以下簡稱本法）第一百四十八條之三第二項規定訂定之。第 2 條．本辦法所稱保險業招攬人員，指下列人員：　一、保險業從事保險招攬之業務人員。　二、為保險業從事保險招攬之保險代理人及其業務員。第 3 條．本辦法所稱保險業核保人員，指為保險業依核保處理制度及程序從事評估危險並簽署應否承保之人。第 4 條．本辦法所稱保險業理賠人員，指為保險業依保險契約與理賠處理制度及程序從事保險賠款或給付理算並簽署應否賠償之人。　第 6 條（節錄第1 項第1 至9 款）．保險業訂定其內部之業務招攬處理制度及程序，至少應包括並明定下列事項：　一、保險業從事保險招攬之業務人員資格、招攬險種、在職訓練、獎懲及權利義務，其中在職訓練包括保險業應要求業務人員每年參加公平對待六十五歲以上之客戶之相關教育訓練。　二、保險業從事保險招攬之業務人員酬金與承受風險及支給時間之連結考核，招攬品質、招攬糾紛等之管理。　三、保險業從事保險招攬之業務人員代收保險費之收費作業、送金單或收據之領用、收費時間及繳回等管理。　四、依行銷通路別及其特性訂定應遵行之事項。　五、保險業從事保險招攬之業務人員應充分瞭解要保人及被保險人之事項，其內容至少應包括：（略）　六、保險商品適合度政策，其內容至少應包括：（略）　七、保險業從事保險招攬之業務人員有誠實填寫招攬報告書之義務，其內容至少應包括：　　㈠招攬經過。　　㈡要保人及被保險人工作年收入及其他收入。　　㈢要保人及被保險人是否投保其他商業保險，以及投保前三個月內客戶是否有辦理終止契約、貸款或保險單借款之情形。　　㈣家中主要經濟來源者。　　㈤身故受益人是否指定為配偶、直系親屬，或指定為法定繼承人，且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。若否，應說明原因。　　㈥對六十五歲以上之客戶投保案件，應載明該客戶是否具有辨識不利其投保權益情形之能力、保險商品適合該客戶及評估理由，並做成評估紀錄。但保險商品之特性經依保險商品銷售前程序作業準則第六條第七款規定評估不具潛在影響及各種不利因素者，不在此限。　　㈦其他有利於核保之資訊。　八、保險業或其從事保險招攬之業務人員不得有下列情事：　　㈠以未具保險業招攬人員資格者為招攬。　　㈡對要保人或被保險人以錯價、放佣或其他不當折減保險費之方法為招攬。　　㈢以誇大不實、引人錯誤之宣傳、廣告、以不同保險公司之契約內容作不當比較或其他不當之方法為招攬。　　㈣勸誘客戶解除或終止契約，或以貸款、保險單借款繳交保險費。　　㈤使用未經保險業同意之文宣、廣告、簡介、商品說明書及建議書等文書為招攬。　　㈥慫恿要保人或被保險人違反告知義務或以不當之手段唆使要保人辦理退保、轉保、縮小保額、繳清、展期或貸款等行為。　　㈦酬金支付對象與要保書所載招攬人員不同。　　㈧挪用或侵占保險費。　　㈨未確認要保人或被保險人對保單之適合度，包括對六十五歲以上之客戶提供不適合之保險商品。　　㈩給付或支領推介客戶申辦貸款之報酬。但業務人員於貸款案件送件日前後三個月內未向同一客戶招攬保險商品者，不在此限。　　其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。　九、保險業應要求為其從事保險招攬之保險代理人及其業務員遵循下列事項：　　㈠保險代理人管理規則、保險業務員管理規則之規定及保險代理合約之約定。　　㈡除本項第一款之獎懲及第二款之酬金與承受風險及支給時間之連結考核等事項外，應依據本項第一款至第八款所列事項辦理，並明定於保險代理合約。　　　　第 8 條．保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：　一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。　二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。　三、不得有下列情事：　　　㈠未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。　　　㈡未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。　　　㈢其他損害保戶權益之情事。　四、其他主管機關規定應遵行之事項。　保險業務員管理規則（修正日期：民國 114 年 01 月 02 日）第 1 條．本規則依保險法（以下簡稱本法）第一百七十七條規定訂定之。第 15 條．業務員經授權從事保險招攬之行為，視為該所屬公司授權範圍之行為，所屬公司對其登錄之業務員應嚴加管理並就其業務員招攬行為所生之損害依法負連帶責任。．業務員同時登錄為財產保險及人身保險業務員者，其分別登錄之所屬公司應依法負連帶責任。．前項授權，應以書面為之，並載明於其登錄證上。．第一項所稱保險招攬之行為，係指業務員從事下列之行為：　一、解釋保險商品內容及保單條款。　二、說明填寫要保書注意事項。　三、轉送要保文件及保險單。　四、其他經所屬公司授權從事保險招攬之行為。．業務員從事前項所稱保險招攬之行為，應取得要保人及被保險人親簽之投保相關文件；業務員招攬涉及人身保險之商品者，應親晤要保人及被保險人。但主管機關另有規定者不在此限。．業務員應於所招攬之要保書上親自簽名並記載其登錄字號。但主管機關另有規定者不在此限。

2025-02-07

TNEV-113-南保險小-9-20250207-2

彰保險簡

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事裁定 113年度彰保險簡字第1號上訴人張永發被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院於民國113 年12月31日所為第一審判決，提起上訴，裁定如下：　　主　文本件第二審訴訟標的金額核定為新臺幣10萬5,178元。上訴人應於本裁定送達翌日起5日內，補繳第二審裁判費新臺幣2 ,445元，逾期未補繳，即裁定駁回上訴。　　理　由一、提起民事第二審上訴，應依民事訴訟法第77條之16第1項規定繳納裁判費，此為必須具備之程式。而簡易訴訟程序之上訴有應繳而未繳裁判費者，原第一審法院應定期間命其補正，如不於期間內補正者，原第一審法院應以裁定駁回之，此觀民事訴訟法第436條之1第3項及第442條第2項規定甚明。二、裁判費之徵收，以為訴訟行為（如：起訴、上訴）時之法律規定為準（最高法院92年第17次民事庭會議決定參照）。復臺灣高等法院以民國113年12月30日院高文莊字第113004523 6號令（該令於113年12月30日公布、000年0月0日生效），將「臺灣高等法院民事訴訟、強制執行費用提高徵收額數標準」修正為「臺灣高等法院民事訴訟與非訟事件及強制執行費用提高徵收額數標準」並修正該標準全文。該標準修正後第2條第1項規定「因財產權而起訴，其訴訟標的金額或價額在新臺幣十萬元以下部分，裁判費依民事訴訟法第七十七條之十三元原定額數，加徵十分之五；逾十萬元至一千萬元部分，加徵十分之三；逾一千萬元部分，加徵十分之一。」。上訴人係於114年1月24日提起上訴，應適用該標準修正後規定。三、上訴人對於本院於113年12月31日所為第一審判決提起上訴，並未繳納第二審裁判費，自有上訴程式欠缺之情事。復第二審訴訟標的金額核定為新臺幣（下同）10萬5,178元（計算式詳如附表所示，元以下四捨五入），應徵第二審裁判費 2,445元，爰限上訴人應於主文第2項所定之期限內如數補繳。倘逾期未補繳，即裁定駁回上訴。四、依民事訴訟法第436條之1第3項、第442條第2項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官　林彥宇附表：金額（新臺幣）以上為正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額之核定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告裁判費新臺幣1,000元（如委任律師提起抗告，請注意民事訴訟法施行法第9條規定）；若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪光耀

2025-02-05

CHEV-113-彰保險簡-1-20250205-2

司促

臺灣彰化地方法院

支付命令

臺灣彰化地方法院民事裁定 114年度司促字第1011號債權人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列債權人國泰人壽保險股份有限公司因與債務人董奕岑間支付命令事件，債權人國泰人壽保險股份有限公司應於收受本裁定之日起5日內補正後列事項，逾期不補正，即予駁回，特此裁定。應補正之事項：一、請補繳裁判費新臺幣500元。(請以附件之多元化繳費方式繳納或以匯票繳納，受款人請註明台灣彰化地方法院）中華民國 114 年 2 月 4 日民事庭司法事務官陳怡珍

2025-02-04

CHDV-114-司促-1011-20250204-1

重勞再

臺灣高等法院

損害賠償再審之訴

臺灣高等法院民事裁定 114年度重勞再字第1號再審原告陳美雀再審被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求損害賠償事件，再審原告對於中華民國113年1 2月31日本院113年度重勞上更三字第4號確定判決，提起再審之訴，本院裁定如下：　　主　文再審之訴及追加之訴均駁回。再審及追加之訴訴訟費用由再審原告負擔。　　理　由一、按對於確定判決提起再審之訴，應依民事訴訟法第501條第1 項第4款規定表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁判有如何合於法定再審事由之具體情事，始為相當，否則其再審之訴即屬不合法，法院毋庸命其補正，逕以裁定駁回之（最高法院111年度台抗字第5 95號裁定意旨參照）。二、本件再審原告於民國114年1月16日對本院113年度重勞上更三字第4號確定判決（下稱原確定判決）提起再審之訴，惟其所提民事再審狀內僅泛稱：勞動基準法（下稱勞基法）施行細則第31條規定勞基法第59條第2款所稱原領工資，係指該勞工遭遇職業災害前1日正常工作時間所得之工資。其為計月者，以遭遇職業災害前最近1個月正常工作時間所得之工資除以30所得之金額，為其1日之工資。伊於職業災害當月工作11天，領取新臺幣（下同）2萬6357元，平均1日工資為2396.1元。伊職災即再審被告主管所施暴凌虐自98年5月1 1日起至100年5月10日止，依勞資糾紛和解方案應給付1016 萬1262.1元本息。又原確定判決引用再審被告主張於113年7 月30日匯款20萬8335元、6萬2328元予再審原告，用以清償1 0萬7604元及遲延利息7萬0915元已全部清償云云；惟98年5 月11日為職災日，與再審被告113年7月30日匯款20萬8335元、6萬2328元之日期不符，應由付款人證明付款科目，有證據採取未符合邏輯之違背法令；原確定判決之法官及鈞院被聲請迴避諸法官難認合法等語。惟依其再審意旨毫未指明原確定判決有何民事訴訟法第496條第1項各款或第497條、第4 98條之法定再審事由之具體情事，難謂已合法表明再審理由。從而揆諸首揭說明，本件再審之訴即屬不合法，本院毋庸命其補正，應逕以裁定駁回之。三、又按再審之訴實質上為前訴訟程序之再開或續行，在法院認再審之訴為有理由前，前訴訟程序尚未再開；再審之訴為不合法或無理由者，前訴訟程序既未再開，自不許當事人為訴之追加、變更（最高法院111年度台抗字第213號裁定意旨參照）。再審原告雖以依成立之勞資糾紛和解方案應給付1016 萬1262.1元本息，聲明請求再審被告應給付1016萬1262.1元及利息，及自100年6月23日起續聘再審原告等語，已逾原確定判決請求範圍。因本件再審之訴為不合法，前訴訟程序尚未再開，則再審原告前揭請求，自非合法。四、據上論結，本件再審及追加之訴為不合法，爰裁定如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　3 　　日　　　　　　　　　民事第十七庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官得抗告

2025-02-04

TPHV-114-重勞再-1-20250204-1

朴保險簡調

嘉義簡易庭(含朴子)

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　114年度朴保險簡調字第1號聲請人即原告王承瑋相對人即被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件訴訟標的價額核定為新臺幣223,507元。原告應於收受本裁定後5日內補繳第一審裁判費新臺幣390元，逾期不補，即駁回其訴。　　理　由一、原告起訴，應依民事訴訟法之規定繳納裁判費，此為起訴必須具備之程式。原告起訴不合程式，經審判長定期命補正而不補正者，法院應以裁定駁回之，民事訴訟法第249條第1項第6款亦有明文。二、經查，原告請求被告給付新臺幣（下同）20萬元及自民國11 2年11月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。其訴訟標的價額核定為223,507元（含本金及計算至訴訟繫屬前1日之利息），應繳納第一審裁判費3,190元，扣除原告已繳納之2,800元，尚應補繳390元，茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，命原告於收受本裁定後5日內如數補繳，逾期不繳，即駁回原告之訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　 3　　日　　　　　　　　　臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳劭宇以上為正本係照原本作成。如對本裁定主文第1項抗告，須於收受裁定後10日內向本院提出抗告狀；本裁定其餘部分，不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　3 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　阮玟瑄

2025-02-03

CYEV-114-朴保險簡調-1-20250203-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度保險字第65號上訴人即原審被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河被上訴人即原審原告郭人綸上列上訴人與被上訴人間因本院113年度保險字第65號請求給付保險金事件，上訴人提起上訴到院，查本件上訴利益為新臺幣（下同）80萬2000元，應徵第二審裁判費1萬6095元，未據上訴人繳納，茲依民事訴訟法第442條第2項規定，限該上訴人於本裁定送達翌日起5日內如數向本院繳納，逾期即駁回其上訴，特此裁定。中華民國 114 年 1 月 24 日民事第五庭法官何佳蓉以上正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 114 年 1 月 24 日書記官黃馨儀

2025-01-24

TPDV-113-保險-65-20250124-2

保險上

臺灣高等法院高雄分院

給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事裁定 113年度保險上字第8號上訴人張宸寧訴訟代理人張效良被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一陳家富上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年9月25 日臺灣屏東地方法院113年度保險字第7號第一審判決提起上訴，並為訴之變更，本院裁定如下：　　主　文變更之訴駁回。變更之訴訴訟費用由上訴人負擔。　　理　由一、按在第二審為訴之變更或追加，因涉及審級利益問題，非經他造同意，不得為之，但民事訴訟法第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，此觀民事訴訟法第446條第1項規定即明。所謂請求之基礎事實同一者，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，即變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者始屬之（最高法院110年度台抗字第1095號裁判意旨參照）。二、經查：　㈠上訴人於原審主張其於民國104年11月23日向被上訴人投保「國泰人壽真安順手術醫療終生保險」（下稱系爭保險），系爭保險之國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約（下稱系爭附約）第5條約定，在被保險人住院診療時，得就「實支實付型」或「日額給付型」擇一為保險金之請求，其於112 年間，因罹患甲狀腺癌而住院為自費標靶藥物之療程，經被上訴人給付6次住院醫療費用保險金，詎被上訴人於113年1 月31日拒絕給付第7期療程之住院醫療費用保險金，其因此被迫中斷療程，乃依系爭附約，請求被上訴人給付將來2年療程之住院醫療費用保險金新臺幣（下同）240萬元本息。經原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人提起上訴，於本院主張被上訴人拒絕給付第7期療程之住院醫療費用保險金，致上訴人進行6次無效治療，對上訴人身體造成傷害，此乃被上訴人內部審查過程過失即一開始就不應給付保險金卻核給保險金之過失所致，被上訴人已侵害上訴人之生命權、身體權，依民法侵權行為之法律關係，請求被上訴人賠償240 萬元本息。　㈡經核上訴人於原審係依系爭附約請求給付保險金，於本院則依民法侵權行為之法律關係請求賠償損害，其訴訟標的及原因事實不同，自屬訴之變更。又綜觀上訴人原審之起訴狀載明依系爭保險約定應以要保人所在地法院為管轄法院，於訴訟補正狀載明：為避免被上訴人再次藉故中斷上訴人之療程，乃訴請被上訴人一次支付2年本即應給付之醫師指示用藥費用，上訴人才能重啟療程，才能在安心不受干擾情況下完成一完整療程（原審卷第17、67、77、79頁），並於原審陳明：我們必須先拿到2年的費用，以防被上訴人隨時終止給付等語（原審卷第93頁），可見上訴人於原審係依系爭附約請求給付關於醫師指示用藥之保險金，上訴人主張其於原審非依契約關係請求給付保險金，而係依侵權行為法律關係請求賠償云云，委無足採。　㈢又被上訴人當庭陳明不同意上訴人為訴之變更（本院卷第45 頁），經審酌：上訴人於原審係依系爭附約請求給付保險金，於本院變更依民法侵權行為法律關係請求賠償損害，二者之基礎事實、主要爭點各不相同，不具社會事實上之共同性及關聯性，且因上訴人於第二審變更請求，尚須另外舉證證明其先前進行之治療屬無效治療、身體因此受有損害暨被上訴人一開始核給保險金之行為有過失，原訴之證據資料，於變更之訴非可利用，對於被上訴人之審級利益及防禦權自有重大影響，揆諸前開說明，上訴人就本件訴之變更不符民事訴訟法第255條第1項但書所列第2款、第7款之情形，是其所為訴之變更，於法未合，不予准許。三、據上論結，本件變更之訴為不合法，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　民事第六庭　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　郭宜芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　徐彩芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃悅璇以上正本證明與原本無異。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀（須按他造當事人之人數附繕本），並繳納抗告費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　秦富潔

2025-01-22

KSHV-113-保險上-8-20250122-2

保險上

臺灣高等法院高雄分院

給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度保險上字第8號上訴人張宸寧訴訟代理人張效良被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一陳家富上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年9月25 日臺灣屏東地方法院113年度保險字第7號第一審判決提起上訴，本院於114年1月8日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、按原告將原訴變更時，係以訴之變更合法為條件，撤回原訴之意思，是其訴之變更不合法者，除駁回新訴外，應仍就原訴予以裁判。本件上訴人於原審係依兩造間之保險契約，請求被上訴人給付保險金新臺幣（下同）240萬元本息，嗣於本院則變更依侵權行為法律關係，請求被上訴人賠償其生存權遭不法侵害之損失240萬元本息，核與民事訴訟法第466條第1項但書、第255條第2款、第7款規定不符，是其於本審所為訴之變更並不合法，另以裁定駁回之，本院仍應就上訴人請求給付保險金之原訴予以裁判，先予敘明。二、上訴人主張：伊於民國104年11月23日向被上訴人投保「國泰人壽真安順手術醫療終生保險」（保單號碼：0000000000 0，下稱系爭保險），依系爭保險之國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約（下稱系爭附約）第5條約定，在被保險人住院診療時，得就「實支實付型」或「日額給付型」擇一為保險金之請求。伊於107年4月間罹患甲狀腺癌，因健保療程之標靶藥物治療效果不佳，主治醫師建議改以每月住院診療並服用自費標靶藥物之療程，如服用藥物後情況穩定則可出院，並將該月預定於住院期間服用之藥物帶回服用（下稱系爭療程），於系爭療程進行前，伊曾詢問被上訴人是否可以給付系爭療程之醫療費用，被上訴人稱住院期間發生之費用均為保險範圍所含括，嗣亦陸續於112年7月18日、8月30 日、9月21日、10月13日、12月26日及113年1月17日給付共6 次之住院醫療費用保險金。詎被上訴人於113年1月31日拒絕給付系爭療程第7期之住院醫療費用保險金，伊因此被迫中斷療程，系爭療程既屬系爭附約之保險範圍內，被上訴人即應按系爭附約第5條給付住院醫療費用保險金，因系爭療程為每月1期，預估需2年，每期藥物費用為10萬元，共計240 萬元，伊須先取得該筆費用始能開始療程，爰依系爭附約，提起本件訴訟，並聲明：被上訴人應給付上訴人240萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被上訴人則以：上訴人於104年11月23日以其為要保人、被保險人，向伊投保系爭保險，並定有系爭附約。依系爭附約第2條第10款前段約定，住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，上訴人於系爭療程第7期僅住院2日即辦理出院，卻拿30日之藥物回家服用，不符合上開約定，伊乃僅給付該次住院期間之病房費用。伊就系爭療程前6次之保險金給付，係逕依上訴人所提單據辦理，未調閱上訴人住院相關資料。上訴人請求伊給付日後2年之住院期間藥物費用，因保險事故尚未發生，伊無給付之責等語，資為抗辯。三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人240萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。四、本院之判斷：　　　㈠上訴人主張其於104年11月23日，以自身為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險，並附加系爭附約，依系爭附約第5條約定，其住院診療時，得就「實支實付型」或「日額給付型」擇一為保險金之請求，其於107年4月間罹患甲狀腺癌，經主治醫師建議以每月住院診療並服用自費標靶藥物之方式治療，其自112年7月起接受該自費療程，被上訴人業於 112年7月18日、8月30日、9月21日、10月13日、12月26日及 113年1月17日給付共6次之住院醫療費用保險金，惟拒絕給付第7期療程之住院醫療費用保險金等情，業據提出系爭附約保單條款、理賠給付明細、財團法人金融消費評議中心評議書為證（原審卷第27至56頁），且為被上訴人所不爭執，此部分事實，應堪認定。　㈡按保險法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條定有明文。又系爭附約第2 條第10款約定，住院係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害『必須』入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險（下稱健保）法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」，於第3 條約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診治療時，本公司按該被保險人所投保之計畫別為準，依本附約的約定給付各項保險金」，於第5條第1項第1款約定，每次住院醫療費用保險金指「被保險人因第3條之約定而以健保之保險對象身分住院診療時，按被保險人住院期間所發生，且依健保規定其保險對象應自行負擔及不屬健保給付範圍之醫師指示用藥等費用核付每次住院醫療費用保險金」（原審卷第27、29頁）。查，依新北市立土城醫院113年1月27日診斷證明書及上訴人之病歷資料，上訴人於113年1月27日住院接受自費抗癌藥物治療，於翌日即出院，該次住院期間並未進行任何檢查，僅開立藥物30 粒予上訴人帶回家使用，足認該由上訴人帶回家使用之藥物 30粒並非住院期間所發生之用藥，非屬系爭附約第5條第1項第1款所約定之應給付保險金之情形，被上訴人拒絕給付系爭療程第7期之住院醫療費用保險金，實屬有據。又上訴人於原審陳明：為避免被上訴人再次藉故中斷療程，造成其二次傷害，乃訴請被上訴人一次支付2年醫師指示用藥費用，其才能重啟療程（原審卷第67頁），可知上訴人係就將來接受療程之醫師指示用藥費用預先請求被上訴人給付保險金。然上訴人所指保險事故既尚未發生，被上訴人本即無給付保險金之理，況上訴人縱於將來接受相關自費療程且經醫師指示用藥，該用藥費仍須屬住院期間發生者，始符合第5條第1 項第1款所約定應給付住院醫療費用保險金之情形。是以，上訴人請求被上訴人給付尚未發生之保險事故之住院醫療費用保險金，洵屬無據。　　五、綜上所述，上訴人依系爭附約，請求被上訴人給付240萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。六、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　民事第六庭　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官　郭宜芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　徐彩芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃悅璇以上正本證明與原本無異。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　秦富潔附註：民事訴訟法第466條之1：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。

2025-01-22

KSHV-113-保險上-8-20250122-1

朴保險簡

嘉義簡易庭(含朴子)

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度朴保險簡字第4號原告王承瑋被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月8日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以其為要保人及被保險人，於民國88年3月19日與被告簽訂「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000號，下稱甲保險契約），依甲保險契約約定住院醫療保險金日額為新臺幣（下同）2,000元、住院回診保險金日額為500元。訴外人林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於89年2 月3日與被告簽訂「國泰住院醫療終身健康保險」（保單號碼0000000000號，下稱乙保險契約），依乙保險契約約定住院醫療保險金日額為3,000元、住院回診保險金為750元。原告以其為要保人及被保險人，於88年11月26日與被告簽訂「國泰鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000號），並於90年 12月25日附加「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱丙保險契約），依丙保險契約約定住院醫療保險金日額為2, 000元，出院療養保險金日額為1,000元。　㈡原告於111年8月22日因心絞痛及急慢性腎衰竭多重病狀，至羅東聖母醫院心臟內科求診，醫師診斷須住院接受治療，原告遂於111年8月24日至同年9月19日共住院27日，依甲保險契約約定，理賠金額為27日住院醫療保險金2,000元及1次住院醫療保險金500元，共計54,500元（計算式：2,000×27+50 0×1）。依乙保險契約約定，理賠金額為27日住院醫療保險金3,000元及1次住院回診保險金750元，共計81,750元（計算式：3,000×27+750×1），依丙保險契約約定，理賠金額為 27日住院醫療保險金2,000元及27日出院療養保險金1,000元，共計81,000元（計算式：2,000×27+1,000×27），以上共計217,250元，被告依甲、乙、丙保險契約對原告有給付保險金之義務竟拒絕理賠，爰依上開保險契約請求上揭款項及約定利息等語。　㈢並聲明：被告應給付原告217,250元，及自111年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告則以：　㈠羅東聖母醫院之診斷證明書僅記載原告罹患病名及入出院時間，未有何須住院治療之相關記載或評估，難認有住院治療之必要，至多僅能證明其確實有入住該院之事實。依原告住院期間之護理紀錄呼吸平穩，111年8月24日住院當日之心電圖檢查報告為正常竇性心律，並無心絞痛之情形，原告雖患有高血壓、高血脂、糖尿病及急慢性腎衰竭等宿疾，惟上揭宿疾在住院期間並無發生急性症狀或嚴重併發症，且在住院期間除接受相關檢查與口服藥物治療外，均未有積極或更進一步之醫療行為，按一般醫療常規，相關檢查與口服藥僅需門診即可，無須以住院方式為之。另依國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)之回覆意見表可知原告於111年8月 22日門診當日並無急性冠心症，同年月24日入院當日亦未經醫師面診確認必須入院接受治療，故原告住院顯然非經醫師診斷必須入住醫院診療，況上開回覆意見表亦表示上述相關檢查可以門診安排，亦徵原告病況無住院治療之必要。又原告現居住於嘉義縣太保市，如真有身體不適之情形，理當於鄰近醫院就醫，實無捨近求遠至羅東聖母醫院就醫之必要，與一般就醫常規有違。　㈡退步言之，縱認原告住院期間有心肌酵素升高及心肌血流灌注掃描異常之情形而有住院治療之必要(假設語氣)，惟依臺大醫院鑑定報告，急性心肌梗塞之合理住院天數為3-5日，若根據成大醫院就原告於109年7月24日至同年8月期間，同因急性冠心症或心絞痛而前往羅東聖母醫院住院出具之病情鑑定報告書，認為合理之住院天數為7-10日，被告業已給付原告10日住院等醫療保險金91,022元(其中本金81,250元)，是被告就原告逾此部分之17日住院，亦無再給付其住院等醫療保險金之責，故原告訴請被告給付217,250元顯屬無據等語。　㈢並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利之判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。　　　三、得心證之理由：　㈠原告主張其以自己為要保人及被保險人，於88年3月19日與被告簽訂甲保險契約，依甲保險契約約定住院醫療保險金日額為2,000元、住院回診保險金日額為500元。林幸如以其為要保人，原告為被保險人，於89年2月3日與被告簽訂乙保險契約，依乙保險契約約定住院醫療保險金日額為3,000元、住院回診保險金為750元。原告以其為要保人及被保險人，於8 8年11月26日、90年12月25日與被告簽訂丙保險契約，依丙保險契約約定住院醫療保險金日額為2,000元，出院療養保險金日額為1,000元等情，為被告所不爭執，堪信為真。　㈡原告主張前於111年8月24日至同年9月19日入住羅東聖母醫院，共住院27日一節，為被告所不否認，惟被告以原告並無住院之必要，又縱有住院檢查、治療與觀察之必要，一般常規應在3-5日內已足等語，資為抗辯。是以，本件爭點為：原告於前開期間住院是否有必要性？如有，則合理住院日數為何？本院析述如下：　1.甲、乙保險契約第4條第5項約定：本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。另丙保險契約附約第2條第11項約定：本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者（見本院卷第25 、33頁）。　2.按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，甲、乙、丙保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「有住院必要性」，即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師，於相同情形通常均會診斷具有住院之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如依一般醫療常規無住院之必要性者，縱有住院之事實，被告亦不負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之義務。　3.經查，本院就「(一)原告於110年8月23日及111年8月22日至羅東聖母醫院心臟科就醫，是否均為例行性回診追蹤? 111 年8月22日門診當天醫師收治其入院之客觀評估依據為何? 有無客觀證據(請排除主訴，依客觀之理學檢查例如心電圖、心肌灌注掃描等說明之)可證其111年8月22日門診當天有急性冠心症或心絞痛等相關急症而必須入院接受治療之情形 ? (二)原告111年8月24日入院當天有無再經醫師面診確認須入院接受治療之情形? (三)原告111年8月24日入院至同年9 月19日出院間所受心臟相關檢查及結果為何? 相關檢查可否於門診為之? 有無客觀證據可證其確實有急性冠心症或心絞痛等病症之情形? 若有，該症狀係於何時緩解而達可出院之標準，若無，則何時可排除該病症之懷疑? (四)原告係於何時日檢查有急性冠心症或心絞痛之情形? 當時之症狀、生命徵象及風險等級各為何? 醫院是否有安排進一步侵入性檢查或相關治療? (五)承上，按一般醫療常規，原告之急性冠心症或心絞痛有無住院處置之必要? 能否以門診取代之? 又如必須住院，則合理觀察天數為何?」等事項，囑託臺大醫院鑑定，鑑定結果略以：「(一) 依據病歷記載，110年8月23 日，原告因胸痛和頭暈，被帶至心臟科門診就診，轉至病房住院治療。門診病摘無110年8月23日就診相關記載。非例行性回診追蹤。依據病歷記載，111年8月22日，原告至心臟科門診就診，門診病歷記載因冠狀動脈疾病和慢性腎病變而安排住院。原告於111年8月24日住院，依照出院病摘，原告因胸痛數日至心臟科門診求診，進而安排住院。非例行性回診追蹤。依據病歷記載，111年8月22日無客觀證據可證原告於門診當天有急性冠心症。(二)依據病歷記載，無法判斷111 年8月24日入院當天是否有再經醫師面診確認必須入院接受治療。(三)說明如下(1)住院期間接受抽血檢查:心肌酵素 C KMB 異常。心電圖:呈現竇性心搏過慢。頸動脈:中度粥狀動脈硬化。下肢動脈超音波:異常有狹窄。核醫鉈-201 心肌血流灌注掃描:側壁心肌缺氧。心臟超音波:心臟收縮功能正常，舒張功能異常，輕微二尖瓣和三尖瓣逆流，輕微肺高壓。 24小時心電圖:輕微心房早期收縮。(2)上述相關檢查可以在門診安排。(3)上述檢查中，原告之心肌酵素升高，心肌血流灌注掃描異常，為客觀證據證實有急性冠心症或心絞痛。 (4)依據病歷記載，並無明顯說明原告何時心絞痛緩解。(四 )心絞痛為冠心症之臨床表現，經查閱病歷，原告歷次住院都有心絞痛的情況。另一方面，急性冠心症為急性疾病，包含有ST波段升高之心肌梗塞、非ST波段上升之心肌梗塞以及不穩定型心絞痛。(五)基本上若臨床醫師診斷有急性心肌梗塞，病人需要接受住院治療，甚至於加護病房中觀察其臨床症狀與檢驗數值變化，應該不能以門診取代之。住院後，依照病情嚴重程度，住院天數不一，基本上需要3-5天的住院時間，若有併發症可能更久到數個月以上。」，有臺大醫院鑑定報告在卷可參（見本院卷第347-348、425-426頁）。　4.由臺大醫院上開鑑定結果結合出院病歷摘要可知，原告因胸痛數日於111年8月22日至心臟科門診求診，雖非例行性回診追蹤，但於111年8月24日住院當日不確定有無經過醫師面診，於住院後接受抽血檢查，顯示心肌酵素CKMB異常，並於11 1年8月29日經檢測原告有心肌血流灌注掃描異常的情況，均是急性冠心症或心絞痛的客觀證據，然而病歷資料中未明確記載原告的心絞痛何時緩解。足認原告自111年8月24日住院起因有急性冠心症、心絞痛的明確事實，而有住院之必要，至於合理的住院期間為何，依急性心肌梗塞一般情況，基本上需要3-5天的住院時間，若有併發症可能更久到數個月以上。　5.雖依羅東聖母醫院函文，原告於111年8月24日住院治療，11 1年8月29日執行核子醫學掃描後，檢查顯示有重度心臟缺氧，惟考慮到原告腎功能不佳，若施行心導管治療需打顯影劑，會因而造成洗腎，故持續住院以藥物治療，出院依據為原告症狀改善，行走距離增加；住院期間病人反覆發生心絞痛症狀，抽血檢查心肌酵素持平，故皆以藥物治療緩解；住院期間除心絞痛症狀外，其他問題為腎功能不穩，持續以藥物治療及抽血監測，直到近二次抽血結果穩定後，才予以出院 (見本院卷第407-409頁)。然審酌原告作成的檢查均可於當日完成報告，住院中後期之治療規劃亦多為服用藥物、注射胰島素、量血壓、例行性抽血、X光檢查，是否至原告出院當日即111年9月19日均有住院之必要，即有疑義。況且原告於111年9月1日醫師探視時，病況就有改善，且111年9月8日記載原告經常外出(見本院卷第88、109頁)，原告於住院中後期雖偶有腎功能下降、因血壓問題反應頭暈等情形，另有牙痛之症狀，但未見有心絞痛症狀的相關紀錄，有護理紀錄單可參(見本院卷第67-134頁)，而上開腎臟、血壓、牙痛病症均可以門診代替，難認至111年9月19日原告均有繼續住院的必要。又羅東聖母醫院函覆意旨雖認為原告於住院期間有反覆發生心絞痛的症狀，但此部分事實並未具體記載於病歷資料或護理紀錄單，致本院無從判斷原告之心絞痛症狀於何時仍存在或已緩解。　6.考量羅東聖母醫院與原告之間存在醫病關係，而臺大醫院與兩造無利害關係，其立於第三人地位所為的鑑定結果應屬客觀公正，且臺大醫院的鑑定結果無違反經驗法則或顯然錯誤之情事，故臺大醫院鑑定報告所記載3-5天之合理住院期間，應符合急性冠心症及心絞痛住院的一般醫療常規。另依出院病歷摘要，併發症之欄位記載「Nil」，可知原告於住院期間沒有發現併發症(見本院卷第414頁)。至於原告住院期間雖有腎功能不穩定的情形，然並非因急性冠心症、心絞痛所引起的併發症，亦無證據顯示其因腎功能問題而有住院觀察的急迫性，尚無因此延長住院期間的必要。從而，本院參酌出院病歷摘要、護理紀錄單、臺大醫院鑑定報告等事證，佐以原告於住院前之門診主訴胸痛情形，住院後接受相關檢查即發現有急性冠心症、心絞痛的客觀事證，並審酌原告實際恢復狀況，認定原告自111年8月24日起至111年9月1日病況改善之日止有住院之必要，合理住院日數應為9日，原告主張逾此範圍之住院日數，因欠缺客觀證據為佐證，即難認有住院之必要性。　㈢準此，原告得依甲、乙、丙保險契約請求的保險金為73,250 元(計算式：2,000×9+500×1+3,000×9+750×1+2,000×9+1,000 ×9=73,250）。被告既已依甲、乙、丙保險契約給付相當於住院10日之保險金及利息合計91,022元，已逾本院認定之合理住院日數及數額，則原告再依前開保險契約請求給付保險金，即屬無據，不應准許。四、從而，原告依兩造間保險契約之約定，請求被告給付原告21 7,250元，及自111年10月21日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳劭宇以上為正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路 000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　阮玟瑄

2025-01-22

CYEV-112-朴保險簡-4-20250122-2