損害賠償
臺灣高等法院民事判決
111年度醫上更二字第2號
上 訴 人 洪堯欽
訴訟代理人 謝曜焜律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 吳明賢
被 上訴 人 林孟暐
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理 人 楊雨璇律師
上列當事人間請求損害賠償事件,上訴人對於中華民國103年11
月28日臺灣臺北地方法院101年度醫字第41號第一審判決提起上
訴,經最高法院第二次發回更審,本院於113年12月31日言詞辯
論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按民事訴訟採處分權主義,原告應於起訴時,依民事訴訟法
第244條第1項第2款、第3款規定,表明及特定其作為訴訟上
請求之訴訟標的及其原因事實、應受判決事項之聲明。而同
一訴訟標的法律關係下之不同請求項目間,在原應受判決事
項聲明之範圍內,請求金額之流用,尚非法所不許,且無「
將原訴變更或追加他訴」之情形(最高法院112年度台上字
第78號判決意旨參照)。查上訴人起訴請求被上訴人連帶賠
償勞動能力減損新臺幣(下同)100萬元、精神慰撫金600萬
元,原審判決全部敗訴,上訴人不服提起上訴,經本院104
年度醫上字第1號判決駁回(下稱本院前審),再經最高法
院107年度台上字第2740號判決廢棄發回,由本院108年度醫
上更一字第1號判決駁回上訴(下稱本院更審),嗣最高法
院110年度台上字第1539號判決第二度廢棄發回,上訴人將
原應受判決事項聲明之範圍內,於本院改請求勞動能力減損
400萬元、精神慰撫金300萬元(本院卷㈢第414頁),並非訴
之追加或變更,且不再主張民法第544條請求權(本院卷㈢第
310頁),先予敘明。
二、上訴人主張:伊於民國99年7月3日在被上訴人國立臺灣大學
醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)健康檢查發現有淋巴結腫
大情形,經臺大醫院安排胸腔外科醫師即被上訴人林孟暐(
下稱其名,與臺大醫院合稱被上訴人)於同年月30日進行縱
膈腔淋巴結等切片手術(下稱系爭手術)。惟林孟暐術前疏
未告知伊手術內容及損傷神經風險,術中不慎損傷左側喉返
神經,術後造成伊左側聲帶麻痺及聲門閉合不全,致伊術後
出現咳嗽、聲音沙啞及易嗆到等症狀,後雖因右側聲帶之代
償稍見緩和,惟仍受有勞動能力減損並造成精神痛苦不堪等
情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條
、第195條第1項、第227條、第227條之1及修正前醫療法第8
2條規定,求為命被上訴人應連帶給付700萬元,及自起訴狀
繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計算利息之判決。並
願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以:上訴人自94年起有頸部、胸、腹腔異常淋巴
結等症狀,於99年7月3日健康檢查時發現頸部、鎖骨、縱膈
腔與腹腔內多處淋巴結腫大病變,正子攝影顯現陽性反應,
恐為惡性疾病,臺大醫院安排林孟暐於同年月30日進行系爭
手術以取得淋巴切片進行病理檢驗,林孟暐於術前已向上訴
人詳細說明取得完整切片之必要性、風險及併發症等,經上
訴人簽署手術同意書。林孟暐於系爭手術係摘取位上訴人於
左肺動脈外側、位於中縱膈腔內之主動脈肺動脈窗(臨床上
簡稱為A-P window,屬軟組織及動態空間)與左肺門交接處
之淋巴結,距離左側喉返神經甚遠,並無損傷上訴人左側喉
返神經等語,資為抗辯。
四、原審駁回上訴人之訴及假執行之聲請,經最高法院第二次廢
棄發回更審,上訴人依原起訴之侵權行為、不完全給付請求
權,將上訴聲明更正分列為:㈠原判決廢棄。㈡先位之訴:被
上訴人應連帶給付上訴人700萬元,及自起訴狀繕本送達翌
日起至清償日止,按年息5%計算之利息。㈢備位之訴:臺大
醫院應給付上訴人700萬元,及自起訴狀繕本送達翌日起至
清償日止,按年息5%計算之利息。㈣願供擔保請准宣告假執
行。被上訴人答辯聲明:㈠上訴駁回。㈡如受不利益判決,願
供擔保請准宣告免為假執行。
五、上訴人主張林孟暐於系爭手術前未盡醫療告知義務,術中不
慎損傷左側喉返神經,致其受有勞動能力減損及精神痛苦,
依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195
條第1項、第227條、第227條之1及修正前醫療法第82條規定
,請求被上訴人賠償勞動能力減損及精神慰撫金等情,為被
上訴人所否認,並以前詞置辯。經查:
㈠按醫療機構及醫師診治病人時,應向病人或其法定代理人、
家屬等關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情
形及可能之不良反應,醫療法第81條及醫師法第12條之1定
有明文。上開規定旨在強化醫療機構(醫師)之說明義務,
保障患者及其家屬知的權利,使患者對病情及醫療更為瞭解
,俾能配合治療計畫,達到治療效果。而上開說明義務之內
容,應以醫療機構(醫師)依醫療常規可得預見者為限,尚
不得漫無邊際或毫無限制的要求醫療機構(醫師)負概括說
明義務(最高法院109年度台上字第2795號判決意旨參照)
。查上訴人於99年7月3日至臺大醫院進行健康檢查,再於同
年月22日進行電腦斷層掃描檢查結果,對比上訴人於94年間
之臺大醫院腹部電腦斷層掃描、97年間之臺北榮民總醫院(
下稱榮總醫院)胸部電腦斷層掃描等檢查結果,有肋膜下毛
玻璃狀陰影增大及縱膈腔淋巴結增大,為判斷上訴人縱膈腔
淋巴結增大之病因及診斷其有無縱膈腔淋巴結病變、左下肺
病變或其他惡性疾病所需,臺大醫院於99年7月27日以支氣
管鏡超音波導引方式施行組織切片,但因該次所得切片檢體
過小,且缺乏淋巴結結構,無法評估血液學疾病,若僅實行
縱膈腔鏡切片,無法評估新增之肋膜下毛玻璃狀陰影,遂於
同年月30日由臺大醫院胸腔外科醫師林孟暐為上訴人施作系
爭手術等情,有臺大醫院及榮總醫院之上訴人病歷資料可稽
(本院更審卷㈠第468至472頁及外放證物箱內病歷冊),可
見林孟暐進行系爭手術係為摘取上訴人淋巴切片,用以判斷
縱膈腔淋巴結增大病因及診斷其有無其他惡性疾病。參諸上
訴人配偶葉欣欣證述:上訴人因健康檢查有問題,所以住院
做檢查,本來做胸腔內科的檢查,但因取樣不足,才改作胸
腔外科的切片取樣,由於上訴人縱膈腔在手術前本來就有類
肉瘤(淋巴結增大),臺大醫院懷疑非良性,所以才要取樣
檢查等語(本院更審卷㈡第15、17頁);佐以林孟暐於109年
7月29日下午8時21分簽寫手術同意書記載手術內容,包括疾
病名稱:「縱膈腔淋巴結病變+左下肺病變」、建議手術名
稱:「胸腔鏡淋巴結切片+肺葉切片手術」、建議手術原因
:「診斷」,再由上訴人聲明醫師已向其解釋,並已瞭解施
行系爭手術之必要性、步驟、風險及成功率之相關資訊,有
系爭手術同意書可稽(原審卷㈠第55至56頁),益徵林孟暐
於術前已告知上訴人進行系爭手術原因、手術位置及必要性
,其告知內容已足使上訴人瞭解醫療目的係為摘取淋巴切片
作為病理檢驗,用以判斷縱膈腔淋巴結增大病因以及後續治
療計畫,應認林孟暐已盡醫療告知義務,尚不因其未於術前
鉅細靡遺向上訴人說明系爭手術涉及縱膈腔淋巴結與周遭神
經結構(諸如喉返神經),遽認其未盡告知義務。則上訴人
執此主張林孟暐於術前未盡醫療告知義務云云,自不可取。
㈡次按醫師實施醫療行為,如符合醫療常規,而被害人未能舉
證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失,即難認醫師有不
法侵權行為。又醫療行為具有相當專業性,醫病雙方在專業
知識及證據掌握上不對等,法院衡量病患請求醫療專業機構
或人士損害賠償之訴訟,由病患舉證有顯失公平情形,而減
輕病患之舉證責任時,病患仍應就其主張醫療行為有過失存
在,先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度,獲得該
待證事實為真實之確信,始得認其盡到舉證責任(最高法院
109年度台上字第2747號判決意旨參照)。上訴人主張林孟
暐實施系爭手術時不慎損傷其左側喉返神經云云,惟依國立
成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)鑑定之病情鑑定
報告書(下稱成大醫院鑑定報告)所載:上訴人於99年7月3
0日接受系爭手術起訖時間為當日上午9時55分至10時50分,
林孟暐於手術中發現上訴人有些許沾黏及主動脈肺動脈窗(
A-P window)之淋巴結增大,經內視鏡電燒器將黏連分離後
,以內視鏡血管夾、內視鏡剪刀及內視鏡電燒器切下主動脈
肺動脈窗之淋巴結,其出血量為少量。而左側喉返神經為左
迷走神經之分支,分支後,在主動脈與肺動脈窗間,即動脈
導管附近繞過主動脈,續向上向內走在胸腔氣管左側,再沿
著胸腔氣管向上抵頸部咽部的聲帶處,雖電腦斷層影像無法
顯示A-P window區域之膈神經、迷走神經及左側喉返神經,
但執刀醫師可根據解剖常識,估計各個神經走向,林孟暐於
手術過程中切除淋巴結時除使用神經識別帶保護膈神經外,
並於切除淋巴結前,在分離目標淋巴結與周邊淋巴結或軟組
織過程中預先夾住目標淋巴結周邊的一些軟組織,而血管夾
之運用為當時99年間內視鏡手術之常規,因軟組織內可能含
有微小血管、微小淋巴管或僅是一些纖維和脂肪,夾住後可
以讓外科醫師用剪刀或電刀將目標淋巴結與周邊組織分離,
以避免不必要之術中流血或術後的淋巴液曳漏,使整個手術
順暢,且上開手術目的是為確定病理診斷,依臨床常規僅需
以最小傷害之方式摘取病患表淺且足夠之檢體即可,系爭手
術摘取位於左肺動脈外側之淋巴結(A-P window與左肺門交
接處),屬A-P window表淺處,並與左側喉返神經仍有距離
等情(本院更審卷㈤第21至22、24頁),亦有當日手術紀錄
(含譯文)、手術室護理紀錄、手術照片、電腦斷層檢查影
像、解剖圖、淋巴結位置圖、系爭手術摘取部位圖、電腦斷
層檢查影像與前揭摘取部位重疊說明圖、病理組織檢查報告
單、系爭手術前後電腦斷層影像比較圖可稽(原審調字卷第
11至14頁、原審卷㈠第63、64、110至112、138、139、288頁
、本院前審卷㈠第117、121頁、本院更審卷㈡第87、89、456
至474頁、本院更審卷㈤第159至167、194至198、391頁、外
放證物箱編號㈤臺大醫院病歷冊第101頁)。再比對系爭手術
前、後A-P window周邊軟組織之電腦斷層影像,摘取之淋巴
結於術後在A-P window已消失,其位置係自左肺動脈第一個
分支即編號5淋巴結所在A-P window與左肺門交界處往頭側
計算,至少距離左側喉返神經約2公分至2.5公分左右,而位
於A-P window之淋巴結中,以編號4L淋巴結、編號6淋巴結
最為接近左側喉返神經,依術前電腦斷層影像顯示在左側喉
返神經繞過主動脈弓處沒有編號6淋巴結,依術後電腦斷層
影像顯示在左側喉返神經繞過主動脈弓處之編號4L淋巴結處
沒有血管夾,且依術前、術後電腦斷層影像顯示編號4L淋巴
結仍存在,非系爭手術切片摘除之淋巴結等情,有成大醫院
鑑定報告及111年8月9日成附醫鑑0283-1號補充回函、電腦
斷層影像可稽(本院更審卷㈤第25至26、34至35、37頁、本
院卷㈠第604至605頁、本院卷㈢第190頁)。可見林孟暐係在A
-P window表淺處摘取淋巴結切片,非摘取最接近左側喉返
神經之編號4L淋巴結,且摘取之淋巴結距離左側喉返神經尚
有2公分至2.5公分,則上訴人主張林孟暐在其左側喉返神經
鄰近淋巴結進行系爭手術云云,與上開鑑定依手術前後電腦
斷層比對結果不符,自無可取。
㈢上訴人另以系爭手術造成其左側喉返神經受損,始於術後有
咳嗽、聲音沙啞、易嗆到等病症,並非本身類肉瘤病症所致
云云,固提出其於99年7月23日檢查聲帶並無異常之臺大醫
院會診申請報告單為證(前審卷㈢第47頁),且臺大醫院「
住院病患身體評估紀錄表」紀錄其於術後7月31日有咳嗽,
同日及8月1日「排痰/痰液量」欄記載「可自咳/少量」,林
孟暐有開立咳嗽藥物等情(原審卷㈠第256頁),及葉欣欣、
上訴人之子洪斌傑、上訴人前任及現任事務所助理李莉雯、
劉健右、客戶何天明、黃瑞章證述上訴人術後聲音沙啞、咳
嗽、說話吃力、易嗆到等情(本院更審卷㈡第11至21頁、本
院卷㈡第194至200頁)。雖衛生福利部醫事審議委員會第102
0214號鑑定書(下稱醫審會鑑定書)及成大醫院鑑定報告就
喉返神經遭切斷或損傷之案例,提及:聲帶麻痺的原因之一
為喉返神經受損(包含切斷、拉扯及熱損傷),而左側喉返
神經如有損傷,會出現「咳嗽」、「聲音沙啞」、「易嗆到
」等症狀(原審卷㈠第241、本院更審卷㈤第42頁),惟上開
鑑定意見係以喉返神經遭切斷或損傷為前提。且查:
1.林孟暐於系爭手術摘除上訴人之淋巴結切片位置,距離左側
喉返神經尚有2公分至2.5公分,依術後電腦斷層顯示結果,
最接近左側喉返神經之4L淋巴結於術後仍存在,且該處無使
用切片手術所需之血管夾,並非系爭手術位置等情,業如前
述。參諸成大醫院鑑定報告記載:依術中電腦斷層掃描相片
,林孟暐用黑色神經識別帶保護膈神經,根據上訴人於100
年5月25日於榮總醫院拍攝之術後胸部X光,左側橫膈位置正
常,證明左側膈神經沒有損傷(本院更審卷㈤第35至36頁)
,且醫審會鑑定書係以:無醫學上證據足以認定林孟暐施行
系爭手術過程中有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之可能(
原審卷㈠第241頁背面),難認林孟暐於系爭手術過程中有損
傷淋巴結周遭神經。又林孟暐術後為上訴人開立咳嗽相關藥
物,為胸腔手術後多數病患均會常規開立之藥物,且插管、
全身麻醉和胸腔手術,術後咳嗽是常見的現象等情,經成大
醫院鑑定報告說明在卷(本院更審卷㈤第42頁),無從以林
孟暐術後開立咳嗽藥物推知上訴人左側喉返神經受損。
2.上訴人主張術後尚有聲音沙啞、聲帶麻痺等病症,係系爭手
術損傷左側喉返神經受損所致云云,惟參醫審會鑑定書記載
略以:依上訴人臺北榮民總醫院病歷紀錄,100年4月23日及
5月25日至胸腔內科蕭光明醫師就診時,蕭醫師依臺大醫院
之切片病理報告為非乾酪性肉芽腫,而診斷為類肉瘤,而類
肉瘤病為一種可侵犯全身各系統之非乾酪性肉芽腫病變,其
發生原因不明,可侵犯全身器官,週邊淋巴結、肝、脾、腎
、眼、中樞神經系統、心臟、骨骼系統等皆有可能受到侵犯
,惟大多以雙側肺門淋巴腺腫大及肺浸潤性病變表現,初期
肺部X光檢查影像可見肺門及縱膈之淋巴結腫大。類肉瘤之
臨床表現,為淋巴結腫大,故可能造成病人之持續縱膈腔淋
巴結腫大,且其可直接影響喉嚨,引起聲音嘶啞,另外非乾
酪性肉芽腫壓迫疑核(nucleus ambiguus)、迷走神經或喉
返神經分支,亦有可能引起聲音嘶啞(類肉瘤影響神經系統
之病例約5%至10%),故類肉瘤若導致喉返神經受壓迫,即
有可能出現「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及
「易嗆到」等症狀,依前述類肉瘤可能造成之症狀及相關病
歷紀錄,無法排除上訴人之左側聲帶麻痺是由類肉瘤所導致
等情(原審卷㈠第242頁背面至第243頁)。佐以醫審會鑑定
書記載聲帶麻痺原因包括:「依教科書(Jatin Shah's Hea
d and Neck Surgery and Oncology,Fourth Edition,第10
章),聲帶麻痺有多種原因,可能由喉部腫瘤或其他條件,
如腦血管疾病、中樞神經系統病變、影響迷走神經之腫瘤或
手術、甲狀腺癌侵犯喉返神經及縱膈腔疾病或醫源性迷走神
經或喉返神經損傷」(原審卷㈠第241頁),以及成大醫院鑑
定報告記載:「很多原因都會造成咳嗽,要細問病史,再配
合理學檢查和檢驗工具才能歸納出可能原因」、「術後即使
出現聲音嘶啞,也可能與氣管插管損傷、局部壓迫水腫等原
因有關」、「插管、全身麻醉和胸腔手術,術後咳嗽是常見
的現象」(本院更審卷㈤第26、42頁)。可見聲帶麻痺有多
種原因,尚難僅因上訴人於系爭手術後出現與聲帶麻痺相類
似症狀,遽認係系爭手術不慎損及左側喉返神經,而非上訴
人其他身體狀況所致。
3.再參臺大醫院血液腫瘤科侯信安醫師證述:依據上訴人99年
7月21日入院紀錄,主訴咳嗽超過2年時間,根據門診病歷紀
錄,上訴人在99年8月27日門診時首次跟伊提到喉嚨有點疼
痛、沙啞,似乎有點吞嚥困難等症狀,但成因需作相關檢查
或釐清,故伊將其轉介到耳鼻喉科,另上訴人同年7月22日
拍攝電腦斷層影像,其淋巴結增生的位置是有可能壓迫到喉
返神經,學理上早期如果是輕微壓迫,不見得會有症狀,若
是明顯壓迫時,可能會造成聲音沙啞或聲門閉鎖不全,有些
人會有吞嚥困難或容易嗆到等語(本院前審卷㈡第5至6頁)
;臺大醫院耳鼻喉科醫師林志峰證述:99年8月27日上訴人
轉介至伊門診就診時,伊有幫上訴人進行內視鏡檢查顯示其
雙側聲帶皆有活動,惟左側活動力稍低,但未完全麻痺,伊
診斷為左側聲帶輕癱等語(本院前審卷㈡第7頁);長庚醫院
醫師吳禹利證述:造成聲帶麻痺的原因很多,上訴人雖來過
伊門診6次,但伊無法明確判斷其造成原因,因喉返神經非
常細,無相關電、生理檢查可做,病人聲帶麻痺之檢查方式
主要是聽病人的聲音,伊是根據上訴人陳述來瞭解其手術情
形、前後聲音沙啞狀況,據此判斷為急性聲帶麻痺,及推論
也許與麻醉插管或執行淋巴切片手術過程有關,但伊對上訴
人在臺大醫院所作手術詳細開刀位置並不瞭解,沒有進行過
這方面手術,也沒有看過上訴人在臺大醫院病歷,且上訴人
沒有告訴伊有類肉瘤病史,所以伊沒有作影像學的檢查等語
(本院前審卷㈡第9至12頁);佐以長庚醫院醫師李學禹、方
端仁書面函覆:臨床上聲帶麻痺之可能原因眾多,單側聲帶
麻痺可能由全身麻醉插管引起,也可能由本身縱膈腔腫瘤或
淋巴腫大情形導致壓迫引起,亦有文獻報導可能由胸腔鏡手
術引起,但根據該院病歷資料,無法判定原因,須依當時臺
大醫院之影像、病歷及手術記錄為主等語(本院前審卷㈡第8
8至92、110至114頁)。可見上訴人於系爭手術後雖出現咳
嗽、聲音沙啞、易嗆到等症狀,並經臺大醫院診斷為左側聲
帶輕癱,惟上開多名診療上訴人左側聲帶之醫師未析研系爭
手術病歷資料,僅從醫學角度提出上訴人左側聲帶輕癱可能
原因,並無法證明系爭手術有損傷上訴人左側喉返神經。
4.上訴人另執證人即臺大醫院醫師侯信安通話之錄音紀錄(本
院前審卷㈡第252至255頁、本院卷㈠第161至164、169至173頁
),主張林孟暐於系爭手術中損傷左側喉返神經云云,惟侯
信安在通話過程係以保持沈默或安撫上訴人於對話期間抒發
之意見,並無指述系爭手術過程。則上訴人主張林孟暐於系
爭手術有過失損傷左側喉返神經云云,自不可取。
㈣基上,林孟暐於術前善盡系爭手術之說明義務,經上訴人同
意後進行系爭手術,摘取A-P window表淺處淋巴結之切片,
其位置距離左側喉返神經仍有2公分至2.5公分,並無未盡醫
療注意義務損傷左側喉返神經情事。至上訴人主張系爭手術
造成其勞動能力減損,聲請送成大醫院鑑定勞動能力減損程
度,惟依成大醫院113年1月25日成附醫鑑0283-2號病情鑑定
報告書記載上訴人勞動能力減損程度為:「…考量診斷、全
人障害等級、未來營利能力、職業類別、與診斷當時年齡後
,估算全人勞動能力減損0%」(本院卷㈢第287頁),又上訴
人既未證明林孟暐有未盡醫療注意義務之過失,自無庸再審
究於過失責任成立後之勞動能力等損害賠償請求項目是否可
採,併予敘明。則上訴人依侵權行為、不完全給付或修正前
醫療法等規定,請求被上訴人連帶賠償或臺大醫院賠償減少
勞動能力及精神慰撫金700萬元云云,為無理由。
六、綜上所述,上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項
、第193條、第195條第1項及修正前醫療法第82條等規定,
先位請求被上訴人連帶給付700萬元,及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息,以及依民法第22
7條、第227條之1及修正前醫療法第82條規定,備位請求臺
大醫院給付700萬元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止,按年息5%計算之利息,均無理由,不應准許。原審駁回
上訴人之請求及假執行之聲請,並無不合,上訴意旨指摘原
判決不當,求予廢棄改判,為無理由,應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據,
經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不逐一
論列,併此敘明。
八、據上論結,本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項
、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 11 日
醫事法庭
審判長法 官 傅中樂
法 官 黃欣怡
法 官 陳彥君
正本係照原本作成。
如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其
未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀
(均須按他造當事人之人數附繕本),上訴時應提出委任律師或
具有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應附具律師
資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項
但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 114 年 2 月 12 日
書記官 陳冠璇
TPHV-111-醫上更二-2-20250211-1