Know99判決書

搜尋結果：孟嘉仁

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履行保約契約等

臺灣臺北地方法院民事裁定 112年度保險字第92號原告閻崇楠訴訟代理人侯冠全律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人洪偉勝律師李燕俐律師胡珮琪律師上列當事人間請求履行保約契約等事件，前經辯論終結，茲因尚有應行調查之處，爰依法再開辯論，特此裁定。中華民國 113 年 11 月 20 日民事第六庭法官翁偉玲以上正本係照原本作成。本件不得抗告。中華民國 113 年 11 月 20 日書記官劉宇晴

2024-11-20

TPDV-112-保險-92-20241120-1

北事聲

臺北簡易庭

聲明異議

臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度北事聲字第1號抗告人徐元城相對人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間聲明異議事件，抗告人對於中華民國113 年9 月18 日本院所為裁定提起抗告，本院裁定如下：　　主　　文抗告駁回。抗告費用由抗告人負擔。　　理　　由一、按提起抗告，應依民事訴訟法第77條之18規定繳納裁判費，　　此為必須具備之程式。二、本件抗告人提起抗告，未據繳納裁判費，經本院於民國113 年10月15日裁定限抗告人於收受裁定後5日內補繳裁判費，該項裁定已於113年10月23日送達抗告人，有送達證書附卷可憑。抗告人逾期迄未補正，有繳費資料明細在卷可佐，其抗告應認為不合法，爰予駁回。三、依民事訴訟法第436條之32第3項、第495條之1第1項、第442 條第2項、第95條、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　趙子榮上列正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　18　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡安

2024-11-18

TPEV-113-北事聲-1-20241118-3

司催

臺灣臺北地方法院

公示催告

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度司催字第2058號聲請人高素珍上列聲請人因遺失證券事件，聲請公示催告，本院裁定如下：　　主　文一、准對於持有附表所示支票之人為公示催告。二、聲請人應於本裁定送達之翌日起20日內，核對附表所示證券之記載無誤後，依規定向本院聲請將本公示催告公告於法院網站(聲請時應註明本件案號及股別)。三、聲請人未依規定聲請公告者，視為撤回公示催告之聲請。四、持有附表所示證券之人，應自本公示催告開始公告於法院網站之日起三個月內，向本院申報其權利並提出該證券。五、如不為申報及提出證券，本院將宣告該證券為無效。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　14　　日　　　　　　　　　民事庭司法事務官　黃菀茹　　　　　　　　　附表： 113年度司催字第002058號編號發票人付款人發票日票面金額（新臺幣）支票號碼 001 遠雄人壽保險事業股份有限公司　孟嘉仁國泰世華商業銀行松山分行 112年10月16日 4,500元 SN1238759 附記：一、聲請人得於聲請網路公告狀到達法院7個工作日後，自行至本院網站公示催告公告專區查詢列印公告全文。二、請聲請人於申報權利期間屆滿翌日起算3個月內，自行檢附本裁定影本及法院網路公告全文，具狀向法院聲請除權判決，並繳納裁判費新臺幣1,000元。三、申報權利期間請參照主文第四項內容。

2024-11-14

TPDV-113-司催-2058-20241114-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事裁定 112年度保險字第20號上訴人即被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁被上訴人即原告林伯聰法定代理人林子翔上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月1 5日本院第一審判決不服，於113年11月1日提起上訴。查本件上訴人之上訴聲明係請求原判決全部廢棄，而原判決主文第一項之訴訟標的金額即本件上訴利益為新臺幣(下同)140萬7,404元，應徵第二審上訴裁判費2萬2,438元，未據上訴人繳納。茲依民事訴訟法第442條第2項規定，限上訴人於本裁定送達後5日內，逕向本院補繳，逾期不繳，即駁回上訴。另應於10日內補提上訴理由，並附具繕本，特此裁定。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　12　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　古秋菊以上正本證明與原本無異本裁定不得抗告中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　劉馥瑄

2024-11-12

PCDV-112-保險-20-20241112-2

雄補

高雄簡易庭

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事裁定 113年度雄補字第2643號原告劉蘋瑩被告遠雄人壽保險股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列原告與被告遠雄人壽保險股份有限公司間給付保險金事件，原告起訴雖據繳納裁判費新臺幣（下同）1,000元，惟按以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之；以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之2第1項及第2項定有明文。查本件訴訟標的價額核定為104,348元【計算式：請求本金99,600元＋民國113年4月24日起至起訴前1日即113年10月14日止計算之利息4,748.05元＝104,348 .05元（元以下四捨五入）】，應徵第一審裁判費1,110元，扣除已繳裁判費，尚應補繳110元，茲依民事訴訟法第249 條第1 項但書之規定，限原告於本裁定送達後5 日內補繳，逾期不繳，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 113 年 11 月 11 日高雄簡易庭法官鄧怡君以上正本係照原本作成。本裁定關於核定訴訟標的價額部分，如有不服，得於收受裁定送達後10日內以書狀向本院提出抗告，並應繳納抗告裁判費新臺幣 1,000 元。命補繳裁判費部分不得抗告。中華民國 113 年 11 月 11 日書記官林家瑜

2024-11-11

KSEV-113-雄補-2643-20241111-1

豐簡

豐原簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決 112年度豐簡字第903號原告李婉綺訴訟代理人王俐雯被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月24日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴時聲明原為：被告應給付原告新臺幣（下同）154,963元，及自民國111年12月 2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；嗣於113年 2月20日言詞辯論期日以言詞將遲延利息起算日變更為：自起訴狀繕本送達翌日起為利息起算日（見本院卷第294頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依前揭規定，自應准許。　　貳、實體事項：一、原告主張：　㈠緣兩造間訂有以原告為要保人及被保險人之「遠雄人壽超好心C型殘廢照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000號），附加「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭保險附約）。嗣原告於111年11月10日至彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院（下稱員林基督教醫院）就診，因低血壓病史，醫師建議當日住院治療，於111年11月11日出院，支出醫療費79,931元。原告另於112年6月1日因背部挫傷併雙側薦髂關節及小關節疼痛至員林基督教醫院急診治療，經醫師安排當日住院治療，採半身麻醉行自體血小板增生療法，術後因疼痛未減緩經醫師指示使用AcetaMINOPHEN TAB藥物，住院期間並有打針及注射點滴等醫療處置行為，於112 年6月2日出院，支出醫療費71,032元。　㈡原告於111年11月16日及112年6月2日分別向被告提出理賠申請，詎被告以原告「非住院才能完成治療」且須以被告聘用之相同專業醫師認定住院必要性等為由拒絕給付住院保險金，惟依系爭保險附約第二條第五項、第六項及第四條約定，並無須以被告配合之醫師再認定是否有住院必要性之約定，是有疑義時，自應作有利於原告之解釋。至財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）之醫療顧問並非專業醫師，且每位患者之病症、體質均有不同，自不能取代主治醫師之專業判斷而認原告當時無住院之必要。是以，原告經醫師診斷須入院治療，且正式辦理住院手續並確實於醫院內接受診療，被告自應給付住院4日之保險金4,000元及兩次住院之醫療費用79,931元、71,032元，共計154,963元。為此，爰依系爭保險附約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告154,963元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、被告則以：　㈠依原告於111年11月10日住院治療之護理紀錄所示，原告血壓偶爾偏低，但非常態性低血壓，且神經外科未就原告低血壓為任何處置，亦未通報心臟科醫師會診，住院期間僅施打PR P（自體血小板免疫血清）以治療關節疼痛，非屬手術，且無其他積極治療行為，出院所領取之藥物為退燒止痛藥、肌肉鬆弛及合力他命B群，均與血壓無關。另原告於112年6月1 日係因背部挫傷併雙側薦髂關節及小關節疼痛而住院，醫師所為之自體血小板增生療法即為PRP，且AcetaMINOPHEN TAB 藥物為止痛藥劑，出院所領取之藥物為肌肉鬆弛及合力他命 B群，亦均與血壓無關。　㈡原告曾就其於111年11月10日住院接受診療後，被告未理賠住院相關保險金之爭議事件，向評議中心申請評議，經評議中心之專業醫療顧問審閱原告病歷後，以原告於111年11月10 日至111年11月11日住院期間僅接受PRP局部注射治療，未接受其他治療，而PRP治療於門診時為之即可，故原告住院並非必要等為由，認原告之評議申請無理由。是原告兩次住院均無必要性，其血壓雖較低，惟未達低血壓標準，且PRP之注射與血壓無關連性，低血壓非原告住院之原因，則原告請求被告給付保險金，自無理由等語，資為抗辯。並聲明：1. 原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、法院得心證之理由：㈠原告主張兩造訂有系爭保險附約，原告分別於111年11月10日及112年6月1日住院治療，各支出醫療費79,931元、71,032 元等事實，業據其提出員林基督教醫院診斷書、住院收據、系爭保險附約、遠雄人壽人身保險單等件為證（見本院卷第 25至31、47至53、57頁），且為被告所不爭執，堪信原告此部分之主張為真。㈡原告以上開住院之事實，依據系爭保險附約請求被告給付住院4日之保險金4,000元及兩次住院之醫療費用79,931元、71 ,032元，共計154,963元，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件所應審究者應為：原告上開2次病症是否符合低血壓症狀而有住院治療之必要，被告是否有依系爭保險附約給付保險金之義務？㈢按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決先例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。準此，針對商業保險契約中之住院治療定額給付所約定「經醫師診斷，有住院治療之必要」，固應尊重實際診治醫師就住院必要性之認定，惟其認定仍須符合一般醫療常規，即以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者為限，並將「可門診診療之傷病」及「保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要」等情形予以排除，如此，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號、臺灣高等法院111年度保險上易字第22號判決意旨參照）。故原告所接受之上開醫療處置，是否符合系爭保險附約第二條第六項所約定「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之情形，自應分就系爭保險附約之約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面，本諸誠信、公平原則，詳予探究，而非一概為有利於原告之解釋。㈣經查，依據原告所提出之111年11月10日及112年6月1日2次住院就診診斷書，其上所記載診斷症狀分別為「雙側薦髂關節疼痛」及「背部挫傷併雙側薦髂關節及小關節疼痛」，醫囑上進行之治療處置皆為「自體血小板免疫血清治療手術（即 PRP）」，此有員林基督教醫院診斷書2份在卷可考（見本院卷第25頁至第27頁）。復參酌原告上開2次住院就診急診病歷、出院病歷及護理紀錄，其中所診斷之症狀主要為：「Sp ondylolisthesis（中文譯為脊椎滑脫）」、「Vitamin D d eficiency（中文譯為維生素D缺乏）」、「Sacrococcygeal disorders（中文譯為薦髂尾骨脫位）」、「Sacroiliac j oint pain（中文譯為薦髂關節疼痛）」、「Low back pain （中文譯為下背疼痛）」、「Enthesopathy（中文譯為著骨點發炎）」、「Tendinitis、Tendonitis（中文譯為肌腱炎）」，有員林基督教醫院112年6月1日急診病歷、員林基督教醫院112年6月2日出院病歷摘要、員林基督教醫院112年6 月1日至6月2日護理紀錄、員林基督教醫院111年11月11日出院病歷摘要、員林基督教醫院111年11月10日至11月11日護理紀錄附卷可參（見本院卷第33頁至第45頁，詳見不公開卷原告之病歷）。是依據上開醫院診斷結果，原告主要係因骨骼、脊椎、關節、肌腱、後背等部位之症狀而住院接受治療，從醫院之診斷結果，並無法得出原告有因為低血壓症狀而住院，又即便依據原告111年11月10日診斷書上之醫囑記載：「患者過去曾手術時有發生低血壓情況，故建議入院治療上述診斷於民國111年11月10日入院」，惟觀其內容，僅能認定原告過去在手術時有量測出血壓偏低之情形，醫師基於風險評估下，建議原告在接受上開骨骼、脊椎、關節、肌腱、後背病症治療時，住院接受觀察，非謂原告係因低血壓症狀此一病症而住院。㈤再依據原告所提出之診斷書（見本院卷第25頁至第27頁），其上開2次住院所接受之醫療處置皆為PRP，另觀諸原告之護理紀錄，分別載明：「病人經恢復室由家屬及傳送人員陪同推床回病房，無過敏史及過去病史，曾脊椎微創手術*2次開刀過，此次因脊椎微創手術後仍覺得下背部疼痛，門診求治，建議入院手術，採局部麻醉，行自體血小板注射手術（即 PRP）」、「病人於13時35分由傳送人員及家屬陪同下由恢復室入病房，無過去病史及過敏史，有做過兩次脊椎微創手術，此次因下背又痛且延伸至左大腿有酸痛的情形，經主治醫師評估後，建議治療，採半身麻醉，行自體血小板增生療法（即PRP）」（見本院卷第37頁、第45頁）。是原告所接受之PRP治療，應係針對前開關節、後背等部位疼痛所為之醫療處置，被告辯稱原告PRP治療與低血壓症狀無關應堪採信。㈥又原告雖以111年11月10日及112年6月1日此2份護理紀錄上所顯示原告於住院期間測得之血壓值，有數次收縮壓低於90毫米汞柱或舒張壓低於60毫米汞柱之情形，進而主張符合低血壓之症狀。惟上開護理紀錄，僅係護理師針對個別住院病患，固定時間量測其生命跡象所為之紀錄，上開護理紀錄上所記載原告之血壓數值，雖可認定有原告所述血壓偏低情形，然誠如前述，原告2次住院症狀及醫療處置皆係在治療原告骨骼、脊椎、關節、肌腱、後背等部位之疼痛，原告並非係因為低血壓症狀而住院，並在住院期間接受低血壓相關治療，則本件原告以低血壓症狀主張有住院治療之必要尚難採憑。㈦是綜合上開醫院資料，應可認定原告並非係因為低血壓症狀住院，而PRP亦非係針對低血壓所進行之治療，此部分事實之認定，亦與評議中心112年評字第587號評議書、國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定回復意見表所認定之內容相符（見本院卷第99頁至第102頁、第343頁），又國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定意見認為，原告2次住院期間，僅有PRP至療處置，且依據原告2次住院病歷資料，原告之血壓值並非住院之適應症，依原告之病情，原告無住院施打PRP之必要，應於門診施行處置即可，亦與評議中心由金融、法律、醫療等專家學者所組成之委員會所認定原告注射PRP僅需在門診進行施打即可，並無住院必要之情形一致。故本件原告主張因低血壓情形住院並接受PRP治療，符合系爭保險附約第二條第六項所約定「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之情況並不可採，是兼衡系爭保險附約之約定、法令規定及醫療內容本質，本諸商業保險契約誠信、公平原則之精神，應認原告上開情形，與系爭保險附約第二條第六項所規定之要件不符，原告之請求核屬無據。四、綜上所述，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付原告154,963元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　31　　日豐原簡易庭法官林冠宇以上為正本係照原本作成中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　1 　　日書記官林錦源　　　　　　　　　如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

2024-10-31

FYEV-112-豐簡-903-20241031-1

重保險簡調

三重簡易庭

給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事裁定 113年度重保險簡調字第1號聲請人蔡玉燦代理人李哲賢律師相對人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金事件，原告聲請移轉管轄，本院裁定如下：　　主　文本件移送臺灣臺北地方法院。　　理　由一、按當事人就一定法律關係而生之訴訟，得以文書合意定第一審管轄法院；又訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，民事訴訟法第24條、第28條第1項分別定有明文。次按民事訴訟法關於合意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用（最高法院99年度臺抗字第110號裁定意旨參照）。二、查原告依兩造間遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱系爭契約）第9條第1項第1款、第11條第1項、第15條第1 項、第22條第2項約定請求被告給付原告如訴之聲明所示之保險金，而依系爭契約第29條約定：因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院等語，而系爭契約之要保人即原告之住所所在地為「新北市○○區○○路0巷0號2樓」，有民事聲請狀可參，足認兩造間確有由臺灣臺北地方法院為管轄法院之合意管轄約定，揆諸前揭規定，爰依原告聲請將本件移送於該管轄法院。三、依民事訴訟法第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　臺灣新北地方法院三重簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　張誌洋以上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院提出抗告狀並表明抗告理由，如於本裁定宣示後送達前提起抗告者，應於裁定送達後 10日內補提抗告理由書（須附繕本），並繳納抗告費新臺幣1000 元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　許雁婷

2024-10-30

SJEV-113-重保險簡調-1-20241030-1

司促

臺灣屏東地方法院

支付命令

臺灣屏東地方法院支付命令 113年度司促字第9635號債權人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁代理人傅祥原債務人陳京宏一、債務人應向債權人給付新臺幣363,816元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並賠償督促程序費用新臺幣500元。二、債權人請求之原因事實如債權人聲請狀所載。三、債務人對於本命令，得於受送達後20日之不變期間內，向本院提出異議。四、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。中華民國 113 年 10 月 16 日司法事務官高于晴

2024-10-16

PTDV-113-司促-9635-20241016-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 112年度保險字第20號原告林Ｏ聰法定代理人林Ｏ翔訴訟代理人林仕文律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉煌基律師複代理人林心瀅律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年8月20日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣140萬7,404元，及其中新臺幣112萬元4,8 00元自民國111年7月8日起；新臺幣7萬7,479元自民國111年10月 28日起；新臺幣7萬7,109元自民國111年12月24日起；新臺幣12 萬8,016元自民國112年3月24日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息訴訟費用由被告負擔。本判決於原告以新臺幣47萬元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣140萬7,404元預供擔保後，得免為假執行。事實及理由壹、程序方面: 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款分別定有明文。查本件原告起訴時原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同） 141萬9,453元，及其中112萬元4,800元自民國111年7月8日起；8萬1,247元自111年10月28日起；8萬352元自111年12月 24日起；13萬3,054元自112年3月24日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息。嗣於民國112年8月20日具狀變更聲明為如下其訴之聲明（見本院卷二第119頁），核原告上開所為，屬減縮應受判決事項之聲明，依前開規定，應予准許。貳、實體方面：一、原告主張：㈠原告於106年7月7日以自身為要保人及被保險人向被告投保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險」（保單號碼：0000000000），並附加「遠雄人壽真安心醫療保險附約」 (下稱系爭保險附約)二單位，保險期間自106年7月7日起至1 39年7月7日止。原告於前述保險期間內109年7月20日因騎機車致生交通事故，意外導致顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱，緊急送往新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）急診，經新光醫院診斷為顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱及左橈骨骨折。㈡其後原告陸續經醫院醫師認定需住院治療而住院，茲列明如下：⒈　110年12月13 日經同仁院醫療財團法人萬華醫院（下稱萬華醫院）診斷為「非創傷性腦出血，併雙側肢體偏癱及認知障礙、高血壓、急性上呼吸道感染」於110年12月13日住院至000年0月00日出院，共住院183日（下稱系爭第一次住院期間）。⒉111年9 月20日經中心診所醫療財團法人中心綜合醫院（下稱中心綜合醫院）診斷為「復發出血性腦中風、高血壓，併雙側肢體偏癱及認知障礙、高血壓、慢性支氣管炎急性發作合併非典型性感染」於111年9月20日住院至000年00月0日出院，共住院15日（下稱系爭第二次住院期間）。⒊111年11月17日經中心綜合醫院診斷為「復發出血性腦中風、高血壓，併雙側肢體偏癱及認知障礙、高血壓、慢性支氣管炎急性發作合併非典型性感染」於111年11月17日住院至000年00月0日出院，共住院15日（下稱系爭第三次住院期間）。⒋112年2月20日經中心綜合醫院診斷為「復發出血性腦中風、高血壓，併雙側肢體偏癱及認知障礙、高血壓、慢性支氣管炎急性發作合併非典型性感染」於112年2月20日住院至000年0月0日出院，共住院13日（下稱系爭第四次住院期間）。核原告上開住院期間均已符合系爭保險附約第11、12條醫療費用保險金之請領條件，詎原告依序於111年6月22日、111年10月12日、1 11年12月8日、111年3月7日向被告申請理賠，被告竟任意扭曲系爭保險附約「住院」之定義，僅就系爭第一次住院賠償賠付6萬800元，其餘日數拒賠，茲依系爭保險附約第12條約定核算上開四次住院期間原告應給付之保險金如附表所示，請求被告就系爭四次住院期間給付原告保險金112萬4,800元 (系爭第一次住院，計算式：1,185,600－60,800＝1,124,800 元)、7萬7,479元（系爭第二次住院）、7萬7,109元（系爭第三次住院）、12萬8,016元（系爭第四次住院），及依系爭保險附約第9條第2項約定之遲延利息等語。其聲明：如主文第一項所示，並陳明願供擔保請准宣告假執行。二、被告辯稱：㈠原告於109年7月20日發生意外事故致生顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱、左橈股骨折，於事故發生後，原告陸續於新光醫院、振興醫院、輔大醫院、新北市聯合醫院、桃園長庚醫院等醫療院所就診並住院治療，直至11 0年11月22日，原告共已住院434日，被告均有依兩造所簽訂之系爭保險附約條款予以理賠，首應敘明。㈡觀諸原告系爭四次住院當時病歷記錄，於入院時體檢狀況均顯示原告當時並無發生任何急迫或急遽惡化之病徵而有需立即住院治療之情形或必要。系爭四次住院期間，參酌原告之醫療記錄，於住院期間主要係持續接受強化復健計畫、接受避免二度中風之醫療指導、進行顱磁刺激治療、進行腦部CT（電腦斷層）檢查等，實未見原告有面臨任何立即性或急迫性之危險而有住院接受診療之必要，僅系爭第一次住院期間，其中111年5 月26日至6月13日因發燒並有呼吸道感染接受抗生素等治療之狀況，被告就此部分已依保險契約約定理賠保險金60,800 元。又系爭四次住院距離原告109年7月20日發生第一次腦出血最近之住院日期，也已近一年半，而離第二次復發性腦出血也已將近十五個月，早已逾醫療實務上所建議之黃金治療期，雖在黃金治療期過後並非謂毋庸復健，然此時依照醫療建議應著重於居家環境之調整、適應，並利用門診方式定期進行追蹤治療，並無立即或長期住院復健之必要。再系爭四次住院期間所執行之醫療或復健行為，均非需長期住院始能進行，且住院期間原告體況與病況均無明顯變化，顯欠缺客觀上之住院必要性。㈡本件綜合原告歷次住院之病歷資料、護理記錄及長庚醫院之回函說明，均無從確信原告四次住院期間符合醫療實務及法院判決實務上所肯認「具專業醫療知識之醫師在同一情形下均會認為有住院之必要」之情形，是本件原告請求依保險契約條款給付保險金，確屬無據，不應准許等語。其聲明為：原告之訴暨假執行之聲請均駁回。並陳明如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、原告主張：其於106年7月7日以自身為要保人及被保險人向被告投保「遠雄人壽美滿致富增額終身壽險」（保單號碼： 0000000000），並附加系爭保險附約二單位，嗣其於系爭保險附約保險期間發生系爭保險附約承保之保險事故而陸續住院，並有系爭四次住院期間。其後其於111年6月22日、11 1年10月12日、111年12月8日、111年3月7日依約向被告請求給付系爭住院期間之保險理賠金，被告僅給付系爭第一次住院之部分理賠金60,800元，其餘住院期間則拒絕理賠等事實，業據提出系爭保險附約、醫院診斷證明書、被告拒絕理賠通知、系爭四次住院醫療費用收據影本為憑（見本院卷一第 31至42頁、第45至81頁），復為被告所不爭，堪信為真實。惟原告主張系爭四次住院均符合系爭保險附約所指「住院」情形，被告應依約給付系爭四次住院期間之醫療保險費用保險金乙情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。四、本院之判斷：　㈠觀諸系爭保險附約第4條第9、10、11項約定：「『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院」「『醫師』係指領有醫師證書，合法執業者」「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。查：本院依原告聲請就系爭四次住院之原因、住院期間接受之治療為何及所為治療程是否必需以住院治療療為之，分別函詢萬華醫院及中心綜醫院，經萬華醫院於113年2月19日以同萬字第1130219001號回覆說明：「⒈林Ｏ聰先生由於兩次腦內出血（第一次左側大腦出血，第二次為右側大腦出血），且血塊破裂到腦室，經過開顱手術引流血塊及腦室引流、外科狀況穩定後，轉到本院住院接受復健及相關治療。⒉由於林Ｏ聰腦部傷害嚴重，剛住院時意識反應不佳、無法乘坐輪椅，且時常有內科併發症，需24小時醫療及護理照顧，所以必須以住院治療為之」（見本院卷一第253頁）；中心綜合醫院於113年2月20以中院第0000000000號函覆說明：「病患於111年9月20日至111年10月 4日、111年11月17日至112年12月1日、112年2月20日至112年3月4日期間因慢性支氣管急性發作及非典型感染住院，因四肢癱瘓行動倚靠輪椅，同時接受復健治療及經顱磁刺激治療癱瘓情緒不穩問題，因病患行動不便，加上呼吸道疾病仍需住院治療」（見本院卷一第255頁），堪認形式上已符合系爭保險附約約定之「住院」要件。㈡被告雖抗辯：系爭四次住院期間已超過醫療實務上所定義之「積極治療期」，系爭四次住院期間所執行之醫療或復健行為均非住院始能進行，且住院期間原告體況與住院期間原告體況與病況均無明顯變化，顯欠缺客觀上之住院必要，難認符合「具專業醫療知識之醫師在同一情形下均會認為有住院之必要」之情形云云，惟本院依被告聲請檢具萬華醫院及中心綜合醫院系爭四次住院期間之病歷資料囑託台北長庚紀念醫院就系爭四次住院之必要性等事項為鑑定，台北長庚紀念醫院則提供參考意見如下：項次函詢問題回覆說明 1 依目前醫療知識、醫療文獻、醫療常規判斷，受有上開該顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱之患者，於醫學上之「黃金復健期（治療期）」之時間約有多久？醫療實務上對上開患者於黃金復健期所進行之復健治療行為內容及主要目的為何？而於經過黃金復健期後，為患者進行之復健治療行為內容及主要目的為何？兩者間主要差異為何？一、按「全民健康保險基層總額支付北區委員會」前於110年9月20日建議台灣復健醫學會將「復健科審查注意事項」第16條及其附表十五之「黃金治療療程」修改為「積極治療期」,以更符合醫學定義;而依照前開附表十五所載，「腦血管疾病偏癱」及「腦外傷四肢癱」之積極治療期為十二個月,故「積極治療期」係健保署辦理全民健康保險醫療費用審查之參考依據。二、就臨床言，患者於上述「積極治療期」接受復健治療之主要目的為：減輕運動功能障礙、促進功能健康及神經修復或重新整合，且因此時期之病況變化較大，可能伴有多種併發症影響復健成效，故需積極建控以減少後遺症；而「積極治療期」後，大部分患者之病況將相對較穩定，故此時復健之目標則為促進功能獨立性及提高生活品質，惟仍有部分患者可能因病況較嚴重、尚未穩定、伴有嚴重併發症或後遺症導致仍然需要積極治療及照護，因此，復健治療需依患者復原進程隨時修改調整，無法僅以「積極治療期」作為具體分界。 ⒉ 依萬華醫院之診斷證明書記載（如附件2），患者於110年12月13日至111年6月13日因「非創傷性腦出血、併雙側肢體偏癱及認知障礙、高血壓、急性上呼吸道感染」住院治療。而依該期間之病歷記載所示患者當時體況及病情，並審酌萬華醫院為患者進行之治療或處置行為判斷：⒈該患者該次住院之主要原因為何？⒉該患者是否有24小時全天候住院之必要？其於醫院所進行之治療、處置行為，以門診方式是否可達相同目的？⒊依病歷資料記載，患者之體況及病情，於住院前至出院時有無顯著差異？一、依所附病歷所載，病人110年12月13日係因主訴肢體無力、110年12月22日主訴肢體乏力，日常生活無法自理、111年5月26日主訴發燒、精神不佳及血氣濃度不穩定至萬華醫院就醫。二、上述病症是否需住院治療，應由醫師根據患者實際病情綜合評估判斷，此建議函詢原診治機構為宜。三、復健治療通常無法立即使急者症狀大幅改善，惟患者111年5月26日住院後發燒情形已有改善。 ⒊ 依中心綜合醫院之診斷證明書記載（如附件 3、4、5），患者於⑴111年9月20日至111年10月4日；⑵111年11月17日至111年12月1日；⑶112年2月20日至112年3月 4日因「復發性出血性腦中風、高血壓、慢性支氣管炎發作合併非典型感染」住院治療。而依該期間之病歷記載所示患者當時體況及病情，並審酌中心綜合醫院為患者進行之治療或處置行為判斷：⒈該患者各該次住院之主要原因為何？⒉該患者是否有24小時全天候住院之必要？其於醫院所進行之治療、處置行為，以門診方式是否可達相同目的？⒊依病歷資料記載，患者之體況及病情，於住院前至出院時有無顯著差異？一、依據所附病歷所載，病人歷次至中心綜合醫院就醫之原因及治療内容如下： (一)根據中心綜合醫院之「discharge summary,111/09/20-111/10/04」所載，病人係因主訴肢體無力及咳嗽有痰至該院就醫，並接受抗生素、減少呼吸道粘膜分泌物之粘稠性發泡錠治療，另其存有壓瘡。 (二)根據中心綜合醫院之「discharge summary,111/11/17-111/12/01」所載，病人係因主訴肢體無力及咳嗽有痰至該院就醫，並接受發泡錠及使用combivent面罩蒸氣吸入治療。 (三)根據中心綜合醫院之「discharge summary,112/02/20-112/03/04」所載，病人係因主訴肢體無力及咳嗽有痰至該院就醫，並接受抗生素、發泡錠及使用steam inhale with H/S吸入治療。二、上述病症是否需住院治療，應由醫師根據患者實際病情綜合評估判斷，此建議函詢原診治機構為宜。　　 ⒋ 在醫學實務上，住院必要性是否有統一標準？貴院就本件判斷住院必要與否之依據為何？一、醫學實務上，並無住院必要性評估標準之明文規範。二、本院復健病房係將「因中樞神經傷害或病變，導致暫時性或永久性功能減損，無法經由門診復健達成。」列為收治住院之條件之一，惟醫療情況多元，此仍須以醫師根據患者之實際病情綜合評估判斷 ⒌ 對於萬華醫院113年2月19日函覆及中心綜合醫院113年2月20日函覆表示患者於上開時間均需住院治療之內容，貴院意見為何？是否需住院治療應由醫師根據患者之病情嚴重程度、治療需求及其他相關因素綜合評估判斷，此建議函詢原診治機構為宜。可見該函文就原告有無住院治療之必要，認仍應交由原診治機構醫師根據原告之病情嚴重程度、治療需求及其他相關因素綜合評估斷為宜。而萬華醫院及中心綜合醫院就原告系爭四次住院期間之必要性，業已說明如上，因此，系爭四次住院期間既經萬華醫院及中心綜合醫院負責診治原告之醫師評估後認為有住院治療之必要，若無其他積極證據足認診治醫師對於住院治療之診斷有何醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診治醫師之專業判斷。而被告並未就萬華醫院及中心綜合醫院前開評估有何不當或重大瑕疵為舉證，徒以系爭四次住院期間已超過醫療實務上所定義之「積極治療期」、系爭四次住院期間所執行之醫療或復健行為均非需住院始能進行、住院期間原告體況與病況均無明顯變化等情為由，抗辯系爭四次住院期間原告欠缺住院之必要性，洵非可採。　㈢基上，原告主張系爭四次住院期間均符合系爭保險附約住院之定義，依系爭保險附約約定請求被告給付系爭四次住院期間如附表所示醫療費用保險金共140萬7,404元（即系爭第一次住院保險金112萬4,800元<扣已理賠之6萬800元>、系爭第二次住院保險金7萬7,479元、系爭第三次住院保險金7萬7,4 79元、系爭第四次住院保險金12萬8,016元，且上開保險金額之計算乃被告所不爭，見本院卷二第10頁、第13至17頁），核屬有據。又原告主張被告係分別於111年6月22日、111 年10月12日、111年12月8日、112年3月8日收受系爭第1、2 、3、4次住院之理賠申請，被告並不爭執（見本院卷二第10 7頁），而依系爭保險附約第9 條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應付保險責任之事故發生後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」（見本院卷一第33頁），是被告至遲應於收受申請後15日內即111年7月7日、111年10月 27日、111年12月23日、112年3月23日給付系爭第1、2、3、 4次住院之保險金，被告既迄未於上開應給付保險金之期日前為給付，則原告依前開約定規定請求被告就112萬元4,800 元自111年7月8日起；7萬7,479元自111年10月28日起；7萬7 ,109元自111年12月24日起；12萬8,016元自112年3月24日起，均至清償日止按年息10%計算之遲延利息，洵屬有據。至被告雖抗辯其因系爭四次住院期間之住院必要性尚有爭執，始未給付保險金，應不負給付遲延責任云云，惟系爭四次住院期間符合系爭保險附約約定之「住院」定義，被告應負給付系爭四次住院醫療費用保險金之責，已如前述，則其未給付保險金，自應負遲延責任，是其上開辯解，實無可採。五、從而，原告依系爭保險附約約定，請求被告給付原告140萬7 ,404元及前述遲延利息，為有理由，應予准許。末兩造均陳明願供擔保，聲請准宣告假執行或免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　15　　日民事第四庭法　官　古秋菊以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　15　　日書記官　劉馥瑄附表：甲、系爭第一次住院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　項目金額（新臺幣）每日病房費用保險金病房費 421,200 因每日病房費用上限為1,000元，以原告住院183日，投保2單位計算，每日病房費用保險金共366,000元膳食費 32,760 住院醫療費用保險金 600,000 出院在家療養保險金病房費用60% 219,600 合計 1,185,600（已支付60,800，尚餘1,124,800）　　　　　　乙、系爭第二次住院　　　　　　　　　　　　　　項目金額（新臺幣）每日病房費用保險金病房費 0 膳食費 5,870 住院醫療費用保險金 68,087(會診420元+材料1,370+處置費8,400+部分負擔3,697+特別處置54,000+證書200 ) 出院在家療養保險金病房費用60% 3,522 合計 77,479 丙、系爭第三次住院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　項目金額（新臺幣）每日病房費用保險金病房費 0 膳食費 5,870 住院醫療費用保險金 67,717(會診420元+材料1,126+處置費8,400+部分負擔3,571+特別處置54,000+證書200 ) 出院在家療養保險金病房費用60% 3,522 合計 77,109 丁、系爭第四次住院：　項目金額（新臺幣）每日病房費用保險金病房費 0 膳食費 5,010 住院醫療費用保險金 120,000(已達系爭保險附約約定上限) 出院在家療養保險金病房費用60% 3,006 合計 128,016

2024-10-15

PCDV-112-保險-20-20241015-1

保險上易

臺灣高等法院高雄分院

給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決 113年度保險上易字第4號上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人林韋甫律師葉張基律師被上訴人陳楚日訴訟代理人林清堯律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年4月24 日臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號第一審判決，提起上訴，本院於113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、被上訴人主張：伊於民國96年8月31日以自己為要保人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000- 0），並附加「遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月18日、110年8月25日至111年7月1日至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付，但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金203,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3 日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118 元），其餘日數則以無住院必要為由拒絕理賠。惟被上訴人上開期間之日間住院，均經高醫醫師認有住院必要，復經原審囑請高雄榮民總醫院（下稱高榮）鑑定結果（下稱系爭鑑定書）亦認有住院診療之必要。扣除已給付部分，上訴人尚應依系爭附約給付住院醫療保險金及出院療養保險金1,321, 500元，爰依兩造間之保險契約法律關係，提起訴訟等情。並於原審聲明求為命上訴人應給付1,321,500元，及其中842 ,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；暨願供擔保請准宣告假執行之判決。二、上訴人則以：上訴人顧問醫師認定被上訴人上開期間無日間住院之必要，且被上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心諮詢專業醫療顧問認定結果，亦與上訴人顧問醫師之意見相同，駁回被上訴人之申請，可見被上訴人上開住院非屬系爭附約第2條第6項「必須住醫院診療」之住院。且依系爭鑑定書所載，被上訴人於96 年8月31日系爭附約簽訂前即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，非屬系爭附約第2條第2項之「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。四、兩造間之不爭執事項：　㈠被上訴人於96年8月31日以自己為要保人暨被保險人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000-0 ），並附加系爭附約（審保險卷頁19至23）。　㈡被上訴人因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月1 8日、110年8月25日至111年7月1日至高醫附醫日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付。但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金2 03,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118元），其餘日數則以非必要性住院為由拒絕理賠。　㈢被上訴人於110年7月12日就「109年5月21日至110年5月18日」期間之住院未獲上訴人理賠，向評議中心申請評議，經評議中心認定「……依現有卷證資料及本中心諮詢專業醫療顧問意見可知，申請人所接受之系爭治療，於109年2月21日至10 9年5月20日期間58天之日間病房部分，應有復健治療之必要，惟因申請人並無持續或殘存症狀與認知功能退化情形，其餘109年5月21日至110年5月18日期間之251日部分，則難認具有住院之必要性。據此，堪認相對人就系爭治療業賠付10 9年2月21日至5月20日（計58天）之相關保險金部分，應屬合理。從而，申請人請求相對人應再給付保險金1,161,500 元，難謂有據」等語（審保險卷頁93至98）。　㈣被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情。　㈤兩造均同意被上訴人自109年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111年7月1日止之日間住院，如屬系爭附約第2條第2、6項所稱「疾病」並「必須住醫院診療」，扣除上訴人已給付部分後，上訴人尚應依系爭附約給付被上訴人住院醫療保險金及出院療養保險金之本息為：1,321,50 0元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。但如「非」屬「疾病」或「必須住醫院診療」，上訴人無庸再給付被上訴人任何保險金。　五、爭點：㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？六、本院判斷：　㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第 127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？　　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。足徵系爭附約第 2條第2項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（審保險卷頁19 ），亦應為相同之解釋。　　⒉上訴人辯稱：上訴人於96年8月31日投保前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為被上訴人所否認。經查：　　　⑴據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）所有病歷資料以觀，被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，有成大醫院112年8月10日書函暨附件病歷、112年11月21日書函暨附件病歷等為證（保險卷二頁195至232、237至331、437至443），僅於110年7 月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診，有門診紀錄、精神部初診病歷及110年6 月8日、7月15日住院陪病者SARS-CoV-2 PCR檢驗單在卷可稽（保險卷二頁233至235、333），是依前開被上訴人就醫歷程，尚無從認定其於96年8月31日投保系爭附約前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病至明。　　　⑵被上訴人於87年8月24日入伍，旋於同年11月10日因病停役，其罹患免疫之病症，核與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，有高雄市兵役處112 年12月7日函暨附件、嘉義後備指揮部112年12月15日函暨附件等在卷可稽（保險卷二頁463至471、483至487 ）；參以，被上訴人在高榮接受精神狀況鑑定時自述：當兩月兵就被送到三軍總醫院住院判定免疫等情（保險卷二頁114之系爭鑑定書），被上訴人於同年0月間曾在國防醫學院三軍總醫院入院就醫，之後均無再次就醫紀錄（保險卷二頁175），應屬同一病症。再觀諸被上訴人在惠德醫院之門診病歷資料，被上訴人於93年10月5 日門診主訴胸部不適數月，胃酸逆流（acid regurgit- ation）、打嗝（hiccup）、咳嗽（cough）、失眠（ insomnia）等，經施以理學檢查、胸腔檢查、心電圖、放射線檢查、上腹壓痛（epigastric tenderness），投藥治療（Acemetacin、Chlorzoxazone之鎮痛消炎錠劑、Simagal之緩解胃不適錠劑）等情，有惠德醫院112 年11月21日函暨附件病歷資料附卷足憑（保險卷二頁44 7至455），亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無涉。　　　⑶被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，為兩造所不爭執，已如前述。經函詢高雄長庚覆稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」等情，有其113年1月25日函附卷足憑（保險卷二頁489）。此外，被上訴人於96 年8月31日前在高雄長庚並無身心科或精神科之就診紀錄，有高雄長庚112年9月1日函送就醫病歷光碟為證（保險卷二頁339至341、證物存置袋）。　　　⑷被上訴人雖曾赴國軍高雄總醫院精神科門診，惟僅100年 8月25日乙次，有該院112年8月8日函送病歷紀錄單在卷可稽（保險卷二頁181至183），乃被上訴人於96年8月3 1日投保系爭附約後之事。　　　⑸此外，據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在高雄市立民生醫院、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、瑞祥醫院之病歷資料，均函覆稱：被上訴人之病歷資料逾醫療法第70條規定7年之保存期間，已銷毀等情（保險卷二頁405、407、411）；宏亞醫院則於99 年間停業，病歷資料沒有留存等情，有電話紀錄為證（保險卷二頁491、493）。足徵無從推論被上訴人於96年 8月31日前曾至身心科或精神科就診，洵難遽認被上訴人於96年8月31日投保系爭附約前有何已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病之情事。　　⒊上訴人雖抗辯：依系爭鑑定報告所載，被上訴人自述10歲左右，曾至成大、長庚身心科就診，原因不詳，未持續就醫；20歲左右因兵役就醫三總、802醫院，直到婚後結束碼頭工作，因情緒起伏、失眠，甚至疑似妄想幻聽症狀、暴力攻擊行為，另依嘉義後備指揮部回函，被上訴人於87 年間停役，可知被上訴人投保前9年受到精神疾病之困擾已久，其於投保前已知悉自身罹患精神疾病云云，為被上訴人所否認。且被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，僅於110年7月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診等情，已如前述，其於接受鑑定時所陳，核與事實不符。另被上訴人曾於92 年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，據高雄長庚稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」；又被上訴人於96年8月31日前並未在高雄長庚身心科或精神科就診等各情，詳如前述，益徵其於接受鑑定時所陳，顯與事實相違。又被上訴人罹患免疫病症，亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，悉如前述。是故上訴人此部分抗辯，臆測被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為不可信，殊無憑採。㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8 月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？　　⒈關於此爭點，兩造雖仍互有攻防，然經核各該攻防與其等各於原審所為大致相同，而原判決已詳為論述：原審囑託高榮鑑定，經醫師在診間與被上訴人及其配偶會談，瞭解被上訴人個人生活史與過去病史，檢視被上訴人在高醫病歷資料，檢查精神狀態，進行心理衡鑑，認為在「精神醫療必要性」方面，若降低環境刺激並給予專業結構式引導時可有效提升其穩定性，評估依其病況應有持續精神復健之必要性；在「社會安全必要性」方面，被上訴人腦功能受限，思考相當固著封閉，自我調節、學習能力受限，社會化能力差，且因低自尊而多疑防衛，常過度病態連結反芻主觀受傷害經驗，多不顧後果之衝動暴怒或輕率行為，且其配偶長期相處壓力大，較無法扮演有效監督者，需於其熟悉且願意接受之醫療環境專業介入維持其穩定性，同時相對降低對他人身心安全性之負面影響與社會資源之耗損，提升社會安定性，再參考社工評估被上訴人之基本資料、家系圖、家庭關係、家人看法、學校及職業史、人際娛樂功能、社會資源與經濟狀況、重要疾病史，認為被上訴人日間住院可獲得較充分疾病治療於情緒行為支持並客觀有經濟來源（保險日額給付），壓力均可因此緩解，避免環境嚴重刺激產生暴力危險，提升家屬照顧意願與支持性，並連結精神醫療社區復健機構與資源，可降低再發病之嚴重與危險性等情，因認被上訴人需要醫療以及一定的結構性環境穩定症狀（被上訴人有多重診斷，例如輕度智能障礙合併雙極性情感性疾患、酒精濫用，未明性型情緒疾患，本身衝動控制差合併多次暴力行為，症狀不穩常伴隨精神病症狀，例如被害及關係妄想，甚至妄想會波及到同住家人），此類個案特質易造成社會安全網的破洞，且被上訴人病識感不足（拒絕長效針劑使用，固著性思考常外歸因化己身不穩定症狀等），除在精神科急性病房及日間病房外，配偶並無法在家中提供足夠的支持，因此被上訴人於109年5月21日起至110年5月18日止有住院診療之必要性（保險卷二頁111至122之系爭鑑定書），及自110年8 月25日起至111年7月1日止有住院診療之必要性（保險卷二頁135之高榮112年6月29日函），合於系爭附約第2條第 6項約定住院之要件（審保險卷頁19），故被上訴人自109 年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111 年7月1日止之日間住院，應屬系爭附約第2條第6項所定之「必須住醫院診療」。而上訴人援用其顧問醫師意見、評議中心醫療顧問意見所為之抗辯，僅檢視被上訴人日間住院之病歷及護理紀錄，非全面完整之判斷，其顧問醫師非中立第三人，完全未考慮被上訴人之家庭因素及社會安全必要性，為不可採。是以，本院就兩造關於此爭點所為攻擊或防禦方法之意見及法律上意見，與原判決相同，依民事訴訟法第454條第2項前段規定，茲引用之，不再贅述。　　⒉上訴人辯稱：系爭鑑定書係依據112年4月19日鑑定醫師會診取得資料，而囑託鑑定為過去（109年2月21日至110年5 月18日、110年8月25日至111年7月1日）發生之住院事實是否具備住院必要性，系爭鑑定書未提及被上訴人住院時之病歷資料，不足推翻其顧問醫師意見及評議中心醫療顧問之判斷云云，為被上訴人所否認。然查系爭鑑定書之首頁，即記載原審囑託鑑定時所檢送被上訴人在高醫之病歷資料、卷宗，為系爭鑑定書「資料來源」之一（保險卷二頁45至48、103之原審囑託鑑定函稿、同卷頁113之系爭鑑定書）；系爭鑑定書有關心理衡鑑方面之「三、結論及建議」第1點「智能水準低落」部分，敘及「結果與高醫提供病歷資料相符」等情（保險卷二頁117）；系爭鑑定書有關社工評估方面之「八、重要疾病史」亦論及被上訴人在高醫就醫接受身心科門診或住院治療，診斷有躁鬱症、其他特定憂鬱症，中度智力障礙、睡面障礙等，但被上訴僅具有部分病識感，有時遵囑性不佳等情（保險卷二頁12 0）；高榮112年6月29日函補充鑑定結果復提及被上訴人屬於困難治療個案（詳見系爭鑑定書），病程會呈現起伏不定狀欬，如同系爭鑑定書之鑑定結論，鑑定團對仍尊重高醫治療團隊的決策判斷等情（保險卷二頁135）。顯見上訴人此部分所辯，核與事實不符，要無可採。㈢綜上，被上訴人非帶病投保，且於109年5月21日起至110年5 月18日及110年8月25日起至111年7月1日止，確實有「疾病」並「必須住醫院診療」之情，故依前揭兩造不爭執事項㈤所示，足見被上訴人請求上訴人給付本件保險金為有理由。七、綜上所述，被上訴人依兩造間保險契約法律關係，請求上訴人給付1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬正當，應予准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯等攻防方法及卷附其他證據，經本院斟酌後，咸認與判決結果不生影響，均毋庸再予一一論述，附此敘明。據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日民事第一庭審判長法官蘇姿月法官劉傑民法官劉定安以上正本證明與原本無異。本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日書記官王佳穎

2024-10-09

KSHV-113-保險上易-4-20241009-1