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給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第14號原告鄭麗雲訴訟代理人林淑娟律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人李佩如陳明緯上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年1月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元，及其中新臺幣肆拾萬貳仟零伍拾元自民國113年2月7日起，其餘新臺幣壹拾玖萬參仟伍佰元自民國113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之七十九，餘由原告負擔。四、本判決第一項於原告以新臺幣壹拾玖萬玖仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以自己為要保人、被保險人，於民國92年10月29日向被告公司投保「達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000）並附加「全心住院日額健康保險附約」(下稱系爭附約1)及「全意住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約2)。系爭附約1、系爭附約2兩份保單（下合稱系爭保險契約）之理賠內容為包含住院日額給付每天新臺幣（下同）2,000元、出院療養金為每日1,000元、日額給付型保險金為每日1,300元，合計每日共計理賠4,300元。　㈡原告因「雙相情緒障礙症」之病情（下或稱系爭精神症狀），經衛生福利部臺北醫院(下稱臺北醫院）醫師診斷有住院之必要，後續於該院住院，住院期間為112年6月13日至112 年7月31日。後原告於112年8月1日檢附相關證明向被告公司請求理賠住院醫療保險金，然被告於112年8月16日拒絕理賠（原證2）。原告於112年9月4日以電話方式向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)提出申訴，經評議中心將申訴內容轉被告處理，被告仍於112年9月25日回函原告拒絕理賠（原證3），原告遂依法向評議中心提出評議申訴，請求被告給付上開期間共29.5日之住院醫療保險金126,850元（計算式：4,300元×29.5日＝126,850元）及利息。　㈢嗣後原告再檢附相關理賠資料向被告公司請求理賠原告於112 年8月1日至112年12月31日共計93.5日之住院醫療保險金402 ,050元（計算式：4,300元×93.5日＝402,050元），被告於11 3年2月6日拒絕理賠（原證6）。而後原告再檢附相關資料向被告公司請求理賠原告於113年1月1日至113年3月15日共計4 5日之住院醫療保險金193,500元，被告又於113年5月7日函覆拒絕理賠（原證8）。　㈣原告基於系爭保險契約向被告申請理賠，且合於系爭保險契約有關「住院」之定義，經醫生通知而辦理入住，被告竟隨意以前已經理賠之病歷摘要及部分醫生准予請假之事由拒絕理賠，故原告自得依系爭保險契約請求被告給付自112年6月 13日至113年3月15日住院期間合計168日，每日可請求之保險理賠4,300元，以上保險金共計722,400元，及分別自被告拒絕理賠之翌日起算之利息。　㈤請求權基礎：（見本院卷第154、194頁）　1.依系爭附約1第11條第3、4項請求「住院日額醫療保險金」（每日2,000元）。　2.依系爭附約1第12條第3項請求「出院療養保險金」（「住院醫療保險金日額」×1/2＝每日1,000元）。　3.依系爭附約2第5條請求給付「日額給付型保險金」（每日1, 300元）。　㈥訴之聲明：（見本院卷第193頁）　1.被告應給付原告126,850元，及自112年8月17日起至清償日　　止，按年息10%計算之利息。　2.被告應給付原告402,050元，及自113年2月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　3.被告應給付原告193,500元，及自113年5月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　4.原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯：　㈠原告於92年10月29日以自己為要、被保險人，向被告公司投保達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000；非本案爭議標的)，附加全心住院日額健康保險附約(被證1；即系爭附約1），保額2,000元，及全意住院醫療健康保險附約(被證2 ；即系爭附約2），保額10計劃別。然原告自95年起因精神疾病陸續向被告公司申請理賠，96年起前往日間病房治療，再據向被告公司申領住院保險金，被告公司迄今已理賠近1, 272萬元(精神疾病總理賠金額1,316萬元)。嗣原告復以「雙相情緒障礙症」於112年6月13日至112年7月31日、112年8月 1日至112年12月31日、113年1月1日至113年3月15日在臺北醫院精神科日間病房接受復健治療(下稱系爭日間留院），並分別向被告公司申請理賠。惟經被告公司審查原告提供相關病歷資料後(參原證4、5、7)，發現原告系爭精神症狀呈慢性穩定且無急性治療之需求，可以社區復健或門診治療取代，並無住院之必要，爰婉釋原告請求(參原證2、6、8)，惜原告未能接受，除就112年6月13日至112年7月31日之理賠申請向評議中心申請評議並經認定無住院必要外(參被證3) ，現又提起本訴請求被告公司給付系爭日間留院之保險金12 6,850元、402,050元、193,500元及年息10%遲延利息。　㈡原告以系爭精神症狀接受日間留院治療為由申請理賠，惟依醫事主管機關見解及醫療機構說明可知，日間病房係以精神復健為主，性質上為「門診」治療，且基於保險為分擔危險共同團體風險及最大善意、對價衡平原則之契約解釋，應認「日間留院」非系爭保險契約條款所稱之「住院」始符契約本旨，系爭日間留院非系爭保險契約之承保範圍，被告公司無給付保險金之義務：　1.按「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」系爭附約1條款第2條第10項、第 3條定有明文，系爭附約2條款第2條第10項、第3條亦有相類約定。　2.「日間留院」性質上僅屬復健、門診治療，要與一般「住院」治療有別：　⑴醫事主管機關均認定「日間住院(留院)」屬於「門診」性質，而非「住院」：　①按中央健康保險局(即現行中央健康保險署；下稱健保署)92 年8月20日健保醫字第0920013126號函揭示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」(被證4)等語，可知健保署已明認精神科日間住院治療之性質僅屬「門診」治療，而非「住院」。　②次按行政院衛生署(即現行衛生福利部；下稱衛福部)100年12 月5日衛署字第1001461226號函亦明確說明：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」(被證5)，益證衛福部就住/ 出院之統計，並不包含「日間留院」，二者性質顯然有別。　⑵再參酌臺中榮民總醫院之精神科病房說明：「日間病房以精神復健為主，引導病人參與團體治療及職能復健。」(被證6 )、高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網頁資料說明：「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，…。學員白天時間在病房接受醫藥、護理及其它專業復健治療，晚上回到家中與家人生活，本院活動時間從早上9點到病房參加課程，下午4點20分下課回家。」(被證7)，可見日間留院應屬支持性療程/設施，醫療院所就日間病房之設計、管理，並未採與一般住院病房相同標準。　⑶揆諸前開所述，由於一般住院治療與日間留院之性質迥然不同，且對於病人之治療內容、拘束與管理程度差距甚大，有權定性醫療行為之主管機關如衛福部及健保署，均將「日間留院」定性為「門診」而非「住院」，實難將二者等同觀之。　3.無論從法令規定、契約解釋、一般人對該契約文字之合理期待、醫療內容本質、保險對價平衡原則及道德危險等方面以觀，「日間留院」均與「住院」不同，非屬系爭保險契約之承保範圍：　⑴保險乃係具有對價衡平、最大善意與危險共同分擔團體等特質之制度，故於解釋保險契約時，除應以合理期待作為被保險人保護之界線外，尚應將危險共同團體之全體利益納入審酌，方不致侵害整體保險制度，此為法院實務判決所肯認　。可知保險本質為共同團體危險分擔之制度，考量其具有高度射倖性與道德風險之特質，在解釋保險契約時不能僅從契約當事人之角度思考，而應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益。　⑵交互比對醫療法令即知，「住院」與「日間留院」核屬不同性質之醫療態樣：　①按「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」舊精神衛生法第25條定有明文。可見「日間或夜間住院」顯與「全日住院」核屬不同之醫療態樣，始有分別條列之必要。　②又全民健康保險醫療辦法既規定住院之病患晚間不得外宿，足證「住院」係指必須「夜宿醫院」而言，此與系爭保險契約條款之「住院」必須「入住醫院」之定義相符，而與原告主張之「日間留院」不同。　⑶就系爭保險契約條款約定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險契約之承保範圍，應限於「必須入住醫院治療/診療」之全日「住院」事故：　①按依一般社會通念，所謂住院係指病人必須行寢坐臥於醫院內專屬病房與病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受住院醫師、主治醫師、護理人員等醫療團隊所提供之醫療給付。　②再者，考量系爭保險契約條款係約定「經醫院診斷確定，必須且經住院治療」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，依文義解釋及一般民眾之認知以觀，系爭保險契約所承保之「住院」事故，應限於必須「入住」醫院，且「確實在醫院接受診療」者，倘僅於醫院短暫停留而未過夜、「未入住」醫院者，則應非屬契約承保之「住院」事故甚明。　⑷「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險公司僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。而一般保險公司開辦醫療險商品前，係以衛福部「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據作為精算之重要依據，用以推測預定危險發生之機率。然衛福部函釋前既已認定「日間留院」係歸類於「門診」而非「住院」(被證5)，可見相關住院統計資料根本未將「日間留院」列入。換言之，被告公司係援引「不包含日間留院之住院統計數據」精算保險費率，自始不曾向全體危險共同團體收取日間留院此一風險相應之保費，則基於保險法上對價平衡原則，自不應將「日間留院」解釋為系爭保險契約之「住院」。　⑸從道德危險方面觀之，門診性質之日間留院，依保險學理，實不具可保性而應自始排除於承保範圍之外：　①所謂道德風險，係指「契約當事人一方行為，影響到他方義務承擔之可能性」(包括故意過失、疏忽大意、恣意輕率等行為)，此為保險人在設計保險商品時之重要考量。亦即，若某一承保範圍有高度道德風險，保險公司根本不會將其納入承保範圍。　②由於日間留院性質上屬於復健、門診性質，業如前述，故病患是否接受日間留院處置，本可由病患自行決定，主治醫生大多亦會尊重病患的自主留院意願而決定。是以，日間留院根本不具偶發性，反而與病患個人主觀意願高度相關，道德風險機率因此大幅提高，不具可保性。　③又日間留院期間，病患得不備理由、無須經醫師評估其病情，即得依其主觀之意願決定是否請假不到院，倘認日間留院屬契約條款所指之住院，而屬保險公司承保之危險，不啻於任由病患可憑主觀意願控制保險事故之發生，縱使原告主張其入院係經醫師評估云云，然豈有可能存在一種風險事故，其發生部分取決於不可預測之外力(醫師評估)，其餘則得由被保險人自行決定(當日是否到院)？此顯與保險法第1條所稱之「不可預料或不可抗力之事故」有別。　4.綜上所述，原告因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院精神科日間留院，且住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，均可準時到院，又因處理自身事務多有請假、提早離院之情事存在(參原證4、5、7)，除顯與「入住醫院」受高度拘束之情況不同外，亦無急性症狀而有須住院接受治療之必要，此亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及審酌病歷資料後審認在案(參被證3)，據此，實難認系爭日間留院合於系爭保險契約條款所稱之「住院」而該當保險金給付要件，原告所為請求難認有理由。　㈡再者，縱認原告系爭日間留院為系爭保險契約所稱之「住院」(假設語氣，否認之)，依系爭日間留院病歷資料可知(參原證4、5、7)，原告系爭精神症狀亦不具住院治療之必要性，難認合於系爭保險契約給付保險金之條件，所為請求難認有理：　1.縱認系爭日間留院屬系爭保險契約之「住院」(假設語氣，否認之)，系爭保險契約條款關於必須住院治療之約定，亦不應僅以實際治療之醫師認定作為唯一依據，仍應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者為準，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。　2.查由原告系爭日間留院病歷資料（參原證4、5、7）可知，原告於住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務常有請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，應可透過社區復健或門診治療取代而無住院之必要。　3.此外，原告因係爭精神症狀之日間留院，亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及參酌病歷資料後審認，可改為門診治療或社區復健治療即可並無住院之必要(參被證3)。　㈢綜上所述，系爭日間留院係偏向「療養」性質，原告於系爭日間留院期間之精神症狀穩定，顯非必要以日間留院之方式進行治療，得透過社區復健或門診治療取代即可，以達回歸社會生活之最終目的，系爭日間留院治療顯不具住院之必要性，被告公司依約自無給付保險金之義務，原告所為請求，難認有理，應予駁回為是。　㈣答辯聲明：　1.原告之訴駁回。　2.如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（見本院卷第154至155頁、第194至195頁）　㈠原告於92年10月29日以自己為要保人、被保險人，向被告公司投保「達康101終身壽險」主約(保單號碼0000000000)，附加「全心住院日額健康保險附約」(被證1；即系爭附約1 ）及「全意住院醫療健康保險附約」(被證2；即系爭附約2 ），保額10計劃別。因原告投保日期為10月29日，故原告系爭保險契約之保單年度為當年度10月29日起至次年度10月28 日止。　㈡系爭附約1第11條第3、4項約定之「住院醫療保險金日額」為每日2,000元。系爭附約1第12條第3項約定之「出院療養保險金」為每日1,000元。系爭附約2第5條約定之日額給付型保險金，每日為1,300元。　　㈢原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年6月13日至112年7月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金126,850元，經被告於112年8月16日以原證2之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈣原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年8月1日至 112年12月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金402,050元，經被告於113年2月6日以原證6之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈤原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於113年1月1日至 113年3月15日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金193,500元，經被告於113年5月7日以原證8之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。四、本件爭點（見本院卷第195至196頁）：　㈠系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」？　㈡原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性？五、本院之判斷：　㈠關於系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」之爭點：　1.按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，於定型化之保險契約，其約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力。參以保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。　2.查系爭附約1第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」；第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」、第11條第3、4項約定：「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』（第3項）。被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，最高僅以九十日為限。（第4項）」、第12條第1、3項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」（第1項）、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『出院療養保險金』給付之實際日數，最高僅以九十日為限。」（見本院卷第122至123頁）。系爭附約2第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第5條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而住院診療時，被保險人於同一次住院得選擇按下列『實支實付型』或『日額給付型』之一申請保險金。……日額給付型--住院日額保險金：本公司按該被保險人投保計劃所對應之『住院日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院日額保險金』，但被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。」（見本院卷第128至129頁）。是上開約定並未限制「住院」必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，可見被告公司於締約時，已本於其專業判斷，將全日住院、日間及夜間住（留）院等事故風險，均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被告實際上未將此日間住（留）院之情形納入精算範圍，此風險亦應由被告承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被保險人即被原告之解釋。職是，原告若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭保險契約所謂之「住院」，被告依約定即應給付保險金。　3.且按96年7月4日修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療　　方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復　　健及居家治療。」，足見原告投保當時之上開法律規定，　　「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」之概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別。嗣後雖96年7 月4日施行修正之精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，將「全日住院」與「日間留院」予以區別，惟依修法理由略以：原條文第25條分款規定治療方式，列為修正後第35條第1項等語，且修正條文並未就「日間留院」為不同區別之定義，足徵精神衛生法96年7月4日施行修正之第35 條第1項第4款規定之「日間留院」，意義等同該法修法前第 25條所定之「日間住院」。倘被告認其保險契約所謂「住院」僅限於全日住院，不包括日間住院型態，自應配合精神衛生法之修正而隨同變更其定型化契約中有關「住院」之定義，而於契約條款中明白揭示明文排除。況系爭保險契約所約定之「住院」是否包括「日間留院」，應屬該等保險契約關於保險事故範圍解釋之問題，依前開說明，自應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，並不能直接引用上開修正後之精神衛生法條文用語即加以排除。　4.又被告提出（改制前）中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函文固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第 85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容（被證4；見本院卷第141頁）；以及（改制前）行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函固載有：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」（被證5；見本院卷第143頁）。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，被告所提上開被證4、被證5之函文均係針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付、統計年報所為之說明，與本件屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上容有差異，自無從比附援引。且前開（改制前）中央健康保險局函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（臺北醫院日間病房為上午8點至下午3點45分；參本院卷第199頁臺北醫院網頁資料）涵蓋一般工作全日之時間，且有專屬病床（參原證4、6、7之原告病歷摘要），與「門診」有極大不同。前開（改制前）行政院衛生署函文，僅係就行政院金融監督管理委員會保險局詢問該署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱「日間留院」而為之回覆，且該函文所稱精神衛生法所稱「日間留院」，當係指96年7月4日修正後之精神衛生法第35 條第1項第4款規定之「日間留院」。故不能執前開二函文來界定系爭保險契約所謂「住院」之定義不含「日間留院」。　5.據上，系爭保險契約所約定之住院，應包含日間留院在內，應堪認定。　　　㈡關於原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性之爭點：　1.按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。準此，系爭保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。　2.被告抗辯：依原告所提原證4、5、7之病歷資料顯示其於系爭住院（日間留院）期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務經常請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，可以社區復健或門診治療取代，而無住院必要等語，然為原告所否認。而查，原告係經臺北醫院精神科醫師評估有接受日間病房住院治療之必要性，而於112年6月13日至112年12月31日於該院日間病房住院接受精神復健治療，此有經該院精神科醫師蓋章之112年6月12日入院申請單影本及臺北醫院113年1月2日、1 13年3月16日診斷證明書影本各1紙在卷可稽(見本院卷第29 、53、69頁)，可認原告確係經臺北醫院精神科醫師診斷後，認定有必要於日間病房住院治療，而辦理住院手續，並入住該院日間病房接受復健治療。是原告在臺北醫院日間病房住院治療，並非完全繫於原告主觀意願、不須經醫師評估即可辦理日間住院手續。則被告抗辯原告於上開期間，並無住院（日間留院）之必要性，自應由被告就其此項所辯，負舉證責任。經查：　⑴依被告所提出評議中心112年評字第3250號評議書影本1份（被證3；見本院卷第135至139頁），可知該評議案之申請人為原告，該評議案爭點為原告於112年6月13日至112年7月31 日於臺北醫院日間病房接受精神復健而請求被告給付該期間之保險金126,850元及利息有無理由？經評議中心諮詢該中心醫療顧問專業意見略以：依據護理紀錄，原告於112年6月 13日至112年7月31日住院期間，情緒大致穩定，可與病友互動，配合參與復健活動，可接受自我服藥訓練，在督促下可以排藥，無漏藥行為，該住院期間可準時到院，但有時須回他院看診，或是處理家庭事務，在中午後多有請假行為。依據現有資料，原告於該住院期間，精神症狀穩定，並無住院之必要性，可改為密集的門診治療或社區復健治療即可等語，因而觀該案卷附資料及該中心諮詢該醫療顧問之意見，認原告於該期間無住院之必要性，而作成上開評議書，認原告於該案之評議申請無理由。是可證原告於112年6月13日至11 2年7月31日期間，應無住院之必要性，則原告請求被告給付其於此期間住院之保險金計126,850元及利息，依前開說明，即無從准許。　⑵至於原告於112年8月1日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）接受復健治療部分，被告未提出其他相當之證據證明原告於上開期間並無住院（日間留院）治療之必要性，被告此部分抗辯，即難採信。則原告依系爭附約1第11條第3、 4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自11 2年8月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金，即屬有據。　㈢職是，查系爭保險契約之保單年度係自當年度10月29日起至次年10月28日止，此為兩造所是認，業如前述（見本院卷第 195頁）。又系爭附約1第11條第4項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「住院日額醫療保險金」給付之實際住院日數，最高僅以90日為限。系爭附約2 第12條第3 項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「出院療養保險金」給付之實際日數，最高僅以90日為限（見本院卷第123頁）。而查，原告於112年8 月1日至112年10月28日實際於臺北醫院住院（日間留院）日數並未逾90日，有原告所提出之112年8至10月之考勤卡正反面影本3張可證（見本院卷第61至62頁）；112年10月29日起至113年3月15日，原告實際於臺北醫院住院（日間留院）日數亦未逾90日，有原告所提出之112年10至113年3月之考勤卡正反面影本6張可證（見本院卷第61至64頁、第77至78頁）。因此，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自112年8月1日至112年 12月31日住院（日間留院）之保險金計402,050元（93.5日× 4,300元＝402,050元），以及自113年1月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金計193,500元（45日×4,300元＝19 3,500元），即均屬有據。又保險法第34項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，是原告就上開保險金 402,050元部分並請求自被告通知拒絕理賠（見本院卷第65 頁）之翌日即113年2月7日起、就上開保險金193,500元部分並請求自自被告通知拒絕理賠（見本院卷第81頁）之翌日即 113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據。六、綜上所述，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付595,550元（402,050元＋1 93,500元＝595,550元），及其中402,050元自113年2月7日起，其餘193,500元自113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍之請求，則為無理由，應予駁回。七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核原告勝訴部分，於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之；至原告敗訴部分，因該部分之訴業經駁回，其此部分假執行之聲請亦失去依據，應併駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經斟酌後，核與判決結果無影響，毋庸一一贅列，附此敘明。九、結論：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴　　訟法第79條、第390條、第392條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　黃信樺以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗

2025-02-24

PCDV-113-保險-14-20250224-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第一庭 113年度簡字第213號上訴人即原告王振森即一古堂中醫診所被上訴人即被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良上列當事人間全民健康保險法事件，上訴人對於中華民國114年1 月24日本院113年度簡字第213號判決提起上訴，本院裁定如下：主文上訴人應於本裁定送達翌日起柒日內，補繳上訴裁判費新臺幣參仟元。理由一、按起訴，適用簡易訴訟程序之事件，按件徵收裁判費新臺幣（下同）2,000元；上訴，依第98條第2項規定，加徵裁判費 1/2（即3,000元），行政訴訟法第98條第2項後段、第98條之2第1項定有明文。又上訴不合法而其情形可以補正者，原高等行政法院應定期間命其補正；如不於期間內補正，原高等行政法院應以裁定駁回之，並於簡易訴訟程序之上訴準用之，亦為行政訴訟法第263條之5前段準用第246條第2項前段所明定。二、經查，上訴人不服本院113年度簡字第213號判決，提起上訴，然未據繳納裁判費，有上訴不合法之情形；本院爰依首開規定，限上訴人應於本裁定送達翌日起7日內，補繳上訴裁判費3,000元，如逾期未補正即駁回其上訴。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　 2 　　月　 21　　日法官　林常智上為正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　 2 　　月　 21　　日　　　　　　　書記官蔡忠衛

2025-02-21

TPTA-113-簡-213-20250221-3

保險小上

臺灣雲林地方法院

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決 113年度保險小上字第1號上訴人粘家檥被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人顏哲奕律師吳孟益上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年1 0月30日本院虎尾簡易庭113年度虎保險小字第1號之第一審判決提起上訴，本院不經言詞辯論，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。　　理　由一、上訴意旨略以：原審就本件「3D微創複雜手術」有無醫療必要性函詢中山醫學大學附設醫院(下稱中山附醫)，並囑請臺中榮民總醫院(下稱臺中榮總)為鑑定，可見原審應係以客觀說作為判斷基準，惟客觀說會一般性賦予被上訴人得重新審查本件3D微創複雜手術技術的權限，形同推定上訴人具有惡意，更有違保險法第54條第2項所定之契約疑義應有利被保險人解釋原則之嫌。而本件中山附醫函覆謂：「施作舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血及生命危險，舌動脈位於舌部中線兩側1至3公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，須使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血」，是本件系爭保險事故中實際診治上訴人之中山附醫認為於診治上訴人之過程中，有使用「3D微創複雜手術」之必要性甚明。原審就此固另囑請臺中榮總鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見雖表示：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，惟該鑑定意見是否與全國其他具有相同專業之醫師，於相同情形下，就醫療必要性之判斷相同，值得商榷，是原判決採取「客觀說」作為其判斷基準，是否妥當，尚非無疑。況前揭鑑定意見係稱「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，並未說明舌根減積手術中使用3D微創複雜手術技術是否違反醫療常規，亦即使用3D微創複雜手術技術對上訴人之病情是否毫無助益，原判決未見於此，自有違誤。又本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創手術技術」加以說明，惟原判決卻仍作出不利判決，已與「保險法第54條第2項」規定有違，而有判決違背法令之情，另中山附醫已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創手術技術」，臺中榮總並未於臨床上實際診治上訴人，且未親眼見聞上訴人之病灶，僅憑紙本病歷資料作出判斷，原審卻以臺中榮總之意見作為判決基礎，非以中山附醫之意見做為判決基礎，亦有違背經驗法則及論理法則，屬判決違背法令。再原審並未送交補充鑑定，亦未於判決理由中說明有何無送補充鑑定之必要，亦有判決不備理由之違背法令之情，另原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢，訴訟程序難謂並無瑕疵等語。並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣(下同)5萬元，及自民國113年3月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、被上訴人則以：小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認定事實錯誤、證據取捨不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。上訴人指摘原判決有違背法令之處，無非均在指摘原判決採取上訴人所謂之客觀說見解，未以上訴人原就診醫院所提出之相關卷證資料作為判斷基礎，係以與本件無關之客觀、公正第三方鑑定機關臺中榮總所提出之鑑定意見作為判決基礎，因而有違保險法第54條第2項之規定及論理法則經驗法則云云。惟原判決就本件被上訴人所接受之3D微創複雜手術有無醫療必要性之待證事實，依其自由心證採用鑑定機關即臺中榮總所提出之鑑定意見作為判斷基礎，並業於判決中說明理由，此乃認定事實及證據取捨問題，上訴意旨係就「證據之取捨」有無不當而為指摘，然就原審認定事實錯誤或證據取捨不當之違背法令情形，於小額事件程序中並不包含，上訴意旨根本並未提出符合民事訴訟法規定之違背法令事由，亦即縱使原判決有上訴人所稱之證據取捨不當或認定事實有誤，亦不構成判決違背法令之情形，實難認原審有何違反保險法第54條第2項規定或經驗法則、論理法則之情形。而臺中榮總之鑑定意見，已明確表示「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，且是在看過上訴人就診醫院之意見後，仍然作成此判斷，是被上訴人已確實舉證3D微創複雜手術技術有違反醫療常規之處，倘原審仍堅持採用立場較為偏頗之原就診醫院見解，反倒才是違反經驗法則及論理法則。上訴人雖復稱不同醫院醫師本會有不同醫療判斷云云，然本件之待證事實在於確認「3D微創複雜手術技術」是否合理，不同醫師之醫療處理雖然可能有所差異，但都必須符合醫療常規，倘若無須探討醫療行為是否必要或符合常規，保險人完全不能爭執，無寧將任由醫院推銷被保險人非必要之高額醫療產品，保險人僅能不斷調漲保費或嚴格審核理賠因應，造成道德風險，實非保險制度之本旨，此亦彰顯主觀說之不合理等語置辯。並聲明：上訴駁回。三、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。而所謂「判決違背法令」，係指原判決有不適用法規或適用不當之情形，若僅係取捨證據、認定事實等屬於原法院職權行使之事項，除有認定違法之情形外，應不生違背法令之問題（最高法院28年渝上字第1515號判決意旨參照）。再依民事訴訟法第436條之32第2項規定，第469條第6款之判決不備理由或理由矛盾之當然違背法令於小額事件之上訴程序並不準用，是於小額事件中所謂「違背法令」，並不包含認定事實錯誤、取捨證據不當或就當事人提出之事實或證據疏於調查或漏未斟酌之判決不備理由情形。另按小額訴訟程序之第二審判決，依上訴意旨足認為上訴無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦有明文。四、程序部分：　　上訴人主張本件實際診治上訴人之中山附醫已就上訴人所接受之「舌根減積手術」中為何使用「3D微創複雜手術技術」加以說明，惟原審仍作出不利判決，與保險法第54條第2項之規定有違，有判決違背法令之情；另中山附醫業已說明其就上訴人之病情為何使用「3D微創複雜手術技術」，原判決卻謂本件使用「3D微創複雜手術技術」違反醫療常規，亦有違經驗法則及論理法則，屬判決違背法令；再原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使兩造知悉原審就本件3D微創複雜手術技術費，是否具備醫療必要性之心證，亦未就臺中榮總前揭回函之心證予以公開，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，有違闡明義務等語。核其前揭上訴理由既已指摘原判決有違背法令之情事，依形式上審核，是本件上訴應已符合民事訴訟法第436條之24第2項之規定，具備合法要件，先予敘明。五、經查：　㈠上訴人主張原審並未適用保險法第54條第2項規定部分：　⒈按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。於解釋保險約款時，應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之。而所謂「危險共同體」之概念及保險之真諦，係指保險人在形式上雖與要保人立於對立之地位，但實質上保險人同時有危險共同體管理人之角色，某一不利於保險人之解釋，亦可能損及其他要保人之利益，故應顧及全體要保人之利益，如果仍然無法確認該條款之意義，再作不利於保險人之解釋。而一旦採取某一有利於被保險人之解釋，則應力求對於其他被保險人亦為同一解釋，否則將違反「被保險人平等處遇原則」。因此，解釋保險契約，應顧及保險作為危險共同體及保險真諦，所謂以作有利被保險人解釋之原則，仍應以「誠信原則」為度，非謂一律為有利被保險人之解釋。此節參諸臺灣高等法院臺南分院106年度保險上易字第5號判決意旨謂：「保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。」即可知悉。 ⒉查本件兩造所訂立之「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」( 原審卷第50頁至第54頁)，其中第11條關於「手術費用保險金之給付」約定為：被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但以不超過附表所列其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」為限。上述附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」一語，於解釋時應顧及保險為一危險共同體之概念與保險之真諦，參酌契約之目的，依誠信原則解釋之，並不得拘泥於所使用之文字，自解釋上不應僅以實際治療之醫師主觀認定即屬符合該附約條款之約定，而應認以具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。職是，本件原審引用臺灣高等法院104年度保險上易字第15號判決：「基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。」之見解，就上開附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，認基於保險為最大善意契約及最大誠信契約之本旨，不應僅以實際治療之醫師認定所採取之醫療手段有必要性即認符合條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷採此醫療手段之必要性者始屬之，此係探求契約之真意，審酌保險契約為最大善意契約，依該契約之目的，本於誠信原則而為解釋，揆諸前揭說明，尚難認有未依據保險法第54條第2項規定而為裁判的情形存在。且查，保險法第54條第2項規定是用以解釋不明確的定型化保險契約條款，非於事實不明及證據取捨時，亦應作有利於被保險人之認定，二者不應混為一談，自不能以未單純採用特定證據即謂有悖於該規定。是上訴人主張原判決未適用保險法第54條第2項規定，應無理由。　㈡上訴人主張原判決有違經驗法則及論理法則部分：　　按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。而民事訴訟採「辯論主義」，法院判決之範圍及為判決基礎之訴訟資料均應以當事人所聲明及所主張者為限。又本件附約保單條款第11條所稱「醫師所要求之醫療行為」，應以「具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求並認為有必要性」而為解釋，亦已如前述。查本件經原審函詢中山附醫關於手術自費項目之必要性，該院函覆意旨略以：施做舌根肥大切除手術須小心舌動脈，一旦受傷會造成大量出血危及生命危險。舌動脈位於舌部中線兩側1至2公分外側，傳統內視鏡方式無法清楚看見舌動脈，需使用長度較長3D內視鏡才能看清楚，避免手術中傷及舌動脈造成大出血，基於上述理由，建議使用3D內視鏡，手術前已與病患溝通使用自費材料，自費同意書也完整簽名等語，有該院113年6月27日中山醫大附醫法務字第1130007255號函附卷可憑（原審卷第159頁至第160頁），固已就使用3D內視鏡進行手術之緣由提出說明，不能認與手術之目的無關，惟前揭函覆意見既謂「建議」，則該「3D微創複雜手術技術」是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而合於前揭「必要性」之要求，應令全體被保險人即危險共同體對此一費用共同支出負擔，認定上不可不慎，仍須探求其他佐證支持。而經原審將上訴人於中山附醫之相關病歷資料及中山附醫上開回函，囑請臺中榮總就上訴人施行之舌根減積手術於醫療常規上是否有使用3D微創複雜手術技術之必要性進行鑑定，臺中榮總函覆鑑定意見略以：「舌根減積手術常規無須使用3D微創複雜手術技術」，此有臺中榮總113年8月21日中榮醫企字第1130005326號函在卷可查(原審卷第213頁)。參以財團法人金融消費評議中心(下稱金融消費評議中心)之評議意見略以：3D微創複雜手術技術費只是傳統之內視鏡換上立體鏡頭，標榜有更清楚之視野，亦非醫療常規等語，此有金融消費評議中心112年評字第388 5號評議書在卷可考（原審卷第153頁至第157頁）。是綜合上情，上訴人於中山附醫所使用之「3D微創複雜手術技術」固難謂與手術之目的無關，然是否為具有相同專業之醫師在相同情形通常會要求必須使用之醫療方式，而具有必要性，依卷內證據資料，尚有可疑。就此，上訴人並未再提出其他舉證證明其接受該3D微創複雜手術技術，除實際為該手術之醫師外，有其他具有相關專業醫師於相同情形通常會要求同一醫療方式，而有使用之必要性。上訴人於原審雖曾聲請再次函詢臺中榮總就3D微創複雜手術技術之使用必要性提出相關說明(原審卷第223頁至第225頁)，然於原審審理時已明確向原審表示捨棄再向臺中榮總為函詢(原審卷第260頁)。審諸實際治療上訴人疾病之醫師之意見固需尊重，此節絕對不容否認，應予強調，然醫療行為往往牽涉件健保、醫材使用及保險給付之利益，保險給付支出亦牽涉全體被保險人即危險共同體之利益，認定醫療行為必要性時自需慎重，不能單純僅採取就診醫院之意見，仍需探求其他佐證支持。是原審於「辯論主義」下，綜合參酌卷內各機構提供之專業意見，認尚無充足證據足以證明有實施3D微創複雜手術技術此一醫療方式之必要性，未單純採納上訴人原就醫醫院之意見，係衡量證據強度所為之評判，尚難謂有違經驗法則及論理法則。　㈢上訴人主張原審未送交補充鑑定，有「判決不備理由」之違背法令，以及原審未就3D微創手術技術費是否具備醫療必要性公開心證，訴訟程序難謂並無瑕疵部分：　⒈查上訴人主張原審未送交臺中榮總補充鑑定部分，係因上訴人已於原審表示：「捨棄再函詢臺中榮總部分」之故(原審卷第260頁)，業經說明如前。且按民事訴訟法第469條雖規定：「有下列各款情形之一者，其判決當然為違背法令：一、判決法院之組織不合法者。二、依法律或裁判應迴避之法官參與裁判者。三、法院於審判權之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定者。四、當事人於訴訟未經合法代理者。五、違背言詞辯論公開之規定者。六、判決不備理由或理由矛盾者。」，亦即判決如有民事訴訟法第469條所列各款情形之一，即屬同法第468條所指之違背法令。但於小額事件，為提昇法院迅速辦理小額事件之效率，充分發揮小額事件之簡速功能，是小額訴訟程序之判決書得僅記載主文，至於事實及理由，原則上得不予記載，僅就當事人有爭執事項，得於必要之範圍內加記理由要領（民事訴訟法第436條之18第1項規定參照）。是小額事件之判決既不以記載事實及理由為必要，則小額事件之上訴程序，自無從以「判決不備理由或理由矛盾」為由，指摘原判決為違背法令，此由民事訴訟法第 436條之32第2項規定，僅準用同法第468條及第469條第1款至第5款之事由，至第469條第6款「判決不備理由或理由矛盾」不在準用之列，亦可知悉。是上訴人以「判決不備理由」為由提起上訴，即非有據。　⒉上訴人雖又謂原審於言詞辯論時並未適時公開心證，使上訴人無法基於原審之心證決定是否要再調查證據，向臺中榮總函詢等語。然綜觀原審審理及書狀交換之內容，可知兩造就「3D微創手術技術費之必要性」此一爭執事項已充分為攻防之陳述，並無不明瞭之處，上訴人並曾主動具狀聲請向臺中榮總送交補充鑑定，上情有原審言詞辯論筆錄及雙方歷次書狀在卷可查(原審卷第194頁至第195頁、第221頁至第225頁、第259頁至第260頁)，依前開說明，原審自無令當事人敍明或補充之必要。況兩造於原審113年10月18日言詞辯論期日均陳述：「無其他主張或舉證，就調查證據結果為辯論」等語（原審卷第261頁），堪認原審已諭令兩造就訴訟關係之事實及法律適用為適當完全之辯論。而民事訴訟法第199 條規定審判長之闡明義務或闡明權之行使，應限於辯論主義範疇，以當事人之聲明或陳述有不明瞭或不完足者為限，並無闡明令當事人提出新訴訟資料之義務，故當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務(最高法院112年度台上字第137號、111年度台簡上字第14號、 111年度台上字第599號、110年度台上字第1067號判決意旨參照)，是當事人於事實審未主張之事實或未聲請調查之證據，審判長本無闡明、調查之義務，若責令原審須就證據之取捨結果公開心證，闡明令上訴人不應捨棄而應戮力主張再送補充鑑定，非但嚴重違反民事訴訟程序所恪遵之辯論主義，亦難謂平衡兼顧雙方之程序利益及實體利益，更與小額訴訟程序追求達成迅速而經濟之裁判之程序目的大相逕庭，是上訴人以原審違反闡明義務為由，指摘原審違背法令，尚屬無據。六、綜上所述，上訴意旨雖指摘原判決有前揭違背法令之情事，求予廢棄改判，然揆諸卷內證據資料，尚難認原判決有上訴人上訴意旨所指違背法令之情事，是其上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。並依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19第1項規定，確定第二審訴訟費用1,500元由上訴人負擔。七、依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之29第2款、第436條之19第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　21　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　陳秋如　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳福森　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李承桓以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　本件不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖千慧

2025-02-21

ULDV-113-保險小上-1-20250221-1

簡

高雄高等行政法院地方庭

全民健康保險

高雄高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第二庭 113年度簡字第182號原告李振春被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人張容瑜莊清安上列當事人間全民健康保險事件，本院前於民國114年1月21日辯論終結，因尚有應行調查之處，故依行政訴訟法第132條準用民事訴訟法第210條規定，命再開言詞辯論，並定於114年3月25日上午11時在本院第四法庭行言詞辯論程序，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 21 日法官黃姿育上為正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 114 年 2 月 24 日書記官葉宗鑫

2025-02-21

KSTA-113-簡-182-20250221-1

屏保險簡

屏東簡易庭

給付保險金

臺灣屏東地方法院民事判決 113年度屏保險簡字第6號原告謝俊吉訴訟代理人張淼森律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人賴榮崇上列當事人間請求給付給付保險金事件，經本院於114年2月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文一、被告應給付原告新臺幣（下同）400,000元，及自民國113年 3月26日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第一項得假執行。　　　　　事實及理由一、原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情事，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。二、原告主張：　㈠訴外人威鑛小吃部前以自身為要保人，投保被告團體傷害保險（下稱系爭保險契約），原告為威鑛小吃部之員工，其於 108年12月14日與訴外人葉南宏發生交通事故（下稱系爭事故），因而受有受有頭部外傷併右側硬膜上出血及左側硬腦膜下出血及顱骨骨折、雙側肺部挫傷、雙側肋骨多處骨折合併左側氣胸、右側肱骨及遠端橈骨骨折、雙側肩胛骨骨折、第6及第7頸椎骨折、肝臟撕裂傷之重傷害（下稱系爭傷害），後經民眾醫院開立之診斷證明書略以：「病患於112年1月 20日接受頭部電腦斷層檢查，仍有異常，左側額葉有腦軟化，左側額葉有硬腦膜下積水…，於112年10月13日接受智能評估，仍有失智輕度（CDR＝1），症狀固定，終身無法工作。」。　㈡由上可知原告因系爭事故受有系爭傷害，其中樞神經遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，尚可自理，已符合系爭保險契約內失能給付標準表第1-1- 3項，失能等級為第三等級，失能保險金為800,000元，詎料被告僅給付400,000元後即拒絕給付餘額400,000元，爰依系爭保險契約，提起本件訴訟等語。並聲明：如主文第1項所示。三、被告受合法通知未於言詞辯論期日到場，亦未提出任何書狀　　作何聲明或陳述。四、經查，原告主張之上開事實，業據提出系爭保險契約、高雄市政府警察局道路交通事故初步分析研判表、民眾醫院乙種診斷證明書、新興郵局存證號碼485號存證信函等件為證（見本院卷第13至41頁），經本院核對無訛，而被告對原告主張之事實，已於相當時期受合法通知，被告於言詞辯論期日均未到場爭執，亦未提出書狀作有利於己之聲明或陳述以供本院審酌，依民事訴訟法第280條第3項、第1項規定，視同自認，本院依上開調查證據之結果，認原告之主張堪信為真實。從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付如主文第1項所示之金額及利息，為有理由，應予准許。五、本件係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。六、訴訟費用負擔：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　20　　日　　　　　　　　　屏東簡易庭　法　官　藍家慶正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張彩霞

2025-02-20

PTEV-113-屏保險簡-6-20250220-1

橋補

橋頭簡易庭

給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事裁定 114年度橋補字第104號原告伍榆安訴訟代理人伍宏杰上列原告與被告南山人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。按以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第 77條之2第2項定有明文。經查，本件原告聲明請求被告給付新臺幣(下同)200,000元，及自民國113年5月28日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。此部分原告請求起訴前之利息為12,38 4元(即以本金200,000元，計息期間113年5月28日起至起訴前一日即114年1月8日，年息10%計算，小數點後均四捨五入)。是本件訴訟標的價額共為212,384元(計算式：200,000+12,384=212,3 84)，應徵第一審裁判費3,060元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 20 日橋頭簡易庭法官薛博仁以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 20 日書記官曾小玲

2025-02-20

CDEV-114-橋補-104-20250220-1

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最高行政法院

全民健康保險

最高行政法院判決 112年度上字第169號上訴人敏盛綜合醫院代表人楊弘仁訴訟代理人陳國華律師莊文玉律師黃國益律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國111年12 月29日臺北高等行政法院109年度訴字第721號判決，提起上訴，本院判決如下：　　主文一、上訴駁回。二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。　　理由一、被上訴人代表人原為李伯璋，於上訴繫屬中變更為石崇良，已據其具狀聲明承受訴訟，經核於法尚無不合。二、爭訟概要：　㈠上訴人為全民健康保險特約醫事服務機構，因其外科醫師李威傑涉嫌與保險黃牛何碧雲合作，開立假診斷書讓保險對象詐領商業保險理賠，將應自費開刀之減肥等項目，改成胃潰瘍等可申請商業保險及健保給付之項目，案經臺灣桃園地方法院檢察署（已更名為臺灣桃園地方檢察署）檢察官提起公訴（臺灣桃園地方法院106年度訴字第1066號及107年度易字第103號刑事案件，其中後者業經該院作成終局判決，下合稱系爭刑事案件），並將涉案保險對象張○信等25人之偵查筆錄及病歷資料送請被上訴人專業醫師審查其等所進行之手術與實際病況是否相符，被上訴人因而發現涉案之診斷與疾病不符、有違醫療常規，應為自費之減肥手術，不符合健保給付要件，且有向保險對象收取自費，又向被上訴人申報疾病住院醫療費用之情事。　㈡被上訴人於民國105年10月13日至11月8日對上訴人啟動行政調查，查認李威傑醫師於101年7月至105年7月間涉有安排保險對象楊○怡等54人（含張○信等25人）自費減肥手術，卻偽稱外科疾病手術辦理住院申報健保醫療費用，經扣除上訴人自行清查主動繳回醫療費用計12,336,431點後，核算上訴人不當申報計75件共5,193,718點（詳原審卷一第171至204頁原處分附表所示），其中103年4月後不當申報外科住院醫療費用部分，行政裁處權尚未罹於時效，經核算36人38件計3, 416,479點。被上訴人爰依99年1月27日修正公布全民健康保險法（下稱全民健保法）第72條及99年9月15日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特管辦法）第38條第1項第2款、第40條第3款、第44條規定，以106 年5月16日健保查字第1060044250號函核定上訴人自106年8 月1日起停約外科（診療科別：03）住院業務1年（下稱原處分）；負有行為責任醫師李威傑於前述停約期間，對保險對象提供之外科住院醫事服務費用，不予支付；另追扣上訴人自101年7月起至103年3月止期間違規虛報外科住院醫療費用暨自101年7月起至105年7月止期間自清不當申請外科住院醫療費用。　㈢上訴人對原處分不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以1 06年8月14日健保查字第1060044353號函（下稱複核決定）維持原核定。上訴人不服，循序申請爭議審議（經審議扣除張○信等25人26件外科住院費用非不實申報共計2,439,071點後，其餘30名保險對象〔下稱系爭保險對象〕計49件外科住院費用之違約虛報點數遠逾15萬點，其中類推3年裁處權期間內13人15件住院費用仍高達1,132,751點，維持原處分），經審議駁回，提起訴願，亦遭駁回。上訴人遂向臺北高等行政法院（下稱原審）提起行政訴訟，聲明：訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。經原審以109年度訴字第7 21號判決（下稱原判決）駁回其在原審之訴，上訴人提起本件上訴，並聲明：⒈原判決廢棄，⒉訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。三、上訴人起訴主張與被上訴人在原審之答辯均引用原判決之記載。四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠原處分之效力，事涉上訴人提供醫療服務之對價即醫療費用之給付，被上訴人於109年4月1日函知上訴人自同年7月1日起執行，上訴人申請以扣減金額抵扣停約1年（109年7月1日～110年6月30日），金額為新臺幣（下同）213,739,077元，獲被上訴人於109年7月28日同意分12期攤還，並已抵扣完畢。上訴人於停約期間向保險對象提供之醫療服務，倘事後原處分經行政訴訟撤銷確定，即非不得藉由其提供醫療服務過程中所留存之文件及電磁紀錄，據以向被上訴人申請給付醫療費用。故原處分縱已扣減金額抵扣完畢，惟其存續力仍有效存在，正確之訴訟類型為撤銷訴訟。　㈡全民健保法規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。故參改制前行政院衛生署（改制為衛生福利部，下稱衛福部）依99年1月27日修正公布全民健保法第52條（現行條文移列第63條第3項）授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（於101年12月24日更名為全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法，下稱「審查辦法」）規定，佐以兩造於101年7月9日所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約第5條、第10條第1項約定暨行為時被上訴人編訂「全民健康保險醫療費用審查注意事項」（下稱「健保費用審查注意事項」）第一部壹、二、各科審查注意事項㈢外科審查注意事項第48點（下稱「外科審查注意事項」）規定，上訴人請領健保醫療給付，除應受「審查辦法」規定拘束外，亦應依衛福部核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理，符合「外科審查注意事項」規定者，始得向被上訴人申報健保給付，並依規據實申報。　㈢原處分認上訴人涉以不當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用共75件計5,193,718點，其中103年4月後不當申報外科住院醫療費用部分，經核算36人38件計3,416,47 9點；嗣衛福部所屬全民健康保險爭議審議會（下稱爭審會）將原處分核定之法令依據與理由，併同上訴人申請審議理由及檢附之相關病歷資料等證據，送被上訴人委請外科領域醫療專家，衡酌醫療服務之必要性及適當性作成初審意見，認為原處分認定其中張○信等25人26件住院費用屬不實申報，固有未妥，但扣除後上訴人仍不當申報系爭保險對象計49 件外科住院費用，其中類推3年裁處時效內為13人15件住院費用計1,132,751點，經被上訴人重新審核後結果，以107年 7月16日健保查字第1070044372號函復同意減列張○信等25人 26件住院費用合計2,439,071點，不列為虛報金額等情，有相關證據資料附卷可稽，堪認上訴人就其餘49件外科住院費用部分，確有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報外科住院醫療費用之情事，其中未罹時效部分已超過15萬點，自該當99年9月15日修正發布健保特管辦法第38條第1項第2款、第40條第3款所定構成要件。本件爭審會委請之專家皆有衛福部部定外科專科醫師資格，且執業年資非短，堪認具有外科專業及豐富之外科經驗；被上訴人與爭審會均認定保險對象實際進行者為減肥手術，非上訴人以主診斷申報病名之手術，差別在於被上訴人悉依「外科審查注意事項」規定之條件審查是否符合健保給付要件，爭審會則尚衡酌該等醫療服務之必要性及適當性，而將雖未達健保給付減肥手術適應症之條件，但有肥胖或新陳代謝之疾患，亦寬認符合健保給付要件，非基礎事實之認定有所歧異，自難憑此遽認原處分認定之事實有重大錯誤。復細繹上訴人出具原審另案及系爭刑事案件就保險對象張○昀、林○璇囑託臺北榮民總醫院（下稱榮總）鑑定之意見，並未推翻被上訴人暨爭審會所為上開審定；涉案醫師李威傑於原審另案之證詞，無非證述其就張○昀之醫療處置符合醫療常規，其中有諸多與病歷記載不符，亦乏醫療檢查報告佐證，凡此均無足作為被上訴人及爭審會認定事實錯誤之憑據；原審又查無系爭保險對象外科住院費用有何合於肥胖或新陳代謝疾患，可實施健保給付胃隔間術之相關事證，上訴人主張其未有不實申報醫療費用，難認可採。　㈣99年9月15日修正發布健保特管辦法第38條第1項第2款、第40 條第3款規定得就特約醫院違反規定部分之科別停約1年，具有剝奪保險醫事服務機構請求醫療保健服務給付之法律效果，固屬對醫事服務機構不利行政處分，然核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保健保制度之永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的，為促進國民健康所為必要管理措施，屬單純不利處分，非對於違法有責行為予以制裁之行政罰，原則上無須已發生違法有責行為，亦無行政罰法相關規定之適用。　㈤99年9月15日修正發布健保特管辦法第38條第1項第2款及第40 條第3款業明定係以特約醫院之服務項目或科別為停約範圍，並未規定得停約「就醫科別」；前桃園縣政府（已改制為桃園市政府）於101年7月1日核予上訴人開業執照所載診療科別未登載「消化外科」，被上訴人亦係以之作為特約範圍依據，並就醫療機構申請健保給付之診療科別進行審查。上訴人不當申報住院醫療費用之診療科別屬外科，則被上訴人僅就上訴人開業執照所載診療科別：03外科住院業務停約1 年，不包括門診業務，亦非對上訴人之整體業務停約或終止特約，已屬法效中較輕微者；況上訴人不實申報時間長達5 年，於被上訴人從寬以103年4月後尚未罹於3年類推裁處權時效部分認定，又未計入上訴人自行清查，同意返還之醫療費用計12,336,431點，上訴人違約不實申報13人15件住院費用仍高達1,132,751點，遠逾健保特管辦法所規定之15萬點，情節確屬嚴重；衡酌停約1年具有預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務之正當目的，及仍有依現行健保特管辦法第42條規定申請以扣減金額抵扣停約期間之方式，予以調節，自難認原處分有違反比例原則或有裁量怠惰之情事。至上訴人所指其他遭被上訴人停約個案，或與本件同以當地衛生主管機關核定醫院開業執照登錄之科別作為停約範圍，抑或與本件處理方式、裁處依據有別，尚難比附援引等語，判決駁回上訴人在原審之訴。五、本院的判斷：　㈠100年1月26日修正公布即現行之全民健保法第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」101年12月28日修正發布即現行之健保特管辦法第40 條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」（原99年9月1 5日修正發布之健保特管辦法第38條第1項第2款）第43條第3 款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。……」（原99年9月15日修正發布之健保特管辦法第40條第3款）兩造於101年7月9日及104年7月1日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第5款約定：「乙方（指上訴人，下同）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（指被上訴人，下同）查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」兩造於104年7月1日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1項約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停約或終止特約。」據上，特約醫院以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，違約虛報保險對象住院醫療費用點數超過15萬點者，即屬情節重大，被上訴人得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年。前述有關停止特約之規定，在於預防及處置以違法或不正當方式申請醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當，且所採取之手段，有助於目的之達成，尚無違反比例原則。又被上訴人爭議審定書係以103年4月以後尚未罹於類推3年裁處權時效之附表3所示違約不實申報13人15 件住院費用1,132,751點（詳見原審卷一第249頁）為裁處之依據，故本件應適用100年1月26日修正公布全民健保法及10 1年12月28日修正發布健保特管辦法，原處分適用99年1月27 日修正公布全民健保法及99年9月15日修正發布健保特管辦法，容有未洽，原審未予糾正，亦有未合，惟因涉及本案適用的法令，僅為條次變更及部分文字修正，修正前、後的構成要件及法律效果並無不同，故尚不影響判決之結果。　　　㈡依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第 8 項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅。國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，由衛福部設中央健康保險署即被上訴人為保險人，以辦理全民健保業務，並由被上訴人與保險醫事服務機構締結全民健保合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為被上訴人之保險給付。因全民健康保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，與一般商業保險係於保險事故發生時，先由保險人認定後再予給付之情有別，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則。考量全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下，若以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述等方式虛報醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民健保保費負擔，危及全民健保制度之健全發展。因此在全民健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮全民健保制度之效能。準此，透過保險人與保險醫事服務提供者、專家學者等共同參與擬訂之方式，訂定醫療服務之給付項目及支付標準，俾使健保醫療服務與全民健保成本有所平衡。而保險醫事服務機構依全民健保法授權訂定之支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務的點數及藥物費用。保險人對於保險醫事服務機構辦理全民健保之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用。由於全民健保中之特約關係屬於具有高度專業性且業務量龐大之事務領域，須由許多授權之法規命令及行政規則加以規範。其中，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，對於醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查等相關事項，衛福部101年12月24日修正發布「審查辦法」第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。……四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。 ……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」另被上訴人於102年2月7日修正發布「健保費用審查注意事項」總則「貳、病歷審查原則：……㈠病歷記載內容：1.病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫藥專家會審，仍無法辨識者，由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪。……」第一部醫院醫療費用審查注意事項/壹、全民健康保險非住院診斷關聯群（T w-DRGs）案件審查注意事項/二、各科審查注意事項/㈢外科審查注意事項第48點規定：「實施胃隔間術（gastric part ition）72035B應符合下列各項條件：⑴BMI（body mass ind ex）身體質量指數≧40kg/m2；BMI≧35kg/m2，合併有高危險性併發症，如糖尿病、高血壓、呼吸暫停症候群等。⑵甲.經運動及飲食控制在半年以上。乙.年齡在18-55歲間。丙.無其它內分泌疾病引起之病態肥胖。丁.無酗酒、嗑藥及其它精神疾病。戊.精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常。」係被上訴人就「審查辦法」第3條第3項所稱「診療相關證明文件」之技術性、細節性事項而為之補充規定，與其立法目的無違，自得援用。　　　㈢經查，上訴人為全民健保特約醫事服務機構，因其外科醫師李威傑經檢警調查發現涉嫌與保險黃牛合作，開立假診斷書，將自費開刀之減肥等項目，改成胃潰瘍等疾病，讓保險對象詐領商業保險理賠，並不當申請健保醫療費用，被上訴人乃進行行政調查，調閱上訴人104年至105年期間以李威傑名義申報主次診斷符合胃潰瘍、急性闌尾炎、腹部疝氣者之原始病歷資料，發現保險對象楊○怡等29位，均稱其等因肥胖問題，透過新聞及網路查詢或親朋好友得知李威傑係減重權威，始掛號減重門診，醫師囑予施作減重手術，並要求收取自費10萬元至25萬元不等金額，核與上訴人所提供楊○怡等2 9位保險對象之原始病歷資料，經審查醫藥專家詳細審閱病歷判定渠等係因肥胖執行腹腔鏡袖狀胃切除手術，非上訴人所申報因胃潰瘍而施作腹腔鏡胃切除術及胃繞道手術等術式之結果相符，亦即有「不符健保給付條件，向保險對象收取自費減重手術費用，同時又申報健保費用」之情形；被上訴人另將涉及系爭刑事案件之病患（張○信等25人）的偵訊筆錄及病歷資料送請專業審查該等病患所進行之手術與實際病況是否相符，審查結果為「診斷與疾病不相符及有違醫療常規，應為自費之減肥手術，不符合健保給付案件」；被上訴人依據相關事證審認上訴人之外科醫師李威傑為負有行為責任之醫事人員，其明知保險對象係因肥胖減重自費就醫，肥胖減重非屬保險給付項目，卻仍刷健保卡並虛報疾病住院（ 03：外科）醫療費用，於扣除上訴人自行清查，同意返還之醫療費用12,336,431點後，認定上訴人涉以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用計75件，計5,193, 718點，其中103年4月以後不當申報外科住院醫療費用部分，尚未罹於類推3年裁處期間者，經核算計3,416,479點，乃以原處分核定上訴人自106年8月1日起停約外科住院業務1年；嗣經爭議審定結果，被上訴人參酌爭審會審定意見，將原認定上訴人不當申報楊○怡等54人75件外科住院費用，減列張○信等25人26件住院費用2,439,071點，即不列為虛報金額，但上訴人仍有不當申報其餘張○綝等30人49件外科住院費用，其中類推3年裁處期間內為13人15件住院費用計1,132,7 51點等情，為原審依法認定之事實，經核與卷內證據相符。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，據以認定：⑴關於經檢察官起訴列為被告之張○信等25位保險對象部分，其中張○信符合代謝症候群之診斷，上訴人以主診斷「其他特定之新陳代謝疾患」申報張○信101年8月9-17日住院費用，不屬不實申報；另保險對象陳○燦其中101年12月17日及104年1 月27日住院之主診斷係「賁門鬆弛不能及賁門痙攣」及「消化系統併發症」，為101年11月住院手術之併發症，應有住院治療之必要，故101年12月17-20日及104年1月27-30日2次住院費用，不屬不當申報；除此之外，其餘43筆住院醫療費用（其中3年類推裁處權期間內不當申報之住院費用有9件計 539,332點），均屬不實申報。⑵關於其餘不在起訴書所列被告之楊○怡等29位保險對象部分，保險對象張○昀、汪○雯、陳○霞、徐○家、黃○娟、陳○玲之6人接受被上訴人訪查訪問時均表示係為減重目的住院施行手術，上訴人卻以主診斷「橫膈膜疝氣」、「胃下垂」、「胃食道逆性疾病未伴有食道炎」、「食道回流」等申報其等住院費用，而其等病歷卻無相關影像檢查及病理報告佐證其診斷（橫膈膜疝氣、食道回流），或主診斷（胃下垂、胃食道逆性疾病未伴有食道炎）不能作為主手術之適應症，或處置不符醫療常規，合計上訴人不當申報6件住院費用計593,419點；其餘楊○怡等23人並非無肥胖或新陳代謝疾患，則上訴人申報楊○怡等住院費用，難認屬不實申報。⑶上訴人確有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報外科住院醫療費用之情事，且其中如爭議審定附表3所示於類推3年裁處期間內13人15件住院費用部分計1,132,751點（539,332＋593,419＝1,132,751），遠逾15萬點，情節確屬嚴重，自該當101年12月28日修正發布之健保特管辦法第40條第1項第2款、第43條第3款（原判決誤引99年9月15日修正發布健保特管辦法第38條第1項第2款、第40條第3款）所定之構成要件，因認被上訴人以原處分核定上訴人停約外科住院業務1年，合法有據，經核除保險對象張○昀部分之外（詳後述㈦），其結論尚無不合。　　㈣99年9月15日健保特管辦法第38條第1項係以特約醫院之「服務項目」或「科別」為停約範圍，101年12月28日修正發布健保特管辦法第40條第1項將「科別」修正為「診療科別」。上訴人經桃園市政府於101年7月1日核發醫療機構開業執照所載「診療科別」為：「家庭醫學科、內科、外科、兒科、婦產科、骨科、神經科、神經外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、精神科、復健科、麻醉科、放射診斷科、放射腫瘤科、解剖病理科、核子醫學科、急診醫學科、整形外科、職業醫學科、牙醫一般科」，並未登載「消化外科」。而開業執照為醫療機構於申請為健保特約醫事服務機構時依法應檢具之文件，被上訴人亦係以之作為特約範圍之依據，並就醫療機構申請健保給付之診療科別進行審查。原判決因認上訴人不當申報住院醫療費用之診療科別既均屬外科，則被上訴人以上訴人外科住院醫療業務為停約範圍，經核並無不合。上訴意旨主張：原處分違反明確性原則、職權調查原則、論理法則及經驗法則，原判決維持原處分核定上訴人「停約外科（診療科別：03）住院業務1年」，有違正確適用法令之違法，另原判決未敘明本件無法適用「服務項目」作為停約範圍之理由，顯有不備理由之重大違誤等語，核屬其一己主觀見解，並不可採。　　　㈤上訴意旨另主張：原處分違反比例原則、平等原則及有裁量怠惰之違法，原判決逕予維持，顯有不適用行政訴訟法第12 5條第1項、第133條及第189條等規定及理由不備之違法等語。經查，原判決已論明：原處分僅係就上訴人開業執照所載診療科別：03外科住院業務停約1年，不包括門診業務，亦非對上訴人之整體業務停約或終止特約，已屬健保特管辦法所定法定效果中較輕微者；況上訴人不實申報時間長達5年，於被上訴人從寬認定以103年4月以後尚未罹於類推3年裁處期間者核計，且未計入上訴人自行清查，同意返還之醫療費用12,336,431點部分之情況下，上訴人違約不實申報系爭保險對象15件外科住院費用點數仍高達1,132,751點，遠逾1 5萬點甚多，情節確屬嚴重；衡酌停約處分具有預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務之正當目的，上訴人違約情節與結果非屬輕微，且仍有依健保特管辦法第42條規定，申請以扣減金額抵扣停約期間之方式，予以調節，自難認原處分有違反比例原則或有裁量濫用之情事；另被上訴人就林新醫院、高雄長庚醫院及林口長庚醫院等個案與本件均係以當地衛生主管機關核定醫院開業執照登錄之科別作為停約範圍之認定，並無不同，業據被上訴人於原審陳明在卷等語，經核亦無不合。上訴人此部分上訴意旨無非重述其在原審提出而為原審所不採之主張，復執陳詞為爭議，並就原審認定事實、取捨證據之職權行使，指摘其為不當，泛言原判決理由不備，自無足採。　　　㈥又被上訴人之3位審查專家，審查醫師甲曾執業於醫學中心，具外科專科，消化外科次專科及大腸直腸外科次專科資格，執業年資為33年，審查醫師乙、丙均曾執業於區域醫院，並具有外科專科及消化外科次專科醫師資格；衛福部之2位審查專家則均領有外科專科執照，各在醫院執業多年，堪認均具有外科專業及豐富之外科經驗等情，業經原判決詳予說明。至於保險對象林○璇、張○綝並未包括在爭議審定附表3所示類推3年裁處期間13人15件住院費用1,132,751點範圍內，故原判決關於該等部分之論述，容屬贅論，無論當否，均不影響判決之結果。上訴意旨另主張：上訴人於原審提出保險對象林○璇於刑事案件之榮總意見及刑事一審判決等證據，原審未就個別病歷逐一調查，全然援引原處分、爭議審定及系爭刑事案件卷證資料節本內容，逕自採納包含擔任某醫院肝膽胰外科主治醫師及一般外科等所出具之意見，其認定顯有違反經驗法則並有判決不備理由之違誤等語，亦不可採。　　　㈦至於上訴意旨主張：原處分所認定張○昀病歷涉及不實虛報部分為105年5月15日至105年5月18日之住院費用，而原處分附表「訪問保險對象紀錄摘要」欄位，清楚記載張○昀訪談時係稱：「105年5月因胃食道逆流嚴重再次手術，住院期間有自費（簽署自費100,000元）；2次手術均有請領私人保險」等語，顯然張○昀於行政調查受訪談時係明確表達其雖於103 年間曾進行減重手術，但在原處分核刪之住院期間即105年5 月15日至同月18日，則係因嚴重胃食道逆流問題始接受手術並住院，與減重手術完全無涉，迺原判決錯誤引用張○昀訪談內容，並認定張○昀自承係為減重目的住院施行手術等語，其所認定事實與所憑證據內容不符，亦有判決理由矛盾之違背法令乙節。因上訴人就張○昀105年5月15日至同月18日住院所申報之醫療費用為101,026點，縱將該部分點數予以扣除，上訴人類推3年裁處期間內不實申報之點數仍高達1,0 31,725點（1,132,751－101,026＝1,031,725），被上訴人依法仍得作成相同效果之處分，故尚不影響判決之結果。　㈧綜上所述，原判決部分理由之論述，雖有未洽之處，惟依本院前述理由，其判決結果尚屬正當，仍應予維持。至原判決其餘贅述理由，無論當否，要與判決結果不生影響。上訴論旨仍執詞指摘原判決違法，求予廢棄，為無理由，應予駁回。六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日最高行政法院第四庭審判長法官王碧芳法官　王　俊　雄法官　鍾　啟　煒法官　林秀圓法官　陳文燦以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日書記官　章舒涵

2025-02-20

TPAA-112-上-169-20250220-1

補

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事裁定 114年度補字第78號原告林晏稜被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列原告與被告間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準。以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之1第1項、第2項、第77條之2第2項分別定有明文。經查，本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）274萬5,000元，應徵收第一審裁判費3萬3,675 元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達7日內向本院補繳，逾期不繳即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 20 日民事第二庭法官李文輝以上正本證明與原本無異。如對本裁定抗告，應於裁定送達後10日之不變期間內，向本院提出抗告狀（須附繕本），並繳納抗告費新臺幣1,500 元。中華民國 114 年 2 月 20 日書記官李彥廷

2025-02-20

CYDV-114-補-78-20250220-1

北保險簡

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　114年度北保險簡字第7號原告黃鵬羽訴訟代理人謝文郡律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人郭瀞憶上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　　文本件移送臺灣新北地方法院。　　理　　由一、按訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送其管轄法院；又當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第28條第1項、第24條第1項分別定有明文。二、經查：依據兩造簽訂之國泰平安保險附約條款第29條約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人的住所在中華民國境外時，則以臺灣臺北地方法院為管轄法院。」此有原告提出之契約書影本一份在卷足憑，而本件保險契約之要保人即原告，住所為新北市新莊區，依前開法條，本件自應由臺灣新北地方法院管轄，玆原告向無管轄權之本院起訴，顯係違誤，本院爰依職權移送於該管轄法院。三、依首開法條裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日　　　　　　　　　臺灣臺北地方法院臺北簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李宜娟以上正本證明與原本無異。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本庭提出抗告狀，並繳納裁判費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　沈玟君

2025-02-20

TPEV-114-北保險簡-7-20250220-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第一庭 107年度訴字第801號原告林聖章即幸福診所被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人陳忠義洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，本院裁定如下：　　主　文本院中華民國107年10月12日所為之停止訴訟程序裁定撤銷。　　理　由一、本件原告起訴後，被告代表人由李伯璋變更為石崇良，茲據被告現任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第283頁），核無不合，應予准許。二、按停止訴訟程序之裁定，法院得依聲請或依職權撤銷之，民事訴訟法第186條定有明文，此為行政訴訟法第186條所準用。三、本院前於民國107年10月12日裁定「本件於臺灣橋頭地方檢察署107年度偵字第330號刑事訴訟事件終結前，停止訴訟程序。」因該刑事訴訟案件經最高法院113年度台上字第3776 號刑事判決上訴駁回，而於114年1月15日確定在案，有該院 114年2月3日函復及刑事判決在卷可稽，本件停止訴訟程序之原因業已消滅，應依職權撤銷前開停止訴訟程序之裁定。四、依行政訴訟法第186條、民事訴訟法第186條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114　　年　　2　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　　審判長法　官蕭忠仁　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官吳坤芳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官羅月君一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　20　　日書記官　陳又慈

2025-02-20

TPBA-107-訴-801-20250220-2