Know99判決書

搜尋結果：住院醫療費用保險金

共找到 21 筆結果（第 11-20 筆）

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第4號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明被上訴人花郁芳訴訟代理人簡誌緯上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國112年12月2 6日本院新店簡易庭112年度店保險簡字第4號第一審簡易判決提起上訴，本院於民國113年11月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、上訴駁回。二、第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　　事實及理由一、被上訴人主張：被上訴人於民國110年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向上訴人投保「好健康防癌醫療終身健康保險」、「薰衣草醫療健康保險附約」、「一年期手術醫療健康保險附約」、「住院醫療保險附約」乙型、「真健康一年期癌症健康保險附約」（下稱系爭保險契約），經上訴人核保而締結契約，契約始期為110年2月8日。嗣被上訴人於110 年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤進行剖腹生產，並支出醫療費用，依系爭保險契約得請求如附表所示保險金合計新臺幣（下同）19萬8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息等語（原審駁回被上訴人其餘請求部分，未據上訴，非本院審理範圍，茲不贅述）。二、上訴人辯以：上訴人依保險法第127條就投保前已在妊娠中者之分娩不負給付保險金責任，且該規定本無「被保險人不可推諉為不知」之要件，況被上訴人於投保時已懷孕7週，復體檢時就懷孕週數為不實陳述，足見被上訴人於投保時確已知悉妊娠之發生或不得諉為不知，上訴人應得免責而毋庸給付保險金等語。三、原審就被上訴人前開請求，判命上訴人應給付被上訴人19萬 8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10 ％計算之利息，並分別為准、免假執行之諭知。上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。四、不爭執事項（見本院卷第206頁）：　　　㈠被上訴人於110年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向上訴人洽訂系爭保險契約，上訴人完成核保後，於110年8月12日將系爭保險契約書面寄達被上訴人，契約始期為110年2月8 日。　㈡被上訴人於110年9月17日因妊娠38週又4天合併前置胎盤，於婦產科進行剖腹生產。　㈢被上訴人於110年2月8日投保時已懷孕7週。　㈣被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷孕18 週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10 週。　　五、本院判斷：　㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。又所謂「被保險人已在疾病中者」，係指該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定、95年度台上字第359號判決意旨參照）；而為保護善意被保險人之合理期待，貫徹最大誠信契約之契約本旨，及兼衡保險契約本身仍屬於保障將來發生風險之特性，「已在妊娠情況中者」亦應為相同之解釋，即限縮為該妊娠已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。　㈡上訴人辯稱：被上訴人於投保時距離上次月經來潮已7週，可證明確已知悉妊娠之發生，本件有保險法第127條之免責事由云云。惟查一般女性約每28日（即4週）月經來潮，以常人標準而言，被上訴人於投保時月經可能僅遲來約3週，尚難單憑此節遽認被上訴人已知悉妊娠中。又被上訴人曾於10 9年6月10日因月經不規則病症至婦產科就診，至110年3月25 日至婦產科初次產檢前，中間未至任何婦產科就診乙節，為兩造所不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人主張其因有月經週期不規律之情形，於110年3月25日就醫檢查始發現妊娠中等情，已非全然無據。佐以分娩之保險給付除子宮外孕、前置胎盤、胎盤早期剝離等狀況外，通常屬保險不給付項目，且該等事由亦非產婦於懷孕初期可預見，殊難想像被上訴人於懷孕之初，即預測將來之保險給付糾紛，而甘冒延誤檢查之風險，蓄意將首次產檢延後，綜合上開各節，上訴人主張被上訴人於投保時已知悉妊娠云云，實難足採。　㈢又查被上訴人於110年4月間依上訴人安排進行體檢時，已懷孕18週又3天；惟被保險人對體檢醫師告知事項書上記載懷孕10週（見不爭執事項㈣）。上訴人據此辯稱：被上訴人故意謊報週數，足見其於投保時已知悉妊娠云云；被上訴人則稱：體檢時已明確告知懷孕3個月，係醫生誤載，不知道為何醫生要寫10週云云。查體檢醫師就核保與否無何利害關係，應無故為不實記載之必要，且上開被保險人對體檢醫師告知事項書上註明懷孕之期間係以「週」或「月」為勾選單位，本件經特意勾選「週」單位再填寫數字「10」，以表明懷孕10週之意，復經被上訴人於「本人僅此聲明上述親自向體檢醫師告知之各項回答完全屬實」之聲明下親簽姓名確認（見店保險簡卷第97頁），透過前開勾選、填寫及親字簽名等程序，應足以排除誤載之可能性，堪認被上訴人確實為此陳述，惟上開情節亦僅能認其心態可議，無從論斷投保時已知悉妊娠發生。至上訴人另稱：體檢之時刻仍屬投保之時，而有保險法第127條之適用云云，已於該條文所定「保險契約訂立時」文意有悖，亦無足採。　㈣本件並無保險法第127條之適用，而上訴人對保險金計算結果為19萬8,220元，及應自110年10月24日起依週年利率10％計算遲延利息等節，亦不爭執（見本院卷第207頁），則被上訴人依系爭保險契約請求上訴人如數給付，即有理由。六、結論：　　被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付19萬8,220元，及自110年10月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所用證據，經斟酌後認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條之1第3項、第463 條、第449條第1項、第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　民事第五庭　審判長　法　官匡　偉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡牧容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官梁夢迪　　　　　　　　　　　　以上正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　程省翰附表：（新臺幣／元）編號項目請求保險金 1-1 住院日額險金 3,000 1-2 住院醫療輔助保險金 2,500 1-3 住院慰問保險金 3,500 1-4 住院醫療費用保險金 6萬4,220 1-5 手術費用保險金 2萬5,000 2 手術醫療保險金 9萬 3 住院醫療保險金 1萬合計 19萬8,220

2024-12-20

TPDV-113-保險簡上-4-20241220-1

保險簡上

臺灣臺東地方法院

給付保險費

臺灣臺東地方法院民事判決 112年度保險簡上字第1號上訴人林易儒被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳嘉恩顏哲奕上列當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於民國112年6月16 日本院臺東簡易庭111年度東保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國113年11月27日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、程序部分　按簡易訴訟之第二審裁判，其訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但請求之基礎事實同一、減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項準用第4 46條第1項、第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。經查，上訴人於原審請求如附表一所示之內容，嗣不服原審判決提起上訴，原上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）22萬0,346元，及自民國110年2月1 7日起至給付日止，按年息10％計算之利息。㈢被上訴人應給付上訴人1萬2,253元，及自108年6月18日起至給付日止，按年息12％計算之利息（見本審卷第12頁）。嗣迭經變更、補正，其最後聲明如附表二所載（見本審卷第307頁），屬減縮應受判決事項之聲明，依上開說明，自為適法，合先敘明。　貳、實體部分一、上訴人起訴主張：　㈠伊以自己為要保人兼被保險人，於108年6月18日與被上訴人簽訂「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險」主契約，附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊於保險期間因「阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）」於109年2月4日至同年月10日，至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）接受懸壅垂顎咽整形術、舌根減積手術，復因「懸壅垂顎整形術術後出血」，於同年2月14日至同年月1 7日前往台東馬偕紀念醫院（下稱台東馬偕）接受出血治療，依系爭附約約定，伊得請求被上訴人給付伊如附表三、四所示項目保險金（合計共22萬0,346元，下合稱系爭保險金）。爰依系爭附約之法律關係，提起本件訴訟等語（已減縮部分不另贅述）。　㈡並於原審聲明：如附表一「原訴之聲明」欄所示。二、被上訴人則抗辯以：　㈠上訴人於104年12月間即因大聲打呼多年、顎後塌陷舌根處、嗜睡伴隨睡眠呼吸終止等症狀，於同年月19日就醫，經診斷罹患睡眠呼吸中止症候群，可知上訴人早於108年投保系爭附約前即有阻塞性睡眠呼吸終止症（下稱系爭疾病）相關症狀；又懸壅垂顎咽整形術後常伴隨出血症狀，需照顧護理，故上訴人於接受該整形術後4日，復因出血而接受治療，仍屬系爭疾病整體治療之一環。依保險法第127條規定、系爭附約第4條約定，可知於系爭附約生效日前即已發生之疾病，不在該附約之承保範圍內。上訴人於投保系爭附約前即有系爭疾病，屬帶病投保，伊自得拒絕給付系爭保險金。　㈡再上訴人就附表三所示保險金，已罹2年消滅時效。三、原審判決上訴人全部敗訴，上訴人不服提起一部上訴，並為上訴聲明：如附表二所示。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。四、兩造經協議後將下列事實列為不爭執事項（見本審卷第303 頁至第312頁，並由本院依相關卷證為部分文字修正），爰採為本判決之基礎事實：　㈠109年2月4日，上訴人因系爭疾病至北榮醫院住院並接受懸壅垂顎咽整形術、舌根減積手術，於同年月10日出院，該次醫療費用共計14萬9,173元。　㈡109年2月14日，上訴人因「懸壅垂顎整形術術後出血」至台東馬偕住院並接受治療，於同年月17日出院，該次醫療費用共計3萬8,473元。　㈢台東馬偕醫院於112年3月8日函復本院表示，「病人（指上訴人）自104年12月19日起至今於本院耳鼻喉頭頸外科門診就診5次，住院1次。㈠5次門診分別為104年12月19日、108年10 月1日、109年2月14日、109年2月26日以及111年10月25日。㈡住院時間為109年2月14日至109年2月17日。㈢104年12月19 日則是因鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群至本院門診就醫。㈣該君自當日就醫後，未曾積極於本院接受相關性治療，且無定期返診，故無法提供相關資料。」。　㈣台東馬偕醫院於112年3月28日函復本院表示，「依據104年12 月19日門診紀錄記載，該君病情若要改善，宜接受追蹤治療。」。　㈤原審於112年5月30日函詢北榮醫院，函詢問題為「…病患即原告（即上訴人）林易儒於貴院就診所診斷出之雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚、懸壅垂及軟顎組織過剩症狀，有無可能於民國108年6月18日原告投保後始存在？」等語，北榮醫院於112年6月6日函復本院表示，「病人林○○（指上訴人）乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在。」。　㈥系爭附約之保單條款第2條（名詞定義）記載：「本附約之名詞定義如下：…四、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿30日後或復效日（含）起所發生之疾病，但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制。…十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。… 」。　㈦系爭附約之保單條款第4條（保險範圍）記載：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」。五、得心證之理由　㈠按判決書內應記載之事實，得引用第一審判決。又判決書內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之，民事訴訟法第45 4條第1項前段、第2項前段分別定有明文。此一規定，依同法第436條之1第3項，於簡易程序之第二審亦有準用。經查，兩造在本院審理時之攻擊或防禦方法均與在原審提出者相同，依上開法條規定，自得引用第一審判決關於事實之記載。而本院對此部分攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見，亦與第一審判決理由相同，爰亦引用第一審判決關於理由之記載。以下僅就兩造在第二審提出之新攻擊或防禦方法加以判斷。　㈡上訴人於上訴後固以鼻腔及口咽兩處都為上呼吸道的一部份，但為不同部位，並且不互相涵蓋。扁桃肥大、懸壅垂過長或鼻中膈彎曲之間無因果關係；鼻腔及口咽呼吸道是否狹窄，常規上大多數由臨床醫師診視判斷告知病患之後，病患方能知悉為由，主張本件並無保險法第127條規定之適用，並提出北榮醫院112年7月11日北總耳字第1120003076號函為證。惟：　1.按「本附約之名詞定義如下……『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日或復效日（含）起所發生之疾病」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定所生之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」，系爭附約第2條、第4條著有明文（見原審卷第13頁），此與保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，以及上開法文之立法理由：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」之精神相符。又為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89 號裁定意旨參考）。而所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要（最高法院95年度台上字第359號判決發回意旨參照）。準此，被保險人如係在保險契約前已發生疾病，保險人自不負給付保險金之責。　2.因上訴人於本院審理時已自陳其104年12月19日因鼻塞、流鼻水、鼻竇炎等症狀前往台東馬偕耳鼻喉科門診就醫，醫生當時以鼻內視鏡檢查後，告知伊鼻中膈彎曲，可能有呼吸阻塞問題，並建議如不適可再去做睡眠障礙檢查等語（見本審卷第313頁）；併參酌台東馬偕112年3月28日馬院東醫乙字第1120003568號函復本院稱：依據上訴人104年12月19日至該院耳鼻喉頭頸外科門診紀錄之記載，上訴人病情（指鼻中膈彎曲及增值體肥大、睡眠呼吸中止症候群）若要改善，宜接受追縱治療等節（見原審卷第126頁、第130頁），可知上訴人於104年12月19日起經醫師檢查後告知而知悉其因鼻中膈彎曲所導致呼吸阻塞問題，會造成其睡眠障礙，亦知悉其鼻中膈彎曲及其衍生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題，均必須再進行檢查、治療後始能痊癒，無法不藥而癒。再者，由北榮醫院先後於112年6月6日、7月11日分別函復本院、上訴人時，均明確表示「上訴人雙側咽扁桃體及舌根淋巴組織肥厚等症狀乃結構性之狀況，應於108年6月18日之前便已存在」、「臨床上鼻中膈彎曲、懸壅垂過長或舌根肥大的結構性狀況通常於之前便已存在」等語（見原審卷第195頁、第197頁；本審卷第113頁），亦得證上訴人所罹系爭疾病屬先前104年 12月19日至台東馬偕耳鼻喉頭頸外科門診就醫時同一病症之延續，應屬系爭附約108年投保前所發生之疾病。　3.上訴人雖主張其於104年12月19日就診時並未跟醫生表示其有睡眠呼吸中止症的問題，也不知病歷上有記載其當時即罹患睡眠呼吸中止症，且當下並未進行睡眠檢查云云（見本審卷第313頁至第314頁）。惟依前揭說明，保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言，並不以確切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。否則，被保險人雖已早有明顯可知之病徵，卻得以健康保險契約生效後始接受檢查、手術治療為由，主張保險事故成立，並請求理賠，難認符合該條之立法意旨。而本件上訴人既於104 年12月19日經醫師告知其罹患鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，將造成其睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其主觀上對於其於該鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞、睡眠障礙等問題於接受檢查、治療前無法根治一事當然知悉，實難以其阻塞性睡眠呼吸終止症之原因係因扁桃肥大、懸壅垂過長所導致，與鼻中膈彎曲無關為由，遽認定係在系爭附約生效日起持續有效滿30日之後才罹患此病。　4.況保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。而保險法第127條規定之意旨，已如前述，以上訴人既經醫師告知而知悉其因鼻中膈彎曲所生呼吸阻塞問題，可能導致其出現睡眠障礙，有進一步檢查、治療之必要，其自不得諉言系爭疾病於系爭附約生效後進行檢查始確認其患有系爭疾病，遑論倘解釋為上訴人接受進一步檢查確認系爭疾病成因為鼻中膈彎曲始有該條規定之適用，反將難以避免道德危險發生，更有違保險契約為誠信契約之本旨，自不可採。　5.從而，上訴人所罹患之系爭疾病，係在系爭附約108年投保前即已發生，依保險法第127條規定及系爭附約第2條第4款、第4條約定，被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病不負給付系爭保險金之責。　㈢被上訴人對上訴人所罹患之系爭疾病既不負給付系爭保險金之責，則被上訴人另抗辯上訴人就附表三所示保險金有無罹於時效，即無庸審酌，併予敘明。六、綜上所述，上訴人依系爭附約之法律關係，請求被上訴人給付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌，亦與判決結果不生影響，爰不再一一論述，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第一庭　審判長法　官　楊憶忠　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張鼎正　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳俐臻以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　本判決不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　23　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鄭筑安附表一原　訴　之　聲　明原審判決准否㈠被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）1萬2,253元，及自108年6月18日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈡被上訴人應給付上訴人22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X ㈢被上訴人應給付上訴人6萬0,200元，及自110年6月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 X 附表二變　更　後　上　訴　聲　明㈠原判決就下列不利於上訴人部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人新臺幣22萬0,346元，及自110年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。附表三編號臺北榮總請求項目金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 8,400元 2 住院醫療輔助保險金 3,500元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 14萬9,173元合計 16萬8,073元附表四編號台東馬偕請求項目金額（新臺幣） 1 住院日額保險金 4,800元 2 住院醫療輔助保險金 2,000元 3 住院慰問保險金 7,000元 4 住院醫療費用保險金 3萬8,473元合計 5萬2,273元

2024-12-20

TTDV-112-保險簡上-1-20241220-7

嘉保險簡

嘉義簡易庭(含朴子)

給付保險金

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭民事簡易判決 113年度嘉保險簡字第2號原告林麗雪被告元大人壽保險股份有限公司法定代理人江朝國訴訟代理人林歷彥上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文被告應給付原告新臺幣125,841元，及自民國113年6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決第1項得假執行；但被告如以新臺幣125,841元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由 原告聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）125,841元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。陳述：　㈠原告於民國107年4月13日向被告投保「元大人壽祝扶年年殘廢照護終身保險」（下稱系爭本約），再於108年9月23日加保「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。原告因身體不適，疼痛難忍，於112年12月28日至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）神經內科門診，於113年1月2日入院，於113年1月6日出院，共住院 5日，接受靜脈微能雷射（下稱靜脈雷射）治療30次，服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，再於113年1月12日至該院門診追蹤，診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛。原告因止痛藥有傷身疑慮，未接受施打。　㈡原告於112年12月28日、113年1月12日先後支出門診費用245 元、331元，自113年1月2日起至113年1月6日止支出住院費用122,765元，被告應依系爭附約如數給付保險金，又原告住院5日，被告應依系爭附約附表一計畫一按日額500元計算給付保險金2,500元，以上合計應給付125,841元。原告係依醫囑住院接受診療，符合系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，又無系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告拒絕理賠，自非正當。　㈢原告向其他保險公司投保之保險，均獲理賠，被告亦應理賠原告。　㈣為此依保險契約法律關係，請求判決如聲明所示。 被告聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。陳述：　㈠系爭附約第2條第8款前段「住院」之定義，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，解釋上不應僅以實際治療之醫師認為有住院必要性，即認符合前揭定義，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。如依一般醫療常規，無住院之必要性者，縱有住院之事實，被告亦得拒絕理賠。　㈡原告於住院期間，主要係接受靜脈雷射（又名低能量靜脈雷射治療、低能量生化雷射血管內照射治療、低強度氦氖雷射血管內照射治療）30次，其方式為利用光纖導管針將低能量紅色雷射光從手臂靜脈導入，每次治療1小時，10次為一療程，一般治療1至3個療程，可在門診實施，不需住院。又原告於住院期間，另服用合利他命糖衣錠、得安緒膜衣錠，及施打欣剋疹帶狀疱疹疫苗，此部分亦得在門診實施。原告接受之診療，屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，被告向外部顧問醫師諮詢，亦認上開診療不需住院。依一般醫療常規，原告既無住院之必要性，不得請求給付保險金。㈢原告與其他保險公司訂立之保險契約約定內容，未必與系爭附約相同，被告不受拘束。 原告主張之事實，業據其提出系爭本約、系爭附約、診斷證明書、醫療費收據為證，並經本院向嘉基醫院調取病歷提示辯論，除被告有無給付保險金義務一節外，為被告不爭執，堪信為真。原告主張被告應依系爭附約第5條、第6條、第8條約定給付保險金一節，為被告否認，並以原告接受之診療屬於系爭附約第12條第2項第5款除外責任情形，而無住院之必要性，不符系爭附約第2條第8款前段約定置辯。系爭附約第2條第8款前段、第12條第2項第5款約定如附表所示，則前者所稱住院，應排除後者所稱住院或門診診療。是本件主要爭點在於，原告是否有住院之必要性，且不屬於除外責任所稱住院或門診診療。 經查：依前開診斷證明書之記載，原告因「神經痛很嚴重」，安排住院，依前開病歷所附出院病歷摘要之記載，原告主訴「 Severe left finger shooting pain for 1-2 months」，意即左指嚴重刺痛持續1至2個月。本院提供病歷，囑託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）鑑定「1.林麗雪經診斷為頸椎神經根壓迫合併神經痛，依其病情，是否必須入住醫院，或只需門診即可？2.林麗雪接受之診療內容，是否屬於健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的之處置，並非直接診治頸椎神經根壓迫合併神經痛？」經馬偕醫院覆以「說明：頸椎神經根病變有可能導致嚴重疼痛及上肢麻木無力以致失能，其原因可以是退化性關節炎、椎間盤突出、神經腫瘤或是感染如帶狀皰疹或發炎（免疫反應）等等。住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀」、「實因本院神經科不曾執行低能量靜脈雷射治療，對此治療相關適應症並不熟悉，且此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見。建議另尋有執行此治療之醫療院所進行專業鑑定。」此有馬偕醫院113年10月28日函在卷可稽。依該函說明意旨，頸椎神經根病變之原因多樣，且包含神經腫瘤即癌症，門診未必能即時判斷，而住院治療可以釐清相關病因並設法減輕失能不適症狀，則原告因神經痛、左指嚴重刺痛等症狀，住院治療以釐清病因，以免延誤可能存在之重大疾病治療時機，難認屬於「非以直接診治病人為目的而住院或門診診療」，而其接受靜脈雷射，則為設法減輕失能不適症狀之附隨治療，尚不能因靜脈雷射療程無需日夜由醫護人員照顧，遂謂原告無住院必要性。又依該函說明意旨，馬偕醫院不曾執行靜脈雷射，亦不熟悉其相關適應症，可見嘉基醫院對原告施行靜脈雷射，容屬較新穎先進之醫術，欠缺一般醫療常規可循，因而馬偕醫院宥於尚乏收治實例之前提下，乃認為「此治療在相關神經科疾病尚無明確實證醫學支持，對於治療部分無法給予意見」，要難據此否定嘉基醫院係為直接診治原告為目的而安排其住院及門診診療。系爭附約關於「住院」與「除外責任所稱住院或門診診療」之區別，就本件保險事故而言，並無疑義，且原告有住院之必要性，又不屬於除外責任所稱住院或門診診療，則原告此部分主張，亦堪信為真。被告引用之另案民事判決、財團法人金融消費評議中心評議書，其當事人與本件不同，新聞紙為記者撰寫之文章，理賠醫師審查表則為被告於訴訟外自行向其他醫師徵詢所提意見，於本件無拘束力，被告所辯，尚非可採。 系爭附約第5條、第6條、第8條約定如附表所示，則原告支出之門診費用245元、331元及住院費用122,765元，被告應依系爭附約第6條、第8條如數給付保險金，原告住院5日，被告應依系爭附約第5條及其附表一計畫一按日額500元計算給付保險金 2,500元，以上合計125,841元。從而原告依保險契約法律關係，請求被告給付125,841元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年 6月18日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為有理由，應予准許。 本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，就原告勝訴部分，應依職權宣告假執行，並酌定相當擔保金額，准被告預供擔保而免為假執行。 本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，不另論述。 訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭　　　法　官　廖政勝　以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　　　　　如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，並按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　書記官　林金福附表條次內容第2條第8款前段（名詞定義）「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。第5條（住院日額保險金之給付）被保險人因第四條之約定而住院診療時，本公司依「住院給付日額」乘以實際住院日數給付「住院日額保險金」。但同一次住院「住院日額保險金」給付日數最高以三百六十五日為限。被保險人因精神疾病住院診療者，同一保單年度同一次住院之「住院日額保險金」最高給付日數以九十日為限。第6條（住院醫療費用保險金之給付）被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術治療時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」，但每次住院給付金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院醫療費用保險金給付限額」。一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師指示用藥。五、血液（非緊急傷病必要之輸血）。六、掛號費及證明文件。七、來往醫院之救護車費。八、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。被保險人同一次住院期間超過六十日時，其「每次住院醫療費用保險金給付限額」提高為原限額之二倍。第8條（住院前後門診費用保險金之給付）被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人入院治療前七日內或出院後三十日內，因住院同一事故以門診治療，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診費核付「住院前後門診費用保險金」，但每次住院入院前七日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計畫別所列之「每次住院入院前門診費用保險金給付限額」，每次住院出院後三十日門診給付總金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院出院後門診費用保險金給付限額」。第12條第2項第5款（除外責任）被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

2024-12-19

CYEV-113-嘉保險簡-2-20241219-1

再易

臺灣高等法院臺南分院

給付保險金

臺灣高等法院臺南分院民事判決 113年度再易字第6號再審原告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人莊婷聿律師再審被告朱苑蓉訴訟代理人劉家延律師上列當事人間請求給付保險金事件，再審原告對於中華民國113 年4月11日本院第二審確定判決(112年度保險上易字第3號)提起再審，本院於113年11月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文再審之訴駁回。再審訴訟費用由再審原告負擔。　　事實及理由一、再審原告係對本院112年度保險上易字第3號民事確定判決( 下稱原確定判決)，主張該判決有民事訴訟法第496條第1項第1款之再審事由，向本院提起再審之訴，依同法第499條第 1項之規定，專屬本院管轄。又再審原告係於民國(下同)113 年4月16日收受上開判決，有送達證書附卷可參(見本院前審卷第521頁)，而於113年5月9日具狀提起本件再審之訴，並未逾民事訴訟法第501條第1項所規定30日之不變期間，合先敘明。二、再審原告主張略以：　　再審被告於108年6月29日向再審原告投保「新樂活一生失能照護終身壽險」，並附加「薰衣草醫療健康保險附約3計畫」(下稱系爭附約)。系爭附約第2條第9款約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。兩造立約當時，雙方當事人之真意，對於「住院」之定義及要件，均已清楚明白，毫無疑義可言，為判決之法院，自無須別事探求，更不得捨契約文字而為曲解。原確定判決卻僅以依病人之疾病或傷害狀態，於具有相同專業醫師診斷後，通常採取住院治療方式處置之關於是否具有住院必要性之判斷方式，認為符合請領保險金理賠之要件，忽略尚有其他應辦理住院手績、且實際在住院期間，於醫院內接受治療之要件。原確定判決之判斷與解釋方式，明顯與系爭附約條款之文義不同，不符合契約當事人於立約時之真意，屬於在文字業已清楚表示當事人真意下，捨契約文字而別事探求反為曲解之情形，已逾越保險法第54條第2項規定之要件，損及保險團體之利益，違反公平誠信之原則，故原確定判決有適用法規顯有錯誤之再審事由等語。並聲明：㈠原確定判決關於命再審原告(即被上訴人)應給付再審被告(即上訴人)新臺幣(下同)83萬756 0元，及自111年12月2日起至清償日止，按週年利率百分之1 0計算之利息，暨該部分訴訟費用均廢棄。㈡上開廢棄部分，再審被告之上訴駁回。三、再審被告則抗辯：再審原告主張原確定判決忽略再審被告並未辦理住院手續，不符住院要件，且認再審被告並無住院必要性，即再審原告一再爭執之「住院必要性」及「未辦理住院手續」等語，早已經前審審理過程反覆爭執論述，上開主張既經法院充分辯論程序，核均屬法院認定事實、取捨證據等職權之行使，顯不符民事訴訟法第496條第1項第1款所規定「適用法規顯有錯誤」之再審事由等語。並聲明：再審之訴駁回。四、本院之判斷：　　原確定判決並無民事訴訟法第496條第1項第1款規定之再審事由：　㈠按民事訴訟法第496條第1項第1款所謂適用法規顯有錯誤，係指確定判決所適用之法規，顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效之解釋及大法官之解釋顯然違反，或消極不適用法規，顯然影響判決者而言，並不包括取捨證據失當、漏未斟酌證據、認定事實錯誤及在學說上諸說併存發生法律上見解歧異或判決不備理由之情形（最高法院113年度台聲字第1 61號裁定意旨參照）。且原確定判決依其所認定之事實而為法律上之判斷，亦不生適用法規顯有錯誤問題（最高法院64 年台再字第140號原判例意旨參照）。按事實認定及證據取捨，乃事實審法院職權，自非屬適用法規顯有錯誤之情形；而適用法規是否顯有錯誤，應以確定判決所認定之事實為準，即以確定判決認定之事實為判斷其適用法規有無錯誤，確定判決認定之事實不當，並非適用法規顯有錯誤。　㈡經查：　　⒈原確定判決係認，上訴人(即再審被告，下同)因罹患左側乳癌，於成大醫院斗六分院住院接受手術治療、化學治療及第1至10次標靶藥物治療，被上訴人(即再審原告，下同 )均有給付住院保險金，而上訴人於成大醫院總院門診接受第11至18次標靶藥物治療，並支付如原確定判決附表二「收據金額」欄所示之費用共計92萬0,800元，被上訴人並已給付系爭附約第7至9條所約定之住院日額保險金、住院醫療補助保險金、住院慰問保險金（每次治療以2日計算），詳如原確定判決附表二「已理賠金額」欄所示，共計8萬3,240元（其中40元為遲延利息）。足見上訴人於第 11至18次標靶藥物治療係於門診治療，並未經正式辦理住院手續且住院診療，被上訴人仍有酌予給付前述保險金，但拒絕給付住院醫療費用保險金。然上訴人前開療程，經其診治醫師於診斷證明書醫師囑言欄位記載：病患原需住院治療，惟因疫情關係，病房承載量能下降，病房需優先提供給新冠肺炎病患使用，故改以門診方式治療等情，亦為兩造所不爭執；且經函詢問成大醫院有關上訴人第11至 18次標靶藥物治療住院必要性及是否因疫情改採門診治療乙節，該院亦函覆：111年6月2日至111年10月28日係COVI D-19疫情期間，確實為因應成大醫院病房乘載量下降，且擔心病人住院治療會曝露在COVID-19的感染風險中，因此當時確實都要求病人儘量不要住院治療等語，由此可見上訴人因罹左側乳癌在醫院接受第11至18次標靶藥物治療，原係經醫師診斷必須入住醫院，僅因疫情因素無法辦理住院，而改採門診治療，並確實在醫院接受診療，倘無疫情期間病房乘載管控及避免感染之特殊因素，本得依第1至1 0次標靶藥物治療相同方式，正式辦理住院手續並在醫院接受診療，堪認上訴人經醫師診斷後因疫情因素量能下降無法收治住院，改以門診方式治療，乃代替原需住院但無法正式辦理住院之情形，而達到與住院治療預期治療目的、功能相同之效果，自得認定視同住院治療，核與系爭附約第2條第9款之「住院」定義相符。　　⒉原確定判決對系爭附約第2條第9款就「住院」所為文義解釋，係認雖有排除全民健康保險法所定之日間住院及精神衛生法所定之日間留院，然未排除醫院因疫情量能下降無法收治住院而改採門診治療之情形，故探求當事人立約時之真意，應可屬於系爭附約有關保險事故範圍解釋之問題。又成大醫院係因新冠疫情乘載量下降及疫情管控考量不能提供病房收治上訴人住院治療，而非上訴人無住院治療之必要，上訴人既然按前期規律性住院接受標靶藥物治療，並確實在醫院接受診療，原非全民健康保險醫療辦法第 11條之可門診診療而不得允許住院之傷病，即不存在道德風險問題；復審酌上訴人前因相同疾病標靶藥物治療，均係接受住院治療，並獲得被上訴人保險理賠乙節，業如前述，顯見被上訴人擬定系爭附約風險變數時，此種情形之保險費、保險金精算範疇均已考量在內，並無違反保險對價平衡原則情事。又被上訴人辯稱：上訴人並未辦理手續入住醫院，不能請領住院醫療費用保險金云云，核與前開約定文義及上述有利於被保險人解釋之原則有違，尚非可採。從而，上訴人於第11至18次門診標靶藥物治療，係因原應入住醫院接受住院診療改為門診治療，與系爭附約所稱「住院」之定義相符，被上訴人即應依約按上訴人實際於門診標靶藥物治療之醫療費用給付保險金。　　⒊原確定判決對被上訴人抗辯：上訴人接受之標靶治療藥物　　　，於門診施打及拿藥即可，且依現有病歷，上訴人並無任何急性惡化症狀，而無住院之必要性，又前以自費住院，醫院實已認定應無住院之必要；縱如認有住院觀察必要，應係以首次施打時，始有必要等情係認：上訴人係經成大醫院診治醫師評估其標靶藥物有住院治療之必要，僅因疫情病房乘載量下降，無法收治住院，始改以門診治療方式為之，已如前述。而經本院發函詢問成大醫院有關住院必要性，經該院函覆：住院主要觀察有無化療暨標靶的副作用，因治療後可能有心臟毒性，及常見的副作用是因化療而有的眩暈、腹瀉和皮膚問題等語。且上訴人曾於110年　　　11月3日因發燒合併白血球低下，至成大醫院總院急診掛號就診，於110年11月5日由急診轉入一般病房住院，經診斷治療後，於110年11月9日出院之事實，再參酌上訴人在前第1至10次標靶藥物均經規律性住院治療，堪認上訴人確係經成大醫院診治醫師以上訴人之病情診斷評估後，認定上訴人標靶藥物治療有住院之必要，而允許其辦理住院手續，並非完全繫於上訴人主觀意願、未經醫師評估即可辦理住院手續。又成大醫院為教學醫院，其經專科醫師評估診斷、收治住院治療均有一定程序，復無證據證明與一般具有相同專業醫師之診斷評估有異，自難質疑或否定其住院必要性之認定。另上訴人於治療期間係以健保或自費身分住院，核與上訴人診治醫師就住院必要性之判斷無涉。至第11至18次標靶藥物治療，仍有住院必要，係因疫情無法辦理住院，始改以門診治療，已如前述，自亦有住院之必要性無訛。是被上訴人前開抗辯，應無可採。　㈢基上，原確定判決對於再審被告於第11至18次標靶藥物治療以門診方式進行治療，俾達與住院治療相同之效果，原經醫師診斷必須住院，係因疫情病房量能下降及防疫考量，始無法辦理住院治療，再審被告該段期間是否符合系爭附約住院之定義，得否請求給付該段期間其支出醫療費用，已詳為斟酌論述，再審原告前揭主張，無非係就原確定判決依職權取捨證據、認定事實之職權行使所為指摘，並據此認前項採認違背法令，顯屬無據，應認其再審之訴為無理由。五、綜上所述，再審原告主張前訴訟之確定判決有民事訴訟法第 496條第1項第1款之再審事由，委無足取，其執此提起本件再審之訴，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及立論之證據資料，均經本院審酌後，認為對判決結果不生影響，無逐一論述之必要，併予敘明。七、據上論結，本件再審之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，　　判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日　　　　　　　　　民事第二庭　審判長法　官　吳上康　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　余玟慧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李素靖上為正本係照原本作成。不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　17　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李鎧安

2024-12-17

TNHV-113-再易-6-20241217-2

北簡

臺北簡易庭

確認債權不存在

臺灣臺北地方法院簡易民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度北簡字第8703號原告高子晴被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明陳彥文上列當事人間確認債權不存在事件，於中華民國113年11月27日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序事項　　按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言。查原告主張被告對原告聲請支付命令，經臺灣屏東地方法院核發113年度司促字第4118號支付命令（下稱系爭支付命令）及確定證明書之事實，經本院調取系爭支付命令卷宗查核無訛。原告既否認系爭支付命令債權，兩造就此債權存在與否已發生爭執，如不訴請確認，原告在私法上之地位將有受侵害之危險，是以原告提起本件確認之訴，即有確認之法律上利益。貳、實體方面一、原告主張：（一）原告於民國l08年l1月5日向被告投保「宏泰人壽祝扶180 失能照護終身健康保險」（下稱系爭保險契約），並附加薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約）及其他附約。嗣原告於ll1年l1月23日因鼻炎等疾病，經醫師診斷住院實行手術（下稱系爭手術）。原告住院期間，醫師建議術後應持續使用塵蹣減敏藥物(即阿克立舌下錠)1年改善鼻過敏，原告乃於住院期間支出阿克立舌下錠部分醫療費用新臺幣（下同）67,160元，依系爭附約保單條款第l0條之約定，被告應給付該部分保險金。原告於同年12月1日申請保險給付，同年12月16日收到理賠，其中費用65,872元並未理賠，原告於同年12月19日向被告理賠承辦人員詢問原因，至l12年1月中旬，期間多次溝通，被告均未提理賠金額誤登問題。被告於相隔1年後之112年12月間電話告知溢付理賠金額，住院醫療費用保險金28,938元誤登為151, 680元，手術費用保險金151,680元誤登為179,330元，要求返還溢付理賠金共150,392元，然該兩項理賠金額數字相差甚多，應無誤登情形。（二）且依被告保險金理賠通知書之記載，其「醫療費用」部分給付金額為179,330元，低於原告實際支出之醫療費用223 ,616元；另「手術費用」部分給付金額為151,680元，亦在系爭附約手術費用之保額25萬元以內，故原告受領保險給付時，無從知悉有何不當得利之情形。又原告受領後，即用以支付系爭手術之醫療費用23萬元、原告子女之醫療費用18,884元、25,096元及原告父親之醫療費用7萬元，共343,980元（原告係以信用卡支付醫療費用，後以系爭保險給付繳納信用卡費）。系爭保險給付已全數支出，依民法第182條第1項規定，原告免負返還之責任。（三）縱認原告有受領不當得利之情形，上開阿克立舌下錠部分醫療費用67,160元，屬住院期間發生之醫療費用，被告應給付保險金，原告自得就此主張抵銷。又被告遲於l13年始主張保險理賠錯誤，請求返還不當得利云云，對原告顯有不公，有違民法第148條誠實信用原則而屬權利濫用。（四）並聲明：請求確認被告對原告就系爭支付命令所載之債權不存在。二、被告答辯聲明及理由（一）原告於l08年l1月5日向被告投保系爭保險契約，並附加系爭附約及其他附約。其於ll1年l1月23日因「鼻中膈彎曲、雙側肥厚性鼻炎、塵瞞鼻過敏」等疾病，住院接受雙側鼻中膈鼻道成形術手術治療，同年12月1日申請給付醫療相關保險金，被告於同年12月19日給付共341,ll0元，包含：1.依系爭附約保單條款第7條約定，給付「住院日額保險金」3,000元（計算式：500元×6日＝3,000元）；2.依第8條約定，給付「住院醫療輔助保險金」3,600元（計算式：600元×6日＝3,600元）；3.依第9條約定，給付「住院慰問保險金」3,500元；4.依第l0條約定，給付「住院醫療費用保險金」151,680元；5.依第ll條約定，給付「手術費用保險金」179,330元。（二）依系爭附約保單條款第l0條第l項、第ll條約定，原告就系爭手術可向被告請求之保險金分別為：1.住院醫療費用保險金28,938元【包含：病房費20,000元＋其他2,500元( 設備使用費)＋得伏寧噴劑360元＋鼻適暢鼻用噴劑600元＋阿克立舌下錠2,024元（即184元×ll日，住院期間服用4日＋出院後7日）＋部分負擔3,354元＋證明書l00元】，被告於審核時疏未留意，將給付金額誤登為151,680元，溢付122 ,742元；2.手術費用保險金151,680元，即醫療費用收據中之「特殊材料費」，被告於審核時疏未留意，將給付金額誤登為179,330元，溢付27,650元，合計溢付金額共150 ,392元（即122,742元及27,650元），被告得依民法第179 條規定，請求原告返還溢付之保險金150,392元，且因被告寄發存證信函催告未果，故聲請法院發系爭支付命令。（三）又依原告提出之住院費用明細，其中於1l1年11月28日曾開立「自費滅敏Acarizax 12 SQ-HDM Oral I.」（中譯：阿克立舌下錠），單價為184元，共開立365顆，原告主張被告應依約全數給付67,160元。然依一般常理，不可能在 1日內全數使用完畢，由該明細觀之，同年月25、26日亦有使用阿克立舌下錠，但1日僅使用1顆至3顆，無1次使用 365顆之理，顯見出院當日開立之阿克立舌下錠係為出院後使用，不在系爭附約之承保範圍內，被告就此部分認定給付7顆共1,288元，已屬寬認。　　（四）再按民法第182條第1項之規定，其立法理由記載「受領人在受領時，不知無法律上之原因，而於受領以後，其利益又因不可抗力而滅失，此際或因善意而消費者，不問其有無過失，均應免其返還利益或償還價格之責任，以保護善意之受領人」，又依最高法院93年度台上字第1980號裁判要旨可知，所謂「所受之利益已不存在」，非指所受利益之原形不存在者而言，原形雖不存在，而實際上受領人所獲財產總額之增加現尚存在，不得謂利益不存在。查原告主張於受領該不當得利後，或為支付自身醫療費用，或為支付子女或父親之醫療費用，然此均為原告本身之花費，或基於扶養義務之支出，原告所受之利益並未因上開花費及支出而移轉或滅失，不得主張依民法第182條第1項規定免負返還責任。（五）並聲明：原告之訴駁回。三、原告主張其於l08年l1月5日向被告投保系爭保險契約，並附加薰衣草醫療健康保險附約及其他附約，嗣於ll1年l1月23 日因鼻炎等疾病，經醫師診斷住院並實行手術，其於同年12 月1日向被告申請保險理賠，同年12月16日收到理賠，被告於1年後之112年12月間電話告知原告溢付理賠金額，要求原告返還150,392元，被告並向法院聲請核發系爭支付命令之事實，業據提出理賠申請書、診斷證明書、醫療費用收據、住院費用查詢明細表、保險金理賠通知書、臺灣屏東地方法院113年度司促字第4118號支付命令及民事聲請支付命令狀等件為證（本院卷第13至30頁），並為被告所不爭執，堪信為真實。四、本院得心證之理由（一）按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益；受領人於受領時，知無法律上之原因或其後知之者，應將受領時所得之利益，或知無法律上之原因時所現存之利益，附加利息，一併償還；如有損害，並應賠償，民法第179條前段、第182條第2項定有明文。經查：　　　1.系爭附約保單條款第l0條第l項約定「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師診察費。五、醫師指示用藥。六、血液( 非緊急傷病必要之輸血)。七、掛號費及證明文件。八、來往醫院之救護車費。九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，其第ll條前段約定「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限」，有宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約保單條款在卷可參（本院卷第77至81頁）。　　　2.本件被告主張原告就系爭手術可向被告請求之保險金分別為下列給付項目及金額之事實，已提出系爭保險契約之要保書、系爭附約保單條款、原告之診斷證明書、醫療費用收據及住院費用查詢明細表等件為證（本院卷第 71至85頁），原告僅爭執其中阿克立舌下錠（365顆）部分應全額給付67,160元，尚有65,872元未獲理賠外，就其餘部分並不爭執，堪以採信。　　　　⑴住院醫療費用保險金28,938元（詳上述第10條第1項約定），包含：①病房費20,000元、②其他2,500元(設備使用費)、③得伏寧噴劑360元、④鼻適暢鼻用噴劑600 元、⑤阿克立舌下錠2,024元（即184元×ll日，住院期間服用4日＋出院後7日）、⑥部分負擔3,354元、⑦證明書l00元。　　　　⑵手術費用保險金151,680元（詳上述第11條約定），即醫療費用收據中之「特殊材料費」。　　　3.又被告主張該住院醫療費用保險金28,938元，被告疏未留意，將給付金額誤登為151,680元，溢付122,742元；另手術費用保險金151,680元，被告疏未留意，將給付金額誤登為179,330元，溢付27,650元之事實，亦據其提出保險金理賠通知書及匯款證明為證（本院卷第87、 89頁），堪信為真實。則上述溢付金額並不符保險給付之要件，被告誤為給付，原告受領保險給付即無法律上原因，是以被告依不當得利之法律關係請求原告返還，即非無據。　（二）次按不當得利之受領人，不知無法律上之原因，而其所受之利益已不存在者，免負返還或償還價額之責任，民法第 182條第1項固有明文。惟其立法理由記載「謹按受領人在受領時，不知無法律上之原因，而於受領以後，其利益又因不可抗力而滅失，此際或因善意而消費者，不問其有無過失，均應免其返還利益或償還價格之責任，以保護善意之受領人」等旨，又所謂「所受之利益已不存在」，非指所受利益之原形不存在者而言，原形雖不存在，而實際上受領人所獲財產總額之增加現尚存在，不得謂利益不存在。如不當得利之受領人所受利益為金錢時，因金錢具有高度可代替性及普遍使用性，祇須移入受領人之財產中，即難以識別。是原則上無法判斷其存在與否，除非受領人能明確證明確以該金錢贈與他人，始可主張該利益不存在（最高法院93年度台上字第1980號裁判要旨參照）。本件原告固主張其受領該保險給付後，即用以支付系爭手術之醫療費用23萬元、原告子女之醫療費用18,884元、25,096元及原告父親之醫療費用7萬元，共343,980元，且原告以信用卡支付醫療費用，再以保險給付繳納信用卡費等語。惟被告已否認原告所受利益不存在之事實，而原告係以信用卡支付上述醫療費用，本件亦乏證據足認原告以該保險給付清償該信用卡費，且依前揭說明，本件原告所受利益為金錢，因金錢具有高度可代替性及普遍使用性，祇須移入受領人之財產中，即難以識別。是原則上無法判斷其存在與否，除非原告能明確證明確以該金錢贈與他人，始可主張該利益不存在。惟原告並未提出此等證據，故其主張依民法第182條第1項規定，免負返還之責任，即無可採。（三）又按「二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方之債務，互為抵銷」，民法第 334條第1項前段定有明文。查本件依系爭附約保單條款第 l0條第l項、第11條約定，住院醫療費用保險金、手術費用保險金限於「被保險人住院期間內所發生」、「被保險人住院或門診期間內所發生」，而依原告之主張，可知「阿克立舌下錠」365顆，共67,160元，顯為供原告出院後1 年使用，此為出院後之醫療需求，並非上述約定所指「住院期間內所發生」之費用，故原告主張被告對此費用負有保險給付義務，原告以此債權主張抵銷云云，即不可採。（四）按「權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的。行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法」，民法第148條定有明文。又行使權利，不得以損害他人為主要目的，若當事人行使權利，雖足使他人喪失利益，而茍非以損害他人為主要目的，即不在該條所定範圍之內。查本件被告因誤登保險給付金額而溢付保險金，故依不當得利法律關係請求原告返還利益，並聲請發系爭支付命令，衡酌不當得利制度之目的係在返還其依權益歸屬不應取得之利益，本件被告雖約1年後始向原告催告返還不當得利，惟此並非專以損害原告為主要目的，尚難認有權利濫用，且本件並無特別情事足使原告正當信任被告已不欲行使其權利，亦難認有違誠信而權利失效。五、從而，原告請求確認被告對原告就臺灣屏東地方法院113年度司促字第4118號支付命令所載之債權不存在，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　郭麗萍以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○ ○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡如

2024-12-13

TPEV-113-北簡-8703-20241213-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第91號原告林○絢（真實姓名年籍詳卷）法定代理人林○秀（真實姓名年籍詳卷）兼上一人訴訟代理人林○紹（真實姓名年籍詳卷）被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳孟益吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月23日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除為否認子女之訴、收養事件、親權行使、負擔事件或監護權之選定、酌定、改定事件之當事人或關係人，或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項兒童及少年身分之資訊，兒童及少年福利與權益保障法第69條第2項定有明文。本件原告林○絢（民國100年生）未滿18歲，依前揭法條規定，本院不得揭露其真實姓名住所及法定代理人等足以識別其身分之資訊，爰於本判決書內遮蔽其真實姓名與住所，合先敘明。二、被告於本院審理中變更法定代理人為「甲○○」，有保險業公開資訊觀測站網頁列印資料在卷可稽（見本院卷第139頁），並經其具狀承受訴訟（見本院卷第137頁），核無不合，應予准許。　　貳、實體方面：一、原告起訴主張：伊法定代理人林○紹以其為要保人、伊為被保險人於108年10月8日向被告投保，保單號碼0000000000號，險種項目包含宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約等（下合稱系爭保險契約）。伊曾於110年3月10日至同年4月6日因病住院治療，並經被告理賠在案，足見系爭保險契約成立有效，嗣伊另於110年7月28日至同年8月21日因病住院治療（下稱系爭保險事故），被告曾寄送同意減額理賠合意聲明書，足見其亦認定須理賠，後續卻因故不給付，顯然惡性重大，爰依系爭保險契約、消費者保護法第51條規定，提起本件訴訟，請求被告給付住院日額、慰問金、住院醫療費用保險金共計新臺幣（下同）23萬5,093元，暨前開金額五倍懲罰性賠償117萬5,465元，合計141萬558元等語，並聲明：㈠被告應給付原告141萬558元，及自111年7月28日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：依照衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）108 年6月間、國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）同年11月間病歷記載，原告於投保系爭保險契約之前，已罹患妥瑞氏症並出現相關症狀，而非系爭保險契約生效滿30日後所發生，自不屬於該契約第2條約定之「疾病」，依照保險法第127條規定，伊不負給付保險金額之責任，財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）112年評字第1848號評議書亦同此結論；又原告既於投保前已患有妥瑞氏症並出現相關症狀，在客觀上不能諉為不知，亦不以確切知悉醫學上病症名稱或經醫師診斷確定為必要；另原告並非依消費者保護法之規定請求給付，且伊就保險事故有依約審核之權利，並非故意拒絕理賠，自無消費者保護法第51條規定之賠償責任等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。三、兩造不爭執事項（見本院卷第366頁）：　　　㈠原告法定代理人林○紹以其為要保人、原告為被保險人於108 年10月8日向被告投保系爭保險契約（本院卷第9頁至第11頁）。　㈡原告曾於108年6月16日至同月24日曾在桃園醫院住院治療（本院卷第89頁至第96頁）。　㈢原告曾於108年11月8日至同年月22日在臺大醫院住院治療，向被告申請保險金未果（本院卷第97頁至第103頁）。　㈣原告曾於110年3月10日至同年4月6日在桃園醫院住院治療，業經被告給付保險金（本院卷第13頁）。　㈤原告另於110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故）（本院卷第17頁）。四、得心證之理由：　　　㈠原告不得請求被告給付保險金23萬5,093元　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。又依系爭保險契約保單條款第2條第4款前段約定，「疾病」：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿30日後或復效日（含）起所發生之疾病，但續保者，自續保之日起發生之疾病不受30日之限制（見本院卷第75頁）。是以，被保險人如係在保險契約前已發生疾病，保險人自不負給付保險金之責。　⒉原告固然於110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故），並據該院開立診斷證明書（見本院卷第17頁），載明「1.口腔潰瘍合併脫水。2.妥瑞症候群。3. 強迫症」，並以此申請保險金理賠，而遭被告拒絕。　⒊被告抗辯原告之疾病係在系爭保險契約108年10月8日簽立前所生，經查：　①原告不否認曾於108年6月16日至同月24日曾在桃園醫院住院治療，依據該院病歷資料所示（見本院卷第89頁至第96頁），家屬表示已2週出現怪異行為，無法控制，要求給予鎮靜藥物使用（護理記錄），入院時診斷為「Behaviour change R/O encephalitis（行為改變，疑似腦炎）, R/O pasycho genic disorder（疑似心因性障礙）」，出院診斷則為「Be haviour change R/O pasychogenic disorder（行為改變，疑似心因性障礙）」。　②嗣後原告於108年11月8日至同年月22日在臺大醫院住院治療，而依照該院病歷摘要、診斷證明書內容（見本院卷第97頁至第103頁），原告主訴：「Involuntary movement（不自主磨牙，hit his head and face by himself, crying, it ching sensation（癢感）） was noted for 6 months」，病史欄位亦記載桃園醫院108年6月間就醫記錄，包含「tris mus（牙關緊咬）, hit his head and face by himself, c rying and itching sensation were also noted」、「On 2019/10,trismus, hit his head and face by himself, c rying and itching sensation progressed（加重）」、「 The patient was brought to Dr. 翁's OPD for help and tic disorder was suspected（被懷疑為抽動症）」，診斷證明書則記載「1.不自主運動，疑似強迫症。2.慢性鼻竇炎。3.左下唇潰瘍」。　③綜合前開資料，原告於系爭保險契約投保之前，亦即108年6 月間就醫時，已2週出現怪異行為（如不自主磨牙、哭泣、自打頭臉、癢感）而無法控制，遭疑為「心因性障礙」，於同年11月間在臺大醫院住院期間，前開症狀明顯加劇，且期間已長達約6個月（始於系爭保險契約前），病史中亦載明曾遭疑似「抽動症」，並診斷為疑似「強迫症」。依據前開症狀之持續性，原告嗣後110年7月28日至同年8月21日在桃園醫院住院治療（即系爭保險事故）之際，經診斷所罹之「妥瑞症候群」、「強迫症」，顯然與先前108年6月間就醫時為同一疾病，應屬108年10月8日向被告投保前所發生之疾病。評議中心111年評字第826號、112年評字第1848號評議書中所載專業醫療顧問之意見，亦同此節（見本院卷第108頁至第109頁、第113頁至第114頁）。　　　⒋原告雖主張系爭保險事故之病名未曾出現在投保前，疾病名稱應以醫師診斷後正式中英文名稱為準，不得以「疑似」等非正式用語云云（本院卷第177頁），惟保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言，並不以確切知悉醫學上病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。否則，被保險人雖已早有明顯可知之病徵，卻得以健康保險契約生效後始確診為由，主張保險事故成立，並請求理賠，難認符合該條之立法意旨。而本件原告所罹症狀明顯難以忽視，甚至每次就醫更趨加重，接連經診斷為疑似「心因性障礙」、「抽動症」、「強迫症」，實難以投保時尚未確診為由，進而認定係在系爭保險契約之後才罹患疾病。　⒌原告又主張依照系爭保險契約保單條款第1條第3項約定，應依有利於被保險人之解釋為原則云云（本院卷第177頁），然而，保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。而保險法第127條規定之意旨，已如前述，倘解釋為經確診始符合該條規定，反將難以避免道德危險發生，更有違保險契約為誠信契約之本旨，自不可採。　⒍原告另稱其未同意評議書結論，評議已失效力云云（本院卷第179頁），依照金融消費者保護法第29條第1項規定，當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立。查，本件原告就系爭保險事故向評議中心提出評議申請，經評議中心作成評議決定，此有112年評字第1848號評議書在卷可佐（見本院卷第111頁至第114頁），原告自可依法表明是否接受前開評議之決定，惟本件判決乃本於全部證據資料及兩造辯論結果而為認定，不受前開評議決定之影響，併予敘明。　⒎原告復以業經被告理賠在案，足見契約成立有效云云，惟被告並不否認系爭保險契約有效成立（見本院卷第368頁），而原告於110年3月10日至同年4月6日因病在桃園醫院住院治療，經被告給付保險金一節，雖為兩造所不爭執（見本院卷第366頁），惟該次住院病名為「1.泡疹病毒性齦口炎及咽扁桃體炎。2.急性鼻竇炎」，有診斷證明書附卷可憑（見本院卷第13頁），顯與系爭保險事故並不相同，自不能據此要求被告給付本件保險金。　⒏原告再稱被告曾寄送同意減額理賠合意聲明書，足見亦認定須理賠云云，並提出合意聲明書佐證（見本院卷第21頁），然被告倘認為原告請求有理由，應依約逕行理賠即可，何須要求原告另行簽立合意聲明書。況該聲明書載明兩造就系爭保險契約是否理賠產生疑義，並要求原告就該事故不得再行爭執或請求理賠，顯然異於一般理賠過程，故被告辯稱本得拒賠，係釋出善意而給付慰問金，並非承認理賠有理由一事（見本院卷第62頁、第364頁），應屬可信。　⒐至原告主張診斷證明書記載「口腔潰瘍合併脫水、妥瑞症候群、強迫症」，口腔潰瘍合併脫水才是系爭保險事故住院原因云云（見本院卷第367頁），原告所罹「妥瑞症候群」、「強迫症」，顯係向被告投保前所發生之疾病，已如前述，至於原告雖主張其他病名才是住院原因，卻未舉證以實其說，況細繹原告該次住院病歷（見本院卷第84頁至第87頁），主訴為「眼睛、舌頭、腳趾癢2星期」，仍與先前歷次住院主訴及病況極為雷同，自不能認原告主張可採。　　　⒑綜上，原告雖主張系爭保險事故發生，請求被告給付保險金一節，然被告抗辯原告之疾病為系爭保險契約前所生，因此不負給付保險金之責，應為有理由。　　㈡原告不得請求被告給付五倍懲罰性賠償即117萬5,465元　⒈按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額五倍以下之懲罰性賠償金；但因重大過失所致之損害，得請求三倍以下之懲罰性賠償金，因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金。消費者保護法第51條定有明文。　⒉經查，本件並非依消費者保護法提起之訴訟，原告據此請求懲罰性賠償，已於法不合，況且，被告不負給付保險金之責任，已如前述，原告亦未舉證被告有何故意或導致何損害，其依照消費者保護法第51條規定請求懲罰性賠償金，難認有據。五、綜上所述，原告依系爭保險契約、消費者保護法第51條規定，請求被告給付保險金141萬558元及遲延利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回之。六、本件事證已臻明確，原告復當庭表明不主張系爭保險契約成立生效及締約瑕疵之問題（見本院卷第367頁），兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果亦無影響，爰不逐一論述，附此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　15　　日　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　劉育琳以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　15　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林霈恩

2024-11-15

TPDV-112-保險-91-20241115-2

沙保險簡

沙鹿簡易庭

請求給付保險金

臺灣臺中地方法院簡易民事判決　　　　　 113年度沙保險簡字第2號原告張宏楠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人兼送達代收人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月29日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告於民國109年6月30日以自己為被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號「宏泰人壽扶佑一生失能照護終身保險(乙型)」，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)。嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至年月14日，至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院接受顯微喉鏡手術(下稱系爭手術)治療，經醫師專業評估，於術中使用A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Kit RegenLab(中文名稱為利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組，下稱血球細胞分離組 )幫助傷口癒合及消炎，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠。惟被告審核及調閱病歷資料後，僅理賠部分保險金新臺幣（下同）60,217 元，對於材料費-血球細胞分離組113,400元及微創複雜手術技術費(ENT)135,000元，皆未依約理賠。依系爭保險附約條款第10條約定，材料費-血球細胞分離組符合條款中第五款及第九款，以全民健康保險之保險對象身分住院診療並在住院期間內所發生之費用，故應給付住院醫療費用保險金113,400元；依系爭保險附約條款第11條約定，手術費140,000元符合條款中，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為，所發生手術費及手術相關醫療費用，由於已經先行部分給付5,000元，故應再給付手術費用保險金135,000元。為此，爰依系爭保險附約之法律關係請求被告給付。並請求法院判決：1、被告應給付原告248 ,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10％計算之利息。2、訴訟費用由被告負擔。3、願供擔保，請准宣告假執行。（二）對被告抗辯之陳述：　 1、被告宏泰人壽明知應依約理賠，卻辯稱：血球細胞分離組之使用不符醫療常規。然治療方式乃經由專業醫師依當時病情評估判斷建議使用，一般病患在進行治療時，為求治療效果通常會聽取醫師專業建議，鮮有可能對醫師之專業判斷提出質疑，另查此醫療技術已廣泛運用於消炎及傷口癒合，並有顯著效果，在Regenlab官網亦有相關臨床證據可供參考，被告所辯實已違反保險契約最大誠信原則。　 2、手術費140,000元乃醫師評估此次複雜性手術之技術單位所需之費用，非指手術次數，有診斷證明書可證，被告卻辯稱原告不可能在住院期間內施行28次手術，還聲稱已從寬給付一單位5,000元技術費，不但對於醫療專業不尊重，更對於契約責任不重視。　　　 3、依112年1月12日之手術紀錄單清楚載明，施行手術為手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)，手術碼659990 為手術方式，659991為醫師施行手術之技術費用，皆係按宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第11條【手術費用保險金之給付】所約定之手術費及手術相關醫療費用，依約請求『手術費用保險金』，條款相當詳細清楚，請被告勿再故意混淆。被告惡意拒賠，屢次刁難要求提供更詳細之證明資料，原告處於弱勢只能多次奔波請求醫師協助，在陳述事實的前提之下開立更詳細之診斷內容，現反而以此質疑診斷書之可信性，實在可笑，試問一家區域教學醫院，有可能如被告所影射開出不可信之診斷書嗎?如被告執意詭辯，應由被告負舉證之責或對醫療院所提起訴訟，而非胡亂質疑。　 4、本案為單純依契約請求保險金，原告已證明保險事故發生，並提供診斷證明書、醫療收據、自費明細等相關資料，依宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第24條【保險金的申領】「受益人申領本附約各頉保險金時，應檢具下列文件。一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)四、醫療費用收據及明細表。五、受益人的身分證明。受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」原告申請理賠時所有文件早已齊備，被告應依約理賠，勿再詭辯企圖混淆事實，落實保險契約最大誠信原則。　二、被告抗辯：（一）「血球細胞分離組」並非顯微喉鏡手術之常規治療操作，應無使用之必要：原告接受之手術係以顯微喉鏡方式，治療舌扁桃體肥大，一般採用顯微手術，主要是希望精準切除患部，並縮小手術切手大小，以利傷口快速癒合。而採用顯微喉鏡方式進行手術，其傷口應僅為數公厘大小，如此小的傷口，不會花費超過十萬元使用三組血球細胞分離組來治療。血球細胞分離組為醫材之一種，非屬醫師指示用藥，自不在系爭保險附約承保範圍之內。又上開血球細胞分離組，其品名即已載明為「關節注射液」，預期用途為「用於製備關節內注射液，用於治療膝關節疼痛」，並非使用於顯微喉鏡手術之過程，自無使用之必要。　　（二）就現有資料無法確認「微創手術複雜技術費（ENT）」內容為何：經查，童綜合醫院所開立之自費費用明細表，其中記載微創複雜手術技術費（ENT）單價為5,000元，數量為28，合計金額為140,000元，因未提供手術紀錄單等相關資料，依現有資料難以確認「微創複雜手術技術費」之手術內容為何，更無法證實與系爭手術有相關，亦無法確認是否屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。退萬步言，縱認原告確有接受上開「微創複雜手術」，依一般醫療常規，亦難認住院期間有接受28次手術治療之可能，被告本於關懷保戶之意，前已從寬給付1次「微創複雜手術技術費（ENT）」5,000元，實已善盡保險人之貴，原告主張給付28次「微創複雜手術技術費」，實為無據。又原告提出之診斷證明醫師囑言部分，雖有「其微創複雜技術費為病患與醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數」之記載，然既為「病患與醫師」共同認定，是否屬手術相關之必要費用，即有疑義。（三）依系爭保險契約附約條款第2條第11款約定：「本附約名詞定義如下：十一、『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」惟查，依童綜合醫院112年1月12 日之手術紀錄單所載，微創複雜手術技術費(ENT)手術碼為659991 ，與手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)為二個獨立的手術代碼與手術名稱，顯見微創複雜手術技術費(ENT)為獨立於咽扁桃切除術以外之術式，自非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術，而不在本附約承保範圍內。（四）就本案爭議，原告前亦經向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心經詢其專業醫療顧問（皆為教學醫院等級以上之專科醫師）亦認「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matrix A- CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，故原告請求給付「血球細胞分離組」及「微創複雜手術技術費」並無依據，難為有利於原告之認定。（五）就微創複雜手術技術費(ENT)原告已多次提出診斷證明，其中於112年1月14日(即出院時)開立之診斷證明，就此項費用並無說明，而於原告申請評議並做成評議決定後，原告復於112年9月18日診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為為手術複雜性之技術單位，並非次數。」之後被告提出相關質疑後，原告又於113年8月15日開立診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數。」故上開歷次開立之診斷證明所載，每次均有不同，且於被告提出質疑後，原告即可提出相關診斷證明，然前後矛盾，故該費用究竟為「病患與醫師共同決定」抑或是「醫師認定」，及歷次診斷證明是否可信已有可疑。再按醫療法第22條第2 項規定:「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」然綜觀童綜合醫院之自費項目價目表並無「微創複雜手術技術費(ENT)」之項目，故此應非屬超過全民健康保險給付之住院醫療費用。（六）並聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。3 、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：（一）原告主張兩造間訂有系爭保險附約，嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至同年月14日，至童綜合醫院住院接受系爭手術治療，於術中使用血球細胞分離組及微創複雜手術技術，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠，然遭被告拒絕等情，業據提出要保書、童綜合醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、自費費用明細表、住院收據、被告公司函等為證，上述部分為被告所不爭執，應認為可採。（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102 年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，原告所接受之血球細胞分離組及微創複雜手術技術，是否符合系爭保險契約約定之給付範圍，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有治療之必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。　（三）依被告提出之系爭保險附約保單條款第十條〈住院醫療費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。...第五、醫師指示用藥。...第九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」；第十一條〈手術費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間內，因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各手術費用保險金應分別計算各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」；第二條第十一「手術」：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。（四）原告雖提出網路資料主張其所接受之血球細胞分離組與系爭手術治療有關，然該網路資料內容用語係「助傷口復原」、「術後疼痛和出血的明顯減少有關」、「改善癒合和出血風險」、「達到增加癒合，減少疤痕生成的效果」，亦即屬於術後回復之改善，並非與系爭手術治療有直接關連。（五）再者，原告起訴前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心以112年評字第1081號評議書認為：「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matri x A-CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，本院並調閱財團法人金融消費評議中心112評字第1081號案件卷宗核閱屬實。因此，被告抗辯原告所受血球細胞分離組及微創複雜手術技術，均非系爭保險附約約定條款之給付範圍，應屬可採。（六）從而，原告依據系爭保險附約之法律關係，請求被告給付 248,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請失所附麗，亦應併予駁回。四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　劉國賓以上為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官

2024-11-07

SDEV-113-沙保險簡-2-20241107-1

沙小

沙鹿簡易庭

請求給付保險金

臺灣臺中地方法院小額民事判決　　　　　 113年度沙小字第608號原告黃ＯＯ法定代理人黃郁甄黃楓仁被告元大人壽保險股份有限公司法定代理人江朝國訴訟代理人劉孟昀上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月22日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告前向被告投保保單號碼LVAW040132 「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約)，原告為被保險人，民國110年9月17日為契約生效始期。原告因急性支氣管炎合併脫水、黴漿菌感染於112年6月3日到112年6 月9日住院治療，同年6月21日向被告申請理賠，並將保險金申請書送達被告，被告依約給付部分保險金，經原告發現短少給付7,200元，係4份自費「ProtectisDrops10ml∕btl」（下稱寶乖亞滴劑)理賠未審核通過。經原告申訴財團法人消費評議中心後（案號112年評字第3384號），被告才另給付1 份寶乖亞滴劑之住院醫療費用保險金1,800元，其餘3份寶乖亞滴劑(共5,400元)仍未理賠。查，原告同時亦向南山人壽保險公司就托嬰兒童團險（保單號碼：GX00000000）申請理賠，南山人壽保險公司也直接理賠，並無保險金給付過於浮濫。又被告主張寶乖亞滴劑為非屬藥品之物，且對於被保險人之體況並無達到治療之效果，但經原告法定代理人詢問烏日林新醫院小兒科賴永清醫生，醫生表示寶乖亞滴劑對於治療是有效果的，且是從合格醫院烏日林新醫院，合格的醫師、藥師所開立的藥品、在領藥處領取，被告卻片面解讀為非藥品不予理賠實屬無據。寶乖亞滴劑一瓶僅10m1=10毫升=10 C.C.，一罐僅夠一到兩週服用，四罐服用不到兩個月，並非被告所說一份可以使用至少40日，被告拒絕理賠理由明顯與事實不服。為此，原告依保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並請求法院判決：（一）被告應給付原告5,400元，及自112年7月3日起至清償日止，按年息10％計算之利息。（二）訴訟費用由被告負擔。（三）願供擔保，請准宣告假執行。二、被告抗辯：原告因急性支氣管炎合併脫水、黴漿菌感染等因素於112年6月3日至113年6月9日至烏日林新醫院住院治療，並於出院當日自費購買寶乖亞滴劑，惟該滴劑屬於健保食品，非屬系爭附約條款之「醫師指示用藥」。原告主張其自費購買寶乖亞滴劑屬於疾病產生住院醫療相關費用，應無可採，原告請求被告給付其自費保健食品，顯無理由。並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔，如受不利益判決，願供擔保，免為假執行。三、得心證之理由：（一）原告主張被告應給付上開保險金，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為系爭藥品是否為系爭保險附約約定之「住院期間內所發生」之「醫師指示用藥」？原告請求被告給付保險金5,400元，有無理由？　 1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。系爭保險附約第1 條第3項復約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」業將保險法第54條第2項規範意旨明白揭示。蓋保險契約大多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則，最高法院96年度台上字第133號、100年度台上字第2026號判決要旨可供參照。然按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17 年上字第1118號判例意旨可資參照。　 2、參以系爭保險附約第6條就住院醫療費用保險金之給付約定：「被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按被保險人住院期間或接受外科手術治療時所發生，且依全民健康保險規定，其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列費用核付『住院醫療費用保險金』，但每次住院給付金額不得超過附表一『各項保險金給付限額表』所載其投保計劃所列之『每次住院醫療費用保險金給付限額』...四、醫師指示用藥。」等語，此有系爭保險附約可參。上述保險附約條款所稱「住院期間或接受外科手術治療時」之「醫師指示用藥」，依其文義，顯指被保險人於住院期間內或接受外科手術治療時，因有醫療需求而經醫師指示服用之藥品。再衡之系爭保險附約約定之住院醫療費用保險金乃實支實付型，其保險標的本係針對被保險人於「住院期間或接受外科手術治療時」所需負擔之醫療費用，此與一般醫療費用保險顯有不同，是被保險人於出院後所需醫療之花費，尚非系爭保險附約之承保範圍，且不因上開醫療係住院期間內由醫師預先指示而改變其屬出院後醫療之本質。又系爭保險附約之承保範圍包括第5條之住院日額保險金、第6條之住院醫療費用保險金、第7條之外科手術費用保險金、第8條之住院前後門診費用保險金，並不包括非住院期間之醫療用藥，足見非住院期間之醫療縱與住院醫療具密切關連性，其費用仍非「住院期間或接受外科手術治療時」所發生之醫療費用，基此系爭保險契約始需例外以上揭約款明納為保險給付範圍以杜爭議，並就被保險人得請求之期間、醫療次數甚至保險金額予以限制，亦徵系爭保險附約所稱「住院期間或接受外科手術治療時」所發生醫療費用，其排除被保險人於出院後所需之醫療費用甚明。　 3、本件原告112年6月3日因急性支氣管炎合併脫水、黴漿菌感染等病症至林新醫療社團法人烏日林新醫院急診就醫，於該日經急診辦理住院，於112年6月9日出院，共計住院7 日，此有林新醫療社團法人烏日林新醫院診斷證明書在卷可稽。原告於出院當日自費購買4份寶乖亞滴劑，共計7,2 00元，此亦有住院患者醫令清單在卷可查，而據原告於起訴狀自陳「寶乖亞滴劑1瓶僅10ml＝10毫升＝10C.C.一罐僅夠一到二週服用，四罐服用不到兩個月」，顯然原告亦知其於出院當日自費購買之4份寶乖亞滴劑，係供出院後使用，並非住院期間之醫療用藥。揆諸前揭說明，原告購買系爭藥品之費用非系爭保險附約所指之住院期間或接受外科手術治療時所發生之醫療費用甚明，被告所辯，為有理由。（二）綜上所述，本件原告於出院當日自費購買之4份寶乖亞滴劑，係供出院後使用，並非住院期間之醫療用藥，與系爭保險附約第6條規定之給付項目不合，原告依保險附約之法律關係，請求被告給付保險金，應認為無理由。至於原告所稱其他保險公司亦有給付云云，此係原告與其他保險公司保險契約之約定內容，被告應不受原告與其他保險公司契約約定內容之限制，本件仍應以兩造契約約定之給付條件為判斷，併此說明。四、綜上，原告依系爭保險附約條款請求被告給付原告5,400元，及自112年7月3日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、本件係適用小額程序而為原告敗訴之判決，依民事訴訟法第 436條之19第1項規定，確定本件訴訟費用額為1,000元，依民事訴訟法第78條，命由原告負擔之。再原告請求不被允許，其假執行聲請沒有理由，亦應併予駁回。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　劉國賓以上為正本，係照原本作成。如不服本判決，應於送達後廿日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官

2024-11-05

SDEV-113-沙小-608-20241105-1

保險小上

臺灣士林地方法院

給付保險金

臺灣士林地方法院民事判決 113年度保險小上字第2號上訴人元大人壽保險股份有限公司法定代理人江朝國訴訟代理人劉孟昀被上訴人陳祈華上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年2月6 日本院內湖簡易庭112年度湖保險小字第5號第一審判決提起上訴，本院於民國113年10月15日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一審（除確定部分外）及第二審訴訟費用由被上訴人負擔。　　事實及理由壹、按對於小額程序之第一審裁判上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；又提起上訴，上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436 條之25分別定有明文。又依同法第436條之32第2項準用第46 8條規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。本件上訴人對於民國113年2月6日本院內湖簡易庭112年度湖保險小字第5號第一審判決提出民事上訴狀聲明上訴，已具體指摘原審判決有適用保險法第54條第2項不當等違背法令之情事（詳後述），堪認其提起本件上訴，於形式上已具備上開合法要件。貳、被上訴人於原審起訴主張：訴外人蔣玉鳳以被上訴人為被保險人，於84年11月9日向上訴人投保主約「元大人壽五福終身壽險」，嗣並附加附約「安心住院醫療保險附約」（保單號碼LTPE000804、投保額度為該契約如附表一所示之「計劃四」）（下稱系爭附約）。被上訴人於110年4月30日因意外事故導致臼齒斷裂，至翡冷翠牙醫診所門診施行植牙手術，共花費新台幣（下同）9萬0,050元（含手術及其他治療費用 7萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈下稱系爭義齒費用〉），嗣被上訴人向上訴人申請理賠，上訴人於110年10月21日給付門診手術費用保險金8,000元，惟未依系爭附約第13條2項第4款但書約定（即「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。...四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，給付金額不得超過2萬元。」），給付系爭義齒費用。按系爭附約第13 條2項第4款但書約定，僅明確排除因疾病而住院裝設義齒費用之理賠，並未排除因傷害而住院、因疾病或傷害而門診裝設義齒費用之理賠，且參以其他保險業及上訴人後期同類型商品之除外條款，亦將因傷害而門診裝設義齒費用納入理賠，顯見上訴人之真意係保護被保險人於意外傷害事故中所需裝設義齒費用，惟因疏漏致上開條款之文義未盡完全，致有解釋上之疑義，依保險法第54條2項規定應為有利於金融消費者之解釋，即被保險人因傷害而住院或門診裝設義齒費用均受理賠；又依系爭附約第13條2項第4款但書給付系爭義齒費用是屬於特殊情況，與上訴人前已依系爭附約第8條給付門診手術費用是不同之請求權依據，並無對被上訴人重複填補損害之情事；為此，依系爭附約第13條2項第4款但書約定，請求上訴人給付系爭義齒費用，並加計自110年10月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語。參、上訴人陳以：上訴人已就本事故依系爭附約第4條、第8條約定從優給付門診保險金最高額8,000元，被上訴人無住院之事實，自無系爭附約第13條第2項所定住院診療除外責任條款之適用，遑論再適用該條項第4款但書之例外約定，被上訴人不得據此請求上訴人給付系爭義齒費用，且依私法自治、契約自由原則，被上訴人亦不得據保險同業或上訴人後期保單條款比附援引並為雙方所簽立要保書及條款以外之約定請求；原審判決未實際審認系爭附約第13條第2項第4款但書之適用範圍不包含門診診療，及上訴人已提出就門診手術業已完成給付之事證，即率認上訴人未依約給付保險金，有判決適用保險法第54條第2項不當、解釋契約逾越文義違背最高法院110年度台上字第482號判決先例、認定事實不憑證據之違反證據法則等違法，自應予以廢棄，駁回被上訴人之請求等語。肆、原審就被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人2萬元，及自110年10月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息，及依職權為假執行之宣告，並駁回被上訴人其餘之請求。上訴人就原審判決其應對被上訴人為給付之不利部分全部聲明不服，提起上訴（至原審判決駁回被上訴人逾上開請求部分，未據提起上訴而已告確定，於茲不贅)。上訴人之上訴聲明為：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人於上訴審之答辯聲明為：上訴駁回。伍、得心證之理由：一、查訴外人蔣玉鳳以被上訴人為被保險人，於84年11月9日向上訴人投保主約「元大人壽五福終身壽險」，嗣並附加系爭附約（保單號碼LTPE000804、投保額度為如附表一所示之「計劃四」）；被上訴人於110年4月30日因意外事故導致臼齒斷裂，至牙醫診所門診施行植牙手術，共花費9萬0,050元（含手術費用1萬元、其他治療費用6萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈即系爭義齒費用〉），嗣被上訴人向上訴人申請理賠，上訴人於110年10月21日給付門診手術費用保險金8,000 元（即如附表一所示「計劃四」之「每次門診手術費用保險金限額」之最高額）等情，有保單資訊頁面、要保書、保險單契約內容變更申請書、系爭附約、翡冷翠牙醫診所診斷證明書及費用收據、保險金給付通知函等件（見原審卷第13至 22、83至108頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執。二、被上訴人主張上訴人依系爭附約第13條2項第4款但書約定，尚應給付系爭義齒費用等情，為上訴人所爭執，並以前詞置辯。經查：㈠、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第54條第2項定有明文。又按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院110年度台上字第4 82號判決意旨參照）。㈡、本件兩造間系爭附約第4條約定：「被保險人於本附約有效期間内因第2條約定之疾病或傷害『住院』或『門診』診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」，並於第5至9條列舉屬於上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，包括「每日病房費用保險金」（第5條）、「住院醫療費用保險金」（第6條）、「住院手術費用保險金」（第7條）、「門診手術費用保險金」（第8條）、「住院前後門診費用保險金」（第9條）（見原審卷第19至20頁），即於無住院診療之情形時，保險人應給付之保險金僅有「門診手術費用保險金」一項。又系爭附約第13條第2項約定：「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付『各項保險金』的責任。...四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，給付金額不得超過2萬元。」（見原審卷第20頁），即於已該當契約所定之各項保險金之給付要件時，保險人得依第13 條第2項（本文）明定之除外責任事由，不負給付保險金之責任，惟被保險人如係因遭受意外傷害事故而住院診療裝設義齒者，則保險人於除外責任下例外給付保險金。揆諸上開契約條款之文字均臻明確，自不得反捨契約文字，更為曲解；至於被上訴人另舉其他保險業及上訴人後期所謂同類型之保險契約內容（見原審卷第27、28頁），既非本件兩造間基於自由意思所定契約內容，自無從據以比附援引推論主張兩造間之締約真意、或謂系爭附約之文義有何未盡完全之處。準此，本件上訴人應否給付被上訴人系爭義齒費用，首應審酌是否該當於系爭附約第5至9條所列上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，倘該當於各條所定保險金之給付要件，再考量是否有系爭附約第13條第2項所列之上訴人除外責任事由，繼而才復有依除外條款但書約定，於除外責任下例外給付之情形可言。㈢、查被上訴人於110年4月30日因意外事故致臼齒斷裂而裝設義齒，如前述係於牙醫診所門診施行植牙手術為之，共花費9 萬0,050元（含手術費用1萬元、其他治療費用6萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈即系爭義齒費用〉），被上訴人既無住院之情形，就該事故僅能請求系爭附約第8條所定之「門診手術費用保險金」，而本件上訴人對被上訴人提出之理賠申請，亦已就門診手術費用給付該項保險金之最高額8,000元在案，即已負給付保險金之義務完畢。本件系爭義齒費用既非「門診『手術』費用」而不該當於系爭附約第8條所定「門診手術費用保險金」之給付要件，亦無住院之情形而不該當於系爭附約第5、6、7、9條所定「每日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「住院手術費用保險金」、「住院前後門診費用保險金」之給付要件，即均未該當於系爭附約第5至9條所列上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，上訴人自無給付保險金之義務，亦無庸審究是否有系爭附約第13條第2項所列之上訴人除外責任事由、及是否有得依除外條款但書約定而於除外責任下例外給付之情形。三、從而，本件被上訴人主張依系爭附約第13條第2項第4款但書約定，請求上訴人給付系爭義齒費用2萬元，及自110年10月 22日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，尚有未洽，上訴人指摘原判決上開部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰廢棄改判如主文第二項所示。四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與本件判決結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　 113 　年　　11　　月　　1　　　日（原訂同年10月31日宣判，因康芮颱風停止上班而順延至次上班日）　　　　　　　　　民事第一庭　審判長法　官　許碧惠　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　方鴻愷　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　孫曉青以上正本係照原本作成。本件判決不得上訴。中　　華　　民　　國　 113 　年　　11　　月　　1　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾琬真

2024-11-01

SLDV-113-保險小上-2-20241101-1

中保險小

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決 113年度中保險小字第9號原告劉嘉好住○○市○○區○○路0段000號6樓訴訟代理人盧聖偉被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳孟益上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月17日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣參萬玖仟肆佰壹拾肆元，及自本判決確定之日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元，其中新臺幣伍佰捌拾玖元由被告負擔，餘由原告負擔。被告應給付原告新臺幣伍佰捌拾玖元及自本裁判確定之翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣參萬玖仟肆佰壹拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。理由要領一、原告主張：原告於民國108年12月23日以自己為被保險人，向被告投保「宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險」，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)。嗣後，原告於112年10月30日，因甲狀腺癌接受自費甲促素注射及放射性同位素碘131等原因入住臺中榮民總醫院接受治療，於000年00月0日出院，共住院5日。而被告依系爭保險附約，應理賠原告住院日額保險金新臺幣（下同）6,000元（住院日額保險金每日1,200元×5日＝6,000元)、住院醫療輔助保險金2,500元（住院醫療輔助日額500元×5日＝2,500元)、住院慰問保險金7,000元、以及每次住院醫療費用保險金給付限額為350,000元，則原告所檢附之醫療費用收據扣除全民健康保險給付後自行負擔51,449元，未超逾系爭保險附約給付上限，被告應依約全額給付之。詎原告向被告聲請理賠竟遭拒，爰依系爭保險附約約定提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告66,949元，及自判決確定日起加計遲延利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以： (一)原告於108年12月23日，以自己為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號保險契約，並附加系爭保險附約。原告因罹患甲狀腺癌，自112年10月30日起至同年11月3 日止，在臺中榮民總醫院住院治療，並於112年10月30日接受甲促素注射，及112年11月1日接受放射性同位素碘-131治療，復於112年11月6日向被告申請疾病醫療保險理賠金，嗣被告審核相關資料，就原告接受放射性同位素碘-131治療，自112年11月1日起至同年月3日止住院部分，被告已於112年 12月18日，依系爭保險附約給付12,661元予原告，至於原告接受甲促素注射，自112年10月30日起至同年11月1日止住院部分，被告認原告接受甲促素注射並無住院必要性，拒絕理賠。 (二)縱認原告本件請求為有理由，被告僅拒絕理賠原告接受甲促素注射，自112年10月30日起至同年月31日止住院部分，亦即住院日額保險金2,400元(每日1,200元×2日＝2,400元)、住院醫療輔助保險金1,000元(每日500元×2日＝1,000元)、以及觀諸臺中榮民總醫院112年11月 1日住院醫療費用收據之「身分」欄記載「民眾」，可知原告並非以全民健康保險之保險對象身分住院，依系爭保險附約第13條約定，被告僅須給付住院醫療費用之70%即36,014元(51,449元×70%＝36,014元，元以下4捨5入)，則原告得請求之金額應為39,414元(住院日額保險金2,400元＋住院醫療輔助保險金1,000元＋住院醫療費用36,014元＝39,414元)。 (三)並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。三、本院之判斷： (一)原告主張兩造訂有系爭保險附約，原告於112年10月30日，因甲狀腺癌接受自費甲促素注射及放射性同位素碘131等原因入住臺中榮民總醫院接受治療，於000年00月0日出院，共住院5日等事實，業據其提出臺中榮民總醫院住院醫療費用收據及自費費用明細、臺中榮民總醫院診斷證明書、臺中榮民總醫院護理紀錄、臺中榮民總醫院出院病歷摘要、保險單、要保書、附約保單條款等影本為證，且為被告所不爭執，堪信原告此部分之主張為真。 (二)原告另主張住院日額保險金6,000元、住院醫療輔助保險金2 ,500元、住院慰問保險金7,000元、住院醫療費用保險金51, 449元，符合系爭保險附約所約定應予理賠之要件，被告應給付原告66,949元等語，則為被告所否認，並以前揭情詞　　置辯。經查： 1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。　2.依兩造所不爭執之系爭保險附約第2條第9款所約定:「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」，是原告若有因「疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合上開約款所指之「住院」。 3.經查，原告因甲狀腺癌術後，經臺中榮民總醫院主治醫師石溱鈺醫師診斷後，於112年10月30日門診住院接受甲促素注射，於112年11月1日接受放射性同位素碘-131治療，於000 年00月0日出院，此有原告所提診斷證明書在卷可稽，可知原告經主治醫師評估有住院必要而正式辦理住院手續，並在醫院接受相關醫療處置，已符合上開因「疾病」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約所指之「住院」無誤，本院認原告既經臨床主治醫師對於原告注射上開針劑後，應住院觀察之專業判斷，且因原告罹患之病症須注射多種針劑治療，而非單一僅接受甲促素注射治療，多種針劑互為作用之情形下，當然應住院觀察以避免任何不適。而被告以其特約之非臨床醫師單就注射甲促素為判斷，其判斷意見自較臨床醫師判斷有一定之落差。是本院採信臨床醫師判斷，自不待言。 (三)就被告應給付保險金之多寡，經被告表示意見整理如附表所示，細觀其差異在於：①部分項目（即如附表編號1、2所示項目部分，原告列為住院費用，被告則列為無住院必要性）兩造就應列為住院費用之保險金，意見不同、②如附表編號3 所示項目部分，被告主張其於112年12月18日給付原告接受放射性同位素碘-131治療，自112年11月1日起至同年月3日止住院部分保險金，其中已包含住院慰問保險金7,000元，被告自得依系爭保險附約第9條第2項約定，拒絕給付原告於同一次住院期間之住院慰問保險金、③如附表編號4所示項目部分，兩造均同意以住院醫療費用之70%即36,014元(51,449 元×70%＝36,014元，元以下4捨5入)計算，本院不予贅為認定。就①部分，原告主張依系爭保險附約第7、8條請求，查系爭保險附約第7、8條約定乃有關住院日額保險金及住院醫療輔助保險金之規定，因原告確有罹患疾病及住院治療之事實，符合系爭保險附約第7、8條所定得請求給付「住院日額保險金」及「住院醫療輔助保險金」之要件，經扣除被告已支付之住院日額保險金3,600元、住院醫療輔助保險金1,500元後，被告尚應給付原告住院日額保險金2,400元、住院醫療輔助保險金1,000元；②之部分，查系爭保險附約第9條第2項約定：被保險人於同一次住院期間，本公司僅給付一次『住院慰問保險金』，被告於原告本次住院期間既曾給付原告住院慰問保險金7,000元，被告抗辯此不應給付，並非無據。是原告請求之保險金應為39,414元（計算式：住院日額保險金2,400元＋住院醫療輔助保險金1,000元＋住院醫療費用36,0 14元＝39,414元），逾此範圍之請求則為無理由，應予駁回。 (四)給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第2 29條第2項、第233條第1項、第203條分別定有明文。本件原告得請求被告給付之金額，給付並無確定期限，而原告起訴僅請求判決確定時起起至清償日止，按週年利率5%計算之遲延利息，參考上開規定，應屬有據。四、綜上所述，原告依系爭保險附約約定，請求被告給付39,414 元，及自判決確定起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則非有據，應予駁回。本件訴訟費用1,000元，其中589元由敗訴之被告負擔，餘由原告負擔。五、本判決就原告勝訴部分，係依小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應由本院依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。又原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所依附，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述。　七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本件訴訟費用額（第一審裁判費1,000元），依民事訴訟法第436條之19第1 項確定如主文第3項所示金額，並依同法第91條第3項加給利息。中華民國 113 年 10 月 25 日臺中簡易庭法官丁兆嘉【附表】：編號項目原告請求保險金被告主張保險金 1 住院日額險金 6,000元 2,400元 2 住院醫療輔助保險金 2,500元 1,000元 3 住院慰問保險金 7,000元 0元 4 住院醫療費用保險金 51,449元 36,014元合計 66,949元 39,414元以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20 日內向本院提出上訴理由書。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 113 年 10 月 25 日書記官　許靜茹

2024-10-25

TCEV-113-中保險小-9-20241025-1