勞工保險爭議
臺中高等行政法院判決
地方行政訴訟庭
113年度簡字第65號
114年1月22日辯論終結
原 告 張雪華
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真
訴訟代理人 陳緯如
吳大衛
彭淑嬌
上列當事人間勞工保險爭議事件,原告不服勞動部勞工保險局中
華民國113年4月1日勞動法訴一字第1120020367號訴願決定,提
起行政訴訟,本院判決如下:
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分:
按訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴;訴訟標的
之請求雖有變更,但其請求之基礎不變情形者,訴之變更或
追加,應予准許,行政訴訟法第236條適用第111條第1項前
段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為「一
、請求將原處分及訴願決定均予撤銷。二、請求將被告於民
國110年11月28日至110年12月8日期間,因職業災害住院治
療,住院治療期間照護補助與傷病給付併案審核、給付。」
(本院卷第12頁)。嗣原告變更聲明為:「一、請求將原處
分及訴願決定書均予撤銷。二、被告就原告申請110年11月2
8日至110年12月8日期間,因職業災害住院治療,住院治療
期間照護補助事件,應作成給付新臺幣(下同)13,200元之
行政處分。」(本院卷第86頁),故原告於訴狀送達後,變
更上開訴之聲明,但其請求之基礎不變,而被告就原告上開
訴之變更並無異議,並為本案之言詞辯論,自應予准許。
貳、實體部分
一、事實概要:
原告以其於106年10月23日公出途中發生車禍,受有第4、5
腰椎脊椎滑脫等傷害,於110年11月28日至110年12月8日期
間住院手術治療,於111年11月23日申請勞工職業災害保險
住院治療期間照護補助(以下稱住院照護補助)。案經被告審
查,原告以因106年10月23日事故,申請110年11月28日至11
1年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付(以下稱職業傷
病給付),業已於112年8月9日以保職傷字第11210075290號
函(以下稱112年8月9日函)核定所請職業傷病給付不予給付
在案,即不符合請領住院照護補助之規定,乃以112年8月21
日保職傷字第11213030090號函核定所請110年11月28日至11
0年12月8日期間住院照護補助不予給付(下稱原處分),原告
復提起訴願,經勞動部以訴願決定駁回其申請,原告仍不服
,提起本件訴訟。
二、本件原告主張:
㈠查原告為獨居老婦,做脊椎骨滑脫重建是個重大手術,手術
住院期間當然有聘請專人照護,並續由專人照護1個月,並
無違背職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法第6
條第1項第2款之規定,原告於111年10月21日併案申請傷病
給付及住院照護補助,並於111年11月23日再呈林新醫院診
斷證明書補件,且原告於106年10月23日公出途中發生車禍
事故,雖於原告107年12月28日自投保單位松興音樂田有限
公司(下稱松興公司)退保,車禍發生仍在保險期間內;本
件向被告提出申請並無逾越勞工保險條例第30條之規定,勞
動部對於原告之申請程序似有誤解,傷病給付尚在審理中並
未定案,本件訴願決定實有違誤。
㈡按勞動部111年6月28日勞動保3字第1110150332號函(下稱勞
動部111年6月28日函)已釋明勞動部改制前之行政院勞工委
員會76年12月2日臺76勞保字第4038號函(下稱勞委會76年1
2月2日函)於111年5月1日起停止適用,則勞工在職所受職
業傷害仍有繼續治療之必要時,應得請領給付,是本件住院
照護補助(110年11月28日至110年12月8日)之申請應核予
給付等情,並聲明:⒈請求將原處分及訴願決定書均予撤銷
。⒉被告就原告申請110年11月28日至110年12月8日期間,因
職業災害住院治療,住院治療期間照護補助事件,應作成給
付新臺幣13,200元之行政處分。
三、被告則以:
被告112年8月9日函既未經撤銷、廢止,或未因其他事由而
失效,其效力繼續存在。原告既未符合勞工職業災害保險及
保護法(下稱災保法)第42條第1項規定,即無從依災保法
第80條規定請領住院照護補助,是被告核定原告所請住院照
護補助不予給付應無不當等語,資為抗辯,並聲明求為判決
駁回原告之訴。
四、本院之判斷:
本件如事實概要欄所載之事實,除後述之爭點外,其餘為兩
造所不爭執,並有勞工職業災害保險住院治療期間照護補助
申請書及補助收據(原處分卷第3頁)、112年8月9日函(原
處分卷第15頁至第16頁)、原處分(原處分卷第17頁至第18
頁)及訴願決定書(原處分卷第19頁至第24頁)等附卷可稽
,應可認定為真實。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀,
兩造之爭點為:原告於111年11月23日申請110年11月28日至
111年12月8日期間住院照護補助,被告否准所請,有無違誤
?經查:
㈠本件應適用之法律:
⒈災保法
⑴第42條第1項規定:「被保險人遭遇職業傷病不能工作,致未
能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之日起算第4
日起,得請領傷病給付。」
⑵第80條第1款規定:「被保險人因職業傷病,有下列情形之一
者,得向保險人申請照護補助:一、符合第42條第1項規定
,且住院治療中。」
⒉職業災害勞工申請器具照護失能及死亡補助辦法第6條第1項
、第3項:「(第1項)勞工職業災害保險及保護法被保險人
遭遇職業傷病住院治療,並符合下列條件者,得向保險人申
請照護補助:一、因同一職業傷病,請領本法第42條第1項
之傷病給付。二、經應診醫院之醫師診斷住院治療期間需人
照護。但不包括入住具有加護或隔離性質之病房。(第3項
)第1項補助,自被保險人住院治療且得請領本法第42條第1
項之傷病給付之日起,按日發給新臺幣1200元。」
⒊勞委會76年12月2日函:「按被保險人於住院中經投保單位申
報退保時,如已符合請領老年給付資格,依勞工保險條例第
三十條規定,其老年給付之請求權,自得請領日起二年內均
屬有效;又該等勞工於出院後亦可能繼續從事工作再予續保
,故其於未請領老年給付之前,應可同條例第二十條規定請
領傷病給付。惟勞工保險傷病給付與老年給付同為保障被保
險人因傷病不能工作或老年未工作,收入短缺後之生活,被
保險人退職依規定退保並請領老年給付者,自不得依同條例
同條文規定請領傷病給付。」
⒋勞動部111年6月28日函:「二、查勞工職業災害保險及保護
法(下稱災保法)於 111年5月1日施行後,勞工職業災害保
險(下稱職保)與勞工保險(下稱勞保)分屬不同之保險體
系,職保被保險人遭遇職業傷病,嗣後離職退保並請領勞保
老年給付,或因普通傷病致失能,經評估為終身無工作能力
,請領勞保失能給付,經保險人依災保法第48條規定逕予退
保職保者,被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規
定,於保險效力停止之翌日起算一年內請領職業傷病相關保
險給付。四、內政部主管勞工事務時期之65年10月15日臺內
社字第704189號函、69年6月13日臺內社字第7731號函、本
部改制前行政院勞工委員會76年12月2日臺76勞保字第4038
號函,及歷次函釋有關勞保職業災害保險與上開規定未合部
分,自111年5月1日起停止適用。」
㈡原告於111年11月23日申請110年11月28日至111年12月8日期
間住院照護補助,無理由:
⒈按勞工保險係在職保險,須以勞工有工作之能力及工作之事
實為要件,始得加保。依勞工保險條例第19條第1項規定:
「被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被
保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。」第20
條第1項規定:「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,
於保險效力停止後1年內,得請領同一傷病及其引起之疾病
之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
可知,關於勞工保險之給付,須以事故發生於保險效力開始
後、停止前為要件,僅於勞工保險條例第20條之情形下,為
照顧仍在勞動市場惟因故暫時未加保之勞工,維護其權益所
為之放寬規定,特予1年內之期間而仍可維持其保險資格。
故該條所謂「保險效力停止」,乃係被保險人因暫時喪失投
保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言,亦即,該
條所稱保險效力「停止」之規定,與已「終止」之勞工保險
關係不同,不應混為一談;倘保險效力永久終止之情形,自
不適用該條規定;又國家為謀社會福利,應實施社會保險制
度(憲法第155條規定參照),勞工保險為社會保險之一,
為社會安全制度重要一環,一旦保險事故發生時,被保險人
得以藉由保險給付以獲得適足的基本經濟生活保障,惟被保
險人就同一保險事故而重複請領保險給付,造成社會資源的
重複配置及國家財政的負擔,與社會保險制度之本旨有違,
此觀司法院釋字第310號解釋文:「勞工保險條例規定之傷
病給付,乃對勞工因傷病不能工作,致未能取得原有薪資所
為之補助,與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之
給付,兩者性質相同,其請領老年給付者,自不應重複請領
傷病給付。內政部69年6月13日台內社字第17731號函示:『
被保險人退職,依規定退保,並請領老年給付者,自不得再
依勞工保險條例第20條規定,請領傷病給付』,與上述意旨
相符,尚不牴觸憲法。」闡釋甚明(高雄高等行政法院111
年度簡上字第51號判決意旨參照)。
⒉查原告雖於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付,然原告已於107年12月28日自投保單位松興公司退保,並請領勞保老年給付,經被告核定自107年12月起按月發給勞保老年年金給付,則其勞保保險效力於其離職退保於當日即已終止,參照勞工保險條例第58條第3項、6項規定可知,原告(被保險人)已領取(勞工保險)老年給付時,不得再加入勞工保險,故原告與保險人即被告間之勞工保險契約效力業於107年12月28日終止,揆諸前揭說明及勞動部76年12月2日函釋意旨,原告自不得再請領107年12月28日退保後之傷病給付甚明(即原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間),因此,原告既未符合災保法第42條第1項規定,即無從依災保法第80條規定請領住院照護補助,且原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付,被告以112年8月9日號函核定原告所請不予給付,原告不服,申請審議,經勞動部以112年12月15日勞動法爭字第1120020506號審定書審定駁回後(原處分卷第25頁至第31頁),原告復提起訴願,經勞動部以113年8月9日勞動法訴一字第1130002864號訴願決定駁回其申請,原告仍不服,向本院提起訴訟,經本院以113年度簡字第112號判決駁回原告之訴,則原告於111年11月23日申請110年11月28日至111年12月8日期間住院照護補助,為無理由。
㈢原告雖主張:勞動部111年6月28日函已釋明勞委會76年12月2日函自111年5月1日起停止適用等語,查觀諸勞動部111年6月28日函係指111年5月1日災保法施行「後」,勞工職業災害保險被保險人遭遇職業傷病,嗣後離職退保並請領勞工保險老年給付者,被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規定,於保險效力停止之翌日起算1年內請領職業傷病相關保險給付,勞委會76年12月2日函僅有關勞工保險職業災害保險與上述函釋內容未合部分,自111年5月1日起停止適用,並非全部停止適用。而又本件原告係以因106年10月23日事故致傷,申請勞工職業災害保險傷病給付,並非於111年5月1日災保法施行「後」遭遇職業傷病,且非於災保法施行「後」離職退保並請領勞工保險老年給付,核無該函之適用,原告上開主張,自屬無據。
㈣原告復主張勞工保險條例第30條之規定,本件領取保險給付
之請求權,尚未消滅等語,然本件係原告與保險人即被告間
之勞工保險契約效力業於107年12月28日終止,原告自不得
再請領107年12月28日退保後之傷病給付,原告既未符合災
保法第42條第1項規定,即無從依災保法第80條規定請領住
院照護補助,已如前述,核與勞工保險條例第30條無涉,則
原告上開主張,尚無可採。
五、綜上,本件原告申請並無理由,原處分核定不予給付,並無
違法,訴願決定予以維持,核無不合。原告訴請撤銷並請求
判決如其聲明所示,為無理由,應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確,兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資
料經本院斟酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述的必
要,併予敘明。
七、結論:原告之訴為無理由。
中 華 民 國 114 年 3 月 5 日
法 官 温文昌
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決,應於送達後20 日以內,經本院地方行政訴訟庭
向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀,其未表明上訴理由者,應於
提出上訴後20日內向本院行政訴訟庭補提理由書(均須按他造人
數附繕本);未表明上訴理由者,逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 3 月 5 日
書記官 張宇軒