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勞工保險條例及就業保險法

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第三庭 113年度簡上再字第56號聲請人有志貨運物流有限公司代表人張秋稔相對人勞動部代表人洪申翰上列當事人間勞工保險條例及就業保險法事件，聲請人對於中華民國113年9月30日本院112年度簡上再字第62號裁定，聲請再審，本院裁定如下：　　主文再審之聲請駁回。再審訴訟費用由聲請人負擔。　　理由一、本件聲請人聲請再審後，相對人代表人由何佩珊變更為洪申翰，茲據變更後之代表人洪申翰聲明承受訴訟（本院卷第65 頁），核無不合，應予准許。二、按對於確定裁定聲請再審，應依行政訴訟法第283條準用第2 77條第1項第4款規定，以訴狀表明再審理由，此為必須具備之程式。所謂表明再審理由，必須指明確定裁定有如何合於同法第273條所定再審事由之具體情事，始為相當。如僅泛言違法或有何條款之再審事由，而無具體情事者，尚難認已合法表明再審理由，所為再審之聲請，即不合法，法院無須命其補正。又聲請再審，係對於確定裁定聲明不服之非常救濟程序，必須就該聲明不服之確定裁定為前述說明之具體指摘。如聲明對某件確定裁定為再審之聲請，但所主張之理由，係指摘前程序確定判決或前次再審判決或確定裁定如何違法，而對於其所聲明不服的確定裁定則未指明任何法定再審理由，亦難認為已合法表明再審理由，應以其聲請再審為不合法。三、相對人以聲請人未依規定申報派遣至臺北市立美術館(下稱北美館)提供勞務之勞工呂淑蓉等16人到職當日及在職期間參加勞工保險及就業保險，違反勞工保險條例（下稱勞保條例）及就業保險法相關規定，乃分別以106年7月28日勞局納字第00000000000號、第10601834112號裁處書(下合稱原處分)，分別對聲請人處以勞工保險罰鍰新臺幣(下同)50,960 元及就業保險罰鍰12,520元，聲請人不服，提起訴願遭駁回後，復提起行政訴訟，經臺灣士林地方法院以107年度簡字第6號行政訴訟判決(下稱原判決)，撤銷訴願決定及原處分關於勞工保險罰鍰部分，並駁回聲請人其餘之訴；聲請人不服原判決關於維持就業保險罰鍰部分，提起上訴，經本院以 107年度簡上字第163號判決駁回上訴確定(下稱107簡上163 號判決)。聲請人不服該判決，提起再審之訴，經本院以108 年度簡上再字第6號判決駁回其再審之訴（下稱108簡上再6 號判決）。聲請人復對107簡上163號判決及108簡上再6號判決提起再審之訴，經本院109年度簡上再字第1號裁定以聲請人未具體表明再審理由，且未列正確再審被告為由，駁回再審之訴確定。聲請人仍有不服，就該裁定聲請再審，仍經本院以109年度簡上再字第19號裁定駁回。其後，聲請人始終不服，一再對於本院駁回再審聲請之裁定聲請再審，均經本院裁定駁回，其最近一次係對本院111年度簡上再字第50號裁定聲請再審，經本院以112年度簡上再字第62號裁定(下稱原確定裁定)駁回確定。惟聲請人猶未甘服，復對原確定裁定聲請再審。四、聲請意旨略以：由原判決主文「訴願決定及原處分關於勞工保險罰鍰部分均撤銷」可知原處分確有用法不當之瑕疵，原審以查無聲請人所主張之適用法規顯有錯誤情形，其請求於法不合應予駁回，顯然所作認定用法不當違背法令，自應容程序救濟，以為權益。聲請人依據行政訴訟法第273條第1項第11、12款規定，有權聲請再審。又勞工呂淑蓉等16人為代班人員，實際代班天數僅有數日，且多數代班人員只代班當月份，自應以「勞工投保薪資分級表」所列第一級申報月投保薪資，作為聲請人應申報月投保薪資，並據以作為核算聲請人勞工保險與就業保險罰鍰金額之基礎。另勞工呂淑蓉等 16人實與北美館間存有實質之勞僱關係，而與聲請人間並無勞僱關係，勞雇契約的人格從屬性於勞工呂淑蓉等16人與聲請人間並不存在，足見原處分顯然用法不當，法院所認聲請人與代班人員間存在僱傭關係下受僱人親自履行之特徵，認事用法明顯錯誤，且原處分亦與勞保條例施行細則第27條第 1項規定不合，益見原處分適用法規不當。另本件是北美館主管對性騷擾事件遲未處理，引發主管提早退休後而挾怨舉報，聲請人與勞工呂淑蓉等16人間既無僱傭關係，實難事後予以歸責，原處分不應指摘聲請人存有故意或過失，有違比例原則。原審法院認事用法存有瑕疵及錯誤，且違反行政罰法第7條第1項規定。聲請人歷來從未長期僱用固定員工，並非勞保條例第6條第1項第2款所定須強制參加勞工保險的雇主，法院認勞工呂淑蓉等16人為聲請人之受僱人，違反勞保條例第6條第1項第2款規定。原確定裁定以聲請人未依行政訴訟法規定表明再審理由，顯然並非事實，違背法令云云。五、查聲請人所述上開各節，對於原確定裁定以「聲請人所表明之再審理由，核其意旨，無非重述其對於相對人所為原處分　　、原判決、107簡上163號判決實體爭議事項及不服之理由，惟對所聲請再審之111簡上再50號裁定究有何再審事由及其具體情事，未據敘明，僅空泛陳稱111簡上再50號裁定有再審事由云云，但就111簡上再50號裁定是以其未具體敘明再審事由，認其再審聲請不合法予以駁回之內容，並未指明有何合於行政訴訟法第273條所定再審事由之具體情事，要難認已合法表明再審理由。依上開規定及說明，其再審之聲請自非合法，應予駁回」之內容，究有如何合於行政訴訟法第 273條所定再審事由之情事，未據敘明。依上開規定及說明，本件再審之聲請為不合法，應予駁回。又當事人就同一事件對於本院所為歷次之裁判聲請再審，必須其對最近一次裁判之再審聲請有理由，本院始得進而審究其前此歷次裁判有無再審理由，依前所述，聲請人本件再審之聲請既不合法，即毋須審究前此歷次裁判有無再審理由，併予指明。六、結論，本件聲請再審為不合法。依行政訴訟法第283條、第2 78條第1項、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　7 　　日　　審判長法官蘇嫊娟法官鄧德倩法官魏式瑜上為正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　7 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林俞文

2025-02-07

TPBA-113-簡上再-56-20250207-1

訴更一

臺北高等行政法院

保險法

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第六庭 113年度訴更一字第10號 114年1月16日辯論終結原告宏泰人壽保險股份有限公司代表人李啓賢(董事長) 訴訟代理人陳姵君律師被告金融監督管理委員會代表人彭金隆(主任委員) 訴訟代理人談虎律師楊智全律師上列當事人間保險法事件，原告不服行政院中華民國108年8月21 院臺訴字第1080185654號訴願決定，提起行政訴訟，本院108年度訴字第1696號判決後，原告提起上訴，最高行政法院111年度上字第505號判決部分廢棄發回本院更為審理，本院判決如下：　　主文一、訴願決定及原處分關於事實第十六項罰鍰新臺幣60萬元部分均撤銷。二、原告其餘之訴駁回。三、第一審及發回前上訴審訴訟費用，除確定部分外，由被告負擔三分之一，餘由原告負擔。　　事實及理由一、原告代表人原為魯奐毅，於訴訟進行中變更為李啓賢(本院卷第65、66頁)；被告代表人原為黃天牧，於訴訟進行中變更為彭金隆，業經新任代表人具狀聲明承受訴訟(本院卷第9 3、94頁)，經核並無違誤，應予准許。二、爭訟概要：　　被告於民國106年10月11日至25日對原告106年度之業務及交易辦理一般業務進行檢查(檢查基準日：106年8月31日，下稱系爭檢查)，並作成檢查報告(編號：106F125)。檢查結果認原告有違規情事，依行為時保險法(下稱保險法)第168條第5項、第171條之1第4項規定，以107年12月27日金管保壽字第10704549652號裁處書(下稱原處分)處以罰鍰及糾正(違規事實、依據及裁罰詳附表所示)。原告對原處分如附表編號第2項至4項、第9項、第16項至20項所示部分不服，提起訴願，經訴願決定駁回，提起行政訴訟，聲明：訴願決定及原處分關於事實第2項至4項、第9項、第16項至20項罰鍰新臺幣(下同)600萬元部分均撤銷。經本院以108年度訴字第16 96號判決(下稱前審判決)駁回，原告提起上訴，經最高行政法院111年度上字第505號判決廢棄「前審判決關於駁回原告請求撤銷訴願決定及原處分事實第16項罰鍰60萬元、事實第 17項罰鍰60萬元、事實第18項罰鍰60萬元(下各稱事實16、事實17、事實18)」部分，發回本院更為審理(其餘原處分事實已確定，不在本件審理範圍)。三、原告主張及聲明：　㈠主張要旨：　⒈關於原處分事實16，被告以原告之內部規範於系爭檢查時，尚未配合被告106年6月28日修正之金融機構防制洗錢辦法( 下稱106年6月28日防洗辦法)及保險業防制洗錢及打擊資恐內部控制要點(下稱106年6月28日被告資恐內控要點)完成修訂，系爭檢查基準日時客戶風險評估模型亦尚未依被告資恐內控要點更新，核與保險法第148條之3第1項授權訂定之保險業內部控制及稽核制度實施辦法(下稱內控實施辦法)第32 條第3項第2款規定不符為理由，惟：　⑴原告參照中華民國人壽保險商業同業公會(下稱壽險公會)105 年12月15日經被告備查之「人壽保險業(下稱壽險業)防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項範本」(下稱注意事項範本) ，於106年2月21日修訂原告「防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項」(下稱106年2月21日原告注意事項)作為內部規範，並於106年2月22日向被告函報。被告以106年4月10日金管保壽字第10600909770號函(下稱106年4月10日函)請原告按1 06年2月2日新修訂之「保險業防制洗錢及打擊資恐注意事項」(下稱106年2月2日被告資恐注意事項)，配合辦理修訂，而未准予原告備查。原告即詢問注意事項範本修正時程，因依業界慣例及歷年習慣，均係等範本公告後始更新內部規範，期間得知將於近期公告，且多次參與範本修正之相關會議，並皆於每月董事會召開前詢問範本修訂進度。被告嗣於10 6年6月28日發布106年6月28日防洗辦法及106年6月28日被告資恐內控要點，嗣壽險公會修正注意事項範本(新名稱：壽險業防制洗錢及打擊資恐注意事項範本，下稱系爭範本)，被告於106年11月13日同意備查，並發函要求壽險公會將系爭範本及「保險業評估洗錢及資助恐怖主義風險及訂定相關防制計畫指引」，轉知會員機構參照辦理及舉辦相關說明廣為宣導，顯見被告已明白要求保險業者依系爭範本進行修正。準此，於106年11月系爭範本經備查實施前，尚無修訂原告注意事項之義務。　⑵系爭範本於106年11月經備查實施後，原告立即遵循範本於10 6年12月28日訂定「防制洗錢及打擊資恐注意事項」(下稱原告資恐注意事項)、洗錢及資恐風險評估及防制計畫政策，經106年12月董事會通過，並於107年1月11日公告實施，故原告已定期追蹤範本之修正進度，並適時更新完成內部規範修訂。原告並依106年6月28日資恐內控要點第5點規定，更新客戶風險評估模型，該風險評估模型中並已涵括客戶、地域、產品及服務、交易及通路，符合內控實施辦法第32條第 3項第2款所定「適時更新」義務。　⑶系爭檢查就原告相關業務及交易主要抽核期間為104年7月31 日(上次檢查基準日)至106年8月31日(本次檢查基準日)期間，被告於106年10月11日至25日實際進行本次檢查，檢查範圍應限於104年7月31日至106年8月31日期間。倘若原告於前開期間之業務或交易有違規行為，被告始可裁罰。惟於106 年8月31日基準日時，系爭範本尚未經公告實施，原告縱未依被告106年6月28日防洗辦法及106年6月28日被告資恐內控要點修訂106年2月21日原告注意事項，亦無違內控實施辦法第32條第3項第2款及保險法第148條之3第1項規定。　⑷另參酌被告就訴外人南山產物保險股份有限公司(下稱南山產險)108年11月29日裁處書記載，該公司經被告稽核單位多次發現未配合被告法規適時更新內部規範，核有礙健全經營之虞，違規事項明確，應依保險法第149條第1項規定，予以糾正等語，僅係予以糾正，並未核處罰鍰，可見事實16之情形，無核處罰鍰之必要。　⒉關於原處分事實17，被告係以原告於系爭檢查基準日尚未將放款客戶納入洗錢防制及打擊資恐作業，並辦理姓名、名稱檢核及風險評級、基準日尚未將人壽保險契約之受益人納為是否執行強化確認客戶身分措施之考量因素，及客戶風險評級作業程式(ps077，下稱系爭程式)，未將是否曾通報疑似洗錢列為風險評估項目，與原告所訂「洗錢及資助恐怖主義風險管理機制」(下稱風管機制)規範不符，核與內控實施辦法第5條第1項第13款規定不符，嗣被告於前審追補理由以原告亦違反同條項第12款及同辦法第32條第3項第2款規定；關於原處分事實18，被告係以原告對經由系統辦理姓名及名稱檢核之案件，未留存檢核紀錄，辦理客戶姓名及名稱檢核，對疑似洗錢資料庫名單之客戶，經核保人判斷非屬資料庫名單者，未註記查證過程及認定原因，例如保單號碼(詳卷)之被保險人(下稱系爭被保險人)，核與內控實施辦法第5條第1 項第13款規定不符為理由；被告再於本院追補理由以原告前開事實17、18除違反106年10月19日修正發布內控實施辦法第5條第1項第13款規定，亦屬違反106年10月19日修正發布前(下稱修正前)內控實施辦法第8條第3項第4款規定，惟：　⑴系爭檢查範圍為原告104年7月31日至106年8月31日間之業務及交易，自應適用上開期間內已生效之法令。然內控實施辦法第5條第1項第13款規定，係於106年10月19日經修正發布，被告據該規定為原告於系爭檢查期間業務違失之依據，違反處罰法定原則及法律不溯及既往原則。　⑵原處分事實17：　①系爭檢查時，原告前於105年7月29日已訂有風管機制，符合內控實施辦法第5條第1項第13款、第32條第3項第2款及修正前同辦法第5條第1項第12款規定。且原告放款客戶僅有10戶，自得推知該類客戶發生洗錢與資恐之機率與風險較低，為落實「壽險業風險基礎方法指引」之「資源應按照優先順序原則分配，確保最大的風險得到最多的關注」意旨，遂將主要業務往來對象之保戶優先納入防制洗錢、打擊資恐作業範圍，辦理姓名、名稱檢核及風險評級等流程。原告待資源逐漸到位，隨即於107年2月納入放款客戶為「防制洗錢及打擊資恐姓名檢核作業辦法」之姓名、名稱檢核對象，並規劃放款作業應行辦理之風險評級，無違內控實施辦法第5條第1項第13款、第32條第3項第2款、修正前同辦法第5條第1項第12 款、被告資恐注意事項第8點及防洗辦法第6條第3項規定。　②被告於前審始追補修正前內控實施辦法第5條第1項第12款、( 修正後)內控實施辦法第32條第3項第2款規定，已重大變更裁罰處分本質，欠缺行政處分之同一性，不應准許追補。況原告於系爭檢查時，所訂105年7月29日版本之風管機制，亦已符合內控實施辦法第5條第1項第13款規定，自難謂有違反修正前同辦法第5條第1項第12款、同辦法第32條第3項第2款規定等情。　⑶原處分事實18：　　原告辦理「姓名及名稱檢核」案件程序，係由所屬核保人員將系爭被保險人資料，輸入原告公司之洗錢防制系統，再由該系統進行內部資料庫、外部資料庫比對，所得姓名檢核結果為疑似洗錢資料庫名單之人員，洗錢防制系統遂顯示警報，然此業經核保人員以國籍不同為由，確認為誤判而排除警示，僅未於系統上註記誤判原因。又系爭被保險人之核保簽辦單勾選後經完成檢核，原告始得承保，該簽辦單自得作為檢核紀錄及排除疑似洗錢交易之依據，應認原告已訂定相關管理機制，難謂違反內控實施辦法第5條第1項第13款規定。　⑷內控實施辦法第5條第1項第13款於106年10月19日始修正發布，被告作為處罰依據，違反處罰法定原則及法律不溯及既往原則，已如前述，雖修正前同辦法第8條定有「風險管理政策」，然因與修正後同辦法第5條第1項本文所定「控制作業之處理程序」不同，遂有移列修正前內控實施辦法第8條第3 項第4款至修正後第5條第1項第13款之必要。復觀同辦法第4 條規定可知，風險評估與控制作業為不同之內控制度組成要素，且被告公布之「建立內控制度核心原則」，亦就風險評估與控制作業為區分，更可見二者在公司治理架構、內控制度之功能及目的均不同。又防制洗錢及打擊資恐內控作業項目及程序之主要法令依據，係107年11月9日制定發布之「保險公司與辦理簡易人壽保險業務之郵政機構及其他經金融監督管理委員會指定之金融機構防制洗錢及打擊資恐內部控制與稽核制度實施辦法」，自不得據以回溯填充修正前內控實施辦法第8條第3項第4款所指「防制洗錢相關法令規章之標準作業程序」之意旨。　㈡聲明：訴願決定及原處分關於事實16罰鍰60萬元；事實17罰鍰60萬元、事實18罰鍰60萬元部分均撤銷。四、被告答辯及聲明：　㈠答辯要旨：　⒈原處分事實16，原告於系爭檢查基準日時，仍未配合被告資恐注意事項等法規修正其內部規範，違反內控實施辦法第32 條第3項第2款所定適時更新義務：　⑴原告前依據106年2月2日被告資恐注意事項，於106年2月21日修正原告注意事項，並於106年2月22日函報被告，惟106年2 月21日原告注意事項未修正法規名稱、納入確認客戶身分措施、客戶持續審查、交易持續監控及紀錄保存等項，被告復以106年4月10日函請原告補正上開事項。惟原告於收受上開函文至系爭檢查基準日有4個月以上的準備期間，且有被告1 06年6月28日防洗辦法及資恐內控要點修正發布，得作為參照，另至系爭檢查期間，更有6個月準備期間，惟原告均未完成修正。　⑵內控實施辦法第32條第3項第2款所稱「適時更新」，係指保險法令修正公布後，保險業應儘速配合補充及修正其內部規範，無違法律明確性原則。系爭範本係由壽險公會依洗錢防制法、資恐防制法、防洗辦法、資恐內控要點等規定制定，報經被告於106年11月13日備查，以提供保險業修訂內部規範之參考。惟該範本是否經備查實施，無從卸免原告依保險法令適時檢討修正其洗錢防制相關內部規範之義務。被告於 106年4月10日函已要求原告應為補正，亦無「原告得待系爭範本經修訂完成，再予檢討、修正其內部規範」之意思。再參酌原告於106年2月2日被告資恐注意事項修正公布1個月內，即於106年2月22日函報經修正之106年2月21日原告注意事項，可見原告有於1個月內依最新法令更新內部規範之能力。原告逾4個多月仍未修正，顯屬怠忽，違反內控實施辦法第32條第3項第2款「適時更新」義務。又按保險法第171條之1第4項所定「未建立」，應包含完全未建立或未完整建立之情形。原處分事實16原告之違規行為，違反內控實施辦法第32條第3項第2款所定義務，即違反保險法第148條之3第1 項規定，被告自得依同法第171之1第4項規定進行裁罰。　⑶至原告所舉南山產險案例，因其違規基礎事實與本件不相同，違法情狀、程度亦有不同，自難比附援引。又被告考量原告近3年未因犯相同之缺失並經被告裁處，爰處以最低額度之罰鍰60萬元，無裁量怠惰之情形。　⒉關於原處分事實17、18，各違反106年2月2日被告資恐注意事項第8點、防洗辦法第6條第3項、第8條第3款規定，該當保險法第171條之1第4項規定之要件；及內控實施辦法第5條第 1項第13款(就事實17於前審追補違反修正前同條項第12款及同辦法第32條第3項第2款；就事實17、18於本院更正違反修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定)，屬違反保險法第 148條之3第1項，該當同法第171條之1第4項之要件，原處分所為裁罰，應為適法：　⑴原處分事實17：　①保險法第146條第1項第3款規定，「放款」為保險業資金運用之範疇，故其放款交易之對象，當然屬保險業之客戶。原告於系爭檢查基準日時，未於106年2月21日原告注意事項納入放款客戶為其防制洗錢及打擊資恐作業的適用對象，並辦理姓名、名稱檢核及風險評級，系爭檢查範圍期間仍違反被告資恐注意事項第8點規定，屬內控機制未完整建立，亦違反內控實施辦法第5條第1項第13款規定。　②106年2月21日原告注意事項於系爭檢查基準日時，仍未於「是否執行強化確認客戶身分措施」之考量因素，納入人壽保險契約之受益人的部分，違反防洗辦法第6條第3項規定，屬內控機制未完整建立，亦違反內控實施辦法第5條第1項第13 款規定。　③原告風管機制之「衡量風險因素」，雖列有「是否曾通報疑似洗錢」等風險因素，惟原告所有系爭程式於系爭檢查時之模組，未將「是否曾通報疑似洗錢」列為風險評估項目，與原告之風管機制不符。而系爭程式係原告就風管機制所制定之控制作業處理程序，自應配合內部規範之修訂，適時檢討修正。原告於行政調查時亦自承107年完成之新版系爭程式，始納入前揭風險評估項目，再證系爭程式未遵循原告所訂風管機制，有訂定作業程序未適時修正之違失情形，屬內控機制未確實執行，違反內控實施辦法第5條第1項第13款規定。　④原告援引之「壽險業風險基礎方法指引」，係國際打擊洗錢組織(FATF，應為防制洗錢金融行動組織)提出之建議，並非法規，無從卸免原告應依內控實施辦法所定「適時檢討修正內部規範」之義務。　⑵原處分事實18：　①被告於系爭檢查期間，發現原告有未依防洗辦法第8條第3款規定，紀錄辦理系爭被保險人姓名及名稱檢核之過程，逕由所屬核保人員判斷非屬疑似洗錢資料庫名單，未註記查證過程及認定原因之情形，違反防洗辦法第8條第3款規定，屬未依規定確實執行內控或稽核制度之違法，亦違反內控實施辦法第5條第1項第13款規定，該當保險法第171條之1第4項規定，與原告是否訂定管理機制與否無涉。　②原告以防洗辦法未就放款客戶為規定，及放款客戶非屬高風險客戶，而未納入防制洗錢及打擊資恐作業、辦理姓名、名稱檢核及風險評級為據，係原告誤解法令所致。原告「風險高低、資源分配考量」之主張，屬臨訟卸責之詞，應不足採。　⑶原告事實17、18之行為，有未完整建立或未確實執行內控及內部稽核制度之情形，即未訂定控制作業之處理程序、未適時檢討，或配合相關法令修正，所生違規狀態持續至系爭檢查期間，並存續至修正內控實施辦法於106年10月19日施行後，跨越內控實施辦法新、舊法規施行時期，適用修正內控實施辦法第5條第1項第13款，並無違反法律不溯及既往原則。　⑷被告就事實17所為理由追補未改變原處分所適用之法規，或其性質及結果，符合同一性要件，且於訴願程序即經提出，而於裁判基準時已存在，無礙原告之攻擊防禦，並基於客觀事實之發現、法律適用之目的，應屬合法。　⑸事實17、18之原告行為違反修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定：　①參106年10月19日修正發布內控實施辦法之立法總說明第5點、第5條條文對照表說明第4點可知，修正內控實施辦法第5 條第1項第13款規定，係自修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定移列，並酌修文字，且修正前該辦法第8條第3項第4款已明定保險業之內控制度，應就洗錢及資助恐怖主義風險事項建立管理機制。從而，修正內控實施辦法第5條第1 項第13款規定，係於修正前已存在。　②被告更正原告於事實17、18所違反法令，自修正內控實施辦法第5條第1項第13款為修正前同辦法第8條第3項第4款規定，未改變原處分之性質、理由已載明於原處分，且於訴願程序已說明原告內控制度就洗錢及資助恐怖主義風險事項，未建立完整之管理機制及未確實執行內控制度之情形，並有助於法院發現客觀事實與法律適用之訴訟經濟。被告爰將原告事實17、18所違反之法令，由內控實施辦法第5條第1項第13 款更正為修正前同辦法第8條第3項第4款規定。　㈡聲明：駁回原告之訴。五、本件如爭訟概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原處分(前審卷一第141頁至155頁)、訴願決定(前審卷一第157頁至195頁)、系爭檢查報告(前審卷二第457頁至490頁 )在卷可稽，堪信屬實。本件之爭點為：關於原處分事實16 部分，原告就其洗錢防制相關內部規範之修訂，是否違反內控實施辦法第32條第3項第2款所定「適時更新」之規定？關於原處分事實17、18部分，原告是否違反內控實施辦法第5 條第1項第13款或修正前同辦法第8條第3項第4款規定？被告就原處分事實16、17、18各裁處原告罰鍰60萬元，是否適法有據？六、本院之判斷如下：㈠107年6月6日修正公布前即行為時保險法第171條之1第4項規定：「保險業違反第148條之3第1項規定，未建立或未執行內部控制或稽核制度，處60萬元以上600萬元以下罰鍰。」( 修正後將法定最高罰鍰金額提高至1,200萬元)參酌該條立法理由可知，保險業收取大眾資金經營運用，應建立完整之內控制度，以妥善控管營運風險，為提升保險業對內控及稽核制度之重視，確實落實各項內部處理制度或程序，因此對未建立或未執行內控或稽核制度及各項內部處理制度或程序之保險業課處罰鍰，以督促保險業落實強化內控制度。㈡關於原處分事實16部分，原告就其洗錢防制相關內部規範之修訂，並未違反內控實施辦法第32條第3項第2款所定「適時更新」之規定：　⒈保險法第148條之3第1項授權訂定內控實施辦法第32條第3項第2款規定：「法令遵循單位應辦理下列事項：確認各項作業及管理規章均配合相關法規『適時更新』，使各項營運活動符合法令規章規定。」(106年10月19日增訂第32條第3項第6 款，但不影響前開同項第2款之文字)。公司(本件係指保險業)從事各項營運活動，應隨時符合現行有效之法令，對於已經公告發布但尚未施行之法令，則應於法令施行前之準備期間進行相關內部規範的修訂作業、員工訓練及組織宣導，要言之，公司之法令遵循業務，有確認公司之各項作業及管理規章均配合相關法規適時更新，使各項營運活動符合法令規章規定，並應督導各單位法令遵循主管落實執行相關內部規範之導入、建置與實施之義務(內控實施辦法第32條第3項規定參照)。而公司透過所定內部控制制度之建立及實踐，以達成遵守法令之目的，以避免法律風險與罰則。但公司有時組織龐大，業務繁多，內控相關規範之修正需要相當時間及一定程序，然縱使相關內控規範尚未訂定完成，公司如發生違反現行有效法令，仍不得以其內控規範尚未完成修正解免其遵循法令之責任，並以內控規範尚未公告實施為藉詞，應先敘明。所謂「適時」，為一常見法律用語，雖屬不確定的法律概念，但觀其文義可知並無一特定的時間，而應指客觀上可以期待一定作為的合理期間。又公司所屬法令遵循單位，雖應確認各項作業及管理規章均配合相關法規，並「適時更新」，惟立法意旨非要求負有法令遵循義務之保險業者必須注意相關法令修正內容，並於一經修正時，即無縫接軌提出相應之內控及稽核制度的內部規範版本；亦非要求保險業者對於主管機關之監督命令，必須一個口令一個動作地遵從辦理，蓋若作此解釋，無疑過苛，且不符合「適時更新」之文義內涵。是故被告如認該保險業者有違反前開內控實施辦法第32條第3項第2款所謂「適時更新」之情事，自應舉證並敘明該保險業者確有於客觀上可以合理期待進行內控及稽核規範更新竟怠忽為之的事實。　⒉經查，壽險公會為防制洗錢，特別是防範利用保單洗錢，特修正其自律規範即105年12月15日注意事項範本，透過該範本進行自主管理，經被告以105年12月15日金管保綜字第105 02914660號函准予備查修正第3點條文。嗣被告以106年2月2 日金管保綜字第10602560561號令(下稱106年2月2日令)發布將「保險業防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項」修正為「保險業防制洗錢及打擊資恐注意事項」(即106年2月2日被告資恐注意事項)。原告以106年2月22日宏壽法字第1060000 153號函(下稱106年2月22日函)報被告修正後「防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項」(即106年2月21日原告注意事項)時，仍未將法規名稱、確認客戶身分措施、客戶持續審查、交易持續監控及紀錄保存等內部制度納入修正，被告遂以106年4月10日函，請原告就上開事項予以補正，被告復於 106年6月28日公告訂定施行之防洗辦法及修正生效之資恐內控要點，原告於系爭檢查時尚未依被告106年4月10日函補正或106年6月28日資恐內控要點修訂其注意事項，嗣以107年2 月8日宏壽法字第1070000162號函(下稱107年2月8日函)始陳報訂定之原告資恐注意事項、洗錢及資恐風險評估及防制計畫政策等情，有106年2月2日令(原處分卷第207頁至246頁) 、原告106年2月22日函(原處分卷第249頁)、被告106年4月1 0日函(原處分卷第247頁)、原告107年2月8日函及其陳報之原告資恐注意事項、洗錢及資恐風險評估及防制計畫政策( 原處分卷第287頁、前審卷一第253頁至277頁、第279頁至28 4頁)可參。　⒊被告作成原處分以：原告於106年10月間被告進行系爭檢查時，仍未依被告106年4月10日函請求補正事項及發布施行之10 6年6月28日防洗辦法、發布生效之資恐內控要點，就其洗錢防制相關之內部規範完成修正，遲至107年2月8日始完成制訂並報被告備查，而認違反內控實施辦法第32條第3項第2款應適時更新法令之規定。被告並辯稱，其於106年4月10日即函知原告應就防制洗錢之相關內部規範進行修正。繼於106 年6月28日發布之防洗辦法及資恐內控要點，可供原告作為修正內部規範之依據，然原告於同年10月系爭檢查時仍未完成內部規範之修正，距被告106年4月10日函通知原告補正時，至原告107年2月8日新訂報被告備查之內部規範，已近10 個月；距被告106年6月28日發布防洗辦法及資恐內控要點，亦已逾7個月。縱如原告所稱，其於106年12月即經董事會通過施行相關內部規範，亦距106年6月28日防洗辦法及資恐內控要點經修正發布施行之日達5個月。原告曾有於1個月內進行適時更新之案例，顯見原告確未適時修正防制洗錢之相關內部規範，有違反內控實施辦法第32條第3項第2款規定之情事。　⒋惟查：　⑴壽險公會為防制透過保單洗錢之犯罪行為，先行修正注意事項範本，透過該範本進行自主管理，嗣被告於105年12月15 日准予備查，再以106年2月2日令發布106年2月2日被告資恐注意事項，原告復於106年2月21日修訂其注意事項，並於10 6年2月22日函報被告備查，惟被告以106年4月10日函，未准予原告備查，請原告配合106年2月2日被告資恐注意事項修訂內部規範。經核，原告向被告陳報之106年2月21日原告注意事項，原告未及將被告106年2月2日修正之被告資恐注意事項納入，應係時間過於緊迫之故，難認原告有違反內控實施辦法第32條第3項第2款規定所指之適時更新義務。　⑵又被告於106年2月2日修正資恐注意事項後，於同日發函指示壽險公會應於「106年4月底前」將相關修正規定之內容，納入壽險公會所定範本，並函報被告備查。壽險公會乃於106 年2月21日、3月30日分別召開「法令遵循研究小組會議」、「法令遵循承保研究小組會議」，討論範本修正事宜，原告並指派專責單位人員出席會議，有106年2月21日、3月30日壽險公會研究小組會議紀錄可參(本院卷第301頁至309頁)。準此可知，原告於107年5月18日檢陳被告系爭檢查報告所列缺失事項之陳述書第46頁所述(本院卷第299頁)，其於收受被告106年4月10日函後，即向被告承辦人員詢問，經承辦人員告知範本將於4月底前公告，並請原告於範本備查後修訂，再報被告備查等情，並非全然無據。原告因此積極參與壽險公會研究小組等會議，追蹤壽險公會範本修訂進度，並期待壽險公會制定範本經被告公告備查後再修訂相關內部規範，尚稱合理。　⑶嗣壽險公會以106年6月6日壽會貴字第1060607715號函陳報範本建議修正案予被告，並建請廢除「保險業評估洗錢及資助恐怖主義風險及訂定相關防制計畫指引」，惟經被告表示該案並未進行實質討論，其立場傾向不同意廢止該指引，故未決定是否准予備查。其後被告於106年6月28日訂定發布防洗辦法，並將被告資恐注意事項修正為資恐內控要點，另指示壽險公會將前開防洗辦法及資恐內控要點相關內容納入注意事項範本，並函報被告備查。壽險公會乃於106年7月18日、 7月27日分別召開會議，討論範本修正事宜，原告亦指派專責單位人員出席會議，有106年7月18日、7月27日壽險公會法令遵循研究小組會議紀錄可參(本院卷第311、312、314、 315頁)。嗣壽險公會以106年8月18日壽會貴字第1060811761 號函陳報範本建議修正案予被告所屬保險局，惟保險局並未准予備查，而以106年10月2日保局(綜)字第10600943480號函指示壽險公會再予補正(本院卷第319頁)。壽險公會乃於1 06年10月13日召開「防制洗錢及打擊資恐聯合工作小組第二次會議」，再行討論保險局指示相關修正事宜，原告亦指派專責單位人員出席會議，有106年10月13日防制洗錢及打擊資恐聯合工作小組第二次會議紀錄可稽(本院卷第317、319 頁)。壽險公會嗣再以106年11月3日壽會貴字第1061115612 號函報請被告備查，經被告以106年11月13日金管保綜字第1 0610958830號函同意備查，並於說明四載明：「請將修正後注意事項範本及防制計畫指引轉知會員機構參照辦理，及將修正後注意事項函報本會；另為強化所屬會員對旨揭新修正之注意事項範本等內容之瞭解，請舉辦相關說明會廣為宣導。」(前審卷三第463頁)。據上可知，被告為防範洗錢犯罪日益猖獗，自106年2月2日修正資恐注意事項起，即開始複雜之法令修正過程，亦多次指示壽險公會配合修正範本、召集保險業檢討及調整內控制度及稽核程序，而原告皆有指派專責單位人員參與壽險公會相關會議。且106年2月2日被告資恐注意事項雖於該日公告，但至106年6月1日修正規定始全部生效。被告雖於106年4月10日發函通知原告依106年2月 2日被告資恐注意事項補正106年2月21日原告注意事項，惟被告又於106年6月28日訂定發布防洗辦法及修正發布106年2 月2日被告資恐注意事項，並將法規名稱修正為：資恐內控要點，另指示壽險公會將前開防洗辦法及資恐內控要點規定之相關內容納入範本，並函報被告備查，可見原告又須依最新之法令內容修訂內規。而包括原告在內之保險業者、壽險公會與被告間，自106年2月2日公告被告資恐注意事項起，持續就範本配合洗錢防制相關規範修正之事宜為討論，直至 106年11月13日被告方同意備查系爭範本。原告嗣於106年12 月28日訂定原告資恐注意事項、洗錢及資恐風險評估及防制計畫政策，經106年12月董事會通過，於107年1月11日公告實施，有原告資恐注意事項及該防制計畫政策可參。綜觀上開歷程，原告均有參與壽險公會依修正後法令修訂範本之討論過程，被告未於原訂時間備查範本，並再度修正法令，致使範本續行修訂，難認原告有客觀上可以合理期待進行內控及稽核規範之更新，竟怠忽為之的事實。　⑷被告雖辯稱系爭範本係由壽險公會提供保險業修訂內部規範之參考，惟該範本是否經備查、公告，無從卸免原告依保險法令適時檢討修正其洗錢防制相關內部規範之義務，固非無見。原告雖不得僅以公會制作範本供會員參考係業界慣例、歷年習慣，並以等候範本為由怠忽適時更新其內部規範，然被告就原告就前開義務之履行是否確有怠忽為之的情事，負舉證責任以明其說，始能認原告有違反內控實施辦法第32條第3項第2款規定之適時更新義務，並得據以裁罰。經核，壽險公會提供予保險業者之範本，係經主管機關即被告備查、公告，亦即為被告所認可之內容。而被告自106年2月2日修正資恐注意事項起，即經過複雜之法令修正過程，亦多次指示壽險公會配合修正範本、召集保險業檢討及調整內控制度及稽核程序，原告既已派員參與壽險公會相關會議討論，則原告為免修正之內部規範未獲被告認可備查，稍待壽險公會與被告間就範本內容獲致共識，並無不合理之處。　⑸從而，關於原處分事實16部分，原告就其洗錢防制相關內部規範之修訂，並未違反保險法第148條之3第1項授權訂定之內控實施辦法第32條第3項第2款「適時更新」之規定，即未構成保險法第171條之1第4項規定之要件。原告主張原處分關於事實16被告裁處原告罰鍰60萬元部分違法，堪認有據，原告請求撤銷訴願決定及原處分關於前開部分，為有理由。　㈢關於原處分事實17部分，原告就其於基準日有尚未：⑴將放款客戶納入防制洗錢及打擊資恐作業並辦理姓名、名稱檢核及風險評級、⑵將人壽保險契約之受益人納為是否執行強化確認客戶身分措施之考量因素及系爭程式、⑶未將是否曾通報疑似洗錢列為風險評估項目等情事；事實18部分，原告於被告查核時，有：⑴對經由系統辦理姓名及名稱檢核之案件，未留存檢核紀錄、辦理客戶及名稱檢核。⑵對疑似洗錢資料庫名單者，未註記查證過程及認定原因等情事，違反修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定，而並未建立或未執行內部控制或稽核制度：　⒈106年10月19日修正公布前(103年8月8日修正公布)內控實施辦法第8條第3項第4款規定：「保險業之風險控管機制應包括下列原則：應建立辨識、衡量與監控洗錢及資助恐怖主義風險之管理機制，及遵循防制洗錢相關法令規章之標準作業程序，以降低其洗錢及資助恐怖主義發生之風險。」；10 6年10月19日修正之內控實施辦法第5條第1項第13款則規定：「保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定至少應包括下列控制作業之處理程序，且應適時檢討修訂： 防制洗錢及打擊資恐機制及相關法令之遵循管理，包括辨識、衡量、監控洗錢及資恐風險之管理機制。」觀諸前後修正條文用語大致相同，均係為「防制洗錢及打擊資恐」之目的，要求保險業之內控制度應就前開目的事項建立「具有辨識、衡量與監控功能之管理機制」，行為義務內涵並無變更，足認內控實施辦法於106年10月19日修正前即已明定，保險業之內控制度應就洗錢及資助恐怖主義風險事項建立相關管理機制。前開規定於106年10月19日修正之立法總說明第5點更明白指出：「配合第5條增訂有關『防制洗錢及打擊資恐相關法令之遵循管理』規定，爰將現行條文第8條第3項第4款有關保險業應建立辨識、衡量與監控洗錢及資恐風險之管理機制等規定移列至第5條規定。(修正條文第5條、第8條)。」；又修正條文對照表第5條說明欄第4點亦說明：「為強化防制洗錢及打擊資恐機制，爰參考金融控股公司及銀行業內部控制及稽核制度實施辦法第8條第1項第11款規定，明定控制作業之處理程序應包括防制洗錢及打擊資恐相關法令之遵循管理，增訂第1項第13款規定，並將現行條文第8條第3項第4 款規定移列本款並酌作文字修正。」(本院卷第269、273頁) 。益見106年10月19日修正內控實施辦法所增定之第5條第1 項第13款規定，係由原103年8月8日修正之內控實施辦法第8 條第3項第4款規定移列，並酌修文字，106年10月19日內控實施辦法第5條第1項第13款規定內容，於修正當時即已存在，原告主張兩者之規範意旨不同，尚不足採。　⒉行政處分作成後，行政機關得否於行政訴訟中追加、變更或補充行政處分理由及其法律依據，我國目前實務上多係採取「有條件肯定說」之見解，亦即行政法院基於職權調查原則及訴訟(程序)經濟原則，於「未改變行政處分之本質與結果 (同一性)」、「須屬於裁判基準時已存在之理由」、「無礙當事人之攻擊防禦(程序保障權利)」及「須由行政機關自行追補理由」之前提下，得允許行政機關於行政訴訟中追補行政處分之理由及其法律依據(最高行政法院110年度上字第 6 54號判決意旨參照)。本件原處分事實17、18部分，於法令依據雖記載為109年10月19日修正發布內控實施辦法第5條第 1項第13款規定，惟被告於本件訴訟中變更其原處分之法律依據為修正前同辦法第8條第3項第4款規定，因二者於文義內容，僅係文字修正及條號移列；規範意旨則相同，已如前述，堪認符合行政處分同一性，且為裁判基準時即原處分作成時即已存在之情形，尚足以使原告知悉其受原處分論罰所依據法令之內容，復經被告於言詞辯論意旨狀及本院言詞辯論期日據以變更，無礙當事人之攻擊防禦，應屬合法之處分理由追補，原告主張二者規範不同，不得追補，尚無足取。又原處分事實17、18之法令依據既經合法追補，即無發回判決所指此部分是否違反禁止法律溯及既往及處罰法定原則的問題，應予敘明。　⒊經查：　⑴關於事實17前述⑴、⑵部分，原告並未否認於系爭檢查基準日尚未有前述⑴、⑵之作為。另就前述⑴部分主張：原告放款客戶僅有10戶，發生洗錢與資恐之機率與風險較低，原告待資源逐漸到位，即於107年2月將放款客戶納入姓名及名稱檢核對象，並規劃放款作業應行辦理之風險評級云云。惟106年2 月2日被告資恐注意事項第8點規定：「客戶及交易有關對象之姓名及名稱檢核政策及程序：㈠保險業應依據風險基礎方法，建立客戶及交易有關對象之姓名及名稱檢核政策及程序，以偵測、比對、篩檢客戶或交易有關對象是否為資恐防制法指定制裁之個人、法人或團體，以及外國政府或國際洗錢防制組織認定或追查之恐怖分子或團體者，並依資恐防制法第7條等規定辦理。㈡保險業之客戶及交易有關對象之姓名及名稱檢核政策及程序，至少應包括比對與篩檢邏輯、檢核作業之執行程序，以及檢視標準，並將其書面化。㈢保險業執行姓名及名稱檢核情形應予記錄，並依第10點規定之期限進行保存。」已有保險業應就客戶及交易相關對象之姓名及名稱建立檢核政策及程序之相關規範。其後106年2月2日被告資恐注意事項，修正為106年6月28日防洗辦法(第8條規定參照)及資恐內控要點(第5點內控制度規定參照)，規定更為詳盡。遍覽106年2月21日注意事項之內容，並無關於將放款客戶納入姓名、名稱檢核對象，並規劃放款作業應行辦理之風險評級之記載，足見原告確未於其105年7月29日風管機制及 106年2月21日注意事項，將放款客戶納入防制洗錢及打擊資恐作業的適用對象，並辦理姓名、名稱檢核及風險評級，此外，縱原告放款客戶僅有10戶，亦不能解免此部分之義務；就前述⑵部分，原告於系爭檢查基準日其106年2月21日注意事項確未將人壽保險契約之受益人納為是否執行強化確認客戶身分措施之考量因素，違反106年6月28日防洗辦法第6條第3項：「保險業應將人壽保險契約之受益人納為是否執行強化確認客戶身分措施之考量因素。人壽保險契約之保險受益人為法人或信託之受託人，經評估屬較高風險者，應採取強化確認客戶身分措施，包括於給付保險金前，採取合理措施辨識及驗證實質受益人身分。」之規定，核有未建立完整內部控制或稽核制度之情形。原告就前述⑴、⑵雖另主張系爭檢查時，原告前於105年7月29日已訂有風管機制為據。惟參諸原告所提出之風管機制(前審卷一第523頁以下)，其主要是針對保戶透過原告進行洗錢及資恐的風險之防制及管理規範，惟對於前述⑴之放款客戶及⑵之保險受益人未予明文作業程序。原告遲至107年2月始公告「防制洗錢及打擊資恐身分確認及風險評估作業辦法」、「防制洗錢及打擊資恐客戶審查與交易監控作業辦法」、「防制洗錢及打擊資恐姓名檢核作業辦法」等內規，將前述⑴、⑵部分納入前開內控及稽核制度規範中，難謂合於修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定，從而，原告提出其於105年7月29日修訂之風管機制，主張於系爭檢查時，已符合前開內控實施辦法、106年6月28 日防洗辦法規定云云，委無足採。至原告所引據之「壽險業風險基礎方法指引」，經核非屬法令，無從卸免其應遵守相關內控法令之法規範義務，不足為有利於原告之認定。　⑵關於事實17前述⑶部分，觀諸原告所訂風管機制「衡量風險」表格第12欄，明定「是否曾通報『疑似洗錢』」(前審卷二第2 49、250頁)，是原告應以系爭程式進行保戶之風險評估(系爭程式見前審卷二第239頁至248頁)，然原告並未為之，原告亦自承是迨至107年新版系爭程式始包括該部分之風險評估項目，可見原告確有未落實其所訂之風管機制。原告主張系爭程式並非涉及「辨識、衡量、監控洗錢及資恐風險之管理機制或相關法令之遵循管理」云云，然系爭程式乃屬原告依洗錢及資恐風險之管理機制，所制定之控制作業處理程序，該作業程式之建置依修正前內控實施辦法第8條第3項第4 款規定，應遵循原告依照防制洗錢及打擊資恐相關法令所制定之內部規範，而原告所訂之風管機制即屬內部規範之一，系爭程式未適時檢討、配合更新，即有缺漏之處，違反保險法第148條之3第1項授權訂定之修正前內控實施辦法第8條第 3項第4款，核有未建立完整內控或稽核制度之情形。　⑶關於事實18部分，原告對經由系統辦理姓名及名稱檢核之案件，未留存紀錄、辦理客戶姓名及名稱檢核，對疑似洗錢資料庫名單之客戶，經核保人員判斷非屬資料庫名單者，未註記查證過程及認定原因，例如系爭被保險人等情，並未爭執。按106年6月28日防洗辦法第8條第3款規定，金融機構對客戶及交易有關對象之姓名及名稱檢核，應予記錄，並依該辦法第12條規定之期限進行保存。查原告辦理系爭被保險人姓名及名稱檢核時，核保人員判斷該客戶非屬疑似洗錢資料庫名單，但未註記其查證過程及認定原因，即有違反上開規定。原告雖主張其辦理姓名及名稱檢核案件，係由所屬核保人員將系爭被保險人資料，輸入原告公司之洗錢防制系統，再由該系統進行內部資料庫、外部資料庫比對，系爭被保險人姓名檢核結果為疑似洗錢資料庫名單之人員，洗錢防制系統遂顯示警報，惟是系統誤判後排除警示云云，然系爭被保險人既經原告系統判斷疑似洗錢資料庫名稱，原告所屬核保人員未於系統上註記查證過程及認定原因，即違反前開條款之記錄義務。防洗辦法屬修正前內控實施辦法第8條第3項第4 款所指保險業應遵循之相關法令，原告違反該辦法第8條第3 款規定，亦同時違反修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定。依發回判決意旨，保險法第171條之1第4項規定之未執行內部控制或稽核制度，當然含括未依規定執行(未確實執行)之情形(發回判決第13頁第19至27行參照)。按建立並確實執行完善之內部控制及稽核制度，係為達到健全保險業經營及其財務狀況之目的，未確實執行內部控制或稽核制度，形同未執行該制度。是原處分事實18認原告違反保險法第 148條之3第1項授權訂定之修正前內控實施辦法第8條第3項第4款規定，該當保險法第171條之1第4項之未執行內部控制或稽核制度之要件，於法有據。　⑸另原處分事實17係未建立內部控制或稽核制度，事實18則是未依規定確實執行內部控制或稽核制度，其具體情節及行為態樣明顯不同，原處分予以分別處罰，並無違反一行為不二罰原則。㈣據上，原處分關於事實17、18被告各裁處原告罰鍰60萬元部分，於法並無違誤，原告訴請撤銷訴願決定及原處分關於前開部分，為無理由。　　　七、綜上所述，原告訴請訴願決定及原處分關於事實16部分，為有理由，應予准許；至原告其餘訴請撤銷訴願決定及原處分關於事實17、18部分，則無理由，應予駁回。　　八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，均與判決結果不生影響，而無一一論述之必要，併予說明。九、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，判決如主文。　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　6 　　日審判長法官　侯志融法官　傅伊君法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2025-02-06

TPBA-113-訴更一-10-20250206-1

屏小

屏東簡易庭

給付保險費

臺灣屏東地方法院民事判決 113年度屏小字第384號原告華南產物保險股份有限公司法定代理人陳文智訴訟代理人李國賢被告祳秞通運有限公司法定代理人高田秝上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國114年1月15日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣48,246元，及自民國113年4月11日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。訴訟費用新臺幣1,000元，由被告負擔。本判決得假執行，但被告如以新臺幣48,246元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告主張：被告原名「六海通運有限公司」（下稱六海通運公司），於民國110年4月9日核准變更登記為「上祐通運有限公司」（下稱上祐通運公司），於112年9月19日再經核准變更登記為被告現有名稱，其法人格均屬同一，是六海通運公司及上祐通運公司對原告之債務，自應由被告承受之。被告前向原告投保如附表所示保險並簽訂如附表所示之保險契約（合稱系爭保險契約），依約被告應給付系爭保險契約之保險費用合計新臺幣（下同）194,601元（下稱系爭保險費），而被告透過訴外人頂呱呱通運有限公司（下稱頂呱呱公司）交付以頂呱呱公司為發票人、票面金額110,016元、支票號碼DE0000000號之支票（下稱A支票）；訴外人好上好交通有限公司（下稱好上好公司）交付以好上好公司為發票人、票面金額1,456,822元、支票號碼DD0000000號之支票（下稱B支票）予原告以給付系爭保險費，系爭保險契約則均於0 00年0月0日生效。嗣A支票、B支票分別於110年4月7日、同年月12日遭退票，而依民法第320條規定被告仍應就其舊債務即系爭保險費債務為清償，又依原告與被告約定之華南產物汽車第三人責任保險（客運業適用）條款（下稱系爭條款）第10條第3項約定，原告因A、B支票遭退票而得終止系爭保險契約，是原告即於110年5月4日寄發存證信函催告被告於110年5月25日前繳交積欠之保險費，否則即終止系爭保險契約。詎被告仍未於期限內繳交積欠之保險費，是110年5月 25日上開保險契約已終止，依系爭條款第10條第5項規定，原告應以上開終止日依短期費率計算應繳納及退還之保險費，然考量系爭保險契約生效日至終止日之保險期間過長，遂以如附表所示「計算退還保費之基準日」欄之日期作為退還保險費基準日，據以核算退還保險費之金額，再以如附表各編號保險契約之「保費」欄扣除「退還保費」欄之金額，計算被告應補繳系爭保險契約於契約終止前之保險費，經核算合計應補繳之保險費為48,246元，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告48,246 元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。二、被告則以：原告當時係以客票（即頂呱呱公司、好上好公司交付原告之A、B支票）收取系爭保險費，原告自應向A、B支票之開票人即頂呱呱公司、好上好公司請求系爭保險契約於契約終止前之保險費，而非向被告請求。另被告前於110年2 月28日曾發生保險事故，原告理應支付保險金，原告卻未理賠，不應再追償系爭保險契約之保險費等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　㈠經查，原告主張被告前向原告投保系爭保險契約，被告透過頂呱呱公司交付之A支票與好上好公司交付之B支票與原告以給付系爭保險費，系爭保險契約則均於000年0月0日生效，嗣A支票、B支票分別於110年4月7日、同年月12日遭退票；六海通運公司、上祐通運公司與被告法人格同一之事實，業據其提出華南產物汽車保險單暨保險批單、系爭保險契約保險費給付情形表、華南產物汽車及第三人責任保險（客運業適用）約定條款（即系爭條款）、A、B支票等件為證（見司促字卷第7至34、49、53、54頁；本院卷第107至113、115至 116頁），並有經濟部商工登記公示資料在卷可稽（本院卷第29、31頁），且為被告所不爭執（見本院卷第98頁、117 至121頁），是原告主張此部分之事實，應堪採信。　㈡按公司之變更組織，僅改變其組織形態，並非另行設立新公司，其法人人格之存續，不受影響，原屬變更組織前公司之權利或義務，當然應由變更組織後之公司繼續享有或負擔，最高法院92年度台上字第1348號判決意旨參照。經查，六海通運公司於110年4月9日變更組織名稱為上祐通運公司，上祐公司復於112年9月19日變更組織名稱為被告現有名稱等情，有前揭公司變更登記表、經濟部商工登記公示資料在卷可稽，且為被告所不爭執，業如前述，揆諸前開說明，被告僅變更其公司組織名稱，其法人格同一，本應就變更組織前之債務負其責任，合先敘明。　㈢次按民法第320條規定：「因清償債務而對於債權人負擔新債務者，除當事人另有意思表示外，若新債務不履行時，其舊債務仍不消滅。」學說稱新債清償。清償既得由第三人為之，是第三人與債權人亦得訂立新債清償契約。惟限於第三人與債權人成立契約，第三人承擔之新債務與債務人之舊債務不同其內容，於新債務履行時，舊債務始歸消滅者，方屬新債清償。若第三人承擔之新債務與債務人之舊債務之內容完全相同，且於第三人承擔之同時舊債務消滅者，倘其承擔契約為要物契約，即為代物清償；承擔契約為諾成契約，則為債之更改，最高法院85年度台上字第2388號民事判決意旨參照。經查，系爭條款第9條第1項前段、第2項約定：「要保人應於本保險契約訂立時或約定期限內，向本公司交付保險費；未依前項交付保險費者，本契約自始不生效力」；系爭條款第10條第3項約定：「...要保人以現金以外付款方式交付保險費而未實現者，本公司得以書面通知送達要保人最後所留於本公司之住所、居所或營業所終止本保險契約...。」，依系爭條款上開約定，可知原告接受以要保人交付支票（包含第三人交付之支票即客票）之方式給付保險費，至於支票兌現與否僅影響原告得否終止保險契約等情甚明，本件被告與原告簽訂系爭保險契約，被告就系爭保險契約有給付系爭保險費之義務，依前開約定頂呱呱公司、好上好公司以支付A、B支票方式交付系爭保險費自無不可。然系爭保險費高達194,601元，倘認原告取得A、B支票後，不論該等支票是否兌現，即認被告已履行系爭保險費債務，應與締約雙方之真意有違，又頂呱呱公司、好上好公司分別交付A、B支票予原告，其等所承擔之新債務為A、B支票之發票人責任，核與被告依系爭保險契約所承擔之系爭保險費舊債務，兩者法律關係迥異，債務不具同一性，揆諸前開說明，堪認頂呱呱公司、好上好公司所為係被告之新債清償，須於頂呱呱公司、好上好公司之票據債務履行時，被告承擔之系爭保險費債務始歸消滅，而A、B支票未獲兌現，業如前述，則被告所負系爭保險費債務未消滅，足堪認定。　㈣復按系爭條款第10條第3項、第4項及第5項分別約定：「... 要保人以現金以外付款方式交付保險費而未實現者，本公司得以書面通知送達要保人最後所留於本公司之住所、居所或營業所終止本保險契約。其書面通知應記載下列事項：一、終止保險契約之承保險種類別。二、終止生效之日期；前項通知應於終止生效15日前送達；本公司依第3項終止本保險契約時，其未滿期保險費按日數比例退還之。」經查，頂呱呱公司、好上好公司支付之A、B支票未獲兌現後，被告仍應就系爭保險費負清償責任，業如前述，又原告主張已於110 年5月4日寄發存證信函催告被告於110年5月25日前繳交積欠之保險費，否則即終止系爭保險契約，惟被告仍未繳交等情，有其提出之臺北逸仙郵局存證號碼000613號存證信函在卷可稽（見司促字卷第47、48頁），足堪採信，則依系爭條款第10條第3項、第4項約定，堪認原告已於110年5月25日依約終止系爭保險契約。又依系爭條款第10條第5項約定，原告應依短期費率核算被告應補繳之系爭保險契約終止前保險費（即扣除按日數退還之保險費），而原告主張考量系爭保險契約生效日至終止日之保險期間過長，遂以如附表所示「計算退還保費之基準日」欄之日期作為退還保險費基準日，據以核算退還保險費暨被告應補繳之保險費等語，經核其主張之基準日均於110年5月25日前，對被告較為有利，且計算原告應退還及被告應補繳之保險費金額，亦與系爭條款第10條第5項之短期費率表相符，是原告之主張自屬有據，應予准許。　㈤至被告抗辯被告於110年2月8日曾發生保險事故，原告理應支付保險金，原告卻未理賠，不應再追償系爭保險契約之保險費等語。原告則稱就被告所稱被告於上開時間發生之保險事故，被告確實有向原告申請保險金，然當時被告未提供相關資料且A支票、B支票遲未兌現，故未給付被告該部分保險金等語。經查，縱被告確於110年3月間發生保險事故，且原告未支付保險金等，此應屬原告是否依系爭保險契約履行契約之問題與本件原告請求被告給付系爭保險契約終止前之保險費實屬二事，況被告亦未就被告發生保險事故提出相關證據，亦難據以認定本件是否有同時履行抗辯之情形，是被告上開所辯，自非可採，併此敘明。　㈥末按遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5％；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別定有明文。查本件原告請求被告給付者，係以支付金錢為標的，且原告前經催告被告給付，被告卻未為給付，業如前述，又本件支付命令已於113年4月10日（見司促字卷第75頁）送達被告。基此，原告請求48,246元自支付命令送達被告翌日即113年4月11日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。四、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付48,246元，及自113年4月11日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。五、本件係依民事訴訟法第436條之8第1項規定小額程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23、第436條第2項、第392條第2 項規定，依職權宣告被告於預供擔保後，得免為假執行。六、本件事證已臻明確，原告其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用為裁判費1,000元，確定如主文第2項所示之金額。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　屏東簡易庭　法　官廖鈞霖正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪甄廷附表編號保單號碼 (保險契約) 保單生效日期(民國) 計算退還保費之基準日 (民國) 保費 (新臺幣) 退還保費(新臺幣) 1 00000000 110年2月1日 110年3月23日 1,786元 1,408元 2 00000000 110年3月24日 1,786元 1,406元 3 00000000 110年3月24日 1,786元 1,406元 4 00000000 110年3月24日 1,786元 1,406元 5 00000000 110年3月24日 1,786元 1,406元 6 00000000 110年3月24日 1,786元 1,406元 7 00000000 110年3月23日 36,174元 27,131元 8 00000000 110年3月24日 33,520元 25,141元 9 00000000 110年3月24日 21,572元 16,180元 10 00000000 110年3月24日 21,572元 16,180元 11 00000000 110年3月24日 20,245元 15,184元 12 00000000 110年3月24日 30,864元 23,149元 13 00000000 110年3月23日 3,323元 2,492元 14 00000000 110年3月24日 3,323元 2,492元 15 00000000 110年3月24日 3,323元 2,492元 16 00000000 110年3月24日 3,323元 2,492元 17 00000000 110年3月24日 3,323元 2,492元 18 00000000 110年3月24日 3,323元 2,492元合計 194,601元 146,355元

2025-02-06

PTEV-113-屏小-384-20250206-1

訴

臺中高等行政法院

勞工保險爭議

臺中高等行政法院判決高等行政訴訟庭第二庭 113年度訴字第161號民國114年1月9日辯論終結原告陳文成訴訟代理人劉慶忠律師被告勞動部勞工保險局代表人白麗真訴訟代理人劉宜軒陳怡文黃奕慈上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國11 1年10月28日勞動法訴一字第1110008190號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰　　主文 原處分、爭議審定及訴願決定關於原告被保險人資格自民國110 年5月31日取消，及已繳之保險費不予退還部分均撤銷。 訴訟費用由被告負擔。事實及理由壹、程序事項：　被告代表人於本院審理中於民國112年1月16日由陳琄變更為白麗真（見本院卷第47頁），茲據其新任代表人113年7月2日具狀聲明承受訴訟（見本院卷第43-45頁），核無不合。貳、實體事項：　 事實概要：　緣原告自民國95年起，在景泰營造有限公司（下稱景泰公司）擔任泥作工，於92年3月28日自前一投保單位退保後，至110年 5月31日始由彰化縣營造業職業工會申報加保。原告於110年6 月3日下班通勤途中，因騎乘機車不慎發生車禍，受有頭部外傷及疑似腦中風等傷勢，於110年6月3日至員生醫院急診就診，同月9日出院，110年6月15日因腦中風及左側頸內動脈阻塞（下合稱系爭傷病）至員生醫院急診就診，同月17日出院。景泰公司負責人訴外人陳文樟之子陳俊羽未經原告之同意或授權，基於行使偽造私文書之犯意，於110年6月24日冒用原告之名義，製作勞工保險傷病給付申請書及給付收據，並盜蓋原告印文，於110年6月29日向被告申請原告110年6月3日至110年6月9 日、110年6月15日至110年6月17日期間普通疾病傷病給付。被告為釐清原告是否有實際從事本業工作，以110年7月22日保職簡字第000000000000號函（下稱110年7月22日函）請彰化縣營造業職業工會補具相關證明資料，並副知原告。陳俊羽獲悉被告發函要求補正後，於110年7月27日冒用原告名義製作不實說明之函文並在函文下方偽造原告之簽名，此後尚有數次冒用原告名義製作相關函文。前開陳俊羽行使偽造私文書之行為，嗣經臺灣彰化地方法院（下稱彰化地院）112年12月27日112年度簡字第2374號刑事簡易判決（下稱系爭刑事判決）犯刑法第21 6條、第210條行使偽造私文書罪。惟案經被告審查，以難認定原告加保後有從業事實等語，以110年11月10日保費職字第000 00000000號函（下稱原處分），核定自110年5月31日起取消原告之被保險人資格，已繳之保險費不予退還，及原告於92年3 月28日自前一投保單位退保，且其110年5月31日起之被保險人資格既經取消，其於110年6月3日及110年6月15日因病住院診療，屬停保期間發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項規定，核定所請普通疾病傷病給付不予給付。被告於110年12月15日收受署名原告之勞工保險爭議事項審議申請書，惟原告於111年1月11日提出勞工（就業）保險爭議事項審議申請書申請審議，並於111年2月10日提出補充說明書，主張並未於110年12月14日提出任何勞保爭議審議申請資料，亦未授權他人提出，就勞保傷病給付申請，亦從未親自或授權他人發函說明等語。嗣經勞動部以111年3月16日勞動法爭字第 0000000000號爭議審定書（下稱爭議審定）審定駁回關於原處分申請審議部分，其餘部分不受理，原告提起訴願，訴願決定駁回，原告遂提起本件行政訴訟。 原告主張及聲明：　㈠主張要旨：　　⒈本件陳報之臺灣彰化地方檢察署（下稱彰化地檢）112年度偵字第16279號起訴書之被告陳俊羽，係陳文樟（即本件原告之點工雇主）兒子。原處分、爭議審定及訴願決定所引據不利於原告之基礎（前提）事實，自始至終引據來源皆係原告110年7月27日110成字第0727號函、110年8月27 日110成字第0827號函等，惟被告所引據之該些資料，已證實全部係陳俊羽父子為脫免雇主依法應負之職業災害責任而偽造及行使，非屬原告之真實陳證，是被告就本案事實之認定，自始引據違誤，顯然違法無據。　　⒉原告於110年5月31日加保日之前、之後均確實有實際從事工作，原告前於彰化地院民事庭起訴請求職災補償等，該案被告雇主即景泰公司負責人陳文樟，於彰化地院勞動調解程序中，即當庭自陳與原告有勞僱關係。原告手機通訊軟體（LINE）中，亦紀錄有陳文樟交代原告上工處所之對話紀錄，與同為景泰公司所屬員工對話紀錄有彼此同事間與工作相關之對話。原告雖是到處打零工維生，而於110 年5月31日加保前，係陳文樟之點工，依其指揮、監督而實際從事工作。原告加保後，至000年0月0日發生事故，亦為陳文樟之點工，而有實際工作2日。陳文樟本就因其與原告間為000年0月0日下班車禍事故是否為職災事故而有爭議，其所爭執主要重點均係為脫免雇主責任而極力在雙方（究為承攬關係或是僱傭關係）之間避重就輕。而被告除自始即未盡行政機關應有之注意義務而疏懶不願意就原告為任何調查，給予陳述意見之任何機會外，今再於臨訟卻仍執引為辯詞，要屬無稽。　　⒊被告於答辯狀亦自承「原告加保前後有工作之事實」。否則，被告答辯引用陳文樟自陳與原告「於工作期間（即點工時）有僱傭關係」即生自相矛盾。原告本來就是從事營造業相關泥作師傅（俗稱土水師傅），依法本就有加入所屬工作區域相應之職業工會為會員之權利，同時亦應依法參加勞工保險，且勞工於職業工會參加勞工保險，並非即不能再同時受僱於公司工作。是勞工於職業工會參加勞工保險，再同時受僱於公司從事工作，僅係該雇主公司是否有依法為勞工投保勞工保險之問題，被告倒果為因，扭曲事實，尚不足採信。　㈡聲明：　　原處分、爭議審定及訴願決定關於原告被保險人資格自110 年5月31日取消，及已繳之保險費不予退還部分均撤銷。 被告答辯及聲明：　㈠答辯要旨：　　據原告申請審議時檢送於110年6月3日下午6時發生事故時之 ○○縣○○○道路交通事故當事人登記聯單，佐證承攬景泰公司承包之社團法人彰化縣信德慈善會會館花臺百歲磚施作工程，且當日完成並點交。經被告2次訪查陳文樟，雖其前次稱1 10年5月至6月原告再承攬信德慈善會會館花臺百歲磚施作工程，嗣後改稱不記得原告110年6月3日當日是否確有實際工作及工程施作時間、項目、報酬等情形，惟經審查社團法人彰化縣信德慈善會會刊所載，並無原告所稱110年6月3日花臺百歲磚修繕完工之工程。又原告所送110年5月19日至110 年6月3日與雇主陳文樟及同事蕭深河之LINE對話紀錄，大多為其加保前之對話紀錄，且110年6月2日及6月3日之LINE對話紀錄，所述地點草屯倉庫，並非原告所稱110年6月3日該慈善會花臺百歲磚修繕工程，仍難為原告加保後確有從業之有利證明，另據原告提供與雇主景泰公司負責人陳文樟勞動調解筆錄所載，陳文樟自陳與原告於工作期間有僱傭關係，該公司於95年9月28日即向被告申請成立投保單位，原告如係受僱於該公司，應由該公司申報加保，不得由職業工會申報。據此，既無足證原告加保後及110年6月3日實際承攬工程並完工點交之具體新事證憑核，難謂原告加保後確有從業事實，又原告如係受僱於景泰公司之單一雇主勞工，應由該公司申報加保，不得由職業工會申報加保。被告自110年5月 31日取消原告勞工保險被保險人資格及所請傷病給付不予給付之原核定，並無不當。　㈡聲明：　　原告之訴駁回。 爭點：　原告於110年5月31日加保後是否有從業工作之事實？被告以原處分取消原告勞工保險自110年5月31日起之被保險人資格，是否適法？ 本院的判斷：　㈠事實概要記載之事實，有原告彰化縣營造業職業工會會員及勞健保申請書（見原處分卷第9頁）、原告之勞工保險被保險人異動資料查詢資料（見訴願卷第103-105頁）、原告勞工保險加保申報表（見本院卷第111頁）、員生醫院110年6 月17日診斷證明書（見訴願卷第95-96頁）、原告110年6月2 4日（110年6月29日收件）勞工保險傷病給付申請書及給付收據（見原處分卷第5頁）、被告110年7月22日函（見本院卷第101頁）、原告110年7月27日110成字第0727號函（見訴願卷第99頁）、原告110年8月27日110成字第0827號函【見彰化地院112年度簡字第2號行政訴訟簡易訴訟事件卷（下稱彰化地院112簡2卷）第25頁】、系爭刑事判決（見本院卷第 103-107頁）、被告110年12月15日收受署名原告之勞工保險爭議事項審議申請書（見原處分卷第12頁）、原告111年1月 7日（111年1月11日收文）勞工（就業）保險爭議事項審議申請書（見原處分卷第16頁）、原告111年2月10日補充說明書（見原處分卷第24頁）、原處分（見本院卷第75-79頁）、爭議審定（見本院卷第83-91頁）、原告111年4月7日訴願書（見訴願卷第19-26頁）、訴願決定（見本院卷第93-100 頁）等證據可以證明。　㈡原告於110年5月31日加保後有從業工作之事實，被告以原處分取消原告勞工保險自110年5月31日起之被保險人資格，及已繳之保險費不予退還部分，核有違誤：　　⒈應適用的法令：　　　勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」第2條第1款規定：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。」第6條第1項第7款規定：「年滿15歲以上， 65歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：……七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。」第8條規定：「（第1項）左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：一、受僱於第6條第1項各款規定各業以外之員工。二、受僱於僱用未滿5人之第6條第1項第1款至第3款規定各業之員工。三、實際從事勞動之雇主。四、參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。（第2項）前項人員參加保險後，非依本條例規定，不得中途退保。（第3項）第1 項第3款規定之雇主，應與其受僱員工，以同一投保單位參加勞工保險。」第13條規定：「（第1項）本保險之保險費，依被保險人當月投保薪資及保險費率計算。（第2 項）普通事故保險費率，為被保險人當月投保薪資百分之 7點5至百分之13；本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行時，保險費率定為百分之7點5，施行後第3年調高百分之0點5，其後每年調高百分之0點5至百分之10，並自百分之10當年起，每2年調高百分之0點5至上限百分之13 。但保險基金餘額足以支付未來20年保險給付時，不予調高。（第3項）職業災害保險費率，分為行業別災害費率及上、下班災害費率2種，每3年調整1次，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定，送請立法院查照。（第4項）僱用員工達一定人數以上之投保單位，前項行業別災害費率採實績費率，按其前3年職業災害保險給付總額占應繳職業災害保險費總額之比率，由保險人依下列規定，每年計算調整之：一、超過百分之80者，每增加百分之10，加收其適用行業之職業災害保險費率之百分之5，並以加收至百分之40為限。二、低於百分之70者，每減少百分之10 ，減收其適用行業之職業災害保險費率之百分之5。（第5 項）前項實績費率實施之辦法，由中央主管機關定之。（第6項）職業災害保險之會計，保險人應單獨辦理。」第1 4條規定：「（第1項）前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；被保險人薪資以件計算者，其月投保薪資，以由投保單位比照同一工作等級勞工之月薪資總額，按分級表之規定申報者為準。被保險人為第6條第1 項第7款、第8款及第8條第1項第4款規定之勞工，其月投保薪資由保險人就投保薪資分級表範圍內擬訂，報請中央主管機關核定適用之。（第2項）被保險人之薪資，如在當年2月至7月調整時，投保單位應於當年8月底前將調整後之月投保薪資通知保險人；如在當年8月至次年1月調整時，應於次年2月底前通知保險人。其調整均自通知之次月1日生效。（第3項）第1項投保薪資分級表，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。」第16條第2項規定：「勞工保險之保險費一經繳納，概不退還。但非歸責於投保單位或被保險人之事由所致者，不在此限。」第19條第 1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第24條規定：「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」第71 條規定：「勞工違背本條例規定，不參加勞工保險及辦理勞工保險手續者，處1百元以上、5百元以下罰鍰。」第72 條規定：「（第1項）投保單位違反本條例規定，未為其所屬勞工辦理投保手續者，按自僱用之日起，至參加保險之前1日或勞工離職日止應負擔之保險費金額，處4倍罰鍰。勞工因此所受之損失，並應由投保單位依本條例規定之給付標準賠償之。（第2項）投保單位未依本條例之規定負擔被保險人之保險費，而由被保險人負擔者，按應負擔之保險費金額，處2倍罰鍰。投保單位並應退還該保險費與被保險人。（第3項）投保單位違反本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處4倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額。勞工因此所受損失，應由投保單位賠償之。（第4項）投保單位於保險人依第10條第3項規定為查對時，拒不出示者，或違反同條第4項規定者，處新臺幣6千元以上1萬8千元以下罰鍰。（第5項）投保單位於本條例中華民國97年5月16日修正生效前，依第17條第1項規定加徵滯納金至應納費額1倍者，其應繳之保險費仍未向保險人繳納，且未經保險人處以罰鍰或處以罰鍰未執行者，不再裁處或執行。」　　⒉按勞工保險係國家為實現憲法第153條第1項保護勞工及第1 55條、憲法增修條文第10條第8項實施社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施，為社會保險之一種，旨在保障勞工生活安定、促進社會安全，是以勞工保險具有明顯之社會政策目的。勞工依法參加勞工保險之權利，應受憲法之保障。依勞工保險條例之規定，勞工分擔之保險費係按投保勞工當月之月投保薪資一定比例計算（勞工保險條例第13條、第14條參照），與保險事故之危險間並非謹守對價原則，而是以量能負擔原則維持社會互助之功能；勞工保險除自願參加保險者外，更具有強制性，凡符合一定條件之勞工均應全部參加該保險（同條例第6條、第8條、第71條、第72條參照），非如商業保險得依個人意願參加。是以各投保單位依勞工保險條例規定為其所屬勞工辦理投保時，勞工保險局對其危險之高低無須為評估之核保手續，更不能因危險過高而拒絕其投保，各投保單位所屬之勞工對於是否加入勞工保險亦無選擇之權，此類勞工應依法一律強制加入勞工保險，繳納保險費，分擔自己與其他加保勞工所生保險事故之危險，此均與商業保險有間。又勞工保險因具社會保險之性質，對於何種保險事故始應為保險給付，立法機關自得衡酌勞工保險政策之目的、社會安全制度之妥適建立、勞工權益之保護、社會整體資源之分配及國家財政之負擔能力等因素，本於前述意旨形成一定之必要照顧範圍。勞工依法參加勞工保險所生之公法上權利，亦應受憲法之保障。關於保險效力之開始、停止、終止、保險事故之種類及保險給付之履行等，攸關勞工或其受益人因保險關係所生之權利義務事項，或對其權利之限制，應以法律或法律明確授權之命令予以規範，且其立法之目的與手段，亦須符合憲法第23條之規定，始為憲法所許，勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」就保險事故發生之原因係於何時存在未設任何限制。於普通事故保險，依勞工保險條例第2條及第4章之規定，保險給付計有生育給付、傷病給付、醫療給付、殘廢給付、失業給付、老年給付及死亡給付七種，各承保不同之特定保險事故。至若被保險人於加保前，已因嚴重之傷病而不具工作能力，卻參加保險，係應取消其被保險人資格（同條例第24條參照）；甚或有以詐欺或其他不正當行為領取保險給付等情事，則屬應受罰鍰之處分，並負民、刑事責任之問題（同條例第70 條參照），司法院釋字第609號解釋理由書闡述甚詳。準此，勞工保險條例第24條規定之解釋亦應遵循前揭司法院大法官所闡釋之勞工保險制度意旨，始能落實該條例第1 項所揭示保障勞工生活、促進社會安全之立法目的。　　⒊次參酌前揭勞工保險條例第1條所揭示保障勞工生活、促進社會安全之立法目的，以及勞工保險係勞工藉由加入勞工保險團體，繳納所應分擔保險費，以分散自己與其他加保勞工所生保險事故危險之制度目的，堪認基於勞工保險屬於在職保險之性質，勞工應有實際從事工作之事實及其因該工作而獲得之報酬，方得加保；而該條規定旨在賦予保險人剔除不具工作能力或未有實際從事工作事實等不合該條例規定人員之權責，以避免其等假藉機會攀附勞工保險團體，詐取勞保給付，損害真正勞工之權益。然倘為具有工作能力且具有實際工作事實之真正勞工，僅因其等之工作報酬係以口頭約定，現金給付，以致未能提出相關簽收單據，即謂其未有「實際工作之事實」，屬「不合本條例規定之人員」而逕依該條例第24條一概取消其實際從事勞動期間之被保險人資格，無異完全剝奪以實際勞動力換取報酬之真正勞工享受憲法所保障其依法參加勞工保險之權利，更有悖於該條例第1項所揭示保障勞工生活、促進社會安全之立法目的，顯非該條例第24條規定之本旨。　　⒋經查，原告於92年3月28日自前一投保單位退保後（見訴願卷第105頁），至110年5月31日始由彰化縣營造業職業工會申請投保勞工保險，並於同日生效（見原處分卷第9頁、本院卷第111頁）。惟原告於110年6月3日下班通勤途中，因騎乘機車不慎發生車禍，受有頭部外傷及疑似腦中風等傷勢，於110年6月3日至員生醫院急診就診，同月9日出院，110年6月15日因腦中風及左側頸內動脈阻塞至員生醫院急診就診，同月17日出院（見原處分卷第13頁、訴願卷第95-96頁），系爭刑事判決亦認定原告係於110年6月3日下班途中發生車禍（見本院卷第103頁），此有原告彰化縣營造業職業工會會員及勞健保申請書（見原處分卷第9 頁）、被保險人異動資料查詢（見訴願卷第103-105頁）、原告勞工保險加保申報表（見本院卷第111頁）、○○縣○ ○○道路交通事故當事人登記聯單（見原處分卷第13頁）、員生醫院110年6月17日診斷證明書（見訴願卷第95-96頁）及系爭刑事判決（見本院卷第103-107頁）在卷可稽，應堪認定。又景泰公司負責人陳文樟之子陳俊羽未經原告之同意或授權，基於行使偽造私文書之犯意，於110年6月 24日冒用原告之名義，製作勞工保險傷病給付申請書並盜蓋原告印文，向被告申請原告110年6月3日至110年6月9日、110年6月15日至110年6月17日期間普通疾病傷病給付。被告為釐清原告是否有實際從事本業工作，以110年7月22 日函請彰化縣營造業職業工會補具相關證明資料，並副知原告（見本院卷第101頁）。陳俊羽獲悉被告發函要求補正後，於110年7月27日冒用原告名義製作110年7月27日11 0成字第0727號函並在函文下方偽造原告之簽名（見訴願卷第99頁），此後尚有其他冒用原告名義製作相關函文（見彰化地院112簡2卷第25頁），前開陳俊羽行使偽造私文書之行為事實，嗣經系爭刑事判決陳俊羽犯刑法第216條、第210條行使偽造私文書罪，並經本院調卷查核屬實。惟被告審查後仍作成原處分略以：「主旨：貴會陳文成君（身分證統一編號：……，出生日期：……）被保險人資格自 110年5月31日取消，已繳之保險費不予退還，至所請陳君傷病給付，本局核定不予給付，……。說明：……二、……另據陳君函稱，其於加保前並無從事任何工作，加保後任職於景泰營造有限公司擔任臨時泥作工，從事牆面粉刷、砌磚等泥作工程，每月工作日數約11日~14日，日薪2,200元，為每週或每半月一期於工地規場領現，並提供該公司出具之臨時工證明書供核。案經查據景泰營造有限公司負責人陳文樟君告稱，其與陳君係承攬關係，今年（110年）有2 處工地工作由陳君再承攬，第1次係於3~4月間再承攬民宅浴室修繕工程，工程款約1萬元，第2次係於5~6月間再承攬信德慈善會會館花臺百歲磚施作工程，自110年6月3日開始施作，預計2日完工報酬為5,600元，雙方僅有口頭約定，沒有簽訂相關書面契約，沒有陳君之點工、出勤、領薪及其經手簽收等從業具體資料可提供。又無聯繫工作紀錄，亦無同業、客戶、同事可佐證。綜上，陳君2人對於陳文成君加保後工作日期說法不一，且其工作期間110年6 月3日至6月4日適值其住院期間，又無任何足證陳君確有實際從業、領薪之相關具體資料憑核，難謂其加保後有從業事實，貴會申報其加保與規定不符。至陳君因病於110 年6月3日住院，申請110年6月3日至110年6月9日、110年6 月15日至110年6月17日期間傷病給付，非屬加保有效期間發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項之請領規定；又其於92年3月28日自前一投保單位退保，其110年6月3 日住院診療距退保日已逾1年，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，所請傷病給付本局不予給付。……」（見本院卷第75-79頁）。被告於110年12月15日收受署名原告之勞工保險爭議事項審議申請書（見原處分卷第12頁），惟原告於111年1月11日提出勞工（就業）保險爭議事項審議申請書申請審議（見原處分卷第16頁），並於111年2月10日提出補充說明書，主張並未於110年12月14日提出任何勞保爭議審議申請資料，亦未授權他人提出，就勞保傷病給付申請，亦從未親自或授權他人發函說明等語（見原處分卷第24頁）。此有原告110年6月24日（110年6月29日收件）勞工保險傷病給付申請書及給付收據（見原處分卷第5 頁）、被告110年7月22日函（見本院卷第101頁）、原告1 10年7月27日110成字第0727號函（見訴願卷第99頁）、原告110年8月27日110成字第0827號函（見彰化地院112簡2 卷第25頁）、系爭刑事判決（見本院卷第103-107頁）、原處分（見本院卷第75-79頁）、被告110年12月15日收受署名原告之勞工保險爭議事項審議申請書（見原處分卷第 12頁）、原告111年1月7日（111年1月11日收文）勞工（就業）保險爭議事項審議申請書（見原處分卷第16頁）、原告111年2月10日補充說明書（見原處分卷第24頁）在卷可稽，應堪認定。是本件被告作成原處分關於原告被保險人資格自110年5月31日取消，及已繳之保險費不予退還部分，係以前開陳俊羽冒用原告名義製作之函文為基礎事實，惟陳俊羽行使偽造私文書之行為事實，業經系爭刑事判決認定陳俊羽犯刑法第216條、第210條行使偽造私文書罪，則原處分作成所據以之事證即存有疑義，是本院就原告於110年5月31日加保後是否有從業工作之事實，及被告以原處分取消原告勞工保險自110年5月31日起之被保險人資格及已繳之保險費不予退還部分是否適法，如下論述。　　⒌被告雖主張無足證原告加保後及110年6月3日實際承攬工程並完工點交之具體新事證憑核，難謂原告加保後確有從業事實云云。惟查：　　　⑴就原告是否確有實際從業、領薪之相關具體部分，被告係以原告110年7月27日110成字第0727號函、訴外人景泰公司負責人陳文樟111年1月13日被告彰化辦事處業務訪查紀錄等為證，並認原告無提出聯繫工作紀錄，亦無同業、客戶、同事可佐證，認定原告加保後無從業事實，並作成原處分。惟查，原告於111年1月11日提出勞工（就業）保險爭議事項審議申請書申請審議，並於111 年2月10日提出補充說明書，主張並未於110年12月14日提出任何勞保爭議審議申請資料，亦未授權他人提出，就勞保傷病給付申請，亦從未親自或授權他人發函說明等語，如前所述。且景泰公司負責人陳文樟之子陳俊羽業經系爭刑事判決認定犯罪事實如下：「……陳俊羽竟未經陳文成之同意或授權，基於行使偽造私文書之犯意，接續為下列犯行：㈠於110年6月24日，在其位於○○縣○○ 鎮○○里○○街00巷00號0樓之住處，冒用陳文成之名義，製作勞工保險傷病給付申請書及給付收據，並盜蓋陳文成印文1枚，向勞動部勞工保險局（下稱勞工保險局）申請傷病給付而行使之。㈡嗣經勞工保險局就該傷病給付申請案，於110年7月22日發函給彰化縣營造業職業工會及陳文成，要求補正陳文成加入彰化縣營造業職業工會之會員資格等相關資料，陳俊羽獲悉勞工保險局發函要求補正後，於110年7月27日，在其上址住處，冒用陳文成名義製作內容陳述『本人於加保前並無從事任何工作，僅在居所地與醫院間往返照料長期臥病在床之兄長，加保後任職於景泰營造有限公司擔任臨時泥作工，從事牆面粉刷、砌磚等泥做工程，每月工作日數約11日-1 4日，日薪2200，為每周或每半月一期於工地現場領現』等不實說明之函文，並在函文下方偽造『陳文成』之簽名 1枚，向勞工保險局遞送而行使之。㈢於110年8月27日，在其上址住處，冒用陳文成之名義製作函文正本、副本各1紙，用以表示要求勞工保險局儘速審查受理職災認定及給付案件，並在該函文正本、副本下方各偽造『陳文成』之簽名1枚，分別向勞工保險局及彰化縣營造業職業工會遞送而行使之。㈣於110年10月21日，在其上址住處，冒用陳文成之名義，擅自製作函文1紙，用以申請要求工會在陳述書上用印，並在該函文下方偽造『陳文成』之簽名1枚，及在所附勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害陳述書上偽造『陳文成』之簽名1枚及盜蓋『陳文成』之印文1枚，向彰化縣營造業職業工會提出而行使之。㈤於110年10月26日，將上揭經彰化縣營造業職業工會用印之勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害陳述書，向勞工保險局提出行使，以陳述意見。嗣經勞工保險局於110年11月10日，參照前揭陳俊羽於110年7月27日遞交文件所陳述內容與景泰公司負責人所述不符等原由，核定取消陳文成被保險人資格且拒絕給付傷病給付。陳俊羽所為足以生損害陳文成及勞工保險局核發傷病給付、勞動部審定保險爭議之正確性。」（見本院卷第103-104頁）此有系爭刑事判決（見本院卷第103-107頁）在卷可稽。是以，被告據以作成原處分之相關事證業經前開判決認定係訴外人陳俊羽冒用原告名義提出，故被告作成原處分所引證據即有違誤。　　　⑵次查，就原告是否有實際從事工作之事實，原告提出於彰化地院與陳文樟之111年度勞專調字第22號111年9月1 6日勞動調解程序筆錄，於該筆錄陳文樟自陳：「我們有工作的時候，才會叫聲請人幫忙，沒有工作的時候就休息。該工作期間有僱傭關係。」（見彰化地院112簡2 卷第47頁）。另查，原告亦提出使用手機通訊軟體LINE ，陳文樟交代原告上工處所及與證人蕭深河之對話紀錄略以：「（2021年5月27日週四）陳文樟：明天溪州。… …（2021年5月29日週六）陳文樟：早安早上溪州。原告：好。……（2021年6月2日週三）陳文樟：明天倉庫集合要做。原告：嗯。……」（見彰化地院112簡2卷第51-55 頁）「（2021年5月19日週三）蕭深河：今天哪做。原告：不知道、有通知了嗎？蕭深河：沒、可能休、疫情嚴重。……蕭深河：親家說溪卅、沒說就比照昨天。……（ 2021年5月20日週四）蕭深河：泰山。原告：沒說耶、你跟誰阿。蕭深河：親家、補磁磚。原告：有說我去哪裡嗎？蕭深河：沒有、昨天的地方。原告：是喔。蕭深河：嘿啊。（2021年5月25日週二）蕭深河：淵咪早、哪做。原告：不。蕭深河：不做。原告：不知道耶、你呢。蕭深河：方才德盛問我哪做、我說爾知、做一休三。……（2021年5月27日週四）原告：你在木林兄家喝茶喔。蕭深河：嘿啊！……蕭深河：明天我倆溪州抹壁、阿貴德盛草屯。……（2021年6月2日週三）蕭深河：淵咪早。原告：淵溪、早、你在田中高中啊。蕭深河：嘿啊、 ……。……蕭深河：咪、明天要去草屯、倉庫集合內。原告：是喔。（2021年6月3日週三）蕭深河：淵咪早。……蕭深河：哪做。原告：叫我去倉庫啊。蕭深河：嗯嗯。」有前揭對話紀錄附卷可稽（見彰化地院112簡2卷第57-1 03頁），並經本院調卷查核屬實。且經本院地方行政訴訟庭依職權通知證人蕭深河、蕭聰貴到庭詢問，經其等證述如下：　　　 A、證人蕭深河到庭證述：「……（問：如彰化地院卷第57 頁至103頁係你與原告LINE對話內容？）是，因為我們是同事。【問：上開2021年5月19日（週三）對話內容係指何意？】如果老闆晚點通知工作，就會互相問我今天哪裡做，如果知道他就會講，不知道就會說不知道。（問：所以你當時也是受僱於景泰營造？）我沒有一定雇主，看誰叫我們做我們就做。（問：你是何時幫景泰營造公司工作？）大約108、109年。（問：依照你上開所述，是景泰公司有工作時才找你？）是，有工作才會叫我們。……（問：你們是領日薪？）雖然是日薪，但不是每天領，大約在每個月10號一次領。（問：所以你們是一次領？）是，但是不是當月結算，而是隔月10號領。（問：你們計算工資的日期，是如何計算？）從月初到月底，如果是10月10號領薪水，就是領9月1日到9月30日薪水。（問：如果1 0月1日到10月9日該段時間有工作的話不會先領？）不會，因為私人企業不會很準時。（問：你在幫景泰工作時，原告就有幫該公司工作了嗎？）有。（問：所以是你先進去的嗎？）我比他晚進去。（問：原告工作的型態跟你一樣？）一樣，領工資的方式也是一樣的，就是景泰有工作時才會用LINE通知，有時候是文字通知，有時候是通話。（問：你在上開5月19日對話內容，才會問原告今天哪裡做？）是，因為假設我們今天8點上班，7點多就會互相問，如果老闆沒有講的話，當天就沒有做。【問：上開2021年5月20日（週四）對話內容係指何意？】這是陳文成那時候去泰山做，可是他做那天不一定我有做，要看工作性質，如果多的話才會叫比較多，如果少的話可能就請一位、兩位。【問：上開2021年5月25日（週二）對話內容係指何意？】這是問說在哪做，我說都沒有通知，所以不做，我說不知道，德勝也是員工，他也會問說在哪做，大家都會互相問，如果老闆晚通知或是沒有通知的話，就會問一下。【問：上開2021年5月27 日（週四）係指何意？】陳文成問我說木林喝茶，因為當天沒有做，我跟陳文成去溪洲抹壁，阿貴是證人蕭聰貴，德盛他也是景泰公司員工，有時候他要分兩個地方工作，派去兩個地方，就會兩個人一組。（問：對話內容你講的明天是指5月28日？）是。（問：後面原告對話內容你知道是什麼意思嗎？）我只是跟他講我的行程。【問：上開2021年6月2日（週三）係指何意？】我去田中高中工作，他有一個員工跟陳文成是同事（稱呼為親家），也是景泰的粗工，他的名字是陳欽楠。【問：上開2021年6月3日（週四）係指何意？】老開叫我去倉庫，也是景泰營造，有時候去倉庫也不一定有作工作，去就是整理環境一下。（問：你當天有去這個倉庫嗎？）應該有，太久了不記得。（問：有無遇到蕭聰貴？）忘記了。（問：上開LI NE的對話內容，都有一位淵咪是指何人？）陳文成。（問：在你工作時，比較跟誰有聯絡？）陳文成，因為我幾乎每天都有跟他對話。（問：依照你上開所述，你們去合宿工作都是依照景泰公司的指示？）是。（問：是誰跟你們聯絡？）陳文樟。（問：有無問題詢問證人？）（原告訴代問：請求提示彰化地院卷第 89頁，這是誰傳給誰的對話？）這是陳文成傳給我的，說他明天要去回診，後天要去溪洲，上開回答是我記錯了。（原告訴代問：請求提示彰化地院卷第51頁到55頁，你說你老闆派工，是用LINE的文字如原證五？）是，有時候用文字有時候用通話。」【見本院地方行政訴訟庭112年度簡字第34號卷（下稱112簡34卷）第129-134頁】　　　 B、證人蕭聰貴到庭證述：「……（問：你於110年6月3日是否與原告在同一工地工作？）是。（問：在何處工作？）北斗一個功德會，我忘記叫什麼名字。（問：工作內容為何？）砌磚。（問：誰指派？）陳文樟。（問：那邊有無倉庫？）有時會講一個集合地點，工具放在該地點隨時拿取。（問：你們有誰負責驗收嗎？）看叫我們做的人，他自己看看說可以就過了，因為我們做的是小工程。（問：你們做完整個工程後才離開？）是。（問：也是有經過業主的驗收？）是。（問：你是何時開始在景泰營造工作？）我在那邊做很久，差不多快三十年，他如果有工作就叫我去做。（問：原告跟你差不多時間進去該公司？）差不多，有時候工作少就別的地方做。（問：你們是老闆有工作時，才會叫你們去做？）是。（問：你們是領日薪嗎？）是。（問：何時領？）有時候半個月有時候一個月，看老闆。（問：你們不會每天發工資？）不會。（問：老闆還是會依照你們當日工作幾天，再一次發總額？）是。（問：老闆平常如何指派工作？）因為我們是小工程，有時候由一個人做或兩個人做，有時候打電話，等到我們到倉庫集合後再跟我們講。（問：是否會用LINE通知？）有時候會。（問：你們彼此之間會用LINE問今天到哪工作嗎？）會。（問：如果沒有接到老闆通知，當天就休息？）是。（問：有無問題詢問證人？）（原告訴代問：在6月3日當天有幾個人去？）我、陳文成、老闆、老闆兒子共四個人。（原告訴代問：交通工具為何？）各自騎摩托車。 ……」（見本院112簡34卷第134-138頁）　　　⑶由前開證據可知，證人蕭深河證稱其約108、109年即開始幫景泰公司工作，原告比蕭深河更早開始幫景泰公司工作，證人蕭聰貴則證稱其在景泰公司工作快30年，原告跟其差不多時間進去該公司等語，顯見原告近30年均有受景泰公司指示進行工作；依原告LINE對話紀錄所載，陳文樟於110年6月2日以LINE指示原告6月3日至倉庫集合，原告於110年6月3日亦向證人蕭深河以LINE表示收到指示至倉庫，證人蕭聰貴亦證稱110年6月3日陳文樟指派其與原告在北斗同一工地進行砌磚工作，當日工作為小工程，經過業主驗收即離開等語，亦可證原告於 110年6月3日有受景泰公司指派並進行工作之事實。此有彰化地院111年度勞專調字第22號111年9月16日勞動調解程序筆錄（見彰化地院112簡2卷第45-49頁）、原告與陳文樟LINE對話紀錄（見彰化地院112簡2卷第51-5 5頁）、原告與證人蕭深河LINE對話紀錄（見彰化地院1 12簡2卷第57-103頁）、本院113年2月21日準備程序筆錄（見112簡34卷第127-139頁）在卷可稽，應堪認定。是以，由前開事證已足證原告自110年5月31日加保前至 110年6月3日均有實際從業之事實，且原告係於110年6 月3日下班途中發生車禍，已於前述。再者，依前開說明，若為具有工作能力且具有實際工作事實之真正勞工，僅因其等之工作報酬係以口頭約定，現金給付，以致未能提出相關簽收單據，即謂其未有「實際工作之事實」，屬「不合本條例規定之人員」而逕依該條例第24條一概取消其實際從事勞動期間之被保險人資格，無異完全剝奪以實際勞動力換取報酬之真正勞工享受憲法所保障其依法參加勞工保險之權利，更有悖於該條例第1條所揭示保障勞工生活、促進社會安全之立法目的，顯非該條例第24條規定之本旨，被告係以原告「加保後」無實際從業事實，取消原告之被保險人資格，已逾越勞工保險條例第24條規定之文義範圍，增加法律所無之限制，且由前開事證已足證原告自110年5月31日加保前至11 0年6月3日均有實際從業之事實，並無原處分所述難以認定原告加保後有從業事實之情事。故被告主張無足證原告加保後及110年6月3日實際承攬工程並完工點交之具體新事證憑核，難謂原告加保後確有從業事實等情，即有違誤，核無理由。　　⒍又被告主張原告如係受僱於景泰公司之單一雇主勞工，應由該公司申報加保，不得由工會申報加保云云。按委任與承攬於契約履行之過程中，皆以提供勞務給付作為手段，性質上同屬勞務契約。然受任人提供勞務旨在本於一定之目的，為委任人處理事務，其契約之標的重在「事務之處理」；至於承攬人提供勞務乃在為定作人完成一定之工作，其契約之標的重在「一定工作之完成」。且承攬契約之承攬人，倘未完成承攬之工作，即無報酬請求權，此與有償委任契約之受任人，於受託事務處理完畢，不論有無結果，均得請求報酬之情形不同。又解釋契約應通觀全文，並斟酌立約當時之情形及其他一切證據資料，就文義上及論理上詳為探求，並參酌交易習慣與衡量誠信原則，以探求當事人締約時之真意，並應兼顧其解釋之結果不能逸出契約中最大可能之文義（最高法院113年度台上字第366號民事判決意旨參照）。經查，雖陳文樟於111年度勞專調字第22號111年9月16日勞動調解程序自陳：「我們有工作的時候，才會叫聲請人幫忙，沒有工作的時候就休息。該工作期間有僱傭關係。」（見彰化地院112簡2卷第47頁）。惟景泰公司亦曾向被告提出原告之臨時工證明書，於該證明書上記載原告確實從事景泰公司之臨時泥作工，日薪 2,200含餐正餐一餐點心及團體意外險等語（見原處分卷第11頁），依前開證人於本院113年2月21日準備程序所述，原告及2位證人均係由景泰公司指派工作，薪資係以固定日薪再依當月工作日數計算後領取等語，此有彰化地院 111年度勞專調字第22號111年9月16日勞動調解程序筆錄（見彰化地院112簡2卷第45-49頁）、景泰公司向被告提出原告之臨時工證明書（見原處分卷第11頁）、本院113 年2月21日準備程序筆錄（見112簡34卷第127-139頁）在卷可稽。則景泰公司依需要而指示原告等人至指定地點工作，此一指示重在「一定工作之完成」，與原告間應係承攬契約，則原告並非受僱於景泰公司之單一雇主勞工，自非應由該公司申報加保。況本件原告究係受雇於景泰公司而應由景泰公司為投保單位加保，或與景泰公司為承攬關係而由原告以職業工會為投保單位加保，與原告是否具有勞工保險被保險人資格無涉。故被告主張原告應由景泰公司申報加保，不得由工會申報加保云云，亦無理由。　　⒎綜上所述，被告之主張均無可採，原告自110年5月31日加保前至110年6月3日均有實際從業之事實，無勞工保險條例第24條規定之情事，原處分取消原告勞工保險自110年5 月31日起之被保險人資格，及已繳之保險費不予退還部分核有違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦有未合。從而，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於原告被保險人資格自110年5月31日取消，及已繳之保險費不予退還部分，為有理由，應予准許。　㈢本件的判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，均與判決結果不生影響，而無一一論述的必要，併予說明。 結論：原告之訴為有理由。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　6 　　日審判長法官劉錫賢法官郭書豪法官林靜雯以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人。　 1.當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授。 2.稅務行政事件，當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格。 3.專利行政事件，當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人。㈡非律師具有右列情形之一，經本案之行政法院認為適當者，亦得為訴訟代理人。 1.當事人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.當事人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，當事人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈠、㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　6 　　日書記官　黃毓臻

2025-02-06

TCBA-113-訴-161-20250206-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第230號原告許華德訴訟代理人陳佳瑤律師複代理人陳新傑律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人鄭凱威律師黃怡聞律師吳志倩上列當事人間全民健康保險事件，本院裁定如下：　　主文本件於臺灣高等法院臺南分院112年度上易字第308號刑事訴訟事件終結前，停止訴訟程序。　　理由一、按行政訴訟之裁判，除前項情形外，有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，得以裁定停止訴訟程序，行政訴訟法第177條第2項定有明文。二、緣訴外人賴麗如為大學眼科診所（下稱大學眼科）之負責醫師，原告為大學眼科之醫師。被告接獲民眾檢舉，指稱賴麗如每月實際執行之白內障手術數量超過行為時「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」規定之40台，超過之部分並未依規定於事前以專案向被告申請，而係以原告及訴外人楊學儒之名義申報。經被告派員訪查保險對象、賴麗如、原告、楊學儒、護理人員等後，認原告上開行為係屬以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用，爰依據全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款以及全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條等，以110年7月29日健保查字第1100045391號函（下稱原處分）處大學眼科停止特約3個月，停止特約期間，原告、賴麗如及楊學儒為保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服，提起複核未獲變更，申請爭議審議，經衛生福利部以111年7月13日衛部爭字第1113400022號爭議審定駁回，復經衛生福利部112 年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定駁回。原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。三、經查，本件原處分之爭訟，與原告有無以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用之犯罪事實相關，現刻由臺灣高等法院臺南分院審理中，即屬有刑事爭訟牽涉本件行政訴訟之裁判情事，為避免重複調查證據，宜待其刑事爭訟結果為何，再決定如何處理本件行政訴訟，以免發生裁判結果互相矛盾之情形，依上開規定，在該刑事訴訟事件終結前，有停止本件訴訟程序之必要，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2025-02-05

TPBA-112-訴-230-20250205-1

保險

臺灣臺中地方法院

給付保險金等

臺灣臺中地方法院民事裁定 113年度保險字第24號上訴人即原告楊雅旬訴訟代理人張楉云上列上訴人即原告楊雅旬與被上訴人即被告國泰人壽保險股份有限公司間請求給付保險金等事件，上訴人對於民國114年1月8日本院第一審判決提起第二審上訴，未據繳納第二審裁判費。經查，上訴人於同年月23日提出「民事聲明上訴狀」，並未依民事訴訟法第441條第1項第3款規定表明「對於第一審判決不服之程度，及應如何廢棄或變更之聲明」（即對第一審判決之敗訴部分究係全部不服或僅為一部不服，及不服部分之上訴利益為何）。茲依民事訴訟法第442條第2項前段規定，限上訴人於收受本裁定送達後5日內補正如上所述完整之上訴聲明，以利本院據以計算應徵第二審裁判費，如逾期未補正，即駁回其上訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 5 日民事第六庭法官賴秀雯正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 5 日書記官楊思賢

2025-02-05

TCDV-113-保險-24-20250205-2

上

最高行政法院

全民健康保險

最高行政法院判決 113年度上字第355號上訴人即被上訴人 (原審原告) 孫麗珍即人和藥局訴訟代理人林石猛律師張宗琦律師被上訴人即上訴人 (原審被告) 衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人吳榮昌律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年4月 26日臺北高等行政法院111年度訴更一字第88號判決，提起上訴，本院判決如下：　　主文一、原判決關於命上訴人衛生福利部中央健康保險署給付之金額，超過新臺幣柒佰柒拾貳萬捌仟陸佰貳拾伍元暨該部分之利息均廢棄。二、廢棄部分，上訴人孫麗珍即人和藥局於第一審之訴駁回。三、上訴人衛生福利部中央健康保險署其餘上訴駁回。四、上訴人孫麗珍即人和藥局上訴駁回。　　　　五、上訴審訴訟費用由兩造各自負擔。　　理由一、事實概要　　緣上訴人即被上訴人孫麗珍即人和藥局（下稱上訴人人和藥局）先後於民國103年1月17日及106年5月25日與被上訴人即上訴人衛生福利部中央健康保險署（下稱上訴人健保署）簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」（合約有效期間分別自103年1月6日起至106年1月5日止及自106年1月6日起至109年1月5日止，下稱系爭特約），辦理全民健康保險醫療服務業務。上訴人人和藥局於合約期間內參與法務部矯正署高雄監獄105年高雄地區矯正機關健保藥品調劑特約藥局聯合遴選、法務部矯正署屏東監獄及法務部矯正署屏東看守所健保藥品調劑特約藥局遴選得標，履約期限自105年1月1日起至107年12月31日止。嗣經上訴人健保署查得上訴人人和藥局於105年10月至107年9月間，有由非藥事人員交付藥品予高雄及屏東地區矯正機關之情事，不符藥事法第37條及藥品優良調劑作業準則（下稱藥品調劑準則）第3條規定，乃依系爭特約第17條第1項第7款規定，以108年 8月16日健保高字第1086161006號函（下稱原核定）核定追扣上訴人人和藥局上開期間藥事服務費金額計15,313,118點及藥事服務費加2成費用新臺幣（下同）3,042,158元，將逕自上訴人健保署應核付之醫療費用中扣除，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第35條第4款規定，請上訴人人和藥局即期改善。上訴人人和藥局不服原核定有關追扣核定部分，申請複核，經上訴人健保署以108年10月2日健保高字第1086161326號函（下稱複核決定）維持原核定之追扣。上訴人人和藥局遂向衛生福利部（下稱衛福部）申請審議，上訴人健保署則於審議期間之109年2月13日以健保高字第 1096129215號函（下稱109年2月13日函）更正為追扣期間10 6年8月17日至107年9月21日之藥事服務費金額計9,670,650 點及藥事服務費加2成費用1,922,288元予以核扣。嗣經衛福部109年4月13日衛部爭字第1083406697號爭議審定（下稱爭議審定）：原核定關於追扣藥事服務費5,642,468點及藥事服務費加成2成費用1,119,870元部分申請審議不受理；其餘申請審議駁回。上訴人人和藥局仍不服，遂向高雄高等行政法院提起本件訴訟，經該院認無管轄權而以109年度訴字第1 84號裁定移送於原審法院，上訴人人和藥局乃向原審法院聲明請求判決：㈠爭議審定及原處分（含複核決定）除爭議審定不受理部分外，均撤銷。㈡上訴人健保署應給付上訴人人和藥局藥事服務費9,670,650點及1,922,288元。經原審法院前以109年度訴字第1282號判決駁回，上訴人人和藥局對該判決駁回其第2項請求之結果不服，提起上訴（經以不合法為由駁回其第1項聲明部分，未據上訴，已告確定），經本院以110年度上字第338號判決（下稱發回判決）廢棄發回更審。嗣上訴人人和藥局於112年2月14日變更聲明為：上訴人健保署應給付上訴人人和藥局9,658,808元，及自109年1月1 3日起至清償日止，按年息5％計算之利息。原審法院准許後，判命上訴人健保署應給付上訴人人和藥局7,736,520元，及自109年1月13日起至清償日止，按年息5％計算之利息，並駁回上訴人人和藥局其餘之訴。兩造各自對敗訴部分不服，遂分別提起本件上訴。二、上訴人人和藥局起訴之主張及上訴人健保署於原審之答辯，均引用原判決所載。三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，判命上訴人健保署給付上訴人人和藥局7,736,520元及法定遲延利息，並駁回上訴人人和藥局其餘之訴，係以：　㈠綜合關於藥師之規範［藥師法第19條、111年7月20日修正發布前藥品調劑準則（下同）第3條、第22條、藥學倫理規範第8 條］可知，特別強調藥師依醫師處分箋調劑藥物及對病患交付藥物時之核對義務及告知義務（用藥指導）。藥師於執行業務時至少應依上述規定踐行其調劑行為，方符專業之要求，以確保病患用藥之安全。而上開規定事項亦為藥師之專業核心事項，如有違反藥學倫理規範者，尚得作為藥師法第21 條第6款移付懲戒之事由。是故，從藥師執業義務及倫理之角度審視藥品調劑準則所規定之藥品調劑程序，自受理處方箋至病患取得藥品間，所為之處方確認、處方登錄、用藥適當性評估、藥品調配或調製、再次核對、確認取藥者交付藥品、用藥指導等相關之行為，均應由藥師親自為之，於法、於理均無將之委由他人執行之可能。又全民健康保險保險對象收容於矯正機關者就醫管理辦法及全民健康保險提供保險對象收容於矯正機關者醫療服務計畫（下稱收容醫療服務計畫）關於藥事人員為受收容人調劑藥品之特別程序，不僅無違藥事法及授權訂定之藥品調劑準則，並達到提供受收容人全民健康保險（下稱健保）保障之目的。而依系爭特約第1 條、第2條已將上訴人人和藥局應依全民健康保險法（下稱健保法）及相關法令、遵守執業倫理規範履約之要求，納入契約中，上訴人人和藥局為高屏等地監所受收容人提供藥品調劑服務，自應遵循辦理履約事項，乃其未依約由藥事人員完成藥品調劑程序之確認取藥者交付藥品及用藥指導等作為（藥品調劑準則第3條參照），又自承其無不能辦理之情事，已為前審所認定，則其所為藥品調劑之給付即有不完全之情事。　㈡上訴人健保署因上訴人人和藥局不完全給付所得追扣之藥事服務費範圍：　　⒈上訴人人和藥局於事實概要欄所載期間，有由非藥事人員在監所交付藥品且未為用藥指導之情，業如前述，其不完全給付且屬可歸責於上訴人人和藥局之事由，故上訴人健保署依系爭特約第17條第1項第7款約定，追扣該期間內之藥事服務費，自屬有據。然上訴人人和藥局於受理受收容人處方箋後，已進行處方確認、登錄、用藥適當性評估、調配或調製藥品等行為，藥品亦確實交付受收容人等情，均屬事實，上訴人健保署以上訴人人和藥局由非藥事人員交付藥品、復未為用藥指導，全額追扣藥事服務費，乃全然抹煞上訴人人和藥局於藥品調劑過程之其他專業服務，顯屬過度且不符比例原則，應以上訴人人和藥局未履行藥品調劑程序之部分行為（即由非藥事人員交付藥品、未為用藥指導）占其依系爭特約應為給付義務之比例，計算上訴人健保署所得拒絕（及追扣）之對價。　　⒉系爭特約第17條第1項雖列舉應予追扣藥事費用之情形，文義卻難判斷「應予追扣」之「乙方申請之藥事費用」是否即指已核付之藥事費用全額。系爭特約第17條第1項針對不完全給付情形之法律效果既非明確，於個案即須參酌民法第227條第1項規定以資衡酌；又此等附隨於藥品交付之作為義務，於藥品實際交付後再予補正之實益不大，上訴人人和藥局就系爭特約之不完全給付，應依給付不能之規定發生法律效果。再按民法第226條規定，上訴人人和藥局就其未依系爭特約所為給付部分，應負損害賠償責任。又審諸系爭特約第17條第1項「應予追扣」之「乙方申請之藥事費用」文義既然不明，已難認係損害賠償或違約懲罰金額之預定，自非屬賠償性違約金或懲罰性違約金。其次，該條項係在該特約「參、費用之申報及付款」章節，而非「肆、違約處理」章節內，體系上似應認該第17條為兩造關於費用申報與付款之權利義務約定，而非違約時之法律效果。另參酌系爭特約於本件發生後之110年12月27 日業據上訴人健保署公告修正，系爭之「其他應可歸責於乙方之事由者」約定，由修正前之第17條第1項第7款移列為同條項第10款，該條第3項且增訂「第1項應追扣藥事費用範圍如附表。」約定，再依該附表關於第10款規定追扣範圍為「不符部分之費用」，可見上訴人健保署依據修正後特約第17條第1項第10款約定追扣藥事費用時，應先審核認定不符特約規定之部分再據以追扣，該特約修正雖在本件追扣之後，應仍得作為判斷（修正前）系爭特約第17 條性質之法理依據。末衡之違約金若有過高情形，須待債務人提起訴訟後，由法院依據民法第251條、第252條規定酌減，相對於由債權人（即上訴人健保署）依據不完全給付情節審核後逕為部分或全部追扣，後者應較減省兩造勞費及訟累。基於前述各節，遂不採取系爭特約第17條第1 項屬違約金條款之見解。　　⒊至得追扣比例為何，涉及藥事人員調劑及相關作為之量化，審酌全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第一章第六節《調劑》通則二規定「藥事服務費之成本，包含處方確認、處方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導、藥歷管理及藥品耗損、包裝、倉儲、管理等費用」，其所列舉健保藥事服務費之成本計算項目，應可作為審核上訴人人和藥局藥事服務費之參考。綜觀上開各成本費用項目，約可以調劑行為為中心，區分為調劑前（處方確認、處方查核）、調劑與給藥（藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導）及其他（藥歷管理與藥品耗損、包裝、倉儲、管理）等範疇，對照上訴人人和藥局所未完全履行者，乃交付藥品及用藥指導行為，屬上述調劑與給藥範疇，因認上訴人人和藥局未依系爭特約第17條第1項第7款約定完全給付，上訴人健保署所得追扣之藥事服務費為1/3。再者，兩造就追扣期間106年8月17日至107年9月21日、追扣點數9,670,650點，及點值以1元折算等情均不爭執，以此計算上訴人人和藥局所得請求之藥事服務費應為7,736,520 元［＝9,670,650點×1元/點×（1－1/3)×（1＋20％)］。　　⒋上訴人人和藥局以藥品調劑準則第3條、第6條規定為據，主張藥事人員自受理處方箋至病患取得藥品間可細分為10 項動作，包括①處方確認、②處方登錄、③用藥適當性評估、④選取正確藥品、⑤計數正確數量、⑥書寫藥袋或貼標籤、⑦包裝、⑧再次核對、⑨確認取藥者交付藥品、⑩用藥指導等，並以其業已完成其中8項，縱最後2項動作未踐行，上訴人健保署僅得追扣2/10等情，固非無據。然上訴人人和藥局所主張上述10個項目，乃依時序將調劑流程分解動作，各該項目僅係調劑不同階段之作為，似難賦予相同價值比重；且上訴人人和藥局之分類忽略了調劑行為之外，但仍屬藥事服務之藥歷管理、藥品耗損、倉儲管理等成本項目，遂不採取。又上訴人人和藥局以藥事服務費加計2成部分，乃專為藥局針對受收容人額外製作「餐包」之補貼，不應追扣云云。上訴人人和藥局係依收容醫療服務計畫，參與法務部矯正署高雄、屏東地區矯正機關藥品調劑特約藥局遴選得標之藥局，而依收容醫療服務計畫第12點《醫療費用申報、支付及審查原則》㈢《給付項目及支付標準》 ⒈《論量計酬》規定：「矯正機關內門診服務人次不列入門診合理量計算，且門診診察費按申報點數加計1成支付、門診藥事服務費加計2成支付；惟矯正機關內設置之特約醫療院所門診診察費不加成支付。前述門診診察費與藥事服務費加成部分，由保險人於點值結算時加計後支付。」上訴人健保署訴訟代理人於審理時亦稱：「因為針對受刑人給藥方式的不同，需要特別製作『餐包』之方式為包裝，可能會有額外的成本項目，為鼓勵特約醫事服務機構參與此計畫，所以有此加計2成的規定」等語，該加計2成之藥事服務費係提供藥局參與矯正機關健保醫療服務之誘因，應無疑義。然前揭門診藥事服務費係「按申報點數加計」支付，收容醫療服務計畫規定甚明，上訴人人和藥局所得請求支付之藥事服務費加計2成部分，自亦須以合於支付標準之點數加計。而上訴人人和藥局所主張不得追扣之加計2成部分1,922,288元，乃上訴人健保署於申復程序中，依據當時審核結果應追扣9,670,650點計算而得，此觀諸上訴人健保署109年2月13日函可知，審核後上訴人健保署得追扣之點數既然減少（如上述），加計2成部分自然相應減少。上訴人人和藥局主張上訴人健保署須將1,922,28 8元返還，並無理由。　　⒌末按系爭特約第10條第4項約定，上訴人健保署僅得於1/3 範圍內追扣抵銷，業如前述，其餘不得追扣抵銷2/3部分，則自上揭應核付期日起應付遲延利息。上訴人人和藥局以該期間藥事服務費係分期核付，且各期點數、費用不一，故以最後一筆申報日期計算，請求於上訴人健保署依約應核付之日（即上訴人人和藥局申報日期加計60日）翌日即109年1月13日，依年息5％之法定利率計算遲延利息，自屬有據等語。四、本院按：　㈠健保法之制定，係為增進全體國民健康，由上訴人健保署為保險人辦理保險業務，為被保險人及其眷屬（以上為保險對象）在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，給與醫療服務保險給付，健保法第1條、第2條第1款、第7條參照。一般醫事服務機構得向上訴人健保署申請同意簽訂特約為保險醫事服務機構，於保險對象發生保險事故時，依專長及設備提供適當醫療服務或協助其轉診，同法第66條第1項前段、第70條亦有明文。準此，健保法所建構之法律關係，呈現①上訴人健保署與被保險人之保險契約關係；②被保險人與保險醫事服務機構之醫事（包含藥事）服務關係；③上訴人健保署與特約醫事服務機構之特約關係，此一特約依照司法院釋字第533號解釋意旨，屬於行政契約。從而，以上3種法律關係之性質均屬債之關係。基於債之相對性，各該法律關係之權利義務存在於訂約當事人之間。於本件，上訴人人和藥局與持處方箋請求其調劑之受收容人，成立藥事服務關係，上訴人人和藥局即應本於藥理專業善盡其注意義務提供服務。兩造間則應依系爭特約定其權利義務，系爭特約第貳部分約定，上訴人人和藥局之主要辦理事項為，為上訴人健保署之保險對象調劑藥品之義務；第參部分約定，上訴人人和藥局申報保險藥事費用及上訴人健保署之給付義務，兩造間互負義務，其屬行政程序法第137條第1項所規定之雙務契約，依同條項第3款規定，兩造間之給付應相當。　㈡按醫療主要行為分為「醫事行為」與「藥事行為」2種，就施予病患藥物階段而言，醫師診療具有處方權，而藥師具有調劑權，藥事法第37條第1項前段規定：「藥品之調劑，非依一定作業程序，不得為之。」第2項並明定：「前項調劑應由藥師為之。但不含麻醉藥品者，得由藥劑生為之。」並基於同條第1項後段之授權訂立藥品調劑準則，作為藥師或藥劑生調劑藥品時應遵守之作業程序。相對於此，醫療責任亦可分為醫事責任及藥事責任，藥師法第三章規定藥師之「業務及責任」，就藥師調劑之相關責任，有藥師法第16條規定：「藥師受理處方，應注意處方上年、月、日、病人姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用法、醫師署名或蓋章等項；如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。」第19條規定：「藥師交付藥劑時，應於容器或包裝上記明下列各項：一、病人姓名、性別。二、藥品名稱、劑量、數量、用法。三、作用或適應症。四、警語或副作用。五、藥局地點、名稱及調劑者姓名。六、調劑年、月、日。」其原規定「藥師於藥劑之容器包裝上，應記明下列各項…」於100年1月26 日始修正為「藥師『交付藥劑』時，應於容器或包裝上記明下列各項：…」修法理由載明「為求法律用語之明確性，明訂用語為『交付藥劑時』，以資明確」，可知修法有意強調藥師「交付藥劑」之必要性。藥品調劑準則（按111年7月20日甫修訂全文，訂於1年後施行，以下為系爭特約有效期間之舊法）第2條規定：「本準則所稱藥事人員，係指依法執業之藥師及藥劑生。」第3條規定：「本準則所稱調劑，係指藥事人員自受理處方箋至病患取得藥品間，所為之處方確認、處方登錄、用藥適當性評估、藥品調配或調製、再次核對、確認取藥者交付藥品、用藥指導等相關之行為。」第22條尚規定：「藥事人員於交付藥品時，應再次核對標籤內容、藥品種類、數量與處方指示是否正確。」另中華民國藥師公會全國聯合會頒訂之藥學倫理規範第8條：「藥師執行藥事服務時應向民眾、病人或其家屬說明使用藥物後之可能病情變化、適應症、副作用、注意事項等相關醫藥資訊。」均強調藥師執行調劑權時，交付藥品為重要環節，其應為之行為包括再次核對及用藥指導。在醫藥分業後，藥師一如醫師具有獨立參與醫療行為之地位，其業務關涉人命健康，影響重大，自期許藥師以高度之注意義務執行其業務。綜合以上關於藥師之規範可知，藥師依醫師處分箋調劑藥物及對病患交付藥物時之核對義務並告知義務（用藥指導），為不可或缺之步驟。藥師於執行業務時，至少應依上述規定踐行其調劑行為，方符專業之要求，以確保病患用藥之安全。而上開規定事項亦為藥師之專業核心事項，如有違反藥學倫理規範者，尚得作為藥師法第21條第6款移付懲戒之事由。從藥師執業義務之規定及其專業倫理等角度，審視藥品調劑準則第3條所規定之藥品調劑程序，均應由藥師親自為之，於法、於理均無將之委由他人執行之可能。本諸上旨，系爭特約第1條、第2條已將上訴人人和藥局應依健保法及相關法令並遵守執業倫理規範履行契約之要求，納入契約約款中，上訴人人和藥局即應依前揭法令完成其藥品調劑行為，如有違反，應依系爭特約約定負其責任。㈢上訴人人和藥局於105年10月至107年9月間，依約為高雄及屏東地區矯正機關受收容人之醫師處方箋調劑藥品，受收容人均已取得其以「餐包」型式包裝之藥品服用，雖未發生何等損害，惟所有藥品均由其所僱用之非藥事人員送往監所交予代理收受之監所人員，而未由藥事人員親自確認取藥者交付藥品、指導用藥，經上訴人健保署以上訴人人和藥局上開情事不符藥事法第37條及藥品調劑準則第3條規定，而依系爭特約第17條第1項第7款約定，追扣其於該段期間為高雄及屏東地區矯正機關受收容人調劑藥品之藥事服務費金額計9,67 0,650點及藥事服務費加2成費用1,922,288元，每一點點值為1元。上訴人人和藥局明知其義務所在，又無不能履行之情況，其有系爭特約第17條第1項第7款「其他應可歸責於乙方（按上訴人人和藥局）之事由」等事實，為原審所確定，核無認定事實違反經驗法則、論理法則，或一般證據法則之情事，本院自得採為裁判之基礎。㈣上訴人人和藥局起訴請求上訴人健保署給付因其追扣致有不足額之藥事服務費及加成費用，於更審後主張持有醫師處方箋之受收容人均已取藥服用，並未發生何等損害，上訴人健保署追扣相關於該期間之藥事服務費及加成2成費用之全額，違反比例原則等語。上訴人健保署抗辯主張支付藥事服務費之內涵，係包括一連串不可分割之整體調劑行為，如有其中一環係非由藥事人員執行，即難以確保提供之醫療服務品質，即非屬合法調劑而不應支付整筆藥事服務費，乃予悉數追扣，合於系爭特約之約定。按系爭特約第17條第1項第7款約定：「乙方申請之藥事費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、……七、其他應可歸責於乙方之事由者。」從文義解讀，上訴人人和藥局如有可歸責於己之事由發生，上訴人健保署應追扣已核付部分之藥事費用。本件上訴人人和藥局未依約由藥事人員親自確認取藥者交付藥品並指導用藥，復無不能辦理之情事，其有可歸責於己之事由，固甚明確。惟系爭特約對於所謂應予追扣「已核付之藥事費用」之範圍及性質，並無明確約定。在契約以合意為基礎之前提下，應從系爭特約之整體約定探求兩造當事人之真意。系爭特約為兩造依上訴人健保署所頒訂公告之定型化健保行政契約所訂定，而嗣後該定型化行政契約於110年12月27日經上訴人健保署公告修正部分約款，本件扣款所憑之系爭特約第17條第1項第7款「其他應可歸責於乙方之事由者」，移列為同條項第10款，並增訂「第1項應追扣藥事費用範圍如附表」於同條第3項，該第10款之追扣範圍依附表所列為「不符部分之費用」（下稱系爭新版約款），而非全部費用。亦即依公告之系爭新版約款，如有可歸責於乙方之事由發生，可以追扣之費用為該可歸責之「不符部分之費用」，此項約定符合雙務契約雙方義務之對價性，及合於行政程序法第137條第1項第3款之比例原則。上訴人健保署為主管機關，在定型化健保行政契約所型塑之法律關係並未改變下，對於特約藥局之義務即第貳部分「主要辦理事項」並未修正，卻公告修正第參部分關於上訴人健保署之費用給付義務，於第10條第6項約定第1項所稱藥事費用之範圍，及第17條可追扣之事由及範圍，即以新約款確定應追扣範圍。健保行政契約之契約當事人所負債務具有對價性質，在新版公告前後並無不同，而特約藥局之給付義務既無新舊版之不同，其可受領之對價即上訴人健保署之給付義務，雖有新、舊版之不同，惟應維持一致之標準為合理。系爭新版約款可追扣範圍較之舊版為明確，在舊版約款不明確下，以系爭新版約款作為解釋上訴人健保署之真意，自屬有據。而上訴人人和藥局於更審中，亦主張應按其未由藥事人員確認取藥者交付藥品、指導用藥之部分契約之違反追扣，始符事理，其所爭者僅此部分之藥事費用之比例、範圍而已（關於比例及範圍詳後述）。是依事後兩造之辯證，可認為按不符部分扣款，始符當事人之真意。本院前發回判決意旨指明原審應究明系爭特約第17條第1項第7款之性質及可追扣之範圍如何？如無法從系爭特約之整體約定解釋兩造當事人之真意，是否應依行政程序法第149條準用民法之相關規定予以探究。原審參酌前開上訴人健保署110年12月27日公告修正部分約款內容，認定按不符部分予以扣款，方符法理，論斷本件請求權基礎依系爭特約之約定即足，毋庸類推適用民法之其他規定，自屬正確，可資肯認。至原審指本件屬於不能補正之不完全給付，上訴人人和藥局就其未依系爭特約而為給付部分，應負損害賠償責任，因未經原審援為認定系爭藥事費用金額之依據，也於原判決認定上訴人健保署尚有給付部分藥事服務費之判斷不生影響，上訴人健保署指摘原審此部分論斷有適用法規不當、理由前後矛盾，原判決為違背法令云云，即難成立。再依健保法第62條規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」上訴人健保署頒訂之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第一章第六節「調劑」通則第2點明文「藥事服務費之成本，含處方確認、處方查核、藥品調配、核對及交付藥品、用藥指導、藥歷管理及藥品耗損、包裝、倉儲、管理等費用」，即將藥事人員配合健保制度之需要而辦理調劑行為所提供之各項服務，列入成本之計算因素。於本件雙務契約，上訴人人和藥局所負義務係為保險對象調劑藥品，與上訴人健保署給付藥事服務費之義務，兩者間具有對價關係，如有因違約未予辦理之部分而減省藥事人員之成本，自不應支付該部分之藥事服務費，乃屬當然。上訴人健保署抗辯主張調劑行為為一連串不可分割之作為，如其中一環係非由藥事人員執行，即難以確保提供之醫療服務品質，即非屬合法調劑，自不應支付整筆藥事服務費一節，稽之前開藥事服務費之成本既係各階段之步驟所產生，即非無依個案情形析分成本之可能。至調劑行為未符相關法令規定如生損害於病患，乃屬藥事人員與病患間之藥事服務關係，藥事人員有無故意過失不法侵害病患權利之民事糾葛，或屬藥師違反藥師倫理，應付懲戒之問題，與兩造間本於系爭特約之法律關係無涉。上訴人健保署稱一連串調劑行為不可分割，如其中一環係非由藥事人員執行，即不應支付整筆藥事服務費云云，惟並未提出調劑行為之部分步驟未依約履行，即生全部藥事服務費之給付義務歸之消滅之論證基礎，核其空言抗辯難謂可採。原審就上訴人健保署此部分之抗辯雖有說理未足之處，惟尚不影響於原審認定其應為給付一節，上訴意旨指摘原判決有理由未備之違誤，亦難成立。　㈤關於上訴人健保署就上訴人人和藥局上開違約情事，得依系爭特約第17條第1項第7款約定予以追扣之比例及範圍，原審審酌前開全民健保醫療服務給付項目及支付標準中，關於藥事服務費之成本計算所包含之各項項目性質，認定上訴人人和藥局違約不符部分，即未由藥事人員確認取藥者交付藥品並為用藥指導之部分，占全部調劑之1/3一節，經核上訴人人和藥局位於高雄市苓雅區之市區，派遣藥事人員遠赴偏僻之高雄、屏東等地之監所履行確認取藥者交付藥品並為用藥指導之服務，成本顯高於一般病患於鄰右藥局取藥之情形，原審法院以1/3計，於經驗法則及論理法則並無不符，合於事理。原審法院並就上訴人人和藥局主張其違約不符之部分應占藥事服務費之2/10一節，敘明上訴人人和藥局係依序分解調劑流程之動作，惟對各該階段作為，難賦予相同價值比重，且上訴人人和藥局未將其他已經列為成本之藥歷管理、藥品耗損、倉儲管理等項併予考慮，其主張為不可採取等語，亦無判決理由不備之違誤。上訴人人和藥局指摘原判決就此部分為判決違背法令，難以成立。又審視收容醫療服務計畫有關給付項目及支付標準，於「論量計酬」部分規定：「 ……門診藥事服務費加計2成支付……。前述……藥事服務費加成部分，由保險人於點值結算時加計後支付」，及審酌對於受收容人給藥方式需特別製作「餐包」型式之包裝等節，該加計2成費用係用以提高特約藥局參與矯正機關醫藥服務之誘因，性質上亦屬藥事服務費之一環。原審認定其計算既係「按申報點數加計」支付，故於追扣時應併同追扣，核無不合。上訴人人和藥局上訴主張其內部成本之分配並未及於病歷管理等項，因而其主張上訴人健保署應給付追扣全部藥事服務費之2/10之餘額，已屬最低請求，原判決任意量化減少給付，為違背法令云云，乃以其一己之見任意指摘原判決違背法令，難以為據。　㈥綜上，本件原審認定上訴人健保署可追扣之不符部分，占全部藥事服務費（即所稱藥事服務費及加計2成之費用）之1/3 ，並無違誤。惟查，上訴人健保署原追扣內容為「藥事服務費金額計9,670,650點及藥事服務費加2成費用1,922,288元」之全額，故其違約超額追扣之部分為「9,670,650點及藥事服務費加2成費用1,922,288元」之2/3，即「6,447,100點及藥事服務費加2成1,281,525元（小數點以下四捨五入）」。又兩造不爭執1點之點值為1元，從而違約追扣致給付不足部分即7,728,625元（=6,447,100元+1,281,525元）。原審法院計算邏輯為［9,670,650點×1元/點×（1－1/3)×（1＋20％)］ =7,736,520元，忽略原追扣之藥事服務費加2成之金額為「1 ,922,288元」，未覈實由「1,922,288元」中析出2/3之違約追扣金額，致生計算上錯誤，判命上訴人健保署應為給付之金額逾7,728,625元部分暨該部分之遲延利息，即有未依證據認定事實之違背法令。上訴人健保署上訴雖無理由，仍應認原判決上開部分為違背法令，上訴人健保署之上訴為部分有理由。本院斟酌該等事實，已達於可自為判決之程度，爰將原判決主文關於命上訴人健保署給付之金額，逾7,728,62 5元部分及該部分法定遲延利息予以廢棄，上訴人人和藥局關於此一廢棄部分於原審之請求即屬無理由，應將該部分於原審之訴予以駁回。上訴人健保署其餘上訴為無理由，上訴人人和藥局之上訴亦無理由，均予駁回。　㈦就訴訟費用負擔部分，雖上訴人健保署之上訴為部分有理由，惟本院改判部分僅占原判決所命給付之1/1000［=（7,736, 520元─7,728,625元）/7,736,520元］，於上訴人健保署之利益並不顯著，認無廢棄改判原審就訴訟費用負擔所為諭知之必要，亦無另行諭知上訴費用由兩造比例分擔之必要，併予敘明。　五、據上論結，本件上訴人健保署之上訴為一部有理由、一部無理由，上訴人人和藥局之上訴為無理由。依行政訴訟法第25 5條第1項、第256條第1項、第259條第1款、第98條第1項前段、第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日最高行政法院第一庭審判長法官胡方新法官　梁哲瑋　　　　　　　　　　　　法官張國勳　　　　　　　　　　　　　　　法官　林欣蓉法官　李　玉　卿以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　高玉潔

2025-02-05

TPAA-113-上-355-20250205-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第258號原告大學眼科診所代表人賴麗如原告賴麗如訴訟代理人嚴庚辰律師許嘉樺律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人鄭凱威律師黃怡聞律師吳志倩上列當事人間全民健康保險事件，本院裁定如下：　　主文本件於臺灣高等法院臺南分院112年度上易字第308號刑事訴訟事件終結前，停止訴訟程序。　　理由一、按行政訴訟之裁判，除前項情形外，有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，得以裁定停止訴訟程序，行政訴訟法第177條第2項定有明文。二、緣訴外人賴麗如為原告之負責醫師，被告接獲民眾檢舉，指稱賴麗如每月實際執行之白內障手術數量超過行為時「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」規定之40台，超過之部分並未依規定於事前以專案向被告申請，而係以訴外人許華德及楊學儒之名義申報。經被告派員訪查保險對象、賴麗如、許華德、楊學儒、護理人員等後，認原告上開行為係屬以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用，爰依據全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款、第47條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準第2點第3款、全民健康保險特約醫事服務機構合約第17 條第1項第4款及第20條等，以110年7月29日健保查字第1100 045391號函（下稱原處分）處大學眼科停止特約3個月，停止特約期間，原告、賴麗如及楊學儒為保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；另以110年8月19日健保南字第110505 6986號函追扣855筆整筆白內障手術醫療費用計新臺幣1,763 萬4,620元。原告不服，申請複核未獲變更，申請爭議審議，經衛生福利部以111年7月13日衛部爭字第1113400022號及第113400292號爭議審定駁回，復經衛生福利部112年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定駁回。原告猶不服，遂提起本件行政訴訟。三、經查，本件原處分之爭訟，與原告有無以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用之犯罪事實相關，現刻由臺灣高等法院臺南分院審理中，即屬有刑事爭訟牽涉本件行政訴訟之裁判情事，為避免重複調查證據，宜待其刑事爭訟結果為何，再決定如何處理本件行政訴訟，以免發生裁判結果互相矛盾之情形，依上開規定，在該刑事訴訟事件終結前，有停止本件訴訟程序之必要，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2025-02-05

TPBA-112-訴-258-20250205-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第775號原告霖園醫院代表人吳興家原告吳興家共同訴訟代理人林水城律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人柯秉志律師吳志倩上列當事人間全民健康保險事件，本院裁定如下：　　主文本件於臺灣高雄地方法院111年度醫訴字第1號刑事訴訟事件終結前，停止訴訟程序。　　理由一、按行政訴訟之裁判，除前項情形外，有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，得以裁定停止訴訟程序，行政訴訟法第177條第2項定有明文。二、緣被告配合臺灣高雄地方檢察署(下稱高雄地檢署)檢察官偵辦原告霖園醫院疑有保險對象或同戶籍家人異常住院詐領保險金，及接獲民眾檢舉原告霖園醫院長達10年皆由3位無照密醫執行住院病房夜間值班之情事，案經被告於民國108年9 月25日至110年4月16日間派員訪查原告霖園醫院之負責醫師即原告吳興家、保險對象及未具醫師資格、護理師資格之人員，發現原告霖園醫院有保險對象張○銘未實際住院卻申報住院醫療費用、容留未具醫師資格人員邱勇達、方志平、黃昱修執行醫療業務、容留未具護理師資格人員李以貞執行護理業務，並以不正當行為及虛偽之證明、報告或陳述，虛報 108年1月至109年11月醫療費用共計473萬9,974點(3年裁處權時效內)，爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項第2款、第4款、第43條第3款、第4款及第47條第1項規定，以110年12月10 日健保查字第1100045566號函（下稱原處分）核定原告霖園醫院家醫科住院業務自111年3月1日起停止特約1年，負責醫師原告吳興家自停止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。嗣原告霖園醫院申請複核，經被告重行審核，以111年1月27日健保查字第1110777019號函維持原核定。原告霖園醫院不服，申請爭議審議，經衛生福利部以111年7月14日衛部爭字第1113400862號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。三、經查，本件係被告配合高雄地檢署等機關對原告進行調查，進而以調查之結果認定原告霖園醫院向被告虛偽申報住院醫療費用、容留未具醫師資格人員執行醫療業務、容留未具護理師資格人員執行護理業務，並以不正當行為及虛偽之證明、報告或陳述，虛報醫療費用等情，爰依全民健康保險法等相關規定作成原處分。又高雄地檢署以原告吳興家涉有上開犯罪事實提起公訴，現由臺灣高雄地方法院111年度醫訴字第1號刑事案件審理中，即屬有刑事爭訟牽涉本件行政訴訟之裁判情事，為避免重複調查證據，宜待其刑事爭訟結果為何，再決定如何處理本件行政訴訟，以免發生裁判結果互相矛盾之情形，依上開規定，在該刑事訴訟事件終結前，有停止本件訴訟程序之必要，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2025-02-05

TPBA-112-訴-775-20250205-1

訴

臺北高等行政法院

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第265號聲請人即原告陳韻芬訴訟代理人林鳳秋律師上列聲請人因與相對人衛生福利部中央健康保險署間全民健康保險事件，對於本院112年度訴字第265號判決，聲請補充判決，本院裁定如下：　　主文聲請駁回。聲請訴訟費用由聲請人負擔。　　理由一、按行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第233條第1項、第2項及第5項規定：「（第1項）訴訟標的之一部或訴訟費用，裁判有脫漏者，法院應依聲請或依職權以判決補充之。當事人就脫漏部分聲明不服者，以聲請補充判決論。……（第5項）駁回補充判決之聲請，以裁定為之。」第239條規定：「第2 21條第2項、第223條第2項及第3項、第224條第2項、第225 條、第227條至第230條、第231條第2項、第232條及第233條之規定，於裁定準用之。」可知聲請補充裁判，以訴訟標的之一部或訴訟費用有脫漏未裁判者為限，否則，即與聲請補充裁判之要件不合。二、事實概要：　　聲請人與訴外人賴麗如協議，由聲請人單純出資（包括設備器械之提供）、賴麗如擔任全民健康保險（下稱健保）特約醫事服務機構即訴外人大學眼科診所（下稱大學眼科）負責醫師對外執業。嗣經相對人審認大學眼科就賴麗如為健保保險對象執行之白內障手術，分別以訴外人許華德及楊學儒名義申報醫療費用，係以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，虛報醫療費用，爰依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約管理辦法）第39條第4款、第47條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十九條違約處分裁量基準（下稱裁量基準）第2點第3款、全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保醫事服務機構合約）第17條第1項第4款及第20條規定，認定大學眼科虛報診察費237,93 6點，乃以民國110年7月29日健保查字第1100045391號函（下稱原處分）處大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；另以110年8月19日健保南字第1105056986號函（下稱110年8月19日函）追扣85 5筆整筆白內障手術醫療費用計17,634,620點（即新臺幣〔下同〕17,634,620元）。嗣經大學眼科、賴麗如、許華德、楊學儒等人（下稱大學眼科等4人）申請複核，經相對人重行審核後，仍認定許華德及楊學儒並未實際執行97608C白內障手術核心項目「86008C水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」，大學眼科係虛報12位受訪保險對象17筆手術費用（86008C）計234,090點，以110年11月5日健保查字第110 0045551號函（下稱複核決定）核定大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；並以110年11月30日健保南字第1105066238號函（下稱110年 11月30日函）維持原追扣醫療費用計17,634,620點（即17,6 34,620元）。大學眼科等4人乃對相對人原處分、110年8月1 9日函、複核決定、110年11月30日函提起爭議審定，遭衛生福利部合併於111年7月13日衛部爭字第1113400022、111340 0292號審定書（下合稱爭議審定）駁回，其提起訴願，亦經衛生福利部112年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定駁回原處分、複核決定部分，就110年8月19日函及110年11 月30日函部分則不受理（大學眼科、賴麗如另以本院112年度訴字第258號起訴，許華德以本院112年度訴字第230號起訴）。因聲請人對上開訴願決定不服，以其出資應具利害關係人身分，未另提訴願即向本院提起行政訴訟，訴請撤銷原處分、複核決定關於處分大學眼科停止特約3個月部分，爭議審定關於駁回大學眼科停約及不予支付申請部分，暨訴願決定關於駁回大學眼科停約及不予支付部分，嗣經本院112 年度訴字第265號判決駁回（下稱原判決）。聲請人不服，提起上訴，亦經最高行政法院以113年度上字第177號判決駁回上訴確定。三、聲請意旨略以：聲請人起訴時於「行政訴訟起訴暨停止執行聲請狀」記載訴之聲明為：「被告衛生福利部中央健康保險署民國110年7月29日健保查字第1100045391號處分函、110 年11月5日健保查字第1100045551號函關於處分訴外人大學眼科診所停止特約3個月部分；衛生福利部111年7月13日衛部爭字第1113400022號函檢送衛部爭字第1113400022號、第 1113400292號爭議審定書等關於駁回訴外人大學眼科診所停約及不予支付申請爭議審議部分；暨衛生福利部112年1月6 日衛部法字第1110039882號函檢送衛部法字第101110039882 號訴願決定書關於駁回訴外人大學眼科診所停約及不予支付訴願部分，均撤銷。」而爭議審定係駁回原處分、110年8月 19日函、複核決定及110年11月30日函之審議，可知有關相對人認定17,634,620點（元）不予支付，應為追扣之處分及駁回爭議審定部分，聲請人訴之聲明請求清楚記載應予撤銷。且聲請人亦於前揭書狀本案事實部分包含追扣醫事服務費部分，可見應為追扣之處分及駁回爭議審定與訴願決定君為聲請人請求撤銷之對象。足見原判決第4頁第8-12行就本件聲請人起訴請求之聲明記載：「㈥聲明求為判決：⒈原處分、複核決定關於處分訴外人大學眼科停止特約3個月部分、爭議審定關於駁回訴外人大學眼科停約及不予支付申請部分、暨訴願決定關於駁回訴外人大學眼科停約及不予支付部分，均撤銷。」與聲請人訴之聲明不符，追扣部分顯然漏未予記載。且原判決第8頁第16行以下僅就大學眼科停止特約3個月及停約期間不予支付申請健保費用於判決理由中交代，而就相對人不予支付17,634,620點（元）則未交代認定，確有漏未判決之情，爰聲請補充判決云云。四、經查，本件聲請人於本院112年度訴字第265號全民健康保險事件訴之聲明為：「被告衛生福利部中央健康保險署（即相對人，下同）110年7月29日健保查字第1100045391號處分函、110年11月5日健保查字第1100045551號函關於處分訴外人大學眼科診所停止特約3個月部分；衛生福利部111年7月13 日衛部爭字第1113400022號函檢送衛部爭字第1113400022號、第1113400292號爭議審定書等關於駁回訴外人大學眼科診所停約及不予支付申請爭議審議部分；暨衛生福利部112年1 月6日衛部法字第1110039882號函檢送衛部法字第101110039 882號訴願決定書關於駁回訴外人大學眼科診所停約及不予支付訴願部分，均撤銷。」（原判決卷1第11頁）除已列出其不服之訴訟標的為原處分及複核決定外，關於爭議審定部分明載其不服者係「關於駁回訴外人大學眼科診所停約及不予支付申請爭議審議部分」，並未包含110年8月19日函及11 0年11月30日函（即追扣醫療費17,634,620點部分），且上開訴之聲明亦於本院112年11月14日準備程序期日、113年1 月11日言詞辯論期日經聲請人主張在案（原判決卷2第27、8 5頁），可見原判決第4頁第8-12行就本件聲請人訴之聲明之記載，與其起訴暨審理中之聲明並無不符。嗣經本院以原處分、複核決定關於處分停止特約3個月部分、爭議審定關於駁回停約及不予支付申請部分、訴願決定駁回部分為審理範圍，審認聲請人之訴無理由，而以原判決駁回聲請人之訴，並諭知：「原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。」，及於判決理由中詳為論述得心證之理由，核無訴訟標的之一部或訴訟費用脫漏之情形。從而，聲請人對原判決聲請補充判決，揆之前揭規定及說明，於法不合，為無理由，應予駁回，爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日審判長法官　侯志融法官　郭淑珍法官　張瑜鳳一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　5 　　日　　　　　　　　　書記官李宜蓁

2025-02-05

TPBA-112-訴-265-20250205-2