給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決
114年度保險小上字第2號
上 訴 人 華倫明
被 上訴人 和泰產物保險股份有限公司
兼 上一人
法定代理人 蔡伯龍
被 上訴人 顏思齊
上列上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於民國113年1
2月13日本院臺北簡易庭113年度北保險小字第43號第一審小額民
事判決提起上訴,本院判決如下:
主 文
一、上訴駁回。
二、第二審訴訟費用新臺幣貳仟貳佰伍拾元由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、按對於小額程序之第一審裁判第一審裁判之上訴或抗告,非
以其違背法令為理由,不得為之。上訴狀內應記載上訴理由
,表明原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認
為原判決有違背法令之具體事實。判決不適用法規或適用不
當者,為違背法令。民事訴訟法第436條之24第2項、第436
條之25、第468條分別定有明文。另民事訴訟法第468條規定
,於小額事件之上訴程序準用之,為民事訴訟法第436條之3
2第2項所明定。是當事人對於小額程序第一審判決提起上訴
時,其上訴狀或理由書應表明該判決所違背之法令條項,或
有關解釋字號,或成文法以外之習慣或法理等及其具體內容
,暨係依何訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實(
最高法院71年台上字第314號民事判決意旨參照)。經查,
本件上訴人提起上訴,主張原判決未依中央流行疫情指揮中
心實施辦法第2條、第3條、第4條規定、公平交易法第21條
、消費者保護法第22條、金融消費者保護法第8條等規定,
而認原判決有判決違背法令,核其上訴理由已對原判決違背
法令之情事有具體之指摘,足認上訴人提起本件上訴,應已
具備合法要件,合先敘明。
二、小額程序之第二審判決,依上訴意旨足認上訴為無理由者,
得不經言詞辯論為之,民事訴訟法第436條之29第2款定有明
文。本件上訴人之上訴,依其上訴意旨已足認為無理由(詳
後述),爰依上開規定不經言詞辯論而為判決。
貳、實體方面
一、上訴人起訴及上訴意旨略以:上訴人以自己為要保人暨被保
險人,向被上訴人和泰產物保險股份有限公司(下稱和泰公
司)於民國111年4月22日投保法定傳染病保障綜合契約,保
單號碼E0-000-00000000-00000-COV(下稱系爭保險契約)
,保險期間自111年4月22日至112年4月22日止,保險費新臺
幣(下同)433元,約定法定傳染病補償健康保險金20,000
元、法定傳染病隔離費用補償保險金12,000元、法定傳染病
住院日額保險金1,500元、負壓隔離或加護病房醫療保險金
每日1,500元,上訴人於111年7月6日罹患COVID-19新冠肺炎
,居家隔離7日,依照金融監督管理委員會(下稱金管會)
因應「COVID-19確診個案居家照護管理指引」(下稱系爭指
引),應視同住院,和泰公司應給付上訴人住院日額保險金
10,500元(計算式:1,500元×7日=10,500元),和泰公司並
應依消費者保護法第51條、金融消費者保護法第11條之3規
定給付懲罰性賠償金,被上訴人蔡伯龍、顏思齊分別為和泰
公司之董事長、總經理,亦應負連帶賠償責任等語,爰依系
爭保險契約、公平交易法第21條、消費者保護法第51條、金
融消費者保護法第11條之3、保險法第34條第2項、民法第18
4條、公司法第23條第5項規定,提起本件訴訟,並聲明:㈠
原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人10,500元,及自1
11年8月9日起至清償日止,按週年利率10%計算之利息。㈡和
泰公司應給付上訴人懲罰性賠償金52,500元。
二、被上訴人於原審則以:系爭保險契約第3條第6款約定:「住
院:係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院
,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、第15條
第1項約定:「被保險人於本契約有效期間內,經醫師診斷
確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時
,本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院
保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金」,系爭指引
僅為行政指導不具法律拘束力,而係建議保險業者擴大保險
契約「住院」之定義,並非指均應比照住院情形理賠,況系
爭指引並非廣告,被上訴人亦未以系爭指引明示或暗示作為
宣傳內容,自無適用消費者保護法第22條之規定,且系爭指
引更非保護他人之法律,而無民法第184條第2項之適用,蔡
伯龍、顏思齊自無需負擔連帶損害賠償責任等語,資為抗辯
。
三、本院之判斷:
㈠經查,上訴人前以自己為要保人暨被保險人,於111年4月22
日向和泰公司投保系爭保險契約,並於111年7月6日罹患COV
ID-19,居家隔離7日至111年7月13日,而未住院等情,有和
泰產物綜合保險單、門診醫療費用收據、博醫藥局藥袋、和
泰產險法定傳染病保障綜合保險理賠申請書、和泰產險理賠
進度網路頁面截圖、和泰產物法定傳染病保障綜合保險契約
在卷可查(見113北保險小43卷第23頁、第27頁、第29至30
頁、第31頁、第33頁、第181至187頁),且為兩造所不爭執
,堪信為真實。
㈡按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於
所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原
則,保險法第54條第2項定有明文。而保險制度係為分散風
險,在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險
條款作為保險契約內容銷售與被保險人,故大抵皆為定型化
契約,其擬定復具有高度之技術性。是保險契約之解釋,應
本諸保險之本質及機能為探求,並注意誠信、公平原則之適
用,倘有疑義時,始為有利於被保險人之解釋(最高法院10
2年度台上字第2211號民事判決意旨參照)。是若保險條款之
文義業已明確,已能充分明白表示保險契約之承保範圍時,
則不應逸脫條款文義之界限,捨棄其文義,另為額外之補充
,否則保險契約之解釋將流於恣意,損及保險制度應有之功
能,並不當影響保險市場之正常發展。
㈢觀諸系爭保險契約第3條第6款約定:「住院:係指被保險人
經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院,且正式辦理住院
手續並確實在醫院接受診療者」、第15條第1項約定:「被
保險人於本契約有效期間內,經醫師診斷確定罹患第三條約
定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時,本公司按其實際
住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付
法定傳染病住院日額保險金」(見113北保險小43卷第181至
187頁),足見上開法定傳染病住院日額保險金之請求,於
系爭保險契約第15條定有明文,且明白規範以實際住院日為
限,並無語意不明、契約文字有疑義之情形,核無另行探求
當事人契約真意之必要。從而,「居家照護」與系爭保險契
約第3條第6款約定之住院定義並不相符,依系爭保險契約第
15條第1項約定被上訴人就「居家照護」不負保險給付責任
乙情,為上訴人締約時所得知悉,既經上訴人於上開條款文
義明確下依自由意思決定投保,即應受上揭約定所拘束,依
照上開說明,法院不得逸脫該等契約條款文義之界線,更為
曲解,自不生上訴人主張依保險法第54條第2項後段規定為
有利於上訴人解釋之問題。是以,原判決既已載明上訴人確
實並無辦理住院手續實際住院治療之情形,本件上訴人所進
行之居家隔離,並不符合得請領住院日額保險金之要件,合
於系爭保險契約條款之解釋,上訴人指摘原判決有未適用法
規之違背法令情事,要非可採。
㈣上訴人固提出系爭指引,認為和泰公司應受拘束,惟細觀上
訴人提供之系爭指引新聞稿(見113北保險小43卷第25頁)
,內容為:「為保障保戶權益,本會保險局爰邀集產、壽險
公會及相關保險業者研商,對於無症狀或輕症確診者於居家
照護期間,得比照一般住院情形予以理賠。公會並訂定相關
理賠因應處理流程,保險業者將審視隔離通知書及解除隔離
通知書之隔離起迄期間,認定為『實際住院日數』,並依保險
契約條款之約定給付一般住院日額保險金。」,核其內容,
應屬金管會在其所掌事務範圍內,為實現一定之行政目的,
以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法
,促請保險業者為一定作為或不作為之行為而言,而屬行政
指導,應無拘束系爭保險契約解釋之效力,並不具備法律上
之強制力,無從拘束系爭保險契約之解釋。是仍應依保險法
最大善意原則,並基於保險共同團體之整體利益觀點,就系
爭保險契約條款為目的性解釋,不宜過寛認定保險事故之發
生,使保險金之給付過於浮濫。
㈤從而,系爭保險契約關於住院日額給付約定之認定,本於保
險契約之最大善意原則、對價衡平原則及道德風險防範,仍
應限於被保險人發生相當於系爭保險契約第15條「住院診療
」之保險事故,亦即需具備相當於系爭保險契約第3條第6款
「經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院,且正式辦理住
院手續並確實在醫院接受診療者」之一定程序要件者,始足
當之,此應為一般要保人或被保險人所能理解,亦符合一般
要保人或被保險人之合理期待。而居家隔離之目的乃在於隔
離特殊染病病患之病毒,避免傳染疾病之擴散,故居家隔離
,因其保護之目的與因罹患法定傳染病而有住院進行必要之
進一步治療情形有別,故居家隔離核與系爭保險契約第3條
第6款所約定之住院定義並不相符,是原判決以此認定居家
隔離與系爭保險契約之住院治療有別,而認上訴人不得請領
住院日額保險金,尚難認原判決此部分之認定有何違背法令
之處。
㈥此外,遍觀卷內證據,亦未見和泰公司有以系爭指引向上訴
人廣告,以此使上訴人誤信進而投保系爭保險契約,自難認
符合金融消費者保護法第8條、公平交易法第21條第1項、消
費者保護法第22條之規定,當無從依金融消費者保護法第11
條之3第1項、公平交易法第21條第5項、消費者保護法第51
條規定請求懲罰性賠償金、損害賠償。又按所謂「保護他人
之法律」,亦屬抽象之概念,應就法規之立法目的、態樣、
整體結構、體系價值,所欲產生之規範效果及社會發展等因
素綜合研判之;凡以禁止侵害行為,避免個人權益遭受危害
,不問係直接或間接以保護個人權益為目的者,均屬之(最
高法院103年度台上字第1242號民事判決意旨參照),上訴
人所指系爭指引,核其性質為行政指導,已如前述,揆諸上
開說明,無從認定屬於「保護他人之法律」,是上訴人以民
法第184條第2項、公司法第23條第2項規定請求被上訴人應
負連帶損害賠償責任,自屬無據,上訴人以此指摘原判決之
認定有違背法令之處,並不可採。
四、綜上所述,原判決並無上訴人所指違背法令之情事,上訴人
仍執前詞提起本件上訴,指摘原判決不當,求予廢棄改判,
依其上訴意旨顯無理由,爰依民事訴訟法第436條之29第2款
規定,不經言詞辯論,逕以判決駁回,並依民事訴訟法第43
6條之32第1項準用民事訴訟法第436之19第1項規定,確定第
二審訴訟費用2,250元由上訴人負擔。
五、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第436條之32
第1項、第2項、第449條第1項、第436條之29第2款、第78條
、第436條之19第1項,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 18 日
民事第七庭 審判長法 官 姜悌文
法 官 郭思妤
法 官 黃靖崴
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 114 年 2 月 18 日
書記官 林芯瑜
TPDV-114-保險小上-2-20250218-1