給付保險金
臺灣桃園地方法院民事判決
113年度保險字第12號
原 告 楊祥睿
被 告 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 許金泉
訴訟代理人 廖世昌律師
複 代理人 林靖愉律師
郭姿君律師
上列當事人間請求給付保險金事件,於民國114年1月15日言詞辯
論終結,本院判決如下:
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面:
按訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴,但擴張或
縮減應受判決事項之聲明者,不在此限,民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查原告起訴時聲明為:(一)被告
應給付原告新台幣(下同)744,900元,及自起訴狀送達翌
日起至清償日止,按年息5%計算之利息。(二)願供擔保,
請准宣告假執行。嗣於民國113年12月31日陳報狀變更聲明
:(一)被告應給付原告496,600元,及自起訴狀送達翌日
起至清償日止,按年息5%計算之利息。(二)願供擔保,請
准宣告假執行。核屬減縮應受判決事項之聲明,依上開規定
,自應准許。
貳、實體方面:
一、原告起訴主張:原告於民國113年4月13日以自己為要保人及
被保險人,向被告投保旅行綜合保險,保險金額為1000萬元
,保險期間為113年4月13日14時45分起至113年4月15日14時
45分止(下稱系爭保險契約)。原告於113年4月14日3時40
分,騎乘機車在桃園市八德區和平路528巷202之11電桿附近
發生事故,當下有報警並送至聖保祿醫院急診,隔日原告前
往診所就醫支出點滴針劑費用91,600元;震波治療405,000
元共計496,600元。被告雖然依據機車保險有給付原告前往
聖保祿就醫之相關費用計63,745元,但拒絕給付原告前往診
所看診之關費用496,600元,爰依系爭保險契約之約定,訴
請被告給付保險金等語。並聲明:被告應給付原告496,600
元,及自起訴狀送達翌日起至清償日止,按年息5%計算之利
息。願供擔保,請准宣告假執行。
二、被告則以:原告迄今尚未提出任何證據足以證明系爭事故為
意外事故,被告無給付保險金之責任;原告前往診所換藥、
施打止痛藥、震波治療等難認為與系爭事故所致傷勢具有因
果關係,所以被告拒絕理賠。依據診所之回函均證實原告係
主動要求施作針劑、點滴及震波治療等自費項目,而一般人
於受與相同之傷勢時,並非均需施作前開自費項目,原告該
等自費項目之支出顯欠缺必要性,被告自不負給付保險金之
義務等語,資為抗辯。並聲明:(一)原告之訴及假執行聲
請均駁回。(二)如受不利之判決,願提供擔保請准宣告免
為假執行。
三、本院得心證之理由:
(一)原告主張於113年4月14日前往虎頭山旅遊回程時,於凌晨
3時40分許在桃園市○○區○○路000巷000○00號電桿附近,因
為閃避道路上之小狗,不慎摔落到路旁之農田,經救護車
送往聖保祿醫院就醫。然依原告所提出之桃園市政府警察
局道路交通事故初步分析研判表記載「本案跡證不足,經
分析後無法釐清肇事因素」(詳見本院卷第21頁)。可見
,原告主張之事故是如何發生,所受之傷害到底是如何產
生,均未見原告提出相關證明足以證明。故被告辯稱原告
主張之事故,無法證明是意外事故,應屬可採。既然原告
無法提出任何證據足以系爭事故是意外事故,則非被告所
承保之系爭保單之理賠範圍內。
(二)就原告前往診所就醫之情事,經本院詢問:「請具體說明
針劑、點滴及震波治療等自費項目之療程內容及功能」,
答:「針劑點滴可促進肌肉蛋白質合成、減輕疼痛並提高
修復速度,震波治療也可用於治療肌肉疼痛,尤其是肌腱
及韌帶發炎」;問:「基於醫療專業,ㄧ般人與楊祥睿受
同樣傷勢時,是否均會建議施作針劑、點滴及震波治療等
自費項目?」,答:「不一定均會,但只要符合症狀且病
患同意,可使用自費針劑、點滴及震波治療加數復原」;
問:「楊祥睿於就診時是否主動表達施作針劑、點滴及震
波等自費項目之意願?針對其所受傷勢,診所是否有建議
施作針劑、點滴及震波治療等自費項目?」,答:「楊祥
睿先生本人有主動表達治療意願,因病患傷勢有符合治療
適應症,診所也有建議使用」,此有合杏骨科診所之回函
在卷可稽(詳見本院卷第439頁)。顯見原告所施作之自
費治療之項目費用,並非治療原告受傷所必要之治療項目
,因此被告抗辯原告之醫療自費項目並無必要性,應屬可
採。再者,原告受傷是送至聖保祿醫院治療,如果有再度
診治之必要,應該會首先考慮再度回聖保祿醫院看診,其
為何不回醫院就診,而是前往診所看診,顯與常情有違。
(三)從而,原告既無法提出相關證據足以證明系爭意外事故及
所受之傷害需要自費之相關醫療治療之必要性,故其依據
系爭保險契約請求被告給付相關費用,委無可採,應予駁
回。
四、綜上所述,原告依系爭保險契約之約定,請求被告給付保險
金496,600元,及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按
年息百分之5計算之利息,為無理由,應予駁回。原告之訴
業經駁回,其假執行之聲請即失所根據,應一併駁回。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據,
於判決結果不生影響,爰不一一論列,併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 2 月 17 日
民事第三庭法 官 張益銘
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於判決送達後 20 日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 18 日
書記官 李毓茹
TYDV-113-保險-12-20250217-1