Know99判決書

搜尋結果：孟嘉仁

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執行更生事件

臺灣高雄地方法院民事裁定 113年度司執消債更字第258號聲請人即債林姿君住○○市○○區○○街000巷00號務人第三人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人翁肇喜第三人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁第三人林潘麗香上列當事人間之消費者債務清理事件認有保全處分之必要，本院裁定如下：主文本裁定公告之日起，債務人林姿君就其名下如附表編號1、2所示三商美邦人壽保險股份有限公司、遠雄人壽保險事業股份有限公司，第三人林潘麗香就其名下如附表編號3所示遠雄人壽保險事業股份有限公司之保單，均不得為變更要保人、變更受益人、辦理保單借款、終止保險契約、領取解約金、領取保險金或其他不利於債權人之處分等行為。理由一、按法院就更生或清算之聲請為裁定前，得因利害關係人之聲請或依職權，以裁定為下列保全處分：債務人財產之保全處分；債務人履行債務及債權人對於債務人行使債權之限制；對於債務人財產強制執行程序之停止；受益人或轉得人財產之保全處分；其他必要之保全處分，消費者債務清理條例第19條第1項定有明文。又前項保全處分，除法院裁定開始更生或清算程序外，其期間不得逾60日，復為同條第 2項前段所明定。再按法院裁定開始更生或清算程序後，至更生或清算程序終止或終結前，如有為一定保全處分或變更保全處分之必要，仍得為之，辦理消費者債務清理事件應行注意事項第十一點亦有明文。二、查本件債務人林姿君業經本院民國113年度消債更字第218號裁定開始更生程序，債務人原有如附表所示保險契約，竟於裁定開始更生程序前，於112年6月17日將如附表編號3所示保險契約，變更要保人為其母即第三人林潘麗香，顯對其財產為不利於債權人之處分，並屬消費者債務清理條例第20條得撤銷之行為，為日後行使撤銷權保全債務人之財產，以保障全體債權人公平受償，爰依職權裁定如主文。三、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向司法事務官提出異議，並繳納裁判費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　 113　　年　　12　　月　　12　　日　　民事執行處　司法事務官余如惠附表：編號要保人保險公司備註 1 林姿君三商美邦人壽保險股份有限公司 2 同上遠雄人壽保險事業股份有限公司 3 林潘麗香遠雄人壽保險事業股份有限公司原要保人林姿君含保單號碼：0000000000號保單

2024-12-12

KSDV-113-司執消債更-258-20241212-1

補

臺灣臺中地方法院

給付保險金

臺灣臺中地方法院民事裁定 113年度補字第2755號原告周錦里蔡惠如被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁當事人間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。按訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準。民事訴訟法第77條之1第1項、第2項定有明文。次按以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之；以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之2第1、2項分別定有明文。查本件原告訴之聲明主張被告應給付原告新臺幣（下同）414萬5500元，及自民國113年10 月8日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。故原告請求金額應加計至起訴前1日即113年11 月18日為止之利息(計算式如附表所示，元以下四捨五入，至起訴後部分則不併算其價額)，是以，本件訴訟的價額核定為419萬 3196元（計算式：414萬5500＋4萬7696＝419萬3196），應徵第一審裁判費4萬2580元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5日內補繳，並具狀補正原告之住居所，逾期不補，即裁定駁回其訴。中華民國 113 年 12 月 10 日民事第一庭法官廖聖民正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。中華民國 113 年 12 月 10 日書記官曾惠雅附表:(幣別:新臺幣) 編號類別計算本金起算日終止日計算基數年息給付總額 1 利息 414萬5000元 113年10月8日 113年11月18日 (42/365) 10% 4萬7695.89元小計 4萬7696元(小數點以下四捨五入)

2024-12-10

TCDV-113-補-2755-20241210-1

保險

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度保險字第114號原告張彩渝訴訟代理人謝政恩律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件移送臺灣雲林地方法院。　　理　由一、按當事人就一定法律關係而生之訴訟，得以文書合意定第一審管轄法院；又訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，民事訴訟法第24條、第28條第1項定有明文。又民事訴訟法關於合意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用（最高法院99年度台抗字第110號裁定意旨參照）。二、原告起訴主張其以自己為要保人及被保險人，於民國98年2 月27日向被告投保「遠雄人壽新終身壽險-20年期」保單（下稱系爭保單），並附加「遠雄人壽新溫馨醫療終身健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣原告因罹患思覺失調症而曾住院3次，該3次住院均獲被告全額理賠，詎原告於110年7月 22日至112年4月10日住院治療，被告竟以帶病投保為由拒絕理賠，爰依系爭附約第9條第1項第1、2款、第11條第1項、第22條第2項約定，請求被告給付保險金等語。查原告所提出之系爭附約第29條約定，因系爭附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院（見本院卷第29頁），而原告前開主張核屬因系爭附約涉訟，自應由前揭合意之第一審法院管轄。原告既為系爭附約之要保人，且自陳住所地為雲林縣斗六市（見本院卷第9頁），依前揭說明，本件應由臺灣雲林地方法院管轄。原告向本院起訴，顯係違誤，爰依職權將本件移送於該管轄法院。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　 3　　日　　　　　　　　　民事第五庭　審判長法　官　鄭佾瑩　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　梁夢迪　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張庭嘉以上正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　4 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔡庭復

2024-12-03

TPDV-113-保險-114-20241203-1

湖保險簡

內湖簡易庭

給付保險金

宣　示　判　決　筆　錄原　　　告　楊明華　　住○○市○○區○○街000號19樓之1 訴訟代理人　張國賓　　住○○市○○區○○街000號19樓之1 被　　　告　遠雄人壽保險事業股份有限公司　　　　　　　　　　　設臺北市○○區○○路0號28樓法定代理人　孟嘉仁　　住○○市○○區○○路0號28樓訴訟代理人　傅祥原　　住○○市○○區○○路0號28樓上列當事人間113年度湖保險簡字第8號給付保險金事件，本院於中華民國113年11月28日辯論終結，並於中華民國113年11月28日在本院公開宣示判決。出席職員如下：法官蔡志宏法院書記官姜貴泰通譯陳品妏朗讀案由。到場當事人：如報到單所載。法官依民事訴訟法第434條第2項、第1項宣示判決主文如下，不另作判決書：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣579元。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用新臺幣1,990元應由被告給付原告，及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。四、本判決原告勝訴部分可以假執行。　　事實及理由要領一、本件事實理由均引用原告民事起訴狀及被告答辯狀，其中原告主張的事實，因被告無正當理由不到庭辯論，依法應視為自認，均認定為真實。二、原告主張的請求金額為新臺幣181,000元，自民國113年7月1 6日計算利息，年利率10%，至被告抗辯的清償日民國113年8 月16日，也就是一個月的利息為新臺幣1,508元(181000*0. 1/12) ，合計新臺幣182,508元，扣掉被告已給付的新臺幣1 81,479元，餘新臺幣579元仍應判決被告給付。三、被告遲延給付導致原告在民國113年8月2日提起本訴，被告給付日期在原告起訴日期後，所以訴訟費用應判命被告全額負擔。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　28　　日　　　　　　　臺灣士林地方法院內湖簡易庭　　　　　　　　　　　　書記官姜貴泰　　　　　　　　　　　　法官蔡志宏以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官姜貴泰

2024-11-28

NHEV-113-湖保險簡-8-20241128-1

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第10號原告甲○○ 訴訟代理人李昶欣律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人葉庭嘉律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年11月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新台幣（下同）4,000,000元，及自民國111 年4月20日起至清償日止，按年息10%計算之利息。二、訴訟費用由被告負擔。三、本判決第1項於原告以1,333,333元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以4,000,000元為原告預供擔保，得免為假執行。　　事實及理由一、原告起訴主張：　　伊為要保人及被保險人，於108年2月15日與被告簽訂遠雄人壽雄安心終身保險，附加保額200萬元之保安心重大傷病1年定期健康保險附約及保額200萬元之安心B型重大傷病1年定期健康保險附約（保單號碼：0000000000，下分稱系爭終身保險契約、系爭附約1、系爭附約2，合稱系爭保險契約）。嗣於110年12月20日取得衛生福利部核發之重大傷病卡，並於111年1月6日依臺中榮民總醫院灣橋分院（下稱臺中榮總灣橋分院）開立診斷證明書所載「非特定的雙相情緒障礙症」（下稱系爭疾病）接受治療。依系爭保險契約約定，被告應於伊於111年1月7日備齊資料通知保險事故發生後15日內給付保險金合計400萬元，惟被告絕理賠，經伊向財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）提出評議申請，該中心以000年評字第000號評議書（下稱系爭評議書）決議在案等語。爰依系爭保險契約法律關係提起本訴，並聲明：㈠、如主文第1項所示。㈡、願供擔保請准宣告假執行（本院卷第9、69頁）。二、被告答辯以：　　中央健保署受理原告重大傷病卡之申請僅以原告檢具之診斷證明書、病歷等資料為書面形式審查，並未為實質審查，且原告經榮總醫院診斷為重大傷病之系爭疾病需仰仗病人主觀陳述輔以專家診斷，並無客觀醫學檢驗方式，然由原告榮總病歷資料顯示原告於重大傷病申請評估時曾出現誇大病情嚴重性之行為，心理報告更提及「個案填寫（按：貝克焦慮量表）結果與實際衡鑑過程觀察的症狀出現不一致現象」，致影響臨床醫師誤診其患有系爭疾病，甚至原告在108年至榮總就診開始係經診斷判定患有「持續性情感疾患」、「聽幻覺」等非屬重大傷病項目所列疾病，經被告以原告申請資料諮詢醫學專業顧問，亦獲原告病情似未達重大傷病程度之回覆，又原告於107年11月至108年2月短期內向多家保險公司投保多張重大疾病險，且於投保後不久即於108年5月間至醫院就診，並於110年領得重大傷病卡後向保險公司請領保險金，顯見本件所涉道德風險非低，倘原告無法證明其確實患有系爭疾病，被告自不負理賠重大傷病保險金之義務。並為答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。三、本件不爭執事項為（本院卷第107至108頁）：㈠、兩造簽訂如起訴狀原證2、3所示之系爭附約1、2。㈡、原告於110年12月20日取得衛生福利部核發之重大傷病卡，有效期間110年12月20日至112年12月19日。㈢、原告於111年1月7日齊備文件向被告申請依系爭附約1、2給付保險金。㈣、原告因被告拒絕理賠，經向金融消費評議中心申請評議，評議中心於112年7月28日作成系爭評議書。㈤、本件原告所罹患之系爭疾病，如達系爭附約1、2所稱之重大傷病之要件，被告應給付之保險金合計為400萬。四、法院之判斷：㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條本文定有明文。又按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，若一方就其主張之事實已提出適當之證明，他造欲否認其主張者，即不得不提出相當之反證，以盡其證明之責，此為舉證責任分配之原則，更是民事訴訟法第277條基於「公平原理及誠信原則，適當分配舉證責任」而設其抽象規範之具體展現（最高法院102年度台上字第297號裁判意旨參照）。㈡、按系爭附約1之保單條款第2條約定:「…本附約所稱『重大傷病』，係指『全民健康保險法』所稱之重大傷病。本附約所稱『重大傷病範圍』：係指中央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』附表『全民徤康保險重大傷病範圍』中所載之項目（如附件），但排除下列項目：…。」、第8條約定：「被保險人同時符合下列第一款及第二款情形，本公司依本附約約定保險金額給付『重大傷病保險金』：一、被保險人於本附約有效期間内，因疾病或遭受傷害經全民健康保險保險人之特約醫院、特約診所之醫師首次診斷為『重大傷病範圍』項目之一者。二、被保險人已依中央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』規定，持前款首次診斷為重大傷病之診斷書，向全民徤康保險保險人申請取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，但該證明文件之取得不限於本附約有效期間内。」有系爭附約1可參（本院卷第21至23頁）。另系爭附約2 之保單條款第2條約定：「本附約名詞定義如下：一、『重大傷病』：係指被保險人於本附約生效日起持續有效三十一日起或自復效日起，經醫院醫師診斷確定為『重大傷病範圍』項目之一者。…二、『重大傷病範圍』：係指中央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』附表『全民徤康保險重大傷病範圍』中所載之項目（如附件），但排除下列項目：…」。第8條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間内，經初次診斷確定罹患『重大傷病』，且已依中央衛生主管機關公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司按初次診斷確定罹患重大傷病時之保險金額給付『重大傷病保險金』」有系爭附約2可參（本院卷第28至29頁）。㈢、原告主張其罹患系爭疾病，已符合系爭附約1、2所稱之重大傷病之要件，被告應給付400萬元等語，為被告所否認，並以前揭置辯，惟查：１、原告於110年12月20日取得衛生福利部核發之重大傷病卡，有效期間110年12月20日至112年12月19日，業如前述。另原告向金融消費評議中心申請評議，經金融消費評議中心經諮詢該中心專業醫療顧問後，綜合卷證資料及醫療顧問意見，認原告系爭疾病符合前開條款約定所稱之重大傷病情形等情，有系爭評議書可參（本院卷第18頁），是依原告所舉證據，其已符合上開系爭附約1、2契約條款給付重大傷病保險金之要件，則原告就其上開主張既已提出適當之證明，被告仍予否認，依上說明，被告即應提出相當之反證以實其說。２、被告雖抗辯原告於重大傷病申請評估時曾出現誇大病情嚴重性之行為，且原告於107年11月至108年2月短期內向多家保險公司投保多張重大疾病險，且於投保後不久即於108年5月間至醫院就診，並於110年領得重大傷病卡後向保險公司請領保險金，顯見本件所涉道德風險非低云云，惟查： ⑴、被告聲請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定：㈠、原告目前是否患有非特定的雙相情緒障礙症（診斷碼：F31.9)，或僅屬其他非屬重大傷病項目之情緒障礙症？㈡、如原告目前患有非特定的雙相情緒障礙症，在醫療臨床上，該病症是否屬於可治療回復或減輕之病症？㈢、原告於1 10年12月20日時是否患有非特定的雙相情緒障礙症（診斷碼：F31.9)，或僅屬其他非屬重大傷病項目之情緒障礙症？經臺大醫院函覆以：根據病歷所示，原告自110年1月14日迄今 (包含110年12月20日），患有雙相情緒障礙症(F31.9)。在醫療臨床上，每一種精神科疾病都有可能治療回復或減輕，但亦有可能治療效果不佳，故本院無法受託鑑定等語，有本院函（稿）及臺大醫院113年4月29日校附醫秘字第11309018 48號函及附件可參（本院卷第123、127至129頁）。是依臺大醫院上開函覆，可知本件已無從鑑定原告罹患系爭疾病當時之病症程度。 ⑵、被告復聲請函詢臺中榮總灣橋分院精神部乙○○臨床心理師：㈠、「持續性情感疾患」（診斷碼為：F34.9)、聽幻覺（診斷碼為：F44.Q)是什麼？其於臨床上之表現與「非特定的雙相情緒障礙症」（診斷碼為：F31.9)有何不同？其為程度上之不同或本質上有所不同？請說明之，並提供相關資料供參。㈡、倘病患對其病情出現有誇大症狀嚴重度、其實際狀況與衡鑑過程之表現出現不一致之情形，或是有嚴重化其情緒表現之情形，是否可能導致醫事人員於診斷時受到影響，而出現將其他非屬重大傷病項目之情緒障礙症診斷為重大傷病之情緒障礙症之可能？經臺中榮總灣橋分院函覆以：…二、依據心理師法第13條第一項臨床心理師之業務範圍僅可執行心理衡鑑與心理治療業務，同條第二項規範精神官能症、精神病或腦部心智功能之業務，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之，故兩項診斷之差異或内函建議由醫師說明。三、依據EbrahimS.等人(2015)的文獻回顧，在105篇研究及8435條特殊引用中，使用標準化的測驗工具，有將近91%(n=96)的研究無法可信的測量到誇大症狀，仍有待建立可靠測量誇大症狀的測驗。AyanoG.等人(2021)使用精神疾病診斷手冊第五版結構式臨床訪談之工具進行診斷，研究發現大約十分之四患有嚴重精神疾病的患者在精神科機構中被誤診，情感思覺失調症的誤診率最高(3/4)、其次是重度憂鬱症（1/2)、思覺失調症（1/4)和躁鬱症（1/5)。BradfordA.等人(2023) 回顧性文章發現診斷錯誤與病人傷害狀態和亞健康有關。對於如何概化化、定義和衡量診斷錯誤缺乏明確的共識將成為進步的障礙。進一步的研究應著重於識別精神障礙診斷中可預防的失誤機會，這可能會發現普遍的改善機會。綜合上述研究發現，透過標準化的測驗或結構式訪談，仍有誤診的可能性等語，有本院函（稿）及臺中榮總灣橋分院113年9月30 日中總嘉精字第1132501117號函可參（本院卷第149、157至 158頁）。是依臺中榮總灣橋分院上開函覆，僅能認定識別精神障礙診斷有誤診的可能性，尚難因此推認原告之系爭疾病係誤診。 ⑶、至於被告抗辯原告投保多張保單有道德風險部分，惟本件應先由被告證明原告罹患系爭症病係為原告誤導醫師誤診所致，如無法證明，則原告同時投保多家保險公司，尚難認會有刻意引起保險事故發生之道德危險，況且，何時將罹患重大傷病，非任何人所得預料，原告同時投保多家保險公司，並無增加重大傷病發生之風險，是被告以原告有道德風險之虞，主張原告並未罹患系爭疾病，亦屬空言爭執，而不可採。㈣、綜上，本件原告所罹患之系爭疾病，已達系爭附約1、2所稱之重大傷病之要件，原告本於系爭附約1、2之約定，請求如主文第1項所示，為有理由，應予准許。五、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述及所提證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認與本件判決結果無影響，爰不一一贅述，附此敘明。六、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當之擔保金額分別准許之。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　28　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　陳美利以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（應附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃亭嘉

2024-11-28

CYDV-112-保險-10-20241128-1

重保險簡

三重簡易庭

給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事裁定 113年度重保險簡字第7號原告彭莉惠訴訟代理人施嘉鎮律師複代理人林佳臻律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人林心瀅律師上列當事人間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的價額核定為新台幣（下同）256,771元，應徵第一審裁判費2,760元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，命原告於收受本裁定送達後5日內補正，逾期不繳，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 113 年 11 月 27 日臺灣新北地方法院三重簡易庭法官王凱俐以上為正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1000元。中華民國 113 年 11 月 27 日書記官王春森

2024-11-27

SJEV-113-重保險簡-7-20241127-1

保險上

臺灣高等法院臺中分院

給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決 113年度保險上字第4號上訴人張○升張○仲兼上二人訴訟代理人張○銘共同訴訟代理人周柏誠律師被上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人劉瑩玲律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2 月22日臺灣彰化地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於113年11月5日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原判決廢棄。被上訴人應給付新臺幣3,775,511元，及自民國110年10月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息予上訴人公同共有。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。本判決所命給付，於上訴人以新臺幣1,259,000元為被上訴人供擔保後，得假執行；但被上訴人如以新臺幣3,775,511元為上訴人供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序部分：　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文；而上開規定，於第二審程序準用之，同法第463條亦有明文。本件上訴人於原審聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）3,775,511元，及自民國110年10月3日起至清償日止按週年利率10％計算之利息（見原審卷第11頁）。嗣於本院補充陳述下列保險金請求權為其等本於繼承而公同共有，將聲明更正為：被上訴人應給付上開本息予上訴人公同共有（見本院卷第250頁），符合上開規定，應予准許。貳、實體部分：一、上訴人主張：訴外人○○○（000年0月00日死亡）以自己為要保人兼被保險人，於000年0月00日向被上訴人投保「遠雄人壽超好心Ｃ型殘廢照護終身健康保險MB1」（保險金額1萬元，下稱主約）及「遠雄人壽超好心Ｂ型殘廢照護終身健康保險附約（106）」（保險金額50萬元，下稱附約；主約及附約之保單號碼：0000000000，以下合稱系爭保險契約）。○○ ○於000年00月間經確診罹患大腸癌，於110年9月1日經○○○○○ ○院診斷為「因腫瘤多處轉移，無工作能力，24小時需他人專責照護」（下稱系爭保險事故），已符合系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）項次6- 1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」（下稱項次6-1-2）之殘廢程度，○○○自得向被上訴人請求給付保險金。上訴人為其繼承人，經向被上訴人請求給付保險金未果，爰依附表所示系爭保險契約請求權、繼承及公同共有之法律關係，請求被上訴人給付3,775,511元予伊公同共有（原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服，提起上訴）。並上訴聲明：除供擔保金額外，如主文所示。　二、被上訴人則以：系爭保險契約旨在提供被保險人殘廢狀況發生6個月後之生活保障，保險事故為「因疾病或傷害致成系爭給付表所列殘廢程度之一」，而該表註15-1記載「遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為○ 準判定，但可立即判定者不在此限」（下稱註15-1）。故所謂「遺存障害」之認定，尚須以「經6個月治療後症狀固定」為要件。另註15-1但書所謂「可立即判定者」，係指如器官摘除、截肢等，身體「固定於殘廢狀態」已明顯成立，即毋庸再經6個月治療期間，其目的在縮短判定時程，而非擴張殘廢範圍。○○○於000年00月間經確診罹患大腸癌，自110 年8月間起病況快速惡化，於110年9月1日發生系爭保險事故，旋於000年0月00日死亡。○○○於110年9月1日之體況尚未固定於殘廢狀態達6個月，乃癌症末期趨向死亡之身故前的過渡狀態，與項次6-1-2、註15-1規定不符，上訴人不得請求給付保險金等語置辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：　㈠○○○於000年0月00日以自己為要保人兼被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。○○○於000年00月間經確診罹患大腸癌，於000年00月及000年0月間進行相關手術。被上訴人前曾於1 09年8月26日以○○○符合系爭給付表項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之殘廢程度，依附約第13條第1項約定，給付○○○第7級之殘廢保險金20萬元，嗣○○○於000年0月00日死亡，上訴人為其全體繼承人等情，均為兩造所不爭執（見本院卷第266頁不爭執事項㈠㈡㈢），復有系爭保險契約等在卷可憑（見本院卷第53-95頁），堪信真實。　㈡系爭保險契約之各項給付，皆係以「因疾病或傷害致成系爭給付表所列殘廢程度之一」為要件，系爭給付表其中項次6- 1-2之殘廢程度為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」，同表註15-1記載：「遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為○準判定，但立即可判定者不在此限」，有系爭保險契約附卷可按。關於註15-1之規定，參考行政院金融監督管理委員會於95年8月10日修正公布之「殘廢程度與保險金給付表」，將本件此類保單附表註12移列至註15，並修正為「15-1機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為○準判定。但立即可判定者不在此限。」其修正理由為：「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範，以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案，過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益」（見本院卷第305-306頁、第330頁），可知於判定遺存各級障害時，若符合註15-1但書「立即可判定者」之情形，即可不受6個月治療後症狀固定之限制，俾保戶得以迅速獲得保險金理賠。被上訴人雖認註15-1本文須以「經 6個月治療後症狀固定」為要件，惟亦不爭執本件○○○之系爭保險事故，若直接適用註15-1但書「立即可判定者不在此限」者，應無需符合「自110年9月1日經6個月治療後症狀穩定」之要件（見本院卷第303頁）。足見若立即可判定○○○有因疾病而遺存系爭給付表所列各級障害之情形，毋庸考慮其是否需符合「經6個月治療後症狀固定」之因素，即得依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金。　㈢上訴人主張○○○於109年9月1日已符合項次6-1-2規定之第2級殘廢：　⒈系爭保險事故前於財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）評議時，經該中心諮詢之數名顧問參考○○○於○○○○○○院及○○○藥大學附設醫院之病歷所出具之意見，可知○○○於000 年00月間已發現昇結腸腫瘤及可能肺轉移，於000年0月間接受肺右葉楔狀切除為類癌之後，接受化學治療及標靶治療， 110年8月13日因背痛及黃疸而住院於○○○藥大學附設醫院，放置導管引流膽汁，同年月14日正子掃瞄發現胸腔、腹腔及骨盆腔都有轉移，同年9月於○○○○○○院住院接受神經阻斷治療疼痛，同年9月17日死亡等情，有該中心評議委員會諮詢顧問意見書附於該中心113年8月1日金評議字第00000000000 號函所附之卷宗可按（見該卷第73、77頁，下稱金評中心卷）。○○○○於110年9月1日經○○○○○○院診斷為：○○○因大腸癌併腹內淋巴結轉移、淋巴結併膽管侵犯及阻塞性黃疸之病因，規則於該院追蹤治療。目前因腫瘤多處轉移，無工作能力，且須24小時需他人專責照護等語，亦有診斷證明書在卷可憑（見原審卷第123頁）。參以兩造均不爭執之勞動部111年12 月5日勞動法爭字第00000000000號保險爭議審定書理由欄 所載關於○○○病程之描述及兩造陳述（見本院卷第103、306 頁），可知○○○因罹患癌症，於108年11月切除升結腸，復發合併胸腹腔轉移，術後接受化療、放療，造成肺、肝淋巴轉移，並切除肺部結節，故於110年9月1日○○○已切除結腸及部分肺臟器，身體重要部位均有癌細胞轉移之癌末程度而致失能，顯無工作能力，與「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」情節相符，應認○○○於當時已符合項次6-1-2之殘廢程度。金評中心所諮詢之數名顧問中，雖有認為○○○於110年9月1日症狀尚未固定，需人扶助照護為癌末身故前必經之過程，故其當日病況不符合項次6-1-2之規定（見金評中心卷第71頁）；惟亦有顧問認為○○○於110年9月1日之體況並非固定，但當然符合項次6- 1-2之失能程度（見同卷第73頁）；復有顧問認為○○○身故前，其體況已可立刻判定項次6-1-2之規定，日期為110年8月1 4日（其記載為同月4日應屬筆誤）等語（見同卷第79頁）。金評中心依據上開顧問意見及○○○病歷資料等各項因素評議之結果，認為○○○於110年9月1日之體況當然符合項次6-1-2 之規定，有該中心112年3月10日111年評字第0000號評議書可按（見原審卷第117頁，下稱評議書）。亦堪認○○○於110 年9月1日已符合系爭給付表項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之殘廢程度。　⒉關於○○○項次6-1-2所示遺存障害之判定，是否屬於註15-1判定○準但書「立即可判定者」乙節，金評中心之顧問有認為○ ○○身故前，其體況已可立刻判定項次6-1-2規定等語，已如前述（見金評中心卷第79頁）。金評中心評議之結果，亦認 ○○○雖體況尚未固定，然已屬末期不可逆之狀態，應認符合註15-1但書所稱「立即可判定」之情形（見原審卷第117頁）。依前揭說明，○○○因疾病而遺存項次6-1-2所示高度障害之殘廢程度，既屬「立即可判定」者，自毋庸考慮其是否需符合「經6個月治療後症狀固定」之因素，即可依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金。　⒊被上訴人雖辯稱○○○自110年8月間起病況快速惡化，於110年9 月1日發生系爭保險事故，旋於000年0月00日死亡，○○○於11 0年9月1日之體況乃癌症末期趨向死亡之身故前的過渡狀態，而系爭保險契約之目的乃為避免被保險人生存時因殘廢而危及生計等語。惟系爭主約第1條第2項及系爭附約第l條第3 項，均約定「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」（見本院卷第69、79頁）。系爭保險契約固兼有扶助被保險人生存時因殘廢而危及生計之目的，惟並未將「身故前的過渡狀態」明文排除於保險事故之外，亦未約定為不保事項，依前揭有利於被保險人之解釋原則，被上訴人自不得執此為拒絕理賠之理由。至於被上訴人提出之最高法院111年度台上字第1927號裁定及102年度台上字第2211號判決，並未針對殘廢程度屬於「立即可判定」之情形明示法律意見，自難比附援引而為有利於被上訴人之認定。　⒋上訴人張○銘以○○○於110年9月1日診斷失能後已無工作能力，向勞動部勞工保險局申請勞工保險失能給付，經該局調取○○ ○藥大學附設醫院及員榮醫院○○院區（下稱○○醫院）之相關就診病歷（含光碟片）併全卷資料送請該局特約專科醫師提供醫理見解審查結果，認○○○於該日胸腹部臟器失能程度符合勞工保險失能給付標準第7-3項第3等級，應發給普通疾病失能給付等語，有勞動部111年11月22日勞動部保險爭議審定書附卷可佐（見本院卷第97-105頁）。○金評中心就系爭保險事故，檢附○○○於○○○○○○院、○○醫院、員林○○○○院、○○○ 藥大學附設醫院之病歷予該中心顧問，並參考顧問所提出之醫理見解與系爭保險契約條文等資料、徵詢兩造意見，擬定不同結論之草案後進行評議，最終評議之結果，亦決議被上訴人應依附表所示各項約定給付保險金，僅認定之給付金額略有不同，有該中心評議書及卷宗可按（見原審卷第109-12 1頁及金評中心卷）。是上開勞動部及金評中心均有依據○○○ 之病歷及專家意見等，就系爭保險事故表示見解，且與本院前揭認定之結果相符，自足採擇。至於被上訴人所提出金評中心對於其他案件所示與本件不同之意見，因屬不同個案，情節亦不相同，尚難比附援引而為有利於被上訴人之認定。　⒌被上訴人就上訴人本件之主張若有理由，得請求被上訴人給付3,775,511元，及自110年10月3日起至清償日止，按年息1 0%計算之利息，並不爭執（見本院卷第266頁不爭執事項㈣）。從而，上訴人請求被上訴人如數給付，自屬有據，應予准許。　㈣綜上所述，上訴人依附表所示系爭保險契約請求權、繼承及公同共有之法律關係，請求被上訴人給付3,775,511元，及自110年10月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息予上訴人公同共有，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。○兩造均陳明願供擔保宣告准、免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。四、本件事證已臻明確，兩造其餘訴訟資料及攻擊防禦方法，經本院審酌後，認與判決結果尚不生影響，無逐一論述之必要，附此敘明。五、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　審判長法　官　黃綵君　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳崇道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳宗賢　　　　　　　　　　　　　　　　以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 (均須按他造當事人之人數附繕本)。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴淵瀛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　26　　日附表：一、依主約第13條第1項約定，請求被上訴人給付「第2級殘廢保險金」50萬元。二、依主約第14條第1項第1款約定，請求被上訴人一次給付15年之「殘廢安養扶助保險金」共1,572,750元。三、依附約第13條第1項約定，請求被上訴人給付「第2級殘廢保險金」25萬元（已扣除109年8月26日受領之20萬元）。四、依附約第14條第1項約定，請求被上訴人給付「殘廢復健補償保險金」6萬元。五、依附約第15條第1項約定，請求被上訴人一次給付15年之「殘廢安養扶助保險金」共1,392,761元。以上合計3,775,511元。

2024-11-26

TCHV-113-保險上-4-20241126-1

重保險簡

三重簡易庭

給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度重保險簡字第1號上訴人即被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年9月27 日本院第一審判決提起第二審上訴，查本件上訴之訴訟標的金額為新臺幣（下同）550,546元，應徵第二審裁判費9,090元，未據上訴人繳納，茲限上訴人於收受本裁定送達後3日內逕向本庭如數補繳，逾期不繳，即駁回上訴，特此裁定。中華民國 113 年 11 月 22 日臺灣新北地方法院三重簡易庭法官葉靜芳以上正本證明與原本無異。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額部分，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,000 元；其餘關於命補繳裁判費部分，不得抗告。中華民國 113 年 11 月 22 日書記官陳芊卉

2024-11-22

SJEV-113-重保險簡-1-20241122-3

救

臺灣橋頭地方法院

訴訟救助

臺灣橋頭地方法院民事裁定 113年度救字第53號聲請人林峻吉代理人張清凱律師相對人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金等事件，聲請人聲請訴訟救助，本院裁定如下：　主　文准予訴訟救助。　理　由一、按當事人無資力支出訴訟費用者，法院應依聲請，以裁定准予訴訟救助。但顯無勝訴之望者，不在此限，民事訴訟法第 107條第1項定有明文。次按，經法律扶助基金會分會准許法律扶助之無資力者，其於訴訟或非訟程序中，向法院聲請訴訟救助時，除顯無理由者外，應准予訴訟救助，不受民事訴訟法第108條規定之限制，修正後法律扶助法第63條亦定有明文。二、查，聲請人與相對人間請求給付保險金等事件，因聲請人無資力支出訴訟費用，而向財團法人法律扶助基金會橋頭分會申請法律扶助，經該分會審查後准許法律扶助之事實，此有聲請人所提出之審查表、資力審查詢問表等影本及專用委任狀正本在卷可稽，且聲請人已於民國113年11月12日提起訴訟，由本院以113年度補字第998號受理在案，而本院綜觀全卷聲請人所提出起訴狀及其他證據，亦非顯無勝訴之望，是聲請人聲請訴訟救助，核與前揭規定相符，應予准許。三、依民事訴訟法第107條第1項前段，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　22　　日　　　　　　　　　　　民事審查庭法　官　朱玲瑤正本係照原本作成。如對本裁定抗告須於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納裁判費新臺幣1,000元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳瑩萍

2024-11-22

CTDV-113-救-53-20241122-1

重保險簡

三重簡易庭

給付保險費

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決 112年度重保險簡字第6號原告林政奇訴訟代理人李哲賢律師複代理人吳俊宏律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國113年11月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣（下同）37萬8,000元，及其中4萬8,000 元自民國110年11月l日起、其中6萬6,000元自111年11月14日起、其中6萬元自111年8月19日其、其中7萬8,000元自111年12月5 日起、其中6萬6,000元自112年3月21日起、其中6萬元自112年6 月27日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔百分之90，餘由原告負擔。本判決第一項得假執行。但被告如以37萬8,000元為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、原告起訴主張：　㈠兩造間存有保險契約關係（保單號碼為000000000-0），訴外人張麗華（即原告之母）為要保人，原告為被保險人，被告為保險人，始期為103年11月3日，主契約為遠雄人壽新終身壽險(98) -20年期，並簽訂遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附约（下稱系爭附約），迄今均仍為有效。　㈡原告因進行硬脊膜外神經分離手術，於110年8月20日至同年9 月3日間，於衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）住院治療。因進行硬脊膜外神經分離手術及熱凝療法，於111年6月 17日至同年月27日間，於雙和醫院住院治療。因腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛，於111年7月25日至同年8月3日間，在臺北市聯合醫院中興院區（下稱聯合中興院區）住院治療。因氣喘及肺炎，於111年8月26日至同年9月19日間，於臺北市聯合醫院陽明院區（下稱聯合陽明院區）住院治療。因雙側肩頸慢性疼痛進行高頻熱凝療法，於111年12月30日至112年 l月9日間，於雙和醫院住院治療。因慢性下背痛進行高頻熱凝療法，於112年2月24日至同年3月5日間，於雙和醫院住院治療。原告有上開罹患疾病及住院治療之事實，符合系爭附约第2、4、9、11條所定得請求給付「住院醫療保險金」及「住院醫療補助保險金」之要件，經向被告申請給付前開各項保險金時，被告竟以「必須具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者」，方屬系爭附約所稱之「住院」為由，拒絕給付。顯見被告自行於事後增加原保險契約所無之要件，並以之拒絕絶理賠，自無足取。　㈢原告依系爭附約得請求之保險金如下：　⒈於110年8月20日至同年9月3日間住院15日，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計9萬元。　⒉於111年6月17日至同年月27日間住院11日，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計6萬6,000元。　⒊於111年7月25日至同年8月3日間住院10日，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計6萬元。　⒋於111年8月26日至同年9月19日間住院25日，扣除已經已經理賠12日，尚有13日拒賠，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計7萬8,000元。　⒌於111年12月30日至112年l月9日間住院11日，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計6萬6,000元。　⒍於112年2月24日至同年3月5日間住院10日，得向被告請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金，合計6萬元。　㈣綜上，原告得向被告請求給付之保險金共計42萬元（計算式：90,000元＋66,000元＋60,000元＋78,000元＋66,000元＋60,00 0元＝420,000元)。依系爭附約第20條第2項約定，被告本應於收齊理賠所需文件後15日內給付保險金，因可歸責於被告之事由致未在上開約定期限內為給付者，應按年利l分加計利息給付。原告於上開期間住院治療，經填具保險金申請書併附相關應備文件向被告申請給，經被告於110年11月l日、111年11月14日、111年8月19日、111年12月5日、112年3 月21日、112年6月27日回函拒絕理賠，依系爭附約第20條第 2項及約定，被告本應於收齊前開文件後15日內給付保險金，詎被告無理拒賠，因可歸責於被告之事由，逾期未給付保險金予原告，被告應自上開拒絕理賠日期陷於給付遲延，應給付按年息10％計算之遲延利息，爰依系爭附約第9條第l 項第l款、第11條第l項及第20條第2項约定為請求，並聲明：⒈被告應給付原告42萬元，及其中9萬元自110年11月1日起、其中6萬6,000元自111年11月14日起、其中6萬元自111年8 月19日起、其中7萬8,000元自111年12月5日起、其中6萬6,0 00元自112年3月21日起、其中6萬元自112年6月27日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息。⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告答辯意旨：　　　㈠系爭附約第2條第8項之約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入院，且正式辦理住院手續並確實在醫院診療者…」，關於「住院必要性」之解釋，不得悖於社會普遍之認知，應以客觀、一般情形為準，即通常情形，具有相同專業之醫師，客觀上就相同情形為診斷，認為具有住院必要性者始屬之，以符合保險契約最大善意及最大誠信契約之本質。原告於110年8月20日至同年9月3日、 111年6月17日至同年月27日、於111年12月30日至112年l月9 日、於112年2月24日至同年3月5日住院期間，所接受之熱凝療法或精神分離手術，於一般醫療常規上，本得以門診方式進行，核無住院治療之必要性。又硬脊膜外神經分離手術，依一般醫療常規，並無住院之必要性，通常在施行完畢後留院觀察1至2小時後無體況不適即可返家，有相關文獻可參，且經被告諮詢專業顧問醫師意見後，及參考財團法人金融消費者評議中心110年評字第1539號案例，亦採相同之意見。又原告於111年6月17日至同年月27日、於111年12月30日至1 12年l月9日，於雙和醫院所進行之「高頻熱凝療法」，亦無住院之必要性，且被告經詢問專業醫療顧問醫師，其亦認原告所進行之熱凝療法治療，並無住院必要性，我國司法實務上就被保險人因施行熱凝療法，請求住院保險金者，結論上多認並無住院之必要。　㈡原告於111年7月25日至同年8月3日，於聯合中興院區進行骨盆牽引等復健，乃係針對腰椎椎間盤突出等坐骨神經疾病，以牽引帶穿戴於骨盆上，視病人病情及其體重，以物理上拉力將腰椎間節面拉開，讓突出的椎間盤縮回的復健方式，此種骨盆牽引、電療之復健療程，本得以門診方式進行，並無必須住院之必要。且自原告之護理紀錄觀之，除進行骨盆牽引外，其餘時間均為提供疼痛評估、給予心理上支持、偶而量血壓，無手術或其他積極治療，無以住院方式進行之必要。　　　㈢原告於111年8月26日至同年9月19日，因患有「氣喘、肺炎」於聯合陽明院區住院13日，經被告諮詢顧問醫師意見，原告於同年8月26至29日，有使用類固醇，同年8月31日至9月6日有使用抗生素等治療行為，故先行核予給付至同年9月6日，後續原告於院內，均未見有何積極治療行為，被告並無依約理賠之義務。　㈣原告短時間內以「熱凝療法、神經分離術、骨盆牽引」等在一般醫學實務上得以門診方式進行療程，卻選擇以住院方式進行，且經地檢署偵查在案，且原告之姐林惠如亦於108年開始密集住院，且向被告領取大額保險金，恐涉及高度道德風險。　㈤原告計算本件住院理賠保險金之核算結果，亦有違誤，因被告已給付110年8月20日起至同年月26日之保險金共計4萬2,0 00元，應予扣除。　　㈥爰答辯聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、得心證之理由：　㈠兩造間有系爭附約之保險契約被保險人及保險人之關係，原告因：①進行硬脊膜外神經分離手術，於110年8月20日至同年9月3日間，在雙和醫院住院治療；②因進行硬脊膜外神經分離手術及熱凝療法，於111年6月17日至同年月27日間，在雙和醫院住院治療；③因腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛，於1 11年7月25日至同年8月3日間，在聯合中興院區住院治療；④ 因氣喘及肺炎，於111年8月26日至同年9月19日間，在聯合陽明院區住院治療。⑤因雙側肩頸慢性疼痛，進行高頻熱凝療法，於111年12月30日至112年l月9日間，在雙和醫院住院治療。⑥因慢性下背痛進行高頻熱凝療法，於112年2月24日至同年3月5日間，於雙和醫院住院治療等事實，業據原告提出遠雄人壽人身保險單（含系爭附約）1份、被告公司拒絕理賠函文6份（本院卷第21至63頁），且為兩造所不爭執，應堪認定。是本院爭點應為：⒈被告所辯原告上開期間住院，無必要性，不符合系爭附約第2條第2項規定，拒絕理賠，是否有理由？⒉若被告應負保險理賠責任，其應給付之保險金額為何？　㈡原告上開期間住院，應符合系爭附約第2條第2項規定，被告不得拒絕理賠：　⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決意旨參照）。　⒉經查：系爭附約第2條第8項載明：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院診療者…」，則依文義解釋，僅需被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且正式辦理住院手續及在醫院診療者，即符合得以申請理賠之要件。又該條項所稱「必須入住醫院」，當然是指由實際上診療被保險人之醫師判斷其應否住院，而非由其他不相關之保險人顧問醫師判斷，事實上任何一家保險公司也不可能於事前或事後，委派醫療團隊對於每一位申請住院理賠之保險人判斷是否有住院必要後，始決定是否理賠。故於解釋上開保險契約條款時，除非可以證明有明顯違法（如：詐欺、故意發生保險事故等）或保險契約明文排除（如系爭附約明文排除之疾病、期間限制等）等情形，自應為有利於被保險人之解釋，即只要實際診療的醫師認為有住院必要而住院，被保險人即得申請理賠，始符合保險法最大善意原則。　⒊被告辯稱原告於上開期間住院，均屬無必要，固提出臺灣新北地方檢察署（下稱新北檢）函文、林峰盛醫師所著醫學文獻、中國醫藥大學附設醫院關於「神經阻斷術」之相關介紹、高頻熱凝療法相關文獻介紹、台北榮民總醫院關於骨盆牽引治療之相關介紹、原告自111年7月25日至同年8月3日於聯合醫院之護理紀錄為證（本院卷第143至188頁），並聲請調閱新北檢112年度偵字第44141號偵查卷宗，及聲請調閱原告於雙和醫院、聯合中興院區、陽明院區之病歷資料後，送請台北榮民總醫院函詢。查：　⑴經本院調閱新北檢112年度偵字第44141號檢察官起訴書（本院卷第283至285頁），該案係被告涉嫌提供銀行帳戶予詐騙集團之詐欺案件，與本件保險契約無關連，自難引為認定被告就本件涉有保險詐欺之證據。　⑵被告聲請函詢事項，經臺北榮民總醫院函覆稱：「㈠病患之治療計畫皆由主治醫師依照患者病情擬定並向病患說明後取得同意方才進行。…㈡…病患接受骨盆牽引或復健電療等治療，不是必須住院，而是由醫師依照病患病情決定，有患者於門診接受治療，也有患者住院接受治療。㈢病患於111年6月17 日至27日於衛生福利部雙和醫院住院，…住院期間除神經外科治療外，另有安排復健治療，住院天數共計10日符合醫療常規。111年年12月30日至112年1月9日於衛生福利部雙和醫院住院。…住院天數計10日相比醫療常規住院日數稍有延長。112年2月24日至3月5日於衛生福利部雙和醫院住院。住院天數共計9日，符合醫療常規情形。㈣病患於111年7月25日至 8月30日因主訴下背痛及傳導痛為期數個月…醫師安排患者住院及上述檢查及治療符合下背痛之醫療常規及治療。綜上所述，即便同一診斷之不同患者之間也會存在嚴重程度病情差異，同一診療處置也可因患者病情差異而有執行難易之分，更需要考量適應症及禁忌症，故醫師治療患者之計畫以及是否住院應是依照患者病情病況綜合考量後決定。…」（本院卷265至267頁），除認原告上開住期間院之判斷，並無偏離醫療常規之情形外，亦與本院前開論述是否必須住院，應由實際上負責診療之醫師判斷之意見相符，則本件原告主治醫師既認有住院必要，應符合系爭附約第2條第8項住院之規定。　⑶至被告所提出之其他證據資料，或屬一般醫學文獻，尚難作為本件個案之證據，或僅為護理人員所紀錄照護原告之情形，均難作為有利於被告之事證。　⒋準此，被告既有於上開期間住院之事實，而被告所提出之證據，自無法證明原告有明顯違法或保險契約明文排除理賠之情形，原告自得依系爭附約第9條第l項第l款、第11條第l項及第20條第2項，請求住院醫療保險金及住院醫療補助保險金。　㈡被告應負保險理賠責任，其應給付之保險金額為何？　　兩造對於本件原告若得請求保險金，經原告計算所得之金額　　42萬元，應扣除被告已給付110年8月20日起至同年月26日之保險金共計4萬2,000元，均不為爭執（本院卷第119頁、第2 94頁），是被告應給付原告之保險金為37萬8,000元（計算式：420,000元－42,000元＝378,000元）。末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條、系爭附約第20條第2 項及系爭康富附約第21條第2項約定定有明文。原告分別於上開期間住院治療，經填具保險金申請書併附相關應備文件向被告申請給，經被告於110年11月l日、111年11月14日、1 11年8月19日、111年12月5日、112年3月21日、112年6月27 日回函拒絕理賠，有原告提出之拒絕理賠函文6份在卷可參（本院卷第35至63頁），依系爭附約第20條第2項及約定，被告本應於收齊前開文件後15日內給付保險金，詎被告無理拒賠，因可歸責於被告之事由，以致被告逾期仍未給付保險金予原告，被告分別自110年11月l日、111年11月14日、111 年8月19日、111年12月5日、112年3月21日、112年6月27日陷於給付遲延，原告請求自斯時起給付按年息10％計算之遲延利息，亦屬有據。　五、綜上所陳，原告依系爭附約之保險契約關係，請求被告給付　　37萬8,000元，及其中4萬8,000元自110年11月l日起、其中6 萬6,000元自111年11月14日起、其中6萬元自111年8月19日其、其中7萬8,000元自111年12月5日起、其中6萬6,000元自 112年3月21日起、其中6萬元自112年6月27日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。六、本判決原告勝訴部分，係依簡易程序而為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行，被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。原告其餘敗訴部分，其假執行之聲請，即失所附麗，應併予駁回之。七、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　21　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院三重簡易庭　　　　　　　　　　　　法　官　張誌洋以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　21　　日　　　　　　　　　　　　書記官　許雁婷

2024-11-21

SJEV-112-重保險簡-6-20241121-2