Know99判決書

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給付保險金

臺灣南投地方法院民事裁定 113年度保險字第3號原告田佳蓉宇珮菁宇靚瑄被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年2月24 日本院第一審判決提起上訴，本院裁定如下：　　主　文上訴人應於本裁定送達翌日起7日內，補繳第二審裁判費新臺幣1 29,136元，逾期未補正，即駁回上訴。　　　理　由一、按因財產權而提起民事訴訟，應依民事訴訟法第77條之13、第77條之27規定繳納裁判費；提起民事第二審上訴，應依訴訟標的之金額或價額預納裁判費民事訴訟法第77條之16定有明文。又上訴不合程式或有其他不合法情形而可以補正者，原第一審法院應定期間命其補正，如不於期間內補正，應以裁定駁回之，同法第442條第2項亦有明文。　　二、經查：本件上訴人之上訴利益為新臺幣（下同）7,221,778 元，依民事訴訟法第77條之16第1項及民國000年0月0日生效施行之「臺灣高等法院民事訴訟與非訟事件及強制執行費用提高徵收額數標準」第3條第1項規定，應徵第二審裁判費12 9,136元，未據上訴人繳納。茲依民事訴訟法第442條第2項規定，限該上訴人於收受本裁定後7日內如數向本院繳納，逾期即駁回其上訴。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　葛耀陽核定訴訟標的價額（上訴利益）部分，如不服本裁定應於送達後 10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元(若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判)。其餘部分不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官

2025-03-20

NTDV-113-保險-3-20250320-2

補

臺灣高雄地方法院

確認保險契約關係存在

臺灣高雄地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度補字第895號原告李美娟訴訟代理人許仲盛律師(法扶律師) 被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求確認保險契約關係存在事件，原告起訴未繳納裁判費：一、按訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準，民事訴訟法第77條之1第1項、第2項定有明文。二、本件原告起訴聲明請求確認兩造間就保單號碼0000000000號宏泰人壽健康一世終身醫療健康保險及保單號碼0000000000 號之宏泰人壽意外傷害保險附約、宏泰人壽醫吉讚醫療健康保險附約、宏泰人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）之保險契約關係存在，其訴訟標的價額應以原告陳報其得受利益核定為新臺幣（下同）717,000元，有原告民事準備書狀在卷可稽，應徵第一審裁判費7,820元。又因原告於起訴之同時，另具狀聲請訴訟救助（本院113年度救字第72號），業經本院裁定准予訴訟救助確定，則於訴訟終結前，原告得暫免繳納裁判費及其他應預納之訴訟費用，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 20 日民事審查庭法官楊佩蓉正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 20 日書記官邱靜銘

2025-03-20

KSDV-113-補-895-20250320-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

勞工保險爭議

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第389號原告李庭安上列原告因與被告勞動部勞工保險局間勞工保險爭議事件，原告提起行政訴訟，本院裁定如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。理由一、適用簡易訴訟程序之事件，徵收裁判費新臺幣（下同）2,00 0元，行政訴訟法第98條第2項後段定有明文，此為法定必須具備之程式。原告之訴，有起訴不合程式或不備其他要件者，行政法院應以裁定駁回之，但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正，同法第236條、第107條第1項第10款定有明文。裁判費除法律別有規定外，當事人應預納之，其未預納者，審判長應定期命當事人繳納，逾期未納者，行政法院應駁回其訴、上訴、抗告、再審或其他聲請，行政訴訟法第100條第1項亦有明文。二、經查：原告提起本件訴訟時，未繳納裁判費2,000元；本院於民國114年3月3日以裁定命原告於裁定送達起7日內補繳納前開裁判費，該裁定於114年3月10日送達與原告，然原告迄今仍未繳納前開裁判費，有前開裁定、送達證書、繳費資料明細、答詢表、收文收狀清單等件可證（見本院卷第147至1 57頁）；足認原告提起本件訴訟，欠缺必備程式，復未遵期補正，應予駁回。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日法官　葉峻石上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　書記官彭宏達

2025-03-20

TPTA-112-簡-389-20250320-2

保險

臺灣臺北地方法院

確認保險契約條款無效等

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第115號原告石生民陳信偉林姿辰張勻甄共同訴訟代理人林譽恆律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人趙立偉律師劉家全律師上一人複代理人蕭鈺穎律師徐欣瑜律師上列當事人間確認保險契約條款無效等事件，本院於民國114年2 月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按多數有共同利益之人，不合於非法人之團體者，得由其中選定一人或數人，為選定人及被選定人全體起訴或被訴。訴訟繫屬後，經選定前項之訴訟當事人者，其他當事人脫離訴訟。民事訴訟法第41條第1項、第2項定有明文。查附表一所示選定人均為本件訟爭「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）之要保人乙節，為被告所不爭執（本院卷㈡第24頁）。上開選定人非屬同法第40條第3項所規定之非法人團體，其等選定原告為被選定當事人，為選定人及被選定人全體起訴，並出具選定當事人同意書為憑，且於上開規定核無不合，先予敘明。二、次按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。民事訴訟法第247條第1項定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指因法律關係之存否不明確，致原告在私法上之地位有受侵害之危險，此項危險得以對於被告之確認判決除去之而言。原告主張其等投保被告推出系爭附約，而系爭附約保單條款第17條第3項所設「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」約款(下稱系爭約款）應屬無效，故被告依系爭約款調漲保費後如附表2所示費率表（下稱系爭費率表）亦失所附麗，而屬無效等情，均為被告所否認。上開法律關係不明確，對原告之權利有不安之危險，該不安之狀況得以確認判決除去，原告提起本件確認之訴，有即受確認判決之法律上利益。貳、實體方面：　　一、原告主張：伊等與選定人均投保被告於民國107年12月27日推出之系爭附約，被告並未在銷售商品時說明其可單方調整保險費率表，卻在商品開賣2年餘後以聲稱「實際損率高於預期損率」為由，依系爭約款數次公告欲調漲系爭附約之保費。被告故意於締約時隱瞞重要約定，系爭約款隱藏在保單條款中難以發現，逾越保戶所預期之保險契約內容，不得作為保險契約之內容。又被告於110年5月間函報調整費率，經保險主管機關即金融監督管理委員會（下稱金管會）否決後，被告仍再度函送備查，並於112年3月22日調整費率表如系爭費率表所示，經金管會同意備查。被告實係先壓低保費、低價搶市，再調漲保費，不符保險之最大善意原則與誠信原則。又系爭附約為1年期保證續保商品，核其性質實與長年期保險商品無異，若被告得持系爭約款無限次數、無限金額調整保費，顯將增加保戶難以估量之負擔，甚至因無力繳納保費而致系爭附約無效，使系爭附約提供長年期保障之機制形同虛設。已投保之被保險人可能因體況變差而無法另行投保，而被迫接受被告調漲保費。且系爭約款賦予被告單方調整保費之權利，未設上限，亦易形成恣意。系爭約款顯未符保險最大善意原則，違反誠信原則及平等互惠原則，對原告與選定人顯失公平，依消費者保護法第12條、同法施行細則第14條、保險法第54條之1規定，系爭約款應屬無效。系爭約款既屬無效，被告調整費率後之系爭費率表亦失所附麗，應屬無效。從而，被告按調漲後之費率向原告及選定人收取保費，溢收如附表3「溢收金額」欄所示保費，即屬不當得利，原告得依民法第179條前段規定請求被告返還該欄所示金額，並加付附表3「溢收日」所示日期起算之法定利息（下合稱系爭溢收保費本息）。爰依上開法律規定及法律關係，求為確認系爭約款無效、系爭費率表無效，及命被告返還系爭溢收保費本息之判決。二、被告則以：伊招攬系爭附約時均有提供保單條款，亦有告知系爭附約費率可能調整。又系爭附約為1年期、保證續保、具「費率調整機制」之健康保險契約。雖保證續保，但非保證費率，故每次續保均有「對價平衡原則」之使用。在「對價平衡原則」前提下，主管機關亦嚴格要求保險商品應符合「費率適足性」，以確保保險公司財務健全兼維護保戶權益。而系爭約款之締約目的即在滿足保險商品之「費率適足性」，使保險公司得於續保時重新檢視商品損失率以及定價合理分析、費率適足性，確保將來償付能力，其條款自屬有效。且系爭約款乃完全參照金管會所公布住院醫療費用保險單示範條款第12條之内容，自無顯失公平之可能。保險商品之費率乃主管機關高度監管之事項，故系爭約款並未賦予伊得任意調費之權利，亦無原告所稱有顯失公平之情形。系爭附約於開始銷售2年餘後，伊檢視發現系爭附約整體理賠情況已顯有超出原預期之情事，導致原設計之費率已有不足，因而調整保費，於110年5月10日函報金管會備查，經金管會認尚有評估決策未盡周延之處，於110年9月2日糾正，督請伊再予全面詳酌調漲保險商品費率之評估內容與費用釐訂方式。伊便在遵循主管機關與壽險公會所制訂之相關規範下，於 111年7月29日重新通知將自同年11月8日起調整費率，並於1 11年11月8日送金管會備查，經金管會函請再予修正，伊於1 12年3月21日再提出修正後之費率表即系爭費率表，經金管會於112年3月29日審查後同意備查在案。由上述調費過程可知，主管機關金管會已肯認系爭條款適法有效，同意備查，系爭條款之約定絕無任何違反平等互惠原則、誠信原則之虞。伊調整費率既經金管會同意備查，伊依系爭費率表向各保戶收取保險費，當屬有據。原告請求確認系爭約款無效、系爭費率表無效及請求返還系爭溢收保費本息，均無理由等語，資為抗辯。三、按定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：一、違反平等互惠原則者。二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。消費者保護法第12條第1項、第2項定有明文。次按定型化契約條款，有下列情事之一者，為違反平等互惠原則：一、當事人間之給付與對待給付顯不相當者。二、消費者應負擔非其所能控制之危險者。三、消費者違約時，應負擔顯不相當之賠償責任者。四、其他顯有不利於消費者之情形者。為同法施行細則第14條所明定。保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。保險法第54條之1定有明文。本件原告主張原告與選定人均為系爭附約之要保人，及其等投保附約後，被告依系爭約款調整系爭附約之費率如系爭費率表所示，並按調整後之費率收取保費等情，為被告所不爭。惟原告主張依上開規定，系爭約款及系爭費率表均屬無效，被告受有溢收保費之不當得利云云，則均為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：　㈠原告雖稱：被告未於銷售時說明其可單方面調整保險費率，乃故意於締約時隱瞞重要約定，系爭約款隱藏在保單條款中難以發現，自不得作為保險契約之內容云云。然查，被告業務員於銷售保單時，確有出示商品文宣等情，乃經原告自承明確（本院卷㈢第405頁），並據原告提出商品文宣為證（本院卷㈠第465至466頁）。依商品文宣以觀，其內容已特別標註有「警語及注意事項說明」，該「警語及注意事項說明」並載有「本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閲讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品…」、「保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算10日內）」等語，原告稱被告於銷售系爭附約時故意隱瞞系爭約款云云，已難信有據。且系爭約款屬於保單條款之第17條第3項約款，內容記載「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」等語，其印刷字體與大小，均與系爭附約保單條款之其他約款相同，有原告提出之保單條款可據（本院卷㈠第387至390頁），無原告所稱隱藏在保單條款中難以發現之情形。況系爭附約除保單條款中載有系爭約款外，於系爭附約次頁亦載明「『宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約』，續期保險費按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費」等語，有被告提出之保險單可稽（本院卷㈡第135至136頁），被告顯無刻意隱蔽系爭約款內容之情況。而系爭約款文義非特別艱澀，亦應為原告及選定人所能理解。原告主張被告故意隱瞞系爭約款，系爭約款不得作為保險契約內容云云，難認有據。　㈡原告雖另主張：系爭約款約定被告得單方無限次數、無限金額調整保費，未符保險最大善意原則，違反誠信原則及平等互惠原則，對原告及選定人顯失公平，應屬無效云云。然查：　⒈系爭約款之內容為「本附約續保時，按『續保生效當時依規定陳報主管機關之費率』及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」等語，依其文義，係在保戶同意續保時，保費數額需依續保生效當時「依規定陳報主管機關之費率」決定，原告主張系爭約款係約定被告得單方恣意隨時調整保費等情，與契約文義不符，難認可採。　⒉系爭附約為1年期、保證續保之健康保險契約，此為兩造所不爭。被告抗辯系爭約款所定「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」之內容，乃完全參照金管會公布之住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第12條關於「契約有效期間＊保證續保適用」所載「本契約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」之示範條款內容等情，乃據提出保險單示範條款（實支實付型）修正條文對照表為證（本院卷㈡第6 9至83頁），系爭約款符合主管機關審核通過之條款內容，尚難謂其契約條件有顯失公平之情形。另被告抗辯系爭約款為「費率調整機制」之約定，使保險公司得於續保時重新檢視商品損失率以及定價合理分析、費率適足性，確保將來償付能力等情，亦堪認符合保險精算之必要，難認有原告所稱違反誠信原則、平等互惠原則或顯失公平等情事。　⒊另經本院函詢金管會結果，據回覆系爭附約費率案之審查過程如下，有金管會函文在卷可憑（本院卷㈢第89至93頁）：　　「㈠保險商品送審相關規定：⒈依保險商品銷售前程序作業準則（下稱『準則』…）第15條規定，保險商品送審區分核准制及備查制，非屬第17條規定之新型態保險商品應經主管機關核准外，得採備查方式送審。⒉該商品（指系爭附約）屬市場上成熟之健康保險商品，爰採備查方式送審」；　　「㈡保險商品費率釐訂之相關規定：⒈依『準則』第9條規定，保險業應設定給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料，並確認所引用經驗資料與費率之釐訂具關連性及符合相關規定，且費率符合適足性、合理性及公平性，並應反映各項成本及合理利潤。⒉依人身保險商品審查應注意事項（下稱『應注意事項』…）第184點規定，所引用之經驗資料，應採最近3至5年統計資料。爰保險公司調整費率至少需有3年以上之損失經驗資料」；　　「㈢該商品係108年函報備查，及於110年函報費率調整部分變更：⒈該商品於107年12月開始銷售，108年1月函報備查文件，於110年5月函報費率調整。⒉考量費率調整涉及眾多保戶權益，本會將該商品列為抽查之範圍，並經該公司補正『應注意事項』第3點所規定之費率表，及內部決策簽呈資料後，將該商品送110年6月人身保險商品審查會進行審查。上開審查會係由保險精算、保險實務及法律領域之外部專家學者組成。⒊審查會議決議，該公司未依該商品每項計晝別提供實際理賠經驗資料及詳細分析，以及僅採用部分給付項目單一年度(109年)損失經驗，不符合『準則』第9條費率適足性、合理性及公平性之規定；且公司銷售該商品經驗資料尚未滿 3年，亦不符合『應注意事項』第184點之規定。⒋ 案經本會於 110年9月2日就上開達規情事對該公司處以糾正，及命該公司應恢復原費率，退還調漲保費後向保戶溢收之保險費，並處以罰鍰120萬元，及限制該公司1年內停止銷售保證續保之健康保險新契約」；　　「㈣該商品於111年11月函報費率調整之部分變更備查：⒈宏泰人壽復於111年11月函報該商品費率調整案，本會將該商品送人身保險商品審查會進行審查，審查委員認為該公司調費所使用之方法包括已檢附3年(108至110年)之損失經驗資料，並依原訂價群組、給付項目及與原訂價基礎一致之方法進行費率檢討，大致符合精算原理；惟因該商品已不再銷售新契約，應要求該公司不得引用健保資料及安全加成。經請宏泰人壽依審查意見修正費率後，112年3月同意其備查。⒉ 以112年3月修正後費率計算，若應繳保費較低者，該公司應退還保險費差額予保戶；另要求該公司應依『準則』第24條規定，至少每半年召開1次保險商品管理小組會議，檢視該商品經驗損失率資料，倘日後實際經驗發生率改善（包含訴訟中理賠詐欺案件於未來判決確定後公司收回理賠金額），應反映調整費率」等語。　⒋依上開函文可知，系爭附約保單費率之調整，雖得採備查方式送審，然必須符合保險商品銷售前作業準則第9條、人身保險商品審查應注意事項第184點等規定，檢附相關資料，始得為之。且該函文說明被告110年5月間函報費率調整，經人身保險商品審查會（由保險精算、保險實務及法律領域之外部專家學者組成）決議認不符合前揭作業準則及注意事項之規定，金管會於110年9月2日命被告恢復原費率並退還溢收保費；及被告111年11月函報費率調整，經人身保險商品審查會進行審查後認大致符合精算原理，惟因系爭附約已不再銷售，不得引用健保資料及安全加成，金管會通知被告依審查意見修正費率後，112年3月始同意其備查等情，堪信被告抗辯保險商品之費率及主管機關高度監管事項，被告並無可能恣意調整保費等情，應屬非虛。原告稱系爭約款將導致被告得單方無限次數、無限金額調整保費，而有違誠信原則、平等互惠原則，對原告及選定人顯失公平云云，亦無可採。　㈢綜上所述，原告主張系爭約款依消費者保護法第12條、同法施行細則第14條、保險法第54條之1規定應屬無效云云，難認有據。從而，原告以系爭約款無效為由，主張調整費率後之系爭費率表無效云云，亦無理由。按不當得利須以無法律上之原因而受利益，致他人受損害，始足當之，此觀民法第179條規定自明，被告依有效之系爭費率表收取保費，非無法律上之原因，原告主張被告溢收如附表3「溢收金額」欄所示保費，屬不當得利云云，並無理由。四、綜上所述，原告請求確認系爭約款無效、請求確認系爭費率表無效，及請求被告返還系爭溢收保費本息云云，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。原告雖聲請閱覽金管會113年6月28日函所附被告函送金管會備查之各項損失率等資料，惟此部分依上開函文所載，屬限制閱覽內容（本院卷㈢第89頁），且依該函文未限制閱覽部分，事證已屬明確，尚無提供原告閱覽必要，附此敘明。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第二庭　法　官　鄧晴馨以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　江慧君

2025-03-20

TPDV-112-保險-115-20250320-1

補

臺灣彰化地方法院

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事裁定 114年度補字第211號原告賴雅菁被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢上列當事人間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）167萬2612元，應徵第一審裁判費2萬1156元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，原告應於收受本裁定送達10日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴。中華民國 114 年 3 月 20 日民事第四庭法官王鏡明以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額之核定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1500元；若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判。中華民國 114 年 3 月 20 日書記官王宣雄

2025-03-20

CHDV-114-補-211-20250320-1

重保險簡

三重簡易庭

給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決 113年度重保險簡字第3號原告古馷芯被告富邦人壽保險股份有限公司法定代理人陳世岳訴訟代理人馮瀚廣參加人羅文滿上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月23日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序事項　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或　　減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 　　條第1項第3款定有明文。查原告原起訴聲明第1項為：「被告應給付原告新臺幣（下同）200萬元，及自民國113年6月1 4日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息。」嗣具狀屢次減縮或擴張聲明，最後聲明變更為如下列一、原告主張㈡聲明所示，經核與法並無不合，自應准許。貳、實體事項一、原告主張：　㈠原告配偶羅子超前於105年8月23日，以自己為要保人向被告投保「XWO富邦人壽富利旺終身壽險」「HKR富邦人壽享安心住院醫療定額健康保險附約」、「NHR1富邦人壽新綜合住院醫療保險附約」（下分別簡稱XWO壽險、HKR健康保險、NHR1 醫療保險，合稱系爭保單），系爭保單當時指定受益人為法定繼承人。羅子超於111年6月16日以代筆遺囑之方式變更「商業保險給付」之受益人為原告(下稱系爭遺囑)，嗣羅子超於同日晚間11時42分因胃癌死亡。惟被告公司卻仍係依羅子超法定繼承人比例（原告應繼分比例為1/2），僅支付原告4 0萬9,841元，而非支付保險金全額。按契約應以當事人之真意解釋，故應認為較接近羅子超死亡時點之代筆遺囑，為羅子超彼時之真意，故應認本件以代筆遺囑所為之受益人指定，應為有效，即羅子超系爭保單應自同日起變更系爭保單之受益人為原告，故原告自得依系爭保單請求被告給付保險金全額即應給付系爭保單保險金40萬9,841元。　㈡聲明：　⒈被告應給付原告40萬9,841元，及自113年7月2日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息。　⒉願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：　㈠觀諸系爭遺囑之文義僅有泛泛概括商業保險金給付由原告領取，惟尚無法依該文義推出羅子超有變更系爭保單受益人之意，且羅子超若欲變更系爭保單之受益人，得於生前直接向被告辦理受益人變更，即可免除本件爭議，羅子超卻捨此不為，故系爭保單之受益人是否變更為原告並非無疑等語，資為抗辯。　㈡聲明：　⒈原告之訴駁回。　⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、本院之判斷：　㈠原告主張羅子超有於105年8月23日以自己為要保人向被告投保系爭保單，並指定XWO壽險受益人為法定繼承人，嗣羅子超於111年6月16日為代筆遺囑，系爭遺囑內記載「本人之商業保險給付皆指定由原告為單獨請領人」，羅子超並於同日因病身故死亡，嗣原告已依系爭保單請領依法定應繼分1/2 比例之保險金等事實，為兩造所不爭執，並有富邦人壽不分紅人壽保險要保書、羅子超死亡證明書、新北市立土城醫院診斷證明書、臺北榮民總醫院診斷證明書、羅子超戶籍謄本等在卷可稽，堪以認定。　㈡XWO壽險：　⒈按受益人經指定後，要保人對其保險利益，除聲明放棄處分權者外，仍得以契約或遺囑處分之，保險法第111條第1項定有明文。要保人此項更換受益人之處分權行使，依同條第2 項規定：「要保人行使前項處分權，非經通知，不得對抗保險人。」，固無須得到保險人之同意，惟為能客觀確定要保人是否行使更換受益人之處分權，要保人與保險人於保險契約約定要保人更換受益人須履行一定之程序，而該約定內容又不違反前開保險法第111條之規定，要保人自須履行該約定程序後，始能發生更換受益人之效力（最高法院97年度台上字第752號民事判決意旨照）。依上開法條規定與最高法院判決意旨，要保人除已聲明放棄處分權者外，本得以契約或遺囑變更受益人，僅是未依保險契約約定履行一定之程序者，對保險人不生更換受益人之效力而已。　⒉本件要保人即被保險人羅子超與被告間之XWO壽險，並無李羅子超放棄處分權之聲明，羅子超自得依前述規定，處分其指定受益人之權利。查羅子超於111年6月16日以系爭遺囑稱其商業保險給付皆指定由原告為單獨請領人，雖並未言明變更系爭保單之受益人為原告，然觀羅子超為系爭遺囑當日即不幸死亡，可見為系爭遺囑時已無足夠時間詳查保險受益人變更之方式，且無法期待無保險相關知識之人民以明確之用字表達變更保險金受益人之意，故堪認羅子超之系爭遺囑已有將系爭保單之受益人均變更為原告之真意。　⒊惟依XWO壽險第34條第1項第2款及同條第2項之約定：「於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知本公司者，不得對抗本公司」、「前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人同意書送達本公司時，本公司即應予批註或發給批註書」（本院卷第58頁）。故要保人羅子超欲變更受益人時，須具備「於保險事故發生前通知公司」之要件，並完成「以書面（檢具申請書及被保險人同意書）通知公司」、「公司予以批註或發給批註書」等程序，始完成變更受益人程序。其中應以書面通知保險公司，係為要保人慎重決定及權利義務明確而為之約定，與保險法第111條第1項之規定，並無牴觸之處，應認具有約定效力。故於要保人羅子超「生前以書面通知保險人」之前，即無法認定已發生變更受益人之效力。查羅子超於111年6月16日為系爭遺囑，然尚未以上開書面要式通知被告，要保人即被保險人羅子超已於同日死亡，依照前述說明，該變更受益人之意思表示，未於保險事故發生前送達被告，故尚不足以發生變更受益人之效力。　⒋因此，XWO壽險自始不發生變更受益人之效力，而應以系爭保單投保時所指定之原始受益人，即被保險人羅子超之法定繼承人為受益人。而羅子超之法定繼承人除原告外，另有訴外人羅子超之父羅文滿共2人，有羅子超之除戶謄本可稽（補字卷第25頁），並經本院依職權核對羅文滿之戶役政系統所載個人戶籍資料相符，故原告僅得請求被告給付其中1/2的保險金為50元（100元/2=50元），而被告已給付原告，為兩造所不爭執，且有受款人為原告之保險給付通知書在卷可憑。　㈢HKR健康保險及NHR1醫療保險：　⒈按健康保險係指健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第125條第1項定有明文。觀諸本件HKR健康保險及NHR1醫療保險皆係以被保險人之健康與醫療給付作為保險事故之保險，堪認HKR健康保險及NHR1醫療保險屬保險法規定之健康保險。次按保險法第130條，健康保險並未準用上開保險法第111條人壽保險之規定，換言之，對於健康保險，保險法並未強制規定被保險人有指定、變更受益人之權利。　⒉是HKR健康保險第26條之約定：「本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，公司不受理其指定或變更。被保險人身故時，如本附約之保險金上未給付或未完全給付，則以主契約身故保險金之受益人為該部分保險金之受益人，若主契約無身故保險金，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人」（本院卷第69頁），NHR1醫療保險第18條約定：「本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，公司不受理其指定或變更。」（本院卷第99頁）依上開健康保險之規範，並無違反保險法之強制規定，要屬有效之約定。則要保人羅子超之系爭遺囑，亦無法變更HKR健康保險及NHR1醫療保險之受益人為原告，仍為被保險人羅子超。則在被保險人羅子超死亡後，HKR健康保險之保險金應以其主約即XWO壽險之受益人，即由羅子超之法定繼承人為保險受益人；而NHR1醫療保險之保險金，則歸於羅子超之遺產，由法定繼承人繼承之。是原告主張上開約定違反保險法之強制規定等語，並不足採。　⒊經查，原告業已依法定繼承人之身分受領HKR健康保險及NHR1 醫療保險之保險金40萬6,000元、3,792元，亦為兩造所不爭執，且有受款人為原告之保險給付通知書在卷可稽。足見被告業已給付原告依法定應繼分得請求之系爭保單保險金給付。是原告請求被告給付系爭保單全額保險金，為無理由。四、綜上所述，原告依系爭保單，請求被告給付40萬9,841元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。又因原告之訴駁回，原告假執行之聲請亦失所附麗，併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果無影響，不再一一論述。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　臺灣新北地方法院三重簡易庭　　　　　　　　　　　　　　法　官　王凱俐以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　林品慈

2025-03-20

SJEV-113-重保險簡-3-20250320-1

再

臺北高等行政法院

有關保險事務

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第二庭 114年度再字第6號聲請人郭羽宸上列聲請人有關保險事務事件，對於中華民國111年10月24日本院111年度訴字第711號裁定，聲請再審，本院裁定如下：　　主文再審之聲請駁回再審訴訟費用由聲請人負擔　　理由一、依行政訴訟法第283條準用第276條第1項及第2項規定，聲請再審應於30日之不變期間內提起；該期間自裁定確定時起算，裁定於送達前確定者，自送達時起算；其再審事由發生或知悉在後者，均自知悉時起算。倘聲請人主張再審事由發生或知悉在後者，依同法第283條準用第277條第1項第4款規定，應就此利己事實負舉證責任。二、經查，本院111年度訴字第711號裁定係於民國111年11月1日送達聲請人(本人簽收)，此有送達證書附卷可證。該裁定因聲請人未提起抗告，已於111年11月14日確定(已扣除在途期間2日，並因期間之末日為星期日，延至星期一始屆滿)，此經本院調閱上開案號案卷查核無訛。聲請再審之不變期間(3 0日)自裁定確定之翌日起算，迄至聲請人於114年1月6日聲請再審(本院收文日)，顯已逾期；且經本院審判長於114年1 月23日以裁定命其於7日內補正表明遵守不變期間之證據，該裁定已於同年2月6日送達（由聲請人親自簽收)，然聲請人迄未補正等情，此亦有送達證書在卷可查。依上開規定及說明，其再審之聲請為不合法，應予駁回。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日審判長法官　楊得君法官　彭康凡法官　李明益一、上為正本係照原本作成。二、如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院高等行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。三、抗告時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，抗告人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.抗告人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.抗告人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，抗告人應於提起抗告或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　書記官范煥堂

2025-03-20

TPBA-114-再-6-20250320-1

訴願

臺灣高等法院

因保險契約所生的金錢債權，屬民事強制執行事件

臺灣高等法院訴願決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　114 年度訴願字第 7　號訴願人　江庭瑄代理人　江日章上列訴願人因對其不服臺灣臺北地方法院民事執行處 113　年度司執助字第 7337 號強制執行事件，提起訴願，本院決定如下：主文訴願不受理。　理由一、按人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願。但法律另有規定者，從其規定。本法所稱行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為，訴願法第 1 條第 1 項、第 3 條第 1 項定有明文。又對於非行政處分或其他依法不屬訴願救濟範圍內之事項提起訴願者，應為不受理之決定，訴願法第 77 條第 8 款亦有明文。二、訴願意旨略以：　臺北地院民事執行處 113 年度司執助第 7337 號強制執行事件，訴願人即債權對債務人林鋒記損害賠償強制執行事件，聲請就債務人林鋒記之財產為扣押，法院業已核發執行命令，惟國泰人壽保險股份有限公司遲未回函法院保單扣押情形，為此訴願人對上開強制執行事件提起訴願。三、各級法院就具體個案進行審理及裁判，係屬司法權之行使，承辦人員應為如何處置，始合乎民、刑事訴訟法等法律規定，非屬各該法院之行政行為，不生應作為不作為視同行政處分之問題，是有關民、刑事訴訟中司法權行使是否適當、合法之爭議，悉依民、刑事訴訟法等法律之規定。又法院之裁判乃法官本於職權行使司法權之行為，自非行政處分，當事人如對之不服，應循民事、刑事訴訟法所定抗告、上訴或再審等程序尋求救濟，而不得對之提起訴願，合先敘明。經查：　　臺北地院民事執行處 113 年度司執助第 7337 號強制執行事件，訴願人即債權對債務人林鋒記損害賠償強制執行事件，聲請就債務人林鋒記之財產為扣押，標的係債務人對保險公司因保險契約所生的金錢債權，屬民事強制執行事件，乃司法權之行使，非訴願法第 3 條第 1 項所規定中央或地方機關就公法具體事件受為之決定或其他公權力措施而對外發生的法律效果的單方行政行為，並非行政處分，此既為司法案件，受理機關為法院，並非行政機關，訴願人如對之有所爭執、不服，應依司法程序相關規定尋求救濟，而非屬訴願救濟範圍，是訴願人對之提起訴願，顯於法不符。四、綜上，訴願人提起訴願，應為不受理之決定。五、據上論斷，依訴願法第 77 條第 8 款，決定如主文。中華民國 114 年 3 月 19 日訴願審議委員會主任委員張松鈞委員沈佳宜委員吳麗英委員潘翠雪委員吳勇毅委員温毓梅如不服本決定，得於決定書送達之次日起 2 個月內，向臺北高等行政法院提起行政訴訟。

2025-03-19

TPHA-114-訴願-7-20250319-1

保險

臺灣士林地方法院

給付保險金

臺灣士林地方法院民事裁定 114年度保險字第4號原告蕭富騰訴訟代理人蕭意儒被告台灣人壽保險股份有限公司上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件移送臺灣彰化地方法院。　　理　由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。又民事訴訟法關於合意管轄之約定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用。再按訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，民事訴訟法第28條第1項定有明文。二、經查，原告以要保人之身分提起本件訴訟，請求被告給付保險金100萬元及其法定利息，惟依被告提出保險條款第24條約定：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院」，有台灣人壽好心200殘廢照護終身健康保險條款及原告所簽立之台灣人壽傳統型人身保險要保書可稽（本院卷第65、76至77頁）。而依原告提出之民事起訴狀記載其住所位於彰化縣社頭鄉社斗路一段（本院卷第10 頁），且經本院依職權調閱原告之戶籍地址亦設於彰化縣社頭鄉民權路址（見限制閱覽卷），是要保人即原告之住所地位於彰化縣，堪認兩造已合意由臺灣彰化地方法院（下稱彰化地院）為第一審管轄法院，且原告起訴主張之事實，並無涉於專屬管轄規範之法律關係，上開合意管轄約定得排斥其他審判籍而優先適用。是本件應由彰化地院管轄，原告逕向無管轄權之本院起訴，顯係違誤，爰依職權將本件移送於該管轄法院即彰化地院。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　民事第四庭　法　官　陳月雯以上正本係照原本作成。如對本裁定抗告，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500 元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李佩諭

2025-03-19

SLDV-114-保險-4-20250319-1

保險

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決 113年度保險字第14號原告顏佩萱被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人洪吉雄訴訟代理人謝念錦孫志賢上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　　事實及理由一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1項第2、3、7款定有明文。經查，原告起訴時，僅請求：被告應給付強制汽車責任保險金新臺幣(下同)730,00 0元扣除100,000元之差額共630,000元等語(見審訴卷第7、1 07頁)，嗣於民國113年9月26日言詞辯論期日當庭追加請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定利息(見本院卷第19頁)，經核尚與首開規定相符，應得准許。二、原告起訴主張：原告於109年11月8日下午5時30分許，與被告所承保強制汽車責任保險之被保險人即訴外人蔡泰宇駕駛之車牌號碼0000-00號汽車（下稱系爭車輛）發生車禍事故（下稱系爭事故），原告受傷經送往瑞生醫院急診，後續有眩暈、嘔吐症狀，甚至因此自樓梯跌落，於109年11月17日轉診至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，於110年11月18日經高醫神經專科醫師診斷為「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（下稱系爭症狀）。原告之系爭症狀符合「強制汽車責任保險失能給付標準表」(下稱系爭標準表)神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定，合於障害項目第2-4項所示障害狀態、失能等級第7級，為此向被告申請失能給付730,000元，但被告認定原告屬系爭標準表障害項目第2-5項之障害狀態、失能等級第13級，而於111年3月4日僅給付失能保險金1 00,000元。然原告就系爭症狀另檢附相同診斷證明書及病歷，向訴外人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人壽）申請團體傷害險之理賠，業經三商人壽認定確屬失能等級第7級（給付比例40％）而給付失能保險金240,000元及其利息，足徵被告前揭認定不當，自應給付原告第7級失能保險金之差額630,000元（計算式：730,000元－100,000元＝630,0 00元），爰依強制險契約、系爭標準表神經障害系列之審核基準第1條、第6條第2款規定障害項目第2-4項，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。三、被告則以：被告受理原告申請案後，經諮詢專業醫療顧問，一致認定原告之腦波、腦部電腦斷層及肌力數據等皆屬正常，並無客觀中樞神經損害或出血狀況，應屬符合系爭標準表中障害項目第2-5項「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」。嗣原告不服，向財團法人金融消費評議中心(下稱金評中心)申請評議，並請求被告應再給付差額630,000元，經金評中心以112年評字第3550號評議書(下稱系爭評議書)認依現有病歷資料經金評中心諮詢專業醫療顧問之意見，原告並未符合系爭標準表第 2-4項之失能程度，並作成「就申請人(即原告)之請求尚難為有利申請人之認定」之決議。至原告固向三商人壽申請失能給付，並受領該公司給付之安家團體傷害險失能保險金，然原告本件係依強制汽車責任保險請求失能給付，與一般壽險公司理賠所審核之資格本不相同，原告無由以三商人壽理賠認定之標準，逕推定原告有系爭標準表所示第7級失能情狀，原告既未具體提出其症狀符合失能等級第7級之證據，其請求被告給付失能保險金差額，自無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。四、兩造經本院整理下列不爭執事項並協議簡化爭點，不爭執事項如下：　㈠原告於109年11月8日下午5時30分許，與蔡泰宇所駕駛系爭車輛發生車禍事故，原告因此受有傷害(即系爭事故），經送瑞生醫院治療，於109年11月17日轉診高醫就診，高醫神經專科醫師於110年11月18日診斷原告患有「腦震盪症候群，併眩暈、頭痛及記憶力障礙，中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」（即系爭症狀）。　㈡系爭車輛向被告投保強制汽車責任保險，系爭事故發生於系爭保險契約生效期間。　㈢原告以系爭症狀合於系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能等級第7級為由，檢附醫院診斷證明書及病歷資料，向被告申請失能給付730,000元，被告受理後認定原告應為系爭標準表障害項目第2-5項，屬失能等級第13級，而於111年3月4日給付失能保險金100,000元。　㈣原告以相同事由及證明文件向三商人壽申請團體傷害醫療保險之失能保險金，經三商人壽按失能等級第7級給付失能保險金240,000元及其利息。　㈤原告就本件失能保險金差額之爭議，向金評中心申請評議，經金評中心以系爭評議書決定就原告之請求，尚難為有利原告之認定。五、本件爭點在於：　㈠原告之系爭症狀，是否符合系爭標準表障害項目第2-4項所示失能等級第7級之障害狀態？　㈡原告請求被告給付失能給付差額630,000元，有無理由？六、本院之判斷：　㈠按保險人審查失能給付應依下列規定辦理：一、認定失能事實、項目等級及程序應依據主管機關會同中央交通主管機關訂定強制汽車責任保險給付標準規定辦理。二、請求權人提出證明文件請求失能給付時，其等級若有爭議時，保險人應就已審定之等級暫先給付保險金，強制汽車責任保險承保及理賠作業處理辦法第18條定有明文。次按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（即系爭標準表）之規定。本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。第1項各等級失能程度之給付標準如下：七、第7等級：73萬元。十三、第13等級：10萬元，強制汽車責任保險給付標準第3條亦有明文規定。　㈡復依系爭標準表所示，神經障害之審核基準為：一、中樞神經系統係指腦及脊髓構造。神經障害等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6個月以上，始得認定。審定時，神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之失語症，準用言語機能障害審定之。惟僅可在神經障害與影響部位障害中，按其中較重者定其等級。若神經障害影響多重部位障害時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。六、「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統損傷起因之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少。其審定標準如下：(一)因高度平衡機能障害，僅能維持生命必要之日常生活活動者，適用第3等級。( 二)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者，適用第7等級。(三)通常勞動無礙，惟因眼震盪或其他平衡機能檢查認為有障害所見者，適用第13等級。　㈢經查，本件兩造間就保險理賠爭議及處理過程略如下述：　1.原告於109年11月8日因系爭事故受傷，先至瑞生醫院就醫，依瑞生醫院於110年5月14日開立之診斷證明書記載原告當日之傷勢為「右側手肘擦傷，右側膝部擦傷，右側小腿擦傷」，此參系爭評議書之記載即明(見審訴卷第71頁)。　2.又高醫110年11月18日診斷證明書記載，原告係在該醫院神經科門診就醫，其病症為：「腦震盪後症候群，併眩暈，頭痛及記憶力障礙」，經治療後狀況為：「…，目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語(見審訴卷第13頁)。　3.原告持前開診斷證明書向被告申請保險理賠，經被告檢附原告診斷證明書、病歷及電腦斷層相關資料諮詢專業醫療顧問意見，審認不屬系爭標準表障害項目第2-4項，而該屬第2-5 項，故於111年3月4日按失能等級第13級理賠原告100,000元，且對於原告主張應補給保險金之請求函覆拒絕等情，為原告所陳明，並有被告111年4月11日(111)旺總車賠字第0704 號函在卷可稽(見審訴卷第9、61至63頁)。　4.原告復向高醫申請核發112年8月3日診斷證明書，其上記載原告同在該院神經科門診就醫，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110年12月16日至本院急診就醫」等語(見審訴卷第19頁)，原告再檢具相關診斷證明書等資料，於112年10月31日向金評中心申請評議，經金評中心諮詢所屬專業醫療顧問，於113年2月23日作成系爭評議決定，否決原告之主張及請求，亦有系爭評議書附卷足憑(見審訴卷第69至75頁)。　㈣據上開爭議處理過程及相關事證，可見原告於系爭事故發生後，前往瑞生醫院就醫時，所受傷勢並無頭部外傷、中樞神經損傷情形，雖高醫110年11月18日診斷證明書記載原告「目前中樞神經系統機能遺存障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下，症狀固定」等語，惟原告腦部經醫學檢查，未發現有任何中樞神經系統損傷或病變情形，此參系爭評議書略記載：原告在系爭事故發生後，雖有主觀症狀持續頭痛頭暈，但因其腦部檢查包括斷層掃描、腦波均屬正常，亦無神經學障害，肌力正常，步態正常，故不符合障害項目第2- 4項，惟可符合第2-5項等語，亦足佐證，故原告主張其系爭症狀應符合障害項目第2-4項，可請求被告給付失能保險金7 30,000元云云，應無可採。　㈤又依高醫112年8月3日診斷證明書記載，原告同在神經科門診，其病症為：「1.腦震盪後症候群2.眩暈」等語，經治療後狀況為：「…，因中等度平衡機能障害，勞動能力較一般平常人顯明低下，症狀固定2.該員因再度頭部外傷，曾於110 年12月16日至本院急診就醫」等語，原告據此主張系爭症狀中之「眩暈」症狀，應已符合「因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者」，屬於系爭標準表障害項目第2-4項之失能第7等級等語，惟為被告所否認。經查：原告於系爭事故當下，未有頭部外傷、中樞神經損傷情形，原告110年12月16日頭部外傷，應係系爭事故後之第一次頭部受傷，並無再度受傷之情，則若原告因系爭事故所致之眩暈症狀有所加重，並至中等度平衡機能障害，依現有病歷資料，自不能排除係該次頭部受傷所導致，與系爭事故非必然相關，況且高醫110年11月18日診斷證明書亦無原告眩暈症狀已達中等度障害之相關記載，則原告此部分主張，亦無可採。　㈥又本院就本件經函詢高醫，據函覆稱：針對顏員所述之失能等級認定爭議，本醫院基於專業立場，已對顏員自述之症狀進行臨床評估與診斷，並詳細記錄於病歷中，以供相關單位參考。關於其症狀對職業的影響程度，需考量其工作場所、職務內容及傷前職業水準等多方面因素。此外，失能等級的最終認定涉及保險給付標準的適用與解釋，屬保險公司及金評中心的專業範疇與權責等語(見本院卷第53頁)，核其內容亦無從為原告有利之認定。　㈦原告雖主張：伊持相同文件向三商人壽公司申請團體傷害險之失能理賠有經賠付240,000元，審核基準完全相同，被告卻不予理賠，有違強制汽車責任保險立法目的云云，惟查，三商人壽公司為原告自行投保之商業保險，為獨立保險契約，關於保險理賠申請由公司理賠人員按審核流程或程序予以評估並層轉呈核後決定，並無邀請被告共同會商，是三商人壽公司決定理賠與否，為其公司內部獨立事務，自不能以其最終決定左右被告之意見，故原告前揭主張，要屬無據。　㈧綜上所述，本件原告主張其系爭症狀應已符合系爭標準表障害項目第2-4項，屬失能第7級，故得請領保險給付730,000 元，被告僅給付100,000元，應補行給付差額等語，尚屬無據，不能准許。七、據上所述，本件原告基於強制汽車責任保險法相關規定，請求被告給付630,000元，及自起訴狀繕本送達翌日(即113年5 月22日)起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，其餘之攻擊防禦方法，經審酌後，認與判決基礎之事實及結果並無影響，爰不一一贅述，併此敘明。　九、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　民事第五庭　法　　官　楊境碩以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳鈺甯

2025-03-19

KSDV-113-保險-14-20250319-1