給付保險金
臺灣彰化地方法院小額民事判決
113年度彰保險小字第1號
原 告 謝凰媚
訴訟代理人 謝佳惠
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啟賢
訴訟代理人
上列當事人間請求給付保險金事件,本院於民國114年2月24日言
詞辯論終結,判決如下:
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
按訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴,但請求之
基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明,不在此限
;民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文,前開規
定於簡易訴訟程序均適用之,此參同法第436條第2項規定自
明。本件原告原訴之聲明為:被告應連帶給付原告新臺幣(
下同)36,000元,及自民國112年7月17日起至清償日止,按
週年利率10%計算之利息。嗣於114年2月24日當庭就利息起
算日部分減縮訴之聲明為:利息自112年8月1日起算。核其
所為聲明之減縮,與前揭規定相符,應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張:
㈠原告於93年2月25日以自身為要保人及被保險人,向被告投保
宏泰新防癌終身健康保險(保單號碼:0000000000,下稱系
爭保險契約),依系爭保險契約約定,在被保險人住院時,
得按癌症醫療保險金及癌症每日居家療養保險金給付。原告
因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間,至彰化基督教醫療
財團法人鹿港基督教醫院(下稱鹿港基督教醫院)接受6次
化學藥物注射治療,經醫師診斷認為必須住院,當時因新冠
肺炎疫情,病房承載量能降載,故原告以自費住院。原告於
112年7月14日向被告提出理賠申請書,請求如附表所示之金
額,112年7月17日被告受理在案,被告卻以無住院必要性而
拒絕理賠。
㈡依系爭保險契約第2條:住院係指被保險人經醫師診斷罹患癌
症,必需接受住院治療時,經正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療者,並未載明住院是否需具備必要性,亦未載明
保險人辦理理賠時,需參酌醫學專業意見以審核被保險人住
院之必要性,或需有兩位專業醫師之住院判斷診斷證明書,
亦未載明被保險人不能以自費住院,依保險法第54條第2項
、消費者保護法第11條規定,保險契約約定真意不明時,應
作有利於被保險人之解釋。原告有無住院之必要性,應以實
際診療醫師之判斷為準,爰依系爭保險契約條款第2條、第9
條第2項、第12條、第13條請求被告給付保險金。並聲明:
被告應給付原告36,000元,及自112年8月1日起至清償日止
,按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以:
㈠系爭保險契約條款第2條約定「住院」係指被保險人經醫院診
斷必須住院者,為被保險人請求住院相關保險金之前提要件
。原告注射之法洛德注射液藥物(下稱系爭藥物)仿單記載
:以肌肉注射方式進行,每劑注射時間為1至2分鐘完成,每
次療程共注射2劑,注射時間不會超過5分鐘。依原告各次住
院之護理紀錄所載,每次注射過程不到5分鐘即結束,原告
自行躺床休息至隔日辦理出院,期間未有其他治療行為,身
上無管路留置,無藥物不良反應。原告起訴狀亦自承在初次
治療時無副作用或過敏反應,且參酌事實與本件類似之臺灣
高等法院112年度保險上易字第2號民事判決意旨:首次進行
治療始有住院觀察個案身體狀況變化之必要,後續相同治療
,既已有首次治療之觀察結果可參考,則後續相同之治療無
再予住院觀察之必要,是原告施打系爭藥物自始無副作用,
則後續相同治療應以門診進行即可,無住院必要。
㈡又原告就同一個住院事實共起訴4件案件,另案即本院114年
度彰保險簡字第1號案件,業經彰化基督教醫療財團法人鹿
港基督教醫院114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號
函覆稱原告無住院必要,是原告住院既不具備必要性,即不
符系爭保險契約第2條關於住院之定義,自不得依系爭保險
契約第12條請求癌症住院醫療保險金或依第13條請求癌症每
日居家療養保險金。原告主張系爭6次住院有必要性,依民
事訴訟法第277條前段規定應由原告負舉證責任等語,資為
抗辯。並聲明:原告之訴駁回。
三、本件爭點為:原告是否有住院必要性?茲敘述如下:
㈠原告於上揭時間,以自己為被保險人向被告投保系爭保單,
因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間,至鹿港基督教醫院
住院並接受6次「法洛德注射液」注射治療等情,有保險單
、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書、住院治
療自費項目明細證明(本院卷第29-59頁)附卷可稽,且為
兩造所不爭執,堪信為真實。
㈡又原告就同一住院事實,以被告所承保之不同保險契約分別
向本院起訴,並經本院114年度彰保險簡字第1號(下稱另案
)審理中等事實,為兩造所不爭執,而另案就原告是否必須
住院一事,曾向鹿港基督教醫院函詢,經鹿港基督教醫院以
114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴
院來函所示之謝凰媚君(下稱病人)於本院施打法洛德(Fu
lvestrant)藥物當時,相關醫護人員皆未告知病人施打該
藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物,皆無法保證100
%無副作用或併發症。病人因擔心副作用,要求自費住院及
施打自費藥物;基於病人自決原則,本院尊重病人自主選擇
的權利,依其意願提供相關醫療服務。」(本院卷第313-31
7頁)等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注
射治療,未經主治醫師診斷必須住院乙情,自與系爭保險第
2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷罹患癌症,
必需接受住院治療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者」之要件不符,原告自不得依系爭保險第12條、第
13條約定,請求被告給付保險金。
四、綜上所述,原告依系爭保險契約條款第2條、第9條第2項、
第12條、第13條請求被告給付保險金,為無理由,應予駁回
。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘主張陳述及所提之證據,經審
酌均與本院前揭判斷無影響,毋庸一一論述,附此敘明。
中 華 民 國 114 年 3 月 31 日
彰化簡易庭 法 官 黃佩穎
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服,應於收受送達後20日內向本院提出上訴
書狀,上訴於本院合議庭,並按他造當事人之人數附具繕本。
當事人之上訴,非以判決違背法令為理由不得為之,上訴狀應記
載上訴理由,表明下列各款事項:
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 3 月 31 日
書記官 林嘉賢
附表:(民國/新臺幣)
編號 住院日期 住院天數 給付項目 請求金額 1 112年1月9日至112年1月10日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 2 112年2月6日至112年2月7日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 3 112年3月6日至112年3月7日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 4 112年4月3日至112年4月4日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 5 112年5月1日至112年5月2日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 6 112年6月5日至112年6月6日 2日 癌症住院醫療保險金 4,000元 癌症每日居家療養保險金 2,000元 合計:36,000元
CHEV-113-彰保險小-1-20250331-1