Know99判決書

搜尋結果：李啓賢

共找到 69 筆結果（第 1-10 筆）

給付保險金

臺灣彰化地方法院小額民事判決 113年度彰保險小字第1號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月24日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序事項　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限；民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文，前開規定於簡易訴訟程序均適用之，此參同法第436條第2項規定自明。本件原告原訴之聲明為：被告應連帶給付原告新臺幣（下同）36,000元，及自民國112年7月17日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。嗣於114年2月24日當庭就利息起算日部分減縮訴之聲明為：利息自112年8月1日起算。核其所為聲明之減縮，與前揭規定相符，應予准許。貳、實體事項一、原告主張：　㈠原告於93年2月25日以自身為要保人及被保險人，向被告投保宏泰新防癌終身健康保險（保單號碼：0000000000，下稱系爭保險契約），依系爭保險契約約定，在被保險人住院時，得按癌症醫療保險金及癌症每日居家療養保險金給付。原告因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間，至彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿港基督教醫院）接受6次化學藥物注射治療，經醫師診斷認為必須住院，當時因新冠肺炎疫情，病房承載量能降載，故原告以自費住院。原告於 112年7月14日向被告提出理賠申請書，請求如附表所示之金額，112年7月17日被告受理在案，被告卻以無住院必要性而拒絕理賠。　㈡依系爭保險契約第2條：住院係指被保險人經醫師診斷罹患癌症，必需接受住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，並未載明住院是否需具備必要性，亦未載明保險人辦理理賠時，需參酌醫學專業意見以審核被保險人住院之必要性，或需有兩位專業醫師之住院判斷診斷證明書，亦未載明被保險人不能以自費住院，依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條規定，保險契約約定真意不明時，應作有利於被保險人之解釋。原告有無住院之必要性，應以實際診療醫師之判斷為準，爰依系爭保險契約條款第2條、第9 條第2項、第12條、第13條請求被告給付保險金。並聲明：被告應給付原告36,000元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。二、被告則以：　㈠系爭保險契約條款第2條約定「住院」係指被保險人經醫院診斷必須住院者，為被保險人請求住院相關保險金之前提要件。原告注射之法洛德注射液藥物（下稱系爭藥物）仿單記載：以肌肉注射方式進行，每劑注射時間為1至2分鐘完成，每次療程共注射2劑，注射時間不會超過5分鐘。依原告各次住院之護理紀錄所載，每次注射過程不到5分鐘即結束，原告自行躺床休息至隔日辦理出院，期間未有其他治療行為，身上無管路留置，無藥物不良反應。原告起訴狀亦自承在初次治療時無副作用或過敏反應，且參酌事實與本件類似之臺灣高等法院112年度保險上易字第2號民事判決意旨：首次進行治療始有住院觀察個案身體狀況變化之必要，後續相同治療，既已有首次治療之觀察結果可參考，則後續相同之治療無再予住院觀察之必要，是原告施打系爭藥物自始無副作用，則後續相同治療應以門診進行即可，無住院必要。　㈡又原告就同一個住院事實共起訴4件案件，另案即本院114年度彰保險簡字第1號案件，業經彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函覆稱原告無住院必要，是原告住院既不具備必要性，即不符系爭保險契約第2條關於住院之定義，自不得依系爭保險契約第12條請求癌症住院醫療保險金或依第13條請求癌症每日居家療養保險金。原告主張系爭6次住院有必要性，依民事訴訟法第277條前段規定應由原告負舉證責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、本件爭點為：原告是否有住院必要性？茲敘述如下：　㈠原告於上揭時間，以自己為被保險人向被告投保系爭保單，因右側乳房乳癌而於如附表所示之時間，至鹿港基督教醫院住院並接受6次「法洛德注射液」注射治療等情，有保險單、契約條款及鹿港基督教醫院112年6月16日診斷書、住院治療自費項目明細證明（本院卷第29-59頁）附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。　㈡又原告就同一住院事實，以被告所承保之不同保險契約分別向本院起訴，並經本院114年度彰保險簡字第1號（下稱另案）審理中等事實，為兩造所不爭執，而另案就原告是否必須住院一事，曾向鹿港基督教醫院函詢，經鹿港基督教醫院以 114年1月22日一一四鹿基院字第1140100070號函表示「⒈貴院來函所示之謝凰媚君（下稱病人）於本院施打法洛德（Fu lvestrant）藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。⒉任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100 ％無副作用或併發症。病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物；基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」（本院卷第313-31 7頁）等語。足認原告於接受「法洛德注射液」化學藥物注射治療，未經主治醫師診斷必須住院乙情，自與系爭保險第 2條所約定「住院」係指「被保險人經醫師診斷罹患癌症，必需接受住院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之要件不符，原告自不得依系爭保險第12條、第 13條約定，請求被告給付保險金。四、綜上所述，原告依系爭保險契約條款第2條、第9條第2項、第12條、第13條請求被告給付保險金，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌均與本院前揭判斷無影響，毋庸一一論述，附此敘明。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官黃佩穎以上正本係照原本作成。對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。當事人之上訴，非以判決違背法令為理由不得為之，上訴狀應記載上訴理由，表明下列各款事項：㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林嘉賢附表：（民國／新臺幣）編號住院日期住院天數給付項目請求金額 1 112年1月9日至112年1月10日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元 2 112年2月6日至112年2月7日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元 3 112年3月6日至112年3月7日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元 4 112年4月3日至112年4月4日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元 5 112年5月1日至112年5月2日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元 6 112年6月5日至112年6月6日 2日癌症住院醫療保險金 4,000元癌症每日居家療養保險金 2,000元合計：36,000元

2025-03-31

CHEV-113-彰保險小-1-20250331-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第12號原告施純偉被告凱基人壽保險股份有限公司法定代理人王銘陽訴訟代理人吳靜怡律師訴訟代理人蔡瑞琪被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年3月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告於民國98年間與中國人壽保險股份有限公司（現為被告凱基人壽保險股份有限公司，下稱凱基人壽）簽訂保險種類為中國人壽金滿意終身壽險、保單號碼A150A710501之保險契約（下稱系爭A保險契約），約定被保險人為原告，系爭A 保險契約內容包含主契約壽險、中國人壽航空意外保險金附加條款、老年住院醫療提前給付批註條款，並有住院健康保險附約乙型附約（下併稱系爭附約A）。原告另於95年9月15 日向被告宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏泰人壽，與凱基人壽合稱被告）投保保單號碼0000000000號保險契約（下稱系爭B保險契約），並附加宏泰人壽終身醫療保險附約己型（20計畫）（下稱系爭附約B）。嗣原告於112年11月4日因患有病毒性疣，自112年3月15日起至112年11月4日止，至江致德皮膚科診所進行共24次之冷凍治療（下稱系爭冷凍治療），並持診斷證明等資料向被告申請理賠，惟均遭拒絕。　㈡凱基人壽理賠部分：　　系爭冷凍治療屬於手術，且系爭附約A第7條之條款未明確載明手術以醫師診斷需住院為必要性，況第4款保險金之名稱為外科手術保險金，亦不以住院為前提，是系爭附約A約定之手術並未限縮於住院之手術範疇，則原告於112年間進行之系爭冷凍之治療，凱基人壽應給付保險金288,000元（計算式：手術費用10,000元×24次＋2,000元×24次）。　㈢宏泰人壽間理賠部分：　　系爭冷凍治療屬於手術，是依系爭附約B第7條第9款所載應予理賠，且與系爭附約B附表編號498、499、500、505手術項目程度相當，故其給付倍數應為5倍。是宏泰人壽應就系爭冷凍治療給付原告保險金36萬元（計算式：2,000元門診手術費用保險金＋1,000元手術看護保險金）×給付倍數5倍×2 4次）。　　㈣爰就凱基人壽依系爭附約A第7條第4款，就宏泰人壽依系爭附約B第7條第9款之規定提起本件訴訟等語，並聲明：㈠凱基人壽應給付原告288,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡宏泰人壽應給付原告3 6萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、凱基人壽則以：　㈠原告以冷凍治療為由向凱基人壽申請理賠，然該治療屬門診治療，與保單條款住院之定義（係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者）不符，且依系爭附約A「第七條乙型一、四、」規定，已明定住院保險金及外科手術保險金，均係以住院保險金日額作為核算基礎，且計算手術項目時，亦以住院期間作為判斷標準，堪認住院保險金及外科手術保險金，實限於住院之手術，而不及於門診之手術；又系爭冷凍治療不在系爭附約A附表一之外科手術類別及住院保險金日額倍數表之所載手術類別範圍內，亦非全民健康保險醫療費用支付標準之第二部西醫：第二特定診療：第七節手術之項目，而係屬第二部西醫：第二章特定診療：第六節治療處置：第一項處置費：五、皮膚處置，則原告請求外科手術保險金24萬元之計算實屬無據，再評議中心晚近見解亦認為冷凍治療屬於處置，並非手術，是難認本案之冷凍治療屬於外科手術，亦非屬系爭附約A之保障範圍。　㈡另凱基人壽雖就原告於110年10月8日因右手拇指切傷至亞東醫院急診進行切割傷縫合術予以理賠，然係基於本公司理賠尺度放寬所為優於保險契約保障範圍之給付，縱凱基人壽不予給付該次事故保險金，亦合乎兩造間保險契約之約定，原告執該次事故之恩惠性保險給付，主張系爭附約A之保險金給付非以住院為必要，顯已超脫系爭附約A之約定。是系爭冷凍治療，不符合系爭附約A中對住院及外科手術之定義，則凱基人壽不負給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、宏泰人壽則以：　　系爭冷凍治療非屬系爭附約B保單條款外科手術項目及給付倍數表之項目，且液態氮冷凍治療於全民健保支付標準之診療項目代碼為51017C，屬第2部第2章第6節之治療處置，而非屬第2部第2章第7節之手術，宏泰人壽自無依系爭附約B附表備註協議比照程度相當之項目給付原告門診手術費用保險金之必要。縱認冷凍治療為系爭附約B所稱之外科手術，惟原告於112年3月15日至同年11月4日止，共進行24次之系爭冷凍治療，依原告進行治療之日期可知，其約以二周一次之頻率進行治療，然其於八個月時間內進行24次手術，實屬超高之頻率，且原告提出之診斷書，亦未說明患部及須進行頻率如此高之治療之原因，難認該冷凍治療有必要。另宏泰人壽前曾已從寬認定本案而予以給付保險理賠金15,000元予原告，如認宏泰人壽就本案有給付保險金之義務，亦應扣除上開已給付之保險理賠金15,000元等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、原告主張其於98年間向凱基人壽投保系爭A保險契約，並含有系爭附約A；原告於95年9月15日向宏泰人壽投保系爭B保險契約，並附加系爭附約B。原告於112年11月4日因患有病毒性疣，自112年3月15日起至112年11月4日止，至江致德皮膚科診所進行共24次之系爭冷凍治療，並持診斷證明等資料向被告申請理賠，均遭拒絕等情，業據其提出系爭A保險契約、系爭附約A、系爭B保險契約、系爭附約B、中國人壽理賠申請書、江致德皮膚科診所診斷證明書、亞東紀念醫院診斷證明書、醫療費用收據、理賠審核給付通知書等件為證（見本院卷第27至69頁），且為被告所不爭執（見本院卷第17 3頁），堪信上開主張為真實。五、原告復主張系爭冷凍治療屬手術之一種，又系爭附約A或附約B均未對手術乙詞有明確定義，自當以有利被保險人之解釋，系爭附約A之外科手術保險金亦未以需住院之手術為理賠標準，是凱基人壽依系爭附約A應給付原告保險金288,000 元；宏泰人壽依系爭附約B應給付原告保險金36萬元等情，為被告所否認，並以前開情詞置辯。故本件爭點厥為：㈠系爭冷凍治療是否為手術或治療處置？㈡原告主張依系爭附約A 向凱基人壽請求給付保險金288,000元，有無理由?㈡原告主張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之，有無理由?若有理由，各金額為何? 　㈠系爭冷凍治療是否為手術或治療處置？系爭A附約條款之外科手術保險金之理賠是否限於住院手術？原告主張依系爭附約 A向凱基人壽請求給付保險金288,000元，有無理由? 　⒈系爭冷凍治療為治療處置之認定　⑴查，關於原告於江致德皮膚科診所就診所接受之系爭冷凍治療，究屬手術或治療處理乙節，經本院函詢江致德皮膚科診所就系爭冷凍治療是否為手術或治療處置，經該診所函覆上開冷凍治療是「治療處置」而非「手術」，因為判斷病人是得了感染性病毒疣，故採用冷凍治療法來消滅移除病灶等情，有江致德皮膚科診所114年3月5日函可參（見本院卷第589 頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第594頁），可見診斷之醫師已明確認定系爭冷凍治療並非手術，而為治療處置。且液態氮冷凍治療依全民健康保險醫療費用支付標準，歸類為「第二部西醫」→「第二章特定診療」→「第六節治療處置」→「第一項處置費」→「五、皮膚處置」→「編號51017C」之診療項目等情，為兩造所不爭執之事實，可見原告所接受之冷凍治療亦非為全民健康保險醫療費用支付標準所稱之手術治療，本院審酌冷凍治療是使用零下 196度之液態氮來冷凍病灶細胞，透過冷凍與回溫數個循環，凍傷破壞病變的表皮細胞，造成病變的皮膚細胞壞死，陸續結痂而後一層層脫落，來達到治療效果。觀其治療方式及過程，顯然有別於一般人基於日常經驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體之皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部情形相異，再參以前述專業醫師之見解及健保支付標準所列，應認系爭冷凍治療為治療處置，而非手術。　⑵原告雖舉美國外科協會文章認定系爭冷凍治療屬於手術等語，固據提出文章為證(見本院卷第269頁)。然細譯該文所載：「手術的目的是透過切開或破壞組織來改變人體結構，是醫學實踐之一部分。手術也是透過任何引起活體人體組織局部變化或轉位的儀器對病症或疾病過程進行診斷或治療，這些儀器包含雷射、超音波、電離輻射、手術刀、探針和針，可以透過閉合復位來切割、燒灼、汽化、冷凍、縫合、探測或操作組織以治療主要脫位或骨折……」，其中雖有論及冷凍二字，然觀諸前後文所載，乃指手術係為以相關儀器諸如雷射、超音波、電離輻射、手術刀等進行切割、冷凍等治療，該冷凍二字乃為上開儀器進行下之治療效果，非以冷凍為治療措施，是原告以此認定冷凍治療即屬手術，顯屬有誤。　⒉系爭A附約條款之外科手術保險金限於住院之治療或手術之認定：　⑴依系爭A附約條款第2條名詞定義：「本附約所用名詞定義如下：十、住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；第7條乙型約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：……四、外科手術保險金……」(見本院卷第32頁)，由上開契約文字以觀，系爭A附約就「住院」之定義，要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，而第7條約定給付外科手術保險金之要件，則係以被保險人於契約有效期間內，經醫師診斷必須住院且確實入住醫院進行治療或手術為限，未住院之治療則不在賠付之列，而審諸上開契約文字明確，並無疑義，則被告凱基人壽辯稱該條款之外科手術保險金給付以「有住院」為限等語，洵屬有據。而原告於112年間進行系爭冷凍治療並無住院乙情，為兩造所不爭執，是原告主張之系爭冷凍治療自不在系爭A附約第7條約定之理賠範圍內。此情前經原告以凱基人壽拒絕理賠為由，向評議中心提出申請，經評議中心以113年評字第626號認定：系爭附約A第2、6 、7、9條已明確約定需被保險人經醫師診斷必須住院進行治療或手術，且正式辦理住院手術並確實在醫院接受診療者，保險公司始有負相關保險金理賠之責……申請人雖因病毒性疣於112年3月15日至同年11月4日進行治療，但實際上並無正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之事實，不符合前揭條款住院之定義，申請人（即原告）之請求尚難為有利申請人之認定乙情，有評議中心113年評字第626號評議書附卷可參(見本院卷第139至142頁)，與本院前開認定相互吻合，是系爭附約A條款之外科手術保險金之給付限於住院之治療或手術乙節，可以認定。　⑵原告雖主張曾於110年10月8日因右手拇指切傷，至亞東醫院急診就醫並進行切割傷縫合術，並經凱基人壽以系爭附約A 之住院保險金、手術費用（醫院門診手術）及住院日額保險金等項目理賠原告14,000元，是其給付手術費用保險金之條件並未限縮於以住院為必要等語，固據其提出理賠申請書為證(見本院卷第59頁)。然被告辯稱此為恩惠性之給付，且依宏泰人壽之理賠通知亦載明其對本次給付融通性給付乙節( 見本院卷第283頁)，可知保險公司實務上存在給付保險金之融通限度，然此等既屬放寬認定之給付，即為例外之給付，不得採為各案保險金賠付案例之援引，是原告此部分主張，自無足採。原告再提出其他保戶因雷射電燒、病毒疣等未住院之治療均有獲得理賠等語，固據其提出其他保戶之理賠申請書、理賠給付通知書為證(見本院卷第205至209頁)，然為凱基人壽辯稱此等亦為例外從寬給付之案例，本院審酌上該等案例與本件原告之情狀不一，無從為比附援引。　⑶原告再主張依系爭附約A附表中並未對手術作定義，亦未限於住院之手術，即應保險法第54條第2項之規定，解釋系爭保險契約關於「手術」、「住院」之約定，於有疑義時應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋等語。惟按保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，原則上仍應適用一般契約解釋原則。而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；但契約文字有疑義時，則應以要約人於訂約時相信承諾人已理解該約款為其解釋原則。從而保險契約之解釋，應先參酌契約之文字與目的，本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋之；且僅於窮盡上述解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2 項規定作有利於被保險人之解釋。系爭A附約既已明確將承保範圍限於「經醫師診斷必須住院之治療或手術」，並無文義不明或兩造真義不明情形，自無保險法第54條第2項規定有利於被保險人解釋之問題。至手術定義乙節，系爭A附約固未對手術予以定義，然系爭冷凍治療為處置乙節，業經本院參酌醫師見解、健保支付標準及該治療之方法等情節解釋認定如前，並無解釋後仍有疑義之情事，自無作有利於被保險人解釋認定之空間。是原告此部分所主張，亦屬無據。　㈡原告主張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之，有無理由? 　⒈系爭B附約第7條第9款約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第四條約定之保險事故，本公司依下列各款保險金給付之……九門診手術費用保險金：被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害門診接受附表所列外科手術時，本公司按住院醫療保險金日額乘以該手術項目之給付倍數，給付門診手術費用保險金……」(見本院卷第40頁)，是被保險人於保險契約有效期間內，接受治療合於契約訂明之「手術」，始得請求保險金。查，系爭冷凍治療非為手術，已如前開認定，且系爭冷凍治療亦未合於系爭附約B之附表所示手術項目，已難認合於系爭附約B第7條第9款約定之理賠要件，且原告曾以被告宏泰人壽以冷凍治療並非手術未予理賠，提出不服，經評議中心以113年度評字第394號以：「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見為冷凍治療在台灣現行健保分類是處置不是手術，因為並無縫合，也不會有開放性傷口，難認合於附約條款約定門診手術費用保險金及手術看戶保險金之給付要件，則申請人之請求，難未評採，而為難為有利於申請人之認定」等語，有評議書在卷可參(見本院卷第319至322頁)，與本院前開認定相符，是相關專科醫師一致認定系爭冷凍治療非屬手術，是原告以系爭冷凍治療為手術而請求依據系爭附約B第7條第9款請求給付保險金，自屬無據，應予駁回。　⒉原告再以宏泰人壽有部分理賠等語，固據其提出理賠通知書為證(見本院卷第283頁)。然細譯理賠通知書通知項下載明：電燒或液態氮冷凍治療均非手術，本次融通給付一倍，但同一部位以五次為限等語，可見宏泰人壽所為之部分理賠乃係融通給付，此由其明確載明冷凍治療並非手術乙節可以得知，是原告以此主張宏泰人壽未依約理賠，容屬誤會。五、綜上所述，原告對於凱基人壽依系爭附約A第7條第4款，對於宏泰人壽依系爭附約B第7條第9款之規定提起本件訴訟，請求凱基人壽給付288,000元；宏泰人壽給付36萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。其訴既無理由，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及證據資料，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　陳幽蘭以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　李奇翰

2025-03-27

PCDV-113-保險-12-20250327-1

彰保險小

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險小字第2號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用新臺幣2,000元由原告負擔；原告應給付被告訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福防癌終身健康保險附約保單條款（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5月24日、11 1年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至111年7月23 日、111年8月19日至111年8月20日、111年10月17日至111 年10月18日、111年11月14日至111年11月15日、111年12 月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計新臺幣（下同）5萬8,800元。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1月9日至112年1月1 0日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3 月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112 年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計6次（下稱系爭第8 至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第 8至13次治療，依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元。（三）並聲明：被告應給付原告5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第8條、第11條之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第8條、第11條之要件，被告自無給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第8條、第1 1條之約定請求被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8 至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第27至42、 45至57、119、121、125至137頁），應屬真實。（二）系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第8條【癌症住院醫療保險金的給付】約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日3,000元給付癌症住院醫療保險金。」，系爭契約第11條【癌症居家療養保險金的給付】約定：「被保險人因第8條的約定接受住院治療後出院居家療養者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日1,200元給付癌症居家療養保險金。」（見本院卷第36、37頁），可知依系爭契約第8 條、第11條之約定，被保險人即原告因罹患癌症，需有經醫師或醫院診斷其確有住院治療之必要，始得向被告請領癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第8條、第11條之約定關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須接受住院治療」，即認符合系爭契約第8條、第11條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第8條、第11條之約定等語（見本院卷第13、15、316至31 8頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2 項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第8條、第11條之「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須接受住院治療」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4 ,400元等合計5萬400元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1 至7次治療審核錯誤而溢付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第45至57頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第309、310頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第36 3頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第8條、第11條「必須接受住院治療」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第558至560頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第59至99、561至569頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第559頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第558、559頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第467至478頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第23頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，而與系爭契約第8條、第11條之要件不符，則原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,0 00元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、原告於本件訴訟繳納裁判費1,000元（見本院卷第5頁），而被告則向鹿港基督教醫院繳納醫療查詢費1,000元（見本院卷第313頁），可見訴訟費用合計為2,000元，故依民事訴訟法第78條、第91條第3項、第436條之19第1項之規定，命由原告負擔訴訟費用2,000元，且原告應給付被告所墊付、其中屬於醫療查詢費之訴訟費用1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險小-2-20250325-1

彰保險簡

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險簡字第3號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福住院醫療保險附約甲型保單條款（ 10計畫）（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5 月24日、111年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至 111年7月23日、111年8月19日至111年8月20日、111年10 月17日至111年10月18日、111年11月14日至111年11月15 日、111年12月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計新臺幣（下同） 21萬8,801元（按：原告誤載為22萬1,301元，見本院卷第 119至133頁）。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1 月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112 年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、1 12年5月1日至112年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計 6次（下稱系爭第8至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第8至13次治療，依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第 4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元。（三）並聲明：被告應給付原告13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第2條第9項之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第2條第9項之要件，被告自無給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定請求被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第23至40、43至55、115、117、121至133頁），應屬真實。（二）系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第2條第9項【名詞定義】約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，系爭契約第6條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療時，本公司依本附約的約定給付保險金。」（見本院卷第31、32頁），可知依系爭契約第2條第9項、第6條之約定，被保險人即原告因罹患疾病，需有經醫師或醫院診斷其確有必須住院治療之必要性，始得向被告請領系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款所約定之每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第2條第9項、第6條之約定關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」，即認符合系爭契約第2 條第9項、第6條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第2條第9項、第6條之約定等語（見本院卷第13至17、308至310頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第2條第9項、第6條之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801 元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8 至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1至7次治療審核錯誤而溢付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第43至55頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第561、562頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第35 5頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第2條第9項、第6條「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第548頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第57至97、551至559頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第549頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第549頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第459至470頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第19頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，而與系爭契約第2條第9項、第6條之要件不符，則原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237 元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險簡-3-20250325-1

中保險簡

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第6號原告涂銘仁被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告於民國108年4月11日向被告投保宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險（保單號碼為0000000000，下稱系爭保單），附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約），前因癌症住院手術被告均有支付理賠，詎原告於112年5月1日至112年5月9日因癌症指數升高至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院檢查，支出醫療費用新臺幣（下同）146,171元，及112年6月6日至112年6 月7日因攝護腺癌住院做正子造影檢查，支出醫療費用78,03 0元，合計為224,201元之醫療費用支出（系爭醫療支出），被告竟拒絕理賠，而原告投保之其他家保險公司均已理賠原告上開醫療費用支出，原告係遵醫囑住院而支出醫療費用，被告拒不理賠顯不合理，爰依兩造間之保險契約起訴請求被告理賠保險金224,201元等語。並聲明：被告應給付原告224 ,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。二、被告則以：原告於108年4月11日以其自身為被保險人向被告投保系爭保單，並附加投保系爭附約，嗣原告前於110年1月 28日經診斷患有「攝護腺癌（prostate cancer）」，並接受達文西機器手臂攝護腺根除手術，並自110年6月28日起接受放射線治療，定期門診追蹤攝護腺特異抗原數值（prosta te specific antigen,PSA），原告因112年1月11日、112年 4月12日門診追蹤發現PSA數值未下降，遂分別於112年5月1 日至9日、112年6月6日至7日至童綜合醫院住院並進行檢查：腸鏡與胃鏡檢查（112年5月2日）、奧攝敏正子斷層掃描（112年5月4日）、氟化納正子全身骨骼掃描（112年5月8日）、攝護腺鎵68-PSMA正子造影（112年6月6日）（下合稱系爭檢查），被告嗣分別於112年5月16日、112年6月26日收訖原告申請理賠文件後，均認其與系爭附約保單條款之「住院」之定義不符，依系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，因原告施作系爭檢查均無住院之必要，且原告住院期間並無進行任何治療，不符系爭附約保單條款第2條約定之「住院」之定義，且依系爭附約保單條款第16條第2項除外責任之約定，被告無須理賠，遂於112年6月21日、112年7月22日函覆原告拒絕給付其保險金理賠之申請，原告如未證明系爭醫療支出具有住院必要，被告自無給付住院醫療保險金之必要等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證理由：　㈠按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113 年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。　㈡原告前於108年4月11日以自己為被保險人向被告投保系爭保單並附加系爭附約乙節，業據被告提出宏泰人壽人身保險要保書暨保單條款、系爭附約保單條款等件為憑（見本院卷第 67至93頁），並為原告所不爭執，堪可認定。觀之系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，是依上揭附約保單條款之約定，被保險人經醫師診斷需入住醫院，正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，方符合系爭附約定義之「住院」，得依約申請理賠，倘被保險人因健康檢查而住院診療，則為系爭附約之除外不賠項目，自無從依系爭保單申請理賠。　㈢查原告係分別於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至 112年6月7日至童綜合醫院住院並進行系爭檢查，依系爭附約條款第16條第2項約定，因系爭檢查而住院屬除外不賠之事項；復經本院依職權函詢童綜合醫院原告於112年5月1至1 12年5月9日、112年6月6日至112年6月7日住院之原因為何、除系爭檢查外，有無就攝護腺癌進行治療、腸、胃鏡檢查、正子造影檢查是否門診即可施作等節，童綜合醫院以113年1 0月11日童醫字第1130001742號函覆本院：「二、...因病人為攝護腺癌合併骨骼轉移，並有貧血症狀以及腸胃炎水瀉等症狀，故於112年5月1日至112年5月9日入院接受治療並安排舒眠腸鏡與胃鏡檢查，胃鏡檢查結果顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍，即給予制酸劑治療，住院期間並無新增攝護腺癌治療方式，...三、病患於112年6月6至112年6月7日住院之原因乃為接受『攝護腺鎵68-PSMA』正子造影，此住院期間並無給予額外攝護腺治療。四、腸鏡檢查、胃鏡檢查、正子造影檢查，一般而言門診即可施作」，有上開函文在卷供參（見本院卷第304至305頁），堪認系爭檢查並無住院之必要甚明。而原告於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至112年 6月7日之住院期間除系爭檢查，僅因胃潰瘍及十二指腸潰瘍接受醫院給予制酸劑治療，此外並無接受攝護腺癌之相關治療，原告又未提出制酸劑治療需住院之相關證據以實其說，揆諸上開說明，原告起訴請求被告給付保險金，為無理由，不應准許。四、綜上所述，原告請求被告應給付224,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林秀菊以上為正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳靖騰

2025-03-25

TCEV-113-中保險簡-6-20250325-1

保險

臺灣南投地方法院

給付保險金

臺灣南投地方法院民事裁定 113年度保險字第3號原告田佳蓉宇珮菁宇靚瑄被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年2月24 日本院第一審判決提起上訴，本院裁定如下：　　主　文上訴人應於本裁定送達翌日起7日內，補繳第二審裁判費新臺幣1 29,136元，逾期未補正，即駁回上訴。　　　理　由一、按因財產權而提起民事訴訟，應依民事訴訟法第77條之13、第77條之27規定繳納裁判費；提起民事第二審上訴，應依訴訟標的之金額或價額預納裁判費民事訴訟法第77條之16定有明文。又上訴不合程式或有其他不合法情形而可以補正者，原第一審法院應定期間命其補正，如不於期間內補正，應以裁定駁回之，同法第442條第2項亦有明文。　　二、經查：本件上訴人之上訴利益為新臺幣（下同）7,221,778 元，依民事訴訟法第77條之16第1項及民國000年0月0日生效施行之「臺灣高等法院民事訴訟與非訟事件及強制執行費用提高徵收額數標準」第3條第1項規定，應徵第二審裁判費12 9,136元，未據上訴人繳納。茲依民事訴訟法第442條第2項規定，限該上訴人於收受本裁定後7日內如數向本院繳納，逾期即駁回其上訴。三、爰裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　葛耀陽核定訴訟標的價額（上訴利益）部分，如不服本裁定應於送達後 10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元(若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判)。其餘部分不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官

2025-03-20

NTDV-113-保險-3-20250320-2

保險

臺灣臺北地方法院

確認保險契約條款無效等

臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第115號原告石生民陳信偉林姿辰張勻甄共同訴訟代理人林譽恆律師被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人趙立偉律師劉家全律師上一人複代理人蕭鈺穎律師徐欣瑜律師上列當事人間確認保險契約條款無效等事件，本院於民國114年2 月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：一、按多數有共同利益之人，不合於非法人之團體者，得由其中選定一人或數人，為選定人及被選定人全體起訴或被訴。訴訟繫屬後，經選定前項之訴訟當事人者，其他當事人脫離訴訟。民事訴訟法第41條第1項、第2項定有明文。查附表一所示選定人均為本件訟爭「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）之要保人乙節，為被告所不爭執（本院卷㈡第24頁）。上開選定人非屬同法第40條第3項所規定之非法人團體，其等選定原告為被選定當事人，為選定人及被選定人全體起訴，並出具選定當事人同意書為憑，且於上開規定核無不合，先予敘明。二、次按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。民事訴訟法第247條第1項定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指因法律關係之存否不明確，致原告在私法上之地位有受侵害之危險，此項危險得以對於被告之確認判決除去之而言。原告主張其等投保被告推出系爭附約，而系爭附約保單條款第17條第3項所設「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」約款(下稱系爭約款）應屬無效，故被告依系爭約款調漲保費後如附表2所示費率表（下稱系爭費率表）亦失所附麗，而屬無效等情，均為被告所否認。上開法律關係不明確，對原告之權利有不安之危險，該不安之狀況得以確認判決除去，原告提起本件確認之訴，有即受確認判決之法律上利益。貳、實體方面：　　一、原告主張：伊等與選定人均投保被告於民國107年12月27日推出之系爭附約，被告並未在銷售商品時說明其可單方調整保險費率表，卻在商品開賣2年餘後以聲稱「實際損率高於預期損率」為由，依系爭約款數次公告欲調漲系爭附約之保費。被告故意於締約時隱瞞重要約定，系爭約款隱藏在保單條款中難以發現，逾越保戶所預期之保險契約內容，不得作為保險契約之內容。又被告於110年5月間函報調整費率，經保險主管機關即金融監督管理委員會（下稱金管會）否決後，被告仍再度函送備查，並於112年3月22日調整費率表如系爭費率表所示，經金管會同意備查。被告實係先壓低保費、低價搶市，再調漲保費，不符保險之最大善意原則與誠信原則。又系爭附約為1年期保證續保商品，核其性質實與長年期保險商品無異，若被告得持系爭約款無限次數、無限金額調整保費，顯將增加保戶難以估量之負擔，甚至因無力繳納保費而致系爭附約無效，使系爭附約提供長年期保障之機制形同虛設。已投保之被保險人可能因體況變差而無法另行投保，而被迫接受被告調漲保費。且系爭約款賦予被告單方調整保費之權利，未設上限，亦易形成恣意。系爭約款顯未符保險最大善意原則，違反誠信原則及平等互惠原則，對原告與選定人顯失公平，依消費者保護法第12條、同法施行細則第14條、保險法第54條之1規定，系爭約款應屬無效。系爭約款既屬無效，被告調整費率後之系爭費率表亦失所附麗，應屬無效。從而，被告按調漲後之費率向原告及選定人收取保費，溢收如附表3「溢收金額」欄所示保費，即屬不當得利，原告得依民法第179條前段規定請求被告返還該欄所示金額，並加付附表3「溢收日」所示日期起算之法定利息（下合稱系爭溢收保費本息）。爰依上開法律規定及法律關係，求為確認系爭約款無效、系爭費率表無效，及命被告返還系爭溢收保費本息之判決。二、被告則以：伊招攬系爭附約時均有提供保單條款，亦有告知系爭附約費率可能調整。又系爭附約為1年期、保證續保、具「費率調整機制」之健康保險契約。雖保證續保，但非保證費率，故每次續保均有「對價平衡原則」之使用。在「對價平衡原則」前提下，主管機關亦嚴格要求保險商品應符合「費率適足性」，以確保保險公司財務健全兼維護保戶權益。而系爭約款之締約目的即在滿足保險商品之「費率適足性」，使保險公司得於續保時重新檢視商品損失率以及定價合理分析、費率適足性，確保將來償付能力，其條款自屬有效。且系爭約款乃完全參照金管會所公布住院醫療費用保險單示範條款第12條之内容，自無顯失公平之可能。保險商品之費率乃主管機關高度監管之事項，故系爭約款並未賦予伊得任意調費之權利，亦無原告所稱有顯失公平之情形。系爭附約於開始銷售2年餘後，伊檢視發現系爭附約整體理賠情況已顯有超出原預期之情事，導致原設計之費率已有不足，因而調整保費，於110年5月10日函報金管會備查，經金管會認尚有評估決策未盡周延之處，於110年9月2日糾正，督請伊再予全面詳酌調漲保險商品費率之評估內容與費用釐訂方式。伊便在遵循主管機關與壽險公會所制訂之相關規範下，於 111年7月29日重新通知將自同年11月8日起調整費率，並於1 11年11月8日送金管會備查，經金管會函請再予修正，伊於1 12年3月21日再提出修正後之費率表即系爭費率表，經金管會於112年3月29日審查後同意備查在案。由上述調費過程可知，主管機關金管會已肯認系爭條款適法有效，同意備查，系爭條款之約定絕無任何違反平等互惠原則、誠信原則之虞。伊調整費率既經金管會同意備查，伊依系爭費率表向各保戶收取保險費，當屬有據。原告請求確認系爭約款無效、系爭費率表無效及請求返還系爭溢收保費本息，均無理由等語，資為抗辯。三、按定型化契約中之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者，無效。定型化契約中之條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：一、違反平等互惠原則者。二、條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。三、契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。消費者保護法第12條第1項、第2項定有明文。次按定型化契約條款，有下列情事之一者，為違反平等互惠原則：一、當事人間之給付與對待給付顯不相當者。二、消費者應負擔非其所能控制之危險者。三、消費者違約時，應負擔顯不相當之賠償責任者。四、其他顯有不利於消費者之情形者。為同法施行細則第14條所明定。保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。保險法第54條之1定有明文。本件原告主張原告與選定人均為系爭附約之要保人，及其等投保附約後，被告依系爭約款調整系爭附約之費率如系爭費率表所示，並按調整後之費率收取保費等情，為被告所不爭。惟原告主張依上開規定，系爭約款及系爭費率表均屬無效，被告受有溢收保費之不當得利云云，則均為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：　㈠原告雖稱：被告未於銷售時說明其可單方面調整保險費率，乃故意於締約時隱瞞重要約定，系爭約款隱藏在保單條款中難以發現，自不得作為保險契約之內容云云。然查，被告業務員於銷售保單時，確有出示商品文宣等情，乃經原告自承明確（本院卷㈢第405頁），並據原告提出商品文宣為證（本院卷㈠第465至466頁）。依商品文宣以觀，其內容已特別標註有「警語及注意事項說明」，該「警語及注意事項說明」並載有「本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閲讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品…」、「保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算10日內）」等語，原告稱被告於銷售系爭附約時故意隱瞞系爭約款云云，已難信有據。且系爭約款屬於保單條款之第17條第3項約款，內容記載「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」等語，其印刷字體與大小，均與系爭附約保單條款之其他約款相同，有原告提出之保單條款可據（本院卷㈠第387至390頁），無原告所稱隱藏在保單條款中難以發現之情形。況系爭附約除保單條款中載有系爭約款外，於系爭附約次頁亦載明「『宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約』，續期保險費按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費」等語，有被告提出之保險單可稽（本院卷㈡第135至136頁），被告顯無刻意隱蔽系爭約款內容之情況。而系爭約款文義非特別艱澀，亦應為原告及選定人所能理解。原告主張被告故意隱瞞系爭約款，系爭約款不得作為保險契約內容云云，難認有據。　㈡原告雖另主張：系爭約款約定被告得單方無限次數、無限金額調整保費，未符保險最大善意原則，違反誠信原則及平等互惠原則，對原告及選定人顯失公平，應屬無效云云。然查：　⒈系爭約款之內容為「本附約續保時，按『續保生效當時依規定陳報主管機關之費率』及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」等語，依其文義，係在保戶同意續保時，保費數額需依續保生效當時「依規定陳報主管機關之費率」決定，原告主張系爭約款係約定被告得單方恣意隨時調整保費等情，與契約文義不符，難認可採。　⒉系爭附約為1年期、保證續保之健康保險契約，此為兩造所不爭。被告抗辯系爭約款所定「本附約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」之內容，乃完全參照金管會公布之住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第12條關於「契約有效期間＊保證續保適用」所載「本契約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」之示範條款內容等情，乃據提出保險單示範條款（實支實付型）修正條文對照表為證（本院卷㈡第6 9至83頁），系爭約款符合主管機關審核通過之條款內容，尚難謂其契約條件有顯失公平之情形。另被告抗辯系爭約款為「費率調整機制」之約定，使保險公司得於續保時重新檢視商品損失率以及定價合理分析、費率適足性，確保將來償付能力等情，亦堪認符合保險精算之必要，難認有原告所稱違反誠信原則、平等互惠原則或顯失公平等情事。　⒊另經本院函詢金管會結果，據回覆系爭附約費率案之審查過程如下，有金管會函文在卷可憑（本院卷㈢第89至93頁）：　　「㈠保險商品送審相關規定：⒈依保險商品銷售前程序作業準則（下稱『準則』…）第15條規定，保險商品送審區分核准制及備查制，非屬第17條規定之新型態保險商品應經主管機關核准外，得採備查方式送審。⒉該商品（指系爭附約）屬市場上成熟之健康保險商品，爰採備查方式送審」；　　「㈡保險商品費率釐訂之相關規定：⒈依『準則』第9條規定，保險業應設定給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料，並確認所引用經驗資料與費率之釐訂具關連性及符合相關規定，且費率符合適足性、合理性及公平性，並應反映各項成本及合理利潤。⒉依人身保險商品審查應注意事項（下稱『應注意事項』…）第184點規定，所引用之經驗資料，應採最近3至5年統計資料。爰保險公司調整費率至少需有3年以上之損失經驗資料」；　　「㈢該商品係108年函報備查，及於110年函報費率調整部分變更：⒈該商品於107年12月開始銷售，108年1月函報備查文件，於110年5月函報費率調整。⒉考量費率調整涉及眾多保戶權益，本會將該商品列為抽查之範圍，並經該公司補正『應注意事項』第3點所規定之費率表，及內部決策簽呈資料後，將該商品送110年6月人身保險商品審查會進行審查。上開審查會係由保險精算、保險實務及法律領域之外部專家學者組成。⒊審查會議決議，該公司未依該商品每項計晝別提供實際理賠經驗資料及詳細分析，以及僅採用部分給付項目單一年度(109年)損失經驗，不符合『準則』第9條費率適足性、合理性及公平性之規定；且公司銷售該商品經驗資料尚未滿 3年，亦不符合『應注意事項』第184點之規定。⒋ 案經本會於 110年9月2日就上開達規情事對該公司處以糾正，及命該公司應恢復原費率，退還調漲保費後向保戶溢收之保險費，並處以罰鍰120萬元，及限制該公司1年內停止銷售保證續保之健康保險新契約」；　　「㈣該商品於111年11月函報費率調整之部分變更備查：⒈宏泰人壽復於111年11月函報該商品費率調整案，本會將該商品送人身保險商品審查會進行審查，審查委員認為該公司調費所使用之方法包括已檢附3年(108至110年)之損失經驗資料，並依原訂價群組、給付項目及與原訂價基礎一致之方法進行費率檢討，大致符合精算原理；惟因該商品已不再銷售新契約，應要求該公司不得引用健保資料及安全加成。經請宏泰人壽依審查意見修正費率後，112年3月同意其備查。⒉ 以112年3月修正後費率計算，若應繳保費較低者，該公司應退還保險費差額予保戶；另要求該公司應依『準則』第24條規定，至少每半年召開1次保險商品管理小組會議，檢視該商品經驗損失率資料，倘日後實際經驗發生率改善（包含訴訟中理賠詐欺案件於未來判決確定後公司收回理賠金額），應反映調整費率」等語。　⒋依上開函文可知，系爭附約保單費率之調整，雖得採備查方式送審，然必須符合保險商品銷售前作業準則第9條、人身保險商品審查應注意事項第184點等規定，檢附相關資料，始得為之。且該函文說明被告110年5月間函報費率調整，經人身保險商品審查會（由保險精算、保險實務及法律領域之外部專家學者組成）決議認不符合前揭作業準則及注意事項之規定，金管會於110年9月2日命被告恢復原費率並退還溢收保費；及被告111年11月函報費率調整，經人身保險商品審查會進行審查後認大致符合精算原理，惟因系爭附約已不再銷售，不得引用健保資料及安全加成，金管會通知被告依審查意見修正費率後，112年3月始同意其備查等情，堪信被告抗辯保險商品之費率及主管機關高度監管事項，被告並無可能恣意調整保費等情，應屬非虛。原告稱系爭約款將導致被告得單方無限次數、無限金額調整保費，而有違誠信原則、平等互惠原則，對原告及選定人顯失公平云云，亦無可採。　㈢綜上所述，原告主張系爭約款依消費者保護法第12條、同法施行細則第14條、保險法第54條之1規定應屬無效云云，難認有據。從而，原告以系爭約款無效為由，主張調整費率後之系爭費率表無效云云，亦無理由。按不當得利須以無法律上之原因而受利益，致他人受損害，始足當之，此觀民法第179條規定自明，被告依有效之系爭費率表收取保費，非無法律上之原因，原告主張被告溢收如附表3「溢收金額」欄所示保費，屬不當得利云云，並無理由。四、綜上所述，原告請求確認系爭約款無效、請求確認系爭費率表無效，及請求被告返還系爭溢收保費本息云云，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。原告雖聲請閱覽金管會113年6月28日函所附被告函送金管會備查之各項損失率等資料，惟此部分依上開函文所載，屬限制閱覽內容（本院卷㈢第89頁），且依該函文未限制閱覽部分，事證已屬明確，尚無提供原告閱覽必要，附此敘明。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經審酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　民事第二庭　法　官　鄧晴馨以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　20　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　江慧君

2025-03-20

TPDV-112-保險-115-20250320-1

補

臺灣彰化地方法院

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事裁定 114年度補字第211號原告賴雅菁被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢上列當事人間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）167萬2612元，應徵第一審裁判費2萬1156元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，原告應於收受本裁定送達10日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴。中華民國 114 年 3 月 20 日民事第四庭法官王鏡明以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額之核定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1500元；若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判。中華民國 114 年 3 月 20 日書記官王宣雄

2025-03-20

CHDV-114-補-211-20250320-1

補

臺灣高雄地方法院

確認保險契約關係存在

臺灣高雄地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度補字第895號原告李美娟訴訟代理人許仲盛律師(法扶律師) 被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢上列當事人間請求確認保險契約關係存在事件，原告起訴未繳納裁判費：一、按訴訟標的之價額，由法院核定。核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準，民事訴訟法第77條之1第1項、第2項定有明文。二、本件原告起訴聲明請求確認兩造間就保單號碼0000000000號宏泰人壽健康一世終身醫療健康保險及保單號碼0000000000 號之宏泰人壽意外傷害保險附約、宏泰人壽醫吉讚醫療健康保險附約、宏泰人壽滿天星豁免保險費附約（乙型）之保險契約關係存在，其訴訟標的價額應以原告陳報其得受利益核定為新臺幣（下同）717,000元，有原告民事準備書狀在卷可稽，應徵第一審裁判費7,820元。又因原告於起訴之同時，另具狀聲請訴訟救助（本院113年度救字第72號），業經本院裁定准予訴訟救助確定，則於訴訟終結前，原告得暫免繳納裁判費及其他應預納之訴訟費用，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 20 日民事審查庭法官楊佩蓉正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 20 日書記官邱靜銘

2025-03-20

KSDV-113-補-895-20250320-1

補

臺灣臺北地方法院

確認保單價值準備金債權存在等

臺灣臺北地方法院民事裁定 114年度補字第49號原告均和資產管理股份有限公司法定代理人朱祐宗訴訟代理人陳怡穎被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠上列原告請求被告宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏泰人壽）、全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽）確認保單價值準備金債權存在等事件，原告起訴未據繳納裁判費。查原告起訴聲明第一項請求確認訴外人朱正良對被告宏泰人壽之保單價值準備金及解約金新臺幣（下同）13萬0850元之債權存在；聲明第二項請求確認朱正良對被告全球人壽保單價值準備金及解約金49萬80 13元存在。核其請求與人格權、身分權之非財產權無關，應屬因財產權涉訟，其訴訟標的價額自應以朱正良依保險契約，於起訴時對被告等所得請求保單價值準備金及解約金之債權價額為準。依此，本件訴訟標的價額核定為62萬8863元（計算式：13萬0850 元＋49萬8013元＝62萬8863元），應徵第一審裁判費6830元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 20 日民事第六庭法官陳智暉以上正本係照原本作成。如不服本裁定應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 20 日書記官陳芮渟

2025-03-20

TPDV-114-補-49-20250320-1