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給付保險金

臺灣臺北地方法院小額民事判決 113年度北保險小字第20號原告楊肅欣被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人郭瀞憶上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月29日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文原告之訴駁回。　　訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。　　　　理由要領一、原告主張略以：原告於民國92年6月17日向被告投保國泰安和住院醫療終身保險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保單），約定保險期間自92年6月17日起至終身，繳費期間20 年，保險金額新臺幣（下同）2,000元。依約被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為系爭保單附表所列特定手術項目之一時，被告依被保險人投保之住院醫療保險金日額50倍給付特定手術保險金。詎原告雙眼因視網膜剝離，先後於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）進行手術。嗣左眼復因黃斑部病變，於113年1月4日於基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）進行左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術，屬系爭保單附表所列特定手術，被告自應依約給付依住院醫療保險金日額50倍計算之特定手術保險金100,000元，但被告拒絕給付，爰依保險契約之法律關係請求等語，並聲明：被告應給付原告100,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。二、被告則以：依系爭保單第5條、第12條第1項約定，原告如住院期間以附表所列手術項目之一接受手術治療時，得向被告公司請求給付特定手術保險金。原告雖主張其所接受之系爭手術，即系爭保單附表所載「十一、視器-133.晶體切除術合併玻璃體切除術」云云，惟原告並非於住院期間接受系爭手術治療，且原告所接受之系爭手術，與附表所列舉之手術內容雖然名稱近似，但附表所列舉之「十一、視器-133.晶體切除術合併玻璃體切除術」主要係用於白內障之專門手術，與原告就診病因為黃斑部裂孔毫無關聯。是系爭手術並非附表所列特定手術項目，原告請求不符合申領保險金要件等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由： (一)原告前於92年6月16日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號國泰安住院醫療終身健康保險。因左眼黃斑部病變，於113年1月4日在基隆長庚紀念醫院接受「左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術」治療，為兩造所不爭執，並有系爭保單、基隆長庚醫院病歷、手術紀錄單、診斷證明書影本為證（卷第13-39頁），堪認為真正。 (二)原告主張依系爭保單第12條第1項之約定，請求被告給付特定手術保險金100,000元，為被告所否認，經查： 1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，此觀保險法第54條第2項規定自明。而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解。查系爭保單第4條第5款、第12條第1項分別約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』」（卷第2 2、24頁)，即上開文字已表示當事人之真意，無須別事探求，自不得反捨契約文字而更為曲解。依上開約定之文義，被保險人必須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且經正式辦理住院，並接受之手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一者，被告依約始負有給付「特定手術保險金」之義務。 2、原告於113年1月4日在基隆長庚紀念醫院接受「左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術」治療，該手術雖屬系爭保單附表「十一、視器132.眼坦部玻璃體切除術（複雜）」項目（卷第125頁），然原告接受上開手術治療，係門診手術，並無住院，有病歷、手術紀錄單可佐（卷第31-35 頁），核與前揭系爭保單第12條第1項規定住院期間接受系爭附表所示手術之要件不符，是原告主張被告應給付特定手術保險金，洵屬無據。 (三)綜上所述，原告依契約之法律關係請求被告給付100,000元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。　三、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示之金額。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　13　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　蔡玉雪以上正本證明與原本無異。如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　13　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳黎諭計　算　書：項　　　　目　　　　　　金額（新臺幣）　　備　　註第一審裁判費　　　　　　1,000元合　　　　計　　　　　　1,000元附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。

2024-12-13

TPEV-113-北保險小-20-20241213-1

補

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度補字第2887號原告蔡靜怡被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列原告因給付保險金事件，聲請對被告核發支付命令，被告已於法定期間內對支付命令提出異議，應以支付命令之聲請視為起訴。本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）1,470,435元(含本金1, 081,550元及加計至支付命令聲請前之利息388,885元)，應徵第一審裁判費15,652元，扣除已繳支付命令費用500元外，尚應補繳15,152元。茲限原告於本裁定送達五日內補繳，逾期未補正，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 113 年 12 月 13 日民事第四庭法官陳正昇以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 113 年 12 月 13 日書記官翁挺育

2024-12-13

TPDV-113-補-2887-20241213-1

司執消債更

臺灣高雄地方法院

執行更生事件

臺灣高雄地方法院民事裁定 113年度司執消債更字第254號聲請人即債務人蘇美娥代理人林易玫律師第三人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河第三人新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生上列當事人間之消費者債務清理事件認有保全處分之必要，本院裁定如下：主文本裁定公告之日起，債務人就其所有如附表所示國泰人壽及新光人壽保險股份有限公司之保單，不得為變更要保人或受益人、辦理保單借款或領取解約金之行為。理由一、按法院就更生或清算之聲請為裁定前，得因利害關係人之聲請或依職權，以裁定為下列保全處分：債務人財產之保全處分；債務人履行債務及債權人對於債務人行使債權之限制；對於債務人財產強制執行程序之停止；受益人或轉得人財產之保全處分；其他必要之保全處分，消費者債務清理條例第19條第1項定有明文。又前項保全處分，除法院裁定開始更生或清算程序外，其期間不得逾60日，復為同條第 2項前段所明定。再按法院裁定開始更生或清算程序後，至更生或清算程序終止或終結前，如有為一定保全處分或變更保全處分之必要，仍得為之，辦理消費者債務清理事件應行注意事項第十一點亦有明文。二、查本件債務人蘇美娥業經本院民國113年度消債更字第208號裁定開始更生程序，為保全債務人之財產，以保障全體債權人公平受償，爰依職權裁定如主文。三、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內，以書狀向本院司法事務官提出異議，並繳納裁判費1,000元。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　12　　日　　民事執行處　　司法事務官蔣開屏附表：編號要保人保險公司保單號碼 1 蘇美娥國泰人壽保險股份有限公司 0000000000 2 同上同上 0000000000 3 同上同上 0000000000 4 同上新光人壽保險股份有限公司 A2UE462080 5 同上同上 AEUEE17950

2024-12-12

KSDV-113-司執消債更-254-20241212-1

保險

臺灣臺北地方法院

確認保險契約存在等

臺灣臺北地方法院民事裁定 112年度保險字第15號上訴人即被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河被上訴人即原告鄭欣嵐上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，上訴人提起上訴到院，未據繳納上訴費。按訴訟標的之價額，由法院核定；核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準；以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之，民事訴訟法第77條之1第1項、第2項及第77條之2第 1項前段分別定有明文。次按，民事訴訟法第400條第2項對經裁判之抵銷數額，既明定有既判力，其因該部分判決所生法律上之效力，而受不利益之當事人，就該部分判決，自有上訴利益，不受原判決主文形式上為准駁宣示之拘束（最高法院80年台上字第 2917號裁判意旨參照）。觀諸上訴人所提民事聲明上訴狀之上訴聲明為「一、原判決不利於上訴人之部分廢棄。二、上開廢棄之外，被上訴人之訴駁回。」，以及上訴理由記載「原判決認定附表11所列保險契約有效，並認定上訴人應給付被上訴人若干生存金及紅利之差額（經抵銷後被上訴人已無權請求）云云，其判決理由則有違誤」，堪見上訴人除對原判決主文第1項「確認原告與被告國泰人壽保險股份有限公司間就附表11所示保險契約之法律關係存在」部分上訴外，對於原判決理由中所認定被上訴人得請求年金差新臺幣（除另有標示者外，下同）179,600元及美金2 8,035元部分，亦聲明不服，一併提起上訴。經查，就對主文第一項部分上訴之訴訟標的價額核定為649萬元、美金75,000元、澳幣1萬元（即以如附表所示各保險契約之保額差額之總額計算，詳如附表）；就對抵銷部分上訴之訴訟標的金額為179,600元、美金28,035元，則本件訴訟標的價額、金額合計為6,669,600 元（計算式：649萬元＋179,600元＝6,669,600元）、美金103,035 元（計算式：美金75,000元＋美金28,035元＝美金103,035元）、澳幣1萬元，復就其中美金及澳幣部分，以本件起訴日即111年10 月7日之臺灣銀行牌告美金兌換新臺幣現金賣出匯率為1比31.94 換算、澳幣兌換新臺幣現金賣出匯率為1比20.67換算，折合新臺幣分別為3,290,938元（計算式：美金103,035元×31.94＝3,290,9 38元，元以下四捨五入）、206,700元（計算式：澳幣1萬元×20. 67＝206,700元），是本件訴訟標的價額即上訴利益核定為10,167 ,238元（計算式：6,669,600元＋3,290,938元＋206,700元＝10,167 ,238元），應徵第二審裁判費152,244元。茲依民事訴訟法第442 條第2項規定，限上訴人於收受本裁定送達後5日內如數向本院繳納，毋得延誤，逾期即駁回其上訴，特此裁定。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　11　　日　　　　　　　　　民事第四庭　　法　官　蕭涵勻以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　11　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林立原附表編號保單號碼險別名稱上訴人主張保額原判決認定保額保額差額 2 0000000000 新鍾情終身壽險 10萬 100萬 90萬 3 0000000000 富利年年終身保險 300萬 380萬 80萬 4 0000000000 富利年年終身保險 135萬 143萬 8萬 5 0000000000 美利225終身保險 3千美金 13千美金 10千美金 6 0000000000 美利225終身保險 3千美金 13千美金 10千美金 7 0000000000 美利225終身保險 3千美金 13千美金 10千美金 8 0000000000 新添美年年2、6年期 5千美金 14千美金 9千美金 37 0000000000 國保人壽永泰終身保險（7年期）解約 50萬 50萬 38 0000000000 幸福人壽超值增額終身解約 146萬 146萬 39 0000000000 創世紀甲型解約 200萬 200萬 41 0000000000 澳利優澳幣解約 10千澳幣 10千澳幣 42 0000000000 月月鑫安變額壽險解約 30萬 30萬 43 0000000000 月月鑫安變額壽險解約 15萬 15萬 44 0000000000 月月鑫安變額壽險解約 30萬 30萬 45 0000000000 美利225終身保險解約 16千美金 16千美金 46 0000000000 美利225終身保險解約 20千美金 20千美金 54 0000000000 美利225終身保險 20千美金 20千美金 55 0000000000 美利225終身保險 16千美金 16千美金 56 0000000000 美利225終身保險 16千美金 16千美金 57 0000000000 美利225終身保險 20千美金 20千美金保險差額之總額：649萬元（計算式：90萬＋80萬＋8萬＋50萬＋146萬＋200萬＋30萬＋15萬＋30萬＝649萬）、美金75,000元（計算式：10,000＋10,000＋10,000＋9,000＋16,000＋20,000＝75,000）、澳幣10,000元

2024-12-11

TPDV-112-保險-15-20241211-3

保險

臺灣臺北地方法院

確認保險契約存在等

臺灣臺北地方法院民事裁定 112年度保險字第15號上訴人即原告鄭欣嵐被上訴人即被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河被上訴人即被告洪慧婷上列當事人間請求確認保險契約存在等事件，上訴人提起上訴到院，未據繳納上訴費。按訴訟標的之價額，由法院核定；核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準；無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準；以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之。但所主張之數項標的互相競合或應為選擇者，其訴訟標的價額，應依其中價額最高者定之；以一訴附帶請求其孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77 條之1第1項、第2項、第77條之2第1項及民國112年11月29日修正前第77條之2第2項（民事訴訟法施行法第19條明定就施行前已繫屬之事件，仍適用修正前民事訴訟法第77條之2第2項規定）分別定有明文。觀諸上訴人所提民事聲明上訴狀之上訴聲明為「一、原判決駁回關於上訴人後開第二項至第七項之訴部分廢棄。二、㈠先位聲明：確認上訴人與被上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）間就如附表1所示保險契約之法律關係存在。㈡備位聲明：被上訴人應連帶給付上訴人新臺幣（除另有標示者外，下同）6,850,975元、美金30,548元及澳幣6,108元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。三、被上訴人應連帶給付上訴人620,047元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。四、被上訴人應連帶給付上訴人871,250元及美金51,341元，及自原審判決附表7所示應給付日之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。五、被上訴人應連帶給付上訴人1,357,167元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。六、國泰人壽應給付上訴人9,374,929元、美金49,216元及澳幣6,108元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。」。經查，本件上訴聲明第2項至第6項核屬以一訴主張數項標的，應合併計算訴訟標的價額。就上訴聲明第2項部分，屬預備合併之訴訟，依上開規定，此部分訴訟標的價額應擇高認定之，其中先位聲明之訴訟標的價額核定為301萬元、美金22,000元、澳幣3,000元（即以如附表所示各保險契約之保額差額之總額計算，詳如附表）；備位聲明之訴訟標的金額為6,850,975元、美金30,548元、澳幣6,108元，以兩者中價額高者定之，即上訴聲明第2項之訴訟標的價額核定為6,850,975元、美金30,548元、澳幣6,108元。上訴聲明第3項之訴訟標的金額為620,047元；上訴聲明第4項之訴訟標的金額為871,250元、美金51,341元；上訴聲明第5項之訴訟標的金額為1,357,167元；上訴聲明第6項之訴訟標的金額為9,374,939元、美金49,216元、澳幣6,108元，則上訴聲明第2項至第6項之訴訟標的價額、金額合計為19,074,378元（計算式：6,850,975元＋620,047元＋871,250元＋1,357,167元＋9,37 4,939元＝19,074,378元）、美金131,105元（計算式：美金30,54 8元＋美金51,341元＋美金49,216元＝美金131,105元）、澳幣12,21 6元（計算式：澳幣6,108元＋澳幣6,108元＝澳幣12,216元），復就其中美金及澳幣部分，以本件起訴日即111年10月7日之臺灣銀行牌告美金兌換新臺幣現金賣出匯率為1比31.94換算、澳幣兌換新臺幣現金賣出匯率為1比20.67換算，折合新臺幣分別為4,187, 494元（計算式：美金131,105元×31.94＝4,187,494元，元以下四捨五入，下同）、252,505元（計算式：澳幣12,216元×20.67＝25 2,505元），是本件訴訟標的價額即上訴利益核定為23,514,377 元（計算式：19,074,378元＋4,187,494元＋252,505元＝23,514,37 7元），應徵第二審裁判費328,464元，至於各項上訴聲明中關於利息請求部分，因本件係於111年10月7日起訴，依112年11月29 日修正前民事訴訟法第77條之2第2項規定，係以一訴附帶請求之性質，均不併算其價額，附此敘明。茲依民事訴訟法第442條第2 項規定，限上訴人於收受本裁定送達後5日內如數向本院繳納，毋得延誤，逾期即駁回其上訴，特此裁定。中華民國 113 年 12 月 11 日民事第四庭法官蕭涵勻以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 113 年 12 月 11 日書記官林立原附表編號保單號碼險別名稱上訴人主張保額原判決認定保額保額差額 3 0000000000 富利年年終身保險 500萬 380萬 120萬 4 0000000000 富利年年終身保險 230萬 143萬 87萬 8 0000000000 新添美年年2、6年期 21千美金 14千美金 7千美金 38 0000000000 幸福人壽超值增額終身 200萬 146萬 54萬 40 0000000000 添鑫終身壽險 40萬解約 40萬 41 0000000000 澳利優澳幣 13千澳幣 10千澳幣 3千澳幣 45 0000000000 美利225終身保險 21千美金 16千美金 5千美金 55 0000000000 美利225終身保險 21千美金 16千美金 5千美金 56 0000000000 美利225終身保險 21千美金 16千美金 5千美金保險差額之總額：301萬元（計算式：120萬＋87萬＋54萬＋40萬＝301萬）、美金22,000元（計算式：7,000＋5,000＋5,000＋5,000＝22,000）、澳幣3,000元

2024-12-11

TPDV-112-保險-15-20241211-2

上易

臺灣高等法院

撤銷評議等

臺灣高等法院民事判決 113年度上易字第530號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人賴盛星律師複代理人蔡育英律師參加人姜慧英被上訴人姜靜儒訴訟代理人莊振農律師區育銓律師林惠敏律師被上訴人姜柏銘姜郁萱上列當事人間請求撤銷評議等事件，上訴人對於中華民國112年1 2月15日臺灣臺北地方法院111年度金字第109號第一審判決（下稱原判決）提起上訴，本院於113年11月12日言詞辯論終結，一部判決如下：　　主　　　文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨命上訴人負擔訴訟費用二分之一之裁判均廢棄。財團法人金融消費評議中心111年評字第502號評議書應予撤銷。第一審訴訟費用關於廢棄部分，及第二審訴訟費用除確定部分外，均由被上訴人負擔。　　　　事實及理由壹、程序方面：　　被上訴人姜柏銘、姜郁萱未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依上訴人之聲請（本院卷第329頁），由其一造辯論而為判決。貳、實體方面：　一、上訴人主張：訴外人姜義恩於民國83年3月21日以其本人為要保人兼被保險人向伊投保國泰美滿人生312終身壽險契約（保單號碼0000000000號，下稱系爭保險），以其母即訴外人徐線妹為身故受益人，嗣於85年1月5日變更身故受益人為其胞妹即參加人。姜義恩嗣於110年11月28日因病死亡，被上訴人姜靜儒（下以姓名稱之）於110年11月29日前往伊之營業處，謂其父姜義恩於身故前表示將系爭保險之身故受益人變更為姜義恩之子女即被上訴人，擬辦理身故受益人變更事宜，並向伊提出保險契約内容變更/保單補發申請書（下稱系爭申請書）、委託書、受益人聯絡電話、住（居）所地址填寫附件等件(下合稱系爭文件)。因系爭文件除簽有姜義恩之姓名外，其餘內容均空白，無從認定姜義恩有變更系爭保險身故受益人之意思，經退件後，被上訴人於110年12月2 1日提出另填載受益人變更、日期之系爭文件及戶口名簿，申請變更系爭保險身故受益人為被上訴人，然因姜義恩已於 110年11月28日身故，且系爭保險契約條款第30條約定須於保險事故發生前辦理身故受益人變更之要件不符，伊乃拒絕變更。姜靜儒於111年3月16日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心作成111年度評字第5 02號評議書（下稱系爭評議書）命伊應給付被上訴人新臺幣（下同）60萬4,009元，經臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）111年10月5日北院忠民新111核2377字第1110018860號函准予核可，系爭評議書記載適用保險法第111條規定，受益人之變更權屬無相對人之單獨行為，於要保人作成意思表示時即發生效力，即姜義恩於簽署系爭文件時即已發生受益人變更效力云云，適用法規顯有錯誤，且姜義恩死亡後，被上訴人於110年12月21日方填載完成受益人變更文件，系爭評議書亦有消極不適用民法第6條之情形（見本院卷第333頁），爰依金融消費者保護法（下稱金保法）第30條第5項規定請求撤銷評議中心所為系爭評議書等語，並聲明：系爭評議書應予撤銷（原聲明為評議中心所為系爭評議書命上訴人應給付被上訴人60萬4,009元之決定應予撤銷，於二審審理程序中更正，不涉及訴之變更，爰予准許，見本院卷第330 頁）（上訴人對原審駁回其請求確認被上訴人就姜義恩投保之系爭保險，對上訴人之身故保險金60萬4,009元債權不存在之訴部分之上訴，經本院於113年12月3日判決駁回上訴，已告確定，爰不贅述）。原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡系爭評議書應予撤銷。二、被上訴人則以：要保人變更受益人為單獨行為，不須保險人同意，於行為時即生效，是姜義恩於110年11月27日意識清楚之際，依其自由意志簽署系爭文件，即已變更受益人為伊等。系爭保險契約第30條雖約定應以書面通知，然110年11 月27日為週六，非上訴人營業時間，無法遞交上訴人，乃由訴外人張孟涵及姜靜儒於當日先後以電話通知上訴人，姜義恩於110年11月28日身故後，姜靜儒即於110年11月29日將系爭申請書送往上訴人營業處，上開約款限制要保人、被保險人權益，違反保險法第54條之1規定而無效等語置辯，並答辯聲明：上訴駁回。三、參加人為輔助上訴人一方，其陳述略以：姜義恩於85年1月5 日變更系爭保險之受益人為參加人，於110年11月28日姜義恩身故後，伊自得以系爭保險受益人身分請領保險金，並經上訴人於111年1月10日核付。於姜義恩身故後，被上訴人始申請變更系爭保險受益人，且未檢附相關書面內容，不論變更保險受益人之行為性質是否屬單獨行為，被上訴人申請系爭保險變更受益人並非適法等語。四、兩造不爭執事項：　㈠姜義恩於83年3月21日以其本人為要保人兼被保險人向上訴人投保系爭保險，保險金額主契約30萬元，附加傷害特約30萬元、防癌終身健康保險個人型1單位，以其母徐線妹為身故受益人（見原審卷一第47至50頁）。　㈡姜義恩於110年11月28日死亡，理賠明細依約為主契約30萬元、防癌終身健康保險個人型1單位30萬元、紅利（分享金）4 ,009元，合計60萬4,009元（見原審卷一第53、65至73、119 至120頁）。　㈢姜靜儒於110年11月29日至上訴人營業處提出系爭文件，其上有姜義恩簽名，但其餘供填載欄位為空白。五、得心證之理由：　㈠撤銷評議之訴之事由，應適用民事訴訟法關於再審之訴事由之規定：　　⒈按評議書經法院核可後，依法有無效或得撤銷之原因者，當事人得向管轄地方法院提起宣告評議無效或撤銷評議之訴；前項情形，準用民事訴訟法第500條至第502條及第506條、強制執行法第18條第2項規定，此為金保法第30條第5項、第 6項所明定，是金保法已規定當事人向法院提起宣告評議無效、撤銷評議之訴之期間、程式，準用民事訴訟法第500條之再審不變期間、第501條提起再審之程式等情，又參以金保法第30條第5項之立法理由「評議書經法院核可後，依法如有無效或得撤銷之原因，仍例外准許評議當事人得提起宣告評議無效或撤銷評議之訴，其性質類同再審之訴」，足見金保法於訂立時就宣告評議無效或撤銷評議之訴，定其性質類同再審之訴，則提起該訴之事由應適用民事訴訟法關於再審之訴事由相關規定。　⒉又按類推適用，係就法律未規定之事項，比附援引與其性質相類似之規定，加以適用，為基於平等原則及社會通念以填補法律漏洞的方法，倘無法律漏洞，自不生類推適用而補充之問題。又所謂之法律漏洞，乃指違反法律規範計劃、意旨的不完整性，法律所未規定者，並非當然構成法律漏洞，端視其是否違反法律規範意旨、計劃及立法者之是否有意沉默而定(最高法院108年度台上字第1850號判決意旨參照）。被上訴人主張金保法規定之評議程序類似仲裁程序，故撤銷評議之訴之事由應類推適用仲裁法相關規定云云，然如前述，金保法已明文規定準用再審程序，且立法理由已說明性質類同再審之訴，顯見此應非立法者之疏漏，揆諸前揭說明之意旨，當無類推適用仲裁法之餘地。　㈡按再審之訴，應於30日之不變期間內提起。前項期間，自判決確定時起算，判決於送達前確定者，自送達時起算；其再審之理由發生或知悉在後者，均自知悉時起算，民事訴訟法第500條第1項、第2項本文規定甚明。查系爭評議書經臺北地院111核2377字第1110018860號函核可，臺北地院於111月 10日7日送達該核可函予上訴人，有該核可函及信封影本可稽(見原審卷一第103頁至第105頁），上訴人於111年10月27 日提起本件撤銷系爭評議之訴（見原審卷一第7頁），未逾3 0日不變期間，程序上係屬合法。　㈢系爭評議書有民事訴訟法第496條第1項第1款再審事由，應予撤銷：　⒈按民事訴訟法第496 條第1項第1款所謂適用法規顯有錯誤，係指確定終局判決為確定事實而適用法律，或就所確定之事實而為法律上判斷，顯有不合於法規規定，或與司法院解釋或憲法法庭裁判顯有違反，或消極的不適用法規，顯然影響判決者而言（最高法院110年度台再字第14號裁定、111年度台上字第325號判決意旨參照）。　⒉按保險法第111條第1項規定：「受益人經指定後，要保人對其保險利益，除聲明放棄處分權者外，仍得以契約或遺囑處分之。」是變更受益人屬要保人對其保險利益之處分權行使，要保人未聲明放棄該處分權者，其變更受益人之處分權行使，無須得到保險人之同意，惟為能客觀確定要保人有行使更換受益人處分權之意思及表示行為，法條明定應以「契約」或「遺囑」行使之，從而要保人與保險人於保險契約約定要保人更換受益人須履行一定之程序，而該約定內容係為使要保人慎重決定及權利義務明確而為之約定，與保險法第11 1條第1項之規定，並無扞挌之處者，應認具有約定效力（見最高法院97年台上字第752號民事判決意旨參照）。至於同條第2項規定：「要保人行使前項處分權，非經通知，不得對抗保險人。」於要保人履行保險契約約定更換受益人之程序者，係屬於以契約行使處分權性質，即生受益人變更及得對抗保險人之效力；於要保人以遺囑變更受益人者，固於要保人身故時生效，但於通知保險人知悉前，保險人業已向原受益人理賠者，保險人自得據此規定對抗要保人以遺囑更換之新受益人，是此規定非以禁止保險契約約定更換受益人之程序為目的。　⒊查系爭保險契約第30條第1項、第2項前段約定：「要保人於訂立本契約時或保險事故發生前，得指定或變更受益人。」、「前項受益人的變更於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時生效，本公司應即批註於本保險單。」（見原審卷一第72頁），並未限制要保人以契約或遺囑變更受益人之權利，僅就要保人要以契約變更受益人時，約定需於保險事故發生前，檢具申請書及被保險人同意書送達上訴人時方生效，不違反保險法第111條規定，應生約定之效力。系爭評議書記載判斷理由略以：按保險法第111條規定，保險受益人之變更，為要保人之權利，無須保險人同意，屬無相對人之單獨行為，於要保人作做成意思表示即生效力，系爭保險契約第30條約定受益人的變更於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達上訴人時生效，係增加保險法第111 條所無之限制，限制要保人權利之行使，依保險法第54條之 1第2款規定無效等語，進而作出姜義恩於110年11月27日簽署系爭文件，即發生變更受益人為被上訴人之效力，被上訴人請求上訴人給付身故保險金為有理由之判斷結果，適用法規顯有錯誤，合於民事訴訟法第496條第1項第1款事由，上訴人請求撤銷系爭評議書，為有理由，應予准許。上訴人另主張系爭評議書有消極不適用民法第6條規定之應予撤銷事由，無庸論斷，附此敘明。六、綜上所述，上訴人依金保法第30條第5項規定起訴請求撤銷評議中心所為系爭評議書為有理由，應予准許，原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘此部分原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將廢棄改判如主文第 2項所示。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，於判決結果均不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。八、據上論結，關於撤銷系爭評議書之上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第463條、第385條第1項前段、第78條規定，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　10　　日　　　　　　　　　民事第二十一庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官翁昭蓉　　　　　　　　　　　　　　　法　官羅惠雯　　　　　　　　　　　　　　　法　官宋家瑋正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　10　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官何敏華

2024-12-10

TPHV-113-上易-530-20241210-2

保險簡上

臺灣花蓮地方法院

給付保險金

臺灣花蓮地方法院民事判決 112年度保險簡上字第1號上訴人即被上訴人魏東敏訴訟代理人張照堂律師李文平律師被上訴人即上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人郭瀞憶上列當事人間給付保險金事件，兩造對於中華民國112年3月23日本院花蓮簡易庭111年度花保險簡字第2號第一審判決各自提起上訴，本院於113年11月18日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文兩造上訴均駁回。第二審訴訟費用由兩造各自負擔。　　　　事實及理由一、上訴人即被上訴人甲○○於原審起訴主張：伊曾向被上訴人即上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保系爭國泰真愛一生防癌健康保險（保單號碼為0000000000號），約定保險期間自民國92年12月30日起至終身，投保單位為 5單位。系爭保險契約第16條第1項約定癌症門診醫療保險金部分。被保險人即甲○○於本契約保險責任開始後的有效期間內經診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接受癌症門診治療者，每日門診被上訴人公司按每一投保單位500元乘以約定投保單位數後計得之金額，給付『癌症門診醫療保險金』等語。嗣甲○○於系爭保險契約之保險責任期間開始後，始罹患攝護腺癌，並於附表一所示之期間共91天至衛生福利部花蓮醫院（下稱花蓮醫院）中醫科就診治療癌症，故此已符合系爭保險契約第16條第1項之約定，故甲○○自得請求國泰人壽給付保險金共232,500元。全民健康保險醫療辦法第8條第3項第3款規定，係限特定之診療項目，始有適用。其中僅「中醫針灸」與本案相關，而根據花蓮醫院111年11月8日花醫行字第1119018221號函文所載：「本院中醫科憑藉望聞問切、辯證論治，給予中藥物治療併施以針灸，長期配合慈濟追蹤，收到一定的療效。」、「魏君在本院所接受的中藥物及針灸等處置，均為抗癌不可或缺的部分」，可知花蓮醫院對上訴人施以中藥物及針灸，而非僅有針灸，與上開規定尚有不同，應無適用之餘地。另系爭保險契約係於92年12月30日成立生效，應適用全民健康保險醫療辦法於91年8月22日行政院衛生署衛署健保字第0910051165號之版本，按該版本之辦法第12條規定：「保險醫事服務機構對於同一療程之診療，應於保險憑證就醫紀錄欄內註記一次，如為同一醫師併行其他診治，不得另行註記。前項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程：(一) 洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療、減敏治療及其他經保險人指定之診療項目。(二) 西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目，且以六次以內治療為限。牙醫同部位之根管治療，其同一療程，係指自首次治療日起至次月底前，施行之連續六次以內治療療程。」，係就同一療程只需於保險憑證就醫紀錄欄內註記一次為規範，顯係針對全民健康保險（社會性之強制保險）之醫療資源合理分配為目的，均非系爭保險契約「門診」次數之認定所為之規範。另請參酌另案即臺灣臺北地方法院104年度保險小上字第1號民事判決內容及系爭保險契約第1條第2項、保險法第54條第2項等內容之前提下，於本件做出有利於被保險人之解釋，亦即甲○○於系爭期間之上開就診並無系爭保險契約第16條第2項約定之適用；爰依系爭保險契約第16條第1 項、第21條第2項約定、保險法第34條規定，聲明請求國泰人壽應給付甲○○232,500元，及自民事聲請追加起訴暨準備理由狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、被上訴人即上訴人國泰人壽於原審答辯： (一)甲○○顯非以治療攝護腺癌為目的前往中醫科就診，此由卷內之花蓮醫院中醫科病歷記載，甲○○就診時【主訴】之不適症狀分別為「左側上肢神經炎」、「口腔炎」、「腰酸痛」、「睡眠障礙」、「背痠痛」、「慢性支氣管炎」等與攝護腺癌無關之慢性多重症狀；以及中醫科醫師於【評估】欄載明其認定甲○○上開症狀係「腦性心律失常後遺症」及「第二型糖尿病伴隨神經症狀」所致等語可證，故甲○○以系爭中醫就診紀錄請求國泰人壽公司給付「癌症門診保險金」云云，並無理由：　1.細查110年9月1日至111年7月28日之花蓮醫院中醫科病歷記載如下：⑴【主訴】欄之【主觀描述】部分記載，甲○○應係依序於110年9月間治療「左側上肢神經炎」、「口腔炎」、 110年10月治療「口腔炎」、110年11月治療「腰酸痛」、11 0年12月治療「腰酸痛」、「慢性支氣管炎」、「睡眠障礙」、111年1月治療「睡眠障礙」、「背痠痛」等、111年2月治療「背痠痛」、「心口下悶痛」等、111年3月治療「心口下悶痛」、「頭暈身倦無力」等；111年4月及5月治療「頭暈身倦無力」、111年6月及7月治療「心口下悶痛」等。⑵【客觀描述】部分記載甲○○因「心悸」、「胃脹」、「目酸澀，流淚不止，羞明怕光，結膜紅，眼瞼癢」等症狀而持續治療之歷程。⑶【評估】欄部分，則明確記載中醫科醫師綜合前述資料後，判斷甲○○就診原因為：「HEMIPLEGIAAFFECTIN G UNSPECIFID SIDE, LATE EFFECTS OF CEREB CARDIAC DYS RHYTHMIA,UNSPECIFID」、「DIABETESWITH NEUROLOGICAL M ANIFESTATION, TYPE II」。　2.另參財團法人金融消費評議中心111年度評字第1039號評議書所載曾就本件爭議諮詢專業醫療顧問，意見略以：「1.就系爭門診2，依據110年10月病歷紀錄所記載之主訴延續前月之『口腔炎症狀稍減，繼續治療中』之口腔炎，11月主訴為「腰酸痛」，前後彎活動不利著重感，偶放射下肢麻木不仁」筋骨痠痛為主，所開立之金鎖固金丸、洗肝明目散、養心湯、溫清飲、桑白皮、鱉甲、延胡索、鉤藤、羌活、夜交藤、三七、石斛等補腎、清熱、鎮靜、除溼熱及補養等藥物為主，應與攝護腺癌治療無直接相關。2.中醫師以中藥及針灸輔佐癌症治療、增進身體機能、改善病患生活品質，達到癌症調理之目的，並同時治療過去痼疾或其他新病症，臨床上應有其必要性。然評估整體病況，若申請人於中醫治療期間癌症病情穩定，未接受化學或放射線治療，且無癌症復發或移轉之證據，上述不適之症狀與用藥應予其所罹攝護腺癌較無直接相關，且如病歷及診斷證明書記載，系爭門診2之中醫治療，難以認定為治療癌症為目的之門診治療。本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：因申請人癌症病情穩定，又為多重症狀，多重慢性疾病治療，未見癌症復發或轉移，故系爭門診2之中醫治療，並非以癌症為目的之治療。」等語。　3.綜合上述，甲○○自107年7月罹患攝護腺癌並接受治療後，幸無移轉或復發，早已未再持續接受放射線或賀爾蒙等西醫療程，故目前病況穩定，僅需定期追蹤、休養即可；再細查甲 ○○之中醫科病歷資料，並無任何關於攝護腺癌之檢驗數據或追蹤記錄，其主訴症狀之部位、病徵表現亦與攝護腺癌無關，中醫科醫師復於問診後認定甲○○之症狀肇因於腦中風及糖尿病之後遺症所致，由此可見，甲○○於癌症術後三、四年始前往中醫科就診，顯非以治療攝護腺癌為目的，而僅是針對慢性病症進行長期調理，故甲○○請求國泰人壽公司給付「癌症門診保險金」云云，並無理由。　4.遍查卷內資料並無西醫建議合併治療的轉診單、診斷證明書或醫囑，中醫科病歷亦未記載合併治療方案及時程、中西醫如何互相追蹤並配合用藥（避免藥物交互作用影響療效）、具體治療攝護腺癌之成果為何等情，故花蓮醫院111年11月8 日花醫行字第1119018221號函文（下稱A函文）及111年12月 28日花醫行字第1119019597號函文（下稱B函文）雖堅稱中西醫合併治療為被上訴人抗癌不可或缺部份云云，既全無客觀病歷資料相佐，自難僅憑甲○○主觀陳述及一紙回函即認定屬實。就A函文所謂「慈濟醫院泌尿科醫師建議中西醫合併治療」云云，卷內並無慈濟醫院泌尿科醫師開立之轉診單、診斷證明書或醫囑等相關事證可佐；且中西醫合併治療攝護腺癌之具體方案及時程為何、二科別如何互相配合用藥（避免中藥與西醫抗癌藥物交互作用影響療效/產生毒性或沉積物等）、如何分享檢驗數據及治療成果等，中醫科病歷資料更是付之闕如，尚難確認上開回函所稱「中西醫合併治療」方案真實存在。又慈濟泌尿科醫師是否確實曾建議中西醫合併治療，並非無疑，而「長期配合慈濟追蹤」之記錄何在、所謂「收到一定療效」具體係指改善何項攝護腺癌症狀等，復未見上開回函詳細說明，自難僅憑寥寥數語即遽以採信；何況回函提及之各項攝護腺癌症狀，完全未記明於中醫科病歷，更與甲○○實際在中醫科治療之「左側上肢神經炎」、「口腔炎」、「腰酸痛」、「睡眠障礙」、「背痠痛」、「慢性支氣管炎」等症狀無一相符，準此，回函所述內容既無相關證據可佐，其與客觀病歷資料扞格之處，自仍應以病歷資料所載較為可信。另否認A函文說明二㈢所載之內容。 (二)系爭保險契約第16條第2項已明確約定援引全民健保規範即全民健康保險醫療辦法第8條第2項及第3項第3款規定作為多次治療時之門診次數認定標準，則甲○○人於30日內接受連續 6次中醫針灸療程時，應屬於「同一療程」，僅計為「一次門診」，故縱使甲○○請求有理由，其請求金額逾上開計算方式者，仍應予駁回。 (三)國泰人壽公司係體恤甲○○高齡罹癌而從寬給付110年9月1至3 0日間之6次中醫門診針灸治療15,000元，並非自認本件爭議之中醫科就診紀錄均符合請領「癌症門診醫療保險金」要件。況甲○○既已明知國泰人壽從寬部分給付110年9月間之中醫門診就醫紀錄共15,000元，卻仍於本件訴訟重複請求，心態可議等語為答辯，並聲明請求甲○○之訴駁回。三、原審就甲○○之請求，為一部勝訴、一部敗訴之判決，判決甲 ○○於系爭期間本得請求國泰人壽給付之保險金應為67,500元【計算式：每單位500元×5單位×27次＝67,500】，又扣除國泰人壽已給付之15,000元，判決應給付保險金52,500元及按年息10%計付之遲延利息部分勝訴，駁回甲○○其餘之訴。　四、上訴人即被上訴人甲○○不服，提起上訴，聲明：原判決不利於甲○○部分均廢棄。上開廢棄部分，國泰人壽應再給付16萬元及自111年12月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。主要爭執全民健康保險醫療辦法第8條第3項第3款乃針對特定之診療項目，於本件應無適用。被上訴人即上訴人國泰人壽則援引原審答辯，並聲明：駁回甲○○之上訴。五、被上訴人即上訴人國泰人壽保險股份有限公司亦不服提起上訴，聲明：原判決不利於國泰人壽之部分廢棄；前項廢棄部分，甲○○在第一審之訴駁回。理由如原審主張，爭執本案爭議中醫門診應係為調養慢性疾病，並非治療攝護腺癌，不符合系爭保險契約之癌症門診要件：依林口長庚A函之意見，無法確認甲○○於107年10月完成放射治療後，後續是否仍有荷爾蒙等治療中，甲○○所提出之病歷資料應係最完整，故林口長庚已認定甲○○癌症治療至107年10月為止，本案爭議之中醫門診(就診期間110年9月至111年8月)並不認可係癌症治療範疇；甲○○於112年7月檢查結果為疑似骨轉移情形，然其檢查之時點係於本案中醫門診爭議之就診期間後，不具證明力，不應採為本案判決基礎，且核子醫學科醫師檢視該影像報告後，實際上係認為該病灶影像尚不排除為關節炎；林口長庚醫院已指出魏君至中醫門診就診之主訴症狀為四肢痠痛無力、失眠，此結果與金融評議中心二位專業醫療顧問認定本案爭議中醫門診與攝護腺癌治療無關，魏君之客觀攝護腺癌PSA數值字107年10月治療完畢後即無異常可證，且林口長庚醫院亦表示針灸無法達到癌症治療之目的；甲○○之攝護腺癌於107年積極治療後至今並未復發或移轉，然卻於病況穩定三、四年後，再以治療攝護腺癌名義，頻繁前往花蓮醫院、慈濟醫院中醫科就診，次數頻繁，有單日高達23次、有單日至2地中醫門診就診之情形，原審未考量異常就醫情形，逕認花蓮醫院回函可採，原審之認定與經驗法則和論理法則不符。上訴人即被上訴人甲○○則答辯：就依林口長庚醫院11 3年5月2日長庚院林字第1130350261號函(下稱林口長庚A函，本院卷第188-190頁)，無法確認上訴人於107年10月完成放射治療後，是否仍有荷爾蒙等其他治療、於112年7月接受骨頭掃瞄檢查結果有疑似骨轉移(未確診)，依花蓮慈濟醫院 112年2月2日診斷證明書，上訴人於107年10月後，仍有持續接受放射腫瘤科之治療，且就骨轉移之部分已提出相關慈濟醫院所開立之診斷書、更換重大傷病資格評估表(本院卷第1 00-105頁)，又林口長庚A函至少也認為針灸係減緩症狀(即症狀控制，應認仍係有針對癌症治療)，雖與花蓮醫院認為可以直接治療癌症見解不同，惟仍有肯定對治療癌症之必要性，系爭保險契約第16條治療癌症之要件無規定需以直接治療癌症方法(況且現行癌症本就無法有效根治)，依系爭契約第1條第2項、保險法第54條第2項，應作有利於被保險人之解釋，並聲明：駁回國泰人壽之上訴。　　六、本院之判斷： (一)兩造有於92年間訂立系爭保險契約，該保險契約迄今仍然有效，被保險人即甲○○於系爭保險契約責任期間始罹患攝護腺癌，本件請求之保險期間內國泰人壽有給付15,000元之保險金予甲○○，甲○○於系爭期間有去花蓮醫院中醫科就診（如附表一所示），總共天數為91日，上開就診天數若應按全民健康保險醫療辦法第8條第3項第3款、系爭保險契約第16條第2 項之同一療程計算者，其門診次數為27次等事實，為兩造所不爭。 (二)系爭保險契約第2條第1項約定：本契約所稱「癌症」，係指被保險人於本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起，經醫院醫師對固定組織所作的病理檢查診斷確定係一種疾病，該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤或原位癌症(詳如附表)者為限。同契約第16條約定：癌症門診醫療保險金。被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間内經診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接受癌症門診治療者，每日門診本公司按每一投保單位500元乘以約定投保單位數後計得之金額，給付「癌症門診醫療保險金」。前項治療，如有同一療程内之多次治療情形者，以一次門診計算。所謂「同一療程」，係指依全民健保的規範，對於同一診斷需連續施行治療者而言。「癌症門診醫療保險金」的給付，每日以一次為限且最多以被保險人前一次住院實際住院日數的二倍為限。但無前一次實際住院時，門診次數不受前段限制。 (三)關於被保險人在系爭期間至花蓮醫院中醫科就診是否合於系爭保險契約所約定「接受癌症門診治療」之爭議：　1.花蓮醫院就原審函詢甲○○於該院中醫科在系爭期間就診是否為針對癌症治療乙節，該院分別以A、B函文為回函，其中A 函文記載：「...(一)魏君於110年09月01日至111年03月31 日間至本院中醫科門診之就診原因是否均為治療癌症？醫師回覆：魏君於107年06月於慈濟檢查發現惡性攝護腺癌(第三期)，接受賀爾蒙及放射線治療。並領有健保局重大傷病卡( 效期107年07月24日至112年07月23日)，並接受慈濟泌尿科醫師建議，中西醫合併治療此惡性癌症，以增加治療的效果，並減少後遺症的發生及危害，增加身體的免疫力及抵抗力，並持續治療至今。(二)若是，本院中醫科門診醫師如何給予病患魏君治療？治療方式為何？醫師回覆：魏君于慈濟接受放射線療法及賀爾蒙療法後，產生性功能障礙、疲倦、嘔吐、噁心、肝功能異常，及膀胱尿道炎、肛門不適、腹瀉等症，其中甚有實施骨盆腔良性腫瘤摘除手術。慈濟醫師建議魏君回長期門診的本院中醫科就診，中西醫合併治療，對抗癌症。本院中醫科憑藉望聞問切、辯證論治，給予中藥物治療併施以針灸手術，長期配合慈濟追蹤，收到一定的療效。 (三)依來文附件内六、判斷理由(二)之内容稱經財團法人金融消費評議中心詢問醫療顧問稱上開在本院中醫科就診部分及醫師治療用藥部分均與癌症無關，有何意見？醫師回覆：攝護腺癌治療前後常有的症狀，居中醫的氣虛、陽虛、虛勞等範疇，合併放射線療法及賀爾蒙療法，居中醫的有虛實夾雜、虛不受補，肝鬱脾虛等。魏君持健保重大傷病卡(效期1 07年07月24日至112年07月23日)來本院就診，只要疾病碼有惡性攝護癌代碼，即居於整個癌症治療的範圍，此乃健保重大傷病卡的設置精神，使癌症治療更加完整，並以增加病人抵抗力，以免復發及轉移的發生。魏君在本院所接受的中藥物及針灸等處置，均為抗癌不可或缺的部分。中醫治療癌症乃基於辯證論治，癌症與病體的整體考量，一藥物一方劑一穴位有無抗癌作用，並非唯一考量分析各別中藥及處方，斷言治癌無效，就中醫觀點實屬以偏概全之憾。本院中醫科遵循臨床路徑模式，協助魏君治癌，有著不錯的效果。本與國泰保險無關，但曾有天突派員至本院診間，欲圖干涉醫師專業的診察而遭斥回，不久即出此醫療顧問的報告，否定掉臨床專業的判斷，110年09月01日前的中醫治療均無上開的問題，是否只是該公司財務上的考量？望專業的歸專業，病患無恐慌的威脅，抗癌才能成功。」（原審卷第87至88頁），並提供相關之病歷資料（原審卷第89至235頁）。另B函文則記載：「...(一)魏君於111年04月06日至111年08月25日間至本院中醫科門診(如附件)之就診原因是否均為治療癌症？醫師回覆：本院中醫科及慈濟醫院，於本期間申報及核准之健保給付，均以攝護腺惡性腫瘤(C61)為主診斷代碼，即代表衛生醫療主管單位及健保局認定，本期間之就診原因，均為治療癌症。(二)若是，本院中醫科門診醫師如何給予病患魏君治療？治療方式為何？醫師回覆：本院於此期間，給魏君中藥物及針灸治療。疫情封院時以健保核准之電話問診，給中藥物治療。(三)魏君於110年09月01日至111年08月25日於本院中醫科門診就醫治療(即含上次函詢範圍)，是否有屬全民健康保險醫療辦法第8條規定之「同一療程」部分？醫師回覆：A：健保規定中醫門診有中藥配合針灸治療者，均只能以同一療程申報，其立法精神，乃是一個健保卡號，可給予病患中藥及六次針灸門診(須掛號)治療，以減少健保診察費及病患部分負擔的支出，促成健保的永續經營。上開期間，本院均以此方式申報給付。(四)若有，上開期間之門診次數如何計算？醫師回覆：針灸六次及中藥物治療，須於第一次針灸開始日三十天内完成。其間病患只須付乙次的部分負擔費，及領取藥物的自付額(視領藥次數而定)。所以一個卡號，可以針灸六次加中藥，唯每次治療均須掛號，即代表一個卡號，最多可以門診六次。(五)哪些日期就診部分是算「同一療程」之範圍？醫師回覆：健保申報資料，有針灸處置費加減中藥自付額者，同一卡號即是(如附件一)。(六)本院就魏君上開期間如何依全民健康保險醫療辦法第8條規定登錄可累計之就醫序號之就醫類別？醫師回覆：即第八條第三款，自首次治療起三十日，六次以内治療為療程者(如附件一)等語（原審卷第351至352頁），並提供原告之病患掛號紀錄查詢資料（原審卷第353至357頁）皆已表明花蓮醫院中醫科醫師於系爭期間門診均為基於甲○○罹患攝護腺腫瘤之病因而為治療。復依本院依國泰人壽聲請函詢林口長庚醫院所獲回覆（本該院113年5月2日長庚院林字第1130350261號函，本院卷第188-190頁)表示認為針灸治療係減緩症狀(即症狀控制，應認仍係有針對癌症治療)等語，亦未排除系爭中醫治療與癌症治療間之關連性。　2.又臨床醫學就癌症之治癒定義，非以終止治療為標準，而普遍採「癌症疾病5年內都沒有發生變化」，亦即結合5年存活期或5年觀察期，來判斷治療是否成功。若治療終止5年內復發者，通常認為原本之治療並未達成治癒之效果。甲○○於10 7年10月完成放射治療後，無論是否仍有荷爾蒙等其他治療，其於112年7月接受骨頭掃瞄檢查結果有疑似骨轉移情形，應屬原先攝護腺癌症狀況之延續。又癌症治療固有以直接殺死癌細胞為目標之方式，但提升病患免疫力以對抗癌細胞之增生及移轉之治療方式，亦應屬癌症治療之範疇。林口長庚醫院函雖指出甲○○至中醫門診就診之主訴症狀為四肢痠痛無力、失眠等，然仍不能排除係以消減癌症之不適症狀為治療目標，亦屬癌症治療之一環。依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。系爭保險契約第16條第1項約定本件保險事故為被保險人未住院而在醫院接受癌症門診治療等，自應於未明文排除系爭中醫治療之情形下，為有利被保險人之認定。　3.醫師如何為病患看診及治療，事涉高度醫療專業性，自應尊重主治醫師之專業判斷，而本件被保險人於附表一所示期間之就診既已經花蓮醫院以上開函文詳細說明其就診之經過及療程、療效、醫師所為之主診斷代碼亦為攝護腺惡性腫瘤等，及有上開診斷證明書及病歷資料可佐，本件又無其他證據可證花蓮醫院中醫科醫師有勾串欲詐領保險金或有偏袒被保險人之情況，故應認甲○○於系爭期間在花蓮醫院中醫科門診就診係全因接受癌症門診治療，已符合系爭保險契約保險事故發生之情形。 (四)關於門診次數計算之議：　1.按保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時，應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登錄。前項同一療程，指下列診療項目，於一定期間施行之連續治療療程：一、簡單傷口：二日內之換藥。二、自首次治療日起三十日內治療為療程者：血液透析、腹膜透析、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、居家照護及其他經保險人指定之診療項目。三、自首次治療日起三十日內，六次以內治療為療程者：西醫復健治療、皮症照光治療、非化學治療藥物同一針劑之注射、同牙位治療性牙結石清除、同牙位牙體復形（補牙）、同牙位拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、肺復原治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目。四、自首次治療日起至次月底前，六次以內治療為療程者：九歲以下兒童之西醫復健治療。五、自首次治療日起六十日內治療為療程者：牙醫同部位之根管治療。同一療程最後治療日為例假日者，順延之。保險醫事服務機構於保險對象有下列情形之一者，應於其健保卡登錄就醫紀錄，但不得登錄為可累計就醫序號之就醫類別：一、出院。二、接受同一療程內第二次以後之診療。三、接受排程檢查、檢驗、治療、手術或轉檢服務。四、接受第三條第四項之醫療服務。前項第三款醫療服務之過程中，因病情需要須併行相關處置者，得視同另次診療，登錄可累計就醫序號之就醫類別一次。全民健康保險醫療辦法第8條、第9條亦有明定。系爭保險契約第21條第2項約定：本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息（原審卷第34頁）。　2.經查，系爭保險契約第16條第2項已約定「前項治療，如有同一療程内之多次治療情形者，以一次門診計算。所謂同一療程，係指依全民健保的規範，對於同一診斷需連續施行治療者而言」，該條文文意並無不清楚之處，再依全民健康保險醫療辦法第8條、第9條之內容，亦已將何謂同一療程為明文規定，而花蓮醫院B函文暨所附之病患掛號紀錄查詢資料（原審卷第351至357頁）可知，花蓮醫院亦已將系爭期間在中醫科之就診列為每6次為同一療程等情。故國泰人壽前開抗辯本件有系爭保險契約第16條第2項約定之適用，應屬有憑。是以甲○○於系爭期間在花蓮醫院中醫科就診之部分應已符合系爭保險契約第16條第1、2項之要件，故於系爭期間門診次數之計算，應採認為27次。 (五)綜上所述，本件保險契約係投保5單位（原審卷第23頁），上開系爭期間就診屬同一療程之門診次數為27次，故本件於系爭期間本得請求給付之保險金應為67,500元（計算式：每單位500元×5單位×27次＝67,500），又扣除國泰人壽已給付之15,000元，依上開說明，於本件尚得請求給付之保險金為 52,500元及按年息10%計付之遲延利息。六、從而，上訴人即被上訴人甲○○依上開規定及約定，請求被上訴人即上訴人國泰人壽給付保險金52,500元，及自民事聲請追加起訴暨準備理由狀繕本送達翌日即111年12月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息等，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，則無理由，應予駁回。原審判決如上，並依職權宣告假執行及酌定相當之擔保金額宣告免為假執行，合於法律規定，並無違誤。兩造各就其敗訴部分上訴，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、據上論結，本件兩造之上訴，均為無理由，依民事訴訟法第 436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　9 　　日　　　　　　　　　民事第一庭審判長法　官　陳雅敏　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　施孟弦　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　沈培錚以上正本係照原本作成。本判決不得再上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　9 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　丁瑞玲　附表一、 110年9月1日至110年9月30日期間，共12次 9/1、9/2、9/7、9/9、9/14、9/15、9/16、9/22、9/23、9/28、9/29、9/30 110年10月5日至110年10月28日期間，共8次 10/5、10/6、10/7、10/14、10/20、10/21、10/26、10/28 110年11月3日至110年11月25日期間，共8次 11/3、11/4、11/11、11/17、11/18、11/23、11/24、11/25 110年12月2日至110年12月31日期間，共11次 12/2、12/7、12/9、12/15、12/16、12/21、12/22、12/23、12/28、12/29、12/30 111年1月4日至111年1月27日期間，共12次 1/4、1/5、1/6、1/11、1/12、1/13、1/18、1/19、1/20、1/25、1/26、1/27 111年2月9日至111年2月24日期間，共7次 2/9、2/10、2/16、2/17、2/22、2/23、2/24 111年3月1日至111年3月31日期間，共13次 3/1、3/2、3/3、3/9、3/15、3/16、3/17、3/22、3/23、3/24、3/29、3/30、3/31 111年4月6日至111年6月30日期間，共12次 4/6、4/7、4/12、4/13、4/28、5/5、5/12、5/19、5/31、6/9、6/21、6/30 111年7月6日至111年8月25日期間，共8次 7/7、7/14、7/21、7/28、8/4、8/11、8/18、8/25 兩造就系爭期間有去花蓮醫院中醫科就診期間總計91次；若本件法院認定上訴人請求本件保險契約癌症醫療門診保險金有理由，且上開就診天數應按全民健康保險醫療辦法第8條第3項第3款、系爭保險契約第16條第2項之同一療程計算者，門診次數為27次；於原審同意列為不爭執事項。

2024-12-09

HLDV-112-保險簡上-1-20241209-1

補

臺灣新北地方法院

損害賠償等

臺灣新北地方法院民事裁定 113年度補字第2364號原告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河被告粘秀環上列當事人間請求損害賠償等事件，本院裁定如下：　　主　文原告應於本裁定送達之日起5日內，補繳第一審裁判費新臺幣3萬 2,581元，逾期未補正，即駁回本件訴訟。　　理　由一、按提起民事訴訟，應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，此為起訴必備之程式。次按以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之2第2項定有明文。又原告之訴，有起訴不合程式或不備其他要件者，法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正，民事訴訟法第249條第1 項第6款亦有明定。二、經查，原告起訴聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）233 萬1,000元，及其中56萬元部分自民國106年7月18日起，110 萬元部分自106年8月1日起，其餘部分自106年9月27日起，均至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。經核，本件訴訟計算至原告起訴時即113年11月26日之訴訟標的價額應核定為318萬364元（計算式詳如附表），應徵收第一審裁判費3萬2,581元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　 5　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　陳囿辰以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於訴訟標的價額之核定，得於裁定正本送達後10 日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告裁判費新臺幣1,000元；其餘關於命補繳裁判費部分，不得抗告。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　董怡彤附表：請求項目編號類別計算本金起算日終止日計算基數年息給付總額項目1(請求金額233萬1,000元) 1 利息 56萬元 106年7月18日 113年11月26日 (7+132/365) 5% 20萬6,126.03元 2 利息 110萬元 106年8月1日 113年11月26日 (7+118/365) 5% 40萬2,780.82元 3 利息 67萬1,000元 106年9月27日 113年11月26日 (7+61/365) 5% 24萬456.99元小計 84萬9,363.84元合計 318萬364元

2024-12-05

PCDV-113-補-2364-20241205-1

除

臺灣臺北地方法院

除權判決（票據）

臺灣臺北地方法院民事判決 113年度除字第1856號聲請人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河代理人陳俞璇上列聲請人聲請除權判決（票據）事件，本院判決如下：　　主　文如附表所示之證券無效。訴訟費用由聲請人負擔。　　理　由一、如附表所示之證券，業經本院以113年度司催字第1263號民事裁定公示催告，因所定申報權利期間已於民國113年11月8 日屆滿，迄今無人申報權利，聲請人聲請除權判決，與法相符，應予准許。二、依民事訴訟法第564條第1項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　5 　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　林春鈴附表：編號發票人付款人發票日票面金額（新臺幣）支票號碼 1 國泰人壽保險股份有限公司熊明河國泰世華商業銀行仁愛分行 113年5月14日 3,240元 00139377 本判決不得上訴。以上正本證明係照原本作成。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　5 　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　廖昱侖

2024-12-05

TPDV-113-除-1856-20241205-1

上易

臺灣高等法院

撤銷評議等

臺灣高等法院民事判決 113年度上易字第530號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人賴盛星律師複代理人蔡育英律師參加人姜慧英被上訴人姜靜儒訴訟代理人莊振農律師區育銓律師林惠敏律師被上訴人姜柏銘姜郁萱上列當事人間請求撤銷評議等事件，上訴人對於中華民國112年1 2月15日臺灣臺北地方法院111年度金字第109號第一審判決（下稱原判決）提起上訴，本院於113年11月12日言詞辯論終結，一部判決如下：　　主　文上訴人就原判決駁回其請求確認被上訴人就姜義恩投保國泰美滿人生312終身壽險契約（保單號碼0000000000號），對上訴人之身故保險金60萬4,009元債權不存在之訴部分上訴駁回。第二審訴訟費用二分之一由上訴人負擔。　　理　由一、被上訴人姜柏銘、姜郁萱未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依上訴人之聲請（本院卷第329頁），由其一造辯論而為判決。二、按原告之訴，其訴訟標的為確定判決效力所及者，法院應以裁定駁回之，民事訴訟法第249條第1項第7款定有明文。又按金融消費者申請評議後，爭議處理機構得試行調處。調處成立者應作成調處書；調處書之作成、送達、核可及效力，準用第28條及第30條規定；金融消費者得於評議成立之日起 90日之不變期間內，申請爭議處理機構將評議書送請法院核可。爭議處理機構應於受理前述申請之日起5日內，將評議書及卷證送請爭議處理機構事務所所在地之管轄地方法院核可。評議書依第二項規定經法院核可者，與民事確定判決有同一之效力，當事人就該事件不得再行起訴或依本法申訴、申請評議。評議書經法院核可後，依法有無效或得撤銷之原因者，當事人得向管轄地方法院提起宣告評議無效或撤銷評議之訴，金融消費者保護法第23條第2項、第5項、第30條第 1項、第4項、第5項分別定有明文。三、查，本件上訴人係以臺灣臺北地方法院民國111年10月5日北院忠民新111核2377字第1110018860號函准予核可財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）111年評字第502號評議書（下稱系爭評議書）有得撤銷事由，提起本件訴訟，其於原審訴之聲明：㈠系爭評議書應予撤銷（原聲明為評議中心所為系爭評議書命上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）60 萬4,009元之決定應予撤銷，於二審審理程序中更正，見本院卷第330頁）；㈡確認被上訴人就姜義恩投保國泰美滿人生 312終身壽險契約（保單號碼0000000000號，下稱系爭保險），對上訴人之身故保險金60萬4,009元債權不存在（原聲明為確認被上訴人並無請求系爭保險之身故保險金60萬4,00 9元之權利，於第二審審理程序更正，見本院卷第330頁），經原審判決認定無理由，以原判決駁回後，提起上訴，上訴聲明為㈠原判決廢棄。㈡系爭評議書應予撤銷。㈢確認被上訴人就姜義恩投保系爭保險，對上訴人之身故保險金60萬4,00 9元債權不存在等語，然系爭評議書既經法院核可，與民事確定判決具有同一之效力，且上訴人提起上開撤銷之訴，尚未獲勝訴判決確定，故上訴人就該事件不得再行起訴，其提起上開確認之訴違反前揭民事訴訟法第249條第1項第7款、金融消費者保護法第30條第4項規定，顯屬起訴不合法，應駁回上訴人之起訴。四、綜上，上訴人請求確認被上訴人就姜義恩投保系爭保險，對上訴人之身故保險金60萬4,009元債權不存在，為不合法，原審為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴意旨求予廢棄改判，應為無理由，爰予駁回。五、據上論結，關於確認之訴之上訴應為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第385條第1項前段、第78條規定，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　3 　　日　　　　　　　　　民事第二十一庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官　翁昭蓉　　　　　　　　　　　　　　　法　官　羅惠雯　　　　　　　　　　　　　　　法　官　宋家瑋正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　3 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　何敏華

2024-12-03

TPHV-113-上易-530-20241203-1