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給付保險金

臺灣橋頭地方法院民事判決 113年度岡保險簡字第1號原告翁美華被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張略以：　　　　　　　（一）原告向被告投保保險單號Z000000000號終身個人防癌保險 2單位(下稱系爭甲保險)、保險單號Z000000000號癌症醫療終身保險(下稱系爭乙保險)、保險單號Z000000000號終身醫療保險(下稱系爭丙保險)、保險單號Z000000000號護您久久終身防癌健康保險1單位(下稱系爭丁保險)。嗣原告經診斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，自民國 113年7月17日提出理賠申請，迄臺灣橋頭地方法院113年8 月14日通知調解，近28個日曆日，被告惡意遲延辦理原告理賠申請，亦未依規定寄達拒賠書面說明，致原告處於無法預測被告理賠標準，侵害原告治療選擇契約權益及法律上利益。而原告改採住院灌注化學治療後，被告自113年7 月中起至11月中每月平均理賠金額為新臺幣(下同)97,913 元，且因被告反覆不定之理賠行為，令原告陷入經濟困境，為填補經濟缺口，數度向被告申請保單借款，支付利息 15,837元以上，因而身心痛苦。（二）被告為金融消費者保護法第3條所定之金融服務業，就其提供金融商品或服務，依同法第7條規定，應盡善良管理人注意義務，復依保險法第34條、保險法施行細則第7條規定，保險人於要保人或被保險人交齊證明文件後，若無約定期限，應於接到通知後15日內給付之，且依保險法第 148條之3第2項規定，保險業就保單之招攬核保理賠，應建立內部處理制度及程序。被告違反保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，侵害原告治療權益、契約權益，顯未盡善良管理人注意義務，依金融消費者保護法第11條之3規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,0 00元、保單貸款利息15,837元，共73,794元，及3倍之懲罰性賠償224,922元。先位聲明：被告應給付原告299,896 元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（三）被告就理賠申請案件之作業處理時效實際平均辦理天數為 7日，被告卻長達半年以上消極不作為，惡意遲延且未予任何口頭或書面拒賠通知，惡意侵害原告之保險契約保障之住院治療保險利益，侵害急需保險金支付醫藥費與各項雜支之人格權，依民法第184條、第195條規定請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、精神慰撫金10,000 元、保單貸款利息15,837元，共74,794元。備位聲明一：被告應給付原告74,794元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（四）被告有惡意遲延理賠申請與消極未發書面拒賠通知，致原告無法及時改採契約保障之住院治療方式而受有損害，原告受有住院治療契約理賠金，被告企業獲利增加，兩者間具有相當因果關係。此非給付型不當得利，被告侵害行為為無法律上原因，原告不需再舉證證明不當得利之無法律上原因，依民法第179規定，請求被告賠償每月平均賠付金額之半數48,957元、保單貸款利息15,837元，共64,974 元。備位聲明二：被告應給付原告64,974元，及自113年7 月31日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（五）原告因被告過往均提供在家口服藥物之保險融通給付，而未採住院灌注化療方式，乃雙方互利互惠，各取所需之方式。詎被告主張融通給付為其權利，其契約行為與違反主管機關鎖定相關法令、原則情事、侵害原告契約權益等事實，被告融通給付權利與惡意遲延卻未書面通知拒賠之侵害行為，違反民法第148條第2項規定，原告自得請求被告融通給付保險金37,950元。備位聲明三：被告應給付原告 37,950元，及自113年7月31日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。二、被告抗辯略以：（一）依兩造間保險契約條款約定，原告必須接受抗癌化學藥物注射治療，或以門診醫療方式在醫院接受癌症疾病治療或診療者，始屬保險範圍，原告雖在門診開立口服藥物，然該藥物僅為家中服用，且僅為賀爾蒙治療用藥，而非治療癌症藥物，與契約條款給付要件不合，原告自無須給付醫療保險金。又系爭甲保險契約門診醫療條款約定係保障每次癌症住院醫療出院後365日內於指定醫院所作之癌症門診治療，但於首次癌症住院醫療前或每次癌症住院醫療出院第365日後所作之癌症門診醫療，不屬癌症保險範圍，門診保險金給付次數不超過保障對象前一次住院總日數之兩倍為限，其給付金額為每次實際支付之門診費用，但不得超過每單位癌症門診醫療保險金最高限額。本件原告接受之醫療型為僅有113年7月16日門診看診一次、攜帶14日口服化療藥，顯無進行符合保險範圍之醫療行為，遑論攜帶14日口服化療藥與在醫院接受化學藥物注射或於門診接受癌症治療等保險範圍不同。故原告本件主張與保單條款保險範圍並不符合，被告自無依保險契約給付保險金之義務，且縱曾有融通或就特定期間費用因調解成立而給付，亦不生原告有再請求被告融通給付之權利。（二）原告於111年4月8日向金融消費評議中心申請評議時，即知其門診開立口服化療藥物之醫療行為並不符合保險契約保障範圍，原告顯無構成信賴之可能。且被告在非保險範圍，採優於契約之方式融通給付，實有利於原告，不能因此即謂被告有何不法侵害情事。此外，保險契約衍生之理賠爭議，屬純粹經濟上損失，難認屬民法侵權行為保護之客體，至保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則，並非請求權基礎，縱有違反，亦不構成侵權行為，本件當無消費者保護法第51條規定之適用。原告並未就被告有故意或過失不法侵害其權利，或就其人格法益受有損害舉證以實其說，原告主張被告延遲給付保險金構成民事侵權行為，據以請求損害賠償、精神慰撫金及懲罰性賠償金，難認有據。另原告保單借款利息，係依照其所簽立之保單借款合約書計算之利息，斷無構成原告權利侵害之情，其請求被告賠償保單借款利息損失，顯無理由。故原告先位聲明，即屬無據。（三）原告另主張被告恣意拒絕融通給付，屬被告之不當得利，惟被告係以原告未符合保險契約範圍故未給付保險金，難認有何侵害原告之行為，原告請求被告應返還拒絕、延遲理賠之不當得利，實無足採，原告備位聲明一請求，亦屬無據。（四）原告復主張被告應融通給付保險金37,950元及相關利息，惟原告請求不符保險契約範圍，被告本得拒絕理賠，原告請求被告融通給付要無可採等語。聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）原告前向被告投保系爭甲、乙、丙、丁保險，嗣原告經診斷罹患女性右側乳房未明示部位惡性腫瘤，於113年7月3 日前往台南市立醫院血液腫瘤科門診治療，並開立113年7 月3日起至同年月17日之口服化療藥物，原告於113年7月1 7日向被告申請保險給付等情，有原告提出之保單、保險金申請書、台南市立醫院診斷證明書、被告提出之人身保險要保書、契約條款等件在卷可稽(見本院卷一第23頁至第269頁)，此部分之事實應首堪認定。（二）原告先位聲明部分：　　　　　1.按從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性；商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法；企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任，消費者保護法第7條定有明文。而所謂商品或服務符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，依消費者保護法施行細則第5條規定，應從商品或服務之標示說明、可期待之合理使用或接受及商品或服務提供之時點等情事判斷。次按金融服務業因違反本法規定應負損害賠償責任者，對於故意所致之損害，法院得因金融消費者之請求，依侵害情節，酌定損害額三倍以下之懲罰性賠償；對於過失所致之損害，得酌定損害額一倍以下之懲罰性賠償，金融消費者保護法第11條之3第1項亦有明文。該項規定係指金融服務業違反金融消費者保護法所揭示之充分說明、揭露風險、個人資料蒐集及利用等義務，致金融消費者受有損害，應負損害賠償責任時，始有其適用(同法第9條至第11條參照)。　　2.原告主張被告違反保險法第34條、第148條之3、保險法施行細則第7條、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則等規定，未於接獲通知後15日內給付保險金，亦未交付拒賠書面，有違善良管理人之注意義務，侵害原告急需保險金支付醫藥費、各項雜支之人格權等權利、利益，請求被告給付如其先位聲明，為被告所否認。經查，原告前請求被告融通給付其化學治療藥物及臨床實驗化學藥物治療部分費用，為被告所拒絕，原告乃於111年5月26日向金融消費評議中心申請評議之事實，有被告提出之金融消費評議中心111年度評字第1 207號評議書附卷可考(見本院卷二第63頁至第68頁)，足見原告斯時即知兩造間保險契約保險金給付係以住院醫療、注射醫療為要件，且曾遭被告拒絕理賠，其猶於113年7 月間以開立口服治療藥物方式，據以向被告申請保險金，自難認其有何值得保護之信賴被告理賠利益。再者，縱使被告未於15日內給付保險金，亦僅為給付遲延，對原告而言並無受有損害可言。況保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148 條之3第2項等規定，僅涉及金融保險業內控機制，縱有違反，充其量僅係主管機關得對其科處罰鍰或為一定處罰，實非屬商品或服務有何不符合通常可合理期待之安全性、應就危害財產之可能於明顯處為警告標示或違反說明及風險揭露義務致生損害於原告之情形，核與消費者保護法第 7條及金融消費者保護法第11條規定之要件不符。　　3.從而，原告主張被告遲延理賠，未交付拒賠書面等，有違其所主張之上開規定，請求被告依金融消費者保護法第11 條、第11條之3第1項規定賠償如其先位聲明，要屬無據。（三）備位聲明一部分：　　1.按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限；不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任；不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條、第193條第1項、第195條第1項前段分別定有明文。次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利或故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任。原告主張被告惡意遲延理賠，且未予任何書面拒賠通知，侵害原告保險契約保障之治療保險利益、急需保險金之人格權等，依民法第184條、第195條規定請求被告給付如其備位聲明一，為被告所否認，依上開說明，自應由原告就前開侵權行為之成立要件負舉證責任。　　2.經查，原告就其治療方式為被告所拒絕理賠早已知悉，前已敘及，其猶以相同治療方式向被告申請理賠，應可預見被告亦將拒絕理賠，當難認受有何等損害。再被告未於15 日內給付保險金，僅為給付遲延，且保險公司對拒賠或解約案件之處理原則、保險業招攬及核保理賠辦法第8條、保險法第148條之3第2項等規定，僅屬金融保險業內控機制，前亦敘明，縱原告主張被告遲延理賠、未出具拒賠書面等情為真，亦難認有何不法性。原告依民法第184條、第195條等規定，請求被告給付如其備位聲明一，同無理由。　　　　（四）備位聲明二部分：　　　按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同，民法第179條規定甚明。原告主張被告惡意遲延理賠，未發書面拒賠通知，致原告無法及時改採住院治療方式而受有損害，被告獲利增加，請求被告返還如其備位聲明二所示利益云云。然原告明知被告就其所採擇治療方式有所爭議，其主張無法及時改採住院治療方式，已屬無稽。再者，原告前向被告申請113年2月23日至113年3月22日癌症化學治療保險金、癌症門診費用遭拒，訴請被告給付，經本院以113年度岡保險小字第2號判決駁回，可徵被告本無按兩造間保險契約給付之義務，自非屬無法律上原因售有利益，原告依民法第179條規定請求，當屬無據。　　　（五）備位聲明三部分：　　　按行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第14 8條第2項定有明文。所謂誠實信用之原則，係在具體之權利義務關係，依正義公平方法，確定並實現權利內容，避免一方犧牲他方利益以圖利自已，應以各方當事人利益為衡量依據，並考慮權利義務之社會作用，於具體事實為妥善運用。原告主張被告過往提供在家口服藥物之融通給付，被告嗣後拒絕融通給付，惡意遲延給付且未書面通知拒賠，違反民法第148條第2項規定，請求被告給付如其備位聲明四所示。然保險業係以收取保戶保費並履行保險契約責任之行業，具社會公益性，保險復有分散社會風險之公共利益，屬全體保戶保障之集合，若要求被告無止盡、無上限給予原告融通給付利益，勢將損及全體保戶保障，被告拒絕再予融通給付，考量其行使拒絕融通給付權利之社會意義，應認與誠信原則無違。原告據此請求被告給付如其備位聲明四，亦無理由。四、綜上所述，原告主張均屬無據，其請求判令如其上開聲明，均無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　岡山簡易庭法　官薛博仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　曾小玲

2025-02-27

GSEV-113-岡保險簡-1-20250227-1

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第9號原告黃俊諺訴訟代理人劉烱意律師蕭宇廷律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人林春發律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：　㈠原告與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰公司）間訂有國泰人壽好全方位傷害保險附約（下稱甲保險契約），保險金額為新臺幣（下同）500萬元；原告另與被告富邦產物保險股份有限公司（下稱被告富邦公司）間訂有兩全其美專案享安心版計畫E（下稱乙保險契約），保險期間為民國110年4月30日至111年4月30日。　㈡原告於110年11月17日發生車禍事故（下稱系爭事故）後，於 110年12月23日即因癲癇發作急診入院，期間僅經過1個月又 2天，而因原告於車禍前並無任何癲癇病史，可認原告之癲癇與系爭事故具有因果關係，且原告因癲癇症狀，業經嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）判定為殘障等級第七級。是以，依甲保險契約第16條、乙保險契約第19條約定，原告於系爭事故發生180日內致受有癲癇，且已屬於契約所定義之神經障害失能等級第7級（即中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者），故依失能程度與保險金給付表，應給付保險金額比例為40%，爰依契約請求被告國泰公司給付保險金200萬元、被告富邦公司給付保險金400萬元。　㈢據成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）出具之病情鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）可知，縱使原告之電腦斷層掃描影像及腦波追蹤並未發現異常放電之現象，但並無法據此推論原告無癲癇之症狀。另系爭鑑定報告雖認原告癲癇之症狀，對行動能力、四肢肌力及生活自理能力不影響，然亦有記載原告迄今仍有服藥之事實且有醫院開立之癲癇身心障礙證明，且症狀固定，故雖不影響勞動，然原告有中樞神經系統機能遺存障害且症狀已固定之事實應堪認定，故縱使原告症狀不符合甲保險契約、乙保險契約所約定失能等級7，亦應符合失能等級11，給付比例5%，即被告國泰公司應給付 25萬元、被告富邦公司應給付50萬元。　㈣並聲明：⒈被告國泰公司應給付原告200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒉ 被告富邦公司應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保請准宣告假執行。⒋訴訟費用由被告負擔。二、被告之答辯：　㈠被告國泰公司之答辯：　　原告應就其罹患癲癇，且為系爭事故所致，並符合甲保險契約所定神經障害失能等級等有利於己之事實，善盡舉證之責：　⒈依甲保險契約附表二註1中之1-1約定，原告應先提出相關專科醫師所開立之診斷證明及檢附相關檢驗報告，用以證明確有罹患癲癇，且為意外傷害事故所致，並符合契約所定神經障害失能等級。　⒉據原告所提嘉基醫院於111年5月17日所出具之診斷證明書，醫囑欄並未記載「經過充分治療及符合殘障等級第七級」等字樣，惟嘉基醫院嗣後於111年6月22日出具之診斷證明書，卻增加上揭字樣，研判應是原告遭被告國泰公司拒賠後，商請該院主治醫師重新加註，故該診斷證明書是否可信，誠非無疑。況且，主治醫師之所以認定原告有癲癇之症狀、每週發作一次且為車禍外傷所致等情，無非係根據原告自述而來，並無相關客觀之檢驗報告可佐，且據成大醫院出具之系爭鑑定報告亦認為無明確客觀證據可以證明原告具有癲癇，以及係因系爭事故所致，原告自不符合符合甲保險契約所定神經障害失能等級第7級或11級之情形。　⒊況據原告110年11月17日發生系爭事故，經天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）急診治療後，該院開立之診斷證明書僅記載：「右側距骨閉鎖性骨折，頸挫傷含5*1. 5公分擦傷，右肩挫傷，右膝3*5公分擦傷及左膝5*1.5公分擦傷」等字樣，後續於嘉基醫院所作之腦部電腦斷層攝影及腦波檢驗亦均正常，足證系爭事故當下並未傷及腦部及中樞神經之情形，又據嘉義市政府消防局111年1月12日、4月7日之救護紀錄表，可知原告癲癇發作時之昏迷指數（GCS)皆為正常滿分15分，尚無癲癇大發作時喪失意識之神經學障礙表徵，且後續於嘉基醫院住院之出院病歷摘要，亦皆無癲癇大發作之情形，顯然與其自述每週大發作一次癲癇有違。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　㈡被告富邦公司之答辯：　⒈據若瑟醫院之診斷證明書之記載，原告於系爭事故發生後，經送急診就醫時，並無頭部外傷之傷勢。另依嘉基醫院110 年11月19日急診紀錄，原告頭部電腦斷層掃描結果正常，顯見原告並無任何頭部外傷或腦部受創情形，顯不可能因為車禍外傷導致癲癇。縱使原告患有癲癇，也可能係系爭事故發生前已存在之疾病。　⒉雖然嘉基醫院111年5月17日出具之診斷證明書上記載病名：「外傷所致之癲癇」，然斯時距離系爭事故發生日期已有6 個月之久，故該「外傷所致之癲癇」所指外傷究為何？顯然不明。且原告於系爭事故後之110年12月23日因癲癇自急診入院乃原告之自述，並非醫師之診斷，醫師並未目睹原告癲癇發作，且醫囑又載「每週仍有發作一次」，此既非醫師親自目睹或觀察，竟任憑原告及其家人講述，即記載原告癲癇「每週仍有發作一次」，該診斷證明書顯然不足為據。此外，成大醫院之鑑定報告很清楚表示並無明確證據可證明癲癇跟系爭事故有關。　⒊依乙保險契約附表註1中之1-1、1-3，原告要申請神經障害失能保險給付（包括外傷性癲癇），須有精神科、神經科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定，然如前所述，原告之電腦斷層及腦波檢查均屬正常，是本件並無任何證據顯示原告因系爭事故導致癲癇，原告並不符合上開失能程度，自不得請求失能保險金。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　　　三、本院之判斷：　㈠原告於110年8月12日與被告國泰公司簽訂甲保險契約，傷害險保額為500萬元；於同年與被告富邦公司簽訂乙保險契約（保險期間為110年4月30日至111年4月30日），傷害險保額為1,000萬元，嗣於保險期間之110年11月17日，原告發生系爭事故各節，為兩造所不爭執（本院卷7至9頁、69頁、72頁、145頁），復有甲保險契約、乙保險契約影本各1份在卷可憑（本院卷11至28頁、37至53頁），此部分之事實，首堪認定。　㈡原告主張因系爭事故致罹患癲癇，而符合甲、乙保險契約中失能程度與保險金給付表中之神經障害失能等級7或11等語，惟此為被告所否認，並以前詞置辯，故本件爭點厥為：原告是否確實符合上開給付表所稱之神經障害失能？縱使已符合，該神經障害失能，是否與系爭事故具有因果關係？茲分述如下：　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又民事訴訟如待證事實陷於真偽不明之狀態時，為求發現真實並促進訴訟，應依舉證責任分配之原則，命負舉證責任之人提出證據，再由法院本於調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，依證據評價判斷事實之真偽。倘負舉證責任之一方，不能提出使法院就應證事實形成確切之心證時，即應對事實真偽不明之狀態承擔不利益之結果（最高法院107年度台上字第974號民事判決意旨參照）。是以，本件原告既係向被告請求給付保險金理賠，則就其是否已構成保險契約約定應理賠之要件，自應由原告負舉證責任，倘陷於事實真偽不明之狀態，即由原告承擔不利益之結果。　⒉甲保險契約第16條、乙保險契約第19條均約定如被保險人於保險契約期間內遭受意外傷害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成契約中「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一者，保險公司應給付失能保險金（按同表所列比例計算）。其中該表「項目1神經障害」之「註1：1-1」均約定：「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表〈MMS E〉、失能評估表〈modified Rankin Scale, mRS〉、臨床失智評估表〈CDR〉、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定（本院卷23至25頁、50至52頁）。是以，依兩造間之保險契約約定，原告以其因意外傷害事故致神經存有障害為由，欲向被告申請保險金理賠之前提，即必須提出前揭所述之專科醫師診斷證明，以及相關檢驗報告為佐證，然原告除提出嘉基醫院神經內科醫師出具之診斷證明書（本院卷35頁）外，迄今仍未能提出相關檢驗報告，則原告是否已符合契約所約定得向被告申請神經障害失能給付之要件，已非無疑。　⒊依成大醫院出具之系爭鑑定報告所載，其認「依目前所附之病歷記載，根據病人主訴，病人是有癲癇發作之症狀，惟依據客觀之腦波、以及大腦掃描之影像檢查結果，癲癇之客觀證據並不充分。然而患有癲癇之病人，不一定能夠透過腦波、以及影像檢查明確的診斷出癲癇，並未抓到異常的可能性是有的。」（本院卷249頁）。由上可知，成大醫院是認若依原告向醫生之描述，其具有癲癇發作之症狀，但是從客觀之醫學檢查，並無足夠證據足以證明原告確患有癲癇。因此，成大醫院雖肯認患有癲癇之病人，不一定能透過醫學檢查找出異常，但縱使如此，可否僅憑原告之主訴，即認原告患有癲癇，仍有可疑。亦即，縱使醫學檢查無從找出異常，但仍應要有其他除醫學檢查外之客觀證據予以佐證，始為合理。例如原告住院時曾經發作而經醫師、護理師見聞而記載於病歷，或是有相關足以證明癲癇發作之影像等等。原告就此固提出嘉義醫院出具之診斷證明書為佐證（本院卷86頁），並稱已長期服用抗癲癇藥物迄今（本院卷295頁），然醫生所為之上開診斷，是否僅依據原告或家人之主訴後，基於醫病間之信賴關係而來，並據此長期給藥，尚非無疑。此外，原告並未提出其他客觀證據予以佐證。基此，本院認為原告主張其患有癲癇，固非全然無據，但被告所提出之質疑，亦有所憑，故應認就原告是否患有癲癇之待證事實，已陷於真偽不明狀態，揆諸前揭說明，自應由原告承擔不利益之結果。　⒋縱使原告確患有癲癇，然依財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議書之記載，就癲癇是否肇因於系爭事故此點，經諮詢該中心專業醫療顧問，意見略以：如果意外傷害導致癲癇，通常是嚴重腦傷，例如腦出血等，比較有可能因此造成日後癲癇。系爭事故並無傷及原告腦部，電腦斷層腦部也是正常的，人也一直是清醒的，該意外應該不致造成患者日後癲癇等語。復諮詢另一專業醫療顧問，意見略以：原告於110年11月17日發生系爭事故後未提及頭痛，也無頭部外傷，次日所做的頭部斷層攝影也沒有顱內出血或腦實質變化，110年12月22日及111年2月16日分別又做過兩次頭部斷層檢查結果均為正常，顯然系爭事故並無造成明顯腦傷，要將癲癇完全歸咎於意外事故並不合理等語（本院卷82至85頁）。此外，成大醫院出具之系爭鑑定書，亦認：原告於110 年11月17日發生系爭事故後，於110年12月23日癲癇發作至急診就醫，依時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關。然而較無法證明係因系爭事故頭部外傷而產生癲癇之證據，則是之後數次住院之電腦斷層掃描影像，均未發現有頭部外傷與出血之情形。而頭部外傷性癲癇之病人，長期須服用三至四種以上之抗癲癇藥物，且陸續追蹤的腦波檢查亦未發現有癲癇異常放電之情形，此較為罕見。又文獻上對於單純腦震盪（影像上無外傷性出血等）之後是否會增加發生癲癇症狀，仍採較為保守之看法，並不認為是一個重要的危險因子。故較無明確客觀證據可以證明是因為110年11月17日系爭事故所受的傷勢所致等語（本院卷249至251頁）。職是，不論是評議中心所委請專業醫療顧問之意見，或是本院審理時，委請成大醫院進行鑑定之結果，均一致認為從原告發生系爭事故後，並未造成明顯腦傷來看，縱使原告罹患癲癇，也無明確客觀證據足以歸因於系爭事故所致。至於系爭鑑定書一開始雖稱從時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關等語，但綜觀鑑定意見全文，其也僅係認為時序上可能有關，但從接下來之論述，即已明確推翻從時序上判斷可能有關之初步看法，故尚難憑系爭鑑定書之該段文字，而認原告所稱之癲癇與系爭事故有關。從而，縱使原告確罹患癲癇，從卷內資料顯示，亦難認確與系爭事故間具有因果關係，故原告主張因系爭事故發生之日起180日以內致罹患癲癇，而符合甲保險契約第16條、乙保險契約第19條所約定應給付失能理賠之要件等語，要難憑採。四、綜上所述，原告主張於甲、乙保險契約之保險期間內，發生系爭事故，致罹患癲癇，而向被告國泰公司請求給付200萬元、向被告富邦公司請求給付400萬元之保險金，暨起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　張佐榕　以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安

2025-02-26

CYDV-112-保險-9-20250226-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第21號原告張碧圓游智詠游雅雱游奕琦共同訴訟代理人沈柏亘律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠訴訟代理人林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。經查，本件原告起訴之聲明原為：「㈠被告應給付原告新臺幣（下同）890,000元，及自民國111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第11頁）。嗣於114年2月6日當庭變更訴之聲明為：「㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第306頁）。經核原告上開所為訴之變更乃擴張應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應予准許。貳、實體方面：　　　　一、原告主張：　　緣訴外人游清林於107年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，與被告簽訂人身保險保險單（保險單號碼：00000000000號，下稱系爭保單），投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型）。嗣游清林於111年8月1日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）住院進行檢查，於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」以後，雖經多次放射治療及化學治療，然振興醫院仍於111年11月23日所開立之診斷證明書中仍記載游清林之病名為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」，並於醫師囑言記載「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，後游清林則於111年12月31日死亡。原告於游清林亡故後，即依系爭保單第12條、第14條向被告請求給付失能安養保險金、失能關懷保險金，並經承辦窗口答覆可申請890,000元之失能給付（下稱失能保險金）；詎料，原告檢附前開診斷證明書等文件，正式向被告提出申請，被告卻以游清林於111年8月1日至同年11月之住院治療期間，仍可自行下床活動及步行離院，且未見有相關失能評估資料等語，主張游清林之病情於斯時尚屬穩定，並無機能永久喪失之情形，並認游清林於111年12月31日之亡故，屬於疾病進行過程而非體況終止，因而拒絕給付。為此，爰依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項及繼承法律關係，請求被告給付原告失能保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　二、被告則以：　　游清林以自己為被保險人，於107年12月31日向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽有系爭保單，其中附加全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105）、全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105 ）、全球人壽醫療費用健康保險附約及全球人壽臻鑫久久豁免保險費健康保險附約（B型）；嗣後游清林於111年8月1日因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後、人工血管置入手術後」在振興醫院住院治療，並於11 1年12月31日亡故。系爭保單附表6-1-1就失能狀態既定義為：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」，且又依系爭保單附表註15-1提及「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」（下稱系爭失能判定基準），則游清林於身故前之體況既屬「嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態」，而非屬「失能症狀固定之狀態」，則依系爭失能判定基準之規定，游清林於身故前之體況即非屬系爭保單所定義之失能情形。且觀全球人壽安養久久終身健康保險、失能安養保險金及失能關懷保險金的設計目的，本來就是為了保障被保險人於失能後之生活及醫療支出，倘若認為被保險人身故前短暫喪失身體機能之情形皆屬於系爭失能判定基準所之「立即可判定」之情形，則除混淆失能扶助保險與死亡保險之功能，亦有轉嫁不當風險於保險團體中之疑慮。更甚者，觀諸游清林之病歷內容可以發現，游清林於住院治療期間病情尚屬穩定，於111年8月2日開始接受放射及化學治療，迄至111年11月9日之時仍可自行上下床活動，於111年11月1 4日亦尚可步行離院，又於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有「經過治療，患者病情穩定出院，並安排門診追蹤」，顯見游清林並無系爭失能條款所定義之失能情形。縱然游清林於111年12月31日亡故前之短暫期間有生活無法自理等類似失能之狀態，該狀態也非屬固定症狀，而顯未達至可立即判定之程度。況依財團法人金融消費評議中心作成之112年評字第2979號評議書之記載，亦可得知游清林之病情有持續惡化之情形，並非已達穩定狀態，並不合於系爭失能判定基準的本文規定，也正因為病情持續進展，因此也不符合系爭失能判定基準但書規定「立即可判定」之狀態等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張游清林於107年12月31日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽訂系爭保單，嗣游清林於111年8月1日至振興醫院住院治療，並於111年12月31日亡故，而游清林亡故以後，原告依系爭保單主張向被告請求理賠，然遭被告拒絕等情，業據其提出系爭保單及全球人壽保險股份有限公司112年3 月18日全球壽(理）字第112018739號函為證（見本院卷第17 至115、121頁），並有振興醫院死亡證明書、振興醫院111 年8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第207、257頁），且為被告所不爭執，自堪信為真實。四、本院應審酌者厥為：㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第 14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？㈡若可，原告得請求給付數額為何？茲分述如下：　㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？　　⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。次按被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第十一級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍並按下表(略)所列給付比例計算所得之金額，給付失能安養保險金予被保險人；被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍給付失能關懷保險金予被保險人。系爭保單第12條第1項、第14條分別定有明文。又系爭保單目的係為被保險人於失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保單之目的及功能，系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」(見本院卷第42至45頁)關於失能程度(遺存各級障害)之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為失能程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。復按「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項定有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」之失能情形，而「失能程度與保險金給付表」註15-1定有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」之內容，可徵於審定因胸腹部臟器障害等級時，除須有前述精神科等專科醫師診斷證明資料為依據外，判定被保險人是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項情形外，原則上應以被保險人於意外事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定，例外於可立即判定之情形，則無須經6個月治療。是以，依上說明，游清林是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項之失能程度，原則上應以游清林經6個月治療後之結果為判定基準，但若立即可判定者，則不受6個月治療期間之限制，合先敘明。　⒉經查，被保險人游清林於111年8月1日至振興醫院進行檢查，並於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」後，雖經多次放射治療及化學治療，然仍經振興醫院於 111年11月23日所開立之診斷證明書記載有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護」之醫師囑言等語，此有振興醫院診111年11月23日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、振興醫院111年 8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第117、207頁）。而依振興醫院診111年11月23 日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書之記載：「病名：小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後；醫師囑言：病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」可見，游清林於111年11月23日之體況，業經醫師判斷為因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」之病症，而使其受有「胸腹部臟器機能遺存極度障害」，並因此陷於終身不能從事任何工作，而需有專人周密照護之體況，是就游清林於111年11月23日後之體況，應有達到「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項所規定之障害程度。至被告固辯稱：游清林於111年8月2 日開始接受放射及化學治療後，仍可自行上下床活動或步行離院，而於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有經過治療，患者病情穩定出院之紀錄，顯見游清林並未能認定已達失能情形等語。然雖觀振興醫院護理紀錄於111年1 1月14日之記載，確實可見有游清林現病況穩定，經醫師評估後允許出院等內容，此有振興醫院護理紀錄在卷可查（見本院卷第289頁），惟依振興醫院病程紀錄於111年11月17日之記載亦可見：「因急性腹痛行腹部電腦斷層檢查畢，肝轉移較前次電腦斷層(11/8）多，病況變化快告知太太目前病況及情況差，告病危通知，家屬知可接受相信並接受醫師安排治療，密觀生命徵象」，而記載有醫師所指之病況變化，此亦有振興醫院病程紀錄在卷可稽（見本院卷第319頁），由此足見，游清林之病況於111年11月17日前後，即已因上開罹癌疾病之進程而生有重大變化，非如同年11月14日診斷治療時所監測紀錄之病理狀態。是以，縱被告辯稱於111年8 月2日、111年11月14日等日，游清林尚可有自行上下床活動或步行離院等行為，然游清林於111年11月17日病況惡化後，於111年11月23日復經醫師囑言記載：「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，可徵於111年11月2 3日許，其體況業已達「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項之障害程度。　⒊然揆諸前開意旨，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，除需經醫師開立診斷證明書證明符合「失能程度與保險金給付表」所定之各種失能程度情形外，尚應依系爭失能判定基準「以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限」(即註15-1)，是被保險人縱有合乎「失能程度與保險金給付表」所定義之體況，然其體況除非有立即可判定之情形，否則原則上仍須以被保險人於事故發生之日起，經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果之結果為判定依據。而「立即可判定」之但書規定乃係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案，過於拘泥於該6個月治療期限而影響保戶權益。從而，衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保人承受。佐以失能險保單既係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，即失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，此時因被保險人尚未陷入系爭保單所預設被保險人因其失能體況，而有長期性收入減少及日常生活照護支出增加等經濟性不利地位之情形，或縱有短暫陷入經濟性不利地位，亦係為死亡保險所涵蓋，於此情形自不得寬認屬於系爭失能判斷基準但書規定之「立即可判定」之狀況。綜合上述，系爭失能判定基準之例外無須再等候6個月治療期間的「立即可判定」情形，即係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準，譬如眼睛立即失明、已經截肢腳或手等，其再經治療，亦無差別，而立即可判斷障害程度與等級方屬之，倘若係病患因疾病、罹癌及癌細胞移轉過程中，其身體功能逐漸喪失而死亡，抑或於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態等情均難認屬之。是以，游清林於111年11月23日後之體況固經醫師診斷評估屬於「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」之障害狀態，然因事故發生之日起至其陷於上開障害狀態之日止，顯然未達系爭失能判定基準即註15-1本文所規定之「6個月」期間(此亦為兩造所不爭執)，因此，就游清林體況是否符合系爭失能判定基準之但書規定「立即可判定」之情形，即為本件認定游清林是否符合系爭保單第12條、第14 條所規定之「失能」要件。　⒋復審諸振興醫院診斷證明書之記載，游清林第1次出入院係於 111年8月1日及同年月27日，第2次出入院係於111年11月5日及同年月14日，第3次出入院係於111年11月16日及同年12月 4日，第4次入院則係於111年12月19日至其亡故(111年12月3 1日)，此有振興醫院111年8月26日振興醫診字第Z000000000 0號診斷證明書、111年11月14日振興醫診字第Z0000000000 號診斷證明書、111年12月3日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、11年1月2日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書（見本院卷第207至213頁），則綜觀游清林之出入院紀錄可知，游清林於111年8月1日至振興醫院檢查以後，即頻繁於5個月間，多次進出振興醫院，且於此期間共住院達6 8天，除第1次住院期間距離第2次住院期間較長而達有2個月之間隔以外，第2次、第3次及第4次住院之間，則分別僅間隔1天及14天，由此足見，游清林之病症，於111年8月1日前往振興醫院住院檢查以後，即處於不斷變化的動態過程之中，直至11月初以後，此變化之過程則更顯劇烈，因此方有上開振興醫院病程紀錄所載游清林「有病況變化快、病況及情況差、告病危通知且須密觀生命徵象」之內容，皆足顯示游清林經確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病症後，至少於111年11月，其病況即生有重大變化，且後雖經治療而得短暫出院，亦分別經1天、14天後再次入院，且於1 11年11月17日即已記載「告知病情有重大改變，因已無治療空間，協助簽妥病危通知單，並會診安寧療護」等節，嗣後病情仍反覆不定，此段期間既屬疾病進展期間，且疾病進程亦持續變化，而使游清林有多次出院後又再次於短時間內入院診治之情形，於111年12月19日再次入院直至於111年12月 31日離世，復觀之振興醫院死亡證明書中就游清林死亡原因之記載：「先行原因為小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移；直接引起死亡之疾病或傷害為小細胞肺癌末期惡化」，可見游清林111年12月31日之死亡原因，確係因其於111年8月初經診斷之「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」有所惡化所致，此有振興醫院死亡證明書在卷可稽（見本院卷第257頁）。可知游清林之死亡係因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病程演進之必然結果。其此段期間身體狀況之變化，乃末期癌症病程進展之動態變化，係肺癌合併轉移造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱認游清林於111年11月23日曾出現有胸腹部臟器機能遺存極度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，亦屬「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」惡化過程之階段性病徵，顯為末期癌症合併轉移之病程進展的動態變化，其病況既處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定，縱其病程進展中有短暫臟器喪失功能，其因果歷程尚仍處於未確定之浮動狀態中，尚難以該暫時性生理狀態，而可立即判定其已符合認定為「失能」之要件。又原告就本件請求前向財團法人金融消費評議中心提出申訴，主張游清林當時已符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項及註15-1之約定等語，然經上開評議中心認「綜觀五個月內的病程，游君(即游清林)的病情持續惡化，皆未達穩定狀態，並不符合『經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果』；也正因為病情持續進展，亦不符合『立即可判定』之狀態。故游君之體況不符合「失能程度與保險金給付表」之任一項失能標準 …」，亦同本院前開認定不符「失能」之結果，附此敘明。　⒌又衡諸系爭保單之給付項目係包含失能安養保險金、失能生活扶助金及失能關懷保險金在內之失能給付。雖依系爭保單第12條及第14條之規定，失能安養保險金及失能關懷保險金係以1次性之給付方式為之，然觀諸系爭保單第13條就失能生活扶助保險金之規定：「被保險人於本契約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級失能程度之一者，每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時，本公司於次一失能診斷確定相當週年日前，每月依保險金額按下表所列給付比例計算所得之金額，給付失能生活扶助保險金，惟不超過本契約之滿期日。」，可見系爭保單就失能生活扶助保險金之給付，係以被保險人於每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時為給付條件。亦即，若被保險人於上開期間死亡，則不得據以請求。由此足見，系爭保單將失能生活扶助保險金作為給付項目，實係考量被保險人於體況陷入失能狀態以後，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，也因此方以被保險人之生存為給付條件。而此觀諸系爭保單之失能程度與保險金給付表中，就本件所涉及之胸腹部臟器機能障害之失能程度，區分記載有「終身不能從事任何工作」、「終身祇能從事輕便工作」、「經常需要醫療護理或專人周密照護」、「日常生活需人扶助」、「日常生活尚可自理者」等程度，並異其程度為不同給付比例之規定，益徵系爭失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於上開不同程度之失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境為一定之給付。是以，系爭保單既係考量被保險人於前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，而為系爭保單內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭契約所約定「可立即判定」致成「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之保險範圍，無異使投保系爭契約之被保險人或受益人可同時領得身故保險金、失能保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋，註15-1但書「立即可判定」即應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，倘為病情持續進展期間之身體器官嚴重損傷進而導致死亡前之生理狀態改變，自無症狀固定可言，自無從逕予認定符合「立即可判定」之情形。　㈡從而，游清林既不該當系爭保單第12條、第14條所規定附表( 即「失能程度與保險金給付表」)之第一級失能要件，則原告依系爭保單第12條、第14條、第22條第2項約定請求被告給付上開失能保險金，應屬無據，自無須再審究原告所得請求被告給付保險金之數額為何。五、綜上所述，游清林斯時體況既不符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項所規定之失能情形，則原告依第12條、第1 4條、第22條第2項及繼承關係請求被告給付系爭保單所約定之失能保險金，難認有據。從而，原告請求被告應給付899, 514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，應一併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　法　官　張惠閔　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏浚庭

2025-02-26

PCDV-113-保險-21-20250226-1

保險簡上

臺灣彰化地方法院

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度保險簡上字第2號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明顏哲奕被上訴人高褕軒上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月17 日本院北斗簡易庭113年度斗保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，本院合議庭於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、被上訴人主張略以：　　被上訴人於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣被上訴人罹患左側乳房腫瘤（下稱系爭疾病），經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22 至同年月23日、112年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療（下稱系爭住院），而支出治療費用共計新臺幣（下同）20萬8,755元。被上訴人業已依系爭附約請求上訴人給付上開金額之保險金（下稱系爭保險金），上訴人竟以被上訴人所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付。爰依系爭附約，請求上訴人給付系爭保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。貳、上訴人答辯略以：　　被上訴人於系爭住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keyt ruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在被上訴人之要求下安排其住院，被上訴人上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，且兩造爭議曾經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）委請諮詢顧問提供專業意見認上開藥物可在門診施打，並評議決定難為被上訴人有利之認定，故被上訴人之請求並無理由等語。參、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人全部聲明不服，提起上訴求為廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴；被上訴人則求為判決駁回上訴。肆、兩造經本院整理並簡化爭點如下（本院依卷內證據、判決格式調整部分文字用語，本院卷第90頁）：一、兩造不爭執事項（此部分並有相關證據資料在卷可稽，堪信屬實）：㈠、被上訴人於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡、被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112 年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類，即系爭疾病）」在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤、被上訴人備妥理賠申請文件，上訴人於112年9月4日收件受理（原審卷第340頁），即倘被上訴人請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(系爭附約第22條、保險法第34條)。㈥、若本件認被上訴人請求有理由，被上訴人所得請領之系爭保險金數額為20萬8,755元。㈦、本件保險爭議事件，經金評中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈被上訴人罹患左乳癌期別為T2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年1 2月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda），準備施打 17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112 年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧、經原審函詢臺中榮總，該院回覆：⒈病人（即被上訴人）於11 2年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月 19至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即被上訴人）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（原審卷第389、390頁）。　　㈨、兩造所提證物形式上均為真正。二、兩造爭執事項：　　被上訴人依兩造系爭附約請求上訴人給付系爭保險金是否有理由？即上訴人抗辯被上訴人之住院不符合系爭附約之定義，其得拒絕理賠，是否有理由？伍、本院之判斷：一、上訴人雖辯稱被上訴人之系爭住院不符合系爭附約第2條第9 款所約定「住院」之定義，其得拒絕給付系爭保險金等語。惟查：㈠、系爭附約第2條第9款約定：「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第37 頁）。而被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20 日，因系爭疾病在臺中榮總正式辦理住院手續並確實在該院接受接受化學及免疫藥物治療；上開住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」），業據前述。則上訴人主張被上訴人之上開住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，客觀上與上開約定之文義不符，已無可採。㈡、上訴人雖以本件保險爭議事件，曾經金評中心委請諮詢顧問提供專業意見認：原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351 頁諮詢顧問意見書)；並評議決定：本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定，據以主張系爭住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義等語。然經原審函詢臺中榮總結果，該院參酌被上訴人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，認定被上訴人住院接受治療為更適切之處置方式，有該院113年8月16日回函在卷可按（原審卷第389-390 頁）。而按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。查進行上開判斷之醫師為被上訴人之主治醫師，係親自、當面對被上訴人進行診療，對於被上訴人之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合被上訴人之實際情狀。本院另酌以金評中心委請之諮詢顧問雖出具上開意見，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，並未實際、當面檢視被上訴人病況，實際進行診斷，亦未揭示其醫療專業背景，以供審認；復經原審函詢財團法人金融消費評議中心，該中心函覆其僅就兩造提供之相關病歷資料，委請諮詢顧問提供專業意見，不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料等語（原審卷第391-393頁）。況上開顧問意見，亦未否認臺中榮總就被上訴人系爭疾病施打該藥物之必要性，而該藥物之費用佔系爭保險金9成以上，是自難以上開顧問意見及基於該顧問意見所為金評中心之決定，逕認上訴人之上開抗辯為可採信。又金評中心已函覆其不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料，則上訴人聲請本院再函詢金評中心上開諮詢顧問，是否與原主治醫師有相同專業？自無必要。二、被上訴人於系爭附約期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，並正式辦理住院手續在該院接受診療，應認符合系爭附約第2條第9款約定之要件，業經本院認定如前。又本件若認被上訴人之主張有理由，被上訴人所得請領之保險金數額為20萬8,755元、利息起算日為112 年9月20日，為兩造所不爭執。則被上訴人依系爭附約第4、 22條約定，請求上訴人給付系爭保險金及其遲延利息，當屬有據。三、綜上所述，上訴人之抗辯並無可採。從而，被上訴人依系爭附約第4、22條約定，請求上訴人給付20萬8,755元，及自11 2年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審所為判決，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不　　逐一論列。上訴人另聲請本院送請國立成功大學醫學院附設醫院或醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院詢問其所擬疑問（本院卷第43-44頁），亦核無必要，均附此敘明。柒、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官洪榮謙　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官謝舒萍　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官洪堯讚上正本證明與原本無異。本件不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官李盈萩

2025-02-26

CHDV-113-保險簡上-2-20250226-1

補

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事裁定 114年度補字第44號原告陳昱睿訴訟代理人康皓智律師高文洋律師上列原告與被告凱基人壽保險股份有限公司間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）100萬元，應徵第一審裁判費13,200元。茲依民事訴訟法第249 條第1項但書之規定，限原告於本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 26 日民事第一庭法官魏于傑正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 26 日書記官陳淑瓊

2025-02-26

TYDV-114-補-44-20250226-1

保險上易

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第6號上訴人楊玉雲訴訟代理人徐豐益律師被上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人賴盛星律師複代理人劉淑琴律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年11月2 7日臺灣新北地方法院112年度保險字第7號第一審判決提起上訴，本院於114年2月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：伊以訴外人即伊配偶吳嘉鴻為被保險人，向被上訴人投保如原判決附表所示個人綜合保險（下稱系爭保險契約），其中傷害保險保單條款第2條第1項及第5條第1項約定（合稱系爭保險約定），如被保險人遭受意外傷害事故死亡，被上訴人應給付身故保險金。嗣吳嘉鴻先於民國109年1 0月28日跌倒後，再於同年11月8日在住家浴室意外跌倒，送至長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）醫治，於同年12月6日不治死亡。則吳嘉鴻係因跌倒意外死亡，爰依系爭保險約定，求為命被上訴人給付新臺幣（下同） 100萬元本息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。二、被上訴人則以：吳嘉鴻死因為腦出血引起呼吸衰竭，乃出於身體內在原因，非遭受外來意外傷害事故所致，不得請求給付保險金等語置辯。答辯聲明：上訴駁回。三、上訴人以其配偶吳嘉鴻為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，保險期間自109年2月20日起至110年2月20日止，約定死亡或失能之保險金額為100萬元，身故受益人為上訴人。又吳嘉鴻於109年11月8日至長庚醫院急診治療，同日入住該院腦神經內科加護病房治療，翌日接受開顱手術移除腦出血並轉入腦神經外科加護病房接受術後照護，同年月24日接受氣管切開造口手術，於同年月27日轉入神經外科一般病房治療，於同年12月6日晚間發生突發性氣管造口痰液阻塞，同日22時40分急救無效死亡等事實，為兩造所不爭執（本院卷第79至81頁），並有診斷證明書及死亡證明書在卷可考（原審卷第35及36頁），堪信為真實。四、得心證之理由㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見。查：１、長庚醫院113年11月15日長庚院林字第0000000000號函以：據病歷所載，吳嘉鴻因左側肢體偏癱於109年11月8日至本院急診、住院，主訴同年10月28日跌倒後易暈眩及嘔吐，診斷為腦幹缺血性中風，經血栓溶解劑注射、開顱手術移除血塊及氣切手術等治療後，仍於12月6日因突發性氣管造口痰液阻塞死亡；因臨床上「自發性腦出血」多為複數原因所造成，包含腦血管退化、生活習慣、慢性疾病、老化、心律不整及其他器官系統異常等，故尚難逕論其具體成因為何；惟依據病人之病史及主訴（跌倒產生暈眩及嘔吐不適），評估其可能因此造成飲食不正常而脫水，進而使腦部血流不足引發腦幹缺血性中風，故此應為可能成因之一，但並無證據可直接認定「病人有因跌倒造成其腦部受傷」及病人如無跌倒之情事時，即不會導致腦幹性缺血中風；另病人跌倒情事係其家屬之主訴，檢查影像並無法判斷其有無發生跌倒之事實（本院卷第171至172頁）。２、吳嘉鴻109年11月8日急診病歷記載：病患來診為中風症狀（突發性口齒不清/單側肢體感覺異常/突發性），當時12：30 分構音障礙急性發作，左側面癱，無肢體無力、沒有胸痛及頭痛。又同日會診回覆單記載：病患患有高血壓，未接受藥物治療，之前日常生活活動能力還算不錯，然而，他的左側肌無力突然發作，並於臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內、腦部電腦斷層沒有顱內出血。另於影像診療部檢查會診及報告單同日記載：發現〈大腦〉⒈頂枕葉可疑水腫。⒉右額葉低密度區，懷疑陳舊性梗塞。⒊兩側基底核和放射冠處有低密度點。腔隙/小梗塞。⒋右中腦相對較小，疑似華勒變性。⒌無顱內出血、無中線移位、無腦積水、顱內無異常增强。〈電腦斷層血管攝影術〉⒈右側椎動脈發育不全/變窄、椎基底動脈延長擴張。⒉動脈粥狀硬化和顱內鈣化。⒊主顱外動脈未閉，具正常尺寸和結構。⒋靜脈系統未閉。⒌顱內動脈不規則狹窄；〈初步診斷〉：⒈陳舊性梗塞和腔隙性梗塞如上所述。⒉顱內動脈粥狀硬化和不規則狹窄。⒊疑似左頂枕葉近期梗塞。（本院卷第95至98、101至116、158頁）。３、由上可見，吳嘉鴻雖於109年11月8日主訴係因跌倒而入院急診，但於同日檢查影像並無顱內出血，且經診斷為腦幹缺血性中風。如吳嘉鴻確有意外跌倒而造成頭部受傷，何以當日經詳細檢查後，亦未於急診當時經診斷出其腦部有外傷或顱內有出血等情事。上訴人主張吳嘉鴻於跌時造成外傷性腦出血云云，並無實證。　　４、上訴人雖主張吳嘉鴻係因跌倒引發腦出血云云，惟： ⑴、長庚醫院109年12月6日之出院病歷摘要於吳嘉鴻入院診斷：⒈急性後循環腦梗塞，已施打血栓溶解劑。⒉高血壓。出院診斷記載：⒈右額葉、顳葉及枕葉梗塞。⒉急性後循環腦梗塞，腦中風狀態分級：第5級。⒊兩側小腦腦內出血及蜘蛛膜下腔出血，測得數值：40毫升。⒋呼吸衰竭，上呼吸道相關。⒌肺炎，克雷白氏菌相關。且該院出具之吳嘉鴻死亡證明書記載：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲.呼吸衰竭。先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）乙.（甲之原因）：腦出血。丙.（乙之原因）：空白…（北院卷第67至79、31頁，本院卷第80至81頁）。 ⑵、依長庚醫院110年1月11日診斷證明書記載：家屬主訴病患曾於109年10月28日跌倒外傷導致右膝及右足挫傷/擦傷及身體不適易暈/吐、同年11月8日病患於浴室跌倒後送醫，病患於同日14：41-18：30至本院急診治療，於同日入住腦神經內科加護病房治療，同年11月9日接受開顱手術移除腦出血並轉入腦神經外科加護病房接受術後照護，同年月24日接受氣管切開造口手術，於同年月27日轉入神經外科一般病房治療，於同年12月6日突發性氣管造口痰液阻塞，同日22：40急救無效死亡等語（北院卷第33頁）。且長庚醫院112年7月14 日長庚院林字0000000000號函覆：吳嘉鴻因左側肢體偏癱於 109年11月8日至本院急診轉住院，主訴10月28日跌倒後易暈眩及嘔吐，診斷為腦幹缺血性中風，給予注射血栓溶解劑治療，惟再發生自發性腦出血，11月9日接受開顱手術移除血塊，因術後持續呼吸衰竭及呼吸器依賴於11月24日接受氣切手術；12月6日突發性氣管造口痰液阻塞，急救無效死亡，死因為呼吸道阻塞造成之呼吸衰竭。醫學上，「自發性腦出血」之主要原因係血壓過高或血管過於脆弱，以及個人體質、慢性疾病、酒精及藥物等因素影響致腦內血管破裂出血；另「腦幹缺血性中風」之可能成因多，包含個人體質、生活習慣、慢性疾病或老化等，尚難逕論論其具體成因為何。依據病人病史及主訴，評估其可能因跌倒產生暈眩及嘔吐不適，導致飲食不正常而脫水，使腦部血流不足進而引發腦幹缺血性中風，故無法排除因跌倒而間接導致腦幹缺血性中風之可能性（原審卷第41頁）。 ⑶、由上可知，吳嘉鴻係於急診入院後始發生自發性腦出血，於其出院診斷始有兩側小腦腦內出血及蜘蛛膜下腔出血，不能認為急診入院時已有腦出血狀況。況經診斷為自發性腦出血，臨床上多為複數原因所造成，包含腦血管退化、生活習慣、慢性疾病、老化、心律不整及其他器官系統異常等，均係源於病人內部個人身體因素，實非外在事故引起。且其出血位置係於小腦腦內及蜘蛛膜下腔，均位處腦內深層位置，與跌倒等意外所致腦出血常見位置亦不相同。另其病史及主訴跌倒產生暈眩及嘔吐不適等情，也是評估其可能因此造成飲食不正常而脫水，進而使腦部血流不足引發腦幹缺血性中風，無從證明係因跌倒造成其腦部受傷或出血，可見並非直接導致吳嘉鴻死亡之原因。 ⑷、上訴人雖到庭陳述伊見聞吳嘉鴻於中午用餐過後，倒臥於浴室中，但未見聞吳嘉鴻倒地的整個過程（本院卷第195至196 頁），難認吳嘉鴻死亡原因與倒地有關，不足為其有利之證明。至於上訴人另主張吳嘉鴻前於109年10月28日已有跌倒云云，惟上訴人自承當日未就醫（本院卷第153頁），自無法證明與死亡有關。從而，無從證明吳嘉鴻死亡為意外事故所致。㈡、系爭保險契約傷害保險保單條款第2條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金；第5條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過18 0日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。則吳嘉鴻死亡原因既無從證明係因意外事故所致，即與上開保險事故不符。上訴人依系爭保險約定請求被上訴人給付保險金100萬元本息，即無所據。五、綜上，上訴人依系爭保險約定，請求被上訴人給付100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列。七、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　民事第七庭　　　　　　　　　　　　審判長法　官林翠華　　　　　　　　　　　　　　法　官　饒金鳳　　　　　　　　　　　　　　法　官　藍家偉正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃立馨

2025-02-25

TPHV-113-保險上易-6-20250225-1

板保險簡

板橋簡易庭

給付保險金

宣示判決筆錄 113年度板保險簡字第8號原告林文洋被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人魏寶生訴訟代理人林材勇律師上列當事人間113年度板保險簡字第8號請求給付保險金事件於中華民國114年1月7日辯論終結，於中華民國114年2月25日下午4時 30分整，在本院板橋簡易庭公開宣示判決，出席職員如下：法官李崇豪法院書記官葉子榕通譯陳士芳朗讀案由到場當事人：均未到法官宣示判決，判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領如下：　　主　文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由要領一、原告主張：　㈠原告即被保險人於民國（下同）75年2月15日投保被告即保險人之「新光人壽吉利長壽終身壽險」保單號碼AY00000000及於77年9月7日投保被告之「新光防癌終身保險3家庭保險」保險單號碼G0000000在案。　㈡原告於112年5月20日就上述二保單向被告提出淋巴瘤牙醫門診手術計三次之保理賠申請書，被告以理賠案號Z000000000 0000000通知原告，僅針對保單號碼AY00000000條款第14條( 手術保險金)理賠851元，然對防癌終身保險保險單號碼G000 0000不理賠。　㈢針對新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000部分：　　按新光人壽吉利長壽終身壽險保單AY00000000 保單條款第十四條約定(手術保險金)，...發生之疾病，⋯本公司依照保險金額之百分率定額給付『手術保險金』。前開第一款至⋯或因下列各款⋯本公司不負給付保險金之責任:··四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。依本件申請理賠適用手術名稱表第90項(所有部位之惡性新生物手術均包括) ，其給付百分率20%計算，此系爭保單之保險金額為56,730 元*20%*3次=34,038元，然被告僅理賠851元，至今並未說明原因。　㈣針對新光防癌終身保險3家庭保險保險單號碼G0000000部分：　　經原告申訴之後，被告於113年5月24日，10:28來電，說明本件理賠申請不符保單條款第十六條(癌症手術治療保險金) 之「以治癌症為其直接目的而需手術治療者」約定，『僅理賠一次癌症手術治療保險金6萬元』。惟查：　⒈新光防癌終身保險3家庭保險單，保單條款第十六條約定(癌症手術治療保险金):被保險人在本保險單有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，本公司「每次」手術依下表給付「癌症手術治療保險金」(即保險金額50萬之1 2/100=6萬元)。　⒉又本件保險契約款第16條約定「既未限於癌症切除手術」,亦未約定必須有「直接治療癌症之效果」;僅約定「以治療癌為其直接目的而需手術治療者」，其「直接目的」並未經兩造於契約條款中為明文之定義，且於系爭保險契約中既未明定其範圍為何，即不應於理賠時片面為不利於被保險人之解釋，以規避其應承擔之保險契約責任，被告即保險人如欲將理賠退件通知書中其不理賠之原因癌症治療之併發症(副作用、後遺症)、及不屬手術範圍排除，應經特定具體之除外約款而排除之，然未見被告將上述不理賠之原因列入系爭新光防癌終身保險3家庭保險保險單約款之第28條除外責任、2 9條免責事由中排除之。　⒊查原告於77年9月7日投保新光防癌終身保險3家庭保險單當時，全國尚未實施全民健保制度且其規定並未列入保單契約中，合先敘明。上述保單中所謂「手術」乙詞，系爭保險契約亦未加定義，姑且不論「化學治療是否屬手術,而應予賠付手術保險金」，故認定上應以醫院或醫師診斷為准。原告所檢具之台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書，其診斷證明書之「病名」中記載『⋯慢性牙周炎、未明示之B細胞淋巴瘤』之複雜性「拔牙手術」;再參以被告新光人壽吉利長壽終身壽險保單號碼AY00000000保單條款第十四條約定(手術保顯金)···發生之疾病，⋯本公司不負給付保險金之責任:⋯四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限，顯見被告已將「拔牙手術」歸類於「手術」無疑，並據以理賠原告手術保險金851元在案，已如前述。被告主張「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫療處置，非屬「癌症治療手術」，實不可取。是原告請求給付保險金合計18萬元(計算式:60,000元x3次=180,000元)應屬有據。　⒋原告曾罹患惡性淋巴癌三期並曾復復發，之後接受自體周邊血液幹細胞移植手術，被告理賠在案。眾所周知，自體幹細胞移植風險大，且併發症多，原告為根治淋巴癌免除被告承擔之風險，而從事幹細胞移植治療手術，就該移植治療所生相關併發症，竟不得再受系争防癌保險之保障，顯失事理之平。職是原告即被保險人對本件争議之合理期待應受保障。　㈤縱若本保險契約約定有疑義，保險契約之解釋依保險法第54 條第2項之規定為有利於被保險人之解釋。　㈥綜上所述，被告應再給付保險金計213,187元〔計算式：　　（56,730x20%x3次-851)+180,000=213,187元〕。　㈦為此，爰依兩造間保險契約法律關係提起本訴，求為判決：被告應給付原告213,187元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　㈧對被告抗辯之陳述：　⒈被告已於「理賠退件通知書」自認「其不理賠之原因：台端本案因化放療後接受拔牙治療，屬接受化學治療後的副作用，即醫療行為之後遺症」，亦無直接治療癌症之效果，故非屬前揭防癌險癌症手處保險金之給付範圍，故本次申請尚難給付癌症險相關保險金，尚祈諒察。另「拔牙」非目前一般醫療認定之「手術」，只是一種牙科醫」療處置，非屬「癌症治療手術」併予敘明等語。　⒉另財團法人金融消費評議中心評議書109年評字第519號揭示：『衡酌一般民眾之衛教程度與醫療知識，實難苛求具有能力區分「直接治療癌症為目的」「癌症引起之併發症、後遺症」與「治療癌症引起之併發症」及「手術」與「處置」之區別，如強以字面意義限縮解釋，可能有違民眾購買該保單之合理期待，堪認系爭保險契約條款解釋上已非無疑義存在。』　⒊原告歷次申請理賠並未檢送上開附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書之文件仍得理賠，足見上述文件非絕對必要文件，倘被告如認申請理賠文件尚不足自會通知原告補件或有必要時自動會向醫院申請調閱，況系爭「理賠退件通知書」亦無被告所稱上述之理由等語。二、被告則辯以：　㈠原告主張其治療方式符合系爭保險條款之約定，自應先就其主張給付保險金之各項給付要件負主張及舉證責任證明之。 (最高法院76年台上字第728號判例、93年台上字第2058號判決參照)。　㈡按本件系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14 條第3項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告就診之佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書係載明「病名:1.右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎。2.未明示部位之B細胞淋巴瘤。醫師囑言：病患因上述疾病於2024年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於2024年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於2024年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。···」於牙醫門診手術及麻醉同意書中記載疾病名稱「左上第二大臼齒齟齒」、「左下第一、第二大臼齒牙周病」、「右下第二大臼齒齟」。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，顯然係符合「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3項第4款約定一般牙齒治療手術之除外責任範圍。又原告雖亦主張保單條款第14條手術保險金「手術名稱表」第90項約定「所有部位之惡性新生物手術均包括」。惟查，原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，再依門診手術及麻醉同意書記載之建議手術原因亦載明「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」，顯亦非以治療癌症(惡性新生物)為目的或原因，即被告並無給付保險金之責任。　㈢再按本件系爭「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第1 項約定『被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付「癌症手術治療保險金」。』經查我國司法實務上多已認為癌症治療行為所產生之後遺症本身僅有間接關係，尚非屬保險給付項目（花蓮地方法院98年度保險字第9號、臺灣高等法院97年度保險上易字第12號判決参照)。　㈣原告所實施之治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，實施原因亦係「去除無法修補的蛀牙(齟齒)或阻生齒」、「移除感染源」等因素，依上開實務見解意旨，顯不符合「以治療症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，且實施之醫師亦非腫瘤專科或癌症專科醫師，又系爭該次治療原告亦未依「新光人壽防癌終身保險」保單條款第16條第22項約定申領「癌症手術治療保險金」需檢具「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書、復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。」即原告顯然並未符合給付「癌症手術治療保險金」之實質及形式給付要件。　㈤綜上所述，原告系爭牙齒治療處置係屬「新光人壽吉利長壽終身壽險」條款之除外責任;依系爭「新光人壽防癌終身保險」亦不符合「以治療癌症為其直接目的而需手術治療者」之「癌症手術治療保險金」之給付要件，是以原告主張應給付保險金並無依據，被告要無再給付系爭保險金之責各等語。三、法院之判斷：　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，復按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。復按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用。　㈡按系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款第14條第3 項第4款約定「被保險人無論直接或間接因第十九條第一項第三、四、五、六款除外責任規定情形之一受傷害，或因下列各款所導致之任何傷害或疾病手術，本公司不負給付給付保險金之責任:四、一般牙齒治療手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。經查，原告因右下顎第二大臼齒、左下顎第一大臼齒、左下顎第二大臼齒、左上顎第二大臼齒慢性牙周炎，而分別於113年4月9日門診，在局部麻醉下接受左上顎第二大臼齒複雜性拔牙手術。於113年4月23日門診，在局部麻醉下接受左下顎第一大臼齒，左下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，於113年5月7日門診，在局部麻醉下接受右下顎第二大臼齒複雜性拔牙手術，有佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院診斷證明書、牙醫門診手術及麻醉同意書在卷可考。是以原告上開治療牙周病、齟齒、拔牙等醫療處置，核屬上開除外責任約定第14條第3項第4款之情形，且上開醫療處置顯非「惡性新生物手術」之概念、且亦非腫瘤或癌症科醫師所實施，是被告抗辯，誠屬有據。　㈢再按系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款第16條第1項約定「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』；另於第8條第2款約定「癌的診斷確定」：被保險人在本公司所指定之醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言、同條第3款約定「手術治療」：係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為直接原因在本公司所指定之醫院手處治療者而言，有系爭「新光人壽吉利長壽終身壽險」保險單條款、系爭「新光防癌終身壽險」保險單條款在卷可參。綜合上述約定，系爭保約之手術給付條件，係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」為前提。本件經函詢佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院原告分別於113年4月9日、113年4月23日、113年5月7日三次牙齒門診治療是否為直接治療癌症為目的?或係治療癌症之後遺症或併發症或其他與癌症無關之牙科因素為目的乙節，經該院回覆稱：「以上三次治療與癌症無直接相關性」等語，有該院113年11月25日慈新醫文字第1130002136號函及後附病情說明書、門診病歷記錄可參，是以上開三次牙齒門診治療無從認定係以治療癌症為其直接目的而需手術治療者，故原告此部分主張，難認與系爭保約要件相符。是原告先不能舉證證明己取得保險金理賠之要件事實，揆諸首開說明，原告之主張，即無足取。　㈣從而，原告依兩造間保險契約法律關係訴請被告給付213,187 元，及自113年5月23日翌日起至清償日止，按年息10%之計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁回。四、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕　　　　　　　　　　　法　　　官李崇豪上列為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　書　記　官　葉子榕

2025-02-25

PCEV-113-板保險簡-8-20250225-1

北保險簡

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 113年度北保險簡字第95號原告葉耿良被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文本件移送臺灣屏東地方法院。　　理　由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之；訴訟之全部或一部，法院認無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院，民事訴訟法第24條、第28條第1項分別定有明文。次按民事訴訟法關於合意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用（最高法院99年度台抗字第110號裁定意旨參照）。準此，當事人以書面約定就其等因契約爭執涉訟時合意定第一審管轄法院者，當事人及法院均應受其拘束，非當事人單方所得片面捨棄或變更，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍優先適用(臺灣高等法院107 年度抗字第36號裁定參照)。二、經查，本件原告請求給付保險金事件，非應專屬於一定法院管轄，而兩造所簽訂之國泰人壽GO安心保本定期保險契約條款第31條約定：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，…。」，有該保險契約條款在卷可稽，即兩造已以文書合意因該保險契約涉訟時，以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，兩造及法院均應受其拘束，而本件保險契約之要保人即原告之住所地在屏東縣枋寮鄉，依民事訴訟法第24條規定，應由臺灣屏東地方法院管轄，原告向無管轄權之本院起訴，顯係違誤，爰依職權將本件移送於該管轄法院。三、依民事訴訟法第436條第2項、第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　　法　官　葉藍鸚以上正本係照原本作成。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本庭提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃慧怡

2025-02-25

TPEV-113-北保險簡-95-20250225-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第14號原告鄭麗雲訴訟代理人林淑娟律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人李佩如陳明緯上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年1月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元，及其中新臺幣肆拾萬貳仟零伍拾元自民國113年2月7日起，其餘新臺幣壹拾玖萬參仟伍佰元自民國113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之七十九，餘由原告負擔。四、本判決第一項於原告以新臺幣壹拾玖萬玖仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告以自己為要保人、被保險人，於民國92年10月29日向被告公司投保「達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000）並附加「全心住院日額健康保險附約」(下稱系爭附約1)及「全意住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約2)。系爭附約1、系爭附約2兩份保單（下合稱系爭保險契約）之理賠內容為包含住院日額給付每天新臺幣（下同）2,000元、出院療養金為每日1,000元、日額給付型保險金為每日1,300元，合計每日共計理賠4,300元。　㈡原告因「雙相情緒障礙症」之病情（下或稱系爭精神症狀），經衛生福利部臺北醫院(下稱臺北醫院）醫師診斷有住院之必要，後續於該院住院，住院期間為112年6月13日至112 年7月31日。後原告於112年8月1日檢附相關證明向被告公司請求理賠住院醫療保險金，然被告於112年8月16日拒絕理賠（原證2）。原告於112年9月4日以電話方式向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)提出申訴，經評議中心將申訴內容轉被告處理，被告仍於112年9月25日回函原告拒絕理賠（原證3），原告遂依法向評議中心提出評議申訴，請求被告給付上開期間共29.5日之住院醫療保險金126,850元（計算式：4,300元×29.5日＝126,850元）及利息。　㈢嗣後原告再檢附相關理賠資料向被告公司請求理賠原告於112 年8月1日至112年12月31日共計93.5日之住院醫療保險金402 ,050元（計算式：4,300元×93.5日＝402,050元），被告於11 3年2月6日拒絕理賠（原證6）。而後原告再檢附相關資料向被告公司請求理賠原告於113年1月1日至113年3月15日共計4 5日之住院醫療保險金193,500元，被告又於113年5月7日函覆拒絕理賠（原證8）。　㈣原告基於系爭保險契約向被告申請理賠，且合於系爭保險契約有關「住院」之定義，經醫生通知而辦理入住，被告竟隨意以前已經理賠之病歷摘要及部分醫生准予請假之事由拒絕理賠，故原告自得依系爭保險契約請求被告給付自112年6月 13日至113年3月15日住院期間合計168日，每日可請求之保險理賠4,300元，以上保險金共計722,400元，及分別自被告拒絕理賠之翌日起算之利息。　㈤請求權基礎：（見本院卷第154、194頁）　1.依系爭附約1第11條第3、4項請求「住院日額醫療保險金」（每日2,000元）。　2.依系爭附約1第12條第3項請求「出院療養保險金」（「住院醫療保險金日額」×1/2＝每日1,000元）。　3.依系爭附約2第5條請求給付「日額給付型保險金」（每日1, 300元）。　㈥訴之聲明：（見本院卷第193頁）　1.被告應給付原告126,850元，及自112年8月17日起至清償日　　止，按年息10%計算之利息。　2.被告應給付原告402,050元，及自113年2月7日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　3.被告應給付原告193,500元，及自113年5月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。　4.原告願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則抗辯：　㈠原告於92年10月29日以自己為要、被保險人，向被告公司投保達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000；非本案爭議標的)，附加全心住院日額健康保險附約(被證1；即系爭附約1），保額2,000元，及全意住院醫療健康保險附約(被證2 ；即系爭附約2），保額10計劃別。然原告自95年起因精神疾病陸續向被告公司申請理賠，96年起前往日間病房治療，再據向被告公司申領住院保險金，被告公司迄今已理賠近1, 272萬元(精神疾病總理賠金額1,316萬元)。嗣原告復以「雙相情緒障礙症」於112年6月13日至112年7月31日、112年8月 1日至112年12月31日、113年1月1日至113年3月15日在臺北醫院精神科日間病房接受復健治療(下稱系爭日間留院），並分別向被告公司申請理賠。惟經被告公司審查原告提供相關病歷資料後(參原證4、5、7)，發現原告系爭精神症狀呈慢性穩定且無急性治療之需求，可以社區復健或門診治療取代，並無住院之必要，爰婉釋原告請求(參原證2、6、8)，惜原告未能接受，除就112年6月13日至112年7月31日之理賠申請向評議中心申請評議並經認定無住院必要外(參被證3) ，現又提起本訴請求被告公司給付系爭日間留院之保險金12 6,850元、402,050元、193,500元及年息10%遲延利息。　㈡原告以系爭精神症狀接受日間留院治療為由申請理賠，惟依醫事主管機關見解及醫療機構說明可知，日間病房係以精神復健為主，性質上為「門診」治療，且基於保險為分擔危險共同團體風險及最大善意、對價衡平原則之契約解釋，應認「日間留院」非系爭保險契約條款所稱之「住院」始符契約本旨，系爭日間留院非系爭保險契約之承保範圍，被告公司無給付保險金之義務：　1.按「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」系爭附約1條款第2條第10項、第 3條定有明文，系爭附約2條款第2條第10項、第3條亦有相類約定。　2.「日間留院」性質上僅屬復健、門診治療，要與一般「住院」治療有別：　⑴醫事主管機關均認定「日間住院(留院)」屬於「門診」性質，而非「住院」：　①按中央健康保險局(即現行中央健康保險署；下稱健保署)92 年8月20日健保醫字第0920013126號函揭示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」(被證4)等語，可知健保署已明認精神科日間住院治療之性質僅屬「門診」治療，而非「住院」。　②次按行政院衛生署(即現行衛生福利部；下稱衛福部)100年12 月5日衛署字第1001461226號函亦明確說明：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」(被證5)，益證衛福部就住/ 出院之統計，並不包含「日間留院」，二者性質顯然有別。　⑵再參酌臺中榮民總醫院之精神科病房說明：「日間病房以精神復健為主，引導病人參與團體治療及職能復健。」(被證6 )、高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網頁資料說明：「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，…。學員白天時間在病房接受醫藥、護理及其它專業復健治療，晚上回到家中與家人生活，本院活動時間從早上9點到病房參加課程，下午4點20分下課回家。」(被證7)，可見日間留院應屬支持性療程/設施，醫療院所就日間病房之設計、管理，並未採與一般住院病房相同標準。　⑶揆諸前開所述，由於一般住院治療與日間留院之性質迥然不同，且對於病人之治療內容、拘束與管理程度差距甚大，有權定性醫療行為之主管機關如衛福部及健保署，均將「日間留院」定性為「門診」而非「住院」，實難將二者等同觀之。　3.無論從法令規定、契約解釋、一般人對該契約文字之合理期待、醫療內容本質、保險對價平衡原則及道德危險等方面以觀，「日間留院」均與「住院」不同，非屬系爭保險契約之承保範圍：　⑴保險乃係具有對價衡平、最大善意與危險共同分擔團體等特質之制度，故於解釋保險契約時，除應以合理期待作為被保險人保護之界線外，尚應將危險共同團體之全體利益納入審酌，方不致侵害整體保險制度，此為法院實務判決所肯認　。可知保險本質為共同團體危險分擔之制度，考量其具有高度射倖性與道德風險之特質，在解釋保險契約時不能僅從契約當事人之角度思考，而應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益。　⑵交互比對醫療法令即知，「住院」與「日間留院」核屬不同性質之醫療態樣：　①按「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」舊精神衛生法第25條定有明文。可見「日間或夜間住院」顯與「全日住院」核屬不同之醫療態樣，始有分別條列之必要。　②又全民健康保險醫療辦法既規定住院之病患晚間不得外宿，足證「住院」係指必須「夜宿醫院」而言，此與系爭保險契約條款之「住院」必須「入住醫院」之定義相符，而與原告主張之「日間留院」不同。　⑶就系爭保險契約條款約定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險契約之承保範圍，應限於「必須入住醫院治療/診療」之全日「住院」事故：　①按依一般社會通念，所謂住院係指病人必須行寢坐臥於醫院內專屬病房與病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受住院醫師、主治醫師、護理人員等醫療團隊所提供之醫療給付。　②再者，考量系爭保險契約條款係約定「經醫院診斷確定，必須且經住院治療」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，依文義解釋及一般民眾之認知以觀，系爭保險契約所承保之「住院」事故，應限於必須「入住」醫院，且「確實在醫院接受診療」者，倘僅於醫院短暫停留而未過夜、「未入住」醫院者，則應非屬契約承保之「住院」事故甚明。　⑷「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險公司僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。而一般保險公司開辦醫療險商品前，係以衛福部「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據作為精算之重要依據，用以推測預定危險發生之機率。然衛福部函釋前既已認定「日間留院」係歸類於「門診」而非「住院」(被證5)，可見相關住院統計資料根本未將「日間留院」列入。換言之，被告公司係援引「不包含日間留院之住院統計數據」精算保險費率，自始不曾向全體危險共同團體收取日間留院此一風險相應之保費，則基於保險法上對價平衡原則，自不應將「日間留院」解釋為系爭保險契約之「住院」。　⑸從道德危險方面觀之，門診性質之日間留院，依保險學理，實不具可保性而應自始排除於承保範圍之外：　①所謂道德風險，係指「契約當事人一方行為，影響到他方義務承擔之可能性」(包括故意過失、疏忽大意、恣意輕率等行為)，此為保險人在設計保險商品時之重要考量。亦即，若某一承保範圍有高度道德風險，保險公司根本不會將其納入承保範圍。　②由於日間留院性質上屬於復健、門診性質，業如前述，故病患是否接受日間留院處置，本可由病患自行決定，主治醫生大多亦會尊重病患的自主留院意願而決定。是以，日間留院根本不具偶發性，反而與病患個人主觀意願高度相關，道德風險機率因此大幅提高，不具可保性。　③又日間留院期間，病患得不備理由、無須經醫師評估其病情，即得依其主觀之意願決定是否請假不到院，倘認日間留院屬契約條款所指之住院，而屬保險公司承保之危險，不啻於任由病患可憑主觀意願控制保險事故之發生，縱使原告主張其入院係經醫師評估云云，然豈有可能存在一種風險事故，其發生部分取決於不可預測之外力(醫師評估)，其餘則得由被保險人自行決定(當日是否到院)？此顯與保險法第1條所稱之「不可預料或不可抗力之事故」有別。　4.綜上所述，原告因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院精神科日間留院，且住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，均可準時到院，又因處理自身事務多有請假、提早離院之情事存在(參原證4、5、7)，除顯與「入住醫院」受高度拘束之情況不同外，亦無急性症狀而有須住院接受治療之必要，此亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及審酌病歷資料後審認在案(參被證3)，據此，實難認系爭日間留院合於系爭保險契約條款所稱之「住院」而該當保險金給付要件，原告所為請求難認有理由。　㈡再者，縱認原告系爭日間留院為系爭保險契約所稱之「住院」(假設語氣，否認之)，依系爭日間留院病歷資料可知(參原證4、5、7)，原告系爭精神症狀亦不具住院治療之必要性，難認合於系爭保險契約給付保險金之條件，所為請求難認有理：　1.縱認系爭日間留院屬系爭保險契約之「住院」(假設語氣，否認之)，系爭保險契約條款關於必須住院治療之約定，亦不應僅以實際治療之醫師認定作為唯一依據，仍應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者為準，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。　2.查由原告系爭日間留院病歷資料（參原證4、5、7）可知，原告於住院期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務常有請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，應可透過社區復健或門診治療取代而無住院之必要。　3.此外，原告因係爭精神症狀之日間留院，亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及參酌病歷資料後審認，可改為門診治療或社區復健治療即可並無住院之必要(參被證3)。　㈢綜上所述，系爭日間留院係偏向「療養」性質，原告於系爭日間留院期間之精神症狀穩定，顯非必要以日間留院之方式進行治療，得透過社區復健或門診治療取代即可，以達回歸社會生活之最終目的，系爭日間留院治療顯不具住院之必要性，被告公司依約自無給付保險金之義務，原告所為請求，難認有理，應予駁回為是。　㈣答辯聲明：　1.原告之訴駁回。　2.如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：（見本院卷第154至155頁、第194至195頁）　㈠原告於92年10月29日以自己為要保人、被保險人，向被告公司投保「達康101終身壽險」主約(保單號碼0000000000)，附加「全心住院日額健康保險附約」(被證1；即系爭附約1 ）及「全意住院醫療健康保險附約」(被證2；即系爭附約2 ），保額10計劃別。因原告投保日期為10月29日，故原告系爭保險契約之保單年度為當年度10月29日起至次年度10月28 日止。　㈡系爭附約1第11條第3、4項約定之「住院醫療保險金日額」為每日2,000元。系爭附約1第12條第3項約定之「出院療養保險金」為每日1,000元。系爭附約2第5條約定之日額給付型保險金，每日為1,300元。　　㈢原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年6月13日至112年7月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金126,850元，經被告於112年8月16日以原證2之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈣原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年8月1日至 112年12月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金402,050元，經被告於113年2月6日以原證6之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。　㈤原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於113年1月1日至 113年3月15日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險金193,500元，經被告於113年5月7日以原證8之「理賠核定結果通知書」回覆拒絕理賠。四、本件爭點（見本院卷第195至196頁）：　㈠系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」？　㈡原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性？五、本院之判斷：　㈠關於系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、系爭附約2第5條約定之「住院」，是否包含「日間留院」之爭點：　1.按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，於定型化之保險契約，其約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力。參以保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。　2.查系爭附約1第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」；第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時，本公司以該被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」、第11條第3、4項約定：「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』（第3項）。被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，最高僅以九十日為限。（第4項）」、第12條第1、3項約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公司另按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數，給付『出院療養保險金』。」（第1項）、「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院『出院療養保險金』給付之實際日數，最高僅以九十日為限。」（見本院卷第122至123頁）。系爭附約2第2條「名詞定義」約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第5條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而住院診療時，被保險人於同一次住院得選擇按下列『實支實付型』或『日額給付型』之一申請保險金。……日額給付型--住院日額保險金：本公司按該被保險人投保計劃所對應之『住院日額』乘以該被保險人實際住院日數，給付『住院日額保險金』，但被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。」（見本院卷第128至129頁）。是上開約定並未限制「住院」必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，可見被告公司於締約時，已本於其專業判斷，將全日住院、日間及夜間住（留）院等事故風險，均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被告實際上未將此日間住（留）院之情形納入精算範圍，此風險亦應由被告承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被保險人即被原告之解釋。職是，原告若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭保險契約所謂之「住院」，被告依約定即應給付保險金。　3.且按96年7月4日修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療　　方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復　　健及居家治療。」，足見原告投保當時之上開法律規定，　　「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」之概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別。嗣後雖96年7 月4日施行修正之精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，將「全日住院」與「日間留院」予以區別，惟依修法理由略以：原條文第25條分款規定治療方式，列為修正後第35條第1項等語，且修正條文並未就「日間留院」為不同區別之定義，足徵精神衛生法96年7月4日施行修正之第35 條第1項第4款規定之「日間留院」，意義等同該法修法前第 25條所定之「日間住院」。倘被告認其保險契約所謂「住院」僅限於全日住院，不包括日間住院型態，自應配合精神衛生法之修正而隨同變更其定型化契約中有關「住院」之定義，而於契約條款中明白揭示明文排除。況系爭保險契約所約定之「住院」是否包括「日間留院」，應屬該等保險契約關於保險事故範圍解釋之問題，依前開說明，自應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，並不能直接引用上開修正後之精神衛生法條文用語即加以排除。　4.又被告提出（改制前）中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函文固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第 85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容（被證4；見本院卷第141頁）；以及（改制前）行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函固載有：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」（被證5；見本院卷第143頁）。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，被告所提上開被證4、被證5之函文均係針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付、統計年報所為之說明，與本件屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上容有差異，自無從比附援引。且前開（改制前）中央健康保險局函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（臺北醫院日間病房為上午8點至下午3點45分；參本院卷第199頁臺北醫院網頁資料）涵蓋一般工作全日之時間，且有專屬病床（參原證4、6、7之原告病歷摘要），與「門診」有極大不同。前開（改制前）行政院衛生署函文，僅係就行政院金融監督管理委員會保險局詢問該署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱「日間留院」而為之回覆，且該函文所稱精神衛生法所稱「日間留院」，當係指96年7月4日修正後之精神衛生法第35 條第1項第4款規定之「日間留院」。故不能執前開二函文來界定系爭保險契約所謂「住院」之定義不含「日間留院」。　5.據上，系爭保險契約所約定之住院，應包含日間留院在內，應堪認定。　　　㈡關於原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）期間，原告有無住院（日間留院）之必要性之爭點：　1.按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。準此，系爭保險契約所謂「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，應排除實際上無住院治療必要之情形，始符合契約本旨（最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參照）。　2.被告抗辯：依原告所提原證4、5、7之病歷資料顯示其於系爭住院（日間留院）期間精神情緒大致穩定，可接受自我服藥訓練，且均可準時到院，又因處理自身事務經常請假、提早離院之情事，復無加重或急性精神症狀，可以社區復健或門診治療取代，而無住院必要等語，然為原告所否認。而查，原告係經臺北醫院精神科醫師評估有接受日間病房住院治療之必要性，而於112年6月13日至112年12月31日於該院日間病房住院接受精神復健治療，此有經該院精神科醫師蓋章之112年6月12日入院申請單影本及臺北醫院113年1月2日、1 13年3月16日診斷證明書影本各1紙在卷可稽(見本院卷第29 、53、69頁)，可認原告確係經臺北醫院精神科醫師診斷後，認定有必要於日間病房住院治療，而辦理住院手續，並入住該院日間病房接受復健治療。是原告在臺北醫院日間病房住院治療，並非完全繫於原告主觀意願、不須經醫師評估即可辦理日間住院手續。則被告抗辯原告於上開期間，並無住院（日間留院）之必要性，自應由被告就其此項所辯，負舉證責任。經查：　⑴依被告所提出評議中心112年評字第3250號評議書影本1份（被證3；見本院卷第135至139頁），可知該評議案之申請人為原告，該評議案爭點為原告於112年6月13日至112年7月31 日於臺北醫院日間病房接受精神復健而請求被告給付該期間之保險金126,850元及利息有無理由？經評議中心諮詢該中心醫療顧問專業意見略以：依據護理紀錄，原告於112年6月 13日至112年7月31日住院期間，情緒大致穩定，可與病友互動，配合參與復健活動，可接受自我服藥訓練，在督促下可以排藥，無漏藥行為，該住院期間可準時到院，但有時須回他院看診，或是處理家庭事務，在中午後多有請假行為。依據現有資料，原告於該住院期間，精神症狀穩定，並無住院之必要性，可改為密集的門診治療或社區復健治療即可等語，因而觀該案卷附資料及該中心諮詢該醫療顧問之意見，認原告於該期間無住院之必要性，而作成上開評議書，認原告於該案之評議申請無理由。是可證原告於112年6月13日至11 2年7月31日期間，應無住院之必要性，則原告請求被告給付其於此期間住院之保險金計126,850元及利息，依前開說明，即無從准許。　⑵至於原告於112年8月1日至113年3月15日於臺北醫院住院（日間留院）接受復健治療部分，被告未提出其他相當之證據證明原告於上開期間並無住院（日間留院）治療之必要性，被告此部分抗辯，即難採信。則原告依系爭附約1第11條第3、 4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自11 2年8月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金，即屬有據。　㈢職是，查系爭保險契約之保單年度係自當年度10月29日起至次年10月28日止，此為兩造所是認，業如前述（見本院卷第 195頁）。又系爭附約1第11條第4項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「住院日額醫療保險金」給付之實際住院日數，最高僅以90日為限。系爭附約2 第12條第3 項約定：被保險人因精神疾病住院，同一保單年度同一次住院，「出院療養保險金」給付之實際日數，最高僅以90日為限（見本院卷第123頁）。而查，原告於112年8 月1日至112年10月28日實際於臺北醫院住院（日間留院）日數並未逾90日，有原告所提出之112年8至10月之考勤卡正反面影本3張可證（見本院卷第61至62頁）；112年10月29日起至113年3月15日，原告實際於臺北醫院住院（日間留院）日數亦未逾90日，有原告所提出之112年10至113年3月之考勤卡正反面影本6張可證（見本院卷第61至64頁、第77至78頁）。因此，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付其自112年8月1日至112年 12月31日住院（日間留院）之保險金計402,050元（93.5日× 4,300元＝402,050元），以及自113年1月1日至113年3月15日住院（日間留院）之保險金計193,500元（45日×4,300元＝19 3,500元），即均屬有據。又保險法第34項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，是原告就上開保險金 402,050元部分並請求自被告通知拒絕理賠（見本院卷第65 頁）之翌日即113年2月7日起、就上開保險金193,500元部分並請求自自被告通知拒絕理賠（見本院卷第81頁）之翌日即 113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據。六、綜上所述，原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項、系爭附約2第5條，請求被告給付595,550元（402,050元＋1 93,500元＝595,550元），及其中402,050元自113年2月7日起，其餘193,500元自113年5月8日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍之請求，則為無理由，應予駁回。七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核原告勝訴部分，於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之；至原告敗訴部分，因該部分之訴業經駁回，其此部分假執行之聲請亦失去依據，應併駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經斟酌後，核與判決結果無影響，毋庸一一贅列，附此敘明。九、結論：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴　　訟法第79條、第390條、第392條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　民事第五庭　　法　官　黃信樺以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　24　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　楊振宗

2025-02-24

PCDV-113-保險-14-20250224-1

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臺灣宜蘭地方法院

給付保險金

臺灣宜蘭地方法院民事裁定 114年度保險字第1號原告利宜臻訴訟代理人陳馨強律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁上列當事人間請求給付保險金事件，限原告於本裁定送達後5日內補正下列事項，逾期未補繳裁判費，即駁回其訴：一、按提起民事訴訟，應依民事訴訟法第77條之13規定繳納裁判費，此為必備之程式；又訴訟標的之價額，由法院核定；核定訴訟標的之價額，以起訴時之交易價額為準。無交易價額者，以原告就訴訟標的所有之利益為準；以一訴主張數項標的者，其價額合併計算之。但所主張之數項標的互相競合或應為選擇者，其訴訟標的價額，應依其中價額最高者定之。以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額；因定期給付或定期收益涉訟，以權利存續期間之收入總數為準；期間未確定時，應推定其存續期間。但其期間超過十年者，以十年計算，民事訴訟法第77條之 1第1項、第2項、第77條之2、第77條之10分別定有明文。末按原告之訴，有民事訴訟法第249條第1項所列各款情形之一，依其情形可以補正，應定期間命其補正，逾期未補正，應以裁定駁回之，同法第249條第1項但書亦有明文。二、經查，原告訴之聲明（如附表所示）第一項係依兩造保險契約及保險法第34條規定請求被告給付保險金新臺幣（下同） 526,000元及其遲延利息；聲明第二項係請求確認原告就系爭保險契約對被告自民國113年11月28日起之保險費債權請求權不存在。其聲明第一、二項間並無互相競合或應為選擇關係，亦非其附帶請求，應合併計算其訴訟標的價額；聲明第一項中為附帶請求之遲延利息，於起訴前所生部分亦應合併計算其價額。查，訴之聲明第一項訴訟標的金額為533,20 5元（計算式：526,000元×50÷365×10％＋526,000元＝533,205 ，元以下四捨五入）；訴之聲明第二項係因定期給付涉訟，該保險契約契約始期為108年1月9日，約定繳費期為20年，每期保險費7,250元（見本院卷第25頁），聲明第二項請求確認之權利存續期間為14期，揆諸前揭說明，聲明第二項之訴訟標的價額應按權利存續期間之收入總數計算核定為101, 500元（計算式：7,250元/期×14期＝101,500元），是本件訴訟標的價額合計為634,705元，應徵第一審裁判費8,520元，扣除原告已繳納之裁判費7,090元後，尚應補繳1,430元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達後5日內補繳，逾期不補，即駁回其訴。中華民國 114 年 2 月 24 日民事庭法官謝佩玲以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額部分，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元；除對於核定訴訟標的價額部分之裁定提起抗告，關於命補繳裁判費之裁定並受抗告法院之裁判外，本件關於命補繳裁判費之裁定，不得抗告。中華民國 114 年 2 月 24 日書記官黃家麟附表：原告訴之聲明一、被告應給付原告新臺幣526,000元，及自民國113年11月28日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息。二、確認兩造所簽立編號000000000-0保險契約即遠雄人壽超好心C型失能照護終身健康保險MB2之未到期各期保費，自113 年11月28日起均豁免給付。三、願供擔保，請准宣告假執行。

2025-02-24

ILDV-114-保險-1-20250224-1