損害賠償
臺灣高等法院高雄分院民事判決
113年度醫上字第3號
上 訴 人 李慧君(兼李我之承受訴訟人)
李文琨(即李我之承受訴訟人)
李文泳(即李我之承受訴訟人)
共 同
訴訟代理人 陳華明律師
被 上訴 人 陳韋傑
高雄榮民總醫院
法定代理人 陳金順
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師
高維宏律師
上列當事人間請求損害賠償事件,上訴人對於民國113年3月28日
臺灣橋頭地方法院111年度醫字第5號第一審判決提起上訴,本院
於113年10月14日言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張:上訴人李慧君及原審共同原告李我【民國112
年11月6日歿,於原審由繼承人李慧君及上訴人李文琨、李
文泳(下合稱李文泳等3人)具狀承受訴訟】分別為被害人
李年春(00年0月00日生,108年12月13日歿)之女兒及丈夫
。李年春前罹患左束枝傳導完全阻滯之心律問題而裝置心臟
節律器,心律易受高血鉀、酸血症影響。其於108年12月12
日因跌倒致左大腿股骨骨折,經送往被上訴人高雄榮民總醫
院(下稱高雄榮總)急診住院,由骨科醫師即訴外人黃富鼎
擔任主治醫師,及訴外人林衍昌醫師進行骨折後復位及內固
定手術,術後意識清醒,生命徵象穩定。李年春於同年月13
日3時30分許,有下腹部脹痛,躁動不安情形,經高雄榮總
僱用之骨科住院醫師即被上訴人陳韋傑到場診治,診治過程
中意識轉為嗜睡,叫喚眼神無法對焦,進行氣管插管。李年
春於4時21分許,量得血壓96/81毫米汞柱,脈搏僅37次/分
,每分鐘小於50次,屬於成人緩脈之情形,且經抽血檢查結
果為酸鹼值(PH)6.810,鉀離子(K)>10mmol/L,表示鉀
離子濃度已高到無法測出,為嚴重代謝性酸血症。而高血鉀
屬急症,會阻礙心臟電氣傳導,以致心跳減緩,嚴重時則引
發心律不整,導致死亡結果。此際應依美國心臟醫學會西元
2020年之高級心臟救命術指引,及時進行「十二導程心電圖
」檢查確認緩脈原因,及對於酸血症、高血鉀症等可逆性病
因進行矯治作為。然陳韋傑疏於注意及施行處置,致李年春
因高血鉀進一步升高而心臟停止跳動,經急救無效,於5時4
分許死亡。高雄榮總診斷為疑因肺栓塞併呼吸衰竭並不正確
,其死因應為高血鉀導致心跳變慢停止。則陳韋傑、高雄榮
總怠於李年春開始意識不清時進行抽血檢查,於插管急救後
始抽血檢查,復未注意高血鉀檢查結果,致未有相應之十二
導程心電圖及矯治,其不作為具有過失,與死亡結果間具有
相當因果關係,應連帶負侵權行為損害賠償責任,高雄榮總
並應負醫療契約之債務不履行損害賠償責任。又李慧君因此
受有支出喪葬費合計新台幣(下同)461,000元之損失,李
慧君、李我均受有精神上之非財產損害各100萬元、200萬元
等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第l項、第194
條、第192條第l項等規定,先位聲明:⑴被上訴人應連帶給
付李慧君1,461,000元、李文泳等3人200萬元,及分別自起
訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息。⑵
願供擔保,請准宣告假執行。備位依民法第227條及第227條
之1準用同法第192條第1項、第194條等醫療契約不完全給付
之債務不履行規定,備位聲明:⑴高雄榮總應給付李慧君1,4
61,000元、李文泳等3人200萬元,及分別自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息。⑵願供擔保,請
准宣告假執行。
三、被上訴人均以:李年春於108年12月13日凌晨3時30分許,經
護理師觀察有躁動不安、下腹部呈圓鼓狀,尿袋內尿量少,
尿道口周圍有膿尿情形,經陳韋傑於3時50分許前來,使用
腹部超音波檢查下腹部,發現膀胱餘尿量不多。檢查過程中
,李年春意識逐漸轉為嗜睡、叫喚眼神無法對焦,即通知第
二線值班醫師即訴外人鄭婷丰。鄭婷丰於同日4時許前來評
估須插管,因屬困難插管個案,於4時15分許通知麻醉科支
援,然李年春於4時20分許呈現休克無脈搏,故開始心外按
摩急救及抽血檢查,4時30分許成功放置氣管內管並持續急
救。當時抽血檢查許多數值均為異常,數據已不具參考價值
,首要目標應為恢復並穩定生命徵象,而非針對抽血檢查中
之個別數值進行處置。嗣於4時52分許,家屬表示拒絕急救
、希望留一口氣回家,於5時許由黃富鼎醫師協助辦理出院
。又股骨骨折本身易產生下肢靜脈血栓,且手術前後患肢疼
痛無法活動以及血管壓力變化均可能導致血栓生成,當血栓
經由下肢靜脈進入心肺,可能導致肺栓塞,本件手術同意書
中亦明載肺栓塞之風險,故出院診斷為疑似肺栓塞合併缺氧
性呼吸衰竭,並無錯誤。是以,被上訴人之醫療處置均合乎
醫療常規,亦無疏失。又上訴人所提禮儀公司合約單僅係報
價單,並非實際支出之收據,上訴人請求之喪葬費用、精神
慰撫金之金額亦屬過高等語置辯。
三、原審判決上訴人之訴駁回,上訴人不服,提起上訴,上訴先
位聲明:㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付李慧君1,461,
000元及李文泳等3人合計200 萬元暨分別自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止,按年息百分之五計算之利息。㈢願供擔
保,請准宣告假執行。備位聲明:㈠原判決廢棄。㈡高雄榮總
應給付李慧君1,461,000元及李文泳等3人合計200 萬元暨分
別自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息百分之五計
算之利息。㈢願供擔保,請准宣告假執行。被上訴人答辯聲
明:上訴駁回。
四、兩造不爭執事項如下:
㈠李慧君、李我(112年11月6日歿,由李文泳等3人承受訴訟)
分別為李年春(37年間生,108年12月13日歿)之女兒及丈
夫。
㈡李年春曾因罹患左束枝傳導完全阻滯之心律問題而裝置心臟
節律器。
㈢李年春因跌倒致左大腿股骨骨折,於108年12月12日經送往高
雄榮總急診住院,由骨科醫師黃富鼎擔任主治醫師,及由林
衍昌醫師進行骨折後復位及內固定手術,術後意識清醒,生
命徵象穩定。
㈣李年春於108年12月12日3時30分許,有下腹部脹痛,躁動不
安情形,經高雄榮總之骨科住院醫師陳韋傑到場診治,診治
過程中意識轉為嗜睡,叫喚眼神無法對焦,進行氣管插管。
㈤李年春於4時21分許,量得血壓96/81毫米汞柱,脈搏僅37次/
分,每分鐘小於50次,屬於成人緩脈情形,及經抽血檢查結
果為酸鹼值(PH)6.810,鉀離子(K)> 10mmol/L。
㈥李年春經急救無效,於5時4分許死亡,高雄榮總出具之診斷
證明書記載死因為「疑因肺栓塞併呼吸衰竭」。
㈦李慧君支出李年春之喪葬費用。
五、兩造爭執事項為:㈠李年春之死亡原因?陳韋傑醫師對於李
年春所實施之醫療處置,是否未注意高血鉀檢查結果及未於
心搏變緩時施行十二導程心電圖?是否違反醫療上必要之注
意義務,或有逾越合理臨床專業裁量情事,而構成侵權行為
?㈡高雄榮總是否應負侵權行為或醫療契約不完全給付之債
務不履行損害賠償責任?㈢上訴人請求被上訴人賠償,有無
理由?喪葬費用及精神慰撫金之金額以若干元為正當?茲分
述如下:
㈠李年春之死亡原因?陳韋傑醫師對於李年春所實施之醫療處
置,是否未注意高血鉀檢查結果及未於心搏變緩時施行十二
導程心電圖?是否違反醫療上必要之注意義務,或有逾越合
理臨床專業裁量情事,而構成侵權行為?
⒈查李年春有糖尿病、高血壓與高血脂症病史,前因心律不整
接受永久性心臟節律器植入,係因跌倒致左大腿股骨骨折,
左髖部疼痛,於108年12月12日上午9時22分許送往榮總急診
住院,到院時神智清楚,血壓207/96mmHg,脈搏每分鐘68次
,呼吸每分鐘19次,左髖部疼痛並有活動度受限,經胸部X
光顯示有心臟節律器植入,髖部X光顯示為左股骨頸轉子間
骨折,並予抽血、心電圖等入院前檢驗,檢驗結果鉀(K)5.
2mmol/L(參考值3.4-4.7),因有腎功能不全合併高血鉀,急
診醫師給予鈣補充劑Calglon靜脈注射液(高血鉀抑制劑)
、短效胰島素ActrapidHM加高濃度葡萄糖Glucose50%靜脈注
射(使血中鉀離子進入細胞中,降低血鉀濃度),處置後於
下午1時8分許再次抽血追蹤血鉀,於1時46分許檢驗報告顯
示血鉀濃度降至4.2mmol/L(參考值3.4-4.7),心電圖顯示有
左束枝傳導完全阻滯,由骨科黃富鼎醫師收治並安排手術,
由家屬代為簽立手術同意書,載明疾病名稱「左股骨轉子間
骨折」,建議手術名稱「骨折復位及内固定手術」,並於問
題欄列出可能之併發症「麻醉風險,傷口感染,神經血管損
傷,血栓(中風,下肢靜脈栓塞,肺栓塞,缺血性腸阻塞)
,内固定鬆脫」等情,為兩造所不爭執(見本院卷第102頁
),復有榮總醫院急診檢傷護理評估表、護理過程紀錄、手
術同意書及原審囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀
念醫院(下稱高醫)鑑定整理之病情概要可考(見原審審醫
卷第25至29、123頁、原審卷二第21至22頁),此部分事實
堪信為真。又手術同意書上第二段醫師之聲明給予病人充足
時間,詢問下列有關本次手術的問題,並給予答覆欄即以手
寫記載:「⑴瞭解風險、傷口感染、神經血管損傷、血栓(
中風、下肢靜脈栓塞)⑵肺栓塞、缺血性腸阻塞、內固定鬆
脫。」,其後李年春因發生休克無脈博,而進行心外按摩急
救而仍無效,於5時4分許死亡,經高雄榮總陳韋傑醫師開立
出院診斷證明書記載死因為「疑因肺栓塞併呼吸衰竭」(見
原審審醫卷第23、123頁),核係依李年春進行上開手術後
,所發生之狀況及病歷資料,依其醫學專業認知所為合理判
斷,已堪認定。
⒉上訴人雖主張死因應為高血鉀、酸血症導致心律不整死亡,
質疑陳韋傑判斷肺栓塞不合理。又因高血鉀症係屬急症,嚴
重時將引發心律不整,除血液檢驗外,且應進行十二導程心
電圖,惟陳韋傑未對李年春進行十二導程心電圖檢查,對其
發生高血鉀及酸血症未為醫療處置,致李年春死亡,又就死
亡原因判斷錯誤,認陳韋傑有醫療疏失及高雄榮總併有債務
不履行等情,並檢送輔仁大學醫學系王宗倫教授所著高血鉀
症心電圖的臨床意義等資料為據。惟為被上訴人以前詞否認
置辯。而上訴人就其前開主張,並分別聲請原審囑託法務部
法醫研究所、國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院
)、高醫及林口長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院(下稱
林口長庚醫院)鑑定,然上開醫院之鑑定結果,尚無法為上
訴人有利認定,茲述如下:
⑴原審將上訴人所列本件爭點,囑託法務部法醫研究所鑑定後
,經該所回覆:本件爭點應洽詢臨床專科醫師,有該所111
年7月22日法醫理字第11100215870號函可考(見原審卷一第
67頁)。嗣原審依上訴人聲請,囑託成大醫院鑑定,經成大
醫院骨科部鑑定結果認為:㈠依李年春於108年12月12日術前
血液檢查結果顯示血鉀4.2mmol/L(參考值3.4~4.7mmol/L)
,屬於正常範圍,不能表示術前即患有高血鉀症,又依術前
心電圖呈現節律器啟動心房心律(Atrialpacedrhythm)之
結果,且體溫血壓脈搏紀錄發現絕大多數時間脈搏固定為70
次/分,為節律器啟動之心律,而非左支束傳導完全阻滯;㈡
病人無心跳、脈搏之急救期間,血鉀及乳酸迅速累積造成血
酸症,且老年病人於髖關節骨折後臥床時間增加,形成靜脈
血栓之機率提升,便有肺栓塞造成呼吸衰竭之風險,惟病人
之疼痛忍受程度及生理狀態因個體差異極大,故不易精確預
期病人罹患此併發之風險,依臺灣本土大型研究參考資料顯
示,其結論為肺栓塞為老年罹患髖關節骨折病人死亡之風險
主因。108年12月13日凌晨4時20分許開始為李年春施行急救
,於急救後之血液檢查結果即會顯示高血鉀及代謝性血酸,
因此不能表示高血鉀造成病人死亡,較合適之說法應為肺栓
塞造成呼吸衰竭等語,有成大醫院111年11月18日成附醫秘
字第1110024004號函所附病情鑑定報告書第一至二段可考(
見原審卷一第92至93頁),依此鑑定結果堪認陳韋傑醫師判
斷李年春發生肺栓塞造成呼吸衰竭,尚屬合理,難認有何違
反醫療常規。而上訴人稱成大鑑定有未討論本件已發生高血
鉀之瑕疵云云,難認可採。
⑵上訴人嗣又以榮總由心臟內科李道輿醫師出具之心電圖檢查
報告,記載complete left bundle branch block(左支束
傳導完全阻滯),主張李年春術前血鉀雖正常,然術後病狀
轉變之酸血症、高血鉀,會對左支束傳導完全阻滯造成影響
,導致心跳停止,為其死亡原因,質疑成大醫院鑑定結果,
請求原審送請高醫鑑定。嗣經原審囑託高醫第1次鑑定結果
認:李年春於108年12月12日之心電圖檢查有竇性心博過速
、心軸右偏、左束枝傳導完全阻滯,入院後抽血發現高血鉀
,於給予藥物治療後於下午1時8分許再次抽血降至正常範圍
。血鉀升高時,會因細胞内外鉀離子濃度差異減少而減缓心
臟内部傳導,產生傳導阻滯,如竇房間傳導阻滯、心房内傳
導阻滯、心房心室間傳導阻滯等,如果原已有傳導束枝阻滯
,將進一步惡化心臟之搏動啟動與傳導機制。惟李年春原已
因左束枝傳導完全阻滯而接受永久性心臟節律器植入,是以
對心臟搏動之啟動與傳導,由於節律器會在心搏數低於設定
值時發出啟動電流,故高血鉀對於其左束枝傳導完全阻滯並
不一定會發生明顯影響。然而隨血鉀濃度升高,可能產生心
肌細跑活動性減低、收縮性減弱,以致心臟血液輸出不足,
亦可能使心臟自律性搏動減缓,造成心搏過緩甚至竇性心跳
停止。李年春自進入急診、接受手術、乃至術後,即使有骨
折與手術後疼痛,外傷與手術導致之貧血需要較多心臟血液
輸出量之情形,心跳數仍皆穩定維持在每分鐘68-70次,並
不因身體上不適而有增加,顯示其心臟功能確實不佳,無法
因應身體因受傷或手術等對血液供應需求增加之因素,而增
加心搏數與血液輸出量。雖因節律器而可保持一定之心搏數
,但其對外傷後身體之血液需求量,供應上恐有不足,而使
體内環境與細胞處於循環與供氧不足之休克狀態。且隨著高
血鉀對心肌細胞產生之其他影響,最終導致心臟活動性與收
縮性降低,心搏過緩,乃至竇性心跳停止。此時即使給予強
心劑、心臟按摩等急救藥物或措施,亦由於長時間細胞休克
與心肌細胞失去活動性而難以恢復心跳,為其較為可能之死
亡原因。下肢骨折確為急性肺栓塞併呼吸衰竭之危險因子,
死亡率約25-30%,起因為血栓在深部靜脈裡,經鬆動(如骨
折復位或手術)後隨血流至肺循環而梗塞。醫師面對病人病
況突然惡化,需考量所有之可能性並依臨床裁量作出診斷與
處置。急性肺栓塞併呼吸衰竭為下肢骨折可能之併發症,並
有死亡風險,且已臚列於手術同意書中。雖因病程惡化快速
,未能進行進一步檢查檢驗,難以確認或排除是否有急性肺
栓塞併呼吸衰竭之存在,但將急性肺栓塞併呼吸衰竭列為骨
折術後病人急救時之鑑別診斷項目與可能之死亡原因,難謂
有不符醫療常規之處等語,有高醫112年3月10日高醫附法字
第1120100066號函所附鑑定意見書意見欄第㈠、㈡段可考(見
原審卷二第19至24頁)。其後又於補充鑑定即第2次鑑定結
果仍認為:心臟節律器依設定值發出電刺激產生心搏,並不
會因血中鉀離子濃度而有影響或失靈。就高血鉀症心電圖在
心臟節律器介入下之影響,並無相關醫學文獻。李年春之病
程惡化極快,除病歷記載、急救時抽血數據外,別無其他相
關檢查檢驗甚或解剖報告等,可供判斷。前次鑑定意見對病
人心摶減緩,最終心跳停止之原因,僅能依所附卷證所見,
推定較為可能之原因,「無從認定確切原因」,亦「無資料
或依據可認定與肺栓塞併呼吸衰竭無關」。下肢骨折確為急
性肺栓塞併呼吸衰竭之危險因子。醫師面對病人病況突然惡
化,需考量所有之可能性並依臨床裁量作出診斷與處置。急
性肺栓塞併呼吸衰竭為下肢骨折可能之併發症,並有死亡風
險,且已臚列於手術同意書中。雖因病程惡化快速,未能進
行進一步檢查檢驗,難以確認或排除是否有急性肺栓塞併呼
吸衰竭之存在,但D-DIMER數值超過10000ng/ml,將急性肺
栓塞併呼吸衰竭列為骨折術後病人急救時之鑑別診斷項目與
可能之死亡原因,符合醫療常規等語,有高醫112年6月5日
高醫附法字第1120103327號函所附鑑定意見書意見欄第㈢、㈣
、㈥、㈧段可考(見原審卷二第195至201頁),及D-DIMER檢
驗報告可考(見原審卷一第135頁)。則依高醫前開2次鑑定
結果,足認李年春當時因病程惡化極快,雖因節律器而可保
持一定之心搏數,但體内環境與細胞處於循環與供氧不足之
休克狀態,而隨著高血鉀對心肌細胞產生之其他影響,乃至
竇性心跳停止,即使給予強心劑、心臟按摩等急救藥物或措
施,亦因長時間細胞休克與心肌細胞失去活動性而難以恢復
心跳,為其較可能之死亡原因,但亦不能排除因下肢骨折,
急性肺栓塞併呼吸衰竭之存在(死亡率約25-30%),且以D-
DIMER數值超過10000ng/ml,將急性肺栓塞併呼吸衰竭列為
骨折術後病人急救時之鑑別診斷項目與可能之死亡原因,符
合醫療常規。是高醫既已載明綜觀病歷記載、急救時抽血數
據,在無其他相關檢查檢驗甚或解剖報告等下,認定無法認
定確切死因,及無法排除李年春之死亡原因係急性肺栓塞併
呼吸衰竭之原因,並認定陳韋傑醫師判斷符合醫療常規,自
難認被上訴人前開所辯無據。故上訴人主張李年春術後無呼
吸衰竭、胸痛、心搏過速等症狀,即不能認為係發生肺栓塞
,被上訴人醫師疏於注意、判斷死因錯誤云云,顯係自行解
讀,尚難憑採。
⑶上訴人又提出「內科學-第八版第一冊腦血管、胸腔」、「內
科學-第八版第二冊心臟血管」、「Pacemaker failure cau
sed by hyperkalemia」、「Treatment of hyperkalemia:
something old, something new」、「medicina intensiva
」等醫學文獻,主張D-dimer實屬高敏感性但低特異性的檢
驗,應扮演排除肺栓塞之角色,並聲請原審囑託林口長庚鑑
定。惟經林口長庚醫院鑑定結果認:病人於108年12月13日3
:30發生躁動不安和下腹疼痛,4:00因意識狀況惡化及呼吸
衰竭,開始進行氣管内管插管;4:21檢測心跳偏低(37/分
鐘),同一時間(04:20)發生無脈搏狀況,開始人工心肺復
甦術急救;急救中血壓心跳皆為0;急救無效於5:04死亡。髖
部骨折術後最常見併發死亡原因為心血管疾病,包括肺拴塞
(占所有死亡28%)及心肌梗塞(占所有死亡28%),大多數突
發術後死亡為此兩原因,其他非心血管疾病較少發生突發死
亡。肺栓塞會導致肺動脈突發阻塞,心臟無法輸出血液,導
致心臟突然衰竭,血氧下降;心肌梗塞則導因於心臟本身突
然衰竭及心室心律不整。肺栓塞表現為突發呼吸困難呼吸衰
竭,心肌梗塞表現為胸悶痛及心律不整。本個案表現為呼吸
衰竭突發死亡,血氧(saturation)偵測不到,顯而易見之
臨床臆測診斷為肺栓塞,加上D-dimer偏高(>10000ng/ml)
,也證實此臨床診斷的可能性。裝置節律器之病人和一般病
人呈現之高血鉀心電圖不同,無法以心電圖判斷是否為高血
鉀。臨床表現及檢查資料顯示在前一天病人血鉀4.2mmol/L
正常(因為穩定狀況血鉀數值變化較慢),皆不支持高血鉀
導致此病人死亡的原因。急救中抽血檢測的數值有大量異常
(包括電解質K、Ca、Cl、Mg,PH及大量異常數值,顯然並
非單純高血鉀導致),此類異常歸因於心臟停止,全身器官
供血不足,突發生理機能調節異常所導致,也不能做為判斷
致死原因之依據。這些異常表現都是病人狀況更加惡化的表
現,這是急救中常見現象,急救時發生高血鉀乃不穩定結果
,並非原因,此時心電圖判斷無臨床重要性。又因急救中無
法維持生命徵象穩定而離開病房接受檢查,實務上不存在執
行其他檢查的可行性,例如電腦斷層攝影或核子醫學肺部灌
注掃描。臨床診斷乃基於醫師的判斷,並非單純基於D-dime
r檢測。醫師在診斷上已初步認為是肺栓塞,接著D-dimer檢
測陽性,乃是印證肺栓塞的可能性,急救中無法無法透過檢
查進一步確認診斷。基於骨折後最常發生呼吸衰竭的原因就
是肺栓塞,檢測D-dimer來診斷為發生肺栓塞乃是合理臨床
醫療判斷等語,有林口長庚醫院113年1月29日長庚院林字第
1121251523號函所附鑑定報告之個案病情整理及爭議問題回
覆可考(見原審卷二第389至397頁),且與前開各醫院之鑑
定意見大致相合,益徵陳韋傑醫師依其臨床診斷及D-dimer
檢測等各情,判斷李年春死因與發生肺栓塞有關,難認有何
違反醫療常規。而上訴人主張D-DIMER檢測結果特異性低,
僅能排除肺栓塞,不能據此診斷為肺栓塞云云,且不能以抽
血D-Dimer數值偏高,即與抽血時發現高血鉀之數值偏高之
認定為差別對待云云,顯係片面意見,並與上開各醫院之鑑
定意見不同,尚難執為不利於被上訴人之認定。
⑷綜上,依李年春進行髖部骨折手術,而術後最常見併發死亡
原因為心血管疾病,包括肺栓塞之原因,成大及長庚均診斷
係肺栓塞導致李年春死亡,又因李年春死亡後並未解剖,此
為上訴人所自承,且上訴人既贊同高醫之鑑定結果,而高醫
雖推論可能高血鉀造成心搏減緩以至心跳停止,惟亦表示無
法排除係肺栓塞併呼吸衰竭造成李年春死亡,足見各該醫院
鑑定均同認無法排除係肺栓塞併呼吸衰竭造成李年春死亡,
且均認陳韋傑醫師判斷李年春為術後肺栓塞導致死亡結果,
符合醫療常規,有各大醫院鑑定結果之鑑定書在卷可稽,已
如前述,自難認陳韋傑之診斷及處置有何違反醫療常規而有
疏失,堪以認定。上訴人空言主張李年春死因為高血鉀所致
,並非肺栓塞併呼吸衰竭,此已是定論云云,尚難逕予採信
。
⒊再者,陳韋傑對於李年春所實施之醫療處置,難認有何違反
醫療上必要之注意義務而構成侵權行為,茲述如下:
⑴上訴人雖主張高血鉀屬可逆性病因,陳韋傑醫師未注意高血
鉀檢查結果及未於心搏變緩時立即施行數分鐘內可檢查完畢
之十二導程心電圖,違反注意義務或有逾越合理臨床專業裁
量情事,致未能發現高血鉀於心電圖上之反應,未採取因高
血鉀導致成人緩脈之必要處置措施,致李年春心跳停止死亡
云云,並提出成人緩脈處置措施為憑(見原審審醫卷第43至
44頁)。惟查,陳韋傑醫師判斷死因為肺栓塞,並無違反醫
療常規,已如前述;且高醫亦未排除肺栓塞為李年春之死亡
原因,又成大醫院及林口長庚醫院鑑定後,判斷死因為肺栓
塞,並均否認高血鉀為李年春致死之原因,基此,已難逕採
認上訴人之主張屬實。再者,依成大醫院鑑定意見認為:進
行心肺復甦後立即抽血檢驗為評估是否有機會發現少數可矯
正之病因,抽血為急救時之常規;心肺復甦首要之目標為恢
復生命徵象,待穩定後再矯正潛在病因,惟因年紀大病人於
開始接受急救時,即便確認病因,然可矯正並恢復生命徵象
之機會仍然非常低;若病人脈搏發生劇烈改變應該接受心電
圖檢查,惟若欲執行檢查當下病人便無脈搏呼吸時,仍以心
肺復甦為優先等語(見原審卷一第94至95頁)。高醫鑑定亦
認為:李年春於12月13日4時21分之血壓96/81mmHg,脈搏每
分鐘37次,此前醫師已發現病人意識狀態轉為嗜睡,叫喚時
眼神無法對焦,值班醫師,評估病人需插管,並隨即發生無
脈搏,開始進行急救措施,開始給予心臟按摩及抽血,而人
體在缺氧狀態下,特別是循環血流供應不足時,可能發生無
氧代謝,靠著產生乳酸方式產生能量,因此血流循環能力降
低常係引起乳酸中毒重要原因,例如休克等。乳酸過高可能
導致血液酸化,血液中酸鹼值低於正常範圍,並可造成細胞
鉀離子外漏至細胞間液而產生高血鉀。依一般醫療常規,醫
院内突發心跳停止時,除立即給予心肺復甦如體外心臟按摩
、插管給氧、評估是否應予電擊外,如能恢復自主性穩定心
跳,則著重於呼吸、心跳、血壓等生命徵象穩定,包括維持
血氧濃度(SaO2)於94-98%,維持正常二氧化碳分壓(pCO2
),進行十二導程心電圖,治療潛在病因與溫度控制等。本
案自4時21分後開始急救,至4時52分病人兒子抵達,表示想
留一口氣回家,拒絕繼續急救,為時約僅半小時。依一般情
況,停止急救時,應「尚無檢驗報告可供醫師參酌並進行矯
治」。「無法以心電圖檢查判斷緩脈原因」。又進行十二導
程心電圖檢查,病人需平躺並於胸前及四肢貼上導極,過程
中不可移動,需時約五分鐘。是以「如十二導程心電圖檢查
,須為恢復自主性穩定心跳後,方可為之」。依當時病人已
呈現休克,必需插管,醫師需立即進行緊急處置,「未進行
該檢查,難謂不符醫療常規」等語,有高醫鑑定意見及補充
鑑定意見可考(見原審卷二第24至26、199頁),並依林口
長庚醫院鑑定意見稱:在生命狀況不穩定情況,會進行插管
、心肺復甦術、檢查心音呼吸音等緊急處置;十二導程心電
圖檢測將耗費寶貴時間和空間,在生命不穩定情況下沒有必
要,嚴重影響病人檢查救治,並不合乎常理,「不檢測十二
導程心電圖符合醫療常規」;無法以心電圖判斷是否高血鉀
,急救時發生高血鉀係狀況不穩定之結果,並非原因。李年
春於108年12月12日術前血液檢查結果顯示血鉀4.2mmol/L,
一天內不可能大幅上升至10mmol/L,顯示血鉀本身並非事件
原因;急救中檢測出高血鉀更可能導因於疾病狀況突發惡化
,生理機能異常之結果,並非可逆因素;若不存在可逆原因
,時間超過20-30分鐘沒有幫助,急救中呈現之高血鉀及血
酸症,隨著急救時間拉長,腎臟及酸鹼調節生理功能變差,
會逐漸惡化,並非可排除原因等語,有林口長庚鑑定意見爭
議問題回覆欄第⑴至⑸段可考(見原審卷二第393至397頁),
足見依李年春當時急救情況,應以心肺復甦優先,非如上訴
人主張應立即施行十二導程心電圖檢查甚明。再參以卷附上
訴人引用教科書中,亦載稱內科急症的處置或高級救命術,
亦先啟動急救小組,先為生命徵象之維持,再進行診斷處置
,其後再為立即急救處置。是內科急症應先維持生命徵象,
始進行立即之診斷諸如詢問病史及理學檢查建立初步診斷與
抽血送驗處置,之後再依各別急類別給予急救措施;並應待
可恢復自發性循環,始進行十二導程心電圖,治療潛在病因
、找出原因等(見原審卷一第31、32頁、原審卷二第47頁)
。準此,上開醫院鑑定意見及結果,認定陳韋傑當時先進行
心肺復甦,以回復生命徵象穩定,而非先矯正抽血檢查中之
個別數值,醫師之處置合乎醫療常規等情,核與上開教科書
程序相符,自屬可採。
⑵另不論急救時之高血鉀,是如上訴人所謂係可逆性病因,或
係林口長庚醫院所稱非可排除之原因,惟高醫及林口長庚醫
院於鑑定書分別載稱:自急救CPR開始後30分鐘,過程中病
人皆無法恢復自發性心跳,依一般醫療慣行,即使繼續體外
心臟按摩或給予強心劑、電擊等,亦屬無效醫療,此時會建
議家屬考慮停止急救。超過20分鐘急救CPCR無法改善存活等
語(見原審卷二第199、397頁);及參以李年春於急救當日
4時20分許發生無脈搏狀況,開始人工心肺復甦術急救而無
效,經李年春家屬於4時52分到院後,即簽立不施行心肺復
甦術暨維生醫療同意書,同意不施行心肺復甦術急救程序或
其他緊急救治行為,於5時辦理病危自動出院,於5時04分臨
終出院等情,有上開同意書及診斷證明書在卷可稽(見原審
卷一第180、181頁),上訴人亦不否認當時僅抽血而尚無抽
血檢驗報告可供醫師參酌可進行矯治(見本院卷第69頁),
則李年春家屬既簽立上開同意書而停止急救,是陳韋傑事後
亦無可能再為其他處置,難謂有何疏失,而構成侵權行為。
故被上訴人辯稱陳韋傑醫師對於李年春所實施之醫療處置,
均無違反醫療上必要之注意義務(見原審卷二第445至461頁
),應堪採信。而上訴人執各醫學文獻及急救時抽血之檢驗
結果,主張李年春係因高血鉀導致心律不整致心跳停止死亡
,非急性肺栓塞致死,又陳韋傑在急救時,未先進行十二導
程心電圖檢測,未確認血鉀症之抽血檢驗結果,未盡早診斷
為相應處置,排除此等可逆性原因,不知李年春之正確死因
,處置未達醫療常規要求及水準,造成李年春死亡,無因家
屬同意停止急救而解免其過失云云,顯係片面解讀及主張,
難認與醫療常規相合,自難採信。至於上訴人所舉其他醫學
案例,與本件情形亦未必相同,尚難比附援引,而得為有於
己之論據。
⒋末者,原審已依上訴人聲請,分別向上開各醫院囑託鑑定其
所列之爭點,並經上開各醫院鑑定後,均認為陳韋傑醫師之
診斷與處置並無違反醫療常規,已如上述,堪予採信。而上
訴人片面執其提出之醫學文獻為解讀及主張,除與急救時應
維持生命徵象為優先之順序有異,亦與上開醫院鑑定結果相
迥,其空言主張成大及林口長庚醫院等鑑定有瑕疵,聲請原
審或本院通知上開二醫院之醫師或派員到場說明,或聲請本
院再送請台灣大學法醫研究所就李年春死因等爭點為鑑定(
見本院卷第117-118頁)云云,惟本院認前開各鑑定結果難
認有何瑕疵且堪採信,是自無請鑑定醫師或指派人員到庭說
明之必要,亦無重覆鑑定之必要,附此敘明。
㈡高雄榮總是否應負侵權行為或醫療契約不完全給付之債務不
履行損害賠償責任?上訴人請求被上訴人賠償,有無理由?
按因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任
,故意以背於善良風俗之方法,加損害於他人者亦同,違反
保護他人之法律,致生損害於他人者,負賠償責任,但能證
明其行為無過失者,不在此限;債務人因債務不履行,致債
權人之人格權受侵害者,準用第192條至第195條及第197條
之規定,負損害賠償責任,民法第184條、第227條之1固有
明文。查,承上所述,本件難認陳韋傑醫師之醫療處置有何
過失,故上訴人先位請求被上訴人連帶負侵權行為損害賠償
責任云云,即屬無據。又陳韋傑醫師之醫療行為合乎常規,
堪認高雄榮總已善盡醫療契約之給付義務,則上訴人備位依
醫療契約關係,請求高雄榮總負不完全給付賠償責任云云,
亦無理由,是其餘爭點亦無庸再行審論,併予指明。
㈢至上訴人雖主張111年6月22日公布之醫療事故預防及爭議處
理法第15條規定於起訴前,應依本法聲請調解,不適用醫療
法第99條第1項第3款及鄉鎮市調解條例之規定。當事人未依
前項規定申請調解而逕行起訴,第一審法院應移付管轄之調
解會先行調解,基於程序從新之法理,本件雖經一審判決但
尚未終結,應依上開規定送請高雄市政府衛生局醫療爭議調
解會為調解等語。惟查,上訴人起訴時,已檢附其前向高雄
市政府衛生局聲請調解,遭高雄榮總拒絕,該局並函知上訴
人稱:依據高雄市政府衛生局醫療爭議調處申訴注意事項之
申訴限制5:任一方不同意調解,協調會即無法召開,台端
對於本案若仍有不平,請逕向司法機關提起訴訟程序等語(
見原審審醫卷第17頁),顯見當時被上訴人已拒絕調解而未
成立調解;又一審判決後,被上訴人亦向本院再次表明無調
解意願,有調解意願調查單可稽(見本院卷第41頁),而上
訴人所引之上開規定,於二審程序並無適用,是本院自無依
上訴人之請求,送請調解之必要,併予敘明。
六、綜上所述,上訴人先位依民法第184條第1項前段、第188條
第l項、第194條、第192條第l項等規定,請求被上訴人應連
帶給付李慧君1,461,000元、李文泳等3人200萬元,及分別
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息5%計算之利息
。備位依民法第227條及第227條之1準用同法第192條第1項
、第194條等醫療契約債務不履行規定,請求高雄榮總應給
付李慧君1,461,000元、李文泳等3人合計200 萬元,及分別
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止,按年息百分之五計算
之利息,均無理由。原判決為上訴人敗訴之判決,並駁回其
假執行之聲請,並無不合,上訴意旨求予廢棄改判,為無理
由,應駁回其上訴。又本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防
禦及舉證,經審酌後認並不影響判決結果,爰不一一贅論,
附此敘明。
七、據上論結,本件上訴為無理由,判決如主文。
中 華 民 國 113 年 11 月 13 日
醫事法庭
審判長法 官 洪能超
法 官 李珮妤
法 官 楊淑珍
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀,其
未表明上訴理由者,應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書(
均須按他造當事人之人數附繕本)。上訴時應提出委任律師或具
有律師資格之人之委任狀,並依附註條文規定辦理。如委任律師
提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 11 月 13 日
書記官 葉姿敏
附註:
民事訴訟法第466 條之1 :
對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人,但上訴
人或其法定代理人具有律師資格者,不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上訴人為
法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律師資格並經法
院認適當者,亦得為第三審訴訟代理人。
第1 項但書及第2 項情形,應於提起上訴或委任時釋明之。