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傷害等

臺灣臺中地方法院刑事判決 113年度易字第2088號公訴人臺灣臺中地方檢察署檢察官被告吳柏諭上列被告因傷害等案件，經檢察官提起公訴（113年度偵字第134 號），本院判決如下：　　主　　文吳柏諭犯傷害罪，處拘役伍拾伍日，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。　　犯罪事實一、吳柏諭於民國112年10月12日19時2分許，以相約一同出遊為由，駕駛車牌號碼000-0000號自用小客車至址設臺中市○區○ 村路0段000○0號之統一超商向美門市前搭載林暐晴。嗣林暐晴上車後，吳柏諭將車輛駛往南投縣仁愛鄉武嶺方向，途中兩人因債務問題發生口角，於同日20時30分許，行經址設南投縣○○鄉○○路00號之統一超商霧社門市前，林暐晴欲開啟車門離開時，吳柏諭竟基於傷害及強制之犯意，徒手拉扯林暐晴之手部及頭髮，並強行將林暐晴拉倒在副駕駛座，以此強暴方式妨害林暐晴自由離去之權利並傷害林暐晴，致林暐晴因此受有右臉、右耳、右背部及左手前臂挫擦傷之傷害。嗣林暐晴掙脫後由路人偕同報警，始悉上情。二、案經林暐晴訴由南投縣政府警察局仁愛分局報告臺灣南投地方檢察署陳請臺灣高等檢察署臺中檢察分署檢察長函轉臺灣臺中地方檢察署檢察官偵查起訴。　　理　　由壹、證據能力：一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文。查證人即告訴人林暐晴於警詢時所為之陳述，屬被告以外之人於審判外之言詞陳述，並經被告吳柏諭於本院準備程序時爭執證據能力，且核無得例外有證據能力之情形，故證人林暐晴於警詢所為之陳述，無證據能力。二、又按被告以外之人於偵查中向檢察官所為陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第159條之1第2項定有明文，稽其立法理由，乃謂現階段檢察官實施刑事訴訟程序，多能遵守法律規定，無違法取供之虞，故原則上賦予其偵訊筆錄之證據能力，祇於顯有不可信之例外情況，否定其證據適格。是爭辯存有此種例外情況者，當須提出相當程度之釋明，非許空泛指摘。查被告雖於本院準備程序中主張證人林暐晴於檢察官訊問時之證述因不實在，故無證據能力等語(見本院卷第38頁)。然查證人林暐晴於偵查中向檢察官所為之陳述，業經依法具結(見偵卷第31頁)，且係單純就其所見所聞向檢察官陳述，衡情檢察官亦無以不當方法而為取供之必要，並無顯不可信之情況，又被告並未舉證或釋明證人林暐晴於檢察官訊問時所為證述有何「顯有不可信」之情況，是證人林暐晴於檢察官訊問時以證人身分所為之證述，依上開說明，自有證據能力。三、再按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第15 9條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5分別定有明文。查本院除上開證據外，以下引用被告以外之人於審判外之陳述，檢察官、被告於言詞辯論終結前均未聲明異議，本院審酌該等證據核無違法取證或證明力顯然過低之情事，依各該陳述作成時之狀況並無不適當或顯不可信之情形，認有證據能力。四、又刑事訴訟法第159條至第159條之5有關傳聞法則之規定，乃對於被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述所為之規範；至書證及物證，其中書證部分若以該書面證據本身物體之存在或不存在作為證據者，係屬物證，性質上並非供述證據，應無傳聞法則規定之適用，如該非供述證據非出於違法取得，即不能謂其無證據能力。查除上述等傳聞證據外，本判決下列所引用之其餘證據，檢察官、被告皆未爭執證據能力，且查無違法取得之情形，而與本案待證事實具有關連性，經本院依法調查後，認皆得作為證據。貳、認定犯罪事實所憑證據及理由：一、訊據被告固坦承有阻止告訴人林暐晴下車，及因拉扯傷及告訴人左側身體，造成告訴人受有左手前臂挫擦傷之傷勢等情，然否認有何傷害、強制犯行，辯稱：我只是要防止告訴人跳車，當時車子是在行駛的狀態，且告訴人當時是坐在副駕駛座的位置，我是抓告訴人的左邊，不可能抓到其右邊，其右半邊的傷害我覺得可能是告訴人被其同居人家暴而造成等語。經查：　㈠被告於112年10月12日19時2分許，以相約一同出遊為由，駕駛車牌號碼000-0000號自用小客車至址設臺中市○區○村路0 段000○0號之統一超商向美門市前搭載告訴人，嗣告訴人上車後，吳柏諭將車輛駛往南投縣仁愛鄉武嶺方向，途中兩人因債務問題發生口角；被告有徒手抓住告訴人的頭髮、左手持續幾秒鐘的時間，不讓告訴人下車，後來因為告訴人大叫，旁邊的住戶來看，所以被告才放手，且因為拉扯造成告訴人受有左手前臂挫擦傷之傷勢等情，業經被告於警詢時、偵查中、本院審理時供承在卷（見警卷第6至7頁、偵卷第28至 29頁；本院卷第37至39頁、第88頁），且經證人林暐晴於偵查中、本院審理時證述明確（見偵卷第26至27頁；本院卷第 75至84頁），並有臺中榮民總醫院埔里分院診斷證明書、告訴人左手傷勢照片2張、案發現場圖、案發地點現場照片3張、超商監視器畫面光碟暨截圖照片6張、行車紀錄器光碟暨截圖1張、通訊軟體LINE對話紀錄截圖10張、本院勘驗筆錄在卷可證（見警卷第10至13頁、第24至31頁、第33頁、第35 至40頁；本院卷第66至67頁），此情首堪認定。　　　㈡行車紀錄器光碟之下列檔案經本院於114年1月15日審判程序當庭勘驗，勘驗結果略以（以下日期均為112年10月12日，括弧內為畫面顯示時間）：　⒈檔案名稱：00000000_203008A.MOV 　⑴（20：30：09）行車紀錄器螢幕顯示該車夜間行駛於道路中。 ⑵（20：30：10）告訴人：快一點。(哭泣聲)。　⑶（20：30：16）告訴人：這是甚麼?快一點。(哭泣聲) 　⑷（20：30：25）告訴人：讓我下車。(告訴人大聲尖叫並喊救命) 　⑸（20：30：28）告訴人：(大聲尖叫) 　⑹（20：30：29）可見該車減慢速度，緩緩左轉至畫面左方統一超商。　⑺（20：30：33至49）告訴人：(持續尖叫)大聲「救命」。　⑻（20：30：45）畫面前方可見一名女性路人(疑似聽見車上告訴人的尖叫聲)，放慢腳步後並緩緩經過該車右方。　⑼（20：30：51）(開門聲)告訴人：喔！好痛。　⑽（20：30：56）被告：你坐回來，坐回來。　⑾（20：30：59）告訴人：拜託你。被告：坐回來。　⑿（20：31：04）告訴人：我會給你錢，我發誓。我會給你錢。(告訴人不斷哀求聲) 　⒀（20：31：06）被告：你不要亂跳車。很危險、很危險。(至影片結束) 　⒉檔案名稱：00000000_203108A.MOV 　⑴（20：31：07）被告：很危險，真的很危險。　⑵（20：31：11）告訴人：我真的害怕.... 　⑶（20：31：15）被告：你剛真的很危險。　⑷（20：31：16）告訴人：我真的會給你錢。　⑸（20：31：17）被告：好、走啊！那我們回家。那我們回去。(不斷有告訴人的哭泣聲) 　⑹（20：31：23）告訴人：我害怕(持續哭泣聲) 　⑺（20：31：28）告訴人：「救命」(大聲哭泣及尖叫聲) 　⑻（20：31：31）開門聲。(至影片結束)，有本院114年1月15 日勘驗筆錄在卷可佐（見本院卷第66至67頁），可見車輛於當日20時30分29秒緩慢停下於統一超商後，於20時30分33秒至49秒之間，告訴人確有激烈之情緒反應，並尖叫呼喊救命等語，同時亦有一名路人放慢腳步後緩緩經過車輛右方，告訴人並呼喊好痛，被告則仍稱坐回來等語，此部分先予認定。　㈢證人林暐晴於偵查中證稱：被告一開始約我去吃飯，故於112 年10月12日19時2分許，駕駛車牌號碼000-0000號自用客車到址設臺中市○區○村路0段000○0號之統一超商向美門市前載我。我上車後被告將車輛駛往南投縣仁愛鄉武嶺方向，途中我們因債務問題發生口角，被告跟我說如果沒辦法還那些錢就不讓我走，於20時30分許快到統一超商時，因為被告跟我說的那些話讓我很害怕，我就想下車。被告在我開門下車的時候扯我的頭髮，讓我後腦撞到車子中間手煞車桿的地方，讓我倒在副駕駛座，也把我外套扯下，雙腳懸空狀態，我一直掙脫甩開被告的手離開車子，中間過程我就尖叫讓大家注意，後來路人看到攙扶我報案，我當天就診，上開過程造成我受有右臉、右耳、右背部及左手前臂挫擦傷之傷害等語（見偵卷第26至27頁）。　㈣證人林暐晴於本院審理時證稱：案發當天是被告找我吃飯，被告那時候往山上開，我們突然聊到錢的事情，被告說如果我不還錢的話，他不會讓我回台中，我問被告這裡是哪裡，被告說要去吃飯，但一直往山上開，當時已經很晚了我很害怕。上開勘驗的第一段影片中，車子在靠近統一超商時速度減緩，快要到統一超商但還沒有停下來時，因為我怕被告要把我載去山上不知道要對我怎樣，所以我沒有等被告把車停好，就把車門打開一點點，被告就把車停在統一超商前面，我要下車被告就開始一直扯我的頭髮、抓我的手，不讓我下車，當時我的臉已經轉向車門的方向，腳已經要準備踏出去，被告一直拉扯我的頭髮讓我往後倒，我往後躺，整個人躺平，頭躺在手煞車的地方，我的後腦勺整個頭一直撞手煞車，當時我的腳懸出副駕駛座，右背部肩膀之傷勢是那時造成，右耳與右臉頰的傷勢是被告在拉我頭髮時抓到的我的耳朵和臉造成，不是耳環掉下來造成，我後來有掙扎起來，要再次下車的時候，被告這時候抓不到我的頭髮，就抓到我的手，我手部的傷勢，是那時被告用拉的，整個握住一直往他的方向拉所造成，還把我的外套扯下來，有一名路人跑過來問我需不需要幫忙，路人當時已經站在我旁邊，被告那時候還是不願意讓我離開，我一直叫被告讓我離開，我一直掙扎、一直往後，被告才慢慢把手放開，我掙脫後下車，路人就攙扶我到旁邊的警察局。上開勘驗第二段影片的那個時間，當時我躺著等語（見本院卷第68至85頁）。可見證人林暐晴之證述前後大約一致，佐以前開行車紀錄器檔案，雖因鏡頭位置並無直接攝錄到被告之行為，然可聽見告訴人確有持續尖叫呼喊救命、好痛，並且使路人放慢腳步後並緩緩靠近車輛右方等節，與證人林暐晴上開證述之情節大致相符，益徵前述證人林暐晴所證關於告訴人遭被告拉扯之過程均確有所本，其證詞可信度高，可以採信。　㈤再觀之前述診斷證明書、告訴人右臉、右耳、右背部傷勢照片（見偵卷第32頁、第34頁）所示之告訴人傷勢位置、傷勢紅腫範圍，可見告訴人右耳下部、右側近嘴角之臉部、右側近頸之背部、均呈現紅腫出血、略有抓痕之傷勢，依照一般人通常經驗，此顯係遭遇激烈拉扯、碰撞時所留下之擦挫傷痕跡，對照證人林暐晴上開於本院審理時就被告拉扯情狀之證詞略以：當時我的臉已經轉向車門的方向，腳已經要準備踏出去，被告一直拉扯我的頭髮讓我往後倒，我往後躺，整個人躺平，頭躺在手煞車的地方，我的後腦勺整個頭一直撞手煞車，當時我的腳懸出副駕駛座，右背部肩膀之傷勢是那時造成，右耳與右臉頰的傷勢是被告在拉我頭髮時抓到的我的耳朵和臉造成，不是耳環掉下來造成等語（見本院卷第81 至83頁），並互核上開勘驗筆錄所顯示之告訴人確有激烈之情緒反應，並持續尖叫呼喊救命、好痛等節，及告訴人所指被告拉扯之方向與位置、其後仰躺臥至手煞車處不斷拉扯撞擊之情形，與前述驗傷診斷證明書所載右耳、右臉、右背部擦挫傷及傷勢照片中呈現之紅腫範圍大致吻合，且因被告徒手不斷拉扯告訴人頭髮將其拉倒，足認被告係出手產生一定力道，衡情亦會造成如傷勢照片中所顯示紅腫部位出血泛紅情形，是告訴人所受上開傷勢，確實係因被告之行為所致，彼此間具有因果關係。被告固辯稱：告訴人當時是坐在副駕駛座的位置，我是抓告訴人的左邊，不可能抓到其右邊，故其右邊傷害不是我造成等語，然告訴人當時係已經轉向車門的方向，腳已經要準備踏出去等情，業經證人林暐晴於審理中證述明確（見本院卷第83頁），是當時告訴人已非正坐於副駕駛座位上，顯非被告所辯稱之不可能抓到告訴人身體右邊之情形，且被告於警詢時先供稱：告訴人上車前臉上沒有受傷，其案發當天的傷不知道是怎麼來的，可能是告訴人要跳車時弄到的等語（見警卷第7頁），其後於本院審理時卻又辯稱：其右半邊的傷害我覺得可能是告訴人被其同居人家暴而造成等語（見本院卷第90頁），然被告若真認為告訴人之右側傷害係事前遭同居人家暴而造成，何以會於警詢時供稱告訴人上車前臉上沒有受傷？是被告上揭辯詞顯然前後矛盾，實無可採。　㈥被告又辯稱：我只是要防止告訴人跳車，當時車子是在行駛的狀態等語，然互核上開行車紀錄器檔案內容及證人林暐晴之證述，足認被告確實是於車輛停止後，在告訴人欲下車離開時，徒手拉扯告訴人之手部及頭髮，強行將林暐晴拉倒在副駕駛座致其受有前開之傷害，並阻止告訴人自由離去達數秒鐘之時間，被告前開所辯已與上開行車紀錄器之客觀證據不符，且審酌告訴人所受上開傷勢程度、範圍，以及當下情狀，堪認被告出手係有一定力道等情，業經詳述如前，亦難認被告目的係為防止告訴人跳車，被告此部所辯亦無可採，其主觀上具有傷害、強制之犯意，應足堪認定。二、綜上所述，本案事證明確，被告上開傷害、強制犯行洵堪認定，應依法論科。三、論罪科刑：　㈠核被告所為，係犯刑法第277條第1項之傷害罪、同法第304條第1項之強制罪。　㈡按刑法第55條所定一行為而觸犯數罪名之想像競合犯，應從一重處斷，其規範意旨在於避免對於同一犯罪行為予以過度評價，所謂「同一行為」應指實行犯罪之行為完全或局部具有同一性而言。法律分別規定之數個不同犯罪，倘其實行犯罪之行為，彼此間完全或局部具有同一性而難以分割，應得依想像競合犯論擬（最高法院98年度台上字第1912號判決意旨參照）。被告係以實行同一計畫而於同一時、地拉扯告訴人，阻止其下車，並使告訴人受有上開傷害，故被告所為強制、傷害等犯行間，其犯罪時、地高度密接，具有行為階段之重疊關係，屬犯罪行為之局部同一，被告以一行為觸犯上開等罪名，為想像競合犯，應依刑法第55條前段規定，從一重論以傷害罪處斷。　㈢被告前因公共危險案件，經本院以109年度中交簡字第828號判決判處有期徒刑2月，併科罰金1萬元確定，有期徒刑部分於109年6月29日易科罰金執行完畢等情，有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可參，起訴書已載明被告上開構成累犯之前科，並認其所犯前案之犯罪類型、罪質、手段與法益侵害結果雖與本案犯行不同，然均屬故意犯罪，認被告對刑罰之感應力薄弱，公訴檢察官亦認被告確有起訴書所載之情形，且提出刑案資料查註紀錄表、該案判決書為證，請求依刑法第47條第1項規定論以累犯並加重其刑，堪認已就被告上開犯行構成累犯之事實有所主張並盡舉證責任，是被告於受有期徒刑執行完畢後，5年以內故意再犯本案有期徒刑以上之罪，為累犯。惟依司法院釋字第775號解釋意旨，本院審酌被告本案所犯與前案受有期徒刑宣告之罪之犯罪型態、侵害法益、罪質均有所不同，難認被告對於前案所受刑之執行欠缺警惕，爰認被告尚無依刑法第47條第1項規定加重其刑之必要，附此敘明。　㈣爰以行為人之責任為基礎，審酌被告為智識成熟之成年人，竟未能理性處理與告訴人間糾紛，率爾出手以上開拉扯之方式阻擋告訴人下車離去，並造成告訴人受有前揭傷勢，所為實屬不該；並審酌被告否認犯行，迄今尚未達成和解、調解或賠償告訴人損害；考量被告犯罪之動機、目的、手段、告訴人所受傷勢之程度；兼衡被告自陳之學歷、工作、家庭生活經濟狀況（見本院卷第89頁）等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準，以示懲儆。據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官李俊毅、李承諺提起公訴，檢察官陳永豐到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　刑事第七庭　審判長法　官　李昇蓉　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　周莉菁　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳映佐以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴之理由者，應於上訴期間屆滿後20 日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如不服判決，應備理由具狀向檢察官請求上訴，上訴期間之計算，以檢察官收受判決正本之日起算。　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蘇文熙中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日附錄論罪科刑法條中華民國刑法第277條傷害人之身體或健康者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。犯前項之罪，因而致人於死者，處無期徒刑或7年以上有期徒刑；致重傷者，處3年以上10年以下有期徒刑。中華民國刑法第304條以強暴、脅迫使人行無義務之事或妨害人行使權利者，處3年以下有期徒刑、拘役或9千元以下罰金。前項之未遂犯罰之。

2025-02-26

TCDM-113-易-2088-20250226-1

交易

臺灣南投地方法院

公共危險

臺灣南投地方法院刑事判決 113年度交易字第330號公訴人臺灣南投地方檢察署檢察官被告徐享通上列被告因公共危險案件，經檢察官提起公訴（113年度偵字第6 792號），因被告於本院就被訴事實為有罪之陳述，經告以簡式審判程序之旨，並聽取當事人之意見後，本院裁定進行簡式審判程序，判決如下：　　主　　　　　文徐享通駕駛動力交通工具而血液中酒精濃度達百分之零點零五以上，處有期徒刑拾壹月。　　事實及理由一、本案犯罪事實及證據，除犯罪事實欄一第5行「明知吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克以上者」更正為「明知血液中酒精濃度達百分之0.05以上者」、倒數第2行「（換算為吐氣酒精濃度約達每公升1.23毫克）」更正為「（換算血液中酒精濃度為百分之0.246）」，證據部分應補充被告徐享通於本院審理時之自白（見本院卷第24、26頁）外，餘均引用起訴書之記載（如附件）。二、論罪科刑之理由：　㈠核被告所為，係犯刑法第185條之3第1項第1款之駕駛動力交通工具而血液中酒精濃度達百分之0.05以上罪。　㈡檢察官於起訴書已載明被告本案犯行應論以累犯之理由，經審酌臺灣高等法院被告前案紀錄表，被告確有起訴書所載之因確定科刑判決而入監執行完畢之情，則被告於受有期徒刑之執行完畢後，5年內故意再犯本案有期徒刑以上之罪，該當累犯事實，自無疑義。本院並考量被告於前案（公共危險案件）執行完畢後之5年內，故意再犯與前案罪名相同之本案公共危險罪，足見其刑罰反應力薄弱，堪信被告先前罪刑之執行，對其未能收成效，自有依累犯規定加重其刑之必要，爰依刑法第47條第1項規定，就其本案所犯，加重其刑。　㈢本院審酌：被告已有多次酒後駕車之前案紀錄（構成累犯者不再重複評價），本案為第8次再犯同類犯行，最近一次是判處有期徒刑9月，有上開前案紀錄表在卷足佐，被告明知酒駕會遭處罰，竟仍因圖一己往來交通之便，心存僥倖而再次犯罪，遭查獲時測得的血液中酒精濃度達百分之0.246，高於標準值甚多，本案酒後騎駛微型電動二輪車上路，不慎自撞電線桿而人車倒地受傷，幸未肇致他人傷亡，兼衡其於偵、審中均坦承所犯，暨其於本院審理中所陳國小畢業之智識程度，已退休，家庭經濟情形貧窮，無親屬需其扶養（見本院卷第27頁）等一切情狀，量處如主文所示之刑。三、適用之法律：　　刑事訴訟法第273條之1第1項、第299條第1項前段、第310 條之2、第454條第2項。四、如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀　　，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間　　屆滿後20日內向本院補提理由書（均須附繕本）。本案經檢察官簡汝珊提起公訴，檢察官陳俊宏到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　刑事第五庭　　法　官　施俊榮以上正本與原本無異。如不服本判決應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李昱亭中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日附錄本案論罪科刑法條：中華民國刑法第185條之3第1項第1款駕駛動力交通工具而有下列情形之一者，處3年以下有期徒刑，得併科30萬元以下罰金：一、吐氣所含酒精濃度達每公升零點二五毫克或血液中酒精濃度達百分之零點零五以上。附件：臺灣南投地方檢察署檢察官起訴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度偵字第6792號　　被　　　告　徐享通　男　68歲（民國00年0月00日生）　　　　　　　　　　　　住南投縣○○鎮○○路000號　　　　　　　　　　　　國民身分證統一編號：Z000000000號上列被告因公共危險案件，業經偵查終結，認應提起公訴，茲將犯罪事實及證據並所犯法條分敘如下：　　　　犯罪事實一、徐享通前因公共危險案件，經臺灣南投地方法院以110年度審交易字第179號判決判處有期徒刑9月確定，於民國111年9 月7日縮短刑期執行完畢出監。詎猶不知警惕，於113年9月1 9日21時許，在南投縣○○鎮○○路000號住處內飲用米酒後，明知吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克以上者，不得駕駛動力交通工具，未待體內酒精濃度消退，仍於翌（20）日10時許，騎乘微型電動二輪車外出購物。嗣於113年9月20日13時許，行經南投縣埔里鎮朝陽街與光華街口，不慎自撞電線桿而人車倒地，經警據報前往處理，將其送醫救治，並於同日15 時42分許，由警方依法委託臺中榮民總醫院埔里分院對徐享通實施抽血檢驗，測得其血液中酒精濃度值達246mg/dL（換算為吐氣酒精濃度約達每公升1.23毫克），而悉上情。二、案經南投縣政府警察局埔里分局報告偵辦。　　　　證據並所犯法條一、前揭犯罪事實，業據被告徐享通於警詢及偵查中坦承不諱，並有臺中榮民總醫院埔里分院檢驗（查）報告、道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表㈠、㈡、監視錄影檔案發拍照片、現場照片、南投縣政府警察局舉發違反道路交通管理事件通知單影本等資料附卷可稽，足徵被告自白與事實相符，其犯嫌堪以認定。二、核被告所為，係犯刑法第185條之3第1項第1款之公共危險罪嫌。被告於犯罪事實欄所示有期徒刑執行完畢後，5年內故意再犯本件有期徒刑以上之罪，為累犯，且被告迭次為罪質相同之酒後駕車犯行，足認其刑罰反應力薄弱，請參酌大法官釋字第775號解釋意旨，酌情加重其刑。三、依刑事訴訟法第251條第1項提起公訴。　　此　致臺灣南投地方法院中　　華　　民　　國　 113　　年　　11　　月　　29　　日　　　　　　　　　　　　　　　檢察官　簡汝珊本件證明與原本無異中　　華　　民　　國　 113　　年　　12　　月　　19　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林怡玫所犯法條中華民國刑法第185條之3第1項第1款駕駛動力交通工具而有下列情形之一者，處 3 年以下有期徒刑，得併科 30 萬元以下罰金：一、吐氣所含酒精濃度達每公升零點二五毫克或血液中酒精濃度　　達百分之零點零五以上。

2025-02-26

NTDM-113-交易-330-20250226-1

易

臺灣嘉義地方法院

家暴傷害

臺灣嘉義地方法院刑事判決 113年度易字第1220號公訴人臺灣嘉義地方檢察署檢察官被告許○○ 上列被告因家暴傷害案件，經檢察官提起公訴（113年度偵字第1 0716號），本院判決如下：　　主　文許○○犯傷害罪，處有期徒刑貳月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。　　犯罪事實一、許○○與蔡○○原為男女朋友，二人間具有家庭暴力防治法第3 條第2款所定之家庭成員關係。許○○於民國113年7月15日5時許至6時許，在嘉義縣○○鄉○○路0段000○00號0樓蔡○○住處內，與蔡○○發生爭執，竟基於傷害、恐嚇之犯意，揚言「要把妳殺了再自己自殺」，致蔡○○心生畏懼，致生危害於安全，並徒手毆打蔡○○，致蔡○○受有頸部挫傷、胸部挫傷、雙上臂挫傷、雙小腿挫傷、雙小腿擦傷之傷害。二、案經蔡○○訴由嘉義警察局民雄分局報告臺灣嘉義地方檢察署檢察官偵查起訴。　　理　由壹、證據能力：　　本案所引用之供述證據之證據能力，檢察官及被告許○○表示同意有證據能力（見本院卷第30-31、47頁），迄本院言詞辯論終結前，復未再就證據能力聲明異議，本院審酌該等供述證據作成時情況，並無違法取證之瑕疵，與待證事實均具有關聯，以之作為證據應屬適當。又本案所引用之非供述證據，均與本件事實具有自然關聯性，且無證據證明係公務員違背法定程序所取得，是後述所引用之供述及非供述證據均有證據能力，先予敘明。貳、認定犯罪事實所憑之證據及理由：　　被告固坦承有於113年7月15日5時許至6時許，在告訴人蔡○○ 住處與告訴人吵架，並持告訴人住處之水果刀劃破告訴人衣服（毀損部分未據告訴），且有口出要殺了告訴人等語，復與告訴人發生拉扯等情，惟辯稱：伊沒有毆打告訴人等語。經查：一、上揭犯罪事實，有下列證據可以證明：　㈠被告於警詢、本院準備程序及審理中之自白與供述(見警卷第 1-2頁；偵卷第31-35頁；本院卷第27-36、46-47、54、58-5 9頁)。　㈡告訴人於警詢之指陳、偵訊經具結之證述、本院準備程序之指述及本院審理中經具結之證述(見警卷第3-4頁；偵卷第31 -35頁；本院卷第27-36、49-54頁)。　㈢告訴人蔡○○提出之和順興診所113年7月16日診斷證明書(見警卷第7頁)。　㈣臺中榮民總醫院受理家庭暴力事件驗傷診斷書1紙、告訴人受傷照片3 張暨家庭暴力通報表1份(見警卷第10-12頁；偵卷第17-19頁)。　㈤水果刀照片2張(見警卷第8頁)。　㈥本院113年度家護字第356號民事通常保護令(見偵卷第23-26 頁)。二、被告雖以前詞置辯，然查：　㈠被告自承於上開時間、地點，有持告訴人家中之水果刀劃破告訴人的衣服（毀損部分未據告訴），並口出「要把妳殺了再自己自殺」，雙方並有拉扯等語(見警卷第2頁；偵卷第31 -35頁；本院卷第27-36、46-47、54、58-59頁)，足見雙方當下的確有激烈之言語及肢體衝突。而被告有出手毆打告訴人等情，並據告訴人於偵查及本院審理中具結證述明確(見偵卷第31-35頁；本院卷第49-54頁)，且表明並無要求被告賠償等語(見本院卷第55頁)。告訴人上開證述均經具結擔保證言真實性，衡情應無甘冒偽證罪之處罰，刻意構詞誣陷被告之理，又告訴人與被告前為男女朋友關係，並無仇隙、怨恨等過節，當無攀誣陷害被告之動機。細繹證稱內容，衡之該等衝突場面之情境，與一般經驗法則觀之，並無乖違之處，復與其在警詢及本院準備程序中指陳之內容一致(見警卷第3-4頁；本院卷第27-36頁)，尚無矛盾，足徵所言應非虛妄之詞。　㈡又告訴人受有頸部挫傷、胸部挫傷、雙上臂挫傷、雙小腿挫傷、雙小腿擦傷之傷害，此有和順興診所113年7月16日診斷證明書足證(見警卷第7頁)，經核與上開告訴人指述情節吻合。且被告自陳雙方確有發生肢體拉扯等舉動等語(見警卷第2頁；本院卷第33、54、58頁)，與告訴人所受傷勢為擦、挫傷，並無齟齬，堪認告訴人指證之內容，應為可採。足以認定告訴人確實因被告出手而受有上開傷勢無誤，被告所辯，要難憑採。三、綜上所述，本案事證明確，被告家暴傷害等犯行足堪認定，應依法論科。　參、論罪科刑：一、核被告所為，係犯刑法第277條第1項之傷害罪、刑法第305 條之恐嚇危害安全罪，屬家庭暴力防治法第2條第2款之家庭暴力罪，然因家庭暴力防治法對於家庭暴力罪並無科處刑罰之規定，自應依刑法之規定論罪科刑。又被告恐嚇告訴人之危險行為，為其傷害之實害行為所吸收，不另論罪。二、爰以行為人之責任為基礎，審酌被告為智識成熟之成年人，僅因情緒控管不佳，竟出手毆傷告訴人，且出言恐嚇，要屬不該。考量被告坦承部分犯行(恐嚇)，否認部分犯行(傷害) ，並衡以告訴人傷勢之程度，兼衡其之犯罪動機、手段與犯罪情節，以及迄今尚未成立和解或賠償對方，抑或取得他造之諒解，復參酌被告自陳之職業、智識程度、經濟及家庭生活狀況等情（見本院卷第59頁），且參考被告無刑事前科之素行，此有臺灣高等法院被告前案紀錄表存卷可參暨其之犯後態度等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準。據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，判決如主文。本案經檢察官柯文綾提起公訴，由檢察官邱亦麟到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2　　月　　26　　日　　　　　　　　　　刑事第二庭　法　官林正雄　　　　　以上正本證明與原本無異。如不服本判決應於收受判決後20日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳奕慈附錄本案論罪科刑法條：刑法第277條第1項傷害人之身體或健康者，處5年以下有期徒刑、拘役或50萬元以下罰金。

2025-02-26

CYDM-113-易-1220-20250226-1

交簡上

臺灣嘉義地方法院

過失傷害

臺灣嘉義地方法院刑事判決 113年度交簡上字第79號上訴人即被告呂官典上列上訴人因過失傷害案件，不服本院中華民國113年11月4日嘉義簡易庭113年度嘉交簡字第798號第一審判決（臺灣嘉義地方檢察署檢察官起訴案號：113年度偵續字第165號），提起上訴，本院合議庭為第二審判決如下：　　主　　　文上訴駁回。　　犯罪事實一、呂官典於民國112年7月3日7時50分許，騎乘車牌號碼000-00 00號普通重型機車，沿嘉義市西區世賢路2段由東往西方向行駛，行經該路段與友忠路口時，適有李季砡騎乘微型電動二輪車，沿同路段同向、在同車道前方行駛。此時呂官典依道路交通安全規則第94條第3項之規定，本應注意車前狀況及兩車並行之間隔，並隨時採取必要之安全措施，且依當時情形並無不能注意之情事，竟仍疏未注意，自後方追撞李季砡之車輛，致李季砡因此受有左側顴骨閉鎖骨折、左側框下神經挫傷、右腕端橈尺骨骨折、左第5、6、7、8、9肋骨閉鎖性骨折、顏面骨骨折等傷害。呂官典肇事後，於員警到場處理時，旋即表明自己為肇事人而自首主動接受裁判。二、案經李季砡訴由嘉義市政府警察局第一分局報告偵辦。　　　　理　由一、本判決所引用之供述證據，檢察官、被告呂官典均同意有證據能力，本院審酌該等供述證據作成時情況，並無違法取證之瑕疵，與待證事實均具有關聯，以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159條之5第1項之規定，應認有證據能力。二、訊據被告否認過失傷害犯行，辯稱：本件車禍我完全沒有過失，車禍的原因是告訴人在我的右前方，未打方向燈，無故往左偏行，她應該是要左轉，於左偏到我前方的時候，我的反應時間不到0.1秒，且車鑑會沒有明確鑑定，不應該認定我有罪等語。三、經查： (一)上開犯罪事實，業據被告呂官典於偵查中坦承不諱，自承其有未注意車前狀況的過失(偵續卷第28頁)，核與告訴人李季砡於警詢及偵查中指訴被害之情節相符，並有道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表㈠㈡、臺中榮民總醫院嘉義分院診斷證明書、現場及車損照片、監視器影像光碟、檢察官勘驗報告(偵續卷第10頁至第20頁反面)等資料在卷可稽。 (二)被告雖辯稱告訴人有左轉友忠路之意圖，未打方向燈，即突然左偏至其前方，其無反應時間，兩車始發生碰撞等語，惟：　　1、告訴人於112年7月11日15時41分事故當日警詢時，及本院113年12月30日準備程序時均陳述：我當時是要直行通過路口，往玉山路方向前進，並沒有打算左轉友忠路等語(警卷第19頁、簡上卷第47頁)。　　2、依監視器翻拍畫面所示(偵續卷第10頁至第20頁反面)，事故發生前，告訴人機車並無明顯左轉或大幅度左偏之情。　　3、兩車發生碰撞之地點係在友忠路北向車道與世賢路2段西向車道之路口，約在友忠路北向車道分隔快慢車道之槽化線延伸處(詳見附圖)，距離可左轉進入的友忠路南向車道的慢車道，尚須經過友忠路北向2個快車道(3.7m、3 .1m)、1個分向安全島(3.8m)、2個友忠路南向快車道(3. 5m、3.5m)及1個分隔南向快慢車道的槽化線區(5.4m)，總計約有23公尺的距離。倘依被告所述，告訴人於事故發生當下是突然要左轉，當會產生逆向行駛於友忠路北向快車道之情形，而事發當時為周一上班日的上午7時50 分，汽機車之車流量非少，有前開監視器翻拍畫面可憑，告訴人顯無在該處左轉之可能。　　4、按汽車行駛時，駕駛人應注意車前狀況及兩車並行之間隔，並隨時採取必要之安全措施，道路交通安全規則第9 4條第3項定有明文，而兩車並行應保持之安全間隔距離，參照道路交通安全規則就「會車」及「超車」之法定間隔距離規定為半公尺（見道路交通安全規則第100條第 5款、第101條第1項第5款、第109條第2項第3款），故汽車並行時，自應保持半公尺以上之安全間隔距離。　　5、依前揭監視器翻拍畫面所示，本件告訴人並無於事故前突然大幅度左偏或左轉之駕駛行為。縱認告訴人有些微之偏行，於未超過半公尺之範圍內，亦未違規。而告訴人係行駛微型電動二輪車，車速不快，被告為告訴人之後車，倘其有注意車前狀況及保持兩車半公尺以上的安全間隔距離，縱使告訴人有小幅度之偏行時，亦不致發生兩車之碰撞，堪認被告之駕駛行為有未注意車前狀況及兩車並行間隔之過失。　　6、本件經送交通鑑定，雖經交通路公路局嘉義區監理所嘉雲區車輛行車事故鑑定會及覆議會以兩車行駛動態不明，雙方各執一詞，又無法由監視器影像辨明，而未予鑑定。然法院認定事實適用法律，乃依卷內合法調查之證據，依論理法則及經驗法則予以審酌，鑑定報告僅屬證據之一環，並無拘束法院認定事實之效力。被告辯稱未經車鑑會鑑定，不可認定其有罪等語，尚非可採。本件事證明確，被告之過失傷害犯行應可認定，應依法論科。四、原判決認被告犯行明確，適用刑法第284條前段、第62段前段自首減刑規定，並審酌被告過失情節，兩造間就賠償金額雖未能達成共識，充其量屬民事爭議，告訴人亦提起刑事附帶民事訴訟求償、告訴人之傷勢程度與意見，暨被告智識程度、經濟與生活狀況等一切情狀，量處有期徒刑3月，如易科罰金，以新台幣1000元折算1日，其認事用法及量刑均無不當。被告上訴否認犯行及主張原審判決不當，為無理由，應予駁回。據上論斷，應依刑事訴訟法第455條之1第1項、第3項、第368 條，判決如主文。本案經檢察官林俊良提起公訴，檢察官陳靜慧到庭執行職務。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　刑事第七庭　　審判長法　官　洪裕翔　　　　　　　　　　　　　　　法　官　卓春慧　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蘇姵文上列正本證明與原本無異。本件不得上訴。　　　　　　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林恬安附圖：

2025-02-26

CYDM-113-交簡上-79-20250226-1

醫上更一

臺灣高等法院臺南分院

損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決 111年度醫上更一字第3號上訴人陳文斌陳文正劉靜宜杜柏儒（即陳文慧之承受訴訟人）兼上一人法定代理人杜世強（即陳文慧之承受訴訟人）上五人共同訴訟代理人楊瓊雅律師被上訴人臺中榮民總醫院嘉義分院法定代理人陳正榮被上訴人葉致昌上二人共同訴訟代理人林德昇律師複代理人邱靜怡律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國107年8月 23日臺灣嘉義地方法院107年度醫字第1號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於114年1月22日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文上訴駁回。第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、本件上訴人主張：訴外人陳天池（民國00年0月00日生）為上訴人劉靜宜之夫，上訴人陳文斌、陳文正及原審共同原告陳文慧（於107年4月20日死亡，由上訴人杜柏儒、杜世強承受訴訟）之父，於105年2月21日中午12時許在家用餐後即因腳痛而未再進食，於22日上午10時許因行動困難，被送至被上訴人臺中榮民總醫院嘉義分院（下稱嘉義榮總）急診檢查，再經受僱該院之骨科醫師即被上訴人葉致昌診斷其股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，而於同日下午5、6時許為陳天池實施半人工髖關節置換手術（下稱系爭手術）。惟葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能。且當時陳天池空腹約達30小時，葉致昌應知陳天池因饑餓、疼痛及手術造成之壓力性消化道潰瘍合併上腸胃道大出血是可預防、避免及治療。嗣陳天池於術中嘔出大量鮮血，於同日下午9時許劉靜宜及看護將陳天池推回病房時，陳天池仍無知覺。葉致昌明知上情，卻於術後仍只開立6至8小時監測生命徴象之醫囑，並將陳天池移入普通病房，致其在術後自同日下午8時3 0分至翌日即23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況。於23日凌晨1時10分許，陳天池突然呼吸困難，血氧飽和度為75%，於1時20分為85%，於1時40 分回復90%，至2時28分復低至80至90%，經護理師聯絡葉致昌至病房急救，於2時40分陳天池血氧飽和度已低至75至80% ，且昏迷指數為9分（E3V2M4），為中度昏迷，腦部已發生病變或損傷，於2時50分血氧飽和度降至69%，葉致昌始進行插管急抽施予心肺復甦急救，然因呼吸道血塊阻塞而發生插管困難現象，於3時15分始連繫急診室醫師協助插管（但不能證明急診住院醫師確有到場協助插管），於3時30分始插管完成。惟陳天池已因腦部缺氧3小時以上而嚴重壞死及呼吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助始能存活，嗣於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡。葉致昌係實施系爭手術之人，對於其術前至術後過程無過失應負舉證責任，其於術前因未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制；陳天池於插管前已中度昏迷，血氧飽和度已低於臨界值甚多、腦部已至少有1.5小時嚴重缺氧，葉致昌應依醫療準則處理，在黃金救援時間完成插管，如無法順利插管，即應緊急連絡麻醉科、資深耳鼻喉科醫師或急診室醫師，詎葉致昌無法順利插管，竟遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，完成插管時已經過40分鐘，已嚴重延誤而錯失及時建立穩定呼吸氣道之機會，無法阻止腦組織缺氧病變。葉致昌因上開過失行為，致陳天池死亡，應負侵權行為損害賠償之責。嘉義榮總係葉致昌之僱用人，依民法第188條第1項前段規定，應與葉致昌負連帶賠償之責。劉靜宜、陳文斌、陳文正、陳文慧，均因陳天池之死亡而受有精神上痛苦，爰依民法第19 4條規定請求賠償精神慰撫金新臺幣（下同）各100萬元；劉靜宜另支出陳天池之殯葬費用82,700元，得依民法第192條第1項規定請求賠償上開殯葬費用。爰依民法第184條第1項前段、188條第1項前段、醫療法第82條規定，求為命被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元、陳文斌、陳文正、陳文慧（由杜世強、杜柏儒承受訴訟）各100萬元本息之判決，並願供擔保請准宣告假執行（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各1 00萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日（即107年3月9日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。二、被上訴人則以：陳天池於105年2月22日上午由救護車送至嘉義榮總，由急診醫師於10時55分進行檢傷，陳天池表示昨日即21日跌倒致全身無力，右腳疼痛，急診室醫師診斷為股骨中段頸部骨折、閉鎖性、髖挫傷，並會診骨科醫師葉致昌與麻醉科醫師後，於當日下午6時安排系爭手術。葉致昌於術前已告知劉靜宜系爭手術之方法，及陳天池因高齡故此手術屬於高風險手術、術後可能發生之感染、脫臼等常見併發症，暨術後進食須避免吸入性肺炎等照顧常規，經劉靜宜同意後始進行系爭手術。依陳天池之病況，肺栓塞發生率僅有0. 06%，一般不會於術前特別加強說明，且說明義務之內容應以醫療機構（醫師）依醫療常規可得預見者為限，故葉致昌已善盡說明義務，並無違反術前說明告知義務。陳天池於術中均能回應麻醉科護士，開刀完總出血量為500C.C，術後狀況穩定而入住普通病房，並依普通病房監測頻率持續監測生命徵象，其並無術中嘔出大量鮮血及術後未回復知覺之情形。葉致昌為陳天池進行手術後，亦為當晚值班醫生，陳天池於23日凌晨出現呼吸淺快、血氧濃度降低之情形，即由護理人員以頻繁抽痰、氧氣鼻導管、氧氣面罩等不同提高血氧濃度之方式進行第一線急救工作，葉致昌於凌晨2時28分接獲通知後，立即再囑咐護理人員更換氧氣面罩提高陳天池血氧濃度，積極監測血氧濃度變化，於凌晨2時50分陳天池病況轉為嚴重、呼吸功能呈現衰竭現象時，葉致昌立即決定插管而無延誤，並使用甦醒球給氧，且有遵守執行插管動作不得超過30秒，若插管失敗或插管動作超過30秒，必須馬上給予病患100%之氧氣，於病患通氣後始能再次插管等醫療常規，執行插管時間不長，但準備插管之相關動作則相當耗時，因陳天池屬困難插管之情形，葉致昌於插管2次失敗後於凌晨3 時15分即聯絡急診醫師協助置放氣管內管，在半小時內啟動求救機制，葉致昌等醫療團隊搶救陳天池所為相關處置符合求救機制之標準流程，整個過程並無疏失、延誤或違反醫療常規或違反嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準。又手術前需空腹8小時以上等待胃排空，係為了避免術中或術後發生吸入性肺炎，陳天池在急診時醫師已指示不得進食，護理紀錄亦記載禁食中，可見其到院已經過8小時未進食，然以陳天池高齡86歲，身體機能不如常人，老人因唾液分泌減少、胃酸分泌會降低都會造成胃排空時間延長，不排除消化未完全，菜渣伴隨胃中嘔吐物湧入口中，是其於插管中發現之塊狀物應是胃中消化未完全之食物，且陳天池亦可能因骨折疼痛及手術對身體之壓力造成胃出血，及因高齡、保護性吞嚥反射較少、術後當日之咳嗽反射功能亦較差。葉致昌事後尋求陳天池呼吸窘迫之原因，於23日8時20分與胸腔科醫師吳東翰討論病情，診斷結果已排除脂肪肺栓塞之可能，上訴人主觀臆測陳天池於術後發生脂肪肺栓塞，並非事實。陳天池經鑑定係因吸入性肺炎而導致呼吸衰竭死亡，與系爭手術及後續處置皆無相當因果關係。葉致昌之醫療行為本屬可容許之危險行為，其本於診療當時之醫學知識，審酌陳天池之病情、就診狀況、進行手術行為之風險、未進行手術之骨折併發症死亡率，綜合判斷而施行系爭手術及後續急救之醫療行為，均符合醫療常規與醫療水準，已盡善良管理人之注意義務，並無醫療疏失。上訴人依侵權行為法律關係請求伊等連帶賠償為無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執事項：　㈠陳天池為劉靜宜之夫，為陳文斌、陳文正、陳文慧之父；陳文慧於本件起訴後之107年4月20日死亡，並由繼承人杜世強（其配偶）、杜柏儒（其長子）承受訴訟。　㈡陳天池於105年2月22日上午10時許，至嘉義榮總急診，接受急診醫師初步檢查，嗣再經該院骨科醫師葉致昌診斷，認陳天池股骨中段頸部閉鎖性骨折及髖挫傷，建議住院實施系爭手術，旋由劉靜宜為陳天池辦理住院，陳天池則於同日下午 5、6時許接受麻醉後進入手術房接受葉致昌實施系爭手術。陳天池於106年6月14日因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡（下稱系爭醫療事件）。　㈢劉靜宜為00年00月00日生，初中肄業，為退休人員，每月可領取月退俸26,000元、國民年金4,000元。陳文斌為00年0月 00日生，國防醫學院畢業，從事醫師工作，每月收入30萬元。陳文正為00年0月00日生，研究所畢業，從事投資理財，每月平均收入約5萬元。陳文慧為00年0月00日生（107年4月 20日死亡），澳洲雪梨大學研究所畢業，擔任海外急診公司護士長，每月收入港幣3萬元。　㈣葉致昌為00年0月00日出生，醫學研究所畢業，目前已退休但於陽明醫院、嘉義榮總兼診，每月收入約15萬元。其於系爭醫療事件時，受僱於嘉義榮總擔任骨科醫師。　㈤劉靜宜以系爭醫療事件對葉致昌提起業務過失致死告訴，經臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢）檢察官認其罪嫌不足，以106年度醫偵字第4號為不起訴處分，再經臺灣高等檢察署臺南檢察分署以106年度上聲議字第1504號處分書駁回再議，劉靜宜聲請交付審判後撤回，該案已確定。　㈥劉靜宜為陳天池死亡而支出殯葬費用共82,700元，有殯葬費收據、費用表及同意書在卷（原審卷第27至35頁）。　㈦陳天池系爭醫療事件之病歷記載如附件之時序表所示。四、本院之判斷：　㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第18 8第1項前段分別定有明文。又系爭醫療事件發生時之醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」於107年1月24日修正公布之醫療法第82條第1至5項則規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」修法理由並稱：「為使醫事人員的醫療疏失責任之判定明確化及合理化，爰修正第2項，並新增第3、4、5項規定。醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，為兼顧醫師專業及病人權益，修正第2項民事損害賠償之要件，即以『違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』定義原條文所稱之『過失』。……參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條：『醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定』規定，因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；爰增訂第4項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。新增第 5項：考量醫療環境之安全性及完善性，明顯影響醫事人員執行醫療業務之結果；且醫事人員多屬受聘性質，所負之責任應小於醫療機構，故醫療機構之過失責任，不限以『違反機構上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量』為限。至於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，依本條第2項應負損害賠償責任時，病人除得依本條第5項請求醫療機構負損害賠償責任，仍得依民法第188條第1項規定，請求醫療機構與醫事人員連帶負損害賠償責任。」系爭醫療事件雖發生於醫療法第82條規定修正公布前，然審酌上開修法係為使醫事人員之醫療疏失責任之判定予以明確化及合理化，而於民事損害賠償之要件，以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義原條文所稱之「過失」，並以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況，據以判斷有無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量，則於本件葉致昌醫師就系爭醫療事件有無過失之認定，亦應參酌上開標準而為判斷。次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。而在病患對醫療機構或人員請求損害賠償訴訟，就過失之醫療行為與病人生命、身體或健康損害間因果關係之存否，原則上應由被害人負舉證責任。考量醫療行為之專業性、醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人員損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，固得依民事訴訟法第277條但書規定或誠信原則，降低或轉換病患之舉證責任，惟病患仍應就其主張醫療行為有過失、並該行為與損害結果發生之因果關係存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其已盡舉證責任（最高法院112年度台上字第2740號判決意旨參照）。　㈡關於陳天池系爭醫療事件之經過及相關病歷記載，除就其中護理記錄記載「插管時抽痰發現菜渣」及「困難插管時主治醫師聯絡急診值班醫師協助插管」等2部分上訴人有爭執為不實記載外，其餘詳如兩造不爭執事項㈡、㈦所示，並經葉致昌於本院陳述：急診病歷摘要是由當天值班的急診專科醫師所製作的；急診護理紀錄是由當天當班的護理同仁製作的；生命徵象紀錄表是護理同仁紀錄，血壓、心跳、呼吸次數都是由護理同仁測量後紀錄的；麻醉科恢復室護理記錄單是恢復室開完刀到恢復室由當班的護理同仁根據生命徵象儀所得的紀錄由護理同仁紀錄。其他的護理紀錄包括恢復室、病房都是恢復室及病房的護理同仁交班後，根據當時的測得的生命徵象所做的紀錄。這是醫院常規等語（本院卷一第161至1 62頁）。而上訴人所爭執上開2部分護理記錄記載不實，記錄人均為當時任職於嘉義榮總之護理師涂雅婷，經查：　⒈關於陳天池2016/02/23、02：50之護理記錄（原審卷第271頁）記載插管時抽痰發現菜渣部分：　⑴據證人涂雅婷於本院到庭證述：「（根據護理紀錄，你在當日凌晨2：50分記錄『再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分）』，該咖啡色液體是什麼？）我不知道什麼，我們抽出來的液體就是咖啡色。（你是否有目睹菜渣一個約7×2公分？）是。（你又續紀錄：『再次協助抽痰痰液，顏色為暗褐色水狀、痰塊變多，菜渣變多』，該暗褐色水狀為何物？菜渣變多是否你目睹？）暗褐色水狀是何物我也不知道，菜渣變多是親眼看到，就是一小塊、一小塊黑黑的，7×2公分是我們抽痰時堵住抽痰管，我們拉出時發現有長長的一條，我們是先抽出長長的一條菜，是什麼菜我不知道，那時我們有用手套攤開看，大約是那個公分數，菜渣變多是我們後來抽痰時也是有菜，就是有一小塊、一小塊有點黑黑的，長長一條是什麼顏色忘記了。（是否可以判斷為葉菜類的菜？）不一定是葉子，什麼菜我不知道。（為何你會記錄菜渣而不是記錄不明物體？）就是一塊塊黑色的，記載菜渣不一定是葉子，我們當時看就是一塊黑黑的，長條那個我們當時看起來像葉菜類的菜。（護理記錄並非當下2 點50分記錄，而是結束事後才記載的？）是。（你有無手寫護理記錄？）沒有。（所以你是事後憑印象去記錄的嗎？）是。（你在2點50分有記錄詢問看護病人有無進食，看護說從病人開刀回來都沒有用東西給他吃過，你記錄說再次抽痰，菜渣變多，這菜渣是你個人判斷紀錄的？）就是一樣是黑色塊狀變多。（黑色塊狀就你的判斷，是否有可能為血液凝固？）當下抽出來就是有痰，有黑色塊狀，血液凝固不至於。（你記載菜渣是確定一定是菜渣？還是有可能不是食物？）也有可能不是食物。（根據護理紀錄，你在105/2/23凌晨 4：50記錄『鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分』，你記載條狀食物為何？是你目睹？）我不知道那是什麼，那時候是裝鼻胃管引流，我們在袋子裡找出一個大概是3×0.5公分的，我們會看他引流出來的是什麼，所以我們有看大約是3× 0.5公分，壓下去是硬的。（你確定那條條狀3×0.5公分是食物？）不記得，抽出來的顏色都差不多，不是原本食物的顏色，抽出來的顏色是黑黑小塊，條狀是白白的，因為是咖啡色所以上面染上咖啡色。」等語（本院卷一第301至309頁）。依上可知，證人涂雅婷係以其當日執行護理業務時所親見之情形而為上開病歷記載，但所載「菜渣」則僅係其當時初步判斷抽出物可能為蔬食類之條狀及塊狀之未消化殘渣之籠統記載，不能因此認為係不實記載。　⑵再依劉靜宜於本院陳述：（陳天池在術前空腹6至8小時之前是吃何種流質食物？有無吃蔬菜類？）我煮麵再用電鍋蒸過，裡面沒有放葉菜類，陳天池（105年2月）21日中午吃的麵我都是煮的糊糊的，再用湯匙讓他自己吃，就是普通白麵條有加絞肉、紅蘿蔔刨絲、洋蔥切絲後再剁，再一起去煮與蒸等語（本院卷一第293至294頁），可知陳天池於105年2月22 日術前1日確曾進食白麵條、絞肉、紅蘿蔔、洋蔥等食物，雖經過刨絲、切絲、剁碎、蒸煮等料理方式，但以陳天池當時高齡將近86歲，消化能力不若常人，自不能排除其胃中仍有消化未完全之食物殘渣，在插管急救過程中抽痰時，伴隨胃中嘔吐物被抽出，此由其在插管完成後，以鼻胃管引流時仍有未消化條狀食物乙情，亦可佐證上開判斷。　⑶葉致昌醫師就陳天池術後發生呼吸窘迫之原因，其診斷為吸入性肺炎，有其手寫之陳天池住院病歷記錄在卷可查（前審卷一第417、419頁）。就陳天池在術前已空腹6至8小時，術後未再進食之情狀下，其罹患吸入性肺炎之原因，及若係肇因於吸入異物，該異物為何物等情，復據葉致昌於本院陳述：病人在送到急診室之前，他年紀大可能有一些需要人照顧的狀況，他們也告知我們他沒有再吃東西了，才送到急診室來。對於年紀大的病人，骨折就是一個壓力，壓力就可能會產生胃裡面的壓力性潰瘍，所以雖然在急診室抽血，他的血紅數是正常，生命跡象穩定，血氧也正常，但是隱藏胃出血的機率是存在的，病人雖然經過6到8個小時的空腹過程，老人家在等待過程中食物要經過胃排空的過程，病人有壓力，或是年紀大胃排空過程就會減低下來，雖然經過我們空腹6 到8小時，可能這個排空過程會再延長，不幸在病房恢復過程中一些沒有排空掉的食物殘渣或是可能的胃出血凝塊反胃上衝到喉嚨，加上病人咳嗽反射，老人家本來就會變差，而造成吸入性肺炎影響呼吸，在1個多小時的醫療處置後還是要有插管的治療。當第一次我們把病人嘴巴張開，我們囑咐護理同仁用呼吸管抽出他嘴巴的東西，即護理紀錄所紀錄的東西，因我們沒有化驗也不知道是什麼東西，故只能由這些猜想中來回答這個問題等語（本院卷一第159頁）。　⑷另經證人即當時任職嘉義榮總胸腔科醫師吳東翰於本院證述：從陳天池內科加護病房開始到最後死亡都是由我掛名的主治醫師。接手當天病患已經插管使用呼吸器，我們根據他的狀況判斷，在病歷上的記載是吸入性肺炎、懷疑有上呼吸道的出血，就給予相關治療與檢查。隔天2月24日就有安排胃鏡，看到有上消化道的出血。胃鏡執行醫師是腸胃科醫師，胃鏡報告提到有出血，看到胃裡面有很多咖啡色的液體，就是我們出血胃酸交互作用變成咖啡色，胃鏡沒有特別提到有無菜渣這件事情，因為我們要安排胃鏡一定要空腹8小時以上，裡面有無菜渣因為已經插管是隔天才做胃鏡，可能胃裡面的東西已經消化掉了，所以呈現咖啡色，報告沒有記載菜渣這件事情。（任何半身麻醉手術前是否需禁食？需禁食多久？）基本上是8小時。（如依規定禁食8小時後，胃內食物在手術時是否已消化？）根據我的經驗，大多會消化，但是不是百分之百，依我們有遇過禁食8小時還是吐出他吃得東西。（你遇到上述情形是高齡的人或是一般人？）都有。（葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對。（對病歷卷之護理記錄記載：陳天池於105年2月23日「13：50施行胃鏡檢查，14 ：00胃鏡報告：胃排空差，故無法看清楚，明下午再行一次胃鏡檢查」。105年2月24日「16：30胃鏡檢查，檢查結果：胃部有許多小息肉給予切片檢查，無明顯出血點，診斷為： GAIRD C，Pantoloc lvail IV QD，續觀」；鑑定書記載胃鏡檢查結果為胃潰瘍合併上腸胃道出血，經診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭《前審卷一第322頁鑑定書之案情概要》，根據上述胃鏡檢查結果，與你跟葉致昌醫師在2月23日上午8： 20討論陳天池病情時做出的診斷判斷，是否相符？）是。從胃鏡檢查結果也是認為是胃出血造成吸入性肺炎。（陳天池 2月24日檢查出胃潰瘍及腸胃道出血，是否有可能是其接受手術後壓力所致？）無法明確判斷，因為胃鏡報告的診斷是 GRADE C（護理紀錄打錯字），在整個疾病過程中他屬於需要比較久的時間才會造成。所以我認為胃鏡報告的胃出血原因有病患本來的慢性疾病及術後壓力造成。（你的意思是陳天池在術前就即有可能就有胃部的疾病？）是，胃食道逆流等語（本院卷一第332至333、337、343至344頁）。　⑸綜上可知，涂雅婷於陳天池護理記錄記載插管時抽痰發現菜渣部分並無不實，然陳天池於術後發生呼吸窘迫而罹患吸入性肺炎之原因，除可能為胃中未消化完畢之食物嘔出所致，亦可能同時有手術導致之壓力性胃潰瘍之出血凝塊上衝至喉嚨所致。上訴人以陳天池術前已空腹約30小時，據以主張涂雅婷上開護理記錄之記載為不實乙節，尚非可採。　　　⒉關於陳天池2016/02/23、03：15之護理記錄（原審卷第271頁）記載「因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管」部分：　⑴據證人涂雅婷於本院證述：（105/2/23凌晨是否有對病患進行氣管內管插管？）是主任（即葉致昌）進行的。（當時是否有發生插管困難？原因？）當時有，但原因我不知道。（主治醫師葉致昌或你連絡急診值班醫師協助插管？）我沒有聯絡，主治醫師有無聯絡我忘記了。（依護理紀錄記載：「 105/2/23凌晨3：15主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管」，是你紀錄的？該急診值班醫師約何時才到？）是我紀錄的，但是急診值班醫師幾點到忘記了，但是我確定3點15 分有聯絡。（你記得當時急診值班醫師何人？）忘記了等語（本院卷一第305頁）。　⑵對照葉致昌醫師手寫之陳天池住院病歷記錄（前審卷一第417 、419頁），其中「2：50/pm-3：30/pm」部分亦有記載「安排氣管內管」、「遇困難插管⇒急會診急診醫師協助」等語，並經葉致昌於本院陳述：在第一次插管後我發現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即AMBU接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務。我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫師好等語（本院卷一第154、156至157頁）。　⑶另證人吳東翰於本院證述：（105年2月23日凌晨，葉致昌醫師是否有向您求救協助插管？）沒有印象。根據護理紀錄上面記載2月23日凌晨3：15因為困難插管，主治醫師聯絡醫師插管，所以應該葉醫師有聯絡值班醫師插管。（你印象中當天值班醫師是你或是其他人？）要看班表。不過我印象中我 105年我不會去值急診的夜班，不過還是要以當時急診的值班表為準。（印象中你有無去協助陳天池插管？或是他已經插管才送到你這裡？）我第一次看到病人就已經插管在加護病房等語（本院卷一第333至334頁）。　⑷本院依嘉義榮總提供之105年2月份內、外科部急診醫師輪值總表（本院卷一第381頁），通知該表上所載105年2月22日夜間8時30分至23日上午8時30分輪值之急診醫師即證人陳柏匡到院作證，據其於112年10月27日於本院證述：我是在臺中榮民總醫院服務，因為輪值105年2月有到嘉義分院上班，擔任急診主治醫師。（是否記得曾在105年2月23日協助葉致昌醫師替一位80幾歲高齡患者陳天池做插管？）因為時間很久了，我已經沒有印象，要看病歷。（提示陳天池病歷，其中105年2月22日、2 月23日護理紀錄，對於此病患有無印象？）時間很久了，我想不起來，沒有印象。（根據當天護理紀錄搭配輪值表確實為你，你有無印象？）我沒有印象，但是當天我是在急診值班，急診室只有一位醫師應該就是我。（請根據病歷回想當天為何您會到場？您原在何處？是何人聯絡您到場？）這部分我沒有印象。（你在嘉義分院擔任急診室醫師，有無協助其他單位做過插管工作？）我在嘉義分院上班天數不多，沒有印象。（有無印象葉致昌醫師有請你協助插管？）當天情況沒有印象。（對於提示的105年2月22 日、23日護理紀錄的病人處置情形有無印象？）我沒有印象等語（本院卷二第9至10頁）。　⑸依上可知，證人吳東翰醫師接手治療陳天池時，陳天池已完成插管並入住加護病房，而證人陳柏匡醫師雖因時間久遠已不復記憶其是否有因擔任當夜值班之急診醫師而就系爭醫療事件有協助葉致昌醫師為陳天池進行插管乙事，然依上開證人涂雅婷之證述及葉致昌之陳述，佐以2人於執行業務而分別製作之陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄關於此部分內容亦相吻合，堪信葉致昌當日急救陳天池而為其實施插管，因2次插管而未能完成，即發生困難插管情形時，確有聯絡急診值班醫師到場協助，始完成插管之事實，否則2人何須同時干冒可能面臨業務上登載不實之罪責及職業懲處之風險，多此一舉而故意為此不實記載，殊難想像。是上訴人憑空臆測上開陳天池護理記錄及手寫住院病歷記錄所載急診值班醫師協助插管部分為虛偽不實之記載乙節，不足採信。　㈢關於上訴人主張陳天池於105年2月22日實施系爭手術中嘔出大量鮮血，於同日下午9時許被推回病房時仍無知覺乙節，並稱此係劉靜宜於同年月23日至加護病房探視陳天池時，經嘉義榮總加護病房護理師洪碧霞告知陳天池在術中因胃潰瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，有輸血，胃補好了等語。惟此為被上訴人所否認，經查：　⒈依兩造不爭執事項㈦所示105年2月22日19：50至20：20麻醉科恢復室護理記錄單（原審卷第81頁），陳天池術中出血量為 500毫升，PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分。　⒉復經葉致昌於本院陳述：（上訴人一再主張本件手術麻醉中，被害人有嚴重嘔血狀況，有無此事？）病人從下午5、6點進入麻醉室麻醉科，確定他已經空腹8小時後才允許我們上麻醉進行手術治療，這過程中不管在急診室或是病房，所有的醫療記錄都記錄病人生命徵象穩定，沒有所謂嚴重吐血狀況，手術中病人的血壓正常，出血量也合乎正常，在麻醉紀錄上也沒有紀錄到病人有相關的抱怨，因為病人是用半身麻醉可以跟我們溝通，當術後在恢復室半小時內觀察，病人的恢復室醫療紀錄也是沒有所謂嚴重吐血狀況，所以這是不實的指控。（提示麻醉科恢復室護理記錄單，當天所見情形實際如何？）我在手術中專注在手術過程，這些生命徵象的記錄出血量都是由開刀房流動護士以及麻醉科專科護理師的相關記錄。我們之所以要知道出血量是要決定是否要輸血，根據這樣的記錄我們去做判斷，至於出血量是否500CC，這是流動護士與麻醉護士的相關記錄提供給我做術後參考。（根據你當天所見這份記錄所載的出血量500與PAR標準10分的各項記載，有無符合你當天所見情形？）我開刀的時候我只有看到我手術的部分，當時隔著手術布幕，並沒有看到這些護理同仁記載的病人其他狀況。這些護理人員記載PAR標準10 分的情況，我不清楚。出血量的記錄手術台上會有個抽吸器，會將我視野中的血抽掉，以順利完成手術，手術台旁邊有一個蒐集瓶，流動護士會去記錄出血量，到最後我的手術完成後，我會請問他今天出血多少？當時護士說總共500CC，這是我們每次手術完要互相詢問的。（你現在事後看這份記錄上記載的PAR標準10分的各項分數，是否符合病人當時情況，你是否可以判斷？）我無法判斷，那是他們的專業，但是手術中就一般經驗我感覺出血量不會太多。（上面記載活動度、呼吸、循環、意識等紀錄，你沒有做判斷及確認？）對，因為那是他們的專業，這是麻醉護理同仁要告知麻醉醫師在手術中是否有做處置。（術後你有無囑託護理師多久做一次生命徵象監測？）這病人在手術後生命徵象是穩定的，麻醉後就交回病房照顧，根據病房的常規我們是每6到8小時作一次生命徵象的評估，如果發生緊急狀況，護理同仁在看護或是家屬的提醒下會再做一次評估等語（本院卷一第158 、161至164、168頁）。　⒊證人即嘉義榮總護理師洪碧霞亦於原審證稱：於105年2月23 日後之2、3日，曾在加護病房見過劉靜宜，因其並未參與陳天池之手術，故不可能向劉靜宜提及陳天池於手術中因胃潰瘍嚴重而嘔血，胃破1個洞、大量出血，但已有輸血且胃已補好等語（原審卷第300至301頁）。勾稽以上證據資料，足認上訴人所主張陳天池於術中嘔出大量鮮血，被推回病房時仍無知覺，及護理師洪碧霞曾告知陳天池在術中胃潰瘍嚴重而嘔血、胃破1個洞、大量出血、輸血、胃補好了等節，並非事實，不足採信。　㈣上訴人再主張葉致昌於術前未令陳天池及其家屬充分瞭解系爭手術可能帶來之脂肪肺栓塞等併發症、危險性及死亡率之可能，且未注意及併發症發生之可能而未能及早監測防制乙節。惟查：　⒈系爭醫療事件業經葉致昌於105年2月23日上午8時20分會診胸腔科醫師吳東翰討論相關病情而排除肺栓塞可能之事實，有葉致昌手寫之住院病歷記錄在卷可稽（前審卷一第419頁），及證人吳東翰前揭於本院所證述：（葉致昌醫師2月23日手寫病歷記錄上午8：20記載會診胸腔科並討論相關病情，當時葉醫師是否是與你討論陳天池病情？）是，這胸腔科醫師是我。（該病歷記錄接著記載「排除肺栓塞可能，目前仍以吸入性肺炎較為可能」，是否當時你跟葉致昌醫師針對陳天池的診斷？）對等語足以佐證（本院卷一第343至344頁）。　⒉再依葉致昌於本院陳述：（你是否知道高齡做髖關節手術有脂肪肺栓塞的危險？）根據我的專業知識，這是可能發生，但是極為少見，根據文獻記載10萬分之6、70。所以我們在每個開完髖關節手術的病人，如果有發生呼吸窘迫的狀況，一定會列入鑑別診斷。所以在我手寫的病程紀錄中，我特別跟胸腔科醫師提醒要注意這件事情。後來經過胸腔科醫師的診斷他排除這診斷，出院診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭。（在手術前你有無告知病人或家屬有此風險？）我當天從急診室告知有這樣的病人，我在4點鐘門診快結束時，我有特別找家屬的妻子到門診來，我知道這病人是高風險性，我告訴她這是高風險性手術，但是若沒有手術這個病人更難照顧，而且他因為這個骨折發生併發症死亡率在一年內相當高，差不多14%左右，而且手術完才能夠比較好的照顧，我們在對家屬的告知過程中，我們會告知她病人手術中可能的風險，請她要小心，他吃東西要將床抬高避免吸入性肺炎，這些常規我會告訴病人，還有可能手術後會發生可能的感染、脫臼，這是比較常見的併發症。至於極少見肺栓塞狀況我只能統稱為高危險性。因為老人家我們會給予告知，告知他可能也不甚了解，但他急需我們給他手術，我只能很清楚告訴他們這是高危險手術，可能在醫院的制式手術同意書上可能會有相關記載，這件事情我目前在回答過程中我不確定，但是我是把這個極少發生的機率，告知家人說這是高危險手術，也將它包括在其中，因為發生的機率很小，且我已經在急救結束後，把這個可能的機率請胸腔科醫師列為鑑別診斷，算是其後也證實未發生這件事情。（你排除肺栓塞是因為事後有跟胸腔科醫師交接請他鑑別？有無會同其他醫師討論？）這個鑑別診斷就是要尋求呼吸窘迫的原因，不是當下可以做的，必須做的如核子醫學的檢查，或是電腦斷層，相關的檢查才能作的鑑別診斷，所以我把鑑別診斷告訴他，就是希望讓他列入這個發生呼吸窘迫的原因的考慮。這病人在大夜處理後，主要的問題是呼吸的問題，所以我合理的找胸腔科加護病房醫師交班討論，是符合醫療常規的，沒有會同其他醫師討論。（你術後有無做任何預防脂肪肺栓塞的作為？）這個脂肪肺栓塞如果會發生，在術中就會發生，因為我們人工關節敲入時會去擴大骨髓腔，才有相當少的機會才把脂肪擠壓到破碎的血管內再由它循環到肺部血管，引起氣體交換不順暢的問題。所以在術中我們在敲入人工關節時，都會特別跟麻醉科護理同仁知會一聲，我要敲人工關節了，請你注意他的生命徵象有無發生呼吸窘迫的現況。在術後，病人在恢復室他們會做生命徵象的偵測，至於有些比較晚發生的肺栓塞都要幾天後或是幾小時後，何時發生很難確定，在醫學文獻上沒有特別的說何時會發生，我只能在照顧中把它列入應該注意的事項等語（本院卷一第166至168頁）。　⒊佐以證人吳東翰於本院證述：（脂肪肺栓塞的症狀為何？）主要表現呼吸喘合併血氧濃度下降，可能會有血痰，四肢可能有皮下出血，嚴重程度需看肺栓塞部位及範圍而定。脂肪肺栓塞是極少見的併發症，臨床處置以排除其他診斷為主，如肺炎等等，若排除其他診斷之後還是懷疑肺栓塞，可以進行電腦斷層攝影核子醫學檢查來確認。沒有這種抽血檢驗血液中的脂肪球檢查。（依照陳天池的護理紀錄，術後不到8 小時已有血氧降低、心跳加快，呼吸急促，氣喘徵狀，是否應懷疑有脂肪肺栓塞可能，而需立刻進一步確認？）如上所述，因為肺栓塞極少見我們會先找出造成病患呼吸喘的原因，因為插管時有發現消化道出血及菜渣，我們會先考慮吸入性肺炎造成的呼吸喘，再轉到加護病房後給予適當治療，病患的呼吸器氧氣濃度快速調降，則肺栓塞的可能性更低，因為若肺栓塞氧氣濃度會居高不下，臨床上就會安排後續檢查，脂肪肺栓塞的治療方式基本上為支持性療法，給予氧氣由身體自行慢慢吸收，除非是範圍極大的肺栓塞就有需要會診胸腔外科及心臟外科醫師評估是否進行手術。我們認為他是肺栓塞可能性極低，所以不需把我們猜測有可能診斷全部記錄在病歷上等語（本院卷一第342至343頁）。　⒋依上可認，上開2位醫師業已依其等醫療專業判斷而排除陳天池因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，上訴人迄今亦未能證明陳天池有因系爭手術造成脂肪肺栓塞之併發症，自難認陳天池之系爭醫療事件與脂肪肺栓塞之併發症有關。而葉致昌就系爭手術對陳天池之配偶劉靜宜所為各項告知，亦有手術同意書在卷可參（本院卷二第109至110頁），且因脂肪肺栓塞之併發症於系爭手術之機率極低，故葉致昌僅告知劉靜宜系爭手術為高風險手術，及常見之併發症，暨術後照顧之應注意事項，而未明確向劉靜怡表示系爭手術亦有機率甚低之脂肪肺栓塞之併發症之可能，然尚難認此部分未告知機率甚低之特定併發症係違反告知義務，及與系爭醫療事件之結果即陳天池因慢性呼吸衰竭而肺炎合併敗血症休克死亡間有何因果關係。　㈤關於葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件，有無違反醫療上必要之注意義務及逾越合理臨床專業裁量部分：　⒈關於嘉義榮總於105年間有無訂立插管困難之處理準則部分，雖據被上訴人提出嘉義榮總護理部之「管路作業及困難插管常規」、臺中榮總嘉義暨灣橋分院麻醉科之「困難插管評估及處理」、嘉義榮總院內突發危急病人急救辦法（本院卷一第361至364、365至367、377至380頁），惟陳稱：上揭「管路作業及困難插管常規」、「困難插管評估及處理」適用對象為護理部及麻醉科，規範目的在於作為評估手術開刀前的病人是否屬於困難插管之依據，係屬術前評估；而本件陳天池係屬術後困難插管之情形，且葉致昌係骨科醫師，自無上開「管路作業及困難插管常規」、「困難插管評估及處理」之適用，故葉致昌所為之相關處置是否符合嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準之判斷依據，應依上開「院內突發危急病人急救辦法」等語。　⒉復經葉致昌於本院陳述：（嘉義榮總就本案相關病患情況，是否有訂定求救機制的標準流程？）在醫院的醫療常規，我是當天住在醫院的值班醫師，是處理病房當天的緊急突發醫療狀況，就本院醫療常規，值班醫師是第一線要處理這類緊急呼吸窘迫狀況的醫師，當時是大夜班凌晨兩、三點，所以當天就根據本院醫療常規來處理當時病患狀況，當值班醫師如果遇到急救困難的時候，能夠支援醫療工作的就是急診的值班醫師，這是本院在大夜班值班的醫療常規。（嘉義榮總有無訂定「困難插管之準備及注意事項標準作業規範」或類似規定？）我不知道，但是根據醫療常規當遇到困難插管的時候，我們不要一直嘗試去插管，在保護病人給予足夠的氧氣狀況下，向第二線的醫師請他們幫忙，這是基本醫療常規，也是我們在做每3年1次的急救訓練ACLS高級心臟救命術，訓練的老師一直要我們注意的事項。每個人在急救時都可能根據病人的狀況及施救者的狀況，如果沒有辦法完全配合就要請第二人幫忙施救，這個病人我在兩次施救之後，發現病人困難插管，因為插管時間盡量要維持在30秒鐘來完成這個插管動作，但是在準備的過程還有插管過後要去判斷有無插在正確位置，這個程序都需要花費時間。第一次插管後我發現當時陳先生可能有無法配合的動作，所以我再去安撫他，他雖然呼吸急促，但是我們還是給予用甦醒球即所謂的AMBU 接上100%的氧氣，持續給予並不時囑咐護理同仁將病人嘴巴內的東西抽掉，讓下一次的插管能夠順利，但是試圖再做第二次插管的時候，還是發現病人還是無法配合，身體扭動，在這樣情況下是無法安全插管的，所以我即決定，請護理同仁通知樓下一樓的急診值班醫師，共同會同來處理這樣的緊急狀況，值班醫師很快就到達現場來幫忙，才在大家共同努力下做完插管任務。之後，我們也趕快找來人工呼吸器，給予病人適當的氧氣供給，及替代他的呼吸動作，呼吸器的使用配合插管，這是治療緊急呼吸窘迫狀況最及時的處置方法，他能維持呼吸管道的暢通，且排除可能的阻塞，給予病人比較好的氧氣供應，在整個醫療過程中我們也是戒慎恐懼，時時給予氧氣，到最後插管成功，才使用呼吸器給予治療，希望可以避免病人缺氧的問題。但是急救有很多的不確定性，醫療人員根據當時的病況配合適當的人力，給予病人維持生命現象，病人在這處置過程中血壓一直維持穩定狀況，至於我們給予的氧氣，病人是否可以恢復如同之前的意識狀態，這是要進一步到加護病房或是呼吸加護病房請胸腔內科的主治醫師繼續幫忙的。（在一般的狀況下，插管如果順利的情況，從決定插管到完成插管大約需要多久時間？）對於每件案例不可能有一模一樣的標準時間，我們會視病人狀況及配合程度選擇最好的插管時機，通常在病人這樣的呼吸窘迫，醫師準備要給他插管時第一個步驟先給予氧氣一段時間後，視病人狀況，可能3到5分鐘，再請護理同仁將嘴巴內的可能阻塞物抽乾淨，再給予氧氣，準備要插管的醫師要先看病人的氣管的生理情況為插氣管的大小尺寸，為病人選擇適合的大小尺寸，然後再檢查我們要選擇插到喉嚨的喉鏡燈光是否足夠，這一切都就緒後還要看氣管內管要用空針將氣球打滿要看有無破洞，避免插管後漏氣，然後大家互相幫忙準備插管，這個插管程序維持在30秒鐘左右，插完管後我們會把氣管內管的氣球打滿，再用聽診器測試氣管這個氣有無跑到肚子去，如果聽到氣體有跑到肚子的聲音，就表示插管失敗，如果確認成功，是管子的氣沒有打到肚子裡可能就是插管成功，我們會開始使用人工呼吸器，取代人力的按壓，還會請X光放射科技術人員來病房，照一張胸部X光來確定氣管內管的位置，看是否已經在肺部，這是一個要精準又要需要時間的完成過程，所以多久會完成這樣的程序，類似的狀況因人而異。（從醫師決定要插管開始到完成插管及使用呼吸器，是否有可能在10分鐘完成？）一般來講上述的程序要給氧氣又要抽痰抽嘴巴的阻塞物，又要檢查你所用的器具是否安全，又要病人的配合，我們只能根據當時狀況選擇最適合的時機，希望插管的動作能在30秒內完成，因為在插管過程中病人是沒有氧氣給予的，所以我們才非常重視這個醫療常規，且當值班醫師發現醫師與病人在插管過程中無法配合或是發生插管困難時要尋求第二位醫師的幫忙，這樣的過程我不能保證何人可以在10分鐘完成插管過程，插管的動作我們希望在30秒完成，但是插管流程會在10分鐘或是15分鐘或是20 分鐘或是更久，要看病人當時的狀況。（你的意思是插管這動作每次嘗試要控制在30秒內完成，但是插管動作事前的準備及事後的確認工作，亦即整個插管流程時間會多久則無法確認，要視病人當時狀況決定，是否如此？）是，插管過程是繁複的、要小心的，我們都非常注意這件事情，雖然是醫療常規但我們都當作該遵循的工作準則。（本件在急救被害人時你嘗試兩次插管都無法完成之後聯絡急診醫師協助？）我在第二次準備插管的時候，就有意識到我如果這次插管無法成功，我應該找何人幫忙，所以我就在當下插管沒有達到預期狀況下，就請在病房其他地方的護理人員趕快通知急診的醫師，所以他就很快能夠在3點15分左右來到病房，在我們配合下再完成醫療處置，畢竟兩個醫師的動作總比一個醫師好。（依照醫療常規醫師嘗試插管動作，進行幾次是符合常規？）我在律師這邊有看到之前案例的判決書上記載不要超過3次，但是在每3年1次的ACLS即高級心臟救命術訓練，輔導的老師即急診醫學會的專科醫師都告誡我們以高標準，如果兩次的插管處置沒有辦法完成時，就不要勉強，就應該是請人家幫忙的時候了。（對於上訴人提出的全國律師雜誌文章上提到缺氧超過10分鐘造成腦部無法復原的損傷及死亡，本件從凌晨2點50分發現被害人呼吸功能呈現衰竭，到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經經過40分鐘，是否會造成被害人有缺氧超過10分鐘導致腦部無法復原的損傷？）所有的急救過程都是在跟時間賽跑，也就是希望病人在我們醫療處置下能夠不產生上述的併發症，所以當我開始準備急救或是在急救插管的準備過程中我們都會使用甦醒球，大家輪流的擠壓，希望在這過程中提供病人給予高濃度的氧氣，只有在插管的過程中會短暫沒有高濃度氧氣的供應，在上次醫審會也有根據這點來做出他們的判斷意見，認為如果我們在急救過程中能夠遵循這些醫療常規，就符合在急救過程中給予病人應該注意的狀況，也是我們能夠辦得到的事情。陳先生已經86歲，醫療是我們盡人事而面對非常多的不確定性，我們盡量做好，但是也要看病人能否配合或是他的病情是否可以改善。這病人找我一開始是骨折，我在門診結束後在病人適當的空腹等待辦人工關節置換，在術中、術後病人生命徵象十分穩定，且術後即使病人住在加護病房，病人的傷口也沒有發生感染、脫臼等常見併發症，只可惜在術後的第一個晚上突發這個呼吸窘迫的急症，剛好我也是當天值班醫師，當天被叫起來我做判斷是依據臨床病人呼吸快、心跳快、血氧不足，且請護理人員抽取動脈血液氣體分析作為客觀的佐證，我發現他的氧氣已經確實不足，綜合判斷下應該給予病人急救，這病人沒有簽署DNR（拒絕插管治療），病人家屬當場也剛好回去休息，在家屬不在情況下，只剩下看護在場，我們根據醫師緊急處置的職責，再去救他一次，幫他插管，這兩次的過程我幫病人開的骨科手術是成功的，沒有發生感染、脫臼等這些常見的，在最後出院診斷胸腔科醫師診斷為吸入性肺炎合併呼吸衰竭，也沒有發生人工關節手術後極少見的肺栓塞的情形，所以這是與手術無關的在術後發生的呼吸窘迫的急救狀況。腦部缺氧3 到5分鐘之內，如果沒有及時氧氣供應會開始暈眩，最常見是心肌梗塞，這病人在開始醫療處置之後，除了氧氣鼻管給氧氣，氧氣面罩各種不同濃度給氧或是用甦醒球給予100%的氧氣，我們都隨時在注意他的意識狀態，並跟他溝通。我們測量氧氣量是否足夠，在臨床上有一個簡單及標準的程序，臨床上簡單的方法就是用手指上的血氧機，如果其血氧在92 %以下我們就應該給予鼻子的氧氣供應，但是要看病人的年紀，因為年紀會影響紅血球的飽和度，另外直接抽病人動脈血管作動脈氣體分析直接看到含氧量，至於何時插管要根據臨床醫師判定病人臨床症狀及血液氣體分析再做綜合決定，畢竟插管對於病人來講是辛苦過程，我們要做這規定要非常慎重，且家人也不在旁邊，我們是緊急幫他處置等語（本院卷一第153至158、169頁）。　⒊關於上訴人主張葉致昌於陳天池術後只開立6至8小時監測生命徴象之醫囑，並將其移入普通病房，致其在術後自105年2 月22日下午8時30分至23日凌晨1時10分之4小時40分期間，完全無任何血壓、脈搏或呼吸等生命徵象紀錄，而無法適時發現嚴重低血氧之腦部缺氧狀況，其於插管前已中度昏迷，血氧飽和度低於臨界值甚多，葉致昌復未於黃金救援時間完成插管，且遲至25分鐘始聯絡急診室醫師協助插管，於完成插管時已經過40分鐘，致陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰竭，已有醫療疏失等節。惟查，系爭醫療事件業經衛生福利部（下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）依相關病歷資料及卷證為3次鑑定結果如下：　⑴第1次鑑定係就嘉義地檢囑託鑑定事項：①陳天池於105年2月2 2日，接受葉致昌進行系爭手術期間是否有出現上腸胃道嚴重出血之情形？其術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期間）之生命徵象是否有出現異常情形？②葉致昌對於陳天池術後（至105年2月23日止，即在接受葉致昌治療期間）之醫囑及處置，是否符合醫療常規？有無疏失？③陳天池術後發生吸入性肺炎，呼吸衰竭，目前須仰賴呼吸器輔助始能存活，與葉致昌上開醫療行為，是否有所關聯？經衛福部醫審會第0000000號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第325至328頁）：　①在半身麻醉之情況下進行半人工髖關節置換手術時，因消毒完成及無菌鋪單後，施行手術醫師於手術進行中，僅能觀察及操作髖關節鄰近區域，並無法知道病人腸胃道狀況。惟若病人手術中出現上腸道嚴重出血情形，麻醉護理師或麻醉醫師可依生命徵象監視器，包括心跳、血壓及血中氧氣濃度等數值，做出是否嚴重出血之判斷。另外，若病人有上腸胃道嚴重出血，會出現吐血或止便之情況。本案依手術紀錄及麻醉紀錄，因病人於術中心跳、血壓及血中氧氣濃度均平穩，心跳在80〜100次/分，血壓中收縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度95〜99%，尚故未發現上腸胃道嚴重出血之情形。手術後，病人轉至恢復室，依麻醉科恢復室護理記錄，105年2月22日19：50至20：20 期間，心跳、血壓、血中氧氣濃度均平穩，意識狀況清楚，心跳80〜90次/分，血壓中收縮壓為110〜130毫米汞柱之間，舒張壓為50〜70毫米汞柱之間，血氧飽和度96%，呼吸14次/ 分。其後，病人由恢復室轉回病房。105年2月23日01：10看護告知護理人員，病人呼吸偏喘，其呼吸29次/分（偏快），血壓123/71毫米汞柱，血氧飽和度75%，以鼻導管3公升/ 分給予病人氧氣使用。01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分（偏快），心跳126次/分（偏快）、血氧飽和度80〜85% (偏低），更換以氧氣面罩濃度50%，給予病人氧氣使用。01：40病人呼吸約25次/分（偏快）、心跳115次/ 分（偏快）、血氧飽和度90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23 次/分（偏快）、心跳105次/分（偏快）、血氧飽和度80〜90 %，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。於02：40呼吸20〜23次/ 分，血氧飽和度75〜80% (偏低）。於02：50呼吸28次/分（偏快），呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分（偏快），血氧飽和度69% (偏低），予以抽痰後回升至血氧飽和度80% (偏低）。綜合以上各時間點之生命徵象紀錄，自105年2月23日01：10至02：50於置放氣管内管前，病人血壓並無明顯改變，但呼吸及心跳速度有逐漸變快，配合脈搏及血氧度值之改變，顯示病人身體血氧供應不足情況有逐漸加重。　②105年2月23日01：10病人呼吸偏喘，醫療團隊以鼻導管3公升 /分及後續改為氧氣面罩濃度50%使用。02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時會給予置放氣管內管治療，符合醫療常規，並無疏失。置放氣管内管為將一塑膠之氣管内管由病人口中直接插入氣管中，同時併入人工呼吸器使用，目的為提高血中氧氣濃度，控制或移除肺部之分泌物，保護呼吸道，以防止病人吸入異物。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診醫師協助置放氣管內管，並於03 ：30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，尚未發現有疏失之處。　③吸入性肺炎，係指食物、胃酸或異物等進入人體呼吸道，導致肺炎。一般而言，一般人於飲食時亦可能會被食物嗆到，但因有咳嗽功能，可將食物排出一大部分，且氣管有纖毛擺動，可清除部分異物。然本案病人年紀較高，保護性吞嚥反射減少，且接受手術後當日，咳嗽反射功能亦較差，容易因吸入食物或異物產生肺炎。本案病人吸入性肺炎及合併呼吸衰竭，須仰賴呼吸器輔助呼吸，與半人工髖關節置換手術及後續給氧與置放氣管內管治療等處置，難謂有關聯。　⑵第2次鑑定係就前審囑託鑑定事項：①葉致昌醫師就高齡86歲患者陳天池，術後未將陳天池送至加護病房並囑咐醫護人員採「高密度」或「較高密度」觀察監護照護，安裝生命徵象監測儀器，是否合乎術後常規？②倘陳天池於術後5小時，全無血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄，是否屬葉致昌醫師處置不合醫療常規？③上訴人主張陳天池已發生呼吸困難，卻僅以氧氣面罩極處置，此處置是否合乎醫療常規？④陳天池情況惡化，於2時30分已呈現呼吸功能衰竭現象，葉致昌醫師無積極醫療作為，是否有延誤醫療之疏失？⑤葉致昌醫師決定對陳天池置放氣管內管之時間及請急診科醫師置放氣管內管之時間，有無延誤？陳天池已因缺氧過久呈現腦死狀態，葉致昌醫師是否違反醫療倫理（以病人生命為優先）及醫療常規？⑥在陳天池已呈現呼吸衰竭時，葉致昌醫師是否有積極治療，使陳天池能早日脫離呼吸器，避免日後因使用呼吸器產生之細菌感染、敗血性休克而死亡之結果？⑦陳天池於105年2月23日凌晨1:10之代償呼吸加快（29次/分）常人為14-16次/分；心跳達126次/分，常人為60-80次/分，卻僅給予更換氧氣治療方式（氧氣鼻導管、氧氣面罩）而依嘉義榮總醫療規模屬區域級教學醫院，所擁有之醫護人員、設備及人力配置，是否有能力搶救缺氧之病人，葉致昌醫師是否有延誤治療之疏失？⑧葉致昌醫師抗辯稱於第一時間（103年 2月23日凌晨2時30分）置放氣管内管困難，卻未聯絡急診醫師協助置放氣管內管，至凌晨3時30分才完成插管，導致陳天池腦部缺氧過久成為植物人，葉致昌醫師是否有延誤醫療救治，致陳天池呼吸衰竭之情？經衛福部醫審會第0000000 號鑑定書提供鑑定意見如下（前審卷一第319至325頁）：　①高齡病人之髖關節骨折手術後是否要進入加護病房觀察監護照護，取決於病人之病史、手術失血量、手術中與手術後意識狀況及生命徵象，包括血壓、心跳、呼吸及血氧飽和度等情況。本案依病歷紀錄，病人有失智症及憂鬱症病史，曾因膽結石接受膽囊切除術及因左腳骨折進行手術；105年2月22 日經診斷為右股骨頸骨折而接受右半人工髖關節置換手術。術中出血量500毫升，屬於可以接受的範圍，且術中之心跳、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳在80〜100次/分；血壓收縮壓在110〜150毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和度95〜99%）。病人術後轉至恢復室，其心跳、血壓及血氧飽和度均平穩（心跳80〜90次/分；血壓收縮壓110〜 130毫米汞柱之間，舒張壓在50〜70毫米汞柱之間；血氧飽和度96%），意識狀況清楚，呼吸14次/分。因病人手術後狀況穩定，返回一般病房繼續監測及照護，符合醫療常規。　②一般骨折手術後病人之生命徵象，若手術中及恢復室量測結果均介於正常值區間，則一般術後常規係約6個小時或8個小時監測次生命徵象；如有異常數值，則會依病人狀況增加監測時間、次數。如上開鑑定意見①之說明，105年2月22日17: 30手術開始，術中病人心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，19 ：45手術結束，病人轉至恢復室，於恢復室期間心跳、血壓及血氧飽和度均平穩，20：20返回病房，意識清醒及呼吸平順，血壓110/72毫米汞柱，呼吸19次/分，心跳94次/分，術後醫囑開立生命徵象量測1天4次。綜上，病人於術中及恢復室量測血壓、脈搏及呼吸等生命徵象紀錄均平穩。故葉醫師之處置，符合醫療常規。　③一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體，可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。依護理紀錄，105年2 月23日01：20病人血壓122/67毫米汞柱，呼吸25〜26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度 50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69 %，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。　④依護理紀錄，105年2月23日 02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%使用。2：40病人呼吸20〜 23次/分，血氧飽和度75〜80%。此後呼吸狀況持續惡化，02: 50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳1 29次/分，血氧飽和度69%，此時立即進行置放氣管內管。故葉醫師之醫療處置，並無延誤醫療之疏失。　⑤105年2月23日02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度80〜90%。02：4 0病人呼吸20〜23次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50呼吸28 次/分，呈張口呼吸，血壓111/72毫米汞柱，心跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用甦醒球給氧(Ambu Bagging)，但因置放氣管內管困難，於03： 15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03：30置放完成及使用呼吸器。故葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處置，並無延誤。綜上，105年2月23日02：50葉醫師決定對病人置放氣管內管，後因置放氣管內管困難，於03：15請急診科醫師協助置放；葉醫師依置放氣管內管之醫療常規進行處置，並無延誤醫療之疏失，亦無違反以病人生命為優先的之醫療倫理。　⑥置放氣管內管後於加護病房之醫療照顧，屬於加護病房、胸腔內科及呼吸治療科專業範圍。本案病人嗣後轉至胸腔照顧，且有脫離呼吸器之治療計畫，葉醫師為骨科醫師，並無延誤治療之疏失。　⑦一般而言，區域級教學醫院設備及醫護人力，應可處置缺氧的病人。本案依病歷紀錄，醫療團隊依醫療常規處理，包括給予氧氣面罩及置放氣管內管等處置，發生置放氣管內管困難時，即請急診科醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，以提高血中氧氣濃度，故葉醫師無延誤治療之疏失。　⑧一般緊急氣管內管無法置入後，依常規可請急診或麻醉科醫師協助置放；等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，均可以提供病人適當氧氣濃度，不致造成腦部缺氧之狀況。105年2 月23日02：50病人病況轉為嚴重，呼吸功能呈現衰竭現象時，此時葉醫師給予置放氣管治療，符合醫療常規，並無疏失。其後，因置放氣管內管困難，03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，在等待支援協助期間，使用甦醒球給氧，並於03:30置放氣管內管完成及使用呼吸器，符合醫療常規，葉醫師無延誤醫療救治致病人呼吸衰竭之情。　⑶第3次鑑定係就本院囑託鑑定事項：①「脂肪肺栓塞」是否好發於手術及創傷骨折病患，一般會在受傷後3天內發生，可認是骨折後嚴重併發症？「脂肪肺栓塞症候群」是否骨折創傷後72小時內發生之創傷後呼吸窘迫症候群？人工髖關節置換術可能造成肺栓塞之機率，依文獻是否僅10萬分之60、70 ？②骨科醫師就骨折病患術後有可能發生「脂肪肺栓塞」，是否在術前應告知病患及家屬並予說明？依附件手術同意書及相關卷證資料，葉致昌有無告知說明？③「脂肪肺栓塞」早期症狀？若出現早期症狀，是否應對痰液、尿液或血液檢測是否有脂肪小球或血清脂肪酶升高等現象，亦需照胸部X 光片看是否可見瀰漫性間質浸潤，若發現有皮膚瘀斑尚需進行活體切片，甚以肺部斷層攝影證實？④骨科醫師是否應知骨折施行人工體關節置換術有可能造成肺部或腦部脂肪栓塞之危險，尤其為80歲以上之病患，手術時間較長，產生之併發症危險會高，應更加謹慎小心注意術後照顧？骨科醫師對骨折手術病患，為注意「脂肪肺栓塞」可能發生，應如何處置，並對護理師有何指示（特別是在生命徵象監測之頻率，監測內容）？⑤本件醫療過程是否有發生「脂肪肺栓塞」之情形？⑥在正常體溫下，如果缺氧，大腦的生理功能是否只能維持4〜6分鐘，亦即腦部缺氧4〜6分鐘，腦細胞開始受損（屬於黃金救援時間），腦部缺氧10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及死亡？⑦85歲以上老人，正常血氧含量是多少？依葉致昌醫師手寫病歷資料病患陳天池之動脈血液氣體分析數據：PO₂32.6（氧分壓；反應動脈血中含氧濃度正常值80〜 l00mmHg）、PCO₂28.5（二氧化碳分壓，反應病人換氣能力，正常值35〜45mmHg）、BE—7.3（鹼過量值，反應酸鹼平衡狀態，正常值0±2），是否已嚴重缺氧？⑧動脈血氧飽和度（ SpO₂）之數值，是否96%〜100%表示含氧量正常，91%〜95%表示輕微缺氧、86%〜90%表示中度缺氧，低於85%表示嚴重缺氧？若為69%應如何處置？有無黃金救援期間？⑨動脈血氧濃度（SaO₂）59.3%是何意義？需如何處置？是否有黃金救援期間？⑩何時為插管時機？是否需血氧濃度拉到95%才可插管？若未達標準即進行插管會發生何種狀況？⑪插管之正確操作方式為何？遇到必須實施氣管插管時，如遇到困難插管，標準流程是否包括請求其他資深醫師協助插管或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？上述情形遇到困難插管，需在多少時間內即應照會請求其他資深醫師或耳鼻喉科醫師協助？⑫抽痰係抽存留在何處之痰液？氣管內管插管時，如何進行抽痰？ ⑬一般稠狀食物進入胃裡，如為85歲老年人多久時間會全部消化完畢？⑭若有異物吸入氣管或肺部，多久會有症狀發生？何種症狀？⑮若罹患吸入性肺炎，是否會有咳嗽、發燒、肋膜性胸痛等症狀？⑯GCS（昏迷指數）E1VEM1是否昏迷指數為3，其意義為何？腦損程度為何？有無回復可能？是呈腦死或植物人狀態？⑰護理紀錄2016/02/23、03：30記載及201 6/02/23、09：55轉入摘要分別記載GCS：E3VTM4及E1VEM1中之VT、VE各是何意？在昏迷指數是否以1分計？⑱徴之護理紀錄，術後自105年2月22日下午8時30分至翌（23）日凌晨1時 10分，完全無任何生命徵象（血壓、脈搏、呼吸）紀錄，期間長達4小時40分；且陳天池血氧量至凌晨1時10分起至2時4 0分已跌至80%以下，至2時50分甚跌至69%，期間只曾使用氧氣面罩，但已有1時20分血氧飽和度未能維持在90%，經皮血氧飽和度（SaO₂）已降至59.3%，仍僅使用氧氣面罩，是否合乎醫療常規？至凌晨2時50分雖安排進行氣管內管，但發生困難插管，此時是否應啟動求救機制包括照會其他資深醫師協助進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道？至同日凌晨3時15分始聯絡急診值班醫師，至3時30分始完成插管，是否已超過腦細胞開始受損之10分鐘黃金救援期間？葉致昌醫師是否就術前對可能發生之併發症未說明告知，術後對併發症之預防處置當發生呼吸道疾病時之醫療處置時機，有違反醫療常規及有延誤治療情事？經衛福部醫審會第000000 0號鑑定書提供鑑定意見如下（本院卷二第147至159頁）：　①脂肪肺栓塞之發生率，因骨折部位不同及是否多處骨折而有所不同。且脂肪肺栓塞發生後之症狀嚴重程度，亦會因不同病人而有所差異，故為一般骨折少見之併發症，但尚難認其為嚴重併發症。脂肪肺栓塞確實可能導致創傷後呼吸窘迫症候群。依文獻報告，如本案病況單純之股骨頸骨折，肺栓塞發生率約0.06%（10萬分之60）。　②臨床實務上，單一股骨頸骨折或非長骨骨折，由於脂肪肺栓塞之發生率低，如上所述發生率約0.06%（10萬分之60），一般並不會特別加強說明。但如遇多處骨折，由於發生率較高，醫師於臨床上通常會告知病人或家屬有發生脂肪肺栓塞之風險。依病歷紀錄，其手術同意書記載疾病名稱為「右股骨頸骨折」，其中醫師之聲明有包括「實施手術的原因、手術步驟及範圍、手術風險及成功率、手術之併發症及可能處理方式、不實施手術可能的後果及其他可替代之治療方式」，及答覆本次手術問題「手術風險：傷口感染、神經血管受損、脫臼」；由手術同意書之內容，無法得知葉醫師有無告知或說明有可能發生「脂肪肺栓塞」。　③脂肪肺栓塞三大症狀為呼吸喘、意識改變及皮膚出現紅色塊狀斑點。脂肪肺栓塞之病人，初期表癥不明顯且不典型，因此難以明確定義早期症狀。如上所述，病人症狀會出現呼吸喘及意識改變，因此臨床上會先處理呼吸及意識改變之病症。相關檢驗或檢查，會等待病人病情較為穩定後始給予安排。　④脂肪肺栓塞，於創傷病人皆可能發生，好發族群應在10〜39歲，年輕族群發生率較高。骨折手術病人，若於術中及麻醉後恢復室情況穩定，臨床上並不會特別指示注意脂肪肺栓塞之情況。生命徵象之監測，於狀況穩定之病人，依手術後個別情況而定，可能開立每6〜8小時監測生命徵象之醫囑。　⑤就所提供之相關病歷紀錄，無法得知本案病人是否有發生脂肪肺栓塞。　⑥當病人心肺功能停止，大腦即會因無法得到血液灌流而缺氧，腦部對缺氧的耐受力僅有4〜6分鐘，超過之後會造成不可逆的腦部損傷，輕者記憶力退化、反應遲鈍，重則變成植物人甚至腦死，缺氧時間越久，病人的存活率越低。　⑦成人血氧飽和度，一般參考值為95%以上。依病歷紀錄，病人動脈血液氣體分析結果如下，氧分壓（PO₂）32.6mmHg、二氧化碳分壓（PCO₂）28.5mmHg、酸鹼度（pH）7.375，臨床上已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。　⑧血氧飽和度（SpO₂）臨床上區分如下，95%以上表示含氧量正常，90〜94%屬於含氧量偏低，不到90%表示具有缺氧之風險。血氧飽和度69%表示已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。於臨床上，無定義血氧飽和度多少應有黃金救援期間。　⑨動脈血氧飽和度（SaO₂）59.3%，表示已發生低血氧狀態，應進行醫療處置。低血氧狀態應如何處置，須視發生當時情況，給予不同處置。一般常規處置低血氧之情形，為使更多氧氣進入病人身體，可能會先使用氧氣面罩給氧，若血氧飽和度仍偏低，後續會置放氣管內管，以提高血中氧氣濃度。臨床上，並無定義動脈血氧飽和度多少應有黃金救援期間。　⑩醫療上並無標準置放氣管內管時機，應視每個病人情況而定。由於正式置放氣管內管時，會有一些準備動作，此醫療行為亦非絕對可以1次就完成，故就一般醫療行為上，會盡量拉高血氧飽和度，為醫師在執行置放氣管內管之過程中，提供更多時間。血氧飽和度拉高至95%，於一般醫療常規上，被認定為較能提供足夠時間置放氣管內管的準則。如上所述，血氧飽和度越低，置放氣管內管時間越是緊迫，不成功之比率相對會增加。　⑪臨床上，執行置放氣管內管時，通常會先擺正病人姿勢，確定所有儀器設備功能正常，儘量拉高血氧濃度，使用喉頭鏡觀察病人之氣管，再將氣管內管置入。置入氣管內管操作步驟如下，❶檢查口中有無異物；❷先以人工急救甦醒球給氧； ❸挑選合適大小之喉頭鏡葉片，並檢查喉頭鏡是否正常；❹挑選適合大小的氣管內管，並檢查氣囊是否會漏氣；放入氣管內管導絲折至適合弧度，並於氣囊上塗抹局部麻醉藥凝膠潤滑；❺先以拇指交叉法打開嘴巴，再以左手置入喉頭鏡，並將舌頭往左推（必要時可先進行抽吸，有異物時以異物夾移除）；❻向前斜上方提起喉頭鏡，可以看到聲帶；❼置入氣管內管，並通過聲帶；❽將氣囊停止於通過聲帶後 1至2.5公分，以牙齒作為深度定位標準；❾抽出氣管內管導絲，並打氣1 0毫升固定氣囊；❿氣管內管接上甦醒球後，手壓通氣，並先聽診胃部，確認不在食道內，再聽兩側肺底、肺尖來檢查氣管內管位置正確；⓫通氣6 次後，接上高級呼吸道二氧化碳監測儀（on Et-CO₂）；⓬固定氣管內管。一般醫療院所，如病人發生急救或困難置放氣管內管狀況，各院訂有醫療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊醫師，包括急重症醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師等之協助，然各醫療院所設定支援人力不盡相同。由於病人臨床狀況不同，因此在臨床上並無規定應在多少時間內會診其他專科醫師。　⑫抽痰，主要為抽出存留在口腔及咽喉處之痰液，以保持呼吸道通暢。病人接受置放氣管內管之狀態下，其抽痰與一般抽痰的操作步驟一樣，僅是抽痰管放入抽痰部位順序為❶氣管內管；❷鼻腔；❸口腔。　⑬一般胃排空機制大多數於4小時後排空，但仍取決於不同病人本身情況。　⑭若有異物吸入氣管或肺部，通常快速發生症狀。臨床上亦可能發生於幾天之後。症狀可能有呼吸喘、咳嗽、缺氧、心搏過速、胸痛、發燒等症狀。　⑮吸入性肺炎之臨床表現可能會有呼吸急促、發燒、畏寒、咳嗽並伴隨黏稠膿痰、胸痛等症狀。　⑯昏迷指數（Glasgow Coma Scale；GCS）是臨床上用以描述病人意識清醒程度之標準。昏迷程度以睜眼反應（E，滿分4 分）、語言反應（V，滿分5分）、運動反應（M，滿分6分），三者分數加總來評估，正常人之昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者，昏迷指數越低分，最低為3分；但如果因氣管切開、置放氣管內管或失語症，而無法回話，則會記載VT （tracheostomy，氣管切開）、VE（endotracheal intubat ion，置放氣管內管）或VA（Aphasia，失語症）；故GCS（昏迷指數）E1VEM1，代表病人有置放氣管內管。昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，腦損程度無法僅單一由昏迷指數予以評估。臨床上有意識回復之案例。如上所述，昏迷指數是臨床上用以評斷病人意識狀態之準則，並非用於定義腦死或植物人狀態。依社團法人中華民國器官捐贈協會資料，說明所謂「腦死」即是生命結束，視同死亡，係指生命中樞一腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。植物人是因為腦部疾病或其他系統的疾病合併腦病變，導致大腦功能喪失。此類病人是沒有思考、記憶、認知、行為或語言能力，但可以有臉部動作。且腦幹功能正常，可以維持自發性的呼吸、心跳。　⑰如上所述，臨床上由於病人可能因置放氣管內管或氣管切開無法正常發聲或回話，因此無法評斷，故以VT或VE表示。臨床上並無定義是否以1分記，一般會直接記載VT或VE。　⑱同樣使用氧氣面罩，其中供給氧氣的模式可以調整，氧氣面罩亦具有許多不同類型，有些可提供非在吸入型（non-reb reather mask），使用時機應視臨床情況決定。本案依護理紀錄，105年2月23日01：20病人血壓 122/67mmHg，呼吸25〜 26次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105次/分、血氧飽和度8 0〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50%。02：40病人呼吸 20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69%，葉醫師此時給予置放氣管內管治療。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規。如上所述，醫療院所如發生病人急救或困難置放氣管內管狀況，各院均訂有醫療團隊緊急支援系統，以尋求其他醫療團隊協助，然各醫療院所設定支援人力不盡相同。本案依病歷紀錄，105年2月23 日02：50呼吸28次/分，呈張口呼吸，血壓 111/72mmHg，心跳129次/分，血氧飽和度69%，葉醫師即進行置放氣管內管及使用人工急救甦醒球給氧(Ambu Bagging) ，但因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，等待支援協助期間，使用人工急救甦醒球給氧，提供病人適當氧氣濃度。此處置符合醫療常規。臨床上，難以定義從多少血氧開始算腦部缺氧，委託鑑定事由所稱之「10分鐘黃金救援期間」，亦難以定義10分鐘係由甚麼時間開始算起。術前是否告知，由卷附提供之病歷資料，無法得知。依護理紀錄，105年2月23日01：20病人血壓122/67mmHg，呼吸25〜2 6次/分，心跳126次/分、血氧飽和度80〜85%，開始給予氧氣面罩濃度50%使用。直至02：28護理人員探視病人，觀察病人表情平和，呼吸23次/分、心跳105 次/分、血氧飽和度80 〜90%，持續給予氧氣面罩濃度50% 。02：40病人呼吸20〜23 次/分，血氧飽和度75〜80%。02：50 病人病況轉為嚴重，血氧飽和度69%，葉醫師此時進行置放氣管內管及使用人工急救甦醒球給氧，後因置放氣管內管困難，於03：15聯絡急診室醫師協助置放氣管內管，並於03： 30置放完成及使用呼吸器。故葉醫師初期先以氧氣面罩處置，後續血氧飽和度仍偏低時，即給予置放氣管內管，其處置符合醫療常規，並無延誤。　⒋本院審酌衛福部醫審會上開3次鑑定意見，業已依該會之醫療專業及相關參考資料，明確說明葉致昌及嘉義榮總之醫療團隊就系爭醫療事件所為各該醫療處置行為均符合該醫療領域當時、當地之醫療常規，亦無疏於監測生命徵象紀錄及延誤插管等情形，且未見有何違反求救機制之標準流程及嘉義榮總所屬分類層級之醫療水準之情事，更無法證明本件有發生上訴人所指脂肪肺栓塞之併發症，再依陳天池之術前、術後情形，亦難認葉致昌及上開醫療團隊有何依陳天池之個別特殊情形而未盡到善良管理人之注意義務之情況，應認醫審會上開鑑定意見為可採。至於上訴人依其所提出之全國律師雜誌刊載之學者盧映潔及其指導之碩士生王文弘所合著「論醫療過失事件之因果關係－以呼吸道疾病的醫療處置與因果關係的判斷建構為中心」文章（前審卷一第421至429頁），據以主張腦部缺氧超過10分鐘，會造成腦部無法復原的損傷及死亡，本件從凌晨2點50分發現陳天池呼吸功能呈現衰竭，到最後完成氣管內管放置及使用呼吸器的時間為3點30分，已經過40分鐘，已逾避免其腦部受到無法復原損傷之10分鐘甚多而延誤搶救陳天池之時程乙節，惟依葉致昌上開到庭之說明及前揭醫審會之鑑定意見，可知葉致昌在上述40分鐘之急救過程，有不斷以氧氣面罩及使用人工急救甦醒球等方式給氧，於進行置放氣管內管時亦有遵循正確流程及方法，且維持插管動作在30秒內完成，於第2次插管未成功時，立即尋求急診之值班醫師協助，之後完成插管並使用呼吸器，期間並無上訴人所指其醫療處置行為令陳天池處於超過10分鐘以上之腦部缺氧狀態之情形；且上開文章所探討之案件事實為插管3次失敗而未尋求其他醫師協助之情況，亦與系爭醫療事件之急救過程不一致，自無從以該案之鑑定或判決結果及相關學術探討於本件比附援引而指摘葉致昌或上開醫療團隊在救治陳天池之過程有何疏失。　⒌綜上論述，本院認為葉致昌醫師及嘉義榮總之醫療團隊，就陳天池系爭醫療事件所為各醫療行為，以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷，業已盡醫療上必要之注意義務，且未逾越合理臨床專業裁量，自難認有何過失。上訴人主張葉致昌之醫療行為有過失，及其過失行為與陳天池腦部缺氧嚴重壞死及呼吸衰竭因而死亡之結果有因果關係存在等節，均未能證明至使本院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，自難認上訴人已盡其舉證責任，亦尚無降低或轉換上訴人之舉證責任之餘地。上訴人另聲請衛福部醫審會將第3次鑑定意見所附英文參考資料提供中文譯文，及通知該會之專家證人到院說明鑑定意見等節，惟本院認為以現今翻譯軟體使用之便利性，及前揭鑑定意見已詳細說明上訴人請求鑑定之各該事項，上訴人復未具體指明其尚有何待證事實聲請調查，上訴人上開調查證據之聲請顯無必要，附此敘明。五、綜上所述，本件上訴人既不能證明葉致昌之醫療行為有何疏失，且與陳天池之死亡間有何因果關係存在，則上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段與醫療法第82條規定，請求被上訴人連帶給付劉靜宜1,082,700元；陳文斌、陳文正各100萬元；杜世強、杜柏儒共100萬元，及均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。　　六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　醫事法庭　　審判長法　官　張季芬　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　謝濰仲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雅苑上為正本係照原本作成。上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴，發回更審後為訴之變更（追加、擴張）部分應一併繳納上訴裁判費(上訴利益合併未逾150萬元，不得上訴) 。被上訴人不得上訴。　【附註】民事訴訟法第466條之1： ⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。民事訴訟法第466條之2第1項：上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。　　　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　翁心欣　　附件時序表：陳天池之病歷記載情形：日期時間記錄人陳天池之身體狀況：卷證出處 105年2月22日 14：00 陳玉娟 13：30入急診病房。主訴：昨天在家跌倒致全身無力、右腳疼痛，故入。護理記錄（前審卷一第439頁） 19：50 進入； 20：20 轉出張逸文醫師、楊麗雯護理師半身麻醉。出血量：500毫升。 PAR標準10分欄「活動度、呼吸、循環、意識、膚色」分別為1分、2分、2分、2分、2分麻醉科恢復室護理記錄單（原審卷第81頁） 20：30 劉筱雯 20:20由POR推床返室家屬看護陪伴。 O:意識清醒呼吸平順，於OR採SA行BIPOLAR，B/S:500輸血PRBC 2U無不適情形，尿管及H/V留置，A字枕使用，主治醫師交代雙腳要外展故約束帶使用維持外展姿式，預計明天照術後片及抽血HbA:潛在危險性感染P:見護理計畫表I:…。護理記錄（前審卷一第439至441頁） 105年2月23日 01：10 涂雅婷 S：要抽痰，現在好喘。O:GCS E4V3M4，呼吸淺快，次數約29次/分，監測血壓123/71MMHG、咳嗽痰音存，痰液無法自咳臥床休息，監測血氧75%，予鼻導管3L/MIN使用，A：呼吸道清除功能失效。 01：20 涂雅婷血壓122/67MMHG、呼吸偏喘約25-26次/分，抽完痰後血氧80-85%，心跳126次/分，協助給予更換V/M50%使用，觀察呼吸型態。 01：40 涂雅婷呼吸仍偏喘約25次/分，呼吸音為濕囉音，痰音重，協助給予抽痰，痰液為黃稠量多，觀其四肢溫暖無發紺，持續給予V/M50%使用，血氧90%，心跳1l5次/分。 02：28 涂雅婷呼吸偏喘，表情平和，呼吸次數約23次/分，心跳105次/分，續V/M50%使用SP02:80-90%並告知主治醫師，續監測血氧變化。 02：40 涂雅婷持縝每十分鐘探視病人GCSE3V2M4，呼吸音：囉音，協助抽痰，觀其呼吸狀態約20-23次/分，血氧75-80%。 02：50 涂雅婷呼吸仍偏喘約28次/分，呈張口呼吸，監測血壓111/72MMHG，心跳129次/分，血氧掉到69%，予以抽痰後又回升至80%，再次告知主治醫師表示協助給予抽動脈血及協助氣管內管插管，Arabu bagging並連絡家屬，家屬未接通，再次協助抽痰發現有少量咖啡色液體及少量菜渣（一個約7×2公分），詢問看護病人是否有進食，看護表示從病人開刀回來後都還沒用東西給他吃過，再次協助抽痰痰液顏色為水狀、痰塊變多、菜渣變多、有出血情形。【上訴人爭執有關菜渣部分之記載為不實在】。 03：15 涂雅婷因困難插管，主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管。【上訴人爭執主治醫師協助聯絡急診值班醫師協助插管之記載為不實在】 03：30 涂雅婷現氣管插管放置7.5號FIX 20公分，血氧90%，因加護病房無床故借呼吸器床邊使用，現FIO2 100%，VT500、PEEP5，主治醫師表示如果病人血氧好的話，再將FIO2調降，因痰液有菜渣情形，故協助ON一般NG採自然引流，GCS E3VTM4，血壓：86/55MMHG，心跳：108次/分，呼吸20次/分，協助雙手保護性約束，續觀察。 03：40 涂雅婷電話聯繫家屬，向家屬解釋病情。 04：50 涂雅婷主治醫師表示因病人抽血GAS報告已出，依醫囑協助給予20mL Rolikan 7%（NaHCO3）IV4AMP ST使用，鼻胃管引流未消化條狀食物約3×0.5公分，右腳傷口無滲液，引流血水少量，尿管存留，尿液黃色澄清，續觀

2025-02-26

TNHV-111-醫上更一-3-20250226-1

司促

臺灣雲林地方法院

支付命令

臺灣雲林地方法院民事裁定 114年度司促字第881號聲請人臺中榮民總醫院法定代理人傅慶雲上列聲請人聲請對相對人WILLIAM ROSS發支付命令事件，本院裁定如下：　　主　文聲請駁回。　　理　由一、按支付命令之聲請，不合於民事訴訟法第508條至第511條之規定者，法院應以裁定駁回之，同法第513條第1項定有明文。次按支付命令之送達，如應於外國為之，或依公示送達為之者，不得行之，同法第509條第1項後段，亦有明文。二、本件聲請人聲請對相對人發支付命令，經查相對人業於民國 113年12月31日出境離台，此有內政部移民署入出國日期紀錄附卷可稽，因督促程序送達應於外國為之者，不得行之，依上開法條規定，該支付命令之聲請應予駁回。三、爰裁定如主文。四、如不服本裁定,應於裁定送達10日內，以書狀向本院司法事務官提出異議，並繳納裁判費新臺幣1,000元。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　司法事務官陳崇漢附註：嗣後遞狀及其信封請註明案號及股別。

2025-02-26

ULDV-114-司促-881-20250226-1

保險簡上

臺灣彰化地方法院

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度保險簡上字第2號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明顏哲奕被上訴人高褕軒上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月17 日本院北斗簡易庭113年度斗保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，本院合議庭於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、被上訴人主張略以：　　被上訴人於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣被上訴人罹患左側乳房腫瘤（下稱系爭疾病），經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22 至同年月23日、112年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療（下稱系爭住院），而支出治療費用共計新臺幣（下同）20萬8,755元。被上訴人業已依系爭附約請求上訴人給付上開金額之保險金（下稱系爭保險金），上訴人竟以被上訴人所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付。爰依系爭附約，請求上訴人給付系爭保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。貳、上訴人答辯略以：　　被上訴人於系爭住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keyt ruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在被上訴人之要求下安排其住院，被上訴人上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，且兩造爭議曾經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）委請諮詢顧問提供專業意見認上開藥物可在門診施打，並評議決定難為被上訴人有利之認定，故被上訴人之請求並無理由等語。參、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人全部聲明不服，提起上訴求為廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴；被上訴人則求為判決駁回上訴。肆、兩造經本院整理並簡化爭點如下（本院依卷內證據、判決格式調整部分文字用語，本院卷第90頁）：一、兩造不爭執事項（此部分並有相關證據資料在卷可稽，堪信屬實）：㈠、被上訴人於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡、被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112 年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類，即系爭疾病）」在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤、被上訴人備妥理賠申請文件，上訴人於112年9月4日收件受理（原審卷第340頁），即倘被上訴人請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(系爭附約第22條、保險法第34條)。㈥、若本件認被上訴人請求有理由，被上訴人所得請領之系爭保險金數額為20萬8,755元。㈦、本件保險爭議事件，經金評中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈被上訴人罹患左乳癌期別為T2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年1 2月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda），準備施打 17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112 年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧、經原審函詢臺中榮總，該院回覆：⒈病人（即被上訴人）於11 2年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月 19至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即被上訴人）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（原審卷第389、390頁）。　　㈨、兩造所提證物形式上均為真正。二、兩造爭執事項：　　被上訴人依兩造系爭附約請求上訴人給付系爭保險金是否有理由？即上訴人抗辯被上訴人之住院不符合系爭附約之定義，其得拒絕理賠，是否有理由？伍、本院之判斷：一、上訴人雖辯稱被上訴人之系爭住院不符合系爭附約第2條第9 款所約定「住院」之定義，其得拒絕給付系爭保險金等語。惟查：㈠、系爭附約第2條第9款約定：「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第37 頁）。而被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20 日，因系爭疾病在臺中榮總正式辦理住院手續並確實在該院接受接受化學及免疫藥物治療；上開住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」），業據前述。則上訴人主張被上訴人之上開住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，客觀上與上開約定之文義不符，已無可採。㈡、上訴人雖以本件保險爭議事件，曾經金評中心委請諮詢顧問提供專業意見認：原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351 頁諮詢顧問意見書)；並評議決定：本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定，據以主張系爭住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義等語。然經原審函詢臺中榮總結果，該院參酌被上訴人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，認定被上訴人住院接受治療為更適切之處置方式，有該院113年8月16日回函在卷可按（原審卷第389-390 頁）。而按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。查進行上開判斷之醫師為被上訴人之主治醫師，係親自、當面對被上訴人進行診療，對於被上訴人之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合被上訴人之實際情狀。本院另酌以金評中心委請之諮詢顧問雖出具上開意見，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，並未實際、當面檢視被上訴人病況，實際進行診斷，亦未揭示其醫療專業背景，以供審認；復經原審函詢財團法人金融消費評議中心，該中心函覆其僅就兩造提供之相關病歷資料，委請諮詢顧問提供專業意見，不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料等語（原審卷第391-393頁）。況上開顧問意見，亦未否認臺中榮總就被上訴人系爭疾病施打該藥物之必要性，而該藥物之費用佔系爭保險金9成以上，是自難以上開顧問意見及基於該顧問意見所為金評中心之決定，逕認上訴人之上開抗辯為可採信。又金評中心已函覆其不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料，則上訴人聲請本院再函詢金評中心上開諮詢顧問，是否與原主治醫師有相同專業？自無必要。二、被上訴人於系爭附約期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，並正式辦理住院手續在該院接受診療，應認符合系爭附約第2條第9款約定之要件，業經本院認定如前。又本件若認被上訴人之主張有理由，被上訴人所得請領之保險金數額為20萬8,755元、利息起算日為112 年9月20日，為兩造所不爭執。則被上訴人依系爭附約第4、 22條約定，請求上訴人給付系爭保險金及其遲延利息，當屬有據。三、綜上所述，上訴人之抗辯並無可採。從而，被上訴人依系爭附約第4、22條約定，請求上訴人給付20萬8,755元，及自11 2年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審所為判決，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不　　逐一論列。上訴人另聲請本院送請國立成功大學醫學院附設醫院或醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院詢問其所擬疑問（本院卷第43-44頁），亦核無必要，均附此敘明。柒、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官洪榮謙　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官謝舒萍　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官洪堯讚上正本證明與原本無異。本件不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官李盈萩

2025-02-26

CHDV-113-保險簡上-2-20250226-1

司票

臺灣臺中地方法院

本票裁定

臺灣臺中地方法院民事裁定 114年度司票字第619號聲請人臺中榮民總醫院法定代理人陳適安相對人 NAMFON 上當事人間聲請本票准許強制執行事件，本院裁定如下：　　主　　文相對人於民國一百一十三年十二月三日，簽發之本票(票據號碼: 003269)內載憑票交付聲請人新臺幣陸萬肆仟捌佰陸拾伍元，及自民國一百一十三年十二月三日起至清償日止，按年利率百分之六計算之利息，准予強制執行。聲請程序費用新臺幣柒佰伍拾元由相對人負擔。　　理　　由一、聲請意旨略以：聲請人執有相對人於民國113年12月3日，簽發免除作成拒絕證書之本票1紙(票據號碼:003269)，內載新臺幣64,865元，到期日113年12月3日，詎經提示後，尚有如主文所示之本金及利息未獲清償，為此提出本票1件，聲請裁定准許強制執行。二、本件聲請核與票據法第123條規定相符，應予准許。三、依非訟事件法第21條第2項、第24條第1項、民事訴訟法第78 條，裁定如主文。四、如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。五、發票人如主張本票係偽造、變造者，得於接到本裁定後20日之期間內，對執票人向本院另行提起確認之訴。發票人已提起確認之訴者，得依非訟事件法第195條規定請求法院執行處停止強制執行。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　簡易庭司法事務官　張世鵬一、嗣後遞狀均請註明案號、股別。二、案件一經確定，本院依職權核發確定證明書，聲請人不必另　　行聲請。

2025-02-26

TCDV-114-司票-619-20250226-2

司促

臺灣士林地方法院

支付命令

臺灣士林地方法院支付命令 113年度司促字第16116號聲請人即債權人臺中榮民總醫院法定代理人陳適安相對人即債務人羅時英一、債務人應向債權人清償新臺幣14,823元，及自本支付命令送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並賠償督促程序費用新臺幣500元，否則應於本命令送達後2 0日之不變期間內，向本院提出異議。二、債權人請求之原因事實如附件所載。三、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。中華民國 114 年 2 月 26 日民事庭司法事務官陳思頴

2025-02-26

SLDV-113-司促-16116-20250226-1

簡

臺中高等行政法院地方庭

醫療法

臺中高等行政法院判決地方行政訴訟庭 113年度簡字第93號 114年1月15日辯論終結原告臺中榮民總醫院代表人陳適安訴訟代理人陳明正林惠美陳孟雄被告臺中市政府衛生局代表人曾梓展訴訟代理人尚容莉賴柏豪上列當事人間醫療法事件，原告不服臺中市政府中華民國113年7 月3日府授法訴字第1130096349號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：　㈠緣被告於民國113年1月接獲檢舉，原告於111年11月、12月間就達文西機器人手術系統輔助子宮肌瘤切除術(下稱達文西子宮肌瘤切除術)收費為新臺幣(下同)17萬9,600元、就達文西機器人手術系統輔助甲狀腺切除術(下稱達文西甲狀腺切除術)收費17萬1,500元、就達文西機器人手術系統輔助低前位乙狀結腸直腸切除術(下稱達文西乙狀結腸直腸切除術)收費20萬6,500元、就達文西機器人手術系統輔助肝臟腫瘤切除術(下稱達文西肝臟腫瘤切除術)收費20萬4,000元，逾被告核定之收費標準。被告以113年1月10日中市衛醫字第1130 004832號函(下稱被告113年1月10日函)、113年1月23日中市衛醫字第1130009259號函(下稱被告113年1月23日函)請原告陳述意見。　㈡嗣原告以113年2月2日中榮醫企字第1134200472號函(下稱原告113年2月2日函)復被告，上開3項手術費(除達文西甲狀腺切除術)之定價，為被告核定治療處置費價格(內含用人成本、材料成本、設備折舊、設備維修、作業及管理費用)再加上手術費(健保給付項目，病人自費)之金額，並檢附111年1 1月13日至同月16日住院之醫療費用收據(科別：婦科)，手術費為17萬9,600元、111年11月30日至12月7日住院之醫療費用收據(科別：直腸外科)，手術費為20萬6,500元。原告另再以113年2月19日中榮醫企字第1134200687號函(下稱113 年2月19日函)檢附自費費用明細，上開婦科收費手術費為17 萬9,600元之手術，為達文西子宮肌瘤剔除術(Robot Assist ed Myomectomy，)、直腸外科收費手術費20萬6,500元之手術，為達文西乙狀結腸直腸切除(Robot Assisted Low Ante rior Resection)。　㈢案經被告審酌本案有關事證，認原告收取手術費超過被告之核定金額，違反醫療法第22條第2項規定，乃依同法第103條第1項第1款規定，以113年3月7日中市衛醫字第1130026974 號函附行政處分書(序號：00000000)(下稱原處分)處原告新臺幣（下同）5萬5,000元罰鍰。原告不服原處分，提起訴願，經臺中市政府以訴願決定予以駁回後，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張：　㈠原處分中被告對於裁處標的之判斷，係以錯誤之事實理由及資訊為根據，自非妥當適法，本案原處分事實欄載述，查獲（證）日期：113年01月10日，理由欄第4點略以：「四、受處分人所屬醫療機構雖主張該2項達文西手術之定價，係依據本局核定之治療處置費，再加上手術費之金額(依「臺中市醫療機構醫療費用收費標準核定參考原則」(下稱系爭核定原則):健保給付項目，…，分別比照健保碼80425C腹腔鏡子宮肌瘤切除術支付點數25﹐907及健保碼74221B腹腔鏡低前位直腸切除術支付點數63﹐767) 」，而依據衛生福利部112 年2月22日衛部保字第1120106367號令(下稱112年2月22日令 )，修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目，並自中華民國000年0月0日生效。其所附醫療服務給付項目及支付標準第七節手術第十項大腸、直腸、肛門，編號：74221B診療項目腹腔鏡低前位直腸切除術（Lapa roscopiclow anterior resection ofrectum）支付點數63, 767。是以，該項編號：74221B腹腔鏡低前位直腸切除術之手術費用係為修正健保新增納入之給付項目，於112年3月1 日該項健保碼診療項目，原告已向衛生福利部中央健康保險署申報給付，而原處分卻指摘原告，該項編號手術費，係逕自加上以健保給付之支付標準2倍以下範圍作為手術費，向民眾收取費用，原處分內容對所述理由情節未詳加調查，反而僅記載對原告不利、且不符事實之情事，作為裁罰基礎事實，故原處分顯有依據錯誤事實理由及資訊認定，對原告進行處罰之違誤。該客觀上該與事實不符之原處分係基於錯誤事實理由，自非妥當適法。以錯誤之事實理由及資訊為根據進行裁處，顯然違反憲法所保障之正當法律程序，故原處分程序並非適法，訴願決定未予審酌，訴願決定應予撤銷。　㈡原處分所述達文西子宮肌瘤切除術及達文西乙狀結腸直腸切除術之治療處置費，原告分別於102年6月24日及104年3月19 日報送被告核定，而手術費依健保支付標準及被告108年10 月23日中市衛醫字第1080108994號函修正規定(下稱108年10 月23日函)，並自108年10月21日起生效，所附108年10月21 日中市衛醫字第10801052441號令(下稱108年10月21日令)，系爭核定原則修正總說明修正重點「二、健保給付項目，但不符合健保給付規定者，由原依健保支付標準2倍以下之範圍內核定收費改為逕予收費。(修正規定第2點第1款第2目) 」，又所附系爭核定原則修正草對照表，現行規定與修正規定，原告依被告修正之系爭核定原則，依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術「通則…三、各項手術所需之『手術一般材料費』及『過程面特殊材料費』，得依本節所定點數及表列加計比率計算；未表列者，其『手術一般材料費』，均依本節所定點數之百分之53計算之」將上開編號：80425C診療項目：腹腔鏡子宮肌瘤切除術，支付點數 25,907 ×1.53倍（低於2倍以下）逕予收費，該收費符合上開規定屬健保給付項目者，不符合健保給付規定者(具健保身分但不符健保給付條件：依健保支付標準（醫學中心等級）2倍以下之範圍內收費之規定，原告係依規收費，並未違反收費標準，自無違反醫療法第22條第2項規定之行為。　㈢原告主觀上無可非難性及可歸責性，原處分及訴願決定未慮及此，逕對原告為裁罰之處分，其認事用法顯有違誤: 　⒈按行政罰法第7條第1項立法目的，係認為基於「有責任始有處罰之原則，對於違反行政法上義務之處罰，應以行為人主觀上有可非難性」及「可歸責性』為前提。　⒉原處分所述達文西子宮肌瘤切除術及達文西乙狀結腸直腸切除術之治療處置費，原告分別於102年6月24日及104年3月19 日報送被告核定，而治療處置費並並未包含手術費，而手術費收取係依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術「通則…三、各項手術所需之「手術一般材料費」及「過程面特殊材料費」，得依本節所定點數及表列加計比率計算；未表列者，其「手術一般材料費」，均依本節所定點數之百分之53計算，全國各大實施達文西術式之醫院，亦皆遵循此收費計算標準收費，且此收費亦經病人簽署自費同意書，告知後同意收取，合意收費之醫療費用項目及金額，故是項收費並無違法或不當得利之情。　⒊綜上所陳，於本事件上，原告並無可非難性及可歸責性，或可謂幾近甚微，原處分及訴願審議結果未慮及此，便逕為上開裁罰，實有認事用法違誤之疑義。　㈣按行政程序法第6條、憲法第7條及釋字第211號，行政機關不得於「欠缺合理、充分的實質理由」時作成行政決定，否則即屬有瑕疵之決定的禁止恣意原則。在行政領域內，行政機關於作成決定之際，僅能依事理之觀點為行為，且其所作成之一切處置，均應與其所擬規制之實際狀態相當，不得任性、專斷毫無標準且隨個人好惡之決定，而恣意為之。此觀被告轄區各醫學中心及地區醫院有使用達文西手術之手術費收費標準皆依上開方式計算收費，且被告過往皆認該收費無須報其核定，即可知之。本件被告從未對於轄區各醫學中心及地區醫院要求，該手術費用應報其核定，亦從未認為該態樣為違法，然卻僅對原告差別待遇恣意為之，未依法規範之目的認事用法，本件原處分與訴願決定，有違反禁止恣意之原則，應予撤銷。另一方面被告指述，該是項收費金額未經被告核定，而違反醫療法第22條第2項規定，被告應提出「有經核定同層級醫療機構（或區域醫院、地區醫院）收取該項費用之收費標準」資料，否則自難逕認被告所稱，應經核定是項收費金額之情為正確，亦恐有流於個案之恣意。　㈤行政程序法8條係規定乃為誠信原則之規範，而誠信原則乃社會生活與交易可以正常運作之共同基礎，任何權利之行使及義務之履行應一致遵行之法律原則，無論公私法領域當應一體適用，自從醫療技術上有達文手術之術式執行開始，即皆屬由病人自費之治療行為，於實施治療時由病人簽署手術同意書，同意該收費內容。對於須經核定之項目，被告僅通知各實行此術式之醫療院所需通報相關之自費耗材報由其核定，手術費部分未曾要求報核定，皆依「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術「通則…三、各項手術所需之「手術一般材料費」及「過程面特殊材料費」，得依本節所定點數及表列加計比率計算；未表列者，其「手術一般材料費」，均依本節所定點數之百分之53計算之，不僅被告轄區醫院及中部地區各大醫院，乃自於全國各大醫學中心皆是以此計算式，計算手術費，並名列於自費同意書上告知病人，由病人同意後簽署收取，今被告僅以其為地方主管機關，具有自治團體管轄權限劃分，醫療法為其執行法規為由，朝三暮四，出爾反爾，突然僅通知原告，該費用收費要報其核定，實令人民無所適從，此行政行為之反覆，實難謂合於行政程序法第8條所定之誠實信用原則。　㈥另被告原處分及訴願決定事實欄所提及，113年1月接獲民眾檢舉被告達文西機器人手術未依規收費，函請原告陳述意見云云，之本案緣由。該民眾係於原告醫療院所實行達文西直腸切除術治療，完成手術後卻前後反覆質疑原告收費方式正確性，經原告委婉對其說明收費合規性，其仍然無法接受，因而到處向民意代表陳請希望原告給以該費用之折扣優惠，經原告婉拒後，即向被告檢舉，並找相關民意代表向被告施壓，要對原告裁罰，被告即片面討好先入為主，對原告進行裁罰。惟查，原告醫療費用之應收帳款，屬對國家之欠款，原告有積極收取之責任，該檢舉民眾所為欠款經原告多次催繳通知後，仍拒絕繳納欠款，原告實不得已向臺中地方法院提起訴訟，經法院為各項證據調查，實質審理，並函詢衛生福利部中央健康保險署釐清費用收取及計算方式後，判決原告全部勝訴，亦即原告所請求給付之醫療費用皆屬有據，此益證，原告於達文西手術治療，所收取之醫療處置費及手術費並無濫收之違誤。　㈦況查，原告與其他同層級醫療機構（醫學中心）之收費標準為相同（達文西手術之手術費依衛生福利部中央健康健保署支付標準×1.53倍）並無違誤，原告經詢中部、北部及南部各大醫學中心，該手術之手術費收費並無須核定，皆以該標準逕予收費，尤其，於網路上又查詢位於臺南市奇美醫療財團法人奇美醫院（醫學中心等級）之達文西手術收費原則，亦相同，皆以「2.手術費依健保署公告＊1.53 」之收費原則，並經公告於其網站，益證原告所稱確屬實在，且符合「同業標準」之收費原則。　㈧綜上所述，原告與其他同層級醫療機構（醫學中心），對是項手術費皆為遵循相同收費原則與收費標準，係依衛生福利部中央健康健保署支付標準收費及被告修正之機構醫療費用收費標準核定參考原則，並無違反標準，又被告係以錯誤之事實理由及資訊為認定根據，作為裁罰基礎事實，即認原告有違反醫療法第22條第2項規定之情，難謂其已就原告違法之事實，盡其詳實調查，更有違誠實信用及禁止恣意之原則等語，並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。三、被告則以：　㈠原告以112年3月1日衛生福利部中央健康保險署已將74221B腹腔鏡低前位直腸切除術手術費用新增納入健保給付項目，而原處分載述之查證日期為113年1月10日，原告已將該項手術費用向健保申報，被告卻指摘原告係將該項手術費逕自加上以健保給付之支付標準2倍以下範圍作為手術費，認被告處分非妥當適法：　⒈被告係於113年1月10日函及113年1月23日函請原告提出陳述說明，故以113年1月10日為原處分之查證日期，並非針對原告於113年1月10日(含)以後之收費為調查標的。　⒉被告依據檢舉人之提供之檢舉事證，針對原告於112年3月(當月或之前)期間，是否於網站公布「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」、是否據以收費之事實及實際收費金額是否合於規定進行調查，據原告113年2月2日函附其曾於網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」品項表，與檢舉人提供之事證相符；另據原告113年2月2日函及113年2月19日函附非特定病人於111年11-12月期間之子宮肌瘤切除術及直腸切除術醫療費用收據及明細，可佐原告確實依其網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」手術費定價，向民眾收取費用。　⒊綜上，原告確實曾於其網站公布「臺中榮民總醫院自付品項1 12年3月」，且品項內容明確載有「費用類別：手術費/達文西機器人手術系統輔助子宮肌瘤切除/定價179,600元」及「費用類別：手術費/達文西機器人手術系統輔助低前位乙狀結腸直腸切除/定價206,500元」，並於111年11-12月期間，依其公布之定價收取手術費；經被告依其當時(即112年3月1 日前)收費所為之查證結果，如同被告原處分所載處分事實及理由，違反醫療法第22條第2項規定屬實。且被告核定公告案內項目之金額，即包含醫療院所執行該項目所需之各項成本費用，爰原告網站公布內容及收取之費用已逾被告核定金額無誤，原告所言不足為採。　㈡原告以健保給付項目80425C腹腔鏡子宮肌瘤切除術，依系爭核定原則，作為達文西子宮肌瘤切除術加計之手術費，自認未違反收費標準：　⒈依108年10月21日令修訂之系爭核定原則第2點第1款第2目，本項係針對健保有給付之項目，醫院得依該項全民健康保險支付標準(醫學中心等級)點數2倍以下範圍內逕予收費。　⒉查衛生福利部中央健康保險署108年4月新聞內容及111年12月新聞內容，足見除經衛生福利部中央健康保險署公告得比照健保腹腔鏡手術項目申報之達文西手術外，其餘達文西手術之手術費及相關醫材費用均須由民眾自付，即非屬健保給付項目。次查，衛生福利部112年2月22日令所附修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目之修正對照表，針對第七節手術第十項大腸、直腸、肛門之修正規定，編號74221B之診療項目「腹腔鏡低前位直腸切除術」，新增註2「執行『達文西機械手臂低前位直腸切除術』，其手術費按保險人規範之未列項申報方式辦理，比照本項申報… 。」，顯見自112年3月1日起，達文西乙狀結腸直腸切除術始得比照健保給付項目74221B腹腔鏡低前位直腸切除術申報，於此之前達文西直腸切除術並非健保給付項目。另達文西子宮肌瘤切除術則不在衛生福利部中央健康保險署公告得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報之達文西手術項目。　⒊綜上，「達文西子宮肌瘤切除術」並未經衛生福利部中央健康保險署公告得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報，未核予手術支付點數，自非屬健保給付項目，不適用系爭核定原則第2點第1款任一目之核定原則，故原告針對「達文西子宮肌瘤切除術」之手術費定價，於經被告核定該項治療處置費之基礎下，另自行依系爭核定原則第2點第1款第2目，以健保給付項目80425C腹腔鏡子宮肌瘤切除術(支付點數25,907點) 之1.53倍作為手術費加計費用，實屬違反醫療法第22條第2 項規定無誤。　㈢原告以全國各大實施達文西術式之醫院，達文西手術費之收取皆遵循「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術所定點數之百分之53計算標準收費，且收費經告知病人並簽署自費同意書，為合意收費，無違法或不當得利，認為其無可非難性及可歸責性：　⒈依原告113年2月2日函附資料，被告確實分別於102年6月24日及104年3月19日核定原告自費項目「達文西子宮肌瘤切除術」為治療處置費14萬元及「達文西乙狀結腸直腸切除術」為治療處置費16萬元，而非手術費。　⒉原告作為計算手術費收費標準之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」，係衛生福利部針對全民健康保險給付項目訂定之支付標準，並非針對收取自費費用之收費標準。依醫療法第21條，原告收取醫療費用自應依所在地直轄市、縣(市)主管機關核定之收費標準為依據，而非參照全國其他醫院之收費方式。　⒊另病人簽署自費同意書，係醫療機構為善盡告知責任，保障病人「知」的權益，使病人瞭解其所接受之醫療服務項目無法由健保給付之原因、或與健保給付項目之差異、需自行負擔之費用、…等，由病人依自主意願選擇願意接受之醫療服務項目，病人簽署同意，僅表示願意接受該項醫療服務項目並自行負擔費用，並不代表該項費用合於規定。　⒋綜上，原告於其行政訴訟起訴狀第5頁已明確坦承，經被告核定之「達文西子宮肌瘤切除術」及「達文西乙狀結腸直腸切除術」為治療處置費，並未包含手術費，而以其手術費收費方式與全國其他實施達文西術式之醫院收費方式無異，且經病人同意，辯稱其收費無違法，實屬無理辯駁之詞。　㈣原告認為被告未曾要求轄內醫療機構實施達文西手術之手術費應申請核定，未認該樣態違反，僅針對原告為差別待遇：　⒈按醫療機構依其診療科別、醫師專長、發展目標、服務對象… 等不同，提供不同的醫療服務項目，且醫療技術日新月異、發展迅速，新興醫療技術不斷，而各醫療機構提供之醫療服務項目並無須向主管機關申請登記或核准，故被告無從得知各醫療機構實施之醫療服務項目、該醫療服務項目是否屬健保給付項目、收費項目之費用屬性(手術費、治療處置費或材料費…等)…等。　⒉又按醫療法第21條定有明文，「醫療機構收費醫療費用之標準，由直轄市、縣(市)主管機關核定」，是醫療機構醫療收費標準之核定，係屬地方衛生主管機關權責。稽其立法意旨，乃「為避免醫療機構濫收醫療費用，增加病人負擔」，藉由行政主管機關對於醫療機構醫療項目、收費標準之介入與管制，以保護處於資訊弱勢之病患權益，必免因醫療機構自議訂定過高價格而阻礙國人近用醫療資源之機會，俾確保國人就醫權益；又因各地區醫療水準、社會經濟發展水平等有所差異，醫療費用之收費標準自宜因地制宜，使醫療費用收費標準更臻合理，爰明定由地方衛生主管機關負審查核定之責。故被告依法訂定系爭核定原則，並周知轄內各醫療機構及醫師公會，供醫療機構瞭解醫療費用收費標準之核定方式，依規向主管機關主動申請收費標準核定。　⒊依被告網站公布之系爭核定原則，多有醫療機構申請達文西手術之手術費或相關費用，包含原告在內，故被告未曾認為醫療機構實施達文西手術之手術費無須報經核定，亦可佐原告自知實施達文西手術屬自費項目及醫療費用核定原則，而向被告提出申請核定。　⒋原告前於112年9月5日以中榮醫企字第1124203340號函(下稱1 12年9月5日函)，向被告申請其「達文西甲狀腺全切除術」等4項自費項目，其中即包含「達文西子宮肌瘤切除」，因與訴外人中國醫學大學附設醫院經核定之自費項目(包含名稱、術式、處置內容等)皆相同，擬參照訴外人之項目名稱與金額(機器手臂子宮肌瘤剔除術，20萬5,000元)收費，經被告於112年9月14日中市衛醫字第1120119628號函(下稱112 年9月14日函)請原告依系爭核定原則第2點第2款第2目規定( 如參照本市轄內醫療機構提出並已由衛生局核定者，依本市轄內經核定之醫療項目收費金額內逕予收費)辦理，且經原告更新於其網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項113年1月」，品項(項次258)內容為「費用類別：手術費/機器手臂子宮肌瘤剔除術/定價205,000」(被證13)，顯見原告明知達文西子宮肌瘤切除屬自費醫療項目，須經由被告核定收費標準，且被告亦曾核定他院相同術式之手術費收費標準。　⒌原處分緣於民眾具名且檢具具體事由檢舉原告收費問題，由被告依據檢舉人提供之對象、事由、資料，進行行政調查後為之，並非刻意針對原告所為。　⒍綜上，被告係依據行政程序法第七章、陳情規定，依法針對民眾陳情事項及被檢舉對象進行調查，並依醫療法規定訂定系爭核定原則，使轄內醫療機構對於醫療費用之核定方式有所依循，包含原告在內之其他醫療機構皆知悉前述核定原則，卻歸究被告未告知。　㈤原告稱自有達文西手術之術式開始，被告僅通知醫療院所須通報自費耗材核定，未通知手術費須核定，今突通知手術費需要核定，認為被告行政行為反覆不定：　⒈承上(四)所述，被告無從得知各醫療機構實施之醫療服務項目、是否屬健保給付項目、費用屬性…等，且醫療技術發展日新月異，何以個別通知哪項醫療技術或項目須申請核定、屬於哪種費用類別？又，為確立本市針對醫療費用核定方式，被告自103年12月24日以中市衛醫字第1030132564號函即訂定系爭核定原則，迄今歷經7次修訂，供轄內醫療機構及醫師公會遵循辦理，而原告身為臺中市醫學中心之一，曾多次向被告提出申請新增自費醫療項目核定之案件，難謂其不知醫療費用核定原則。　⒉系爭核定原則雖因應法規修正或便民考量，而曾有修訂，惟自108年10月21日修訂起，歷經111年5月25日修訂，截至113 年4月17日修訂前，針對屬健保給付項目者(第2點第1款各目 )及非屬健保給付項目(自費項目)(第2點第2款第1~6目)之核定原則，未曾異動，何來行政行為反覆之說。　㈥原告稱被告係為討好檢舉人而對其進行裁罰，且原告與檢舉人間之費用訴訟亦經臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭判決勝訴：　⒈原告所稱檢舉人欠款未繳一事，該檢舉人確實曾於112年10月 19日致電被告申訴其家人於112年3月接受原告達文西乙狀結腸直腸切除術，對於原告收取當次達文西乙狀結腸直腸切除術費用有所疑義，被告依行政程序法受理陳情，並函請原告針對檢舉人當次收費情形提出說明，經調查原告對於檢舉人當次醫療費用之收取，無違規情事，並函復檢舉人。惟檢舉人另於113年1月5日向被告臨櫃檢舉原告網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」(費用類別：手術費)，經與被告網站公告核定之自費項目比對，達文西子宮肌瘤切除術、達文西甲狀腺切除術、達文西乙狀結腸直腸切除術及達文西肝臟腫瘤切除術等4項達文西手術費定價超出被告核定之收費金額，疑有超收費用之情事，檢舉人兩次陳情屬不同案由，調查標的亦不相同，被告自依行政程序法受理陳情並進行調查，並據調查事證結果依規處辦，何來討好檢舉人之說。　⒉針對原告所稱檢舉人欠款未繳一事，係屬其雙方間民事糾紛，被告未曾介入要求原告給予優惠或折免費用，且檢視臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭判決112年度沙醫簡字第1號判決書，係針對該筆醫療費用之支付命令判決，非針對特定醫療項目之收費標準是否合於規定進行裁判，難以與本案相提並論。　㈦原告以其達文西手術之手術費與其他同為醫學中心之醫療機構收費標準相同，符合「同業標準」，而主張其收費並無違誤：　⒈醫療法第21條已明定，醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。　⒉告提供之奇美醫院公告達文西手術收費網址，係公告於該院網站「自費項目收費標準」項下，亦可佐他院係將達文西手術之收費列為自費項目(即非健保給付項目)，僅其手術費收費方式係以健保署公告價*1.53作為收費金額。惟奇美醫院公告之達文西手術收費方式，是否經所在地主管機關核定，未見相關佐證資料。　⒊原告為臺中市醫療機構，其收取之醫療費用依法自應經所在地主管機關(即被告)核定，並非與其他縣市同為醫學中心層級之醫療機構收費相同，即認屬未違反收費標準；另系爭核定原則已針對非屬健保給付項目（自費項目），倘參考其它縣市衛生局已核定金額者，訂有核定原則及審查程序，原告倘欲參照其他縣市醫療機構之收費，亦應依系爭核定原則第 2點第2款第2目提出申請等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。四、本院之判斷：㈠本件如事實概要欄所示之事實，除下列爭點外，有原處分（本院卷第267頁至269頁）、訴願決定書（本院卷第273頁至第280頁）、被告113年1月10日函（本院卷第125頁至第128 頁）、被告113年1月23日函（本院卷第285頁至第287頁）、原告自付品項112年3月（本院卷第289頁至第292頁）、原告 113年2月2日函（本院卷第311頁至第362頁）等件為證，並經本院依職權調取訴願決定卷宗核閱無訛，應可認定為真實。本院綜合兩造上開主張，應可認定本件爭執核心為：原告是否有違反收費標準之違章行為？　㈡應適用之法令︰　⒈醫療法　　⑴第1條：「為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定本法。本法未規定者，適用其他法律規定。」　⑵第11條：「本法所稱主管機關：在中央為衛生福利部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」　⑶第21條：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。」　⑷第22條：「(第1項)醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。(第2項)醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」　⑸第103條第1項第1款：「有下列情形之一者，處新臺幣5萬元以上25萬元以下罰鍰：…違反…第22條第2項…規定。」 ⒉108年10月21日臺中市醫療機構醫療費用收費標準核定參考原則（下稱系爭核定原則）第二點，本市醫療機構醫療費用之收費標準，依下列原則核定：(一)屬健保給付項目者：1、健保特約醫療機構且服務對象其健保身分者：依健保支付標準規定辦理。2.不符合健保給付規定者(具健保身分但不符健保給付條件、健保特約醫療機構但對象不具健保身分者) ：依健保支付標準(醫學中心等級)二倍以下之範圍內逕予收費。(二)非屬健保給付項目（自費項目）：1、依本市已核定公告之西醫、中醫、牙醫醫療機構收費標準表及其他收費標準之相關規定辦理。2、如參照本市轄內醫療機構提出並已由衛生局核定者，依本市轄內經核定之醫療項目收費金額內逕予收費。3、轄內首次申請收費項目者，該項目於審議期間，參考「其他縣市收費標準或其他縣市衛生局核定金額」，衛生局先予核定收費，再提送臺中市政府醫事審議委員會（下稱醫審會）審查通過。如未通過，醫療機構應依審查意見調整收費項目內容或收費金額後，再送衛生局核定。4 、前一目核定原則應參考其他縣市主管機關已核定醫療機構之自費醫療項目，其醫療項目內容完全相同且申請核定金額未逾前開已核定之金額者，提供至少一家醫療機構之核定金額。5、提送醫審會審查核定後金額有調整，對於收費差額，則不溯及既往。6、以下項目應依審查作業程序，檢附佐證資料主動函報新增（調整）自費收費標準，由衛生局衡酌醫用者意見、成本分析、市場行情與醫療設施水準等因素，據以核定公告辦理:(1)創新醫療。(2)收費金額逾本市衛生局已核定金額者。(3)參考其它縣市衛生局已核定金額者。( 4)經衛生局認有必要送請醫審會審議之項目者。㈢查原告主張112年3月1日衛生福利部中央健康保險署已將74221B腹腔鏡低前位直腸切除術手術費用新增納入健保給付項目，而原處分載述之查證日期為113年1月10日，原告已將該項手術費用向健保申報，被告卻指摘原告係將該項手術費逕自加上以健保給付之支付標準2倍以下範圍作為手術費，認原處分非妥當適法等語，然本件被告依據檢舉人之提供之檢舉事證，於113年1月10日函及113年1月23日函請原告提出陳述說明（本院卷第283頁至292頁），並針對原告於112年3月(當月或之前)期間，是否於網站公布「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」、是否據以收費之事實及實際收費金額是否合於規定進行調查，據原告113年2月2日函附其曾於網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項112年3月」品項表（本院卷第311頁至338頁），本件係針對訴外人於111年11-12月期間在原告進行達文西子宮肌瘤切除術及達文西乙狀結腸直腸切除術所收取之醫療費用進行調查，並非針對原告於113年1月10日以後之收費為調查標的，則原告上開主張，不足為採。㈣又查原告主張以健保給付項目80425C腹腔鏡子宮肌瘤切除術，依系爭核定原則，作為達文西子宮肌瘤切除術加計之手術費，未違反收費標準等語，然依系爭核定原則第2點第1款第 2目（本院卷第281頁至282頁），本項係針對健保有給付之項目，醫院得依該項全民健康保險支付標準(醫學中心等級) 點數2倍以下範圍內逕予收費，而衛生福利部112年2月22日令所附修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目之修正對照表，針對第七節手術第十項大腸、直腸、肛門之修正規定，編號74221B之診療項目「腹腔鏡低前位直腸切除術」，新增註2「執行『達文西機械手臂低前位直腸切除術』，其手術費按保險人規範之未列項申報方式辦理，比照本項申報…。」（本院卷第381頁、第396頁至397頁），顯見自112年3月1日起，達文西乙狀結腸直腸切除術始得比照健保給付項目74221B腹腔鏡低前位直腸切除術申報，於此之前達文西直腸切除術並非健保給付項目；此外，達文西子宮肌瘤切除術亦不在衛生福利部中央健康保險署公告得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報之達文西手術項目，則達文西子宮肌瘤切除術，未經衛生福利部中央健康保險署公告得比照健保胸(腹)腔鏡手術項目申報，未核予手術支付點數，自非屬健保給付項目，不適用系爭核定原則第2點第1款之核定原則，則原告上開主張，即非可採。　㈤原告主張以全國各大實施達文西術式之醫院，達文西手術費之收取皆遵循「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術所定點數之百分之53計算標準收費，且收費經告知病人並簽署自費同意書，為合意收費，無違法或不當得利，其無可非難性及可歸責性；原告達文西手術之手術費與其他同為醫學中心之醫療機構收費標準相同，符合「同業標準」，其收費並無違誤；於網路上又查詢位於臺南市奇美醫療財團法人奇美醫院（醫學中心等級）之達文西手術收費原則，亦相同等語，然：　⒈依醫療法第21條之規定，是醫療機構醫療收費標準之核定，係屬地方衛生主管機關權責。稽其立法意旨，乃「為避免醫療機構濫收醫療費用，增加病人負擔」（本條立法理由參照），藉由行政主管機關對於醫療機構醫療項目、收費標準之介入與管制，以保護處於資訊弱勢之病患權益，避免因醫療機構恣意訂定過高價格而阻礙國人近用醫療資源之機會，俾確保國人就醫權益；又因各地區醫療水準、社會經濟發展水平等有所差異，醫療費用之收費標準自宜因地制宜，使醫療費用收費標準更臻合理，爰明定由地方衛生主管機關負審查核定之責；依醫療法第22條第2項規定，乃係「為促進醫德並配合前條規定」而明定（立法理由參照）；而所指「前條規定」，即係同法第21條。因此，醫療法為達成保障病人權益，避免醫療機構超額收費或擅立收費項目收費，致增加病人醫療費用負擔之重大公益目的，特於第21條及第22條明定醫療機構收取醫療費用之標準，應經直轄市、縣（市）主管機關核定後，始得依該核定之收費標準收取相關醫療費用。又依醫療法第99條明定直轄市、縣（市）主管機關應設置醫事審議委員會，處理醫療收費標準之審議事項，亦可見醫療業務之專業性及醫療行為係受國家監督之高度管制行為。　⒉再者，立法者基於醫療資源分配及因地制宜原則之需要，授權地方主管機關就所轄醫療機構之自費項目及收費標準為監督管理，原告為被告所管轄之醫療機構，自負有遵守醫療法規定之行政法上義務。因此，原告主張以全國各大實施達文西術式之醫院，達文西手術費之收取皆遵循「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第七節手術所定點數之百分之53計算標準收費，縱然屬實，絕非謂被告無須考慮因地制宜之因素而必須與為相同之行政處置，參酌被告為辦理醫療機構醫療費用收據標準之核定事項，訂定系爭核定原則，業已建置醫療機關依法申請核定之作業程序，而原告身為臺中市醫學中心，對此應知之甚詳，原告自當應依系爭核定原則辦理，參以原告前於112年9月5日以中榮醫企字第1124203340號函(下稱112年9月5日函)（本院卷第425頁至426頁），向被告申請其「達文西甲狀腺全切除術」等4項自費項目，其中即包含「達文西子宮肌瘤切除」，因與訴外人中國醫學大學附設醫院經核定之自費項目(包含名稱、術式、處置內容等)皆相同，擬參照訴外人之項目名稱與金額(機器手臂子宮肌瘤剔除術，20萬5,000元)收費，經被告於112年9月14日中市衛醫字第1120119628號函(下稱112年9月14日函)請原告依系爭核定原則第2點第2款第2目規定辦理（本院卷第427頁至442頁），且經原告更新於其網站公布之「臺中榮民總醫院自付品項113年1月」，品項(項次258)內容為「費用類別：手術費/機器手臂子宮肌瘤剔除術/定價205,000」(本院卷第429頁至441頁），堪認原告已知悉自費醫療項目，須經由被告核定收費標準，其主觀上具有可非難性及可歸責性甚明，原告上開主張，自屬無據。至於原告主張被告轄區各醫學中心及地區醫院有使用達文西手術之手術費收費標準皆依上開方式計算收費，且被告過往皆認該收費無須報其核定，有差別待遇及有違誠信原則等語，然原告並未舉證以實其說，原告上開主張，自屬無據。此外，原告主張前向臺灣臺中地方法院向訴外人提起民事訴訟，經法院判決原告全部勝訴，原告於達文西手術治療，所收取之醫療處置費及手術費並無濫收之違誤等語，然此乃屬原告與病患之民事糾紛，尚不足為原告有利之認定，附此敘明。　㈥是故，本件綜合上開調查證據之結果，被告認定原告有違反收費標準之違章行為，並衡酌原告之違規情節及前亦有違反醫療法第22條第2項之規定，經被告處罰罰鍰5萬元（本院卷第493頁至495頁），依醫療法第22條第2項及第103條第1項第1款規定，裁處5萬5,000元之罰鍰，於法並無不合。五、綜上所述，原告前述主張，均無可採；原處分認事用法，並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞訴請撤銷，為無理由，應予駁回，併此敘明。六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，併予敘明。七、結論：原告之訴為無理由。中華民國 114 年 2 月 26 日法官温文昌上為正本係照原本作成。　　　　　　　　　　　　　如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並繳納上訴費新臺幣3,000元；未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本）。如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正而逕以裁定駁回上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　日書記官張宇軒

2025-02-26

TCTA-113-簡-93-20250226-1