Know99判決書

搜尋結果：保險

共找到 250 筆結果（第 141-150 筆）

勞工保險爭議

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第389號原告李庭安上列原告因與被告勞動部勞工保險局間勞工保險爭議事件，提起行政訴訟，依行政訴訟法第98條第2項後段規定，應徵收第一審裁判費新臺幣2,000元。原告未繳納前開裁判費，欠缺起訴必須具備程式，限原告於本裁定送達之日起7日內補繳，逾期未補繳，即駁回本件訴訟，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 3 日法官葉峻石上為正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 114 年 3 月 3 日書記官彭宏達

2025-03-03

TPTA-112-簡-389-20250303-1

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第11號原告陳昆山輔助人曾瑞梅訴訟代理人黃裕中律師被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人李松季訴訟代理人陳雅鈴徐志誠上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年12月30日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。　　訴訟費用由原告負擔。　　事　實甲、原告起訴意旨略以：一、原告為受輔助宣告人，有戶籍謄本可稽，依民法第15-2條第 1項第3款、民事訴訟法第45-1條第1項規定，本件起訴經原告輔助人即其配偶曾瑞梅同意，並於書狀末具狀人欄下方簽章，以為證明。二、原告向被告投保保單號碼07字第000000000000000號個人責任保險附加傷害保險，因屬團體保險，原告無保單及保險契約，請被告提供，合先陳明。三、原告因交通事故致腦傷後遺症遺存認知障礙症，被告曾於民國106年4月14日給付保險金新臺幣(下同)120萬元。嗣原告於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度（原證2），原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照（原證3）。原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，期間被告分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病歷及最新診斷證明等資料，雖原告均於期間内補正所需資料，但迄今被告仍未回復審核結果。四、按保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，應給付遲延利息年利一分。原告於111年1月19日向被告申請保險給付，兩造未約定給付期限，則被告應於15日内即111年2月3日前給付保險金，是原告自111年2月4日起按年息10%請求遲延利息，併予敘明。五、並聲明：㈠被告應給付原告1,200,000元，及自111年2月4日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保請准予宣告假執行。六、原告其餘補充陳述暨原告證據資料詳如【附件Ａ】所載內容。　　乙、被告答辯意旨略以：一、緣原告陳昆山以自己為要保人及被保險人向被告泰安產物保險股份有限公司(下稱泰安產險公司)投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期間自105年 2月21日起至106年2月21日止(保單號碼為07字第0000000000 00000號，下稱系爭保險契約，被證1)，合先敘明。二、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路 ○段00號前發生交通事故(被證2)，因而受有外傷性顱内出血、臉部裂傷、左鎖骨骨折、顴骨骨折等傷勢(下稱系爭事故) 至衛生福利部嘉義醫院求治(被證3)，並於105年5月11日向被告申請理賠(被證4)，被告依約給付傷害醫療保險金共計6 2,000元。後原告再於106年間申請殘廢給付(被證5)，經實際原告訪視及諮詢顧問醫師後，審核認定原告符合系爭保險契約附表一殘廢程度與保險金給付表(下稱系爭給付表)所列「第1-1-4項次『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者』殘廢程度；殘廢等級7；給付比例40%」，已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案(計算式：保險金額300萬元×給付比例40%＝120萬元)。嗣原告主張其因症狀加重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度，並請求被告應給付失能等級加重之差額，並於109年5月間提起金融消費爭議申訴(被證6)，然其後原告復撤回申訴。詎料，原告再以其因症狀加重符合系爭保險契約第1-1-3項次之失能程度為由，提起本件訴訟。三、爭執與不爭執事項： (一)不爭執事項：１、原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險(保單號碼為07字第000000000000000號，即系爭保險契約)，保險金額為300萬元，保險期間自105 年2月21日起至106年2月21日止(被證1)。２、原告曾於105年3月15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○ 段00號前發生交通事故(即系爭事故，被證2)。３、原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給付傷害醫療保險金共計62,000元，其後被告（註：答辯暨爭點整理狀誤載為原告）於106年4月14日給付失能保險金120萬元。４、原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴(被證6)。 (二)爭執事項：１、原告目前之傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？２、若符合，與105年系爭事故間是否存有相當因果關係？３、如認原告符合前項情形，原告對被告請求給付差額之保險金請求權是否罹逾時效？四、答辯理由： (一)原告持原證2身心障礙證明卡及原證3診斷證明書主張被告應給付失能等級加重之差額，惟前開資料距系爭事故發生時間已超過5年，依系爭保險契約第3條之約定，原告應先證明其失能等級加重與105年發生之系爭事故具有因果關係：１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。次依系爭保險契約第3條第1項：「被保險人於本附加險有效期間内遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以内致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」。再依系爭給付表約定：「第1-1- 3項次『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』殘廢程度；殘廢等級3；給付比例為80％」。據此，原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度，自應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。反之，倘原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者，被告不負給付該項失能保險金之責。２、原告主張於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，以及症狀加重為由，主張被告應給付其傷殘等加重差額給付云云。３、經查，系爭事故發生於000年0月00日16時19分，被告先前已依保險契約給付傷害醫療保險金共計62,000元，以及106年4 月14日給付符合系爭給付表第1-1-4項次之失能保險金120萬元。４、然查，原告於112年11月30日起訴請求被告應給付其傷殘等加重差額給付，並以111年1月5日長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)診斷證明書(原證3)為憑，惟原證3診斷證明書距105年所發生系爭事故已事隔多年，無法證明與系爭事故有關，且已超過系爭保險契約第3條第1項所約定180日。５、是原告請求被告應給付其傷殘等加重差額給付云云，惟原證3 診斷證明書距離系爭事故發生時間已逾5年，故依系爭保險契約第3條第1項但書約定，原告應先證明其失能與105年發生之系爭事故具有因果關係。 (二)退步而言，縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，原告對被告之保險金請求權，亦已罹於時效：１、按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。而消滅時效，固因請求而中斷；但若於請求後6個月内不起訴，視為不中斷，民法第129條第1項第1款、第130條亦有明文。次按民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上的障礙，與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響(最高法院101年度台上字第1030號民事裁定意旨可資參照)。故除法律另有規定消滅時效期間之起算點外，自應以請求權可行使時起算，所謂請求權可行使時，指權利人於法律上並無障礙，而得行使請求權之狀態而言。２、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向被告申請失能保險金理賠事宜，經實際原告訪視及詢問顧問醫師後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。３、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證8)為佐，經被告依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1-1- 3項次，即第三級等級失能程度。４、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。５、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差額，洵屬正當有據。６、再退步言之，原告稱於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，並主張因症狀加重云云，惟查：　⑴蓋「身心障礙鑑定與需求評估」係為判定個案之身體功能、結構、活動與社會參與限制等面向進行鑑定，並由社政部門進行福利與服務需求評估，再依據評估結果，核發身心障礙證明，提供各福利措施，以促進其自立及發展(被證9、9-1 、9-2)；而系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」則為判定個案因系爭保險契約所承保意外傷害事故所導致缺損、障害或失能程度、為維持生命必要之日常生活活動是否全部或部分須他人扶助或尚可自理、喪失部分或全部工作能力或勞動之依據，兩者制定或約定之用意並不相同。因此，原告所提原證2身心障礙證明卡，該身心障礙證明卡僅是行政機關在判斷是否有社會福利之依據，跟系爭保險契約並無關聯性。　⑵縱認與系爭保險契約有所關聯（假設語，非自認），原告既已於110年11月10日經身心障礙鑑定其障礙等級加重，並非於111年1月5日診斷，縱使自110年11月10日起算至112月11 月30日原告民事起訴狀所載日期，亦已超過2年，被告爰依保險法第65條規定，拒絕給付失能等級加重差額，亦屬有據。五、為此，請鈞院鑒核，速賜判決如答辯之聲明，以維權益。並聲明：㈠原告之訴及假執行聲請均駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。㈢如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。六、被告其餘補充陳述暨被告證據資料詳如【附件Ｂ】所載內容。　　　　　　理　由一、按保險法第65條前段規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」。又消滅時效，固因請求而中斷；但若於請求後六個月内不起訴，視為不中斷，此民法第129條第1項第1款、第130條亦定有明文。次按　　，民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。而所謂請求權可行使時，指權利人在於法律上並無障礙，而得行使請求權之狀態而言。二、經查，原告以自己為要保人及被保險人向被告投保泰安產物個人責任保險附加傷害保險，保險金額為300萬元，保險期間自105年2月21日起至106年2月21日止。原告曾於105年3月 15日16時19分許，於嘉義縣○○市○○里○○路○段00號前發生交通事故，原告因系爭事故所致傷害，被告於105年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元，其後被告於106年4月14日給付原告失能保險金120萬元。嗣後，原告於109年5月間曾以其符合第1-1-3項次失能等級遭被告收件後並未理賠，而向財團法人金融消費評議中心提起金融消費申訴。上情為兩造均不爭執之事實。本件兩造主要爭執事項在於：㈠原告目前之傷勢，是否符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能？若符合，與 105年系爭事故間是否具有相當因果關係？㈡如認為原告符合前項情形，原告就本件系爭保險契約失能保險金之請求權，是否已罹於時效而消滅？三、原告目前之傷勢，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級失能，並與 105年系爭事故間具有相當因果關係： (一)原告主張：　　原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級，應屬無疑。 (二)被告抗辯：　　原告主張其符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度，應由原告證明其已符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能程度，始可受領該項失能保險金給付。反之，倘原告並未達到或未符合系爭給付表第1-1-3項次約定之失能程度者，被告不負給付該項失能保險金之責。 (三)本院判斷：　　　　１、經查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書之記載，其中鑑定意見七、九認定110年5月18日及111年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項【詳本院卷第227頁】。另外，長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113 年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆：病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度【本院卷第169頁】。因此，原告目前之症狀，符合系爭給付表第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能程度之第三級殘廢的失能等級，應屬無疑。２、次查，原告目前症狀，依國立成功大學醫學院附設醫院病情鑑定報告書之記載，其中鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，10 5年3月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發症；鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症，106年5 月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認知障礙症，推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致；鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之一【本院卷第225-227頁】。另查，長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函覆：依病歷所載，病人認知障礙不能排除與車禍事件有因果關係【本院卷第169頁】。因此，應可確認原告於105年3月15 日車禍事故，可能是目前疾病狀態的重要因素之一；與　　原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3 、殘廢等級3級，具有相當因果關係存在。四、原告就系爭保險契約失能保險金之請求權，已經罹於時效而消滅： (一)原告主張：１、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時效分別計算，不能將兩者混為一談。２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付，則被告因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。 (二)被告抗辯：１、經查原告於105年3月15日發生系爭事故，並於106年3月30日( 被證5)持105年12月7日嘉義長庚醫院診斷證明書(被證7)向被告申請失能保險金理賠事宜，經實際訪視及詢問顧問醫師後，審酌認定原告符合系爭給付表第1-1-4項次失能等級第7 級，並於106年4月14日給付失能保險金120萬元。２、嗣原告主張其症狀加劇符合系爭給付表第1-1-3項次，並提供 108年9月9日嘉義長庚醫院診斷證明書（被證8）為佐，經被告依原告提供資料，審核認定原告尚未符合系爭給付表第1- 1-3項次，即第三級等級失能程度。３、次查原證3診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」及108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」(被證8)，細觀原證3診斷證明書(即111年1月5日診斷證明書)與108年9月9日診斷證明書( 被證8)，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即知其傷勢已符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起即可向被告行使給付保險金之權利。４、縱認原告符合系爭給付表第1-1-3項次失能程度及第三級失能等級(假設語，非自認)，惟原告持108年9月9日診斷證明書( 被證8)請求賠付第三級失能保險金，並給付殘等加重差額遭拒，原告遲至112年11月30日始向鈞院提起本件訴訟，自系爭事故發生已逾7年，自108年9月9日診斷證明書開立日起算已超過4年，顯然已逾2年時效。故依保險法第65條規定，原告之保險金請求權已罹時效，被告拒絕給付失能等級加重差額，洵屬正當有據。 (三)本院判斷：　　　１、經查，原告於105年3月15日16時19分許於嘉義縣○○市○○里○○ 路○段00號前發生交通事故，原告因事故所致傷害，被告於1 05年5月28日給付傷害醫療保險金62,000元。嗣後，　　原告於106年3月30日持嘉義長庚醫院105年12月7日診斷證明書，再向被告申請給付理賠失能保險金【本院卷第57頁被證 5、第61頁；被證7】，經被告審酌後，認定原告符合給付表第1-1-4項次失能等級第7級，已經於106年4月14日給付原告失能保險金120萬元。３、次查，原告在本案中所提出之原證3嘉義長庚醫院111年1月5 日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」【本院卷第15頁】；此與被告所提出之被證8嘉義長庚醫院108年9月9日診斷證明書之診斷欄位記載：「認知障礙症」及醫囑欄位記載：「病人因腦傷後遺症，目前遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助」【本院卷第63頁】，兩者記載之內容相同　　。上揭原證3即111年1月5日診斷證明書與被證8即108年9月9 日診斷證明書，兩張診斷證明書之「診斷」與「醫囑」欄位記載意旨，並無不同。據此，足證原告至遲於108年9月9日起即已知悉其傷勢符合系爭給付表之失能程度、失能等級與理賠要件，並自該時起，即可向被告行使請求給付保險金之權利。惟查，原告本次請求，係於111年1月19日才檢具資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，並遲至112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟。則本件自系爭事故發生後迄今已經逾7年；自108年9月9日診斷證明書開立日起算，也已經超過4年，顯然已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。另外，縱然本件採認原告主張係於110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度，則原告亦已於110年11月10日即知悉其身心障礙等級加重，自該時起，即可向被告行使請求給付保險金差額之權利，則自110年11 月10日起算，至原告於112月11月30日提起本件訴訟，也是已經逾保險法第65條所規定之2年時效期間。因此，原告之保險金請求權已經罹時效，故被告拒絕給付失能等級加重之差額，於法有據，屬有理由。五、綜據上述，原告請求被告給付傷殘等級加重之差額保險金，因已經逾保險法第65條規定之2年時效期間，被告行使時效抗辯權，並拒絕給付。原告於105年3月15日發生交通事故而受傷，被告已依約給付原告傷害醫療保險金62,000元及失能保險金120萬元，合計1,262,000元。此次，原告主張症狀又加重欲向被告申請傷殘等級加重之保險金差額給付，卻遲至 112年11月30日始向法院具狀提起本件訴訟，此際，不論是自108年9月9日診斷證明書開立日起算或是自110年11月10日身心障礙證明鑑定時起算，均已經逾保險法第65條所規定之 2年時效期間。因此，原告援引兩造間訂立的保險契約第3條殘廢保險金的給付之約定，請求被告再給付原告120萬元的保險金，及自111年2月4日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，已屬無理由，不應准許，應予駁回之。又原告之訴既業經駁回，原告所為假執行之聲請，亦已失所附麗，應併予駁回。六、本件為判決基礎之事實已臻明確，兩造其餘主張陳述及其他攻擊防禦方法暨所提出未經援用之資料，核與本件判決結果無影響，爰不逐一論駁，附此敘明。七、據上論斷，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　呂仲玉　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　洪毅麟　　　　　　　　　　　　　　【附件Ａ】：原告其餘補充陳述暨原告證據資料壹、原告其餘補充陳述：一、對被告答辯之陳述： (一)被告引用最高法院101年度台上字第1030號判決主張原告請求已逾保險法第65條規定2年請求權時效，原告否認，說明如下：１、查保險理賠需經保險人審核，並非被保險人主觀認為符合保險給付要件，保險人即須按被保險人請求給付保險金，而最高法院101年度台上字第1030號判決之請求權為債務不履行之損害賠償，並非給付保險金，則該判決所揭示客觀上無法律的障礙係指客觀事實明確，如適用於本件保險給付，應指保險事故發生時(初次)申請保險給付，但本件原告係以症狀加重請求由原賠付七級與加重為三級之差額保險金給付，不論原告主觀如何認知，均需經被告審查，縱原告先前曾以症狀加重為請求，而被告果若曾審查後拒絕給付，不能單以診斷症狀相同，遽認已罹於時效，蓋若症狀不同，因不具有因果關係，本不得為請求，且縱被告曾經審查後拒絕給付，表示不符加重給付要件，但不得遽予推論本次請求不符加重條件，而應就原告111年1月19日申請保險給付所檢附資料重新審查是否符合加重要件，此與前次被告拒絕給付之請求權時效分別計算，不能將兩者混為一談。２、原告本次請求係因110年11月10日進行身心障礙證明鑑定後其障礙等級由輕度加重為中度(原證2)，原告再至伊就診之長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院，經醫師診斷認定原告因腦傷後遺症，迄今遺存顯著障礙，終身無工作能力，日常生活部分需人扶助，有診斷證明書可資參照(原證3)，原告因症狀加重，主張傷殘等級由原賠付七級加重為三級，於111 年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，則原告提出申請並未罹於2年請求時效。３、被告就原告111年1月19日申請迄今未回覆審查結果，依保險法第34條規定：保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日内給付，則被告因可歸則於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，保險法34條明定應給付遲延利息，則民法第128條消滅時效自請求權可行使時起算，應指被告拒絕給付加重保險給付差額時起算，否則保險人只要拖延審查逾6個月，即可主張時效不中斷，再拖延達2年以上，主張時效消滅，豈不完全不用給付保險金，但此明顯違反保險法第34條規定逾15日應加計按年息10%遲延利息，而非得主張時效消滅之規定，足見被告所為時效消滅抗辯並無理由。４、基上說明，請鈞院命被告回復下列事項：　⑴原告是否曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付？　⑵又被告是否分別於111年2月、同年7月、112年2月間要求原告補正伊於嘉義長庚醫院病歷資料、檢查報告、心智評估報告、門診病歷及最新診斷證明等資料，原告是否均有補正相關資料供被告審查？　⑶被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付，回復審核結果？ (二)被告否認原告於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付，但承認於111年2月24日、同年7月28日、112年2月15日有收到原告交付之病歷資料、診斷證明等語，經查，原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額給付，所填具之申請書已由被告收受，被告未交付申請書影本，嗣原告收受如後附被告111年2月17日理賠照會單，原告遂於同年月24日補送照會單要求之嘉義長庚醫院病歷資料及相關檢查報告，其後被告在陸續要求原告補資料，原告接續於111年7月28日、112年2月15日補送資料，由理賠照會單記載日期111年2月17日，可推認原告在照會單前曾提出理賠申請，否則如被告自陳原告前失能給付已於106年4月14日給付而結案，被告公司不可能無端通知原告補正資料，縱原告無法提出已交付被告之申請書資料，被告仍應就111年2月17日理賠照會單通知原告補充資料，迄今對原告申請傷殘等級加重差額給付，有無回復審核結果為答覆。二、對成大鑑定意見： (一)原告目前症狀依成大鑑定意見七、九認定110年5月18日及11 1年7月20日病人之CDR皆為2分，符合中度失智，殘等應符合附表一：殘廢程度與保險金給付表1-1-3項，此與長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第11303 50077號函覆：病人之病況應符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動上可自理之殘廢程度(鈞院卷P.169)，是原告目前症狀符合系爭保險契約殘廢等級3級，應屬無疑。 (二)原告目前症狀依①成大鑑定意見八、…車禍可能是病人目前疾病狀態的重要因素之一，②鑑定意見六、依病人於嘉義長庚醫院神經科門診之病歷記載，105年12月28日診斷為腦傷後之失憶症，106年5月31日開立身心障礙手冊鑑定，診斷為認知障礙症，推測神經科醫師認定原告之認知障礙症確實由車禍交通事故所致，③鑑定意見三、2.依據病歷紀錄，105年3 月病人車禍導致頭部外傷性出血，105年5月起至嘉義長庚醫院多個科別就診(包含神經科、復健科、精神科、骨科、泌尿科)，多次門診之表徵紀錄及5次心理鑑衡報告均顯示認知功能惡化，認知功能下降已知可能為頭部外傷後之長期併發症。④鑑定意見五、110年11月10日病人於嘉義長庚醫院神經科門診記載，記憶不佳維持(stationary of poormemory)、無精神病症(no psychotic symptoms)，並無記錄症狀加重或惡化之情形。111年1月5日病人於嘉義長庚醫院精神科門診記載，病人之外甥及外甥女表示病人會看到黑影、會敲東西、會吵人、大小聲而鄰居抗議，疑似有出現精神病症狀。病人確實於110年12月22日發生機車與機車對撞之車禍，推測病人之行為問題疑似加重或惡化(鈞院卷P.225-227)。參酌嘉義長庚紀念醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077 號函覆：依病歷所載，病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係(鈞院卷P.169)，應可確立原告目前症狀符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3、殘廢等級3級，而原告於被告106年4月14日賠付殘廢等級7級後，原告症狀有加重或惡化，原告105年3月15日車禍可能是目前疾病狀態的重要因素之一，即具有相當因果關係存在。 (三)至於成大鑑定意見就認知功能障礙症的可能成因所為說明，屬一般性醫學智識，被告自行套用於本件所為推論，原告否認，又如同成大鑑定意見所述認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，則患者臨床上出現認知功能障礙症，雖無從確認其確實成因，只能從目前醫學上已知的可能因素，審酌患者臨床症狀，推估其可能成因，此乃醫學鑑定之論理法則，而成大鑑定既已肯認車禍可能是病人目前疾病狀態的「重要因素」之一，原告於車禍事故後均在嘉義長庚醫院就診治療，亦認定原告認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係，自無單憑有車禍以外其他可能因素，逕予排除成大醫院鑑定車禍可能是病人目前疾病狀態的「重要因素」之一具有相當因果關係之認定。 (四)依保險法第54條第2項規定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。原告之病況既已符合「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-3，且經成大鑑定、原告事故後長期就診嘉義長庚醫院均認定車禍為原告目前症狀之重要因素之一，縱醫學上有其他可能成因，但被告並未證明其他可能成因，具有如同成大鑑定認定與車禍間有重要因素，即對於系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1- 3認定有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則，則原告請求給付傷殘等級加重差額給付，應有理由。貳、原告證據資料：　　　　　　　　　　　　　　　　原告提出原告戶籍謄本、身心障礙證明、嘉義長庚紀念醫院　　111年1月5日診斷證明書及理賠照會單等資料。【附件Ｂ】：被告其餘補充陳述暨被告證據資料壹、被告其餘補充陳述：一、謹遵鈞院113年2月27日嘉院弘民秀112保險字第11號函所詢事項，陳報狀下列事項： (一)被告査無「原告曾於111年1月19日檢具相關資料向被告申請傷殘等級加重差額給付」之紀錄。故原告主張其曾於111年1 月19日檢具相關資料項被告申請傷殘等級加重差額給付一事，應先由原告舉證以實其說。 (二)被告分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收到被告未檢附理賠申請書之病歷資料或診斷證明書等。惟查，被告已於106年4月14日核付失能保險金120萬元在案，被告雖分別於111年2月24日、同年7月28日及112年2月15日收到前述資料，惟原告並未檢附理賠申請書或敘明理由，且因距離105年3月15日系爭車禍事故發生日及106年4月14日失能保險金理賠日，皆已逾2年，併此敘明。 (三)鈞院來函說明二、(三)「被告迄今有無對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付，回復審核結果？」之待查明事項，惟被告既査無原告於111年1月19日向被告申請傷殘等級加重差額給付之紀錄，自然亦查無「對原告111年1月19日申請傷殘等級加重差額給付」回覆審核結果之紀錄。二、財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)113年2月26日金評議字第11301026360號函記載：「二、經查，本中心於109 年5月27日收到申請人陳昆山君之評議申請書，渠主張於105 年3月15日與業者承保車輛ADF-1082發生車禍受傷，後續殘等加重，向業者申請殘廢保險金被拒之爭議。……三、嗣業者於109年6月24日以(109)客服字第055號函覆本中心，併提供陳君簽立之撤回書影本。另查陳君後續尚未向本中心提出評議申請。」(鈞院卷第111頁)。據前開函覆可知，原告曾主張符合傷殘等級第三級，並請求被告應給付失能等級加重之差額，遭被告拒絕，並於109年5月27日向評議中心申訴，嗣原告撤回申訴。簡言之，原告曾主張符合第1-1-3項次失能等級，並請求加重差額給付，遭被告拒絕理賠為由，並曾於 109年5月27日間向評議中心申訴，距離原告民事起訴狀之狀載日期112年11月30日已逾2年。三、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院） 113年3月8日長庚院嘉字第1130250057號函（下稱113年3月8 日函）記載：「經查，病人歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異」(鈞院卷第125頁)。由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知，原告自105年3月15日後前往嘉義長庚醫院就診至112 年2月底止，自第一次於嘉義長庚醫院神經内科或神經外科門診後，歷次開立之診斷證明書内容無明顯差異。換句話說，由嘉義長庚醫院113年3月8日函可知，原告體況並無明顯差異，故原告持111年1月5日嘉義長庚診斷證明書主張其傷殘等級加重，請求被告給付保險金云云，顯與事實不符。四、嘉義長庚醫院113年6月3日長庚院嘉字第1130350077號函（下稱113年6月3日函）記載：「依病歷所載，病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係。另病人之病況應符合『殘廢程度與保險金給付表』項次1-1-3中樞神經系統遺存顯著帳害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理之殘廢程度」云云（鈞院卷第169 頁）。惟查，　　113年06月03日函並未說明病人認知障礙症不能排除與車禍事件有因果關係之判斷理由為何？況且嘉義長庚醫院110年7 月21日神經内科診斷證明書「醫囑」卻記載「因上訴疾病造成中樞神經損傷病發失智狀態，日常生活部分需他人協助，工作受損僅能執行簡單工作」(鈞院卷第147頁)，益徵原告尚能執行簡單工作，並非終身無工作能力，顯見113年6月3 日函復内容，均非可採。五、就國立成功大學醫學院附設醫院(下稱成大醫院)113年9月25 日成附番秘字第1130100031號函及病人陳昆山病情鑑定報告書(鑑定案號：成附醫鑑0970號，下簡稱鑑定報告書)陳述意見如下： (一)依成大醫院鑑定報告書記載：「一、『認知障礙症』或『認知功能障礙』之成因有哪些？答覆：依據文獻記載(Fratiglion ietal.,2004,Lancet Neurology)，羅患認知功能障礙症的危險因子包含基因遺傳、低教育程度、社經狀況、生活習慣 (例如抽於)、低活動度、低社會支持、糖尿病、高血歷、高血脂、憂鬱症、腦傷等。因此，認知功能障礙症為多重病因，疾病的形及演進裡可能有直接及交互作用。」(鈞院卷第2 23頁)。１、據此可知，認知障礙症或認知功能障礙之成因眾多，且認功能障礙症為多重病因，疾病的形成及演進裡可能有直接！交互作用。２、是以，認知障礙症為多重病因，疾病之形成與演進裡可能有直接及交互作用，而原告主張於110年11月10日其認知陳礙症加重云云，應先由原告舉證其加重成因係為105年3月15日發生之系爭車禍事故所致。 (二)依成大醫院鑑定報告書記載：「二……2.2次頭部電腦斷層影像檢查異常：105年6月14日報告提及，105年3月15日他院頭部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退，105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化。病人未有執行頭部核磁共振攝影之紀錄，所附影像亦未包括105年3月他院之電腦斷層影像。……4.腦波檢查：106年10月12日為正常，無；慢波或癲癇波。」(鈞院卷第223及224頁)。１、據此可知，105年3月15日系爭事故所造成原告頭部雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血，於105年6月14日報告檢查發現皆已消退，且原告左前額陳舊性腦損傷2次檢查所見穩定無變化，於106年10月12日腦波檢查為正常。２、換言之，原告於105年3月15日出血傷勢，於105年6月14日前開出血皆已消退，且自105年6月14日起，原告友前額陳舊性腦損傷耩定無變化，益證系爭事故所致原告雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退且陳舊性腦損傷穩定無變化。３、至原告起訴狀主張於110年11月10日因腦傷後遺症，症狀加重云云，惟依成大醫院鑑定報告書可知，原告之腦傷出血於10 5年6月14日影像檢查所見皆已消退，且原告左前額陳舊性雎損傷分別於105年6月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見「穩定無變化i，106年10月12日播波檢查為正常，簡言之，原告之瑙傷出血已消退，陳舊性雎損傷穩定無變化，且腦波檢查為正常，故原告主張110年11月10日因腦傷後遺症，症狀加重云云，應先由原告舉證以實其說。 (三)依成大醫院鑑定報告書記載：「三、……答覆：……2.……然因病人自108年起亦屬65歲以上發生失智之風險族群，無法排除此階段是否有部分智能退化係因年齡增加而加重其惡化；另甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致失智的非退化性原因。！(鈞院卷第225頁)。１、據此可知，原告自108年起亦屬於65歲以上失智之風險族群，而原告於108年以後智能退化係無法排除係因年齡增加而加重其惡化；且甲狀腺功能異常、維生素缺乏等亦為其他可能導致原告症狀加重之非退化性原因。２、是以，原告於108年以後症狀加重，係無法排除因年齡增加而加重其惡化，亦有其他非退化性原因，例如甲狀腺功能異常、維生素缺乏等因子，亦可能導致原告症狀加重之情事，然而前開症狀加重的原因，例如年齡增加、甲狀腺功能異常、維生素缺乏等，顯見與105年3月15日系爭事故無涉。 (四)依成大醫院鑑定報告書記載：「五……答覆：110年11月1(1日病人於嘉義長庚醫院神經内科門診記載，記憶不佳維持(sta tionaryof poor memory)、無精神病症(no psychotjpsv即t oms)，並無紀錄症狀加重或惡化之情形。」(鈞院卷第226頁 )。據此可知，原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並無紀錄症狀加重或惡化之情事。 (五)依成大醫院鑑定報告書記載：「六、然而臨床失智評估量表仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客觀證據；且認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，由於每個人生長背景與社會支持系統有差異，是以無從認定是否有相當之因果關係。！(鈞院卷第227頁)據此可知，原告於嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，105年至108年間之3次臨床失智評估量表(CDR)均為 1分，110年5月18日之臨床失智評估量表(CDR)為2分，雖有症狀加重之惡化情形，惟臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客親證據；且認知陣磲症為多重病因之疾病，無從認定與105年3月15日車禍交事故是否有相當之因果關係。 (六)基上所陳，由成大醫院鑑定報告書可知，原告體況因症狀加重之惡化，無從認定與105年3月15日車搞交通事故是否有相當之因果關係，理由摘要如下：１、認知障礙症為多重病因之疾病，疾病的形成及演進裡可能有直接及交互作用，腦傷只是其眾多危險因子之一(鈞院卷第2 23頁)；２、依原告病歷資料顯示，105年3月15日他院頭部電腦斷層所見之雙側硬腦膜下腔出血及蜘蛛膜下腔出血皆已消退，105年6 月14日及105年8月19日兩次頭部電腦斷層影像所見之左前額陳舊性腦損傷穩定無變化(鈞院卷第224頁)；３、原告於110年11月10日嘉義長庚醫院神經内科門診病歷記載，原告記憶不佳之情況維持、無精神病症，並無紀錄症狀加重或惡化之情形(鈞院卷第226頁)。４、臨床失智評估量表係仰賴同住家屬或主要照顧者之作答來評量患者的嚴重程度，非客觀證據(鈞院卷第227頁)；５、認知障礙症為多重病因之疾病，其形成及演進裡有直接及交互作用，由於每個人生長背景與社會支持系統有差異，是以無從認定與105年3月15日車禍交通事故是否有相當之因果關係(鈞院卷第227頁)。貳、被告證據資料：　　　　被告提出原告保單系統畫面截圖、泰安產物個人責任保險附加傷害保險約定條款、嘉義縣警察局道路交通事故當事人登記聯單、衛福部嘉義醫院105年4月27日診斷證明書、原告於 105年5月11日及106年3月30日申請理賠之健康傷害保險金申請書、財團法人金融消費評議中心109年5月29日書函、原告在嘉義長庚醫院105年12月7日及108年9月9日診斷證明書、衛生福利部身心障礙網頁內容等資料。

2025-02-27

CYDV-112-保險-11-20250227-1

補

臺灣雲林地方法院

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事裁定 114年度補字第53號受裁定人即原告泓璟環保工程有限公司法定代理人林尚永上列原告與被告富邦產物保險股份有限公司間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　文原告應於本裁定送達後5日內，補繳第一審裁判費新臺幣9,820元，逾期未補，即駁回其訴。　　理　由一、按起訴不合程式或不備其他要件者，法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正，民事訴訟法第249條第1項第6款定有明文。次按，以一訴附帶請求其起訴後之孳息、損害賠償、違約金或費用者，不併算其價額，民事訴訟法第77條之2第2項定有明文。另提起民事訴訟應依民事訴訟法第1編第3章第1節、第2節之規定繳納裁判費，此為法定必要之程式。二、本件原告起訴未據繳納裁判費，於法自有未合。查本件原告訴之聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）707,258元，及自民國113年9月24日起至清償日止，按週年利率百分之10 計算之利息，依首開民事訴訟法第77條之2第2項之規定，此部分訴訟標的金額應加計原告請求之本金，及計算至本件訴訟繫屬前一日（即114年2月16日）按訴之聲明請求計算之利息，合計為735,548元【計算式：707,258元＋28,290元＝735, 548元】，須徵收第一審裁判費9,820元。茲依民事訴訟法第 249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達5日內補繳，逾期未補，即駁回其訴，特此裁定。三、依民事訴訟法第249條第1項但書，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第三庭　　法　官　卓進仕以上正本係照原本作成。　　　　　　　　本裁定不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏輝碩

2025-02-27

ULDV-114-補-53-20250227-1

保險

臺灣雲林地方法院

給付保險金

臺灣雲林地方法院民事判決 113年度保險字第2號原告廖崇順訴訟代理人葉銘進律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人田佳禾上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月23日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：訴外人廖慶隆係原告之父親，於民國81年6 月13日向被告公司投保「增值分紅養老壽險」人壽保險契約（保單號碼為Z000000000），並附加「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭附約甲）、「南山人壽傷害保險附約」（下稱系爭附約乙）、「南山人壽意外骨折及特定手術傷害保險附約」（下稱系爭附約丙，與系爭附約甲、系爭附約乙下合稱系爭保險附約），要保人及被保險人均為廖慶隆，而身故保險金受益人於108年間變更為原告。又廖慶隆於111年4月10日因飲食時發生異物哽塞，進而有窒息情況，遂由第三人長青護理之家緊急請救護車將廖慶隆送往雲林基督暨醫院急診，惟廖慶隆於同日到院前即身故。原告依系爭保險附約於111年5月4日向被告公司提出申請理賠之相關文件，被告公司卻拒絕理賠，爰依系爭保險契約第20條及系爭附約第7條之約定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）2,482,857元，及自111年5月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：㈠、本件依照被保險人之死亡證明書、於雲林基督教醫院急診救護紀錄及該院病歷、國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 (下稱臺大雲林分院)病歷記載，被保險人本身為高血壓、糖尿病、癌症等多重慢性病患者，且於口腔癌術後導致咀嚼及吞嚥機能障礙，身故前兩日出現癲癇、意識不清等狀況，且前述病例中並無意外導致身故之事證，而廖慶隆死亡原因係肇因於疾病（口腔癌及相關慢性疾病），並非外傷所引起。則本件在原告僅泛稱被保險人飲食噎塞導致死亡結果，卻未就被保險人係因非疾病、外來、突發(原因）導致之死亡結果負舉證之責下，被告公司自無給付保險金之義務。㈡、又被保險人之死亡原因事涉醫療專業，實非長青護理之家之照護人員所能判斷，且本件被保險人廖慶隆之死因，業經財團法人金融消費者評議中心將其病歷資料、長青護理之家照護紀錄、雲林縣消防局救護紀錄表送交專業醫療顧問鑑定，而最終鑑定結果仍認定廖慶隆實係因口腔癌、高血壓、糖尿病、酒精症候群、痛風及癲癇發作等疾病致死亡之結果，並非意外所致，故依主力近因原則，廖慶隆死亡原因為疾病，而非意外，本件應無傳喚長青護理之家之照護人員張雅筑到庭作證之必要等語置辯。㈢、並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、兩造不爭執事項：㈠、廖慶隆以自己為要保人及被保險人，於81年6月13日向被告公司投保「增值分紅養老壽險」人壽保險契約（保單號碼為Z0 00000000），並附加系爭保險附約，而身故保險金受益人於 108年間變更指定為原告。㈡、被保險人廖慶隆於111年4月10日死亡。㈢、原告於111年5月4日向被告申請身故保險理賠，針對意外險部分因被告認為被保險人身故原因為疾病而非意外，故予以拒賠。㈣、原告於被告拒賠後，向財團法人金融消費者評議中心提出申訴並申請評議，經該評議中心作出「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人認定」之評議決定。㈤、假如被保險人廖慶隆為意外死亡，被告公司依系爭附約甲的部分，應賠償72萬元，系爭附約乙應賠償122萬元，系爭附約丙應賠償542,857元。　　四、本院之判斷：　　本件兩造爭執之處，應在於：本件被保險人廖慶隆是否因外來突發之意外事故而死亡？抑或因疾病死亡？其死亡是否符合系爭附約之保險事故發生要件？茲論述如下：㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度臺上字第1036號判決意旨參照）。㈡、系爭附約甲第三條第二項保險範圍約定，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故、系爭附約乙第二條第二項名詞定義約定，本附約所稱「意外傷害事故」，是指非由疾病引起之外來突發事故、系爭附約丙第三條第二項保險範圍約定，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，有系爭保險附約在卷可參，堪認系爭保險附約均屬意外傷害保險。㈢、原告固主張被保險人廖慶隆係因異物哽塞，導致窒息死亡，屬意外死亡云云，惟查：　⒈依梅林診所111年4月10日出具之死亡證明書死亡證明書記載，廖慶隆死亡原因為口腔癌，死亡方式係勾選為「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）」，此有該死亡證明書附卷可稽，顯見廖慶隆之死亡係因「疾病」所致，並非系爭保險附約所指之意外傷害事故。　⒉佐以財團法人金融消費者評議中心將廖慶隆之病歷資料徵詢該評議中心二位專業醫療顧問後，專家意見認為：「…⒉依據檢附之相關資料顯示，廖君罹患有多處之口腔癌（舌、頰、牙牙齦）術後，併有高血壓、糖尿病、酒精性肝病、思覺失調及憂鬱症等慢性疾病。111年3月25日及111年4月8日之門診病歷記載廖君之狀況有：右頰緊縮、牙關緊閉、右下唇紅腫、涕血及痰血，最近癲癇發作，斷斷續續出現昏厥、意識不清之情況，吃軟質飲食時會有輕為哽噎(choking)之情況。⒊口腔癌的患者因為腫瘤細胞之侵犯、手術或電療之影響，很容易有吞嚥困難之情形，無法將食物或流質由喉嚨順利吞入，吞嚥過程中或後容易嗆咳，以致哽噎，甚至窒息。另外，廖君所罹患之糖尿病及精神疾病，亦是窒息死亡（chok ing death)的相關風險因子。⒋綜上所述，廖君於111年4月1 0日因飲食時異物哽噎所致之窒息死亡，應該是由於口腔癌所致之吞嚥困難造成的，廖君之死亡原因為其本身之固有疾病所致，死亡方式為疾病死。」另一專家意見略以：「…⒉11 1年4月10日，根據長青護理之家記載，17時10分，吃飯時有噎住，急救時有一口飯菜，17時11分通知119（當時血氧46% ，血壓52/45mmHg），17時40分送急診時呈現昏迷，而17時4 8分宣布死亡。⒊廖君未經司法解剖，無法判定準確死亡原因，但根據119的記錄，廖君似乎已有休克且無其他支持呼吸道阻塞情形，急救時僅一小口飯菜，由現有資料無法診斷為噎死，所以廖君之死因「並非意外」，確切死因則不明。」，此有財團法人金融消費者評議中心評議書附卷可證，復有該評議案件卷宗乙份置於本院卷二卷宗內可稽。是財團法人金融消費者評議中心已將被保險人之病理狀態，二次送請專家鑑定，均經認為被保險人之死因並非意外。　⒊綜合上開事證，無法證明廖慶隆係因意外傷害事故而造成死亡，原告復未舉證證明廖慶隆死亡乃屬系爭保險附約約定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告公司應依系爭保險附約給付保險金，即難認有據。五、綜上所述，原告依系爭保險附約之約定，請求被告公司給付原告2,482,857元，及自111年5月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。六、至原告固聲請傳喚廖慶隆在長青護理之家所屬照護人員張雅筑到庭證明廖慶隆是否係因吃飯哽塞窒息或缺氧而導致死亡結果，惟廖慶隆死亡之原因為何，實非單執其於吃飯哽塞後，經急救後OACA乙節，所能當然推斷，仍應由醫療專業人士綜合廖慶隆之就醫紀錄等資料進行研判，且張雅筑並非醫療專業人士，故本院認無傳喚其到庭作證之必要，併予說明。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不另予一一論述，併此敘明。八、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　吳福森以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　沈菀玲

2025-02-27

ULDV-113-保險-2-20250227-1

訴

臺中高等行政法院

農民健康保險條例

臺中高等行政法院判決高等行政訴訟庭第二庭 113年度訴字第162號民國114年2月6日辯論終結原告羅曉雯訴訟代理人張淼森律師被告勞動部勞工保險局代表人白麗真訴訟代理人鄭雅心黃郁涵上列當事人間因農民健康保險條例事件，原告不服農業部中華民國113年6月12日農訴字第1120729651號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰　　主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、程序事項：原告起訴後為訴之聲明變更，經核無不合，被告亦表示無意見，本院即不再贅述其變更過程，茲就其最後確認之聲明記載如後。二、爭訟概要：　　原告之配偶黃榮炎（下稱黃君）前為○○市○○區農會(下稱東勢區農會）之農民健康保險（下稱農保）被保險人，以舌緣惡性腫瘤，致咀嚼、吞嚥機能障礙為由，檢具中國醫藥大學附設醫院出具之農民健康保險身心障礙診斷書（下稱農保身心障礙診斷書），向被告申請農保身心障礙給付。經被告依前開農保身心障礙診斷書記載：「診斷障礙傷病名稱為舌緣惡化性腫瘤，診斷障礙部位為口部。民國110年6月23日初診。自110年6月30日至112年4月5日共住院27次，自110年6月2 3日至112年4月5日門診診療。與障礙部位相關之最後一次手術日期為110年6月24日（手術名稱為切片手術）。治療經過及診療病歷摘要為110年6月23日至112年4月5日持續追蹤治療，其中包含110年6月30日住院，110年7月1日接受喉直達顯微左側聲帶腫瘤切片手術及化學治療，110年7月12月出院；110年7月23日至110年11月8日住院接受化學治療共6次；1 10年10月7日至110年11月26日接受放射線治療；111年1月23 日至112年4月5日住院接受免疫及標靶治療共22次。口障礙之咀嚼、吞嚥機能障礙為只能攝取流質食物，或完全無法由口進食。口障礙之言語機能障礙為4種構音構造中，舌不能構音。診斷永久身心障礙日期為112年4月5日。本診斷書係依據病人親自到診診斷出具。」被告綜合其全部症狀及派員訪查結果，以112年5月8日保農給核字第000000000000號函（下稱原處分）核定黃君身心障礙程度符合農民健康保險身心障礙給付標準（下稱給付標準）附表第6-2項第4等級，核給身心障礙給付740日，按日投保金額680元計算額度之半數發給計新臺幣（下同）251,600元，另其領取農保身心障礙給付後，不能繼續從事農作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷身心障礙日112年4月5日逕予退保。黃君不服，申請爭議審議，經農業部以112年10月18日農輔字第0000000 000號審定書（下稱爭議審定）審議駁回。嗣黃君於113年1 月7日死亡，其配偶即原告聲明承受訴願，再經農業部以113 年6月12日農訴字第0000000000號訴願決定書（下稱訴願決定）予以駁回。原告不服，遂提起本件訴訟。　　三、原告主張要旨及聲明：　㈠原處分據以作成之勞動部勞工保險局112年9月1日保農給字第 00000000000號函文（下稱系爭函文）有關說明欄第4點稱：「黃君未善盡行政協力義務」、第5點稱：「又因其未配合訪查無法確定所拍攝影片是否為申請人」、「本次光碟片所攝工作內容僅有包裝，容與上開函示未盡相符」云云，稱黃君未盡行政協力義務，而強制調查黃君是否合於農民健康保險條例，有違現行有效行政函釋之規定：　⒈按「有關實際從事農業工作包括直接從事農業生產作業，如整地、設施搭建、除草、施肥、施藥、灌溉、整枝、移植、採收、加工、分級、集貨、包裝、運銷、資材準備等，均屬農作生產及經營範圍。」行政院農業委員會（現為農業部，下稱農委會或農業部）100年5月27日農輔字第0000000000號函釋可供參照。　⒉依系爭函文所稱，其既認定黃君仍得從事農作包裝行為，依據上開實務見解，農作「包裝」之工作係屬農作生產及經營範圍，應認黃君得實際從事農業工作之規定。顯見，據系爭函文以作成之原處分適用法令顯有違誤，而應予撤銷。　⒊況系爭函文雖引用農輔字第0000000000號函文稱：「農業生產工作非僅從事生產過程中之一簡易輔助性部分，而應指除草、施肥、播種、翻上、採果等與農作生產有關之一貫性工作而言……」，並未言及所謂果物包裝非屬農作生產有關之一貫性工作，亦不以其所舉之態樣即除草、施肥、播種、翻土、採果為限，此見該函文以「等」字入法即可易知也，此益證原處分適用法律已有違誤，甚為明確。　㈡原處分錯誤適用農民健康給付標準表：　⒈按農民健康保險條例第39條：「被保險人領取殘廢給付、不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」及農民健康保險條例施行細則第18條：「本條例第39條所稱被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，故不能繼續從事工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載之當日24時終止」，其內容均重覆強調「不能繼續從事工作者」，其保險效力始得終止，而殘廢給付標準表內，其障害項目於第1、2、3、5 、6、7項及第44、45項內亦均明定為終身不能從事任何工作之身體障害狀態。　⒉本件黃君雖領取殘廢給付標準表第6-2項第4級；惟查，殘廢給付標準表第6-2項第4級，並無「終身不能從事工作」之字義，是依前揭法文，原處分機關自不得以黃君已領取殘廢給付，即已不能繼續從事農作而逕予退保。　㈢系爭函文說明欄第4點稱：「黃君未善盡行政協力義務」，已有違反行政程序法第1條、第8條、第10條及第40條之規定：　⒈按「按行政程序法第40條雖規定：『行政機關基於調查事實及證據之必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。』惟此僅係規定當事人於行政程序上之協力負擔，並未課予當事人配合調査之協力『義務』，故當事人未配合調査時，行政機關不得依上開規定實施強制調査，而須有其他法律依據，始得為之。」法務部98年11月16日法律字第0000 000000號函參照。　⒉黃君為申請農民健康保險失能給付，已依農民健康保險條例規定提出相關身心障礙給付申請書及給付收據併診斷證明書如前，黃君雖領取殘廢給付標準表第6-2項第4級；惟查，殘廢給付標準表第6-2項第4級，並無「終身不能從事工作」之字義，顯然農民健康保險條例授權殘廢給付標準表認有關該部分殘廢給付與農民是否有實際從事農作與否之能力無涉，否則系爭文義當應比照障害項目於第1、2、3、5、6、7項及第44、45項為相同記載。況參附件1及診斷證明書記載亦僅就黃君舌緣惡性腫瘤治療情形、攝食情況之描述，根本未記載所謂工作能力之情形，依前揭給付標準表之敘述，此本非其所當記載之事項，指定醫師自不可能就此部分進行相關說明。　⒊然被告未見及此，先係認定附件1及診斷證明書未有工作能力之記載，再自行派員訪查黃君未果後逕予退保，顯然有違行政程序法第1條依法行政原則之規定。　⒋再者如被告認該診斷證明書上未就黃君工作能力詳載，逕可調閱全本病歷或發函詢問指定醫院醫師，然被告捨此不為，逕以訪查未果後將黃君退保，顯與誠信有悖，而違反行政程序法所定之誠實信用原則。　⒌黃君本已提出附件1及相關診斷證明書併相關從事農業生產之影片以舉證其確實有工作能力，然被告竟可僅憑主觀臆測即要求黃君配合訪查，並於訪查黃君未果後，於未告知原告原委前提即要求依其指示簽名蓋章，再以黃君未盡協力義務而將黃君退保，依據前揭法務部之函釋，顯然將黃君之協力負擔轉為協力義務，而違法實施強制調查之違誤。　⒍退步言之，縱然黃君就該行政程序負有協力義務，該協力義務之目的亦係保障行政程序進行中之當事人得藉由參與行政程序，有主張自身權益之機會，以便提高參與之動機，在闡明事實時，雖有當事人參與，但仍屬行政機關之權限與責任；行政機關應親自確定事實闡明的結果，並且依據該結果以本身之專業能力或藉由第三人之專業協助，在作成決定的範圍內，得出在個案中必要且適當的結果。協力義務的規定並非將上述責任移轉給當事人。雖然行政機關可能在沒有當事人協助下無法查明事實，但上述之規定卻並未賦予當事人法律上可強制的協力義務，亦即必要時可透過行政強制執行法方法貫徹之。當事人不參與程序時，法律上並無直接強制的規定，而僅能以事實上可能產生不利的風險，間接來操控當事人的行為。當事人不應被強制闡明對其不利或妨害其權益之事實。因此亦有人將此項參與的協力義務認為僅是一項程序法上的責任或負擔（Mitwirkungslast），而非真正的法律義務（Mitwirkungspflicht），此亦符合原告前所提出之法務部函釋之見解。基此，忍受義務是否存在，行政程序法的規定並非作為此類措施的授權基礎。此類特定的法定協力義務必須由法律規定為之。　⒎黃君所負之協力義務既僅為程序上之負擔，則被告即不得以其訪查未果而逕將黃君退保。而應參諸附件1及診斷證明書所載內容併原告提出之影片而撤銷原處分。　⒏至於系爭函文第5點稱：「又因其未配合訪查無法確定所拍攝影片是否為申請人」，亦因黃君並未有程序上之協力義務，而不得將該不利益歸於黃君。況黃君既然依行政程序法第40 條規定提出客觀事證，以佐證其具有實際農業生產之能力，被告縱對影片中農作人員是否為黃君有疑問，被告本應自行就主觀上事實不明之不利益負責，此始無違行政機關就其作成處分所據之事證負有職權調查之權義。惟被告未見及此，逕將其行政怠惰之責任轉由黃君負擔，已違反行政程序法第 10條規定之合義務裁量原則。　⒐基此，被告作成之原處分已違反行政程序法第1條、第8條、第10條、第40條及前揭法務部函釋之規定，而應予撤銷。　㈣黃君並無農民健康保險條例第39條「不能繼續從事農業工作」之具體事實：　　黃君既已舉證其仍能從事農作，被告徒以勞動部勞工保險局派員訪查黃君未果後，逕作成無實際農業生產能力之審定，並進而為原處分之情形以觀，顯然不能繼續從事農業工作之認定並未就具體事實作成，而僅是被告片面就黃君協力負擔之未履行，而違法作成違反行政程序法第1條、第8條、第10 條及第40條之原處分。　㈤縱然原處分認黃君僅能從事農事工作指導，仍錯誤認定「實際從事農業生產」及「以農維繫生計」加保資格條件：　⒈按「本法第12條第1項所稱實際從事農業，係指以自有人力、畜力或農用機械操作經營農業生產為主者。其因缺乏勞力委託他人以人力、畜力或農用機械代耕，而自行經營農業生產者，視同實際從事農業。」農會法施行細則第15條，並參照臺北高等行政法院103年度訴字第1678號判決意旨，視同實際從事農業，以有參與農作生產之一貫工作為要件，立法目的係撇除將農事完全委由他人代操而對實際執行、耕作細節並無參與之情形，要無排除當事人已實際從事農業，並為農作之指導之情事，否則豈非排除負管理職之農民加保之權利，此當非農民健康保險條例立法本旨。　⒉縱然被告認黃君僅得從事農作之指導之工作，然指導之對象、指導工作內容、範圍及黃君是否熟稔工作型態等重要事項全未釐清；即以農作之指導並非所謂實際從事農業生產為由，遽而為退保之判斷，已有應調查而未調查之違法，已有違行政程序法職權調查原則之規定，甚為明確。　⒊況，實際從事農業生產之判斷，亦不以是否僅能從事農作之指導為標準：參照臺北高等行政法院103年度訴字第1678號判決意旨，顯見現行實務見解亦認為實際從事農業生產之認定，尚須綜合所耕農地之補助領取對象、作物售得款實際領受者及肥料等相關農作材料實際申請者等事項為判斷。　⒋再退步言之，原處分既以黃君訪查作為依據，該訪查內容以：「……僅能從事農作之指導……」，已然敘明黃君有從事農作指導，並實際從事農業生產，以農維持生計之情形。何以逕將農作之指導自外於從事農業生產，被告便宜行事根本全未說明。倘准許被告之認定，無異否認現有以專門指揮、管理及審查代耕之人並非農民。此種思考方式，不僅是權利者的傲慢，也是對農業片面的理解，況現今精緻農業經營現況：目前精緻農業及都市農民日增，其耕作方式與以往傳統農作十分不同，除大量機械化外，粗重農務多委由專業雇工負責，甚且同意可委託代耕，其農業工作型態已趨於多元，此並可由農業發展條例第28條、第30條規定獲致明證，將農作之指導自外於實際從事農業生產，除與現況不合，有違於論理法則及經驗法則，原處分基此所作成之判斷顯有瑕疵甚明。縱認農作之指導並非實際從事農業生產，本件仍應依農會法施行細則第15條後段，適用視同實際從事農業之規定。　⒌原處分未見及此，以黃君僅能從事農作之指導，而未就農作之指導之細節詳為調查，已有應調查而未調查之違法；又，縱原處分認定僅能從事農作之指導部分屬實，亦無從否定黃君依上述實務見解，有實際從事農業生產者之事實。　㈥原處分僅依身心障礙給付額度之半數，已有違誤：　⒈參照司法院大法官釋字第525號解釋意旨，次按「為维護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」「為使行政行為遵循公正、公開與民主之程序，確保依法行政之原則，以保障人民權益，提高行政效能，增進人民對行政之信賴，特制定本法。」、「為使行政行為遵循公正、公開與民主之程序，確保依法行政之原則，以保障人民權益，提高行政效能，增進人民對行政之信賴，特制定本法。」農民健康保險條例第1條、行政程序法第1條及第8條分別定有明文。　⒉末按「農委會表示，農民健康保險條例自78年6月23日公布施行以來，農保的月投保金額即為1萬200元，迄今未有調整。考量勞工毎月基本工資及消費者物價指數已有相當成長幅度，目前農保之月投保金額，已偏離勞工毎月基本工資2萬6,4 00元甚多，故本次修法，農保月投保金額調高1倍為2萬400 元，農保喪葬津貼也因此加倍，由15萬3,000元增加為30萬6 ,000元，以減輕家屬支付喪葬費用之經濟負擔。另為鼓勵農民生育，農保生育給付標準由現行2個月修正為3個月，金額由2萬400元提高3倍為6萬1,200元。農委會說明，農民職災保險於107年11月1日施行，試辦初期採用自願加保方式，惟各職域性社會保險皆為強制納保，所以本次修法後申請參加農保者，因有實際從事農業工作，應予強制納保，以保障其遭遇職業災害時之經濟安全。此外，農民職災保險因月投保金額併同調高為2萬400元，所以農民職災保險的傷病給付及喪葬津貼亦將連動調高，傷病給付由第一年每日238元加倍為每日476元；農民職災保險喪葬津貼由30萬6,000元加倍為 61萬2,000元。農委會補充，為落實政府照顧農民及強化農民職災保障之美意，農民因調高月投保金額所增加的農民職災保險保費，也由中央政府負擔3年，農民職災保險費維持每月15元。」農業部農業新聞文號9117可供參照。　⒊依據前揭司法院大法官解釋及有關農保給付數額修正之說明，農民健康保險條例、原給付標準表，按日投保金額給付為每月新台幣340元，並依失能等級核算日數。現上開數額提升至按月每日680元。農民本得期待其於納保後遭逢變故致失能時，得藉申請失能給付獲得補償，已合於農民健康保險條例為落實政府就農業保護、農民保障所為之立法目的。　⒋然現行實務卻藉由給付比例之創設變相限縮被保險人所能領取之保險給付，例如保險人本應依修正規定按日給付已失能之被保險人680元之保險金，而實務為脫免保險給付，均以半數比例給付予被保險人。被保險人形式上所得領取按日給付之保險金固然加倍，然因給付比例只核准一半，形同農民所能領取之實際性給付並未增加，無異於欺騙農民。況，主管機關按日投保金額給付喪葬津貼，卻未按日投保金額給付失能給付，對於死者之保障反較生者為優，此與農民健康保險條例係為保障農民生活之立法目的相悖，已違反比例原則，甚為明確。　⒌尤有甚者，農民往往是社會上的弱勢，其生活之持續與其勞動力唇齒相依。基此，農民如遭逢事故致身心失能，更可能因無力農作而徹底喪失謀生能力，所承擔之風險遠較常人為高，益見政府機關更不應藉由給付比例之創設限縮被保險人農民之權利。否則無異政府提高保險保費之同時，農民卻只能獲得相同之保障，有違衡平性及政府就公法上照顧農民之受託義務（見立法院公報第112卷第19期院會紀錄）。　㈦聲明：　⒈原處分關於身心障礙給付僅半數給付部分及原審定、訴願決定均撤銷。 ⒉應命被告作成再給付原告新臺幣251,600元之行政處分。 ⒊確認原處分關於原告之配偶黃榮炎強制退保之部分為違法。　⒋訴訟費用由被告負擔。四、被告答辯要旨及聲明：　㈠原告不服被告112年9月26日保農給字第00000000000號函文乙節，惟查上開函文係被告函農業部有關黃君不服被告112年5 月8日保農給核字第000000000000號核定函申請審議補充理由，請該部併案審理，並副知黃君，原告顯有誤解，故本件所爭執者應為原處分函之核定，合先陳明。　㈡有關原告訴稱，被告函稱原告未善盡行政協力義務，而強制調查黃君，黃君仍得從事農作，並已提出相關從事農業生產之影片以舉證其確實有工作能力等情乙節。惟查：　⒈參照最高行政法院110年度上字第613號判決意旨略以：學理上關於舉證責任分配理論之「支配領域說」，若證據資料在某當事人之支配範圍內，其理當謹慎保管該項資料，以利他日法院之真實發現，若當事人就為裁判基礎所需事實之查明真相，依法應予協力，而該當事人可歸責不履行其協力負擔，致真相無法查明時，因其阻礙事實之發現，不符立法者及行政機關之期待，亦有違誠信原則，此時原則上應適用支配領域說，由該當事人負舉證責任，並承擔此事實不明之不利益。　⒉據黃君112年4月5日由中國醫藥大學附設醫院出具農民健康保險身心障礙診斷書所載之障礙詳況，黃君之身心障礙程度已達口障礙第4等級，診斷書勾填「只能攝取流質食物，或完全無法由口進食」，惟未勾填其是否具有從事農作能力。因從事農業生產工作依社會通念乃耗費體力之工作性質，故被告為確認黃君是否仍有從事農作能力，於112年4月26日派員訪查並告知，如無從事農作，農保將自審定身障之日起逕予退保，訪查當時由其配偶（即原告）受訪表示略以，黃君說話較不清楚，僅能進食流質食物，生活尚可自理，身體較為虛弱，僅能從事農作之指導，無法至田裡實地從事農作，原告並於該訪查紀錄蓋章確認內容在案。既經原告確認黃君僅為農作之指導，因非屬從事農業生產工作之範圍，自與「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之要件事實不合，被告乃自黃君112年4月5日診斷身心障礙之日予以退保，並無不當。　⒊黃君雖於申請審議時略稱其仍有農作能力並檢具相關從事農業生產之影片，要求恢復農保資格。然被告為再次確認黃君是否仍有從事農作能力，於112年7月28日派員訪查，黃君表示，因為種植的梨子待收成，必須要過幾天可收成時再示範農作，並拒絕訪問紀錄中簽名，被告又再於112年8月8日及同年8月23日2次請東勢區農會協助聯繫實地訪查，惟黃君均仍不願配合。則本件係因可歸責黃君不履行其協力負擔，致相關待證事實真相無法查明時，因其阻礙事實之發現，不符立法者及行政機關之期待，亦有違誠信原則，故依前開最高行政法院判決意旨，本件應由黃君負舉證責任，並承擔此事實不明之不利益。　⒋故本件係因黃君未能配合被告實地訪查，其未盡履行其協力負擔義務，致被告無法確定黃君所拍攝影片是否為真，及亦不能僅憑影片中之行為而認定其有具備農作生產有關之一貫性工作之從農能力，以及是否如黃君所稱仍具備「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之加保資格條件，故仍維持原核定黃君自診斷身心障礙日112年4月5日逕予退保。　㈢原告訴稱黃君仍得從事農作包裝係屬農作生產及經營範圍乙節。按農保為農民參加之職域性社會保險，農民須符合農民健康保險條例及從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法之相關規定始得參加農保，依上開規定，農民參加農保需具有「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之事實要件。另依農委會110年4月15日函說明略以：農業生產工作非僅從事農作生產過程中之一簡易輔助性部分，而應指除草、施肥、播種、翻土、採果等與農作生產有關之一貫性工作而言。蓋因性質上，不能僅憑某一動作或行為即可涵蓋全部之農業生產工作之內涵，故本件不能僅以黃君仍得從事包裝作為即已涵蓋上述農作生產之一貫性工作，因此難以採信黃君具有「實際從事農業工作」及「以農维繫生計」之事實要件。　㈣有關給付標準表規定終身不能從事工作之障礙項目，未包括標準表6-2項第4等級乙節。按農民健康保險條例第39條規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」按參加農保須具備「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之事實要件，已如前述，從而上述規定之意旨除原告所稱身心障礙給付標準附表所列終身不能繼續從事農作項目（現為項目1-1、1-2、1-3、2-1、2-2 、2-3、7-1、7-2、7-3）保險人（即被告）自審定身心障礙日期之當日逕予退保外，如個案已不具從事農作能力者，仍應有該規定之適用，始與加保之規定相一致而符合職域性社會保險之立法目的。本件據黃君112年4月5日由中國醫藥大學附設醫院出具農民健康保險身心障礙診斷書所載之障礙詳況，黃君之身心障礙程度已達口障礙（即6-2項）第4等級，診斷書勾填「只能攝取流質食物，或完全無法由口進食」，惟未勾填其是否具有從事農作能力。被告為農保保險人自當依照農民健康保險條例第39條規定審查黃君得否繼續從事農業工作，爰為確認黃君是否仍有從事農作能力，於112年4月 26日派員訪查後告知如無從事農作，農保將自審定身障之日起逕予退保，訪查當時由其配偶（即原告）受訪表示略以，黃君說話較不清楚，僅能進食流質食物，生活尚可自理，身體較為虛弱，僅能從事農作之指導，無法至田裡實地從事農作。本件既經原告確認其無法至田裡實地從事農作，黃君自無「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之事實，被告依照農民健康保險條例第39條規定，自黃君112年4月5日診斷身心障礙之日予以退保，並無違誤。　㈤至原告主張黃君之身心障礙給付金額應按日投保金額計算全額給付乙節。按農民健康保險條例第36條第3項規定，第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。次按給付標準係依上開規定授權訂定，於112年2月23日修正上開給付標準第4條、第7條條文，並自 112年2月10日施行；其修正總說明略以，為配合112年2月8 日修正公布之農民健康保險條例就月投保金額之調整，係為提高生育給付及喪葬津貼，且基於現行身心障礙給付尚稱適足，復考量整體保費負擔及財務衡平性，身心障礙給付金額予以維持不變；次查修正給付標準第4條規定：「身心障礙等級分為15等級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算。但自中華民國112年2月10日起經診斷為身心障礙者，按給付額度之半數發給：……」之修正說明略以，考量農保未有加保年齡上限，致被保險人平均年齡偏高，並基於政府財政及農民保費合理負擔，僅提高生育給付及喪葬津貼，爰增列第1項但書規定，將農民健康保險條例112年2月10日修正施行後診斷為永久身障礙者，其身心障礙給付額度按「月投保金額新臺幣2萬4 百元計算被保險人日投保金額乘以身心障礙等級之給付日數後之半數」發給，以配合整體規劃方案並利制度銜接。故11 2年2月23日修正給付標準第4條條文前、後身心障礙給付金額維持不變。以本件為例，設若黃君之身心障礙程度符合給付標準附表第6-2項第4等級，核給身心障礙給付740日，按日投保金額680元計算全額計503,200元，將遠高於修法後之喪葬津貼306,000元，將嚴重影響政府財政衡平性及農民保費負擔。經查黃君係於112年4月5日經診斷為身心障礙，被告爰按給付標準第4條規定，依身心障礙給付額度之半數，發給身心障礙給付，於法並無違誤。　㈥聲明：　⒈原告之訴駁回。　⒉訴訟費用由原告負擔。五、爭點：　㈠被告依給付標準第3條之附表種類6「口障礙」，認定黃君身心障礙程度符合該附表種類6「口障礙」之第6-2項第4等級，僅按同標準第4條第1項第4款規定發給半數身心障礙給付予黃君，有無違誤？　㈡被告依農民健康保險條例第39條規定，認定黃君不能繼續從事農業工作，且自黃君112年4月5日診斷身心障礙之日終止保險效力，並予以退保，有無違誤？六、本院的判斷：　㈠前提事實：　　　爭訟概要所述，除上列爭點外，為兩造所不爭執，並有112 年4月6日身心障礙給付申請書及給付收據、農保身心障礙診斷書、112年4月20日被告臺中市第二辦事處業務訪查記錄、原處分、爭議審定及訴願決定（見本院卷第27-39、75、77- 83頁、原處分卷第1-2、8-10、11、39-46、97-108頁）等件附卷可稽，堪予認定。　㈡本件應適用之法令　　　　⒈農民健康保險條例第1條規定：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」第5條第1項、第6項規定：「（第1項）農會法第12條所定之農會會員從事農業工作，未領取相關社會保險老年給付者，得參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。……（第6項）第1項及第2項從事農業工作農民之認定標準及資格審查辦法，由中央主管機關定之。」第11條第1項規定：「（第1項）本保險之月投保金額定為新臺幣2萬4百元；保險費率定為百分之2.55。（第2項）前項月投保金額及保險費率之調整，由中央主管機關參考本保險收支情形、勞工每月基本工資、中央主計機關發布之消費者物價指數累計成長率、政府財政狀況等擬訂，報請行政院核定之。」第36條第1項、第3項規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者，得按其當月投保金額，依規定之身心障礙等級及給付標準，一次請領身心障礙給付。……（第3項）第1 項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。」第39條規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」　⒉農民健康保險條例施行細則第1條規定：「本細則依農民健康保險條例（以下簡稱本條例）第50條規定訂定之。」第61條規定：「保險人審核身心障礙給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具身心障礙診斷書之醫療機構，檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」第63條規定：「（第1項）依本條例第36條規定請領身心障礙給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙之日，為本條例第23條所定得請領之日。（第2項）前項診斷永久身心障礙之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定。（第3項）被保險人請求發給第1項診斷之證明書者，保險人自設或特約醫療機構應於5日內逕寄保險人。」　　⒊給付標準第1條規定：「本標準依農民健康保險條例第36條第 3項規定訂定之。」第2條第6款規定：「被保險人之身心障礙種類符合下列規定之一者，得請領農民健康保險身心障礙給付：……六、口。」第3條規定：「前條所定身心障礙種類之狀態、等級、審核基準及出具診斷書醫療機構層級如附表。但居住澎湖縣、金門縣或連江縣等離島之被保險人或在本條例施行區域外致身心障礙者，得由原應診之醫療院所出具診斷書。」及其附表則規定：「種類：6口障礙：咀嚼、吞嚥及言語機能障礙/項目：6-2/狀態：喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者/等級：四/審核標準：一、咀嚼、吞嚥及言語機能障礙之審核基本原則：應經治療6個月以上，始得認定。但全喉切除所致之言語機能障礙，不在此限。二、咀嚼機能發生障礙之主要原因為牙齒之損傷者，本表另於第6-10項及第6-11項規定，此處規定之咀嚼機能障礙，指由於牙齒損傷以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障礙），所引起者。食道狹窄、舌異常、上、下顎異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障礙，往往併發咀嚼機能障礙，故兩項障礙合併定為『咀嚼、吞嚥障礙』：(一）『喪失咀嚼、吞嚥之機能』，指因器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞嚥動作，只能攝取流質食物，或完全無法由口進食者。/出具診斷書醫療機構層級：由全民健康保險特約醫院或診所出具。……」第4條規定：「（第1項）身心障礙等級分為 15等級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算。但自中華民國112年2 月10日起經診斷為身心障礙者，按給付額度之半數發給：…… 四、第4等級：給付740日。（第2項）前項所定日投保金額，依被保險人經診斷為身心障礙當月月投保金額除以30計算。」第5條第1項、第2項第1款規定：「（第1項）被保險人身心障礙狀態符合附表規定者，一次發給身心障礙給付。（第2項）前條身心障礙等級依下列規定審核：一、符合附表所定任何一項目者，按該項目之身心障礙等級審核。」上開給付標準乃衛生福利部（改制前為行政院衛生署）衡酌身心障礙之狀態複雜，為妥當適用於個案，而將被保險人所遺障害程度予以評價，作為身心障礙等級區分之基準並設定最低給付之資格，遂依農民健康保險條例第36條第3項規定授權訂定之法規命令。其中第2條、第3條所定被保險人按照身心障礙種類之狀態、等級、審核基準及出具診斷書醫療機構層級，得請領農民健康保險身心障礙給付，合於農民健康保險條例第36條第3項規定係為維護農民健康、增進農民福利、促進農村安定之立法目的及意旨（農民健康保險條例第1條規定參照），核未逾越母法授權範圍，且未牴觸母法或其他法律之規定，自與法律授權明確性原則及法律保留原則無違，本件自得予以適用。　　㈢經查，黃君以東勢區農會為投保單位，參加農業保險為被保險人，於112年4月6日以其舌部經中國醫藥大學附設醫院診斷舌緣惡性腫瘤為由，向被告申請農保身心障礙給付，據該院出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載，診斷障礙傷病名稱為「舌緣惡化性腫瘤」、診斷障礙部位為「口部」、初診日期為110年6月23日、住院診療期間係自110年6月30日至 112年4月5日共住院27次、門診診療期間係自110年6月23日至112年4月5日門診診療，與障礙部位相關之最後一次手術日期為110年6月24日（手術名稱為切片手術）；另診斷書「治療經過及診療病歷摘要」一欄則記載：110年6月23日至11 2年4月5日持續追蹤治療，其中包含110年6月30日住院、110 年7月1日接受喉直達顯微左側聲帶腫瘤切片手術及化學治療、110年7月12月出院、110年7月23日至110年11月8日住院接受化學治療共6次、110年10月7日至110年11月26日接受放射線治療、111年1月23日至112年4月5日住院接受免疫及標靶治療共22次；另診斷書「口障礙填表說明及障礙詳況」亦載明：「柒、口障礙/一、咀嚼、吞嚥機能障礙：……■只能攝取流質食物，或完全無法由口進食。……/三、言語機能障礙：1.下列構成言語之4種構音構造中，有哪幾種不能構音：… …■舌……」（原處分卷第2-4頁）。案經被告審查後，認定黃君罹患舌緣惡性腫瘤，致咀嚼、吞嚥機能障礙已達身心障礙程度，符合給付標準附表第6-2項第4等級740日等情，有112 年4月6日身心障礙給付申請書及給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書及原處分（原處分卷第1-2、11頁）在卷可憑。是以，被告根據上開診斷書等資料，以原處分核給身心障礙給付740日，按日投保金額680元計算額度之半數發給251, 600元之身心障礙給付，尚非無據。　㈣另承前所述，上開給付標準乃主管機關依農民健康保險條例第36條第3項規定授權訂定之法規命令，未逾越母法授權範圍，且未牴觸母法或其他法律之規定，與法律授權明確性原則及法律保留原則無違，本件自得予以適用。該給付標準於 112年2月23日修正第4條、第7條條文，並自112年2月10日施行；其修正總說明略以：為配合112年2月8日修正公布之農民健康保險條例就月投保金額之調整，係為提高生育給付及喪葬津貼，且基於現行身心障礙給付尚稱適足，復考量整體保費負擔及財務衡平性，身心障礙給付金額予以維持不變（原處分卷第129頁）；又修正後給付標準第4條規定：「身心障礙等級分為15等級；身心障礙給付額度，依被保險人日投保金額乘以下列規定身心障礙等級之給付日數計算。但自中華民國112年2月10日起經診斷為身心障礙者，按給付額度之半數發給：……」其修正說明略以：考量農保未有加保年齡上限，致被保險人平均年齡偏高，並基於政府財政及農民保費合理負擔，僅提高生育給付及喪葬津貼，爰增列第1項但書規定，將農民健康保險條例112年2月10日修正施行後診斷為永久身障礙者，其身心障礙給付額度按「月投保金額新臺幣 2萬4百元計算被保險人日投保金額乘以身心障礙等級之給付日數後之半數」發給，以配合整體規劃方案並利制度銜接（原處分卷第130頁），故給付標準第4條於修正前、後關於身心障礙給付金額部分仍維持不變。查黃君係於112年4月5日經診斷為身心障礙，被告依其程度核定給付標準附表第6-2 項第4等級，為原告所不爭執，被告遂依該標準核給身心障礙給付740日，按日投保金額680元計算額度之半數發給計25 1,600元，並未違反上開規定，否則若依原告主張應核給按日投保金額680元計算之全額503,200元，已遠高於修法後之喪葬津貼306,000元，將嚴重影響政府財政衡平性及農民保費負擔，顯不符合上開修法意旨。是原告主張「被保險人形式上所得領取按日給付之保險金固然加倍，然因給付比例只核准一半，形同農民所能領取之實際性給付並未增加，無異於欺騙農民。況，主管機關按日投保金額給付喪葬津貼，卻未按日投保金額給付失能給付，對於死者之保障反較生者為優，此與農民健康保險條例係為保障農民生活之立法目的相悖，已違反比例原則，甚為明確。」云云，要屬對於前揭修法經過有所誤解，委非可採。　㈤另針對原處分有關黃君領取農保身心障礙給付後，不能繼續從事農作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷身心障礙日112年4月5日逕予退保部分，原告固主張原處分既以訪查紀錄作為依據，該訪查紀錄已敘明黃君有從事農作指導，並實際從事農業生產，以維持生計，與現今精緻農業、耕作方式多元之情形相符，被告將農作之指導排除於實際從事農業生產，除與現況不合，有違於論理法則及經驗法則，原處分基此所作成之判斷顯有瑕疵云云。惟查：　⒈按「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關基於調查事實及證據之必要，得要求當事人或第三人提供必要之文書、資料或物品。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第8條、第9條、第36條、第40條及第43條分別定有明文。依上規定可知，行政機關作成處分及所進行之行政調查程序，當依循誠信原則及一律注意原則為之，且在合目的性之考量下，亦應依職權調查與行政目的有直接關係之事實證據，以及收集相關之必要資料，行政機關若就所採取行政調查之方法已依循上開原則而為，進而依調查事證之結果而為判斷作成處分，則該行政調查方法自不受當事人主張之拘束。　⒉又依上開農民健康保險條例強制保險規範對象規定，及同條例第39條關於被保險人領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力終止之規定以觀，立法者對於農保此一社會保險之基本理念，顯然係以實際從事農業者為其保障對象，亦即，農保所保障者限於具農業勞動能力者。蓋僅具有此能力者才有能力流失的風險，方需要社會保險制度保障。從而，因傷病經認定身心障礙而為給付後，如仍具農業勞動能力且繼續實際從事農業者，當仍屬農保之強制保險對象，再因傷害或疾病致身心障礙程度加重，保險人應就其加重部分為身心障礙給付（農民健康保險條例第 37條第1項參照）﹔反之，如經身心障礙給付後，保險人認定已不能繼續從事農業工作者，即時保險效力終止，此後身心障礙程度即令有所加重（不論是否因同一傷病所引起），也非屬保險期間所發生之事故，無從予以給付。又農民健康保險條例雖未對第39條所稱「不能繼續從事農業工作者」加以定義，然依前揭農民健康保險條例第5條規定，並參酌農會法第12條第1項規定：「凡成年之中華民國國民，設籍農會組織區域內，實際從事農業，並合於下列各款之一者，經審查合格後，得加入該組織區域之基層農會為會員：一、自耕農。二、佃農。三、農業學校畢業或有農業專著或發明，現在從事農業推廣工作。四、服務於依法令登記之農、林、牧場員工，實際從事農業工作。」及「從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」第2條規定：「從事農業工作之農民（以下簡稱農民）申請參加農民健康保險（以下簡稱本保險），應具備下列各款資格條件：一、年滿15歲以上者；以本條例第5條之1第1項所定資格參加本保險者，應為50歲以下。但符合同條第2項規定者，不在此限。二、每年實際從事農業工作時間合計達90日以上者。三、無農業以外之專任職業者。四、依法從事農業生產工作，以謀取生計，並合於下列各目情形之一：……」可知，得參加農民健康保險之農民，須實際從事農業工作者始足當之。而所謂農業工作，應指除草、施肥、播種、翻土、採收等與農作生產有關之一貫工作而言，非僅從事農作生產過程中之簡易輔助農業工作。是農民健康保險條例所稱之不能繼續從事工作，自係指不能繼續從事上揭農業生產工作而言（最高行政法院96年度裁字第1089號裁定意旨參照）。再者，農民健康保險條例第39條既稱不能「繼續」從事農業工作」，當指其從事農業工作不具持續性及連貫性而言，若僅是一時一地短暫地從事農業工作，客觀上不具繼續性，即難稱屬農民健康保險條例第39條所稱「繼續從事農業工作」。　⒊經查，依原告所提出中國醫藥大學附設醫院於112年4月5日出具黃君之農民健康保險身心障礙診斷書所載，其「口障礙填表說明及障礙詳況」勾填「只能攝取流質食物，或完全無法由口進食」，惟未勾填或載明其是否具有從事農作能力（原處分卷第4頁背面）。被告為確認黃君是否具有從事農作能力，其所屬臺中市第二辦事處（下稱第二辦事處）於112年4 月26日派員訪查，訪查當時由其配偶即原告受訪陳稱略以：黃君說話較不清楚，僅能進食流質食物，生活尚可自理，身體較為虛弱，僅能從事農作之指導，無法至田裡實地從事農作等語，原告並於該訪查紀錄蓋章確認內容在案（原處分卷第8-10頁）。被告乃據此以原處分核定黃君之身心障礙給付依給付標準附表第6-2項第4等級發給，又黃君領取身心障礙給付後不能繼續從事農作，被告自其診斷身心障礙日112年4 月5日起逕予退保在案（本院卷第75頁）。嗣黃君於112年7 月7日提出農保爭議審議申請書（處分卷第12頁）後，被告續於112年7月17日函請第二辦事處再次訪視，派員查明現場設施及被保險人身體情況及下列各點：「（一）應觀察之重點如下：1、目前行動是否自如？2、是否借助外力（如坐輪椅、推車或使用拐杖等，現場有無該項助行器具）？3、日常生活、飲食、起居（如食物攝取、穿脫衣服、盥洗入浴）是否需他人扶助？(二）請被保險人說明其本人現在症狀如何？其『目前』有無從事農業工作能力？如有，係從事何項農業工作（請其詳述工作內容）？(三）如其告稱仍能從事農作者，請會同農會人員邀其親自前往加保農地，實地操作農作半小時以上，如其仍能從事農作者，請將其所述內容及以上說明均載明於訪查記錄中，並請其簽名或蓋章以茲確認。 (四）請於報局之公文敘明其身體狀況、行動靈活程度、其從事農作項目、從農後之身體狀況及能否勝任該項農作？如其拒絕或無法前往請敘明理由。另請轉告其若無力從農，切勿勉強前往，若其執意前往，務請其具結於示範農業工作期間發生意外，一切後果由其自行負責等語之切結。」等語（處分卷第13-14頁）。第二辦事處遂再次訪查，依其112年7 月28日訪查紀錄結果，黃君本人表示因為種植的梨子正等待收成，必須要過幾天可收成時再示範農作，但黃君拒絕於訪問紀錄簽名（處分卷第16-18頁）。第二辦事處復於112年8 月8日透過黃君投保之農會聯繫得知，正值採收期，故會同東勢區農會於同年8月9日再行前往訪查，惟黃君表示其另有處理方式，不願配合訪查；被告復再函請農業部、第二辦事處會同農會進行訪視，惟經東勢區農會於112年8月23日再次協助聯繫黃君約定訪查事宜，其配偶於電話中表示考慮看看再回電，於同日下午3點20分一名自稱為被保險人代理人之陳姓男子撥電話至該會，稱已有請立委協助處理，且要求被告需要配合農作時間訪查時間為凌晨4點至5點（處分卷第29 -30頁間未編頁）等情。以上分別有第二辦事處112年4月27 日保中二辦字第0156號函檢附112年4月26日業務訪問記錄、被告112年7月17日保農給字第00000000000號函、第二辦事處112年8月1日保中二辦字第0267號函檢附112年7月28日訪問紀錄、被告112年8月23日保農給字第00000000000號函、1 12年8月25日保農給字第00000000000號函、東勢區農會112 年8月29日臺中市東農保字第0000000000號函、被告112年9 月1日保農給字第00000000000號函等資料在卷可憑（原處分卷第7-10、13-14、15-18頁、訴願卷之審定書卷第22-25、3 2-33、41-42頁）。　⒋準此可知，被告受理本件身心障礙給付申請案後，分別於112 年4月26日、7月28日、8月9日派員至黃君處進行訪視3次，僅前2次與原告或黃君本人見面作成訪查紀錄，但未有實際從事農作的行為表現，其餘則未積極配合訪查，甚至於避不見面，或直接表達不歡迎訪查之意；另於同年8月23日東勢區農會透過熟識黃君之地方人士協助聯繫訪查事宜，其配偶即原告表示考慮看看再回電，惟於同日下午3點20分由一名自稱為黃君代理人之陳姓男子以電話告稱，已請立委協助處理，且要求被告需於凌晨4點至5點訪查，以配合農作時間等語，未有積極配合之意，甚至於企圖找不相干之人員介入，難謂無規避被告就黃君是否有繼續從事農業工作能力之行政調查。依前開說明可悉，被告為確定黃君有無繼續從事農業工作及有無具備農耕能力，而派員至黃君處所訪視，無非在踐行行政程序法第36條所規定之調查證據程序，其目的在於發現事實，以符合法定之程序。又訪視之目的既在於查證黃君有無實際從事農耕之能力，其重點即在於被保險人有無繼續從事農業工作，被告派員訪視進行查證，對於事實之發現，應屬一種適當之調查方法。此一調查方法本不受原告主張之拘束，而屬於被告依職權在合目的性之考量下所為選擇，與法無違。最終，因被告無法再次訪查瞭解黃君實際工作情形，乃採認其所屬第二辦事處於112年4月26日之訪查內容，以黃君僅能進食流質食物，身體較為虛弱，無法至田裡實地從事農作，及農作指導非屬從事農業生產工作之範圍，與「實際從事農業工作」、「以農維繫生計」之要件事實不符等情，維持原處分之認定結果，尚無違誤。原告主張被告未就黃君從事農作之指導乙事詳為調查，有應調查而未調查之違法云云，並不可採。　⒌至於原告提出其自行錄製之影音光碟，以證明黃君確實有從事農業工作之能力云云。經查，農民健康保險條例第39條所稱不能「繼續」從事農業工作，當指其從事農業工作不具持續性及連貫性而言，若僅是一時一地短暫地從事農業工作，客觀上不具繼續性，即難稱屬農民健康保險條例第39條所稱「繼續從事農業工作」；又所謂農業工作，係指除草、施肥、播種、翻土、採收等與農作生產有關之一貫工作而言，非僅從事農作生產過程中之簡易輔助農業工作，俱如前述。　　本院於113年9月10日當庭勘驗原告提出之黃君工作錄影光碟，黃君固有「拿電剪在採收水梨。採下後水梨後，收集於搬運車上之箱子內」、「操縱、駕駛搬運機（由果園內，再上一般道路緩慢行駛一小段）載送水梨至倉庫，並且與他人合力將整箱的水梨從搬運機上搬運至地面，共搬運 4 箱」、「持剪刀修剪盆栽、花木」、「將水梨裝箱，並且將裝好水梨之箱子推送到旁邊」、「持電動打釘機將平整的空紙箱釘裝成型，連續釘裝數個紙箱」等行為，惟該等影片片長僅約 1分6秒至6分41秒不等時間，所顯現者僅為影像片段，尚無從觀察或勾勒黃君實際從事農業工作之全貌，亦不足以作為黃君仍有農耕能力之佐證，有勘驗結果（本院卷第103-104 頁）可參。另被告多次派員進行訪視均未果，已如前述，且既經黃君配偶即原告確認黃君無法至田裡實地從事農作，自難認黃君於提出身心障礙給付時，仍有繼續從事農業工作之農耕能力，依上開規定及說明，堪認被告已就原告有利及不利事項一律注意，並盡其職權調查事實及證據之能事。從而，被告確認黃君僅為農作之指導，因非屬從事農業生產工作之範圍，自與「實際從事農業工作」及「以農維繫生計」之要件事實不合，被告乃依農民健康保險條例第39條規定，自黃君112年4月5日診斷身心障礙之日予以退保，自屬有據，並無違誤。七、綜上所述，原告主張均無可採。被告以診斷書資料認定黃君舌緣惡性腫瘤致咀嚼、吞嚥機能障礙之身心障礙程度符合給付標準附表第6-2項第4等級程度，且無繼續從事農業工作之農耕能力，以原處分核給身心障礙給付740日，按日投保金額680元計算額度之半數發給251,600元之身心障礙給付，並自診斷身心障礙日112年4月5日起逕予退保，依據前開規定及說明，並無不合。原告訴請撤銷原處分及原審定、訴願決定關於身心障礙給付僅半數給付部分，並命被告應作成再給付原告新臺幣251,600元之行政處分，及確認原處分關於原告之配偶黃榮炎強制退保之部分為違法等，均為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。九、結論：原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日審判長法官劉錫賢法官林靜雯法官陳怡君以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人。　 1.當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授。 2.稅務行政事件，當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格。 3.專利行政事件，當事人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人。㈡非律師具有右列情形之一，經本案之行政法院認為適當者，亦得為訴訟代理人。 1.當事人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.當事人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，當事人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈠、㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日書記官　莊啟明

2025-02-27

TCBA-113-訴-162-20250227-1

宜保險小

宜蘭簡易庭

給付保險金

臺灣宜蘭地方法院民事小額判決　　　　　　　　　　　　　　　　　113年度宜保險小字第1號原告簡綉玲訴訟代理人沈志明被告臺灣產物保險股份有限公司法定代理人李泰宏訴訟代理人黃暐智上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年2月13日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文被告應給付原告新臺幣85,665元，及自民國113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔，並應於裁判確定之翌日起至清償日止加給按週年利率百分之5計算之利息。本判決得假執行。但被告如以新臺幣85,665元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　事實及理由壹、程序事項　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查原告起訴時原聲明請求：被告應給付原告新臺幣（下同）85 ,665元，及延滯利息。嗣於民國113年10月24日本院審理時，當庭將聲明變更為如後原告聲明所示（見本院卷第126頁），本院審酌原告上開更正請求，其請求之原因事實及訴訟標的法律關係並未變更，僅特定遲延利息之起算時點及利率，核屬補充事實上及法律上之陳述，合於前開規定，應予准許。貳、實體事項　　一、原告起訴主張：（一）原告於111年10月26日向被告投保「陽光人生個人傷害保險」（保單號碼為188H11A00305，下稱系爭保險契約），其中就實支實付型傷害醫療保險給付約定之保險金額為10 萬元。嗣原告於112年6月27日因跌倒受有骨盆、左膝、雙膝部、下背之挫傷及右膝外股骨髁挫傷併關節血腫之傷勢，於112年7月11日至臺北醫學大學附設醫院就診，並於11 2年8月8日、9月5日、10月3日就診時接受高濃度血小板注射治療（下稱PRP注射治療）花費9萬元，4次就診共花費1 02,660元。依系爭保險契約第8條，原告得於保險單記載之「每次實支實付傷害醫療保險金限額」內向被告請求其所支出之實際醫療費用，即原告得請求被告給付之保險金額為10萬元。（二）惟原告向被告提出理賠申請後，被告於113年3月13日僅給付原告保險金14,335元及延滯利息353元，共計14,688元，並以「PRP注射治療非屬治療急性創傷、挫傷或骨折之臨床常規且必要之治療」為由，拒絕給付該部分之醫療保險金。然原告至臺北醫學大學附設醫院就診，主治醫師為骨科專科醫師、臺北醫學大學醫學院醫學系骨科教授，經其評估後認需施以PRP注射治療，原告僅係信任醫師專業、尊重醫師判斷，被告應不得以前開理由拒絕理賠，故扣除被告已給付之保險金14,335元，應再給付原告85,665元，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1項所示。二、被告則以：依原告之臺北醫學大學附設醫院病例摘要顯示，原告雙膝、骨骼、韌帶於本件事故發生前即有損傷，併有膝部原發性骨關節炎（即退化性關節炎），在111年11月15日、11月24日、112年1月5日至臺北醫學大學附設醫院就診時均有自費接受過PRP注射治療，且PRP注射治療係用於肌腱、韌帶、關節退化或損傷，非用於急性傷害之常規性治療，實難認原告於112年8月8日、9月5日、10月3日接受PRP注射治療屬112年6月27日受傷患部之醫療常規行為，亦無從認定係系爭保險契約期間內遭受意外所致傷情之治療，故原告自不得向被告請求此部分之醫療支出保險金等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、經查，原告與被告簽訂之系爭保險契約，保險期間為111年1 1月29日至112年11月29日，針對「傷害醫療保險給付-實支實付型」之保險金額約定為10萬元；原告於112年6月27日因跌倒受有骨盆、左膝、雙膝部、下背之挫傷及右膝外股骨髁挫傷併關節血腫之傷勢，於112年7月11日至臺北醫學大學附設醫院就診，並於112年8月8日、9月5日、10月3日就診時接受PRP注射治療，4次就醫共花費102,660元，其中3次PRP注射治療之材料費共計9萬元；被告因本次事故給付原告之保險金包括「傷害醫療保險給付-實支實付型4,960元」、「傷害醫療保險給付-日額型（含骨折未住院給付）9,375元」、「延滯息353元」，共計14,688元等情，有系爭保險契約及陽光人生個人傷害保險單條款、臺灣產物保險股份有限公司保險金給付通知、臺北醫學大學附設醫院診斷證明書、臺北醫學大學附設醫院112年7月11日、8月8日、9月5日、10月3 日之醫療費用收據及宜昇復健科診所診斷證明書（見本院卷第13至18、21、29、31至37、189頁）在卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。四、得心證之理由：（一）被告固以PRP注射治療非急性傷害之必要醫療行為，且與本次事故無因果關係為由，拒絕給付PRP注射治療材料費9 萬元。然觀系爭保險契約第8條（下稱系爭實支實付條款）約定：「被保險人因遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額。」。自本條約定中，僅可知悉當被保險人因意外傷害事故，至登記合格醫院接受治療時，被告即同意就被保險人支出之實際醫療費用給付傷害醫療保險金，並未約定被告同意給付傷害醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，已有所疑。（二）再考量保險制度的功能，係將個人於生活中遭遇之人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，從而保險人就被保險人接受非以治療為目的，或不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞者，固有將此等情形排除於給付醫療保險金範圍外之必要。然本件原告接受PRP 注射是否非基於治療跌倒所受之傷病，或不符合一般醫療常規等情，經函詢臺北醫學大學附設醫院關於「⒈原告接受PRP注射治療是否為其所受傷勢之臨床常規治療方式？⒉ 原告接受PRP注射治療是否為其自行要求，抑或主治醫師判斷有施以該治療方式之必要？」，經該院函覆：「原告患有右膝挫傷併發關節血腫及髕骨軟骨損傷，注射高濃度血小板有助關節軟骨抗發炎及軟骨修復，有視為常規治療，且為主治醫師判斷此治療有助於病人膝關節之功能恢復」等語，有臺北醫學大學附設醫院114年1月17日校附醫歷字第1140000471號函在卷可稽（見本院卷第261頁），可見原告接受PRP注射治療係經主治醫師評估後所為之專業建議，亦為該院醫師認可之常規治療行為，應無將不當風險轉嫁予保險危險共同團體之情形。（三）被告雖抗辯PRP注射治療為增生療法之一種，目前皆為自費項目，全民健康保險並未給付此種治療費用，患者得自行選擇是否需要施作，顯無強制治療性質，故PRP注射治療乃傷患自行選擇之結果，非常規性醫療範疇，亦非絕對必要之醫療行為等語。然系爭實支實付條款係約定就被保險人支出實際醫療費用中，超過全民健康保險給付部分，同意給付傷害醫療保險金，並無將給付保險金之醫療項目限於「健保給付之醫療方式」，則被告逕以「全民健康保險未給付此種治療」，即推論該治療行為非屬常規而拒絕賠償，形同將所有非健保給付之醫療項目排除於系爭實支實付條款承保之範圍外，是其此部分之抗辯，實無可採。（四）又被告再舉財團法人金融消費評議中心112年評字第2948 號、112年評字第4140號評議書為證（見本院卷第85至99 頁），抗辯PRP注射治療非急性創傷、挫傷之臨床常規治療；復辯稱原告因本件意外事故另有至宜昇診所及國立陽明交通大學附設醫院就診，但該二醫院皆未針對原告所受傷勢注射PRP，顯見該傷勢非通以PRP注射治療等語。然該評議書僅謂「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以.. .」，則該專業醫療顧問之身分為何，是否可代表醫界逕認定治療行為是否符合醫療常規，甚有所疑，且該評議書中所為之認定亦無拘束法院之效力。況觀以原告所提出之高雄榮總醫訊2021年4月醫療新知及中國醫藥大學附設醫院公布之最新消息（見本院卷第39、41頁），均顯示PRP 注射之組織再生療法可用於治療關節損傷、軟骨損傷，且在臨床使用範圍甚廣。是綜觀上開各醫院醫師之做法及看法，足見PRP注射治療究為何等傷病之必要醫療行為在不同醫師間均有不同之認定，則回歸保險法之宗旨，一方面為維護保險制度之建構、危險共同團體之利益，保險人固不應承擔漫無限制之危險，然另一方面在契約約定有疑義之不明確條款解釋時，考量保險人與被保險人不平等之締約地位及專業性，應以誠信原則為優先，輔以有利於被保險人之解釋方式，在此二方面即對價平衡原則與契約解釋原則衝突之情形下為價值取捨。審酌病患至醫院看診時，大多相信診治醫師之專業醫師給予服藥、治療、手術等醫療處置上之建議，病患多僅有聽從並遵照指示一途，而難有足夠的專業知識判斷該建議是否恰當，或何種治療方式對自己較有利、較適合，更遑論判斷該醫療處置是否為常規醫療行為，是以當被保險人經就診醫師評估並判斷適宜為該治療行為，即應做出有利於被保險人之解釋。若保險人認為系爭實支實付條款承保之範圍，僅限於在具有相同專業之醫師、於相同情形下所為之醫療行為，不應僅經就診醫師認為適宜即可，其自應於契約條款中清楚記載，以明確化契約及法律關係，如此始得使較無保險專業之被保險人，得以理解其所投保之保險契約內容、範圍為何，則被告捨此而不為，反以曖昧不明之文字與原告締結系爭保險契約，待事故發生後再做出不利於被保險人之解釋，實非妥適。是以，原告既經主治醫師判斷PRP注射治療有助於膝關節功能恢復，非其自行要求注射者，即應認屬常規醫療行為，而為系爭實支實付條款所涵括之醫療費用。若要求原告在主治醫師給予接受PRP注射治療之建議後，尚須想到其在其他醫院就診時並無接受PRP注射治療，而考量此治療方式可能非常規醫療行為，或尚須特別再至其他醫院就診確認主治醫師給予之建議非屬常規，以確保醫療費用可受保險給付，此種做法對於原告而言過於嚴苛，亦非合理。（五）另被告抗辯其調閱原告之臺北醫學大學附設醫院病歷資料，顯示原告於111年11月15日就診時因111年8月15日之摔倒雙膝受傷，要求注射PRP，於111年11月24日、112年1月 5日亦均有接受PRP注射，可見原告於本件事故前雙膝已有陳舊性挫傷、骨關節炎、十字韌帶損傷等痼疾傷勢，而本件事故之跌倒意外所受傷勢為單一次內發性或外因性刺激，使組織或器官受破壞，為急性傷害，急性傷害之處置非注射PRP，應認PRP治療費用與本次傷情無因果關係等語，然如前所述，每位醫師就雙膝急性傷害是否均不會進行PR P注射治療，已有不同之做法，且原告之主治醫師亦有可能綜合考量原告曾患舊疾，始判斷就本件事故之傷勢注射 PRP，對於原告的治療較為保險、全面，而不會使舊疾因本件事故加以惡化，被告未考量各病患間的個案疾病差異，而一概性認為急性傷害即無PRP注射治療之必要，似嫌速斷。又原告於111年底至112年初進行3次的PRP注射治療後，至本件事故發生後於112年8月8日始再為PRP注射治療，中間相隔超過半年時間，倘若原告本次注射係為針對舊疾進行治療，理應不會於 112年初即停止注射PRP，縱使本件事故之發生導致原告舊疾惡化，透過PRP注射治療本件事故所受傷勢，一併修復舊疾，仍應認PRP注射治療與本次傷情具有因果關係，不因曾患相關疾病即一律排除未來接受相關治療與該次事故受傷間之因果關係。（六）從而，原告依據系爭保險契約，向被告請求PRP注射治療之實際醫療費用，應屬有據，該PRP注射治療之費用為9萬元，原告就「傷害醫療保險給付-實支實付型」之保險金額約定為10萬元，扣除被告就「傷害醫療保險給付-實支實付型」已給付之保險金4,960元，被告尚應給付9萬元之保險金，原告僅請求其中之85,665元，為有理由。（七）按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第229條第2項、第233 條第1項前段、第203條分別定有明文。本件原告對被告請求之保險金給付，核屬無確定期限之給付，亦無約定遲延利息利率，其當庭即113年10月24日向被告請求遲延利息（見本院卷第126頁），被告應自翌日即同年月25日起負遲延責任，故原告請求被告給付自113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，應予准許。五、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付85,665元，及自113年10月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由。六、本件係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436之23 條準用第436條第2項及第392條第2項規定，依聲請宣告被告如預供擔保，得免為假執行。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論駁，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。並依同法第436 條之19規定，確定被告應負擔之訴訟費用額為原告已繳納之第一審裁判費1,000元，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　許婉芳以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林柏瑄附錄：一、民事訴訟法第436條之24第2項：　　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為　　理由，不得為之。二、民事訴訟法第436條之25：　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：　　（一）原判決所違背之法令及其具體內容。　　（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。三、民事訴訟法第471條第1項：（依同法第436條之32第2項規定　　於小額事件之上訴程序準用之）　　上訴狀內未表明上訴理由者，上訴人應於提起上訴後二十日　　內，提出理由書於原第二審法院；未提出者，毋庸命其補正　　，由原第二審法院以裁定駁回之。

2025-02-27

ILEV-113-宜保險小-1-20250227-1

訴

臺北高等行政法院

勞工保險條例

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第1352號 114年2月6日辯論終結原告三商美邦人壽保險股份有限公司代表人翁肇喜(董事長) 訴訟代理人洪志勳律師王之穎律師高敬棠律師被告勞動部代表人洪申翰(部長) 訴訟代理人黃珮俞陳怡韶上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院中華民國112 年9月28日院臺訴字第1125019901號、第1125019366號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：　　主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：　　本件起訴時，被告代表人為許銘春，於訴訟進行中依序變更為何佩珊、洪申翰，業經新任代表人分別具狀聲明承受訴訟 (本院卷二第59、99頁)，經核並無違誤，應予准許。二、爭訟概要：　　被告依據所屬勞工保險局之審查結果，以原告未覈實申報林紫彤等如後揭原處分附表1至6所屬員工(下稱系爭業務員)之勞工保險投保薪資，將投保薪資金額以多報少，依勞工保險條例第72條第3項前段規定，分別以民國112年5月17日勞局納字第11201867870號、112年5月19日勞局納字第112018678 80號、112年5月31日勞局納字第11201867900號、112年6月5 日勞局納字第11201867930號、112年6月12日勞局納字第112 01870160號、112年6月13日勞局納字第11201870170號裁處書(下合稱原處分)，裁處原告罰鍰新臺幣(下同)1,629,008 元、1,121,228元、364,020元、2,140,028元、1,504,444元、1,642,372元。原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件訴訟。三、原告主張及聲明：　㈠主張要旨：　⒈保險業者與所屬業務員間之法律關係，基於私法自治原則，有契約形式及內容的選擇自由，故契約之性質應就個案事實，依從屬性程度判斷。且縱令成立勞動契約，亦可另成立承攬契約，二契約各自獨立，應依各別契約約定內容認定當事人之權利義務關係。觀諸原告與系爭業務員間之承攬契約( 下稱系爭契約)，可見系爭業務員所領取之「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，係以保險契約之簽訂及保戶繳交首期、續期保費等為條件，非繫於業務員一己勞務付出，即可預期必然獲致之報酬，不具勞務對價性。縱使認為業務員於承攬契約中有提供勞務，但業務員招攬保險方式及如何服務客戶，原告都不會加以干涉，故欠缺人格上的從屬性；再者，業務員是基於自己的利益，多做多賺、少做少賺，並非為原告而勞動，故欠缺經濟上的從屬性；此外，業務員對外招攬保險時，並非從屬原告組織，因此也欠缺組織上的從屬性。　⒉個別業務員領取的個別月份的報酬落差很大，且若當月業務員並未從事招攬，又或有去招攬但無果，或已招攬之保單無效，業務員仍無法領取上開報酬，甚至必須要返還報酬，可見上開給付也欠缺給付經常性。被告未審酌原告與系爭業務員間分別存有勞動關係及承攬關係，逕認系爭業務員依系爭契約所獲之承攬報酬及續年度服務獎金，為其等之月薪資總額，認事用法自有違誤，違反勞工保險條例第72條第3項前段、行政程序法第9條及第36條規定。　⒊本件承攬報酬及續年度服務獎金是否為勞動基準法所定工資，非客觀上明白足以確認，無行政程序法第103條各款事由，被告於原處分作成前，未詳為調查，亦未給予原告陳述意見之機會，違反行政程序法第102條規定。原處分未敘明裁罰所憑事實及計算基礎，原告無從知悉、理解所申報之月投保薪資有何短報之處，違反行政程序法第5條、第96條規定。　㈡聲明：訴願決定及原處分均撤銷。四、被告答辯及聲明：　㈠答辯要旨：　⒈依系爭契約第2條約定，系爭業務員應依原告指示之方式提供勞務，職責為向保戶解釋原告提供之保險商品內容與條款、說明與填寫要保書注意事項，並須為原告轉送要保文件、保險契約及收取第1期保費，足見系爭業務員須親自履行前揭職責，以提供符合前揭契約之債務內容；依第5條約定，可見系爭業務員應遵守原告頒布之規定、公告及業務員違規懲處辦法，於違反時將受原告片面終止契約之不利對待，應認原告對系爭業務員具有指揮監督及懲罰等權限，具人格從屬性。依原告101年7月1日(101)三業㈢字第1號公告(下稱系爭公告)及系爭契約第3條第2項約定，可見系爭業務員對於薪資幾無決定權限或議價空間，須聽從原告單方公告或變更之薪資條件內容，原告具有報酬決定權及片面調整承攬報酬及續年度服務獎金之權限，系爭業務員僅能依原告單方公告之辦法受領報酬，經濟從屬性色彩明確。依原告業務主管聘僱契約第2條第1項規定，系爭業務員於任職期間，須接受原告所屬業務主管之訓練、輔導、管理、指示及督導，以達原告所訂考核標準。系爭業務員亦須接受原告之評量，且就評量標準無商議權限，如其等業績未達原告最低標準或違反原告公告或規定，依系爭契約第5條規定，有受終止契約等不利益之可能，顯見原告對於系爭業務員有評量及要求其等業績達最低標準之實質管理權限。另系爭業務員提供之勞務，有賴其他業務主管、業務員始能完成，可見其等已納入原告公司組織體系，具組織從屬性。原告為人身保險業，系爭業務員之職責亦與人身保險業務高度相關。而保險業務員為招攬保險，有配合保戶時間、地點之需求，致其工作之地點及時間並非固定，惟此係工作性質使然，無從據以否定雙方為勞動契約關係。且原告既為系爭業務員訂定業績最低標準，已限制系爭業務員自由決定勞務給付方式之權利；而系爭業務員於提供勞務達系爭公告之給付承攬報酬、續年度服務獎金條件時，即得獲取原告給付之勞務對價，無須自行負擔損益風險，再證原告與系爭業務員間為勞動契約關係。　⒉系爭公告具有制度經常性，觀諸系爭公告內容，系爭業務員於招攬保單成立且客戶繳納保費後，即可領取承攬報酬；如系爭業務員繼續為原告所屬保戶提供服務，即可領取續年度服務獎金。此等給付均係系爭業務員從事保險招攬、提供保戶服務等勞務後，自雇主即原告所獲之勞務對價，自得認定為勞動基準法第2條第3款之工資。　⒊原處分已載明：行政處分之主旨、事實、理由及法令依據，並檢附明細表詳列月薪資總額、前3個月平均薪資、應申報月投保薪資及與原申報月投保薪資差額等裁罰計算依據，無違行政程序法第96條規定；本件事實前已有多件行政法院判決肯認原告依據系爭公告給付予所屬業務員之承攬報酬、續年度服務獎金，係屬勞動基準法第2條第3款規定之工資，復就原告提供的系爭業務員薪資單，比對原告勞工保險投保情形，顯示原告雖已將部分承攬報酬納入投保薪資計算，惟仍有部分承攬報酬、服務獎金未納入工資，並據以申報調整系爭業務員之投保薪資，已明顯違反勞工保險條例第72條第3 項前段等規定，縱被告未於作成原處分前予原告陳述意見之機會，仍無違行政程序法第102條規定。　㈡聲明：原告之訴駁回。五、本件如爭訟概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原處分(本院卷一第37頁至39頁、第65頁至67頁、第89頁至91頁、第101頁至103頁、第125頁至127頁、第149頁至151 頁)、訴願決定(本院卷一第169頁至258頁、第261頁至309頁 )、系爭契約(本院卷一第311頁至482頁)、系爭公告(本院卷一第485頁)、系爭契約附件(99年7月版，本院卷二第115頁至128頁；100年5月版，同卷第131頁至145頁；101年7月版，同卷第147頁至161頁；102年11月版，同卷第163頁至176 頁；103年10月版，同卷第177頁至191頁；104年6月版，同卷第193頁至207頁；105年7月版，第209頁至225頁；107年9 月版，同卷第227頁至243頁)在卷可稽，堪信屬實。六、本件爭點為：　㈠原告與系爭業務員就招攬保險部分所簽訂之系爭契約，是否為勞動基準法第2條第6款所規定之勞動契約？其中「承攬報酬」及「年度服務獎金」是否為勞動基準法第2條第3款規定所稱之工資？　㈡原處分以原告將系爭業務員之勞工保險投保薪資，以多報少，依勞工保險條例第72條第3項前段規定，以原處分各裁處原告罰鍰1,629,008元、1,121,228元、364,020元、2,140,0 28元、1,504,444元、1,642,372元，是否適法有據？七、本院之判斷：　㈠應適用之法令及法理說明：　⒈勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」第 6條第1項第2款規定：「年滿15歲以上，65歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：受僱於僱用5人以上公司、行號之員工。」第13條第1項規定：「本保險之保險費，依被保險人當月投保薪資及保險費率計算。」第14條第1項前段、第2 項規定：「(第1項)前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；……。(第2項)被保險人之薪資，如在當年2 月至7月調整時，投保單位應於當年8月底前將調整後之月投保薪資通知保險人；如在當年8月至次年1月調整時，應於次年2月底前通知保險人。其調整均自通知之次月1日生效。」第72條第3項前段規定：「投保單位違反本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處4倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額……。」勞工保險條例施行細則第27條第1項前段、中段規定：「本條例第14條第1項所稱月薪資總額，以勞動基準法第2條第3款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近3個月收入之平均為準……。」　⒉勞動基準法第1條規定：「(第1項)為規定勞動條件最低標準，保障勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。(第2項) 雇主與勞工所訂勞動條件，不得低於本法所定之最低標準。」第2條第1款、第3款、第4款、第6款規定：「本法用詞，定義如下：勞工：指受雇主僱用從事工作獲致工資者。…… 工資：指勞工因工作而獲得之報酬；包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之。平均工資：指計算事由發生之當日前6個月內所得工資總額除以該期間之總日數所得之金額。工作未滿6個月者，指工作期間所得工資總額除以工作期間之總日數所得之金額。工資按工作日數、時數或論件計算者，其依上述方式計算之平均工資，如少於該期內工資總額除以實際工作日數所得金額百分之六十者，以百分之六十計。……勞動契約：指約定勞雇關係而具有從屬性之契約。」其中，第2條第6款於勞動基準法108年5月15 日修正公布前原規定：「本法用辭定義如左：勞動契約：謂約定勞雇關係之契約。」108年5月15日修正理由固僅謂：「照委員修正動議通過。」然考諸委員提案說明：「謹按司法院釋字第740號解釋意旨，本法所稱勞動契約，應視勞務債務人得否自由決定勞務給付之方式而具有『人格從屬性』，及是否負擔業務風險而具有『經濟從屬性』為斷。爰於原條文第6款明定之。」(立法院院總第1121號委員提案第22754號議案關係文書)，以及委員修正動議內容所載：「關於勞動契約之認定，依行政機關及司法機關之實務作法，係採人格、經濟及組織等從屬性特徵以為判斷，爰提案修正第6款文字。」等語(立法院公報第108卷第42期第283頁)，可見乃係參考釋字第740號解釋意旨及實務見解而為修正，惟就「從屬性」之定義、內涵及判斷標準，仍未見明文。而承攬是獨立完成一定的工作，不受定作人的指揮監督，與勞動契約關係是立基於從屬性，勞工應受雇主指揮監督的情形，有所不同；且勞動契約與承攬契約雖然都有指示權存在，但是前者指示權的特徵，在於決定「勞務給付的具體詳細內容」，因勞務給付內容的詳細情節並非自始確定；而承攬契約的指示權，則是在契約所定「一定之工作」(民法第490條第1項)的範圍內，具體化已約定的勞務給付內容。因此，關於勞動契約的認定，依行政機關及司法機關長期穩定的實務見解，是採人格、經濟及組織等從屬性特徵以為判斷，包括：⒈人格上的從屬性，即受僱人在雇主企業組織內，服從雇主的指揮、命令、調度等，且有受懲戒等不利益處置的可能，因為雇主懲戒權的行使，足以對勞工意向等內心活動達到相當程度的干涉及強制，屬於雇主指揮監督權的具體表徵，而為人格從屬性的判斷因素。⒉親自履行，不得使用代理人。⒊經濟上從屬性，即受僱人不是為自己的營業而勞動，而是依附於他人的生產資料，為他人的目的而勞動，薪資等勞動條件亦受制於他方。⒋組織上從屬性，即納入雇方生產組織體系，並與同僚間居於分工合作狀態，受團隊、組織的內部規範、程序等制約。因此，108年5月15日修正公布的現行勞動基準法第2條第6款遂明定：「本法用詞，定義如下：勞動契約：指約定勞雇關係而具有從屬性之契約。」　㈡系爭契約應屬勞動契約：　⒈原告分別與系爭業務員於99年6月25日、100年1月1日、18日、8月12日、17日、11月4日、101年1月30日、6月11日、8月 28日、102年8月29日、9月9日、24日、11月8日、103年3月2 8日、7月18日、25日、10月28日、104年2月11日、6月29日、106年2月16日、3月28日、5月21日、8月2日、108年1月8 日簽訂系爭契約及附件(本院卷一第311頁至482頁、本院卷二第115頁至243頁)。系爭契約(99年7月版、105年7月版)第 3條第1項、第5條第1項、第10條第1項前段約定，原告之公告或規定，構成系爭契約內容之一部；系爭契約如有附件，亦同。是以，各該契約的附件包括原告99年6月22日(99)三業㈢字第4號公告、系爭公告等承攬報酬、續年度服務獎金、年終業績獎金計算規定、原告業務員違規懲處辦法(102年11 月13日、104年3月10日、105年6月30日修訂版)、業務員定期考核作業辦法(原告98年3月1日(98)三業㈤字第35號公告、 104年5月25日(104)三業㈤字第111號公告、108年6月17日(10 8)三業㈤字第148號公告修訂)、保險業務員管理規則、原告業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法、業務人員招攬紀律規範、業務員招攬管理辦法、108年3月6 日(108)三業㈤字第63號公告訂定之「三商美邦人壽電子公文通知作業辦法」、蒐集、處理及利用個人資料告知書(業務人事專用)，均屬系爭契約內容的一部分。又依前揭附件封面所載：「日後附件內各相關規定若有修改，依公司最新公告為準。」(本院卷二第115、131、147、163、177、193、2 09、227頁)可知，系爭契約配合使用之附件，應以原告最新公告者為依據，亦為系爭契約之一部分。　⒉原告與系爭業務員間的勞務契約即系爭契約具有從屬性：　⑴依系爭契約(99年7月版、105年7月版)第5條第1項約定之原告「業務員違規懲處辦法」、附件「保險業務員管理規則」、原告「業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法」、「業務人員招攬紀律規範」、「業務員招攬管理辦法」可知，系爭業務員除了要遵守保險相關法規的規定外，還必須遵守原告所定懲處規定，且前揭懲處規定及系爭契約第5條第1項第4款所稱公告或規定等規範內容，均得由原告片面訂定及調整，系爭業務員幾無商議的可能；原告依保險業務員管理規則第18條第1項所定「業務員違規懲處辦法」、「業務人員違反保險業務員管理規則第19條懲處辦法」可知，系爭業務員負有遵循保險法規相關規範及契約約定的義務，且原告得依其違反的行為態樣及情節輕重予以懲戒，其懲戒類別除有保險業務員管理規則第19條第1項所定的停止招攬處分及撤銷登錄處分外，另依原告「業務員違規懲處辦法」、「業務人員招攬紀律規範」尚有行政記點處分，或得限縮、取消已授權予業務員從事保險招攬或服務行為之種類範圍及加強對業務員所招攬或服務保單抽檢比例或為其他行政管控措施；依「業務員違規懲處辦法」，違紀累計6點，終止所有合約關係；對違規行為情節重大者，即業務員於單一案件受違紀6點以上處分、因違反原告「業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法」規定致受停止招攬1年以上處分之情形，原告得一併終止雙方所有契約關係，將影響系爭業務員工作權益；而業務員對於所受的懲處如有疑義，得於收到懲處通知日起1個月內提出申復，並以1次為限。觀察上述懲處辦法附件1、「業務人員招攬紀律規範」附件「業務人員招攬紀律行為態樣及處分標準表」之違規行為態樣，除了有「利用退佣、給予保費折扣或其他不當之折讓方式為招攬行為」、「未經公司許可經由各項管道(、方式或以不實內容)徵募人員」、「業務員私自銷售未經主管機關核准或備查之保險商品；如由公司主導者除外」、「為其他同業招攬業務(為非所屬公司招攬有關保險業務)」等屬人性條款；及「未親晤保戶致未能取得保戶親簽之保險契約文件」等親自履行條款，甚至包括：態度不佳與公司同仁、客戶、公司業務合作之人發生衝突、「無故延誤或不配合公司或政府機關業務檢查或爭議案件調查，致使保戶或公司權益明顯受損」、「業務員自行投保件(包括業務員自己、其配偶及一等血親為要／被保險人)有虛偽不實之情事致影響公司權益或有藉以獲取不當利益者」、「未善盡保管公司帳務憑證之責」等與招攬保險契約無直接關係的事項，等同將系爭業務員納入原告組織體制之內，使其受到高強度的管理，足見系爭業務員在原告企業組織內，受組織的內部規範、程序等高度制約，不但有服從的義務及晉陞的管道，並有受懲戒等不利益處置的可能，堪認其等間具有高度的人格及組織上的從屬性，原告尚難僅以所定懲處辦法是為執行遵循保險監理法令的公法上義務，而否定其與系爭業務員間的勞務契約具有人格及組織上從屬性的特徵。　⑵系爭契約第5條第1項約定、附件原告「業務員定期考核作業辦法」，系爭業務員須接受原告對其業績的評量，如有違反或未達原告所訂的業績標準，原告就可以不經預告逕行終止系爭契約，足見系爭業務員是為原告的經濟利益進行招攬保險業務；第3條約定可知，原告對報酬及服務獎金的數額計算暨發放方式具有完全的決定權，並得以片面調整，系爭業務員毫無影響及議價的空間，更可見系爭業務員與原告間關於報酬計算及支領方式也具有高度的經濟上從屬性；附件「保險業務員管理規則」第15條第5項前段規定，系爭業務員應於所招攬的要保書上親自簽名，足認系爭業務員必須親自招攬保險，不可委由代理人為之。觀諸前揭情形，原告與系爭業務員間所簽訂的系爭契約，雖均以「承攬」為名，並約定該契約為承攬契約，雙方不適用其他勞務契約的相關法令，及系爭業務員明瞭第3條約定的報酬，並非勞動基準法所規定的工資，然經檢視系爭契約的內容，具有人格、經濟及組織上的高度從屬性，其實質仍具有勞動契約的本質，屬於勞動基準法上的勞動契約，不因系爭契約上述的用語及記載，而影響其法律性質的定性。尤其，原告所定懲處辦法附件 1懲處行為態樣中：禁止系爭業務員「利用退佣、給予保費折扣或其他不當之折讓方式為招攬行為」，與承攬契約僅須承攬人為定作人完成一定的工作，定作人除給付報酬外，無從限制承攬人以降低自己獲利的方式招攬或促銷並自行負擔業務風險的精神，顯不相當；禁止系爭業務員「未經公司許可經由各項管道徵募人員」，也與承攬契約重在完成一定的工作，定作人無從限制承攬人徵募符合資格的履行輔助人協助有別；禁止系爭業務員「為其他同業招攬業務」的競業禁止條款，更與承攬契約的承攬人是以多方承攬不同定作人的工作作為提高獲利、降低業務風險的主要方式，背道而馳；原告還訂定比保險業務員管理規則更嚴格的規定，進一步禁止系爭業務員「未經所屬公司同意銷售非經營同類保險業務之保險金融商品」(保險業務員管理規則第14條第2項規定：「保險業、保險代理人公司之業務員，取得相關資格，得登錄於另一家非經營同類保險業務之保險業或保險代理人公司，並以一家為限。」)，更加限縮系爭業務員提高獲利、降低業務風險的自主權；此外，原告可以無視主管機關的監管，雖禁止「業務員私自銷售未經主管機關核准或備查之保險商品」但「如由公司主導者除外」，更是將系爭業務員作為銷售原告所主導未經主管機關核准或備查保險商品的延伸手足。以上各項契約條款，不但欠缺承攬契約的獨立性，反而大為提高系爭契約在人格、經濟及組織上的從屬性，正足以證明系爭契約屬於勞動基準法上的勞動契約。　㈢系爭契約中之「承攬報酬」及「年度服務獎金」仍為勞動基準法第2條第3款規定所稱之工資：　⒈勞動基準法第2條第3款規定，得依計時、計日、計月、計件等方式計算勞工因工作所獲得之報酬(工資)，從而成立勞動契約，亦即勞動契約並不排除勞務提供者「依勞務成果」計酬，則如僅因得自由決定工作時間及按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬，即認定不成立勞動契約，將使勞動基準法規定之按件計酬無適用之餘地。　⒉系爭契約第3條第1項固約定：「乙方交付保戶簽妥之要保書及首期保險費予甲方，經甲方同意承保且契約效力確定後，乙方始得依甲方公告之『保險承攬報酬』、『年終業績獎金』領取報酬。」系爭公告第5點、第8點規定：「保單因繳費期滿或任何原因致豁免保費，不予發放承攬報酬或服務獎金(按：續年度服務獎金)。」「保單因故取消、或經要保人撤銷、或自始無效時，各項已發之承攬報酬及服務獎金應返還予公司，或於給付之任何款項內逕予扣除，於承攬契約終止後亦同。」(本院卷一第485頁)然此僅屬業務員按件領取「承攬報酬」、「續年度服務獎金」(或「續年度服務報酬」)所應具備之要件。在招攬保險之所得悉數歸屬於原告，系爭業務員僅能依原告所訂之報酬標準支領報酬下，原告指稱之「系爭業務員須自行負擔營業風險」，乃是報酬給付方式約定的結果，自無足據此否定原告與系爭業務員間之勞動契約關係。易言之，如在制度上通常屬勞工提供勞務，並在時間上可經常性取得的對價(報酬)，即具工資的性質，而業務員符合原告所設支領報酬標準，即可以領得報酬，其在制度上自具經常性，至其給付名稱為何，尚非所問。況前揭「承攬報酬」係因業務員提供保險招攬服務而獲取之報酬，而「續年度服務報酬」亦係延續業務員前所提供之保險招攬服務，並因業務員「必須隨時對保戶提供後續服務」之勞務以維繫保險契約之效力而獲得之報酬，均具有勞務對價性。是原告指稱前揭報酬並非工資，原處分有認事用法之違誤云云，並無可採。㈣被告以原處分各裁處原告罰鍰1,629,008元、1,121,228元、3 64,020元、2,140,028元、1,504,444元及1,642,372元，並無違誤：　⒈原告為系爭業務員之雇主，未將其發給勞工之「承攬報酬」及「續年度服務報酬」列為月薪資總額，申報勞工保險投保薪資，自有勞工保險條例第72條第3項前段所定，投保單位將投保薪資金額以多報少之情形，原告短報之保險費金額分別為407,252元、280,307元、91,005元、535,007元、376,1 11元、410,593元，有原處分所附之勞工保險罰鍰計算表可參(本院卷一第39頁、第67頁、第91頁、第103頁、第127頁、第151頁)，以4倍計算罰鍰，分別為1,629,008元、1,121, 228元、364,020元、2,140,028元、1,504,444元及1,642,37 2元，被告如數裁罰，並無錯誤。　⒉被告依其調查之結果，認定系爭契約之「承攬報酬」及「續年度服務獎金」屬於工資，並無違誤，原告主張原處分違反行政程序法第9條有利不利一律注意原則及第36條職權調查原則，並無可採。又原處分業已說明因原告短報系爭業務員之勞工保險投保薪資，依勞工保險條例第72條第3項規定，按短報之保險費金額，處4倍罰鍰，並檢附「勞工保險罰鍰金額計算表」、罰鍰明細表，已敘明主旨事實、理由及其法令依據，附記行政救濟之教示文字，並無違反行政程序法第 5條及第96條之規定，原告主張原處分違反行政行為明確性原則，亦不足採。　⒊原告復主張被告於作成原處分前，未依行政程序法第39條，給予原告陳述意見之機會，違反同法第102條規定云云。惟按行政程序法第103條第5款規定，行政處分所根據的事實，客觀上明白足以確認者，行政機關得不給予陳述意見的機會。本件被告認定原告未申報之系爭業務員投保薪資金額，核係客觀上明白足以確認之事實，則被告於原處分作成前，未給予原告陳述意見的機會，並沒有違反行政程序法第102條規定。　⒋原告自82年間起設立迄今，經營時間已然甚久，於全國亦設有5家分公司，本件起訴時實收資本額為45,995,010,440元，有經濟部商工登記公示資料查詢服務資料可參(本院卷一第11、12頁)，可認原告應具有營運上及勞工管理之專業；其復為適用勞動基準法之行業，應適用勞動基準法所生之勞動權益，舉凡勞動契約、勞工保險、就業保險、工資給付、資遣費、退休金、職業災害補償、全民健康保險等事項，均與每位勞工之生活及工作安全保障息息相關，此觀諸勞動基準法及勞工保險條例之立法意旨，至為灼然。是原告迄被告作成原處分前，盡擇對己有利之歧異見解，始終無視前述相關規定及勞工權益，而為本件違法行為，自彰顯其具有主觀不法之故意，且縱認其無故意，其亦有應注意，並能注意，而不注意之過失。　㈤綜上所述，原告執前揭主張要旨各情，均無足採。系爭業務員依系爭契約第3條第1項約定及系爭公告，領取的「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，均屬業務員招攬保險業務的對價，原告於原處分附表1至6違規期間欄所載期間給付予系爭業務員的「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，其性質應屬勞動基準法第2條第3款所規定的「工資」，即使原告以「保險承攬報酬」或「年度服務獎金」稱之，也只是原告自行給定的名目，並不影響前揭報酬、獎金為工資的本質。而系爭業務員如原處分附表1至6違規期間欄所載期間之工資已有變動，原告未覈實申報而將系爭業務員投保薪資以多報少，被告乃依勞工保險條例第72條第3項前段規定，自事實發生之日起，按其短報之保險費金額，處4倍罰鍰並作成原處分，認事用法均無違誤，訴願決定予以維持，亦核無不合，是原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。九、結論：本件原告之訴為無理由，判決如主文。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日審判長法官　侯志融法官　張瑜鳳法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2025-02-27

TPBA-112-訴-1352-20250227-1

保險

臺灣高雄地方法院

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決　 111年度保險字第10號原告楊黃秀陣楊喬涵楊惠薰共同訴訟代理人楊申田律師何宗翰律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人陳伯燿訴訟代理人陳裕文律師林于軒律師上列當事人間因請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月12 日言詞辯論終結，本院判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：訴外人楊翔然為原告楊黃秀陣之子、原告楊喬涵、原告楊惠薰之弟，楊翔然前以自己為要保人及被保險人，與被告續保「勝世保」計畫四富邦產物安心個人傷害保險等保險契約（續保保單號碼0513第20CH00000000號，下稱系爭保約），保險期間自民國109年9月12日至110年9月12日。楊翔然於110年2月23日19時40分許，因大雨濕滑不慎自高雄市 ○○區○○路000巷0弄00號住處4樓墜落至地面，致多處出血、骨折、多重損傷、肺炎、敗血症併敗血性休克、急性呼吸衰竭、後創傷癲癇發作、尿崩症等傷害，經搶救治療後，仍於 110年3月29日死亡。楊翔然係因意外事故而死亡，並非自殺，然被告以楊翔然之死亡係因故意行為所致，而拒絕給付保險金，爰依系爭保約約定提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告各新臺幣（下同）1,717,592元，及自110年7月17 日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：原告未舉證楊翔然係「意外」墜樓死亡，且楊翔然住處4樓之護欄經丈量高度為100公分，楊翔然身高為168 公分，縱楊翔然不慎滑到，亦應係跌坐在陽台地面，而無翻出護欄而墜落至1樓之可能；復觀惠民診所、河堤診所之病歷資料顯示，楊翔然於墜落前數月已有急性心理壓力反應、情緒低落、煩躁不安、焦慮之情形；又長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）之出院病歷摘要中，除有記載楊翔然過往有藥物濫用之情形，更載明：「He was adm itted due to suicide attempt with fell down from 4th floor.」等語，可證楊翔然係意圖自殺而跳樓，並非意外墜落，是被告並無給付保險金之義務等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。三、兩造不爭執事項（見保險卷一第359至361頁）　㈠要保人兼被保險人楊翔然於109年9月12日至110年9月12日續保系爭保約，身故受益人為原告楊黃秀陣（即楊翔然之母）、楊喬涵（即楊翔然之姊）、楊惠薰（即楊翔然之姊）。系爭保約險種項目包含P167安心個人傷害保險，每人死亡失能保險金額5,000,000元；P034傷害醫療日額給付型—住院醫病保險金，每日2,000元，最高90日；P037傷害醫療日額給付型—加護病房醫療保險金，每日2,000元，最高90日；P045傷害醫療日額給付型—住院生活補助金，每次5,000元，連續住院達3日；傷害醫療實支實付型—每一人體傷100,000元。　㈡楊翔然於110年2月23日19時40分許，自住處4樓墜落至地面，致雙側額葉、左側頂葉及右上蝶鞍處蜘蛛膜下腔出血、大腦鐮及雙側額葉硬膜下出血、顱骨及額竇開放性骨折、雙側上額骨及顴骨骨折、左側第一至第四節肋骨骨折合併左倒氣血胸、第二頸椎及苐一腰椎骨折、多處損傷（ICD-10-CM：T07 ，ISS+16+16+4=36)、肺炎、敗血症併敗血性休克、急性呼吸衰竭、後創傷癲癇發作、尿崩症等傷害。於同日20時16分許，送高雄長庚醫院急診，於110年2月24日加護病房住院，於110年2月25日接受雙側額骨切除併血塊清除手術，於110 年3月11日轉亞急呼吸照護病房治療，於110年3月29日因病情惡化，經急救後家屬要求辦理自動出院，嗣於同日11時死亡。　㈢楊翔然住處4樓之護欄經丈量高度為100公分，保險卷一第71 至77頁為現場照片。　㈣系爭保約第2條第2項約定：前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故；第7條除外責任（原因）約定：被保險人因下列原因致成死亡、失能或傷害時，本公司不負給付保險金的責任：一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為。…。　㈤臺灣高雄地方檢察署就楊翔然之檢驗報告書中記載：「相驗完畢後委請家屬補調閱完整病歷資料，家屬告知已調閱並提供資料，參考病歷資料，死者抵院當天110/02/23有進行毒藥物篩檢，血液內含微量酒精濃度（37.4mg/dl），無法研判是否有飲酒，MDMA（搖頭丸，亞甲基雙氧甲基安非他命）尿液陽性、BENZO鎮靜安眠劑尿液陽性、Amphetamine安非他命尿液陽性，另K他命、嗎啡及大麻尿液陰性，研判死者墜樓前有濫用藥物」等語。　　四、得心證之理由　　　㈠按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131 條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決意旨參照）。　㈡原告主張楊翔然係意外墜樓而死亡，因為楊翔然為專業房仲、業績不錯，且有房、有車，並無自殺動機；且楊翔然對房屋市場交易甚為了解，若欲自殺，不會選在父母辛苦背房貸而購買之住處為之；再者，楊翔然墜落時有碰到2樓綠色雨遮、1樓遮陽棚，顯與自殺者墜樓係拋物線往外而不會碰到雨遮、遮陽棚一情不同。並提出楊翔然住處房屋之2樓綠色雨遮、1樓遮陽棚照片（見保險卷一第121至125頁）、楊翔然110年度綜合所得稅結算申報所得資料參考清單（見保險卷一第279至281頁）。惟查：　⒈楊翔然於109年4月15日初次到河堤診所就診，並主述失眠、食慾不佳之情形已持續2至3年，經醫師在初診紀錄上記載「 low mood」（情緒低落），嗣於就診期間（109年4月15日至 110年1月26日），經診斷為Dysthymic disorder（輕鬱症），就診期間醫師持續開立改善睡眠、心情之藥物，楊翔然於回診時表示服藥後情緒、睡眠穩定等情，有河堤診所病歷資料及113年5月9日河字第1130509號函在卷可查（見保險卷一第167至172、259至266頁）；復觀110年1月26日之河堤診所病歷資料，其上仍載有「worrisome」（悶悶不樂）、「dys phoric mood」（情緒煩躁不安）、「anxiety」（焦慮）等語，堪認楊翔然在河堤診所持續就診9個月後之110年1月間，確實仍有情緒低落、焦慮不安之情形，則楊翔然於1個月後之110年2月23日自住處4樓墜落時，其上開精神上之壓力問題顯可能仍然存在。再者，楊喬涵於刑事相驗之調查中自承：楊翔然墜樓送醫後至其死亡間，都沒有開口說話，我們也不清楚他當晚因何事墜樓等語（見保險卷一第307頁）；復於訊問中表示：不清楚楊翔然生前有焦慮症狀而就醫之情形，只有聽楊黃秀陣說楊翔然睡眠不好，但我沒有細問是因為壓力或何原因導致睡眠不好等語（見保險卷一第312頁），足認原告對於楊翔然有上開精神上之壓力問題，並不了解，則其以楊翔然於墜落時有出色之工作表現、不錯之財產狀況而謂楊翔然無自殺動機等語，尚難逕予採信。　⒉楊翔然身高165公分（見相驗卷第189頁），其住處4樓之護欄高度為100公分（見上開不爭執事項㈢），即護欄高度已超過楊翔然身高之一半，若無刻意翻越護欄之舉，實難想像在此客觀條件下，楊翔然有意外墜樓而死亡之可能，是原告主張楊翔然因大雨濕滑而不慎越過護欄墜落等語，自難採信。況楊翔然墜落後送往醫院之當日（1102月23日）曾進行毒藥物篩檢，篩檢結果呈MDMA（搖頭丸，亞甲基雙氧甲基安非他命）尿液陽性、BENZO鎮靜安眠劑尿液陽性、Amphetamine安非他命尿液陽性，而經研判墜樓前有濫用藥物之情形，業如上開不爭執事項㈤所示。則楊翔然於墜樓前既有濫用藥物之情形，而該等藥物易使人精神恍惚、產生幻想，且同時施用不同藥物更可能交叉產生更大之效果，是其於此狀態下，自行翻越護欄而墜落之可能性，顯較原告主張之不慎越過護欄而墜落之可能性為高。　⒊長庚醫院之出院病歷摘要中載明：「He was admitted due t o suicide attempt with fell down from 4th floor.」等語，有該出院病歷摘要附卷可稽（見保險卷一第45頁）。經本院函詢長庚醫院為何有上開文字之記載，長庚醫院回覆：上開文字係本院醫師於110年2月24日所為之紀錄，依楊翔然於110年2月24日就醫至同年3月29日家屬辦理病危自動出院為止，其病情狀況應使其無法口述自己之就醫原因；依醫療實務，就醫原因通常係由病人本人或陪同就醫者提供予臨床之資訊，醫師無法僅就病人外傷結果推論發生原因；又楊翔然入院時意識混亂，且已置放氣管內管治療，應無法口語陳述，故該就醫原因可能係陪同就醫者所提供之資訊，惟因事隔已久，相關醫事人員就詳細情形已不復記憶等語，有長庚醫院112年9月1日長庚院高字第1120950178號函（見保險卷一第207至208頁）、113年1月31日長庚院高字第1121250689 號函（見保險卷一第221頁）在卷可考。長庚醫院雖已不清楚當時係經何人告知而為上開文字之記載，惟醫院依病人本人或陪同就醫者所提供之資訊為記錄，與常情並無不符；又上開文字關於楊翔然係自4樓墜落之部分，亦與事實相符，且非醫院人員自楊翔然外傷結果可得知悉。從而，醫院人員確實係經他人告知而為楊翔然試圖自殺而自4樓墜落之記載，此與原告主張楊翔然於墜落時並無自殺動機一情，並不相符，是原告所述自非可採。　㈢綜上，原告所舉事證，均難認為就楊翔然係因意外事故而死亡之事實，已盡其舉證責任，則其依系爭保約受益人之地位，請求被告給付保險金，即非有據，不應准許。五、綜上所述，原告依系爭保約約定，請求被告應給付原告各1, 717,592元，及自110年7月17日起至清償日止，按週年利率1 0％計算之利息，均無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所依附，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。七、據上論結，原告之訴為無理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官　謝雨真　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　李怡蓉　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　王雪君以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　梁瑜玲

2025-02-27

KSDV-111-保險-10-20250227-2

南保險簡補

臺南簡易庭

給付保險金

臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事裁定 114年度南保險簡補字第2號原告許高楓上列原告與被告宏泰人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查，本件訴訟之訴訟標的金額為新臺幣（下同）150,000元，應徵收第一審裁判費1,550元。茲依民事訴訟法第436條第2項準用同法第249條第1項但書之規定，限原告於收受本裁定送達10日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 27 日臺灣臺南地方法院臺南簡易庭法官伍逸康以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 27 日書記官張仕蕙

2025-02-27

TNEV-114-南保險簡補-2-20250227-1

簡上

臺北高等行政法院

勞工保險條例

臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第三庭 114年度簡上字第10號上訴人林天龍被上訴人勞動部勞工保險局代表人白麗真上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國113年11 月8日本院地方行政訴訟庭112年度簡字第305號判決，提起上訴，本院裁定如下：　　主文上訴駁回。上訴訴訟費用由上訴人負擔。　　理由一、依行政訴訟法第244條第1項第4款及第245條第1項規定，提起上訴，應於上訴狀內表明上訴理由；未表明者，上訴人應於提起上訴後20日內提出理由書於原法院；未提出者，毋庸命其補正，逕以裁定駁回之。上開規定，依同法第263條之5 規定，於高等行政法院上訴審程序準用之。二、上訴人不服本院地方行政訴訟庭112年度簡字第305號判決，於送達後之民國113年12月2日提起上訴（本院卷第25頁行政聲明上訴狀本院地方行政訴訟庭總收文章日期戳），未於上訴狀內表明上訴理由，亦迄未提出上訴理由書，有本院收文明細表在卷可稽(本院卷第43頁)，已經逾期，依前開規定，　　其上訴為不合法，應予駁回。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　審判長法官蘇嫊娟法官鄧德倩法官魏式瑜上為正本係照原本作成。不得抗告。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林俞文

2025-02-27

TPBA-114-簡上-10-20250227-1