勞工保險條例
臺北高等行政法院裁定
高等行政訴訟庭第七庭
113年度簡上字第38號
上 訴 人 孫梅玉
被 上訴 人 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真(局長)
上列當事人間勞工保險條例事件,上訴人對於中華民國113年1月
31日本院地方行政訴訟庭112年度簡字第18號判決,提起上訴,
本院裁定如下:
主 文
一、上訴駁回。
二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於簡易訴訟程序之判決提起上訴,非以其違背法令為理
由,不得為之,且應於上訴理由中表明原判決所違背之法令
及其具體內容,或表明依訴訟資料合於該違背法令之具體事
實,行政訴訟法第263條之5準用第242條、第244條定有明文
。又依行政訴訟法第263條之5準用第243條第1項規定,判決
不適用法規或適用不當者,為違背法令;而判決有第243條
第2項所列各款情形之一者,為當然違背法令。是當事人對
於高等行政法院地方行政訴訟庭之簡易訴訟程序事件判決上
訴,如依行政訴訟法第263條之5準用第243條第1項規定,以
判決有不適用法規或適用不當為理由時,其上訴狀或理由書
應有具體之指摘,並揭示該法規之條項或其內容;若係成文
法以外之法則,應揭示該法則之旨趣;倘為司法院解釋或憲
法法庭裁判,則應揭示該解釋或裁判之字號或其內容。如以
行政訴訟法第263條之5準用第243條第2項所列各款情形為理
由時,其上訴狀或理由書,應揭示合於該條項各款之事實。
上訴狀或理由書如未依此項方法表明,或其所表明者與上開
法條規定不合時,即難認為已對簡易訴訟程序判決之違背法
令有具體之指摘,其上訴自難認為合法。
二、上訴人為臺北市百貨行售貨職業工會之勞工保險被保險人,
以於民國104年7月8日公出車禍事故(下稱系爭事故),致「①
胸挫傷、臉、頭及頸之挫傷」、「②鼻部機能損傷致嗅覺喪
失」等傷病,已領取104年7月11日至104年8月7日期間共28
日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷病及「③疑腦創傷後
併腦下垂體功能不足、④多發性關節痛、頭痛、雙側顳顎關
節症候群、⑤右側腕創傷性關節破壞及左肘肌腱炎、⑥肩部旋
轉環帶撕裂傷、⑦二尖瓣脫垂合併中度二尖瓣逆流、⑧右側顳
部及臉頰凹陷、⑨疑陳舊性鼻骨骨折併右鼻樑凹陷、⑩上顎右
側第三大臼齒發炎疼痛及下顎右側第二小臼齒、⑪第一大臼
齒缺牙、⑫脊髓病變、⑬多重腦神經功能障礙」於109年2月24
日申請104年8月8日至108年12月18日期間職業傷害傷病給付
(下稱系爭申請)。案經被上訴人依據其特約專科醫師醫理見
解及相關病歷資料審查,以109年6月17日保職簡字第109021
031920號函(下稱原處分)核定不予給付,上訴人不服,申請
審議,經勞動部以109年11月19日勞動法爭字第1090021259
號審定書審定駁回,上訴人復提起訴願,勞動部以110年7月
2日勞動法訴一字第1100000048號訴願決定駁回,上訴人仍
不服,提起本件行政訴訟,本院地方行政訴訟庭(下稱原審)
112年度簡字第18號判決(下稱原判決):㈠訴願決定、爭議審
定及原處分關於否准主文第2項申請部分均撤銷。㈡被上訴人
應依上訴人之系爭申請,作成准予核給新臺幣(下同)112,65
4元之處分。㈢上訴人其餘之訴駁回。上訴人就對其不利之部
分不服,提起本件上訴(被上訴人未上訴,原判決主文第1、
2項部分已告確定)。
三、上訴意旨略以:
㈠上訴人前揭①至⑫之傷病,係因其於104年7月8日因公外出時,
發生系爭事故所致,自應認定為職業傷害:
⒈上訴人於系爭事故發生前,並無前揭①至⑫所示傷病,於系爭
事故發生後,始有上開傷病並經醫院診斷,可見系爭事故與
上開傷病間,存在相當因果關係。上訴人於發生系爭事故時
,已無法進行吹氣,經新北市立聯合醫院三重分院診斷有:
頭部、胸壁挫傷、左肘左膝兩側手腕挫傷、臉部挫傷併凹陷
及咬合不良、鼻挫傷、鼻骨閉鎖性骨折、頸部挫傷併椎間盤
疾患、脊髓病變等傷病,復因癱瘓、發燒、腦、耳、全身積
水,致影響肢體平衡而無法下床,原於新北市立聯合醫院三
重分院、維德骨科診所及蘆洲祥和中醫診所治療,遂轉診至
臺北榮民總醫院(下稱榮總)住院。原判決駁回上訴人前揭①
至⑫職業傷害傷病給付之請求,應有違誤。
⒉上訴人於104年9月14日,經診斷有頭骨折、頭部外傷合併顱
骨骨折、顱骨閉鎖性骨折之初期照護;104年9月22日,左手
骨折、肱骨骨折、尺骨骨折、未特定側性肱骨幹、未特定閉
鎖性骨折之初期照護、未特定側性前臂閉鎖性骨折之初期照
護、高頸部之其他頸椎椎間盤移位。上訴人復有小腦或腦幹
挫傷、未提及之開放式顱內傷口、嗅覺及味覺障礙、疑似壓
迫性神經病變導致頸椎間滑脫、腦部受傷、失智、失語、感
官及運動神經失能等情,均可能導致癱瘓。又因上訴人因頭
、腦部及旋轉環肌嚴重受創,進而導致神經病變、軟骨萎縮
,並經建議進行右手掌指關節融合術,以降低疼痛。上訴人
左手手肘亦因系爭事故導致軟骨萎縮,時常須忍受疼痛,且
無法舉高,但因尚能彎曲,故經醫師建議暫不進行手術。
⒊觀諸上訴人104年7月至9月間之新北市立聯合醫院診斷證明可
知,上訴人因系爭事故,受有椎間盤傷害併脊髓病變;104
年12月21日出院病歷摘要「主診斷」部分,載有:脊椎崩解
、腰胝部、多發性關節痛、疑似壓迫性神經根病、發音障礙
、吞嚥困難、頸部腫塊(V2、V3區感覺異常)、顏面肌肉(CN7
)萎縮、牙齦萎縮、右咬肌、額肌、鼻肌和眼輪匝肌缺乏去
極化神經活動;依維德骨科診所之診斷證明,可知上訴人於
105年3月2日至7月9日間,因系爭事故所造成之右腕左肘挫
傷併攣縮後遺症、肩部旋轉環帶撕裂傷,多次就診及復健。
復觀榮總放射部104年5月11日報告單,上訴人有左側額葉區
域損傷;放射部104年9月21日報告單,上訴人有右臉觸覺障
礙;神經內科同日報告單載有:右臉觸覺障礙;神經外科10
4年10月6日報告單,經檢查、發現有右咬肌、額肌、鼻肌、
眼輪面肌缺乏去極化神經活動;104年11月26日住院報告病
歷單,有椎關節黏連改變與頸髓失去曲線、C4-5與C5-6椎間
盤脫出伴隨輕微硬膜囊向前壓迫;105年1月11日住院資料,
亦載有腎上腺皮質功能不足;同日出院病歷摘要,載有小腦
或腦幹挫傷未提及開放式顱內傷口、嗅覺及味覺障礙、疑似
壓迫性神病變導致頸椎間滑脫、椎核磁共振顯示頸曲線改變
與頸椎椎間C4、C5前硬膜囊輕度壓迫;神經內科106年8月22
日報告單,有四上肢肌力異常、雙掌及足底單相型模式而使
皮膚交感神經反應異常影響速成習慣性;109年7月14、15日
門診紀錄可知,上訴人有脛骨神經傳導異常、因缺少大腦雙
側皮質反應之情形、C4-5-6椎間盤空間狹窄、C3-4-5中央椎
間盤突出、C5-6左中線旁椎間盤突出伴隨脊髓壓痕等症狀,
並受有擴散性疼痛而日常活動受限、因擴散性之肌內緊繃伴
隨多重關節之移動限制;依榮總評估報告,亦有頭部、胸部
疼痛等情。
㈡上訴人因系爭事故受重傷且失能,係發生職業傷害,後續住
院、開刀、復健多年,所進行之中、西醫治療,應認定為同
一原因所致,經榮總醫師會診、綜合臨床經驗、上訴人暴露
史、檢查結果為評估及分析,認定系爭事故嚴重撞擊上訴人
腦部,造成創傷、顱骨骨折、左額葉缺損、右臉觸覺障礙等
。榮總復認定上訴人因系爭事故,而有外出肢體移動、體耐
力、反應速度、專注力、身體易產生疼痛等傷病,致無法招
攬業務、即時回應顧客需求、開發市場或新產品等情,另經
鑑定上訴人勞動能力減損40%。再參酌榮總112年10月18日北
總神字第1120004337號函以:上訴人106年6月18日之頸椎核
磁共振報告顯示:頸椎第三、四、五節與第六、七節有輕微
椎間盤突出。101年7月30日新光吳火獅紀念醫院(下稱新光
醫院)頸椎核磁共振之結果為:頸椎第四、五節與第六、七
節有輕微椎間盤突出。前開期間發生系爭事故,影像報告無
顯著性變化,無法判定上訴人脊髓病變與系爭事故有無因果
關係;上訴人於系爭事故後,始有嗅覺功能喪失、顏面神經
異常、臉肌萎縮及暈眩等多重腦神經功能障礙,雖無腦出血
及顱顏骨折,但不能據此說明該障礙與系爭事故無關,縱以
核磁共振亦有無法顯示傷害之情形,但若以臨床上之物理檢
查、生理監測,其異常之處應可推測為受系爭事故之撞擊所
致等語,從而,前揭①至⑫所示傷病,與系爭事故存在相當因
果關係,被上訴人自應依系爭申請,核定給付上訴人104年8
月8日至108年12月18日間職業傷害傷病給付。
㈢上訴人在臺灣高等法院審理系爭事故之110年度上更一字第17
號侵權行為損害賠償案件(下稱上訴人損賠案件)就前揭傷病
是否與系爭事故有關,送請榮總鑑定,其中:
⒈骨科以:上訴人前因跌倒受傷,致右腕持續疼痛,於106年4
月18日經檢查為右腕關節炎合併關節破壞,成因可能為創傷
或自體免疫疾病侵犯關節所致,應不是急性傷害造成,可能
與系爭事故有關等語,可見右腕關節炎合併關節破壞之傷病
,與系爭事故具有因果關係。
⒉物理治療師李肇中、心理治療師黃瑞瑛證稱:上訴人已受有
腦部重傷、頸椎移位、四肢麻痺等傷病,雙手功能嚴重減損
,無法再從事原工作。該物理治療師復證稱:其對上訴人量
測全身所有關節之角度、全身肌內力量等級、生活功能障礙
,參考醫囑檢查報告,包括:X光片、病史詢問,並評估日
常生活功能,包括:腰部前傾、蹲下撿拾物品、上廁所、走
路、搬運重物、上下樓梯等,作出鑑定結論。並稱椎間盤疾
患會導致腰部前傾、走路無力、平衡感下降並誘發下肢疼痛
,上訴人動作受限於左側肘關節、右側腕關節,其雙手手部
肌肉群為最大障礙,預估手部功能左側僅剩25%,右側為25%
以下。該心理治療師復證稱:鑑定係就上訴人與職業有關之
認知功能,包括工作的持續注意力,又因上訴人並無傷及大
腦內部,而屬腦震盪型,爰再針對後遺症的症狀為評估;復
就工作功能情境進行評估,而包括全身關節活動度為評估;
另一部分是晤談、蒐集資料,所蒐集之資料源於上訴人受傷
後主觀陳述及生活功能減損狀況為參考。再就上訴人原從事
之工作即禮品事業經營,判斷工作任務所需能力、配比,參
酌上訴人之陳述,擬定任務比例之分配,再就受限程度為評
估。就椎間盤疾患部分,會涉及個案全身關節活動度、移動
、久坐及騎機車。工作減損程度達40%者,從事原來的工作
會受有限制,而有轉換工作任務之需要。
㈣被上訴人並無擅於腦部、神經、新陳代謝、心臟、顳顎關節
或復健等科別之特約專科醫師,且沒有機會接觸病人。開立
診斷證明之榮總腦部、神經內、外科及復健科之醫師,為主
任教授且直接對上訴人之傷病進行檢查、問診,並綜合其臨
床經驗、上訴人暴露史及經完整之院內設備所進行之檢查結
果,所為評估及分析,應優先採納。況醫師聯合公會前以:
被上訴人職業傷害特約專科醫師審議時之醫理見解,如與診
療醫師診斷證明、病歷或檢查結果不同時,不得逕予駁回,
以保障勞工權益。被上訴人就系爭申請所據上訴人傷病之認
定,與榮總病歷資料證據相反,自應以有實際診斷行為之榮
總診斷認定為據。
㈤本件職業傷害傷病給付如依勞工職業災害保險及保護法(下稱
災保法)第42條、第103條等新法規定為計算,上訴人得請領
343,931元,與舊法所得265,029元,相差78,902元,可見新
法之適用較舊法而言,對上訴人有利,故應適用新法為本件
職業傷害傷病給付之依據,原判決以舊法為計算,應有違誤
。
㈥並聲明:⒈原判決關於駁回上訴人系爭申請部分廢棄。⒉被上
訴人應依系爭申請,作成准予核付265,429元之行政處分。
四、經核原判決業已論明:
㈠依被上訴人調取上訴人在新北市立聯合醫院、祥和中醫診所
、榮總、新光醫院、臺北市立聯合醫院、維德骨科診所、蘆
洲祥安中醫診所、詠贊聯合中醫診所就診之相關病歷,併全
案資料檢送被上訴人特約專科醫師,審查結論略以:本件系
爭事故係引起胸部、頸部及雙手(腕)挫傷即前揭①之傷病,
特別是胸部。合理休養1個月,不宜再給付。前揭③至⑬之傷
病(⑬為原判決確定部分)皆與系爭事故無關。系爭事故之前
與之後的自身傷病史極多,包含焦慮,左肱骨(同)骨折,各
處/多處關節疼痛,風濕免疫科疾病,頸椎HIVD合併神經病
變,多次受傷等就醫不斷,有臆病之可能(Hypochondria)」
等語。勞動部爭議審定程序特約醫師審查意見則以:上訴人
系爭事故造成胸臉頭頸之挫傷,鼻部機能損傷至嗅覺喪失,
原已請領104年7月11日至104年8月7日計28日職業災害傷病
給付,擬因疑腦創傷後併腦下垂體功能不足、多發性關節痛
、頭痛、雙側顳顎關節症候群、右側腕創傷性關節破壞、左
肘肌腱炎、肩部旋轉環帶撕裂傷、二尖瓣脫垂合併中度二尖
瓣逆流、鼻骨骨折、牙齒缺損等,再申請104年8月8日至108
年12月18日之職業傷害傷病給付,依中醫診所病歷申請人原
有多重外傷長期診所治療,依104年7月9日門診大部分與104
年7月7日雷同,提及系爭事故胸部撞到方向盤,無明顯外傷
,右腕轉動痛,並無頭部、肩部及四肢外傷之描述,無顱骨
骨折不致造成嗅覺喪失,無頸部外傷不致造成腦下垂體萎縮
,以其輕微外傷無X光,不需住院或詳細評估,原核定28日
職災已為寬鬆,後續之主訴均與系爭事故無關,為普通傷病
,不予核付為合理。
㈡上訴人主張前揭①、②部分之傷病部分,被上訴人就前揭①部分
核定為職業傷害並給付12,671元。前揭②之傷病部分,業經
被上訴人108年9月25日重新審查後,改核定為職業傷害,惟
嗅覺喪失並不影響一般工作能力,不同意104年8月8日以後
之申請(原有給付已屬合理);又依上訴人民事損賠案件之鑑
定機關鑑定人李肇中物理治療師於該案審理時亦證稱,嗅覺
喪失只會影響靠嗅覺工作的部分,例如廚師、調酒師。縱使
診斷未包含嗅覺喪失的部分,對於上訴人工作能力減損之判
斷,亦不生影響,可知此部分傷病尚不致影響上訴人之一般
工作能力,依前開規定及說明,上訴人縱有不能工作,影響
亦屬有限,原核定之給付應屬合理。
㈢上訴人主張前揭⑥之傷病,參被上訴人特約醫師審查意見,上
訴人於100年至102年間即有左肱骨骨折、左肩棘上肌退化、
鈣化等症,亦有新光醫院急診及門診病歷記錄單在卷可查。
原審再函詢上訴人就診之維德骨科診所,該診所函覆略以前
開審查意見無誤,難認與系爭車禍間有因果關係;上訴人主
張前揭⑦及⑫之傷病,亦經被上訴人特約醫師審查意見認定與
系爭車禍無因果關係。原審再函詢榮總,該院函覆以前揭⑦
之傷病係由於先天性「二尖瓣脫垂」所致,與系爭事故無因
果關係。關於前揭⑫之傷病,上訴人於該院106年6月18日之
頸椎核磁共振報告顯示頸椎第三、四、五節與第六、七節有
輕微椎間盤突出。然而,放射科醫師判讀101年7月30日新光
醫院的頸椎核磁共振之結果為:頸椎第四、五節與第六、七
節有輕微椎間盤突出,兩者影像間隔區間包含系爭事故,影
像報告則無顯著性變化,無法判定是否與系爭事故有直接因
果關係。可知前揭⑦及⑫傷病,均難認定與系爭車禍有關。
㈣上訴人主張前揭③、④、⑤、⑧、⑨、⑩、⑪之傷病,業經前開上訴人民事損賠案件與系爭事故有無因果關係乙節,函詢榮總函覆內容略以:前揭③之傷病、嗅覺全失、④之頭痛、多發性關節痛,上訴人曾於105年1月11日至同年月14日,因上述症狀至該院新陳代謝科住院進行內分泌功能之相關檢查。無續發性腎上腺功能不足之臨床表徵。尿量及尿液滲透壓亦符合正常範圍,並無中樞型尿崩症表現,顯示病患腦下垂體功能正常,並未因顱骨損傷而導致腦下垂體功能受創;顏面疼痛部分,於104年9月14日至神經外科就診,其門診紀錄記載病患之系爭事故創傷為頸部揮鞭式(whiplash)創傷,後於同年9月21日初次至神經內科就診,門診紀錄記載三叉神經之第二及第三分支區域面部疼痛,眨眼反射檢查結果顯示雙側三叉頸神經匯聚(trigeminocervical convergence)處反應異常,但上訴人同年9月22日頭部電腦斷層攝影與10月9日臉部電腦斷層攝影均無異常發現,且同年11月26日頸椎核磁共振並無高位頸椎(第一至三節)病灶,難以證實顏面疼痛乃頸部揮鞭式創傷所致。前揭④之雙側顳顎關節退化性關節炎,為退化性疾病,此病症亦包括顏面疼痛,實難證明與系爭事故相關。前揭⑤右側腕創傷後併腦下垂體功能不足之傷病,其成因恐為創傷;抑或自體免疫疾病侵犯關節。依X光判讀應不是急性傷害造成,有可能與系爭事故有關,惟期間並無門診追蹤及影像學紀錄,無法確定關聯性;前揭⑧、⑨之傷病與①、②之傷病無關;⑩上顎右側第三大臼齒發炎疼痛為齟齒導致發炎疼痛;⑩下顎右側第二小臼齒、⑪第一大臼齒缺牙上訴人於系爭事故時即有缺失及牙橋修復,與系爭事故無明顯相關性。從而,上訴人主張其因系爭事故致受上述傷病,均無理由。
㈤災保法於110年4月30月制定公布並於111年5月1日施行,同法
第107條固規定:於該法施行後勞工保險條例(下稱勞保條例
)有關職業災害保險給付規定不再適用;惟同法第103條第1
項前段規定:「勞工保險被保險人於本法施行前發生職業災
害傷病、失能或死亡保險事故,其本人或受益人已依勞保條
例規定申請保險給付者,同一保險事故之保險給付仍適用勞
保條例規定。」經查,系爭事故發生後上訴人已依勞保條例
申請保險給付等節,依上開說明,同一保險事故之保險給付
,基於法安定性原則,仍應適用勞保條例之規定。上訴人應
適用災保法,尚無理由。
㈥綜上,上訴人主張其因系爭事故,致受前揭⑬之傷病,為有理
由,被上訴人依上訴人系爭申請,應作成核付112,654元職
業傷害傷病給付之行政處分(此部分業經確定);至上訴人另
請求因致受前揭①至⑫之傷病,所為職業傷害傷病給付請求部
分,則為無理由,應予駁回等語。
五、原判決已詳述其得心證之理由及法律上之意見,並就上訴人
之主張,何以不足採取,分別予以指駁甚明。經核上訴理由
無非係重述其在原審提出而為原審所不採之主張,或重申其
一己之法律見解,並就原審已論斷者,泛言未論斷或論斷違
法,而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政
訴訟法第243條第2項所列各款之情形,難認對原判決之如何
違背法令已有具體之指摘。依首揭規定及說明,應認其上訴
為不合法,應予駁回。
六、結論:本件上訴為不合法,裁定如主文。
中 華 民 國 114 年 1 月 13 日
審判長法 官 侯志融
法 官 傅伊君
法 官 郭淑珍
上為正本係照原本作成。
不得抗告。
中 華 民 國 114 年 1 月 13 日
書記官 劉聿菲
TPBA-113-簡上-38-20250113-1