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給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 113年度保險字第9號原告馮子龍馮敬霖共同訴訟代理人馮淑華被告明台產物保險股份有限公司法定代理人松延洋介訴訟代理人陳祈嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年1月9日辯論終結，判決如下：　　主　文一、被告應給付原告新臺幣200萬元。二、原告其餘之訴駁回。　　三、訴訟費用由被告負擔20％，餘由原告負擔。四、本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣67萬元為被告供擔保後，得假執行。但若被告以新臺幣200萬元為原告供擔保後　　，得免為假執行。五、原告其餘假執行之聲請駁回。　　　　事實及理由壹、程序部分　　按起訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或縮減應受判決事項之聲明、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第25 5條第1項第2、3、7款定有明文。查本件原告起訴時原聲明如民國113年6月24日起訴狀所載(本院卷第4-6頁)，嗣於114 年1月9日本院言辯期日變更聲明為：⒈被告應給付原告意外身故理賠金新臺幣（以下未標明美金者，均同）1千萬元。⒉ 被告應給付原告意外身故移靈費用5萬元，與親屬探訪、遺體骨灰運回費用美金5千元(按：原告因考量原聲明若包含「自112.5.22起至清償日止之利息、違約金」需補繳裁判費，故當庭表示：本件暫不請求利息、違約金，如法院日後判決原告勝訴時，希望被告依法給付相關利息、違約金等語，詳見本院卷第199頁筆錄)。經核原告前揭聲明之減縮，　　其請求基礎事實仍為同一，自無不合，應予准許。貳、實體部分一、原告主張略以：訴外人即原告父親周詩勇生前使用聯邦銀行所核發之信用卡，購買於112年5月19日自臺灣出發前往泰國曼谷之來回機票，依該信用卡權益即已投保被告之明台產物信用卡綜合保險（下稱系爭保險契約）。嗣周詩勇於5月22 日在泰國期間不慎於飯店浴室滑倒（下稱系爭事故）而死亡，經泰國警方調查及解剖結果，均認定周詩勇之死亡係系爭事故所致，即屬被告之承保範圍內，依系爭保險契約之信用卡旅行平安保險相關約定，被告應給付身故保險金、移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用，惟被告拒不給付。又除原告二人外，周詩勇之其餘繼承人均已拋棄繼承，爰依系爭保險契約及民法繼承之相關規定，請求被告如數給付保險金。並聲明：如上開114年1月9日變更後聲明所載。　　二、被告答辯略以：周詩勇之死亡證明記載死亡原因為心臟肥大，與系爭事故之間並無因果關係。縱屬被告之承保範圍，原告並未符合系爭保險契約規定之親屬探訪情形，亦未提供移靈或運回遺體、骨灰費用之相關單據，自無請求之依據。況保險受益人之地位不因是否拋棄繼承而影響，周詩勇之配偶 (即原告訴代)及其餘子女（子女共4人）應同為保險受益人等語。並聲明：原告之訴駁回。三、本院之判斷　㈠原告主張：訴外人即原告配偶周詩勇生前使用聯邦銀行所核發之信用卡，購買於112年5月19日自臺灣出發前往泰國曼谷之來回機票，依該信用卡權益即已投保被告之系爭保險契約，嗣周詩勇於保險期間之同年5月22日在泰國之飯店內死亡等情，業據提出機票確認單、周詩勇之聯邦銀行信用卡消費明細、保險內容、周詩勇之死亡證明、戶籍謄本等在卷為憑（本院卷第12-49頁），並為被告所不爭執，足信屬實。　㈡原告另主張：周詩勇在泰國期間不慎於泰國飯店浴室滑倒而死亡，屬被告之承保範圍內，依系爭保險契約之信用卡旅行平安保險相關約定，被告應給付身故保險金、移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用等節，則為被告所否認，並以前詞置辯。茲就兩造主要之爭執即「周詩勇是否為意外死亡」，說明本院之判斷如下：　1.觀諸系爭保險契約，其第40條「信用卡海外全程旅行平安險承保範圍」第1項約定：「被保險人於保險期間内,以有效之承保信用卡支付已確認來回班次之公共運輸工具全部票款…, 若於保障期間內,因於中華民國境外期間遭遇意外傷害事故致失能或死亡者,本公司依本保險契約之約定給付保險金。」，第45條「身故保險金」第1項前段約定：「被保險人於保障期間內遭受意外傷害事故,並自意外傷害事故發生之日起180日內致成死亡者,本公司按保險金額給付身故保險金。」，第48條「移靈費用保險金」約定：「被保險人於保障期間內遭受意外傷害事故致死亡者,本公司對受益人給付移靈費用,…」。另於系爭保險契約第66、67條，則分別約定：關於親屬探訪費用、遺體或骨灰之運回費用，均需檢附相關費用單據向保險公司申請給付。又契約第44條名詞定義第1項約定：一、「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。（以上詳參本院卷第72-96頁）。　2.依卷附周詩勇之死亡證明，上載其死亡原因為「Cardiomega ly」(本院卷第46頁，譯為心臟肥大，詳後述），另依泰國警方出具之文件，則記載「根據證明所示，周詩勇先生的死因是心臟肥大(如2023年5月23日拉馬蒂博迪醫院所核發之死亡證明內容所述)，推斷可能是由於周詩勇先生死前在浴室意外摔倒所導致」（本院卷第14頁）。　3.另經本院調閱訴外人國泰保險公司委請晉揚保險公證有限公司派員前往泰國調查後製作之公證報告，其調查意見略以：　⑴這起事故發生在境外,被保險人發生事故年龄是79足歲，事　　故前存在慢性病史，有攝護腺癌症，但是没有跡象因攝護腺　　癌轉移或是造成生活障礙。根據其病歷紀錄、其高血壓仍有　　調藥的追蹤治療。　⑵經透過馮淑華女士的説明，被保險人從無接受過心導管支架　　手術,再看病歷，其降血壓藥物沒有利尿劑或是抗凝血劑，　　因此這起事故是缺血性休克或是急性腦血管病變引起的可能　　性不高。被保險人存在心臟的問題並無爭議，早期就曾有診　　斷高血壓性心臟病（107年9月），後續在國泰醫院陸續有這　　方面的診斷，因此這起事故因有心臟方面的疾病所引起，並　　無爭議。　⑶泰國曼谷警方完成現場勘查並且參考醫院的解剖報告，仍做　　出因為有浴室滑倒的事故，而發生事故的飯店雖然沒有否認　　或是承認這件事故，以現場的浴室地面是鋪設白色花崗石與　　浴盆高度等環境條件，推測這樣的條件對於老年人的跌倒風　　險是存在的事實。被保險人身高約171公分(解剖報告是167 　　公分)體重71公斤，可見被保險人體態仍維持正常體型,並非　　肥胖或過瘦的體型。　⑷案經照會法醫師意見(附件六),依照解剖報告之大腦、心臟　　的重量，在標準差以內(正常成年人腦約1,300公克、心臓28 　　0-340公克，被保險人心臓350公克。　⑸解剖報告沒有證實主動脈或是冠狀動脈有粥樣硬化或有血管　　壁阻塞的紀錄,因此認為本案有比較高的死亡肇始原因是浴　　室滑倒所致，引起的急性心因性障礙。　⑹另照會外科系顧問醫師，究外力撞傷造成之嚴重傷害者,多　　在數小時内致命,包括有頭部外傷造成顱內出血、胸部重力　　撞擊造成之血氣胸或腹部之肝臟、脾臟或有後腹腔之腎臟出　　血所致出血性休克，大腿骨骨折引起之出血性休克或肺栓塞　　甚至是頸椎骨折引起之脊髓損傷。因此外科系醫師的意見, 　　認為跌倒是現象，但是非致命死因。　⑺經提供病歷給外科系顧問醫師再次評估，顧問醫師認為被保　　險人的心臓隱藏的風險很高,長期有高血壓導致有心肌肥大　　(或是泰國醫院解剖意見之心臟肥大(Cardiomcealy),因此認　　為死亡原因應為心臟病。　⑻顧問律師引用多起類似背景的保險金判決書，認為本案無法　　忽略臨终事故有跌倒的事實。　⑼綜合上述調查與判讀，現有資料如以保險事故競合關係評估　　，確實要考慮老年與浴室滑倒的風險。　⑽本公司認為這起事故，無法證實被保險人有心血管疾病之直　　接造成死亡原因、又無外力介入或自危事故之情況，傾向以　　法醫的解釋為死亡原因。（以上詳參本院卷第228-315頁）　4.據上，參酌原告訴代（即周詩勇配偶）所述及前揭卷內相關　　證據與保險公證報告等，本院認為周詩勇之死亡原因，雖尚非完全符合「非由疾病所引起之外來突發事故」，然亦不能排除係肇因於其浴室滑倒所引發（按：浴室滑倒之原因，究係意外、或因心臟疾病所引致，已難認定），是綜合考量上情，本院認應以給付50％之保險金，較符合公平、衡平原則及保險契約之保障目的。　㈢原告得請求被告給付之保險金額：　1.按保險法第112條規定：「保險金額約定於被保險人死亡時給付於其所指定之受益人者，其金額不得作為被保險人之遺產」。　2.觀諸系爭保險契約第56條「受益人之指定」約定：「本保險之身故保險金、喪葬費用保險金及移靈費用保險金受益人為被保險人之法定繼承人，…，本公司不受理另行指定或變更。」。準此，本件保險契約既已約明其受益人即為被保險人之法定繼承人，依法其保險金不得作為被保險人之遺產，是周詩勇之法定繼承人，縱已拋棄繼承，仍為保險金之受益人，應先予敘明。　3.經查，周詩勇之繼承人共計5人，即其配偶馮淑華、原告2人、及與前配偶所生之2名女兒，此為兩造所不爭執。是依法上開5位繼承人之應繼分各為1/5，而如前所述，其等均為本件保險金之受益人，則原告二人得請求之保險金，合計應為總金額之2/5。　4.據上，原告得請求被告給付被保險人周詩勇之身故保險金，　　應為200萬元（即1千萬元×50％×2/5＝200萬元）。至原告另請求被告給付之移靈費用保險金及親屬探訪、遺體或骨灰運回等費用，依系爭保險契約之條款，均約定原告應提出相關單據向被告申請，然迄至本院言詞辯論終結時止，原告均未提出前揭費用之任何單據以資佐證，是其此部分請求難認有據，尚難憑採。四、綜上所述，原告基於兩造間系爭保險契約及相關法律關係，請求被告給付原告二人保險金200萬元，為有理由，應予准許。至逾此部分之請求，則屬無據，應予駁回。五、末以，關於原告勝訴部分，兩造分別陳明願供擔保聲請假執　　行或免為假執行，經核要無不合，爰分別酌定相當之金額准　　許之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，因訴之駁回致失　　所附麗，應併予駁回。六、本件事證已明，兩造其餘陳述及證據經核與判決結果不生影響，爰不另逐一論述。七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第79、85條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　周玉羣以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蕭尹吟

2025-02-27

TYDV-113-保險-9-20250227-1

訴

臺北高等行政法院

勞工保險條例

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第七庭 112年度訴字第1379號 114年2月6日辯論終結原告三商美邦人壽保險股份有限公司代表人翁肇喜(董事長) 訴訟代理人洪志勳律師王之穎律師高敬棠律師被告勞動部代表人洪申翰(部長) 訴訟代理人黃珮俞陳怡韶上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院中華民國112 年10月5日院臺訴字第1125019557號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：　　主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：　　本件起訴時，被告代表人為許銘春，於訴訟進行中依序變更為何佩珊、洪申翰，業經新任代表人分別具狀聲明承受訴訟 (本院卷一第467、507頁)，經核並無違誤，應予准許。二、爭訟概要：　　被告依據所屬勞工保險局之審查結果，以原告未覈實申報所屬員工林翊真等43人(下稱系爭業務員)之勞工保險投保薪資，將投保薪資金額以多報少，依勞工保險條例第72條第3項前段規定，分別以民國112年6月16日勞局納字第1120187018 0號、第11201870190號及112年6月20日勞局納字第11201870 200號裁處書(下合稱原處分)，裁處原告罰鍰新臺幣(下同)1 ,532,100元、990,044元及1,972,844元。原告不服，提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件訴訟。三、原告主張及聲明：　㈠主張要旨：　⒈保險業者與所屬業務員間之法律關係，基於私法自治原則，有契約形式及內容的選擇自由，故契約之性質應就個案事實，依從屬性程度判斷。且縱令成立勞動契約，亦可另成立承攬契約，二契約各自獨立，應依各別契約約定內容認定當事人之權利義務關係。觀諸原告與系爭業務員間之承攬契約( 下稱系爭契約)，可見系爭業務員所領取之「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，係以保險契約之簽訂及保戶繳交首期、續期保費等為條件，非繫於業務員一己勞務付出，即可預期必然獲致之報酬，不具勞務對價性。縱使認為業務員於承攬契約中有提供勞務，但業務員招攬保險方式及如何服務客戶，原告都不會加以干涉，故欠缺人格上的從屬性；再者，業務員是基於自己的利益，多做多賺、少做少賺，並非為原告而勞動，故欠缺經濟上的從屬性；此外，業務員對外招攬保險時，並非從屬原告組織，因此也欠缺組織上的從屬性。　⒉個別業務員領取的個別月份的報酬落差很大，且若當月業務員並未從事招攬，又或有去招攬但無果，或已招攬之保單無效，業務員仍無法領取上開報酬，甚至必須要返還報酬，可見上開給付也欠缺給付經常性。被告未審酌原告與系爭業務員間分別存有勞動關係及承攬關係，逕認系爭業務員依系爭契約所獲之承攬報酬及續年度服務獎金，為其等之月薪資總額，認事用法自有違誤，違反勞工保險條例第72條第3項前段、行政程序法第9條及第36條規定。　⒊本件承攬報酬及續年度服務獎金是否為勞動基準法所定工資，非客觀上明白足以確認，無行政程序法第103條各款事由，被告於原處分作成前，未詳為調查，亦未給予原告陳述意見之機會，違反行政程序法第102條規定。原處分未敘明裁罰所憑事實及計算基礎，原告無從知悉、理解所申報之月投保薪資有何短報之處，違反行政程序法第5條、第96條規定。　㈡聲明：訴願決定及原處分均撤銷。四、被告答辯及聲明：　㈠答辯要旨：　⒈依系爭契約第2條約定，系爭業務員應依原告指示之方式提供勞務，職責為向保戶解釋原告提供之保險商品內容與條款、說明與填寫要保書注意事項，並須為原告轉送要保文件、保險契約及收取第1期保費，足見系爭業務員須親自履行前揭職責，以提供符合前揭契約之債務內容；依第5條約定，可見系爭業務員應遵守原告頒布之規定、公告及業務員違約懲處辦法，於違反時將受原告片面終止契約之不利對待，應認原告對系爭業務員具有指揮監督及懲罰等權限，具人格從屬性。依原告101年7月1日(101)三業㈢字第1號公告(下稱系爭公告)及系爭契約第3條第2項約定，可見系爭業務員對於薪資幾無決定權限或議價空間，須聽從原告單方公告或變更之薪資條件內容，原告具有報酬決定權及片面調整承攬報酬及續年度服務獎金之權限，系爭業務員僅能依原告單方公告之辦法受領報酬，經濟從屬性色彩明確。依原告業務主管聘僱契約第2條第1項規定，系爭業務員於任職期間，須接受原告所屬業務主管之訓練、輔導、管理、指示及督導，以達原告所訂考核標準。系爭業務員亦須接受原告之評量，且就評量標準無商議權限，如其等業績未達原告最低標準或違反原告公告或規定，依系爭契約第5條規定，有受終止契約等不利益之可能，顯見原告對於系爭業務員有評量及要求其等業績達最低標準之實質管理權限。另系爭業務員提供之勞務，有賴其他業務主管、業務員始能完成，可見其等已納入原告公司組織體系，具組織從屬性。原告為人身保險業，系爭業務員之職責亦與人身保險業務高度相關。而保險業務員為招攬保險，有配合保戶時間、地點之需求，致其工作之地點及時間並非固定，惟此係工作性質使然，無從據以否定雙方為勞動契約關係。且原告既為系爭業務員訂定業績最低標準，已限制系爭業務員自由決定勞務給付方式之權利；而系爭業務員於提供勞務達系爭公告之給付承攬報酬、續年度服務獎金條件時，即得獲取原告給付之勞務對價，無須自行負擔損益風險，再證原告與系爭業務員間為勞動契約關係。　⒉系爭公告具有制度經常性，觀諸系爭公告內容，系爭業務員於招攬保單成立且客戶繳納保費後，即可領取承攬報酬；如系爭業務員繼續為原告所屬保戶提供服務，即可領取續年度服務獎金。此等給付均係系爭業務員從事保險招攬、提供保戶服務等勞務後，自雇主即原告所獲之勞務對價，自得認定為勞動基準法第2條第3款之工資。　⒊原處分已載明：行政處分之主旨、事實、理由及法令依據，並檢附明細表詳列月薪資總額、前3個月平均薪資、應申報月投保薪資及與原申報月投保薪資差額等裁罰計算依據，無違行政程序法第96條規定；本件事實前已有多件行政法院判決肯認原告依據系爭公告給付予所屬業務員之承攬報酬、續年度服務獎金，係屬勞動基準法第2條第3款規定之工資，復就原告提供的系爭業務員薪資單，比對原告勞工保險投保情形，顯示原告雖已將部分承攬報酬納入投保薪資計算，惟仍有部分承攬報酬、服務獎金未納入工資，並據以申報調整系爭業務員之投保薪資，已明顯違反勞工保險條例第72條第3 項前段等規定，縱被告未於作成原處分前予原告陳述意見之機會，仍無違行政程序法第102條規定。　㈡聲明：原告之訴駁回。五、本件如爭訟概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原處分及罰鍰金額計算表(本院卷一第185頁至187頁、第2 07頁至209頁、第233頁至235頁)、訴願決定(本院卷一第251 頁至262頁)、系爭契約(本院卷一第319頁至404頁)、系爭公告(本院卷一407頁)、系爭契約附件(99年7月版，本院卷二第7頁至22頁；101年7月版，同卷第23頁至37頁；102年11月版，同卷第39頁至52頁；104年3月版，同卷第53頁至67頁； 104年6月版，同卷第69頁至83頁；105年7月版，同卷第85頁至101頁；111年12月版，原處分卷第617頁至656頁)在卷可稽，堪信屬實。六、本件爭點為：　㈠原告與系爭業務員就招攬保險部分所簽訂之系爭契約，是否為勞動基準法第2條第6款所規定之勞動契約？其中「承攬報酬」及「年度服務獎金」是否為勞動基準法第2條第3款規定所稱之工資？　㈡原處分以原告將系爭業務員之勞工保險投保薪資，以多報少，依勞工保險條例第72條第3項前段規定，以原處分各裁處原告罰鍰1,532,100元、990,044元及1,972,844元，是否適法有據？七、本院之判斷：　㈠應適用之法令及法理說明：　⒈勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」第 6條第1項第2款規定：「年滿15歲以上，65歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：受僱於僱用5人以上公司、行號之員工。」第13條第1項規定：「本保險之保險費，依被保險人當月投保薪資及保險費率計算。」第14條第1項前段、第2 項規定：「(第1項)前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；……。(第2項)被保險人之薪資，如在當年2 月至7月調整時，投保單位應於當年8月底前將調整後之月投保薪資通知保險人；如在當年8月至次年1月調整時，應於次年2月底前通知保險人。其調整均自通知之次月1日生效。」第72條第3項前段規定：「投保單位違反本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處4倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額……。」勞工保險條例施行細則第27條第1項前段、中段規定：「本條例第14條第1項所稱月薪資總額，以勞動基準法第2條第3款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近3個月收入之平均為準……。」　⒉勞動基準法第1條規定：「(第1項)為規定勞動條件最低標準，保障勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。(第2項) 雇主與勞工所訂勞動條件，不得低於本法所定之最低標準。」第2條第1款、第3款、第4款、第6款規定：「本法用詞，定義如下：勞工：指受雇主僱用從事工作獲致工資者。…… 工資：指勞工因工作而獲得之報酬；包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之。平均工資：指計算事由發生之當日前6個月內所得工資總額除以該期間之總日數所得之金額。工作未滿6個月者，指工作期間所得工資總額除以工作期間之總日數所得之金額。工資按工作日數、時數或論件計算者，其依上述方式計算之平均工資，如少於該期內工資總額除以實際工作日數所得金額百分之六十者，以百分之六十計……。勞動契約：指約定勞雇關係而具有從屬性之契約。」其中，第2條第6款於勞動基準法108年5月15 日修正公布前原規定：「本法用辭定義如左：勞動契約：謂約定勞雇關係之契約。」108年5月15日修正理由固僅謂：「照委員修正動議通過。」然考諸委員提案說明：「謹按司法院釋字第740號解釋意旨，本法所稱勞動契約，應視勞務債務人得否自由決定勞務給付之方式而具有『人格從屬性』，及是否負擔業務風險而具有『經濟從屬性』為斷。爰於原條文第6款明定之。」(立法院院總第1121號委員提案第22754號議案關係文書)，以及委員修正動議內容所載：「關於勞動契約之認定，依行政機關及司法機關之實務作法，係採人格、經濟及組織等從屬性特徵以為判斷，爰提案修正第6款文字。」等語(立法院公報第108卷第42期第283頁)，可見乃係參考釋字第740號解釋意旨及實務見解而為修正，惟就「從屬性」之定義、內涵及判斷標準，仍未見明文。而承攬是獨立完成一定的工作，不受定作人的指揮監督，與勞動契約關係是立基於從屬性，勞工應受雇主指揮監督的情形，有所不同；且勞動契約與承攬契約雖然都有指示權存在，但是前者指示權的特徵，在於決定「勞務給付的具體詳細內容」，因勞務給付內容的詳細情節並非自始確定；而承攬契約的指示權，則是在契約所定「一定之工作」(民法第490條第1項)的範圍內，具體化已約定的勞務給付內容。因此，關於勞動契約的認定，依行政機關及司法機關長期穩定的實務見解，是採人格、經濟及組織等從屬性特徵以為判斷，包括：⒈人格上的從屬性，即受僱人在雇主企業組織內，服從雇主的指揮、命令、調度等，且有受懲戒等不利益處置的可能，因為雇主懲戒權的行使，足以對勞工意向等內心活動達到相當程度的干涉及強制，屬於雇主指揮監督權的具體表徵，而為人格從屬性的判斷因素。⒉親自履行，不得使用代理人。⒊經濟上從屬性，即受僱人不是為自己的營業而勞動，而是依附於他人的生產資料，為他人的目的而勞動，薪資等勞動條件亦受制於他方。⒋組織上從屬性，即納入雇方生產組織體系，並與同僚間居於分工合作狀態，受團隊、組織的內部規範、程序等制約。因此，108年5月15日修正公布的現行勞動基準法第2條第6款遂明定：「本法用詞，定義如下：勞動契約：指約定勞雇關係而具有從屬性之契約。」　㈡系爭契約應屬勞動契約：　⒈原告分別與系爭業務員於99年8月27日、30日、11月15日、10 0年1月1日、101年9月17日、102年4月17日、6月13日、10月 18日、103年7月15日、104年3月19日、8月4日、106年3月29 日簽訂系爭契約及附件(本院卷一第319頁至404頁、本院卷二第7頁至101頁)。系爭契約(99年7月版、105年7月版)第3 條第1項、第5條第1項、第10條第1項前段約定，原告之公告或規定，構成系爭契約內容之一部；系爭契約如有附件，亦同。是以，各該契約的附件包括原告99年6月22日(99)三業㈢字第4號公告、系爭公告等承攬報酬、續年度服務獎金、年終業績獎金計算規定、原告業務員違規懲處辦法(102年11月 13日、104年3月10日、105年6月30日修訂版)(本院卷二第13 頁)、業務員定期考核作業辦法〔原告98年3月1日(98)三業㈤字第35號公告、104年5月25日(104)三業㈤字第111號公告、1 08年6月17日(108)三業㈤字第148號公告修訂〕、保險業務員管理規則、原告業務人員違反保險業務員管理規則第19條第 1項懲處辦法、業務人員招攬紀律規範、業務員招攬管理辦法、108年3月6日(108)三業㈤字第63號公告訂定之「三商美邦人壽電子公文通知作業辦法」、蒐集、處理及利用個人資料告知書(業務人事專用)、業務人員行為自律守則，均屬系爭契約內容的一部分。又依前揭附件封面所載：「日後附件內各相關規定若有修改，依公司最新公告為準。」(本院卷二第7、23、39、53、69、85頁；原處分卷第617頁)可知，系爭契約配合使用之附件，應以原告最新公告者為依據，亦為系爭契約之一部分。　⒉原告與系爭業務員間的勞務契約即系爭契約具有從屬性：　⑴依系爭契約(99年7月版、105年7月版)第5條第1項約定之原告「業務員違規懲處辦法」、附件「保險業務員管理規則」、原告「業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法」、「業務人員招攬紀律規範」、「業務員招攬管理辦法」可知，系爭業務員除了要遵守保險相關法規的規定外，還必須遵守原告所定懲處規定，且前揭懲處規定及系爭契約第5條第1項第4款所稱公告或規定等規範內容，均得由原告片面訂定及調整，系爭業務員幾無商議的可能；原告依保險業務員管理規則第18條第1項所定「業務員違規懲處辦法」、「業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法」可知，系爭業務員負有遵循保險法規相關規範及契約約定的義務，且原告得依其違反的行為態樣及情節輕重予以懲戒，其懲戒類別除有保險業務員管理規則第19條第1項所定的停止招攬處分外，另依原告「業務員違規懲處辦法」、「業務人員招攬紀律規範」尚有行政記點處分，或得限縮、取消已授權予業務員從事保險招攬或服務行為之種類範圍及加強對業務員所招攬或服務保單抽檢比例或為其他行政管控措施；依業務員違規懲處辦法，違紀累計6點，終止所有合約關係；又對違規行為情節重大者，即業務員於單一案件受違紀6點以上處分、因違反原告「業務人員違反保險業務員管理規則第19條第1項懲處辦法」規定致受停止招攬1年以上處分之情形，原告得一併終止雙方所有契約關係，將影響系爭業務員工作權益；而業務員對於所受的懲處如有疑義，得於收到懲處通知日起1個月內提出申復，並以1次為限。觀察上述懲處辦法附件1、「業務人員招攬紀律規範」附件「業務人員招攬紀律行為態樣及處分標準表」之違規行為態樣，除了有「利用退佣、給予保費折扣或其他不當之折讓方式為招攬行為」、「未經公司許可經由各項管道(、方式或以不實內容)徵募人員」、「業務員私自銷售未經主管機關核准或備查之保險商品；如由公司主導者除外」、「為其他同業招攬業務(為非所屬公司招攬有關保險業務)」等屬人性條款；及「未親晤保戶致未能取得保戶親簽之保險契約文件」等親自履行條款，甚至包括：態度不佳與公司同仁、客戶、公司業務合作之人發生衝突、「無故延誤或不配合公司或政府機關業務檢查或爭議案件調查，致使保戶或公司權益明顯受損」、「業務員自行投保件(包括業務員自己、其配偶及一等血親為要／被保險人)有虛偽不實之情事致影響公司權益或有藉以獲取不當利益者」、「未善盡保管公司帳務憑證之責」等與招攬保險契約無直接關係的事項，等同將系爭業務員納入原告組織體制之內，使其受到高強度的管理，足見系爭業務員在原告企業組織內，受組織的內部規範、程序等高度制約，不但有服從的義務及晉陞的管道，並有受懲戒等不利益處置的可能，堪認其等間具有高度的人格及組織上的從屬性。　⑵系爭契約第5條第1項約定、附件原告「業務員定期考核作業辦法」，系爭業務員須接受原告對其業績的評量，如有違反或未達原告所訂的業績標準，原告就可以不經預告逕行終止系爭契約，足見系爭業務員是為原告的經濟利益進行招攬保險業務；第3條約定可知，原告對報酬及服務獎金的數額計算暨發放方式具有完全的決定權，並得以片面調整，系爭業務員毫無影響及議價的空間，更可見系爭業務員與原告間關於報酬計算及支領方式也具有高度的經濟上從屬性；附件「保險業務員管理規則」第15條第5項前段規定，系爭業務員應於所招攬的要保書上親自簽名，足認系爭業務員必須親自招攬保險，不可委由代理人為之。觀諸前揭情形，原告與系爭業務員間所簽訂的系爭契約，雖均以「承攬」為名，並約定該契約為承攬契約，雙方不適用其他勞務契約的相關法令，及系爭業務員明瞭第3條約定的報酬，並非勞動基準法所規定的工資，然經檢視系爭契約的內容，具有人格、經濟及組織上的高度從屬性，其實質仍具有勞動契約的本質，屬於勞動基準法上的勞動契約，不因系爭契約上述的用語及記載，而影響其法律性質的定性。尤其，原告所定懲處辦法附件 1懲處行為態樣中：禁止系爭業務員「利用退佣、給予保費折扣或其他不當之折讓方式為招攬行為」，與承攬契約僅須承攬人為定作人完成一定的工作，定作人除給付報酬外，無從限制承攬人以降低自己獲利的方式招攬或促銷並自行負擔業務風險的精神，顯不相當；禁止系爭業務員「未經公司許可經由各項管道徵募人員」，也與承攬契約重在完成一定的工作，定作人無從限制承攬人徵募符合資格的履行輔助人協助有別；禁止系爭業務員「為其他同業招攬業務」的競業禁止條款，更與承攬契約的承攬人是以多方承攬不同定作人的工作作為提高獲利、降低業務風險的主要方式，背道而馳；原告還訂定比保險業務員管理規則更嚴格的規定，進一步禁止系爭業務員「未經所屬公司同意銷售非經營同類保險業務之保險金融商品」(保險業務員管理規則第14條第2項規定：「保險業、保險代理人公司之業務員，取得相關資格，得登錄於另一家非經營同類保險業務之保險業或保險代理人公司，並以一家為限。」)，更加限縮系爭業務員提高獲利、降低業務風險的自主權；此外，原告可以無視主管機關的監管，雖禁止「業務員私自銷售未經主管機關核准或備查之保險商品」但「如由公司主導者除外」，更是將系爭業務員作為銷售原告所主導未經主管機關核准或備查保險商品的延伸手足。以上各項契約條款，不但欠缺承攬契約的獨立性，反而大為提高系爭契約在人格、經濟及組織上的從屬性，正足以證明系爭契約屬於勞動基準法上的勞動契約。　㈢系爭契約中之「承攬報酬」及「年度服務獎金」仍為勞動基準法第2條第3款規定所稱之工資：　⒈勞動基準法第2條第3款規定，得依計時、計日、計月、計件等方式計算勞工因工作所獲得之報酬(工資)，從而成立勞動契約，亦即勞動契約並不排除勞務提供者「依勞務成果」計酬，則如僅因得自由決定工作時間及按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬，即認定不成立勞動契約，將使勞動基準法規定之按件計酬無適用之餘地。　⒉系爭契約第3條第1項固約定：「乙方交付保戶簽妥之要保書及首期保險費予甲方，經甲方同意承保且契約效力確定後，乙方始得依甲方公告之『保險承攬報酬』、『年終業績獎金』領取報酬。」系爭公告第5點、第8點規定：「保單因繳費期滿或任何原因致豁免保費，不予發放承攬報酬或服務獎金(按：續年度服務獎金)。」「保單因故取消、或經要保人撤銷、或自始無效時，各項已發之承攬報酬及服務獎金應返還予公司，或於給付之任何款項內逕予扣除，於承攬契約終止後亦同。」(本院卷一第407頁)然此僅屬業務員按件領取「承攬報酬」、「續年度服務獎金」(或「續年度服務報酬」)所應具備之要件。在招攬保險之所得悉數歸屬於原告，系爭業務員僅能依原告所訂之報酬標準支領報酬下，原告指稱之「系爭業務員須自行負擔營業風險」，乃是報酬給付方式約定的結果，自無足據此否定原告與系爭業務員間之勞動契約關係。易言之，如在制度上通常屬勞工提供勞務，並在時間上可經常性取得的對價(報酬)，即具工資的性質，而業務員符合原告所設支領報酬標準，即可以領得報酬，其在制度上自具經常性，至其給付名稱為何，尚非所問。況前揭「承攬報酬」係因業務員提供保險招攬服務而獲取之報酬，而「續年度服務報酬」亦係延續業務員前所提供之保險招攬服務，並因業務員「必須隨時對保戶提供後續服務」之勞務以維繫保險契約之效力而獲得之報酬，均具有勞務對價性。是原告指稱前揭報酬並非工資云云，並無可採。㈣被告以原處分各裁處原告罰鍰1,532,100元、990,044元及1,9 72,844元，並無違誤：　⒈原告為系爭業務員之雇主，未將其發給勞工之「承攬報酬」及「續年度服務報酬」列為月薪資總額，申報勞工保險投保薪資，自有勞工保險條例第72條第3項前段所定，投保單位將投保薪資金額以多報少之情形，原告短報之保險費金額分別為383,025元、247,511元及493,211元，有原處分所附之勞工保險罰鍰計算表可參(本院卷一第187頁、第209頁、第2 35頁)，以4倍計算罰鍰，分別為1,532,100元、990,044元及 1,972,844元，被告如數裁罰，並無錯誤。　⒉被告依其調查之結果，認定系爭契約之「承攬報酬」及「續年度服務獎金」屬於工資，並無違誤，原告主張原處分違反行政程序法第9條有利不利一律注意原則及第36條職權調查原則，並無可採。又原處分業已說明因原告短報系爭業務員之勞工保險投保薪資，依勞工保險條例第72條第3項規定，按短報之保險費金額，處4倍罰鍰，並檢附「勞工保險罰鍰金額計算表」、罰鍰明細表，已敘明主旨事實、理由及其法令依據，附記行政救濟之教示文字，並無違反行政程序法第 5條及第96條之規定，原告主張原處分違反行政行為明確性原則，亦不足採。　⒊原告復主張被告於作成原處分前，未依行政程序法第39條，給予原告陳述意見之機會，違反同法第102條規定云云。惟按行政程序法第103條第5款規定，行政處分所根據的事實，客觀上明白足以確認者，行政機關得不給予陳述意見的機會。本件被告認定原告未申報之系爭業務員投保薪資金額，核係客觀上明白足以確認之事實，則被告於原處分作成前，未給予原告陳述意見的機會，並沒有違反行政程序法第102條規定。　⒋原告自82年間起設立迄今，經營時間已然甚久，於全國亦設有5家分公司，本件起訴時實收資本額為45,995,101,440元，有經濟部商工登記公示資料查詢服務資料可參(本院卷一第11、12頁)，可認原告應具有營運上及勞工管理之專業；其復為適用勞動基準法之行業，應適用勞動基準法所生之勞動權益，舉凡勞動契約、勞工保險、就業保險、工資給付、資遣費、退休金、職業災害補償、全民健康保險等事項，均與每位勞工之生活及工作安全保障息息相關，此觀諸勞動基準法及勞工保險條例之立法意旨，至為灼然。是原告迄被告作成原處分前，盡擇對己有利之歧異見解，始終無視前述相關規定及勞工權益，而為本件違法行為，自彰顯其具有主觀不法之故意，且縱認其無故意，其亦有應注意，並能注意，而不注意之過失。　㈤綜上所述，原告執前揭主張要旨各情，均無足採。系爭業務員依系爭契約第3條第1項約定及系爭公告，領取的「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，均屬業務員招攬保險業務的對價，原告於原處分附表1至3違規期間欄所載期間給付予系爭業務員的「承攬報酬」及「續年度服務獎金」，其性質應屬勞動基準法第2條第3款所規定的「工資」，即使原告以「保險承攬報酬」或「年度服務獎金」稱之，也只是原告自行給定的名目，並不影響前揭報酬、獎金為工資的本質。而系爭業務員如原處分附表1至3違規期間欄所載期間之工資已有變動，原告未覈實申報而將系爭業務員投保薪資以多報少，被告乃依勞工保險條例第72條第3項前段規定，自事實發生之日起，按其短報之保險費金額，處4倍罰鍰並作成原處分，認事用法均無違誤，訴願決定予以維持，亦核無不合，是原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。九、結論：本件原告之訴為無理由，判決如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日審判長法官　侯志融法官　張瑜鳳法官　郭淑珍一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　27　　日　　　　　　　　　書記官劉聿菲

2025-02-27

TPBA-112-訴-1379-20250227-1

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臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度北保險簡字第67號原告黃宜芸被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人何思奕律師上列當事人間請求返還保險費事件，本院於民國114年1月16日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加。民事訴訟法第256條定有明文。查原告起訴狀訴之聲明原為：「被告應返還總繳保費。」（見本院卷第13頁），嗣於民國113年12月31日具狀變更訴之聲明為：「被告應返還總繳保費新臺幣（下同）10萬7,891元及美元3,128元。」(見本院卷第423頁)，核屬補充或更正法律上陳述，非訴之變更或追加，先予敘明。貳、實體方面：一、原告起訴主張：原告分別於110年5月14日、111年5月17日及 111年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，透過被告業務員廖孟君向被告投保「卡滿溢重大傷病終身保險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭A保險契約）、「溢路相守長期照顧終身保險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭B保險契約）、「新美滿多福5美元利率變動型終身壽險」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭C保險契約）（下合稱系爭保單）。又原告因故檢視系爭保單，發現系爭保單之業務員竟填載為訴外人蔡治裕而非廖孟君，且同時有以下情形：（一）關於系爭A保險契約：被告業務員於未曾向原告說明主附約等內容，亦未說明系爭A保險契約內包含定期險及每年成長之自然保費，更未提供建議書及保險契約條款供原告審閱之情形下，逕自於系爭A保險契約之「傳統型個人人壽保險契約審閱期確認書」、「投保連結全民健康保險重大傷病範圍商品者」之基本資料及重要事項告知書頁面、「客戶權益確認書」上，簽具「同意投保」字樣及在簽名處簽名。（二）關於系爭B保險契約：被告業務員於原告向其反應保費過高之情形下，逕自將投保年期自20年改為30年，並於系爭 B保險契約之「傳統型個人人壽保險契約審閱期確認書」簽名。（三）關於系爭C保險契約：被告業務員於未向原告說明保單內容之情形下，逕自於系爭C保險契約之「要保書」、「客戶適合度調查評估表」、「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」上簽名，並於未經原告同意之情形下擅自簽收系爭C保險契約之保單，致原告無從得知得於10 日內撤銷契約之權益。基上，因系爭保單有諸多重要文件並非原告親自簽名，且系爭保單之投保內容多為原告所不知或與當時說明情形不符，故系爭保單應自始無效，被告應返還原告已繳納之保費10萬7,891元及美元3,128元，爰依法提起本件訴訟等語。並聲明：被告應返還總繳保費10萬7,891元及美元3,128元。二、被告則以：原告前以自身為要保人暨被保險人，以e化投保系統方式（即以平板電腦或行動電子設備）向被告投保系爭保單，而被告於系爭保單成立後，均有寄送簡訊至原告行動電話通知其相關投保事宜，且系爭保單之相關投保內容、給付項目及理賠定義已詳列於保單條款內，並已合法送達予原告，而原告於收受後未於猶豫期間（10日）內撤銷系爭保單，顯見兩造已就系爭保單之保險金額、保費、承保範圍等必要之點相互意思表示合致，保險契約業已成立。又被告於系爭保單成立後，除均按期繳納保費外，亦曾於以下時點多次就系爭保單進行下列變更：（一）有關系爭A保險契約：112 年1月4日進行「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、 112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」、112年9月6日進行「保險單補發-紙本保單」、113年5月6日進行「續期繳費方式變更-自行繳納」。（二）有關系爭B保險契約：112 年1月4日進行「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、 112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」、113年5月6日進行「續期繳費方式變更-自行繳納」。（三）有關系爭C保險契約：112年6月9日進行「受益人變更/資料變更」及「電子單據服務」、於112年11月15日進行「(首期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」、於113年5月6日進行「(續期保費) 續期繳費方式變更-自行繳納」。且原告亦自承以下文件為其所親簽：（一）有關系爭A保險契約：e化投保同意書、11 2年1月3日及112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、保險單簽收單、110年5月14日及110年6月7日之保險費付款授權書。（二）有關系爭B保險契約：e化投保同意書、11 2年1月3日及112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、110年5月17日及110年6月7日之保險費付款授權書。（三）有關系爭C保險契約：e化投保同意書、112年6月9日之契約變更/復效/保單補發申請書、保險單簽收單、111年12月3 1日及112年1月5日之保險費付款授權書，顯見原告已積極行使保單相關權利，並持續繳納保費，則原告提起本件訴訟，顯無理由。另縱使被告業務員確實有代為原告於系爭保單上簽名之事實，然此僅生主管機關對於業務員之行政處分效果，但對於原告與被告間所訂立之保險契約，並不會因此無效。再者，本件爭議曾經財團法人金融消費評議中心以113年評字第1247號評議書以原告有持續繳納保費、契變紀錄，且未否認有收受相關保單紙本而未於期間內行使保單撤銷權，認定原告有積極行使保單之行為為由，認定原告請求被告返還已繳納保費部分為無理由，故原告提起本件訴訟，自屬無據等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：（一）按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。民法第153條第1項定有明文。又契約之成立，係以當事人意思合致為要件，非必當事人到場當面協商，契約始能成立。倘依契約履行之事實，足以推定其契約關係存在時，自不容契約當事人無端否認。（最高法院11 1年度台上字第1735號民事判決意旨參照）。（二）原告主張其分別於110年5月14日、111年5月17日及111年1 2月31日，以自己為要保人暨被保險人，透過被告業務員廖孟君向被告投保系爭保單後，因故檢視系爭保單始發現系爭保單有諸多文件並非原告親簽，且系爭保單之投保內容多為原告所不知或與當時說明情形不符，故系爭保單應自始無效，並提出其與廖孟君之對話錄音及錄音譯文等件為證（見本院卷第15至33頁）。惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查，原告曾分別於110年5月14日、111年5 月17日及111年12月31日簽立「e化投保同意書」同意透過平板電腦或行動電子設備向被告投保保險契約，此有原告不爭執為其親簽之系爭保單e化投保同意書等件為憑（見本院卷第231頁、第301頁、第371頁、第417頁），而e化投保系統即為要保人先簽屬e化投保同意書後，由保險業務員使用智慧型平板電腦，或以行動電子設備連結內部投保系統登打要保人、被保險人個人資料，契約險種、保險費金額、繳費方式等項目，並由要保人、被保險人勾選詢問事項後，再由要保人、被保險人簽名於重要事項告知書、要保書等文件之要保人、被保險人欄位之投保方式；又原告並不爭執系爭保單在110年5月14日、111年5月17日、 111年12月31日、113年1月5日、112年6月7日之保險費付款授權書為其所簽立（見本院卷第259頁、第261頁、第32 7頁、第329頁、第387頁、第389頁、第417頁），亦不否認其曾收受被告寄發之系爭A保險契約（見本院卷第418頁）；另參以原告於系爭保單成立後，已分別透過信用卡扣款或銀行扣款之方式繳納保費，此有被告提出之保單繳費一覽表在卷為證（見本院卷第401至403頁），而原告亦自承其已購買系爭保單2至3年，並持續繳納保費等語（見本院卷第417至418頁）；再參諸原告向被告投保系爭保單後，曾陸續就系爭A保險契約部分，分別於112年1月4日、11 2年6月9日、112年9月6日、113年5月6日申請有關「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、「受益人變更/資料變更」、「保險單補發-紙本保單」、「續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更；就系爭B保險契約部分，分別於112年1月4日、112年6月9日、113年5月6日申請「變更要保人、被保險人基本資料E-MAIL」、「受益人變更/資料變更」、「續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更；就系爭C保險契約部分，分別於112年6月9日、 112年11月15日、113年5月6日申請「受益人變更/資料變更」、「電子單據服務」、「(首期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」、「(續期保費)續期繳費方式變更-自行繳納」等保險資料變更，此有被告提出之契約變更/復效/保單補發申請書及契約內容變更批註書等件為證（見本院卷第233至255頁、第265至275頁、第303至325頁、第331至3 39頁、第373至383頁、第391至399頁）。綜合上開事證，縱系爭保單中有部分文件之簽名欄位上，有關原告之簽名有所疑義，然原告既有持續依系爭保單履行之事實，並積極行使系爭保單之相關權利，自堪認系爭保單已有效成立，則原告自不得僅以系爭保單中有部分簽名欄位並非其所親簽，而主張系爭保單自始無效。（三）至有關原告主張被告業務員廖孟君是否確實有代原告於系爭保單之文件上簽名部分。按業務員從事前項所稱保險招攬之行為，應取得要保人及被保險人親簽之投保相關文件。業務員招攬涉及人身保險之商品者，應親晤要保人及被保險人。但主管機關另有規定者不在此限。保險業務員管理規則第15條第4項雖定有明文。惟保險業務員管理規則，乃行政院金融監督管理委員會依保險法第177條規定制定，係就保險業務員之資格取得、登錄、撤銷登錄、教育訓練、懲處等事項所頒布之行政命令，非為規範保險契約效力所設，如有違反，僅生主管機關對保險公司是否予以處分或撤銷招攬人員、核保人員之資格登記等行政上處分之效果，尚不能認係強制禁止規定，如有違反即屬無效（參照最高法院82年台上字第1508號判決要旨）。是倘如廖孟君確實有違反保險業務員管理規則第15條第4項規定，然依上開說明，其行為亦僅生行政上處分之效果，而與系爭保單效力無涉。是原告據此主張系爭保單無效，亦屬無據。四、綜上所述，原告請求被告應返還10萬7,891元及美元3,128元，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其於攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　陳家淳以上正本證明與原本無異。如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路 0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　6 　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蘇炫綺

2025-02-26

TPEV-113-北保險簡-67-20250226-1

保險簡上

臺灣彰化地方法院

給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　　 113年度保險簡上字第2號上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人吳彥明顏哲奕被上訴人高褕軒上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年10月17 日本院北斗簡易庭113年度斗保險簡字第1號第一審簡易判決提起上訴，本院合議庭於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由壹、被上訴人主張略以：　　被上訴人於民國108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（HSA），計畫2」（下稱系爭附約）。嗣被上訴人罹患左側乳房腫瘤（下稱系爭疾病），經醫師診斷而於112年7月1至同年月2日、112年7月22 至同年月23日、112年8月19至同年月20日，在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院接受治療（下稱系爭住院），而支出治療費用共計新臺幣（下同）20萬8,755元。被上訴人業已依系爭附約請求上訴人給付上開金額之保險金（下稱系爭保險金），上訴人竟以被上訴人所接受之治療無住院之必要為由，拒絕給付。爰依系爭附約，請求上訴人給付系爭保險金等語。並聲明：上訴人應給付被上訴人20萬8,755元，及自112年9月20日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。貳、上訴人答辯略以：　　被上訴人於系爭住院期間，均係接受免疫藥物吉舒達（Keyt ruda）之注射，注射療程僅約30分鐘，得於門診施打，無住院之必要，臺中榮總之醫師是在被上訴人之要求下安排其住院，被上訴人上開住院，不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，且兩造爭議曾經財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）委請諮詢顧問提供專業意見認上開藥物可在門診施打，並評議決定難為被上訴人有利之認定，故被上訴人之請求並無理由等語。參、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行。上訴人全部聲明不服，提起上訴求為廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴；被上訴人則求為判決駁回上訴。肆、兩造經本院整理並簡化爭點如下（本院依卷內證據、判決格式調整部分文字用語，本院卷第90頁）：一、兩造不爭執事項（此部分並有相關證據資料在卷可稽，堪信屬實）：㈠、被上訴人於108年12月31日以自己為要保人、被保險人，與上訴人訂立保單號碼第0000000000號保險契約，並附加系爭附約。㈡、被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112 年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20日，因「女性左側乳癌（ICD-10:C50.919，符合重大傷病第一類，即系爭疾病）」在臺中榮總住院接受化學及免疫藥物治療。㈢、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院正式辦理住院手續並確實在該院接受診療。㈣、被上訴人於112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23 日、112年8月19至同年月20日在臺中榮總住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」）。㈤、被上訴人備妥理賠申請文件，上訴人於112年9月4日收件受理（原審卷第340頁），即倘被上訴人請求有理由，加計15日，利息起算日應為112年9月20日(系爭附約第22條、保險法第34條)。㈥、若本件認被上訴人請求有理由，被上訴人所得請領之系爭保險金數額為20萬8,755元。㈦、本件保險爭議事件，經金評中心評議，該中心委請諮詢顧問提供專業意見：⒈被上訴人罹患左乳癌期別為T2N1M0，接受手術部分切除及腋下淋巴結清闊術，及多次化療，自111年1 2月1日起每3星期施打免疫藥物1次（Keytruda），準備施打 17次，每次都是1日住院，112年7月1日是施打第10次，112 年7月22日是施打第11次，112年8月19日是施打第12次。⒉該藥物第1次注射是30分鐘，依病歷上沒有看到被保險人有什麼副作用，且已施打了12次，原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351頁諮詢顧問意見書)。㈧、經原審函詢臺中榮總，該院回覆：⒈病人（即被上訴人）於11 2年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月 19至同年月20日住院進行免疫藥物Keytruda輸注，除免疫藥物本身，亦輸注前置抗過敏藥物與胺基酸營養補充劑。用途為：①維持肝臟功能正常。②作為抗氧化劑。③作為解毒劑。④ 降低化學療法劑或放射線治療的副作用。⑤抑制黑色素沈著。⒉免疫藥物Keytruda常見副作用為蕁麻疹（11-28％）、高膽固醇血症（20％）、高血糖（40-48％）、高三酸甘油脂血症（23-25％）、白蛋白低下（32-34％）、鈉離子低下（10-3 8％）、便秘（15-51％）、食慾不振（16-31％）、腹瀉（14-3 7％）、噁心（13-68％）、肝指數上升（20-24％）、關節疼痛（10-18％）、骨骼肌疼痛（21-32％）、咳嗽（15-24％）、呼吸困難（11-39％）、疲倦（20-71％），因上述原因，病人住院監測是否有藥物造成的副作用。⒊Keytruda藥物輸注時間需30分鐘以上，視病人情況調整。此病人（即被上訴人）治療期間曾出現乾眼症、疲倦、皮膚炎等反應，如出現副作用應立即給予症狀治療，觀察時間視症狀緩解狀況而定。藥物輸注反應並非每次皆相同，加上病人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性（表示過去曾受B肝病毒感染），在臨床上應更為謹慎。如在門診接受輸注，因護理人力較住院為少，如出現副作用，亦較難即時監測並開立相對應藥物，故住院接受治療為更適切的選擇等語（原審卷第389、390頁）。　　㈨、兩造所提證物形式上均為真正。二、兩造爭執事項：　　被上訴人依兩造系爭附約請求上訴人給付系爭保險金是否有理由？即上訴人抗辯被上訴人之住院不符合系爭附約之定義，其得拒絕理賠，是否有理由？伍、本院之判斷：一、上訴人雖辯稱被上訴人之系爭住院不符合系爭附約第2條第9 款所約定「住院」之定義，其得拒絕給付系爭保險金等語。惟查：㈠、系爭附約第2條第9款約定：「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（原審卷第37 頁）。而被上訴人於系爭附約有效期間之112年7月1至同年月2日、112年7月22至同年月23日、112年8月19至同年月20 日，因系爭疾病在臺中榮總正式辦理住院手續並確實在該院接受接受化學及免疫藥物治療；上開住院並非全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院（修正後條文為第20條第1項第4款「日間照護。」），業據前述。則上訴人主張被上訴人之上開住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義，客觀上與上開約定之文義不符，已無可採。㈡、上訴人雖以本件保險爭議事件，曾經金評中心委請諮詢顧問提供專業意見認：原則上免疫治療較無副作用，可在門診施打，住院施打主要是健保不給付而住院等語（原審卷第351 頁諮詢顧問意見書)；並評議決定：本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定，據以主張系爭住院不符合系爭附約第2條第9款所約定「住院」之定義等語。然經原審函詢臺中榮總結果，該院參酌被上訴人B型肝炎表面抗體與核心抗體皆為陽性之病史、Keytruda藥物輸注所需時間、可能發生之副作用，以及該院人力之配置等一切情狀綜合判斷，認定被上訴人住院接受治療為更適切之處置方式，有該院113年8月16日回函在卷可按（原審卷第389-390 頁）。而按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第11條第1項前段定有明文。查進行上開判斷之醫師為被上訴人之主治醫師，係親自、當面對被上訴人進行診療，對於被上訴人之疾病歷程、對於藥物之反應，自是可以透過當面觀察、問診加以瞭解，其所為之判斷，自較切合被上訴人之實際情狀。本院另酌以金評中心委請之諮詢顧問雖出具上開意見，然該意見僅係以書面病歷資料為依據，並未實際、當面檢視被上訴人病況，實際進行診斷，亦未揭示其醫療專業背景，以供審認；復經原審函詢財團法人金融消費評議中心，該中心函覆其僅就兩造提供之相關病歷資料，委請諮詢顧問提供專業意見，不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料等語（原審卷第391-393頁）。況上開顧問意見，亦未否認臺中榮總就被上訴人系爭疾病施打該藥物之必要性，而該藥物之費用佔系爭保險金9成以上，是自難以上開顧問意見及基於該顧問意見所為金評中心之決定，逕認上訴人之上開抗辯為可採信。又金評中心已函覆其不就特定評議案件揭露諮詢顧問資料，則上訴人聲請本院再函詢金評中心上開諮詢顧問，是否與原主治醫師有相同專業？自無必要。二、被上訴人於系爭附約期間在臺中榮總住院接受診療，係經醫師診斷認其疾病必須入住醫院，並正式辦理住院手續在該院接受診療，應認符合系爭附約第2條第9款約定之要件，業經本院認定如前。又本件若認被上訴人之主張有理由，被上訴人所得請領之保險金數額為20萬8,755元、利息起算日為112 年9月20日，為兩造所不爭執。則被上訴人依系爭附約第4、 22條約定，請求上訴人給付系爭保險金及其遲延利息，當屬有據。三、綜上所述，上訴人之抗辯並無可採。從而，被上訴人依系爭附約第4、22條約定，請求上訴人給付20萬8,755元，及自11 2年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審所為判決，於法並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。陸、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證　　據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不　　逐一論列。上訴人另聲請本院送請國立成功大學醫學院附設醫院或醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院詢問其所擬疑問（本院卷第43-44頁），亦核無必要，均附此敘明。柒、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第三庭　審判長法　官洪榮謙　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官謝舒萍　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官洪堯讚上正本證明與原本無異。本件不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官李盈萩

2025-02-26

CHDV-113-保險簡上-2-20250226-1

保險上易

臺灣高等法院

返還保險費

臺灣高等法院民事判決 113年度保險上易字第8號上訴人童頌舜被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人郭瀞憶上列當事人間請求返還保險費事件，上訴人對於中華民國113年1 月31日臺灣新竹地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於114年2月12日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　事實及理由一、上訴人主張：伊於民國86年8月19日，以自己為要保人、伊子即訴外人童俊仁為被保險人，向被上訴人投保「國泰保本 111終身壽險」（保單號碼：0000000000號，含防癌終身附約、溫心住院日額保險附約、平安保險附約下稱0000號保險契約）及「國泰富貴保本三福終身壽險」（保單號碼：0000 000000號，下稱0000號保險契約），並均附加「國泰保險費豁免附約」（下稱系爭豁免附約）。童俊仁於91年10月24日經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定為○○ ○○○○○、無工作及社會適應能力等情，且無法痊癒，自斯時起已符合系爭豁免附約第10條所定應豁免主約及所有附約保險費，惟被上訴人仍收取自91年10月24日起至110年4月14日間之保險費，共計新臺幣（下同）95萬3,821元（下稱系爭保費），爰依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利法律關係，請求退還系爭保費本息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人95萬3,821元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。二、被上訴人則以：依系爭豁免附約第2條約定，豁免保費之要件為需提出診斷證明書證明喪失一切工作能力，無法經由工作獲取收入。上訴人所提之診斷證明書均係110年4月15日後開立，未能證明童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間喪失一切工作能力之情；又依臺大醫院新竹分院、財團法人台灣省私立桃園仁愛之家附設新竹新生醫院（下稱新生醫院）及國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院（下稱新竹國泰醫院）病歷，童俊仁並未喪失獨立生活，及照顧自己與他人之能力，無從認定其已喪失一切工作能力，與系爭豁免附約所定得豁免保費之約定不符。上訴人於91年10月24日後，並未提出申請豁免保費，系爭保費請求權依保險法第65條規定及系爭豁免附約第20條約定，已罹於時效。若認請求豁免保費係形成權，依系爭豁免附約第20條約定，上訴人之權利亦已罹於除斥期間等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執之事項：　㈠上訴人於86年8月19日，以自己為要保人、其子童俊仁為被保險人，向被上訴人投保0000號保險契約，及0000號保險契約，並均附加系爭豁免附約，有上開保險契約在卷可稽（見原審卷一第25至201、325至359頁）。　㈡上訴人於110年4月16日持臺大醫院新竹分院110年4月15日開立之診斷證明書（下稱臺大醫院新竹分院診斷證明書）向被上訴人申請豁免系爭保費，經被上訴人退還自110年4月15日起之保費共計2,272元，自91年10月24日起至110年4月14日間之系爭保費，則以童俊仁具自我照護能力，尚不符系爭豁免附約第2條之失能要件為由，拒絕退還，有被上訴人110年 11月2日國壽字第1100110055號函、理賠給付明細等件在卷可稽（見原審卷一第275至278頁、卷二第157頁）。四、本院得心證之理由：　　上訴人主張其為0000號及0000號保險契約之要保人，因被保險人童俊仁自91年10月24日起已符合系爭豁免附約所定豁免保費之要件，而向被上訴人申請豁免保費，詎遭被上訴人拒絕，僅退還自110年4月15日起之保費，被上訴人尚應返還伊系爭保費等語，為被上訴人所否認，經查：　㈠按系爭豁免附約第2條第4項約定：「本附約所稱『失能』，係指被保險人於本附約有效期間内，因疾病或遭受意外傷害事故，經醫院診斷傷病後，依診斷書判斷為喪失一切工作能力，而無法經由工作以獲取收入者。」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間内失能，且持續失能狀況達一百八十日以上者，本公司溯至失能確定日起，並於本附約有效期間内，豁免失能期間的主契約、本附約及其他附約的保險費總額。」。又同契約第16條第1項第2款約定：「申請豁免保險費時，應檢具下列文件：二、醫院所開具的診斷書。（申請失能豁免保險費時）」（見原審卷一第355至357頁）。由是足知，被保險人如於契約有效期間内，經醫院診斷傷病後，依「診斷書」判斷為「喪失一切工作能力」，而無法經由工作以獲取收入，且持續失能狀況達180日以上者，要保人應檢具醫院所開具之診斷書向被上訴人申請豁免保險費，若無診斷書判斷喪失一切工作能力，則不符申請豁免保費之條件。　㈡上訴人主張被保險人童俊仁自91年10月24日起已達喪失一切工作能力之狀態，並提出臺大醫院新竹分院110年4月15日及 111年4月14日開立之診斷證明書、新竹國泰醫院112年8月25 日開立之診斷證明書（下稱新竹國泰醫院診斷證明書）及新生醫院112年4月15日開立之診斷證明書（下稱新生醫院診斷證明書）為憑（見原審卷一第267至268頁、卷二第61、63頁）。經查，臺大醫院新竹分院診斷證明書固記載：「病人（即童俊仁）…有明顯○○，○○，導致○○○○○○，需人隨時陪伴無法工作…」等語（見原審卷一第267頁），惟該診斷證明書並未敘明童俊仁無法工作之確切期間，而稽之童俊仁自91年2 月18日起至95年7月18日在臺大醫院新竹分院病歷，僅臨床心裡師製作之心理衡鑑測驗有關於工作能力之記載，略以：「工作及社會適應能力：無」等語（見原審卷一第222頁），據證人即臺大醫院醫師鄭懿之具結證述：前開心理衡鑑測試係心理師作的，不是○○科醫師作的，該測驗作的是智能方面，也不是關於工作能力的測驗等語（見本院卷第279頁），足見上開測驗記載內容與醫師出具之診斷書有間，尚不足認已符合申請豁免保費之要件。此外，遍觀全部病歷及在臺大醫院新竹分院91年10月24日製作之身心障礙鑑定（見原審卷一第203至224頁），內容俱未提及童俊仁有喪失工作能力之情形，實難逕以臺大醫院新竹分院診斷證明書認定童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間已達喪失一切工作能力之情，而認上訴人主張其得豁免系爭保費。又徵諸新竹國泰醫院診斷證明書記載：「病人（即童俊仁）因上述疾病，自民國97年5月16日至101年4月24日於本院○○科門診追蹤治療，當時患有明顯○○、○○等症狀導致○○○○○○，無法工作並需人隨時陪伴…」等語（見原審卷二第61頁），然據證人即開立該診斷證明書醫師蘇渝評到庭具結證述：依照童俊仁就診病歷，很難評估童俊仁是否無工作能力，伊亦不曾對童俊仁施以工作能力之相關檢測。新竹國泰醫院診斷證明書上之記載，其實是因為如果病人症狀時好時壞，伊便推測對有些病人來說，會有工作上困難。童俊仁家屬於112年8月25日來找伊開立診斷證明書時，因為童俊仁很久沒到伊門診就診了，因此伊有詢問童俊仁近期狀況，但不確定有沒有見到童俊仁本人等語（見本院卷第247至252頁），由是可知，童俊仁已長期未至新竹國泰醫院就診，而依童俊仁在新竹國泰醫院97年 5月16日起至101年4月24日就診期間之病歷內容，亦難以判斷童俊仁於該醫院就診期間是否確實無法從事一切工作，該診斷證明書乃係醫師依照罹患○○○○○病患若病情時好時壞時通常無法工作之推測所記載，並非親自問診、檢查，確切知悉童俊仁病情後所開立，是亦不得僅依新竹國泰醫院診斷證明書記載，遽斷童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間無法工作，至為明灼。另稽以新生醫院診斷證明書記載：「病人（即童俊仁）因上述疾病於民國101年6月27日來本院初診，有明顯○○、○○導致○○○○○○，需人隨時陪伴，無法工作… 」等語（見原審卷二第63頁），惟據證人即開立該診斷證明書醫師林壯栱具結證述：伊在診斷證明書上記載工作能力下降或無法工作時，係考量○○○○○有百分之90之病人，社會功能或工作能力會退化，但工作能力其實無法在看診過程中看出來，看診亦沒有做工作能力之相關檢查等語（見本院卷第 273至277頁），足見證人林壯栱係認為罹患○○○○○之病人有百分之90概然率無法工作，故開立前開內容之診斷證明書，並非對童俊仁進行檢查後開立，自無從認以該診斷證明書認定童俊仁自91年10月24日起至110年4月14日間無一切工作能力。此外，上訴人復未能舉其他證據證明童俊仁自91年10月 24日起至110年4月14日間確有喪失一切工作能力之情事，上訴人依系爭豁免附約第2條、第10條約定及不當得利之法律關係請求豁免系爭保險費，並請求返還，洵屬無據。又上訴人之請求既無理由，則關於請求返還系爭保費，是否已罹於時效或逾除斥期間之爭點，即無論述之必要，附此敘明。五、綜上所述，上訴人依系爭豁免附約第2條、第10條及不當得利之法律關係，請求被上訴人給付系爭保費95萬3,821元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，不應准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列。至上訴人另聲請向新竹市社會處○○○○○○○調閱童俊仁自91年10月24日起迄今歷年申請○○○○○○之申請文件，資以證明童俊仁喪失工作能力之時間云云。然因該等事實無論是否實在，均未有診斷證明書佐證童俊仁喪失工作能力，自無助於上訴人主張其得依系爭豁免附約第2條、第10條規定請求返還系爭保費，是上訴人之聲請即無調查之必要，應予敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第十三庭　　　　　　　　　　　審判長法　官　林純如　　　　　　　　　　　　　　法　官　林于人　　　　　　　　　　　　　　法　官　江春瑩正本係照原本作成。不得上訴。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　學妍伶

2025-02-26

TPHV-113-保險上易-8-20250226-1

補

臺灣桃園地方法院

給付保險金

臺灣桃園地方法院民事裁定 114年度補字第44號原告陳昱睿訴訟代理人康皓智律師高文洋律師上列原告與被告凱基人壽保險股份有限公司間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）100萬元，應徵第一審裁判費13,200元。茲依民事訴訟法第249 條第1項但書之規定，限原告於本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 26 日民事第一庭法官魏于傑正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 2 月 26 日書記官陳淑瓊

2025-02-26

TYDV-114-補-44-20250226-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

勞工保險條例

臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭 112年度簡字第121號 114年2月7日辯論終結原告立研精密工業股份有限公司代表人張麗玲訴訟代理人陳映如律師被告勞動部代表人洪申翰訴訟代理人張麗鈴許呈綱上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院民國112年2月 1日院臺訴字第1125001698號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序部分本件原告起訴後，被告之代表人於訴訟進行中迭經變更後為洪申翰，並具狀聲明承受訴訟(見本院卷一第411-413頁)，應予准許。貳、實體部分一、事實概要：　　被告依其所屬勞工保險局（下稱勞保局）審查結果，以原告未依規定覈實申報其所屬勞工保險（下稱勞保）被保險人何明憲民國108年4月12日至同年12月31日（此為被告裁罰期間，勞保局認原告多報何明憲投保薪資期間為105年3月1日至1 08年12月31日，附此敘明，見北院簡字卷第47-48頁）之投保薪資，將投保薪資金額以少報多，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第72條第3項規定，以111年10月17日勞局納字第 11101852700號裁處書（下稱原處分，見北院簡字卷第43-49 頁），按原告多報之保險費金額，處4倍罰鍰新臺幣（下同）72,976元。原告不服，提起訴願經駁回（下稱訴願決定，見北院簡字卷第51-58頁），遂向本院提起行政訴訟。二、原告主張及聲明：　㈠主張要旨：　1.何明憲為原告創始員工，曾擔任董事長，自104年9月24日雖未續任董事長（按：同年月23日即已改選，見本院卷一第23 7頁），仍持續擔任執行董事，對外代表原告執行董事職務，原告均係依勞保條例第8條第1項第3款，依實際從事勞動之雇主身分納保，其投保薪資適用勞保條例第14條之2規定，原告以「勞工保險投保薪資分級表」最高等級申報投保薪資，並無違誤，縱何明憲105年3月1日至108年12月31日實際收入未達最高投保薪資，然原告未依但書規定另行舉證調降其投保薪資，亦屬適法。勞保條例第8條第1項第3款所稱之雇主係指實際從事勞動之雇主，並不以商業登記之名義負責人為限，被告103年4月3日勞動保2字第1030140112號函（下稱被告103年4月3日函，見北院簡字卷第123頁）亦載明依該規定加保者，在公司、行號係指實際從事勞動對外代表公司「或」商業登記之負責人；遑論被告（應為「勞保局」之誤）另以112年3月23日保納行一字第11260058852號函（下稱勞保局112年3月23日函，見北院簡字卷第127頁）謂「何君既為董事身分，非受雇勞工，依規定不得參加就業保險」等內容，與本件認何明憲非負責人自相矛盾，在不同執掌業務類型擇其有利主張，破壞人民對勞保之正當信賴，有違誠實信用原則、禁反言原則。　2.因原告有意解散而於110年11月26日辦理退保，然因何明憲等員工想繼續工作，故於111年重新辦理何明憲加保，為反映公司實際收入狀況，擬舉證改以勞保最低級距25,250元為投保金額重新辦理加保，致被告（應為「勞保局」之誤）惡意揣測何明憲是人頭員工或原告想以多報少，假意受理調降何明憲111年投保薪資同時，竟在原告不知情下，以被告（應為「勞保局」之誤）111年10月17日保納行一字第11160123461號函（下稱勞保局111年10月17日函，見本院卷二第56-57、61頁）逕自、恣意、惡意、突襲性調降何明憲於105年3月1日起至108年12月31日依各年度基本工資適用等級之投保薪資（另已繳之保險費不予退還），顯未依行政程序法第9、36條規定職權調查證據並對當事人有利（亦即何明憲為公司執行董事）及不利事項一律注意，遑論給予原告陳述意見機會。被告同日再據以認定原告就何明憲在職期間之投保薪資以少報多作成原處分，未依行政程序法第102、104條給予陳述意見機會，違反正當法律程序之保障。至被告辯稱依勞保局111年4月6日保納行一字第11160091890號函（下稱勞保局111年4月6日函，見本院卷二第52-54頁）試圖假以給予陳述意見，實則該函是就111年1月何明憲重新加保之函詢，與原處分陳述意見機會無涉，該函完全未告知要調查何明憲105年至108年投保薪資認定、關於以少報多要罰4倍金額之不利行政處分，也未提到勞保條例第72條第3項相關法律依據，並無行政程序法第104條第2、4款內容。　3.原告主觀上並無違反行政法義務之故意或過失，原告認知是何明憲為執行董事身分，也對外代表公司執行業務，即便10 5年不再擔任董事長，仍是實際從事勞動之公司當然負責人，依勞保條例第14條之2規定，原告並無自行舉證調降負責人投保薪資之作為義務，未違反任何作為義務。　4.退步言，行政罰法第27條行政罰裁處權因3年期間經過而消滅，為除斥期間性質，時間一過，權利當然消滅，若各違反行為終了後3年後，主管機關即無裁罰權。縱認勞保局111年 10月17日函調降何明憲投保薪資數額為有效，行為終了日不應無限連結至前幾年度，這是投保薪資調整非身分別，被告裁罰權僅限於108年10月17日至111年10月17日3年，僅就108 年11月至12月2個月有裁罰權。　㈡聲明：原處分及訴願決定均撤銷。　三、被告答辯及聲明：　㈠答辯要旨：　1.原告於105年1月5日申報何明憲由負責人身分變更為員工身分投保，其投保薪資為43,900元，至110年11月26日退保，復於111年1月6日以投保薪資25,250元申報何明憲加保，因前後投保薪資差距甚大，勞保局為審酌其投保資格及投保薪資情形、查核何明憲投保薪資是否符合規，以勞保局111年4月6日函請原告說明並提供何明憲105年1月5日至110年11月26日加保期間相關資料，因何明憲無薪資表及轉帳資料，依其各年度薪資所得扣繳資料核算，其中105年至108年與原告申報何明憲投保薪資43,900元不符（縱加計其營利所得亦同，見本院卷一第406-407頁），勞保局遂依規定以勞保局111年10月17日函調整何明憲投保薪資，被告並作成原處分，合於行政程序法第103條第1項第5款規定，並無違反同法第102條規定。依被告103年4月3日函對外代表公司之負責人就是法定代表人，在臺灣採登記制度只會有一個才能適用勞保條例第14條之2，實務上沒有開放以當事人自己解釋再審核的空間，公司法第6條規定公司要登記後才能成立，第108、208條規定董事長代表公司，何明憲簽收維修單等件，只能證明他有從事勞動工作，不能證明他對外代表公司。　2.何明憲既自104年9月23日起為原告之董事，非對外代表公司之負責人，已非勞保條例第14條之2規定之適用對象，應依勞保條例第14條規定覈實申報投保薪資，因疏忽未調降投保薪資，縱非故意，亦有過失。　3.何明憲薪資自105年起已有變動減少，然原告未依規定於每年2月底及8月底前覈實申報調整何明憲投保薪資，該違反勞保條例第14規定作為義務之行為持續至109年1月1日行為終了並起算裁處權時效，被告於111年10月17日裁處，依行政罰法第27條第1、2項規定，未逾3年裁處權時效。　㈡聲明：原告之訴駁回。四、本院之判斷：　㈠原處分適用之法令（其餘相關法令於理由中詳述）：　1.勞保條例第14條第1項前段、第2項規定：「（第1項）前條所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；... （第2項）被保險人之薪資，如在當年二月至七月調整時，投保單位應於當年八月底前將調整後之月投保薪資通知保險人；如在當年八月至次年一月調整時，應於次年二月底前通知保險人。其調整均自通知之次月一日生效。」、第72條第3 項規定：「投保單位違反本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處四倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額。勞工因此所受損失，應由投保單位賠償之。」。　2.勞工保險條例施行細則第27條第1項規定：「本條例第十四條第一項所稱月薪資總額，以勞動基準法第二條第三款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近三個月收入之平均為準；實物給與按政府公布之價格折為現金計算。」。　　㈡前提事實：　　原告於82年2月18日設立登記，何明憲為創始員工，並擔任原告董事長，104年9月23日起未續任原告董事長，仍擔任董事，勞保月投保薪資為43,900元；何明憲因原告有意解散而於110年11月26日退保，嗣原告公司改組，復於111年1月6日辦理加保，月投保薪資25,250元；勞保局111年10月17日函逕予調整何明憲自105年3月1日至108年12月31日之投保薪資為各該年度基本工資適用等級，被告並認定原告公司投保薪資金額以少報多而於111年10月17日作成原處分（裁罰金額7 2,976元，原告不爭計算式，見本院簡字卷第46-49頁，本院卷一第324頁）等情，有原告設立登記事項卡（見本院卷一第166-167頁）、股東臨時會議事錄、董事會議事錄、變更登記表（見本院卷一第235-237、241-243頁）、何明憲被保險人異動資料查詢（見本院卷二第4-7頁）、勞保局111年10 月17日函（見本院卷二第56-57、61頁）、原處分（見北院簡字卷第43-49頁）附卷可稽，並為兩造所不爭執（見北院簡字卷第89-90頁），此部分之事實，應堪認定。　㈢本件應審究之爭點：　　　原告主張：何明憲擔任董事期間，仍對外代表公司執行職務，為勞保條例第8條第1項第3款規定之「實際從事勞動之雇主」，是其投保薪資適用勞保條例第14條之2規定，合於規定；原告主觀上並無違反行政法義務之故意或過失；勞保局111年10月17日函未依職權調查，也未對當事人有利不利事項一律注意，被告據以作成原處分，未給予原告陳述意見機會，違反正當法律程序保障；縱被告得裁罰，依行政罰法第27條，僅108年11月至12月2個月有裁罰權等語。是本件應審究者為何明憲是否適用勞保條例第8條第1項第3款而得依勞保條例第14條之2規定以投保薪資分級表最高一級為投保薪資；原告於本件有無故意或過失；原處分是否未給予原告陳述意見機會而違法；及被告裁罰權範圍（見本院卷一第150-151頁爭點整理、第435頁兩造陳述）。茲分述如後。　㈣何明憲並非勞保條例第8條第1項第3款規定之「實際從事勞動之雇主」，原告應依勞保條例第14條規定申報投保薪資。　1.勞保條例第8條第1項第3款規定：「左列人員得準用本條例之規定，參加勞工保險：...三、實際從事勞動之雇主。」、第14條之2規定：「依第八條第一項第三款規定加保，其所得未達投保薪資分級表最高一級者，得自行舉證申報其投保薪資。但最低不得低於所屬員工申報之最高投保薪資適用之等級。」。　　2.「實際從事勞動之雇主」定義及其投保薪資之相關函釋：　　有關勞保條例第8條第1項第3款規定「實際從事勞動之雇主」之定義，前經（被告改制前）行政院勞工委員會99年11月 2日勞保2字第0990036669號函釋認：「查勞動基準法第2條第2項所定之雇主，指僱用勞工之事業主、事業經營之負責人或代表事業主處理有關勞工事務之人。爰勞工保險條例第 8條第1項第3款規定『實際從事勞動之雇主』，其雇主定義及適用範圍，應依上開勞動基準法之規定，至是否實際從事勞動，應就其勞務提供或工作之事實，予以個案認定。」（見本院卷一第519頁），然勞保局前就「依公司法設置之『董事』是否為勞工保險條例第8條第1項第3款規定之雇主及其投保薪資申報」提出疑義：勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」是否含蓋勞動基準法規定之雇主？及公司法、商業登記法規定之負責人？抑或僅為對外代表公司之董事長及商業登記之負責人？其投保薪資是否應依勞保條例第14條、第14 條之1規定覈實申報？抑或應依勞保條例第14條之2規定，未自行舉證申報投保薪資，即依投保薪資分級表最高一級申報？並函請被告釋示（見本院卷一第455-458頁），經被告以被告103年4月3日函停止上開函文適用，作成：「勞工保險條例第14條之2所稱依第8條第1項第3款規定加保之實際從事勞動之雇主，在公司、行號係指實際從事勞動對外代表公司或商業登記之負責人」，依其說明：「二、按勞工保險為在職保險，並採量能負擔原則，爰投保薪資之申報，依勞工保險條例第14條規定，投保單位應按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定覈實申報，不得以多報少或以少報多。三、有關同條例第14條之2規定，依第8條第1項第3款規定加保之實際從事勞動之雇主，其所得未達投保薪資分級表最高一級者，得自行舉證申報其投保薪資。但最低不得低於所屬員工申報之最高投保薪資適用之等級。其立法意旨係為考量該雇主原則上非經濟上之弱者，其所獲報酬或經營事業所得，較高於受僱勞工之薪資報酬，申報之投保薪資宜以『勞工保險投保薪資分級表』最高等級申報。故本條所稱依第8 條第1項第3 款規定加保者，在公司、行號係指實際從事勞動對外代表公司或商業登記之負責人，不包括其他法律所定之負責人...。四、至非對外代表公司之董事、商業登記之合夥人或依法委任之經理人，如係實際從事勞動者，為保障其工作及生活之安全，得比照同條例第8條規定，以該公司或單位為投保單位辦理加保，並依同條例第14條規定，申報月投保薪資。」（見北院簡字卷第123頁）。　3.何明憲並非勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」。 ⑴經查，①被告103年4月3日函認勞保條例第8條第1項第3款規定「『實際從事勞動』之雇主。」係指「『實際從事勞動』對外代表公司或商業登記之負責人」，參考該條立法過程討論：「擴大了投保對象，將使更多的勞工受到勞保之保障，尤以小型事業雇主，其所得不多，而其實際從事勞動情況則與一般受僱勞工無異，故將其納入自願保險範圍...，並規定其加保應連同其受僱員工辦理，則投保範圍的擴大，對日後全民保險之實施，又向前邁進了一大步」（此為當時行政院勞工委員會主任委員鄭水枝發言，參考立法院公報第77卷第28期委員會紀錄，見本院卷一第443、443頁），係考量雇主實際從事勞動情況與一般受僱勞工無異而納入自願投保範圍，故「實際從事勞動」為雇主納保之要件，則除此雇主納保之要件外，依上開被告103年4月3日函及勞保條例第8條第1項第3款規定內容，「雇主」係指「對外代表公司或商業登記之負責人」（亦即「對外代表公司之負責人」或「商業登記之負責人」），而原告為股份有限公司，並非依商業登記法營利為目的以獨資或合夥方式經營之事業，故本件應討論者為何明憲是否為被告103年4月3日函所指「對外代表公司之負責人」。②又有關公司之負責人，公司法第8條第1、2項規定：「（第1項）本法所稱公司負責人：在無限公司、兩合公司為執行業務或代表公司之股東；在有限公司、股份有限公司為董事。（第2項）公司之經理人、清算人或臨時管理人，股份有限公司之發起人、監察人、檢查人、重整人或重整監督人，在執行職務範圍內，亦為公司負責人。」。另就代表公司之人，【無限公司】公司法第56條第1項規定：「公司得以章程特定代表公司之股東；其未經特定者，各股東均得代表公司。」、【有限公司】第108條第1項規定：「公司應至少置董事一人執行業務並代表公司，最多置董事三人，應經股東表決權三分之二以上之同意，就有行為能力之股東中選任之。董事有數人時，得以章程置董事長一人，對外代表公司；董事長應經董事過半數之同意互選之。」、【兩合公司】第115條規定：「兩合公司除本章規定外，準用第二章（即無限公司）之規定。」；第122條規定：「有限責任股東，不得執行公司業務及對外代表公司。」、【股份有限公司】第208條第1項、第3項前段規定：「（第1項）董事會未設常務董事者，應由三分之二以上董事之出席，及出席董事過半數之同意，互選一人為董事長，並得依章程規定，以同一方式互選一人為副董事長。...（第3項）董事長對內為股東會、董事會及常務董事會主席，對外代表公司。」，可見公司法除於第8條第1、2項規定公司之負責人外，另定有代表公司之人，於無限公司、兩合公司為公司之股東，於有限公司為董事或董事長，於股份有限公司為董事長。被告103年4月3日函認勞保條例第8條第1項第3款之「雇主」為「對外代表公司之負責人」，並載明「不包括其他法律所定之負責人」，可見對外代表公司之負責人與其他法律所定之負責人並不相同，參酌上開公司法規定，「對外代表公司之負責人」應指公司法所定「代表公司」之人，於股份有限公司為董事長，且勞保條例第8條第1項第3款之「雇主」並排除其他法律規定之負責人，亦即排除公司法第8條第1、2項規定其他負責人（包括董事）。據此，何明憲未續任原告董事長後，自非勞保條例第8條第1項第3款之雇主。 ⑵再查勞保局函請被告釋疑之內容「勞保條例第8條第1項第3款規定之『雇主』是否含蓋勞動基準法規定之雇主？及公司法、商業登記法規定之負責人就？抑或僅為對外代表公司之董事長及商業登記之負責人？」及被告103年4月3日函內容之脈絡。其中就勞保局所詢勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」：①「是否含蓋勞動基準法規定之雇主？」，依被告103年4月3日函內容，顯見勞保條例第8條第1項第3款規定之雇主，與勞動基準法規定之雇主（勞動基準法第2條第2款規定：「雇主：指僱用勞工之事業主、事業經營之負責人或代表事業主處理有關勞工事務之人。」），內容並不相同。②「是否含蓋...公司法、商業登記法規定之負責人？抑或僅為對外代表公司之董事長及商業登記之負責人？」，被告103年4月3日函認「對外代表公司或商業登記之負責人，不包括其他法律所定之負責人」，依其文義，被告認勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」並非勞保局所詢「依法（公司法、商業登記法）規定之負責人」（其他法律所定之負責人），而是「對外代表公司之董事長及商業登記之負責人」，且被告103年4月3日函未以勞保局詢問之用語「對外代表公司之董事長」函釋，而以「對外代表公司之負責人」，參酌前揭所述公司法所定代表公司之人，於無限公司、兩合公司為公司之股東，於有限公司為董事或董事長，於股份有限公司為董事長，應係因董事長無法涵蓋各種公司「代表公司」之人。據此，於股份有限公司，未擔任董事長之董事，並非「對外代表公司之負責人」，自非勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」，益見何明憲未續任原告董事長後，並非勞保條例第8條第1項第3款之雇主。　⑶此外，原告104年9月23日修訂之公司章程第14條規定：「董事會由董事組織之，由三分之二以上董事之出席及出席董事過半數之同意互推董事長一人，董事長對外代表公司」（見本院卷一第239頁），明訂由董事長對外代表公司。再依原告變更登記表，亦有「代表公司負責人」欄（其上所載姓名為原告董事長，見本院卷一第241頁），有別於「董事、監察人或其他負責人名單」欄（見本院卷一第243頁），亦可見董事長為代表公司之負責人，其他董事並非代表公司之負責人。是何明憲未擔任原告董事長後，並非被告103年4月3 日函所指「對外代表公司之負責人」，而非勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」。　⑷綜上，被告103年4月3日函「對外代表公司之負責人」在股份有限公司係指董事長，不包括其他董事。何明憲於104年9月 23日未續任原告董事長，已非勞保條例第8條第1項第3款規定之「雇主」。 4.何明憲得比照勞保條例第8條參加勞工保險，原告應依勞保條例第14條規定申報何明憲投保薪資。 ⑴被告103年4月3日函認：「至非對外代表公司之董事、商業登記之合夥人或依法委任之經理人，如係實際從事勞動者，為保障其工作及生活之安全，得比照同條例第8條規定，以該公司或單位為投保單位辦理加保，並依同條例第14條規定，申報月投保薪資。」（見北院簡字卷第123頁）。經核，關於本件「非對外代表公司之董事」，勞保條例雖無其為被保險人之規定，然依勞保條例保障勞工生活，促進社會安全之目的（勞保條例第1條參照），參酌77年2月3日修正公布勞保條例第8條擴大自願投保對象範圍之旨（該條立法理由參照），及立法過程討論考量實際從事勞動情況與一般受僱勞工無異之雇主納入為自願投保對象範圍（參考該條立法過程討論內容行政院勞工偉院會主任委員鄭水枝發言，見本院卷第441-443頁立法院公報第77卷第28期委員會紀錄），故非對外代表公司之董事，倘實際從事勞動，實與一般受僱勞工無異，為保障其工作及生活之安全，應得比照（類推適用）勞保條例第8條規定（並非比照該條第1項第3款），納入自願投保對象範圍。經查，何明憲未擔任原告董事長後，仍擔任原告董事，至公司上班，實際從事勞動，有服務紀錄表、服務單、送貨單、銷貨憑單、銷貨單、證明書、說明書、程式加工單可證（見本院卷一第339-345、357、359-365、367、369-379頁，本院卷二第31、32、37-39頁），屬實際從事勞動，非對外代表公司之董事，自得依被告103年4月3日函比照勞保條例第8條參加勞工保險，並依勞保條例第14條之規定申報投保薪資。　　⑵又被告103年4月3日函載明：「按勞工保險為在職保險，並採量能負擔原則，爰投保薪資之申報，依勞工保險條例第14條規定，投保單位應按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定覈實申報，不得以多報少或以少報多。」，然非對外代表公司之董事、商業登記之合夥人或依法委任之經理人，除薪資所得外，可能另有其他營利所得，本於量能負擔原則並避免道德風險，被告前以106年6月8日勞動保2字第1060140210號函（下稱被告106年6月8日函）釋示「其投保薪資之內涵，基於公平性及避免道德風險，應比照雇主以其所獲報酬或經營事業所得為範圍，不僅以薪資所得為限」（見北院簡字卷第125頁）。據此，原告應以何明憲（於原告公司之）薪資所得及其他所獲報酬，依投保薪資分級表之規定申報其投保薪資。至勞保條例第14條之2規定係就依勞保條例第8條第1項第3款規定加保者之投保薪資所作規範，何明憲並無該條款之適用，業如前述，自不得適用勞保條例第14條之2作為申報其投保薪資之依據。㈤原告就何明憲投保薪資以少報多，且主觀上有可非難性及可歸責性。　1.經查，何明憲自104年9月23日起未續任原告董事長而擔任董事，其原適用勞保條例第14條之2申報投保薪資，月投保薪資為43,900元，業如前述。何明憲未續任原告董事長後，已無勞保條例第14條之2之適用，應依勞保條例第14條第1項及被告106年6月8日函定其投保薪資，倘其薪資有所調整，原告並應依勞保條例第14條第2項規定（「如在當年八月至次年一月調整時，應於次年二月底前通知保險人」）於105年2月底前通知勞保局。又查，何明憲於105年至108年在原告所獲薪資所得及營利所得總額分別為179,300元、180,909元、186,858元、189,706元，有各該年度綜合所得稅各類所得資料清單附卷可稽（見本院卷二第117-123頁），各年度平均每月所獲報酬及經營事業所得分別為14,942元、15,076元、15,572元、15,809元，依勞工保險投保薪資分級表，各年度之月投保薪資應為20,008元、21,009元、22,000元、23,100元（見訴願卷第17-21頁），然何明憲於該期間月投保薪資為43,900元（見本院卷二第5頁），原告就其投保薪資確有以少報多之事實。另勞保局111年10月17日函僅依何明憲薪資所得除以各年度在職月數計算其各年度每月薪資（亦即未加計何明憲營利所得，見院卷二第44-45、56-57頁），然被告業於嗣後加計何明憲各該年度營利所得，並確認對於本件裁罰不會有影響等語（見本院卷一第406-407、501頁），附此敘明。　2.原告雖主張：原告主觀上並無違反行政法義務之故意或過失，原告認知是何明憲即便105年不再擔任董事長，仍是實際從事勞動之公司當然負責人，投保薪資是依勞保條例第14條之2規定，合於規定等語。按行政罰法第7條規定：「（第1項）違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。（第2項）法人、設有代表人或管理人之非法人團體、中央或地方機關或其他組織違反行政法上義務者，其代表人、管理人、其他有代表權之人或實際行為之職員、受僱人或從業人員之故意、過失，推定為該等組織之故意、過失。」。經查，被告就勞保條例第8條第1項第3款所定「實際從事勞動之雇主」之定義，業以被告103年4月3日函釋示明確（「雇主」為「對外代表公司之負責人」，在股份有限公司指董事長；又「倘」原告有疑義，可向主管機關諮詢釐清），且原告104年9月23日修訂之公司章程第14條規定及其變更登記表，均可見代表公司負責人與其他董事並不相同（均詳如前述），則原告主張：原告認何明憲之投保薪資是依勞保條例第14條之2規定等語，已難採憑。況參酌原擔任原告董事、104年9月23日擔任原告董事長之訴外人黃金𡍼（見本院卷一第231、235-237、241-243頁）之月投保薪資，在其擔任董事長後次年2月底前之105年2月1日自20,008元調整為43,900元（見本院卷二第8-9頁），顯見原告知悉擔任董事長與擔任董事之月投保薪資並不相同，參以原告前於訴願程序時業已自承：原告公司人員何明憲105年至108年調整工作崗位因疏忽未調降勞健保等語（見本院卷二第67頁），益見原告知悉何明憲改任董事後其負有調整投保薪資之行政法上義務（遑論原告105年1月5日申報何明憲由「負責人」身分變更為「員工」身分加保，見到本院卷二第56頁）。本院審酌原告依法為負有及時覈實申報所屬被保險人投保薪資義務之投保單位（勞保條例第14條第1項參照），其知悉何明憲已於104年9月23日經改任董事未續任董事長，並非勞保條例第8條第1項第3款規定之雇主而無勞保條例第14條之2規定之適用，卻疏未依勞保條例第14條第2項規定於105年2月底前通知勞保局調整何明憲月投保薪資，有過失未履行申報義務之事實，依行政罰法第7條規定，原告主觀上有可非難性及可歸責性。　㈥原告主張原處分未給予陳述意見機會而違法，並無理由。　1.原告主張：勞保局112年3月23日函認「何君既為董事身分，非受雇勞工，依規定不得參加就業保險」等內容，與本件認何明憲非負責人等情自相矛盾，在不同執掌業務類型擇其有利主張，破壞人民對勞保之正當信賴，有違誠實信用原則、禁反言原則等語。經查：　⑴按勞保條例第1條前段規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例」，就業保險法第1條前段規定：「為提昇勞工就業技能，促進就業，保障勞工職業訓練及失業一定期間之基本生活，特制定本法」。兩者之立法目的並不相同，且有關投保對象，就業保險法（就業保險法第5條參照）並無如勞保條例第8條第1項第3款之規定，故被告就非代表公司之董事本於勞保條例之立法目的、勞保條例第8條立法理由，作成被告103年4月3日函使實際從事勞動非對外代表公司之董事得以比照勞保條例第8條自願投保，核與就業保險法無涉，非謂勞保條例及就業保險法投保對象應相同。　⑵實則各法規本有不同之立法目的，應依該目的而為規範，被告103年4月3日函就勞保條例第8條第1項第3款所定「雇主」定義之釋示，即未依勞動基準法「雇主」之定義或公司法「負責人」之定義（詳如前述）。又以法律明訂「雇主」定義之勞動基準法及職業安全衛生法為例，勞動基準法第1條第1 項前段規定：「為規定勞動條件最低標準，保障勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展，特制定本法」；第2 條第2款規定：「本法用詞，定義如下：...二、雇主：指僱用勞工之事業主、事業經營之負責人或代表事業主處理有關勞工事務之人。」；職業安全衛生法第1條前段規定：「為防止職業災害，保障工作者安全及健康，特制定本法」；第 2條第3款規定：「本法用詞，定義如下：...三、雇主：指事業主或事業之經營負責人。」，各該法規本其立法目的而就「雇主」明訂不同定義。　⑶從而，原告以勞保局112年3月23日函（有關就業保險法之函文），認與被告就勞保條例所為解釋不同，主張原處分有違違誠實信用原則、禁反言原則等語（勞保局112年3月23日函並非被告作成，然被告為勞保局上級機關，且業已陳稱對於該函文無意見，見本院卷一第502頁），容有誤會，自不可採。　　2.原告又主張：原告係於111年為何明憲重新辦理加保，致被告（應為「勞保局」之誤）惡意揣測何明憲是人頭員工或原告想以多報少，假意受理調降何明憲111年投保薪資同時，竟在原告不知情下，以被告（應為「勞保局」之誤）111年1 0月17日函調降何明憲105年至108年投保薪資，未依職權調查，也未對當事人有利（亦即何明憲為公司執行董事）及不利事項一律注意，被告同日作成原處分，未依行政程序法第 102、104條給予陳述意見機會，違反正當法律程序之保障。經查：　⑴勞保條例第10條第3、4項規定：「（第3項）保險人為查核投保單位勞工人數、工作情況及薪資，必要時，得查對其員工或會員名冊、出勤工作紀錄及薪資帳冊。（第4項）前項規定之表冊，投保單位應自被保險人離職、退會或結（退）訓之日起保存五年。」，依勞保條例第10條第3項立法理由：「為避免投保單位將不合規定之人員申報投保，配合加強查核工作之需要，酌增查核範圍及查對資料。」，可見為避免投保單位有將不合規定之人員申報投保，賦予保險人即勞保局於具體個案中認有疑義時，得查對該投保單位勞工工作情況及薪資等資料，以審核投保單位勞工之工作情形及薪資等是否屬實。　⑵勞保局於原告異動何明憲投保資料後，認何明憲有高薪後調降投保薪資持續加保之情形，有「高薪60個月後調降投保薪資持續加保清單」附卷可稽（見本院卷二第55頁），遂以勞保局111年4月6日函原告，主旨：「為查核貴單位何明憲君投保資格及投保薪資需要...」，說明二：「㈠何君原為貴單位負責人，其於105年1月5日變更為員工身分加保，至110年 11月26日退保期間是否為貴單位僱用之員工？擔任何項工作？工作內容、時間及地點各為何？有無受貴單位監督管理？㈡何君110年11月26日退保時之投保薪資為43,900元，於111 年1月6日再加保時之投保薪資大幅調降為25,250元，前後投保薪資差距甚大之原因為何？其自111年1月6日起是否仍為貴單位僱用之員工？工作內容有何變動調整？是否仍受貴單位監督管理？㈢請提供何君105年1月至110年11月及111年1月至111年3月之出勤紀錄、薪資明細表...及工作經手文件等資料及105年度至110年度薪資所得扣繳憑單。」，並記載相關法令勞保條例第10條第3、4項（見本院卷二第52-53頁）。經查，勞保局發函查核日期為111年4月6日，何明憲業已加保（111年1月6日已生效，見本院卷二第5頁），參以上開函文內容，勞保局111年4月6日函應不會使原告認為僅為審核何明憲111年辦理加保一事。況依勞保局111年4月6日函，已於主旨表明係為查核何明憲「投保資格」及「投保薪資」；說明欄中亦表明調查何明憲105年1月5日變更為員工身分後至110年11月26日退保期間之工作情況；何以110年11月26 日時月投保薪資為43,900元，於111年1月6日再加保時之月投保薪資大幅調降為25,250元；並請原告提出各該期間之工作情況、薪資相關佐證資料；且勞保局111年4月6日函亦已載明查核依據即勞保條例第10條第3、4項等規定（此為查核過程，尚未能確定原告有以少報多之情事，且依勞保條例第 72條第3項規定裁罰之主管機關為被告非勞保局，自無從於勞保局111年4月6日函附該條文，附此敘明）。據此，勞保局111年4月6日函已可清楚知悉勞保局查核何明憲105年1月5 日至110年11月26日、111年1月6日後之「投保資格」及「投保薪資」，且勞保局本於其職權依法查核，並業已給予原告陳述意見機會。則於原告陳述並提出何明憲105年至110年薪資所得扣繳憑單、經手工作文件等資料後（見本院卷二第31 -48頁），勞保局依勞保條例第14條之1、第16條第2項規定，作成勞保局111年10月17日函，逕予調整何明憲之投保薪資，已繳之保險費不予退還（見本院卷二第56-57、61頁），應已依職權調查，並給予原告陳述意見機會。再者，何明憲並非對外代表公司之董事，業如前述，自無原告所指未注意對原告有利（亦即何明憲為公司執行董事）事項之情形。原告主張：被告（應為「勞保局」之誤）未依職權調查證據，也未對當事人有利及不利事項一律注意，遑論給予陳述意見機會等語，無從採憑。　⑶再按行政程序法第102條規定「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前，除已依第三十九條規定，通知處分相對人陳述意見，或決定舉行聽證者外，應給予該處分相對人陳述意見之機會。但法規另有規定者，從其規定。」；第103條第5款規定：「有下列各款情形之一者，行政機關得不給予陳述意見之機會︰...五、行政處分所根據之事實，客觀上明白足以確認者。」。原告為投保單位，本應依規定按所屬被保險人之月薪資總額（於本件尚有營利所得），依投保薪資分級表之規定，向保險人申報投保薪資（勞保條例第14條第1項、被告106年6月8日函參照），原告收受勞保局111年4月6日函，亦已就何明憲105年至111年之工作情形、薪資說明，並提出何明憲105年至110年薪資所得扣繳憑單、經手工作文件等資料（見本院卷二第31-48頁），被告認原處分裁處根據之事實即原告就何明憲之投保薪資未覈實申報而有勞保條例第72條第3項規定之行為，客觀上明白足以確認（有關何明憲月薪資總額，原依其薪資所得，嗣始加入營利所得，然於本件並無影響，業如前述，附此敘明），則依行政程序法第103條第5款（另參考行政罰法第42條第6款）規定，被告縱有未予原告陳述意見之機會，原處分亦無違法之瑕疵。原告主張：被告作成原處分，未依行政程序法第102、104條規定給予陳述意見機會，違反正當法律程序之保障等語，亦無可採。　㈦被告就原告未覈實申報何明憲108年4月12日至108年12月31日投保薪資裁罰，未逾裁處權時效期間。　1.按行政罰法第27條第1、2項規定：「（第1項）行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅。（第2項）前項期間，自違反行政法上義務之行為終了時起算。但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。」，是行政罰裁處權時效，是自違反行政法上義務之行為終了時起算，但行為之結果發生在後，則自該結果發生時起算；而以不作為方式違反行政法上作為義務者，在作為義務消滅（或免除）前，其違法行為尚未終了，故應自行為義務消滅（或免除）時起算其裁處權時效。　2.經查，何明憲於104年9月23日起未續任董事長，原告未依勞保條例第14條第2項規定於次年2月（即105年2月）底前通知勞保局，自105年3月1日起違反應於被保險人薪資調整後通知保險人之作為義務，並持續至109年1月1日何明憲之投保薪資合於規定（見北院簡字卷第48頁，本院卷二第57、124頁），其違法行為始終了，故計至原處分作成時之111年10月17日，並未逾行政罰法第27條第1項所定之3年裁罰權時效期間。原告雖主張：縱認未逾裁罰權時效期間，被告裁罰權僅限於108年10月17日至111年10月17日3年，被告僅108年11月至12月2個月有裁罰權等語。然查，原告依勞保條例第14條第2項規定本應於105年2月底前通知勞保局何明憲調整投保薪資一事，然其違反此作為義務繼續至109年1月1日前尚未終了（其105年2月底前應通知之行為義務於此期間並未消滅），被告自得就原告未覈實申報何明憲105年3月1日至108年12月31日投保薪資之行為裁罰，然被告僅就其中108年4月12日（被告係以原告陳述意見日即111年4月11日回溯3年為其裁罰事實之起算日，見本院卷一第386、433頁，本院卷二第42頁）至同年12月31日期間裁罰，雖與行政罰法所定裁罰權時效期間規定未合，然較有利於原告，參酌行政訴訟法第236條、第195條第2項所定不利益變更禁止原則，本院自無從因此撤銷原處分而變更加重此部分罰鍰之計算。因此，原處分依勞保條例第72條第3項規定裁處罰鍰72,976元（原處分裁罰金額參照卷附之罰鍰明細表與計算表，兩造就裁罰金額之計算並不爭執，附此敘明，見北院簡字卷第46-49頁，本院卷一第324頁），仍應予維持。　㈧本件判決基礎已經明確，兩造其餘主張或陳述，與判決結果無影響，不再一一論述。五、綜上所述，被告認原告未覈實申報何明憲之投保薪資（108 年4月12日至108年12月31日），依勞保條例第72條第3項規定，裁處罰鍰72,976元，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　 2　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　法官　林宜靜一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　書記官許慈愍

2025-02-26

TPTA-112-簡-121-20250226-2

保險

臺灣嘉義地方法院

給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決 112年度保險字第9號原告黃俊諺訴訟代理人劉烱意律師蕭宇廷律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人熊明河訴訟代理人林憲一被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人許金泉訴訟代理人林春發律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月10日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告起訴主張：　㈠原告與被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱被告國泰公司）間訂有國泰人壽好全方位傷害保險附約（下稱甲保險契約），保險金額為新臺幣（下同）500萬元；原告另與被告富邦產物保險股份有限公司（下稱被告富邦公司）間訂有兩全其美專案享安心版計畫E（下稱乙保險契約），保險期間為民國110年4月30日至111年4月30日。　㈡原告於110年11月17日發生車禍事故（下稱系爭事故）後，於 110年12月23日即因癲癇發作急診入院，期間僅經過1個月又 2天，而因原告於車禍前並無任何癲癇病史，可認原告之癲癇與系爭事故具有因果關係，且原告因癲癇症狀，業經嘉義基督教醫院（下稱嘉基醫院）判定為殘障等級第七級。是以，依甲保險契約第16條、乙保險契約第19條約定，原告於系爭事故發生180日內致受有癲癇，且已屬於契約所定義之神經障害失能等級第7級（即中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者），故依失能程度與保險金給付表，應給付保險金額比例為40%，爰依契約請求被告國泰公司給付保險金200萬元、被告富邦公司給付保險金400萬元。　㈢據成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）出具之病情鑑定報告書（下稱系爭鑑定報告）可知，縱使原告之電腦斷層掃描影像及腦波追蹤並未發現異常放電之現象，但並無法據此推論原告無癲癇之症狀。另系爭鑑定報告雖認原告癲癇之症狀，對行動能力、四肢肌力及生活自理能力不影響，然亦有記載原告迄今仍有服藥之事實且有醫院開立之癲癇身心障礙證明，且症狀固定，故雖不影響勞動，然原告有中樞神經系統機能遺存障害且症狀已固定之事實應堪認定，故縱使原告症狀不符合甲保險契約、乙保險契約所約定失能等級7，亦應符合失能等級11，給付比例5%，即被告國泰公司應給付 25萬元、被告富邦公司應給付50萬元。　㈣並聲明：⒈被告國泰公司應給付原告200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒉ 被告富邦公司應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算至清償日止，按年息百分之5計算之利息。⒊願供擔保請准宣告假執行。⒋訴訟費用由被告負擔。二、被告之答辯：　㈠被告國泰公司之答辯：　　原告應就其罹患癲癇，且為系爭事故所致，並符合甲保險契約所定神經障害失能等級等有利於己之事實，善盡舉證之責：　⒈依甲保險契約附表二註1中之1-1約定，原告應先提出相關專科醫師所開立之診斷證明及檢附相關檢驗報告，用以證明確有罹患癲癇，且為意外傷害事故所致，並符合契約所定神經障害失能等級。　⒉據原告所提嘉基醫院於111年5月17日所出具之診斷證明書，醫囑欄並未記載「經過充分治療及符合殘障等級第七級」等字樣，惟嘉基醫院嗣後於111年6月22日出具之診斷證明書，卻增加上揭字樣，研判應是原告遭被告國泰公司拒賠後，商請該院主治醫師重新加註，故該診斷證明書是否可信，誠非無疑。況且，主治醫師之所以認定原告有癲癇之症狀、每週發作一次且為車禍外傷所致等情，無非係根據原告自述而來，並無相關客觀之檢驗報告可佐，且據成大醫院出具之系爭鑑定報告亦認為無明確客觀證據可以證明原告具有癲癇，以及係因系爭事故所致，原告自不符合符合甲保險契約所定神經障害失能等級第7級或11級之情形。　⒊況據原告110年11月17日發生系爭事故，經天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院（下稱若瑟醫院）急診治療後，該院開立之診斷證明書僅記載：「右側距骨閉鎖性骨折，頸挫傷含5*1. 5公分擦傷，右肩挫傷，右膝3*5公分擦傷及左膝5*1.5公分擦傷」等字樣，後續於嘉基醫院所作之腦部電腦斷層攝影及腦波檢驗亦均正常，足證系爭事故當下並未傷及腦部及中樞神經之情形，又據嘉義市政府消防局111年1月12日、4月7日之救護紀錄表，可知原告癲癇發作時之昏迷指數（GCS)皆為正常滿分15分，尚無癲癇大發作時喪失意識之神經學障礙表徵，且後續於嘉基醫院住院之出院病歷摘要，亦皆無癲癇大發作之情形，顯然與其自述每週大發作一次癲癇有違。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　㈡被告富邦公司之答辯：　⒈據若瑟醫院之診斷證明書之記載，原告於系爭事故發生後，經送急診就醫時，並無頭部外傷之傷勢。另依嘉基醫院110 年11月19日急診紀錄，原告頭部電腦斷層掃描結果正常，顯見原告並無任何頭部外傷或腦部受創情形，顯不可能因為車禍外傷導致癲癇。縱使原告患有癲癇，也可能係系爭事故發生前已存在之疾病。　⒉雖然嘉基醫院111年5月17日出具之診斷證明書上記載病名：「外傷所致之癲癇」，然斯時距離系爭事故發生日期已有6 個月之久，故該「外傷所致之癲癇」所指外傷究為何？顯然不明。且原告於系爭事故後之110年12月23日因癲癇自急診入院乃原告之自述，並非醫師之診斷，醫師並未目睹原告癲癇發作，且醫囑又載「每週仍有發作一次」，此既非醫師親自目睹或觀察，竟任憑原告及其家人講述，即記載原告癲癇「每週仍有發作一次」，該診斷證明書顯然不足為據。此外，成大醫院之鑑定報告很清楚表示並無明確證據可證明癲癇跟系爭事故有關。　⒊依乙保險契約附表註1中之1-1、1-3，原告要申請神經障害失能保險給付（包括外傷性癲癇），須有精神科、神經科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定，然如前所述，原告之電腦斷層及腦波檢查均屬正常，是本件並無任何證據顯示原告因系爭事故導致癲癇，原告並不符合上開失能程度，自不得請求失能保險金。　⒋並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。⑶訴訟費用由原告負擔。　　　三、本院之判斷：　㈠原告於110年8月12日與被告國泰公司簽訂甲保險契約，傷害險保額為500萬元；於同年與被告富邦公司簽訂乙保險契約（保險期間為110年4月30日至111年4月30日），傷害險保額為1,000萬元，嗣於保險期間之110年11月17日，原告發生系爭事故各節，為兩造所不爭執（本院卷7至9頁、69頁、72頁、145頁），復有甲保險契約、乙保險契約影本各1份在卷可憑（本院卷11至28頁、37至53頁），此部分之事實，首堪認定。　㈡原告主張因系爭事故致罹患癲癇，而符合甲、乙保險契約中失能程度與保險金給付表中之神經障害失能等級7或11等語，惟此為被告所否認，並以前詞置辯，故本件爭點厥為：原告是否確實符合上開給付表所稱之神經障害失能？縱使已符合，該神經障害失能，是否與系爭事故具有因果關係？茲分述如下：　⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又民事訴訟如待證事實陷於真偽不明之狀態時，為求發現真實並促進訴訟，應依舉證責任分配之原則，命負舉證責任之人提出證據，再由法院本於調查證據之結果，斟酌全辯論意旨，依證據評價判斷事實之真偽。倘負舉證責任之一方，不能提出使法院就應證事實形成確切之心證時，即應對事實真偽不明之狀態承擔不利益之結果（最高法院107年度台上字第974號民事判決意旨參照）。是以，本件原告既係向被告請求給付保險金理賠，則就其是否已構成保險契約約定應理賠之要件，自應由原告負舉證責任，倘陷於事實真偽不明之狀態，即由原告承擔不利益之結果。　⒉甲保險契約第16條、乙保險契約第19條均約定如被保險人於保險契約期間內遭受意外傷害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成契約中「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之一者，保險公司應給付失能保險金（按同表所列比例計算）。其中該表「項目1神經障害」之「註1：1-1」均約定：「於審定『神經障害等級』時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表〈MMS E〉、失能評估表〈modified Rankin Scale, mRS〉、臨床失智評估表〈CDR〉、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定（本院卷23至25頁、50至52頁）。是以，依兩造間之保險契約約定，原告以其因意外傷害事故致神經存有障害為由，欲向被告申請保險金理賠之前提，即必須提出前揭所述之專科醫師診斷證明，以及相關檢驗報告為佐證，然原告除提出嘉基醫院神經內科醫師出具之診斷證明書（本院卷35頁）外，迄今仍未能提出相關檢驗報告，則原告是否已符合契約所約定得向被告申請神經障害失能給付之要件，已非無疑。　⒊依成大醫院出具之系爭鑑定報告所載，其認「依目前所附之病歷記載，根據病人主訴，病人是有癲癇發作之症狀，惟依據客觀之腦波、以及大腦掃描之影像檢查結果，癲癇之客觀證據並不充分。然而患有癲癇之病人，不一定能夠透過腦波、以及影像檢查明確的診斷出癲癇，並未抓到異常的可能性是有的。」（本院卷249頁）。由上可知，成大醫院是認若依原告向醫生之描述，其具有癲癇發作之症狀，但是從客觀之醫學檢查，並無足夠證據足以證明原告確患有癲癇。因此，成大醫院雖肯認患有癲癇之病人，不一定能透過醫學檢查找出異常，但縱使如此，可否僅憑原告之主訴，即認原告患有癲癇，仍有可疑。亦即，縱使醫學檢查無從找出異常，但仍應要有其他除醫學檢查外之客觀證據予以佐證，始為合理。例如原告住院時曾經發作而經醫師、護理師見聞而記載於病歷，或是有相關足以證明癲癇發作之影像等等。原告就此固提出嘉義醫院出具之診斷證明書為佐證（本院卷86頁），並稱已長期服用抗癲癇藥物迄今（本院卷295頁），然醫生所為之上開診斷，是否僅依據原告或家人之主訴後，基於醫病間之信賴關係而來，並據此長期給藥，尚非無疑。此外，原告並未提出其他客觀證據予以佐證。基此，本院認為原告主張其患有癲癇，固非全然無據，但被告所提出之質疑，亦有所憑，故應認就原告是否患有癲癇之待證事實，已陷於真偽不明狀態，揆諸前揭說明，自應由原告承擔不利益之結果。　⒋縱使原告確患有癲癇，然依財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）評議書之記載，就癲癇是否肇因於系爭事故此點，經諮詢該中心專業醫療顧問，意見略以：如果意外傷害導致癲癇，通常是嚴重腦傷，例如腦出血等，比較有可能因此造成日後癲癇。系爭事故並無傷及原告腦部，電腦斷層腦部也是正常的，人也一直是清醒的，該意外應該不致造成患者日後癲癇等語。復諮詢另一專業醫療顧問，意見略以：原告於110年11月17日發生系爭事故後未提及頭痛，也無頭部外傷，次日所做的頭部斷層攝影也沒有顱內出血或腦實質變化，110年12月22日及111年2月16日分別又做過兩次頭部斷層檢查結果均為正常，顯然系爭事故並無造成明顯腦傷，要將癲癇完全歸咎於意外事故並不合理等語（本院卷82至85頁）。此外，成大醫院出具之系爭鑑定書，亦認：原告於110 年11月17日發生系爭事故後，於110年12月23日癲癇發作至急診就醫，依時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關。然而較無法證明係因系爭事故頭部外傷而產生癲癇之證據，則是之後數次住院之電腦斷層掃描影像，均未發現有頭部外傷與出血之情形。而頭部外傷性癲癇之病人，長期須服用三至四種以上之抗癲癇藥物，且陸續追蹤的腦波檢查亦未發現有癲癇異常放電之情形，此較為罕見。又文獻上對於單純腦震盪（影像上無外傷性出血等）之後是否會增加發生癲癇症狀，仍採較為保守之看法，並不認為是一個重要的危險因子。故較無明確客觀證據可以證明是因為110年11月17日系爭事故所受的傷勢所致等語（本院卷249至251頁）。職是，不論是評議中心所委請專業醫療顧問之意見，或是本院審理時，委請成大醫院進行鑑定之結果，均一致認為從原告發生系爭事故後，並未造成明顯腦傷來看，縱使原告罹患癲癇，也無明確客觀證據足以歸因於系爭事故所致。至於系爭鑑定書一開始雖稱從時序上，癲癇發作是有可能與車禍相關等語，但綜觀鑑定意見全文，其也僅係認為時序上可能有關，但從接下來之論述，即已明確推翻從時序上判斷可能有關之初步看法，故尚難憑系爭鑑定書之該段文字，而認原告所稱之癲癇與系爭事故有關。從而，縱使原告確罹患癲癇，從卷內資料顯示，亦難認確與系爭事故間具有因果關係，故原告主張因系爭事故發生之日起180日以內致罹患癲癇，而符合甲保險契約第16條、乙保險契約第19條所約定應給付失能理賠之要件等語，要難憑採。四、綜上所述，原告主張於甲、乙保險契約之保險期間內，發生系爭事故，致罹患癲癇，而向被告國泰公司請求給付200萬元、向被告富邦公司請求給付400萬元之保險金，暨起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，均無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第一庭法　官　張佐榕　以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　張宇安

2025-02-26

CYDV-112-保險-9-20250226-1

地訴

臺北高等行政法院地方庭

就業保險及勞工職業災害保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第二庭 114年度地訴字第46號原告盛灃塑膠有限公司代表人嚴淑珍訴訟代理人鄭育庭律師上列原告因與被告勞動部間就業保險及勞工職業災害保險事件提起行政訴訟，而原告於民國114年2月11日當庭陳明其訴之聲明為：「訴願決定及原處分均撤銷。」其中聲明請求撤銷之原處分中，包含被告113年2月23日勞局納字第11301816442號裁處書裁處原告罰鍰新臺幣(下同)2萬元並公布違規事由。是本件即屬因不服行政機關所為150萬元以下之罰鍰或其附帶之其他裁罰性、管制性不利處分而涉訟，依行政訴訟法第104條之1第1項第2款規定應適用通常訴訟程序。本件依行政訴訟法第98條第2項前段規定，即應徵收第一審裁判費4,000元，而原告前僅繳納2,000元，尚應補繳裁判費2,000元，限原告於本裁定送達之日起5日內補正之，逾期不補正或補正不完全，即以裁定駁回本件訴訟，特此裁定。中華民國 114 年 2 月 26 日審判長法官黃翊哲法官林宜靜法官洪任遠上為正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 114 年 2 月 26 日書記官磨佳瑄

2025-02-26

TPTA-114-地訴-46-20250226-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第21號原告張碧圓游智詠游雅雱游奕琦共同訴訟代理人沈柏亘律師被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人林文惠訴訟代理人林子凡上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年2月6日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文原告之訴及假執行之聲請均駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由壹、程序方面：　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款定有明文。經查，本件原告起訴之聲明原為：「㈠被告應給付原告新臺幣（下同）890,000元，及自民國111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第11頁）。嗣於114年2月6日當庭變更訴之聲明為：「㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。」（見本院卷第306頁）。經核原告上開所為訴之變更乃擴張應受判決事項之聲明，合於前揭法律規定，應予准許。貳、實體方面：　　　　一、原告主張：　　緣訴外人游清林於107年12月31日，以自己為要保人暨被保險人，與被告簽訂人身保險保險單（保險單號碼：00000000000號，下稱系爭保單），投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型）。嗣游清林於111年8月1日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）住院進行檢查，於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」以後，雖經多次放射治療及化學治療，然振興醫院仍於111年11月23日所開立之診斷證明書中仍記載游清林之病名為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」，並於醫師囑言記載「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，後游清林則於111年12月31日死亡。原告於游清林亡故後，即依系爭保單第12條、第14條向被告請求給付失能安養保險金、失能關懷保險金，並經承辦窗口答覆可申請890,000元之失能給付（下稱失能保險金）；詎料，原告檢附前開診斷證明書等文件，正式向被告提出申請，被告卻以游清林於111年8月1日至同年11月之住院治療期間，仍可自行下床活動及步行離院，且未見有相關失能評估資料等語，主張游清林之病情於斯時尚屬穩定，並無機能永久喪失之情形，並認游清林於111年12月31日之亡故，屬於疾病進行過程而非體況終止，因而拒絕給付。為此，爰依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項及繼承法律關係，請求被告給付原告失能保險金等語。並聲明：㈠被告應給付原告899,514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　二、被告則以：　　游清林以自己為被保險人，於107年12月31日向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽有系爭保單，其中附加全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105）、全球人壽好安心手術醫療終身健康保險附約（105 ）、全球人壽醫療費用健康保險附約及全球人壽臻鑫久久豁免保險費健康保險附約（B型）；嗣後游清林於111年8月1日因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後、人工血管置入手術後」在振興醫院住院治療，並於11 1年12月31日亡故。系爭保單附表6-1-1就失能狀態既定義為：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」，且又依系爭保單附表註15-1提及「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」（下稱系爭失能判定基準），則游清林於身故前之體況既屬「嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態」，而非屬「失能症狀固定之狀態」，則依系爭失能判定基準之規定，游清林於身故前之體況即非屬系爭保單所定義之失能情形。且觀全球人壽安養久久終身健康保險、失能安養保險金及失能關懷保險金的設計目的，本來就是為了保障被保險人於失能後之生活及醫療支出，倘若認為被保險人身故前短暫喪失身體機能之情形皆屬於系爭失能判定基準所之「立即可判定」之情形，則除混淆失能扶助保險與死亡保險之功能，亦有轉嫁不當風險於保險團體中之疑慮。更甚者，觀諸游清林之病歷內容可以發現，游清林於住院治療期間病情尚屬穩定，於111年8月2日開始接受放射及化學治療，迄至111年11月9日之時仍可自行上下床活動，於111年11月1 4日亦尚可步行離院，又於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有「經過治療，患者病情穩定出院，並安排門診追蹤」，顯見游清林並無系爭失能條款所定義之失能情形。縱然游清林於111年12月31日亡故前之短暫期間有生活無法自理等類似失能之狀態，該狀態也非屬固定症狀，而顯未達至可立即判定之程度。況依財團法人金融消費評議中心作成之112年評字第2979號評議書之記載，亦可得知游清林之病情有持續惡化之情形，並非已達穩定狀態，並不合於系爭失能判定基準的本文規定，也正因為病情持續進展，因此也不符合系爭失能判定基準但書規定「立即可判定」之狀態等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。三、原告主張游清林於107年12月31日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保全球人壽安養久久終身健康保險（C型），並與被告簽訂系爭保單，嗣游清林於111年8月1日至振興醫院住院治療，並於111年12月31日亡故，而游清林亡故以後，原告依系爭保單主張向被告請求理賠，然遭被告拒絕等情，業據其提出系爭保單及全球人壽保險股份有限公司112年3 月18日全球壽(理）字第112018739號函為證（見本院卷第17 至115、121頁），並有振興醫院死亡證明書、振興醫院111 年8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第207、257頁），且為被告所不爭執，自堪信為真實。四、本院應審酌者厥為：㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第 14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？㈡若可，原告得請求給付數額為何？茲分述如下：　㈠原告得否依系爭保單第12條第1項、第14條、第22條第2項請求被告給付游清林之失能保險金？　　⒈按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。次按被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第十一級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍並按下表(略)所列給付比例計算所得之金額，給付失能安養保險金予被保險人；被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司依保險金額的30倍給付失能關懷保險金予被保險人。系爭保單第12條第1項、第14條分別定有明文。又系爭保單目的係為被保險人於失能期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保單之目的及功能，系爭保單附表「失能程度與保險金給付表」(見本院卷第42至45頁)關於失能程度(遺存各級障害)之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為失能程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。復按「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項定有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」之失能情形，而「失能程度與保險金給付表」註15-1定有「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」之內容，可徵於審定因胸腹部臟器障害等級時，除須有前述精神科等專科醫師診斷證明資料為依據外，判定被保險人是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項情形外，原則上應以被保險人於意外事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定，例外於可立即判定之情形，則無須經6個月治療。是以，依上說明，游清林是否符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項之失能程度，原則上應以游清林經6個月治療後之結果為判定基準，但若立即可判定者，則不受6個月治療期間之限制，合先敘明。　⒉經查，被保險人游清林於111年8月1日至振興醫院進行檢查，並於111年8月5日確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」後，雖經多次放射治療及化學治療，然仍經振興醫院於 111年11月23日所開立之診斷證明書記載有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護」之醫師囑言等語，此有振興醫院診111年11月23日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、振興醫院111年 8月26日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書等在卷足憑（見本院卷第117、207頁）。而依振興醫院診111年11月23 日斷證明書振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書之記載：「病名：小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後；醫師囑言：病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」可見，游清林於111年11月23日之體況，業經醫師判斷為因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移行放射治療及化學治療後」之病症，而使其受有「胸腹部臟器機能遺存極度障害」，並因此陷於終身不能從事任何工作，而需有專人周密照護之體況，是就游清林於111年11月23日後之體況，應有達到「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項所規定之障害程度。至被告固辯稱：游清林於111年8月2 日開始接受放射及化學治療後，仍可自行上下床活動或步行離院，而於111年11月14日之出院病歷摘要內容亦可見記載有經過治療，患者病情穩定出院之紀錄，顯見游清林並未能認定已達失能情形等語。然雖觀振興醫院護理紀錄於111年1 1月14日之記載，確實可見有游清林現病況穩定，經醫師評估後允許出院等內容，此有振興醫院護理紀錄在卷可查（見本院卷第289頁），惟依振興醫院病程紀錄於111年11月17日之記載亦可見：「因急性腹痛行腹部電腦斷層檢查畢，肝轉移較前次電腦斷層(11/8）多，病況變化快告知太太目前病況及情況差，告病危通知，家屬知可接受相信並接受醫師安排治療，密觀生命徵象」，而記載有醫師所指之病況變化，此亦有振興醫院病程紀錄在卷可稽（見本院卷第319頁），由此足見，游清林之病況於111年11月17日前後，即已因上開罹癌疾病之進程而生有重大變化，非如同年11月14日診斷治療時所監測紀錄之病理狀態。是以，縱被告辯稱於111年8 月2日、111年11月14日等日，游清林尚可有自行上下床活動或步行離院等行為，然游清林於111年11月17日病況惡化後，於111年11月23日復經醫師囑言記載：「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」，可徵於111年11月2 3日許，其體況業已達「失能程度與保險金給付表」第6-1-1 項之障害程度。　⒊然揆諸前開意旨，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，除需經醫師開立診斷證明書證明符合「失能程度與保險金給付表」所定之各種失能程度情形外，尚應依系爭失能判定基準「以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限」(即註15-1)，是被保險人縱有合乎「失能程度與保險金給付表」所定義之體況，然其體況除非有立即可判定之情形，否則原則上仍須以被保險人於事故發生之日起，經6個月治療後症狀固定後，再行治療仍不能期待治療效果之結果為判定依據。而「立即可判定」之但書規定乃係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案，過於拘泥於該6個月治療期限而影響保戶權益。從而，衡酌保險法之保險制度與保險事故之危險間，應謹守對價衡平原則，因保險人係依保險契約限定之危險，據此計算合理之保險費以為對價，承擔保險事故發生之賠償責任，而提供各要保人於保險契約約定之保障範圍內消化危險之保障，故不應將不屬於保險契約合理危險估計之保險事故遽予列入保險契約承保範圍，否則將不當侵蝕保險財務健全之基石，而使保險人不得不以調漲保費之方式轉嫁風險成本予全體要保人承受。佐以失能險保單既係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，即失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，此時因被保險人尚未陷入系爭保單所預設被保險人因其失能體況，而有長期性收入減少及日常生活照護支出增加等經濟性不利地位之情形，或縱有短暫陷入經濟性不利地位，亦係為死亡保險所涵蓋，於此情形自不得寬認屬於系爭失能判斷基準但書規定之「立即可判定」之狀況。綜合上述，系爭失能判定基準之例外無須再等候6個月治療期間的「立即可判定」情形，即係以疾病或意外傷害事故導致時間上密切關聯之確定結果，並非以變動中、不確定之因果歷程，為保險事故是否發生之判準，譬如眼睛立即失明、已經截肢腳或手等，其再經治療，亦無差別，而立即可判斷障害程度與等級方屬之，倘若係病患因疾病、罹癌及癌細胞移轉過程中，其身體功能逐漸喪失而死亡，抑或於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態等情均難認屬之。是以，游清林於111年11月23日後之體況固經醫師診斷評估屬於「病人係因上述疾病，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，需專人周密照護，現仍住院治療中」之障害狀態，然因事故發生之日起至其陷於上開障害狀態之日止，顯然未達系爭失能判定基準即註15-1本文所規定之「6個月」期間(此亦為兩造所不爭執)，因此，就游清林體況是否符合系爭失能判定基準之但書規定「立即可判定」之情形，即為本件認定游清林是否符合系爭保單第12條、第14 條所規定之「失能」要件。　⒋復審諸振興醫院診斷證明書之記載，游清林第1次出入院係於 111年8月1日及同年月27日，第2次出入院係於111年11月5日及同年月14日，第3次出入院係於111年11月16日及同年12月 4日，第4次入院則係於111年12月19日至其亡故(111年12月3 1日)，此有振興醫院111年8月26日振興醫診字第Z000000000 0號診斷證明書、111年11月14日振興醫診字第Z0000000000 號診斷證明書、111年12月3日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書、11年1月2日振興醫診字第Z0000000000號診斷證明書（見本院卷第207至213頁），則綜觀游清林之出入院紀錄可知，游清林於111年8月1日至振興醫院檢查以後，即頻繁於5個月間，多次進出振興醫院，且於此期間共住院達6 8天，除第1次住院期間距離第2次住院期間較長而達有2個月之間隔以外，第2次、第3次及第4次住院之間，則分別僅間隔1天及14天，由此足見，游清林之病症，於111年8月1日前往振興醫院住院檢查以後，即處於不斷變化的動態過程之中，直至11月初以後，此變化之過程則更顯劇烈，因此方有上開振興醫院病程紀錄所載游清林「有病況變化快、病況及情況差、告病危通知且須密觀生命徵象」之內容，皆足顯示游清林經確診為「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病症後，至少於111年11月，其病況即生有重大變化，且後雖經治療而得短暫出院，亦分別經1天、14天後再次入院，且於1 11年11月17日即已記載「告知病情有重大改變，因已無治療空間，協助簽妥病危通知單，並會診安寧療護」等節，嗣後病情仍反覆不定，此段期間既屬疾病進展期間，且疾病進程亦持續變化，而使游清林有多次出院後又再次於短時間內入院診治之情形，於111年12月19日再次入院直至於111年12月 31日離世，復觀之振興醫院死亡證明書中就游清林死亡原因之記載：「先行原因為小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移；直接引起死亡之疾病或傷害為小細胞肺癌末期惡化」，可見游清林111年12月31日之死亡原因，確係因其於111年8月初經診斷之「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」有所惡化所致，此有振興醫院死亡證明書在卷可稽（見本院卷第257頁）。可知游清林之死亡係因「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」之病程演進之必然結果。其此段期間身體狀況之變化，乃末期癌症病程進展之動態變化，係肺癌合併轉移造成身體器官嚴重損傷進展至死亡前之生理狀態改變，並無症狀固定可言。是縱認游清林於111年11月23日曾出現有胸腹部臟器機能遺存極度障害之情形，然此僅係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，亦屬「小細胞肺癌合併肝及多發性骨轉移」惡化過程之階段性病徵，顯為末期癌症合併轉移之病程進展的動態變化，其病況既處於持續惡化趨向死亡之浮動狀態，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定，縱其病程進展中有短暫臟器喪失功能，其因果歷程尚仍處於未確定之浮動狀態中，尚難以該暫時性生理狀態，而可立即判定其已符合認定為「失能」之要件。又原告就本件請求前向財團法人金融消費評議中心提出申訴，主張游清林當時已符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項及註15-1之約定等語，然經上開評議中心認「綜觀五個月內的病程，游君(即游清林)的病情持續惡化，皆未達穩定狀態，並不符合『經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果』；也正因為病情持續進展，亦不符合『立即可判定』之狀態。故游君之體況不符合「失能程度與保險金給付表」之任一項失能標準 …」，亦同本院前開認定不符「失能」之結果，附此敘明。　⒌又衡諸系爭保單之給付項目係包含失能安養保險金、失能生活扶助金及失能關懷保險金在內之失能給付。雖依系爭保單第12條及第14條之規定，失能安養保險金及失能關懷保險金係以1次性之給付方式為之，然觀諸系爭保單第13條就失能生活扶助保險金之規定：「被保險人於本契約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級失能程度之一者，每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時，本公司於次一失能診斷確定相當週年日前，每月依保險金額按下表所列給付比例計算所得之金額，給付失能生活扶助保險金，惟不超過本契約之滿期日。」，可見系爭保單就失能生活扶助保險金之給付，係以被保險人於每屆失能診斷確定相當週年日仍生存時為給付條件。亦即，若被保險人於上開期間死亡，則不得據以請求。由此足見，系爭保單將失能生活扶助保險金作為給付項目，實係考量被保險人於體況陷入失能狀態以後，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，乃為相關保險契約內容之設計，也因此方以被保險人之生存為給付條件。而此觀諸系爭保單之失能程度與保險金給付表中，就本件所涉及之胸腹部臟器機能障害之失能程度，區分記載有「終身不能從事任何工作」、「終身祇能從事輕便工作」、「經常需要醫療護理或專人周密照護」、「日常生活需人扶助」、「日常生活尚可自理者」等程度，並異其程度為不同給付比例之規定，益徵系爭失能保險金之給付目的在於支應因被保險人處於上開不同程度之失能狀態下，就無法工作之收入減損，以及日常生活照護支出而生之經濟困境為一定之給付。是以，系爭保單既係考量被保險人於前述失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利地位，而為系爭保單內容之設計，以期發揮分散風險及保障經濟生活安全之功能。因此，倘被保險人陷於失能之體況，僅係死亡前短暫陷入失能狀態之情形，而屬被保險人於死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，如將被保險人死亡前瀕臨失能之暫時性生理狀態，亦視為符合系爭契約所約定「可立即判定」致成「失能程度與保險金給付表」所列失能程度之保險範圍，無異使投保系爭契約之被保險人或受益人可同時領得身故保險金、失能保險金，顯然違反對價衡平原則而有失公平。因此，本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋，註15-1但書「立即可判定」即應以被保險人之意外傷害或疾病經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之診斷確定結果為其判斷標準，倘為病情持續進展期間之身體器官嚴重損傷進而導致死亡前之生理狀態改變，自無症狀固定可言，自無從逕予認定符合「立即可判定」之情形。　㈡從而，游清林既不該當系爭保單第12條、第14條所規定附表( 即「失能程度與保險金給付表」)之第一級失能要件，則原告依系爭保單第12條、第14條、第22條第2項約定請求被告給付上開失能保險金，應屬無據，自無須再審究原告所得請求被告給付保險金之數額為何。五、綜上所述，游清林斯時體況既不符合「失能程度與保險金給付表」第6-1-1項所規定之失能情形，則原告依第12條、第1 4條、第22條第2項及繼承關係請求被告給付系爭保單所約定之失能保險金，難認有據。從而，原告請求被告應給付899, 514元，及自111年12月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，應一併駁回之。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此指明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　法　官　張惠閔　以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　2 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　魏浚庭

2025-02-26

PCDV-113-保險-21-20250226-1