勞工職業災害保險及保護法
臺中高等行政法院判決
地方行政訴訟庭
113年度簡字第112號
114年1月22日辯論終結
原 告 張雪華
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 白麗真
訴訟代理人 彭淑嬌
吳大衛
上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件,原告不服勞動部
中華民國113年8月9日勞動法訴一字第1130002864號訴願決定,
提起行政訴訟,本院判決如下:
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分:
按訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴;訴訟標的
之請求雖有變更,但其請求之基礎不變情形者,訴之變更或
追加,應予准許,行政訴訟法第236條適用第111條第1項前
段、第3項第2款分別定有明文。查原告起訴時聲明原為「一
、請求將原處分及訴願決定均予撤銷。二、被告就原告申請
110年11月28日至111年10月26日期間,因遭遇職業傷病(脊
椎骨手術)無法工作,致未能取得原有薪資之傷病給付事件
,應作成給付新臺幣(下同)416,780元之行政處分。」(
本院卷第12頁)。嗣原告變更聲明為:「一、請求將原處分
、爭議審定、訴願決定均予撤銷。二、被告就原告申請110
年11月28日至111年10月26日期間,因遭遇職業傷病(脊椎
骨手術)無法工作,致未能取得原有薪資之傷病給付事件,
應作成給付383,354元之行政處分。」(本院卷第144頁),
故原告於訴狀送達後,變更上開訴之聲明,但其請求之基礎
不變,而被告就原告上開訴之變更並無異議,並為本案之言
詞辯論,自應予准許。
貳、實體部分
一、事實概要:
原告於107年12月28日自松興音樂田有限公司(下稱松興公
司)退保勞工保險,並請領勞工保險老年年金給付在案,之
後於108年2月14日再由松興公司申報僅參加勞工保險職業災
害保險至112年1月31日退保。原告以因106年10月23日公出
途中發生車禍事故,致「第4及第5脊椎滑脫併狹窄症狀群及
下肢疼痛,左腕肌腱炎、下背痛,第4,5腰椎脊椎滑脫症,
左膝挫傷、背挫傷、左第4-5腰椎脊椎滑脫症,第4,5腰椎滑
脫合併神經壓迫症」等症,於111年10月21日申請110年11月
28日至111年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付。案
經被告審查,原告之勞工保險保險效力業於其離職退保當日
即107年12月28日終止,且106年10月23日事故非屬原告108
年2月14日再參加勞工保險職業災害保險後之保險有效期間
發生之事故,被告乃以112年8月9日保職傷字第11210075290
號函(下稱原處分)核定原告所請不予給付。原告不服,申請
審議,經甲○○以112年12月15日勞動法爭字第1120020506號
審定書(下稱爭議審定)審定駁回後,原告復提起訴願,經
甲○○以訴願決定駁回其申請,原告仍不服,提起本件訴訟。
二、本件原告主張:
㈠查原告於99年3月1日至107年12月28日期間由松興公司申報參
加勞工保險,於106年10月23日公出歸途發生車禍事故,致
第4及第5脊椎滑脫需手術治療而落下病根,屬保險有效期間
發生之事故。之後原告因106年10月23日事故,致脊椎滑脫
壓到左腳神經,左腳舉提無力,於109年2月8日、109年7月2
5日、109年9月30日及110年9月3日多次不停跌倒,脊椎病情
惡化,於110年11月28日住院治療,110年11月29日行手術神
經減壓後融合術,000年00月0日出院,是原告於110年10月2
1日向被告提出傷病給付申請,原告所請110年11月28日至11
1年10月26日期間傷病給付,係於原告108年2月14日至112年
1月31日再參加勞工保險職業災害保險期間,且尚未罹於勞
工保險條例第30條規定之5年請求權時效,依同條例第19條
得請領保險給付。
㈡又按甲○○111年6月28日勞動保3字第1110150332號函(下稱甲
○○111年6月28日函)已敘明,改制前行政院勞工委員會(現
為甲○○)76年12月2日臺76勞保字第4038號函(下稱勞委會76
年12月2日函)自111年5月1日起停止適用,原告在職所受職
業傷害仍有繼續治療之必要,應可請領傷病給付。
㈢原告以因106年10月23日事故門診治療,申請勞工保險核退職
業災害自墊醫療費用,業經勞保局同意核退106年11月20日
至107年9月26日期間共18次門診自墊部分負擔計3,230元,
並於108年2月11日保職核字第107082020013號函(下稱108年
2月11日函)在案。
㈣是原告在公出、發生車禍受傷,是在勞工保險的保險有效期
間內,經長期治療後,於向勞保局提出勞工職業災害保險「
傷病給付」「住院治療期間照護補助」申請書及「給付」「
補助」收據,申請傷病給付及住院治療期間照護補助並未逾
越5年請領時效。原告提出之本件職業傷害傷病給付之申請
應合於勞工保險條例第19條第1項、第30條、勞工職業災害
保險「傷病給付」「住院治療期間照護補助」申請書及「給
付」「補助」收據後頁填表說明及應注意事項十一之規定等
情,並聲明:⒈請求將原處分、爭議審定、訴願決定均予撤
銷。⒉被告就原告申請110年11月28日至111年10月26日期間
,因遭遇職業傷病(脊椎骨手術)無法工作,致未能取得原
有薪資之傷病給付事件,應作成給付383,354元之行政處分
。
三、被告則以:
㈠按勞工保險係社會保險之一環,發生保險事故請領保險給付
,應以保險效力存在為前提。次按,勞保老年給付係為保障
被保險人因老年未工作,導致收入短缺而給予生活上之金錢
支助,被保險人請領老年給付者,應辦理離職退保,保險效
力於退保當日24時「終止」(保險年資結清),往後不得再
參加勞保,此與同條例第19條、第20條保險效力「停止」(
因離職而停保,年資尚未結清,日後若再從事工作得再參加
勞保)有別,勞保效力終止後,即由老年給付保障被保險人
收入短缺後之老年生活,即使被保險人於勞保有效期間發生
之傷病事故仍繼續治療或復健,亦不得再請領傷病給付。又
被保險人於請領老年給付後若再從事工作,投保單位僅得為
其辦理參加勞工職業災害保險,被保險人於保險有效期間發
生職業災害保險事故,始得請領職業災害相關給付,合先敘
明(勞委會76年12月2日函、甲○○103年11月19日勞動保3字
第1030140437號令〈下稱甲○○103年11月19日令〉參照)。
㈡本案原告於106年10月23日公出途中發生車禍事故,雖係於勞
工保險之保險有效期間發生事故,惟查原告已於107年12月2
8日自投保單位松興公司退職退保,並請領勞保老年給付,
經被告核定自107年12月起按月發給勞保老年年金給付,則
其勞保保險效力於其離職退保當日24時即已終止,依勞委會
76年12月2日函示規定,原告自不得再請領107年12月28日退
保後之傷病給付;另原告雖自108年2月14日起再由投保單位
申報參加勞保職業災害保險,惟其106年10月23日之事故,
非屬職業災害保險期間發生之事故,依甲○○103年11月19日
令,原告仍不得請領職業災害傷病給付。
㈢原告主張被告前已同意其因106年10月23日事故所請勞工保險
核退職業災害自墊醫療費用一節,查原告以因106年10月23
日事故門診治療,申請106年11月20日至107年9月26日期間
門診之勞工保險核退職業災害自墊醫療費用,經被告以108
年2月11日函核退106年11月20日至107年9月26日期間共18次
門診自墊部分負擔計3,230元,該18次門診期間均係於原告1
07年12月28日勞工保險之保險效力終止「前」,此與本件原
告係以同一事故致傷,申請110年11月28日至111年10月26日
期間職業傷害傷病給付,所請傷病給付期間係於原告107年1
2月28日勞工保險保險效力終止「後」之情形不同,不可一
概而論。
㈣另原告主張甲○○111年6月28日函已釋明勞委會76年12月2日函
自111年5月1日起停止適用一節,查甲○○111年6月28日函係
釋示111年5月1日勞工職業災害保險及保護法(下稱災保法
)施行「後」,勞工職業災害保險被保險人遭遇職業傷病,
嗣後離職退保並請領勞工保險老年給付者,被保險人或其受
益人得依災保法第27條第2項規定,於保險效力停止之翌日
起算1年內請領職業傷病相關保險給付。勞委會76年12月2日
函僅有關勞工保險職業災害保險與上述函釋內容未合部分,
自111年5月1日起停止適用,並非全部停止適用。又本件原
告係以因106年10月23日事故致傷,申請勞工職業災害保險
傷病給付,並非於111年5月1日災保法施行「後」遭遇職業
傷病,亦非於災保法施行「後」離職退保並請領勞工保險老
年給付,核無該函之適用。
㈤至原告主張106年10月23日公出途中發生事故後,又發生109
年2月8日、109年7月25日、109年9月30日及110年9月3日等
事故一節,查其後續109年2月8日等次事故,與原有事故不
同,均非屬本案爭議範疇。是故本件原告以於106年10月23
日事故致傷,申請110年11月28日至111年10月26日期間職業
傷害傷病給付,所請期間既係於原告107年12月28日勞工保
險之保險效力終止「後」,亦非屬職業災害保險期間所發生
之事故,所請傷病給付應不予給付等語,資為抗辯,並聲明
:原告之訴駁回。
四、本院之判斷:
本件如事實概要欄所載之事實,除後述之爭點外,其餘為兩
造所不爭執,並有勞工職業災害保險傷病給付申請書及給付
收據(原處分卷第8頁)、原處分(原處分卷第41頁至第42
頁)、爭議審定(原處分卷第43頁至第49頁)及訴願決定書
(原處分卷第51頁至第60頁)等附卷可稽,應可認定為真實
。本件依原告主張及被告答辯意旨以觀,兩造之爭點為:原
告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期
間勞工職業災害保險傷病給付,被告否准所請,有無違誤?
經查:
㈠本件應適用之法律:
⒈勞工保險條例
⑴第19條第1項規定:「被保險人於保險效力開始後停止前,發
生保險事故者,被保險人或其受益人得依本條例規定,請領
保險給付。」
⑵第20條第1項規定:「被保險人在保險有效期間發生傷病事故
,於保險效力停止後1年內,得請領同一傷病及其引起之疾病
之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
⑶第34條第1項規定:「被保險人因執行職務而致傷害或職業病
不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能
工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業病補償費。職
業病種類表如附表一。」
⑷第36條規定:「職業傷害補償費及職業病補償費,均按被保險
人平均月投保薪資百分之七十發給,每半個月給付一次;如
經過一年尚未痊癒者,其職業傷害或職業病補償費減為平均
月投保薪資之半數,但以一年為限。」
⑸第58條第1項、第3項、第6項規定:「(第1項)年滿60歲有保
險年資者,得依下列規定請領老年給付:一、保險年資合計
滿15年者,請領老年年金給付。二、保險年資合計未滿15年
者,請領老年一次金給付。(第3項)依前二項規定請領老年
給付者,應辦理離職退保。(第6項)被保險人已領取老年給
付者,不得再行參加勞工保險。」
⒉災保法
⑴第27條第1項、第2項規定:「(第1項)被保險人於保險效力
開始後停止前,遭遇職業傷害或罹患職業病(以下簡稱職業
傷病),而發生醫療、傷病、失能、死亡或失蹤保險事故者
,被保險人、受益人或支出殯葬費之人得依本法規定,請領
保險給付。(第2項)被保險人在保險有效期間遭遇職業傷
病,於保險效力停止之翌日起算一年內,得請領同一傷病及
其引起疾病之醫療給付、傷病給付、失能給付或死亡給付。
」
⑵第42條規定:「被保險人遭遇職業傷病不能工作,致未能取
得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之日起算第四日起
,得請領傷病給付。前項傷病給付,前二個月按被保險人平
均月投保薪資發給,第三個月起按被保險人平均月投保薪資
百分之七十發給,每半個月給付一次,最長以二年為限。」
⑶第103條第1項規定:「勞工保險被保險人於本法施行前發生
職業災害傷病、失能或死亡保險事故,其本人或受益人已依
勞工保險條例規定申請保險給付者,同一保險事故之保險給
付仍適用勞工保險條例規定;尚未提出申請,且該給付請求
權時效依勞工保險條例規定尚未完成者,得選擇適用本法或
勞工保險條例規定請領保險給付。」
⒊勞委會76年12月2日函:「按被保險人於住院中經投保單位申
報退保時,如已符合請領老年給付資格,依勞工保險條例第
三十條規定,其老年給付之請求權,自得請領日起二年內均
屬有效;又該等勞工於出院後亦可能繼續從事工作再予續保
,故其於未請領老年給付之前,應可同條例第二十條規定請
領傷病給付。惟勞工保險傷病給付與老年給付同為保障被保
險人因傷病不能工作或老年未工作,收入短缺後之生活,被
保險人退職依規定退保並請領老年給付者,自不得依同條例
同條文規定請領傷病給付。」
⒋甲○○103年11月19日令:「核釋勞工保險條例第五十八條第六
項規定,已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記
有案之職業訓練機構接受訓練者,投保單位得為其辦理僅參
加職業災害保險。該等被保險人於保險有效期間發生保險事
故者,得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。
請領職業災害保險失能給付或死亡給付者,不須扣除已領取
勞工保險老年給付。至於年逾六十五歲已領取公教人員保險
養老給付、軍人保險退伍給付、老年農民福利津貼或國民年
金保險老年年金給付者,如再從事工作或於政府登記有案之
職業訓練機構接受訓練,投保單位亦得為其辦理僅參加職業
災害保險,並自中華民國000年0月0日生效。」
⒌甲○○111年6月28日函:「二、查勞工職業災害保險及保護法
(下稱災保法)於 111年5月1日施行後,勞工職業災害保險
(下稱職保)與勞工保險(下稱勞保)分屬不同之保險體系
,職保被保險人遭遇職業傷病,嗣後離職退保並請領勞保老
年給付,或因普通傷病致失能,經評估為終身無工作能,請
領勞保失能給付,經保險人依災保法第48條規定逕予退保職
保者,被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規定,
於保險效力停止之翌日起算一年內請領職業傷病相關保險給
付。四、內政部主管勞工事務時期之65年10月15日臺內社字
第 704189號函、69年6月13日臺內社字第17731號函、本部
改制前行政院勞工委員會76年12月2日臺76勞保字第4038號
函,及歷次函釋有關勞保職業災害保險與上開規定未合部分
,自111年5月1日起停止適用。」。
㈡原告於111年10月21日申請110年11月28日至111年10月26日期
間勞工職業災害保險傷病給付,無理由:
⒈按勞工保險係在職保險,須以勞工有工作之能力及工作之事
實為要件,始得加保。依勞工保險條例第19條第1項規定:
「被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被
保險人或其受益人得依本條例規定,請領保險給付。」第20
條第1項規定:「被保險人在保險有效期間發生傷病事故,
於保險效力停止後1年內,得請領同一傷病及其引起之疾病
之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
可知,關於勞工保險之給付,須以事故發生於保險效力開始
後、停止前為要件,僅於勞工保險條例第20條之情形下,為
照顧仍在勞動市場惟因故暫時未加保之勞工,維護其權益所
為之放寬規定,特予1年內之期間而仍可維持其保險資格。
故該條所謂「保險效力停止」,乃係被保險人因暫時喪失投
保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言,亦即,該
條所稱保險效力「停止」之規定,與已「終止」之勞工保險
關係不同,不應混為一談;倘保險效力永久終止之情形,自
不適用該條規定;又國家為謀社會福利,應實施社會保險制
度(憲法第155條規定參照),勞工保險為社會保險之一,
為社會安全制度重要一環,一旦保險事故發生時,被保險人
得以藉由保險給付以獲得適足的基本經濟生活保障,惟被保
險人就同一保險事故而重複請領保險給付,造成社會資源的
重複配置及國家財政的負擔,與社會保險制度之本旨有違,
此觀司法院釋字第310號解釋文:「勞工保險條例規定之傷
病給付,乃對勞工因傷病不能工作,致未能取得原有薪資所
為之補助,與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之
給付,兩者性質相同,其請領老年給付者,自不應重複請領
傷病給付。內政部69年6月13日台內社字第17731號函示:『
被保險人退職,依規定退保,並請領老年給付者,自不得再
依勞工保險條例第20條規定,請領傷病給付』,與上述意旨
相符,尚不牴觸憲法。」闡釋甚明(高雄高等行政法院111
年度簡上字第51號判決意旨參照)。
⒉查原告已於107年12月28日自投保單位松興公司退保,並請領
勞保老年給付,經被告核定自107年12月起按月發給勞保老
年年金給付,則其勞保保險效力於其離職退保於當日即已終
止,參照前揭勞工保險條例第58條第3項、6項規定可知,原
告(被保險人)已領取(勞工保險)老年給付時,不得再加
入勞工保險,故原告與保險人即被告間之勞工保險契約效力
業於107年12月28日終止,揆諸前揭說明及甲○○76年12月2日
函釋意旨,原告自不得再請領107年12月28日退保後之傷病
給付甚明,則原告於111年10月21日申請110年11月28日至11
1年10月26日期間勞工職業災害保險傷病給付,為無理由。
㈢原告雖主張:甲○○111年6月28日函已釋明勞委會76年12月2日
函自111年5月1日起停止適用等語,查觀諸甲○○111年6月28
日函係指111年5月1日災保法施行「後」,勞工職業災害保
險被保險人遭遇職業傷病,嗣後離職退保並請領勞工保險老
年給付者,被保險人或其受益人得依災保法第27條第2項規
定,於保險效力停止之翌日起算1年內請領職業傷病相關保
險給付,勞委會76年12月2日函僅有關勞工保險職業災害保
險與上述函釋內容未合部分,自111年5月1日起停止適用,
並非全部停止適用。而又本件原告係以因106年10月23日事
故致傷,申請勞工職業災害保險傷病給付,並非於111年5月
1日災保法施行「後」遭遇職業傷病,且非於災保法施行「
後」離職退保並請領勞工保險老年給付,核無該函之適用,
原告上開主張,自屬無據。
㈣原告又主張被告前已同意其因106年10月23日事故所請勞工保
險核退職業災害自墊醫療費用等語,查原告以因106年10月2
3日事故門診治療,申請106年11月20日至107年9月26日期間
門診之勞工保險核退職業災害自墊醫療費用,經被告以108
年2月11日號函核退106年11月20日至107年9月26日期間共18
次門診自墊部分負擔計3,230元,該18次門診期間均係於原
告107年12月28日勞工保險之保險效力終止「前」,此與本
件原告係以同一事故致傷,申請110年11月28日至111年10月
26日期間職業傷害傷病給付,所請傷病給付期間係於原告10
7年12月28日勞工保險保險效力終止「後」之情形不同,則
原告上開主張,尚無可採。
㈤原告復主張勞工保險條例第30條之規定,本件領取保險給付
之請求權,尚未消滅等語,然本件係原告與保險人即被告間
之勞工保險契約效力業於107年12月28日日終止,原告自不
得再請領107年12月28日退保後之傷病給付,已如前述,與
勞工保險條例第30條無涉,則原告上開主張,尚無可採。至
於原告雖自108年2月14日起再由投保單位申報參加勞保職業
災害保險,惟原告於111年10月21日勞工職業災害保險傷病
給付申請書及給付收據(原處分卷第8頁),係記載傷病發
生日期106年10月23日,並非屬原告自108年2月14日參加勞
保職業災害保險期間發生之事故,依前揭甲○○103年11月19
日令,原告仍不得請領職業災害傷病給付,附予敘明。
五、綜上,本件原告申請並無理由,原處分、爭議審定核定不予
給付,並無違法,訴願決定予以維持,核無不合。原告訴請
撤銷並請求判決如其聲明所示,為無理由,應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確,兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資
料經本院斟酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述的必
要,併予敘明。
七、結論:原告之訴為無理由。
中 華 民 國 114 年 3 月 5 日
法 官 温文昌
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決,應於送達後20 日以內,經本院地方行政訴訟庭
向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀,其未表明上訴理由者,應於
提出上訴後20日內向本院行政訴訟庭補提理由書(均須按他造人
數附繕本);未表明上訴理由者,逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 3 月 5 日
書記官 張宇軒
TCTA-113-簡-112-20250305-1