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全民健康保險

臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭 112年度簡字第344號原告游黃貝被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人張庭維律師程光儀律師上一人複代理人林泓均律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服被告民國111年12月2 1日健保桃字第1118310049號函，提起行政訴訟，本院於113年9 月30日言詞辯論終結，判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。事實及理由一、程序事項：㈠、按行政訴訟法第229條第2項第3款之規定，其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣（下同）50萬元以下者，應適用簡易訴訟程序。查本件原告起訴時訴訟標的金額為1,502元，核其屬前揭規定，適用簡易程序，合先敘明。㈡、次按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加。」行政訴訟法第111 條第1項至第3項定有明文。經查，本件原告起訴時其訴之聲明原為「１、被告111年12月21日健保桃字第1118310049號函（下稱原處分）撤銷。２、被告應依法核退非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％自行負擔費用1,502 元予原告，並溯自民國105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，迭經原告多次變更，再於本院 113年2月26日言詞辯論時，追加變更為原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷，前開聲明二之部分應以行政處分退還（見本院卷第235頁），嗣於本院113年9月30日言詞辯論期日變更訴之聲明為「１、原處分撤銷。（原告於更正訴之聲明狀中改稱為原再行政處分，經核與上揭原處分相同）２、被告應依法返還其違法侵占非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％病人自行負擔費用1,502元予原告，並溯自105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，業據被告表示無異議而為本件言詞辯論（見本院卷第347至348頁），其訴之變更與追加應予准許，又其訴之聲明雖有變更，但並未將爭議審定與訴願決定撤銷之聲明撤回，故仍在原告聲明範圍，仍屬本院應審理之部分，合先敘明。㈢、原告訴之聲明第2項部分：１、該項即請求被告返還上揭費用之部分，其主張之依據為損害賠償。２、按行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」又依照法院組織法第7條之3 第1項規定：「法院認其無審判權者，應依職權以裁定將訴訟移送至有審判權之管轄法院。但其他法律另有規定者，不在此限。」此項規定依行政法院組織法第47條規定，於行政訴訟事件準用之。另國家賠償法第5條規定：「國家損害賠償，除依本法規定外，適用民法規定。」同法第12條明定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」是行政法院審判權對象雖為公法上之爭議，但個案爭議如屬國家賠償所生公法上爭議，應循民事訴訟程序向普通法院救濟，行政法院無審判該訴訟之權限，倘誤向行政法院起訴，行政法院應依職權以裁定將訴訟移至有審判權之管轄法院。另行政訴訟法第7條規定「提起行政訴訟，得於同一程序中，『合併請求』損害賠償或其他財產上給付。」並未明定「合併提起訴訟」，故其文義上並不僅限於客觀訴之合併之情形，又斟酌該條之立法過程，乃在使當事人於提起行政訴訟時得「附帶」提起不同審判系統之訴訟，以連結行政訴訟與國家賠償訴訟審判權，而達訴訟經濟目的之意旨，並參照該條立法理由第三點明文闡述：「向行政法院『附帶』提起損害賠償之訴，自應適用行政訴訟程序，而其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據……。」是行政訴訟法第7條規定所謂「合併請求」損害賠償或其他財產上給付，其訴訟法上之意義，依行政訴訟法與國家賠償法之規範體系而言，不宜限制解釋為客觀訴之合併，而應包含當事人於提起行政訴訟時，就同一原因事實請求之國家賠償事件，得適用行政訴訟程序「附帶」提起損害賠償或其他財產上給付訴訟，行政法院並於此情形取得國家賠償訴訟審判權之意，以符合立法意旨及立法理由，復可與國家賠償法第11條但書規定：「但已依行政訴訟法規定，『附帶』請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」配合適用。是當事人主張因行政機關之違法行政行為受有損害，循序向行政法院提起行政訴訟，並依行政訴訟法第7條規定於同一程序中，合併依國家賠償法規定請求損害賠償者，因行政法院就國家賠償部分，自當事人依法「附帶」提起國家賠償時起取得審判權，而案件經行政法院審理後，如認行政訴訟部分因有行政訴訟法第10 7條第1項第2款至第10款情形而不合法者，此時行政訴訟既經裁定駁回，其依國家賠償法附帶提起國家賠償之訴部分，屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，自得一併裁定駁回（最高行政法院98年6月份第1次庭長法官聯席會議㈡決議參照）。準此，當事人主張行政機關之行政行為違法而提起行政訴訟，另就因該行政行為受有損害部分「附帶」請求國家賠償，其行政訴訟之請求與國家賠償之請求係基於同一原因事實（同一違法行政行為），國家賠償始有「附帶」可言。此時行政訴訟經以起訴不合法裁定駁回，其附帶提起國家賠償之訴部分，既屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，應一併駁回，而無庸依職權移送至民事法院。至若兩者所主張之原因事實（違法行政行為）並非同一，而為各別之行為，則當事人提起國家賠償訴訟，因非附帶請求之性質，而係獨立之國家賠償事件，應適用民事訴訟程序，由民事法院審理，行政法院並無審判權，依上述規定，應依職權移送至有審判權之民事法院（最高行政法院110年度上字第615號判決參照）。３、原告訴之聲明第1項之原因事實為對原處分不服，第2項之原因事實為對於被告108年1月9日健保桃字第1083008164號書函（下稱108年書函）已核定之點數，該點數為15023點其中屬於原告自負費用之1,502元被告應返還與原告，然被告並未返還，屬於侵占，法院應判命返還該侵占款項。本件原告所提起之訴訟為對於原處分、爭議審定與訴願決定不服之訴，該原處分之原因事實為被告不予核退原告請求之原因（原處分說明二㈠），並附帶敘明原告請求範圍有關天晟醫院之醫療費用業經核扣以及不得依據全民健康保險法第54條規定之原因（原處分說明二㈡）。本件原處分說明二㈠為對原告否准請求，而原處分說明二㈡為解釋法條適用以及說明原告與天晟醫院間之權利義務關係，是以，本件原處分有行政處分效力之內容為主旨欄與說明二㈠（原處分說明二㈡部分屬於單純之法規與第三人權益說明），可認本件原告聲明欲撤銷之範圍為關於被告不准予核退處分之部分。至其所稱之損害賠償涉及108年書函之點數並由此擴及於侵占等情，與原告訴之聲明第一項關於對原處分核退處分聲明不服部分，兩者係屬不同之原因事實，應視為另行提起損害賠償，又其主張係屬國家公權力對其所為之侵害造成其損害，當屬國家賠償訴訟，應屬地方法院民事庭管轄，是本院另以裁定將該部分移送臺灣臺北地方法院民事庭，併予敘明。　　二、事實概要：㈠、緣原告105年8至9月間於天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天晟醫院）住院手術，該院於105年9月向被告申報柯特曼人工腦膜及台微醫喜瑞骨人工骨替代物（下稱系爭醫療器材）費用合計15,023點。原告105年9月5日於該院辦理出院手續時，支付系爭醫療器材部分負擔費用共計1,502元（下稱系爭費用）。嗣原告於107年11月14日以民眾檢舉函向被告檢舉天晟醫院虛報手術使用系爭醫療器材，經被告送請專業醫師審查，嗣以108年書函函復系爭醫療器材之使用不符合全民健康保險給付適應症及範圍，爰核扣天晟醫院醫療費用1萬5 ,023點。㈡、復原告於111年11月29日函詢被告應如何申請退還系爭費用，經被告以原處分函復略以「按全民健康保險法（下稱健保法）第47條規定，保險對象住院費用應自行負擔百分之十（急性病房30日內）；查原告係105年8月至9月期間於天晟醫院住院手術，該院收取當次住院費用（含特材費）部分負擔符合規定；又原告未具重大傷病、低收入戶身分等情形，尚未符合免除部分負擔，爰無法辦理核退。另天晟醫院申報系爭醫療器材費用，經被告醫藥專家審查認不符合全民健康保險適應症及範圍，業已核扣相關醫療費用一節，按健保法第54 條規定，保險醫事機構對保險對象之醫療服務，經保險人審查認定不符合規定者，其費用不得向保險對象收取，旨在保護保險對象不因醫療費用遭核刪而受追索，亦即保險對象仍應依規定繳納部分負擔。」㈢、原告不服原處分，於112年1月30日向行政院提起訴願，經行政院移衛生福利部（下稱衛服部）辦理，嗣經衛福部以112 年5月26日衛部爭字第1120003896號審定書（下稱爭議審定）駁回。原告仍不服，再於112年6月15日向行政院提起訴願，經行政院移衛福部辦理。嗣原告於112年7月4日提起本件行政訴訟。衛服部並於112年11月6日以衛部法字第11231610 31號訴願決定（下稱訴願決定）駁回訴願。三、本件原告主張：㈠、依照釋字第423號解釋，行政機關行使公權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。故原處分屬行政處分。㈡、系爭費用非屬醫療所必須，按訴外人莊活力醫師執行醫療業務具重大瑕疵，其於手術前診斷原告罹患腰椎第5節薦椎第1 節間椎間盤突出症時，僅稱需植入醫療器材PEEK CAGE，並記載於相關病歷，然其未告知需植入系爭醫療器材，亦未徵得原告及家屬之同意，且術前之X光檢查影像並無骨骼缺損，無須植入人工骨骼，況被告所屬北區業務組亦未核准使用系爭醫療器材，自不得向原告收取上開非必須之費用。㈢、倘訴外人於手術時造成原告脊椎骨缺損，其逕行植入系爭醫療器材，已違醫師法第12之1條、醫療法第64條第1項、第81 條、病人自主決定法第4條第1項等規定，侵害原告身體健康及自主決定權，應負侵權責任，賠償系爭費用予原告。㈣、觀系爭醫療器材仿單核准適應症及範圍，及事後專家審查，系爭醫療器材非必要且不適用於本件手術，即不符全民健康保險藥物給付項目及支付標準（下稱支付標準）第48條第1 、2款，按健保法第54條自不得向原告收取費用。被告僅核扣天晟醫院90%醫療費，已具行政程序法第111條第1項第7款明顯重大瑕疵。108年書函及原處分均違憲法第15條財產權保障、第23條法律保留及比例原則，原處分之理由與本件事實不符，被告有圖利天晟醫院之意圖、並涉犯侵占及公文書登載不實之罪等語。㈤、並聲請傳喚天晟醫院院長、民事案件承審法官、相關機關承辦員、初審鑑定醫師等人到庭。以及聲請鑑定手術前後之X 光檢查影像、命被告及天晟醫院提出系爭醫療器材仿單及相關文件。同時請求告發相關人等。㈥、並聲明: １、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。２、訴訟費用由被告負擔。四、被告答辯則以：㈠、按行政訴訟法第4條第1項，最高行政法院104年度判字第209 號判決意旨，提起撤銷訴訟，須客觀上有違法行政處分存在，且尚未消滅為前提，行政機關所為之單純事實敘述或理由說明，僅為觀念通知。查如事實概要欄所載之原處分內容，僅係被告單純向原告解釋健保法第47條及第54條等規定之意旨，並未對原告發生任何法律上規制效力，應屬觀念通知，非屬行政處分，故原告提起撤銷訴訟自不合法。㈡、系爭費用既不符合全民健康保險給付適應症及範圍，且原告不符健保法第48條之免除情形，依健保法第55條原告無法向被告申請核退，應自行負擔之。又查健保法第54條之立法意旨，在保護保險對象不因保險醫事服務機構向保險人申報之醫療費用，因事後遭保險人核刪而受保險醫事服務機構追索，是原告不得援引此條作為請求權基礎。㈢、再者，天晟醫院收取系爭費用，亦符合健保法規定，而系爭費用既非由被告所收，倘原告認有溢收之情，本應以天晟醫院為被告請求返還之。更甚者，原告對天晟醫院所提之民事損害賠償訴訟，業經臺灣桃園地方法院108年度訴字第277號、臺灣高等法院110年度上易字第550號民事判決確定在案，認該院植入系爭醫療器材之行為符合醫療常規，並未侵害原告財產權，亦不構成損害。基此，原告請求被告核退系爭費用，顯無理由。㈣、原告稱被告所涉之刑事案件，其構成要件不該當，原告所聲請調查之證據亦不具有必要性。㈤、並聲明: １、原告之訴駁回。２、訴訟費用由原告負擔。五、本院之判斷：㈠、本件所涉相關規定: １、健保法第47條第1項第1款:保險對象應自行負擔之住院費用如下：一、急性病房：30日以內，百分之十；逾30日至第60日，百分之二十；逾60日起，百分之三十。２、健保法第48條第1項:保險對象有下列情形之一者，免依第43 條及前條規定自行負擔費用：一、重大傷病。二、分娩。三、山地離島地區之就醫。３、健保法第50條第1項:保險對象依第43條及第47條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。４、健保法第54條:保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經保險人審查認定不符合本法規定者，其費用不得向保險對象收取。５、健保法第55條：保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就醫。二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。６、健保法第56條第1項第1款:保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用，應於下列期限內為之：一、依第1款、第2款或第 4款規定申請者，為門診、急診治療當日或出院之日起6個月內。７、健保法第41條第2項:藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。８、支付標準第1條:全民健康保險藥物給付項目及支付標準係依據健保法第41條第2項訂定。原則上，每年檢討一次。９、支付標準第3條第1項:本標準所列特殊材料項目係指於相關診療項目收費外，可向保險人另行申報之項目。 、支付標準第48條:全民健康保險不予支付之特殊材料如下：一、經保險人認定非屬醫療所必須，或缺乏經濟效益者。二、不符醫療器材許可證及本標準所訂適應症者。三、未納入全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之診療項目所使用之醫療器材。四、本法第51條所訂之材料：義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。㈡、上揭事實概要欄所載事實，已經兩造分別陳述在卷，並有原告107年11月14日民眾檢舉函、被告108年書函、原告111年1 1月29日函、原處分、原告訴願書、爭議審定、原告聲請再訴願函、訴願決定（見本院卷第103、105至107、109至112 、135至139、142至148頁）等在卷可稽，並經本院調閱相關民事、刑事案件卷宗核閱屬實，洵堪認定。㈢、原處分屬於行政處分：１、按本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。行政程序法第92條第1項定有明文。２、本件原處分之內容如前所述，其係針對原告是否可以核退系爭醫療器材之部分負擔費用（下稱系爭核退費用），於說明二（一）說明無法辦理核退之理由乙節，駁回原告之申請，該書函為被告以行政機關之身分所發，並對於原告所主張之系爭核退費用有准否之效力，有原處分在卷可查（見本院卷第109頁），實屬於行政處分無虞。被告主張原處分屬於觀念通知，並無法律效力而非行政處分等情，當非可採。㈣、原處分之內容如事實概要欄所載，其係針對原告之系爭核退做成行政處分，是以，本件應審查者，在於原告是否符合健保法所規範之核退資格，若原告符合核退資格而原處分未予核退者，實屬違法之行政處分，倘若原告不符合核退資格者，則原處分即為合法。至原告用以主張原處分是否違法之內容，均係屬於對於如何認定其申請核退費用所涉及之手術之醫療行為是否妥適，以及天晟醫院是否可據以申請相關健保給付之問題，以及質疑與該申請系爭核退費用之相關刑事案件及民事事件是否妥適合法之問題，並非原處分否准原告核退範圍之內容，原告自不能以前開理由來主張原處分因之違法。㈤、原告主張本件應退還之部分為108年書函核扣天晟醫院15023 點，並以前開核扣認為其柯特曼人工腦膜1061元及台微醫喜瑞骨人工骨替代物441元之部分負擔因天晟醫院遭被告核扣點數而應退還。應指出者，108年書函所指為系爭醫療器材不符合全民健康保險給付適應症及範圍進而核扣天晟醫院之點數，而全民健康保險中之醫療費用總額，係包含部分負擔 (A)與醫事機構向被告申請健保給付(B)之部分，部分負擔之計算是扣除自費項目後，以前開醫療費用總額依據健保法第 47條核算。健保給付之部分亦以相同之方式核算，醫事機構並以相關項目向被告申請，而經被告審查後，如認為符合規定，發給健保給付，若不符合規定，則被告即不予發給或僅發給符合規定部分之健保給付，且以點數核算之方式為之，若不符合規定而不得領取，則醫事服務機構依據健保法第54 條之規定，不得再向被保險人收取該部分不符合規定遭扣除之金額。簡單的說，在醫事機構申請經被告認定不符合健保給付之金額，該部分須由醫事機構自行吸收。是以，由是可知，被告核扣醫事機構費用點數部分，並未變更醫療費用總額，而是將原本醫事機構要向被告申請並預期取得之部分健保負擔，不予核發與醫事機構。而部分負擔是以醫療費用總額作為計算，在未變更總額之情形之下，被保險人之部分負擔並未因此而增減。故此，108年書函本身，是天晟醫院依據醫療總額計算出其得以向被告申請之部分而遭被告不同意而駁回，並未變更醫療費用總額，原告之部分負擔亦未因此而有所增減。㈥、又本件之內容為被告否准原告申請核退之內容，則應討論的是原告是否符合核退之要件：１、原處分是以健保法第47條及第48條為由，認為原告不合健保法第48條之免除部分負擔之規定而不予以核退。應指出者，健保法第47條及第48條討論的是部分負擔是否得以免除之問題，並未涉及到是否核退之問題。也就是說，原告是否可以核退，仍應看原告是不是符合核退要件，即健保法第55條之要件，換言之，如果符合第48條之要件而應免予收取部分負擔而收取，在符合第55條之情形下，可以申請核退。但撇除第55條第1款（即第48條）之情形，第55條尚有其他不是因為免予負擔健保費而得以申請核退之情，是以，原處分、爭議審議以及訴願決定以原告不符合第48條得免予部分負擔之情而予以駁回原告之請求，已有速斷。２、而就第55條各款，原告不符合第1至3款及第5款之要件甚明。其主張較有可能符合第4款之要件，然原處分所駁回原告主張為其部分負擔而核退之部分，也就是本件原告申請核退部分，係屬天晟醫院向被告申請而被認為有疑義之點數百分之 10之部分，該部分非屬原告得免除之部分負擔，已如上述，原告本不能請求核退，再者，原告亦不符合健保法第55條各款得以請求核退之情形。是原處分並無違誤，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦屬可採。㈦、依據健保法第56條第1項第1款之規定，原告應於申請系爭核退費用之門診、急診治療當日或出院之日起6個月內申請核退，本件原告該次手術之時間為105年9月1日，出院時間為同年9月5日。則原告至遲應於前開出院後6個月內，即106年 3月5日前申請核退，又本件原告申請核退的時間為111年11 月29日，有原告函文1份在卷可查（見本院卷第107頁），業已逾越前開申請核退之時間而不得申請。六、綜上所述，原告主張各節，均無可採。原處分不准予原告核退，應屬適法，而爭議審定及訴願決定均予以維持，亦無違誤。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，核與判決之結果不生影響，爰不逐一論列，併予敘明。八、本件第一審之訴訟費用為2,000元，由敗訴之原告負擔，爰確定如主文第2項所示。　九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　　法　官唐一强　一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　 30 　日書記官陳達泓

2024-10-30

TPTA-112-簡-344-20241030-2

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高雄高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第97號原告沈明德住○○市○○區○○街000巷00號被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人吳榮昌律師複代理人陳傑明律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 111年12月28日衛部法字第1110021330號訴願決定，提起行政訴訟，本院裁定如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。理由一、按「人民因中央或地方機關對其依法申請之案件，予以駁回，認為其權利或法律上利益受違法損害者，經依訴願程序後，得向行政法院提起請求該機關應為行政處分或應為特定內容之行政處分之訴訟。」、「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。…十、起訴不合程式或不備其他要件者。」、「簡易訴訟程序除本章別有規定外，仍適用通常訴訟程序之規定。」行政訴訟法第5條第 2項、第107條第1項第10款、第236條分別定有明文。是提起課予義務訴訟，除法律別有規定外，須以經過訴願為前提，未經過訴願程序，遽行提起行政訴訟，自非法之所許。準此，人民若提起課予義務訴訟未經訴願程序者，即不備起訴要件，且其情形不能補正，行政法院應依行政訴訟法第107條第1項第10款規定以裁定駁回。二、再按全民健康保險法第6條第1項規定，本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。又全民健康保險藥物給付項目及支付標準第66條固規定，應事前審查及特殊審查項目，係由保險醫事服務機構於事前提出申請或報備，然在保險實體法律關係上，則應視為被保險人（即原告）已向保險人（即被告）依全民健康保險法提出保險給付請求之申請，該當被保險人曾依行政訴訟法第5條規定「依法申請」之要件，此觀之全民健康保險法第6條第1項規定，亦可佐證保險對象對於保險人關於保險給付之核定有所不服，認不法侵害其依健保法得申請保險給付之權利而有爭議者，得循申請審議之先行程序救濟，對於爭議審議結果仍有不服者，並得依法提起訴願或行政訴訟。至於該事前審查否准之處分書面上未列被保險人為相對人，只是影響被保險人或其家屬之保險對象是否未受書面行政處分送達，以致如何認定該行政處分對其發生外部效力而於何時起得提起爭訟之問題（臺北高等行政法院10 8年度訴字第1548號判決意旨參照）。又按最高行政法院100 年度判字第439號判決理由曾提及：「……萬芳醫院於95年7月 1日、臺大醫院於95年6月30日為醫治被上訴人而申請系爭放射療法，故應解為係代被上訴人為申請」等語，亦肯認醫事服務機構事前向保險人提出保險給付請求之申請，應解為係代被保險人為保險給付之申請。三、本件原告於民國111年3月1日寄送電子郵件至被告民眾意見信箱，詢問由訴外人高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）申請原告人工椎間盤送審未過之原因，並表示同房病人許世彥（下稱許員）第2次送審即通過，原告可否請高雄榮總再次送審。被告乃回覆原告，該申請案件經申復後，已送專業審查作業中。嗣原告於111年3月2日再經被告民眾意見信箱表示，就被告免費提供人工椎間盤關於「該節段無椎間盤高度降低」之要件有所疑慮，並請被告類比許員之處理情形，一體適用給付人工椎間盤之費用，被告旋於111年3月4日以「衛福部中央健保署民眾意見信箱回函（案件編號：Z000000000 00）」（下稱系爭回函）函覆原告關於高雄榮總申請申覆案之核定結果，並於該函表示：「若對該核定有異議，仍請由高雄榮總於收到核定通知文件達到之次日起60日內向全民健康保險爭議審議會申請審議」等語。原告不服，於111年3月 14日向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛服部審認系爭回函僅係觀念通知，乃以 111年5月18日衛部爭字第1113400697號爭議審定書為申請審定不受理之決定，原告不服，提起訴願，再經衛福部以111 年12月28日衛部法字第1110021330號訴願決定書決定訴願不受理。原告猶未甘服，遂提起本件行政訴訟。四、經查，原告111年3月14日提出之爭議審議申請書核定文件欄位固記載「衛福部中央健保署民眾意見信箱回函（案件編號：Z00000000000）」，然觀諸該申請書事實及理由欄位明確記載「……門診期間，本人請院方向貴署申請1顆免費人工椎間盤，惟2次送審均未通過，本人於3月1日透過貴署民意信箱陳情……由於本人對於回復內容仍有疑慮，即於當日再陳情之……承辦人於3月4日回復若有異議，得於收到核定通知之次日起60日內向全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，為此，本人於期限內提出本案申請。」等語（本院卷第97頁），足認原告係就被告否准高雄榮總申請原告人工椎間盤保險給付之決定(下稱原處分)不服，並據此申請爭議審議無訛。被告誤以系爭回函作為審議標的，而為申請審議不受理之決定，嗣原告提起訴願，訴願機關仍未就被告否准高雄榮總申請原告人工椎間盤保險給付之處分為審查，同誤以系爭回函作為訴願標的，實質上形同原處分未經過審議及訴願程序，揆諸前揭說明，本件屬不備起訴要件而不合法，且無從補正，應予駁回。原告之訴因屬程序上不合法而駁回，其實體上之主張，自無庸審究，附此敘明。五、末查，原告並未直接自被告處收受原處分，而係藉由被告11 1年3月4日以民眾信箱方式寄送系爭回函始得知高雄榮總申復仍未獲保險給付之核定結果，原告旋於111年3月14日申請審議，且於收受審定書後依法提起訴願，則被告及訴願機關應重新就其不服原處分依法提起之審議及訴願程序另行依法審理，俾便保障原告之司法救濟權利，附此敘明。六、結論：原告起訴不合法。　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　法官謝琬萍上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官林秀泙

2024-10-30

KSTA-112-簡-97-20241030-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第二庭 112年度簡字第344號原告游黃貝被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人張庭維律師程光儀律師上一人複代理人林泓均律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院裁定如下：主文原告之訴關於請求被告損害賠償之部分，移送至臺灣臺北地方法院。理由一、按行政法院組織法第47條準用法院組織法第7條之3第1項規定，法院認其無審判權者，應依職權以裁定將訴訟移送至有審判權之管轄法院。又行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」是得提起行政訴訟請求救濟者，限於公法上爭議，至私法上爭議，則非屬行政法院權限之事件，行政法院應依職權裁定將訴訟移送至有受理訴訟權限之民事管轄法院。而「國家損害賠償，除依本法規定外，適用民法規定。」「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」則為國家賠償法第5條及第12條所明定。因此國家賠償事件固具公法爭議之屬性，然若無適用行政訴訟法第7條所定合併起訴之情形（最高行政法院98年6月份第1次庭長法官聯席會議決議意旨參照），仍屬行政訴訟法第2條所稱不得依行政訴訟法提起行政訴訟之公法上爭議事件，應向適用民事訴訟法之管轄民事爭議事件的普通法院提起，非屬行政爭訟範圍；倘向行政法院起訴，行政法院應依職權以裁定將訴訟移送至有審判權之管轄民事法院(最高行政法院112年度抗字第241號裁定意旨參照)。二、原告主張略以：原告於105年8至9月間於天成醫療社圑法人天晟醫院住院手術，遭植入柯特曼人工腦膜及台微醫喜瑞骨人工骨替代物（下稱系爭醫療器材），致須支付系爭醫療器材之自行負擔費用共計新臺幣（下同）1,502元，系爭醫療器材非必要且不適用於本件手術，故不應收取該費用，被告民國111年12月21日健保桃字第1118310049號函函復內容於法有違，被告應返還原告前揭費用等語。三、本件原告起訴時其訴之聲明原為「１、被告111年12月21日健保桃字第1118310049號函撤銷。２、被告應依法核退非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％自行負擔費用1,502元予原告，並溯自民國105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，迭經原告多次變更，再於本院113年2月26日言詞辯論時，追加變更為原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷，前開聲明二之部分應以行政處分退還（見本院卷第235頁），嗣於本院113年9月30日言詞辯論期日變更訴之聲明為「１、原處分撤銷。（原告於更正訴之聲明狀中改稱為原再行政處分，經核與上揭原處分相同）２、被告應依法返還其違法侵占非屬醫療所必須的醫療器材健保醫療費用15,023元之10％病人自行負擔費用1,502元予原告，並溯自105年9月5日收取上開自行負擔費用之次日起至被告清償日止計算週年利率5％之利息予原告。３、訴訟費用由被告負擔。」，業據被告表示無異議而為本件言詞辯論（見本院卷第347至348頁），其訴之變更與追加應予准許。四、本件就前開損害賠償之聲明應屬獨立於本件訴之聲明一以外之損害賠償訴訟：㈠、按行政訴訟法第2條規定：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」又依照法院組織法第7條之3 第1項規定：「法院認其無審判權者，應依職權以裁定將訴訟移送至有審判權之管轄法院。但其他法律另有規定者，不在此限。」此項規定依行政法院組織法第47條規定，於行政訴訟事件準用之。另國家賠償法第5條規定：「國家損害賠償，除依本法規定外，適用民法規定。」同法第12條明定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」是行政法院審判權對象雖為公法上之爭議，但個案爭議如屬國家賠償所生公法上爭議，應循民事訴訟程序向普通法院救濟，行政法院無審判該訴訟之權限，倘誤向行政法院起訴，行政法院應依職權以裁定將訴訟移至有審判權之管轄法院。另行政訴訟法第7條規定「提起行政訴訟，得於同一程序中，『合併請求』損害賠償或其他財產上給付。」並未明定「合併提起訴訟」，故其文義上並不僅限於客觀訴之合併之情形，又斟酌該條之立法過程，乃在使當事人於提起行政訴訟時得「附帶」提起不同審判系統之訴訟，以連結行政訴訟與國家賠償訴訟審判權，而達訴訟經濟目的之意旨，並參照該條立法理由第三點明文闡述：「向行政法院『附帶』提起損害賠償之訴，自應適用行政訴訟程序，而其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據……。」是行政訴訟法第7條規定所謂「合併請求」損害賠償或其他財產上給付，其訴訟法上之意義，依行政訴訟法與國家賠償法之規範體系而言，不宜限制解釋為客觀訴之合併，而應包含當事人於提起行政訴訟時，就同一原因事實請求之國家賠償事件，得適用行政訴訟程序「附帶」提起損害賠償或其他財產上給付訴訟，行政法院並於此情形取得國家賠償訴訟審判權之意，以符合立法意旨及立法理由，復可與國家賠償法第11條但書規定：「但已依行政訴訟法規定，『附帶』請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」配合適用。是當事人主張因行政機關之違法行政行為受有損害，循序向行政法院提起行政訴訟，並依行政訴訟法第7條規定於同一程序中，合併依國家賠償法規定請求損害賠償者，因行政法院就國家賠償部分，自當事人依法「附帶」提起國家賠償時起取得審判權，而案件經行政法院審理後，如認行政訴訟部分因有行政訴訟法第10 7條第1項第2款至第10款情形而不合法者，此時行政訴訟既經裁定駁回，其依國家賠償法附帶提起國家賠償之訴部分，屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，自得一併裁定駁回（最高行政法院98年6月份第1次庭長法官聯席會議㈡決議參照）。準此，當事人主張行政機關之行政行為違法而提起行政訴訟，另就因該行政行為受有損害部分「附帶」請求國家賠償，其行政訴訟之請求與國家賠償之請求係基於同一原因事實（同一違法行政行為），國家賠償始有「附帶」可言。此時行政訴訟經以起訴不合法裁定駁回，其附帶提起國家賠償之訴部分，既屬附帶請求之性質，非可單獨提起之行政訴訟，因而失所附麗，應一併駁回，而無庸依職權移送至民事法院。至若兩者所主張之原因事實（違法行政行為）並非同一，而為各別之行為，則當事人提起國家賠償訴訟，因非附帶請求之性質，而係獨立之國家賠償事件，應適用民事訴訟程序，由民事法院審理，行政法院並無審判權，依上述規定，應依職權移送至有審判權之民事法院（最高行政法院110年度上字第615號判決參照）。㈡、原告訴之聲明第1項之原因事實為對原處分不服，第2項之原因事實為對於被告108年1月9日健保桃字第1083008164號書函（下稱108年書函）已核定之點數，該點數為15023點其中屬於原告自負費用之1,502元被告應返還與原告，然被告並未返還，屬於侵占，法院應判命返還該侵占款項。本件原告所提起之訴訟為對於原處分、爭議審定與訴願決定不服之訴，該原處分之原因事實為被告不予核退原告請求之原因（原處分說明二㈠），並附帶敘明原告請求範圍有關天晟醫院之醫療費用業經核扣以及不得依據全民健康保險法第54條規定之原因（原處分說明二㈡）。本件原處分說明二㈠為對原告否准請求，而原處分說明二㈡為解釋法條適用以及說明原告與天晟醫院間之權利義務關係，是以，本件原處分有行政處分效力之內容為主旨欄與說明二㈠（原處分說明二㈡部分屬於單純之法規與第三人權益說明），可認本件原告聲明欲撤銷之範圍為關於被告不准予核退處分之部分。五、又原告於113年9月9日更正訴之聲明狀（見本院卷第321頁）將訴之聲明第2項由被告應依法核退前揭費用，變更為被告應依法返還其違法侵占之前揭費用，主張被告違反刑法第33 5條等罪，侵占其所繳納之前揭費用，致其受有財產損害，復於本院113年9月30日言詞辯論期日自陳因核退已經7、8年，怕有時效問題，且原告確受權利侵害，故主張損害賠償（見本院卷第347至349頁）。觀原告此項訴之聲明，為請求被告給付違法不予返還前揭費用，致原告財產權受侵害。而其所稱該項請求損害賠償涉及108年書函之點數並由此擴及於侵占等情，與原告訴之聲明第一項關於對原處分核退處分聲明不服部分，兩者係屬不同之原因事實，應視為另行提起損害賠償，又其主張係屬國家公權力對其所為之侵害造成其損害，當屬國家賠償訴訟，應屬地方法院民事庭管轄。又被告所在地為臺北市大安區，依民事訴訟法第2條第1項之規定，應屬臺灣臺北地方法院管轄，爰將本件移送至有受理訴訟權限之管轄法院。六、依行政法院組織法第47條、法院組織法第7條之3第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　　法　官唐一强　上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　113　年　　　10 月　30 日書記官陳達泓

2024-10-30

TPTA-112-簡-344-20241030-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第三庭 113年度簡字第79號 113年9月27日辯論終結原告周建洪即艋舺通安診所被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人蔡步青律師葉慶元律師上一人複代理人關治維律師被告衛生福利部國民健康署代表人吳昭軍訴訟代理人黃士洋律師胡達緯律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由壹、程序事項：本件因屬其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額為新臺幣（下同）274,000元，係在50萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第3款規定，應適用同法第2編第2章規定之簡易訴訟程序。貳、實體方面：一、爭訟概要：　　　　原告於民國100年9月16日起即與改制前之行政院衛生署中央健康保險局（102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，並於100年9月19日起辦理成人預防保健服務（下稱成人健檢）；原告依約提供成人健檢服務並依限登錄上傳檢查表單，惟因負責原告診療系統建置及維護之仩詮資訊有限公司（下稱仩詮公司）誤將成人健檢項目中之IC21、IC22及L1001C 之處置費用設定為0元，致被告健保署未能將上開費用核付予原告，原告於112年12月11日向被告健保署申請補付108年 1月1日起至112年11月止之成人健檢費用（嗣因原告所請112 年6月至11月之成人健檢費用業經補付，原告於113年1月2日更正請求金額如附表所示），經被告健保署以113年1月10日健保北字第1121103670號函復原告，其所請108年1月至112 年5月之前開服務費用274,400點（下稱系爭費用），因已逾醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項之申報（補報）期限規定，惟鑑於預防保健注意事項係被告衛生福利部國民健康署（下稱國健署）權責主管，原告申請費用補付一節，移請被告國健署卓處；嗣被告國健署以113年1月22日國健慢病字第1130000355號函復原告，原告申請補付案件確已逾醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項之補行申報期限規定，無法補付費用。原告遂依與被告健保署間之行政契約法律關係及基於不當得利法律關係對被告國健署提起本件行政訴訟。二、原告起訴主張及聲明：（一）主張要旨：　 1、原告為l00年9月設立之醫事機構，與被告健保署訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，除依約提供醫療給付，並受被告國健署委託辦理成人健檢。原告辦理成人健檢之血液等檢體檢驗乃委由中一醫事檢驗機構（下稱中一檢驗所）代為檢驗，原告之醫療系統則由仩詮公司出售之醫聖診療系統建置維護，合先陳明。關於成人健檢之申報業務先前乃由中一檢驗所代原告申報，自105年1月份起中一檢驗所將前開成人健檢之申報業務轉由原告自行申報。原告每月均將檢驗結果完成上傳，並向被告健保署申報前開醫療費用，108年間因仩詮公司將前開診療系統申報金額設定錯誤（將第一階段檢驗申報金額誤設定為0元），導致原告雖完成申報，但被告健保署未能將原告已完成之成人健檢費用撥付與原告，累計自108年1月1日起至112年5月3 1日止共計274,400點（折算為274,400元，如附表所示）。嗣原告於112年間發現上開成人健檢申報費用短缺後，向被告健保署申請補付，除關於112年1月至6月（應係112 年6月至11月之誤繕）成人健檢費用同意補付原告外，108 年1月至112年5月費用部分，均以原告已逾補申報期限拒絕給付。　 2、被告明知本件成人健檢案件計費方式有誤，並未依約依規定命原告補正，申報期限或時效均無從起算：　　　按保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且有第三條第二項情形須更正者，保險人應於下列期限內，通知保險醫事服務機構：一、電子資料申報受理日起十日內。二、書面申報受理日起二十日內。全民健康保險醫事服務機構申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第1項、第2項及第8條第1項分別定有明文。又全民健康保險特約醫事服務機構合約第3條、第17條第3 項均約定，甲乙雙方應依本合約之規定及本於合作精神，遵守法令執行本保險之相關業務，甲方並應以輔導和宣導為重點，並以促進乙方業務正常為目的，若甲方發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。查原告每月均遵守前開規定，遵期於次月20日前申報本案之成人健檢案件，惟申報格式關於金額之記載有誤，被告健保署即應依兩造間之全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第2項之約定及前述全民健康保險醫事服務機構申報與核付及醫療服務審查辦法規定，就前項金額錯誤，敘明理由通知原告更正為是，使原告得更正完成，並予受理。惟先、備位被告從未命原告補正前開申報金額錯誤，未盡輔導之責，自不得據以主張原告逾時申報或罹於時效。觀諸本院100年簡字第6 34號判決，被告國健署發函命醫療院所補正檢查結果，10 6年度訴字第631號判決中，被告健保署均主動以電話通知藥局申報金額短少，健保署並於該判決中自承，醫療機構如有短報或漏報費用時，健保署有通知醫療機構之義務。如檢驗數據未上傳等事項，健保署尚命前開判決中之亞東醫院補正，更何況關乎診所生存之申報金額正確性，竟從未命原告補正並據此主張原告逾時申報，請求權時效消滅，已嚴重戕害原告之財產權！　 3、本案請求之成人健檢費用並無點值浮動核算問題，請求權時效應適用行政程序法第131條第1項規定之10年時效：　　　按公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅，行政程序法第131條第1項定有明文。又依據全民健康保險特約醫事服務機構合約附約－辦理全民健康保險預防保健服務第13 條之規定，各項預防保健服務之支付採論次計酬方式辦理，其支付標準依全民健康保險醫療費用支付標準辦理。可知成人健檢費用並不受浮動點值計算影響，此與一般西醫門診費用因有浮動點值計算問題，始有6個月申報期限限制之必要。原告確實已完成如附表及原證四所示之成人健檢業務並將檢驗結果上傳，亦逐月申報已如前述，被告自應依兩造間行政契約法律關係如數給付點值（費用）。參照前開法文即明，原告關於辦理成人健檢費用之請求權並未罹於時效，被告仍應如數給付。退步言之，縱認原告逾申報期限申請費用，被告無法律上原因受有原告完成前開成人健檢之利益，原告併得主張請求被告返還前開不當得利。為此，請求法院就前開請求擇一為原告有利之判決。　 4、退步言之，縱認原告係逾期申報，依全民健康保險特約醫事服務機構合約第2條約定，甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。故醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第8點關於申報預防保健費用期限之規定，均無礙原告得依公法契約或不當得利之法律關係，對先備位之被告主張如數給付系爭費用。　 5、原告獨資經營之艋舺通安診所地處廣州街、臺北市萬華區環河南路2段、大理街華江整宅、臺北市政府大理街社宅一帶，就診患者多為年長者、獨居老人、低收及身心障礙者等社會經濟弱勢族群，經營不易、營收有限，但為配合政府推廣辦理成人健檢業務，仍不遺餘力於社區推廣及辦理各項健檢業務，以求及早發現社區居民之疾病、預防癌症及三高等以減少健保支出。原告於新冠肺炎期間萬華疫情嚴重無人願意進入萬華社區時，仍兢兢業業苦守萬華社區，獨力配合政府防疫政策、治療確診病患、從無懈怠！請法院體察原告基層診所慘澹經營不易，本案費用攸關診所生計，並勸諭雙方和解，俾免原告遭遇慘重損失影響營運，判准如聲明請求之點數（金額），以保障基層診所及民眾就醫之權益。 6、依原告與被告健保署間之全民健康保險特約醫事服務機構合約(含106年9月16日至109年9月15日、109年9月16日起至112年9月15日止及112年9月16日起至115年9月15日止) 中第17條第2項均約定：若甲方發現乙方有短報或漏報者應通知乙方。另全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第2項亦規定，前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。足認，被告健保署依健保合約及前開審查辦法應盡確實通知原告補正短報醫療費用或更正錯誤之義務！惟被告健保署從未依前開約定通知原告補正本案短報之成健費用，未盡契約協力義務在先！自不得主張本案請求已罹於時效。再參諸釋字第72 3號解釋案中，被告健保署亦主動命該案中之特約醫事機構補正『……而期間被告亦多次以公文令原告提出申報點數之相關文件，原告遲不提出，…』。因之才主張該案醫事服務機構有違「行政法上之協力義務」或罹於「失權效」。本案被告健保署協力義務通知原告補正，何能比附援引主張原告已失權！另中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的(參釋字第533號解釋中協同意見書)，公法契約故應由行政主體與他造當事人就約定之內容自由達成協議，因意思表示合致而成立。惟行政主體受依法行政原則之拘束，簽訂契約恒以法規為依據，或逕以法規之規定，作為契約內容之一部，此種公法上之定型化契約，亦屬常見…）。就此種契約而言，人民僅有簽訂與否之自由，並無對其內容與行政主體協商修改之餘地，故其契約內容首重公平合理，不得使人民負不相當之對待給付義務。(參釋字第348大法官楊建華、吳庚協同意見書) 。足見被告健保署未依約恪盡協力義務，通知原告補正本件短報之點數，斷以原告逾期申報拒絕給付，已嚴重違反前開解釋文及兩造合約揭示之公平合理原則並課以醫事服務機構不相當對待給付義務！　 7、先位對被告健保署之請求是依據行政契約即健保合約申報給付、醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項總則第19 點規定，健保署有核付之義務；備位對被告國健署之請求是依不當得利。（二）聲明：　 1、先位聲明：　　　被告健保署應給付原告274,000點（折算274,000元及自11 2年12月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息）。　 2、備位聲明：　　　被告國健署應給付原告274,000點（折算274,000元及自11 2年12月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息）。三、被告答辯及聲明：（一）答辯要旨：　 1、被告健保署部分：　　　⑴系爭費用不予給付理由：　　　①依「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」第一章總則、第1、2點規定，預防保健業務之權責主管機關為被告國健署，並由被告國健署及被告健保署雙方簽訂之行政委託契約書，請被告健保署協助辦理，有關補助醫療費用之申報與核付作業，依上開注意事項及全民健康保險相關規定辦理，另查前述契約書第2條第2項規定，如因受託辦理業務所發生之行政救濟相關事宜由被告國健署辦理之。　　　②原告因不服被告國健署l13年1月22日國健慢病字第l1300 00355號函之核定，向法院提起行政訴訟，並以曾向被告健保署申請費用補付被拒絕為由，將健保署列被告。經查，原告係於l12年12月22日及l13年1月2日始來函向被告健保署提出申請補付艋舺通安診所（機構代碼：35 0l195289）l08年1月至112年5月（費用年月）成人預防保健服務（A3）案件（醫令代碼21、22及Ll00lC）費用 274,400點。惟查已逾上揭「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」第8點規定：「醫事服務機構應自提供各項預防保健服務日之次月一日起一個月內，向健保署申報費用，未依限申報者得於屆期日起五個月內補行申報，如仍未申報，本部不予核付費用。」之申報期限，被告健保署以l13年1月l0日健保北字第l121l03670號函，移請主管機關被告國健署依權責卓處在案。　　　③承上，原告上開l08月1月費用之申報期限應為l08年7月3 1日，依次至112年5月費用之申報期限應為l12年l1月30 日，查原告於l12年12月22日始提出前開費用申請，皆已逾規定之申報期限。嗣被告國健署l13年1月22日以國健慢病字第l130000355號函復原告（副知被告健保署臺北業務組），前開預防保健費用274,400點已逾補行申報期限規定，無法補付費用在案。　　⑵綜上，本案原告逾期申請系爭費用一節，依「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」規定不予補付，係由主管機關被告國健署核定並發文通知原告，被告健保署角色僅係行政委託代辦費用核付作業。本案以健保署為被告係屬當事人不適格，原告對前開核處結果，如有異議及後續行政救濟、司法爭訟事項，請原告逕向原處分機關提出。　　⑶原告於112年12月22日向被告健保署請求108年1月至112年 11月間之成人健檢相關費用，惟其中108年1月至112年5月間之費用部分，其請求權依法已罹於時效而歸於消滅，原告之請求即於法無據：　　　①按「全民健康保險特約醫事服務機構（以下稱醫事服務機構）提供第三點所定對象預防保健服務，應向健保署提出服務項目之申請；有關補助醫療費用之申報、核付與申復作業，依本注意事項及全民健康保險相關規定辦理。」；「除第三點第七款外，醫事服務機構應自提供各項預防保健服務日之次月一日起一個月內，向健保署申報費用，未依限申報者得於屆期日起五個月內補行申報，如仍未申報，本部不予核付費用。」，醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第2點及第8點定有明文。　　　②次按「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」、「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。」，全民健康保險法第62條第1項及第2項定有明文。　　　③再按「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅。」、「公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」，行政程序法第131條第1項、第2項分別定有明文。　　　④又按「保險醫事服務機構於向保險對象提供醫療服務後，向保險人請領醫療費用，是以向保險人申報醫療點數及藥價，採點數換算金額的費用核付方式辦理。其向保險人申報所提供醫療服務之點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付費用，點數具有財產價值，申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間（參見司法院釋字第723號解釋意旨）。」、「依其解釋理由書之闡述，可知保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而此申報期間應為上開行政程序法第131條之公法上請求權時效。依同條第2項規定，此公法上請求權，因時效完成而當然消滅，而與民法消滅時效制度採抗辯說之立場，有所不同。」（參照最高行政法院11 1年度上字第13號判決）。　　　⑤經查，原告係於112年12月22日向被告健保署申請補付 1 08年1月至112年11月間成人健檢服務案件費用。其中11 2年6月至同年11月部分，被告健保署同意受理，惟就系爭費用計274,400點，依前開醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第8點之規定，已逾申報期限，另由被告國健署函覆原告該部分費用不予補付。原告請求108 年1月至112年5月之爭系費用，既已逾越申報期限，依醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第8點、全民健康保險法第62條及前開最高行政法院判決意旨，該部分之請求權業因時效完成而消滅，原告請求補付即於法無據。　　　⑥次查，醫療服務費用之申報期間為6個月，既為醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項與全民健康保險法第62 條明文之規定，係行政程序法第131條第1項之「法律另有規定」。本件原告請求補付之範圍既已逾6個月之時效而未申報，其請求權業已消滅，被告健保署自無給付相關費用之義務。原告主張依行政程序法第131條規定本件請求尚未罹於時效，被告健保署仍應如數給付云云，顯有誤會。　　　⑦再者，健保特約及健保法並無區分一般健保案件抑或是成人預防保健案件而異其規定，故原告向被告健保署請求給付成人預防保健之醫療費用，依健保特約之約定，仍適用健保法第62條第1項、第2項申報期限之時效規定。原告稱成人預防保健費用不受浮動點值計算影響, 故不適用健保法第62條之規定云云，顯屬無稽，並與健保法及健保特約第1條之約定內容不符，其主張顯無理由。 ⑧況查，原告業已自承係因電腦公司未正確設定申報金額, 致未能如期完成申報，顯見本件係可歸責於原告自己之事由而未遵期申報，並無任何不可抗力等中斷時效事由，原告於申報期限屆滿後，自不得再向被告健保署請求給付相關醫療費用。 ⑷原告聲明請求之內容究係「醫療費用點數」抑或係「金錢　　　」仍有疑義，其先位聲明難認明確具體。遑論原告請求之274,000點性質上屬醫療費用點數，依法不得請求利息，原告之先位聲明顯有錯誤： ①經查，原告先位聲明載稱「被告衛生福利部中央健康保險署應給付原告274,000點(折算274,000元及自112年12 月23日起至清償日止，按周年利率百分之五計算之利息 )」，則原告聲明請求之內容究係命被告健保署給付「醫療費用點數」抑或係「金錢」予原告，即有疑義，難認原告之起訴聲明已明確具體。 ②次查，本件之醫療費用點數係以1點折算1元，274,000點即應折算為274,000元，原告先位聲明將274,000點折算為274,000元及利息，顯有錯誤，益徵原告之先位聲明未臻明確。 ③況查，原告係主張提供成人預防保健醫療服務後，依健保特約及全民健康保險法第62條請求相關費用。依健保法及注意事項之規定，原告僅得向被告健保署請求給付「醫療費用點數」。原告先位聲明請求折算為274,000 元並加計利息部分，顯無法律上之依據。　　　④再者，原告所請求之274,000點性質上既屬醫療費用點數，非以金錢為標的，原告自不得依民法第233條之規定請求被告健保署給付利息，原告之先位聲明請求加計利息，顯於法無據。 ⑸原告於提供醫療服務後，欲如何申報相關費用，乃原告之自由權限，原告縱申報費用為0點，被告健保署亦無權干涉。遑論申報醫療費用點數為0點之情形所在多有，原告歷年來申報0點達4,500餘筆，其中超過7成均為正確之申報，被告健保署自難以發現其中有本件原告設定錯誤而申報為0點之情形。且本件並非短報或漏報，被告健保署無須依健保特約通知原告補正：　　　①按「惟特約機構提供符合健保規定之醫療服務後，欲如何申報相關費用，乃特約機構之自由權限，其申報可少於支付點數，亦可根本不申報，保險人無權干涉。例如某支付項目A，支付點數100點，若特約機構分別申報為 120點及80點，則被告系統檢核會就申報120點者核刪20 點，至於申報80點者，系統並不知悉其是否只想申報80 點，保險人系統檢核結果係為『申報項目與申報點數相符』，是申報不高於支付標準點數部分，被告並無從自申報資料中發現原告有其主張之『電腦公司報錯支付項目而致短報費用』之情形，被告自不必以書面方式通知原告。」（參照本院106年度訴字第631號判決）。　　　②次按被告健保署公布之特約醫事服務機構門診醫療費用點數申報格式及填表說明（下稱「填表說明」），於下列情形特約醫療院所申報醫療費用點數為0點：　　　　A.點數清單之「申請點數」若為0者，則必須填0點。　　　　B.預約排程檢查分開申報時，排程檢查之檢查項目填於醫令清單段之「藥品（項目）代號」，且「醫令類別」填寫代碼「4（不得另計價之藥品、檢驗〈查〉、診療項目或材料)」，不得列報點數。　　　　C.交付調劑案件申報時，醫令清單段之「醫令類別」請填寫4（不得另計價之藥品、檢驗〈查〉、診療項目或材料)，單價及點數則填入0。　　　③依上，特約醫療院所申報醫療費用點數為0點之情形多樣，更為申報醫療費用實務所常見，被告健保署僅係依特約醫療院所提出之申報資料採事後審查，就其所申報之醫療費用點數僅審查申報格式是否符合規定正確申報，至於申報多少醫療費用乃特約機構之自由權限，其申報可少於支付點數，亦可根本不申報，被告健保署無從審核亦無權干涉特約醫療院所之決定。　　　④經查，原告於108年1月至112年5月間就成人預防保健服務（A3）案件申報0點之填表內容，原告既在「醫令類別」欄申報為4（不得另計價之藥品、檢驗〈查〉、診療項目或材料），依前開填表說明，已明確表示此項目不計價，原告申報0點即符合填表說明之規定，故被告健保署於嗣後審查時自不可能認定該筆資料形式上有何登載錯誤，而原告申報為4之原因並非被告健保署所應審查或可得知悉之範圍。　　　⑤次查，全民健保現行特約醫事機構近3萬間，每月申報之醫療費用件數約3,500萬件，醫令總量復以數億計之，倘凡申報醫療費用為0點之情形，被告健保署均逐一通知、查對，實欠缺期待可能。況原告於108年1月至113 年7月間共申報25,072件（含健保及代辦案件），前開申報中任一項處置申報點數為0者共計4,516件，占比高達兩成，實非罕見，被告健保署自無可能僅因原告申報一件0點即認定原告有誤植之虞而予以查驗並通知原告。　　　⑥況查，原告自稱誤將成人預防保健申報為0點者，共計1, 326件，縱其主張為真（假設語氣，被告健保署仍否認之），亦僅占原告申報點數為0之申報件數29%；其餘70 %以上之0點申報均屬正確。被告健保署非經逐件核對，要無可能發現原告有錯誤申報之情。遑論原告自108年起錯誤申報，直至112年12月間始發覺有誤，益徵申報點數為0實屬常見，縱使申報人原告亦難以覺察數年來錯誤將成人預防保健申報為0點之事實。顯見被告健保署此前無從自申報資料中，覺察原告有所謂「設定錯誤」之情，被告健保署自不負健保特約之通知義務。 ⑦末查，健保特約約定被告健保署負通知義務之短報及漏報係指：如資料長度應為6碼數字，申報人僅填列5碼，不符申報格式，係屬「短報」；如欄位為必填欄位卻未填報者，係屬「漏報」。而原告本件之申報，其資料長度未輸入錯誤、必填欄位亦均有填報，故無短報及漏報之情，僅係原告因自己之設定錯誤而導致內容實質有誤，被告健保署無從得知、無從查證，自無依健保特約為通知原告補正之義務。原告於言詞辯論程序稱本件申報係短報，被告健保署依健保特約有通知補正之義務云云，顯有誤會。　　⑹退步言之，縱認本件屬短報或漏報，而被告健保署依健保特約應通知原告補正者（假設語氣，被告健保署否認），依最高行政法院歷來判決之意旨，健保特約之通知補正僅為善意提醒之性質，縱被告健保署未通知原告，亦不影響時效之完成：　　　①按「又保險醫事服務機構就當月份醫療服務案件，本得於次月一定時間以前向保險人申報醫療服務點數，系爭特約第17條第2項『若甲方（按指保險人，即本件被上訴人）發現乙方（按指保險醫事服務機構，即本件上訴人）有短報或漏報（按：申請之醫療費用），應通知乙方』之約定，容屬契約上善意提醒之規定，不是使保險醫事服務機構之請求權不能行使或難於行使的事由，不影響時效的開始或繼續進行。」（參照最高行政法院111 年度上字第139號判決意旨）。　　　②經查，被告健保署難以覺察原告錯誤申報之情，已如前述。縱被告健保署發現原告有錯誤申報為0點之情，而須依健保特約通知原告補正者（假設語氣，被告健保署否認），依上開最高行政法院判決之意旨，健保特約第 17條規定之通知補正亦僅屬契約上善意提醒之規定，非原告請求權不能行使之事由，被告健保署縱未依規定通知原告補正，亦不影響本件時效之進行。 ③遑論原告為專業醫療從業人員，有能力自行查核其每月申報金額之正確性，復經原告自承係其委任電腦公司之疏忽，而未能正確申報云云，然竟責難被告健保署未替其查出申報錯誤之處，而致其逾時申報云云，顯就健保特約之通知補正約定有所誤解，更不合於常情事理，原告對被告健保署之責難有失公允，並不足作為其未於時效內提出請求之正當理由。　　⑺綜上所述，原告之請求權已罹於時效而消滅，被告健保署自得拒絕原告之請求，故原告主張並無理由，應予駁回。　2、被告國健署部分： ⑴原告辦理「成人預防保健」醫療服務，係基於原告與被告健保署間之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之契約關係所為。成人預防保健之醫療服務費用，固然係由被告國健署之公務預算及相關基金予以支應，然其無非係政府財政負擔之內部分配，並不因此使原告與被告國健署間產生直接契約關係。原告主張其係「受衛生福利部國民健康署委託辦理成人預防保健業務」云云，尚屬原告就整體法秩序之誤解： ①按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構」，全民健康保險法第66條第1項前段定有明文。次按「全民健康保險特約醫事服務機構提供第三點所定對象預防保健服務，應向健保署提出服務項目之申請；有關補助醫療費用之申報、核付與申復作業，依本注意事項及全民健康保險相關規定辦理。」，醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第2點亦有明文。 ②經查，原告與被告健保署間簽訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之行政契約，並自100年9月16日起生效。另經原告向被告健保署申請辦理「成人預防保健服務」獲准，自100年9月19日起，依原告與被告健保署間之全民健康保險特約醫事服務機構合約提供「成人預防保健」之特約醫療服務項目。 ③基此，原告執行「成人預防保健」之特約醫療服務項目　　　，係循全民健康保險法及原告與被告健保署間所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」辦理甚明。 ④另依衛生福利部訂定之「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項」規定及「衛生福利部中央健康保險署受託辦理其他機關醫療費用撥付作業」之契約書之約定內容可知，現行「成人預防保健」項目之醫療服務費用，固係由被告國健署之公務預算與菸害防制及衛生保健基金予以支應。然被告國健署與原告間，並無存在直接之契約法律關係，本件所涉之相關法律行為，如與原告係締結健保特約醫事機構之行政契約、受理原告就成人預防保健項目申報，或就原告申請為審查、輔導或給付款項等，均仍係由被告健保署所為。 ⑤綜上所述，現行成人預防保健之醫療服務費用固然係由被告國健署之公務預算及相關基金予以支應。然其無非僅因該醫療項目費用之財政負擔規劃所致，並不因此影響或變更原告與被告健保署間之特約醫療機構之行政契約法律關係；更不因此創設原告與被告國健署間之契約關係。本件原告基於其與被告健保署間簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而進而執行成人預防保健業務，其法律關係自僅存於原告與被告健保署之間。原告主張其係「受衛生福利部國民健康署委託辦理成人預防保健業務」云云，應屬原告就本件所涉法律關係之誤解，尚難採憑。 ⑵原告請求被告健保署給付相關費用等情，核其係依「原告與被告健保署間之健保特約行政契約關係及全民健康保險法所定之『醫療服務給付項目及支付標準』」，請求給付相關費用，是依全民健康保險法第62條規定明定醫療費用申報應於6個月內為之。又其6個月期間係屬行政程序法第13 1條所稱之「法律另有規定」之情形。是原告請求給付相關費用之消滅時效，自應以全民健康保險法所定之6個月為準。原告請求給付108年1月至112年5月間之醫療費用點數等情，既已經逾越6個月而再為請求，其請求權即因時效完成而已歸於消滅，原告自不得再行請求。原告主張依行政程序法第131條規定，其尚未逾越時效規定云云，自難謂有據： ①按「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」、「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」及「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。」，全民健康保險法第41條第1項、第62條第1項及第2項本文均有明文。 ②次按「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅。」，行政程序法第131條第1項亦有明文。 ③再按「保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務之點數，係行使本於全民健康保險法有關規定所生之公法上請求權，而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付其費用，其點數具有財產價值，故系爭規定之申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間。」，司法院大法官釋字第723號解釋理由書參照。且按「健保法第62條第2項，既已明定申報期限為6個月，則此項規定即屬行政程序法第131條第1項所稱『法律另有規定』情形」，有本院106年度訴字第631號行政判決（後經最高行政法院108年度判字第255號行政判決維持）可參。 ④經查，依原告之起訴狀所載，本件原告所請求給付之項目包含：醫令代碼21、22及L1001C之相關醫療費用，核前揭各該醫療費用之項目內容分為：「醫令代碼21：成人預防保健：四十歲以上未滿六十五歲者，每三年補助一次（第一階段）」、「醫令代碼22：成人預防保健：六十五歲以上者，每年補助一次（第一階段）」及「醫令代碼L1001C：成健B、C型病毒肝炎篩檢：四十五歲至七十九歲（原住民四十歲至七十九歲），終身補助一次」三者。查前揭項目均屬主管機關依全民健康保險法第 41條規定所訂定公告之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」中之項目，有全民健康保險支付標準查詢清單可查。是原告請求給付之點數，顯屬依全民健康保險法第62條規定，向被告健保署申報並請求其所提供之醫療服務之相關點數甚明。 ⑤據此，原告既依全民健康保險法第62條請求被告健保署給付相關醫療服務費用，依前揭最高行政法院與本院判決意旨，其自有同條第2項之6個月消滅時效規定適用，且其即屬行政程序法第131條所謂「法律另有規定」之情形。是原告於112年12月22日向被告健保署請求給付1 08年1月至112年5月間之系爭費用等情，自應認其所據之公法上請求權已罹於時效而消滅。原告自無從再行主張被告健保署應給付相關費用，原告所請自無理由。 ⑥另查，「有關補助醫療費用之申報、核付與申復作業，依本注意事項及全民健康保險相關規定辦理。」、「除第二項及第三項外，醫事服務機構應自提供預防保健服務日之次月一日起六十日內，依各項預防保健服務規定，詳實登錄上傳該項目之檢查表單至健康署指定之系統。屆期未登錄上傳相關資料或登錄上傳之資料不完整、不正確，經通知限期補正，屆期仍未補正者，本部不予核付費用」，醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第2點及第10點均有明文。本件原告之請求，既屬醫事服務機構辦理預防保健服務之相關費用，自亦有前揭注意事項之適用。然原告申請時業已逾越前揭期間，再請求被告給付相關費用，尚難認有據。 ⑶原告另主張被告國健署無法律上原因受有原告完成前開成人健檢受有利益，原告並得主張請求被告國健署返還前開不當得利云云。惟查，原告與被告健保署間既有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之契約關係存在，本件被告國健署並無原告所稱之「無法律上原因受有利益」等情，自與原告主張之公法上不當得利之要件有間。原告所陳，自無可採： ①按「公法上不當得利返還請求權，係於公法之法律關係中，受損害者對無法律上之原因而受利益者，請求其返還所受利益之權利，以調整當事人間不當的損益變動。參諸民法第179條規定，公法上不當得利返還請求權需具備4要件，即1.須為公法關係之爭議。2.須有一方受利益，他方受損害。3.受利益與受損害間須有直接因果關係。4.受利益係無法律上原因。」（參照最高行政法院106年度判字第368號判決）。 ②經查，原告與被告健保署間既存在有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之行政契約關係，原告亦係依前揭契約關係提供本件所涉之相關成人保健預防醫療服務，則被告健保署依前揭契約而受相關醫療項目之利益，而自屬「有法律上原因」。 ③基此，既公法上不得利以「受利益係無法律上原因」為必要，則本件被告健保署係依契約關係受有相關利益，屬有法律上之原因，自與公法上不當得利之要件不合。原告主張，自難採憑。　　　④本件從頭到尾被告國健署沒有受到原告提供的任何給付，報告都是上傳到被告健保署資訊系統，被告國健署是基於與被告健保署間的內部行政關係取得檢驗報告，但在費用方面，給付義務還是被告健保署處理，被告國健署與原告間無任何實質法律關係。 ⑷原告訴之聲明請求被告健保署應給付原告274,000元，尚與全民健康保險法醫療費用之「給付點數」制度規範不符。依現行全民健康保險法等相關規定，原告尚無從逕行向被告健保署請求給付現金，而僅得請求支付點數，併予陳明： ①按「醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。」、「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」，全民健康保險法第 42條第1項、第62條第1項、第3項分別定有明文。 ②由前揭規範可知，保險醫事服務機構即原告向保險對象提供醫療服務後，向保險人即被告健保署請領醫療費用，係以向被告健保署申報醫療點數及藥價，採點數換算金額的費用核付方式辦理。最終經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付費。 ③本件原告既主張其有提供醫療服務，並依全民健康保險法第62條請求相關費用。依前揭全民健康保險法之相關規定，原告自其請求自僅得向被告健保署請求給付健保點數，而尚不得逕行直接請求費用，併予以陳明。 ⑸據上論述，原告之請求權業已罹於時效而消滅，且被告健保署受有相關利益亦屬有法律上之原因。原告之主張並無理由，應予駁回。（二）被告均聲明：原告之訴駁回。四、爭點：原告基於行政契約之法律關係對被告健保署所為之先位請求或基於公法上不當得利之法律關係對被告國健署所為之備位請求，是否應予准許？五、本院的判斷：（一）前提事實：「爭訟概要」欄所載之事實，業據兩造分別於起訴狀、答辯狀所不爭執，且有門診費用統計明細表影本1份、電子合約檔案截圖1紙、仩詮資訊有限公司「醫聖診療系統」出貨單影本1紙（見本院卷第17頁至第68頁、第69頁、第7 5頁、）、醫療費用聲請書影本1紙、健保署113年1月10日健保北字第1121103670號函影本1份、國健署113年1月22 日國健慢病字第1130000355號函影本1份、更正醫療費用聲請書影本1份（見本院卷第77頁、第79頁至第82頁、第1 27頁、第128頁）、醫事機構查詢影本1份、全民健康保險特約醫事服務機構合約影本3份（見本院卷第93頁、第315 頁至第327頁、第329頁至341頁、第343頁至第357頁）足資佐證，是除「爭點」欄所載部分外，其餘事實自堪認定。（二）原告基於行政契約之法律關係對被告健保署所為之先位請求或基於公法上不當得利之法律關係對被告國健署所為之備位請求，均不應准許： 1、應適用之法令： ⑴行政訴訟法第8條第1項：人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。 ⑵全民健康保險法第62條第1項、第2項：保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。 ⑶醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項（衛生福利部111 年3月8日修正發布，111年7月1日生效〈行為時〉，下同）： ①第1點：衛生福利部（以下稱本部）為執行「優生保健法」第七條及「癌症防治法」第四條所定事項，並配合全民健康保險預防保健經費改由公務預算與菸害防制及衛生保健基金支應，預防保健業務由本部國民健康署（以下稱健康署）請本部中央健康保險署（以下稱健保署）協助辦理，特訂定本注意事項。 ②第2點：全民健康保險特約醫事服務機構（以下稱醫事服務機構）提供第三點所定對象預防保健服務，應向健保署提出服務項目之申請；有關補助醫療費用之申報、核付與申復作業，依本注意事項及全民健康保險相關規定辦理。 ③第3點第7款：醫事服務機構執行各項預防保健服務之項目、機構資格、執行人員資格、服務對象、時程、服務內容、補助金額、服務對象資格查核、表單填寫與保存及相關作業流程、申請書、檢查紀錄結果表單、申報格式規定如下：（七）成人預防保健服務如附表七之一至附表七之六。 ④第8點第1項：醫事服務機構應自提供各項預防保健服務日之次月一日起一個月內，向健保署申報費用，未依限申報者得於屆期日起五個月內補行申報，如仍未申報，本部不予核付費用。 ⑷全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項：甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、全民健康保險醫療品質資訊公開辦法、全民健康保險資料調閱與查詢及訪查辦法、醫療法、藥事法、醫療器材管理法、各類醫事人員法、其他相關法令、全民健康保險各項計畫（方案）及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。　　⑸行政程序法第131條第1項、第2項：　　公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。 2、按「依其（司法院釋字第723號解釋）解釋理由書之闡述，可知保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而此申報期間應為上開行政程序法第131條之公法上請求權時效。依同條第2項規定，此公法上請求權，因時效完成而當然消滅，而與民法消滅時效制度採抗辯說之立場，有所不同。又保險醫事服務機構就當月份醫療服務案件，本得於次月一定時間以前向保險人申報醫療服務點數，系爭特約第17條第2 項『若甲方（按指保險人，即本件被上訴人）發現乙方（按指保險醫事服務機構，即本件上訴人）有短報或漏報（按：申請之醫療費用），應通知乙方』之約定，容屬契約上善意提醒之規定，不是使保險醫事服務機構之請求權不能行使或難於行使的事由，不影響時效的開始或繼續進行。」、「惟 100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之健保法第62條第2項既已明文規定申報期限為自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1日起6個月，此項規定即屬行政程序法第131 條第1項所稱法律另有規定之情形，…。」（參照最高行政法院111年度上字第139號判決）、「保險醫事服務機構於向保險對象提供醫療服務後，向保險人請領醫療費用，是以向保險人申報醫療點數及藥價，採點數換算金額的費用核付方式辦理。其向保險人申報所提供醫療服務之點數，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付費用，點數具有財產價值，申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間（參見司法院釋字第723號解釋意旨）。茲因係以醫療服務點數之每點點值核算金額，具有可分性，自容許醫療服務點數之一部申報而為一部請求，該部分點數申報之效力尚不及於未申報部分。」（參照最高行政法院108年度判字第255號判決）。　　 3、經查：　⑴就原告先位聲明部分：　　　①原告於100年9月16日起即與改制前之行政院衛生署中央健康保險局（102年7月23日改制為健保署）簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，並於100年9月19日起辦理成人健檢，業如前述，是被告健保署雖係受被告國健署委託辦理國民健康服務〈含成人健檢〉相關醫療費用撥付等業務〈含醫事服務機構提供國民健康服務相關業務之特約事宜、醫事服務機構提供國民健康服務相關業務費用之申報、核付〉，且約定：「因受託辦理業務所發生之行政救濟相關事宜由甲方（國健署）辦理之，甲方必要時，得請乙方（健保署）提供甲方辦理行政救濟事宜必要之文件。」（見本院卷第119頁至第124頁之「衛生福利部中央健康保險署受託辦理其他政府機關醫療費用撥付作業契約書」影本）；然因原告係與被告健保署簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約並辦理成人健檢，而與被告國健署間就之並無訂立任何行政契約，是尚不因被告國健署、健保署間之上開契約之約定而影響原告與被告健保署之上開行政契約關係，是原告依其與被告健保署間訂立之行政契約而對被告健保署提起本件一般給付之訴（請求給付系爭費用），自無當事人不適格之情形，合先敘明。 ②原告於112年12月11日向被告健保署申請補付108年1月1日起至112年5月止之成人健檢費用，惟此公法上之請求權，因已逾全民健康保險法第62條第2項及醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項第8點第1項所規定之申報期限，且依原告所述情事（因負責原告診療系統建置及維護之仩詮公司誤將成人健檢項目中之IC21、IC22及L1001C之處置費用設定為0元），顯非屬不可抗力因素，且並不因系爭費用並無點值浮動核算問題而有所不同，則該公法上之請求權，即因時效完成而當然消滅，是原告先位請求被告健保署給付如其先位聲明所示，核無理由，應予駁回。　　③雖原告就此部分執前揭情詞而為主張；惟查：　 A.全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第2項固規定：「若甲方（即健保署）發現乙方（即原告）有短報或漏報者，應通知乙方。」，另全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第3條第1項、第2項亦別規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。」；然原告將部分成人健檢費用申報為0元，核屬原告之權利，且其原因本有諸端，實非被告健保署所得干涉，又衡諸原告就此部分既未能自行於申報期限內發現並補正（報），則更難苛求被告健保署於處理為數甚多之申報案件時仍需一一查明申報為0元之緣由並通知其是否補正（報）；再者，此部分之申報亦顯與形式上之「表單不完整或填報有錯誤者」、「短報或漏報者」尚屬有別。從而，原告所稱被告健保署應依上開約定予以通知，否則此公法上請求權之時效即不開始進行一節，即本無足採。　　　B.況且，全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第2 項所規定之「通知」，既僅屬契約上善意提醒之規定，　　　　則縱使被告健保署未予通知，核非使原告之此一公法上請求權不能行使或難於行使之事由，自不影響時效的開始或繼續進行。　　　　　⑵就原告備位聲明部分：　　　①「按公法上不當得利返還請求權，係於公法之法律關係中　　　，受損害者對無法律上之原因而受利益者，請求其返還所受利益之權利，以調整當事人間不當之損益變動。雖然公法上不當得利，目前尚無實定法加以規範，惟為公法上固有之法理，其意涵應藉助民法不當得利制度來釐清。參酌民法第179條規定：『無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。』可認公法上不當得利返還請求權需具備以下要件：⑴須為公法關係之爭議；⑵須有一方受利益，他方受損害；⑶受利益與受損害之間須有直接因果關係；⑷受利益係無法律上原因。」（參照最高行政法院109年度上字第966號判決）。　　②本件原告係以被告國健署受有檢驗結果之不當利益及獲得無庸支付檢驗費用之利益（見本院卷第452頁之言詞辯論筆錄），乃為此部分之主張及聲明；惟查：　　　A.按「上訴人出賣訟爭飼料給被上訴人時，對被上訴人僅有給付該飼料之價款請求權，並無不當得利返還請求權與之競合可得選擇行使之情形存在，則於其價款請求權罹於消滅時效後，自無行使不當得利請求權之餘地。」（參照最高法院73年度台上字第2097號民事判決要旨）。　　　B.受成人健檢而直接獲得利益者，乃該受檢之民眾，而縱使國健署得將檢驗結果予以分析、利用而作為相關行政措施之參考，亦難認該公共利益與原告受損害之間有直接因果關係。　　 C.又被告健保署無需給付原告系爭費用，係因原告公法上請求權之時效消滅，已如前述，自屬依法有據，則縱認被告國健署因之亦無需撥付系爭費用予被告健保署，亦屬依法有據，自非無法律上之原因而受有利益。　　③從而，原告備位請求被告國健署給付如其備位聲明所示，亦核無理由，應予駁回。（三）本件判決基礎已經明確，兩造其餘的攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，一併說明。六、結論：原告訴請判決如先、備位聲明所示，均為無理由，應予駁回　　。中華民國 113 年 10 月 25 日法官陳鴻清一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料合於該違背法令之具體事實），其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。中華民國 113 年 10 月 25 日書記官李芸宜附表年度 IC21費用未計價人次請求核付費用 IC22費用未計價人次請求核付費用 L1001C費用未計價人次請求核付費用總計 108年1月1日至12月31日 300 87 26,100 300 89 26,700 109年1月1日至12月13日 300 56 16,800 300 110 33,000 110年1月1日至12月31日 300 79 23,700 300 109 32,700 200 36 7,200 111年1月1日至12月31日 300 61 18,300 300 122 36,600 200 63 12,600 112年1月 300 5 1,500 300 4 1,200 200 4 800 112年2月 300 5 1500 300 15 4,500 200 10 1,400 112年3月 300 12 3,600 300 30 9,000 200 24 4,800 112年4月 300 10 3,000 300 26 7,800 200 24 4,800 112年5月 300 8 2,400 300 18 5,400 200 16 3,200 合計 96,900 156,900 20,600 274,400 附註：原告先、備位聲明所請求之點數僅274,000點，小於上開附表所載。

2024-10-25

TPTA-113-簡-79-20241025-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

全民健康保險

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第三庭 113年度簡字第195號抗告人即原告矽盟國際科技股份有限公司代表人劉文傑上列抗告人因全民健康保險事件，對於本院民國113年10月9日11 3年度簡字第195號裁定不服提起抗告。查本件抗告，依行政訴訟法第98條之4規定，應徵收裁判費新臺幣1,000元，未據抗告人繳納，茲限抗告人於本裁定送達後7日內補繳，逾期不繳，即駁回抗告，特此裁定。中華民國 113 年 10 月 24 日法官邱士賓上為正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 113 年 10 月 24 日書記官林苑珍

2024-10-24

TPTA-113-簡-195-20241024-3

上

最高行政法院

全民健康保險

最高行政法院判決 113年度上字第326號上訴人陳坤榮訴訟代理人蔡頤奕律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國113年4月 15日臺北高等行政法院112年度訴字第274號判決，提起上訴，本院判決如下：　　主文一、上訴駁回。二、上訴審訴訟費用由上訴人負擔。　　理由一、上訴人具有中華民國國籍且持續在臺設有戶籍，於民國108 年8月30日在越南與該國人民武氏味結婚。武氏味於109年1 月12日持停留簽證（Visitor VISA）入境臺灣，嗣於同年10 月29日因依親獲准取得外僑居留證。上訴人於110年11月1日至被上訴人北區業務組辦理武氏味之全民健康保險（下稱健保）眷屬加保手續，並主張以申請日為加保日期，被上訴人則核定武氏味於110年4月29日（居留滿6個月）以眷屬身分依附上訴人投保於○○市○○區公所，並以110年11月5日健保桃字第1103001301號函（下稱原處分）通知上訴人。上訴人對上開加保日期不服，申請爭議審議，經衛生福利部111年2月 24日衛部爭字第1113400056號爭議審定書駁回後，上訴人提起訴願，復經衛生福利部111年12月29日衛部法字第1110126 362號訴願決定書駁回。上訴人遂向臺北高等行政法院（下稱原審）提起行政訴訟，並聲明：⒈原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷。⒉被上訴人應依上訴人110年11月1日之申請，作成准許上訴人眷屬武氏味自109年7月12日起加入健保之行政處分；即有關武氏味的產檢、門診醫療費用、健康檢查、剖腹生產等相關所支付醫療費用應作成准許追溯補助。經原審以112年度訴字第274號判決（下稱原判決）駁回後，遂提起本件上訴。二、上訴人起訴主張與被上訴人在原審之答辯均引用原判決之記載。三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，略以：㈠上訴人之妻武氏味於109年1月12日持停留簽證（Visitor VISA）入境臺灣，嗣於109年10月29日以依親取得外僑居留證。依全民健康保險法（下稱健保法）第9條第1款（原審誤植為第2款）、全民健康保險法施行細則（下稱健保法施行細則）第8 條第1項等規定，武氏味自領有居留證明文件之日即109年10 月29日起，在臺居留滿6個月即110年4月29日，應參加健保為保險對象，故上訴人於110年11月1日為眷屬武氏味申請加保時，被上訴人核定自武氏味在臺居留滿6個月之110年4月2 9日加保生效，再以原處分通知上訴人，於法並無違誤。㈡上訴人雖以武氏味自109年1月12日入境後，即遭逢Covid-19疫情而未能返回越南，且上訴人亦於109年3月間申請武氏味在臺居留等情，主張應自109年1月12日起算健保法第9條第1款之居留期間。然健保法第9條第1款所規定應參加健保為保險對象者，需滿足「在臺灣地區領有居留證明文件」及「在臺居留滿6個月」兩個條件。查武氏味於109年1月12日入境臺灣後，因疫情所限無法返回越南，其來臺簽證，固經外交部領事事務局數度公告延長效期，惟武氏味入境所持之停留簽證（Visitor VISA）僅能在我國境內短期停留，與獲居留許可後據以申請外僑居留證之居留簽證（Resident VISA）究有不同，則自武氏味入境迄109年10月29日獲得外僑居留證前，其係在臺「停留」而非「居留」，並不該當健保法第9 條第1款要件，上訴人請求應自武氏味109年1月12日入境之日起算6個月居留期間，遂屬無據。另上訴人請求被上訴人應對武氏味於109年7月12日至110年4月28日期間發生之門診、健康檢查、剖腹生產等醫療費用追加補助，應併予駁回等語，判決駁回上訴人在原審之訴。四、本院經核原判決並無違誤，茲就上訴意旨補充論斷如下：　㈠健保法第2條第1款、第2款規定：「本法用詞，定義如下：一、保險對象：指被保險人及其眷屬。二、眷屬：㈠被保險人之配偶，且無職業者。……」第9條第1款規定：「除前條規定者外，在臺灣地區領有居留證明文件，並符合下列各款資格之一者，亦應參加本保險為保險對象：一、在臺居留滿六個月。……」健保法施行細則第8條第1項、第2項規定：「（第1 項）本法第九條所稱居留證明文件，指臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證及其他經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件。（第2項）本法第九條第一款所稱在臺居留滿六個月，指進入臺灣地區居留後，連續居住達六個月或曾出境一次未逾三十日，其實際居住期間扣除出境日數後，併計達六個月。…… 」次按外國護照簽證條例第7條第1項規定：「外國護照之簽證，其種類如下：一、外交簽證。二、禮遇簽證。三、停留簽證。四、居留簽證。」行為時入出國及移民法第3條第7款、第8款規定：「……七、停留：指在臺灣地區居住期間未逾六個月。八、居留：指在臺灣地區居住期間超過六個月。…… 」第8條第1項規定：「臺灣地區無戶籍國民向入出國及移民署申請在臺灣地區停留者，其停留期間為三個月；必要時得延期一次，並自入國之翌日起，併計六個月為限。但有下列情形之一並提出證明者，入出國及移民署得酌予再延長其停留期間及次數：……」第23條第1項第1款、第6款規定：「持停留期限在六十日以上，且未經簽證核發機關加註限制不准延期或其他限制之有效簽證入國之外國人，有下列情形之一者，得向移民署申請居留，經許可者，發給外僑居留證：一、配偶為現在在臺灣地區居住且設有戶籍或獲准居留之我國國民，或經核准居留或永久居留之外國人。但該核准居留之外國籍配偶係經中央勞動主管機關許可在我國從事就業服務法第四十六條第一項第八款至第十款工作者，不得申請。…… 六、基於外交考量，經外交部專案核准在我國改換居留簽證。」　㈡經查，原審係依戶籍資料、歷次入出境資料、外籍人士（歷次）申請來臺資料、投保申請表等證據，斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而認上訴人之妻武氏味於109年1月12日持停留簽證入境臺灣，嗣於109年10月29日因依親獲准取得外僑居留證，上訴人於110年11月1日為眷屬武氏味申請加保時，經被上訴人核定自109年10月29日起武氏味居留滿6個月之 110年4月29日加保生效，以原處分通知上訴人等情，為原審所依法確定之事實，核與卷內證據相符。上訴意旨主張武氏味於108年8月30日在越南與上訴人結婚，於109年1月12日入境臺灣，雖係以停留簽證入境，然有長期在臺生活定居之打算，其間未曾出境，上訴人亦積極辦理武氏味之居留簽證，其多次經准延長停留，已超過6個月，依行為時入出國及移民法第3條第7款、第8款之定義，武氏味於臺灣地區合法居住期間既超過6個月，自屬「居留」而非「停留」，應自109 年1月12日入境時起算居留期間，原判決以武氏味至109年10 月29日獲准取得外僑居留證前，僅係在臺停留而非居留，自有認定事實未適用上開規定之違背法令云云。惟按，行為時入出國及移民法第3條第7款、第8款固以在臺居住期間未逾或超過6個月，分別定義「停留」或「居留」，然此僅為該法為區別在臺係短期停留或長期居留身分有所不同之用詞，並無入國停留凡逾6個月即轉變為居留之意，此見同法第8條第1項但書有關內政部移民署就申請在臺灣地區停留已屆6個月者得再延長其停留期間及次數之規定自明，即停留超過6 個月者雖得酌予延長停留，但非為居留之許可。是武氏味於 109年1月12日持停留簽證入國，雖於停留屆期時獲多次延長停留，其在臺仍是許可停留之身分，直至109年10月29日獲准取得外僑居留證，始獲許可在臺居留，原審據以認定武氏味之居留期間自109年10月29日起算，而非上訴人所指之109 年1月12日，於法自無違誤，原判決並無上訴人所指不適用法規或適用不當之違背法令情事，上訴意旨復執陳詞再為爭議，洵無可採。　　㈢至於上訴意旨主張依健保法第9條第1款之文義解釋，無從得知需「先」領有居留證明文件「後」在臺居留滿6個月，方可申辦健保，且居留證明文件亦不限於居留證，原處分認定武氏味於109年10月29日取得外僑居留證，至6個月後即110 年4月29日始可投保，顯已增加法律所無之限制，原判決對此已有不適用健保法第9條規定或適用不當之違背法令云云。惟查，健保法第9條序文既規定「在臺灣地區領有居留證明文件」，並符合該條各款資格之一者，應參加健保，其第 1款「在臺居留滿六個月」規定，自係指序文所指領有居留證明文件之合法居留且滿6個月而言，所稱居留證明文件即健保法施行細則第8條第1項所規定之證明文件（臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證等），並不包括上訴人所指之延長停留簽證。是原處分以武氏味於109年10月29日獲准取得外僑居留證時起算居留期間，在臺居留滿6個月即110年4月29日後，始為應參加健保之保險對象，於法並無不合，原判決予以維持，自無違誤。上訴人以上開主張，指摘原判決有不適用健保法第9條規定或適用不當之違背法令，自非可採。㈣綜上所述，上訴人之主張均無可採，原判決駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。五、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日最高行政法院第二庭審判長法官陳國成法官　林淑婷法官　簡慧娟法官　蔡如琪法官　高愈杰以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　18　　日書記官　章舒涵

2024-10-18

TPAA-113-上-326-20241018-1

簡

高雄高等行政法院地方庭

全民健康保險

高雄高等行政法院判決地方行政訴訟庭第一庭 112年度簡字第69號 113年9月23日辯論終結原告朱正方被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良訴訟代理人王麗桂蘇素慧上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 111年5月2日衛部法字第1113160720號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：　　緣原告於民國98年12月1日以國軍為投保單位，以第1類被保險人身分參加全民健康保險，於99年9月1日退保轉出後，原告未以適法身分主動辦理加保，被告乃於99年9月2日以第6 類被保險人身分，為原告銜接加保於戶籍所在地高雄市左營區公所。嗣國軍於110年7月21日申請辦理原告追溯自105年8 月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍，致原告於105年8月1日至109年3月25日期間有重複投保之情形，被告遂辦理原告追溯自105年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退原告重複投保溢繳之保險費新臺幣（下同） 3萬2,207元。原告於110年8月31日函請被告研議修正全民健康保險法（下稱健保法）相關規定，並請求被告作成書面行政處分返還原告溢納之保險費，經被告以110年9月15日健保高字第1106115229號函（下稱原處分）復略以：被告已辦理原告追溯自105年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退105年8月至109年2月重複繳納之保險費3萬2,207元（下稱系爭保費），原告並無逾5年重複投保溢繳保險費之情事。原告不服，提起訴願，經衛生福利部以111年5月2日衛部法字第1113160720號訴願決定書（下稱系爭訴願決定）為訴願不受理。原告仍不服，遂提起本件訴訟。二、原告主張：原告係法定領卹遺族，參加全民健康保險期間， 98年12月1日至00年0月0日間，先以國軍為投保單位，屬第4 類被保險人，後因受雇工作，轉出屬第1類被保險人。自99 年9月2日至109年3月25日，以高雄市左營區公所為投保單位，屬第6類被保險人。而109年6月至110年2月又因受雇工作，再屬第1類被保險人。迄110年7月21日國防部分別追溯105 年8月1日至109年3月25日及自110年2月起，恢復原告為第4 類被保險人迄今。足徵自99年9月2日起原告即非屬第4類被保險人，須負擔全額健保費，是原告自斯時起即重複繳納健保費自付額。惟被告於110年8月25日僅認定原告於105年8月 1日至109年3月25日期間重複投保，無逾5年重複投保溢繳保險費之情事，僅核退原告重複投保溢繳健保費3萬2,207元。而被告核退溢繳健保費5年時效適用之健保法施行細則第58 條第1項規定，僅屬法規命令，有違法律保留原則及法律優位原則，本件請求權時效應適用行政程序法第131條第1項時效10年規定。行政程序法於102年5月24日修正生效實施，應自102年5月24日起計算溢繳健保費，仍有102年5月24日至00 0年0月00日間之溢繳健保費，被告尚未核退之。是原告不服被告上開核退金額，爰請求被告作成准予核退原告自102年5 月24日至105年7月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分等語。並聲明：㈠原處分及訴願決定均撤銷；㈡被告應作成准予核退原告自102年5月24日至105年7月31日止溢繳保費2萬8,4 62元之行政處分。三、被告則以：被告依原告各投保時期之投保分類，於法核計健保費，為此被告於110年8月24日依國軍110年7月21日申報資料，已核退原告105年8月至000年0月間溢繳健保費共計3萬2 ,207元，並獲原告於110年9月8日受領在案，並無原告所稱尚有未退還重複投保溢繳健保費之情事。況且原告縱認保費繳款單有疑義，亦應依健保法第30條及施行細則第49條規定提出異議理由及申請審議，原告投保於高雄市左營區公所期間，均按時繳納保費，迄未有原告對保費繳款單之核定提出任何相關異議理由及申請審議。復查原告99年249月2日至10 5年7月31日並未重複投保，是其110年8月31日函請被告研議修正相關規定並追溯返還溢納之保險費，核其性質應屬行政程序法第168條規定之陳情範疇。又被告以原處分函復原告陳情，亦無有損害原告權利或利益之情事。再者，依健保法第15條第6項、健保法施行細則第29、41、58條規定，採行投保單位申報制，國軍既然於110年7月21日申請辦理追溯原告自105年8月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍，被告僅得依上開申報資料為審核及核退保費基礎等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。四、本院之判斷：㈠前提事實：　　本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明於卷，並有保險對象投保歷史列印（臺北高等行政法院111年度訴字第680號卷【下稱北高行680號卷】第75頁）、衛生福利部中央健康保險署113年4月16日健保北字第1130107243號函暨檢送國軍為原告網路申報之投保及退保資料（本院卷第43至47 頁）、核退通知單（北高行680號卷第77至78頁）、保費核退支票（訴願卷1第44頁）、原告兌領退費支票紀錄（北高行680號卷第79頁）、原告110年8月31日電子郵件函文（北高行680號卷第81至82頁）原處分（北高行680號卷第83至84 頁）、訴願決定書（北高行680號卷第45至48頁）等附卷可稽，洵堪認定。㈡被告110年9月15日健保高字第1106115229號函為行政處分： ⒈按所謂行政處分，依行政程序法第92條第1項及訴願法第3條第1項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。又「行政機關行使公權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。」業經司法院釋字第423號解釋闡述甚明。故行政機關作成之函文是否為行政處分，不應拘泥於該公文書所使用之文字，而應探求行政機關之真意，若行政機關對於人民請求作成行政處分之事項，雖未為具體准駁之表示，但如自其說明之內容，已足認其有准駁之表示，而對人民發生法律上效果者，即應認屬行政處分。　⒉觀諸被告110年9月15日健保高字第1106115229號函略以：「一、依本署110年9月8日收到臺端110年8月31日申請書辦理。……三、經查國軍於110年7月21日申辦臺端自105年8月1日至109年3月25日以第4類被保險人身分加保於國軍；因同時重複投保於高雄市左營區公所，本署乃依上述規定辦理臺端自105年8月1日起於該公所轉出，並核退健保費共計32,207 元，尚無臺端陳訴有逾5年重複投保溢繳健保費之情事……。」等語（北高行680號卷第83至84頁）。原告110年8月31日信件提及申請返還10年重複繳納保費之請求（北高行680號卷第82頁），被告於上開函文業已敘明係就原告110年8月31 日之申請書所為，且敘明原告未有逾5年重複投保溢繳健保費之情事，足認被告上開函文已對原告之申請為否准之表示，並對人民發生法律上效果，核其性質當屬行政處分。被告主張上開函文性質應屬陳情範疇，容有誤會。㈢按全民健康保險法第6條第1項之規定（即「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。」），足知原告如對原處分所為退費核定不服，本應循申請審議、訴願及提起撤銷訴訟予以救濟；惟原告未經申請審議程序，即逕行提起訴願，經訴願不受理，向本院提起本件行政訴訟，則原告所提起本件訴訟難謂合法，合先敘明。　㈣原告請求被告作成准予核退原告自102年5月24日起至105年7 月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分，並無理由： ⒈本件應適用之法令　 ⑴健保法： A.第10條第1項第4款第1目、第6款第2目：「被保險人區分為下列六類：……四、第4類：（一）應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。……六、第6類：……（二）第1款至第5款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。」　B.第15條第6項：「投保單位應於保險對象合於投保條件之日起3日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起3日內，向保險人辦理退保。」　C.第30條第2項：「前項保險費，應於被保險人投保當月繳納全月保險費，退保當月免繳保險費。」 ⑵健保法施行細則： A.第29條：「保險對象有下列情形之一者，投保單位應於3日內填具保險對象投保申報表一份，送交保險人辦理投保手續：一、合於本法第8條或第9條規定者。二、轉換投保單位。三、改變投保身分。」　B.第41條：「保險對象有第21條、第29條、第30條、第35條或前條所定情形，應即通知投保單位。」　C.第58條第1項：「保險對象重複投保者，應依第17條、第18 條及本法第11條規定計繳保險費。其重複繳納之保險費，投保單位或被保險人得於發生重複繳納保險費之日起5年內向保險人申請退還，逾期不予受理。」 ⒉按全民健康保險為強制性的社會保險，凡符合全民健康保險投保資格的保險對象，均有依法以適當身分主動申報投保及繳納保險費的義務。全民健康保險投保原則採主動申報，惟保險對象不為投保申報時，被告得依職權對未加保的保險對象，追溯自合於投保條件之日起，逕予補辦加保，以保障保險對象的權益。次按，保險對象合於投保資格者，應按其所屬身分類別加保及負擔保險費，即有工作時須由服務單位申報投保，無工作時如如符合眷屬投保資格者，應以眷屬身分依附有工作的被保險人投保，若無工作亦不符合以眷屬資格投保者，則應以第6類第2目被保險人身分投保（即於戶籍地之鄉、鎮、市、區公所投保）。再按，全民健康保險承保業務係採申報制，並課以投保單位對所屬保險對象有承保異動時，應主動通知保險人之責，此於健保法第15條第6項、第2 1條均有明定。 ⒊經查，原告於98年12月1日以第1類被保險人身分加保於國軍，於99年9月1日轉出後，並未以適法身分主動辦理加保，為維護其權益，被告乃逕予辦理其自於99年9月2日至109年3月 25日中斷投保期間，以第6類第2目被保險人身分加保於戶籍所在地之高雄市左營區公所，及受理其自109年3月25日至11 0年2月1日以第1類被保險人身分加保於忻聯實業股份有限公司。嗣國軍於110年7月21日申報辦理追溯原告自105年8月1 日至109年3月25日及自110年2月1日起以第4類被保險人身分加保於國軍；惟因原告於105年8月1日至109年3月25日期間有重複投保於高雄市左營區公所，被告遂辦理原告追溯自10 5年8月1日起從高雄市左營區公所轉出，並核退105年8月至1 09年2月重複投保溢繳之健保費3萬2,207元，揆諸前揭規定及說明，經核並無違誤。 ⒋原告雖主張被告尚應核退102年5月24日至105年7月31日之溢繳健保費2萬8,462元云云。惟查國軍於110年7月21日申報辦理追溯原告自105年8月1日至109年3月25日及自110年2月1日起以第4類被保險人身分加保於國軍乙情，有國軍為原告網路申報之投保及退保資料（本院卷第45、47頁）在卷可參，國軍既未申報自102年5月24日起至105年7月31日為原告辦理加保，則原告自102年5月24日至105年7月31日即無重複投保溢繳健保費之情事，則原告請求被告作成准予核退原告自10 2年5月24日起至105年7月31日止溢繳保費2萬8,462元之行政處分，於法無據。五、綜上所述，原告前揭主張，尚不足取；被告以原告無重複投保溢繳健保費而否准所請，尚屬於法有據；訴願決定為不受理決定，理由雖有可議，惟結果並無不同，應予維持。原告請求撤銷訴願決定及原處分，並作成核退溢繳保費之行政處分，為無理由，應予駁回。六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，不另一一論述，併此敘明。七、結論：原告之訴無理由。　　　　　　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10 　　月　　18 　日　　　　　　　　　　法　官　蔡牧玨上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　駱映庭

2024-10-18

KSTA-112-簡-69-20241018-1

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臺北高等行政法院裁定高等行政訴訟庭第一庭 112年度訴字第1372號原告第一商業銀行股份有限公司代表人邱月琴（董事長）訴訟代理人劉素吟律師廖福正律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人江玉蘋洪瑞燦律師上列當事人間全民健康保險事件，業經本院於民國113年6月12日準備程序終結。茲因原告具狀變更訴之聲明，本院認本件尚有應行調查之處，爰命再開準備程序，並定113年12月17日下午2時30 分為準備程序期日，特此裁定。中華民國 113 年 10 月 15 日法官吳坤芳上為正本係照原本作成。不得抗告。中華民國 113 年 10 月 15 日書記官何閣梅

2024-10-15

TPBA-112-訴-1372-20241015-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

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臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第三庭 113年度簡字第195號原告矽盟國際科技股份有限公司代表人劉文傑被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國 113年2月1日衛部法字第1133160118號訴願決定，提起行政訴訟，本院裁定如下：主文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用由原告負擔。理由一、依行政訴訟法第106條第1項前段規定，提起同法第4條、第5 條之訴訟，除別有規定外，應於訴願決定書送達後2個月之不變期間內為之。又起訴逾越法定期限者，依同法第107條第1項第6款規定，行政法院應以裁定駁回之，上開規定依同法第236條規定，於簡易訴訟程序亦適用之。二、本件原告不服被告民國111年12月21日健保北字第111109635 0號函及衛生福利部112年3月17日衛部爭字第1113404190號審定書，提起訴願，經衛生福利部113年2月1日衛部法字第1 133160118號訴願決定駁回後，向本院提起行政訴訟。查本件訴願決定係於113年2月7日送達於原告處所，由該址所在之時代廣場管理委員會之管理員代收，有送達證書（見本院卷第57頁）在卷可稽，已生合法送達之效力。則原告提起行政訴訟之期間應自113年2月8日起算，因原告設在臺北市信義區，無須扣除在途期間，算至113年4月7日（星期日），順延至113年4月8日（星期一）即已屆滿。然原告遲至113年 5月31日始向本院提起行政訴訟，有原告行政訴訟起訴狀上本院收件章（見本院卷第11頁）可證，已逾法定不變期間，其情形又屬不能補正，揆諸前揭規定，其訴為不合法，應予駁回。又本件行政訴訟，既因程序上不合法而予以駁回，原告於實體上之主張及陳述，自無庸審究，併此敘明。三、依行政訴訟法第236條、第107條第1項第6款、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日法官　邱士賓上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日　　　　　　　書記官林苑珍

2024-10-09

TPTA-113-簡-195-20241009-2

訴

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臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第六庭 112年度訴字第917號 113年9月12日辯論終結原告徐永峯即樹義診所訴訟代理人黃清濱律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人石崇良（署長）訴訟代理人喻崇文卓均彥上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：主文被告應給付原告新臺幣621萬9,759元。訴訟費用由被告負擔。　　事實及理由一、程序事項：　　按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……。」行政訴訟法第 111條第1項、第3項第2款分別定有明文。查原告於向臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）起訴時之聲明原為：被告應給付原告新臺幣(下同）300萬元整及自起訴狀送達之次日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息（臺北地院卷第11頁）。嗣於本院民國112年12月26日準備程序期日更正為：被告應給付原告300萬元整（本院卷第115頁）；復於113年5月15 日準備程序期日將請求金額變更為621萬9759元，上開變更，雖經被告表示不同意（本院卷第130、171、227-228頁），惟本院認上開訴之變更，衡諸其請求之基礎相同，無礙於訴訟終結，本院認為適當，爰予准許，先此敘明。二、事實概要：原告為獨資經營之臺中市南區樹義診所（下稱樹義診所，代號：0000000000，業經被告以109年1月8日健保查字第10800 44599號函〈下稱109年1月8日函〉自109年4月1日予以終止特約，但經原告請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日)之負責醫師，其主張依其與被告間簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約(下稱系爭合約)，被告有給付原告申請醫療費用義務，然被告中區業務組擅將已核定應給付原告之110年2 月至3月之健保醫療費用、109年收入之「109年第1、2季點值結算差額」應補給付原告之171萬6,774元，合計約300萬元，於無法律依據下，扣留上開款項，卻仍開立扣繳憑單給原告繳納上開款項之稅款，被告之行為已構成債務不履行事由，向臺北地院提起本件訴訟，經該地院以112年7月7日112 年度訴字第2216號裁定移送本院審理。嗣原告於本院審理時請求被告返還其扣留款項之金額變更為621萬9,759元(110年 3月4日至111年1月5日)。三、本件原告主張：㈠原告雖遭臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）起訴，但仍在臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）一審審理中（案號：111年度易字第920號），該案是否涉及刑事犯罪，仍屬有疑，且該案依據臺中地院刑事庭最近一次之開庭筆錄之記載，該刑案審理之範圍，僅為檢察官起訴之31萬5,937元，而該金額業經返還予被告，被告不可混淆與本案積欠應給付原告醫療費用之部分。被告也自承本件系爭扣留金額621萬9,7 59元與刑事案件起訴之金額31萬5,937元不同且無關，遑論對於扣留金額621萬9,759元抑或其所主張之2,199萬5,679元，被告均未進行訪查，自無經保險人訪查事證明確之情事，檢調單位也未對此進行偵查。因此，縱然原告雖有上開刑事案件審理中，然本案系爭扣留金額621萬9,759元，並沒有全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱審查辦法)第16條、第17條規定之情形，即原告目前並無應扣減及應核扣金額，自無必須停止醫療費用之暫付及核付之情形。　㈡本件系爭扣留金額621萬9,759元(110年3月4日至111年1月5日 )，依系爭合約、全民健康保險法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法相關規定，屬原告依法申請，被告應支付予原告之醫療服務費用，因被告扣留未予支付，乃依系爭合約之約定，請求被告返還。　㈢末以，倘被告主張之2,000多萬金額有理，則被告尚可依法行政，透過正當之行政程序或司法程序，於取得執行名義後，對原告進行強制執行，並不會有任何債權受損之情況等語。並聲明：被告應給付原告621萬9759元。四、被告則以：　㈠原告係樹義診所負責醫師，該診所因涉及「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報健保醫療費用」經被告10 9年1月8日函予以終止特約（自109年4月1日起，惟經該診所向被告申請暫緩執行，是以處分實際執行日係110年4月1日），其負責醫師即原告於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，該診所循序提起行政爭訟，經最高行政法院111年度上字第542號判決駁回其訴確定。㈡原告上開之犯行，亦經被告依全民健康保險法第81條第1項之規定移送臺中地檢署偵辦其刑法上詐欺、偽造文書罪嫌，經該署以111年調偵字第19號起訴書予以起訴，目前於臺中地院審理中，被告為保障自身債權得以行使，乃依審查辦法第 16條、第17條規定，依職權斟酌原告所涉嫌虛、浮報之額度，並核定暫付及核付成數與其執行期間。　㈢從而，本件原告不法總所得乃2,199萬5,679元，因被告擷取樹義診所於103年3月至108年4月期間申報之「顏面皮膚及皮下腫瘤切除術62001C、62002C、62003C」、「臉部以外皮膚及皮下腫瘤切除術62010C、62011C、62012C」、「內痣結紮 74417C」、「第三級外科病理處置25003C」、「第四級外科病理處置25004C」費用計3,142萬2,399元，再依查獲之違規比例百分之70(以「25003C、25004C、62001C、62002C、620 03C」5個醫令代碼作為查核標的，最終查獲樹義診所38位保險對象之虛報費用32萬9,366點中，有22萬4,704點屬於上開醫令範圍，占全體比例之7成），認列該診所全數之虛報費用應為2,199萬5,679元。被告囿於查核人力、物力有限，無法逐一就該診所虛報健保醫療費用之保險對象進行訪查，經被告抽訪樹義診所申報上開醫令處置費用之38位保險對象，發現該診所針對渠等38位申報之健保醫療費用均有虛報情事，訪查違規比例達百分之百，本案被告以上開方式認列該診所之全數虛報費用為3,142萬2,399元之7成，即2,199萬5,67 9元，已屬寬認。　㈣再者，被告自110年3月2日管控先前原告擔任負責醫師之樹義診所申報之健保醫療費用計621萬9,759元，仍遠遠不足上開原告應返還之款項額度。　㈤被告於系爭刑事庭開庭時已向臺中地檢署聲請沒收樹義診所未自清之2,199萬5,679元，經該檢察官拒絕後，再以112年7 月24日健保中字第1128407621號函向臺中地院提起刑事附帶民事訴訟。又由於樹義診所已與被告終止特約，後續不會再向被告進行費用申報，被告為保障自身債權得以行使，乃依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第16 條、第17條規定，於原告自行清查、足額返還全數不法所得前，對樹義診所申報費用進行暫時性之管控，以防原告脫產導致被告債權損失，並無原告所稱債務不履行情事等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。　　五、上開事實概要欄所述之事實經過(目前被告全部扣留、管控金額乃621萬9,759元，另被告自109年4月1日予以終止特約，但經原告請求暫緩執行，實際執行日係110年4月1日)，除下述爭點外，其餘為兩造所不爭執，並有系爭合約（本院卷第93-111頁）、臺中地檢署111年度調偵字第19號起訴書（臺北地院卷第87-95頁、本院卷第259-287頁）、被告109年1 月8日處分書、本院110年度訴字第303號判決（臺北地院卷第97-99、121-137頁）、最高行政法院111年度上字第542號判決(本院卷第146-157頁)、管控證明（原處分卷第75頁〈亦可參本院卷第141頁〉，已供原告閱覽、影印，見本院卷第13 0頁）、點值換算結果及費用申報明細表（本院卷第159-167 頁）、被告109年3月5日健保查字第1090044206號函複核決定（本院110訴字第303號卷第266頁至267頁）、刑事附帶民事起訴狀(原處分卷第23-27頁)附卷可稽，洵堪認定。經核兩造之陳述，本件爭點厥為：被告得否以審查辦法第16條、第17條扣留健保醫療費用？六、本院得判斷之心證　㈠被告為依職權辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結系爭合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，此項合約具有行政契約之性質，已經司法院釋字第533號解釋闡述甚明。被告與醫事服務機構間關於所訂定之系爭合約所生之爭議，除被告所為行政作為，具有最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議（二）決議所指「基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分」外，其與醫事服務機構間之權利義務，應依契約之合意內容，及行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」以定之。又行政契約為公法上債之關係之發生原因，所謂債者，為契約一方得向他方請求給付之法律關係；其得請求給付之一方，為債權人享有債權，相對之他方則為負有給付義務之債務人。由是民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」(最高行政法院111年度上字第408號判決意旨參照) 　㈡系爭合約第10條約定：「（第1項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」相關規定辦理。（第2項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之申復，以一次為限，逾期以自願放棄論。（第3 項）甲方對乙方第1項醫療費用補報申請案件，應不予暫付。（第4項）乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。但因不可歸責於甲方之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任。（第5項）乙方依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40 條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。但因不可歸責於甲方之事由者，不在此限。」　　　　　㈢原告依系爭合約關係，向被告請求給付申報之醫療費用，被告就原告已對就診之保險對象完成醫療服務，依系爭合約約定核定而尚未支付之醫療費用為621萬9,759元等情，並不爭執。惟被告主張原告於103年3月至108年4月，虛報醫療費用高達2,199萬5,679元，為保障被告應追扣之債權，自得依審查辦法第16條第1款、第2款、第17條暫時性管控並拒絕給付上開醫療費用之核付等語。經查，被告之主張無非以系爭合約、臺中地檢署111年度調偵字第19號起訴書、本院110年度訴字第303號判決、管控證明、點值換算結果及費用申報明細表，以及附帶民事訴訟狀等為證據，然而：　⒈全民健康保險法第63條第3項規定：「醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」審查辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第63條第3項規定訂定之。」第16條規定：「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減及應核扣金額之範圍內，停止醫療費用之暫付及核付：一、停止特約或終止特約者。二、虛報、浮報醫療費用，案經檢察官提起公訴者。三、特約醫院、診所，涉有容留未具醫師資格之人員為保險對象診療、處方；特約藥局，涉有容留未具藥事人員資格之人員為保險對象調劑藥品；特約醫事檢驗或放射所，涉有容留未具醫事檢驗或醫事放射人員資格之人員為保險對象檢驗或施行放射業務；特約物理或職能治療所，涉有容留未具物理或職能治療人員資格之人員為保險對象提供物理或職能服務。經保險人訪查事證明確或移檢調單位偵辦中者。」第17條規定：「保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。」全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法係依照全民健康保險法第63條第3項所訂定。保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人始得依第17 條規定斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間(即保險人可暫時性扣款不予給付與保險醫事服務機構)。並須保險人對醫事服務機構有「應扣減及應核扣金額」，始得於該範圍內，依第16條規定停止醫療費用之暫付及核付。　⒉被告提及的本院110年度訴字第303號判決(最高行政法院111 年度上字第542號判決確定)，其相關事實略以：原告虛報保險對象鄭○義等38人之醫療費用，被告爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，以10 9年1月8日函核定原告虛報醫療費用共32萬9,366點，自109 年4月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約，且原告於上述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付（經審議剔除林○香及陳○志等2位保險對象4,472點、9,551點後仍高達31萬5,343點）等語。另被告提及之起訴書之起訴內容同為：原告虛設不實疾病之診斷結果，開立處方、申請醫療費用，將之登載於業務上所掌之病歷紀錄以及就醫紀錄，再持向被告虛報相關診察醫療點數而行使之，使被告所屬不知情之承辦人員因此陷於錯誤，而如數核付診察醫療點數費用共31萬5,343點(31萬5, 343元，已返還被告)，足生損害於被告審核診察醫療給付之管理正確性等語。依照上開判決、起訴書可得知原告有涉及虛報、浮報醫療費用，且經被告終止特約，其金額為31萬5, 343元。　⒊被告援引上開審查辦法，主要因其認定原告不法所得總金額甚高(2,199萬5,679元)，乃為維護自身債權，先管控原告請求之金額等情，但觀諸上開判決以及起訴書所涉及虛報之醫療點數僅為31萬5,343點數，固可認為原告有涉及虛報、浮報醫療費用，本案被告固然與原告終止特約，但依照其主張所拒絕給付之款項高達621萬9,759點數(元)，此既非上開判決審查範圍，更非檢察官提起公訴、偵查之範圍，而上開31 萬5,343點數既然已經追扣，上開刑事案件更無擴張起訴範圍至裁判上一罪情事，亦經被告自承在卷(本院卷第117頁、第295頁)，自難以上開證據作為認定後續被告得以之作為其他暫時性管控而拒絕給付系爭醫療費用621萬9,759元之依憑，從而，無論是依照審查辦法第16條第1款或者第2款，被告之釋明、舉證均顯有不足(另被告固於言詞辯論時將審查辦法第16條限定為第1款之情事，然其之前書狀均有提及第2款情事，本院仍一併審查之，一併敘明)。　⒋至於被告固然陳稱其可依照審查辦法第17條保險人訪查範圍，斟酌上開原告浮報總金額一事，被告更提及其以「25003C 、25004C、62001C、62002C、62003C」5個醫令代碼作為查核標的，最終查獲樹義診所38位保險對象之虛報費用32萬9, 366點中，有22萬4,704點屬於上開醫令範圍，占全體比例之 7成，又被告因查核人力、物力有限，無法逐一進行訪查，但經被告抽訪樹義診所申報上開醫令處置費用之38位保險對象均有虛報健保醫療費用情事，訪查違規比例達百分之百，本案被告以認列該診所之全數虛報費用為3,142萬2,399元之 7成，即2,199萬5,679元，已屬寬認等語，並提出113年5月9 日健保中字第1138494693號之附件2(本院卷第159頁)為佐證。然而，依照被告提供之附件2至多只能了解，被告本應給付原告之總點數為何，並未能以之說明除本已查獲原告之違章事由外，被告有何其他具體查證行為；再者，依照被告所述，其7成的算法，係以附件2所示「25003C、25004C、6200 1C、62002C、62003C」5個醫令代碼作為查核標的，其抽樣方式難認係隨機抽樣，況被告除上開抽查得知原告違章事由外，關於其他違章情節即2,199萬5,679元部分，既無其他證據可證明，被告更自承並未續行其他調查作為本案被告拒絕原告請求之依據或釋明，被告僅以抽樣違規比例達到7成，推論原告103年至108年申報醫療費用7成係虛報，金額高達2 ,199萬5,679元，而認應扣減或核扣之醫療費用金額達到2,1 99萬5,679元，自不足採。　⒌至於本案被告提及其斟酌之另一項證據乃112年7月24日健保中字第1128407621號函向臺中地院提起刑事附帶民事訴訟等語。但同前述，觀諸上開書狀，被告同未交代其依憑之證據為何，且未經法院判決其請求有理由，尚難遽認應扣減或核扣之醫療費用金額達2,199萬5,679元。㈣綜上所述，本件被告主張依審查辦法第16條、第17條停止核付系爭醫療費用，經核尚非可採。從而，原告依系爭合約關係請求給付醫療費用621萬9,759元，為有理由。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。　　　中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日審判長法官洪慕芳法官孫萍萍法官周泰德一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　4 　　日書記官　徐偉倫

2024-10-04

TPBA-112-訴-917-20241004-1