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給付保險金

臺灣臺中地方法院民事裁定 114年度中補字第1080號原告林峯旭上列原告與被告保誠人壽保險股份有限公司間給付保險金事件，茲限原告於收受本裁定送達後5日內補正下列事項，如逾期未補正，即駁回原告之訴。一、本件訴訟標的金額為新臺幣(下同)196900元，應徵第一審裁判費2800元。二、提出被告公司最新變更登記事項卡及其法定代理人最近戶籍謄本各1份。中華民國 114 年 3 月 27 日臺中簡易庭法官劉正中以上為正本係照原本作成。本件不得抗告。中華民國 114 年 3 月 27 日書記官葉家妤

2025-03-27

TCEV-114-中補-1080-20250327-1

保險

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險字第12號原告施純偉被告凱基人壽保險股份有限公司法定代理人王銘陽訴訟代理人吳靜怡律師訴訟代理人蔡瑞琪被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啟賢訴訟代理人吳彥明上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年3月11日言詞辯論終結，判決如下：　　主　文一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。二、訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：　㈠原告於民國98年間與中國人壽保險股份有限公司（現為被告凱基人壽保險股份有限公司，下稱凱基人壽）簽訂保險種類為中國人壽金滿意終身壽險、保單號碼A150A710501之保險契約（下稱系爭A保險契約），約定被保險人為原告，系爭A 保險契約內容包含主契約壽險、中國人壽航空意外保險金附加條款、老年住院醫療提前給付批註條款，並有住院健康保險附約乙型附約（下併稱系爭附約A）。原告另於95年9月15 日向被告宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏泰人壽，與凱基人壽合稱被告）投保保單號碼0000000000號保險契約（下稱系爭B保險契約），並附加宏泰人壽終身醫療保險附約己型（20計畫）（下稱系爭附約B）。嗣原告於112年11月4日因患有病毒性疣，自112年3月15日起至112年11月4日止，至江致德皮膚科診所進行共24次之冷凍治療（下稱系爭冷凍治療），並持診斷證明等資料向被告申請理賠，惟均遭拒絕。　㈡凱基人壽理賠部分：　　系爭冷凍治療屬於手術，且系爭附約A第7條之條款未明確載明手術以醫師診斷需住院為必要性，況第4款保險金之名稱為外科手術保險金，亦不以住院為前提，是系爭附約A約定之手術並未限縮於住院之手術範疇，則原告於112年間進行之系爭冷凍之治療，凱基人壽應給付保險金288,000元（計算式：手術費用10,000元×24次＋2,000元×24次）。　㈢宏泰人壽間理賠部分：　　系爭冷凍治療屬於手術，是依系爭附約B第7條第9款所載應予理賠，且與系爭附約B附表編號498、499、500、505手術項目程度相當，故其給付倍數應為5倍。是宏泰人壽應就系爭冷凍治療給付原告保險金36萬元（計算式：2,000元門診手術費用保險金＋1,000元手術看護保險金）×給付倍數5倍×2 4次）。　　㈣爰就凱基人壽依系爭附約A第7條第4款，就宏泰人壽依系爭附約B第7條第9款之規定提起本件訴訟等語，並聲明：㈠凱基人壽應給付原告288,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡宏泰人壽應給付原告3 6萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。二、凱基人壽則以：　㈠原告以冷凍治療為由向凱基人壽申請理賠，然該治療屬門診治療，與保單條款住院之定義（係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者）不符，且依系爭附約A「第七條乙型一、四、」規定，已明定住院保險金及外科手術保險金，均係以住院保險金日額作為核算基礎，且計算手術項目時，亦以住院期間作為判斷標準，堪認住院保險金及外科手術保險金，實限於住院之手術，而不及於門診之手術；又系爭冷凍治療不在系爭附約A附表一之外科手術類別及住院保險金日額倍數表之所載手術類別範圍內，亦非全民健康保險醫療費用支付標準之第二部西醫：第二特定診療：第七節手術之項目，而係屬第二部西醫：第二章特定診療：第六節治療處置：第一項處置費：五、皮膚處置，則原告請求外科手術保險金24萬元之計算實屬無據，再評議中心晚近見解亦認為冷凍治療屬於處置，並非手術，是難認本案之冷凍治療屬於外科手術，亦非屬系爭附約A之保障範圍。　㈡另凱基人壽雖就原告於110年10月8日因右手拇指切傷至亞東醫院急診進行切割傷縫合術予以理賠，然係基於本公司理賠尺度放寬所為優於保險契約保障範圍之給付，縱凱基人壽不予給付該次事故保險金，亦合乎兩造間保險契約之約定，原告執該次事故之恩惠性保險給付，主張系爭附約A之保險金給付非以住院為必要，顯已超脫系爭附約A之約定。是系爭冷凍治療，不符合系爭附約A中對住院及外科手術之定義，則凱基人壽不負給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、宏泰人壽則以：　　系爭冷凍治療非屬系爭附約B保單條款外科手術項目及給付倍數表之項目，且液態氮冷凍治療於全民健保支付標準之診療項目代碼為51017C，屬第2部第2章第6節之治療處置，而非屬第2部第2章第7節之手術，宏泰人壽自無依系爭附約B附表備註協議比照程度相當之項目給付原告門診手術費用保險金之必要。縱認冷凍治療為系爭附約B所稱之外科手術，惟原告於112年3月15日至同年11月4日止，共進行24次之系爭冷凍治療，依原告進行治療之日期可知，其約以二周一次之頻率進行治療，然其於八個月時間內進行24次手術，實屬超高之頻率，且原告提出之診斷書，亦未說明患部及須進行頻率如此高之治療之原因，難認該冷凍治療有必要。另宏泰人壽前曾已從寬認定本案而予以給付保險理賠金15,000元予原告，如認宏泰人壽就本案有給付保險金之義務，亦應扣除上開已給付之保險理賠金15,000元等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、原告主張其於98年間向凱基人壽投保系爭A保險契約，並含有系爭附約A；原告於95年9月15日向宏泰人壽投保系爭B保險契約，並附加系爭附約B。原告於112年11月4日因患有病毒性疣，自112年3月15日起至112年11月4日止，至江致德皮膚科診所進行共24次之系爭冷凍治療，並持診斷證明等資料向被告申請理賠，均遭拒絕等情，業據其提出系爭A保險契約、系爭附約A、系爭B保險契約、系爭附約B、中國人壽理賠申請書、江致德皮膚科診所診斷證明書、亞東紀念醫院診斷證明書、醫療費用收據、理賠審核給付通知書等件為證（見本院卷第27至69頁），且為被告所不爭執（見本院卷第17 3頁），堪信上開主張為真實。五、原告復主張系爭冷凍治療屬手術之一種，又系爭附約A或附約B均未對手術乙詞有明確定義，自當以有利被保險人之解釋，系爭附約A之外科手術保險金亦未以需住院之手術為理賠標準，是凱基人壽依系爭附約A應給付原告保險金288,000 元；宏泰人壽依系爭附約B應給付原告保險金36萬元等情，為被告所否認，並以前開情詞置辯。故本件爭點厥為：㈠系爭冷凍治療是否為手術或治療處置？㈡原告主張依系爭附約A 向凱基人壽請求給付保險金288,000元，有無理由?㈡原告主張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之，有無理由?若有理由，各金額為何? 　㈠系爭冷凍治療是否為手術或治療處置？系爭A附約條款之外科手術保險金之理賠是否限於住院手術？原告主張依系爭附約 A向凱基人壽請求給付保險金288,000元，有無理由? 　⒈系爭冷凍治療為治療處置之認定　⑴查，關於原告於江致德皮膚科診所就診所接受之系爭冷凍治療，究屬手術或治療處理乙節，經本院函詢江致德皮膚科診所就系爭冷凍治療是否為手術或治療處置，經該診所函覆上開冷凍治療是「治療處置」而非「手術」，因為判斷病人是得了感染性病毒疣，故採用冷凍治療法來消滅移除病灶等情，有江致德皮膚科診所114年3月5日函可參（見本院卷第589 頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第594頁），可見診斷之醫師已明確認定系爭冷凍治療並非手術，而為治療處置。且液態氮冷凍治療依全民健康保險醫療費用支付標準，歸類為「第二部西醫」→「第二章特定診療」→「第六節治療處置」→「第一項處置費」→「五、皮膚處置」→「編號51017C」之診療項目等情，為兩造所不爭執之事實，可見原告所接受之冷凍治療亦非為全民健康保險醫療費用支付標準所稱之手術治療，本院審酌冷凍治療是使用零下 196度之液態氮來冷凍病灶細胞，透過冷凍與回溫數個循環，凍傷破壞病變的表皮細胞，造成病變的皮膚細胞壞死，陸續結痂而後一層層脫落，來達到治療效果。觀其治療方式及過程，顯然有別於一般人基於日常經驗法則所認知之傳統手術即由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體之皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部情形相異，再參以前述專業醫師之見解及健保支付標準所列，應認系爭冷凍治療為治療處置，而非手術。　⑵原告雖舉美國外科協會文章認定系爭冷凍治療屬於手術等語，固據提出文章為證(見本院卷第269頁)。然細譯該文所載：「手術的目的是透過切開或破壞組織來改變人體結構，是醫學實踐之一部分。手術也是透過任何引起活體人體組織局部變化或轉位的儀器對病症或疾病過程進行診斷或治療，這些儀器包含雷射、超音波、電離輻射、手術刀、探針和針，可以透過閉合復位來切割、燒灼、汽化、冷凍、縫合、探測或操作組織以治療主要脫位或骨折……」，其中雖有論及冷凍二字，然觀諸前後文所載，乃指手術係為以相關儀器諸如雷射、超音波、電離輻射、手術刀等進行切割、冷凍等治療，該冷凍二字乃為上開儀器進行下之治療效果，非以冷凍為治療措施，是原告以此認定冷凍治療即屬手術，顯屬有誤。　⒉系爭A附約條款之外科手術保險金限於住院之治療或手術之認定：　⑴依系爭A附約條款第2條名詞定義：「本附約所用名詞定義如下：十、住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；第7條乙型約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：……四、外科手術保險金……」(見本院卷第32頁)，由上開契約文字以觀，系爭A附約就「住院」之定義，要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，而第7條約定給付外科手術保險金之要件，則係以被保險人於契約有效期間內，經醫師診斷必須住院且確實入住醫院進行治療或手術為限，未住院之治療則不在賠付之列，而審諸上開契約文字明確，並無疑義，則被告凱基人壽辯稱該條款之外科手術保險金給付以「有住院」為限等語，洵屬有據。而原告於112年間進行系爭冷凍治療並無住院乙情，為兩造所不爭執，是原告主張之系爭冷凍治療自不在系爭A附約第7條約定之理賠範圍內。此情前經原告以凱基人壽拒絕理賠為由，向評議中心提出申請，經評議中心以113年評字第626號認定：系爭附約A第2、6 、7、9條已明確約定需被保險人經醫師診斷必須住院進行治療或手術，且正式辦理住院手術並確實在醫院接受診療者，保險公司始有負相關保險金理賠之責……申請人雖因病毒性疣於112年3月15日至同年11月4日進行治療，但實際上並無正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之事實，不符合前揭條款住院之定義，申請人（即原告）之請求尚難為有利申請人之認定乙情，有評議中心113年評字第626號評議書附卷可參(見本院卷第139至142頁)，與本院前開認定相互吻合，是系爭附約A條款之外科手術保險金之給付限於住院之治療或手術乙節，可以認定。　⑵原告雖主張曾於110年10月8日因右手拇指切傷，至亞東醫院急診就醫並進行切割傷縫合術，並經凱基人壽以系爭附約A 之住院保險金、手術費用（醫院門診手術）及住院日額保險金等項目理賠原告14,000元，是其給付手術費用保險金之條件並未限縮於以住院為必要等語，固據其提出理賠申請書為證(見本院卷第59頁)。然被告辯稱此為恩惠性之給付，且依宏泰人壽之理賠通知亦載明其對本次給付融通性給付乙節( 見本院卷第283頁)，可知保險公司實務上存在給付保險金之融通限度，然此等既屬放寬認定之給付，即為例外之給付，不得採為各案保險金賠付案例之援引，是原告此部分主張，自無足採。原告再提出其他保戶因雷射電燒、病毒疣等未住院之治療均有獲得理賠等語，固據其提出其他保戶之理賠申請書、理賠給付通知書為證(見本院卷第205至209頁)，然為凱基人壽辯稱此等亦為例外從寬給付之案例，本院審酌上該等案例與本件原告之情狀不一，無從為比附援引。　⑶原告再主張依系爭附約A附表中並未對手術作定義，亦未限於住院之手術，即應保險法第54條第2項之規定，解釋系爭保險契約關於「手術」、「住院」之約定，於有疑義時應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋等語。惟按保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，原則上仍應適用一般契約解釋原則。而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；但契約文字有疑義時，則應以要約人於訂約時相信承諾人已理解該約款為其解釋原則。從而保險契約之解釋，應先參酌契約之文字與目的，本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋之；且僅於窮盡上述解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2 項規定作有利於被保險人之解釋。系爭A附約既已明確將承保範圍限於「經醫師診斷必須住院之治療或手術」，並無文義不明或兩造真義不明情形，自無保險法第54條第2項規定有利於被保險人解釋之問題。至手術定義乙節，系爭A附約固未對手術予以定義，然系爭冷凍治療為處置乙節，業經本院參酌醫師見解、健保支付標準及該治療之方法等情節解釋認定如前，並無解釋後仍有疑義之情事，自無作有利於被保險人解釋認定之空間。是原告此部分所主張，亦屬無據。　㈡原告主張依系爭附約B向宏泰人壽請求給付保險金36萬元之，有無理由? 　⒈系爭B附約第7條第9款約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第四條約定之保險事故，本公司依下列各款保險金給付之……九門診手術費用保險金：被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害門診接受附表所列外科手術時，本公司按住院醫療保險金日額乘以該手術項目之給付倍數，給付門診手術費用保險金……」(見本院卷第40頁)，是被保險人於保險契約有效期間內，接受治療合於契約訂明之「手術」，始得請求保險金。查，系爭冷凍治療非為手術，已如前開認定，且系爭冷凍治療亦未合於系爭附約B之附表所示手術項目，已難認合於系爭附約B第7條第9款約定之理賠要件，且原告曾以被告宏泰人壽以冷凍治療並非手術未予理賠，提出不服，經評議中心以113年度評字第394號以：「經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見為冷凍治療在台灣現行健保分類是處置不是手術，因為並無縫合，也不會有開放性傷口，難認合於附約條款約定門診手術費用保險金及手術看戶保險金之給付要件，則申請人之請求，難未評採，而為難為有利於申請人之認定」等語，有評議書在卷可參(見本院卷第319至322頁)，與本院前開認定相符，是相關專科醫師一致認定系爭冷凍治療非屬手術，是原告以系爭冷凍治療為手術而請求依據系爭附約B第7條第9款請求給付保險金，自屬無據，應予駁回。　⒉原告再以宏泰人壽有部分理賠等語，固據其提出理賠通知書為證(見本院卷第283頁)。然細譯理賠通知書通知項下載明：電燒或液態氮冷凍治療均非手術，本次融通給付一倍，但同一部位以五次為限等語，可見宏泰人壽所為之部分理賠乃係融通給付，此由其明確載明冷凍治療並非手術乙節可以得知，是原告以此主張宏泰人壽未依約理賠，容屬誤會。五、綜上所述，原告對於凱基人壽依系爭附約A第7條第4款，對於宏泰人壽依系爭附約B第7條第9款之規定提起本件訴訟，請求凱基人壽給付288,000元；宏泰人壽給付36萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，應予駁回。其訴既無理由，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及證據資料，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　陳幽蘭以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　28　　日　　　　　　　　　　　　　　書記官　李奇翰

2025-03-27

PCDV-113-保險-12-20250327-1

簡

臺北高等行政法院地方庭

勞工職業災害保險及保護法

臺北高等行政法院裁定地方行政訴訟庭第三庭 114年度簡字第80號原告沈鯤輪被告勞動部勞工保險局代表人白麗真上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告提起行政訴訟，本院裁定如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。理由一、按起訴應依行政訴訟法第98條第2項繳納裁判費，此為必須具備之程式；復依行政訴訟法第107條第1項第10款規定，原告之訴，有起訴不合程式或不備其他要件者，經定期間命補正而未補正者，行政法院應以裁定駁回之，並依同法第236 條規定於簡易訴訟程序亦適用之。二、經查，原告起訴時未據繳納裁判費，致有程式上之欠缺，經本院於民國114年2月24日以114年度簡字第80號裁定命原告於收受送達後7日內補正，嗣該裁定由郵務人員已於114年3 月5日合法送達予原告，此有送達證書1紙在卷可憑（本院卷第21頁）。惟原告迄今仍未繳納裁判費，此有本院案件繳費狀況查詢表、多元化案件繳費狀況查詢清單、答詢表、收文及收狀資料查詢清單各1份附卷足稽（本院卷第23至33頁）。揆諸上開說明，原告逾期仍未依上補正，其訴顯難認為合法，應予駁回。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　　法　官　楊甯伃上為正本係照原本作成。如不服本裁定，應於送達後10日內，向本院地方行政訴訟庭提出抗告狀並敘明理由（須按他造人數附繕本）中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日　　　　　　　書記官呂宣慈

2025-03-27

TPTA-114-簡-80-20250327-1

聲再

最高行政法院

有關保險事務

最高行政法院裁定 114年度聲再字第103號聲請人郭羽宸上列聲請人因有關保險事務事件，對於中華民國113年10月30日本院113年度聲再字第440號裁定，聲請再審，本院裁定如下：　　主文一、再審之聲請駁回。二、再審訴訟費用由聲請人負擔。　　理由一、按對於終審法院之裁定有所不服，除合於法定再審原因得聲請再審外，不容以其他之方法聲明不服，故不服終審法院之裁定而未以聲請再審之程序為之者，仍應視其為再審之聲請，而依聲請再審程序審理裁判。本件聲請人對於本院確定裁定聲明不服，依上述說明，仍應視其為再審之聲請，而依聲請再審程序審理裁判。又聲請再審應於30日之不變期間內提起。前項期間自裁定確定時起算，裁定於送達前確定者，自送達時起算；其再審事由發生或知悉在後者，均自知悉時起算，行政訴訟法第283條準用第276條第1項及第2項定有明文。倘聲請人主張再審事由發生或其知悉在後者，依同法第28 3條準用第277條第1項第4款之規定，應就此利己事實負舉證責任。二、本件聲請人對於本院113年度聲再字第440號裁定（下稱原確定裁定）聲請再審，原確定裁定係於民國113年11月6日送達聲請人，有卷附送達證書足據，再審之不變期間自裁定送達之翌日起算，因聲請人住居新北市，扣除在途期間2日，算至113年12月8日（星期日）即告屆滿，惟因期間末日為假日，順延至同年月9日（星期一）。聲請人遲至114年1月7日始聲請再審，有本院收文戳可按，且未主張或舉證再審理由有發生或知悉在後之情，顯已逾期，依上開規定及說明，其再審聲請自非合法，應予駁回。又當事人就同一事件對於本院所為歷次之裁判聲請再審，必須其對最近一次裁判（即原確定裁定）之再審有理由，本院始得進而審究其前此歷次裁判有無再審理由，依上開所述，聲請人對本院最近一次裁定所為再審之聲請既不合法，則其關於本院111年度抗字第308號裁定、112年度聲再字第363號裁定所為之指摘，本院即毋須審究，併予指明。　　三、據上論結，本件聲請為不合法。依行政訴訟法第283條、第2 78條第1項、第104條、民事訴訟法第95條第2項、第78條，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日最高行政法院第四庭審判長法官王碧芳法官　鍾　啟　煒法官　陳文燦　　　　　　　　　　　　　　　法官　林秀圓法官　王　俊　雄　　　　　　　　　　　　　　　以上正本證明與原本無異中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　27　　日書記官張玉純

2025-03-27

TPAA-114-聲再-103-20250327-1

北保險簡

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　 114年度北保險簡字第10號原告林芯芯法定代理人張晧儀被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人尹崇堯訴訟代理人陳玟卉律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　　文本件移送臺灣宜蘭地方法院。　　理　　由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。又依同法第28條第1項規定，訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院。二、查本件依兩造所訂立之南山人壽日溢美滿住院日額終身保險條款第39條：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院…」之約定，雙方合意由要保人住所地（即宜蘭縣南澳鄉，參見要保書）之地方法院為第一審管轄法院，此有該保險契約條款在卷可稽，依民事訴訟法第24條第1項規定，應由臺灣宜蘭地方法院管轄。茲原告向無管轄權之本院起訴，顯係違誤，爰依職權將本件移送於其管轄法院。三、依民事訴訟法第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　郭麗萍以上正本證明與原本無異。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本庭提出抗告狀（須按他造當事人人數附繕本），並繳納抗告裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡如

2025-03-26

TPEV-114-北保險簡-10-20250326-1

保險上

臺灣高等法院

給付保險金

臺灣高等法院民事裁定 114年度保險上字第15號上訴人張學聖上開上訴人因與被上訴人富邦產物保險股份有限公司間給付保險金事件，不服臺灣基隆地方法院113年度保險字第2號判決，提起上訴。查本件訴訟標的金額，核定為新臺幣（下同）213萬3,500 元，應徵第二審裁判費3萬9,807元，未據上訴人繳納，茲限上訴人於收受本裁定正本五日內，逕向本院補繳，逾期即駁回其上訴。中華民國 114 年 3 月 26 日民事第十六庭審判長法官朱耀平正本係照原本作成。核定訴訟標的價額部分，如不服裁定得於收受送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1500元（若經合法抗告，命補繳裁判費之裁定，並受抗告法院之裁判）。命補繳裁判費部分不得抗告。中華民國 114 年 3 月 26 日書記官張淑芬

2025-03-26

TPHV-114-保險上-15-20250326-1

訴

臺北高等行政法院

勞工保險條例

臺北高等行政法院判決高等行政訴訟庭第五庭 113年度訴字第1228號 114年2月26日辯論終結原告三商美邦人壽保險股份有限公司代表人翁肇喜（董事長）訴訟代理人高佩辰律師被告勞動部代表人洪申翰（部長）住同上訴訟代理人陳銘輝歐怡孜（兼送達代收人）陳信安上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院中華民國113 年9月5日院臺訴字第1135017738號、113年9月11日院臺訴字第11 35018017號、113年10月9日院臺訴字第1135019691號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、程序事項：　　本件原告起訴後，被告代表人由何佩珊變更為洪申翰，茲據其具狀聲明承受訴訟（本院卷1第449頁），核無不合，應予准許。二、事實概要：被告依據其所屬勞工保險局之審查結果，以原告未覈實申報所屬如附表所示員工蔡育瑾等42人（下稱系爭業務員）於附表所示違規期間之投保薪資，將投保薪資金額以多報少，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第72條第3項規定，分別以如附表所示被告民國113年5月14日勞局納字第11301871110 號、113年5月22日勞局納字第11301874020號、113年6月13 日勞局納字第11301874060號裁處書（依其編號分別稱處分1 、處分2、處分3，合稱時則稱原處分），處原告新臺幣（下同）1,305,192元、1,402,612元及2,893,000元。原告不服處分1、2、3，分別提起訴願，經行政院以113年9月5日院臺訴字第1135017738號、113年9月11日院臺訴字第1135018017 號、113年10月9日院臺訴字第1135019691號訴願決定（依其編號分別稱訴願決定1、訴願決定2、訴願決定3，合稱時則稱訴願決定）駁回後，原告猶不服，遂合併提起本件行政訴訟。三、原告起訴主張及聲明： (一)主張要旨：　1.被告恣意認定承攬契約為勞動契約，違反勞動基準法（下稱勞基法）第2條第6款規定，屬無法律依據形成契約類型之強制： ⑴原告與系爭業務員間之承攬契約書就勞動契約之具體規範內容如工作時間、休息、休假等並無約定，好讓業務員能自由地不受原告工作規則或工作時間、地點等之拘束，憑己身之實力招攬有效之保險契約並據此領取相關承攬報酬及續年度度服務獎金；在業務主管聘僱契約書中，始有將勞務內容及業務員之資格要求（第2條）、出勤及考核（第3條）、業務員之義務（第5條）等攸關勞動契約判定之核心特別列於契約之本文中，是依最高行政法院106年度判字第233號判決所揭示之判斷標準「即認為可從勞基法關於勞動契約之主要給付義務規定，歸納得出勞雇關係契約之特徵，並進一步認為不應片面置重於勞務之指揮監督。」可知原告與系爭業務員間之承攬契約書並非勞動契約。 ⑵被告恣意認定承攬契約為勞動契約，係屬悖於法律之規定而以行政機關之解釋形成契約類型之強制：被告始終未說明原告與系爭業務員間之承攬契約書於未約定工作時間、地點、休假等、不符合勞動契約主給付義務等特徵之情況下，為何能具體認定原告與業務員間具有勞雇關係？即逕稱原告與系爭業務員間之承攬契約書為勞動契約，無疑以行政機關之解釋形成契約類型，違反最高行政法院108 年度判字第407號判決旨趣甚明。甚者，被告執意僅以從屬性判斷而完全忽略勞動契約之前提要件，顯有先射箭再畫靶之嫌，並淪為行政機關之恣意，從而違反行政程序法第4條規定。　2.被告將承攬報酬及服務獎金認定為工資，違反勞基法第2條第3款及第21條之規定：　⑴最高行政法院認定保險佣金並非勞基法第2條第3款之工資：　①依最高行政法院111年度上字第948號判決意旨，產險佣金非屬員工提供勞務之對價，有別於經常性之給與，其性質自非勞基法第2條第3款所稱之工資，而係激勵員工士氣之恩惠性給與，不屬勞基法第2條第3款規定之工資範圍。原告依照金融消費者保護法第11條之1規定，就給付業務員之酬金即訂有「業務人員績效考核及酬金制度管理辦法」，第5條中詳列11項酬金發放遵守原則，核與前開判決所載「避免業務人員過度追求短期績效、或僅追求個人業績，而忽略金融消費者權益及相關風險。系爭產險佣金乃上訴人依據酬金指標規範等規定而發給，系爭產險佣金之發放非僅以受評員工之工作成果單純量化評斷，尚須衡量客戶權益、保險商品或服務對客戶可能產生之各項風險等非勞務因素，並應綜合考量財務指標及非財務指標因素，顯非繫於員工給付勞務即可預期必然獲致之報酬」之內容相符。　②再者，原告就承攬報酬及續年度服務獎金之發放及要件，並非如被告所稱單方面決定，而係基於公益（金融消費者保護）、業務員工作成果有無以及原告身為保險業對於風險控管等財務及非財務指標因素之衡平考量後所為，且實際上，承攬報酬及續年度服務獎金需視業務員經手或招攬之保險契約是否成立（承攬契約第3條第1項）、客戶是否持續繳交保費（參原告與系爭業務員間「承攬契約書附件」所內含之原告 101年7月1日（101）三業㈢字第00001號公告說明七）而定，若保險契約撤銷、取消投保或解約，渠等即無從受領續年度承攬報酬（上開公告說明八），由此即知，承攬報酬及續年度服務獎金，顯非繫於員工給付勞務即可預期必然獲致之報酬，而係繫諸其他與勞務提供無關之要素，例如要保人是否同意投保或續保並繳付保險費，依前開判決所揭示之「顯非繫於員工給付勞務即可預期必然獲致之報酬，仍需視員工經手或招攬之保險契約是否成立及客戶是否持續繳交保費而定，並有延後發放機制，若保險契約撤銷、取消投保或解約經保險公司追佣之情形，將追回已發放之佣金。」原則以觀，當非屬提供勞務之對價。果此，則承攬報酬及續年度服務獎金，自非勞基法第2條第3款所稱之工資，即非勞工保險提繳之計算基礎。　⑵勞基法第21條第1項規定工資由勞雇雙方議定，被告稱業務員僅能接受而認定承攬報酬為工資，逸脫法律規定，且未確實調查事實並給予原告說明之機會：　①勞基法第21條第1項本文既規定，工資由勞雇雙方議定之，即非雇主可單方決定並隨時調整者，被告之認定，顯然超越法律之規定而恣意解釋，並據以形成契約類型之強制，與最高行政法院108年度判字第407號判決意旨相違背。甚者，依被告說法，表示任一公司隨時均可自行決定調降或調高任一員工之薪水，而如此未經雙方協商之單方調整，還為勞基法所允許？顯然荒謬。 ②系爭業務員簽署承攬契約之附件，係在說明承攬報酬、續年度服務獎金之計算方式，如對於佣金率不滿意，業務員可以選擇不與原告締約、或不從事保險招攬而從事其他工作、如欲從事保險招攬亦可與其他保險公司締約。又依照保險商品銷售前程序作業準則（下稱作業準則）第9條第1項規定，原告於設計每一個保險商品時，必須於說明書中計算包括附加費用率在內之事項，且「費率符合適足性、合理性及公平性，並應反映各項成本及合理利潤，不得以不合理之定價招攬或承作保險業務。」因此，被告用以認定為勞動契約依據之上開公告說明一保險承攬報酬、上開公告說明二服務獎金中之給付比例，實為原告遵從前述規範而訂定的佣金給付標準，該佣金給付標準於每一商品送主管機關審核或備查前，均須於說明書中予以敘明，一旦標準確定後，原告即須依照該標準給付予業務員，並非得隨時任意修改，否則原先說明書之記載即有錯誤，依照作業準則第29條、第30條及第31條規定，將招致主管機關金融監督管理委員會（下稱金管會）禁止新商品之銷售、原有保險商品停止銷售、簽署人員記點處分等處分。　③業務員可自其他產物保險公司或原告以外之公司獲取報酬：原告與系爭業務員間之承攬契約書，並無類同競業禁止之約款（縱為僱傭性質之聘僱契約書亦無），可見原告始終未限定業務員只能於原告公司「任職」，至於被告稱業務員僅能以原告名義從事招攬云云，係保險業務員管理規則（下稱管理規則）第14條第1項，業務員經登錄後，應專為其所屬公司從事保險之招攬之規定，故被告認定顯悖於前揭規定，純為行政機關之恣意。實則，管理規則第14條第2項規定允許業務員得同時為人壽保險公司及產物保險公司所屬之業務員而同時為其等從事招攬，因此，既然業務員可自其他產險公司獲取招攬保險之報酬，則被告此等認定顯與法律規定產生齟齬，亦無視管理規則對於原告之「箝制」，未對有利、不利原告之之情形一律注意。況原告所屬業務員不乏同時於其他公司任職者，顯然原告並未限制業務員不得於其他公司「任職」，則被告稱僅能依原告單方面公告之辦法履行並受領報酬云云，與事實不合，且被告就此亦無調查或通知原告說明，僅以己身之猜測及想像即逕認定具有經濟上從屬性云云，顯然違反行政程序法第9條、第36條及第39條第1項之規定。　⑶退步言，縱使承攬報酬及續年度服務獎金具有經常性，亦非必然是工資：　勞基法第2條第3款工資之規定，前提應為勞工只要付出勞力不問有無成果均可獲得者才屬之，至於經常性係輔助判斷標準，此觀勞基法施行細則第10條尚列明縱有經常性仍不得認為工資之標準即明，又依文義解釋，工資應為「是否為勞務之對價」、「是否繫於員工一己之勞務付出即可預期必然獲致之報酬」為主要判斷基準，經最高行政法院109年度判字第189號判決意旨所肯認，然原處分及訴願決定倒果為因，竟以是否具有經常性為唯一之判斷標準，顯無可採。此外，原告為受公平待客原則之拘束，故承攬契約書第3條第2項之約定，係原告對於公平待客原則第六大原則酬金與業績衡平原則（二）規定之落實措施，訴願決定據此認定，顯屬違誤。況且，承攬契約書第3條第1項約定內容，並非該等業務員交付保戶簽妥之要保書及首期保險費予原告後，其等即可取得承攬報酬，尚須經原告依保險業招攬及核保理賠辦法所規定之核保程序評估各項要素均具備、同意承保，且所招攬的保單經過10天之撤銷期間未被要保人撤銷，亦即契約效力確定後，該始得領取報酬，尚非「員工一己之勞務付出即可預期必然獲致之報酬」，要非工資甚明。至於續年度服務獎金，除業務員持續為原告所屬之業務員外、仍須保戶持續繳交保費始得領取，並非業務員勞務之對價、亦非業務員可當然取得者，當然亦非工資。甚者，如業務員因自身因素該月份未招攬或無有效保單、或已成立之保單要保人未繳納續期保費或經要保人減額繳清等，該等業務員無從領取承攬報酬或續年度服務獎金，被告既審視上開公告，何以就說明五及說明八之內容視而不見、置之不理？顯然係行政機關之恣意，且違反有利不利應一併注意之原則。　3.被告稱業務員受原告之指揮監督、有從屬性云云，悖於法律之規定：　⑴被告實際上係迂迴以管理規則內容，來認定原告與系爭業務員間之承攬契約書之性質，違反司法院釋字（下稱釋字）第 740號解釋意旨及管理規則第3條第2項依民法認定承攬契約性質之規定。再者，如被告說法可採，則原告將管理規則相關規定自承攬契約移除後，是否即可被認定不具有從屬性而為承攬性質之契約？　⑵被告指稱之指揮監督關係，係原告及業務員為履行公法上之義務之行為之展現：　承攬契約書第2條之規定，係管理規則第15條第3項所謂保險業務員招攬行為再次說明，乃係所有保險業者及保險業務員所應遵守之法定義務，並非原告所獨創；承攬契約書第5條之規定，係原告遵守金管會訂定之管理規則第18條規定之結果，則被告用以認定原告對系爭業務員具有實質指揮監督關係，顯屬違反釋字第740號解釋意旨、管理規則第3條第2項規定及金管會102年3月22日金管保壽字第10202543170號函（下稱102年3月22日函）之意旨。依管理規則之相關規範，業務員也因此負有公法上之義務，如：管理規則第3條第1項規定，業務員非依本規則辦理登錄，領得登錄證，不得為其所屬公司招攬保險；管理規則第5條第1項規定，業務員需通過公會舉辦之資格測驗合格始取得招攬資格；管理規則第12 條第1項規定，業務員應自登錄後每年參加所屬公司辦理之教育訓練；管理規則第14條第1項規定，業務員經登錄後，應專為其所屬公司從事保險之招攬等等，如依被告邏輯，試問業務員所負之公法上義務該如何用以解釋原告與系爭業務員間之承攬契約書之性質？　4.保險實務上承認為承攬契約為多數：　　不論於保險法上直接制定保險公司與業務員間契約性質是否妥適，依部份立法委員提出保險法第177條修正提案彙整及提案表說明內容即可知悉，目前保險實務上承攬契約為多數。金管會保險局應各工會及勞動部之要求召開之會議中，亦肯認承攬契約之存在。原告公司企業工會提出之團體協約草案第7條，要求就外勤業務員所有勞務所得，比照勞基法第2 條第3款工資定義範圍認定，就此一要求即可得知，業務員對於自身所領取的承攬報酬及續年度服務獎金為承攬報酬性質甚為了解，始會要求原告公司「比照」工資為認定，則業務員為何向被告檢舉？其心態是否可議？是否需要勞基法如此高度之保護（參最高法院106年度判字第233號判決）？均非無可探求之空間。綜上所述，原處分及訴願決定有諸多違誤，懇請本院鑒核，並慮及保險業之特殊性暨保險共同團體之健全發展，判決如聲明所示。　 (二)聲明：原處分及訴願決定均撤銷。四、被告答辯及聲明： (一)答辯要旨：　1.釋字第740號解釋作成前後，行政法院多數見解肯認，保險公司與所屬業務員間為勞動契約關係：　⑴釋字第740號解釋作成後，有臺灣臺北地方法院（下稱北院） 110年度簡字第306號行政判決、最高行政法院108年度上字第954號、本院109年度訴字第926號、107年度簡上字第89號等判決可參。　⑵釋字第740號解釋作成前，本院100年度簡字第396號判決明揭與原告同為保險業之大都會人壽公司與保險業務員間為勞動契約關係，業務員獲致之報酬，實質上即為工資。本院99年度簡字第617號判決亦認定保誠人壽公司與保險業務員間為勞動契約，業務員領取的佣金為工資，上訴後經最高行政法院100年度判字第2116號判決駁回上訴而告確定。高雄高等行政法院96年度簡字第269號判決認定與原告同為保險業之臺灣人壽公司與保險業務員為勞動契約關係，其獲致之報酬及佣金，實質上均為工資，上訴後並經最高行政法院98年度裁字第3239號裁定駁回上訴而告確定。　2.原告與保險業務員間契約定性部分，前亦經行政法院判決肯認為勞動契約關係，並認為民事法院與行政法院各有其審認權限，得各本其調査所得之訴訟資料，分別作不同之認定。參本院103年度簡上字第80號判決指出有關民事與行政法院可分別本於調查所得之訴訟資料做不同認定部分，另有最高行政法院100年度判字第2230號判決可參。　3.依原告與系爭業務員間之承攬契約書約定及業務主管聘僱契約書等內容，兩造間係屬勞動契約關係無疑。 ⑴依承攬契約書第5條約定，乙方（即系爭業務員）有下列情事之一者，甲方得不經預告逕行終止契約。①違反……甲方業務員違規懲處辦法之規定。④違反甲方之公告或規定，顯示原告對系爭業務員具指揮監督之實質。 ⑵系爭業務員對於薪資幾無決定權限及議價空間，必須單方聽從原告單方公告或變更之薪資條件內容，此參上開公告予全體業務員內容，顯示原告具報酬決定權並有片面調整承攬報酬及服務獎金之權限，業務員僅能依原告單方公告之辦法履行，從屬性色彩明確。 ⑶系爭業務員須依原告指示方式提供勞務，此參承攬契約書第2 條約定，系爭業務員之職責為解釋原告之保險商品內容與條款，說明與填寫要保書注意事項，並須為原告轉送要保文件及保險契約、收取第1期保險費，足見系爭業務員係依指示履行與原告間保險招攬勞務契約之債務內容，對於第三人執行如上之「解釋保險商品內容及保單條款、說明填寫要保書注意事項、轉送要保文件及要保單」等服務。　⑷系爭業務員於擔任業務員期間，須接受原告業務主管之訓練及輔導，並須受業務主管督導，以達到原告所訂考核標準，並納入原告組織體系。此參業務主管聘僱契約書第2條第1項約定，業務主管既負有上揭督導業務員之責，相對地，業務員亦具受業務主管督導之責，顯示業務員須接受原告公司所屬主管之管理與指示，且與其他業務員暨業務主管間均納入原告組織體系。而如業務員業績未達原告最低標準或違反原告公告或規定，則須面臨遭終止契約之不利益。　⑸系爭業務員須接受原告評量，就評量標準無商議權限。此參承攬契約書第5條約定顯示原告對系爭業務員有評量權限及要求業績最低標準之管理實質。　⑹綜上，系爭業務員已納入原告組織體系，且負有遵守原告所訂最低評量標準義務，並須為原告公司招攬保險、持續提供保戶服務，而受領原告給付之承攬報酬（即招攬保險的首期報酬）、服務獎金（即繼續為保戶提供服務而受領之給付），並負有接受原告業務主管訓練、輔導、管理、指揮監督之義務，並與業務主管及其他業務員與行政同仁間均納入原告組織體系、彼此分工合作，是係屬勞基法第2條第6款規定之勞動契約無疑。另方面，保險業務員為招攬保險，有配合保戶時間、地點的需求，從而其工作地點及時間較為彈性，然此為工作性質始然，不能僅憑此一特徵，即否定上開系爭業務員與原告間為勞動契約關係之實質。再且，原告公司有權為業務員訂定業績最低標準，業務員並應依原告公司之指示提供勞務，而全力達成招攬保險及繼續為保戶提供服務之責任，而不得自由決定勞務給付方式，且原告係以人身保險業為業，而系爭業務員則係負責為原告提供勞務（招攬保險及持續為保戶服務），又系爭業務員只要提供勞務達到系爭公告之承攬報酬與服務獎金給付條件時，即能獲取原告給付之勞務對價，而無須自行負擔業務風險，再再顯示系爭業務員與原告間為勞動契約關係。　4.承攬報酬、續年度服務獎金（即服務獎金），係屬勞基法第 2條第3款之工資：　　系爭業務員於招攬保單成立且客戶繳納保費後，即可領取承攬報酬；而系爭業務員繼續為原告所屬保戶提供服務，即可領取服務獎金，此等給付均係系爭業務員從事保險招攬、提供保戶服務等勞務後，自雇主即原告公司處獲得的勞務對價，上開公告內容亦具有制度上經常性，因此承攬報酬、服務獎金為勞基法第2條第3款之工資無訛，被告所為原處分，並無認事用法之違誤。另參本院111年度訴字第27號、北院110 年度簡字第306號、本院103年度簡上字第80號等判決，亦均肯認原告公司之承攬報酬、服務獎金，係屬勞基法第2條第3 款之工資。　5.原處分之記載，已依行政程序法第96條第1項第2款規定，列明行政處分之主旨、事實、理由及法令依據，並無原告所指違反行政程序法第96條等規定情事。另依行政程序法第103 條第5款規定，就本件而言，前已有多件行政法院判決肯認原告依據系爭公告給付予所屬業務員之承攬報酬、服務獎金係屬勞基法第2條第3款所稱之工資，而依原告提供的系爭業務員薪資單並比對原告勞保投保情形，顯示原告已將部分承攬報酬納入投保薪資計算，仍有部分承攬報酬、服務獎金未納入工資據以申報調整系爭業務員之投保薪資，是原告客觀上違反勞保條例第72條第3項等規定之事實已甚明確，是被告作成處分前未予陳述意見，並無原告所指違反行政程序法第102條規定。 (二)聲明：原告之訴駁回。五、本院之判斷： (一)前提事實：　　前揭事實概要欄之事實，有系爭業務員之勞保個人異動查詢、業務人員承攬/續年度服務報酬及僱傭薪資明細（蔡育瑾部分，見乙證1卷右上頁碼〈下同，不另贅述〉第7-8、53-54 頁；張中平部分，見乙證1卷第9-10、55-56頁；黃麗綿部分，見乙證1卷第11-12、57頁；蘇秋姍部分，見乙證1卷第13- 14、59頁；賴育雅部分，見乙證1卷第15-16、61-62頁；陳俊宏部分，見乙證1卷第17-19、63-64頁；劉依瑄部分，見乙證1卷第21、65-66頁；盧松霆部分，見乙證1卷第23-24、 67-68頁；黃丞韻部分，見乙證1卷第25-26、69-70頁；甘思怡部分，見乙證1卷第27-28、71頁；王雅淳部分，見乙證1 卷第29-30、73-74頁；陳欣儀部分，見乙證2卷右上頁碼〈下同，不另贅述〉第7-8、39-40頁；林麗娟部分，見乙證2卷第 9-10、41-42頁；謝沛瀠部分，見乙證2卷第11-12、43-44頁；蔡叔芳部分，見乙證2卷第13-14、45-46頁；蔡文榮部分，見乙證2卷第15-16、47-48頁；楊雅萍部分，見乙證2卷第 17-189、49-50頁；黃佳文部分，見乙證2卷第19、51頁；劉洧亨部分，見乙證2卷第21-22、53頁；陳伯賢部分，見乙證 3卷右上頁碼〈下同，不另贅述〉第7-9、89-90頁；蕭瑋君部分，見乙證3卷第11、91-92頁；彭順星部分，見乙證3卷第1 3-14、93-94頁；陳佩容部分，見乙證3卷第15、95頁；王湘富部分，見乙證3卷第16、97-98頁；周黃玉芬部分，見乙證 3卷第17-18、99頁；陳雅襟部分，見乙證3卷第19-20、101 頁；陳雅琴部分，見乙證3卷第21-22、103頁；沈俊宏部分，見乙證3卷第23-24、105-106頁；周佩淳部分，見乙證3卷第25-26、107-108頁；許孟姿部分，見乙證3卷第27-28、10 9頁；曾素蜜部分，見乙證3卷第29-30、111頁；吳美惠部分，見乙證3卷第31-32、113頁；呂宛臻部分，見乙證3卷第33 、115頁；張嘉芸部分，見乙證3卷第35-37、117頁；顏妙菁部分，見乙證3卷第39-40、119-120頁；林佳慧部分，見乙證3卷第41-42、121-122頁；陳振輝部分，見乙證3卷第43-4 4、123-124頁；莊自強部分，見乙證3卷第45-46、125-126 頁；黃憶琳部分，見乙證3卷第47-48、127-128頁；許秋玉部分，見乙證3卷第49、129頁；紀信雄部分，見乙證3卷第5 1-52、131-132頁；陳惠華部分，見乙證3卷第53-54、133-1 34頁）、原處分（含裁處書、各處分附件之罰鍰金額計算表、明細表，見本院卷1第79-145頁）、訴願決定（本院卷1第 147-244頁）在卷可稽，堪可認定。 (二)應適用之法令及法理： 1.勞保條例第14條第1項及第2項規定：「（第1項）……所稱月投保薪資，係指由投保單位按被保險人之月薪資總額，依投保薪資分級表之規定，向保險人申報之薪資；……。（第2項）被保險人之薪資，如在當年2月至7月調整時，投保單位應於當年8月底前將調整後之月投保薪資通知保險人；如在當年8月至次年1月調整時，應於次年2月底前通知保險人。其調整均自通知之次月1日生效。」第72條第3項前段規定：「投保單位違反本條例規定，將投保薪資金額以多報少或以少報多者，自事實發生之日起，按其短報或多報之保險費金額，處4倍罰鍰，並追繳其溢領給付金額。……」勞保條例施行細則第27條第1項規定：「本條例第14條第1項所稱月薪資總額，以勞動基準法第2條第3款規定之工資為準；其每月收入不固定者，以最近3個月收入之平均為準；……。」 2.勞基法第2條第1款、第3款、第6款規定：「本法用詞，定義如下：一、勞工：指受雇主僱用從事工作獲致工資者。……。三、工資：指勞工因工作而獲得之報酬；包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與均屬之。……。六、勞動契約：指約定勞雇關係而具有從屬性之契約。」其中，第6 款於勞基法108年5月15日修正公布前原規定：「本法用辭定義如左：……。六、勞動契約：謂約定勞雇關係之契約。」其該次修正理由固僅謂：「照委員修正動議通過。」然考諸委員提案說明：「謹按司法院釋字第740號解釋意旨，本法所稱勞動契約，應視勞務債務人得否自由決定勞務給付之方式而具有『人格從屬性』，及是否負擔業務風險而具有『經濟從屬性』為斷。爰於原條文第6款明定之。」（立法院院總第11 21號委員提案第22754號議案關係文書），以及委員修正動議內容所載：「關於勞動契約之認定，依行政機關及司法機關之實務作法，係採人格、經濟及組織等從屬性特徵以為判斷，爰提案修正第6款文字。」等語（立法院公報第108卷第 42期第283頁），可見乃係參考釋字第740號解釋意旨及實務見解而為修正，惟就「從屬性」之定義、內涵及判斷標準，仍未見明文。　3.復按針對個案所涉勞務供給契約之屬性是否為「勞動契約」，釋字第740號解釋之解釋文固闡釋：「保險業務員與其所屬保險公司所簽訂之保險招攬勞務契約，是否為勞動基準法第2條第6款（按：指修正前勞基法第2條第6款規定）所稱勞動契約，應視勞務債務人（保險業務員）得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）以為斷」，然參酌理由書第2段所載：「勞動契約之主要給付，在於勞務提供與報酬給付。惟民法上以有償方式提供勞務之契約，未必皆屬勞動契約。是應就勞務給付之性質，『按個案事實』客觀探求各該勞務契約之類型特徵，『諸如』與人的從屬性（或稱人格從屬性）有關勞務給付時間、地點或專業之指揮監督關係，及是否負擔業務風險，以判斷是否為系爭規定一（按：即修正前勞基法第2條第6款規定，下同）所稱勞動契約。」及第3段所載：「關於保險業務員為其所屬保險公司從事保險招攬業務而訂立之勞務契約，基於私法自治原則，有契約形式及內容之選擇自由，其類型可能為僱傭、委任、承攬或居間，其選擇之契約類型是否為系爭規定一所稱勞動契約，仍『應就個案事實及整體契約內容』，按勞務契約之類型特徵，依勞務債務人與勞務債權人間之從屬性程度之高低判斷之，即應視保險業務員得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）以為斷。」等語（以上雙引號部分，為本院所加），可見，以有償方式提供勞務之契約是否為勞基法上所稱之勞動契約，仍應就個案事實及整體契約內容，探求勞務債務人與勞務債權人間之從屬性程度之高低以為斷。再就釋字第740號解釋所稱「人格從屬性」與勞工身分間之關聯性，乃在於雇主藉由指揮監督勞工提供勞動力之方式，獲得最大勞動價值與生產效益，在雇主對勞動力安排的過程中，勞工在雇主指示中被「客體化」，對於勞工而言，其所提供之勞動力與勞動力所有者（勞工）的人身不可分離、分割，因此雇主支配勞動力即等同支配勞工之人身，勞工之人格從而受雇主支配而具有從屬性，並據此產生社會保護之需要。是雇主對於勞工之指揮監督，乃是人格上從屬性之核心，勞務債務人是否必須依勞務債權人之指示為勞務之提供，乃是勞動契約之類型必要特徵。至於學理上所提出之經濟上從屬性、組織上從屬性，均非不得在雇主追求利益之目的而支配勞動力（對於勞工之指揮監督）下，予以觀察、理解。又因勞動契約之定性為適用勞動法之基礎，基於勞動法以實踐憲法保護勞工（憲法第153條第1項規定參照）之立法目的，只要當事人的法律關係中已有相當程度之從屬性特徵，縱其部分職務內容具若干獨立性，仍應寬認屬勞基法規範之勞雇關係（最高行政法院108年度上字第954 號判決參照）。　　　 (三)經查：　1.原告與系爭業務員間應屬勞基法第2條第6款所稱勞動契約關係：　⑴依前開勞保條例第14條第1項前段、第72條第3項、勞保條例施行細則第27條第1項等規定，及勞基法第1條規定：「（第 1項）為規定勞動條件最低標準，保障勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展，特制定本法；本法未規定者，適用其他法律之規定。（第2項）雇主與勞工所訂勞動條件，不得低於本法所定之最低標準。」與第2條第6款之規定可知，勞基法並非使一切勞務契約關係，均納入其適用範圍；勞務契約關係是否屬勞基法第2條第6款所稱之勞雇關係，應視勞務債務人對勞務債權人是否有高度從屬性而定。倘勞務債務人對於選擇與勞務債權人締結之勞務契約有完全之自主決定權，而於其所自由選擇之勞務契約關係下，勞務債務人對於勞務債權人不具有高度從屬性者，即非勞基法所欲保障之對象，自應基於契約自由原則，使當事人間自由決定其契約內容，不受勞基法之規範。 ⑵依釋字第740號解釋文敘述：「保險業務員與其所屬保險公司所簽訂之保險招攬勞務契約，是否為（按：指修正前）勞動基準法第2條第6款所稱勞動契約，應視勞務債務人（保險業務員）得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）以為斷，不得逕以保險業務員管理規則為認定依據。」及解釋理由書以：「勞動契約之主要給付，在於勞務提供與報酬給付。惟民法上以有償方式提供勞務之契約，未必皆屬勞動契約。是應就勞務給付之性質，按個案事實客觀探求各該勞務契約之類型特徵，諸如與人的從屬性（或稱人格從屬性）有關勞務給付時間、地點或專業之指揮監督關係，及是否負擔業務風險，以判斷是否為系爭規定一」、「關於保險業務員為其所屬保險公司從事保險招攬業務而訂立之勞務契約，基於私法自治原則，有契約形式及內容之選擇自由，其類型可能為僱傭、委任、承攬或居間，其選擇之契約類型是否為系爭規定一所稱勞動契約，仍應就個案事實及整體契約內容，按勞務契約之類型特徵，依勞務債務人與勞務債權人間之從屬性程度之高低判斷之，即應視保險業務員得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）以為斷」、「保險業務員與其所屬保險公司所簽訂之保險招攬勞務契約，雖僅能販售該保險公司之保險契約，惟如保險業務員就其實質上從事招攬保險之勞務活動及工作時間得以自由決定，其報酬給付方式並無底薪及一定業績之要求，係自行負擔業務之風險，則其與所屬保險公司間之從屬性程度不高，尚難認屬系爭規定一所稱勞動契約」等理由，可見以有償方式提供勞務之契約是否為勞基法上所稱勞動契約，仍應就個案事實及整體契約內容予以觀察，探求勞務債務人與勞務債權人間之從屬性程度之高低以為斷；而從屬性之高低，大法官則舉「與人的從屬性（或稱人格從屬性）有關勞務給付時間、地點或專業之指揮監督關係」及「是否負擔業務風險」為例，故從屬性之認定，仍應整體觀察勞務給付過程，並不限於解釋文所稱「勞務債務人（保險業務員）得否自由決定勞務給付之方式（包含工作時間）」、「自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬）」2項指標。至於保險業務員如得自由決定工作時間、勞務活動且無底薪及一定業績之要求等面向，只是可以憑此等因素認為「從屬性程度不高」，而難認屬於勞動契約，非謂保險招攬勞務契約性質之判斷，只能由前述因素認定，或只要保險業務員得自由決定工作時間、勞務活動且無底薪及一定業績之要求，無待探求勞務給付過程之其他特徵，即一律認為不是勞動契約。可見釋字第740號解釋認為保險業務員與其所屬保險公司所簽訂之保險招攬勞務契約，是否為勞動契約，必須視個案事實及整體契約而定，並未推翻行政法院歷年來就保險業務員從事保險招攬業務而訂立之勞務契約性質認定為勞動契約之見解。　⑶又釋字740號解釋理由書固謂：「保險業務員管理規則係依保險法第177條規定訂定，目的在於強化對保險業務員從事招攬保險行為之行政管理，並非限定保險公司與其所屬業務員之勞務給付型態應為僱傭關係……。該規則既係保險法主管機關為盡其管理、規範保險業務員職責所訂定之法規命令，與保險業務員與其所屬保險公司間所簽訂之保險招攬勞務契約之定性無必然關係，是故不得逕以上開管理規則作為保險業務員與其所屬保險公司間是否構成勞動契約之認定依據」等語，然此僅係重申保險業務員與其所屬保險公司所簽訂之保險招攬勞務契約是否為勞動契約，必須視個案事實及整體契約而定之旨。蓋性質為公法管制規範之管理規則，固不得直接作為保險業務員與其所屬保險公司間是否構成勞動契約之認定依據，但如保險公司為執行管理規則所課予的公法上義務，而將相關規範納入契約（包含工作規則），或在契約中更進一步為詳細約定，則保險業務員是否具有從屬性之判斷，自不能排除該契約約定之檢視。易言之，公法上之管制規範既已轉化為保險業務員及保險公司間契約上權利義務規範，該契約內容仍應列為勞動從屬性的判斷因素之一，而就個案事實、整體契約內容及勞務給付之實際運作綜合判斷之。　⑷關於保險業務員勞動契約之認定，應依勞務債務人與勞務債權人間之從屬性高低為判斷，判斷因素包括保險業務員得否自由決定勞務給付的方式（包含工作時間），並自行負擔業務風險（例如按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬），但不以此為限。參諸學說及實務見解，勞工與雇主間從屬性的判斷，包括：①人格上從屬性，即受僱人在雇主企業組織內，服從雇主之指揮、命令、調度等，且有受懲戒等不利益處置的可能。②親自履行，不得使用代理人。③經濟上從屬性，即受僱人不是為自己的營業而勞動，而是依附於他人的生產資料，為他人之目的而勞動，薪資等勞動條件亦受制於他方。④組織上從屬性，即納入雇方生產組織體系，並與同僚間居於分工合作狀態，受團隊、組織的內部規範、程序等制約。因勞動契約之定性為適用勞動法之基礎，基於勞動法以實踐憲法保護勞工之立法目的，及考量我國缺乏強勢工會爭取勞工權益之社會現實，是只要當事人的法律關係中已有相當程度之從屬性特徵，縱其部分職務內容具若干獨立性，仍應認屬勞基法規範之勞雇關係。　⑸查原告分別與系爭業務員間簽訂「承攬契約書」、「行銷承攬契約書」、「招攬行銷契約書」及相關附件（以下合稱系爭契約，見本院卷1第245-391頁），或另經評估適於從事行政職務者簽訂「業務主管聘僱契約書」（下稱系爭主管契約，見本院卷1第393-394頁），上開契約書雖名為「承攬」或「行銷承攬」或「招攬行銷」或「聘僱」，然而，勞務契約之性質究為僱傭、委任或承攬關係，應依契約之實質內容為斷，不得以契約名稱逕予認定。從而，是否具有勞動契約之性質，仍應依契約實質內容予以判斷，不因契約名稱冠以「承攬」或「行銷承攬」或「招攬行銷」或「聘僱」，即得逕認非屬勞動契約，首先辨明。是原告執前揭主張要旨1.⑴、⑵ 所認，尚非可採。至於原告該等主張中所引其他民事或行政訴訟判決見解，核屬各該具體個案中所為之認事用法，且非統一之法律見解，均難認與本件具體個案之認事用法相涉，尚無從拘束本院。　⑹觀之系爭契約中皆有約定：「（第10條）㈠甲方（按：即原告，下同）之公告或規定，亦構成本契約內容之一部；本契約如有附件，亦同。……」、「（第10條）㈠乙方同意遵守甲方為配合法令或業務發展需要而訂定之各項規定及規章制度，甲方之規定、規章制度，亦構成本契約內容之一部；本契約之附件，亦同。……」、「（第5條、其他約定）本契約之條款、相關附件各項約定或辦法均為本承攬契約之構成部份； ……」（本院卷1第245、247、249、252、253、255、257、25 9、261、263、265、267、269、271、273、275、278、280 、281、283、285、287、289、291、293、295、297、299、 301、303、305、307、309、311、313、315、316、317、31 9、321、323、327、330、331、333、335、337、339、341 、343、347、349、351、355、357、359、361、363、365、 367、369、371、373、375、377、380、381、383、385、38 7、389、391頁，以下各條文約定內容出處頁數均同，不另再引），而系爭契約除契約本文外，尚包括原告101年7月1 日（101）三業㈢字第00001號公告（下稱系爭公告，見本院卷1第395頁）、業務員違規懲處辦法（下稱系爭懲處辦法，見訴願決定2之訴願卷1第88-95頁）等規定，該附件之「注意事項」第1點復載明：「附件為配合99.07啟用的承攬契約使用，日後附件內各相關規定若有修改，依公司最新公告為準。」等語（訴願決定2之訴願卷1卷第86頁），而原告嗣即以系爭公告明訂保險承攬報酬、服務獎金及年終業績獎金之相關規定，是前開約定、規定、公告或辦法等，均構成系爭契約的一部分。　　　⑺復觀以系爭契約之承攬契約書第2條、行銷承攬契約書第1條、招攬行銷契約書第1條之約定，可知就業務員之報酬計算方式及業績考核部分，因原告所屬保險業務員乃係以保險招攬服務為其主要業務內容，其具體服務內容包括解釋保險商品內容及保險契約條款、說明填寫要保書注意事項、轉送要保文件及保險契約、收取相當於第1期保險費等；觀以系爭契約之承攬契約書第3條第1、2項、行銷承攬契約書第2條、招攬行銷契約書第2條之約定，及系爭公告第1、2點規定（本院卷1第395頁），亦可知於業務員交付保戶簽妥之要保書及首期保費給原告，經原告同意承保且契約效力確定後，業務員即得依原告公告之支給標準領取「承攬報酬（首年度實繳保費×給付比率）」、「續年度服務獎金（續年度實繳保費×給付比率）」，而報酬之計算及給付方式，業務員應依修改內容領取報酬。據上，原告所屬業務員報酬多寡甚或得否維持與原告間之契約關係，招攬保險之業績乃是最重要之因素，業務員並應定期接受原告之業績評量，一旦未能達到業績標準，將遭到原告終止合約，而報酬之計算及給付方式，復得由原告「視經營狀況需要」或「因業務需要」予以片面修改，業務員並無與原告磋商議定之餘地而須受制於原告。是原告藉由業績考核、終止合約甚或片面決定報酬支給條件等方式，驅使業務員必須致力爭取招攬業績，以獲取報酬及續任業務員之職。業務員從屬於原告經濟目的下提供勞務，而為原告整體營業活動的一環，自可認定。　⑻再觀以原告所訂定之系爭懲處辦法附件一所載（訴願決定2之訴願卷1第90-93頁），不僅就管理規則所明訂應予處分或懲處之違規行為，為進一步詳細規定，且就管理規則所未規範之違規行為，例如有事實證明業務員態度不佳與公司同仁、客戶、公司業務合作之人員發生衝突；保戶未繳費而代墊、參加多層次傳銷活動，經制止不聽；代要保人保管保單或印鑑等，亦設有「行政記點處分」（包括申誡1次至3次、違紀 1點至6點）之規定，原告公司得同時限縮或取消已授權予業務員從事保險招攬或服務行為之種類範圍及加強其他行政管控措施，違規行為情節重大者亦得終止契約等不利處分，是原告與業務員（包括本件系爭業務員）間關於招攬保險部分之契約關係（即原告所稱「承攬關係」），依前開見解可知，其從屬性判斷，自不能排除系爭懲處辦法之相關規定。準此，原告對於所屬業務員具有行使其監督、考核、管理及懲處之權，兩者間具有從屬性關係，當屬無疑。　⑼原告固執前揭主張要旨3.各點而謂被告稱業務員受其指揮監督、有從屬性，悖於法定之規定云云。然原告對於所屬業務員具有行使其監督、考核、管理及懲處之權，兩者間具有從屬性關係，業經本院認定如前所述；再者，於所爭執之勞務供給關係中，如同時存在從屬性與獨立性勞務提供之特徵時，經整體觀察後，如從屬性特徵對於整體勞務供給關係具有重要性時，縱有非從屬性勞務供給之特徵存在，仍無礙其整體歸屬勞動契約之屬性判斷。雇主對於工作時間、地點之管制或報酬計算方式，固可為從屬性判斷之參考要素，然究非為唯一或具有關鍵性之標準，蓋隨著時代環境的變遷與科技發展，勞務供給模式複雜多樣，欠缺工作地點拘束性之職務，並非保險業務員職務所獨有之特徵，其他外勤工作者，亦因其職務性質而無固定之工作地點；而保險商品種類繁多，相關產品資訊復具有相當之專業性，除客戶因自身需求而主動要保外，保險業務員勤於主動探訪及從事專業解說，以取得客戶信任並對保險商品產生需求，方能提升成功招攬之機會，而因拜訪客戶必須配合客戶時間，業務員從事保險招攬工作，其工作時間自應有相當的彈性，此為保險招攬工作之性質使然，自難據此作為判斷契約屬性之重要標準；況業務員有無自己之裝備招攬顧客，以及對於是否、何時、何地或向何人招攬保險，至多僅能說明保險公司在此就專業上未給予指揮監督，但業務員仍不會因為可以決定其所要招攬之客戶，即成為經營保險業務之人而得在市場上與保險公司互為競爭，此僅於業務員有權作出影響企業之經營決策、參與利潤分配規則時，始可能實現。此外，個別勞務供給契約是否具有勞動契約之性質，應綜合事證予以評價，是業務員縱另有兼職，亦與業務員、保險公司間就招攬保險之契約關係的定性，無必然關係。是原告就此執前主張，並非可採。　⑽依上所述，原告與系爭業務員固簽署形式上名為「承攬契約書」、「行銷承攬契約書」、「招攬行銷契約書」，以規範兩者間關於招攬保險之法律關係，然核其實質內容，仍可見原告藉由指揮監督保險業務員提供勞動力之方式，以遂其經濟目的，是原告與系爭業務員間應屬勞基法第2條第6款所稱勞動契約關係，則被告認定兩者間成立勞動契約關係，於法無違。至於原告另比較系爭契約與系爭主管契約及電銷人員勞動契約書，而主張系爭契約自非勞動契約云云（本院卷1 第27-29頁），然而，原告與系爭業務員間簽訂系爭契約，業經本院認定屬於勞動契約關係，已如前述，而原告所提其他契約關係，由於兩者工作內容不同（尤其是電銷人員的工作內容並非具體固定，悉依原告之指示為之，乃勞動契約之典型特徵），更與保險業務員所從事之保險招攬工作，全然不同，本不得以其他契約內容反推系爭承攬契約並非勞動契約，是原告執此主張，自無可採。 2.原告雖又執前揭主張要旨2.各點而謂系爭業務員之承攬報酬、續年度服務獎金並非勞基法第2條第3款規定所稱之工資，被告將之認定為工資，違反勞基法第2條第3款、第21條、行政程序法第9條、第36條、第39條第1項之規定云云。惟查： ⑴勞基法第2條第3款規定得依計時、計日、計月、計件等方式計算勞工因工作所獲得之報酬（工資），從而成立勞動契約，亦即勞動契約並不排除勞務提供者「依勞務成果」計酬，則如僅因得自由決定工作時間及按所招攬之保險收受之保險費為基礎計算其報酬，即認定不成立勞動契約，將使勞基法規定之按件計酬無適用之餘地。觀之系爭契約之承攬契約書第3條第1項固約定：「乙方交付保戶簽妥之要保書及首期保費予甲方，經甲方同意承保且契約效力確定後，乙方始得依甲方公告之『保險承攬報酬』、『年度業績獎金』領取報酬。」系爭公告第5點及第8點並分別規定：「保單因繳費期滿或任何原因致豁免保費，不予發放承攬報酬或服務獎金（按：續年度服務獎金或報酬）。」「保單因故取消、或經要保人撤銷、或自始無效時，各項已發之承攬報酬及服務獎金應返還予公司，或於給付之任何款項內逕予扣除，於承攬契約終止後亦同。」（本院卷1第395頁），然此僅屬業務員按件領取「承攬報酬」、「續年度服務獎金」（或「續年度服務報酬」）所應具備之要件，在招攬保險之所得悉數歸屬於原告，系爭業務員僅能依原告所訂之報酬標準支領報酬下，系爭業務員所承擔原告指稱之「業務員應行負擔之營業風險」，乃是報酬給付方式約定的結果，自無足據此否定原告與系爭業務員間之勞動契約關係。易言之，如在制度上通常屬勞工提供勞務，並在時間上可經常性取得的對價（報酬），即具工資的性質，因而，業務員符合原告所設支領報酬標準，即可以領得報酬，其在制度上自具經常性，至其給付名稱為何，尚非所問。況「承攬報酬」係因業務員所提供保險招攬服務而獲取之報酬，而「續年度服務報酬」亦係延續業務員前所提供之保險招攬服務，並因業務員「必須隨時對保戶提供後續服務」之勞務以維繫保險契約之效力而獲得之報酬，均具有勞務對價性。是原告執前主張，均無可採。 ⑵又管理規則第3條第2項規定：「業務員與所屬公司簽訂之勞務契約，依民法及相關法令規定辦理。」及金管會102年3月 22日函意旨略以：「保險業務員管理規則之訂定目的在於強化對保險業務員招攬行為之管理，並非限定保險公司與其所屬業務員之勞務給付型態應為僱傭關係，爰本會94年2月2日修正保險業務員管理規則時，增列第3條第2項……之規定，以釐清該管理規則旨在規範業務員之招攬行為，與業務員勞務給付型態無關，避免勞工主管機關及司法機關逕為引用管理規則之規定，作為保險公司與其所屬業務員具有僱傭關係之佐證依據，是以雙方之勞務契約屬性仍應依個案客觀事實予以認定。」等語，可見上開規定及函文意旨，乃在強調保險公司與保險業務員的契約關係應依個案事實予以認定，非謂保險公司對於保險業務員招攬行為之管理，均不得作為定性契約關係之依據。再者，管理規則第19條之1就保險業務員不服受停止招攬登錄、撤銷登錄處分者，設有申復、申請覆核程序之規定，其規範意旨在於「為合理保障保險業務員之權益，並使受懲處之業務員申訴管道更為周延」，且「為保障業務員權益，使業務員可充分合理陳述，廣納勞工意見」，並於該條第3項規定申訴委員會之組成，應包含業務員代表，如有全國性工會代表，應予納入（參見該條規定之訂定理由），可見上開規定乃主管機關考量保險從業人員（業務員）工作權益之周全保障，而設之救濟程序機制，非屬保險業務員之一般勞工，當然無上開規定之適用，然亦不得據此逕謂保險業務員與保險公司間之契約關係並非勞動契約關係。是原告執前主張，亦無可採。　⑶至於原告執前主張中所引其他行政訴訟判決見解，核屬各該具體個案中所為之認事用法，且非統一之法律見解，均難認與本件具體個案之認事用法相涉，尚無從拘束本院。 3.原告復主張：被告於作成原處分前，未給予其陳述意見之機會，違反行政程序法第102條規定云云（本院卷1第42-43頁）。惟觀之行政程序法第102條規定：「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前，除已依第39條規定，通知處分相對人陳述意見，或決定舉行聽證者外，應給予該處分相對人陳述意見之機會。但法規另有規定者，從其規定。」要求行政程序中給予相對人陳述意見之機會，其目的在於保障相對人之基本程序權利，以及防止行政機關之專斷。故如不給予相對人陳述意見之機會，亦無礙此等目的之達成，或基於行政程序之經濟、效率以及其他要求，得不給予相對人陳述機會者，行政程序法第103條各款設有除外規定。又同法第114條第1項第3款、第2項規定：「（第1項）違反程序或方式規定之行政處分，除依第111條規定而無效者外，因下列情形而補正︰……。三、應給予當事人陳述意見之機會已於事後給予者。…。（第2項）前項第2款至第5款之補正行為，僅得於訴願程序終結前為之；……。」則賦予違反程序或方式規定之行政處分，在訴願程序終結前，得以補正瑕疵之機會。查原告就原處分提起訴願時，即已表明包括業務員領取之承攬報酬、服務獎金非屬勞基法上之工資等在內之不服原處分的理由（參訴願決定1、2、3，見本院卷1第150、1 80、204-205頁)，經被告審酌後，未依訴願人即原告之請求撤銷或變更原處分，而提出訴願答辯書予以說明在案，經訴願機關綜合雙方事證論據予以審議後，作成駁回訴願之決定，可認本件縱認原處分作成前未給予原告陳述意見之機會，事後亦已於訴願程序中予以補正此部分之程序瑕疵。是原告據此主張原處分違反行政程序法第102條規定而應予撤銷云云，尚非可採。　4.原告再主張原處分及訴願決定違反行政程序法第5條、第96 條之規定云云（本院卷1第41-42頁）。惟按行政程序法第5 條係規定：「行政行為之內容應明確。」第96條第1項第2款則係規定：「行政處分以書面為之者，應記載下列事項︰…… 二、主旨、事實、理由及其法令依據。」準此，參以原處分之記載，皆已列明上開規定所要求之行政處分之主旨、事實、理由及法令依據，且其所檢附之罰鍰明細表及罰鍰金額計算表，亦皆能顯示違規期間、如何計算罰鍰多少之基礎數據（本院卷1第79-145頁），經核均無任何不明確之情事，是被告作成原處分當已符合行政程序法第5條及第96條之規定。訴願決定均遞予維持，亦無違誤。況法亦無明文要求行政機關須對該等基礎數據來源之眾多繁複事證資料需再鉅細靡遺記載或檢附於行政處分內，是原告執此主張，尚無可採。　5.又原告自82年間起設立迄今，經營時間已然甚久，且現於全國亦設有5家分公司，資本總額達950億元，有經濟部商工登記公示資料查詢服務資料可參（本院卷1第19-20頁），可認原告應具有營運上及勞工管理之專業，其復為適用勞基法之行業，應適用勞基法所生之勞動權益，舉凡勞動契約、勞工保險、就業保險、工資給付、資遣費、退休金、職業災害補償、全民健康保險等事項，均與每位勞工之生活及工作安全保障息息相關，此觀諸勞基法及勞保條例之立法意旨，至為灼然。是原告迄被告作成原處分前，盡擇對己有利之歧異見解，始終無視前述相關規定及勞工權益，而為本件違法行為，自彰顯其具有主觀不法之故意，且縱認其無故意，其亦有應注意，並能注意，而不注意之過失。　　六、綜上所述，原告執前揭主張要旨各情，均無足採。從而，被告以原告於系爭業務員如附表違規期間欄所載期間工資已有變動，惟原告未覈實申報而將系爭業務員原投保薪資以多報少，乃依勞保條例第72條第3項規定，自事實發生之日起，按其短報之保險費金額，處4倍罰鍰並作成如附表所示之各處分，認事用法均無違誤，訴願決定予以維持，亦核無不合，是原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。八、結論：原處分合法，訴願決定遞予維持，並無不合，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。　　　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日審判長法官鍾啟煌法官蔡鴻仁法官林家賢一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件 (一)符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 (二)非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合(一)、(二)之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出(二)所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　31　　日書記官張正清附表：原處分日期字號系爭業務員違規期間罰鍰金額(新臺幣) 訴願決定日期字號編號1：勞動部113年5月14日勞局納字第11301871110號裁處書（處分1）蔡育瑾 110年8月至111年4月 1,305,192元行政院113年9月5日院臺訴字第1135017738號訴願決定（訴願決定1） 111年8月至9月 112年11月張中平 119年12月16日至111年4月 112年2月至8月黃麗綿 112年2月至4月25日蘇秋姍 110年5月至7月 111年5月至112年10月賴育雅 109年12月20日至110年10月 111年2月至112年2月22日陳俊宏 111年8月至112年1月劉依瑄 110年8月至10月 111年2月至112年1月 112年5月至7月盧松霆 109年12月20日至111年4月 111年11月至112年1月 112年5月至8月25日黃丞韻 110年8月至111年5月25日 112年2月至4月甘思怡 109年12月20日至110年11月24日 112年11月王雅淳 110年2月至7月 110年11月至112年1月編號2：勞動部113年5月22日勞局納字第11301874020號裁處書（處分2）陳欣儀 110年5月至111年10月 1,402,612元行政院113年9月11日院臺訴字第1135018017號訴願決定（訴願決定2） 112年2月至9月林麗娟 111年2月至4月 112年8月至9月謝沛瀠 110年8月至112年7月26日蔡叔芳 109年12月30日至110年7月 110年11月至111年4月 111年11月至112年1月 112年11月至12月蔡文榮 110年2月至111年4月 111年8月至10月 112年2月至10月楊雅萍 109年12月30日至110年9月 111年2月至10月 112年2月至7月 112年11月至12月黃佳文 110年5月至8月25日劉洧亨 110年2月至111年11月29日編號3：勞動部113年6月13日勞局納字第11301874060號裁處書（處分3）陳伯賢 110年1月24日至7月 2,893,000元行政院113年10月9日院臺訴字第1135019691號訴願決定（訴願決定3） 110年11月至112年11月蕭瑋君 110年5月至111年1月 111年5月至6月 111年11月至112年1月彭順星 110年1月24日至111年6月 111年11月至112年1月陳佩容 110年11月至111年4月 112年2月至4月王湘富 110年8月至111年1月 111年11月至112年1月 112年5月至7月周黃玉芬 111年2月至4月陳雅襟 111年2月至4月 112年2月至7月陳雅琴 110年11月至111年4月 111年8月至112年1月沈俊宏 110年1月24日至111年4月 111年11月至112年12月周佩淳 110年5月至8月 111年5月至6月 112年2月至4月許孟姿 110年1月24日至112年3月曾素蜜 111年8月至10月吳美惠 112年11月至12月呂宛臻 110年8月至111年3月張嘉芸 110年11月至111年1月 111年11月至112年6月顏妙菁 110年1月24日至112年7月 112年11月至12月林佳慧 110年1月24日至112年10月陳振輝 110年8月至111年4月莊自強 110年1月24日至112年12月黃憶琳 110年1月24日至112年1月 112年5月至12月許秋玉 110年8月至10月 111年11月至112年1月紀信雄 110年5月至7月陳惠華 110年8月至10月

2025-03-26

TPBA-113-訴-1228-20250326-1

地訴

臺北高等行政法院地方庭

勞工職業災害保險及保護法

臺北高等行政法院判決地方行政訴訟庭第二庭 113年度地訴字第39號 114年2月19日辯論終結原告德嘉工程有限公司代表人季廷芳訴訟代理人楊一帆律師被告勞動部勞工保險局代表人白麗真訴訟代理人簡宇欣黃柏森上列當事人間勞工職業災害保險及保護法事件，原告不服勞動部中華民國113年1月8日勞動法訴一字第1120013629號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文一、訴願決定、爭議審定及原處分關於令原告繳納逾新臺幣貳拾捌萬壹仟零陸拾元部分撤銷。二、原告其餘之訴駁回。三、訴訟費用由被告負擔百分之七十九，餘由原告負擔。事實及理由一、事實概要：黃金水(下稱黃君) 自民國103年8月起受雇於原告，為原告所屬勞工，黃君在職期間原告未依規定為其申報參加勞工職業災害保險。嗣黃君於111年8月19日因「工地廠房電擊事故、左手食指電擊燒灼傷、右前臂電擊灼傷、神經性休克」死亡，其遺屬於111年11月11日申請勞工職業災害保險死亡給付(含遺屬年金及喪葬津貼)，經被告審查符合請領規定，於112年2月4日以保職命字第11260021310號函核定自111年8月起每月發給黃君之妻唐香蘭、黃君之子黃元志遺屬年金共計新臺幣(下同)16,445元，受益人不符領取年金給付條件時，應於事實發生之日起30日內通知被告停發，本次一併發給111年8月至112年1月期間共98,670元，並發給唐香蘭喪葬津貼149,500元(下稱112年2月4日函)。被告發給上開保險給付後，以原告未依勞工職業災害保險及保護法(下稱災保法)第12條規定於黃君在職期間為其辦理勞工職業災害保險投保手續，且黃君遭遇職業傷病，經被告核發職業災害保險死亡給付在案，依災保法第36條第1項、勞工職業災害保險給付後限期投保單位繳納辦法(下稱繳納辦法)第3條等規定，以112年3月6日保職補字第11260051750號函令原告於文到15日內繳納134萬5,500元(下稱原處分)。原告不服，申請審議，經勞動部以112年6月12日勞動法爭字第1120004932 號審定書(下稱爭議審定)審定申請審議駁回後，復提起訴願，惟亦遭駁回，乃提起本件行政訴訟。二、原告主張：　㈠災保法第36條等規定，並未規範雇主補償在先、被告核定遺屬年金、喪葬津貼在後之情形，應回歸適用同樣旨在保障職業災害勞工權益之職業災害勞工保護法(下稱職保法)。而11 1年9月24日原告與黃君之遺屬簽署和解書，就111年8月19日黃君發生職災意外死亡事件由原告賠償遺屬共計470萬元(包含原告所應負之補償責任)，並於111年10月28日給付上開和解金完畢。被告於112年2月4日核定遺屬年金、喪葬津貼之前，自應先依職保法第6條第2項規定及最高行政法院111年度上字第543號判決意旨，於扣除原告已支付之補償金額470 萬元而無餘額，否准發給遺屬年金、喪葬津貼，而非以原處分命原告繳納被告錯誤核發之職業災害保險給付134萬5,500 元。　㈡黃君之遺屬向被告請領保險給付前，已依和解書之約定，獲得原告之職業災害死亡補償，其獲補償之數額不僅優於勞動基準法(下稱勞基法)第59條第4款所規定之補償基準，亦優於被告核付之理賠金額，原告並無災保法第36條第1項立法理由所指稱「避免雇主違法未為勞工加保之道德危險」之情形；況綜合觀察災保法第36條第2項「投保單位已依前項規定繳納者，其所屬勞工請領之保險給付得抵充其依勞動基準法第59條規定應負擔之職業災害補償」，以及勞基法第59條但書「如同一事故，依勞工保險條例或其他法令規定，已由雇主支付費用補償者，雇主得予以抵充之」規定，其目的無非在於促使雇主善盡補償責任，以達到照顧職業災害而受害之勞工之目的。是災保法第36條之適用，若按其文義，可將使得在未投保之情形下，願意積極給予受害勞工優渥補償之雇主，亦即原告於本件所生之保險爭議事項，反而受有更大的不利益，亦可能造成其他未依法投保之雇主，寧願讓受害勞工（或其家屬）自行處理職業災保險給付事宜，消極以待，不願直接、積極地給予補償，導致受害勞工或其家屬無法迅速或以更優惠之條件獲得補償，更有害於勞基法第59條所追求「照顧職業災害之受害勞工」之立法目的與精神。職是之故，災保法第36條之適用應作目的性限縮與體系解釋，亦即，如雇主在受害勞工（含其遺屬）請領保險給付前，已給予之補償數額優於勞基法第59條各款所定之給付基準時，不適用災保法第36條之規定。　㈢被告在依災保法給付保險理賠予遺屬前，即知悉原告已與黃君之遺屬達成和解，且原告補償之數額優於勞基法第59條之規範，實無損及勞工遺屬權益以及違法未為勞工加保之道德危險等行為，被告審核保險給付時，理應參酌前開情事，為不予保險給付之決定，以平衡勞資權益，然被告仍向遺屬給付保險理賠，再向原告追償，如此致原告就同一職業災害事故須重複補償，顯為損害原告權利之行政行為，有違行政程序法第8條誠實信用原則之要求。　㈣災保法第36條之規定係為免勞工保險機關依法給付補償費用予未依法投保之勞工而造成雇主違法未投保之風險轉由其他依法投保之納費者負擔並進而造成保險基金之虧損，亦即應將該筆實際支出之保險給付之虧損轉向違法未投保者請求填補，立法目的絕非在增益保險基金進而造成保險基金或勞工保險機關之不當得利；其第1項明文規定：「……保險人發給保險給付後，應於該保險給付之範圍內，確認投保單位應繳納金額」已清楚明文「該」保險給付之範圍內確定應納之金額，亦即立法者規定之命繳納上限為因實際給付而造成之「該次虧損」，主管機關依同條第3項所定之繳納辦法亦不得超過同條第1項所定之繳納上限，因此依繳納辦法第2條、第 3條命違法未投保者繳納超過實際核發之保險金部分明顯逾越母法所定之繳納上限而屬違法。另災保法第36條第2項規定：「投保單位已依前項規定繳納者，其所屬勞工請領之保險給付得抵充其依勞動基準法第59條規定應負擔之職業災害補償。」勞基法第59條則規定：「勞工因遭遇職業災害而致死亡、失能、傷害或疾病時，雇主應依下列規定予以補償。但如同一事故，依勞工保險條例或其他法令規定，已由雇主支付費用補償者，雇主得予以抵充之。」亦即得主張抵充者以勞工實際獲取補償為要件，本件勞工因被告給付所獲取之實際補償為24萬8,170元，原告依勞基法第59條所能主張抵充者亦僅24萬8,170元，超過部分勞工並未實際獲償，原告依法自不得主張抵充，即原告額外繳納之109萬7,330元不得主張抵充而造成被告之不當得利，被告稱得主張抵充對原告並無不利云云，顯與事實不符等語。㈤並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。三、被告則以：　㈠原告未依規定為所屬勞工黃君辦理勞工職業災害保險投保手續，被告已依相關規定以111年10月24日勞局納字第1110186 4680號裁處書裁處罰鍰在案，且黃君遭遇職業傷病，並經被告以上開112年2月4日函核定按職業傷病辦理，核付死亡給付（含遺屬年金及喪葬津貼）在案，上開兩處分並未經撤銷、廢止，亦未因其他事由而失效，被告自應受前揭兩處分拘束。據此，被告依災保法第36條規定，以書面行政處分令原告限期繳納134萬5,500元之原處分應無不當。至原告主張原處分違反職保法第6條第2項規定一節，查災保法於111年5月 1日公布施行，依該法第107條規定勞工保險條例有關職業災害保險規定，自本法施行之日起，不再適用。黃君於施行後即111年8月19日遭遇職災事故，其情形應適用災保法相關規定辦理，非原告所稱之職保法，原告顯有錯誤適用法律。　㈡原告主張已與黃君遺屬和解並補償，其遺屬所請死亡給付應為不予給付之決定一節，惟勞工職業災害保險係在職強制性社會保險，符合災保法第6條之勞工屬強制納保對象，且保險效力自到職當日生效。黃君於111年8月19日發生職災事故死亡，為保險有效期間發生之事故，其遺屬自得依規定申請黃君勞工職業災害保險死亡給付，被告亦應依災保法規定發給給付，此為被保險人及其遺屬公法上之權利，無庸參酌原告與黃君遺屬之民事約定。另依災保法第36條第2項及第90 條第1項規定，原告於繳納被告追繳金額1,345,500元後，得向黃君遺屬主張抵充其依勞基法第59條規定應負擔之職業災害補償，並請求其返還，並無因同一職業災害事故重複補償予黃君遺屬之情事。　㈢災保法立法意旨包括合理分攤雇主職業災害補償責任，原告未依法納費，且職業災害保險基金已為原告支應其職災補償責任，原告應予繳還，為使應繳納金額明確，不因遺屬領取年金給付而無法估算，該法第36條第3項明定針對繳納金額之範圍、計算方式等授權中央主管機關訂繳納辦法，以明確執行該條之細節性、技術性事項，使被告有所依循。繳納辦法第2條明定應令雇主限期繳納之範圍，為災保法之傷病、失能、死亡及失蹤給付等現金給付，至繳納金額之計算方式於該辦法第3條另予明定。由於年金給付具有續發性質，遺屬符合請領條件被告即應按月發給至其不符合條件止，惟遺屬得領取之年金總額無法估算，為明確雇主應負擔之補償標準，並符合現行抵充規定，繳納辦法第3條明定計算雇主應繳納金額時，遺屬年金依遺屬一次金之給付基準即40個月計算，並無逾越法律授權之內容、目的、範圍及其立法精神等語置辯。　㈣並聲明：原告之訴駁回。四、前開事實概要欄所載事實，有職業災害檢查報告書(原處分卷第26-42頁)、臺灣新竹地方檢察署相驗屍體證明書(原處分卷第17頁)、勞工職業災害保險本人死亡給付申請書及給付收據(原處分卷第15-16頁)、職災遺屬年金給付受理/審核清單(原處分卷第1-9頁)、職災本人死亡給付受理審核清單( 原處分卷第11-14頁)、112年2月4日函(原處分卷第49-53頁) 、應加未加案追償審核清單(原處分卷第55頁)、原處分暨送達證書(原處分卷第61-63頁)、保險爭議審定書(原處分卷第 65-70頁)、訴願決定(本院卷第38-45頁)等在卷可稽，足以認定為真實。五、本院之判斷：　　㈠按憲法第15條規定：「人民之生存權、工作權及財產權，應予保障。」第153條第1項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」第155條前段規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。」憲法增修條文第10條第8項規定：「國家應重視社會救助、福利服務、國民就業、社會保險及醫療保健等社會福利工作，對於社會救助和國民就業等救濟性支出應優先編列。」勞工保險即係國家為實現憲法第153條保護勞工及第155條、憲法增修條文第10條第8項實施社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施，為社會保險之一種，旨在保障勞工生活，促進社會安全(司法院釋字第549號解釋理由意旨參照)。而勞工保險包含普通事故保險及職業災害保險(勞工保險條例第2條)，然二者保障目的不同，又91年施行之職保法另外規定職業災害勞工相關津貼補助，並就辦理職業災害預防及職業災害勞工重建業務為規範，鑑於職業災害法規分散，且勞工保險條例有關職業災害保險規定，因受限於普通事故保險財務、加保範圍、投保薪資上限及給付水準等因素，致無法單獨調整以提供職業災害勞工及其家屬更適足之保障。為加強保障職業災害勞工及其家屬之經濟生活，合理分擔雇主之職業災害補償責任風險，連結職業災害預防與重建業務，乃將職業災害保險規定自勞工保險條例抽離單獨立法，而於110年4月30日制定公布災保法，自111年5月1日起施行，透過擴大納保範圍，提升各項給付保障，並整合職保法之規定，建構包括預防、補償及重建完整體系之職業災害保障制度。　㈡災保法第3條第1項規定：「勞工職業災害保險（以下簡稱本保險）以勞動部勞工保險局為保險人，辦理保險業務。」第6條第1項第1款規定：「年滿15歲以上之下列勞工，應以其雇主為投保單位，參加本保險為被保險人：一、受僱於領有執業證照、依法已辦理登記、設有稅籍或經中央主管機關依法核發聘僱許可之雇主。」第12條第1項規定：「符合第6條至第8條規定之勞工，投保單位應於本法施行之當日或勞工到職、入會、到訓之當日，列表通知保險人辦理投保手續。……」第13條第1項及第3項規定：「(第1項)符合第6條規定之勞工，其保險效力之開始自到職當日起算，至離職當日停止。……(第3項)下列勞工，其保險效力之開始，自本法施行之日起算：……二、受僱於符合第6條規定投保單位之勞工，於本法施行前到職，未參加勞工保險職業災害保險者。……」第28條第2項、第4項規定：「(第2項)前項平均月投保薪資，應按被保險人發生保險事故之當月起前6個月之實際月投保薪資，平均計算；未滿6個月者，按其實際投保期間之平均月投保薪資計算。……(第4項)第6條規定之勞工，其投保單位未依第12條規定辦理投保、退保手續，且發生保險事故者，該未依規定辦理期間之月投保薪資，由保險人按其月薪資總額對應之投保薪資分級表等級予以認定。但以不高於事故發生時保險人公告之最近年度全體被保險人平均月投保薪資對應之等級為限。」第36條第1項、第2項規定：「(第1項)投保單位未依第12條規定，為符合第6條規定之勞工辦理投保、退保手續，且勞工遭遇職業傷病請領保險給付者，保險人發給保險給付後，應於該保險給付之範圍內，確認投保單位應繳納金額，並以書面行政處分令其限期繳納。(第2項)投保單位已依前項規定繳納者，其所屬勞工請領之保險給付得抵充其依勞動基準法第59條規定應負擔之職業災害補償。」第49條第1項、第2項規定：「(第1項)被保險人於保險有效期間，遭遇職業傷病致死亡時，支出殯葬費之人，得請領喪葬津貼。(第2項)前項被保險人，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟姊妹者，得依第52條所定順序，請領遺屬年金，……。」第51條第1項、第2項規定：「(第1項)前2條所定喪葬津貼、遺屬年金、遺屬一次金及遺屬津貼給付之基準如下：一、喪葬津貼：按被保險人平均月投保薪資一次發給5個月。但被保險人無遺屬者，按其平均月投保薪資一次發給10個月。二、遺屬年金：（一）依第49條第2項規定請領遺屬年金者，按被保險人之平均月投保薪資百分之50發給。（二）依前條第1項規定請領遺屬年金者，依失能年金給付基準計算後金額之半數發給。三、遺屬一次金及遺屬津貼：按被保險人平均月投保薪資發給40個月。(第2項)遺屬年金於同一順序之遺屬有2人以上時，每多1人加發依前項第2款計算後金額之百分之10，最多加計百分之20。」準此可知，災保法第6條至第8條規定之勞工為勞工職業災害保險之強制納保對象，故課予雇主等投保單位應依第12條所規定之時點為其勞工辧理投保手續之義務。為避免雇主等投保單位未依規定為其勞工申報加保，致勞工發生職業災害時無法獲得保險給付，第13條明定符合第6條規定之勞工，其保險效力自到職當日起算，此外，針對災保法施行前已到職但未參加勞工保險職業災害保險之勞工，亦明定其保險效力自災保法施行之日起算。復為防範雇主違法未為勞工加保之道德危險，避免轉嫁由依法加保納費者之負擔，第36條規定保險人即被告發給保險給付後，應於該保險給付之範圍內，命雇主等投保單位繳納，以維基金財務安全，雇主等投保單位倘依該規定繳納者，其所屬勞工請領之保險給付得抵充其依勞動基準法第59條規定應負擔之職業災害補償。　㈢被告依災保法第36條第1項令原告限期繳納應繳納金額，並無違誤： 1.黃君為原告所屬勞工，原告於黃君在職間未為其申報參加勞工職業災害保險，嗣黃君於111年8月19日因「工地廠房電擊事故、左手食指電擊燒灼傷、右前臂電擊灼傷、神經性休克」死亡，其遺屬於111年11月11日申請勞工職業災害保險死亡給付(遺屬年金及喪葬津貼)，經被告審查黃君係遭遇職業傷病致死亡，而以112年2月4日函核定遺屬年金及喪葬津貼，已如前述。原告既未依災保法第12條規定為符合同法第6條規定之勞工黃君辦理職業災害保險之投保手續，且黃君遭遇職業傷病死亡，其遺屬請領死亡給付，被告亦發給遺屬年金及喪葬津貼，依災保法第36條第1項之規定，被告自應於該保險給付之範圍內，確認原告應繳納金額並令原告限期繳納，並無違誤。　2.原告固主張災保法第36條第1項並未規範雇主補償在先、被告核定死亡給付在後之情形，本件應回歸適用職保法第6條第2項之規定，扣除原告已支付之補償金額470萬元而無餘額，而否准發給遺屬年金、喪葬津貼，被告逕予發給，有違誠信原則云云。按職保法第6條第1項、第2項固規定：「(第1項)未加入勞工保險而遭遇職業災害之勞工，雇主未依勞動基準法規定予以補償時，得比照勞工保險條例之標準，按最低投保薪資申請職業災害失能、死亡補助。(第2項)前項補助，應扣除雇主已支付之補償金額。」惟災保法第106條第2項規定：「除本法另有規定外，自本法施行之日起，職業災害勞工保護法不再適用。」第90條第1項亦規定：「遭遇職業傷病之被保險人於請領本法保險給付前，雇主已依勞動基準法第59條規定給與職業災害補償者，於被保險人請領保險給付後，得就同條規定之抵充金額請求其返還。」其立法理由揭明：「一、為因應部分職業災害勞工先向雇主請求勞動基準法第59條所定職業災害補償，再向保險人請領職業災害保險給付，嗣後雇主依前開規定主張抵充時，職業災害勞工未將保險給付返還，致雇主無從抵充之爭議，爰於第一項規定雇主得要求勞工返還抵充金額。」而本件黃君死亡之保險事故發生在災保法111年5月1日施行後之111年8月19日，又災保法第36條第1項已明定雇主未依規定為其勞工辦理加保，勞工遭遇職業傷病請領保險給付，被告發給保險給付後，應命雇主繳納，同法第90條第1項更進一步規定若雇主已依勞基法第59條先行支付職業災害補償，於被保險人請領保險給付後，雇主得向被保險人請求返還可供抵充之金額，此外，災保法未有上揭情況應適用職保法之規定存在，依災保法第106條第2項規定意旨，自災保法施行日起，職保法第6條即不再適用。原告主張本件不適用災保法第36條之規定而應回歸適用職保法第6條第2項云云，顯與現行以災保法為中心建構之職業災害保障制度相悖，忽略災保法對職業災害制度整合與優先保障勞工經濟安全所為之明文規範，至於被告依災保法發給遺屬保險給付，係依現行災保法所為，核無違反誠信原則之情事，原告上揭主張，洵非可採。　㈣被告限期令原告繳納之金額，應在其保險給付之範圍內：　1.按國家對特定人民課徵金錢給付義務，應以法律明定課徵之目的、對象與額度，如以法律具體明確授權主管機關以命令為必要之規範，應就授權法律整體規定之關聯意義，綜合判斷立法機關之授權是否符合授權明確原則，及行政主管機關之命令是否逾越母法授權或與之牴觸(司法院釋字第593號解釋意旨參照)。次按行政程序法第150條第2項規定：「法規命令之內容應明列其法律授權之依據，並不得逾越法律授權之範圍與立法精神。」　　2.復按災保法第36條第3項規定：「第1項繳納金額之範圍、計算方式、繳納方式、繳納期限及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。」中央主管機關勞動部依上開規定授權訂定繳納辦法，行為時之繳納辦法第1條規定：「本辦法依勞工職業災害保險及保護法（以下簡稱本法）第36條第3項規定訂定之。」第2條規定：「本法第36條第1項所定保險人發給保險給付後，應令投保單位限期繳納之範圍，為本法之傷病給付、失能給付、死亡給付及失蹤給付。」第3條規定：「本法第36條第1項所定投保單位應繳納金額，依本法第2 8條所定平均月投保薪資及下列各款規定計算：一、傷病給付、失能一次金給付、喪葬津貼、遺屬津貼、遺屬一次金及失蹤給付：本法所定各項之給付基準。……三、遺屬年金：本法所定遺屬一次金之給付基準。」而災保法第51條第1項第3 款規定：「前二條所定喪葬津貼、遺屬年金、遺屬一次金及遺屬津貼給付之基準如下：……三、遺屬一次金及遺屬津貼：按被保險人平均月投保薪資發給40個月。」依上開繳納辦法，勞工之遺屬請領按月給付之遺屬年金，被告發給保險給付後，即應令違法未為勞工加保之雇主一次繳納按被保險人平均月投保薪資發給40個月之金額。　3.然災保法第36條第1項規定：「投保單位未依第12條規定，為符合第6條規定之勞工辦理投保、退保手續，且勞工遭遇職業傷病請領保險給付者，保險人發給保險給付後，應於該保險給付之範圍內，確認投保單位應繳納金額，並以書面行政處分令其限期繳納。」依其文義，既言明「應於該保險給付之範圍內」，亦即保險人即被告僅得於實際發放之保險給付金額範圍內，確認雇主應繳納之金額，並向其收取，不得就超出保險給付範圍外之金額進行請求；是依災保法第36條第3項規定授權訂定同法第1項繳納金額範圍、計算方式、繳納方式、繳納期限等事項之繳納辦法，僅得於實際發放之保險給付金額範圍內為度，不得逾越母法之授權或與母法牴觸。被告固依繳納辦法第3條之規定，以災保法所定喪葬津貼、遺屬一次金之給付基準計算原告應繳納之喪葬津貼、遺屬年金金額，即喪葬津貼按黃君平均月投保薪資一次發給5個月計算，遺屬一次金按被黃君平均月投保薪資發給40個月計算，又黃君死亡當月起前6個月之平均月投保薪資係29,900 元，為兩造所不爭(本院卷第103頁)，被告遂以原處分令原告限期繳納134萬5,500元【計算式：(29,900元×5月)＋(29,9 00元×40月)＝1,345,500元】；惟原處分作成前，被告實際發放黃君遺屬之保險給付金額，為111年8月至112年3月共8月之遺屬年金計131,560元(計算式：16,445元×8月＝131,560元 )及喪葬津貼149,500元，共281,060元(本院卷第102頁)。顯見原處分令原告繳納之金額已逾實際發放之保險給付金額，即違反前述災保法第36條第1項規定意旨，是被告雖非不得依繳納辦法計算雇主應繳納金額之上限，然其向雇主收取之金額仍須以實際發放之金額為度，準此，繳納辦法關於收取逾實際發放金額部分，應認已逾越母法授權並與之牴觸，而不應適用。是原處分命原告給付281,060元部分，固屬適法，然命原告給付逾此部分之金額，即違反災保法第36條第1 項規定，而屬違法。　4.至被告雖稱未依法辦理投保手續之雇主，如允其僅就遺屬已領取遺屬年金給付部分予以繳納，形同全體依法納保雇主定期繳納保險費所積累之勞工職災害保險基金提供其無息40個月之貸款，並衍生遺屬與雇主間後續逐期抵充行使之成本及爭議，且令雇主按遺屬一次金之給付基準繳納，其後得抵充其職業災害補償責任，未加重其負擔等節。惟災保法第36條第1項法文既明文規定：「保險人發給保險給付後，應於該保險給付之範圍內，確認投保單位應繳納金額。」即限縮被告向雇主收取之金額範圍，依法律保留原則，被告自不得收取逾實際發放之保險給付部分；又參諸災保法第36條第2項、90條第1項規定，雇主繳納災保法第36條第1項之金額，或依勞基法第59條規定給予職業災害補償，亦須於勞工或其受益人請領保險給付後，方得抵充勞基法第59條規定應負擔之職業災害補償，或就同條規定之抵充金額請求勞工或其受益人返還，則於受益人採取按月領取遺屬年金之情形下，雇主即需逐月抵充或逐月請求返還，與其有無依遺屬一次金給付基準繳納無涉；再者，災保法第54條規定：「領取遺屬年金者，有下列情形之一時，其年金給付應停止發給：一、配偶再婚或不符合第49條第2項第1款所定請領條件。二、子女、父母、祖父母、孫子女、兄弟姊妹，不符合第49條第2項第2 款至第5款所定請領條件。三、有第44條第2項第3款或第4款規定之情形。」則倘停止發給遺屬年金之情事發生，而遺屬猶未領取完畢相當於勞基法第59條所定40個月平均工資死亡補償，亦難謂可完全抵充雇主之職業災害補償責任，是被告所執上開各節，自非可採。六、綜上所述，被告作成原處分令原告繳納281,060元部分，並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。惟被告請求逾此部分之金額，則違反災保法第36條第1項之規定，非適法有據，爭議審定、訴願決定未予糾正，亦有未合，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定關於此部分金額，為有理由，應予准許。七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦及證據資料經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一指駁，附此敘明。八、據上論結，本件原告之訴，一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日審判長法　官　黃翊哲　　　　　　　　法官林宜靜　　　　　　　　法官洪任遠一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第2款）。但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）得不委任律師為訴訟代理人之情形所需要件㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人　 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備法官、檢察官、律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。㈡非律師具有右列情形之一，經高等行政法院高等行政訴訟庭認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所示關係之釋明文書影本及委任書。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　書記官磨佳瑄

2025-03-26

TPTA-113-地訴-39-20250326-1

保險簡上

臺灣新北地方法院

給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第6號上訴人林惠如訴訟代理人鄭博晉律師被上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月30日臺灣新北地方法院三重簡易庭112年度重保險簡字第5號第一審判決提起上訴，經本院於114年2月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　　事實及理由壹、程序方面：　按上訴人於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被上訴人已為本案之言詞辯論者，應得其同意。訴之撤回應以書狀為之。但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之。以言詞所為訴之撤回，應記載於筆錄，如他造不在場，應將筆錄送達。訴之撤回，被上訴人於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回，民事訴訟法第262條定有明文，此規定亦為第二審所準用，觀同法第463條規定自明。查，本件上訴人上訴聲明原為：「㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）348,500元，及其中204,000元自民國112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行等語，有上訴人之民事聲明上訴狀可佐（見本院卷第19頁）」等語，嗣於本院準備程序時，撤回前開供擔保宣告假執行之聲明，有本院113年10月1日準備程序筆錄足參（見本院卷第101頁），而被上訴人未於10日內提出異議，揆諸前述，視為同意撤回，是上訴人撤回供擔保之聲明，於法尚無不合，應予准許。貳、實體方面：　一、上訴人於原審起訴及上訴主張：上訴人於102年4月2日以自己為被保險人，向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98 ）-20年期（FH6）」（保單號碼:000000000-0號），保額為 10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-2 0年期HJ2」（下稱系爭9號新溫馨附約）、「遠雄人健康久久手術醫療終身保險附約-20年期」、「遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約」（下稱系爭綜合住院附約）。嗣於同年7月1日以自己為被保險人，再向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98）-20年期（FH6）」（保單號碼:0000000 00-0號），保額亦為10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-20年期HJ2」（下稱系爭2號新溫馨附約）、「遠雄人壽超級新人生傷害保險附約（XHG）」、「遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約」、「遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款」。而後上訴人於保險期間內，因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於111年1 1月4日至112年3月31日間住院治療共101日，惟上訴人向被上訴人申請理賠保險金時，被上訴人僅理賠給付77日（即11 1年11月4日至112年2月24日）之保險金共382,500元，就其餘24日住院（即112年3月1日至同年月31日）之保險金共204 ,000元則拒絕理賠。嗣上訴人復因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於112年4月6日至同年月28日間住院治療共17日，而上訴人向被上訴人申請理賠保險金共144,500元時，亦遭被上訴人所拒。然上訴人住院之病症係鬱症，重度伴有精神病特徵，其治療方式包括藥物、行為、心理、家族、復健、職各項長期治療性質，與一般單純疾病之短期治療情形不同，且依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院。最後，上訴人主、客觀上均無規避「最高理賠365日上限」、亦無「控制入出院時間，阻止『出院後14日內再次住院視為同一次住院』條件成就」，就110年3月5日出院後於同年月22日再住院，係因與醫護人員討論身心狀況後，為了嘗試離開醫院獨立生活、參與職業訓練，後卻陷於身心狀況失敗，至上訴人於111年10月18日出院後，於111年11月4日再住院，係為出院至秀傳醫院進行手術並嘗試離開醫院獨立生活等語，爰依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2項，以及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定提起本件訴訟，於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人348,5 00元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准予宣告假執行等語（原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人 348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,5 00元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、被上訴人則以：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項、第9條第2項、第11條第2項約定，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第16條之約定，因同一疾病出院後14日內再次住院視為一次住院，且同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日。上訴人係自108年9月6日起在樂生療養院辦理日間住院，惟其住院未經醫師診斷評估為必須住院，難認有住院之必要。細繹上訴人歷次出院原因，非院方判定上訴人病情已達出院之程度而核予出院，而係上訴人因其個人因素主動要求出院，且出院期間各為16日、17 日，實為上訴人人為控制，將同一次留院原因割裂為數次留院，即數次保險事故，以規避上開保約之附約條款約定，難認符合最大善意原則，而與誠信原則有違，且係以不正當行為阻其條件（即同一次住院之每一次事故最高給付日數為36 5日）成就，依民法第101條第1項之規定，視為條件已成就。而被上訴人業已理賠上訴人自108年9月6日起至110年3月5 日期間住院給付365日、自110年3月22日起至111年10月18日期間住院給付369.5日，金額共計6,792,515元，本次上訴人自111年11月4日起住院，與其先前自110年3月22日起至111 年10月18住院，係屬同一次事故之同一次住院，已達約定之最高理賠365日上限，被上訴人無再行給付保險金之義務。上訴人於110年3月5日、111年10月18日自樂生療養院出院，係分別以需出外整天上課、欲至醫院接受手術為，向院方要求出院，本與其病症治療與否毫無關連，且與上訴人主張之事實不符，足徵原審認定上訴人藉詞於上課或其他醫療需求，致使樂生療養院醫師同意其出院，再由其於超過14日後，再行至樂生療養院表示仍有精神症狀而欲住院之方法，以規避上開保單條款之同一疾病出院後14日内再次住院視為一次住院，及同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日約定，核屬有據，應依民法第101條之規定，視為上開條款之條件已成就等語資為抗辯。聲明：駁回上訴。三、兩造不爭執事項（見本院卷第119至122、135、136頁）：　㈠上訴人於102年4月30日以自己為被保險人，向被上訴人投保保單號碼為000000000-0之遠雄人壽人身保險，並附加系爭9 號新溫馨附約、系爭綜合住院附約；嗣於102年7月1日，上訴人又以自己為被保險人，再行投保保單號碼為000000000- 0之遠雄人壽新終身壽險，並附加系爭2號新溫馨附約。　㈡上訴人於106年5月10日至聯合醫院經診斷為重鬱症，而於106 年5月10日至同年6月5日間於聯合醫院進行日間留院。又於1 08年9月6日開始至112年4月28日止，上訴人即開始於樂生療養院辦理日間留院，期間曾於110年3月5日至同年月22日以及111年10月18日至同年11月14日辦理短暫出院。被上訴人自108年9月6日至112年4月28日，共有3段住院期間，被上訴人長達近4年之日間留院，其入出院時間及住院期間分別為：⑴108年9月6日入院，110年3月5日出院，住院期間365天。 ⑵110年3月22日入院，111年10月18日出院，住院期間共369. 5天。⑶111年11月4日入院，112年4月28日為上訴人請領本件保險金之末日。至於出院期間則分別為：⑴110年3月5日至同年月21日，共16日。⑵111年10月18日至同年11月3日，共17 日。　㈢上訴人於「108年9月6日至110年3月5日」、「110年3月22日至111年10月18日」、「111年11月4日至112年4月28日」等3 段日間留院期間，被上訴人業已依約理賠「108年9月6日至1 10年3月5日」（365日）、「110年3月22日至111年10月18日」（369.5日）之住院醫療保險金，目前總計6,792,515元在案。嗣後，上訴人又於111年11月4日至112年4月28日於樂生療養院日間留院，並以112年3月1日至同年月31日、112年4 月6日至同年月28日之留院期間，向被上訴人請領保險金。四、本院之認定：　㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2 211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能（臺灣高等法院113年度保險上字第4號判決意旨參照)。　㈡查，系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第 1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、第 9條第2項約定「被保險人同一次住院之『住院醫療保險金』給付日數最高以365日為限」、第11條約定「被保險人同一次住院之『住院醫療補助保險金』給付日數最高以365日為限」，有系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約佐卷可考（見原審卷第27至31、47至51、137侄142頁）。另系爭綜合住院附約第11條關於住院醫療日額保險金的給付部分，約定「…… 但同一保單年度同一次住院最高日數以180日為限。」、系爭綜合住院附約第13條關於出院後療養保險金的給付部分，約定「……但同一保單年度同一次住院最高日數以60日為限。」、系爭綜合住院附約第16條地1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，有系爭綜合住院附約佐卷可考（見原審卷第33至39、143至147頁），可知上述約定就同一次住院設定了理賠計算天數之上限，且定義何為一次住院，考其目的如前揭說明，係為了確實估算風險，並依對價衡平原則，進而核定保險費率，如此方能發揮保險聚集眾多要保人之保險費，以應對不確定危險之功能。是就上述約定進行解釋，除了被保險人之外，尚應納入保險人及其他要保人之利益狀態，並注意誠信、公平原則之適用，以消弭道德危險，並維繫保險分散風險、保障其他被保險人經濟生活安定之功能。基此，上述約定關於「同一次住院」之解釋，倘允許被保險人以個人原因出院，後復以相同疾病再辦理住院，並主張前後住院之狀況非屬同一次住院，則無異於承認被保險人可憑自身意思決定住院次數，而不受理賠計算天數上限之規制，如此一來保險人將無法估算承保風險之大小，更甚者將引發道德風險、危及保險之存續，實不利於眾多被保險人。　㈢次查，上訴人於110年3月5日係以「因報名上課，課整天無法出席，故辦理出院」，復於110年3月22日開始住院後，於11 1年10月18日係以「最近家裡有一些事情及本身婦科有問題需就醫住院開刀」為由而辦理出院之情，有原審護理紀錄單可佐（見原審卷第191、229頁），顯見上訴人上開2次辦理出院係基於個人原因所為，並非係因已痊癒或顯著改善而由醫師評估建議恢復良好而辦理出院。再查，上訴人復於111 年11月4日再度住院，此時距離111年10月18日出院僅經過17 日，始難認定上訴人係非因同一疾病再次住院，自應認上訴人於111年11月4日之住院應與110年3月22日開始之住院，視為同一次住院。故被上訴人既已理賠上訴人110年3月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達3 69.5日，此為兩造所不爭執，則就上訴人111年11月4日以後之住院日數，依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第11條、第13 條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。　㈣上訴人固主張：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院等語。然若肯認上訴人之上開主張，將導致如下結論，即自出院後只要超過14日再辦理住院，則不論前後住院是否因同一疾病所致，亦不論先前係基於何原因而出院，在前與在後之住院皆應視為非同一次住院，則保險契約約定之理賠計算天數上限應重新起算。而上開結論將誘發被保險人任憑個人原因辦理出院，等待14日後再辦理住院以長期領取保險金之動機，則保險契約中關於理賠計算天數上限之約定將形同不存在，如此一來勢必引發道德危機，對保險之存續造成龐大影響，最終對於其他被保險人產生不利益，嚴重牴觸保險制度之本質。故本院認為系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，雖將出院後14日內於同一醫院再次住院視為同一次住院，然不可反面解釋為出院後逾14日於同一醫院再次住院即視為非同一次住院，究竟是否屬同一次住院，除該約定所指之情形外，尚應視個案情形加以認定，是上訴人之上開主張並不可採。五、綜上所述，上訴人基於個人原因於111年10月18日辦理出院，其於111年11月4日以後之住院，與自110年3月22日開始之住院應視為同一次住院，被上訴人既已理賠上訴人自110年3 月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達369.5日，則依據系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第 11條、第13條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。從而，上訴人依系爭9號新溫馨附約、系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2 項，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定，請求被上訴人給付上訴人348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1 第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　審判長法　官黃信樺　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官陳怡親　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官鄧雅心以上正本係照原本作成。本判決不得上訴中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴峻權

2025-03-26

PCDV-113-保險簡上-6-20250326-1

北保險簡

臺北簡易庭

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定　　　　　　　　　　　　　　　　 114年度北保險簡字第12號原告顏士閔被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人許舒博訴訟代理人彭國瑋洪佩雲黃庭堅上列當事人間請求給付保險金事件，本院裁定如下：　　主　　文本件移送臺灣士林地方法院。　　理　　由一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。又依同法第28條第1項規定，訴訟之全部或一部，法院認為無管轄權者，依原告聲請或依職權以裁定移送於其管轄法院。二、本件依兩造所訂立之台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約第25條「因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院…」之約定，雙方合意由要保人住所地（即臺北市南港區）之地方法院為第一審管轄法院，此有該保險附約條款在卷可稽，依民事訴訟法第24條第1項規定，應由臺灣士林地方法院管轄。原告向無管轄權之本院起訴，顯係違誤，爰依職權將本件移送於其管轄法院。三、依民事訴訟法第28條第1項，裁定如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　臺北簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　郭麗萍以上正本證明與原本無異。如不服本裁定，應於裁定送達後10日內向本庭提出抗告狀（須按他造當事人人數附繕本），並繳納抗告裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳怡如

2025-03-26

TPEV-114-北保險簡-12-20250326-1