全民健康保險
臺北高等行政法院判決
地方行政訴訟庭第二庭
113年度簡字第451號
114年3月11日辯論終結
原 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良
訴訟代理人 吳榮昌律師
複代理人 陳傑明律師
被 告 周玉妹即澄歆居家護理所
上列當事人間全民健康保險事件,原告提起行政訴訟,本院判決
如下:
主 文
被告應給付原告新臺幣貳萬捌仟貳佰柒拾陸元及自民國一一三年
十二月二十日起至清償日止,按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件被告經合法通知,無正當理由而未於言詞辯論期日到場
,經核無行政訴訟法第236條、第218條準用民事訴訟法第38
6條所列各款情形,爰依到場原告之聲請,由其一造辯論而
為判決。
二、事實概要:被告於民國110年8月12日與原告簽訂「全民健康
保險特約醫事服務機構合約」(下稱系爭合約) ,成為原告
之特約醫事機構,特約期間為110年9月28日至113年9月27日
。惟因被告於112年12月15日經註銷開業登記,依系爭合約
第26條約定,系爭合約自註銷之日即112年12月15日終止。
於系爭合約存續期間,就費用之申報及付款,係依系爭合約
第9條至第18條約定辦理,原告於112年12月18日已先暫付11
2年11月醫療費用新臺幣(下同)32,200元,因113年2月26日
核定112年11月應付之醫療費用為0元,故原告應追扣溢付之
醫療費用32,200元,原告再沖抵「113年3月13日即時查詢就
醫資訊方案-上傳獎勵補付費用355元」、「113年3月29日即
時查詢就醫資訊方案-上傳獎勵補付費用215元」、「113年3
月29日即時查詢就醫資訊方案-新制門診申報格式申報獎勵
補付費用2,000元」、「112年10月醫療費用核定管控費用1,
354元」後,合計應追扣之醫療費用金額為28,276元( 下稱
系爭醫療費用) 。經原告於113年9月11日發函通知被告繳回
系爭醫療費用,被告均置之不理,迄未返還。原告依系爭合
約、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
(下稱審查辦法)第6條第1項第4款及公法上不當得利之法律
關係,請求被告返還系爭醫療費用。
三、原告主張:被告於110年8月12日與原告簽訂系爭合約,成為
原告之特約醫事機構,特約期間為110年9月28日至113年9月
27日。因原告於線上查詢衛生福利部醫事管理系統,查出臺
北市政府衛生局於112年12月18日以衛長字第1123072666號
函登載有關被告於112年12月15日註銷開業登記,故依系爭
合約第26條前項「乙方因遷址或歇業,經衛生主管機關註銷
原有開業執照者,自註銷之日起終止合約。」之約定,系爭
合約自註銷開業登記之日即112年12月15日終止,原告並於1
12年12月20日發函通知終止特約後之後續事宜。原告審核被
告合約存續期間之醫療費用,原告於112年12月18日已先暫
付112年11月醫療費用32,200元,因113年2月26日核定112年
11月應付之醫療費用為0元,故原告應追扣溢付之醫療費用3
2,200元,原告再沖抵「113年3月13日即時查詢就醫資訊方
案-上傳獎勵補付費用355元」、「113年3月29日即時查詢就
醫資訊方案-上傳獎勵補付費用215元」、「113年3月29日即
時查詢就醫資訊方案-新制門診申報格式申報獎勵補付費用2
,000元」、「112年10月醫療費用核定管控費用1,354元」後
,總計應追扣醫療費用金額為28,276元,被告迄未返還。爰
依兩造間之系爭合約、審查辦法第6條第1項第4款規定及公
法上不當得利之法律關係提起本訴等語。並聲明:被告給付
原告28,276元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按
週年利率百分之5計算之遲延利息。
四、被告經合法通知,未於言詞辯論期日到場,亦未提出書狀為
任何聲明或陳述。
五、前開事實概要欄所載事實,有全民健康保險特約居家照顧機
構基本資料表(本院卷第17頁)、系爭合約(本院卷第19-30頁
)、全民健康保險特約醫事服務機構合約書印鑑卡(本院卷第
31頁)、臺北市政府衛生局112年12月18日北市衛長字第1123
072666號函(本院卷第79頁)、原告112年12月20日健保北字
第1128225720號函(本院卷第33-34頁)、應追扣醫療費用明
細表(本院卷第35頁)、醫療費用付款通知書(本院卷第36-41
頁)、原告113年9月11日健保北字第1138217312號函暨送達
證書(本院卷第43-44頁)等存卷可稽,足以認定為真實。
六、本院之判斷:
㈠按司法院釋字第533號解釋文:「中央健康保險局依其組織法規係國家機關,為執行其法定之職權,就辦理全民健康保險醫療服務有關事項,與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約,約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務,以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的,故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議,屬於公法上爭訟事件……。」是系爭合約具行政契約之性質,業經司法院釋字第533號解釋闡述甚明。次按系爭合約第1條第1項約定:「簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其它相關法令及本合約規定辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)醫療業務。」即審查辦法第6條第1項第4款所規定:「保險醫事服務機構依第4條規定申報醫療費用,且無第3條第2項所列情事者,保險人應依下列規定辦理暫付事宜:……四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用,經保險人審查後,其核定金額低於暫付金額時,保險人應於應撥付醫療費用中抵扣,如不足抵扣,應予以追償。」為系爭合約所適用。再按民法第179條規定:「無法律上之原因而受利益,致他人受損害者,應返還其利益。雖有法律上之原因,而其後已不存在者,亦同。」此一規定依行政程序法第149條規定亦為行政契約所準用。
㈡經查,被告於112年12月15日經註銷開業登記,已如前述,依系爭合約第26條前項約定:「乙方(按即被告)因遷址或歇業,經衛生主管機關註銷原有開業執照者,自註銷之日起終止合約。」是兩造間之行政契約即系爭合約於112年12月15日當為終止。則被告對於系爭醫療費用於受領時雖有法律上原因,惟因結算結果,既有溢付之情事,當初受領時之法律上原因已不存在,準用民法第179條規定結果,被告對於溢領之系爭醫療費用欠缺法律上原因而受利益,致原告受損害,已構成公法上不當得利,應予返還,且依審查辦法第6條第1項第4款之規定,原告亦應予追償。從而,原告本於系爭合約、審查辦法第6條第1項第4款之規定及公法上不當得利之法律關係,請求被告給付28,276元,即屬有據。
㈢末按給付無確定期限者,債務人於債權人得請求給付時,經
其催告而未為給付,自受催告時起,負遲延責任;其經債權
人起訴而送達訴狀,或依督促程序送達支付命令,或為其他
相類之行為者,與催告有同一之效力。遲延之債務,以支付
金錢為標的者,債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。
應付利息之債務,其利率未經約定,亦無法律可據者,週年
利率為百分之5。民法第229條第2項、第233條第1項前段及
第203條分別定有明文。前揭民法請求遲延利息之規定於本
件公法上不當得利返還請求權之案件,自可類推適用。原告
訴請被告給付28,276元及自起訴狀繕本送達翌日即113年12
月20日(本件起訴狀繕本經郵務機關於113年12月9日寄存於
文山景美郵局,送達生效日應為同年月19日,是送達翌日為
同年月20日)起至清償日止,按週年利率百分之5計算之遲
延利息,為有理由,應予准許。
七、本件判決基礎已臻明確,其餘攻擊、防禦方法核與判決結果
不生影響,無逐一論述之必要,併予敘明。
八、據上論結,本件原告之訴為無理由,依行政訴訟法第236條
、第98條第1項前段,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 3 月 28 日
法 官 洪任遠
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決,應於送達後20日內,以原判決違背法令為理
由,向本院地方行政訴訟庭提出上訴狀並表明上訴理由(原
判決所違背之法令及其具體內容,以及依訴訟資料合於該違
背法令之具體事實),其未表明上訴理由者,應於提出上訴
後20日內補提理由書;如於本判決宣示或公告後送達前提起
上訴者,應於判決送達後20日內補提上訴理由書(均須按他
造人數附繕本)。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者,
逕以裁定駁回。
中 華 民 國 114 年 3 月 28 日
書記官 磨佳瑄
TPTA-113-簡-451-20250328-1