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給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決 113年度保險簡上字第6號上訴人林惠如訴訟代理人鄭博晉律師被上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人孟嘉仁訴訟代理人王俊翔律師複代理人邱云莉律師葉庭嘉律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年5 月30日臺灣新北地方法院三重簡易庭112年度重保險簡字第5號第一審判決提起上訴，經本院於114年2月26日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。　　　事實及理由壹、程序方面：　按上訴人於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被上訴人已為本案之言詞辯論者，應得其同意。訴之撤回應以書狀為之。但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之。以言詞所為訴之撤回，應記載於筆錄，如他造不在場，應將筆錄送達。訴之撤回，被上訴人於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回，民事訴訟法第262條定有明文，此規定亦為第二審所準用，觀同法第463條規定自明。查，本件上訴人上訴聲明原為：「㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）348,500元，及其中204,000元自民國112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行等語，有上訴人之民事聲明上訴狀可佐（見本院卷第19頁）」等語，嗣於本院準備程序時，撤回前開供擔保宣告假執行之聲明，有本院113年10月1日準備程序筆錄足參（見本院卷第101頁），而被上訴人未於10日內提出異議，揆諸前述，視為同意撤回，是上訴人撤回供擔保之聲明，於法尚無不合，應予准許。貳、實體方面：　一、上訴人於原審起訴及上訴主張：上訴人於102年4月2日以自己為被保險人，向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98 ）-20年期（FH6）」（保單號碼:000000000-0號），保額為 10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-2 0年期HJ2」（下稱系爭9號新溫馨附約）、「遠雄人健康久久手術醫療終身保險附約-20年期」、「遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約」（下稱系爭綜合住院附約）。嗣於同年7月1日以自己為被保險人，再向被上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險（98）-20年期（FH6）」（保單號碼:0000000 00-0號），保額亦為10萬元，並附加「遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約-20年期HJ2」（下稱系爭2號新溫馨附約）、「遠雄人壽超級新人生傷害保險附約（XHG）」、「遠雄人壽雄安康醫療日額給付傷害保險附約」、「遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款」。而後上訴人於保險期間內，因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於111年1 1月4日至112年3月31日間住院治療共101日，惟上訴人向被上訴人申請理賠保險金時，被上訴人僅理賠給付77日（即11 1年11月4日至112年2月24日）之保險金共382,500元，就其餘24日住院（即112年3月1日至同年月31日）之保險金共204 ,000元則拒絕理賠。嗣上訴人復因罹患憂鬱症復發、重度伴有精神病特徵，而於112年4月6日至同年月28日間住院治療共17日，而上訴人向被上訴人申請理賠保險金共144,500元時，亦遭被上訴人所拒。然上訴人住院之病症係鬱症，重度伴有精神病特徵，其治療方式包括藥物、行為、心理、家族、復健、職各項長期治療性質，與一般單純疾病之短期治療情形不同，且依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院。最後，上訴人主、客觀上均無規避「最高理賠365日上限」、亦無「控制入出院時間，阻止『出院後14日內再次住院視為同一次住院』條件成就」，就110年3月5日出院後於同年月22日再住院，係因與醫護人員討論身心狀況後，為了嘗試離開醫院獨立生活、參與職業訓練，後卻陷於身心狀況失敗，至上訴人於111年10月18日出院後，於111年11月4日再住院，係為出院至秀傳醫院進行手術並嘗試離開醫院獨立生活等語，爰依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2項，以及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定提起本件訴訟，於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人348,5 00元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准予宣告假執行等語（原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服提起上訴）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人 348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,5 00元自112年5月25日起均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。二、被上訴人則以：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項、第9條第2項、第11條第2項約定，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第16條之約定，因同一疾病出院後14日內再次住院視為一次住院，且同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日。上訴人係自108年9月6日起在樂生療養院辦理日間住院，惟其住院未經醫師診斷評估為必須住院，難認有住院之必要。細繹上訴人歷次出院原因，非院方判定上訴人病情已達出院之程度而核予出院，而係上訴人因其個人因素主動要求出院，且出院期間各為16日、17 日，實為上訴人人為控制，將同一次留院原因割裂為數次留院，即數次保險事故，以規避上開保約之附約條款約定，難認符合最大善意原則，而與誠信原則有違，且係以不正當行為阻其條件（即同一次住院之每一次事故最高給付日數為36 5日）成就，依民法第101條第1項之規定，視為條件已成就。而被上訴人業已理賠上訴人自108年9月6日起至110年3月5 日期間住院給付365日、自110年3月22日起至111年10月18日期間住院給付369.5日，金額共計6,792,515元，本次上訴人自111年11月4日起住院，與其先前自110年3月22日起至111 年10月18住院，係屬同一次事故之同一次住院，已達約定之最高理賠365日上限，被上訴人無再行給付保險金之義務。上訴人於110年3月5日、111年10月18日自樂生療養院出院，係分別以需出外整天上課、欲至醫院接受手術為，向院方要求出院，本與其病症治療與否毫無關連，且與上訴人主張之事實不符，足徵原審認定上訴人藉詞於上課或其他醫療需求，致使樂生療養院醫師同意其出院，再由其於超過14日後，再行至樂生療養院表示仍有精神症狀而欲住院之方法，以規避上開保單條款之同一疾病出院後14日内再次住院視為一次住院，及同一次住院、每一次事故最高給付日數為365日約定，核屬有據，應依民法第101條之規定，視為上開條款之條件已成就等語資為抗辯。聲明：駁回上訴。三、兩造不爭執事項（見本院卷第119至122、135、136頁）：　㈠上訴人於102年4月30日以自己為被保險人，向被上訴人投保保單號碼為000000000-0之遠雄人壽人身保險，並附加系爭9 號新溫馨附約、系爭綜合住院附約；嗣於102年7月1日，上訴人又以自己為被保險人，再行投保保單號碼為000000000- 0之遠雄人壽新終身壽險，並附加系爭2號新溫馨附約。　㈡上訴人於106年5月10日至聯合醫院經診斷為重鬱症，而於106 年5月10日至同年6月5日間於聯合醫院進行日間留院。又於1 08年9月6日開始至112年4月28日止，上訴人即開始於樂生療養院辦理日間留院，期間曾於110年3月5日至同年月22日以及111年10月18日至同年11月14日辦理短暫出院。被上訴人自108年9月6日至112年4月28日，共有3段住院期間，被上訴人長達近4年之日間留院，其入出院時間及住院期間分別為：⑴108年9月6日入院，110年3月5日出院，住院期間365天。 ⑵110年3月22日入院，111年10月18日出院，住院期間共369. 5天。⑶111年11月4日入院，112年4月28日為上訴人請領本件保險金之末日。至於出院期間則分別為：⑴110年3月5日至同年月21日，共16日。⑵111年10月18日至同年11月3日，共17 日。　㈢上訴人於「108年9月6日至110年3月5日」、「110年3月22日至111年10月18日」、「111年11月4日至112年4月28日」等3 段日間留院期間，被上訴人業已依約理賠「108年9月6日至1 10年3月5日」（365日）、「110年3月22日至111年10月18日」（369.5日）之住院醫療保險金，目前總計6,792,515元在案。嗣後，上訴人又於111年11月4日至112年4月28日於樂生療養院日間留院，並以112年3月1日至同年月31日、112年4 月6日至同年月28日之留院期間，向被上訴人請領保險金。四、本院之認定：　㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2 211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能（臺灣高等法院113年度保險上字第4號判決意旨參照)。　㈡查，系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第 1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」、第 9條第2項約定「被保險人同一次住院之『住院醫療保險金』給付日數最高以365日為限」、第11條約定「被保險人同一次住院之『住院醫療補助保險金』給付日數最高以365日為限」，有系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約佐卷可考（見原審卷第27至31、47至51、137侄142頁）。另系爭綜合住院附約第11條關於住院醫療日額保險金的給付部分，約定「…… 但同一保單年度同一次住院最高日數以180日為限。」、系爭綜合住院附約第13條關於出院後療養保險金的給付部分，約定「……但同一保單年度同一次住院最高日數以60日為限。」、系爭綜合住院附約第16條地1項約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，有系爭綜合住院附約佐卷可考（見原審卷第33至39、143至147頁），可知上述約定就同一次住院設定了理賠計算天數之上限，且定義何為一次住院，考其目的如前揭說明，係為了確實估算風險，並依對價衡平原則，進而核定保險費率，如此方能發揮保險聚集眾多要保人之保險費，以應對不確定危險之功能。是就上述約定進行解釋，除了被保險人之外，尚應納入保險人及其他要保人之利益狀態，並注意誠信、公平原則之適用，以消弭道德危險，並維繫保險分散風險、保障其他被保險人經濟生活安定之功能。基此，上述約定關於「同一次住院」之解釋，倘允許被保險人以個人原因出院，後復以相同疾病再辦理住院，並主張前後住院之狀況非屬同一次住院，則無異於承認被保險人可憑自身意思決定住院次數，而不受理賠計算天數上限之規制，如此一來保險人將無法估算承保風險之大小，更甚者將引發道德風險、危及保險之存續，實不利於眾多被保險人。　㈢次查，上訴人於110年3月5日係以「因報名上課，課整天無法出席，故辦理出院」，復於110年3月22日開始住院後，於11 1年10月18日係以「最近家裡有一些事情及本身婦科有問題需就醫住院開刀」為由而辦理出院之情，有原審護理紀錄單可佐（見原審卷第191、229頁），顯見上訴人上開2次辦理出院係基於個人原因所為，並非係因已痊癒或顯著改善而由醫師評估建議恢復良好而辦理出院。再查，上訴人復於111 年11月4日再度住院，此時距離111年10月18日出院僅經過17 日，始難認定上訴人係非因同一疾病再次住院，自應認上訴人於111年11月4日之住院應與110年3月22日開始之住院，視為同一次住院。故被上訴人既已理賠上訴人110年3月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達3 69.5日，此為兩造所不爭執，則就上訴人111年11月4日以後之住院日數，依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第11條、第13 條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。　㈣上訴人固主張：依系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，該項之文義所及不包含因同一疾病而於出院逾14日後，復於同一醫院再次住院等語。然若肯認上訴人之上開主張，將導致如下結論，即自出院後只要超過14日再辦理住院，則不論前後住院是否因同一疾病所致，亦不論先前係基於何原因而出院，在前與在後之住院皆應視為非同一次住院，則保險契約約定之理賠計算天數上限應重新起算。而上開結論將誘發被保險人任憑個人原因辦理出院，等待14日後再辦理住院以長期領取保險金之動機，則保險契約中關於理賠計算天數上限之約定將形同不存在，如此一來勢必引發道德危機，對保險之存續造成龐大影響，最終對於其他被保險人產生不利益，嚴重牴觸保險制度之本質。故本院認為系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第8條第1項關於住院次數計算之約定，雖將出院後14日內於同一醫院再次住院視為同一次住院，然不可反面解釋為出院後逾14日於同一醫院再次住院即視為非同一次住院，究竟是否屬同一次住院，除該約定所指之情形外，尚應視個案情形加以認定，是上訴人之上開主張並不可採。五、綜上所述，上訴人基於個人原因於111年10月18日辦理出院，其於111年11月4日以後之住院，與自110年3月22日開始之住院應視為同一次住院，被上訴人既已理賠上訴人自110年3 月22日起至111年10月18日止之住院醫療保險金，且理賠住院日數達369.5日，則依據系爭9號新溫馨附約及系爭2號新溫馨附約共同之第9條第2項約定，以及系爭綜合住院附約第 11條、第13條約定，被上訴人自無庸再行給付上訴人保險金。從而，上訴人依系爭9號新溫馨附約、系爭2號新溫馨附約共同之第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第22條第2 項，及系爭綜合住院附約第11條、第13條、第10條第2項約定，請求被上訴人給付上訴人348,500元，及其中204,000元自112年5月8日起、其中144,500元自112年5月25日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1 第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第五庭　審判長法　官黃信樺　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官陳怡親　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官鄧雅心以上正本係照原本作成。本判決不得上訴中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　26　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴峻權

2025-03-26

PCDV-113-保險簡上-6-20250326-1

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臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決 114年度中保險小字第3號原告胡耀宇被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人李松季訴訟代理人杜瑞堂林奕勝上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月20日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　文被告應給付原告新臺幣陸萬捌仟肆佰參拾柒元及自民國一一一年二月二十五日起至民國一一二年二月四日止，按週年利率百分之五計算之利息。被告應給付原告新臺幣玖佰元。原告其餘之訴駁回。訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。本判決第一項得假執行；但被告如以新臺幣陸萬捌仟肆佰參拾柒元為原告預供擔保，得免為假執行。　　理由要領一、原告主張：　㈠原告所有之車輛與被告所承保訴外人張志銘所有之車輛於民國110年10月30日下午2時許發生交通事故，經本院臺中簡易庭以111年度中小字第1497號判決（下稱系爭判決）訴外人張志銘應給付原告新臺幣（下同）68,437元，及自111年2月 25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；訴外人張志銘並應負擔訴訟費用900元，上開判決於111年10月28 日確定。　㈡原告於113年10月18日寄出存證信函予被告，要求被告於函到 5日內清償債務，惟迄今被告仍未給付保險金。　㈢爰依保險契約條款、保險法第90條、第94條第2項、第34條第 2項規定提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告68,437元，並自111年2月25日起至起訴狀繕本送達翌日止，按週年利率百分之5計算之利息；及自送達翌日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。⒉被告應負擔原告於本院臺中簡易庭111年度中小字第1497號案所墊付之訴訟費用900元。二、被告則以：　㈠系爭判決確定後，被告數次聯絡，原告拒不提供銀行帳號或電匯資料以供清償。被告遂依系爭判決之主文，核算訴外人張志銘應給付原告68,437元，自111年2月25日至112年2月24 日止按週年利率百分之5計算之利息共3,422元，及訴訟費用 900元，共計72,759元（計算式：68,437+3,422+900＝72759 ），被告並於112年1月9日開立72,759元之支票（下稱系爭支票）乙紙，由被告高雄分公司於112年2月3日以新興郵局第000139號存證信函通知原告已備妥系爭支票，請原告於函到5日內盡速聯絡洽領，該存證信函並於112年2月4日送達原告。豈料，被告高雄分公司竟收到原告請求函到5日內清償債務之113年10月18日大里郵局第000495號存證信函，後被告仍積極與原告聯絡及發送簡訊，均未獲原告置理。因系爭支票已超過發票日期1年未兌領，被告於113年11月7日重新換發備妥相同面額之支票待原告領取，甚至考慮原告無法或不便洽臨具領賠償金之支票，被告高雄分公司遂再以113年1 1月11日（113）泰高理字第2053號函知原告：「本公司前依前項判決主文代被保險人張志銘君墊付旨揭賠償金，並於11 2年2月3日以新興郵局第000139號存證信函（附件）通知台端洽本公司領取，惟未見台端領取。……如無法或不便蒞臨本公司具領者，請與經辦人員黃振豪聯絡，並提供台端本人之銀行帳號影本，以利本公司匯款作業」，惟迄今原告仍未提供銀行帳戶或領取支票。　㈡被告以新興郵局第000139號存證信函於112年2月4日函達通知原告領取系爭支票以清償債務，迄今未見原告具領，是依民法第234條及238條之規定，被告並未給付遲延，原告拒絕受領系爭支票，自屬受領遲延，故原告請求遲延利息，自屬無據。　　　　㈢並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。　　　三、本院之判斷：　㈠按被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時，第三人得在保險金額範圍內，依其應得之比例，直接向保險人請求給付賠償金額，保險法第94條第2條定有明文。原告主張其所有之車輛與被告所承保訴外人張志銘所有之車輛於110年10月3 0日下午2時許發生交通事故，經本院以系爭判決訴外人張志銘應給付原告68,437元，及自111年2月25日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並應負擔訴訟費用900元，被告迄今未依系爭判決給付保險金予原告等事實，業據其提出本院111年度中小字第1497號判決影本為證，且為被告所不爭執，堪信原告此部分之主張為真。則原告依上開規定向被告請求給付賠償金，核屬有據。　㈡被告固不爭執迄今未給付保險金予原告，然以前詞置辯，並提出自111年2月25日至112年2月24日【利息】計算資料、11 2年1月9日支票號碼FR00000000面額72,759元(計算式：張志銘應賠償之金額〈非原告之保險金〉68,437元＋利息3,422元【見本院卷第65頁】＋前審訴訟費用900元＝72,759元）支票、1 12年2月3日以新興郵局第000139號存證信函及掛號郵件收件回執（送達日期為112年2月4日）、113年10月21日簡訊發送紀錄、被告高雄分公司13年11月11日（113）泰高理字第205 3號函及掛號郵件收件回執（送達日期為113年11月13日）、 113年11月7日支票號碼FR0000000面額72,759元支票等件為證，堪信被告上開抗辯為真。　㈢次按債權人對於已提出之給付，拒絕受領或不能受領者，自提出時起，負遲延責任。在債權人遲延中，債務人無須支付利息，民法第234條、238條訂有明文。經查，系爭判決確定後，原告拒不提供銀行帳號或電匯資料以供被告清償，被告依系爭判決主文核算應給付之賠償金額，於112年1月9日開立系爭支票，並於112年2月3日以新興郵局第000139號存證信函通知原告已備妥系爭支票，請原告於函到5日內盡速聯絡洽領，該存證信函已於112年2月4日送達予原告等事實，有上開證據在卷可稽，且為原告所不爭執，堪以認定。既被告於112年2月4日上開存證信函送達原告時已備妥系爭支票為清償給付，原告均以係詐欺集團猖獗不敢相信、被告叫原告自台中至高雄拿系爭支票、被告應提存等理由，拒絕聯絡被告及受領系爭支票，亦不願提供銀行帳號或電匯資料以供被告清償，已屬受領遲延，遲延中被告無須支付利息，故原告請求賠償金額68,437元部分再自本件起訴狀送達亦日起至清償日止，按年息10%計算之利息，委無足採，不應准許。　㈣是原告依系爭判決，請求被告給付68,437元，及自111年2月2 5日起至清償日止即112年2月4日，按年息百分之5%計算之利息，共計71,671元【計算式如附表，元以下四捨五入】，即無不合，應予准許。原告請求清償日後即112年2月5日以後之利息，因原告為受領遲延，自屬無據。另依保險法第94條第2條規定，原告僅得在保險金額範圍內，直接向被告請求給付賠償金額，故原告請求被告負擔本院111年度中小字第1 497號侵權行為損害賠償（交通）事件之訴訟費用900元部分，業經被告同意代張志銘給付(見本院卷第59頁)，被告應另向原告給付前審訴訟費用900元。　　　　四、綜上所述，原告依保險法第94條第2項之規定，請求被告給付68,437元及自111年2月25日起至112年2月4日止，按年息5 %計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍之請求，則非有據，應予駁回。本件原告應以理性態度謹慎查察被告是否為其所擔憂之詐欺集團，並可撥打被告總公司法務部查證上開事實憑辦，惟原告始終不理會被告之通知，而以提起訴訟方式為之，浪費司法資源，本院認本件訴訟費用，應由原告負擔。　　五、本判決就原告勝訴部分，係依小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應由本院依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。又原告敗訴部分，其假執行之聲請已失所依附，併予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述。　　　七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第80條。　　中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　　丁兆嘉【附表】：　　　　　　　　　請求項目編號類別計算本金起算日終止日計算基數年息給付總額項目1(請求金額6萬8,437元) 1 利息 6萬8,437元 111年2月25日 112年2月4日 (345/365) 5% 3,234.35元小計 3,234.35元合計 7萬1,671元以上正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20 日內向本院提出上訴理由書。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　吳淑願

2025-03-25

TCEV-114-中保險小-3-20250325-1

中保險簡

臺中簡易庭

給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決 113年度中保險簡字第6號原告涂銘仁被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年2月25日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　事實及理由一、原告主張：原告於民國108年4月11日向被告投保宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險（保單號碼為0000000000，下稱系爭保單），附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約），前因癌症住院手術被告均有支付理賠，詎原告於112年5月1日至112年5月9日因癌症指數升高至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院檢查，支出醫療費用新臺幣（下同）146,171元，及112年6月6日至112年6 月7日因攝護腺癌住院做正子造影檢查，支出醫療費用78,03 0元，合計為224,201元之醫療費用支出（系爭醫療支出），被告竟拒絕理賠，而原告投保之其他家保險公司均已理賠原告上開醫療費用支出，原告係遵醫囑住院而支出醫療費用，被告拒不理賠顯不合理，爰依兩造間之保險契約起訴請求被告理賠保險金224,201元等語。並聲明：被告應給付原告224 ,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。二、被告則以：原告於108年4月11日以其自身為被保險人向被告投保系爭保單，並附加投保系爭附約，嗣原告前於110年1月 28日經診斷患有「攝護腺癌（prostate cancer）」，並接受達文西機器手臂攝護腺根除手術，並自110年6月28日起接受放射線治療，定期門診追蹤攝護腺特異抗原數值（prosta te specific antigen,PSA），原告因112年1月11日、112年 4月12日門診追蹤發現PSA數值未下降，遂分別於112年5月1 日至9日、112年6月6日至7日至童綜合醫院住院並進行檢查：腸鏡與胃鏡檢查（112年5月2日）、奧攝敏正子斷層掃描（112年5月4日）、氟化納正子全身骨骼掃描（112年5月8日）、攝護腺鎵68-PSMA正子造影（112年6月6日）（下合稱系爭檢查），被告嗣分別於112年5月16日、112年6月26日收訖原告申請理賠文件後，均認其與系爭附約保單條款之「住院」之定義不符，依系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，因原告施作系爭檢查均無住院之必要，且原告住院期間並無進行任何治療，不符系爭附約保單條款第2條約定之「住院」之定義，且依系爭附約保單條款第16條第2項除外責任之約定，被告無須理賠，遂於112年6月21日、112年7月22日函覆原告拒絕給付其保險金理賠之申請，原告如未證明系爭醫療支出具有住院必要，被告自無給付住院醫療保險金之必要等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、得心證理由：　㈠按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷基礎，不能任意推解致失其真意（最高法院113 年度台上字第1852號判決意旨參照）。解釋契約應通觀全文，依當時之情形及其他一切證據資料，並斟酌交易習慣依誠信原則為斷定之標準，於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人之真意，不得拘泥字面或截取書據中一二語，致失立約之真意（最高法院113年度台上字第1655號判決意旨參照）。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條定有明文。是負舉證責任之一方，應先就主張法律關係之要件事實提出證據證明，使法院就該要件事實得有真實之確信，此時，另一方就其利己之抗辯即不得不提出反證，以動搖法院所形成之確信，此為舉證責任分配之原則（最高法院111年度台上字第49號判決意旨參照）。負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院113年度台上字第982號判決意旨參照）。　㈡原告前於108年4月11日以自己為被保險人向被告投保系爭保單並附加系爭附約乙節，業據被告提出宏泰人壽人身保險要保書暨保單條款、系爭附約保單條款等件為憑（見本院卷第 67至93頁），並為原告所不爭執，堪可認定。觀之系爭附約保單條款第2條〔名詞定義〕約定：「九、『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第16條第2項除外責任之約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者，本公司不負各項保險金之責任。...五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接治療病人為目的者。」，是依上揭附約保單條款之約定，被保險人經醫師診斷需入住醫院，正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，方符合系爭附約定義之「住院」，得依約申請理賠，倘被保險人因健康檢查而住院診療，則為系爭附約之除外不賠項目，自無從依系爭保單申請理賠。　㈢查原告係分別於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至 112年6月7日至童綜合醫院住院並進行系爭檢查，依系爭附約條款第16條第2項約定，因系爭檢查而住院屬除外不賠之事項；復經本院依職權函詢童綜合醫院原告於112年5月1至1 12年5月9日、112年6月6日至112年6月7日住院之原因為何、除系爭檢查外，有無就攝護腺癌進行治療、腸、胃鏡檢查、正子造影檢查是否門診即可施作等節，童綜合醫院以113年1 0月11日童醫字第1130001742號函覆本院：「二、...因病人為攝護腺癌合併骨骼轉移，並有貧血症狀以及腸胃炎水瀉等症狀，故於112年5月1日至112年5月9日入院接受治療並安排舒眠腸鏡與胃鏡檢查，胃鏡檢查結果顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍，即給予制酸劑治療，住院期間並無新增攝護腺癌治療方式，...三、病患於112年6月6至112年6月7日住院之原因乃為接受『攝護腺鎵68-PSMA』正子造影，此住院期間並無給予額外攝護腺治療。四、腸鏡檢查、胃鏡檢查、正子造影檢查，一般而言門診即可施作」，有上開函文在卷供參（見本院卷第304至305頁），堪認系爭檢查並無住院之必要甚明。而原告於112年5月1日至112年5月9日、112年6月6日至112年 6月7日之住院期間除系爭檢查，僅因胃潰瘍及十二指腸潰瘍接受醫院給予制酸劑治療，此外並無接受攝護腺癌之相關治療，原告又未提出制酸劑治療需住院之相關證據以實其說，揆諸上開說明，原告起訴請求被告給付保險金，為無理由，不應准許。四、綜上所述，原告請求被告應給付224,201元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條第2項、第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭　　　　　　　　　　　　　　　法　官　林秀菊以上為正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附繕本）。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳靖騰

2025-03-25

TCEV-113-中保險簡-6-20250325-1

鳳補

鳳山簡易庭

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事裁定 114年度鳳補字第201號原告宋侑毊上列原告與被告全球人壽保險股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳足裁判費。查本件訴訟標的金額為新台幣（下同）274,602元【本金262,450元＋起訴前已發生之利息12,152 元（計算式詳如附表）＝274,602元】，應徵第一審裁判費3,840 元，扣除原告已繳裁判費3,710元，尚應補繳裁判費130元。茲依民事訴訟法第436條第2項、第249條第1項但書規定，限原告於收受本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 25 日鳳山簡易庭法官林婕妤以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 25 日書記官陳孟琳附表：編號類別計算本金 (新台幣) 起算日（民國）終止日（民國）年息（%）給付總額 (不滿1元部分四捨五入) 1 利息 262,450元 113年9月4日 114年2月19日 10 12,152元小計 12,152元

2025-03-25

FSEV-114-鳳補-201-20250325-1

鳳補

鳳山簡易庭

給付保險金

臺灣高雄地方法院民事裁定 114年度鳳補字第188號原告宋侑毊上列原告與被告遠雄人壽保險事業股份有限公司間請求給付保險金事件，原告起訴未據繳足裁判費。查本件訴訟標的金額為新台幣（下同）299,918元【本金285,450元＋起訴前已發生之利息14, 468元（計算式詳如附表）＝299,918元】，應徵第一審裁判費4,1 00元，扣除原告已繳裁判費3,970元，尚應補繳裁判費130元。茲依民事訴訟法第436條第2項、第249條第1項但書規定，限原告於收受本裁定送達後5日內補繳，逾期不繳，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 25 日鳳山簡易庭法官林婕妤以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 25 日書記官陳孟琳附表：編號類別計算本金 (新台幣) 起算日（民國）終止日（民國）年息（%）給付總額 (不滿1元部分四捨五入) 1 利息 285,450元 113年8月6日 114年2月6日 10 14,468元小計 14,468元

2025-03-25

FSEV-114-鳳補-188-20250325-1

彰保險簡

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險簡字第3號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。　　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福住院醫療保險附約甲型保單條款（ 10計畫）（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5 月24日、111年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至 111年7月23日、111年8月19日至111年8月20日、111年10 月17日至111年10月18日、111年11月14日至111年11月15 日、111年12月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計新臺幣（下同） 21萬8,801元（按：原告誤載為22萬1,301元，見本院卷第 119至133頁）。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1 月9日至112年1月10日、112年2月6日至112年2月7日、112 年3月6日至112年3月7日、112年4月3日至112年4月4日、1 12年5月1日至112年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計 6次（下稱系爭第8至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第8至13次治療，依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第 4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元。（三）並聲明：被告應給付原告13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第2條第9項之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第2條第9項之要件，被告自無給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定請求被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第23至40、43至55、115、117、121至133頁），應屬真實。（二）系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第2條第9項【名詞定義】約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，系爭契約第6條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療時，本公司依本附約的約定給付保險金。」（見本院卷第31、32頁），可知依系爭契約第2條第9項、第6條之約定，被保險人即原告因罹患疾病，需有經醫師或醫院診斷其確有必須住院治療之必要性，始得向被告請領系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款所約定之每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第2條第9項、第6條之約定關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」，即認符合系爭契約第2 條第9項、第6條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第2條第9項、第6條關於「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第2條第9項、第6條之約定等語（見本院卷第13至17、308至310頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第2條第9項、第6條之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須入住醫院診療」、「確定必須住院」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金共計21萬8,801 元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8 至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1至7次治療審核錯誤而溢付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付每日病房費用保險金與每次住院醫療費用保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第43至55頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第561、562頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第35 5頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第2條第9項、第6條「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第548頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第57至97、551至559頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第549頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第549頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第459至470頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第19頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經醫師或醫院診斷確定必須住院」，而與系爭契約第2條第9項、第6條之要件不符，則原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6,237元、每次住院醫療費用保險金12萬6,000元等合計13萬2,237 元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第7條甲型第2項第1款、第4款之約定，請求被告給付13萬2,237元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險簡-3-20250325-1

補

臺灣新竹地方法院

代位請求給付保險金

臺灣新竹地方法院民事裁定 114年度補字第345號原告黃張梅紅黃建明黃建華共同送達代收人劉念慈被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人李松季上列當事人間代位請求給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費，本件訴訟標的價額核定為新臺幣（下同）4,017,940元，應徵收第一審裁判費48,534元，茲限原告於收受本裁定後5日內補繳，如逾期未補繳，即駁回原告之訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 25 日民事第一庭法官林麗玉以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額部分，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元；其餘關於命補繳裁判費部分，不得抗告。中華民國 114 年 3 月 25 日書記官高嘉彤

2025-03-25

SCDV-114-補-345-20250325-1

彰保險小

彰化簡易庭

給付保險金

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 113年度彰保險小字第2號原告謝凰媚訴訟代理人謝佳惠被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人李啓賢訴訟代理人陳彥文上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月3日言詞辯論終結，判決如下：　　主　　　文一、原告之訴駁回。二、訴訟費用新臺幣2,000元由原告負擔；原告應給付被告訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。　　事實及理由一、原告主張：（一）原告前與被告簽訂宏福防癌終身健康保險附約保單條款（下稱系爭契約），並為系爭契約之被保險人。嗣原告因罹患右側乳癌，遂於民國111年5月23日至111年5月24日、11 1年6月22日至111年6月23日、111年7月22日至111年7月23 日、111年8月19日至111年8月20日、111年10月17日至111 年10月18日、111年11月14日至111年11月15日、111年12 月12日至111年12月13日，至鹿港基督教醫院注射化學藥物「法洛德（Fulvestrant、Faslodex）」（下稱「法洛德」）及住院治療共計7次（下稱第1至7次治療，原告誤載為共計6次），嗣並經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計新臺幣（下同）5萬8,800元。後原告因右側乳癌之病症，遂再於112年1月9日至112年1月1 0日、112年2月6日至112年2月7日、112年3月6日至112年3 月7日、112年4月3日至112年4月4日、112年5月1日至112 年5月2日、112年6月5日至112年6月6日，至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院治療共計6次（下稱系爭第8 至13次治療）。（二）原告就系爭第8至13次治療，檢具文件依系爭契約向被告申請理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，但被告卻以原告無住院之必要性為由，拒絕給付，然原告於初次治療時雖無溢出常規之副作用或過敏反應，但考量「法洛德」仿單所載之警語、副作用及原告健康狀況，仍不足以推斷原告於後續接受相同治療時不會發生不良反應，況系爭契約並未約定原告不能以自費身分接受住院治療，亦未約定有無住院之必要性須經非實際治療之醫院判斷，則依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條之規定，將系爭契約作有利於被保險人之解釋後，自應給予實際診治原告之鹿港基督教醫院最大裁量空間。故原告就系爭第 8至13次治療，依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元。（三）並聲明：被告應給付原告5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。二、被告抗辯：（一）具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷原告具有住院之必要性者，方符合系爭契約第8條、第11條之要件，而始屬系爭契約之保障範圍，若無住院之必要，縱使原告有住院之事實，仍不符合系爭契約第8條、第11條之要件，被告自無給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之責。（二）原告於第1至7次治療均無發生副作用或過敏反應，則後續進行之系爭第8至13次治療，既同樣是注射「法洛德」，自應以門診進行注射即可；又原告於系爭第8至13次治療中注射「法洛德」之過程均不到5分鐘，且之後就自行躺床休息至隔日即辦理出院，住院期間並未有任何治療行為，原告身上亦無任何管路留置，實無一律住院之必要；另財團法人金融消費評議中心112年評字第3356號評議書、鹿港基督教醫院函文均認為原告於系爭第8至13次治療並無住院之必要，因此，原告自不得依系爭契約第8條、第1 1條之約定請求被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。（三）並聲明：原告之訴駁回。三、得心證之理由：　　（一）原告前與被告簽訂系爭契約，並為系爭契約之被保險人；嗣原告因罹患右側乳癌，遂至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院進行第1至7次治療，嗣並經被告給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元；又原告因右側乳癌之病症，再至鹿港基督教醫院注射「法洛德」及自費住院進行系爭第8至13次治療；嗣原告就系爭第8 至13次治療，於112年7月17日依系爭契約向被告提出理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金之申請，但遭被告拒絕等事實，有保險單、系爭契約、保險金理賠通知書、鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明、保險金拒絕理賠通知書在卷可稽（見本院卷第27至42、 45至57、119、121、125至137頁），應屬真實。（二）系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之判斷基準為何？　 1、系爭契約第8條【癌症住院醫療保險金的給付】約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日3,000元給付癌症住院醫療保險金。」，系爭契約第11條【癌症居家療養保險金的給付】約定：「被保險人因第8條的約定接受住院治療後出院居家療養者，每一投保單位本公司按接受癌症治療實際住院日數乘以每日1,200元給付癌症居家療養保險金。」（見本院卷第36、37頁），可知依系爭契約第8 條、第11條之約定，被保險人即原告因罹患癌症，需有經醫師或醫院診斷其確有住院治療之必要，始得向被告請領癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金。　 2、按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。實際治療之醫師認定「必須接受住院治療」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。準此，系爭契約第8條、第11條之約定關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認為「必須接受住院治療」，即認符合系爭契約第8條、第11條之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，方得認為相符，非專以被保險人與其主治醫師之主觀認定為據。　 3、原告雖主張：依保險法第54條第2項、消費者保護法第11 條之規定，於解釋系爭契約第8條、第11條關於「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者」之要件時，若有疑義時，則應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，故應僅需實際診治之醫師認其須入住醫院，即符合系爭契約第8條、第11條之約定等語（見本院卷第13、15、316至31 8頁），然保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2 項固分別規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」、「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」，但此等規定是為避免屬企業經營者之保險人變相限縮保險範圍以逃避所應負之契約責任，而獲取不當之保險費利益，因而喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展；然依前揭說明，保險契約為有利於被保險人之解釋，除不得逾越法律之強行規定外，亦不應有違保險為「最大善意」及「最大誠信」射倖性契約，及契約當事人應本諸「善意」與「誠信」之最高原則。故系爭契約第8條、第11條之「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，解釋上固應尊重實際治療醫師就「必須接受住院治療」之認定，但其認定仍須符合醫理，被保險人據以請求給付保險金無違於善意及誠信，始符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，否則豈非被保險人與實際治療醫師聯手欺瞞詐領保險金之保險詐欺案件均為合法而無涉刑事犯罪？顯不合理！故原告上開主張，尚無足採。（三）原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,000元、癌症居家療養保險金1萬4 ,400元等合計5萬400元，有無理由？　 1、原告因罹患右側乳癌，於第1至7次治療，在鹿港基督教醫院注射「法洛德」及住院共計7次，嗣經被告理賠癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金共計5萬8,800元一節，固如前述，然此為被告依第1至7次治療相關申請資料審核後所為之給付，並無從當然推論原告於系爭第8至13次治療亦有住院治療之必要，何況，被告亦非無可能就第1 至7次治療審核錯誤而溢付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，故尚難僅因被告曾就第1至7次治療給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金，即遽認被告就系爭第8至13次治療亦有給付癌症住院醫療保險金與癌症居家療養保險金予原告之義務。　 2、原告所提出之鹿港基督教醫院診斷書與住院治療自費項目明細證明雖記載其有因罹患右側乳癌，於系爭第8至13次治療時，在鹿港基督教醫院自費住院及注射「法洛德」（見本院卷第45至57頁），然此僅足佐證原告有於系爭第8 至13次治療自費住院及施打「法洛德」而已，並無從當然推論原告已經鹿港基督教醫院診斷其確有住院治療之必要；再者，經本院函詢鹿港基督教醫院關於「原告於系爭第 8至13次治療在貴院住院施打『法洛德』，並由原告自費支出病房費與住院費，則原告於上開施打『法洛德』後是否有在貴院住院治療之必要？需住院之原因為何？為何需原告自費支出病房費與住院費？」後（見本院卷第309、310頁），鹿港基督教醫院函覆：「病人（按：即原告）於本院施打『法洛德』藥物當時，相關醫護人員皆未告知病人施打該藥物必須住院。任何醫療行為及所用藥物，皆無法保證100%無副作用或併發症，病人因擔心副作用，要求自費住院及施打自費藥物，基於病人自決原則，本院尊重病人自主選擇的權利，依其意願提供相關醫療服務。」，有鹿港基督教醫院114年2月19日函附卷可參（見本院卷第36 3頁），可見實際治療原告之鹿港基督教醫院於原告施打「法洛德」時並無認原告須住院治療，而是原告自行提議要求「自費」住院，鹿港基督教醫院才使原告住院。因此，既然連實際治療原告之鹿港基督教醫院都未認定原告於系爭第8至13次治療有在鹿港基督教醫院住院治療之必要，則自無從僅因原告於系爭第8至13次治療有住院之事實，即逕認原告有系爭契約第8條、第11條「必須接受住院治療」之必要性。　 3、原告就系爭第8至13次治療是否得請求被告理賠之爭議，向財團法人金融消費評議中心提出申請，經該中心認：「經檢附卷内相關事證資料諮詢本中心專業醫療顧問意見： …以上6次住院除了注射『法洛德』500MG之外，其餘記錄申請人（按：即原告）均臥床休息，並無積極的醫療處置，也無醫師探視。綜上，應無住院之必要。從而，依前揭顧問意見及現有卷證資料判斷，申請人…之6次住院無住院之必要，難認申請人符合系爭契約…關於住院之約定，是本中心尚難為有利申請人之認定。」，有該中心112年評字第3356號評議書在卷可憑（見本院卷第147至152頁），亦證原告就系爭第8至13次治療，尚無住院之必要。　 4、原告雖主張：其膽固醇、三酸甘油脂均超標，依「法洛德」仿單，具發生靜脈栓塞副作用之高風險性，且其於系爭第8至13次治療出院返家後，身體均有發生副作用之不適，所以其有住院之必要等語（見本院卷第558至560頁），並提出「法洛德」仿單、鹿港基督教醫院健康檢查報告書、國民健康署成人預防保健健康加值方案服務檢查單為證（見本院卷第59至99、561至569頁），然此為原告之單方個人主張，並非具有相同專業醫師於相同情形已診斷施打「法洛德」之原告具住院必要性之證據，且經本院曉諭後，原告亦拒絕送請其他醫療機構鑑定（見本院卷第559頁）；再者，被告已否認原告於系爭第8至13次治療出院返家後有因施打「法洛德」而致身體發生副作用之不適一節（見本院卷第558、559頁），且原告對此節亦無提出證據佐證，難以遽信；何況，依鹿港基督教醫院護理紀錄所示（見本院卷第467至478頁），原告於系爭第8至13次治療之住院期間，並無向鹿港基督教醫院護理師反應身體不適、疼痛或噁心嘔吐，亦無安置問題，且大部分期間無家屬陪伴，故自無從僅因於00年0月出生（見本院卷第23頁）且已高齡之原告具超標之膽固醇與三酸甘油脂，即遽認原告於施打「法洛德」後有住院之必要性。　 5、綜上，原告於系爭第8至13次治療施打「法洛德」後，既無「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，而與系爭契約第8條、第11條之要件不符，則原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付癌症住院醫療保險金3萬6,0 00元、癌症居家療養保險金1萬4,400元等合計5萬400元，自屬無據。　　四、綜上所述，原告依系爭契約第8條、第11條之約定，請求被告給付5萬400元，及自112年8月1日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、原告於本件訴訟繳納裁判費1,000元（見本院卷第5頁），而被告則向鹿港基督教醫院繳納醫療查詢費1,000元（見本院卷第313頁），可見訴訟費用合計為2,000元，故依民事訴訟法第78條、第91條第3項、第436條之19第1項之規定，命由原告負擔訴訟費用2,000元，且原告應給付被告所墊付、其中屬於醫療查詢費之訴訟費用1,000元，及自本判決確定翌日起至訴訟費用清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　彰化簡易庭　法　官許嘉仁以上正本係照原本作成。如不服本判決，僅得以判決違背法令為理由提起上訴，並應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　3 　　月　　25　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　張清秀

2025-03-25

CHEV-113-彰保險小-2-20250325-1

補

臺灣臺北地方法院

給付保險金

臺灣臺北地方法院民事裁定 114年度補字第697號原告范雅婷訴訟代理人陳健律師上列原告與被告富邦產物保險股份有限公司間給付保險金事件，原告起訴未據繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）940,000元，應徵第一審裁判費12,420元。茲依民事訴訟法第2 49條第1項但書之規定，限原告於本裁定送達翌日起五日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 24 日民事第六庭法官林瑋桓以上正本係照原本作成。本裁定不得抗告。中華民國 114 年 3 月 24 日書記官林宜霈

2025-03-24

TPDV-114-補-697-20250324-1

補

臺灣臺北地方法院

給付保險金等

臺灣臺北地方法院民事裁定 114年度補字第689號原告黃麗娟被告新光產物保險股份有限公司法定代理人吳昕紘上列原告與被告間給付保險金等事件，原告起訴未據繳納裁判費。查本件訴訟標的金額為新臺幣（下同）3,540,000元(含加計至起訴前之利息)，應徵第一審裁判費42,918 元。茲依民事訴訟法第249條第1項但書之規定，限原告於本裁定送達翌日起五日內補繳，逾期不繳，即駁回其訴，特此裁定。中華民國 114 年 3 月 24 日民事第六庭法官林瑋桓以上正本係照原本作成。如不服本裁定關於核定訴訟標的價額部分，應於送達後10日內向本院提出抗告狀，並繳納抗告費新臺幣1,500元。中華民國 114 年 3 月 24 日書記官林宜霈

2025-03-24

TPDV-114-補-689-20250324-1