給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決
113年度保險字第9號
原 告 鄭安定
訴訟代理人 鄭凱峻
被 告 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 黃正男律師
上列當事人間請求給付保險金事件,本院於民國114年1月7日言
詞辯論終結,判決如下:
主 文
被告應給付原告新臺幣670,000元,及自民國112年12月27日起至
清償日止,按週年利率百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之71,餘由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後,原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者,不在此限,民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查原告於本件訴訟進行中變更其利
息起算日(見本院卷第108頁),核屬減縮應受判決事項之
聲明,依前揭規定,並無不合,應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張:緣原告與被告之承保戶於民國111年9月30日發生
交通事故,因而受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突
骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-
11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷
及四肢多處擦傷等傷害,經送天主教中華聖母修女會醫療財
團法人天主教聖馬爾定醫院(下稱聖馬爾定醫院)急診及後
續治療後並無好轉。參聖馬爾定醫院113年5月8日診斷證明
書醫囑略以:「鼻胃管、尿管、及藥物治療。病患因上述病
因,大小便、沐浴更衣、進食等需他人協助。依目前狀況及
學理判斷,難以回復無法執行原本土木之工作能力。」等語
,原告之病情已符合強制汽車責任保險失能給付標準表(下
稱失能給付標準表)障害項目2-2之「中樞神經系統機能之
病變,引起截癱或偏癱,終身無工作能力,為維持生命必要
之日常生活活動之一部須他人扶助者」,失能等級為第2等
級,依強制汽車責任保險給付標準(下稱保險給付標準)第
3條第3項第2款,金額為新臺幣(下同)1,670,000元,又被
告於112年6月已先核付第7等級金額730,000元在案。是以,
被告原應給付原告1,670,000元,扣除其已給付730,000元,
尚應給付差額940,000元予原告,爰依強制汽車責任保險給
付法律關係為請求。另對於國立成功大學醫學院附設醫院(
下稱成大醫院)之病情鑑定報告書部分,無意見。並聲明:
被告應給付原告940,000元,及自112年12月27日起至清償日
止,按週年利率百分之10計算之利息;訴訟費用由被告負擔
等語。
二、被告答辯略以:原告於111年9月30日與被告之保戶發生交通
事故,並經聖馬爾定醫院治療後,於112年6月間向被告申請
理賠,經被告核定符合保險給付標準障害項目2-4第7等級給
付730,000元在案。嗣於112年11月間,原告以聖馬爾定醫院
112年10月31日診斷證明書再向被告申請理賠,然被告斯時
發現原告曾有右肢輕癱,肌力4分之腦中風病史,則以原告
主張之聖馬爾定醫院113年5月8日診斷證明書醫囑所載之病
情,符合保險給付標準障害項目2-2之第2等級失能給付云云
,尚非無疑。又該診斷證明書醫囑所載原告有大小便、沐浴
更衣、進食需他人協助之情,僅屬原告家屬之描述,並非醫
師之專業判斷。況醫囑所稱「依目前狀況及學理判斷,難以
回復無法執行原本土木之工作能力」等語,並無終身無工作
能力之記載,足徵原告之病狀僅符合保險給付標準障害項目
2-4之第7等級失能標準,其理至明。其後,原告向被告申訴
,因不服申訴結果而向財團法人金融消費評議中心(下稱評
議中心)提出評議申請,亦經評議中心以「申請人於111年1
1月24日因系爭事故出院後,在胸腔外科追蹤,未見肢體肌
力之紀錄。神經科門診紀錄申請人曾有左延腦梗塞,111年8
月25日(系爭事故前)紀錄申請人右肢輕癱,肌力4分;112
年1月11日(系爭事故後)紀錄申請人右手無力;112年1月1
9日紀錄右半邊癱瘓,肌力3分;112年3月27日紀錄右肩關節
運動受限。由現有卷證資料,系爭事故造成的病灶為創傷性
蛛膜下出血及第六脊椎損傷,但神經學表現本來的右側偏癱
4分變成3分,同時又有右側肋骨骨折,右肩關節運動受限的
問題(可能高估右側無力程度)。現有卷證資料並未詳細記
錄系爭事故創傷當時造成的申請人無力程度,只能由事後神
經內科的紀錄判斷系爭事故讓申請人右肢變得較無力,但此
種加劇程度未達強制險失能給付標準表2-2項之失能程度,
應認定申請人係符合2-4項次第7等級之失能程度。」為由,
作成就原告之請求尚難為有利原告之認定之決定,足徵原告
主張之病症,實非系爭事故所致。再就成大醫院病情鑑定報
告書所載內容觀之,原告所受傷害是否為本件交通事故所造
成,成大醫院是認為可能,並非確定,又成大醫院認原告工
作能力可能喪失,與保險給付標準障害項目2-3所載之情形
不完全相同,被告認為該報告書之認定有所違誤。是以,原
告之病情不符合失能給付標準表障害項目2-2所載之情形,
且與本件交通事故間無因果關係,原告請求被告應給付940,
000元,係無理由。並聲明:原告之訴駁回;訴訟費用由原
告負擔等語。
三、本院之判斷:
㈠原告主張:其與被告之承保戶於111年9月30日發生交通事故
,因而受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5
至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨
折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多
處擦傷等傷害,經送聖馬爾定醫院急診及後續治療後並無好
轉,且導致身體失能,被告於112年6月已核付保險給付標準
第7等級金額730,000元之事實,業據提出聖馬爾定醫院診斷
證明書影本1份為證(見本院卷第19頁),且為被告所不爭
執,應可認定為真實。
㈡原告主張:原告之病情已符合失能給付標準表障害項目2-2之
「中樞神經系統機能之病變,引起截癱或偏癱,終身無工作
能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者
」,失能等級為第2等級等語,被告則抗辯:原告曾有腦中
風病史,其因系爭交通事故所致之病情不符合失能給付標準
表障害項目2-2所載之情形,且與本件交通事故間無因果關
係云云。本院依被告聲請,檢送原告在聖馬爾定醫院之病歷
資料,囑託成大醫院鑑定關於:「原告鄭安定因交通事故(
下稱系爭事故)造成創傷性蛛膜下出血及第六脊椎損傷,11
2年1月11日紀錄原告右手無力,112年1月19日紀錄右半邊癱
瘓,肌力3分,然原告於系爭事故前曾有左延腦梗塞,111年
8月25日紀錄有右肢輕癱,肌力4分之腦中風病史,顯示原告
起訴主張『中樞神經系統機能之病變,引起截癱或偏癱,終
身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部須他
人扶助者』等病症是否因系爭事故所致?又該病症究屬符合
強制汽車責任保險失能給付標準表2-2項次第2等級之中樞神
經系統障害?抑或2-4項次第7等級之障害狀態?」等項,據
答覆稱:「⒈病患於交通事故前有左延腦梗塞,造成右側肌
力4分,惟111年9月交通事故造成頸椎第六節脊突骨折,第4
-5節頸部脊髓水腫,而後右側利手呈現僵硬、不靈活及無力
,右側肌力減退為3分,有可能為交通事故頸椎受傷導致。⒉
由於右側多為利手,肌力減退至3分,可能造成工作能力喪
失,但維持必要之日常生活尚可自理,障害等級可落於2-3
項次。」等語,有該醫院113年11月19日成附醫秘字第11301
00191號函及所檢附之病情鑑定報告書附卷可稽(見本院卷
第89至91頁)。上開鑑定結果係成大醫院根據原告病歷資料
所為專業判斷,應屬可採。準此,原告因系爭交通事故受有
外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘突骨折、第5至第7頸椎
神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第6-11肋骨骨折伴血胸、
心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫傷及四肢多處擦傷等傷
害,致身體失能,符合失能給付標準表所定神經障害、障害
項目2-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能
力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」,失能等
級為第三級,是原告主張:原告之病情已符合失能給付標準
表障害項目2-2,失能等級為第2等級云云,及被告抗辯:原
告所受傷害是否為本件交通事故所造成,成大醫院是認為可
能,並非確定,又成大醫院認原告工作能力可能喪失,與保
險給付標準障害項目2-3所載之情形不完全相同,被告認為
該報告書之認定有所違誤,且原告之身體失能與本件交通事
故間無因果關係云云,均無可採。
㈢原告因系爭交通事故受有外傷性蜘蛛膜下腔出血、第6頸椎棘
突骨折、第5至第7頸椎神經根受損、頸椎脊髓損傷、右側第
6-11肋骨骨折伴血胸、心包膜腔積液及右側膿胸、上背部挫
傷及四肢多處擦傷等傷害,致身體失能,符合失能給付標準
表所定神經障害、障害項目2-3,失能等級為第三級,依保
險給付標準第3條第3項第3款,被告應給付原告1,400,000元
,扣除其已給付730,000元,尚應給付差額670,000元予原告
。
㈣強制汽車責任保險法第7條規定:「因汽車交通事故致受害人
傷害或死亡者,不論加害人有無過失,請求權人得依本法規
定向保險人請求保險給付。」、同法第25條規定:「保險人
於被保險汽車發生汽車交通事故時,依本法規定對請求權人
負保險給付之責。保險人應於被保險人或請求權人交齊相關
證明文件之次日起十個工作日內給付之;相關證明文件之內
容,由主管機關會商相關機關(構)訂定公告之。保險人因
可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,自期
限屆滿之次日起,應按年利一分給付遲延利息。第一項請求
權人請求保險給付之權利及未經請求權人具領之保險給付,
不得扣押、讓與或提供擔保。」本件原告就其勝訴部分之利
息,請求自112年12月27日起算,為被告所同意(見本院卷
第108頁),則原告就其勝訴部分,請求自112年12月27日起
至清償日止,按週年利率百分之10計算之利息,洵屬正當,
應予准許。
四、綜上所述,原告依強制汽車責任保險給付法律關係,請求被
告給付670,000元,及自112年12月27日起至清償日止,按週
年利率百分之10計算之利息部分,為有理由,應予准許。逾
上開範圍之請求,為無理由,應予駁回。
五、本件事證已臻明確,兩造其餘攻擊防禦方法及被告聲請向成
大醫院函詢原告是否終生無工作能力,經審核結果,均不足
以影響判決結果,爰不一一論述及函詢,附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第79條。
中 華 民 國 114 年 1 月 23 日
民二庭法 官 黃茂宏
以上正本係照原本作成。
如不服本判決,應於送達後20日內,向本院提出上訴狀(須按對
造人數提出繕本)並表明上訴理由,如於本判決宣示後送達前提
起上訴者,應於判決送達後10日內補提上訴理由狀,並依上訴利
益繳交第二審裁判費,如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴
審裁判費。
中 華 民 國 114 年 1 月 23 日
書記官 王嘉祺