給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決
113年度保險字第14號
原 告 鄭麗雲
訴訟代理人 林淑娟律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 李佩如
陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件,經本院於民國114年1月3日
言詞辯論終結,判決如下:
主 文
一、被告應給付原告新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元,及其中新
臺幣肆拾萬貳仟零伍拾元自民國113年2月7日起,其餘新臺
幣壹拾玖萬參仟伍佰元自民國113年5月8日起,均至清償日
止,按年息百分之十計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔百分之七十九,餘由原告負擔。
四、本判決第一項於原告以新臺幣壹拾玖萬玖仟元供擔保後,得
假執行。但被告如以新臺幣伍拾玖萬伍仟伍佰伍拾元或同額
之中央政府建設公債為原告預供擔保,得免為假執行。
五、原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張:
㈠原告以自己為要保人、被保險人,於民國92年10月29日向被
告公司投保「達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000)
並附加「全心住院日額健康保險附約」(下稱系爭附約1)及
「全意住院醫療健康保險附約」(下稱系爭附約2)。系爭附
約1、系爭附約2兩份保單(下合稱系爭保險契約)之理賠內
容為包含住院日額給付每天新臺幣(下同)2,000元、出院
療養金為每日1,000元、日額給付型保險金為每日1,300元,
合計每日共計理賠4,300元。
㈡原告因「雙相情緒障礙症」之病情(下或稱系爭精神症狀)
,經衛生福利部臺北醫院(下稱臺北醫院)醫師診斷有住院
之必要,後續於該院住院,住院期間為112年6月13日至112
年7月31日。後原告於112年8月1日檢附相關證明向被告公司
請求理賠住院醫療保險金,然被告於112年8月16日拒絕理賠
(原證2)。原告於112年9月4日以電話方式向財團法人金融
消費評議中心(下稱評議中心)提出申訴,經評議中心將申訴
內容轉被告處理,被告仍於112年9月25日回函原告拒絕理賠
(原證3),原告遂依法向評議中心提出評議申訴,請求被
告給付上開期間共29.5日之住院醫療保險金126,850元(計
算式:4,300元×29.5日=126,850元)及利息。
㈢嗣後原告再檢附相關理賠資料向被告公司請求理賠原告於112
年8月1日至112年12月31日共計93.5日之住院醫療保險金402
,050元(計算式:4,300元×93.5日=402,050元),被告於11
3年2月6日拒絕理賠(原證6)。而後原告再檢附相關資料向
被告公司請求理賠原告於113年1月1日至113年3月15日共計4
5日之住院醫療保險金193,500元,被告又於113年5月7日函
覆拒絕理賠(原證8)。
㈣原告基於系爭保險契約向被告申請理賠,且合於系爭保險契
約有關「住院」之定義,經醫生通知而辦理入住,被告竟隨
意以前已經理賠之病歷摘要及部分醫生准予請假之事由拒絕
理賠,故原告自得依系爭保險契約請求被告給付自112年6月
13日至113年3月15日住院期間合計168日,每日可請求之保
險理賠4,300元,以上保險金共計722,400元,及分別自被告
拒絕理賠之翌日起算之利息。
㈤請求權基礎:(見本院卷第154、194頁)
1.依系爭附約1第11條第3、4項請求「住院日額醫療保險金」
(每日2,000元)。
2.依系爭附約1第12條第3項請求「出院療養保險金」(「住院
醫療保險金日額」×1/2=每日1,000元)。
3.依系爭附約2第5條請求給付「日額給付型保險金」(每日1,
300元)。
㈥訴之聲明:(見本院卷第193頁)
1.被告應給付原告126,850元,及自112年8月17日起至清償日
止,按年息10%計算之利息。
2.被告應給付原告402,050元,及自113年2月7日起至清償日止
,按年息10%計算之利息。
3.被告應給付原告193,500元,及自113年5月8日起至清償日止
,按年息10%計算之利息。
4.原告願供擔保,請准宣告假執行。
二、被告則抗辯:
㈠原告於92年10月29日以自己為要、被保險人,向被告公司投
保達康101終身壽險主約(保單號碼0000000000;非本案爭議
標的),附加全心住院日額健康保險附約(被證1;即系爭附
約1),保額2,000元,及全意住院醫療健康保險附約(被證2
;即系爭附約2),保額10計劃別。然原告自95年起因精神
疾病陸續向被告公司申請理賠,96年起前往日間病房治療,
再據向被告公司申領住院保險金,被告公司迄今已理賠近1,
272萬元(精神疾病總理賠金額1,316萬元)。嗣原告復以「雙
相情緒障礙症」於112年6月13日至112年7月31日、112年8月
1日至112年12月31日、113年1月1日至113年3月15日在臺北
醫院精神科日間病房接受復健治療(下稱系爭日間留院),
並分別向被告公司申請理賠。惟經被告公司審查原告提供相
關病歷資料後(參原證4、5、7),發現原告系爭精神症狀呈
慢性穩定且無急性治療之需求,可以社區復健或門診治療取
代,並無住院之必要,爰婉釋原告請求(參原證2、6、8),
惜原告未能接受,除就112年6月13日至112年7月31日之理賠
申請向評議中心申請評議並經認定無住院必要外(參被證3)
,現又提起本訴請求被告公司給付系爭日間留院之保險金12
6,850元、402,050元、193,500元及年息10%遲延利息。
㈡原告以系爭精神症狀接受日間留院治療為由申請理賠,惟依
醫事主管機關見解及醫療機構說明可知,日間病房係以精神
復健為主,性質上為「門診」治療,且基於保險為分擔危險
共同團體風險及最大善意、對價衡平原則之契約解釋,應認
「日間留院」非系爭保險契約條款所稱之「住院」始符契約
本旨,系爭日間留院非系爭保險契約之承保範圍,被告公司
無給付保險金之義務:
1.按「本附約所稱『住院』,係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定
之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療時,本公司以該被
保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準,依照本附約的約
定給付各項醫療保險金。」系爭附約1條款第2條第10項、第
3條定有明文,系爭附約2條款第2條第10項、第3條亦有相類
約定。
2.「日間留院」性質上僅屬復健、門診治療,要與一般「住院
」治療有別:
⑴醫事主管機關均認定「日間住院(留院)」屬於「門診」性質
,而非「住院」:
①按中央健康保險局(即現行中央健康保險署;下稱健保署)92
年8月20日健保醫字第0920013126號函揭示:「精神科日間
住院治療病患,性質相當於定時之門診治療」(被證4)等語
,可知健保署已明認精神科日間住院治療之性質僅屬「門診
」治療,而非「住院」。
②次按行政院衛生署(即現行衛生福利部;下稱衛福部)100年12
月5日衛署字第1001461226號函亦明確說明:「『全民健康保
險醫療統計年報』報表內容中僅門診部分含『日間留院』,住
院及出院部分不含『日間留院』」(被證5),益證衛福部就住/
出院之統計,並不包含「日間留院」,二者性質顯然有別。
⑵再參酌臺中榮民總醫院之精神科病房說明:「日間病房以精
神復健為主,引導病人參與團體治療及職能復健。」(被證6
)、高雄醫學大學附設中和紀念醫院之網頁資料說明:「日
間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施,…。學
員白天時間在病房接受醫藥、護理及其它專業復健治療,晚
上回到家中與家人生活,本院活動時間從早上9點到病房參
加課程,下午4點20分下課回家。」(被證7),可見日間留院
應屬支持性療程/設施,醫療院所就日間病房之設計、管理
,並未採與一般住院病房相同標準。
⑶揆諸前開所述,由於一般住院治療與日間留院之性質迥然不
同,且對於病人之治療內容、拘束與管理程度差距甚大,有
權定性醫療行為之主管機關如衛福部及健保署,均將「日間
留院」定性為「門診」而非「住院」,實難將二者等同觀之
。
3.無論從法令規定、契約解釋、一般人對該契約文字之合理期
待、醫療內容本質、保險對價平衡原則及道德危險等方面以
觀,「日間留院」均與「住院」不同,非屬系爭保險契約之
承保範圍:
⑴保險乃係具有對價衡平、最大善意與危險共同分擔團體等特
質之制度,故於解釋保險契約時,除應以合理期待作為被保
險人保護之界線外,尚應將危險共同團體之全體利益納入審
酌,方不致侵害整體保險制度,此為法院實務判決所肯認
。可知保險本質為共同團體危險分擔之制度,考量其具有高
度射倖性與道德風險之特質,在解釋保險契約時不能僅從契
約當事人之角度思考,而應立於整個危險共同團體之利益觀
點,若過於寬認保險事故之發生,將使保險金之給付過於浮
濫,最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益。
⑵交互比對醫療法令即知,「住院」與「日間留院」核屬不同
性質之醫療態樣:
①按「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間
住院、社區復健及居家治療。」舊精神衛生法第25條定有明
文。可見「日間或夜間住院」顯與「全日住院」核屬不同之
醫療態樣,始有分別條列之必要。
②又全民健康保險醫療辦法既規定住院之病患晚間不得外宿,
足證「住院」係指必須「夜宿醫院」而言,此與系爭保險契
約條款之「住院」必須「入住醫院」之定義相符,而與原告
主張之「日間留院」不同。
⑶就系爭保險契約條款約定與被保險人合理期待方面觀之,系
爭保險契約之承保範圍,應限於「必須入住醫院治療/診療
」之全日「住院」事故:
①按依一般社會通念,所謂住院係指病人必須行寢坐臥於醫院
內專屬病房與病床,暫時以醫院為家,隨時得以接受住院醫
師、主治醫師、護理人員等醫療團隊所提供之醫療給付。
②再者,考量系爭保險契約條款係約定「經醫院診斷確定,必
須且經住院治療」、「經醫師診斷,必須入住醫院診療」,
依文義解釋及一般民眾之認知以觀,系爭保險契約所承保之
「住院」事故,應限於必須「入住」醫院,且「確實在醫院
接受診療」者,倘僅於醫院短暫停留而未過夜、「未入住」
醫院者,則應非屬契約承保之「住院」事故甚明。
⑷「對價平衡原則」為保險契約之重要原則,保險公司僅就約
定之保險範圍,收取相應之保險費;如保險人已排除特定風
險之相應保費時,即不應擴張解釋契約文義,使全體危險共
同團體承擔額外風險。而一般保險公司開辦醫療險商品前,
係以衛福部「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據
作為精算之重要依據,用以推測預定危險發生之機率。然衛
福部函釋前既已認定「日間留院」係歸類於「門診」而非「
住院」(被證5),可見相關住院統計資料根本未將「日間留
院」列入。換言之,被告公司係援引「不包含日間留院之住
院統計數據」精算保險費率,自始不曾向全體危險共同團體
收取日間留院此一風險相應之保費,則基於保險法上對價平
衡原則,自不應將「日間留院」解釋為系爭保險契約之「住
院」。
⑸從道德危險方面觀之,門診性質之日間留院,依保險學理,
實不具可保性而應自始排除於承保範圍之外:
①所謂道德風險,係指「契約當事人一方行為,影響到他方義
務承擔之可能性」(包括故意過失、疏忽大意、恣意輕率等
行為),此為保險人在設計保險商品時之重要考量。亦即,
若某一承保範圍有高度道德風險,保險公司根本不會將其納
入承保範圍。
②由於日間留院性質上屬於復健、門診性質,業如前述,故病
患是否接受日間留院處置,本可由病患自行決定,主治醫生
大多亦會尊重病患的自主留院意願而決定。是以,日間留院
根本不具偶發性,反而與病患個人主觀意願高度相關,道德
風險機率因此大幅提高,不具可保性。
③又日間留院期間,病患得不備理由、無須經醫師評估其病情
,即得依其主觀之意願決定是否請假不到院,倘認日間留院
屬契約條款所指之住院,而屬保險公司承保之危險,不啻於
任由病患可憑主觀意願控制保險事故之發生,縱使原告主張
其入院係經醫師評估云云,然豈有可能存在一種風險事故,
其發生部分取決於不可預測之外力(醫師評估),其餘則得由
被保險人自行決定(當日是否到院)?此顯與保險法第1條所
稱之「不可預料或不可抗力之事故」有別。
4.綜上所述,原告因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院精神科日
間留院,且住院期間精神情緒大致穩定,可接受自我服藥訓
練,均可準時到院,又因處理自身事務多有請假、提早離院
之情事存在(參原證4、5、7),除顯與「入住醫院」受高度
拘束之情況不同外,亦無急性症狀而有須住院接受治療之必
要,此亦經評議中心諮詢專業醫療顧問及審酌病歷資料後審
認在案(參被證3),據此,實難認系爭日間留院合於系爭保
險契約條款所稱之「住院」而該當保險金給付要件,原告所
為請求難認有理由。
㈡再者,縱認原告系爭日間留院為系爭保險契約所稱之「住院
」(假設語氣,否認之),依系爭日間留院病歷資料可知(參
原證4、5、7),原告系爭精神症狀亦不具住院治療之必要性
,難認合於系爭保險契約給付保險金之條件,所為請求難認
有理:
1.縱認系爭日間留院屬系爭保險契約之「住院」(假設語氣,
否認之),系爭保險契約條款關於必須住院治療之約定,亦
不應僅以實際治療之醫師認定作為唯一依據,仍應以具有相
同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者
為準,以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
2.查由原告系爭日間留院病歷資料(參原證4、5、7)可知,
原告於住院期間精神情緒大致穩定,可接受自我服藥訓練,
且均可準時到院,又因處理自身事務常有請假、提早離院之
情事,復無加重或急性精神症狀,應可透過社區復健或門診
治療取代而無住院之必要。
3.此外,原告因係爭精神症狀之日間留院,亦經評議中心諮詢
專業醫療顧問及參酌病歷資料後審認,可改為門診治療或社
區復健治療即可並無住院之必要(參被證3)。
㈢綜上所述,系爭日間留院係偏向「療養」性質,原告於系爭
日間留院期間之精神症狀穩定,顯非必要以日間留院之方式
進行治療,得透過社區復健或門診治療取代即可,以達回歸
社會生活之最終目的,系爭日間留院治療顯不具住院之必要
性,被告公司依約自無給付保險金之義務,原告所為請求,
難認有理,應予駁回為是。
㈣答辯聲明:
1.原告之訴駁回。
2.如受不利判決,願以中央政府建設公債供擔保,請准宣告免
為假執行。
三、兩造不爭執事項:(見本院卷第154至155頁、第194至195頁
)
㈠原告於92年10月29日以自己為要保人、被保險人,向被告公
司投保「達康101終身壽險」主約(保單號碼0000000000),
附加「全心住院日額健康保險附約」(被證1;即系爭附約1
)及「全意住院醫療健康保險附約」(被證2;即系爭附約2
),保額10計劃別。因原告投保日期為10月29日,故原告系
爭保險契約之保單年度為當年度10月29日起至次年度10月28
日止。
㈡系爭附約1第11條第3、4項約定之「住院醫療保險金日額」為
每日2,000元。系爭附約1第12條第3項約定之「出院療養保
險金」為每日1,000元。系爭附約2第5條約定之日額給付型
保險金,每日為1,300元。
㈢原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年6月13日
至112年7月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保
險金126,850元,經被告於112年8月16日以原證2之「理賠核
定結果通知書」回覆拒絕理賠。
㈣原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於112年8月1日至
112年12月31日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保
險金402,050元,經被告於113年2月6日以原證6之「理賠核
定結果通知書」回覆拒絕理賠。
㈤原告前曾檢附證明文件向被告請求理賠原告於113年1月1日至
113年3月15日因「雙相情緒障礙症」於臺北醫院住院之保險
金193,500元,經被告於113年5月7日以原證8之「理賠核定
結果通知書」回覆拒絕理賠。
四、本件爭點(見本院卷第195至196頁):
㈠系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院」、
系爭附約2第5條約定之「住院」,是否包含「日間留院」?
㈡原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院(日間
留院)期間,原告有無住院(日間留院)之必要性?
五、本院之判斷:
㈠關於系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項約定之「住院
」、系爭附約2第5條約定之「住院」,是否包含「日間留院
」之爭點:
1.按保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋,應探求契
約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以
作有利於被保險人之解釋為原則。」,於定型化之保險契約
,其約款係由保險人單方擬定,且保險人具有經濟上強勢地
位及保險專業知識,一般要保人或被保險人多無法與之抗衡
,不具對等之談判能力。參以保險契約為最大誠信契約,蘊
含誠信善意及公平交易意旨,保險人於保險交易中不得獲取
不公平利益,要保人、被保險人之合理期待應受保護,故於
保險契約之定型化約款之解釋,應依一般要保人或被保險人
之客觀合理了解或合理期待為之,不得拘泥囿於約款文字。
2.查系爭附約1第2條「名詞定義」約定:「本附約所稱『住院』
,係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且
正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」;第3條約
定:「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或
傷害而住院診療或接受手術治療時,本公司以該被保險人投
保的『住院醫療保險金日額』為準,依照本附約的約定給付各
項醫療保險金。」、第11條第3、4項約定:「被保險人於本
附約有效期間內因精神疾病,而於醫院接受住院治療者,本
公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險
人實際住院日數,給付『住院日額醫療保險金』(第3項)。
被保險人因精神疾病住院,同一保單年度同一次住院『住院
日額醫療保險金』給付之實際住院日數,最高僅以九十日為
限。(第4項)」、第12條第1、3項約定:「被保險人於本
附約有效期間內因疾病或傷害,並於醫院住院後出院療養者
,除住院日額醫療保險金外,本公司另按被保險人投保之『
住院醫療保險金日額』的二分之一乘以實際住院日數,給付『
出院療養保險金』。」(第1項)、「被保險人因精神疾病住
院,同一保單年度同一次住院『出院療養保險金』給付之實際
日數,最高僅以九十日為限。」(見本院卷第122至123頁)
。系爭附約2第2條「名詞定義」約定:「本附約所稱『住院』
,係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且
正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、第5條約
定:「被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而住院診
療時,被保險人於同一次住院得選擇按下列『實支實付型』或
『日額給付型』之一申請保險金。……日額給付型--住院日額
保險金:本公司按該被保險人投保計劃所對應之『住院日額』
乘以該被保險人實際住院日數,給付『住院日額保險金』,但
被保險人同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限。」
(見本院卷第128至129頁)。是上開約定並未限制「住院」
必須24小時居住於醫院或在醫院過夜,亦未明示所謂「住院
」僅指「全日住院」,可見被告公司於締約時,已本於其專
業判斷,將全日住院、日間及夜間住(留)院等事故風險,
均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而
為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱
被告實際上未將此日間住(留)院之情形納入精算範圍,此
風險亦應由被告承擔,就保險事故之定義亦應為有利於被保
險人即被原告之解釋。職是,原告若因疾病,經醫師診斷必
須入住醫院診療,正式辦理住院手續,且確實在醫院接受診
療,即屬於系爭保險契約所謂之「住院」,被告依約定即應
給付保險金。
3.且按96年7月4日修正前精神衛生法第25條規定:「精神醫療
方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復
健及居家治療。」,足見原告投保當時之上開法律規定,
「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」
之概念所涵蓋,與「門診」、「急診」有別。嗣後雖96年7
月4日施行修正之精神衛生法第35條第1項規定:「病人之精
神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取
之方式如下:一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日
間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護
方式。」,將「全日住院」與「日間留院」予以區別,惟依
修法理由略以:原條文第25條分款規定治療方式,列為修正
後第35條第1項等語,且修正條文並未就「日間留院」為不
同區別之定義,足徵精神衛生法96年7月4日施行修正之第35
條第1項第4款規定之「日間留院」,意義等同該法修法前第
25條所定之「日間住院」。倘被告認其保險契約所謂「住院
」僅限於全日住院,不包括日間住院型態,自應配合精神衛
生法之修正而隨同變更其定型化契約中有關「住院」之定義
,而於契約條款中明白揭示明文排除。況系爭保險契約所約
定之「住院」是否包括「日間留院」,應屬該等保險契約關
於保險事故範圍解釋之問題,依前開說明,自應探求契約當
事人之真意,不得拘泥於所用之文字,並不能直接引用上開
修正後之精神衛生法條文用語即加以排除。
4.又被告提出(改制前)中央健康保險局92年8月20日健保醫
字第0920013126號函文固載有:「精神科日間住院治療病患
,性質相當於定時之門診治療,其於日間照護期間,如因非
精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時,得依本局91年1
月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦
理,至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第
85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內
容(被證4;見本院卷第141頁);以及(改制前)行政院衛
生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函固載有:「本
署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日
間留院』,住院及出院部分不含『日間留院』。」(被證5;見
本院卷第143頁)。惟系爭保險契約為商業性之健康保險,
與屬於強制性社會保險之全民健康保險,性質上並非相同。
前者講求者為個人之公平,危險性高者,保險費高,理賠水
準高者,保險費也高,保險人之目的在於追求利潤;後者講
求者則為社會之公平,同樣所得者,負擔相同的保險費,富
有者相較於貧者,負擔較高的保險費,而在患病就醫時享受
相同的醫療照護,也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡
無關,保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險
係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準,
社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準,
兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此,被告所提上開被
證4、被證5之函文均係針對屬於社會性保險之全民健康保險
之相關保險給付、統計年報所為之說明,與本件屬於商業性
保險之系爭保險契約,本質上容有差異,自無從比附援引。
且前開(改制前)中央健康保險局函文之意旨在說明:日間
住院病患可會診中醫,並就該部分申報請領健保給付,非為
解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精
神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式
,並非以藥物治療為主,故該名病患如同時患有非精神科疾
病,至中醫就醫,即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療
資源之虞,故而准予核給健保給付。以「日間住(留)院」
與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別,且「日間
住院」之時間(臺北醫院日間病房為上午8點至下午3點45分
;參本院卷第199頁臺北醫院網頁資料)涵蓋一般工作全日
之時間,且有專屬病床(參原證4、6、7之原告病歷摘要)
,與「門診」有極大不同。前開(改制前)行政院衛生署函
文,僅係就行政院金融監督管理委員會保險局詢問該署「全
民健康保險醫療統計年報」報表內容是否涵蓋精神衛生法所
稱「日間留院」而為之回覆,且該函文所稱精神衛生法所稱
「日間留院」,當係指96年7月4日修正後之精神衛生法第35
條第1項第4款規定之「日間留院」。故不能執前開二函文來
界定系爭保險契約所謂「住院」之定義不含「日間留院」。
5.據上,系爭保險契約所約定之住院,應包含日間留院在內,
應堪認定。
㈡關於原告於112年6月13日至113年3月15日於臺北醫院住院(
日間留院)期間,原告有無住院(日間留院)之必要性之爭
點:
1.按保險制度之目的,在於避免因偶發事故所造成之經濟上不
安定,透過多數經濟單位之集合方式,並以合理之計算為基
礎,共醵資金,公平負擔,以分散風險,確保經濟生活之安
定。為防止道德危險之發生,保險契約自須遵守最大善意原
則及誠實信用原則(最高法院99年度台上字第731號判決意
旨參照)。準此,系爭保險契約所謂「經醫師診斷,必須入
住醫院診療」,應排除實際上無住院治療必要之情形,始符
合契約本旨(最高法院106年度台上字第2532號裁定意旨參
照)。
2.被告抗辯:依原告所提原證4、5、7之病歷資料顯示其於系
爭住院(日間留院)期間精神情緒大致穩定,可接受自我服
藥訓練,且均可準時到院,又因處理自身事務經常請假、提
早離院之情事,復無加重或急性精神症狀,可以社區復健或
門診治療取代,而無住院必要等語,然為原告所否認。而查
,原告係經臺北醫院精神科醫師評估有接受日間病房住院治
療之必要性,而於112年6月13日至112年12月31日於該院日
間病房住院接受精神復健治療,此有經該院精神科醫師蓋章
之112年6月12日入院申請單影本及臺北醫院113年1月2日、1
13年3月16日診斷證明書影本各1紙在卷可稽(見本院卷第29
、53、69頁),可認原告確係經臺北醫院精神科醫師診斷後
,認定有必要於日間病房住院治療,而辦理住院手續,並入
住該院日間病房接受復健治療。是原告在臺北醫院日間病房
住院治療,並非完全繫於原告主觀意願、不須經醫師評估即
可辦理日間住院手續。則被告抗辯原告於上開期間,並無住
院(日間留院)之必要性,自應由被告就其此項所辯,負舉
證責任。經查:
⑴依被告所提出評議中心112年評字第3250號評議書影本1份(
被證3;見本院卷第135至139頁),可知該評議案之申請人
為原告,該評議案爭點為原告於112年6月13日至112年7月31
日於臺北醫院日間病房接受精神復健而請求被告給付該期間
之保險金126,850元及利息有無理由?經評議中心諮詢該中
心醫療顧問專業意見略以:依據護理紀錄,原告於112年6月
13日至112年7月31日住院期間,情緒大致穩定,可與病友互
動,配合參與復健活動,可接受自我服藥訓練,在督促下可
以排藥,無漏藥行為,該住院期間可準時到院,但有時須回
他院看診,或是處理家庭事務,在中午後多有請假行為。依
據現有資料,原告於該住院期間,精神症狀穩定,並無住院
之必要性,可改為密集的門診治療或社區復健治療即可等語
,因而觀該案卷附資料及該中心諮詢該醫療顧問之意見,認
原告於該期間無住院之必要性,而作成上開評議書,認原告
於該案之評議申請無理由。是可證原告於112年6月13日至11
2年7月31日期間,應無住院之必要性,則原告請求被告給付
其於此期間住院之保險金計126,850元及利息,依前開說明
,即無從准許。
⑵至於原告於112年8月1日至113年3月15日於臺北醫院住院(日
間留院)接受復健治療部分,被告未提出其他相當之證據證
明原告於上開期間並無住院(日間留院)治療之必要性,被
告此部分抗辯,即難採信。則原告依系爭附約1第11條第3、
4項、第12條第3項、系爭附約2第5條,請求被告給付其自11
2年8月1日至113年3月15日住院(日間留院)之保險金,即
屬有據。
㈢職是,查系爭保險契約之保單年度係自當年度10月29日起至
次年10月28日止,此為兩造所是認,業如前述(見本院卷第
195頁)。又系爭附約1第11條第4項約定:被保險人因精神
疾病住院,同一保單年度同一次住院,「住院日額醫療保險
金」給付之實際住院日數,最高僅以90日為限。系爭附約2
第12條第3 項約定:被保險人因精神疾病住院,同一保單年
度同一次住院,「出院療養保險金」給付之實際日數,最高
僅以90日為限(見本院卷第123頁)。而查,原告於112年8
月1日至112年10月28日實際於臺北醫院住院(日間留院)日
數並未逾90日,有原告所提出之112年8至10月之考勤卡正反
面影本3張可證(見本院卷第61至62頁);112年10月29日起
至113年3月15日,原告實際於臺北醫院住院(日間留院)日
數亦未逾90日,有原告所提出之112年10至113年3月之考勤
卡正反面影本6張可證(見本院卷第61至64頁、第77至78頁
)。因此,原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項
、系爭附約2第5條,請求被告給付其自112年8月1日至112年
12月31日住院(日間留院)之保險金計402,050元(93.5日×
4,300元=402,050元),以及自113年1月1日至113年3月15日
住院(日間留院)之保險金計193,500元(45日×4,300元=19
3,500元),即均屬有據。又保險法第34項規定:「保險人
應於要保人或被保險人交齊證明文件後,於約定期限內給付
賠償金額。無約定期限者,應於接到通知後十五日內給付之
。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給
付者,應給付遲延利息年利一分。」,是原告就上開保險金
402,050元部分並請求自被告通知拒絕理賠(見本院卷第65
頁)之翌日即113年2月7日起、就上開保險金193,500元部分
並請求自自被告通知拒絕理賠(見本院卷第81頁)之翌日即
113年5月8日起,均至清償日止,按年息百分之10計算之利
息,亦屬有據。
六、綜上所述,原告依系爭附約1第11條第3、4項、第12條第3項
、系爭附約2第5條,請求被告給付595,550元(402,050元+1
93,500元=595,550元),及其中402,050元自113年2月7日起
,其餘193,500元自113年5月8日起,均至清償日止,按年息
百分之10計算之利息,為有理由,應予准許;逾上開範圍之
請求,則為無理由,應予駁回。
七、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行,經核
原告勝訴部分,於法尚無不合,爰分別酌定相當之擔保金額
准許之;至原告敗訴部分,因該部分之訴業經駁回,其此部
分假執行之聲請亦失去依據,應併駁回。
八、本件事證已臻明確,兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻
擊防禦方法,經斟酌後,核與判決結果無影響,毋庸一一贅
列,附此敘明。
九、結論:本件原告之訴為一部有理由、一部無理由,依民事訴
訟法第79條、第390條、第392條,判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
民事第五庭 法 官 黃信樺
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴,須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 2 月 24 日
書記官 楊振宗
PCDV-113-保險-14-20250224-1